AÑO EN CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
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AÑO EN CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Andres Fernandez CadavidAndres Fernandez Cadavid
Cardiologo intervencionistaCardiologo intervencionista
Clinica Cardiovascular Santa MariaClinica Cardiovascular Santa Maria
Revision JACC 2005Revision JACC 2005
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ESTUDIOS
ESTUDIOS
ESTUDIOS
PCI INMEDIATA POST
TROMBOLISIS
PCI INMEDIATA POST TROMBOLISIS
• CAPITAL AMI) study• Tenecteplase mas PCI superior a tenecteplase sola• 170 pacientes con IMST• MACE a 6 meses (11.6% vs. 24.4%, p 0.04),
Reduccion de isquemia recurrente o reinfartoNo aumento de sangrado mayor
En la era de stents PCI de rutina posttrombolisis no solo es segura si no que disminuye el riesgo de MACE
• PCI-Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy (CLARITY) study • 1,863 sometidos a PCI 2 a 8 dias post IM trombolizado• A 30 dias grupo de pretratamiento con clopidogrel con
dosis recomendadaReduccion de reinfarto y de MACE
(3.6% vs. 6.2%, p 0.008).
ANGIOPLASTIA FACILITADA
ANGIOPLASTIA FACILITADA
• Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy for Acute Myocardial Infarction (ASSENT)-4 trial
• Congreso europeo de cardiologia• PCI facilitada con dosis maxima de tenecteplase es peligrosa
comparada con PCI primaria sola• 1,667 pacientes con IMST hasta 6 horas de evolucion• Estudio terminado tempranamente por mayor mortalidad a 30
dias en brazo de pCI facilitada• Muerte de 6.6 vs. 3.6%,( p 0.013 )• MACE a 90 dias mayor PCI facilitada
(18.6% vs.13.4%, p 0.005). • ECV mayor en PCI facilitada
(2.65% vs. 0.12%, p 0.0001).
• No se recomiendo aun trombolitico para facilitar reperfusion antes de PCI
PCI Vs
Trombolisis
PCI Vs trombolisis
• The Senior Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI) trial • 483 pacientes mayores de 70 anos
• PCI primaria Vs Trombolisis+dosis bajas heparina • Trabajo suspendido tempranamente por dificultades en
reclutamiento• Muerte o ECV discapacitante a 30 dias
11.3% and 13.0% (p NS)• Muerte, reinfarto y ECV
11.6% Vs 18% (p 0.05). • Pacientes entre 70-80 años
Reduccion de riesgo relativo de muerte de 37%Reduccion de riesgo relativo de muerte, IM, ECV de 55%
• Pacientes mayores de 80 anosMuerte de 19% vs. 16%, (p 0.72) Muerte, IM, ECV 22% vs. 22%, (p 0.96).
• Estrategia optima de reperfusion para mayores de 80 anos esta aun por definir
PCI PRIMARIA
PCI PRIMARIA
• The Bavarian Reperfusion Alternatives Evaluation (BRAVE)-2
• 365 pacientes con IMST ( entre 12 y 48 h )• PCI con Abciximab Vs Tratamiento conservador• Tamaño del infarto medido por MIBI menor en grupo
invasivo (8% vs. 13%, p 0.001),
• No mejoria en punto combinadp muerte, IM, ECV4.4 vs. 6.6%, (p 0.37).
