ANNA-MAIJA PIETILÄ & ANJA TERKAMO-MOISIO (TOIM.) · is placed on the individual's commitment to...

uef.fi

PUBLICATIONS OF THE UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND

General Series

ISBN 978-952-61-3107-8 ISSN 1798-5854

GE

NE

RA

L S

ER

IES

| AN

NA

-MA

IJA P

IET

ILÄ

& A

NJA

TE

RK

AM

O-M

OIS

IO (T

OIM

.) | NÄ

KÖ

KU

LM

IA... | N

o 26

General Series


ANNA-MAIJA PIETILÄ & ANJA TERKAMO-MOISIO (TOIM.)

NÄKÖKULMIA TERVEYTEEN JA SEN EDISTÄMISEEN


Anna-Maija Pietilä & Anja Terkamo-Moisio (toim.)


Publications of the University of Eastern Finland General series

No. 26 University of Eastern Finland

Kuopio 2019

Grano Oy Kuopio, 2019

Sarjan vastaava toimittaja: Jarmo Saarti Myynti: Itä-Suomen yliopiston kirjasto

ISBN: 978-952-61-3107-8 (nid.) ISBN: 978-952-61-3108-5 (PDF)

ISSNL: 1798-5854 ISSN: 1798-5854

ISSN: 1798-5862 (PDF)

Pietilä Anna-Maija & Terkamo-Moisio Anja (Eds.): Views of health and health promotion. Kuopio: University of Eastern Finland, 2019 Publications of the University of Eastern Finland General Series No. 26 ISBN: 978-952-61-3107-8 (nid.) ISSNL: 1798-5854 ISSN: 1798-5854 ISBN: 978-952-61-3108-5 (PDF) ISSN: 1798-5862 (PDF)

ABSTRACT

This publication focuses on the broad field of health promotion. A multidisciplinary collaboration is essential in order to find solutions to promote people's quality of life. This book reviews health promotion aspects from the perspectives of various diciplines. It contains 14 independent articles with themes related to the ethical and theoretical foundations of health promotion. Multi-dimensional issues such as environmental health and prevention are on the agenda. The individual's choices, health and life course are one of the current themes. The book ends with a future outlook with an emphasis on health as a human right. It can be assumed that paradigm thinking will change through the interdisciplinarity.

It has been suggested that a new approach to health promotion is needed along with an ethical framework that is transparent at all the stages of health promotion. Health-promoting activities should therefore be justified on the basis of ethical and research evidence. Social dialogue has focused on individual and societal responsibilities, on environmental health, on health as a human right and on global health issues. The achievement of equality of health and justice are constantly being under discussion. In order to achieve a wide range of individual and community objectives for health promotion, we will need the means of science and health policy. The role of education will further strenghten in the future. Networking and cross-sectoral cooperation will become increasingly important in the future. At the same time, emphasis is placed on the individual's commitment to health choices and on the other hand, assessment of how the environment supports or allows choices to be made. The health promotion research aims to strenghten the values and objectives of health promotion by combining the knowledge produced in different disciplines.

Pietilä Anna-Maija & Terkamo-Moisio Anja (toim.) Näkökulmia terveyteen ja sen edistämiseen Kuopio: University of Eastern Finland, 2019 Publications of the University of Eastern Finland General Series No. 26 ISBN: 978-952-61-3107-8 (nid.) ISSNL: 1798-5854 ISSN: 1798-5854 ISBN: 978-952-61-3108-5 (PDF) ISSN: 1798-5862 (PDF) TIIVISTELMÄ

Tämä kirja kohdentuu terveyden edistämisen laajaan toimintakenttään. Olennaista on moniammatillinen sekä monitieteinen yhteistyö, jonka avulla pyritään löytämään ihmisten elämänlaatua edistäviä ratkaisuja. Tämän kirjan lähtökohta kulminoituu terveyden ja sen edistämisen tarkasteluun eri tieteenalojen näkökulmista. Kirja sisältää 14 itsenäistä artikkelia, joiden teemat liittyvät terveyden edistämisen eettiseen ja teoreettiseen perustaan. Monitahoiset kysymykset muun muassa ympäristöterveydestä ja preventiosta ovat esillä. Yksilön valinnat, terveys ja elämänkulku ovat yhtenä ajankohtaisena teema-alueena. Kirja päättyy tulevaisuuden näkymiin painottaen terveyttä ihmisoikeutena. Voidaan olettaa, että paradigma-ajattelu tulee muuttumaan tieteidenvälisyyden kautta. On esitetty, että terveyden edistämisessä tarvitaan uudenlaista näkökulmaa sekä eettistä viitekehystä, joka on läpinäkyvää kaikissa toiminnan vaiheissa. Terveyttä edistävä toiminta tulisikin perustella eettisesti ja tutkimustiedon pohjalta. Yhteiskunnallinen keskustelu on kohdentunut yksilön ja yhteiskunnan vastuihin, ympäristöterveyteen, terveyteen ihmisoikeutena sekä globaalin terveyden kysymyksiin. Terveyden tasa-arvon saavuttaminen ja oikeudenmukaisuus ovat jatkuvasti pohdintaa herättäviä. Terveyden edistämisen monien yksilö- ja yhteisölähtöisten tavoitteiden saavuttamiseksi tarvitaan tieteen- ja terveyspolitiikan keinoja. Koulutuksen rooli tulee tulevaisuudessa vahvistumaan entisestään. Samoin korostuu verkostoitumisen ja monialaisen yhteistyön merkitys. Samaan aikaan painotetaan yksittäisen ihmisen sitoutumista terveysvalintoihin ja toisaalta arvioidaan, miten ympäristö tukee tai mahdollistaa valintojen tekemistä. Terveyden edistämisen tutkimuksessa pyritäänkin vahvistamaan terveyttä edistävän toiminnan arvoja ja päämääriä eri tieteenaloilla tuotettua tietoa yhdistämällä.

SISÄLLYS

ESIPUHE ..................................................................................................................13

JOHDANTOA KIRJAN KESKEISIIN TEEMOIHIN ..................................................15

TERVEYDEN EDISTÄMISEN MONET TASOT .......................................................19

TERVEYDEN EDISTÄMISEN EETTISIÄ NÄKÖKOHTIA .......................................24

TERVEYDEN EDISTÄMINEN – LÄHTÖKOHDISTA KOHTI TIETEIDEN VÄLISTÄ TARKASTELUA..................................................................................................31

The Salutogenic Response to Health and Health promotion ..............................32

Terveyspsykologia ja terveyden edistäminen .....................................................44

Ottawasta Shanghaihin – Terveyden edistämisen suuntaviivat ja linjaukset ......59

Sektoreiden välinen yhteistyö, monialaisuus ja moniammatillisuus terveyden edistämisessä...............................................................................................65

TERVEYDEN EDISTÄMISEN MONITAHOISIA KYSYMYKSIÄ .............................73

Globaali ympäristöterveys – toksikologinen näkökulma......................................74

Terveysmatkailu terveyden edistäjänä – kaupallistaminen onnistumisen mahdollistajana ............................................................................................95

Säästääkö ennaltaehkäisy? ..............................................................................113

YKSILÖN VALINNAT, TERVEYS JA ELÄMÄNKULKU .......................................122

Terveysvalinnat ja etiikka – tarkastelussa asiakkaan ja potilaan vastuut ja velvollisuudet ..............................................................................................123

Fyysinen aktiivisuus ja ravitsemus lasten terveyden edistämisessä – tavoitteena lihavuuden, tyypin 2 diabeteksen ja valtimotautien ehkäisy ......................133

Muistiterveys ......................................................................................................167

Kohti elettyä hyvinvointia? Uskonnollisen potilaan kokemukset ja terveyden edistäminen ................................................................................................177

NÄKYMIÄ TULEVAAN ..........................................................................................193

Terveys ihmisoikeutena – nyt ja tulevaisuudessa .............................................194

13

ESIPUHE

Jukka Mönkkönen, rehtori, Itä-Suomen yliopisto

Suomalaisten terveys on merkittävästi parantunut viimeisten vuosikymmenten aikana. Vakavien kansansairauksien esiintyvyys on laskenut ja aikuisten elinajanodote on kasvanut 3-4 vuotta parissa kymmenessä vuodessa. Myös koettu terveys on parantunut ja yhä harvempi suomalaisista pitää terveyttään huonona.

Terveyden kohenemiseen ovat vaikuttaneet muun muassa yleinen koulutustason nousu, elintapojen, asuin- ja työolojen parantuminen sekä sosiaaliturvan ja terveyspalveluiden kehittyminen. Lisäksi siihen ovat vaikuttaneet erilaiset terveyttä edistävät toimet, joilla on pyritty vaikuttamaan laajasti ihmisten terveyskäyttäytymiseen.

Vaikka suomalaisten terveys on parantunut, haasteina ovat edelleen yhteiskunnan ja ikärakenteen muutokset. Merkittäviä terveysriskejä ovat lihavuus, päihteiden käyttöön liittyvät haitat, mielenterveyden ongelmat, koti- ja vapaa-ajan tapaturmat ja ikääntyminen.

Yhteiskuntapoliittisesti huolestuttavaa on se, että väestöryhmien väliset terveyserot eivät ole Suomessa kaventuneet, pikemminkin päinvastoin. Terveyspalvelujen saatavuudessa on suuria alueellisia ja väestöryhmäkohtaisia eroja ja aiemmin tehokkaasti toiminut perusterveydenhuolto ja ennaltaehkäisevä terveystyö ovat rapautumassa.

Viime vuosina on puhuttu paljon Suomen vanhenemisesta, vääristyvästä huoltosuhteesta ja eläkepommista olettaen, että suurten ikäluokkien eläköityminen on kriisi, joka pahimmillaan uhkaa koko yhteiskuntajärjestelmäämme. Moni ikääntyvä pohtii myös henkilökohtaisella tasolla, että onko Suomessa turvallista vanheta, sillä kielteiset uutiset ikäihmisten hoidon laadusta ovat olleet paljon esillä.

Suomalaisille terveys on hyvin keskeinen arvo. Se ei ole ainoastaan sairauden poissaoloa eikä objektiivinen, absoluuttisesti mitattava suure, vaan hyvinkin monimutkaisten kokonaisuuksien muodostama subjektiivinen kokemus. Terveyspalveluiden koetaan heikentyvän jatkuvasti ja niiden kustannukset ovat kohonneet monelta osin yli kipukynnyksen.

14

Sama koskee ikääntymistä. Ikääntyneet eivät ole yksi homogeeninen ryhmä, vaan jokainen ikääntynyt on yksilö omine hoitoja hoivatarpeineen. Tämä edellyttää sosiaali- ja terveyspalveluilta monimuotoisuutta ja joustavuutta.

Laatuvaatimusten ja kustannuspaineiden kasvaessa terveydenhuollossa ja hoivapalveluissa tarvitaankin nyt rohkeita rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia, jotta saadaan aikaiseksi uudenlaisia järkeviä toimintakokonaisuuksia. Nämä haasteet edellyttävät sosiaali- ja terveysalan resurssien uudelleen järjestämistä kattavien hoitoja palveluketjujen aikaansaamiseksi. Meillä on kyllä hyvin koulutettua väkeä laajasti sosiaali- ja terveysalalla, mutta ammattikuntien väliset raja-aidat usein estävät osaamisen täysimittaisen hyödyntämisen.

Lisäksi tarvitaan myös laajamittaista ennalta ehkäisevää työtä, jossa terveyttä edistetään eri tavoin, ongelmia tunnistetaan riittävän varhain ja niihin puututaan ajoissa. Näissä toimissa monitieteinen tutkimustieto ja moniammatillinen yhteistyö ovat keskeisen tärkeitä.

Terveyden edistäminen, sosiaali- ja terveydenhoidon vaikuttavuuden arviointi ja ikääntymiseen liittyvät kysymykset ovat niin monitahoisia kokonaisuuksia, että niitä ei mikään ammattikunta voi yksinään hallita. Näillä alueilla pitää pystyä alusta lähtien rakentamaan jaettuun asiantuntijuuteen perustuvaa toimintaa, jossa jokaiselle hahmottuu toisten osaaminen ja syntyy myös uskallusta astua kokonaan uusiin yhteisiin toimintamalleihin. Kun ihmiset toimivat aidosti yhteistoiminnassa, reviirikysymykset menettävät merkitystään ja asiakas saa parhaan mahdollisen palvelun. Tulevaisuuden asiantuntijuus on ennen kaikkea jaettua asiantuntijuutta ja kykyä toimia yhteistyössä haastavien ongelmien ratkaisemiseksi.

Tämä kirja avaa terveyteen ja terveyden edistämiseen painottaen erityisesti niiden monitieteistä ja moniammatillista luonnetta. Uskon sen tarjoavan työkaluja niiden edistämiseen sosiaali- ja terveysalan koulutuksessa ja käytännön työssä.

15

Johdantoa kirjan keskeisiin teemoihin

Anna-Maija Pietilä, professori (emerita) & Anja Terkamo-Moisio, TtT, projektipäällikkö, Itä-Suomen yliopisto, Hoitotieteen laitos

Tässä kirjassa paneudutaan osaltaan terveyden edistämisen laajaan toimintakenttään. Terveyteen sekä terveyden edistämiseen liittyy useita monitahoisia kysymyksiä, jotka koskettavat meitä kaikkia. Yli 15 vuotta sitten WHO:n jäsenvaltiot sitoutuivat terveyden universaalin näkyvyyden periaatteeseen, joka on tänä päivänä ajankohtaisempi kuin tuolloin osattiin ennakoida. Korkealaatuisten terveyspalveluiden saavutettavuus, yksilöiden kokonaisvaltainen hoito ja kuntoutus sekä taloudellisten riskien ennakointi muodostavat terveyden universaalin näkyvyyden periaatteen ydinsisällöt (WHO 2013). Nämä teemat ovat näkyvällä paikalla myös tämän päivän yhteiskunnallisessa keskustelussa, etenkin sosiaali- ja terveydenhuollon odotettavissa olevan muutoksen yhteydessä.

Terveyden edistämisessä keskeistä on moniammatillinen sekä monitieteinen yhteistyö, jonka avulla pyritään löytämään ihmisen terveyttä, hyvinvointia sekä elämän laatua edistäviä ratkaisuja. Vastauksia tarvitaan muun muassa seuraaviin kysymyksiin: Miten asiakkaan autonomia toteutuu sosiaali- ja terveyspalveluissa? Miten lapset, nuoret ja lapsiperheet tulevat kuulluiksi? Miten taataan kaikille laadukas sekä kokonaisvaltainen hoito vanhuudessa sekä elämän loppuvaiheessa? Mitkä ovat asiakkaan osallisuuden mahdollisuudet? Millainen on ymmärrys terveyserojen syntymekanismeista ja terveyserojen kaventamisen keinoista? Millaista tutkimusnäyttöä on olemassa terveydestä ja sen edistämisestä? Miten mitata terveyden edistämisen toimien vaikuttavuus? Millainen on haavoittuvien ryhmien asema? Miten ihmisen hyvä määrittyy? Miten etiikkaan perustuva ammatillinen osaaminen näkyy terveyden edistämisen tavoitteiden saavuttamisessa?

Terveyden edistämisen tutkimuksessa yhdistetään eri tieteenaloilla tuotettua tietoa terveyden edistämisen arvoja ja päämääriä vahvistavalla tavalla. Tutkimustieto ja kirjallisuus osoittavat jatkuvan sekä uudistuvan vuoropuhelun tarpeen, joka kohdistuu terveyden edistämisen sisältöihin, tavoitteisiin, keskeisiin periaatteisiin sekä arvoihin. Tämän kirjan lähtökohtana pidetään useiden tieteidenalojen tietoperustan hyödyntämistä terveyden edistämisessä. Kirjassa edetään lähtökohtien tarkastelusta tieteidenvälisyyteen. Tarkoituksena on eri asiantuntijoiden kirjoitusten kautta kuvata terveyden ja terveyden edistämisen monia näkökulmia. Kirjan alussa

16

kuvataan terveyden edistämisen tasoja ja eettisiä näkökohtia, joihin liittyvä yhteinen keskustelu on välttämätöntä. Valtakunnallisen sosiaali- ja terveysalan eettisen neuvottelukunnan julkaisussa (ETENE 2019) pohditaan ovatko sosiaali- ja terveysalan eettiset periaatteet valideja tulevaisuudessa. Ihmisarvon kunnioittaminen ja sen loukkaamattomuus nostetaankin esiin keskeisenä eettisenä periaatteena.

Mistä terveys syntyy? Mihin salutogeneesi, terveyslähtöisyys perustuu? Näihin kysymyksiin esittää vastauksia Bengt Lindström analysoiden lääketieteen sosiologin Aaron Antonovskyn kehittämää lähestymistapaa. Kirjoituksessa tuodaan esiin kuinka tämän merkittävän teoreettisen näkökulman, salutogeneesin, lähtökohtana on yksilön ja ryhmien voimavarojen tarkastelu ja tunnistaminen edettäessä kohti elämänlaatua. Terveyspsykologia pyrkii tutkimusalueena selvittämään terveyttä haittaavan käyttäytymisen syitä, elintapamuutosten dynamiikkaa ja keinoja muovata elintapoja terveellisempään suuntaan (Vilma Hänninen). Terveyden edistämisen toimien aikasidonnaisuus tulee esille Ari Haarasen johdattelemana ”Ottawasta Shanghaihin – terveyden edistämisen suuntaviivat ja linjaukset”. Maailman terveysjärjestön (WHO) terveyden edistämisen maailmankonferenssit ovat linjanneet terveyden edistämistä jo yli kolmenkymmenen vuoden ajan. Vuonna 1986 Kanadan Ottawassa ensimmäisen kerran pidetty maailmankonferenssi ja siellä laadittu sopimus (Ottawa Charter for Health Promotion) ovat olleet vahva perusta terveyden edistämisen kehittymiselle kansallisissa ja kansainvälisissä toimintaympäristöissä. Tiina Laatikainen tuo kirjoituksessaan esiin monialaisuuden ja moniammatillisuuden merkityksen terveyden edistämisessä. Ihanteellisessa tiimissä tai työryhmässä jäsenet on valittu osaamisen perusteella, he täydentävät toisiaan osaamisellaan ja persoonallaan, tiedostavat oman ja toisten roolin työryhmässä, tukevat toisiaan sekä ovat tavoitteisiin sitoutuneita.

Monitahoiset kysymykset ympäristöterveydestä prevention vaikuttavuuteen ovat myös esillä. Kirsi Vähäkangas painottaa kirjoituksessaan ympäristöterveyden ylläpitämisen ja edistämisen vaativan myös yhteiskunnallisesti otollisia olosuhteita. Monissa maissa aliravitsemus, sodat ja pakolaisuus sekä koulutuksen ja tiedon puute pahentavat myös ympäristöterveyden globaaleja ongelmia, jotka ovat kaikille yhteisiä. Monitahoiset kysymykset liittyvät myös terveysmatkailuun, jota Helena Länsimies tutkijakollegoidensa kanssa analysoi. Terveysmatkailussa testattuja toimintamalleja on mahdollista tuoda laajemmin osaksi terveyden edistämistä ja terveydenhuollon palveluprosesseja. Tämä mahdollistaa yksilöille nopeammat ja sujuvammat hoitopolut sekä paremman asiakaskokemuksen. Mikä on prevention vaikuttavuus? Tätä pohtii Olli-Pekka Ryynänen omassa kirjoituksessaan. Hän osoittaa, että ennaltaehkäisyn ja sairauksien seulonnan mahdollisuudet tuottaa kustannussäästöjä ovat rajoittuneita. Jos interventio on kustannusvaikuttava tai

17

kustannuksia säästävä, se ei välttämättä tarkoita, että interventio todella alentaisi kustannuksia.

Terveysvalinnat ja etiikka sekä terveys elämänkulun eri vaiheissa muodostavat yhden tämän kirjan kokonaisuuksista. Tanja Moilanen ja Mari Kangasniemi tarkastelevat artikkelissaan terveysvalintojen sisältöä ja kohdistumista sekä niihin liittyviä oikeuksia ja velvollisuuksia. Aihealueen tarkastelu on tarpeen, jotta voitaisiin aiempaa paremmin tunnistaa terveysvalinnat ja niihin liittyvät eettiset kysymykset sekä tukea ihmisiä terveysvalintojen tekemisessä ja ammattilaisia niiden ohjauksessa.

Timo Lakka tutkimusryhmineen paneutuu lasten ja nuorten terveyden edistämiseen. Runsas ja monipuolinen liikunta, säännöllinen ja terveellinen syöminen sekä riittävä uni ja muu lepo ovat lasten terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen sekä lihavuuden, tyypin 2 diabeteksen ja ateroskleroottisten valtimotautien ehkäisyn kulmakivet. Monin tavoin teknologiaa hyödyntävä ja ruokatarjonnaltaan yltäkylläinen yhteiskuntamme houkuttelee lapsia liikkumaan vähemmän ja syömään epäterveellisemmin kuin aiemmin. Hilkka Soininen tarkastelee muistiterveyttä ja tuo esiin, että liikunta, tasapainoinen ja terveellinen ruokavalio, verenkiertosairauksien riskitekijöiden hyvä hallinta, sosiaalinen ja henkinen aktiivisuus ja kognitiiviset harjoitteet sekä riittävä lepo ja uni voivat hidastaa tiedonkäsittelyn heikkenemistä. Teuvo Laitila analysoi terveyden edistämistä uskontotieteellisestä näkökulmasta kuvaten uskonnollisen potilaan näkemyksiä. Hänen mukaansa länsimaissa on yleisesti ajateltu, että biolääketiede keskittyy sairauteen ja sivuuttaa niin potilaan omat näkemykset ja kokemukset kuin sosiaalisen tulkinnan. Kirjan lopussa pohditaankin terveyttä ihmisoikeutena. Terveyden tarkastelu ihmisoikeutena edellyttää terveellisiä valintoja mahdollistavia ympäristöjä sekä yksilöiden tukemista terveydelle ja hyvinvoinnille edullisten valintojen tekemiseen.

Terveyden edistäminen, kuten tämän kirjan toimittaminenkin, mahdollistuu ainoastaan monintieteisessä yhteistyössä. Haluammekin kiittää lämpimästi kaikkia heitä, jotka ovat omalla työpanoksellaan ja asiantuntijuudellaan osallistuneet tämän kirjaprojektin toteutukseen.

19

Terveyden edistämisen monet tasot

Anna-Maija Pietilä, professori (emerita), & Anja Terkamo-Moisio, TtT, projektipäällikkö, Itä-Suomen yliopisto, Hoitotieteen laitos

Terveyden edistäminen laajana käsitteenä herättää keskustelua eri tieteenaloilla ja monialaisessa yhteistyössä. Voidaanko tunnistaa terveyden edistämisen missiota? Ståhl ja Rimpelä (2010) kysyvätkin: ”Mutta onko meillä käsitystä siitä, mitä terveyden edistäminen on, minkä tahojen vastuulla se on, miten vaikutuksia seurataan tai mitkä toimet yleensä vaikuttavat väestöterveyteen tulevaisuudessa?” Terveyden edistäminen voidaankin nähdä investointina tulevaisuuteen, terveempään työvoimaan ja hyvinvoivaan väestöön. Tämän hyvinvoinnin perusta luodaan jo lapsuudessa ja nuoruudessa (Ståhl & Rimpelä 2010).

Terveyden edistämistä pohdittaessa on hyvä palata kansainvälisiin sopimuksiin ja julkilausumiin, joita on laadittu eri maailmankonferensseissa. Ottawan sopimuksessa (Ottawa Charter for Health Promotion) konkretisoituivat terveyden edistämisen monet tasot. Sopimuksessa painotetaan terveyden edellytysten luomista sekä määriteltiin terveyden edistämisen viisi toiminta-aluetta (WHO 1986, 2009):

1. terveyspalvelujen uudelleen suuntaaminen

2. yksilöllisten taitojen kehittäminen

3. yhteisöllisen toiminnan vahvistaminen

4. terveyttä tukevat ympäristöt

5. terveyttä edistävä yhteiskuntapolitiikka

Juhani Eskola (2017) tarkastelee kirjoituksessaan, miten yksilön ja yhteiskunnan vastuut määrittyvät terveyden edistämisen eri tasoissa. Hän nostaa esiin, että elintapasairauksien yleistyessä on alettu korostaa myös yksilön vastuuta. Yhteiskunnallisessa keskustelussakin on esitetty kysymys siitä, tuleeko ihmisen vastata kustannuksista, jos heidän valintansa johtavat sairastumiseen? Eskola (2017) painottaa, että on selvää, ettei ihmisen sairastuessa häntä saa hylätä itsemääräämisoikeuden kunnioitukseen vedoten, koska ajatus "itse aiheutetusta sairaudesta" johtaa harhaan terveyden edistämisen arvoperustaisesta lähtökohdasta. Ihmisen valinnat riippuvat monista eri tekijöistä, kuten perimästä, koulutuksesta, kulttuurista, sukupuolesta ja sosioekonomisesta asemasta (Eskola 2017). Samoin Sihto ja Karvonen (2016) esittävät, että yksilön edellytyksiin edistää omaa terveyttään

20

ja hyvinvointiaan vaikuttavat muun muassa hänen valmiutensa hyödyntää olemassa olevia voimavarojaan ja terveyden lukutaito. Täten terveyden edistämisessä on tärkeää ottaa huomioon ihmisten arvostukset ja oma aktiivisuus samoin kuin yhteiskunnan rakenteelliset reunaehdot (Sihto ja Karvonen 2016).

Kansalliset ja kansainväliset linjaukset antavat keskeiset näkökulmat terveyden tarkasteluun, siksi ne tulisikin tunnistaa terveyttä edistävässä toiminnassa. Tärkeää on myös huomioida terveyden edistämisen arvopohja (Kuvio 1).

Kuva 1. Terveyden edistämisen monet tasot, mukaillen Ottawan (1986) julkilausumaa

Miten pystytään vastaamaan terveyden edistämisen tasoihin liittyviin haasteisiin?

Yhteiskunnallinen keskustelu kiteytyy muun muassa pohdintaan tulevaisuudesta, ympäristöterveydestä, terveydestä ihmisoikeutena sekä globaalin terveyden kysymyksistä. Lisäksi monialainen asiakastyö ja maahanmuuttajien terveyden tukeminen ovat nousseet ajankohtaisiksi aiheiksi. Terveyden tasa-arvon saavuttaminen sekä oikeudenmukaisuus herättävät jatkuvasti kriittistä pohdintaa. Terveyserot sekä niiden kaventaminen liittyvätkin oikeudenmukaisuuteen ja

21

solidaarisuuteen, jonka lähikäsitteiksi voidaan määrittää vastuullisuus, hyväntekeväisyys, altruismi, vastavuoroisuus ja luottamus. Kollektiivinen vastuu sekä yhteiskunnan, että yksilöiden tasolla ovat olleet myös esillä eri tahojen keskusteluissa. (Prainsack ja Buyx 2011). Reutter ja Kushner (2010) korostavat, että keskeisintä terveyserojen tarkastelussa on ymmärrys siitä, mikä määrittää terveyttä.

Terveyden edistämisen monilla tasoilla tarvitaan tuotetun tiedon innovatiivista hyödyntämistä, sekä terveyden edistämisen tutkimuksen profiloitumista ja etenemistä entistä vahvemmin pitkäkestoisiin interventiotutkimuksiin. Lisäksi tarvitaan terveyden ulottuvuuksia kuvaavien mittareiden kehittämistä ja tutkimusmenetelmien monipuolista toteuttamista. Terveyden edistämisen tutkimuksessa yhdistetään eri tieteenaloilla tuotettua tietoa vahvistamalla terveyden edistämisen arvoja ja päämääriä. Tältä perustalta, tieteidenvälisyyden kautta, myös paradigma-ajattelu muuttuu.

Noin kuusi vuotta sitten WHO järjesti yhdessä sosiaali- ja terveysministeriön kanssa Helsingissä terveyden edistämisen maailmankonferenssin, jonka teemana oli terveys kaikissa politiikoissa: terveysnäkökulmien huomioiminen kaikessa yhteiskunnallisessa päätöksenteossa. Keskustelua käytiin muun muassa terveyden edistämisen taloudellisista vaikutuksista sekä yhdyskuntasuunnittelun vaikutuksesta ihmisten hyvinvointiin ja terveyteen. Suomen EU puheenjohtajakaudella vuonna 2006 Terveys kaikissa politiikoissa oli keskeisessä asemassa. Konferenssissa (2013) laaditussa julkilausumassa painotetaan muun muassa tasa-arvoa ja terveyttä ihmisoikeutena: ”We, the participants, Affirm our commitment to equity in health and recognize that the enjoyment of the highest attainable standard of health is one of the fundamental rights of everyone human being without distinction of race, religion, political belief, economic or social condition.” (The 8th Global Conference on Health Promotion, Helsinki, Finland, 2013). Suomen kolmas EU-puheenjohtajakausi alkaa heinäkuun alussa 2019. Tärkeää onkin seurata, miten Terveys kaikissa poliitikoissa tulee jatkumaan tällä kaudella. Melkas (2013) on todennut, että terveys kaikissa politiikoissa täyttää kestävän kehityksen ja yhteiskunnallisen oikeudenmukaisuuden vaatimukset sekä taloudelliset perustelut. Näiden tavoitteiden saavuttamiseksi tarvitaan määrätietoista työskentelyä.

Terveyden edistämisen tasot tulevaisuudessa

Miten terveyden edistämisen tasot määrittyvät tulevaisuudessa? (Kuvio 1) Terveyden edistämisen maailmankonferensseissa on pohdittu kriittisesti uusien strategioiden kehittämisen tarvetta. Toisaalta tiedetään, että Ottawan julkilausumassa on tuotu esiin terveyden edistämisen edellytykset, strategiat ja tasot. Näiden pohjalta on hyvä edetä tarkastellen kunakin aikakautena niitä vaateita, mitä

22

tarvitaan terveyspalvelujen uudelleen suuntaamiseen, yksilöllisten taitojen kehittämiseen, yhteisöllisen toiminnan vahvistamiseen, terveyttä tukeviin ympäristöihin ja terveyttä edistävään yhteiskuntapolitiikkaan. Tulevaisuuden kysymys onkin, pystymmekö tunnistamaan heikkoja signaaleja, eli ilmiöitä, joista voi muodostua keskeisiä tulevaisuuden kannalta, vaikka ne tällä hetkellä olisivatkin vasta oraalla (Mannermaa 2004)? On tärkeää pysähtyä pohtimaan, onko meillä mahdollisuutta huomata ja oivaltaa niitä heikkoja terveyteen liittyviä signaaleja, joilla saattaa olla teknologista, taloudellista tai yhteiskunnallista merkitystä tulevina vuosina.

Terveys ja sen edistäminen ovat sekä yksilön että yhteiskunnan asia. Terveyden edistämisen tavoitteita molemmilla tasoilla saavutetaan monitieteisen ja monialaisen sekä kansainvälisen yhteistyön pohjalta. Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamisen edetessä haetaan ratkaisuja yhdenvertaisten ja vaikuttavien palveluiden kehittämiseksi. Monikulttuurisuus ja ikärakenteen muutokset sekä perheiden muuttuneet elämäntilanteet edellyttävät uudenlaisten toimintamallien luomista. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa on pyritty vahvistamaan perusterveydenhuoltoa ja edistämään terveyspalvelujen saatavuutta. Samaan aikaan on pyritty vähentämään järjestelmäkeskeisyyttä sekä madaltamaan eri hallinnonalojen välisiä rajoja. Osallisuus on noussut keskeiseksi teemaksi niin sosiaali- ja terveydenhuollossa kuin terveyttä edistävässä toiminnassakin (Thórarinsdóttir & Kristjánsson 2014, Rytkönen ym. 2017). Muutos on aina haastavaa sen kaikille osapuolille. Tämän johdosta ymmärrys poliittisista muutosprosesseista onkin ensiarvoisen tärkeää myös terveyttä edistäville toimijoille (Reutter ja Kushner 2010). Tiedon lisäämisen sekä muutokseen sopeutumisen johdosta monitieteinen keskustelu on välttämätöntä. Tätä keskustelua tulisi käydä terveyden edistämisen eri tasoilla ja toimintakentillä. Ensiarvoisen tärkeää on se, että terveyden edistäminen, sen johtaminen sekä terveyden sosiaalisiin taustatekijöihin vaikuttaminen ja terveyden tasa-arvo konkretisoituvat entistä paremmin jokapäiväisessä toiminnassa.

Lähteet

Eskola J. 2017. Kumpi vastuussa terveyden edistämisestä, yksilö vai yhteiskunta? Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim, 133(10), 974-6.

Leppo, K, Ollila E, Peña S, Wismar M, Cook S. 2013. Health in All Policies - Seizing opportunities, implementing policies. http://urn.fi/URN:ISBN 978-952-00-3407-8

Melkas T. 2013. Terveys kaikissa politiikoissa – periaate Suomen terveyspolitiikassa. Yhteiskuntapolitiikka 78, 2, 181-196.

23

Rytkönen M, Kaunisto M & Pietilä A-M. 2017. How do primary healthcare and social services enable young people’s participation? Health Education Journal 1 –11. DOI: 10.1177/0017896917713234

Sihto M & Karvonen S. toim. 2016. Terveyden edistäminen ja eriarvoisuus - lähestymistapoja ja ratkaisuja. Helsinki. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.

Ståhl T & Rimpelä A. 2010. (toim.) Terveyden edistäminen tutkimuksen ja päätöksenteon haasteena. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.

Thórarinsdóttir K & Kristjánsson K. 2014. Patients’ perspectives on person-centered participation in healthcare: A framework analysis. Nursing Ethics 21(2), 129–147.

The Ottawa Charter for Health Promotion 1986. Geneva: WHO Europe 1986. www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0004/129532/Ottawa_Charter.pdf.

Prainsack B & Buyx A. 2012. Solidarity in contemporary bioethics – towards new approach. Bioethics 26(7), 343-350.

Reutter L & Kushner KE. 2010. Health equity through action on the social determinants of health. taking up the challenge in nursing. Nursing Inquiry 17, 269-280.

24

Terveyden edistämisen eettisiä näkökohtia

Anna-Maija Pietilä, professori (emerita), Itä-Suomen yliopisto, Hoitotieteen laitos, Arja Halkoaho, TtT, Dosentti, Yliopettaja, Itä-Suomen yliopisto, Tampereen ammattikorkeakoulu & Anja Terkamo-Moisio, TtT, projektipäällikkö, Itä-Suomen yliopisto, Hoitotieteen laitos

Etiikka voidaan nähdä yrityksenä hyvän ymmärtämiseen, joka perustuu seurauksien tai velvollisuuksien pohtimiseen (Seedhouse 2008). Etiikka on myös terveyttä edistävän toiminnan pohjimmainen motiivi, joka antaa työlle perustan sekä oikeutuksen. Terveyden edistämisessä korostuu Seedhousen (2008) mukaan pyrkimys hyvän lisäämiseen, velvollisuuksien täyttämiseen sekä muiden eettisten periaatteiden huomioimiseen. Terveyttä edistävä, arvoperustainen toiminta toteutuu suurelta osin ihmisten välisessä vuorovaikutuksessa, jolloin aito kohtaaminen on onnistumisen edellytys. Näin ollen etiikka sekä eettiset periaatteet ovat keskeisessä asemassa terveyttä edistettäessä.

Terveyden edistämisen yhteinen arvopohja

Suomessa sosiaali- ja terveysalaan sekä potilaan ja asiakkaan asemaan liittyviä eettisiä kysymyksiä käsittelee periaatteelliselta kannalta Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta (ETENE), joka antaa myös niihin liittyviä suosituksia. ETENEn (2001) ensimmäisessä julkaisussa käsiteltiin terveydenhuollon yhteistä arvopohjaa, yhteisiä tavoitteita ja periaatteita. Julkaisussa eettiset periaatteet jäsennettiin seuraaviin osa-alueisiin:

1. Oikeus hyvään hoitoon

2. Ihmisarvon kunnioitus

3. Itsemääräämisoikeus

4. Oikeudenmukaisuus

5. Hyvä ammattitaito ja hyvinvointia edistävä ilmapiiri

6. Yhteistyö ja keskinäinen arvonanto

Vuonna 2011 ETENEn toiminnassa alettiin käsitellä myös sosiaalihuollon alaan liittyviä eettisiä kysymyksiä. Samana vuonna ilmestyneessä julkaisussa ”Sosiaali- ja terveysalan eettinen perusta”, eettiset periaatteet esitettiin viitenä suosituksena:

25

1. Sosiaali- ja terveysalan toimijat kunnioittavat asiakkaidensa ja potilaidensa

ihmisarvoa ja perusoikeuksia

2. Sosiaali- ja terveydenhuollon lähtökohtana on asiakkaiden ja potilaiden etu

3. Sosiaali- ja terveydenhuollossa on kysymys vuorovaikutuksesta

4. Ammattihenkilöstö vastaa työnsä laadusta

5. Hyvä hoito ja palvelu edellyttävät vastuullisia päätöksiä ja

toimintakulttuuria

Elokuussa 2018 toteutuneessa ETENEn kesäseminaarissa tarkasteltiin sosiaali- ja terveysalan eettisten periaatteiden validiutta tulevaisuudessa (ETENE 2019). Keskustelun kohteina olivat esitettyjen eettisten periaatteiden paikkansa pitävyys sekä mahdollinen tarve niiden päivitykseen. Sihvo (2019) toteaa, että vaikka perusperiaatteet olisivat julkikirjoitettuna samat, eri arvojen painoarvo suhteessa muihin arvoihin voi vaihdella ajassa. Tästä johtuen arvot tulisi kirjoittaa auki, jolloin niiden tarkoitus sekä se, mitä niillä tavoitellaan tulevat sanoitettua. On myös vaikea vastata kysymykseen jonkin arvon toteutumisesta, koska sille ei ole absoluuttia, minkä johdosta perustelut päätöksille ovat tärkeitä. (Sihvo 2019).

On hyvä pohtia, mitkä eettiset periaatteet ja arvot tulevat ohjaamaan terveyttä edistävää toimintaa tulevaisuudessa. Tämän päivän keskustelussa nousee esiin osallisuus, jota painotetaan sekä eettisenä periaatteena että toimintatapana sote-palveluissa. Osallisuudella tarkoitetaan asiakkaan päätöksentekoon osallistumista, aktiivista roolia erilaisissa toiminnoissa sekä oman elämän asiantuntijuutta (Tambuyzer ym. 2014). Kyse ei kuitenkaan ole vain osallisena olemisesta omassa hoidossa, vaan se tulisi käsittää laajemmin toimintana yhteisen hyvän edistämiseksi ja osallisuudeksi yhteisössä (Sihvo 2019). Thórarinsdóttir ja Kristjánsson (2014) kuvaavat osallisuuden ilmenemistä kolmen toisiinsa lomittuvan tason kautta. Nämä tasot ovat asiakkaan ja ammattilaisen välinen yhteys, tiedon prosessointi sekä toiminta. Toimijoiden keskinäinen kunnioitus ja tasa-arvo ovat keskeisellä sijalla osallisuuden toteutumisessa kaikilla tasoilla. Osallisuuden ohella arvokeskustelu kohdistuu asiakkaan velvollisuuksiin, luottamukseen sekä yhteistoiminnallisuuteen, jossa ammattilaiset sekä asiakkaat/potilaat toimivat yhdessä tasavertaisina kumppaneina. Toimijoiden tasavertaisuus mahdollistaa myös dialogin syntymisen, jota pidetään yhteistoiminnallisuuden keskeisenä osana. (Sihvo 2019, Tambuyzer ym. 2014.)

Viimeaikaisessa keskustelussa ovat erityisesti olleet esillä ihmisarvon kunnioittaminen, haavoittuvien ryhmien ihmisoikeudet sekä sosiaalinen oikeudenmukaisuus. Ihmisarvon ohella keskiöön nousee jokaisen perusoikeuksien

26

(yhdenvertaisuus, tasapuolisuus, tasa-arvo ja syrjimättömyys) kunnioitus. Ihmisarvon kunnioitusta voidaan kuitenkin pitää terveyttä edistävän toiminnan lähtökohtana (Barry ym. 2012, ETENE 2019). Ihmisarvo nähdään loukkaamattomana, mikä on linjassa mm. kansainvälisten sopimusten kanssa. Se on myös arvona pysyvä, toisin kuin esimerkiksi itsemääräämisoikeus, jonka sisällön voidaan katsoa olevan riippuvainen aikakaudesta, resursseista sekä ympäröivästä toimintaympäristöstä (ETENE 2019).

Terveyden edistämisen eettisiä viitekehyksiä

Kirjallisuudessa on ehdotettu, että terveyden edistämisessä tulisi pohtia uudenlaista näkökulmaa sekä eettistä viitekehystä, joka on täysin läpinäkyvää jokaisessa vaiheessa (Carter 2011). Viitekehys perustuu näyttöön, etiikkaan ja arvoihin. Toiminta tulisi aina perustella sekä eettisesti, että näyttöön perustuen. Carter kollegoineen (2011) esittää terveyden edistämiseen viisi tunnistettavaa näkökulmaa: 1) Ota huomioon, ettei terveyden edistäminen voi olla universaali tilanne, vaan se kohdentuu aina tiettyyn tilanteeseen. 2) Tunnista sekä eettinen että näyttöön perustuva oikeutus toiminnalle. 3) Selvennä keskeiset käsitteet (eettiset ja näyttöön perustuvat) ja niiden eri variaatiot jokaisessa tilanteessa. 4) Ole tarkka eri dimensioihin liittyvistä valinnoista. 5) Priorisoi menettelyn läpinäkyvyys.

Kun sekä eettiset että näyttöön perustuvat toiminnat on arvioitu, tulee pohtia niiden oikeutus suhteessa toisiinsa. On myös huomioitava se, että arvot ja eri näkökulmat vaihtelevat eri aikakausina sekä eri maissa. Terveyden edistämisessä keskeistä on ihmisarvon kunnioittaminen, yksilöiden, yhteisöjen ja ryhmien oikeuksien kunnioittaminen ja tasa-arvo. Terveydenhuollon henkilöstön on tärkeä varmistaa, että toiminta on asiakkaan hyvää edistävää eikä aiheuta harmia tai haittaa. Lisäksi toiminnan tulee olla rehellistä ja toimijoiden tulee kertoa mahdollisuuksien mukaan mitä toiminnalla voidaan saavuttaa ja mitä ei. Barry kollegoineen (2012) esittää kriteereitä työntekijöiden eettiselle toiminnalle. Työntekijöiden tulee tunnistaa eettisiä kysymyksiä aiheuttavat asiat. Tämä edellyttää teoriatietoa terveyden edistämisen arvoperustasta ja myös lainsäädännöstä. On tärkeää tunnistaa ihmisten oletukset ja uskomukset ja tukea heitä tietoon perustuvan suostumuksen prosessissa. Tasa-arvon ja arvojen monimuotoisuuden vahvistaminen ovat keskeisiä eettisessä toiminnassa. Näiden lisäksi terveydenhuollon työntekijöiden tulee arvostaa ihmisten yksilöllistä toimintaa ja turvata luottamuksellisuutta sekä vahvistaa omaa osaamista. (Barry ym. 2012.)

Terveyden edistäminen, kuten hoitotyökin, on eettistä toimintaa, joka edellyttää toimijan valmiutta ja halua sitoutua yhteistyöhön asiakkaan tai potilaan kanssa. Arvokkuutta vahvistava hoitotyö on käytännönläheinen eettinen viitekehys

27

(Gastmans 2013), jota voidaan soveltaa myös terveyttä edistävään toimintaan. Viitekehyksessä keskeisenä esiintyy haavoittuvuuden käsite, johon ammattilainen vastaa toiminnallaan pyrkimyksenään ylläpitää sekä vahvistaa asiakkaan arvokkuutta. Jokaisen ihmisen voidaan ajatella olevan jossain määrin haavoittuva, sen ollessa osa ihmisyyttä. Sairauden tai vallitsevan elämäntilanteen johdosta ihmisen haavoittuvuus voi kuitenkin muodostua niin suureksi, että se uhkaa hänen arvokkuuttaan. (Gastmans 2013, Terkamo-Moisio 2017). Ihmisen arvokkuuden, eli ihmisarvon voidaan katsoa koostuvan kolmesta eri tasosta, fundamentaalisesta, subjektiivisesta sekä identiteettiin sidotusta arvokkuudesta. Sillä on myös erilaisia dimensioita: fyysinen, relationaalinen, sosiaalinen, psykologinen, moraalinen sekä henkinen. (Gastmans ym. 1998.) Ammattilaisten tulee toiminnassaan huomioida asiakkaan arvokkuuden kaikki tasot sekä dimensiot. Arvokkuutta vahvistava toiminta toteutuu vastavuoroisessa suhteessa ammattilaisen sekä asiakkaan välillä, jossa molemmat ovat aktiivisia omien mahdollisuuksien puitteissa. Asiakkaan kannustaminen osallisuuteen on tärkeää, koska hän arvioi toiminnan tarkoituksen- ja asianmukaisuutta omista tarpeistaan sekä lähtökohdistaan. Hoito- tai asiakassuhteen merkitys ei kuitenkaan ole sidottu asiakkaan/potilaan osallisuuteen, vaan hänen arvokkuuttaan tulee tukea riippumatta hänen mahdollisuuksistaan vastavuoroisuuteen. (Gastmans 2013, Terkamo-Moisio 2017).

Terveyttä edistävää toimintaa tulisikin viitekehyksen ohjaamana aina tarkastella ammattilaisen sekä asiakkaan/potilaan välisen hoitosuhteen näkökulmasta, jossa korostuvat kommunikaatio sekä molemminpuolinen kunnioitus. Niiden merkitys on suuri etenkin tilanteissa, jossa osallistujien arvomaailmat eroavat toisistaan tai ovat ristiriidassa toistensa kanssa. Ammattilaisen on kyettävä tarkastelemaan tilannetta asiakkaan/potilaan näkökulmasta ja tarvittaessa astumaan oman arvomaailmansa ulkopuolelle. Tilanteen tarkastelu asiakkaan/potilaan arvojen kautta auttaa ammattilaista ymmärtämään hänen yksilöllistä elämäntilannettaan. Asiakkaan/potilaan tulee voida luottaa siihen, että hänet kohdataan ja hyväksytään omana persoonanaan sekä kokea tulevansa ymmärretyksi. Tämän luottamauksen rakentuminen vaatii aikaa sekä edellyttää toimijoiden aitoa pyrkimystä toistensa ymmärtämiseen. Sen johdosta vuorovaikutuksen tulisikin olla jatkuva prosessi. (Gastmans 2013, Terkamo-Moisio 2017.) Ammattilaisen tulee samoin tiedostaa oman ammatillisuutensa ja luottamuksen merkitys kaikissa tilanteissa, koska kerran menetetyn luottamuksen uudelleenrakentaminen on erittäin vaikeaa. Viitekehyksen mukaisesti hyvänä pidetään toimintaa, joka huomioi asiakkaan/potilaan arvokkuuden kokonaisvaltaisesti, koska ihmisen haavoittuvuus uhkaa hänen arvokkuuttaan kokonaisuutena, ei ainoastaan sen yksittäisiä ulottuvuuksia. Toiminnan keskittyessä vain osaan arvokkuuden ulottuvuuksista se kapeutuu, eikä vastaa asiakkaan/potilaan haavoittuvuuteen parhaalla mahdollisella tavalla. Täten toiminnan laatua ja eettisyyttä arvioitaessa tarkastelun kohteena tulisi olla se, kuinka

28

asiakkaan/potilaan ihmisarvo on huomioitu sen kaikissa ulottuvuuksissa. (Terkamo-Moisio 2017).

Terveyden edistämisen tulevaisuudesta – uuden tiedon tuomat haasteet

Mikä tulee olemaan jatkuvasti lisääntyvän tiedon rooli terveyden edistämisessä? Keskustelua herättää genomitiedon eli ihmisen koko perimästä saatavan tiedon käytön yleistyminen terveydenhuollossa lähivuosina. Perimän tutkimuksessa saavutetut edistysaskeleet vaikuttavat myös terveyden edistämiseen. On odotettavissa, että tulevaisuudessa terveyden edistäminen ja sairauksien hoito suunnitellaan usein yksilöllisesti perimästä saatavan tiedon perusteella. Tällöin puhutaan yksilöllistetystä terveydenhuollosta, joka on riskejä ennakoivaa, sairauksia ehkäisevää, täsmällistä sekä osallistavaa. Osallistavalla tarkoitetaan tässä yhteydessä sitä, että ihminen kykenee huolehtimaan paremmin terveydestään, kun hänellä on käytössään mahdollisimman kattava tieto siihen vaikuttavista tekijöistä.

Geenitiedon kehitys ja käyttö herättävät eettisiä ja oikeudellisia kysymyksiä, jotka liittyvät muun muassa ihmisen yksityisyyteen ja genomitiedon ennustavaan luonteeseen. Tällä hetkellä Suomeen ollaan luomassa uudenlaista lainsäädäntöä ja genomistrategia, jotta uuden tyyppistä tietoa pystytään hyödyntämään eettisesti kestävällä tavalla. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2015.) Geneettisen tiedon käyttöön on liitetty eri toimijoiden puolelta erilaisia eettisiä näkökohtia, jotka liittyvät yksityisyyteen. Eräs merkittävä seikka on se, että genomitieto liittyy yksilön lisäksi myös perheeseen sekä sukuun. Tämä näkökulma nostaa esiin uusia eettisiä ulottuvuuksia, joiden huomioiminen on ensiarvoisen tärkeää (Kääriäinen 2017). Onkin perusteltua kysyä, onko yhteiskunnassamme resursseja ja osaamista tämän uuden tiedon tuomiin haasteisiin?

Terveyden edistäminen edellyttää kommunikaatiota ja yhteistyötä

Terveyden edistämisen eettinen toteuttaminen edellyttää toimivaa kommunikaatiota ja monitieteistä yhteistyötä eri toimijoiden välillä, minkä osoittavat aiemmin esitetyt eettiset viitekehykset. Eri toimijoiden yhteistoiminnassa vuorovaikutuksen tulee perustua toisten arvostukseen, inhimillisyyteen ja rehellisyyteen. Merkittävä kysymys on myös moniammatillisen työskentelyn eettisyys. Eri toimijoilla on usein erilaiset näkökulmat oikeasta ja väärästä, samoin arvoperusta sekä toiminnan päämäärä voivat erota toisistaan (Cribb 2015). Samaan aikaan tiedetään, että monia eri menetelmiä hyödyntävä tutkimustieto sekä tieteiden välinen yhteistyö tuottavat tietoa, joka tukee eriarvoisuuden vähentämistä. Keskustelussa on tuotu esiin yhteisen arvopohjan tarve, jotta sosiaali- ja terveyspalvelut eivät pirstoudu eriävien

29

ja toisinaan ristiriitaistenkin intressien johdosta. Tiedetään, että monet käsitykset hyvästä ja pahasta, oikeasta ja väärästä ovat yleismaailmallisia, mutta niiden painotukset ja tulkinnat vaihtelevat kulttuurista toiseen ja poliittisten tilanteiden mukaan. Tätä tarkastelua tuotiin esiin jo vuonna 2001 ETENEn julkaisussa. Terveyttä edistävää toimintaa ohjaavat autonomian kunnioittamisen, hyvän tekemisen ja vahingon välttämisen sekä oikeudenmukaisuuden eettiset periaatteet. Toiminnalla tulee olla asiakkaan/potilaan tietoon perustuva suostumus, minkä johdosta toiminnasta aiheutuvat riskit ja haitat sekä saavutettava hyöty tulee hänelle kertoa rehellisesti sekä ymmärrettävästi. Tämän lisäksi eettisistä periaatteista luottamuksellisuus ja yksityisyyden turvaaminen ovat keskeisiä tekijöitä terveyden edistämisen eettisesti kestävässä toteuttamisessa. (Beauchamp & Childress 2009.)

Carterin (2012) mukaan terveyden edistämisen etiikassa on tärkeä kysyä, onko toiminnalle moraalinen oikeutus? Mikä on oikeaa terveyttä edistävässä toiminnassa ja miten siitä kerromme? Terveyden tasa-arvon, yhdenvertaisuuden sekä oikeudenmukaisuuden huomioiminen on tärkeää terveyden edistämisessä myös tulevaisuudessa. Tasa-arvon tarkastelu voidaan jakaa mahdollisuuksien, olosuhteiden sekä lopputuloksen tasa-arvon tarkasteluun. Suuri merkitys on myös terveyttä tukevalla ympäristöllä ihmisen kaikkina ikäkausina samoin kuin köyhyyden vähentämisellä, turvallisuudella ja rauhalla. (Kestävän Kehityksen Päämäärät, YK/ Sustainable Development Goals, UN.)

Terveyden edistämisen tulevaisuudessa tulee edetä palvelukeskeisyydestä ihmiskeskeisyyteen. Tällöin terveyttä edistävää toimintaa toteutetaan siellä ja heidän kanssaan, jotka tarvitsevat tukea ja inhimillistä huolenpitoa. Hyvän edistämisen periaatteen mukaisesti tulevaisuuden terveyttä edistävässä työssä tarvitaan vaikuttavia terveyden edistämisen toimintamalleja ja työmenetelmiä sekä niiden arviointia tutkimus- ja kehittämistyössä.

Lähteet:

Barry, M., Battel-Kirk, B., Davison, H., Dempsey, C., Parish, R., Schipperen, M., Speller, V., van der Zanden, G., & Zilnyk, A. 2012. The CompHP Project Handbooks - ComPH – Developing Competencies and Professional Standards fo Health Promotion Capacity Building in Europe. IUHPE – International union for health promotion and education. Pariisi: 2012. Saatavilla sähköisesti osoitteessa: http://www.fundadeps.org/recursos/documentos/450/CompHP_Project_Handbooks.pdf. Luettu 14.4.2019

Beauchamp T., & Childress J. 2009. Principles of Biomedical Ethics. Kuudes painos. Oxford University Press, New York.

30

Carter S.M. 2012. What is health promotion ethics? Health Promotion Journal of Australia 2012: 23(1)

Carter, S.M, Rychetnik, L., Lloyd, B., Kerridge, I.H., Baur, L., Bauman, A., Hooker, C., & Zask A. 2011. Evidence, Ethics and Values: A framework for Health Promotion. American Journal of Public Health 101(3).

Cribb A. 2015. Operating from different premises: the ethics of inter-disciplinarity in health-promotion. Health Promotion Journal of Australia 26:200-2004.

ETENE. 2001. Terveydenhuollon yhteinen arvopohja, yhteiset tavoitteet ja periaatteet. Valtakunnallinen terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta (ETENE). Sosiaali- ja terveysministeriö. ETENE-julkaisuja 1.

ETENE. 2011. Sosiaali- ja terveysalan eettinen perusta. Valtakunnallinen terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta (ETENE). Sosiaali- ja terveysministeriö. ETENE-julkaisuja 32.

ETENE. 2019. Sosiaali- ja terveysalan eettiset periaatteet – ovatko ne valideja tulevaisuudessa? Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta 2014–2018. ETENE-julkaisu 46.

Gastmans C. 2013 Dignity-enhancing nursing care: A foundational ethical framework. Nursing Ethics 2013;20(2):142-149.

Gastmans C, Dierckx de Casterlé B, Schotsmans P. 2015. Nursing Considered as Moral Practice: A Philosophical-Ethical Interpretation of Nursing. In: Johnstone -, editor. Nursing Ethics Volume 1. 1st ed. London, UK: SAGE Publications Ltd. p.197-219.

Kääriäinen Helena. 2017. Genomitiedon käytön eettiset näkökohdat. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim,133(8):769-70.

Seedhouse D. 2008. Ethics: The Heart of Health Care. John Wiley & Sons, The third edition.

Sosiaali- ja terveysministeriö. 2015. Parempaa terveyttä genomitiedon avulla. Kansallinen genomistrategia. Työryhmän ehdotus.

Terkamo-Moisio A. 2017. Arvokkuutta tukeva hoitotyö. Pro Terveys 1/2017, 20-21.

31

TERVEYDEN EDISTÄMINEN – LÄHTÖKOHDISTA KOHTI TIETEIDEN VÄLISTÄ TARKASTELUA

32

The Salutogenic Response to Health and Health promotion

Bengt Lindström, professor (emeritus), NTNU Trondheim Norway Department of Health Science and Social Work

Introduction

Although the concept of health promotion has been in use for more than 30 years it is still evident that many people have not understood the innermost meaning of the concept as presented in the WHO Ottawa Charter (OC) of 1986 (1). The misinterpretation has many reasons. First of all, at the time the focus was on changing the policy and practice of the health sector though the OC’s five action areas for policy. People were enthusiastic and dug into policy change directly without implementing the basic principles of the Charter. Therefore, action many times became more a continuation of what was done before than making the necessary deep change of understanding that health promotion framework implied to achieve. Secondly, the OC itself was not strongly theory based nor were all concepts clearly defined which allowed for a very diverse interpretation without a profound core understanding. Also, the committed health promoters at the time were so overwhelmed by their “new” perspective that they became cocky and stubborn and forgot to build the links to public health or medicine or linking to other previous efforts within the health sector. This caused both envy and opposition among the named disciplines. Transferring this scene to contemporary health promotion action we very much see the same phenomenon regarding the present “buzz word” in the HP area “health literacy” that spreads like an undefined epidemic around the world, anything can be called “health literacy”.

Returning to the early developments, the potential was in fact already there because the key players of health promotion at WHO Euro in 1993 initiated a dialogue with Aaron Antonovsky, the founder of Salutogenesis, who suggested salutogenesis could form a theory base for health promotion (2), published after his death in 1996. Unfortunately, at the time there was not much evidence of its effectiveness and Antonovsky´s premature death the year after, almost brought the salutogenesis to a standstill, some saying it had been an acute appendicitis that should be removed as soon as possible. This could have been the case and end of the salutogenic story where everything eventually went back to normal. However, a salutogenic framework for health promotion has later been achieved by a group of health

33

promotion researchers within IUHPE, specifically the Global Working Group on Salutogenesis. The Chair of the group, Bengt Lindstrom, had the privilege to work together with Antonovsky the last seven years of his life. This was exactly in the period when health promotion took its first stumbling steps. As such both concepts were at their “status nascendi”. Realizing there is a deep inter-connection between Health Promotion and Salutogenesis they were formed into a common framework for both where salutogenesis formed a theoretical framework for helath promotion, Bengt Lindstrom later became the first Professor of Salutogenesis in the World.

Returning to the fundaments of Health Promotion and the view on Health

Before the Ottawa Charter WHO had launched a new global strategy for health, The Health for All by the year 2000 Strategy (HFA) under the leadership of Halfdan Mahler, the Director of WHO. It was the first time WHO declared health concerned the whole society beyond the traditional health sector (3). The strategy had two key slogans; “Adding Years to Life” and, secondly “Adding Life to Years”, besides the emphasis on equity, interdisciplinarity and Interesectoral action (3). Before this the traditional focus of Public Health and the Health Sector was only ”Adding Years to Life” this means the combat of disease, implementing interventions aiming at the reduction and elimination of risks in human populations much in accordance to the 1948 WHO Declaration of Health; acting on the ”absence of disease”-part which of course must continue (4). However, what was new in the HFA Strategy was the inclusion of the other part of the health declaration into the action programme i.e. dealing with ”a complete state of wellbeing in a physical, mental and social dimension;” launching the vision of ”Adding Life to Years”. At the time it was still too early to add the fourth dimension of health – the spiritual or existential dimension of health. Later this was touched upon by Halfdan Mahler in 1987 almost 40 years after the original health declaration (5). Finally, under Mahler’s leadership the health promotion movement was launched through the Ottawa Charter of 1986; intended to become a tool to implement the HFA strategy.

We are today moving on a broad Global Agenda where Health issues have become important on the political agenda. The United Nations have set new Sustainable Development Goals (SDGs) that are adapted on the Global Health Agenda by many agencies within and outside the health sector (5). It seems many of our efforts in Public Health have a strong political backing focusing at reducing inequity such as the work of the WHO Commission on Social Determinants of Health (SDH) under the leadership of Sir Michael Marmot (6). At present, this has world-wide changed the focus of Public Health creating a more analytical approach to the Global Health problems in the pursuit of reducing inequity and finding and exploring “the causes

34

of the causes” of disease and ill health. Marmot himself proposed Health Promotion would encompass the SDH as a main strategic approach (7). (Note though: the focus is on causes of disease and ill health not health directly). WHO in in its most recent Health Promotion Conference in Shanghai, November 2016, approved of a strategy to tackle the SDGs, focusing on Equity and the Settings Approach (8). Health Literacy was given a central role. However, scrutinising in detail how HL experts plan to achieve this it seems a bit naïve and rather incoherent largely lacking theory and empirical evidence. In fact, they try to approach each SDG separately without any thought of a common strategy.

What was new in Health Promotion and the Ottawa Charter was the focus on health as an intrinsically positive resource for life and finding ways to build assets for a healthy life course where the supporting community or setting was an important contributing factor. Further, a key change of perspective was visioning health as a lifelong process not as a state, a fundamental difference from the first WHO Declaration of Health. Opening these new scenarios would have made it possible to respond to some of the visions of early Public Health “Mastodonts” calling for evidence-based and theory-based Public Health interventions. However, Public Health was slow to redirect its activities from its traditional risk approach and problem descriptions while its irritating little sister, Health Promotion, kept buzzing and boasting about what could be achieved, however, never really taken seriously by Big Brother. The problem was Health Promotion could not create a focus or find a theoretical foundation and just went in all directions. In a sense, the reluctance from The Public Health standpoint was understandable because HP was too eager to conquer the world of Health rather than systematically building a solid evidence base and develop a sound theoretical construct for its actions.

The Story Salutogenesis

Salutogenesis responds to the question: What creates health? thereby focusing on mechanisms that generate and improve health. The original theory is Antonovsky’s Sense of Coherence Theory (9,10,11,12). This was based on an epidemiological study of women in menopause who earlier had undergone extremely stressful life events, some of them victims of the Holocaust, most of them performed badly compared to the average but some of them still, as anybody else, were able to fully live and manage life. This was a contradiction, a positive deviance, that intrigued Antonovsky. Deep interviews of these women brought forward the theory and research instrument, the Life Orientation Questionnaire. The key for these women was the ability to reorient their life perspective after severe stress, pick up the bits and pieces, reflect and continue on a different path for the life course and find constructive support for a continuation of life using internal or/and external

35

resources. The focus is on life where health serves as a resource. This ability to use one’s resources was named Sense of Coherence (SOC) by Antonovsky. The stronger this ability the better the capability to manage life and all its challenges. In Antonovsky’s view this was a system approach where the coherence between individuals and their supporting structures together created an interactive system. Therefore, one can think in terms of a collective SOC looking at families, communities, institutions and society overall. The key here is again how can a sustainable system for the support of life be created through the availability and use of available resources. Note, the original study was undertaken on middle aged women who already had experience of life and abilities to deal with its challenges.

The origin of the salutogenic process

In terms of Antonovsky’s salutogenic framework one could phrase this development as follows: According to the SOC theory this salutogenic capacity (SOC) develops through the interplay between external and internal resources (General Resistance Resources, GRRs) that overall either ideally create a coherent manageable and structured life course or an ability to maintain such a development in good or harsh difficult life conditions. It is an ability to draw constructive conclusions conducive to life based on what life events one is facing and what life experiences these are formed into (13). It is a reflection on a meta level that steers the life course. Relating back to early childhood one needs to experience support from others with more experience (parents) in drawing constructive conclusions also when facing adversity. Here again the interplay of the supporting environment, of other caring human beings is of utmost importance. All of this builds up a salutogenic process and ability to understand (comprehend) what is going on, find ways to manage this, (manageability) and develop constructive behaviour patterns, and finally the find the motivation to move in this direction (meaningfulness) which are the three basic components of the SOC construct. Through life we experience a string of different life events, some positive conducive to wellbeing and quality of life, some harmful negative that we can harbour as disappointments that may shadow our future development. How we deal with these events and form them into life experience is an important part of the process. Over time we can adjust to the negative event and even use it as a constructive experience. This it can eventually become a constructive positive life experience. There is of course a risk that we face an undesired, uncontrolled or a cluster of negative events in a short time period, a devastating experience, that can be the consequence of one major negative event that can hit us so hard we break down. However, the event itself is not the only important thing, what is of key importance is how we deal with the experience over time and how we learn to deal with it either by ourselves based on previous experience or with the support of other persons that can direct and learn from life how to deal with such

36

experience how they can become part of our overall experience and be integrated to our life course. The figure below shows how the principles of Health Promotion as stated in the Ottawa Charter can be given a salutogenic interpretation using Antonovsky´s vocabulary and concepts.

Figure 1. Health promotion and salutogenesis as a lifelong process.

Both health promotion and salutogenesis consider health as a lifelong process, in the figure symbolised by the human being running through life carrying a rucksack of life experiences ready to solve any coming issues concerning health and life. The objective of health promotion is to enable the human being to lead an active and productive life, in other words, enjoy a good quality of life or complete wellbeing. Life experiences are constructed by the various life events that we have confronted that in different ways have affected our life course, for the good and bad. At the end they form the patterns by which we handle our life and draw our conclusions for action. Sometimes a negative life experience can over time become a resource to solve future life events. The health determinants are the factors that in the background steer our health, some of which we are born with such as our genetic composition, our socio-economic context, the prevailing societal values aso, others are formed in our life course. This is health promotion terminology.

© Bengt Lindström, Monica Eriksson, Peter Wikström 2010 (modified by Bengt Lindström 2018)

37

In terms of Antonovsky’s salutogenesis we live in a context (setting) where we need to understand (comprehend) what life events we are facing and use our existing general resistance resources (GRRs) to support what action we engage in to manage the specific situation (manageability). Overall, we try to find a purpose that makes it meaningful to take this action (meaningfulness) - these are the three components of Antonovsky’s Sense of Coherence (SOC) concept. The SOC is thus our overall meta-ability to deal with life and health, including the ability to orientate our life in a constructive direction. If we over our life course learn how to be good at this we have developed a strong sense of coherence. This ability is developed in interaction with our context, the people the setting and the wholeness of life that create our orientation to life.

Overall the figure shows how nicely health promotion and salutogenesis fit together in spite of using a somewhat different terminology. One final remark is the text on the body of the human being, HR, this stands for Human Rights. WHO is a special organisation within the United Nations therefore all activities within the UN framework are based on Human Rights, also Health Promotion. However, regarding Salutogenesis this has to be added and underlined to avoid a situation where people build a strong SOC on a destructive basis - without consideration equity, justice and Human Rights. Having done this the frameworks can be placed in juxtaposition as in the figure where health promotion finally has a solid theoretical framework.

The meaning of Salutogenesis

What is the secret of salutogenesis and how can Public Health benefit? The salutogenesis can be seen as an umbrella concept encompassing several theoretical approaches and concepts beyond Antonovsky’s Sense of Coherence theory. They all have in common a resource or asset approach to health (12).

38

Figure 2: The salutogenic umbrella

The first and most well known is Antonovsky’s Sense of Coherence Theory (1979) that already has been explained before where the key is the ability to change and a reorientation one’s life perspective, picking up the pieces, reflect and continue to set up a different path for one’s life course and find constructive support for a continuation through internal or external resources. (Note: an immediate negative life event and experience thus, in the long run, can become a resource and constructive life experience for the future). In Antonovsky’s view this was a system approach where the coherence between individuals and their supporting structures create an interactive system. Therefore, one can think in terms of a collective SOC looking at communities, institutions and society overall (10). The key here is again how can a sustainable system for the support of life be created through the use of available resources.

To give an example, one of the concepts under the salutogenic umbrella is resilience dealing with the ability to resist hardship in life and still manage. The main difference compared to the SOC theory is that it always deals with risks, hardships and negative stress. Both concepts underline the importance of life experiences that form a culture and community (in Bordieu’s terms social capital) prepared to encounter any

© Bengt Lindström, Monica Eriksson, Peter Wikström 2010

39

challenges and difficulties in a constructive way (14). Thus, creating a resilient salutogenic culture. It is for instance known that communities that are living under constant hardship and external pressures (such as in many developing societies) are better at finding solutions than protected developed societies (in the sense they hardly face any man made or natural disasters). This requires both experience, ability and innovation to tackle new unknown future challenges and manage well. Over time a repertoire of life experiences creates a cultural salutogenic tool box. Interesting for Public Health and Epidemiology is the fact that risks that traditionally are seen as destructive pathological phenomena over time can serve as assets. The ability to resist the risk is the important process not the risk itself. Risk therefore becomes not an absolute but a relative concept within the salutogenic interpretation.

The Contemporary Empirical Evidence of the evidence that supports the effectiveness of the salutogenic approach to health?

What can be seen in both longitudinal and cross-sectional studies over time is that the mean value of SOC increases over the life course, older populations have a stronger mean SOC than younger. This gives two clues to salutogenesis, it is not something we are born with it is something we learn over time. Here of course the culture of the society plays an important role as a supportive factor for life. We can also, secondly, conclude that the wisdom of life is harboured in the older generations.

What empirical evidence tells us is that people who develop this ability live longer than the average, in terms of Health For All; Adding Years to Life. One aspect is the ability to cope with chronic conditions such as the non-communicable diseases (NCDs). People with a strong salutogenic capacity manage these conditions better than the average. Although SOC strengthens both the social, existential and physical dimensions of health through its capacity to encounter stress its strongest correlation is connected to the mental dimension of health in terms of wellbeing, quality of life or perceived health i.e salutogenesis responds to HFA and the call Adding Life to Years”. Longitudinal, cross sectional, qualitative and quantitative studies indicate the same (12).

To conclude; where do we stand today and how does the salutogenesis support contemporary Public Health Issues. The original salutogenic questionnaires have been translated into more than 50 languages and roughly speaking they have been used in more than a third of the Nations of the World on all inhabited Continents. Today aging populations have become a big concern for Public Health. As stated before people who develop their salutogenic capacity will live longer than the average. Many times, aging is seen as an expensive extension of life draining gross National Productivity through enormous health care costs for society. A call for

40

urgency was presented in gerontology in a desperate book ”Next Medicine” where the author calculated future medicine would be an economic impossibility if we continue along our present tracks; reducing cost effectiveness to almost nil (15). He had never been introduced to salutogenesis. Another US example; caesarean sections without any medical indications burdens the US health budget with 17 billion dollars per year while women with a salutogenic approach to birth prefer natural birth.

However, looking at the overall picture, it is not only a longer life that is expected through salutogenesis, it is also a life with increased wellbeing. Evidence also speaks for less burden of chronic disease and a longer healthy and happy life which overall decreases costs in comparison with the average. Salutogenesis cannot cure NCDs but ameliorates their effect and makes it easier to live with it thus less expensive for society. Detailed economic health calculations are still lacking. However, it seems people who fall out of the working force but have a strong salutogenic capacity are inclined to return to work. A Health impact calculation in Finland dicated the overall cost of early fall out of the working force costs as much as a full nationwide annual work force working day and a loss of 30 billion Euros per year. With salutogenic strategies in work places this could largely be avoided (12) It has also been proved productivity of organisations increases when salutogenesis is implemented. If the reader is interested in an expansion of this or a particular area of interest in research on salutogenesis of today the facts are freely available to down load in the open access Handbook of Salutogenesis on the world wide web (17).

Salutogenesis Now

In general, over the years, research and the number of publications on salutogenesis have accelerated tremendously. Today Antonovsky’s original Life Orientation instruments have been translated into more than 50 languages and research is active on all Continents. In 2016 the Handbook of Salutogenesis was published demonstrating the state of art (17). Many Nordic researchers were involved. Within the International Union of Health Promotion (IUHPE) the Global Working Group on Salutogenesis (GWG-SAL) has since its start been based in the Nordic countries, for 10 years chaired by Bengt Lindström, the World’s first Professor of Salutogenesis. The GWG-SAL has worked hard to improve and develop the scientific quality and practical implementation of salutogenic research. The earliest stage of salutogenesis in the Nordic Countries was the initiative of Professor of Social Policy Guy Bäckman at Åbo Akademi who right after Antonovsky’s launch of the salutogenic model for health in 1979 introduced it in Finland. Also, Sweden begun early, where Professor of Child Psychiatry Marianne Cederblad initiated salutogenic research in Sweden. Antonovsky’s Nordic Network expanded, and he became an Honorary professor at The Nordic School of Public (NHV) where he was actively involved in the Masters

41

and PhD teaching. More important, on the global scene, Antonovsky involved WHO in this endeavour until his sudden death. The initiative to arrange regular research courses on Salutogenesis and Health Promotion at NHV from 1995 was important as a concrete continuation. Over the next ten years it generated a critical mass of young researchers in the Nordic Countries, such as Monica Eriksson behind the systematic review of global salutogenic research [14]. This also gave the idea to the IUHPE President Maurice Mittelmark to launch the Global Working Group on Salutogenesis of IUHPE, a group that is core to present development. Mittelmark was the Head of the HEMIL Research Centre for Health Promotion in Bergen, Norway and adapted the salutogenic model both in research and education, now repeated in several places. In 2017 the GWG SAL leadership shifted to Switzerland where Professor Georg Bauer overtook the leadership of the group. Also, a scientific society has been instituted simultaneously; the Salutogenic Theory and Research Society (16).