• Reperfusion mecanica de IM ST puede beneficiar pacientes en ventana mayor de 12 horas
PCI PRIMARIA
• Stents durante PCI primaria reducen estenosis y oclusion comparado con PTCA sola
• Mehta et al. (9) siguio 2,087 pacientes de los estudios PAMI
• 696 recibieron stents
• Grupo de stents• Mejor resultado angiografico
• Mejor pronostico a corto plazo
• Efecto sostenido en mortalidad a 5 anos
TIEMPO A TRATAMIENTO
TIEMPO A TRATAMIENTO
• (NRMI)-4 study demostro impacto de tiempo de tratamiento con PCI durante IMST
• Nallamonthu reevalua impacto pronostico de retrasos durante PCI primaria• Solo 4% de 4,278 pacientes fueron tratados durante 90 minutos
luego de presentacion• Magid et al. (13) reporta el pronostico de 33,647 pacientes
tratados con PCI primaria del 99 al 2002• Tiempo puerta balon mayor de 120 minutos es mas frecuente
durante horas no laborales54% de pacientes
Mediana tiempo puerta balon 116 minutos en horas no laborales y de 94 minutos en horas laborales
Mortalidad en PCI primaria mayor en horas no laborales (p=0,02)
• Impacto de retrasos en mortalidad
TERAPIA SALVAMENTO ADJUNTA
TERAPIAS PARA SALVAMIENTO MIOCARDICO
• The Acute Myocardial Infarction Study of Adenosine (AMISTAD)-2 trial • Adenosina intravenosa antes de reperfusion de
IM (Infusion de 3-h de 50 o 70 Ug/kg/min) Vs placebo
• No diferencia en puntos primarios finales
Falla cardiaca, Muerte a 6 meses
• Infartos de menor tamaño en grupo de adenosina sugieriendo un potencial efecto benefico
TERAPIAS PARA SALVAMIENTO MIOCARDICO
• Effect of Glucose-Insulin-Potassium Infusion on Mortality in Patients with Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (CREATE-ECLA) trial• 20,201pacientes con IMST en primeras 12 horas
Aleatorizados a GIK por 24 horas Vs cuidado usual
1,800 pacientes tratados con PCI primaria
Mortalidad a 30 dias igual (control 9.7% vs. GIK 10.0%, p 0.45)
Combinado paro cardiaco, shock, reinfarto fue igual
• the Glucose-Insulin-Potassium Study in Patients with ST Elevation Myocardial Infarction without Signs of Heart Failure (GIPS)-2 trial, • Tratamiento con GIK a altas dosis no redujo el tamaño de infarto
TERAPIAS PARA SALVAMIENTO MIOCARDICO
• the Randomized Evaluation of the Effect of Mechanical• Reduction of Distal Embolization by Thrombus-Aspiration• in Primary and Rescue Angioplasty (REMEDIA) trial
• Uso de cateter DIVER(Invatec S.r.l.,Brescia, Italy) antes de implantacion de stent Vs tratamiento convencional
Mostro mejor resolucion del segmento ST
• the X-SIZER in Acute Myocardial Infarction Patients for Negligible Embolization and Optimal ST Resolution (X AMINE ST) trial, • Terapia adjunta con Xsizer (eV3, Plymouth, Minnesota)
Mejor resolucion de elevacion del segmento ST
• Boston Scientific Rescue device (Mountain View, California)• Infartos de mayor tamaño a 30 dias comparado con pacientes
con PCI sola
TERAPIAS PARA SALVAMIENTO MIOCARDICO
• The Enhanced Myocardial Efficacy and Removal by Aspiration
of Liberated Debris (EMERALD) trial,• Balon de oclusion guardwire y sistema de aspiracion
(Medtronic, Santa Rosa, California) utilizado para proteccion de
embolizacion durante PCI
Se obtuvieron detritus en 70% de pacientes
No mejoria en flujo TIMI final, TMP, tamano de infarto o eventos clinicos
• the Protection Devices in PCI-Treatment of Myocardial Infarction for
• Salvage of Endangered Myocardium (PROMISE) trial,• Filtro distal para limitar embolizacion distal
No mejoria de flujo por doppler ni de tamano de infarto por MRI
• No aun evidencia para uso rutinario de estos dispositivos y se requieren aun mas estudios.
TERAPIA CELULAR POST
IM
TERAPIA CELULAR POST IM
• REPAIR-AMI trial• 204 pacientes con IAM ST
• PCI primaria mas implantacion intracoronaria de celulas de medula 5 dias post PCI primaria Vs placebo
• A 4 meses mayor recuperacion de FE en grupo de implantacion de celulas.