Conclusions

Public Health could gain a lot by actively implementing salutogenesis in their frameworks basically working from an evidence and theory-based platform redirecting its activities from a more or less total risk approach into an asset framework. As has been demonstrated in this text earlier Health Promotion now has a functional theory in salutogenesis which also has proven its effectiveness through empirical applications and evidence as explained here. We see some positive movements, in 2016 the European Public Health Association made a call for Health Promotion in its Vienna Declaration (18). The European Training Consortium presented its healthy learning concept based on salutogenesis (13). IUHPE made its call for Equity in Health (19) while WHO at the end of the year WHO presented its Shanghai Charter (8). Overall, we can see a conversion into the overarching aims of the United Nations Sustainable Development Goals and it seems many Central Public Health Institutions are joining forces together for once.

Pekka Puska, the former Director of the National Public Health Institution in Finland (today The Institute of Health and Wellbeing/Welfare) was also the initiator of the North Karelia CVD prevention project in the 1970ies. He has been a firm supporter of the high risk approach in Public Health as he also stated in an introduction to a book on ”Wellbeing and Beyond” (20) a global anthology on wellbeing. His life mission in Public Health has been devoted to a high risk approach which has been highly successful but he foresees ”the future of Public Health may well be embedded in other approaches such as the complementary salutogenic approach.” What is needed is a synthesis for Public Health enforced by a strong theory and evidence-based asset approach to health, in addition a political will and visionary leadership.

42

Looking back at the development since the first publication of the Hitchhiker’s Guide in 2010 there has been an enormous development in the area of salutogenesis. One of the main achievements is the publication of The Handbook of Salutogenesis (17) which is an open access publication meant to enable everybody to get access to the science and practice of salutogenesis. The book is a major effort of the GWG-SAL to spread the knowledge of salutogenesis to the global community. As stated before Antonovsky’s questionnaire has been translated into at least 50 different languages. Also, the number of scientific publications has accelerated almost potentially after Antonovsky. We now also have much more qualitative research results available as well as practical implementations into many more fields of science and practice. There is also more focus on the collective aspects of salutogenesis as opposed to the individual perspective as well as measurements on community and National levels. New instruments for this purpose are under development, further, there are about 15 ongoing longitudinal studies today. The GWG SAL has been expanded to ensure coverage of many disciplines and all continents of the World and holds today about 20 members. One of the major policies of the group is to build on scientific facts and evidence, meaning there is an effort always to be as close to what we know through research. On the other hand, to ensure availability to people outside this closed group the STARS society has been founded that is open to all interested free of charge. In the near future the first meeting of the STARS society will be arranged in 2020.

In spite of this we are aware of the fact that salutogenesis today is a scientific abstract concept difficult to understand for the general public. Therefore, it will important to be able to convey the philosophy and theory of salutogenesis in other ways, for instance to build learning processes in schools on these principles as well as to run health care services in a salutogenic way. This requires the public as well as the research community are able to develop a salutogenic mind, a sense for coherence, the ability to understand what is required to develop SOC for people, communities and research institutions.

References:

1. The Ottawa Charter for Health Promotion. 1986. http://www.who.int

2. Antonovsky A. The salutogenic model as a theory base for Health Promotion. Health Promot Int (2016) 11 (1): 11-18.

3. The WHO Health for All by the year 2000 strategy. 1984. http://who.int

4. The WHO Constitution. 1948. http://www.who.int

5. Sustainable development goals (SDG) www.un.org

43

6. Closing the gap in a generation: Health Equity through action on social determinants of health. The WHO Commission on Social Determinants of Health – Final Report. 2010. http://www.who.int

7. Marmot M. Video interview at the WHO Health Promotion Conference. Nairobi. 2009. (available on Youtube)

8. The WHO Shanghai Declaration on Health Promotion. 2016. http://who.int

9. Antonovsky A. (1979). Health, Stess and Coping. Jossey-Bass. San Francisco

10. Antonovsky A. (1987). Unravelling the mystery of health. Jossey-Bass. San Francisco.

11. Eriksson M. (2007) Unraveling the mystery of Salutogenesis, Folkhalsan Research Report 1, Helsinki.

12. Lindstrom B, Eriksson M. (2010). The Hitchhiker’s Guide to Salutogenesis, Folkhalsan Research Report, Helsinki. (Also available in Spanish, Catalan, French, Norwegian, Italian and soon in German).

13. Evolution of Salutogenic Training, The ETC Healthy Learning Process 2016. http://www.etcsummerschool.wordpress.com

14. Bordieu P. Le capital social: notes provisoires. Actes. (1980). Rech. Sci.Soc. 30: 3-

15. Bortz W. (2010). Next Medicine. OUP Oxford San Francisco.

16. Society for Theory and Research on Salutogenesis (STARS https://www.stars-society.org.

17. Mittelmark MB. Sagy S.Eriksson M. Bauer G. Lindstrom B. Espnes GA. (eds). (2016). The Handbook of Salutogenesis. http://www.springer.com.

18. The EUPHA Vienna Declaration (2016). http://www.eupha.org

19. The IUHPE Curitiba Declaration (2016) www.iuhpe.org

20. T.J. Hamalainen. J. Michaelson. (eds). (2014). Wellbeing and Beyond Broadening the Public Health Discourse. Edward Elgar Pub. London.

44

Terveyspsykologia ja terveyden edistäminen

Vilma Hänninen, sosiaalipsykologian professori, Itä-Suomen yliopisto, Yhteiskuntatieteiden laitos.

Koska suuri osa terveysongelmista ja ennenaikaisesta kuolleisuudesta juontuu ihmisten elintavoista, ovat pyrkimykset vaikuttaa terveyden kannalta ongelmalliseen käyttäytymiseen keskeinen osa terveyden edistämistä. Terveyspsykologia on tutkimusalue, joka pyrkii selvittämään terveyttä haittaavan käyttäytymisen syitä, elintapamuutosten dynamiikkaa ja keinoja muovata elintapoja terveellisempään suuntaan. Tässä artikkelissa kuvaan ensin lyhyesti perinteistä terveyspsykologiaa ja sitten hieman laajemmin kriittisen terveyspsykologian esittämiä näkökohtia terveyskäyttäytymisen ymmärtämiseen ja muuttamiseen.

Terveyspsykologia on muodostunut omaksi psykologian haarakseen 1970-luvulla. Perinteisen terveyspsykologian lähtöideaksi on mainittu John Knowlesin 1970-luvun lopulla esittämä ajatus, että ”terveys on yksilön velvollisuus”. Terveyspsykologian synnyn yhteiskunnallisena taustana USA:ssa voidaan nähdä valtion pyrkimys vähentää terveydenhuollon kustannuksia kannustamalla ihmisiä pitämään parempaa huolta terveydestään (Murray 2014).

Terveyspsykologian syntyaikoihin ihmisen toimintaa selitettiin psykologiassa usein heidän asenteillaan ja myös terveyspsykologisissa selitysmalleissa asenne oli ydinkäsite. Terveyskäyttäytymisen selitysmalleista vanhin on Rosenstockin (1974) muotoilema Terveysuskomusmalli, (HBM). Siinä asenteen esimerkiksi tupakoinnin lopettamista kohtaan esitetään riippuvan keskeisesti siitä, kuinka todennäköisinä ja pahoina pidetään tupakoinnin terveyshaittoja sekä kuinka suuria lopettamisen hyödyt ja haitat olisivat. Malliin on myöhemmin lisätty myös muita tekijöitä, kuten yksilön usko kykyynsä toteuttaa muutos. Yleisimmin käytetty terveystapojen selitysmalli on Ajzenin (1991) kehittämä Suunnitellun toiminnan malli (TPB), jossa asenteen lisäksi on mukana subjektiivinen normi (eli käsitys siitä onko esim. tupakointi hyväksyttävää) sekä usko omiin mahdollisuuksiin toteuttaa muutos. Lisänä terveysuskomusmalliin on myös se, että näiden selittävien tekijöiden ajatellaan tuottavan ensin muutosaikomuksen, joka puolestaan voi johtaa käyttäytymisen muuttamiseen. Uusimmista malleista Schwarzerin (2008) esittämä Terveyskäyttäytymisen prosessimalli (HAPA) on laajasti omaksuttu. Siinä otetaan huomioon se, että muutosaikomuksen ja todellisen muutoksen välillä on vielä välittäviä tekijöitä, kuten muutoksen suunnittelu ja muutoksen ylläpidon

45

suunnittelu. Kaikki edellä esitetyt mallit ovat sosio-kognitiiviseen ajatteluun perustuvia ”laatikkorakennelmia”, joiden ytimenä on ajatus, että terveellisiä valintoja voidaan edistää muuttamalla yksilöiden asenteita kyseistä terveystapaa (kuten tupakointi, alkoholin käyttö tms.) kohtaan. Terveyskäyttäytymisessä on siis tämän mukaan kyse yksilöiden tiedosta, uskomuksista ja rationaalisista valinnoista, joihin voidaan pyrkiä vaikuttamaan terveyskasvatuksen keinoin.

Terveyskäyttäytymisen malleja on testattu kvantitatiivisilla lomake- tai kokeellistyyppisillä menetelmillä. On havaittu, että mallien sisältämät tekijät selittävät melko hyvin ihmisten aikomuksia muuttaa käyttäytymistään (Conner & Sparks 2005), mutta ne ovat huomattavasti heikompia todellisen käyttäytymismuutosten ennustajina (Sheeran 2002). Siksi myöskään näiden mallien pohjalle rakennetut terveyskäyttäytymisinterventiot eivät näytä tuottaneen erityisen hyviä tuloksia – ainakaan muilla kuin opiskelijoilla (Sniehotta & al. 2014).

Terveyspsykologiassa on alettu ottaa etäisyyttä sosio-kognitiivisiin malleihin erityisesti niiden saaman empiirisen tuen heiveröisyyden vuoksi. Jane Ogden (2014) on räväkästi todennut myös, että suunnitellun toiminnan teorian pahin vika on sen ikävystyttävyys eli se, että sen väitteet ovat latteuksia: tuskin ketään yllättää, että aikomukset selittävät toimintaa (ainakin jossain määrin), että tieto jonkin tavan epäterveellisyydestä virittää aikomuksia vähentää kyseistä toimintaa tai että ne, jotka uskovat voivansa muuttaa käyttäytymistään, muuttavat sitä todennäköisemmin kuin ne jotka eivät usko. Edellä mainitut kriitikot esittävät, että suunnitellun toiminnan teoria joutaisi jo eläkkeelle ja sen tilalle pitäisi rakentaa uusi, paremman selitysvoiman omaava teoria.

Vahvinta kritiikkiä sosio-kognitiivisia terveyskäyttäytymismalleja kohtaan ovat esittäneet kriittisen terveyspsykologian perinteeseen lukeutuvat tutkijat. He haluavat hylätä koko yksilöpsykologisiin laatikkomalleihin perustuvan lähestymistavan. Näiden kriitikoiden mielestä laatikkomalleja ei ratkaisevasti paranna uusien, sosiaalistenkaan, selittävien tekijöiden lisääminen. Kriittisten terveyspsykologien mukaan tulisi löytää ihmisten toiminnan perusteita paremmin ymmärtäviä teoreettisia lähestymistapoja ja sen kautta paremmin tehoavia terveyskasvatuksen keinoja. Kriittisyys merkitsee tässä yhteydessä myös yhteiskuntakriittisyyttä eli niiden yhteiskunnallisten voimien tunnistamista, jotka heikentävät ihmisten terveyttä tai vaikeuttavat terveiden elintapojen omaksumista.

Kriittisessä terveyspsykologiassa pohditaan terveyteen vaikuttavia seikkoja ennen kaikkea huonoimmassa asemassa olevien näkökulmasta ja pyritään toimimaan terveydellisen eriarvoisuuden vähentämiseksi (Johnson 2012). Voimakkaimmin kriittisyys on muotoiltu ajatuksena, että terveystapojen merkityksen korostus on uhrin syyllistämistä (Lyons & Chamberlain 2017).

46

Kriittinen terveyspsykologia eroaa teoreettis-metodologisesti perinteisestä vastinparistaan samaan tapaan kuin yleisemminkin kriittinen psykologia perinteisestä psykologiasta. Perinteiselle psykologialle on ominaista yksilökeskeisyys, usein yksilöiden kognitiivisten prosessien korostus sekä pyrkimys objektiivisuuteen kvantitatiivisten tutkimusmenetelmien ja kokeellisten asetelmien avulla. Kriittinen psykologia puolestaan korostaa ihmisen perimmäistä sosiaalisuutta sekä subjektiivisia ja kulttuurisia merkityksiä toiminnan ohjaajina; sen tutkimusmenetelmissä korostuu merkityksiä paljastava laadullinen ote. Perinteinen terveyspsykologia on toiminut kiinteässä yhteydessä lääketieteeseen (Murray 2014) ja sille on ominaista kiinnittyminen lääketieteestä omaksuttuun tiedekäsitykseen. Koska kriittisessä terveyspsykologiassa puolestaan korostetaan terveystapojen sosiaalisuutta ja yhteiskunnallisia kytkentöjä, yhteyksiä rakennetaan sosiaalitieteelliseen terveystutkimukseen (tätä korostavat esimerkiksi MIelevczyk & Willig 2007).

Terveystapojen kontekstit

Kriittisen terveyspsykologian perusviesti on kiteytettävissä kolmeen sanaan: konteksti, konteksti ja konteksti. Kriittinen näkökulma terveysvalistukseen muistuttaa, että terveystapoja tulisi tarkastella osana yksilön elämän monitahoista kokonaisuutta ja yksilöä osana yhteisöä ja yhteiskuntaa. Metaforisesti sanoen terveydelle haitalliset käyttäytymistavat eivät ole ihmisen elämässä helposti irti nyppäistäviä rikkaruohoja, vaan syvään ja laajalle juurtuneita ja kokonaisuuteen kietoutuneita kasvillisuuden osia. Seuraavassa tarkastelen niitä erilaisia tapoja, joilla terveystavat kiinnittyvät yhteyksiinsä.

Terveystavat osana terveyteen vaikuttavien tekijöiden kokonaisuutta

Kriittinen terveyspsykologia suhtautuu kriittisesti siihen, että juuri yksilöihin kohdistuva terveyskasvatus on saanut terveyspsykologiassa niin keskeisen aseman (Lyons & Chamberlain 2017). Painotus on johtanut siihen, että julkisen vallan pyrkimykset vähentää terveyseroja kutistuvat usein pyrkimyksiksi vaikuttaa yksilöiden elintapoihin (Katikireddi & al. 2017). Yksilöllisten terveystapojen ja niihin vaikuttamisen painottaminen voi johtaa unohtamaan, että terveystavat ovat vain yksi (joskin merkittävä) terveyteen vaikuttava seikka, ja että elintavat eivät ole yksinomaan yksilöiden vapaan harkinnan muotoilemia.

Kriitikoiden mukaan ajatus, että yksilön terveys on hänen vapaasta tahdostaan tekemiensä elämäntapavalintojen tulosta, sopii hyvin nykyisin vallitsevaan uusliberalististeen ”jokainen on oman onnensa seppä” –ideologiaan (Lyons &

47

Chamberlain 2017). Terveysvalistuksen ja –vinkkien jatkuva esilläolo erilaisissa medioissa synnyttää helposti mielikuvan, että terveyden ja pitkän iän avaimet ovat jokaisella yksilöllä omassa taskussaan. Ongelmallisin tällaisen ”ittestä kiinni” – ajattelutavan muoto on se, jossa toisten ihmisten sairauksien oletetaan olevan näiden ”itse aiheuttamia” ja siten ansaittuja. Tämä voi johtaa sairauksien stigmatisointiin, jolla puolestaan on laajakantoisia seurauksia sairauden kokemisen, hoitoon hakeutumisen ja sairastavan henkilön sosiaalisen aseman kannalta.

Perustavanlaatuinen esimerkki terveyteen vaikuttavien seikkojen yhteiskunnallisuudesta ovat terveyden sosiaaliluokkaerot. Yhteiskuntatieteellisen terveystutkimuksen vankin ja haastavin havaintohan on, että ihmisten sairastavuus ja kuolleisuus on riippuvaista heidän yhteiskuntaluokastaan: mitä alempana yhteiskunnan hierarkiassa ihminen on, sitä enemmän hän sairastaa ja sitä nuorempana hän kuolee. Tämän havainnon klassikkojulkaisu on ns. Black Report (DHSS 1980) ja vastaavia tuloksia on saatu eri maissa ja eri aikoina (Suomessa ks. esim. THL 2010). Ilmiön taustalla on suuri joukko selittäviä tekijöitä (ks esim. Williams 2003).

Yksi – mutta siis vain yksi – terveyden sosiaaliluokkaerojen selittäjä on se, että hierarkiassa alempiin ryhmiin kuuluvien keskuudessa epäterveelliset elintavat (tupakointi, Hiscock & al. 2012), liikunnan vähäisyys (esim. Eime & al. 2015) ja epäterveellinen ruokavalio (Pechey & Monsivais 2016) ovat yleisempiä kuin ylemmissä. Alkoholin käytön suhteen ryhmät eroavat siten, että ylemmissä sosioekonomisissa ryhmissä juodaan useammin, alemmissa enemmän kerralla ja haitallisemmin (ks. esim. Järvinen 2012). Ovatko sosiaaliluokkaerot siis tältä osin luokkiin kuuluvien ihmisyksilöiden itsensä, heidän epäterveellisten valintojensa syytä? Tähän voi antaa osittaisen vastauksen toteamalla, että myös ihmisten taloudelliset mahdollisuudet noudattaa terveellisiä elämäntapoja ovat eriarvoisesti jakautuneet. Elintapaerot eivät kuitenkaan kokonaan selity taloudellisten resurssien eroilla – tupakointi on tästä hyvä esimerkki. Luokkaerojen ymmärtämiseksi on syytä tarkastella elämäntapavalintoja tekeviä yksilöitä osana sosiaalista ympäristöään.

Yksilö osana yhteisöä, yhteisöt suhteissa toisiin yhteisöihin

Perinteinen terveyspsykologia ja siihen perustuva terveyskasvatus tarkastelee ihmisiä yksilöinä. Kriittinen terveyspsykologia puolestaan lähtee siitä, että ”ihminen ei ole saari”, vaan toimii aina ihmissuhteidensa, yhteisönsä ja kulttuurinsa osana. Tämän pohjalta voidaan ymmärtää, miksi yksilöt joskus mieluummin jatkavat epäterveellisiksi tietämiäänkin tapoja, jotka heidän ympäristössään ovat tavanmukaisia ja arvostettuja.

48

Sosiaalinen maailma koostuu omia alakulttuureitaan ja elämäntyylejään toteuttavista ryhmistä ja yhteisöistä. Ihmisen perustavanlaatuinen tarve kokea osallisuutta yhteisössä ja tulla arvostetuksi on vahva terveystapoja muovaava voima: osallisuus yhteisössä voi olla ihmiselle arvokkaampaa kuin siitä irrallaan eletty terveempi elämä. Sosiaalipsykologinen sosiaalisen identiteetin teoria (uranuurtajanaan Tajfel 1981) esittää, että ihminen tukee itsetuntoaan arvostamalla ryhmää, johon hän kuuluu. Elämäntapa – ja sen osana terveystavat – on yksi ryhmää koossa pitävistä tekijöistä. Kokoavasti: ihmiset toteuttavat, kannattavat ja puolustavat oman yhteisönsä (elin)tapoja.

Ryhmät ja luokat rakentavat omaa arvokkuuttaan erottautumalla tietoisesti toisista ryhmistä ja nostamalla arvoon juuri omia ominaisuuksiaan ja tapojaan. Terveystapojen luokkaeroja pohtinut Katy Day (2012) kuvaa Ringrosen ja Walkerdinen tutkimusta referoiden, miten esimerkiksi tosi-tv:n elämäntapasarjat yhdistävät huonot terveystavat työväenluokkaisuuteen ja tuottavat siten ”luokkaylenkatsetta”. Työväenluokan edustajat tuntevat tämän ylenkatseen nahoissaan ja puolustautuvat erottautumalla keskiluokkaisista ”hienostelevista salaatinsyöjistä”. Vastaavasti miesten epäterveellisten elintapojen voi nähdä olevan osa miehiä vankinaan pitävän hegemonisen maskuliinisuuden käytäntöjä (Horrocks 2012) – maskuliinisuuteen kuuluu terveydestä huolehtimisen pitäminen naismaisena ja siten miehistä imagoa vaarantavana.

Ihmiset haluavat usein kokea ajattelevansa itsenäisesti ja ovat haluttomia ottamaan vastaan ylhäältä annettuja ohjeita. Suoranainen kapinallisuus, vastarinta neuvontaa kohtaan, on sekin usein arvostettua. Karrikoidusti sanoen terveyskasvatus mielletään usein keskiluokkaisten ja keski-ikäisten, elämän hauskuuksia tuntemattomien mutta itsensä auktoriteetiksi nostaneiden ihmisten vallankäytöksi, jota on syytä vastustaa. Michele Crossley (2001) katsoo, että terveyskasvatuksen vastustus on merkittävä, kasvava ja liian vähän tutkittu ilmiö. Hän on tutkinut tällaisten asenteiden yleisyyttä kyselylomakkeella ja todennut, että tällaista vastarintaa tosiaankin esiintyy merkille pantavassa määrin (Crossley 2002). Vastarinnan panssarin läpi on vaikea saada välitettyä terveystapojen muuttamisen sanomaa.

Vastarintaa saattaa osaltaan synnyttää stigmatisoiva eli tiettyä terveystapaa häpeälliseksi tekevä terveyskasvatus. Häpeän, huonoon valoon joutumisen ja yhteisöstä eristämisen pelko on voimakas käyttäytymiseen, myös terveyskäyttäytymiseen, vaikuttava voima. Esimerkiksi tupakan vastustamistyössä tätä on jopa tarkoituksellisesti hyödynnetty. On ajateltu, että tupakan ”denormalisointi”, eli julkinen leimaaminen ei-toivotuksi käyttäytymiseksi, saisi ihmiset luopumaan tupakoinnista (ks. Bell & al. 2010). Näin ei kuitenkaan

49

välttämättä käy. Tupakoinnin stigmatisoinnin seurauksia koskevassa katsausartikkelissaan Evans-Polce työtovereineen (2015) toteavat, että stigmatisointi on tuottanut tavoiteltuja tuloksia, mutta myös ei-toivottuja seurauksia tupakoitsijoiden keskuudessa: syyllisyyttä, itsetunnon laskua, tavan puolustelua ja jopa päättäväistä pysyttäytymistä tupakoijana. Katsauksessa ei viitattu stigmatisoinnin ryhmätason seurauksiin, mutta on lisäksi oletettavaa, että tupakoitsijoiden ryhmään saattaa muodostua oma stigmatisointia vastustava ja siten tupakointia vahvistava normistonsa. Stigmatisointia tapahtuu herkästi myös silloin, kun siihen ei erityisesti pyritä – hyvää tarkoittavat terveyskasvatuksen keinot voivat saada huonojen terveystapojen noudattajat näyttämään epärationaalisilta, itsekontrolliin kykenemättömiltä tai suorastaan moraalittomilta. Nir Eyal (2014) toteaa, että niinkin pieni asia kuin tupakoitsijoiden ”tuuppaaminen” erillisiin tupakkahuoneisiin vähentää tupakointia siksi, että se on omiaan tuottamaan häpeää.

Terveystapojen psykologiset juuret

Tätä kirjoittaessani luin Helsingin Sanomista mielipidekirjoituksen, jossa syömishäiriöstä kärsivä kuvasi kuinka hänen häiriötään ei terveydenhuollon piirissä ymmärretä ja kuinka sitä kommentoidaan tyylillä ”mikset yksinkertaisesti söisi vähän enemmän”. Kirjoittaja kertoo, että hän haluaa olla laiha yhtä vähän kuin masentunut haluaa olla masentunut, mutta syömisen rajoittaminen ei ole hänen omassa kontrollissaan. Vastaavaan tapaan Kathryn Rand työtovereineen (2017) kertovat lihavuudesta kärsivien henkilöiden valittaneen, kuinka heille oli vain annettu ohje syödä vähemmän ja liikkua enemmän. Tutkimuksen haastatellut olivat sitä mieltä, että he eivät tarvitse elintapaohjeita vaan henkistä tukea. Haastatellut kokivat olevansa kierteessä, jossa he söivät selviytyäkseen ylipainon stigmatisoinnin aiheuttamasta mielipahasta. Artikkelissa pohditaan, voiko haasteltujen naisten suhdetta syömiseen kuvata addiktion käsitteellä.

Monissa epäsuotuisissa terveystavoissa on kyse paljon syvemmästä asiasta kuin tiedon puutteesta tai muutokseen kannustavien subjektiivisten tai objektiivisten normien heikkoudesta. Perinteisen terveyspsykologian kognitiiviset selitysmallit eivät edes etsi, saati tavoita, näitä syvempiä syitä. Silloinkin kun tietyssä terveystavassa ei vielä varsinaisesti ole kyse addiktiosta, voi siinä useinkin olla kyse normaalin järkeilyn ja tahdonvoiman ulottumattomissa olevasta asiasta.

Yksittäiset terveystavat terveyselämäntyylin osana

Maallikkoajattelu kertoo, että epäterveelliset tavat niputtuvat usein yhteen – selvin esimerkki tästä on alkoholin käytön ja tupakoinnin liitto. Terveystapoihin liittyvät tutkimukset ja interventiot kohdistuvat hämmentävän usein vain yhteen terveystapaan kerrallaan – alkoholinkäyttöön, tupakointiin, ruokatottumuksiin,

50

liikuntaan, seksitapoihin jne. Poikkeus tästä ovat syöminen ja liikunta, jotka ovat usein yhdessä painonhallintaan tähtäävän intervention kohteena. Oletettavaa kuitenkin on, että terveystavat muodostavat melko laajoja kokonaisuuksia. Yleistäen: jos ihminen haluaa vaalia terveyttään, hän noudattaa kaikenlaisia terveyssuosituksia, ja jos hän ei sitä halua, kaikuvat kaikki terveysneuvot kuuroille korville. Yksi harvoista tätä seikkaa valottavista tutkimuksista on Patrick John Burnettin ja Gerry Veenstran (2017) laajaan kanadalaiseen väestöotokseen perustuva analyysi, jossa terveelliset elintavat ja laadun sekä estetiikan arvostus niputtuivat yhteen taloudellista ja kulttuurista pääomaa omaavien elämäntavaksi, kun taas välttämättömyyden sanelemat, usein epäterveelliset elintavat luonnehtivat taloudellisen ja kulttuurisen pääoman suhteen matalalla olevien ryhmien elämäntapaa.

Terveystavat osana arkielämää

Terveyskasvatus pyrkii erilaisin kampanjoin ja interventioin tuottamaan pysyviä muutoksia ihmisten elämän rutiineihin. Päästäkseen tähän tavoitteeseen terveyskasvatuksen pitää nähdä terveystavat osana ihmisten monimuotoista, erilaisten voimien jännitekentässä toteutuvaa arkea.

Arjen säännöllisesti toistuvat rutiinit ja käytänteet luovat elämälle koossa pitävän ja jatkuvuutta tuottavan uoman. Rutiinien, tapojen, yksi tehtävä on helpottaa elämää vapauttamalla ihminen jatkuvasta valintojen tekemisestä. Toistuvat arjen toimet tehdään niin kuin ne on aina tehty ajattelematta asiaa sen enempää (ks. esim. Jokinen 2005). Rutiinit muodostavat kokonaisuuden, jonka muuttaminen – edes yhden elementin osalta – voi olla yllättävän vaikeaa. Esimerkiksi sellaisten ajankäyttöä vaativien uusien rutiinien kuin liikuntaharrastuksen tai terveellisemmän ruoan valmistuksen lisääminen päivän ohjelmaan saattaa olla lähes ylivoimaista.

Joskus arkielämän elettävyys vaatii tinkimistä terveellisyyden vaatimuksista. Tästä usein mainittu esimerkki on Hilary Grahamin tutkimus tupakoivista perheenäideistä. Nämä kokivat, että heille oman tilan tuottava savuke kotiaskareiden lomassa teki arjesta siedettävää ja auttoi heitä jaksamaan toimia lastensa kanssa. Crossleyn (2001) siteeraamissa tutkimushaastatteluissa naiset kertoivat, kuinka savukkeet olivat heidän ”ainoa ystävänsä” tai ”ainoa pysyvä asia elämässä” – ja perheväkivallan uhkaama nainen kertoi savukkeen tekevän hänet hetkellisesti pelottomaksi. Työväenluokkaisten miesten elämäntapaa kuvaava sanonta ”raskas työ, raskaat huvit” tavoittanee jotain olennaista siitä, miten arjen kuormitusten vastapainoksi haetaan mahdollisuuksien mukaan pidäkkeetöntä irtiottoa.

51

Terveyden tavoittelu osana tavoitteiden kokonaisuutta

Perinteisen terveyskasvatuksen taustalla kuultaa ajatus, että ihmiselle tärkeintä on (tai pitäisi olla) elää mahdollisimman terveenä mahdollisimman pitkään, ja että ihminen toimii kaikessa tämän päämäärän saavuttamiseksi. Näin ei kuitenkaan ole, vaan ihmisiä ohjaavat usein tavalliselle laskelmoivalle järjelle vaihtoehtoiset ”maallikkorationaliteetit” (Crossley 2000, 44).

Terveyden vaaliminen voi olla erilaisissa suhteissa elämäntavoitteiden kokonaisuuteen. Terveys voidaan nähdä - tämä varmaan on tavallisin tapa ajatella - hyvän elämän mahdollistajana tai edistäjänä, mutta ei itsessään ylimpänä hyvänä. Terveys voidaan riskeerata jonkin suurempana pidetyn hyvän, kuten hauskuuden, jännityksen, läheisyyden ja yhteenkuuluvuuden saavuttamiseksi. Seksuaalitapoja koskevat tutkimukset kertovat, kuinka herkkiä ja tärkeitä asioita saatetaan tavoitella kondomin käyttämättä jättämisellä (ks. esim. Crossley 2001, Mielewczyk & Willig 2007). On myös alakulttuureita, jossa nimenomaan terveyden riskeeraaminen nähdään itsessään arvostettavana ilmiönä – esimerkkinä Crossleyn haastattelemat HIV-riskiä uhmaavat homomiehet, joiden mielestä ”elämä ilman riskiä ei ole elämää” (riskeihin suhtautumisesta ks. myös Järvinen 2012). Toisaalta nykyisessä terveyttä korostavassa maailmassa terveys voi saada ihmisen elämässä ylikorostetun aseman ja muodostua lähes elämän tarkoitukseksi. Äärimmillään itseisarvoinen terveyden tavoittelu voi kääntyä jopa tuhoisaksi, mistä anoreksia ja ortoreksia ovat esimerkkejä. Terve suhtautuminen terveyteen voisi olla hyvä päämäärä.

Nykyhetki osana koko elämänkulkua

Epäterveellisissä tavoissa on yleensä kyse siitä, että tavoitellaan välitöntä ja lyhytaikaista mielihyvää, joka tuottaa terveyshaittoja pitemmällä aikavälillä. Päätös laitanko nyt suuhuni suklaapalan vai en on kaupankäyntiä siitä, haluanko mieluummin nautintoa nyt vai olla hoikka joskus myöhemmin. Mitä kauempana tulevaisuudessa terveellisten tapojen edut häämöttävät, sitä vaikeampi on niiden vuoksi torjua tämän hetken mielitekoja.

Voi kysyä, saattaisiko terveellisten elintapojen keskittyminen keskiluokkaan johtua siitä, että juuri keskiluokkaan kuuluville terveenä pysymisen palkkiot ovat suurimpia ja ilmeisimpiä. Heidän on mahdollista nähdä positiivisia tulevaisuudennäkymiä kuten urakehitysmahdollisuuksia ja aktiivisia eläkevuosia, joiden saavuttamista tämän päivän kieltäymykset ja hyvä terveys edistävät. Jos taas tulevaisuus näyttää epävarmalta ja harmaalta, kuten huonommassa asemassa oleville usein näyttäytyy, on paras ottaa mahdollisimman paljon iloa irti nykyhetkestä. Joskus on vain yritettävä selviytyä päivästä toiseen.

52

Viime kädessä on kyse samasta käsityksestä, jolla alkoholin käyttöä usein leikkimielisesti perustellaan: parempi lyhyt mutta hauska elämä kuin pitkä mutta ikävä. Terveyskasvatuksen tehtävä olisi saada ihmiset vakuuttuneiksi siitä, että terveellinen elämä on paitsi (ehkä) pitempi myös jollain muulla olennaisella tavalla parempi.

Terveystavat osana identiteettiä

Terveystapojen ja terveyskasvatuksen kannalta on merkityksellistä missä määrin henkilö on omaksunut tietyn tavan osaksi identiteettiään – määritteleekö alkoholia käyttävä ihminen itsensä ”juojaksi” tai peräti alkoholistiksi ja määritteleekö tupakkaa polttava henkilö itsensä tupakoitsijaksi, ja missä suhteessa tämä identiteetti on hänen yleisempään identiteettiinsä ja siihen liittyviin tavoitteisiin. Martyn Denscombe (2001) on todennut, että nuorilla tupakoinnin aloittaminen liittyy usein pyrkimykseen rakentaa itselle elämänmuutostilanteessa ”coolin” ja elämää hallitsevan ihmisen sisäinen ja ulkoinen identiteetti. Katsausartikkelissaan Tombor työtovereineen (2015) viittaavat tutkimuksiin, joissa tupakoijaidentiteetti ja sen suhde toivottuun identiteettiin nähdään merkittävänä lopettamiseen vaikuttavana tekijänä: tupakointi voi elämäntilanteesta riippuen tukea tai haitata itsetuntoa, erottumista tai kuulumisen tunnetta, mikä taas kannustaa joko pitämään kiinni tai irrottautumaan kyseisestä tavasta.

Osa haitalliseksi tiedetyn elintavan hylkäämisen vaikeudesta saattaa juontua siitä, että tapa on juurtunut osaksi toteuttajansa roolia tai identiteettiä. Jostakin identiteetin kannalta keskeisestä tavasta luopunut henkilö saattaa tuntea kadottaneensa itsensä, ja myös sosiaalinen ympäristö saattaa vierastaa häntä muutoksen jälkeen. Tämän esimerkiksi painoaan voimakkaasti pudottaneet saavat usein kokea (English 1993). Toisaalta uuden elämäntilanteen tuottama identiteettikatkos voi olla otollinen hetki irrottautua jostakin kiinteäksi minuuden osaksi koetusta tavasta (Willms 1991). Mielewczyk ja Willig (2007) kehottavatkin terveyskasvattajia olemaan tietoisia siitä, miten syvällekäyviä identiteettimuutoksia haitallisista tavoista luopuminen voi edellyttää tai saada aikaan.

Terveyskasvatus osana elintapoihin vaikuttavaa viestintää

Arvioitaessa terveyskasvatuksen mahdollisuutta vaikuttaa ihmisten terveystapoihin on syytä muistaa, että yhteiskunnassa on lukuisia terveyskasvatuksen kanssa eri suuntiin vaikuttavia voimia.

Mainonta ja terveyskasvatus pyrkivät usein vaikuttamaan vastakkaisiin suuntiin – mainonta lisäämään kulutusta ja kasvatus vähentämään sitä. Kun mainonta taistelee terveyskasvatuksen kanssa ihmisten huomiosta, eikä ole vaikea arvata kumpi

53

voittaa. Vaikka alkoholimainonnan rajoitukset ja tupakkamainonnan kielto kaventavat mainonnan mahdollisuuksia, tekniikan kehitys avaa niitä lisää. Esimerkiksi Moraes työtovereineen (2014) ovat todenneet, että sosiaalisen median kautta nuorten altistuminen alkoholin kulutukseen yllyttäville viesteille on lisääntynyt eksponentiaalisesti, ja varsinainen mainonta kutoutuu elimellisesti muuhun mediasisältöön.

Terveellisten elämäntapojen trendikkyys on sekin terveyden edistämisen kannalta ristiriitainen seikka. Kalliiden terveystuotteiden, superfoodien, hienojen kuntosalien ja liikuntavälineiden mainonta pitää voimakkaasti näkyvillä terveyden merkitystä ja houkuttelee ihmisiä terveytensä vaalimiseen tai yhä paremman terveyden saavuttamiseen. Samalla se tekee terveellisyydestä kulutustavaraa ja luo vaikutelmaa, että terveellinen elämä on mahdollinen vain niille, jolla on siihen varaa – ja saa terveellisen elämäntavan näyttämään keskiluokkaiselta harrastukselta.