(5.5% vs. 3%, p 0.014)
• A 4 meses eventos clinicos similares
• The Effects on Left Ventricular Function by Intracoronary Injections of Autologous Mononuclear Bone Marrow Cells in Acute Anterior Wall Myocardial Infarction (ASTAMI) trial • 101 pacientes con IAM anterior tratados con PCI+STENT en primeras 12
horas• Infusion itnracoronaria de BMC Vs placebo 5 a 8 dias post PCI
• Fraccion de eyeccion similar a 6 meses en dos gruposPor ECO, MRI y CT
TERAPIA CELULAR POST IM
• The Front-Integrated Revascularization and Stem Cell Liberation in Evolving Acute Myocardial Infarction by Granulocyte Colony Stimulating Factor (FIRSTLINE-AMI) • 50 pacientes con IMST tratados con PCI primaria+reopro
asignados a G-CSF IV Vs placebo
• Pacientes de grupo de G-CSF mejoraron motilidad de pared, diametros ventriculares y FE al seguimiento inicial
• the Prospective Randomized, Double-Blind Trial of Granulocyte Colony Stimulating Factor in Patients with Acute Myocardial Infarction (REVIVAL)-2 • 114 pacientes con IAM tratados con PCI primaria aleatorizados a
C-CSF o Placebo 5 dias post IM• G-CSF no mejoro FE o disminuyo tamano del IM al seguimiento
did not improve ejection fraction or infarct size
SHOCK CARDIOGENICO• Klein et al. (32) estudio el pronostico de 483 pacientes en shock del
registro• Cardiology-National Cardiovascular Data tratados con PCI
• PCI angiograficamente exitosa en 79% de pacientes. • Mortalidad hospitalaria de 59,4%• Modelo predictor de mortalidad
Edad, Sexo femenino, IRC, oclusion total de ADA
• Babaev et al. (33) reporto tendencias en tratamientos de 293,633 pacientes del registro NRMI tratados con shock• De 1995 al 2004 aumento de tasas de PCI para shock de 27.4% a 54.4%. • Disminucion de mortalidad de 60.3% a 47.9%.
• Dzavik et al. Reporto pronostico de 56 pacientes mayores de 75 años del estudio SHOCK• Disbalance importante en caracteristicas basales de pacientes
Grupo de estabilizacion con mejor FE (35.6% vs. 27.5%, p 0.051) y
menor tasa de IAM anterior (40.6% vs. 62.5%, p 0.11).
PCI es razonable para pacientes en shock mayores de 75 años
Hasta 36 horas de shock32. Klein LW, Shaw RE, Krone RJ, et al. Mortality after emergentpercutaneous coronary intervention in cardiogenic shock secondary toacute myocardial infarction and usefulness of a mortality prediction model. Am J Cardiol 2005;96:35– 41.33. Babaev A, Frederick PD, Pasta DJ, et al. Trends in management and outcomes of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. JAMA 2005;294:448 –54.
ANGINA INESTABLE
ANGINA INESTABLE
• One-year follow-up of the third Randomized Intervention Trial of unstable Angina (RITA-3) • Menor angina y mejor calidad de vida en pacientes en shock
tratados invasivamente• Seguimiento a 5 anos
Sostenida reduccion en muerte, IM en grupo de estrategia invasiva (odds ratio 0.78, p 0.044) (37).
• Metanalisis de 7 estudios comparando ambas estrategias• Estrategia invasiva asociada con menor infarto miocardio, menor
angia severa y rehospitalizacion
• Metanalisis de 10 estudios• 9,990 pacientes
Tasa reducida de muerte, IM (odds ratio 0.79, p 0.01)
ANGINA INESTABLE
• Estudio aleatorizado de holanda en ACS • Reduccion en rehospitalizacion en grupo
invasivo a 12 meses
(7.4% vs. 10.9%, p 0.04),
• Incremento en tasa de IM en grupo invasivo
(15.0% vs. 10.0%, p 0.005),
• Resultados similares en MACE
• No definicion de infarto periprocedimiento
40. de Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH, et al. Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. N Engl J Med 2005;353:1095–104.