Myös itse terveyteen liittyvässä viestinnässä kilpailevat erilaiset äänet. Postmodernissa - tai ”totuuden jälkeisessä” - maailmassa ihmisten on yhä vaikeampi tietää mihin terveysviesteihin voi luottaa ja mitä kehotuksia kannattaa kuunnella. Esimerkiksi virallisten ravintosuositusten kanssa kiistelee suuri joukko eritasoisia asiantuntijoita. Vastakkaisten viestien ristiaallokossa on houkuttelevinta valita se viesti, joka tuntuu miellyttävimmältä.

Kriittisen terveyspsykologian ehdotuksia terveyskasvatukselle

Kriittisen terveyspsykologian mukaan on hyväksyttävä tosiasiaksi se, että terveellisyys ei aina ole elintapavalintojen ykkösprioriteteetti, ja pyrittävä ymmärtämään miksi näin on. Kuten Michele Crossley (2000, 55-60) toteaa, ei kuitenkaan riitä, että ilmiselvän epäterveellisiä elintapoja vain ”tumput suorina” kunnioitetaan ihmisten omassa elämäntilanteessaan tekeminä valintoina. Kriittinenkään terveyspsykologi ei voisi vain nyökytellä seuratessaan perheenäidin tupakointia. Tässä yhteydessä hyödyllinen ajatusväline on Kaarina Mönkkösen (2007) kolmijako asiantuntijakeskeiseen, asiakaskeskeiseen ja dialogiseen vuorovaikutukseen. Perinteinen terveyskasvatus edustaa asiantuntijakeskeistä, ylhäältä alas –tyyppistä vuorovaikutusta, jossa valistaja ”syöttää” tietoa ja ohjeita kasvatettavalle. Toinen ääripää, asiakaskeskeinen ajattelutapa, jossa asiakkaan ajatellaan aina tietävän parhaiten, jättää ”kasvatettavan” kohteen ilman sitä tietoa, jota asiantuntijalla on. Paras vaihtoehto on dialogi, jossa hyvä toimintatapa löytyy kummankin osapuolen asiantuntemusta hyödyntäen ja yhteen tuoden.

Mielewczyk ja Willig (2007) ehdottavat terveyskasvatuksen vaihtoehtoiseksi otteeksi sellaisia toimintamuotoja, joissa pyritään löytämään epäterveellisille tavoille niitä merkitykseltään korvaavia tapoja. Tämän edellytyksenä on kyseisten tapojen

54

merkityksen ymmärtäminen konkreettisissa yhteyksissään. Jos esimerkiksi tupakoinnin keskeinen merkitys on tupakkataukojen luoma yhteenkuuluvuus työyhteisössä, yhteenkuuluvuuden tueksi voisi etsiä uudenlaisia terveydelle haitattomampia toimintoja. Kirjoittajat myöntävät, että tallainen yksilökohtaisesti räätälöity terveyskasvatus on kalliimpaa kuin ”hehtaariammuntana” toteutettu suuria joukkoja yhtenäisellä viestillä tavoitteleva kampanjointi. He kuitenkin muistuttavat, että halvemmat terveysvalistuskeinot jäävät usein tehottomiksi.

Koska elintavat ovat usein sosiaalisesti jaettuja, paras tapa vaikuttaa niihin on kohdistaa terveyskasvatusta luonnollisiin ryhmiin ja yhteisöihin. Monet kriittisen psykologian edustajat ovatkin kehittäneet yhteisöllisiä terveyden edistämisen hankkeita. Esimerkiksi Michael Richards (Lawthom & al 2012) kertoo hankkeesta, jossa sosiaalisesti huono-osaisen asuinalueen nuorten miesten elämänlaatua pyrittiin kohentamaan heidät itsensä toiminnan suunnitteluun osallistaen. Miehet kokoontuivat työpajoissa, joista ensimmäisessä määriteltiin mitkä terveyskysymykset ryhmäläisille ovat relevantteja, seuraavissa käsiteltiin määriteltyjä teemoja erilaisin luovin ja toiminnallisin tavoin, ja lopuksi laadittiin ammattilaisen avustuksella ”miesten terveyskalenteri”. Työpaja opetti keskustelemaan omista kokemuksista ryhmässä, harjoittamaan kriittistä ajattelua ja näkemään positiivisia mahdollisuuksia.

Erityisesti näköalattomuuden voittamiseen tähtäävät Anneke Soolsin ja Michael Murrayn kuvaamat narratiiviset terveyden edistämisen menetelmät (Sools & Murray 2005). Tällaisia ovat esimerkiksi ”Narrative futuring”, jossa ihmisiä pyydetään kirjoittamaan itselleen kirje kuvitellusta tulevaisuudesta.

Terveyskasvatus osana terveyteen vaikuttavia toimia

Kriittinen terveyspsykologia muistuttaa, että jos halutaan edistää ihmisten terveyttä, tulee huomiota kiinnittää terveellisiä tapoja tukeviin yhteiskuntapoliittisiin toimiin. Eräs kriittisen terveyspsykologian voimahahmoista, Wendy Stainton Rogers, kertoo (2012) olleensa hiljattain jäsenenä brittiläisessä asiantuntijatyöryhmässä, jonka tehtävänä oli arvioida näytön perusteella erilaisten terveyskasvatushankkeiden tehokkuutta. Hän kertoo ryhmän loppuraportin sisältävän hyvin vähän viittauksia perinteisen terveyspsykologian sosio-kognitiivisiin malleihin. Sen sijaan siinä on vahvoja viestejä siitä, miten tärkeää on ottaa lukuun terveyskäyttäytymisen sosioekonominen ja kulttuurinen konteksti sekä tunnistaa ja yrittää muuttaa niitä sosiaalisia, taloudellisia ja ympäristöön liittyviä esteitä, jotka estävät ihmisiä tekemästä positiivisia muutoksia.

Terveellisten valintojen helpottaminen ja epäterveellisten vaikeuttaminen yhteiskunnallisin toimin on vähintään yhtä tärkeää, ellei tärkeämpääkin, kuin

55

yksilöiden kannustaminen terveelliseen elämään. Viime vuosina on puhuttu paljon ihmisten ”tuuppaamisesta” (nudging) eli hienovaraisesta ohjailemisesta terveellisten valintojen suuntaan. Tässä voi nähdä kriittisenkin terveyspsykologian ajamaa pyrkimystä muovata ihmisten toimintaympäristöä. Silti tuuppaamisaatteessakin on omat kritiikin aiheensa: se saattaa tuudittaa ihmisiä kuvittelemaan valintojaan todellista terveellisemmiksi ja johtaa tehokkaampien toiminnan ohjauksen keinojen hylkäämiseen. (Marteau & al. 2011.) Lisäksi tuuppaamiseen usein liittyvä pienen häpeän tuottaminen on periaatteellinen eettinen ongelma (Eyal 2014).

Terveyskasvatus toimii parhaiten silloin, kun se on yhdensuuntaista yleisemmän terveystapoihin liittyvän yhteiskuntapolitiikan kanssa. Esimerkiksi tupakointikiellot, tupakoinnin vastaiset kampanjat ja tupakasta vieroittautumista tukevat interventiot toimivat tehokkaasti samassa linjassa ja toisiaan tukien. Sama monikanavaisuuden merkitys näkyy myös pienemmässä mittakaavassa: katsausartikkelissaan Shackleton (2014) työtovereineen toteavat, että kouluissa useita erilaisia toimintamuotoja yhdistävillä interventioilla on vähentävä vaikutus kiusaamiseen, teiniraskauksiin ja tupakointiin, kun taas yksikanavaiset jäivät tehottomiksi. Tämä muistuttaa eri toimijoiden välisen yhteistyön merkityksestä.

Lopuksi

Maailma muuttuu terveyteen liittyvienkin asioiden suhteen nopeasti. Tällä hetkellä esimerkiksi sosiaalisen median muodostama todellisuuden kerrostuma tuottaa uusia terveyskäyttäytymiseen liittyviä ilmiöitä, kuten edellä mainittu mainonnan ja muun viestinnän sekoittuminen. Lisäksi terveyteen liittyvät elektroniset sovellukset, kuten askelmittarit, kalorilaskurit ja muut vastaavat ”minuuden kvantifioinnin” (Lupton 2017) tavat muodostavat uudenlaisen, terveyskäyttäytymistä tehokkaasti muokkaavan voiman. Yhä uusia elintapoja määritellään epäterveellisiksi ja niitä aletaan kitkeä (esimerkkinä auringon ottaminen tai istuminen). Terveystapojen parantamisen muuttuviin haasteisiin vastaamiseksi tarvitaan yhteiskunnallisten ja kulttuuristen muutosten valpasta seuraamista, valmiutta etsiä uusia lähestymistapoja niin tutkimuksessa kuin terveyskasvatuksen toteuttamisessakin sekä laaja-alaista eri tieteenalojen yhteistyötä neurotieteestä ja lääketieteestä sosiologiaan ja yhteiskuntapolitiikan tutkimukseen.

Lähteet:

Ajzen, Icek. (1991) The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes 50(2) 179-211.

Bell, Kirsten, Salmon, Amy, Bowers, Michele, Bell, Jennifer & McCullough, Lucy (2010) Smoking, stigma and tobacco “denormalization”: Further reflections on the

56

use of stigma as a public health tool. A commentary on Social Science & Medicine´s Stigma, prejudice, discrimination and health special issue (67:3). Social Science & Medicine 70, 795-799.

Burnett, Patrick John & Veenstra, Gerry (2017) Margins of freedom: a field-theoretic approach to class-based health dispositions and practices. Sociology of Health and Illness 39, 7, 1050-1065.

Conner, P. & Sparks, P. (2005) The theory of planned behavior and health behaviours. Teoksessa M. Conner & P. Norman (toim.): Predicting health behaviour. Buckingham: Open Universiy Press.

Crossley, Michele (2000) Rethinking health psychology. Buckingham: Open University Press.

Crossley, Michele (2002) Resistance to health promotion: a preliminary comparative investigation of British and Australian students. Health Education 2002 (6) 289-299.

Day, Katy (2012) Social class, socioeconomic status and ´health risk´ behaviours: A critical analysis. Teoksessa Christine Horrocks & Sally Johnson (toim.): Advances in Health Psychology. Critical approaches. UK: Palgrave McMillan.

Denscombe, Martyn (2001) Uncertain identities and health-risking behavior: The case of young people and smoking in late modernity. British Journal of Sociology 52(1) 157-177.

DHSS (1980) Inequalities in health. London.

Eime, Rochelle M., Charity, Melanie J., Harvey, Jack T. & Payne, Warren J. (2015) Participation in sport and physical activity: Associations with socio-economic status and geographical remoteness. BMC Public Health 15: 434.

Evans-Polce, Rebecca J., Castaldelli-Maia, Joao, Schomerus, Georg & Evans-Lacko, Sara E. (2015) The downside of tobacco control? Smoking and self-stigma: A systematic review. Social Science & Medicine 145: 26-34.

Eyal, Nir (2014) Nudging by shaming, shaming by nudging. International Journal of Health Policy Management 3(2) 53-56.

Graham, Hilary (1987) Women´s smoking and family health. Social Science & Medicine 25, 47-56.

Hiscock, R., Bauld, L., Amos, A., Fidler, JA & Munafo, M. (2012) Socioeconomic status and smoking: A review. New York Academy of Science 1248, 107-123.

57

Horrocks, Christine (2012) Men´s health: Thinking about gender mainstreaming and gender sensitive services. Teoksessa Christine Horrocks & Sally Johnson (toim.): Advances in Health Psychology. Critical approaches. UK: Palgrave McMillan.

Johnson, Sally (2012) Working with the tensions between critique and action in critical health psychology. Teoksessa Christine Horrocks & Sally Johnson (toim.): Advances in Health Psychology. Critical approaches. UK: Palgrave McMillan.

Järvinen, Margaretha (2012) A will to health? Drinking, risk and social class. Health, Risk & Society 14(3), 241-256.

Katikireddi, Srinivasa Vital, Higgins, Martin, Smith, Katherine Elisabeth & Williams, Gareth (2013) Health Inequalities: The need to move beyond bad behaviours. Journal of Epidemiology & Community Health 67(9), Editorial.

Lupton, D. (2017) Digital health: Critical and cross-disciplinary perspectives. Wiley.

Lyons, Antonia C. & Chamberlain, Kerry (2017) Critical Health Psychology. Teoksessa Brendan Cough (toim.) Palgrave Handbook of Critical Psychology. Palgrave McMillan.

Marteau, Theresa M., Ogilvie, David, Roland, David, Suhrcke, Mark & Kelly, Michael P. (2011) Judging nudging: Can nudging improve population health? British Medical Journal 342:d228.

Mielewczyk, Frances & Willig, Carla (2007) Old clothes and an older look. Theory & Psychology 17(6) 811-.837.

Murray, Michael (2014) Social history of health psychology: Context and textbooks. Health Psychology Review 8(2) 215-237.

Mönkkönen, Kaarina (2007) Vuorovaikutus: Dialoginen asiakastyö. Helsinki: Edita.

Ogden, Jane (2015) Time to retire the theory of planned behavior? One of us will have to go! A commentary on Sniehotta, Presseau and Araujo-Soares. Health Psychology Review 9(2) 165-167.

Pechey, Rachel & Monsivais, Pablo (2016) Socioeconomic inequalities in the healthiness of food choices: Exploring the contribution of food expenditures. Preventive Medicine 88, 203-209.

Rand, Kathryn, Wallis, Michael, Aston, Megan, Price, Sherri, Piccini-Vallis, Helena, Rehman, Laurene & Kirrk, Sara F.L. (2017) “It´s not the diet; it´s the mental part we need help with”. A multilevel analysis of psychological, emotional, and social

58

well-being in obesity. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-Being 12, 1306421.

Rosenstock, Irwin M. (1974) The health belief model and preventive health behavior. Health Education Monographs 2 (4) 354-386.

Schwartzer, Ralf (2008) Modeling health behavior change: how to predict and modify the adoption and maintenance of health behaviors. Applied Psychology 5781), 1-29.

Shackleton, Nicola, Jamal, Farah, Viner, Russell, Dickson, Kelly, Patton, George & Bonell, Christopher (2016) School-based interventions going beyond health education to promote adolescent health: A systematic review. Journal of Adolescent Health 58, 382-396.

Sheeran, P. (2002) Intention-behavior relations: A conceptual and empirical review. European Review of Social Psychology 12, 1-30.

Sniehotta, Falko F., Presseau, Justin & Araujo-Soares, Vera (2014) Time to retire the theory of planned behavior. Health Psychology Review 8, 1-7.

Sools, Anneke & Murray, Michael (2015) Promoting health through narrative practice. Teoksessa Michael Murray (toim.): Critical Health Psychology. 2nd. Edition. Palgrave McMillan.

Stainton Rogers, Wendy (2012) Changing behaviour: Can critical psychology influence policy and practice? Teoksessa Christine Horrocks & Sally Johnson (toim.): Advances in Health Psychology. Critical approaches. UK: Palgrave McMillan.

Tajfel, Henri (1981) Human groups and social categories. Cambridge, UK: Cambridge University Press.

THL (2010) Terveyserot ja niiden kaventaminen. Http://URN:NBN:fi-fe201301703.

Tombor, Ildiko, Shahah, Lion, Herbec, Alexandra, Neale, Joanne, Michie, Susan & West, Robert (2015) Smoker identity and its potential role in young adults´ smoking behavior: A meta-ethnography. Health Psychology 34(10), 992-1003.

Williams, Gareth (2003) The determinants of health. Structure, context and agency. Sociology of Health & Illness 25, 131-154.

59

Ottawasta Shanghaihin – Terveyden edistämisen suuntaviivat ja linjaukset

Ari Haaranen, TtT, yliopisto-opettaja, Itä-Suomen yliopisto, Hoitotieteen laitos

Maailman terveysjärjestön (WHO) terveyden edistämisen maailmankonferenssit ovat linjanneet terveyden edistämistä jo yli kolmenkymmenen vuoden ajan. Vuonna 1986 Kanadan Ottawassa ensimmäisen kerran pidetty maailmankonferenssi ja siellä laadittu sopimus (Ottawa Charter for Health Promotion) on ollut vahva perusta terveyden edistämisen kehittymiselle kansallisissa ja kansainvälisissä toimintaympäristöissä. Sen merkitystä terveyden edistämiselle on pidetty kiistattomana (McQueen & de Salazar 2011). Useat valtiot ja organisaatiot ovat omaksuneet sopimuksen ja edistäneet sen jalkautumista. Ottawan jälkeen pidetyissä maailmankonferensseissa on vahvistettu alkuperäisessä sopimuksessa olleita aihealueita ja luotu uusia suuntaviivoja terveyden edistämiselle sopimuksen hengen mukaisesti. Tässä luvussa kuvataan terveyden edistämisen kehittymistä WHO:n terveyden edistämisen maailmankonferenssien näkökulmasta.

Terveyden edistämisen perustan kehittyminen

Ottawan maailmankonferenssi ja siellä julkaistu sopimus (Ottawa Charter for Health Promotion 1986) oli vahva perusta terveyden edistämisen kehittymiselle. Sopimus määritteli laajasti terveyden edistämisen ja sen edellytykset. Terveys nähtiin myönteisenä käsitteenä, joka korosti sosiaalisia ja henkilökohtaisia voimavaroja jokapäiväisessä elämässä sekä fyysisiä valmiuksia. Terveyden edistäminen määriteltiin prosessiksi, jonka avulla ihmiset voivat lisätä terveytensä hallintaa ja sen edistämistä. Saavuttaakseen fyysisen, henkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tilan yksilöiden ja ryhmien tulee tunnistaa ja toteuttaa omia pyrkimyksiään, tyydyttää tarpeensa ja selviytyä erilaisissa ympäristöissä. Sopimuksessa kuvattiin kolme terveyden edistämisen strategiaa: terveydelle välttämättömien olosuhteiden luominen, ihmisten täyden terveyspotentiaalin saavuttaminen ja yhteiskunnan erilaisten terveysintressien yhteensovittaminen. Näitä strategioita tuettiin viidellä terveyden edistämisen toiminta-alueella: terveyspalvelujen uudelleen suuntaaminen, yksilöllisten taitojen kehittäminen, yhteisöllisen toiminnan vahvistaminen, terveyttä tukevat ympäristöt ja terveyttä edistävä yhteiskuntapolitiikka. (WHO 1998, 2009.)

60

Terveyspalvelujen uudelleen suuntaamisessa pyrittiin kehittämään terveyspalveluita, jotta ne vastaavat kokonaisvaltaisemmin yksilön ja väestöryhmien tarpeisiin, ja siten edistävät terveyden saavuttamista. Yksilöllisten taitojen kehittäminen viittasi yksilöiden osaamiseen, joka auttaa yksilöä selviytymään arjen haasteista. Yhteisöllisen toiminnan vahvistamisella tarkoitettiin yhteisöjen vastuuta ja toimia terveyttä määrittävistä tekijöistä kuten elinolosuhteista, työoloista, työllisyydestä, terveyspalveluiden saatavuudesta ja fyysisestä ympäristöstä. Terveyttä tukevat ympäristöt tarkoittivat ihmisten mahdollisuuksia suojautua terveysuhilta ja heidän voimavarojensa käytön mahdollistamista jokapäiväisessä elämässä kotona, työpaikoilla, kouluissa ja lähiyhteisöissä. Tähän toiminta-alueeseen liittyivät myös kestävä taloudellinen kehitys ja erilaiset sosiaaliset toimenpiteet sekä huolenpito toisista ja luonnosta. Yhteiskuntapolitiikalla voidaan ohjata ja helpottaa kansalaisten terveysvalintoja esimerkiksi lainsäädännön ja veropolitiikan avulla. Terveyttä edistävä yhteiskuntapolitiikka on kaikkien politiikan alojen vastuuta terveysvaikutuksista ja terveyden oikeudenmukaisuudesta. (WHO 1998, 2009.) Sopimuksessa tunnistettiin terveyden edistämisen vastuun kuuluvan myös muille kuin terveydenhuollolle. Konferenssissa pyydettiin kansainvälisiä organisaatioita edistämään terveyden edistämistä kaikilla foorumeilla ja tukea eri maiden terveyden edistämisen strategioiden ja ohjelmien täytäntöönpanoa (WHO 1998).

Terveyttä edistävä yhteiskuntapolitiikka, ympäristö ja yhteistyö

Seuraava terveyden edistämisen maailmankonferenssi pidettiin Australiassa Adelaidessa vuonna 1988. Konferenssin teemana oli terveyttä edistävä yhteiskuntapolitiikka, jossa painotettiin terveyspolitiikan merkitystä ihmisten terveellisen elämän mahdollistamisessa ja tukemisessa. Keskeisiksi toiminta-alueiksi määriteltiin naisten terveyden tukeminen, tupakan ja alkoholin käytön vähentäminen, ruoan ja ravinnon kehittäminen sekä tukea antavien ympäristöjen luominen. Nämä teema-alueet vahvistivat Ottawan sopimuksen muodostettuja toiminta-alueita ja konferenssissa velvoitettiin WHO jatkamaan terveyden edistämisen kehittämistä Ottawan toiminta-alueiden mukaisesti. (WHO 1998.)

WHO:n kolmas maailmankonferenssi järjestettiin Ruotsin Sundsvallissa vuonna 1991 kolme vuotta Adelaiden konferenssin jälkeen. Teemana oli terveyttä edistävät ympäristöt ja konferenssissa käsiteltiin ekologisia kysymyksiä, sosiaalisen terveyden ongelmia, köyhyyttä ja terveyden eriarvoisuutta. Konferenssissa haluttiin selkeyttää terveyden edistämisen merkitystä ja vastata maailmalla nouseviin uusiin terveyshaasteisiin. Kyseistä konferenssia pidetään ensimmäisenä globaalin terveyden konferenssina, jossa todettiin terveyshaasteisiin vastaamiseksi tarvittavan laajaa globaalia yhteistyötä ja kumppanuutta. Myöhemmissä konferensseissa globaalin terveyden painotus näkyi vielä vahvemmin konferenssin sisällöissä ja

61

julkilausumissa. Terveyden, ympäristön ja inhimillisen kehityksen ymmärrettiin kietoutuvan erottamattomasti yhteen, jossa kehitys tarkoitti elämänlaadun ja terveyden paranemista ja ympäristön kestävyyden säilymistä. (WHO 2009.)

Seuraava neljäs maailmankonferenssi pidettiin Indonesian Jakartassa vuonna 1997. Se oli ensimmäinen kehitysmaassa pidetty konferenssi, jossa painotettiin kaikkien yhteiskuntapoliittisten sektoreiden sitoutumista terveyden edistämiseen. Lisäksi yksityinen sektori oli kutsuttu konferenssiin mukaan ensimmäistä kertaa. Konferenssissa määritettiin terveyden edistämisen uudet haasteet 2000-luvulle. Terveyden edistämisellä tulee vastata kaupungistumisen, väestön ikääntymisen ja kroonisten sairauksien aiheuttamiin terveysongelmiin, mielenterveyden edistämiseen, uusien infektiosairauksien ehkäisyyn ja muihin muutoksiin kuten antibioottiresistenssiin, ihmisten liikkumattomuuteen ja monimuotoiseen väkivaltaan. Konferenssissa määriteltiin terveyden edistämisen prioriteetit uudelle vuosituhannelle, joita olivat sosiaalisen vastuun edistäminen, terveyteen liittyvien panostusten lisääminen, yhteistyön lujittaminen ja laajentaminen, yhteisöjen toimintakyvyn lisääminen ja yksilöiden tukeminen sekä perusrakenteiden vahvistaminen. (WHO 2009.)

1980- ja 1990-luvuilla Ottawan sopimuksen jälkeen terveyden edistämisessä siirryttiin elintapoihin keskittyvästä toiminnasta laajempiin terveyttä määrittäviin kysymyksiin (Tang ym. 2005). Terveyden edistämisessä panostettiin terveyden edellytyksiin ja niiden säilyttämiseen, kuten koulutukseen, vakaisiin ekosysteemeihin, ravitsemuksen parantamiseen, sosiaaliseen oikeudenmukaisuuteen ja ihmisten yhdenvertaisuuteen. Terveyden edistämisessä toteutettiin yhteisöllisiä interventioita, projekteja ja hankkeita, joissa toteutettiin Ottawan sopimuksen terveyden edistämisen toiminta-alueita. Ihmisiä tavoiteltiin heidän luonnollisissa toimintaympäristöissä kuten työpaikoilla, kouluissa ja muissa lähiyhteisöissä. Terveyden edistämiseen liittyvää tietoa välitettiin ihmisten tarpeista käsin. (Tang ym. 2005.) Laajoista yhteisöllisistä terveyden edistämisen projekteista Pohjois-Karjala –projekti on hyvä suomalainen esimerkki (Puska ym. 2016). Samanaikaisesti ymmärrettiin yhteiskuntapolitiikan ja ympäristön merkitys terveyttä määrittävänä tekijänä.

Terveyden tasa-arvo ja globaali terveys

Terveyden oikeudenmukaisuus oli pääteema seuraavassa Meksikossa pidetyssä viidennessä maailmankonferenssissa vuonna 2000. Konferenssissa vahvistettiin Jakartassa tehtyjä linjauksia. Annetussa julkilausumassa painotettiin terveyden eriarvoisuuden vähentämiseen liittyviä toimia maailmanlaajuisesti valtioiden ja organisaatioiden yhteistyönä. Yhteiskunnallisten rakenteiden eri tasoilla on tuettava

62

terveyttä ja vähennettävä terveyden eriarvoisuutta ja terveys on huomioitava laajemmin yhteiskuntapolitiikassa ja yhteiskunnallisissa ohjelmissa paikallisesti, alueellisesti, kansallisesti ja kansainvälisesti. (WHO 2000, 2009.) Konferenssista julkaistun raportin (WHO 2000) mukaan terveyden edistämiseen liittyvää näyttöä on vahvistettava entisestään ja naisten merkitys terveyden edistämisessä on tunnistettava paremmin. Naisten rooli on keskeinen vaikuttavan toiminnan aikaansaamiseksi terveyden edistämisessä. Heille tulee antaa enemmän päätösvaltaa ja osallistumismahdollisuuksia. (WHO 2000.)

Terveyttä määrittävät tekijät ja terveyspolitiikka olivat painopisteenä seuraavassa kuudennessa maailmankonferenssissa Thaimaan Bangkokissa vuonna 2005. Ensimmäisestä Ottawan 1986 maailmankonferenssista oli kulunut lähes 20 vuotta ja globalisaation seurauksena monet asiat olivat muuttuneet. Ihmisten kulutustottumukset olivat muuttuneet kaupallistumisen myötä, tiedonvälitys ja kommunikointi olivat helpottuneet internetin avulla sekä kaupungistuminen, ympäristömuutokset ja globaalit terveysuhat olivat lisääntyneet. Konferenssissa pyrittiin vastaamaan näihin uusiin laajoihin haasteisiin. Julkilausumassa todettiin terveyden edistämisen kuuluvan keskeisesti globaalin kehityksen agendaan ja kaikkien valtioiden tulee sitoutua siihen. Lausuma tuki YK:n vuonna 2000 julkaisema vuosituhannen kehitystavoitteita, jotka sisälsivät monia terveyteen liittyviä tavoitteita ja siten edistivät globaalia terveyttä. Julkilausuman mukaan terveyden edistämisen fokus tuli olla yhteisöissä ja kansalaisyhteiskunnassa. Yksityisen sektorin ja yritysten toiminnassa on käytettävä toimivia ja kestäviä käytäntöjä, jotka turvaavat ja suojaavat terveyttä. Julkilausumassa todettiin globalisaation avaavan terveyden edistämiselle myös uusia mahdollisuuksia informaatioteknologian ja parantuneiden hallinnollisten mekanismien kautta. (Tang ym. 2005, WHO 2009)

Seitsemäs terveyden edistämisen maailmankonferenssi järjestettiin Kenian Nairobissa vuonna 2009. Teemana oli globaalin terveyden edistäminen ja siellä vahvistettiin aiemmin Bangkokissa tehtyjä linjauksia. Konferenssissa määriteltiin terveyden edistämisen olevan vaikuttava keino uudistaa perusterveydenhuoltoa globaaleihin terveysuhkiin vastaamisessa ja varautumisessa. Terveyden edistäminen auttaa YK:n julkaisemien vuosituhannen kehitystavoitteiden saavuttamista ja yhdessä näiden tavoitteiden kanssa edistetään terveyden oikeudenmukaisuutta ja tasa-arvoa. Yhteiskuntapolitiikan nähtiin olevan keskeisessä roolissa terveyden edistämisessä ja terveyden eriarvoisuuden vähentämisessä. (WHO 2018a.)

Terveys kaikissa politiikoissa ja kestävä kehitys

Terveys kaikissa politiikoissa oli kahdeksannen terveyden edistämisen maailmankonferenssin aiheena Suomen Helsingissä vuonna 2013. Konferenssissa

63

painotettiin valtioiden vastuuta kansalaisten terveydestä ja sosiaalisesta oikeudenmukaisuudesta. Terveys kaikissa politiikoissa tarkoitti terveyden systemaattista huomioimista kaikessa julkisen sektorin toiminnassa ja päätöksenteossa, jonka varmistamiseksi tarvitaan tehokkaat rakenteet, yhtenevät toimintatavat ja riittävät voimavarat. Terveyden eriarvoisuuden vähentämiseksi todettiin tarvittavan näyttöä terveyteen ja eriarvoisuuteen liittyvistä tekijöistä ja niihin vaikuttamisesta. Yhteisöt, yhteiskunnalliset liikkeet ja kansalaiset tulisi saada mukaan terveyspolitiikan kehittämiseen, toteuttamiseen ja seurantaan vahvistamalla heidän terveysosaamistaan. Valtioissa tarvitaan läpinäkyvää toimintaa valtion ja kansalaisten välisen luottamuksen rakentamiseksi. (Tang ym. 2014, WHO 2018b)

Viimeisin ja järjestyksessä yhdeksäs terveyden edistämisen maailmankonferenssi pidettiin Kiinan Shanghaissa vuonna 2016. Konferenssin teemana olivat terveyden edistäminen ja kestävän kehityksen tavoitteet: ”Health for all and all for health”. Konferenssissa painotettiin tietoisuuden lisäämistä terveyden edistämisen merkityksestä ja terveyden edistämisen mahdollisuuksista toimia muutosstrategiana Yhdistyneiden kansakuntien (YK) kestävän kehityksen ohjelmaan ja tavoitteisiin vuodelle 2030, jotka julkaistiin aiemmin samana vuonna. Terveys ja kestävä kehitys nähtiin kuuluvan erottamattomasti yhteen ja konferenssissa etsittiin terveyden edistämisen keinoja vastata kestävän kehityksen tavoitteiden saavuttamista seuraavan 15 vuoden aikana. Kaupungeilla, eri toimijoiden yhteistyöllä ja hyvällä hallintotavalla nähtiin olevan suuri merkitys näihin tavoitteisiin vastaamiseksi. (WHO 2018c.)

2000- ja 2010 -luvuilla terveyden edistämisen näkökulma laajeni globaalimmaksi ja yhteiskuntapoliittisemmaksi kuin aiemmin. Terveys nähtiin universaalina ja sen edistämiseksi tarvittiin yhteisiä globaaleja toimia monimuotoisen ympäristön suojelemiseksi ja ympäristömuutosten hidastamiseksi, ihmisoikeuksien edistämiseksi sekä terveyttä edistävän yhteiskuntapolitiikan rakentamiseksi. Terveyden edistäminen on keskeinen osa yhteiskuntapolitiikkaa ja kestävää kehitystä ja luo edellytyksiä ihmisten globaalille hyvinvoinnille. Terveyden edistämisen maailmankonferenssit ja siellä tehdyt linjaukset ovat ohjanneet terveyden edistämistä globaalisti ja antaneet toiminnalle kaikille yhteiset tavoitteet.

Lähteet:

McQueen D & de Salazar L. 2011. Health promotion, the Ottawa Charter and ‘developing personal skills’: a compact history of 25 years. Health Promotion International, Vol. 26 (S2), ii194-201.

Ottawa Charter for Health Promotion. WHO, Geneva, 1986.

64

Puska P, Vartiainen E, Nissinen A, Laatikainen T & Jousilahti P. 2016. Background, Principles, Implementation, and General Experiences of the North Karelia Project. Global Heart, Vol. 11 (2), 171–266.

Smith BJ, Tang KC & Nutbeam D. 2006. WHO Health Promotion Glossary: new term. Health Promotion International, Vol. 21(4), 340–345, https://doi.org/10.1093/heapro/dal033

Tang KC, Ståhl T, Bettcher D & De Leeuw E. 2014. The Eighth Global Conference on Health Promotion:

Health in All Policies: From Rhetoric to Action. Health Promotion International, Vol. 29 (S1), i1-i8, https://doi:10.1093/heapro/dau051

Tang KC, Beaglehole R & O´Byrne D. 2005. Policy and partnership for health promotion – addressing the determinants of health. Bulletin of the World Health Organization, Vol. 83(12), 884.

World Health Organization 2018a. Health Promotion. Overview: 7th Global Conference on Health Promotion. Saatavilla osoitteessa http://www.who.int/healthpromotion/conferences/7gchp/overview/en/ (15.11.2018)

World Health Organization 2018b. The Helsinki Statement on Health in All Policies. Saatavilla osoitteessa http://www.who.int/healthpromotion/conferences/8gchp/8gchp_helsinki_statement.pdf?ua=1 (15.11.2018)

World Health Organization 2018c. Health Promotion. 9th Global Conference on Health Promotion – About. Saatavilla osoitteessa http://www.who.int/healthpromotion/conferences/9gchp/about/en/ (15.11.2018)

World Health Organization 2009. Milestones in Health Promotion Statements from Global Conference. WHO Press, Switzerland.

World Health Organization 2000. The Fifth Global Conference on Health Promotion Health Promotion: Bridging the Equity Gap. Saatavilla www-osoitteessa http://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/mexico/en/hpr_mexico_report_en.pdf?ua=1 (15.11.2018)

World Health Organization 1998. Health Promotion Glossary. WHO/HPR/HEP/98.1 Distr.: Limited. Geneva. Saatavilla www-osoitteessa http://www.who.int/healthpromotion/about/HPG/en/ (26.10.2018)

65

Sektoreiden välinen yhteistyö, monialaisuus ja moniammatillisuus terveyden edistämisessä

Tiina Laatikainen, terveyden edistämisen professori, Itä-Suomen yliopisto, Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö

On pitkään ymmärretty, että yhteiskunnallisiin terveyshaasteisiin vastaaminen ei onnistu yksinomaan terveyssektorin toimenpiteillä. Terveyttä määrittävistä tekijöistä terveyssektorin sisälle kuuluu jopa pienempi osuus kuin muille sektoreille. Esimerkiksi lihavuuden ehkäisyn ja vähentämisen mahdollisuuksia kuvaavassa Foresight raportissa havainnollistetaan kuinka moninaisia syitä lihavuuden taustalla on, ja miten monimutkaisia taustatekijöiden väliset yhteydet ovat (UK Government’s Foresight Programme, 2007). Biologisten ja käyttäytymistekijöiden lisäksi lihavuuden lisääntymiseen vaikuttavat monet kulttuuriset ja yhteiskunnalliset tekijät sekä erittäin vahvasti myös elinympäristö, jota nämä muokkaavat.

Jo WHO:n Alma Atan (1978) ja Ottawan (1986) terveyden edistämisen kokousten julkilausumissa korostettiin terveyssektorien ulkopuolisten tekijöiden merkitystä terveydelle. Ottawan julkilausumassa keskeisiksi terveyden edistämisen strategioiksi kirjattiin kansanterveyttä tukevat politiikat, terveyttä edistävät ympäristöt, yhteisötasoisten toimien vahvistaminen, terveydenhuollon toiminnan uudelleen suuntaaminen sekä yksilöiden valmiuksien ja osaamisen lisääminen. Jakartan kokouksessa 1997 nostettiin terveyden edistämisen ajankohtaisena haasteena esiin sektoreiden välisen yhteistyön aikaansaamisen vaikeus. Erityisesti se, miten julkisten toimijoiden, järjestöjen ja yksityissektorin yhteistyötä voitaisiin lisätä ja vapauttaa eri toimijoiden resursseja terveyden edistämiseen tähtääviin toimiin.

Koulutus, tulot, sosiaalinen asema ja monet muut taloudelliset, poliittiset ja sosiaaliset tekijät joko tukevat tai estävät yksilöiden mahdollisuuksia ylläpitää omaa terveyttään ja vaikuttavat heidän kokemukseensa omasta terveydestään ja hyvinvoinnistaan (Wilkinson ja Marmot, 2005). Sektoreiden välinen yhteistyö terveyden edistämisessä on keskeisin strategia, jossa näitä terveyssektorin ulkopuolisia vaikuttajia pyritään huomioimaan. Yhteistyö ja kumppanuudet eri toimijoiden välillä lisäävät mahdollisuuksia ottaa paremmin huomioon niitä tekijöitä, jotka vaikuttavat terveyteen ja erityisesti terveyserojen syntymiseen (Public Health Agency of Canada and World Health Organization, 2008).

66

Poliittinen päätöksenteko ja kansalliset ohjelmat

Vastuu terveyshaasteisiin vastaamisesta on vahvasti paikallisen tason toimijoilla, vaikka keskeiset päätökset niihin vaikuttavista tekijöistä tehdään valtakunnan tasolla tai jopa EU- tai koko maailman tasolla (Ståhl ym. 2006). Terveyttä kaikissa politiikoissa (HiAP) -periaate pyrkii vaikuttamaan tähän päätöksentekoon ja koskettaa kaikkia hallinnonaloja (Puska ja Ståhl, 2010). Terveys kaikissa politiikoissa strategiassa pyritään kaikessa päätöksenteossa ja päätösten toimeenpanossa ottamaan huomioon niiden vaikutukset koko väestön ja eri väestöryhmien terveyteen. Erityisesti pyritään vaikuttamaan niihin terveyttä määrittäviin tekijöihin, joihin terveyssektorin vaikutusmahdollisuudet ovat rajalliset.

Terveyttä kaikissa politiikoissa -periaate nousi vahvasti esiin Suomen EU-puheenjohtajuuskaudella, kun Suomi vuonna 2006 otti periaatteen kautensa terveysteemaksi (Ståhl ym., 2006). Jo aiemmin Suomi oli tukenut Alma Atan kokouksen mukaisesti WHO:n kehittämistavoitetta laaja-alaisesta terveyspolitiikasta, jossa korostettiin terveydenhuollon ulkopuolisten toimijoiden merkitystä (Melkas, 2013). Hallituksen terveyspoliittinen selonteko vuonna 1985 oli ensimmäinen korkeamman tason asiakirja tavoitteista ja toimintalinjoista, jotka koskivat myös terveyssektorin ulkopuolisia hallinnonaloja. Selonteon pohjalta laadittiin kansallinen Terveyttä kaikille -ohjelma (STM 1986). WHO:n viisi vuotta myöhemmin tekemän asiantuntija-arvion mukaan ohjelman mukaisten toimintalinjojen vahvistaminen oli helpottanut sektoreiden välistä toimintaa (Melkas, 2013).

Se, että valtakunnan ja alueiden hallinto on hyvin usein siiloutunutta eli ministeriöiden ja muiden päättävien toimielimien organisaatiomallit perustuvat sektoreittain jaettuihin osastoihin, on nähty yhtenä terveyttä kaikissa politiikoissa -periaatteen toteutumista hankaloittavana tekijänä (Delany ym., 2016). Keskushallinnon mandaatti voi kuitenkin tukea politiikan toteuttamista ja eri sektoreiden sitoutumista. Tästä hyvänä esimerkkinä on Suomessa vuosina 2007-2011 toteutettu Terveyden edistämisen politiikkaohjelma (Valtioneuvoston kanslia, 2011). Terveyden edistämisen politiikkaohjelmaa, kuten muitakin saman hallituskauden poikkihallinnollisia politiikkaohjelmia, koordinoitiin valtioneuvoston kansliasta. Ohjelmien vetäjät sijoitettiin kuitenkin päävastuuta kantavaan ministeriöön. Politiikkaohjelman keskeisenä tavoitteena oli edesauttaa ja vahvistaa terveysnäkökohtien huomioonottamista yhteiskunnallisessa päätöksenteossa ja palvelujärjestelmässä koskien niin valtion-, alue- ja paikallishallintoa kuin myös elinkeinoelämää, työpaikkoja, järjestöjä ja kansalaisia. Ohjelmassa pyrittiin lisäämään tietoisuutta terveyden edistämisen yhteiskunnallisesta ja taloudellisesta merkityksestä päätöksenteon eri tasoilla, vahvistamaan terveyden edistämisen

67

rakenteita, kokoamaan ja jakamaan tietoa parhaista käytännöistä ja vahvistamaan terveyden edistämisen osaamista.

Terveyttä kaikissa politiikoissa strategian toteuttamista Suomessa ovat tukeneet myös kansalliset terveyden edistämiseen liittyvät ohjelmat. Ohjelmat ovat voineet olla laajasti väestön terveyttä koskevia kuten Terveys 2015-kansanterveysohjelma tai tiettyihin kansanterveyden haasteisiin kohdennettuja kuten Alkoholiohjelma, Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma ja Kansallinen allergiaohjelma. Ohjelmien päämääränä on ollut kiinnittää väestön, päättäjien ja terveydenhuollon ammattilaisten huomio keskeisiin terveysongelmiin ja tavoitteena on ollut luoda perusta ja perustelut laajamittaisen kansallisen toiminnan aloittamiseen. Terveysohjelmista tehtyjen väli- ja loppuarviointien mukaan ohjelmat ovat parantaneet terveysongelmien tiedostamista ja yhteiskunnan eri sektoreiden yhteistyötä sekä lisänneet koulutusta ja osaamista (Kiijärvi-Pihkala, 2010; Tuomola ym., 2011). Ohjelmissa on korostettu terveyden edistämisen tärkeyttä. Ohjelmien vaikutukset kuntatason päätöksentekoon ovat kuitenkin jääneet vähäisiksi. Syyksi on arvioitu, että kuntien toimintoja ohjaa sairauskeskeinen ajattelu, jolloin terveyden edistämistä ei koeta riittävän tärkeäksi (Rimpelä 2005).

Sektoreiden välisten kumppanuuksien luominen ja ylläpito on ehdoton edellytys terveyttä kaikissa politiikoissa -periaatteen mukaisen terveyspolitiikan toteuttamiselle (WHO, 2014). Tarvitaan yhteistyötahojen sitouttamista, yhteistyömahdollisuuksien kartoittamista, toimintalinjauksista sopimista, eri intressien yhteensovittamista ja synergioiden etsimistä. Hallinnonalojen yhteistyön toimivuuden edellytyksenä on riittävä tietotaito sektoreiden välisen yhteistyön johtamisesta ja käytännön ohjaamisesta.

Sektoreiden välisen yhteistyön toteuttaminen ja sen vaikuttavuus

Sektoreiden välinen yhteistyö katsotaan yhdeksi keskeiseksi edellytykseksi terveyden edistämiseen tähtäävien toimien vaikuttavuudelle. Yhteistyötä tarvitaan toiminnan kaikilla tasoilla yksilöön vaikuttamisesta terveyttä tukevien ympäristöjen ja politiikkojen luomiseen. Sektorien väliset kumppanuudet ovat tärkeitä yhteiskunnallisessa päätöksenteossa ja suunnittelussa, terveyttä edistävien palvelujen ja toimintaympäristöjen rakentamisessa, toimijoiden sitouttamisessa sekä taloudellisten edellytysten luomisessa. Yhteistyön hyvä toteuttaminen vaatii kumppanuuksia paikallistasolla, aluetasolla ja valtakunnallisesti huomioiden myös erilaiset toimintaympäristöt kuten koulut, työpaikat, kunnat, sosiaali- ja terveydenhuollon ja muut yhteisöt (Jackson ym., 2006). Toimivat ammattilaisten verkostot tukevat toimijoiden sitouttamista ja aktivoimista (Wise ja Signal, 2000).

68

Vaikka terveyteen vaikutetaan lähes enemmän muualla kuin terveyssektorilla, tulee terveyssektorin olla valmis ottamaan koordinaatiovastuuta sektorien välisen yhteistyön toteuttamisesta terveyden edistämiseen tähtäävissä toimissa. Terveyssektorilla on paras ymmärrys terveyshaasteista, niiden ratkaisumahdollisuuksista ja saavutettavista hyödyistä. Jotta kaikki sektorit saadaan sitoutumaan toimintaan, tarvitaan tähän aktiivisten toimijoiden lisäksi useimmiten joko aluetason tai valtakunnan tason poliittinen tuki (Zakus ja Lysack, 1998)

Onnistuneen sektoreiden välisen yhteistyön on todettu terveyden edistämisessä olevan vaikuttavaa sekä terveyttä määrittävien tekijöiden muuttamisessa että yksilöiden terveyskäyttäytymiseen vaikuttamisessa (Gillies, 1998). Vaikuttavuus on sitä suurempaa mitä useampia kumppanuuksia pystytään luomaan. Tästä syystä on katsottu, että pysyvät, sektorien välistä yhteistyötä tukevat rakenteet ovat tärkeitä. Suomessa tällaisia ovat esimerkiksi kuntien hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen työryhmät, joissa kunnan kaikki toimialat ovat edustettuina sekä hallinnonalojen yhteiset neuvottelukunnat, kuten Kansanterveyden neuvottelukunta (Melkas, 2013). Nämä rakenteet tarjoavat mahdollisuuden yhteiseen päätöksentekoon, vastuiden jakamiseen ja vastuun ottamiseen, toiminnan tarkoituksenmukaisuuden varmistamiseen sekä tiedon jakamiseen ja vuorovaikutukseen. Sektoreiden välisen yhteistyön pysyvyyttä on vaikea saavuttaa lyhytaikaisina projekteina tehtävissä toimissa, joissa kumppanuudet helposti hajoavat projektin päätyttyä (Wise ja Signal, 2000).

Myös yhteisen näkemyksen ja toiminnan suunnittelun, kehitysmyönteisen ja toimintaa tukevan johtajuuden, toiminnan seurannan ja palautteen annon, toiminnan teknisen tuen, riittävän rahoituksen ja sen, että saavutetut tulokset ovat olennaisia kaikkien kumppaneiden näkökulmasta, on huomattu vaikuttavan sektoreiden välisen yhteistyön tuloksellisuuteen (Roussos ja Fawcett, 2000). Se, että yhteistyössä on mukana edustajia tavoitteen kannalta kaikilta oleellisilta sektoreilta, ja että toiminnan tavoitteet sekä toimijoiden roolit ja vastuut keskustellaan ja sovitaan yhdessä, tukee toiminnan toteutumista (Koelen ym., 2008). Toimintojen pysyvyyttä tukevat hyvä toimijoiden välinen vuorovaikutus, toimintaa tukevat rakenteet, näkyvyys sekä johtamismallit.

Kumppanuuksien toimivuus riippuu useista tekijöistä. Tutkimuksissa on havaittu, että toimivaa kumppanuutta selittävät mm. 1) selkeä yhteinen tavoite, 2) laaja ja monialainen kumppanuuspohja, jossa henkilöstö ja talousresurssit ovat tasapainossa, 3) hyvä johtajuus, joka lisää luottamusta ja yhteistyötahojen osallisuutta, 4) vuorovaikutuksen onnistumisen seuranta ja vuorovaikutustapojen joustava muovaaminen, 5) virallisten ja epävirallisten toimijoiden määrän ja roolien tasapaino yhteistyörakenteessa, 6) yhteistyökumppaneiden välinen luottamus, 7)

69

kehittämistoimenpiteiden ja jatkuvuutta tukevien toimenpiteiden tasapaino, 8) poliittisten, taloudellisten, kulttuuristen, sosiaalisten ja rakenteellisten vaikutusten huomiointi sekä 9) yhteistyön toimivuuden arviointi (Corbin ym., 2018). Toimivuutta hankaloittavat mm. yhteistyökumppaneiden jatkuva vaihtuminen (Breslau ym., 2014), liian suuri vapaaehtoistyön osuus tai henkilöstön osaamisvaje, joka johtuu usein taloudellisten resurssien rajallisuudesta (Corbin ja Mittelmark, 2008), vuorovaikutuksen epäjohdonmukaisuus (Leischow ym., 2010) sekä epäselvyydet rakenteissa, toimijoiden rooleissa tai aikatauluissa (Corbin ja Mittelmark, 2008).

Monialaisuus ja -ammatillisuus terveyden edistämisessä

Toimijatasolla voidaan organisaation sisällä tapahtuvan moniammatillisen työn katsoa olevan yksi tapa toteuttaa sektoreiden välistä yhteistyötä. Kyseessä voi olla hallinnon organisaatio, tutkimusorganisaatio tai vaikka palveluja järjestävä organisaatio ja toiminta voi tapahtua paikallisella, alueellisella tai valtakunnallisella tasolla. Tämä vaatii monialaista ja -ammatillista työtä tukevaa organisaatiorakennetta, ammattilaisten osaamisen kehittämistä, monialaisen ja -ammatillisen työn toteuttamisen huomioimista resursoinnissa sekä toimijoiden sitoutumista (Hawe ym., 1997). Vahva yhteisö on yhteisö, jossa organisaatiot ja yksilöt hyödyntävät tehokkaasti osaamistaan ja voimavarojaan yhteisten päämäärien saavuttamiseen (Nutbeam, 1998). Terveyden edistämisessä monialainen ja –ammatillinen yhteistyö on voimavara, joka yhdistää eri toimijoiden vahvuudet, laajentaa näkökulmia ja kokemuspohjaa, lisää resursseja ja johtaa useimmiten parempiin päätöksiin (Jansen, 2008). Yksilön näkökulmasta osallisuutta toimintaan tukevat mahdollisuus itsenäiseen päätöksentekoon sekä tunne yhteisöön kuulumisesta (Wallerstein, 2006).

Sektoreiden välisenä yhteistyönä toteutettavat terveyden edistämisen toimet ovat moninaisia ja niiden toteuttamisessa tarvitaan monialaista osaamista ja taitoja. Yhteistyöhön tulee sitouttaa eri alojen ammattilaisia (Yeager, 2005). Ihanteellisessa tiimissä tai työryhmässä jäsenet on valittu osaamisen perusteella, he täydentävät toisiaan osaamisellaan ja persoonallaan, tiedostavat oman ja toisten roolin työryhmässä, tukevat toisiaan sekä ovat tavoitteisiin sitoutuneita (Naidoo ja Wills, 2001). Työryhmällä on lisäksi hyvä, vastuun kantava johtaja. Joskus tiimityötä voi haitata se, etteivät työryhmän jäsenet tunne toisten organisaatioiden toimintakulttuuria tai toiminnan rajoituksia (Naidoo ja Wills, 2001) tai eri ammattiryhmien arvot ja toimintatavat eroavat liikaa toisistaan (Dhavan ja Reddy 2008).

Yksilöiden osaamisen lisäksi yhteistyössä tehtävien toimintojen tuloksellisuus edellyttää tiimien toimivuutta (Mittelmark ym., 2008). Terveysalan ammattilaisten

70

on kyettävä toimimaan yhteistyössä muiden alojen ammattilaisten kanssa. Tiimityö on taito, jonka voi oppia. Kokonaisia työryhmiä tai erikseen työryhmän jäseniä voi kouluttaa toimimaan tehokkaasti ja vaikuttavalla tavalla yhteisen päämäärän saavuttamiseksi (Salas, 2008). Terveysalalla moniammatillisen tiimityön osaamista voidaan lisätä eri ammattiryhmien yhteisillä koulutuksilla. Yhteinen koulutus vähentää ennakkoluuloja toista ammattiryhmää kohtaan, parantaa vuorovaikutustaitoja ja lisää halua oman yhteistyöosaamisen kehittämiseen (Kemppainen ym., 2012). Suomessakin on tiedostettu moniammatillisen koulutuksen tarve. Moniammatillisen osaamisen kehittämisen koulutusprojekteja ja terveysalan ammattilaisten yhteisiä harjoittelujaksoja on toteutettu yliopistojen ja ammattikorkeakoulujen yhteistyönä.

Lähteet:

Breslau ES, Weiss ES, Williams A, Burness A, Kepka D. The implementation road: engaging community partnerships in evidence-based cancer control interventions. Health Promotion Practice 2014;16:46-54.

Corbin JH, Mittelmark MB. Partnership lessons from the global programme for health promotion effectiveness: a case study. Health Promotion International 2008;23:365-371.

Corbin JH, Jones J, Barry MM. What makes intersectoral partnerships for health promotion work? A review of the international literature. Health Promotion International 2018;33:4-26.

Delany T, Lawless A, Baum F, Popay J, Jones L, McDermott D ym. Health in all policies in South Australia: what has supported early implementation? Health Promotion International 2016;31:888-898.

Dhavan P, Reddy K. Public health professionals. International Encyclopedia of Public Health. Elsevier, San Diego, 2008.

Gillies P. Effectiveness of alliances and partnerships for health promotion. Health Promotion International 1998;13:99-120.

Hawe P, Noort M, King L, Jordens C. Multiplying health gains: the critical role of capacity-building within health promotion programs. Health Policy 1997;39:29-42.

Jackson SF, Perkins F, Khandor E, Cordwell L, Hamann S, Buasai S. Integrated health promotion strategies: a contribution to tackling current and future health challenges. Health Promotion International 2006;21:75-83.

71

Jansen L. Collaborative and interdisciplinary health care teams: Ready or not? Journal of Professional Nursing 2008;24(4):218-227.

Kemppainen T, Paasivaara L, Wiik H. Terveydenhuollon moniammatilliseen johtamiskoulutukseen osallistuneiden käsityksiä johtamisosaamisen kehittymisestä. Premissi 2012; 7(5):32-39.

Kiijärvi-Pihkala M. Alkoholiohjelman alueellinen koordinaatio paikallisen työn tukena. Alkoholiohjelman 2008–2011 väliarviointi. THL, Avauksia 14/2010.

Koelen MA, Vaandrager L, Wagemakers A. What is needed for coordinated action for health? Family Practice 2008;25:i25-i31.

Leischow SJ, Luke DA, Mueller N, Harris JK, Ponder P, Marcus S ym. Mapping U.S. government tobacco control leadership: networked for success? Nicotine and Tobacco Research 2010;12:888-894.

Melkas T. Terveys kaikissa politiikoissa –periaate Suomen terveyspolitiikassa. Yhteiskuntapolitiikka 2013;2:181-196.

Mittelmark M, Kickbush I, Rootman I, Scriven A, Tones K. Health Promotion. International Encyclopedia of Public Health. Elsevier, San Diego, 2008.

Naidoo J, Wills J. Health promotion: Foundations for practice. Bailliere Tindall, London, 2001.

Nutbeam D. Evaluating health promotion—Progress, problems and solutions. Health Promotion International 1998;13:27-44.

Public Health Agency of Canada and World Health Organization. Health equity through intersectoral action: An analysis of 18 country case studies. World Health Organization, Ottawa, 2008.

Puska P, Ståhl T. Health in All Policies. The Finnish Initiative: Background, principles, and current issues. Ann Rev Public Health 2010;31:315-328.

Rimpelä M. Kunnan kansanterveystyö terveyden edistäjänä 2. Kansanterveysvastuu ja ydintehtävät. Suomen Lääkärilehti 2005;45:4651-4655.

Roussos ST, Fawcett SB. A review of collaborative partnerships as a strategy for improving community health. Ann Rev Public Health 2000;21:369-402.

Salas E, Cooke NJ, Rosen M. On teams, teamwork, as well as team performance: Discoveries and developments. The Journal of the Human Factors and Ergonomics Society 2008;50(3):540-547.

72

Sosiaali- ja terveysministeriö (STM). Terveyttä kaikille vuoteen 2000. Suomen terveyspolitiikan pitkän aikavälin tavoite- ja toimintaohjelma. STM, Helsinki, 1986.

Ståhl T, Wismar M, Ollila E, Lahtinen E, Leppo K (toim.). Health in All Policies. Prospects and potentials. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki, 2006.

Tuomola S, Idänpään-Heikkilä U, -Halkoaho A, Virkamäki A. Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon -kehittämisohjelma. DEHKO 2000–2010 loppuarviointi. Osa II: Ulkoinen loppuarviointi Dehkon tavoitteiden ja toimenpiteiden toteutumisesta, hankkeen yhteis-kunnallisista vaikutuksista ja mahdollisuuksista ohjausmallina. Diabetesliitto, 2011.

UK Government’s Foresight Programme. Tackling obesities: Future choices –project report. UK Government Office for Science, 2007. Saatavissa: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/287937/07-1184x-tackling-obesities-future-choices-report.pdf

Wallerstein N. What is the evidence on effectiveness of empowerment to improve health?WHO Regional Office for Europe (Health Evidence Network report), Copenhagen, 2006. Saatavissa: http://www.euro.who.int/data/assets/pdffile/0010/74656/E88086.pdf

Valtioneuvoston kanslia. Politiikkaohjelmien loppuraportti. Vaalikausi 2007–2011. Valtioneuvoston kanslian julkaisusarja 6/2011. Yliopistopaino, Helsinki, 2011. Saatavissa: https://vnk.fi/documents/10616/622966/J0611_Politiikkaohjelmien+loppuraportti.pdf

WHO. Health in All Policies: Framework for country action. WHO, 2014. Saatavissa: http://www.who.int/healthpromotion/frameworkforcountryaction/en/

Wilkinson RG, Marmot MG. Social determinants of health: The solid facts. World Health Organization, Copenhagen, 2005. Saatavissa: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/98438/e81384.pdf

Wise M, Signal L. Health promotion development in Australia and New Zealand. Health Promotion International 2000;15:237-248. http://dx.doi.org/10.1093/heapro/15.3.237

Yeager S. Interdisciplinary Collaboration: The heart and soul of health care. Critical Care Nursing Clinics of North America 2005;17(2):143-148.

Zakus JDL, Lysack CL. Revisiting community participation. Health Policy and Planning 1998; 13:1-12.

73

TERVEYDEN EDISTÄMISEN MONITAHOISIA KYSYMYKSIÄ

74

Globaali ympäristöterveys – toksikologinen näkökulma

Kirsi Vähäkangas, toksikologian professori (emerita), Itä-Suomen yliopisto, Farmasian laitos/toksikologia

Tiivistelmä

Kemialliset aineet näyttelevät tärkeää osaa ympäristön aiheuttamissa globaaleissa terveysriskeissä. Sellaisiin huolta herättäviin globaaleihin terveyttä vaarantaviin trendeihin, kuin ylipainon ja siihen liittyvien sairauksien lisääntyminen ja hedelmällisyyden lasku on eläinkokeiden ja epidemiologisten tutkimusten avulla löytynyt todennäköisiä kemiallisia syitä. On voitu identifioida aineita jotka toimivat hormonihäirikköinä, lihavuutta aiheuttavina aineina (ns. obesogeenit) ja allergeeneina. Se, että ympäristön kemialliset aineet voivat aiheuttaa syöpää, on tiedetty jo kauan. Ilmastonmuutos, luonnon katastrofit, sodat ja köyhyys lisäävät mahdollisuutta ihmisten altistumiseen kemiallisille aineille, ja aineiden vahingollisiin vaikutuksiin väestöissä. Jäteongelmaa ei ole myöskään vielä ratkaistu. Varsinkin elektroniikkajäte, jossa on monia terveydelle vahingollisia kemiallisia aineita, on suuri ongelma. Läheskään kaikki suurimmat elektroniikan tuottajat eivät huolehdi omasta elektroniikkajäteongelmastaan, ja monien maiden kohdalla ei ole tietoa tuottamisen volyymista, puhumattakaan elektroniikkajätteen käsittelystä. Globaali talous korostaa tuotantoa, kulutusta ja talouden kasvua. Paljon vähemmälle huomiolle jäävät vaikutukset ihmisten elämään ja luontoon. Kuitenkin joka tasolla, globaalisti, kansallisesti ja lähiympäristössä on mahdollisuuksia tehdä valintoja ja toimenpiteitä, jotka edistävät ympäristöterveyttä. Näistä tärkeimpiä ovat koulutus ja kasvatus, jätehuollon järjestäminen järkevästi ja teollisuuslaitosten sijoittaminen turvallisesti, sekä rauhantyö ja taistelu ilmastonmuutosta vastaan.

Johdanto: Ympäristön merkitys terveydelle

Ympäristö voi edistää terveyttä monella tavalla: Metsässä kävely alentaa verenpainetta ja rentouttaa, auringonvalo piristää mieltä ja edistää D-vitamiinin synteesiä iholla, ja reipas liikunta puhtaassa luonnossa auttaa painonhallinnassa ja lisää hapenottokykyä. Ympäristö voi kuitenkin myös aiheuttaa sairauksia mikrobien, säteilyn ja erilaisten luonnon- ja ihmisen toiminnan aiheuttamien myrkyllisten aineiden kautta (Taulukko 1). Ympäristöterveys sisältää kaikki terveyden ja sairauden osa-alueet joihin ympäristö voi vaikuttaa (WHO,

75

http://www.searo.who.int/topics/environmental_health/en/). Ympäristöterveydestä puhuttaessa pitää muistaa muutama tosiasia: 1) Ihmiset ovat osa orgaanista maailmaa: kaikki mikä voi vahingoittaa muita eläimiä, voi olla vahingollista myös ihmisille; 2) Maapallon vedet ja ilma ovat yhteydessä toisiinsa ja siksi erilaiset haittatekijät voivat saavuttaa ihmiset hyvinkin kaukana alkuperäisestä lähtöympäristöstään; 3) Nykymaailman trendit vaikuttavat ympäristöterveyteen, esimerkiksi ihmisten matkustelu luo otolliset olosuhteet myös mikrobien

Taulukko 1. Ympäristöterveyden uhkia

Uhkan luonne Lähde Esimerkkejä taudin aiheuttajista

Sairaudet

Kemialliset Liikenne, teollisuus

Maanviljely Sodat

PAH-yhdisteet Metallit

Torjunta-aineet Hermokaasut

Syöpä Sydän- ja

verisuonitaudit Hermotoksisuus

Fysikaaliset Säteily Valo

UV-säteily, avaruussäteily Kaupunkiympäristön

keinovalo

Syöpä

Biologiset Bakteerit

Virukset

Loiset

Sienet

Multiresistentit bakteerikannat Ebola, zikavirus

Mykotoksiinit ruuassa

Infektiotaudit ml. hengenvaaralliset

infektiot Kehityshäiriöt Elintoksisuus

Syöpä

Psykologiset ja sosiaaliset

Ympäristön muuttuminen

Vuorovaikutuksen

puute

Luonnon häviäminen

Kaupungistumisen aiheuttama yksinäisyys

Psykologinen stressi Masennus

matkailulle; 4) Ympäristön suuret muutokset vaikuttavat aina myös ympäristöterveyteen, esimerkiksi maanjäristykset ja tulvat aiheuttavat suuria haasteita puhtaan juomaveden saantiin. Suurin nyt tapahtumassa oleva luonnonmullistus on globaali ilmastonmuutos, jonka seurauksena aavikoituminen, lajien erilainen jakaantuminen ja erilaiset ympäristöterveyttä huonontavat katastrofit kuten myrskyt ovat lisääntyneet (e.g. Patz et al. 2014, Garcia & Sheehan 2016, Levy 2017). Ympäristöterveyden ylläpitäminen ja edistäminen vaativat myös yhteiskunnallisesti otollisia olosuhteita. Monissa maissa aliravitsemus, sodat ja pakolaisuus sekä koulutuksen ja tiedon puute pahentavat myös ympäristöterveyden ongelmia. Kaiken kaikkiaan voidaankin todeta, että ympäristöterveyteen liittyvät suurimmat uhkatekijät ovat kaikille yhteisiä globaaleja ongelmia.

Genomi ja sen periytyvä, ns. epigeneettinen säätely luovat pohjan sairastumisherkkyyksille, mutta laukaisevat tekijät tulevat ympäristöstä. Näyttää yhä ilmeisemmältä, että kemialliset aineet ovat yhteydessä suureen osaan, elleivät kaikkiin sairauksiin. On tiedetty jo kauan, että altistuminen kemiallisille tekijöille voi

76

aiheuttaa syövän. Ensimmäisiä havaittuja yhteyksiä oli nokikolareiden kivespussin syöpä, jonka Sir Percival Pott Englannissa osasi yhdistää nokeen ja huonoon hygieniaan (Landrigan 2016). Myöhemmin on osoitettu mm. että samat PAH-yhdisteet, joita on runsaasti niin noessa kuin muissakin orgaanisen materiaalin epätäydellisen palamisen tuotteissa, mm. metalliteollisuudessa, ovat yhteydessä myös sydän- ja verisuonisairauksiin (e.g. Poursafa ym. 2017). Aivoihin kertyvien metallien (Cicero ym. 2017) ja muiden ympäristökemikaalien (mm. Goldman 2014) yhteydestä hermoston kroonisiin eteneviin sairauksiin, kuten Alzheimerin ja Parkinsonin tauteihin, on jonkin verran näyttöä, mutta ei vielä selkeää käsitystä mahdollisen ongelman suuruudesta.

Uusimpia kemiallisiin aineisiin ainakin osittain liittyviä globaaleja terveysongelmia, joista alkaa olla suhteellisen runsaasti näyttöä sekä eläinkokeista, että epidemiologisista tutkimuksista ihmisillä on kemiallisten aineiden (ns. hormonihäiriköt ja obesogeenit) osuus maailman lihavuusongelmissa (Olesen ym. 2007, Janesick & Blumberg 2016, Cardoso ym. 2017, Darbre 2017). Kaikkein herkimpiä yksilöitä näyttävät olevan sikiöt, joiden altistumisesta ja sen suuresta merkityksestä sairastavuudessa kertyy koko ajan lisää tutkimustietoa (Anderson ym. 2000, Vähäkangas 2011). Sairastumisherkkyys saattaa lisääntyä sikiöaikaisen altistumisen seurauksena, tai sairaus saattaa alkaa sikiöaikana. Mahdollisuus sairauksien kehitysalkuisuuteen on erityisen huolestuttavaa, koska kaikki, myös raskaana olevat naiset, altistuvat lisääntyvässä määrin elinympäristön kemikaalikuorman lisääntyessä.

Kaikki ihmiset altistuvat päivittäin lukuisille kemiallisille aineille, joista osa on peräisin luonnosta, esimerkiksi sienimyrkyt, osa ihmisen toiminnasta, mm. torjunta-aineet maataloudessa, ja osa sekä luonnosta että ihmisen toiminnasta (Kuva 1). Viimeksi mainituista hyvä esimerkki on PAH-yhdisteet (polysykliset aromaattiset hiilivedyt), joita syntyy teollisuudessa ja liikenteessä, mutta myös luonnon tuotteena metsäpaloissa ja tulivuoren purkauksissa. Tässä kirjoituksessa keskityn varsinkin kemiallisten aineiden aiheuttamiin todettuihin ja mahdollisiin maailmanlaajuisiin uhkiin ympäristöterveydelle.

77

Globaalit terveysongelmat ja ympäristö

Murrosikä on selvästi varhentunut 1800-luvulta lähtien (Livadas & Chrousos 2016). Murrosiän alkamisesta kertoo kuukautisten alkaminen tytöillä ja äänenmurros pojilla. Kuukautiset alkoivat 1830-luvulla keskimäärin yli 17-vuotiaana, mutta 1970 jo n. 13-vuotiaana. Sama trendi on näkyvissä kaikissa maissa, joista tilastotietoa on olemassa. Vastaava aikaistuminen on tapahtunut poikien äänenmurroksen alkamisessa. Näitä trendejä on selitetty ravitsemuksen parantumisella ja ylipainolla, sekä ympäristökemikaaleilla ja stressillä, joista kaikista on myös näyttöä olemassa (Fisher & Eugster 2014). Viimeisten vuosikymmenien aikana on huomattu muitakin huolestuttavia terveyteen liittyviä globaaleja muutoksia. Miesten hedelmällisyyden laskussa, maailman lihavuusongelmassa ja syöpätautien lisääntymisessä ympäristön kemialliset aineet ovat vähintään osa ongelmaa (Taulukko 2).

78

Taulukko 2. Ympäristössä esiintyviä, terveydelle vahingollisia kemiallisia altisteita

Vaikutuksen mukainen ryhmä

Esimerkkejä aineista Lähde Viitteet

Hormonihäiriköt Bisfenoli A

DDT, TCDD

Ftalaatit

Polyhalogenoidut yhdisteet

Teollisuus, muovipakkaukset

Bonde ym. 2016

Obesogeenit Orgaaniset tinayhdisteet

Estrogeeniset hormonihäiriköt

Ftalaatit

Teollisuus, maatalous Janesick ym. 2014

Karsinogeenit PAH-yhdisteet

Nitrosamiinit

Akryyliamidi

Ruuan valmistus, liikenne, teollisuus,

tupakansavu

Loeb ym. 1984

Wogan ym. 2004

Allergeenit PAH-yhdisteet

Pienpartikkelit (PM2.5)

Nanopartikkelit

Ilman saasteet Yang ym. 2017

Burbank ym. 2017

Vielä 1990-luvulla tanskalaisten miesten ja suomalaisten miesten sperman laadussa oli suuri ero suomalaisten miesten eduksi (Nordkap ym. 2012). Tämä ero on sittemmin hävinnyt ja suomalaisten miesten siittiöiden määrä on pudonnut tanskalaisten miesten tasolle. Samaan aikaan ovat lisääntyneet poikien genitaalien epämuodostumat ja kasvaimet, ja hedelmällisyyden lasku. Nämä sairaudet ja oireet muodostavat ns. testikulaaridysgeneesi-syndrooman, jonka alku on sikiökaudella (Olesen ym. 2007, Skakkebaek 2016). Mm. tästä syystä lapsia haluavista pareista yhä useammat jäävät lapsettomiksi, ja in vitro fertilisaation tarve kasvaa (Virtanen ym. 2013). Erittäin huolestuttavaa näissä tuloksissa ovat muutoksen nopeus ja viitteet sikiöaikaiseen vaurioon. Syitä sperman laadun huononemiseen ja lisääntyneeseen testikulaaridysgeneesi-syndroomaan ei tiedetä, mutta ympäristön kemialliset aineet ja varsinkin hormonihäiriköt, ympäristön hormonien kaltaiset aineet, tai muut aineet jotka voivat vaikuttaa hormonitasapainoon ovat todennäköisten syiden etulinjassa (Nordkap ym. 2012, Virtanen ym. 2013, Zawatski & Lee 2013, Skakkebaek 2016).

Ensimmäistä kertaa ihmiskunnan historiassa ylipainoisten ihmisten määrä ylittää alipainoisten ihmisten määrän. Ylipainoisista ihmisistä yhä suurempi osa on lihavia (painoindeksi eli BMI >30) tai jopa massiivisesti ylipainoisia (BMI >40). Ongelma on tiedostettu, mutta syyt ovat epäselviä, eivätkä ratkaisuyritykset ole toistaiseksi

79

tuottaneet mitään tulosta. Ympäristön kemikalisoituminen on tässäkin yksi esitetty syy, ja altistuminen sikiöaikana todennäköisesti tärkein altistava tekijä (Janesick ym 2014, Janesick & Blumberg 2016). Eläinkokeiden perusteella haittavaikutus ei koske vain emon kautta altistuneita poikasia, vaan myös tulevia sukupolvia, koska sikiöaikana kantasolut voivat ohjelmoitua pysyvästi uudelleen. Esimerkiksi hiirillä tributyyli-tina kantavalle emolle annettuna lisää rasvan kertymistä rasvakudokseen ja muuttaa rasva-aineenvaihduntaa, ja nämä vaikutukset näkyvät usean sukupolven ajan. Ihmisillä äidin tupakointi aiheuttaa lihavuutta lapsilla (Heindel ym 2015). Mahdollinen mekanismi on se, että tupakointi vähentää sikiön ravinnon saantia, mikä muuttaa pysyvästi aineenvaihduntaa sikiöaikana ja tämä näkyy lihavuutena myöhemmin. Edellisten lisäksi tunnettuja tai epäiltyjä obesogeenejä ovat mm. hormonihäiriköt, tupakansavunkin sisältämät polysykliset aromaattiset hiilivedyt (ns. PAH-yhdisteet), elektronisissa laitteissa esiintyneet PCB-aineet ja muovien pehmentäjinä käytetyt ftalaatit (Goodman ym. 2014, deCock & van de Bor 2014, Heindel ym. 2015, Darbre 2017). Ylipaino liittyy fertiliteetin laskuun ja molemmilla on samoja todennäköisiä ympäristöperäisiä syitä (Cardoso ym. 2017).

Syöpätaudit kuuluvat tärkeimpiin tavallisiin ihmisen elinikää vähentäviin sairauksiin. Vuonna 2015 maailmassa oli 17.5 miljoonaa syöpäpotilasta ja 8.7 miljoonaa syöpäkuolemaa (Global Burden of Disease Cancer Collaboration 2017). Kymmenen vuoden aikana, vuodesta 2005 vuoteen 2015, syöpätapaukset lisääntyivät 33%, josta 16% johtui väestön ikääntymisestä, 13% väestönkasvusta ja 4% muista syistä. Jo kauan on tiedetty ympäristötekijöiden ja syövän välinen assosiaatio, ja monien kemiallisten aineiden on pitävästi todistettu voivan aiheuttaa syöpää, mm. tupakansavun ja dieselpakokaasun, jotka sisältävät jopa tuhansia yksittäisiä kemiallisia aineita (Wogan ym. 2004). Kaksi tärkeintä – ja estettävissä olevaa – syytä syöpään ovat krooniset infektiot (hepatiitti, papilloomavirus, helikobakteeri, Epstein-Barr.virus ja HIV), ja tupakointi (Nagai & Kim 2017). Tärkein virusinfektioiden preventio on rokotus. Tupakoinnin lopettaminen puolestaan vaatii lainsäädäntöä, valistusta, ja tukea lopettamiseen. Näillä toimenpiteillä, jotka vaativat yhteiskunnalta kehittyneen terveydenhuollon ja rahallista panostusta, on päästy hyviin tuloksiin länsimaissa (Heloma & Puska 2016). Globaalisti haasteena ovat matalan tulotason maiden asukkaat.