PCI para Enfermedad
coronaria cronica (PCI Vs
CABG)
PCI para Enfermedad coronaria cronica (PCI Vs CABG)• Serruys et al. (41)
• Seguimiento a 5 años de 1,205 pacientes con enfermedad coronaria multivasos • Aleatorizados a Stents desnudos Vs CABG• Mortalidad (8% vs. 7.6%, p NS) • Muerte, ECV, IM (18.2% vs. 14.9%, p NS)• TVR mayor en grupo de stents (30.3% vs. 8.8%, p 0.001)• Tendencia a mayor mortalidad en subgrupo de pacientes
diabeticos tratados con stents(13.4% vs. 8.3%, p 0.27)
• Rodriguez et al. (42) • 450 pacientes del ERACI II (5 años de seguimiento)
Mortalidad y pacientes libres de IM/muerte similar en ambos grupos
41. Serruys PW, Ong ATL, van Herwerden LA, et al. Five-year outcomes after coronary stenting versus bypass surgery for thetreatment of multivessel disease. J Am Coll Cardiol 2005;46:575– 81.42. Rodriguez AE, Baldi J, Pereira CF, et al. Five-year follow-up of the Argentine randomized trial of coronary angioplasty with stentingversus coronary bypass surgery in patients with multivessel disease (ERACI II). J Am Coll Cardiol 2005;46:582– 8.
PCI para Enfermedad coronaria cronica (PCI Vs CABG)• Malenka et al. (44)
• 14,493 pacientes tratados con Bypass o stent en New England del 94 al 2001
• Ventaja ajustada al riesgo para subgrupo asignado a Bypass
• Mayor TVR en grupo de stents• Registro New York
Supervivencia mayor para enfermedad de dos vasos en la cual esta comprometida la ADA proximal
• No en cuenta DES
44. Malenka DJ, Leavitt BJ, Hearne MJ, et al. Comparing long-termsurvival of patients with multivessel coronary disease after CABG orPCI. Analysis of BARI-like patients in Northern New England.Circulation 2005;112 Suppl I:I371– 6.
PCI PARA OCLUSIONES
CRONICAS
PCI PARA OCLUSIONES CRONICAS
• McLellan et al. (45) • Seguimiento de 2,056 pacientes
648 pacientes tuvieron oclusiones persistentes y fueron revascularizados en forma incompleta
• A 3 añosIncremento en riesgo de muerte
en 25%Incremento en riesgo de Bypass
en 45%
45. McLellan CS, Ghali WA, Labinaz M, et al., for the AlbertaProvincial Project for Outcomes Assessment in Coronary Heart Disease (APPROACH) Investigators. Association between completenessof percutaneous coronary revascularization and postprocedure outcomes. Am Heart J 2005;150:800–6
FACTORES QUE INFLUENCIA PX EN
PCI ELECTIVA
FACTORES QUE INFLUENCIA PX EN PCI ELECTIVA
• Hannan et al. (50) • Base de datos estado de New york• 107,713 pacientes entre 98 y 2000• Operadores de bajo volumen (75 casos /ano)
Aumento 6 veces riesgo de de bypass urgenteAumento 4 veces riesgo de muerte
• Moscucci et al. (51) • Base de datnos Michigan
MACE mayor en operadores de menos de 89 casos/ano
Se debe limitar expansion de servicios de HCA que tengan bajo volumen
50. Hannan EL, Wu C, Walford G, et al. Volume-outcome relationships for percutaneous coronary interventions in the stent era. Circulation 2005;112:1171–9.51. Moscucci M, Share D, Smith D, et al. Relationship between operator volume and adverse outcome in contemporary percutaneous coronary intervention practice. An analysis of a quality-controlled multicenter percutaneous coronary intervention clinical database. J Am Coll Cardiol 2005;46:625–32.