Terveyteen vaikuttavat megatrendit

Ilmastonmuutos (Taulukko 3) on tieteellisesti erittäin hyvin osoitettu tosiasia ja vaikuttaa voimakkaasti elinolosuhteisiin eri puolilla maapalloa, esimerkiksi sairauksien, mm. hyönteisten levittämien tautien esiintymiseen (Campbell-Lendrum ym. 2015, Gutierrez & LePrevost 2016). Ilmastonmuutos vaikuttaa sademääriin ja joillain alueella aiheuttaa aavikoitumista ja vähentää mm. mahdollisuutta

80

maanviljelyyn (Ahmed ym. 2016, IPCC 2007, 2008, www.ipcc.ch). Tämä puolestaan huonontaa ruokaturvallisuutta ja voi aiheuttaa aliravitsemusta (Myers ym. 2017). Lämpimissä maissa ja huonosti säilytetyssä ruuassa esiintyy yleisesti homeiden erittämiä mykotoksiineja eli homemyrkkyjä. Kun ilmasto-olosuhteet muuttuvat, myös homeiden esiintyminen ravinnossa muuttuu (Kts. Johnsson M., väitöskirja, Helsingin yliopisto 2017). Joitakin, aikaisemmin vain Etelä-Euroopassa runsaasti esiintyviä homeita onkin löydetty lisääntyvässä määrin Skandinaviassa 1990-luvulta lähtien. Lämpötilan ja kosteuden muutos voivat muuttaa kemiallisten aineiden hajoamista ja haihtumista, ja muuttaa aineiden pitoisuuksia ja toksisuutta (Noyes ym. 2009, Hooper ym. 2013).

Globalisaatio on ilmiö, joka liittyy varsinkin maailmantalouteen. Sillä on kuitenkin myös seurauksia ihmisten terveyden suhteen mm. nopeiden muutosten aiheuttaman psykologisen stressin seurauksena (Myles et al. 2017). Nykyaikainen teknologia on mahdollistanut nopean matkustamisen lähes maapallon jokaiseen kolkkaan. Ihmisten mukana matkustavat bakteerit, virukset ja loiset, mikä edistää epidemioiden leviämistä. Tämä toistuu joka vuosi influenssaviruksen matkatessa maasta toiseen. Pahempien virusten kohdalla, onneksi toistaiseksi vasta pienessä mittakaavassa, uhkakuva on toteutunut 2000-luvulla tapahtuneen Ebola- pandemian muodossa (Murray 2015). Ebola-virus aiheuttaa hengenvaarallisen verenvuorokuumeen. Ebola-epidemiat, joita on Ebolan löytymisestä vuonna 1976 lähtien esiintynyt muutaman vuoden välein Afrikassa, on mahdollistanut luonnon elintilan pieneneminen ja läheinen yhteys luonnon eläinten ja ihmisten välillä (Murray 2015). Vuonna 2013 puhkesi Guineassa toistaiseksi suurin epidemia, joka laajeni myös lähimaihin, ja vuoden 2015 toukokuuhun mennessä yli 20 000 ihmistä oli sairastunut. Agressiivinen torjunta ja suojaus esti maailmanlaajuisen leviämisen, vaikka länsimaiset, Ebolaan sairastuneet avustustyöntekijät kuljetettiin kotimaihinsa hoitoon ja ainakin yksi Ebola-tartunnan saanut matkusti USA:han, jossa kuoli tartutettuaan sitä ennen kaksi sairaalan henkilökuntaan kuuluvaa ja suojavarustusta työssään käyttänyttä henkilöä.

81

Taulukko 3. Globaalit terveyteen vaikuttavat megatrendit

Tekijä Esimerkkejä Vaikutukset Viitteet

Ilmastonmuutos Myrskyjen lisääntyminen

Aavikoituminen

Tauteja kantavien hyönteisten leviäminen

uusille alueille

Pula puhtaasta juomavedestä

Vaikeudet maanviljelyssä

Tautien alueellinen jakaantuminen muuttuu

Gutierrez & LePrevost 2016

Garcia & Sheehan 2016

Globalisaatio Elämäntapojen muutos ja eriarvoistuminen

Matkustaminen

Köyhimpien terveys huononee

Mikrobit, myös multiresistentit bakteerit,

leviävät nopeammin

Myles et al. 2017

Murray 2015

Kemikalisaatio ja ympäristön

saastuminen

Liikenne

Jätevuoret suurkaupunkien ympäristössä

Muovisaaste

Teollisuussaasteet

Elektroniikkajäte

Merien. maaperän ja ilman saastuminen

Juomaveden ja ruuan saastuminen

de Lorenzo ym. 2016

Heacock ym. 2016

Ympäristön muuttuminen

Rakentaminen

Teollistuminen

Maatalouden vaikeutuminen

Sodat

Pakolaisuus

Ympäristön muutoksen aiheuttamat sosiaaliset ja

psykologiset haasteet

Viljelyskelpoisen pinta-alan väheneminen ja uudelleen

jakaantuminen

Haasteet terveydenhuollolle poikkeusoloissa

Gutierrez & LePrevost 2016

Williams & Downes 2017

Yksi uusimpia, ja vaikeimpia megatrendejä globaalin ympäristöterveyden kannalta on jäteongelma, varsinkin elektroniikkajätteen (e-waste) kertyminen (Heacock ym. 2016). Useimmista maista ei ole saatavilla edes tilastoja elektroniikkajätteen tuottamisesta tai käsittelystä (Li ym. 2015). Niiden tilastojen valossa, joita on käytettävissä suurimmat tuottajamaat eivät suinkaan aina ole niitä, jotka ovat kehittäneet toimivan elektroniikkajätehuollon. Elektroniikkajätteessä on monia terveydelle haitallisia aineita, mm. raskasmetalleja, dioksiineja, PCB-yhdisteitä ja palonestoaineita. Suuri ongelma on se, että globaalisti ajatellen suurin osa elektroniikkajätteen käsittelijöistä on naisia (myös raskaana olevia), lapsia ja kaiken kaikkiaan kouluttamattomia työläisiä (Li ym. 2015). Elektroniikkajätteen onkin jo voitu todeta aiheuttaneen haitallisia terveysvaikutuksia, varsinkin sikiöiden ja lasten terveyteen (Grant ym, 2013, Heacock ym 2016). Raskaana olevien naisten altistumisen seurauksena on todettu mm. syntymäpainon pienentyneen, ja spontaanien aborttien sekä kuolleena ja/tai ennenaikaisesti syntyneiden lasten

82

määrän lisääntyneen. Lapsilla, jotka asuvat eletroniikkajätettä käsittelevillä paikkakunnilla on löytynyt keuhkoihin kohdistuvia haittoja suhteessa veren haitta-ainepitoisuuksiin, mikä tietysti viittaa siihen, että ao. haitta-aineet voivat olla keuhkohaittojen syynä. Useassa tutkimuksessa on myös viitteitä DNA-vaurioista, jotka voivat olla sekä syövän että sikiöhaittojen mekanismi (Grant ym. 2013). Kansainvälistä yhteistyötä sekä käytännön ratkaisuissa, että tieteellisessä tutkimustyössä tarvitaan, jotta varsinkin kehittyvissä maissa yhä kasvava elektroniikkajätemäärä ei enää uhkaisi ihmisten terveyttä.

Pakolaisuus on viime vuosina lisääntynyt väistämättömänä sotien, köyhyyden ja ilmastonmuutoksen pahentaman nälänhädän seurauksena (Ahmed ym. 2016). Voidaan jo puhua kansainvaelluksista, kun ajatellaan ihmisten pyrkimistä Afrikassa sota-alueilta muihin Afrikan maihin ja Eurooppaan. Nälänhätä, ja konfliktien aiheuttama jatkuva stressi, infrastruktuurin rapautuminen ja huono hygienia luovat otolliset olosuhteet infektiotaudeille, joita pakenevat ihmiset ja taistelujoukot väistämättä levittävät siirtyessään maasta toiseen (Akil & Ahmad 2016). Ilmastonmuutoksen ja konfliktien aiheuttama kurjuus kasaantuu usein samoille, jo muutenkin köyhille alueille, ja kehittyvät maat kantavat myös suurimman paineen pakolaisuudesta (Williams & Downes 2017). Maailmanpankin arvion mukaan 95% muihin maihin tai maiden sisällä paenneista on kehittyvissä maissa.

Sikiöaikainen altistuminen ja kehitysalkuiset sairaudet

Kaikkein herkin yksilö kemiallisten aineiden haitallisille vaikutuksille on sikiö, koska sikiön kehitykseen liittyy valtava määrä herkästi häiriintyviä tapahtumia: solujen vilkas jakaantuminen, ohjelmoitu solukuolema ja solujen uudelleen järjestyminen elinten muodostuessa, sekä solujen uudelleen ohjelmoituminen kantasoluista erilaistuneiksi kudossoluiksi. Elimistö ei kuitenkaan ole syntyessä täysin kehittynyt, vaan monien elinten rakenne ja toiminta jatkavat kehitystään, mm. keuhkot pitkälle teini-ikään (Herring ym. 2014). Tämä merkitsee sitä, että myös lapset ovat aikuista herkempiä kemiallisten aineiden haitoille. Elimistä kaikkein herkin, aivot, jatkaa kehittymistään pitkälle nuoruuteen ja aikuisuuteen, joten aivojen kehityksen häiriintyminen voi tapahtua vielä läpi nuoruuden. Sikiökehityksen tärkeä merkitys myöhemmälle sairastuvuudelle havaittiin ensimmäiseksi tutkimuksissa nälkää nähneiden äitien lapsilla, joilla todettiin enemmän sydän- ja verisuonisairastuvuutta kuin muulla väestöllä (ns. Barkerin hypoteesi; Lindblom ym. 2015). Sikiö sopeutui niukkaan ravintoon ja käytti myöhemminkin, liian tehokkaasti, hyväkseen kaiken saamansa ravinnon. Barkerin hypoteesi sairauden kehitysalkuisuudesta (developmental origin of disease, DoD), tai terveyden ja sairauksien kehitysalkuisuudesta (developmental origin of health and disease, DoHaD), on saanut tukea lukuisista tutkimuksista ensimmäisten 1990-luvulla ilmestyneiden

83

julkaisujen jälkeen (Anderson ym. 2000, Birnbaum & Fenton 2003, Anway ym. 2006, Vähäkangas 2011).

Kemiallisten aineiden kohdalla paras todiste siitä, että sikiöaikainen altistuminen kemiallisille tekijöille voi johtaa pitkäkestoisiin haittoihin, on dietyylistilbestrolin (DES) vaikutus sikiöön (Veurink ym. 2005). DES, synteettinen estrogeeni, jota käytettiin uhkaavan keskenmenon hoitoon 1950- ja 1960-luvuilla, osoittautui syyksi nuorten tyttöjen ja naisten harvinaiseen vaginan kirkassolusyöpään. Myöhemmin sen osoitettiin olevan sekä sukupuolielinten epämuodostumien, että syövän syy molemmilla sukupuolilla. Mitä enemmän DESiä on tutkittu, sitä ikävämmäksi aineeksi se on osoittautunut sikiökehityksen kannalta. Sekä koe-eläimillä että ihmisillä on osoitettu sen vaikutusten ulottuvan aikuisuuteen (Newbold ym 2007) ja jopa yli sukupolvien (Newbold ym. 2006).

Metyylielohopean aiheuttama hermoston vaurioituminen sekä aikuisilla, että lapsilla on hyvä esimerkki siitä kuinka kemialliset aineet voivat muuttua luonnossa haitallisemmiksi. Metallinenkin elohopea, samoin kuin epäorgaaniset elohopeasuolat ovat myrkyllisiä aineita, mutta kaikista myrkyllisin on orgaaninen elohopeayhdiste metyylielohopea. Epäorgaaninen elohopea voi muuttua mikrobitoiminnan vaikutuksesta metyylielohopeaksi. Näin tapahtui Minamata-lahdella Japanissa teollisuuden elohopeapäästöjen seurauksena 1950-luvulla (Harada 1995). Minamata-lahteen joutunut elohopea muuttui meressä metyylielohopeaksi ja rikastui ravintoketjussa. Tuhansia kalastajia perheineen sairastui vakaviin neurologisiin sairauksiin ja raskaana olevien naisten altistuttua monet lapset syntyivät vaikeasti kehitysvammaisina.

On mahdollista, jopa todennäköistä, että monet muutkin aineet, mukaan lukien ympäristön kemialliset aineet voivat olla vastaavalla tavalla vahingollisia altistumisen tapahtuessa kehityksen aikana. Nykytiedon valossa istukka ei suojaa sikiötä kemiallisilta aineilta vaan käytännössä kaikki aineet, joille äiti altistuu, kulkeutuvat myös sikiöön (Barr ym. 2007, Bergonzi ym. 2009, Myllynen & Vähäkangas 2013). Nämä aineet voivat estää kudosten normaalia kehitystä: esimerkiksi dioksiini voi vahingoittaa rintarauhasen kehitystä (Vorderstrasse ym 2004) ja nikotiini mm. keuhkojen ja aivojen kehittymistä (England ym. 2017). Kudosten epänormaali rakenne ja toiminta altistavat nämä sairauksille, kuten syövän kehittymiselle.

Kemiallisten aineiden tutkimisen vaikeudet

Erilaisia kemiallisia yhdisteitä on valtavasti. Jatkuvassa käytössä maailmassa on 50 000-80 000 yhdistettä ja näistä vain pieni osa on käynyt läpi uusilta kemikaaleilta nykyään vaadittavan riskinarvioinnin. Monet kemialliset aineet aiheuttavat useita

84

haittavaikutuksia (Taulukko 2), ja monilla aineilla on yhteisvaikutuksia. Lisäksi haitallisia, mm. syöpää ja lisääntymistoksisuutta aiheuttavia aineita esiintyy sekä luonnossa että ihmisen toiminnan tuloksena. Näistä syistä terveyshaittojen syiden selvittäminen onkin ongelmallista ja aikaa vaativaa. Esimerkiksi hormonihäiriköitä on tutkittu jo kymmeniä vuosia, mutta vieläkin on epäselvää mitkä kaikki aineet voivat häiritä elimistön hormonitasapainoa. Euroopan Unionin listoilla on 60 ykköskategorian hormonihäirikköä, eli sellaista yhdistettä, joka on vaikuttanut ainakin yhdessä tutkimuksessa kokonaisessa elimistössä hormonitasapainoon (Bonde ym. 2016).

Kemiallisten aineiden riskinarviointi ei sekään ole aukotonta ja täydellistä vaan vaatii kehittämistä edelleen (Vähäkangas ym. 2014, Gwinn ym. 2017, Steger-Hartmann & Pognan 2018). Kaikkia mahdollisia kemikaalien aiheuttamia riskejä ei edes vielä tunneta. Ja niistä mitä tunnetaan, osaa osataan tutkia vain epätäydellisesti, esimerkiksi immuunisysteemiin ja yksilön kehitykseen kohdistuvia toksisia vaikutuksia. Uusien aineiden riskinarviointi perustuu nykyään pääosin eläinkokeisiin ja soluviljelmissä tehtäviin kokeisiin, jotka eivät kuitenkaan parhaimmillaankaan kuvasta ihmistoksisuutta täydellisesti. Uudet tietokone-perusteiset menetelmät ovat vasta kehitteillä, ja niidenkin käyttökelpoisuus tulee aina riippumaan olemassa olevista tietokannoista, ts. varsinaisten toksisuuskokeiden tulosten luotettavuudesta. Ihmisillä kemiallisten aineiden yhteyksiä sairauksiin tutkitaan tavallisesti populaatiotason epidemiologisilla tutkimuksilla ja niitä yhdistävillä meta-analyyseillä (Rumrich ym. 2016). Nämä ovatkin vuosien varrella antaneet paljon tietoa ja voineet ratkaista sairauksien syitä. Myös epidemiologisiin tutkimuksiin liittyy kuitenkin monia ongelmia ja epävarmuustekijöitä. Suurin ongelma on se, että epidemiologia on myöhässä prevention suhteen; lasketaan sairastuneita, kun toksikologian päämäärä on estää sellaista altistumista, mikä aiheuttaa sairautta.

Toksisuustestit, joita käytetään uusien kemikaalien testaamiseen ennen niiden pääsyä markkinoille, ovat joko ns. in vitro-testejä, eli soluviljelmissä tehtäviä testejä tai ns. in vivo- testejä eli eläintestejä (Vähäkangas ym. 2014). Soluviljelmä ei tietenkään voi täysin vastata monimutkaisia, ja monista solutyypeistä koostuvia elimiä, puhumattakaan kokonaisesta elimistöstä. Vaikka kemiallisia aineita testattaisiin eri solutyypeissä, jää soluviljelmässä kuitenkin toteutumatta solujen keskinäinen kommunikaatio, joka on tärkeä osa kudosten ja elinten toimintaa. Monet toksiset vaikutukset, varsinkin pitkää kehitystä vaativa ns. krooninen toksisuus, malliesimerkkinä kemiallisten aineiden aiheuttaman syövän syntyminen, ovat hyvin monimutkaisia ja vaikeita mallintaa. Eläinkokeissa taas on se vaikeus, että vaikka kyseessä onkin kokonainen elimistö, ei mikään eläin tietenkään täysin vastaa ihmistä. On elimiä, jotka ovat hyvinkin erilaisia eri lajeilla, parhaana esimerkkinä

85

istukka, joka poikkeaa sekä rakenteeltaan, toiminnaltaan, että biokemialtaan enemmän kuin mikään muu elin eri lajien välillä (Myllynen & Vähäkangas 2013).

Ihminen altistuu aina lukuisille aineille yhtä aikaa. Yhden kemiallisen aineen testaaminen kerrallaan, kuten nykyään riskinarviointia varten pääosin nykyään toimitaan, ei tältäkään kannalta anna ollenkaan oikeaa kuvaa todellisuudesta (Gwinn ym. 2017). Kemialliset aineet voivat estää tai lisätä toistensa toksisuutta monilla tavoilla. Jo käytössä olevien kemiallisten aineiden kohdalla epidemiologiset tutkimukset ovat erittäin hyödyllinen lisä riskinarviointiin. Ihmisjoukkojen altistumisesta kemiallisille aineille tai yhdistelmille, varsinkin teollisuusaltistuminen ja maataloudessa käytettävien torjunta-aineiden yhteydessä tiettyihin sairauksiin saadaan jatkuvasti lisää tietoa. Uusien kemiallisten aineiden kohdalla tällaiset tutkimukset eivät tietenkään tule kysymykseen, kun ei ole vielä altistuneita ihmisiä, tai tarpeeksi aikaa ei ole kulunut vaikutusten, varsinkaan pitkäaikaisten vaikutusten ilmenemiseen. Sitä paitsi pelkästään epidemiologisilla tutkimuksilla on vaikeaa, ellei mahdotonta osoittaa syy-seuraus suhdetta pitävästi (Phillips & Goodman 2004).

Ympäristöterveyden edistäminen

Monet globaalit ongelmat ympäristöterveyden alueella tuntuvat niin massiivisilta, että yksityinen ihminen saattaa vaipua epätoivoon ja mieluummin yrittää unohtaa koko asian, kuin ryhtyä taisteluun ympäristöterveyden puolesta. Tämä on valitettavaa ja johtuu suurimmaksi osaksi tiedon puutteesta. On selvää, että globaalilla poliittisella tasolla on ratkaistava suuret linjat, kuten rauhantyö, maailman ilmastopolitiikka, ja kansallisella tasolla kestävän kehityksen mukainen lainsäädäntö. On myös esitetty, että globaalia ekosysteemiä voi parantaa jo nykyisillä teknisillä ja biologisilla toimenpiteillä (de Lorenzo y. 2016). Kuitenkin myös paikallisella ja yksilötasolla on paljon mahdollisuuksia toimia kestävän kehityksen tukemiseksi ja ympäristöterveyden edistämiseksi (Kuva 2; Vähäkangas ja Tuomisto 2010). Jos kaikki aikuiset huolehtisivat omasta lähiympäristöstään, hoituisi samalla lasten kasvattaminen ympäristötietoisuuteen esimerkin voimalla, mikä onkin tehokkain opettamisen menetelmä. Kansallisella tasolla mm. lasten työssä käyminen, ja tyttöjen liian aikainen avioliitto (Marphatia ym. 2017) ovat haitallista, koska ne saattavat estää koulutuksen. Ympäristöterveyden tärkeyden ymmärtävät ihmiset voivat myös vaikuttaa poliittiseen päätöksentekoon demokraattisissa yhteiskunnissa. Valitettavasti kaikki ihmiset eivät tiedä tai välitä ympäristöstä ja ympäristöterveydestä, eivätkä kaikki yhteiskunnat ole demokraattisia. Pitää muistaa, että demokratiakaan ei takaa ympäristöterveyden kannalta hyviä päätöksiä, jos tietämättömyys ja ahneus voittavat järjen.

86

Jotta ympäristöterveyden edistäminen onnistuisi, pitää olla tarpeeksi ihmisiä, jotka ymmärtävät ympäristön merkityksen terveydelle, ihmisten toiminnan aiheuttamat muutokset ympäristössä, ja ympäristön muutosten vaikutukset terveyteen. Ympäristöterveyden perusasioista ja tilasta, mm. ilmastonmuutoksen vaikutuksista, on runsaasti tieteellistä näyttöä, samoin tarvittavista toimenpiteistä ympäristöterveyden parantamiseksi globaalisti. Mitä puuttuu, on tarpeellinen tieteellinen lukutaito ottaa tämä tieto vastaan. Tärkeän puheenvuoron kulttuurisesta ja tieteellisestä lukutaidosta on julkaissut John A Moore (1995). Hän kirjoittaa: ”Poliittisilta johtajiltamme ja kansalaisilta näyttää puuttuvan sekä tieto että sitoutuminen sosiaalisten ja ympäristöongelmien käsittelemiseksi tehokkaasti…”. Mooren mielestä tiedemaailma, koulutussysteemi, ja media ovat epäonnistuneet tieteen perusteiden opettamisessa sekä motivoinnin että itse asioiden suhteen. Mooren artikkelin julkaisemisesta on kulunut yli 20 vuotta, mutta tieteellinen lukutaito ja ymmärrys ei juuri näytä lisääntyneen, vaikka nykyään on periaatteessa helppo päästä tieteelliseen tietoon käsiksi.

Kuva 2: Toiminnan tasot ja toiminta-alueet globaalin ympäristöterveyden edistämisessä

Kovan haasteen globaalisti muodostavat informaatioteknologian saatavuus ja hallitseminen, sekä kyky erottaa luotettava tieto massiivisesta informaatiotulvasta. Kehittyneissäkin maissa, kuten USA:ssa, tieteellinen lukutaito terveyden alalla on puutteellinen jopa lähes puolella väestöstä, ja sitä pahentavat eriarvoisuus ja vaikeudet internet-pohjaisten järjestelmien käyttämisessä (Kim & Xie 2017). Pohjoismaisen tutkimuksen (Kostenius & Hertting 2016) perusteella nuoret, jotka ovat hyvin koulutettuja ja hallitsevat teknisesti internetin käyttämisen, tarvitsevat

87

kuitenkin myös kommunikaatiota aikuisten kanssa internetin ulkopuolella saadakseen täyden hyödyn terveyden edistämiseksi.

Sodat tuhoavat yhteisöjen rakennetta ja toimintakykyä, mikä aina johtaa myös ympäristöterveyden huononemiseen ravitsemustilanteen huonontuessa, puhtaan veden saatavuuden vaikeutuessa ja terveydenhuollon infrastruktuurin murentuessa. Tästä on valitettavana esimerkkinä polion puhkeaminen uudelleen 2013-2014 poliosta jo vapautuneessa Syyriassa sodan seurauksena (Akil & Ahmad 2016). Rauhan säilyminen on edistyksen edellytys ja takaa mahdollisuuden kaikelle muulle toiminnalle, mm. koulutuksen toteuttamiselle, ja tuotantolaitosten hyvälle hallinnalle (Kuva 2). Jokaisella toiminnan sektorilla on tunnistettavissa mahdollisuuksia edistää ympäristöterveyttä toiminnan eri tasoilla, mutta kivijalan kaikilla tasoilla muodostavat rauhan edistäminen ja tieteellisen tutkimustyön arvostaminen ja rahoittaminen niin, että siitä hyötyvät kaikki kansakunnat. Selvää on, ettei globaalin ympäristöterveyden edistäminen onnistu pelkästään yksityisten ihmisten tai paikallisella toiminnalla, vaan tarvitaan ylikansallista globaalia yhteistyötä.

Tärkein asia ympäristöterveyden edistämisessä on sikiöiden ja lasten suojeleminen (Ratageri & Paramesh 2018). Tähän mennessä on kerääntynyt tarpeeksi tietoa siitä, että sikiöaika on herkintä ajatellen ympäristön kemiallisten aineiden aiheuttamia uhkia. Lapset saavat painoonsa nähden aikuisia suuremman altistuksen ympäristön aineista, heidän elimistönsä on aikuisia herkempi toksisille vaikutuksille ja lapsilla on koko elämä aikaa kehittää sairauksia, jota sikiöaikainen altistuminen edistää, ja lisäksi varhaisiän muutokset saattavat kestää yli sukupolvien (Anderson ym. 2000, Vähäkangas 2011). Odottamatta eri aineiden ja altisteiden kohdalla lopullista tieteellistä näyttöä pitäisikin vähentää raskaana olevien naisten (sikiöiden) ja lasten altistuminen elimistölle vieraille kemiallisille aineille minimiin (Ratageri & Paramesh 2018). Lapsia ja raskaana olevia naisia pitäisi kaikin keinoin suojella tupakalta, alkoholilta ja kemiallisille aineille altistavalta työltä.

Lopuksi

Rachel Carsonin kirja Äänetön kevät (Silent Spring1962, suomeksi 1963) herätti huomaamaan kemiallisten aineiden mahdolliset ympäristöhaitat. Olemme osa orgaanista maailmaa, ja mikä on vahingollista luonnolle ei voi olla terveellistä ihmiselle. Vihdoin tarvittaisiin globaali herätys myös kemiallisten aineiden aiheuttamille terveyshaitoille. Vastavoima tälle herätykselle on globaali talous. Michael J Sandel kirjassaan What Money Can’t Buy (Penguin Books 2013) sanoo johdannossa että ”on olemassa joitakin asioita, joita ei voi ostaa rahalla, mutta ei monia”. Niinpä oikeus ympäristön saastuttamiseenkin on ostettavissa, joko

88

avoimesti rahalla (päästökauppa) tai poliittisella korruptiolla. Globaali talous vaatii pyöriäkseen kulutusta ja sen kasvua vuodesta toiseen. Vuonna 2008 maailmassa ostettiin 68 miljoonaa ajoneuvoa, 85 miljoonaa jääkaappia, 297 miljoonaa tietokonetta ja 1.2 miljardia matkapuhelinta (WorldWatch-instituutti: Maailman tila, Gaudeamus 2010).

Vanhentuneet koneet ja laitteet pitää jollakin tavalla hävittää ja ne sisältävät myrkyllisiä aineita, kuten raskasmetalleja, PCB-yhdisteitä ja muita luonnossa erittäin hitaasti häviäviä aineita, jotka kontrolloimattomassa hävityksessä joutuvat luontoon ja lopuksi väistämättä ihmisten elimistöön ravintoketjun kautta. Elektroniikkajäte (e-waste) onkin suurimpia ongelmia tällä hetkellä. Vaikka kierrätykseen on alettu kiinnittää huomiota lisääntyvässä määrin, ollaan valitettavan myöhässä: maailman kantokyky ylitettiin jo 1980-luvun puolivälissä. Maailma on todellakin ”kuilun reunalla”, Lester Brownin kirjan otsikon mukaisesti (Lester Brown: World on the Edge – how to prevent environmental and economic collapse, Earthscan 2011). Tällä vuosisadalla, joidenkin ennusteiden mukaan jo ensi vuosikymmenellä juomakelpoisten vesivarojen ja ruuan vähyys, alavien asuttujen ranta-alueiden katoaminen nousevan meriveden alle ja energian riittämättömyys nykyiseen länsimaiseen elämäntapaan tottuneiden ihmisten lisääntyessä ja kehittyvien maiden lähestyessä länsimaiden järjetöntä kulutusta voivat aiheuttaa sivilisaatiomme romahtamisen, ellei välittömiin toimenpiteisiin ryhdytä (Butler 2016). Ehkä suuremman huomion kiinnittäminen ihmisen toiminnan tuottamien ympäristömyrkkyjen aiheuttamiin, monissa tapauksissa todennäköisesti sukupolvet ylittäviin terveyshaittoihin herättäisi ihmiset huomaamaan, että meneillään oleva ympäristön saastuminen ja ilmastonmuutos todellakin koskevat kaikkia maanosia, maita ja jokaista ihmistä.

Lähteet:

Ahmed, T., Scholz, M., Al-Faraj, F., Niaz, W. (2016) Water-Related Impacts of Climate Change on Agriculture and Subsequently on Public Health: A Review for Generalists with Particular Reference to Pakistan. Int J Environ Res Public Health. 13(11), pii: E1051.

Akil, L., Ahmad, A. (2016) The recent outbreaks and reemergence of poliovirus in war and conflict-affected areas. Int J Infectious Dis 49, 40-46.

Anderson, L.M., Diwan, B.A., Fear, N.T., Roman, E. (2000). Critical windows of exposure for children's health: cancer in human epidemiological studies and neoplasms in experimental animal models. Environ. Health Perspect. 108 Suppl 3, 573-594.

89

Anway, M.D., Leathers, C., Skinner, M.K. (2006). Endocrine disruptor vinclozolin induced epigenetic transgenerational adult-onset disease. Endocrinology. 147, 5515-5523.

Barr, D. B., Bishop, A., Needham, L. L. (2007). Concentrations of xenobiotic chemicals in the maternal-fetal unit. Reprod. Toxicol. 23, 260-266.

Bergonzi, R., Specchia, C., Dinolfo, M., Tomasi, C., De Palma, G., Frusca, T., Apostoli, P. (2009). Distribution of persistent organochlorine pollutants in maternal and foetal tissues: data from an Italian polluted urban area. Chemosphere. 76, 747-754.

Birnbaum, LS, Fenton, SE. (2003). Cancer and developmental exposure to endocrine disruptors. Environ Health Perspect. 111, 389-394.

Bonde JP, Flachs EM, Rimborg S, Glazer CH, Giwercman A, Ramlau-Hansen CH, Hougaard KS, Høyer BB, Hærvig KK, Petersen SB, Rylander L, Specht IO, Toft G, Bräuner EV. (2016). The epidemiologic evidence linking prenatal and postnatal exposure to endocrine disrupting chemicals with male reproductive disorders: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 23: 104-125.

Burbank AJ, Sood AK, Kesic MJ, Peden DB, Hernandez ML. (2017). Environmental determinants of allergy and asthma in early life. J Allergy Clin Immunol. 140: 1-12.

Butler CD. (2016). Planetary Overload, Limits to Growth and Health. Curr Environ Health Rep. 3: 360-369.

Campbell-Lendrum D, Manga L, Bagayoko M, Sommerfeld J. (2015). Climate change and vector-borne diseases: what are the implications for public health research and policy? Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 370: 1665.

Cardoso AM, Alves MG, Mathur PP, Oliveira PF, Cavaco JE, Rato L. (2017). Obesogens and male fertility. Obes Rev. 18: 109-125.

Cicero CE, Mostile G, Vasta R, Rapisarda V, Signorelli SS, Ferrante M, Zappia M, Nicoletti A. (2017). Metals and neurodegenerative diseases. A systematic review. Environ Res. 159: 82-94.

Darbre PD. Endocrine Disruptors and Obesity. (2017). Curr Obes Rep. 6: 18-27.

de Cock M, van de Bor M. (2014). Obesogenic effects of endocrine disruptors, what do we know from animal and human studies? Environ Int. 70: 15-24.

de Lorenzo V, Marlière P, Solé R. (2016). Bioremediation at a global scale: from the test tube to planet Earth. Microb Biotechnol 9: 618-625.

90

England LJ, Aagaard K, Bloch M, Conway K, Cosgrove K, Grana R, Gould TJ, Hatsukami D, Jensen F, Kandel D, Lanphear B, Leslie F, Pauly JR, Neiderhiser J, Rubinstein M, Slotkin TA, Spindel E, Stroud L, Wakschlag L. (2017). Developmental toxicity of nicotine: A transdisciplinary synthesis and implications for emerging tobacco products. Neurosci Biobehav Rev. 72: 176-189.

Fisher MM, Eugster EA. (2014). What is in our environment that effects puberty? Reprod Toxicol. 44: 7-14.

Garcia DM, Sheehan MC. (2016). Extreme Weather-driven Disasters and Children's Health. Int J Health Serv. 46: 79-105.

Global Burden of Disease Cancer Collaboration. (2017). Global, Regional, and National Cancer Incidence, Mortality, Years of Life Lost, Years Lived With Disability, and Disability-Adjusted Life-years for 32 Cancer Groups, 1990 to 2015: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study. JAMA Oncol. 3: 524-548.

Goldman SM. (2014). Environmental toxins and Parkinson’s disease. Annu Rev Pharmacol Toxicol 54: 141-164.

Goodman M, Lakind JS, Mattison DR. (2014). Do phthalates act as obesogens in humans? A systematic review of the epidemiological literature. Crit Rev Toxicol. 44: 151-175.

Grant K, Goldizen FC, Sly PD, Brune MN, Neira M, van den Berg M, Norman RE. (2013). Health consequences of exposure to e-waste: a systematic review. Lancet Glob Health. 1: e350-e361.

Gutierrez KS, LePrevost CE. (2016). Climate Justice in Rural Southeastern United States: A Review of Climate Change Impacts and Effects on Human Health. Int J Environ Res Public Health. 13:189.

Gwinn MR, Axelrad DA, Bahadori T, Bussard D, Cascio WE, Deener K, Dix D, Thomas RS, Kavlock RJ, Burke TA. (2017). Chemical Risk Assessment: Traditional vs Public Health Perspectives. Am J Public Health. 107: 1032-1039.

Harada M. (1995). Minamata disease: methylmercury poisoning in Japan caused by environmental pollution. Crit Rev Toxicol 225: 1-24.

Heacock M, Kelly CB, Asante KA, Birnbaum LS, Bergman ÅL, Bruné MN, Buka I, Carpenter DO, Chen A, Huo X, Kamel M, Landrigan PJ, Magalini F, Diaz-Barriga F, Neira M, Omar M, Pascale A, Ruchirawat M, Sly L, Sly PD, Van den Berg M, Suk WA. (2016). E-Waste and Harm to Vulnerable Populations: A Growing Global Problem. Environ Health Perspect. 124: 550-555.

91

Heindel JJ, Newbold R, Schug TT. (2015). Endocrine disruptors and obesity. Nat Rev Endocrinol. 11: 653-661.

Heloma A, Puska P. (2016). Tobacco Control: From North Karelia to the National Level. Glob Heart. 11: 185-189.

Herring MJ, Putney LF, Wyatt G, Finkbeiner WE, Hyde DM. (2014). Growth of alveoli during postnatal development in humans based on stereological estimation. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 307: L338-344.

Hooper, M.J., Ankley, G.T., Cristol, D.A., Maryoung, L.A., Noyes, P.D., Pinkerton, K.E. (2013). Interactions between chemical and climate stressors: a role for mechanistic toxicology in assessing climate change risks. Environ Toxicol Chem. 32: 32-48.

Janesick AS, Blumberg B. (2016). Obesogens: an emerging threat to public health. Am J Obstet Gynecol. 214: 559-565.

Janesick AS, Shioda T, Blumberg B. (2014). Transgenerational inheritance of prenatal obesogen exposure. Mol Cell Endocrinol. 398: 31-35.

Kim H, Xie B. (2017). Health literacy in the eHealth era: A systematic review of the literature. Patient Educ Couns. 100: 1073-1082.

Kostenius C, Hertting K. (2016). Health promoting interactive technology: Finnish, Norwegian, Russian and Swedish students' reflections. Health Promot Int. 31: 505-514.

Landrigan PJ. (2016). Children’s environmental health: A brief history. Academic Pediatrics 16: 1-9.

Levy K. (2017). Reducing Health Regrets in a Changing Climate. J Infectious Dis. 215: 14-16.

Li J, Zeng X, Chen M, Ogunseitan OA, Stevels A. (2015). "Control-alt-delete": rebooting solutions for the E-waste problem. Environ Sci Technol. 49: 7095-7108.

Lindblom R, Ververis K, Tortorella SM, Karagiannis TC. (2015). The early life origin theory in the development of cardiovascular disease and type 2 diabetes. Mol Biol Rep. 42: 791-797.

Livadas S, Chrousos GP. (2016). Control of the onset of puberty. Curr Opin Pediatr 28: 551-558.

Loeb, L.A., Ernster ,V.L., Warner, K.E., Abbotts, J., Laszlo, J. (1984). Smoking and lung cancer: an overview. Cancer Res. 44: 5940-5958.

92

Marphatia AA, Ambale GS, Reid AM. (2017). Women's Marriage Age Matters for Public Health: A Review of the Broader Health and Social Implications in South Asia. Front Public Health. 5: 269.

Moore JA. (1995). Cultural and scientific literacy. Mol Biol Cell 6: 1-6.

Murray MJ. (2015). Ebola Virus Disease: A Review of Its Past and Present. Anesth Analg. 121: 798-809.

Myers SS, Smith MR, Guth S, Golden CD, Vaitla B, Mueller ND, Dangour AD, Huybers P. (2017). Climate Change and Global Food Systems: Potential Impacts on Food Security and Undernutrition. Annu Rev Public Health. 38: 259-277.

Myles N, Large M, Myles H, Adams R, Liu D, Galletly C. (2017). Australia's economic transition, unemployment, suicide and mental health needs. Aust N Z J Psychiatry. 51: 119-123.

Myllynen P, Vähäkangas K. (2013). Placental transfer and metabolism: an overview of the experimental models utilizing human placental tissue. Toxicol In Vitro. 27: 507-512.

Newbold, R.R., Jefferson, W.N., Grissom, S.F., Padilla-Banks, E., Snyder, R.J., Lobenhofer, E.K. (2007). Developmental exposure to diethylstilbestrol alters uterine gene expression that may be associated with uterine neoplasia later in life. Mol. Carcinog. 46, 783-796.

Nagai H, Kim YH. (2017). Cancer prevention from the perspective of global cancer burden patterns. J Thorac Dis. 9: 448-451.

Newbold, R.R., Padilla-Banks, E., Jefferson, W.N. (2006). Adverse effects of the model environmental estrogen diethylstilbestrol are transmitted to subsequent generations. Endocrinology 147 (Suppl.), S11-S17.

Nordkap L, Joensen UN, Blomberg Jensen M, Jørgensen N. (2012). Regional differences and temporal trends in male reproductive health disorders: semen quality may be a sensitive marker of environmental exposures. Mol Cell Endocrinol. 355: 221-230.

Noyes, P.D. , McElwee, M.K., Miller, H.D., Clark, B.W., Van Tiem, L.A., Walcott, K.C., Erwin, K.N., Levin, E.D. (2009) The toxicology of climate change: environmental contaminants in a warming world. Environ Int. 35: 971-986.

Olesen, I.A., Sonne, S.B., Hoei-Hansen, C.E., Rajpert-DeMeyts, E, Skakkebaek, N.E. (2007). Environment, testicular dysgenesis and carcinoma in situ testis. Best Practise Res. Clin. Endocrinol. Metab. 21, 462-478.

93

Patz JA, Frumkin H, Holloway T, Vimont DJ, Haines A. (2014). Climate change: challenges and opportunities for global health. JAMA. 312: 1565-1580.

Phillips CV, Goodman KJ. (2004). The missed lessons of Sir Austin Bradford Hill. Epidemiol Perspect Innov. 1: 3.

Poursafa P, Moosazadeh M, Abedini E, Hajizadeh Y, Mansourian M, Pourzamani H, Amin MM. (2017). A Systematic Review on the Effects of Polycyclic Aromatic Hydrocarbons on Cardiometabolic Impairment. Int J Prev Med. 8: 19.

Ratageri VH, Paramesh H. (2018). Environmental Health of Children: Time to Translate Knowledge into Action. Indian J Pediatr. 85: 282-283.

Rumrich IK, Viluksela M, Vähäkangas K, Gissler M, Surcel HM, Hänninen O. (2016). Maternal Smoking and the Risk of Cancer in Early Life - A Meta-Analysis. PLoS One. 11: e0165040

Skakkebaek NE. (2016). A Brief Review of the Link between Environment and Male Reproductive Health: Lessons from Studies of Testicular Germ Cell Cancer. Horm Res Paediatr. 86: 240-246.

Steger-Hartmann T, Pognan F. (2018). Improving the Safety Assessment of Chemicals and Drug Candidates by the Integration of Bioinformatics and Chemoinformatics Data. Basic Clin Pharmacol Toxicol. Jan 7

Vähäkangas K. (2011). Chemical exposure as etiology in developmental origin of adult onset human cancer. Front Pharmacol. 2: 62.

Vähäkangas K, Myllynen P, Savolainen K. (2014). Toksisuuden testaaminen ja riskinarviointi. Kirjassa: Pelkonen, Ruskoaho ym, toim. Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia, Duodecim, 4. uudistettu painos, ss.1012-1014

Vähäkangas K, Tuomisto J. (2010). Ympäristöterveyden edistämisen globaaleja ulottuvuuksia. Kirjassa (toim. Pietilä A-M) Terveyden edistäminen. Teorioista toimintaan. WSOYpro Oy 2010, ss. 53-75.

Veurink, M., Koster, M., Berg, L.T. (2005). The history of DES, lessons to be learned. Pharm. World Sci. 27, 139-143.

Virtanen HE, Sadov S, Vierula M, Toppari J. (2013). Finland is following the trend-sperm quality in Finnish men. Asian J Androl. 15: 162-164.

Vorderstrasse, B.A., Fenton, S.E., Bohn, A.A., Cundiff, J.A., Lawrence, B.P. (2004). A novel effect of dioxin: exposure during pregnancy severely impairs mammary gland differentiation. Toxicol. Sci. 78, 248-257.

94

Williams H, Downes E. (2017). Development of a Course on Complex Humanitarian Emergencies: Preparation for the Impact of Climate Change. J Nurs Scholarsh. 49: 661-669.

Wogan GN, Hecht SS, Felton JS, Conney AH, Loeb LA.(2004). Environmental and chemical carcinogenesis. Semin Cancer Biol. 14: 473-486.

Yang IV, Lozupone CA, Schwartz DA. (2017). The environment, epigenome, and asthma. J Allergy Clin Immunol. 140: 14-23.

Zawatski W, Lee MM. (2013). Male pubertal development: are endocrine-disrupting compounds shifting the norms? J Endocrinol. 218: R1-R12.

95

Terveysmatkailu terveyden edistäjänä – kaupallistaminen onnistumisen mahdollistajana

Helena Länsimies, TtT, FinnHealth Manager, Kuopion yliopistollinen sairaala, Sari Savolainen KTT, FT, yliopettaja, Kaakkois-Suomen ammattikorkeakoulu & Jari Palonen, Business Designer |CEO, Brande Oy

Johdanto

Tunne hyvästä terveydestä on nykyihmisten onnellisuuden perusta. Terveyden edistämisen saralla tehdään runsaasti tutkimusta sekä kehitetään teknologiaa, tuotteita ja palveluita. Terveyden edistäminen on käsitteenä laaja ja sen ytimessä on ihmisen itsensä kokemus hyvästä ja laadukkaasta elämästä. Näin ollen terveys ja sen edistäminen ovat yksilön näkökulmasta subjektiivisia asioita. Ihmisen terveyteen ja terveyden kokemukseen vaikuttavat useat asiat, kuten perintötekijät, ajassa tapahtuvat asiat, fyysinen ja sosiaalinen elinympäristö, oma ajankäyttö sekä elämäntavat esimerkiksi ravintoon, ajattelumalleihin sekä liikuntaan liittyen. Ihmisten terveyskokemuksen keskeisiä tekijöitä ovat sairaudet ja niiden ennaltaehkäisy. Vastaavasti sairauden hoitaminen on terveyden edistämistä ja ylläpitämistä. Yhteiskunnallisesti ihmisen katsotaan itse omalla toiminnallaan kan-tavan suuren vastuun omasta terveydestään ja sen ylläpitämisestä. Markkinoille syntyy päivittäin lukuisa määrä tuotteita ja palveluja, joiden tarkoituksena on olla tukemassa ihmistä onnistumaan oman terveytensä ylläpitämisessä ja edistämisessä. Osittain ne voi myös nähdä vastavoimana sille osalle elintarvikkeista ja nautintoaineista, jotka muodostavat riskin ihmisten terveydelle ja sen myönteiselle kehitykselle. (Rissel 1994, Nutbeam 1998, O’Donnel 2009, Mittelmark 2016, WHO 2016).

Maailman terveysjärjestö (WHO) määrittelee, että terveyden edistämisellä mahdollistetaan ihmisiä lisäämään kontrollia omaan terveyteensä. Terveyden edistäminen kattaa laajan määrän sosiaalisia ja ympäristöön liittyviä interventioita, jotka on suunniteltu hyödyntämään ja suojaamaan yksilöiden terveyttä sekä elämänlaatua keskittymättä pelkästään sairaudenhoitoon. Yhteiskunnallisesta näkökulmasta terveyden edistämisellä tuetaan kansalaisten hyvinvointia. Julkisen vallan velvoite edistää kansalaisten hyvinvointia, terveyttä ja turvallisuutta lähtee perustuslaista. Perustuslain mukaan jokaisella on oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon, jos hän ei itse kykene hankkimaan ihmisarvoisen elämän edellyttämää turvaa. Jokaisella on perustuslain mukaan oikeus riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin. OECD:n vuonna 2016 julkaiseman raportin mukaan

96

Suomessa on korkea koulutustaso ja taidot sekä laadukas ympäristö. Lisäksi suomalaiset arvioivat subjektiivisen hyvinvointinsa sekä henkilökohtaisen turvallisuutensa korkeaksi. (Suomen perustuslaki 1999, Terveydenhuoltolaki 2010, OECD 2016, WHO 2016) Tässä kirjoituksessa tarkastellaan terveysmatkailua ja sen kaupallistamista yhtenä terveyden edistämisen mah-dollistajana.

Terveysmatkailu terveyden edistäjänä ja kaupallistamisen kohteena

Terveysmatkailulla tarkoitetaan ihmisten matkustamista toiseen maahan tai siirtymistä maan sisällä toiselle alueelle saadakseen lääketieteellistä hoitoa. Maailmanlaajuisesti tarkasteltuna nykyään jo kymmenet miljoonat ihmiset matkustavat vuosittain toiseen maahan saadakseen lääketieteellistä hoitoa. Maiden sisällä matkustavat ihmiset mukaan lukien luku kasvaa edelleen. Tarkkoja ja kattavia tilastoja terveysmatkailijoiden määristä tai käytetyistä euroista ei ole saatavilla, vaan arviot vaihtelevat huomattavasti lähteestä riippuen. Yhteinen johtopäätös kuitenkin on, että terveysmatkailu kasvaa globaalisti voimakkaasti. Terveysmatkailu on ottamassa vahvempaa asemaa myös suomalaisessa matkailuteollisuudessa. (Hartman & Kahri 2011, TEM 2011, 2014, Lunt ym. 2011, Ferdosi ym. 2013, Masoud ym. 2013, Ruggeri ym. 2015).

Vahvoja terveysmatkailun palvelutuottajamaita ovat mm. Intia, Thaimaa, Singapore, USA, Saksa, Sveitsi ja Turkki. Yhdistyneiden arabiemiraattien Dubai on käynnistänyt laajamittaisen kehittämiskokonaisuuden, jonka tavoitteena on tehdä Dubaista maailmanlaajuisen terveysmatkailun ykkönen. Dubain ja useiden muidenkin kohteiden matkailua tukevat aurinko ja lämpö. Vastaavasti Suomen vahvuuksia ovat turvallisuus ja puhdas luonto. Potilasturvallisuus onkin noussut yhdeksi tärkeimmistä kriteereistä terveysmatkailukohdetta valittaessa. Muita keskeisiä kriteerejä ovat korkeatasoinen teknologia, korkea hoidon laatu, nopeampi hoitoon pääsy ja matalammat kustannukset. (Ehrbeck ym. 2008, Hartman & Kahri 2011, Medical Travel Quality Alliance 2014, Medi-cal Tourism 2015, Ruggeri ym. 2015).

Henkilön syyt hakeutua hoitoon oman hoitopiirinsä tai kotimaansa ulkopuolelle vaihtelevat. Pääasiallinen syy hakea hoitoa oman maan ulkopuolelta on diagnosoidun sairauden hoito ja vain noin kolmannes terveysmatkailijoista matkustaa ulkomaille puhtaasti esteettisistä syistä hakeutuessaan kauneusleikkauksiin tai muihin esteettisiin hoitoihin. Terveysmatkailu vaatii usein potilaalta merkittäviä taloudellisia resursseja, koska tilastojen mukaan terveysmatkailijat käyttävät terveyspalveluihin tuhansia euroja matkaa kohti. Useimmat terveysmatkailijat kustantavat matkansa omista varoistaan. Arvioiden mukaan yli puolella terveysmatkailijoista ei ole vakuutusta hoitonsa kattamiseksi.

97

Terveysmatkailuun päätyneillä potilailla hoitoon hakeutuminen ei jää ainutkertaiseksi, vaan he aikovat matkustaa uudelleen ulkomaille saadakseen hoitoa. (Ehrbeck ym. 2008, Crooks ym. 2010, TEM 2011, Masoud ym. 2013, Medical Travel Quality Alliance 2014, Medical Tourism 2015).

Laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta tuli Suomessa voimaan vuonna 2014 ja sillä toimeenpantiin Euroopan Unionin potilasdirektiivi. Rajat ylittävällä terveydenhuollolla tarkoitetaan tilannetta, jossa potilas saa sairaanhoitoa muualla kuin asuinmaassaan. Potilasdirektiivi vahvistaa potilaan oikeuksia ja edellytyksiä saada hoitoa toisessa EU:n jäsenmaassa. Lähtökohtana on, että potilas saa hakea vapaasti terveyspalveluja toisesta EU-maasta. Potilaalla on lisäksi oikeus hoitokus-tannusten korvaukseen samoin perustein kuin, jos hoito olisi annettu potilaan kotimaassa. Laki velvoittaa esim. Suomen julkista terveydenhuoltoa ottamaan potilaaksi toisesta EU-valtiossa vakuutetun hoitoon hakeutuvan henkilön. Kunta tai kuntayhtymä voi vain poikkeustilanteissa rajoittaa ulkomailta hoitoon hakeutuvien potilaiden vastaanottoa määräajaksi. (EU 2011, 2015, Hartman & Kahri 2011, Lehtonen 2013, Lunt ym. 2011, TEM 2011, 2014, Keinänen ym. 2012, Kela 2015).

Työ- ja elinkeinoministeriön (TEM) tuottamassa raportissa todetaan Suomessa yksityisen sektorin palvelutuottajat olevan pieniä ja tämän vuoksi terveysmatkailun edistäminen Suomessa vaatii julkisen sektorin palveluiden kaupallistamista ja uudenlaista yhteistyötä julkisen ja yksityisen sektorin palvelutuottajien välillä (Hartman & Kahri 2011, TEM 2011). Tämän motivoimana Suomessa mm. Helsingissä, Kuopiossa ja Tampereella on haettu ratkaisuja tuottaa terveysmatkailupalveluita TEMin raportin mukaisesti. Esimerkiksi Kuopion yliopistollisen sairaalassa on kehitetty FinnHealth-terveysmatkailupalvelu, jossa palveluntuottajina toimivat Kuopion yliopistollisen sairaa-lan rinnalla yksityiset yritykset. Palvelun kehittämisessä motiivina on ollut kansainvälisen huomioarvon lisääminen ja sairaalan toiminnan taloudellinen lisäresursointi alueen ulkopuolelta tule-vien potilaiden avulla. Lisäksi terveysmatkailijat läheisineen tuovat alueelle muita matkailutuloja huomioiden, että usein hoitoon tullaan jonkun läheisen ihmisen saattamana.

Myöhemmin tarkemmin kuvattu Kuopion yliopistollisen sairaalan FinnHealth on hyvä esimerkki julkisen organisaation toteuttamasta terveysmatkailuun pohjautuvasta terveyden edistämisen kaupallistamishankkeesta. FinnHealth on kohdistettu ulkomaalaisille asiakkaille, joilla on tarve saada parempaa ja/tai nopeampaa hoitoa kuin heidän kotimaassaan tarjotaan. FinnHealthin päämarkkina-alueet ovat Venäjä ja Eurooppa. Lähimarkkina-alueella erityisesti Ruotsi ja Viro ovat Venäjän rinnalla tärkeitä kohdemaita. FinnHealthin ydinpalveluita ovat

98

erikoissairaanhoidon palvelut, joita täydentää laaja kirjo muita hoitoja matkailupalveluja.

Kaupallistaminen käsitteenä

Kaupallistaminen on ajattelutapa ja sarja toimenpiteitä, joilla varmistetaan tuotteen tai palvelun kaupallinen menestys. Tavoitteena on saada asiakas valitsemaan ja ostamaan tuote tai palvelu kilpailevien vaihtoehtojen joukosta. Perinteisesti kaupallistaminen on uuden kehittämisen viimeisin vaihe – se, kun tuotetta aletaan viemään markkinoille. Siinä kaupallistamisen vaiheiksi on kuvattu mm. testaaminen, tuotannon käynnistäminen ja jakelun valmistelu. Tätä ovat perinteisen ajattelun mukaan edeltäneet suunnittelu- ja kehitysvaiheet. (Ridderstråle & Nordström 2004, Chan & Mauborgne 2007, Äijö, 2008, Jaakkola ym. 2009).

Uudemman ajattelun mukaan kaupallistaminen alkaa silloin, kun uutta aletaan suunnitella ja kehittää ja kaupallistaminen kattaa koko kehitysprosessin. Kaupallistamisen ytimessä on asiakas tarpeineen; mitä vaatimuksia asiakkaalla on kehityksen kohteeseen, miten hän haluaa käyttää sitä, mitkä asiat ovat asiakkaalle tärkeitä, mitä hän haluaa tietää siitä etukäteen, miten hän haluaa ostaa tai saavuttaa kohteen (Wilson ym. 2016). Kaupallisen ajattelun myötä nämä asiat ovat keskeisiä ja ohjaavia tekijöitä kehitysprosessin jokaisessa vaiheessa. Kaupallistaminen on siis kehitettävän kohteen kokonaisvaltaista, asiakasnäkökulmaista tarkastelua ideoinnista markkinoille menoon. Tällöin keskeinen kehittämisen kohde on bisneskonsepti – liiketoimintamalli - sekä johtavat ajatukset, eli strategiset valinnat sen taustalla (Kuva 1). Kaupallistamisprosessissa määritellään johtavien ajatusten perusteella kohderyhmät tarpeineen ja vaatimuksineen, siihen kohdentuva tarjonta, toimintatapa, ansaintalogiikka hinnoitteluineen ja jakeluteineen, brändi sekä markkinoinnin ja myynnin malli. Kaupallistamisprosessin olennainen osa-alue on myös ns. IPR-suojaverkon määrittäminen. Tämä kattaa mm. toiminimen ja aputoiminimen sekä tavaramerkin rekisteröinnin, patentin tai malli- tai muotosuojan, verkkotunnuksen sekä erilaisten yhteistyö- ja työsopimusten salassapitolausekkeet. Jotta kaupallistaminen olisi kestävää, sen pohjana ovat huolella määritelty johtaminen ja talouden suunnittelu. (Ridderstråle & Nordström 2004, Chan & Mauborgne 2007, Äijö 2008, Savolainen 2015, Steenkamp 2017).

99

Kuva 1. Kaupallistaminen (bisneskonsepti)

Miksi kaupallistaa?

Suomi on sijoittunut kansainvälisissä vertailuissa jo useiden vuosien ajan korkealle innovaatiotoiminnassa (OECD 2016). Meillä ei kuitenkaan ole ollut laajamittaista tehokkuutta luoda innovaatioista menestyvää liiketoimintaa. Innovaatiomme ja osaamisemme jäävät usein näkymättömäksi sekä kaupallisesti vajaasti hyödynnetyiksi. Olipa sitten kysymys uusista innovaatioista tai muusta liiketoiminnan käynnistämisestä tai kehittämisestä, kaupallisuus eri muotoineen on kaiken toiminnan avain. Ilman kaupallista ajattelua liiketoiminta ei voi kehittyä. (vrt. Edvardsson ym. 2000, Jaakkola ym. 2009, Kurokawa 2015).

Tutkimusten, osaamisen sekä tuotteiden ja palveluiden kaupallistamisessa on laajasti yhteiskunnallista hyötyä. Sen avulla saamme varmemmin takaisin koulutukseen, tutkimukseen ja kehitykseen sijoitetut eurot. Kaupallistamisen avulla maahamme syntyy enemmän tuottavuutta, uusia työpaikkoja ja maksettuja veroeuroja. Kaupallistaminen luo myös hyvinvointia, kun osaaminen ja kehityksen kohteet saavat laajemman niitä hyödyntävän yleisön. Kaupallistaminen generoi myös kansainvälistymistä tunnettuuden, huomioarvon ja kiinnostavuuden lisääntymisen myötä. Kaupallistamisen avulla varmistetaan, että mielikuva osaamisesta, tuotteesta tai palvelusta on vähintään samalla tasolla kuin toiminta ja siitä saatavat hyödyt ovat. Kaupallistamisen avulla ihmiset (asiakkaat) ymmärtävät siis paremmin, mitä voisivat hyötyä kaupallistamisen kohteesta. Samalla osaaminen, palvelu tai tuote on helpommin ostettavissa ja kohderyhmän saavutettavissa. (mm. Jaakkola ym. 2009, Ahto ym. 2016).

100

Innovaatioiden kaupallistaminen on merkittävä keino nostaa Suomen talous kestävän kasvun ja kohenevan työllisyyden uralle. Innovatiivisuudessa Suomi kuuluu maailman kärkimaihin, mutta innovaatioiden kaupallistamisessa tulemme vasta keskikastissa. Tästä syystä esimerkiksi OECD kannustaa Suomea innovaatioiden tehokkaampaan hyödyntämiseen (OECD 2016). Korkeakoulut etsivät jatkuvasti uusia toimintamalleja elinkeinoelämän ja tutkimustyön yhdistämiseksi. Kaupallistaminen voi olla osa tutkimustoimintaa. Samoin tutkimukset voivat olla osa kaupallistamistoimintaa. Onko kaupallistaminen uhka riippumattomalle tutkimukselle? Jos kaupallisuus rajoittaa ja ohjaa tutkimusta, ovat vaarana paitsi väärät päätelmät, myös radikaalien oivallusten löytymättömyys. Juuri radikaalit innovaatiot voivat muuttaa maailmaa paremmaksi, varsinkin jos ne kaupallistetaan huolella. Myös eettisestä näkökulmasta on keskeistä, että tutkimustieto ei jää vain tutkimuspiirien käyttöön, vaan yhteistyössä tutkijoiden ja kaupallisten toimijoiden kesken tieto kaupallistetaan hyödyntämään yksilöitä, yhteisöjä ja yhteiskuntaa. Tutkimusorganisaatiot hyötyvät kaupallisen ajattelun tehostamisesta, koska kaupallistamalla osaamista pystytään edistämään merkittävästi tutkimustulosten vaikuttavuutta. Toisin sanoen tutkimuksilla lisätään tietoa ja ymmärrystä, mutta kaupallistamalla tieto ja ymmärrys saatetaan hyödyksi kansalaisille ja yhteisöille. (mm. Kurokawa 2015, Kuopio Health –ohjelma, https://www.businesskuopio.fi/miksi-kuopio/kuopiohealth/).

Kaupallistaminen julkisella sektorilla

Kaupallistaminen mielletään usein yleisessä keskustelussa osaksi yksityisten yritysten toimintaa. Markkinoiden jatkuvasti muuttuessa siitä on tullut yhä tärkeämpi osa myös julkisten palvelujen kehitystä. Vaikka julkiset palvelut kustannetaan suurelta osin verovaroin, niiden tulee olla kilpailukykyisiä yksityisiin palveluihin verrattuna. Yksityisten palveluntuottajien roolin kasvaessa esim. terveydenhuollossa, julkisten palvelujen tulee olla houkuttelevampia. Kansalaisille tulee kertoa ymmärrettävästi ja kiinnostavasti palvelun edut suhteessa kilpaileviin palveluihin. Vaikka Suomessa julkisten palvelujen arvostus on korkealla tasolla, ei nykyisen asiakaskokemuksen ja kommunikoinnin taso riitä tulevaisuudessa. Kaupallistaminen on tärkeää myös tuottavuuden kasvun kannalta. Parhaimmillaan pienemmillä kustannuksilla voidaan tuottaa parempia palveluja. Tämä on elintärkeää mm. suomalaiselle terveydenhuollolle, koska kerättävät verotulot eivät riitä kattamaan kasvavia kustannuksia. (Teo 2002, Jaakkola ym. 2009, Lunt ym. 2011.)

Suomalaista terveydenhuoltoa voidaan rahoittaa lisäksi kaupallistamalla siitä ulkomaalaisille myytävää palvelua. Tällöin myös julkiseen terveydenhuoltoon voi rakentua toimintamalli, joka rahoittaa itse omaa toimintaansa. Suomalainen terveydenhuolto on kansainvälisesti mitattuna korkealla tasolla. Olemme

101

tieteellisesti, teknologisesti ja kliinisesti monin tavoin edelläkävijöitä. Terveysosaamisellemme riittää kysyntää maailmalla, ja riittäisi enemmänkin, jos viestisimme siitä aktiivisemmin ja houkuttelevammin. Tässä hengessä TEM määritti vuonna 2011 strategian hoitoja hoivapalvelujen (sosiaali- ja terveyspalvelujen) kansainvälistymiseksi ja viennin edistämiseksi. Hyvinvointipalveluissa tunnistettiin runsaasti mahdollisuuksia, vaikka palvelujen tai palvelukonseptien vientiä ei ollut saatu kunnolla avattua. Yhtenä syynä pidettiin sitä, että kyseisten palveluiden vienti koettiin ja koetaan yhä vaativaksi, johtuen terveyspalveluiden henkilökohtaisesta luonteesta ja eri maiden terveydenhuoltojärjestelmien keskinäisistä eroista. Myös varteenotettavia kilpailijoita on runsaasti läheisissä maissa (mm. Saksa, Sveitsi, Belgia ja Ruotsi), jotka ovat paljon pidemmällä terveyspalveluiden viennissä kuin Suomi. (Hartman & Kahri 2011, TEM 2011, 2014, Keinänen ym. 2012; Lehtonen 2013.)

Korkeaan erityisosaamiseen perustuvat lääketieteelliset toimenpiteet ja hoidot ovat Suomessa keskittyneet yliopistosairaaloihin ja suurimpiin keskussairaaloihin. Kaiken kaikkiaan sairaalapalveluista yli 95 prosenttia tuotetaan julkisella sektorilla. Tämän vuoksi terveydenhuollon julkisen palveluntuottajan omistaman organisaation toimiminen kansainvälisessä liiketoiminnassa arvioitiin TEMin raportin mukaan sisältävän uhkia kotimaan terveydenhuollolle kansalaisten näkökulmasta. Kansalaiset olivat huolissaan mm. julkisten terveyspalveluiden saatavuudesta, kattavuudesta ja laadusta. Uhkakuvana nähtiin voimavarojen kohdentaminen maan rajojen ulkopuolelta tulevien maksukykyisten ihmisten hoitoon ja omien kansalaisten hoitamatta jättäminen. Tämän uhkakuvan toteutuminen ei kuitenkaan ole mahdollista jo pelkästään voimassa olevan lainsäädännön johdosta. (Hartman & Kahri 2011, TEM 2011, Lehtonen 2013.)

Korkeatasoiseen osaamiseen perustuvien lääketieteellisten hoitojen myyminen Suomeen hoitoon tuleville maksukykyisille asiakkaille tuleekin nähdä positiivisena mahdollisuutena palvelujärjestelmän ja koko toimialan kehittymiselle. Toiminnasta saatava tulovirta on arvokasta täydennystä julkisten terveyspalvelujen rahoitukseen. Myös Terveydenhuollon tuotantopoliittiset vaihtoehdot -tutkimuksen mukaan terveysmatkailusta saatavat tulot voisivat muodostua merkittäviksi, mikäli myös julkinen sektori alkaisi myydä erikoissairaanhoidon palveluja ulkomaisille potilaille. On myös huomioitavaa, että Suomessa yksityisellä sektorilla yrityskanta painottuu pieniin yrityksiin, jolloin laajempimittainen palveluiden myynti kansainvälisille asiakkaille on yksin lähes mahdotonta. Mittavampia askeleita kansainvälistymisessä ja viennissä ei voida ottaa pohtimatta erityisesti julkisen erikoissairaanhoidon roolia ja mahdollisuuksia hoitojen myynnissä ulkomailta hoitoon tuleville asiakkaille. (Hartman & Kahri 2011, TEM 2011, Keinänen ym. 2012.)

102

Suomeen on viime vuosina perustettu useita yrityksiä, jotka tarjoavat terveydenhoitopalveluita ulkomaalaisille asiakkaille. Näiden yritysten taustalla vaikuttaa sekä yksityisiä toimijoita että julkisen sektorin yksiköitä. Kaikilla niillä on kuitenkin ollut haasteena riittävän potilasvirran synnyttäminen, vaikka palveluiden kysyntä on selvitysten mukaan jatkuvasti kasvussa ja suomalaisen terveydenhuollon tiedetään olevan kansainvälisesti laadukasta sekä houkuttelevaa. Merkittävimpänä syynä potilaiden hankinnassa epäonnistumiseen on pidetty näiltä yrityksiltä puuttuvia tehokkaita jakelukanavia kohdemaihin (esim. Venäjä ja sen naapurimaat). Tähän taas on vaikuttanut oleellisesti yritysten puutteellinen kohdemaiden markkinoiden tuntemus ja riittämätön markkinoinnillinen osaaminen sekä kieli- ja kulttuuriosaamisen puute. (TEM 2011) Laajemmin tarkasteltuna kysymys on siis kaupallistamisosaamisen vajeesta.

Bisnesmuotoilu kaupallistamisen toteuttamismallina

Bisnesmuotoilu on kaupallistamismenetelmä, joka perustuu muotoiluajatteluun. Bisnesmuotoilullisessa kaupallistamisprosessissa kehittämiseen osallistetaan yrityksen sidosryhmiä mahdollisimman laaja-alaisesti. Erityisen tärkeää kaupallistamisen onnistumiseksi on osallistaa yrityksen palveluita tai tuotteita ostavat asiakkaat, jotta palvelu tai tuote saadaan muotoiltua asiakkaiden tarpeita vastaavaksi (Seppä & Tanev 2011, Romero & Molina 2011, Wilson ym. 2016). Bisnes-muotoilun avulla kehittämistä voidaan tehdä kokonaisvaltaisesti huomioiden samanaikaisesti strategia, liiketoimintamalli, brändi sekä organisaation kyky ja tapa toteuttaa liiketoimintamallia. Bisnesmuotoilussa ajattelun keskiössä on asiakas. Kun ymmärretään asiakkaan tarpeet, on kehittämisen suunta oikea. Kun selvitetään asiakkaan vaatimukset ja odotukset palvelulle, suunta tarkentuu entisestään. Jos lisäksi mallinnetaan asiakkaan polku palvelussa ja määritetään oma tekeminen asiakkaan positiivisen kokemuksen maksimoimiseksi, on onnistuminen todennäköistä. (vrt. Chan & Mauborgne 2007, Steenkamp 2017.)

Useimmissa organisaatioissa ja yrityksissä on enemmän kaupallista potentiaalia, kuin ne kykenevät hyödyntämään. Miten potentiaali saadaan näkyväksi? Miten varmistetaan, että tehdään oikeita asioita, eikä vain asioita oikein? Kaupallisen potentiaalin löytämiseksi täytyy ymmärtää samaan aikaan sisäiset ja ulkoiset mahdollisuudet. Sisäiset mahdollisuudet koostuvat vahvuuksista; osaamisesta, taidoista, toimintatavoista, verkostoista sekä erilaisista aineettomista ja aineellisista resursseista. Sisäistä potentiaalia voidaan hahmottaa henkilökohtaisella ja kollektiivisella tasolla. Ulkoinen potentiaali koostuu markkinoiden tarpeista ja muutoksista sekä kulttuurin ja ympäristön muutoksista. Kun sisäinen ja ulkoinen potentiaali tunnistetaan ja kohtautetaan uudella tavalla, on lähes kaikista

103

organisaatioista löydettävissä monia mahdollisuuksia uuteen tai parempaan liiketoimintaan. (Chan & Mauborgne 2007, Äijö 2008, Ahto ym. 2016.)

Bisnesmuotoilussa hyödynnetään moniosaajatiimiä, jolloin mahdollisimman laaja-alaisesti eri asiantuntijat osallistuvat hankkeen kohteena olevan liiketoiminnan suunnitteluun ja kehittämiseen. Tällöin kohtaavat erilaisista lähtökohdista maailman menoa tarkastelevat oman alansa osaajat, joiden osaamiset täydentävät ja ajattelut haastavat toisiaan. Moniosaajatiimin jäsenet haastavat kehittämiseen paitsi toisensa, myös organisaation kaikki sidosryhmät omistajista hallitukseen ja henkilöstöstä asiakkaisiin. Kehittäminen tehdään näkyväksi ja yhteisesti ymmärrettäväksi erilaisten visuaalisten ja konkretisoivien menetelmien avulla. (vrt. Rogers ym. 2004.)

Bisnesmuotoilua tehdään liiketoiminnan rajapinnassa. Se on ennemminkin vaiheistettu prosessi, kuin arjesta irrallaan oleva projekti. Bisnesmuotoilun ideana on, että kehityskohde viedään nopeasti markkinoille asiakkaiden arvioitavaksi. Siksi liiketoimintamallia on mietittävä kokonaisuutena ja eri osa-alueita samanaikaisesti yhdistäen. (Kuva 2) Näitä ovat johtavat ajatukset, tarvelähtöisesti määritellyt kohderyhmät, tarjonta, toiminta- ja ansaintamalli, markkinointiviestinnän ja myynnin malli sekä brändi. (Rogers ym. 2004, Wilson ym. 2016) Kaupallistaminen voidaan toteuttaa esimerkiksi seuraavan prosessin avulla:

1. Aluksi kerätään riittävä määrä raaka-ainetta; kokemuksia ja näkemyksiä, trendejä ja tutkimustietoa valittuun kehittämishaasteeseen liittyen. Sidosryhmät aktivoidaan mukaan kehittämiseen jo tässä vaiheessa.

2. Tämän jälkeen raaka-aineista rakennetaan ratkaisu, esim. liiketoimintamalli 1.0, joka erilaistaa yrityksen kilpailijoista kiinnostavasti.

3. Ratkaisu viedään markkinoille tietäen, ettei se ole loppuun asti hiottu ja valmis. Tässä vaiheessa hankitaan pilottiasiakkaita, joiden avulla ratkaisua saadaan testattua.

4. Testaaminen toteutetaan haastattelemalla tai havainnoimalla prosessiin osallistuvia asiakkaita ja henkilöstöä. Testaaminen ulotetaan koko prosessiin, mm. millaisia tuntemuksia brändi herättää, onko markkinointiviestintä houkuttelevaa, onko ostaminen helppoa tai miten palveluprosessi toimii asiakkaan ja palveluntuottajien näkökulmasta?

5. Saatu palaute analysoidaan ja ratkaisua jalostetaan vaiheeseen 2.0. Sama prosessi toistuu.

6. Kolmannessa vaiheessa ratkaisu viedään markkinoille uutena liiketoimintamallina, tuotteena tai palveluna, brändinä tai muutoin uutena toimintatapana.

104

7. Kaupallistaminen ei ole projekti vaan prosessi. Kehittäminen on jatkuvaa toimintaa ja ratkaisuun tehdään jatkuvia pieniä parannuksia kokemusten ja palautteiden perusteella.

Bisnesmuotoiluprosessin voi kiteyttää myös näin: osallista (sidosryhmät), innostu (itse), innosta (henkilöstö ja asiakkaat). Nykyisin on jo selviö, että ratkaisu sisältää digitaalisia elementtejä, vaikka kyseessä olisi kasvollinen palvelu tai fyysinen tuote. Digitaalisuus laajentaa ja parantaa asiakaskokemusta ja kytkeytyy bisnesmuotoilun avulla osaksi liiketoimintaa. Liian usein digitaalisuus on edelleenkin irrallaan liiketoimintamallista eikä se tuo täysimääräisesti arvoa bisnekseen. (Filenius 2015, Savolainen 2015, Reynolds & Hughes 2016.)