FACTORES QUE INFLUENCIA PX EN PCI ELECTIVA
• Ix et al. (54) • 290 pacientes con enfermedad coronaria y enfermedad renal cronica
PCI (n 151) o bypass (n 139) Estudio ARTS 1
MACE mayor en stents
• Lemos et al. (55) • Pacientes con enfermedad renal cronica• Mortalidad mayor en este subgrupo (7.6% vs. 2.5%) )P<0,05)
Independiente de uso de DES
• Dangas et al. (56) • Nefropatia por contraste• Aumento en riesgo de mortalidad de un 70% en pacientes que
desarrollan nefropatia por contraste que requiere dialisis
54. Ix JH, Mercado N, Shlipak MG, et al. Association of chronic kidneydisease with clinical outcomes after coronary revascularization: theArterial Revascularization Therapies Study (ARTS). Am Heart J2005;149:512–955. Lemos PA, Arampatzis CA, Hoye A, et al. Impact of baseline renalfunction on mortality after percutaneous coronary intervention withsirolimus-eluting stents or bare metal stents. Am J Cardiol 2005;95:167–72.56. Dangas G, Iakovou I, Nikolsky E, et al. Contrast-induced nephropathyafter percutaneous coronary interventions in relation to chronickidney disease and hemodynamic variables. Am J Cardiol 2005;95:13–9.
TERAPIA CELULAR PARA
ISQUEMIA CRONICA
TERAPIA CELULAR PARA ISQUEMIA CRONICA
• (EUROINJECT-One) trial Factor-A165 Gene Therapy in Patients with Stable Severe
• Angina Pectoris • 80 pacientes con angina clase 3-4• Inyeccion trasmiocardica de factor A165 o placebo• Resultados
Eventos adversos relacionados con procedimiento En 5 de 40 pacientes (12,4%)No diferencias en medicina nuclear a 3 meses con relacion a defectos isquemicosMejoria subjetiva de grado de angina y motilidad de pared
• Strauer et al. (58) • 18 pacientes con IM remoto• Resultado a 3 meses
Tamaño del IM reducido en grupo de celulasMejoria FE en un 15%No Arritmias
58. Strauer BE, Brehm M, Zeus T, et al. Regeneration of human infarcted heart muscle by intracoronary autologous bone marrow cell transplantation in chronic coronary artery disease. J Am Coll Cardiol2005;46:1651– 8.
TERAPIA CELULAR PARA ISQUEMIA CRONICA
• Healthy Endothelial Accelerated Lining Inhibits Neointimal Growth (HEALING) registry
• 16 pacientes tratados con stent cubierto con anticuerpos contra CD-34
Recubrimiento del 90% a la horaNo casos de trombosis subagudaAngiografia a 6 meses
• Restenosis binaria del 13%• Perdida tardia de 0,63mm
DES Y RESTENOSIS
DES Y RESTENOSIS
• SIRTAX) (65), REALITY) (66), y CORPAL) (67). • Aleatorizacion de 1,012, 1,353, y 652 a SES o PES.
• Resultados SIRTAX disponibles• Metanalisis de Kastrati
• 3,669 pacientesMortalidad de 25 de 1845 para SES Vs 29 de 1824
para PES ( p NS)
Muerte/IM en 91 de 1845 para SES VS 106 de 1824 para PES
(p NS)Trombosis de stent en 17 de 1,845 para SES vs.
20 de 1,824 para PES (p NS)TLR de 5,1% en SES Vs 7,8% en PES (p 0,001)Restenosis binaria angiografica de 5,1% en SES
Vs PES 13,1% (p 0,001)• TLR bajo en ambos grupos
Factores como disponibilidad de stent y costo juegen papel importante
65. Windecker S, Remondino A, Eberli FR, et al. Sirolimus-eluting andpaclitaxel-eluting stents for coronary revascularization. N Engl J Med 2005;353:653– 62.66. Morice MC. Eight-month outcome of the REALITY trial. A prospective, randomized multicenter head-to-head comparison of the sirolimus-eluting stent (Cypher) and the paclitaxel-eluting stent(Taxus). Presented at the Annual Scientific Session of the American College of Cardiology, Orlando, FL, March 2005.67. de Lezo J, Medina A, Pan M, et al. Drug-eluting stents for complexlesions: randomized rapamycin versus paclitaxel CORPAL study. J Am Coll Cardiol 2005;45 Suppl:75A.
DES METANALISIS (Kastrati)
DES NO APROVADOS
FDA
DES NO APROVADOS FDA
• ENDEAVOR II trial (Stent Endeavor Vs Stent DRIVER)• 1,195 pacientes en lesiones coronarias de novo
TVF (TVR, IM, muerte cardiaca) de 8.1% vs. 15.4%, (p 0.0005)
Tasa de restenosis de 9.5% vs. 32.7%, p 0.0001Perdida tardia de 0.62 mm vs.1.03 mm
• ENDEAVOR III• 436 pacientes (Stent Endeavor Vs SES)
MACE similar TLR con tendencia a ser mayor con Endeavor
(6.3% vs. 3.5%), Perdida tardia mayor con Endeavor (0.34 mm vs.
0.13 mm, p 0.001 Restenosis intrastent (9.2% vs. 4.3%, p 0.04).
DES NO APROVADOS FDA
• The Yukon Nonpolymer-Based Rapamycin-Coated Stent and the Polymer-Based Paclitaxel-Eluting Stent in Patients With Coronary Artery Disease (ISAR-TEST) trial
• 450 pacientes• Microporos cubierto con DES sin polimero Vs stent
Paclitaxel con polimero• Seguimiento a 9 meses
Resultados clinicos similaresRestenosis angiografica de 14.2% versus 15.5%
(p 0.73)Perdida tardia de 0.48 mm versus 0.48 mm,
.
PERDIDA TARDIA
TROMBOSIS STENTS
TROMBOSIS STENTS
• Moreno et al. (78)
• Datos de 10 estudios aleatorizados de SES y PES
Tasa de trombosis subaguda es baja y similar que para stents desnudos
Nuevos mecanismos descritos
Malposicion detectada por IVUS
78. Moreno R, Fernandez C, Hernandez R, et al. Drug-eluting stent thrombosis. Results from a pooled analysis including 10 randomized studies. J Am Coll Cardiol 2005;45:954 –9.
NUEVAS LESIONES GRUPOS
NUEVAS LESIONES GRUPOS
• Basel Stent Kosten Effektivitats Trial (BASKET) (84)
• 736 pacientes aleatorizados a SES, PES o stent cobaltocromiun
Punto combinado a 12 meses (muerte/IM/TVR)
DES de 7.2% vs. 12.1% para stent cobaltocromiun,
(p 0.02),
Costo efectividad
DES no resultaron ser costoefectivos por bajas tasas de restenosis
84. Kaiser C, Brunner-La Rocca HP, Buser PT, et al. Incremental cost-effectiveness of drug-eluting compared with a third generationbare-metal stent in a real-world setting: randomized Basel Stent Kosten Effektivitats Trial (BASKET). Lancet 2005;366:921–9.
NUEVAS LESIONES GRUPOS
• TAXUS V trial reportado por Stone et al. (85)
• Reduccion de TLR de 15,7% a 8,6% (p 0,001)
• TAXUS VI trial reportado por Dawkins et al. (86)
• Reduccion de TLR de 18.9% a 6.8% (p 0.0001).
• the Stenting of Coronary Arteries in Non-Stress/Benestent Disease (SCANDSTENT) trial
• Menor MACE y TLR
85. Stone GW, Ellis SG, Cannon L, et al. Comparison of a polymerbased paclitaxel-eluting stent with a bare metal stent in patients with complex coronary artery disease. A randomized controlled trial. JAMA 2005;294:1215–23.86. Dawkins KD, Grube E, Guagliumi G, et al. Clinical efficacy ofpolymer-based paclitaxel-eluting stents in the treatment of complex, long coronary artery lesions from a multicenter, randomized trial: support for the use of drug-eluting stents in contemporary clinicalpractice. Circulation 2005;112:3306 –13
NUEVAS LESIONES GRUPOS
• Dangas et al. (91) reporto en 536 pacientes en TAXUS IV con lesiones de ADA proximal• Restenosis binaria reducida de 26.9% to 11.3% (p
0.004), • MACE a 12 meses disminuyo de 21.2% to 13.5% (p
0.01).
• Tsagalou et al. (93) • 66 pacientes con lesiones de ADA de mas de 60 mm
Alta incidencia de IM periprocedimiento (17%), y una tasa de TVR de un 15%
91. Dangas G, Ellis SG, Shlofmitz R, et al. Outcomes of paclitaxeleluting stent implantation in patients with stenosis of the left anteriordescending coronary artery. J Am Coll Cardiol 2005;45:1186 –92.93. Tsagalou E, Chieffo A, Iakovou I, et al. Multiple overlapping drug-eluting stents to treat diffuse disease of the left anteriordescending coronary artery. J Am Coll Cardiol 2005;45:1570 –3.
NUEVAS LESIONES GRUPOS
• Park et al. (94) • 102 pacientes con enfermedad de tronco de marzo del
2003 al 2004• Restenosis angiografica
7.0% vs. 30.3%, (p 0.001 )Libre de MACE (98% vs. 81%,p 0.0003) TVR fue baja (6% vs. 23%, p 0.004)
• Chieffo et al. (96) • Baja tasa de MACE con DES en tronco
20% vs. 35.5%, p 0.039
94. Park SJ, Kim YH, Lee BK, et al. Sirolimus-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery stenosis. Comparison with bare metal stent implantation. J Am Coll Cardiol 2005;45:351– 696. Chieffo A, Stankovic G, Bonizzoni E, et al. Early and mid-termresults of drug-eluting stent implantation in unprotected left main. Circulation 2005;111:791–5
NUEVAS LESIONES GRUPOS
• Valgimigli et al. (97)
• DES en pacientes con IAM
175 pacientes tratados con SES+Tirofiban Vs BMS+Abciximab
Combinado (muerte, IM, ECV, restenosis binaria)
19% vs. 50%, p 0.001
baja tasa de restenosis binaria con DES
9% vs.36%, p 0.002
97. Valgimigli M, Percoco G, Malagutti P, et al. Tirofiban and sirolimus-eluting stent vs abciximab and bare-metal stent for acute myocardial infarction. A randomized trial. JAMA 2005:293:2109 –17.
DES VS
BRAQUITERAPIA
DES VS BRAQUITERAPIA
• The Sirolimus-Eluting Stent Versus Brachytherapy in Patients With Bare Metal In-Stent Restenosis (SISR) trial
• 384 pacientes con restenosis intrastent en vasos
nativos
TVF mejor con SES
(12.4% vs. 21.6%, p 0.023)
TERAPIA ADJUNTA PARA LIMITAR RESTENOSIS
TERAPIA ADJUNTA PARA LIMITAR RESTENOSIS
• Cilostazol for Restenosis Trial (CREST), • Pacientes asignados a cilsotazol tuvieron menor restenosis angiografica
a 6 meses• Efecto tambien observado en diabeticos y pequenos vasos
• Pioglitazone (Takeda Pharmaceuticals, Osaka, Japan), • Propiedades antirestenoticas• Marx et al. (106)
50 pacientes sin diabetes a recibir pioglitazone (30 mg/day) o placebo x 6 mesesSequimientorestenosis binaria menor (3.4% vs. 32.3%, p 0.01)
• Zohlnhofer et al. (107) • Imatinib sistemico en 180 pacientes con restenosis intrastent
Inhibidor de factor de crecimiento derivado de plaquetasNo diferencias en tasa de restenosis
107. Zohlnhofer D, Hausleiter J, Kastrati A, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial on restenosis prevention by thereceptor tyrosine kinase inhibitor Imatinib. J Am Coll Cardiol2005;46:1999 –2003.
DISPOSITIVOS PROTECCION
EMBOLICA
DISPOSITIVOS PROTECCION EMBOLICA
• The SPIDER trial • 732 pacientes para recibir SPIDER (eV3, Plymouth, Minnesota)
Vs controlA 30 dias
• MACE en 9.2% de SPIDER Vs 8.7% control (p 0.012 para no inferioridad)
• The Protection During Saphenous Vein Graft Intervention to Prevent Distal Embolization (PRIDE) trial• TriActiv distal balloon occlusion system (Kensey Nash, Exton, Pennsylvania) con GuardWire (Medtronic) o FilterWire EX (Boston Scientific)
Flujo TIMI final 3 similar en ambos grupos(TriActiv 99.1% vs. control 97.8%, p 0.20).
MACE similar
DISPOSITIVOS DE PROTECCION EMBOLICA EN PUENTES SAFENOS
TERAPIA FARMACOLOGICA
TERAPIA FARMACOLOGICA
• Metanalisis de Abciximab durante IAM ST
• 27,115 pacientes • Reinfarto a 30 dias reducido (2.1% vs. 3.3%, p 0.001), • Mortalidad a 30 dias reducida (2.4% vs. 3.4%, p 0.047) • Mortalidad a largo plazo reducida( 6 a 12 meses)
(4.4%. vs. 6.2%,p 0.01) • No aumento de sangrado mayor
RESISTENCIA A CLOPIDOGREL
• Serebruary et al. (121) • Respuesta a clopidogrel es dicotomia
Hiporespuesta en 4,2% de pacientes
• Gurbel et al. (122)• Estudio en 20 pacientes con trombosis subaguda
comparado con 100 controles
Mecanismo importante es la Incompleta inhibicion de receptor P2Y12
121. Serbruany VL, Steinhubl SR, Berger PB, et al. Variability in plateletresponsiveness to clopidogrel among 544 patients. J Am Coll Cardiol2005;45:246 –51.122. Gurbel PA, Bliden KP, Samara W, et al. Clopidogrel effect onplatelet reactivity in patients with stent thrombosis. Results of theCREST study. J Am Coll Cardiol 2005;46:1827–32
ANTIAGREGACION
• Antiplatelet Therapy for Reduction of Myocardial Damage during Angioplasty (ARMYDA)-2 study (127). • 255 pacientes a PCI
600mgr Vs 300mgr 4-8 horas antes de PCI
IM periprocedimiento menor con dosis de 600 mgr
• Terapia triple (ASA, clopidogrel, Cilostazol) Vs dual antiagregante (ASA, clopidogrel)• Lee et al. (129)
• 3,012 pacientesTasa de trombosis de stent menor
(0.1% vs. 0.5%, p 0.024).
Se debe considerar terapia triple para pacientes de alto Se debe considerar terapia triple para pacientes de alto riesgoriesgo
127. Patti G, Colonna G, Pasceri V, et al. Randomized trial of highloading dose of clopidogrel for reduction of periprocedural myocardial infarction in patients undergoing coronary intervention. Results from the ARMYDA-2 (Antiplatelet therapy for Reduction of MyocardialDamage during Angioplasty study). Circulation 2005;111: 2099–106.129. Lee SW, Park SW, Hong MK, et al. Triple versus dual antiplatelet therapy after coronary stenting. Impact on stent thrombosis. J Am Coll Cardiol 2005;46:1833–7
ANTIAGREGACION
JUMBO-TIMI 26 trial
• Prasugrel Vs clopidogrel
904 pacientes
Prasugrel fue seguro y no aumento el riesgo de sangrado
Menor incidencia de MACE en grupo de prasugrel
TERAPIA ANTITROMBINICA
• SYNERGY trial • Enoxaparina Vs heparina no fraccionada en terapia invasiva
temprana
• Pacientes con enoxaparina tuvieron similares tasas de muerte o IM a 6 meses
• (17.6% vs. 17.8%, p NS)• Tasas similares de muerte a 12 meses
• (7.6% vs. 7.3%, p NS)• Mehta et al. (132)
• fondaparinux intravenosa en 350 pacientes durante PCI electiva o urgente
Sangrado total similar en dos grupos(6.4% vs. 7.7%, p 0.61),
Combinado similar en dos grupos
132. Mehta SR, Steg PG, Granger CB, et al. Randomized, blinded trial comparing fondaparinux with unfractionated heparin in patients undergoing contemporary percutaneous coronary intervention. Arixtra Study in Percutaneous Coronary Intervention: a Randomized Evaluation (ASPIRE) pilot trial. Circulation 2005;111:1390 –7.