Usein bisnesmuotoilulla kehitetään kokonaisvaltaisesti bisneskonseptia, eli liiketoimintamallia. Liiketoimintamallin kehittäminen onkin syvintä kaupallistamista ja varmin tapa luoda kilpailuetua. Sitä on vaikeampi kopioida kuin vaikkapa yksittäistä palvelua. Bisneskonseptin ytimessä ovat johtavat ajatukset. Johtavat ajatukset ovat organisaation strategia, joka määrittää olemassa olon tarkoituksen, yhteisen suunnan ja päämäärän sekä toiminnan periaatteet. Strategiassa on tärkeää määrittää myös organisaatiolle yksilöllinen positio, eli kertoa, miten se asemoituu markkinoille suhteessa asiakkaisiin ja kilpailijoihin. Yhtä tärkeää on määrittää ylivoimainen asiakashyöty; miksi asiakkaat ostavat meiltä, eivätkä kilpailijoilta? Joskus pehmeämpi ajattelu voi tuoda yllättävää syvyyttä ja inhimillisyyttä kovaan bisnekseen. Viime aikoina keskustelussa on nostettu esiin, että yritysten tulisi visioinnin sijaan unelmoida. Tällöin olisi merkityksellisempää kumpi puhuttelee enemmän – se että ”yritys on johtava kemianteollisuuden yritys” vai se, että ”yrityksen unelma on, että maailman jokainen ihminen voi juoda puhdasta vettä”. Terävin erilaistumisen kulma voikin löytyä vahvasta arvopohjasta. (vrt. van der Pijl ym. 2016, Reason ym. 2016.)

Bisnesmuotoilussa valitaan asiakkaat näiden tarpeiden perusteella ja luodaan ratkaisu, tuote tai palvelu, tarpeiden täyttämiseksi ja odotusten ylittämiseksi. Tarpeet voivat olla ennalta tiedettyjä tai sellaisia, joita edes asiakkaat itse eivät ole vielä oivaltaneet. Tuotteen ja palvelun tuottamiseksi kehitetään toimintamalli, joka tuo kilpailuetua esimerkiksi tehokkuutensa tai elämyksellisyytensä ansiosta. Bisnesmuotoilussa mietitään liiketoimintaa ansainnan kautta; miten saadaan tuloja ja lisäansaintaa? Mistä asiakkaat ovat valmiita maksamaan, miten ja kuinka paljon? Jotta tuloja on mahdollista saada, palveluiden täytyy olla kiinnostavia ja asiakkaiden saavutettavissa. Siksi bisnesmuotoilun avulla määritellään myös kiinnostava brändi sekä markkinoinnin ja myynnin malli. Markkinoinnin avulla houkutellaan asiakkaita ostamaan, myynnin avulla viedään toiminta asiakkaiden luokse. Brändin avulla luodaan mielikuvaa organisaatiosta asiakkaille; mitä haluamme asiakkaiden meistä

105

tietävän ja ajattelevan? Lopullinen brändi syntyy asiakkaiden mielissä, kun he ovat tulkinneet viestimme ja kokeneet palvelumme. Jotta mielikuva olisi ehjä ja tavoitteiden mukainen, oman organisaatiomme, erityisesti palvelurajapinnassa toimien osaajien, tulee sisäistää brändin syvin olemus ja tuottaa sen mukaista palvelua. (Tuulaniemi 2013, Trott 2016, Wilson ym. 2016.)

FinnHealth kaupallistamisen esimerkkinä

FinnHealth 1.0 - pilottiprojekti

FinnHealth-terveysmatkailupalvelun kaupallistaminen aloitettiin puolen vuoden pituisella pilottiprojektilla, jonka ensimmäisenä tavoitteena oli testiasiakkaiden saaminen. Heidän avullaan hankittiin ymmärrystä asiakkaiden tarpeista ja vaatimuksista. Samalla haluttiin kokemuksia terveydenhoitopalveluiden toimivuudesta ulkomaalaisen asiakkaan näkökulmasta.

Asiakashankinta käynnistettiin kumppaniyrityksen avulla. Ensimmäisenä kohdemarkkina-alueena oli Venäjä ja venäjänkieliset maat. Palvelu tehtiin näkyväksi omalla ilmeellä, joka sisälsi logon ja värimaailman sekä alustavan kommunikointityylin. Niiden perusteella rakennettiin laskeutumissivu-tyylinen verkkosivu, jossa esiteltiin hoitopalveluja venäjäksi, englanniksi ja suomeksi. Kumppaniyrityksen markkinointi- ja myyntityön tueksi suunniteltiin ja tuotettiin FinnHealth Magazine -lehti sekä esitteitä ja presentaatiomateriaalia. Näitä hyödynnettiin asiakastapaamisissa mm. kansainvälisillä messuilla ja tapaamisissa alan toimijoiden kanssa. Pilottiprojektissa saatiin arvokasta kokemusta palvelun kehittämiseksi.

Pilottiprojektin keskeiset opit olivat seuraavat:

Suomi ja suomalainen terveydenhuolto eivät ole lähtökohtaisesti tunnettuja kohdemarkkinoilla

toimimme erittäin kilpaillussa markkinassa julkisen terveydenhuollon prosessit ovat liian hitaat ulkomaalaisten

potilaisen hoitamiseksi meiltä puuttuvat selkeät mallit palveluiden kokonaishinnan

muodostamiseksi oman asiakaslupauksemme tulee olla selkeä ja houkutteleva brändiin, markkinointiin ja myyntiin tulee panostaa merkittävästi

FinnHealth 2.0

Pilottivaiheen kokemusten perusteella FinnHealthista rakennettiin palveluekosysteemi, joka koostuu Kuopion yliopistollisesta sairaalasta (KYS) ja yksityisistä terveyspalvelujen tuottajista, matkailupalveluyrityksistä sekä

106

useammasta asiakashankinnan rajapinnassa toimivasta palveluja jakeluyrityksestä. Viimeksi mainitut toteuttavat markkinointi- ja myyntityötä kohdemaissa ja tuottavat asiakkaalle mm. matkustamiseen ja kohteessa viihtymiseen liittyviä palveluja. Toteutettu laaja kansainvälinen kilpailijakartoitus avasi ymmärrystä markkinatilanteesta sekä keskeisistä kilpailijoista vahvuuksineen.

Kaksi ja puoli vuotta kestäneessä FinnHealth 2.0 -vaiheessa osallistettiin palvelun kehittämiseen KYSin eri yksiköiden ja kumppaneiden avainhenkilöt sekä laajemmin yksiköiden henkilöstöä. Kokemuksia jaettiin ja asiakasymmärryksestä tuli yhteistä raaka-ainetta kehitystyöhön. Samaan aikaan rakennettiin uudet verkkosivut, joissa esiteltiin palvelut laajemmin lääkäreiden kera. Verkkosivuilla esiteltiin asiat asiakkaan näkökulmasta ja kerrottiin, miksi asiakkaan kannattaa valita FinnHealth kilpailevien vaihtoehtojen sijaan. Ydinviestejä täydennettiin esittelemällä Suomen ja Kuopion alueen vahvuuksia. Koska yhteistyö asiakashankintaa toteuttavien yritysten kanssa oli tiivistä, saatiin ymmärrystä myös markkinoinnin ja myynnin haasteista sekä kehitystarpeista.

FinnHealth 2.0 -vaiheessa tehtiin vielä brändi- ja verkkosivu-uudistus. Kun asiakasymmärrystä oli saatu enemmän, tiedettiin paremmin viestinnän fokukset. Verkkosivustosta kehitettiin palvelualusta, joka tukee asiakkuuden syntymistä. Erityistä huomiota kiinnitettiin sivuston käytettävyyteen ja löydettävyyteen sekä laatumielikuvaan. Lisäksi asiakaskokemusta vahvistettiin yksilöllisellä palvelulla hoitoprosessin jokaisessa vaiheessa.

Markkina-alueen laajentaminen käynnistettiin Kiinan vierailulla, jossa saatiin avattua useita potentiaalisia kumppanuuksia. Vaikka Kiinasta on pitkä matka Suomeen, tukee mm. Finnairin uusi laivasto ja suorat yhteydet useammasta kaupungista FinnHealth-palveluiden saavutettavuutta.

FinnHealth 2.0 toi kaukaisimmat asiakkaat Nigeriasta. Vahvimmiksi markkina-alueiksi osoittautuivat Venäjä ja muut Suomen lähimarkkinat. Liiketoimintamalli kirkastui siten, että FinnHealth-asiakkuuden voi käynnistää kolmella eri tavalla; 1) itse maksaen, 2) EU:n vapaan liikkuvuuden kautta, jolloin potilaan kotimaa maksaa hoidon, 3) vakuutusyhtiön maksamana.

FinnHealth 2.0 -vaiheen tärkeimmät opit ovat:

suomalainen terveydenhuolto kestää vertailun kansainvälisessä kilpailussa, maan ja hoitoprosessin turvallisuus sekä yhteiskunnan toimivuus tuovat

kilpailuetua Suomelle, terveysmatkailusta on rakennettavissa merkittävä kansainvälinen

vientituote, joka tarjoaa ulkomaalaisille asiakkaille korkeatasoista hoitoa ja samalla tuo Suomeen matkailutuloa,

107

julkisesta terveydenhuollosta voidaan tehdä houkutteleva ja asiakaslähtöinen, myytävä palvelu kaupallistamisen avulla,

palvelun keskiössä tulee olla asiakas eikä organisaation sisäiset toimintamallit,

asiakaskokemusta tulee edelleen vahvistaa yksilöllisellä palvelulla, verkkoviestinnän merkitys ja samalla asiakkaiden halu ostaa palvelut

suoraan tuottajalta lisääntyvät.

Euroopan sosiaalirahaston (ESR) tukea saanut FinnHealthin kehittäminen on ollut KYSille ja sen verkostolle voimainkoitos. Kun kansainvälistä palvelua kehitetään normaalin arjen ohessa, on keskeistä ketteryys – nopeat keskustelut, testaukset ja jalostamisideoinnit. Vaikka motivaatio palvelun kehittämiseen oli osalla osaajista aluksi pieni, se vahvistui merkittävästi prosessin aikana. Samalla tunnistettiin, että FinnHealthin opit mm. asiakasmanageroinnin osalta ovat hyödynnettävissä laajasti myös kotimaan perustoimintaan. Kehittämistyö jatkuu Euroopan aluekehitysrahas-ton (EAKR) tukemana FinnHealth 3.0 –vaiheella.

Yhteenveto

Terveyden edistämisen rakenteet ovat väistämättä muutoksessa. Ratkaistavana on kysymys, kuinka turvata väestön terveyden edistäminen jatkuvasti muuttuvassa ja globalisoituvassa yhteiskunnassa. Terveyden edistämisen julkisten määrärahojen kasvua hillitään, samalla kuitenkin Suomessa väestön ikääntyessä terveydenhuollon kustannukset kasvavat. Lisäksi yhteiskunnan polarisoituminen on johtanut väestön terveyserojen kasvuun. Työikäisen väestömäärän pieneneminen johtaa yhteiskunnan saamien verotulojen laskuun. Tästä syystä väestön terveyden edistämiseen on löydettävä uusia tulolähteitä ja tehokkaampia tapoja tuottaa terveydenhuollon palveluita. Tulevaisuudessa vastuu henkilökohtaisesta terveyden edistämisestä siirtynee yhä vahvemmin yksilön harteille. Parhaassa tapauksessa tämä tulee johtamaan siihen, että ihmiset tulevat kasvavasti kiinnittämään huomiota ennalta ehkäisevään terveyden edistämiseen. Julkisesti resursoitujen palveluiden rinnalla erilaisten terveyden edistämiseen liittyvien vakuutusten määrä tullee kasvamaan. Ihmiset hakevat terveyttään edistäviä palveluita tulevaisuudessa enenevästi oman elinpiirinsä ulkopuolelta ja näin terveysmatkailun kysynnän voi ennustaa kasvavan. Tätä liikehdintää tapahtuu suomalaisten siirtyessä ulkomaille ja ulkomaalaisten hakeutuessa Suomeen hoitoon.

Terveysmatkailussa testattuja toimintamalleja on mahdollista tuoda laajemmin osaksi terveyden edistämistä ja terveydenhuollon palveluprosesseja. Tämä mahdollistaa yksilöille nopeammat ja sujuvammat hoitopolut sekä paremman asiakaskokemuksen. Yksilön kokemus omasta terveydestään, elämänlaadusta ja

108

elinvoimaisuudesta paranee. Samalla yhteiskunta ja terveyden edistämisen toimijat saavat hyötyä ulkopuolisista resursseista.

Huolellisesti toteutettu terveyden edistämistä tukeva bisnesmuotoilu on kestävää kaupallistamista. Sillä mallinnetaan arvopohjaisia ratkaisuja, joilla on usein ydinarvon lisäksi laajempaa, esim. yhteiskunnallista, merkitystä. Bisnesmuotoilun avulla mm. suomalaisesta terveysosaamisesta voidaan tehdä uutta liiketoimintaa. Ydinosaamisesta ja -vahvuuksista tulee kansainvälistymisen ja kannattavan kasvun moottori sen sijaan, että tehdään samoja palveluja samalla tavalla kuin muutkin. Liian usein uutta liiketoimintaa kehitetään ns. päälle liimaten ilman, että ymmärretään ydinosaamisen potentiaali.

Terveyden edistämisen kehittäminen liiketoimintana on maratonlaji. Vaikka bisnesmuotoilu mahdollistaa nopeat kokeilut ja suoraviivaisen markkinoille menon, lopullinen onnistuminen vaatii sitkeyttä. Joskus usko loppuu juuri silloin, kun nurkan takana odottaa menestys. Juuri siksi on tärkeää, että kehittämiseen osallistuvat kaikki terveyden edistämiseen kytkeytyvät sidosryhmät. Yhteinen ymmärrys ja päämäärä mahdollistavat sen, että autamme toisiamme onnistumaan. Tämä on usean menestyneen yrityksen keskeinen menestystekijä ja kokeilun arvoinen asia kaikissa organisaatioissa.

Lähteet:

Ahto, O., Kahri, A., Kahri, T., & Mäkinen, M. 2016. Bulkista brändiksi: Käsikirja kasvuun ja kannattavuuteen. Jyväskylä: Docendo Oy.

Chan, K.W. & Mauborgne, R. 2007. Sinisen meren strategia. Blue ocean strategy. Suom. Tillman, M. Helsinki: Talentum.

Crooks, V.A., Kingsbury, P., Snyder, J., & Johnston, R. 2010. What is known about patient’s experience of medical tourism? A scoping review, BMC Health Services Research, 10. DOI: 10.1186/1472-6963-10-266.

Edvardsson, B., Gustafsson, A., Johnson, M., & Sanden, B. 2000. New service development and innovation in the new economy. Lightning Source Incorporated. Sweden.

Ehrbeck, T., Guevara, C., & Mango, P.D. 2008. Mapping the market for medical travel. The McKinsey & Company Quarterly May; pp.1-11. URL:http://www.medretreat.com/templates/UserFiles/Documents/McKinsey%20Report%20Medical%20Travel.pdf. (13.4.2017)

EU 2011. Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2011/24/EU. Potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajat ylittävässä terveydenhuollossa.

109

http://stm.fi/documents/1271139/1367174/Potilasdirektiivi_EU.pdf/38833efa-3b3a-44df-8556-4d56ee484164. (13.4.2017)

EU 2015. Member State Data on cross-border healthcare following Directive 2011/24/EU. European Commission.

https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/cross_border_care/docs/2015_msdata_en.pdf. (13.4.2017)

Ferdosi, M., Jabbari, A., Keyvanara, M., & Agharahimi, Z. 2013. A systematic review of publications studies on medical tourism. Journal of Education and Health Promotion. 2(51). doi: 10.4103/2277-9531.119037.

Filenius, M. 2015. Digitaalinen asiakaskokemus: Menesty monikanavaisessa liiketoiminnassa. Jyväskylä: Docendo Oy.

Hartman, S. & Kahri, P. 2011. Hoito- ja hoivapalvelujen kansainvälistyminen ja vienti - mahdollisuudet sekä työryhmän ehdotukset strategisiksi linjauksiksi. Työ- ja elinkeinoministeriön (TEM) julkaisuja. Konserni 2/2011. www.TEM.fi/files/28924/2_2011.pdf.

Jaakkola, E., Orava, M., & Varjonen, V. 2009. Palvelujen tuotteistamisesta kilpailuetua – opas yrityksille. Helsinki: Tekes.

Keinänen, M., Komulainen, J., Koistinen, V., Klavus, J., Parmanne, P., Virtanen. M., & Vohlonen, I. 2012. Terveydenhuollon tuotantopoliittiset vaihtoehdot: erikoissairaanhoidon kysynnän ja tarjonnan tasapaino Suomessa. Tutkimusraportti. Itä-Suomen yliopisto, Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta. Kuopio: Kopijyvä Oy.

Kela 2015. Ulkomailta tulevien sairaanhoito Suomessa. Kansaneläkelaitos. Saatavissa www-muodossa: URL:http://www.kela.fi/documents/10180/1169656/Ulkomailta_tulevien_sairaanhoito_Suomessa_opas.pdf/1f11de56-3bc9-4970-a516-d39f2e039683. (13.4.2017)

Kurokawa, T., 2015. Service design and delivery – How design thinking can innovate business and add value to society. Dallas: Business Expert Press.

Lehtonen, L. 2013. Terveysturismi – uhka vai mahdollisuus? Duodecim, 129. pp. 567-569.

Lunt, N., Smith, R., Exworthy, M., Stephen, T., Green, S.T., Horsfall, D., & Mannion, R. 2011. Medical Tourism: Treatments, Markets and Health System Implications: A scoping review. OECD, Directorate for Employment, Labour and Social Affairs. https://www.oecd.org/els/health-systems/48723982.pdf.

110

Masoud, F., Alireza, J., Mahmoud, K., & Zahra A. 2013. A systematic review of publications studies on medical tourism. Journal of Education and Health Promotion, 2(51).

Medical Tourism 2015. HOPE – European Hospital and Healthcare Federation. http://www.hope.be/wp-content/uploads/2015/11/98_2015_HOPE-PUBLICATION_Medical-Tourism.pdf. (13.4.2017)

Medical Travel Quality Alliance 2014. Saatavissa www-muodossa: URL: https://www.mtqua.org/top-10-worlds-best-hospitals-for-medical-tourists-new/

Mittelmark, M.B., Sagy, S., Eriksson, M., Bauer, G., Pelikan, J.M., Lindström, B., Espnes, G.A. (Eds.) 2016. The Handbook of Salutogenesis. England: Springer.

Nutbeam, D. 1998. Health promotion glossary. Geneva: World Health Organization. 1998, http://www.who.int/healthpromotion/about/HPR%20Glossary%201998.pdf (30.4.2018).

O'Donnell, M. 2009. Definition of health promotion 2.0: Embracing passion, enhancing motivation, recognizing dynamic balance, and creating opportunities. American Journal of Health Promotion, 24(1).

OECD 2016. OECD Economic Surveys, FINLAND, January 2016, OVERVIEW http://www.oecd.org/eco/surveys/Overview-OECD-Finland-2016.pdf. (13.4.2017)

Van der Pijl, P., Lokitz, J., & Solomon, L.K. 2016. Design a better business. New Jersey: John Wiley & Sons Ltd.

Ridderstråle, J. & Nordström, K, A. 2004. Karaokekapitalismi: Älä hyväksy jäljitelmiä. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy.

Reason, B., Lovlie, L., & Flu, M.B. 2016. Service design for business: a practical guide to optimizing the customer experience. New Jersey: John Wiley & Sons Ltd.

Reynolds, M., & Hughes, T. 2016. Social Selling: Techniques to Influence Buyers and Changemakers. London: Kogan Page.

Rissel, C. 1994. Empowerment: the holy grail of health promotion? Health Promotion International, 9(1), pp 39-47.

Rogers, D.S., Lambert, D.M., & A. Michael Knemeyer, M. 2004. The Product Development and Commercialization Process, The International Journal of Logistics Management, 15(1), pp.43-56

111

Romero, D. & Molina, A. 2011. Collaborative Networked Organisations and Customer Communities: Value Co-Creation and Co-Innovation in the Networking Era, Journal of Production Plan-ning & Control, 22(4), pp.1-22. DOI:10.1080/09537287.2010.536619

Ruggeri, K., Zális, L., Meurice, C.R., Hilton, I., Ly, T.-L., Zupan, Z., & Hinrichs, S. 2015. Evidence on global medical travel, Bulletin of the World Health Organization, 93, pp. 785-789.

Savolainen, S. 2015. Kognitiivinen tunnearvioteoria ja psykologinen hyväksyminen organisaatiomuutoksen kohtaamisessa. Jyväskylä: Jyväskylän yliopistopaino.

Seppä, M. & Tanev, S. 2011. The Future of Co-Creation. Technology Innovation Management Review, Open Source Business Resource, (March 2011). http://timreview.ca/article/423

Steenkamp, J.-B. 2017. Global brand strategy 2016 – world-wise marketing in the age of branding. London. Palgrave Macmillan.

Suomen perustuslaki 1999. Suomen perustuslaki 731/1999. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1999/19990731. (13.4.2017)

TEM 2011. Hoito- ja hoivapalveluiden viennin edellytyksiä koskeva selvitys. Nordic Healthcare Group (NHG). 2011. 29.9.2010. www.TEM.fi/files/28924/2_2011.pdf. (26.11.2014)

TEM 2014. Terveysalan tutkimus- ja innovaatiotoiminnan kasvustrategia. Työ- ja elinkeinoministeriön (TEM) raportteja 12/2014. Elinkeino- ja innovaatio-osasto. 26.5.2014.

Teo, S.T.T. 2002. Effectiveness of a corporate HR department in Australian public sector entity during commercialization and corporatization. International Journal of Human Resource Management, 13(1), pp. 89-105.

Terveydenhuoltolaki 2010. Terveydenhuoltolaki 1326/2010. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2010/20101326. (13.4.2017)

Trott, P. 2016. Innovation management and new product development 6th edition. Harlow UK: Pearson Education Limited.

Tuulaniemi, J. 2013. Palvelumuotoilu. Hämeenlinna: Talentum Media Oy.

WHO 2016. What is health promotion? World Health Organisation WHO. http://www.who.int/features/qa/health-promotion/en/.

112

Wilson, A., Zeithaml, V.A., Bitner, M.J., & Gremler D.D. 2016. Service marketing: Integrating customer focus across the firm. New York: McGraw-Hill.

Äijö, T. 2008. Kilpailukyky huippukuntoon – suomalaisyritys kansainvälistyy. Helsinki: WSOYpro.

113

Säästääkö ennaltaehkäisy?

Olli-Pekka Ryynänen, LT, yleislääketieteen professori (emeritus), Itä-Suomen yliopisto

Tiivistelmä

Sairauksien ennaltaehkäisystä on toivottu keinoa terveydenhuollon menojen rajoittamiseen. Ennaltaehkäisyn ja sairauksien seulonnan mahdollisuudet tuottaa kustannussäästöjä ovat kuitenkin rajoittuneet. Jos interventio on kustannusvaikuttava tai kustannuksia säästävä, se ei välttämättä tarkoita, että interventio todella alentaisi kustannuksia. Lasten rokotusohjelma ja asetosalisyylin käytön neuvonta ovat ennaltaehkäisyn menetelmistä parhaiten kustannuksia säästäviä ja mahdollisesti terveydenhuollon tulevia kustannuksia säästäviä. Influenssa- ja pneumokokkirokotukset, paksusuolen syövön seulonta, kohdunkaulan syövän seulonta, aortta-aneurysman seulonta iäkkäillä miehillä, lasten näköseulonnat ja alkoholin haittakäyttöön kohdistuva neuvonta voivat myös olla kustannuksia säästäviä. Ensisijassa sairauksien ennaltaehkäisyä tulee tuottaa siksi, että ihmiset eläisivät pidempään ja heidän elämänlaatunsa olisi parempi.

Ennaltaehkäisy poliittisena tavoitteena

Sairauden tai tapaturman ennaltaehkäisy tarkoittaa toimenpiteitä, jotka pyrkivät vähentämään kansalaisten riskiä sairastua tai saada vammoja. Ennaltaehkäisy voi myös tavoitella toteutuneen sairastumisen tai vammautumisen lievempää astetta. Sairauksien seulonta ei ole varsinaisesti ennaltaehkäisyä vaan sairauksien havaitsemista aikaisemmassa ja lievemmässä vaiheessa. Koska seulonnalla tavoitellaan sairauden toteamista lievemmässä muodossa, seulontaa usein käsitellään ennaltaehkäisyn osa-alueena.

Sairauksien ennaltaehkäisy onnistuessaan parantaa kansalaisten elämänlaatua ja pidentää odotettavissa olevaa elinikää. Terveydenhuollon kustannukset ovat jatkuvasti nousseet ja tulleet rahoittajille vaikeiksi hallita. Rahoituksen vaikeutuessa ovat useat tahot ilmaisseet toiveen, että korkeat hoitokustannukset olisivat ainakin osittain vältettävissä ehkäisemällä sairauksia ennakolta. Vältettävissä olevat sairaudet kattavat eri maissa 10-15 % alle 75-vuotiaiden kuolleisuudesta (www.THL.fi). Noin 40% kaikenikäisten kuolemista ovat johtuneet periaatteessa vältettävissä olevasta syystä (Cohen 2008).

114

Terveydenhuollon kustannusten kasvusta huolestuneet poliitikot ovat toivoneet ennaltaehkäisystä helpotusta terveydenhuollon kustannuspaineeseen. Esimerkiksi Helsingin apulaispormestari Sanna Vesikansa kirjoitti Facebooksivulla 1.9.2017: ”Tosiasia on, että ennaltaehkäisy ja vaivojen ja sairauksien hoitaminen ajoissa on edullisempaa ja koko yhteiskunnan kannalta turvallisuutta lisäävää”. Yhdysvaltojen presidentinvaalien yhteydessä sairauksien ennaltaehkäisy on ollut runsaasti esillä kaikissa 2000-luvun vaaleissa. Lausunnoissa ennaltaehkäisyn katsottiin itsestään selvästi olevan sekä inhimillisesti parempaa että kustannusten kannalta edullisempaa verrattuna jo oireita aiheuttavien sairauksien hoitoon (Cohen 2008). Useita sairauksien ennaltaehkäisyyn tähtääviä toimenpiteitä on pidetty huomattavan edullisina ja kustannuksia säästävinä (Maciosek 2006).

Kysymys sairauksien ennaltaehkäisyn vaikutuksesta kustannuksiin on kuitenkin hyvin monitahoinen. Mahdollisen säästön toteaminen perinteisillä terveystaloustieteellisillä tutkimuksilla on vaikeaa. Näyttää siltä, että ennaltaehkäisyn mahdollisuuksia kustannusten kasvun rajoittamiseen on liioiteltu (Cohen 2008).

Sairauden kokonaismäärän kehitys

Ennaltaehkäisy voidaan katsoa samanlaiseksi lääketieteelliseksi interventioksi kuin sairauden hoitokin riippumatta siitä, onko käytetty menetelmä lääketieteellinen (esimerkiksi rokotus tai seulonta) tai yleiseen hyvinvointiin liittyvä (laihdutus, päihteiden ja tupakan käytön rajoittaminen). Ennaltaehkäisyn kustannuksia arvioitaessa on vaikeutena se, että kustannukset tulevat välittömästi, mutta hyöty saadaan vasta myöhemmin.

Keskusteluun on lisääntyvästi noussut kysymys siitä, mitä kustannuksia pitäisi laskea mukaan. Yleensä terveystaloustieteessä lasketaan vain terveydenhuollolle määritellyssä ajassa koituneita suoria kustannuksia. Joissakin tutkimuksissa on arvioitu myös epäsuoria pitkä aikavälin kustannuksia kuten työstä poissaolon aiheuttamia menetyksiä. Eräät tutkijat ovat esittäneet, että on oleellista on laskea mukaan myös muita kustannuksia, joista osa ei liity suoraan ehkäistävään sairauteen, vaan ovat ennaltaehkäisyn välillinen seuraus esimerkiksi pitkittyneestä eliniän vuoksi (van Baal 2014).

Terveydenhuollon kokonaiskustannukset koostuvat sairauden ja hoidon aiheuttamista yksikkökustannuksista ja sairauden volyymistä eli käytännössä potilaiden määrästä. On mahdollista, että interventio pystyy alentamaan yksikkökustannuksia, mutta lisää potilaiden määrää. Erityisesti seulonnalle on tyypillistä, että potilaiden määrä lisääntyy ja samalla nousevat kustannukset.

115

Hoito tai ennaltaehkäisy voi olla:

1. Kustannusvaikuttavaa (cost-effective), jolloin intervention kustannusten ja esimerkiksi laatupainotettuina elinvuosina (QALY) ilmaistun vaikuttavuuden suhde on edullisempi kuin vertailuhoidossa. Sairauksien ennaltaehkäisyssä vertailuinterventiona on usein nollavaihtoehto eli ehkäisemättä jättäminen.

2. Kustannuksia säästävää (cost saving), jolloin hoito on kustannusvaikuttavuusanalyysissä dominoiva eli interventio on sekä halvempi että tuloksiltaan parempi kuin vertailuna oleva interventio (Cohen 2008).

3. Tulevia terveydenhuollon kustannuksia säästävää (future health care costs saving), jos terveydenhuollon kustannuksissa tapahtuu pitkällä aikavälillä laskua huomioiden myös interventioon suoraan kuulumattomat kustannukset, jotka kuitenkin ovat intervention välillinen seuraus (van Baal 2014).

4. Elinikäisiä kustannuksia säästävä (Lifetime costs saving), jos intervention kohteena olevien ihmisten elinikäiset kustannukset ovat matalammat kuin ilman interventiota (Zhuo 2013).

Vaikka interventioista käytetään ilmaisua ”kustannuksia säästävä” se ei välttämättä tarkoita, että interventio todella vähentäisi terveydenhuollon kustannuksia. Samoin ilmaisu ”kustannusvaikuttava” ei välttämättä merkitse terveydenhuollon kustannusten pienenemistä. Kustannusten laskenta koskee vain osaa kustannuksista. Terveydenhuollon kustannukset lasketaan vain tutkimuksessa määritellyltä ajalta ja usein huomioidaan vain estettävään sairauteen suoraan liittyvät kustannukset. Mikäli jokin sairaus pystytään estämään, seurauksena on estettyyn sairauteen liittymättömiä kustannuksia kuten pidentyneeseen elinikään liittyvät kustannukset.

Asiaan vaikuttaa korvaantumisilmiö. Jos henkilöä estetään kuolemasta sairauteen A, hän tulee väistämättä kuolemaan sairauteen B, joka voi olla uusi sairaus tai sairauden A uusiutuminen. Jos sairauden ennaltaehkäisy onnistuu estämään kuoleman, tulee henkilö myöhemmin sairastumaan johonkin muuhun ja myös kuolemaan. Silloin estetty sairaus on korvaantunut uudella sairaudella. Näin käy esimerkiksi, jos henkilöä estetään kuolemasta sydänsairauteen ja myöhemmin hän sairastuu ja kuolee muistisairauteen.

Terveydenhuollon kustannusten kannalta ovat oleellisia seuraavat kysymykset:

1. Onko sairauden B hoito halvempaa kuin estetyn sairauden A? 2. Kuinka pitkä aika kuluu oletetusta sairastumisesta sairauteen A sairauteen B?

116

Mikäli aika on pitkä, voidaan katsoa sairauden A hoidon tai ehkäisyn kustannusten kuoleutuneen, ja sairaus B on riippumaton sairaudesta A. Esimerkiksi jos lasta rokotuksella estetään kuolemasta johonkin rokotusohjelmassa torjuttavaan sairauteen, ei ole tarpeen huomioida kustannuksissa hänen sairastumistaan johonkin muuhun sairauteen vuosikymmeniä myöhemmin.

Korvaantumisilmiö tapahtuu paitsi yksilötasolla myös järjestelmätasolla. Terveydenhuollossa on voimassa Roemerin laki (Shain 1959): Sairaalasängyssä makaa aina joku. Toisin sanoen, terveydenhuollossa sairaalan käyttöä ohjaa palvelun tarjonta. Vaikka terveydenhuollon palvelukapasiteetti olisi miten suuri tahansa, se käytetään aina loppuun. Tämä toteutuu ainakin kaikilla realistisen suuruisilla palvelukapasiteeteilla. Jos onnistumme hoitamaan jonkun potilaan terveeksi ja pois käyttämästä sairaalapalvelua, eivät kustannukset välttämättä pienene, koska palvelukapasiteetti käytetään joka tapauksessa.

Periaatteessa sairauksia ennaltaehkäistäessä kustannukset pienenevät vain, jos terveyspalvelun kapasiteettia todella puretaan sairauden vähenemisen vuoksi. Näin on tapahtunut, kun esimerkiksi erilliset tuberkuloosisairaalat tulivat tarpeettomiksi. Samoin psykiatrinen lääkehoito on mahdollistanut sairaalapaikkojen vähentämisen. Antibiootit ovat lopettaneet ennen 1960-lukua rakennettujen sairaaloiden lasten infektio-osastot, joissa oli jokaisessa potilashuoneessa oma erillinen uloskäynti.

Usein on tulkittu, että ennaltaehkäisy johtaa sairauden kompressioon (Fries 1980). Kompressio tarkoittaa sitä, että elämän viimeisessä vaiheessa sairastamiseen käytetty aika ja samalla hoidon ja hoivan tarve lyhenevät kun sairauden pakkaantuvat elämän yhä lyhyempään loppuvaiheeseen.

Sairauden kompressiota on havaittu useissa tutkimuksissa (Cai 2007). Joissakin tutkimuksissa sairauden kompressiota ei ole havaittu tai sen vaikutus on jäänyt vähäiseksi (Crimmins 2011, GBD 2013 DALYs and HALE Collaborators 2013, Walter 2016). On ilmeistä, että ihmiset elävät pidempään ja terveempinä. Yhteiskunnan kustannusten kannalta sairauden kokonaismäärä on ratkaiseva, ei yksilön sairastamisriskin pieneneminen. On epävarmaa, missä määrin sairauden tiivistyminen elämän loppuvaiheeseen todella pienentää terveydenhuollon kustannuksia. Eliniän odote kasvaa nopeammin kuin sairaudesta vapaan ajan odote (Walter 2016).

Suomessa on arvioitu, että lihavien terveysmenot ovat noin 25 % korkeammat kuin normaalipainoisilla laskettuna henkeä kohti vuodessa. Lihavien eliniänaikaiset terveysmenot ovat kuitenkin noin 13% normaalipainoisia pienemmät. Tämä johtuu lihavien lyhyemmästä elinajasta (Pekurinen 2011).

117

Mitä näyttöä on ennaltaehkäisyn kustannusvaikuttavuudesta?

Taulukossa 1 on esitetty eräiden tavallisimpien tai ehdotettujen ennaltaehkäisyn tai seulontojen kustannusvaikuttavuustietoja. Tiedot perustuvat kolmeen raporttiin, joiden julkaisijoina ovat olleet National commission on prevent priorities (NCPP)(2006),National Business group on health (NBGH)(2007) sekä National coalition on Health care (Russell 2007). Yhteenveto on alun perin julkaistu artikkeleissa Maciosek 2006 ja Maciosek 2010. Yhteenvedon muoto on julkaistu Robert Wood Johnson –säätiön raportissa (Cohen 2009, Goodell 2009).

Taulukossa 1 on esitetty ne ennaltaehkäisyn menetelmät, joita ainakin yksi kolmesta alkuperäisestä raportista piti kustannusvaikuttavana tai kustannuksia säästävänä. Kustannusvaikuttavuudeksi katsottiin, jos intervention kustannus/QALY –suhde oli enintään 100 000 USD/QALY. Tämä on varsin korkea arvo. Jos käytettäisiin tiukempaa kriteeriä ainakin jotkut menetelmät putoaisivat listalta.

Toisen katsauksen mukaan (Maciosek 2006) kustannusvaikuttavuudeltaan parhaita ennaltaehkäisyn menetelmiä ovat asetyylisalisyylihapon käyttö sydän- ja verisuonisairauksien torjuntaan, lasten rokotukset ja tupakoinnin torjunta. Seuraavat olivat paksusuolen syövän seulonta, verenpainetaudin seulonta, influenssarokotus aikuisille, pneumokokkirokotus aikuisille, alkoholin haittakäytön seulonta ja lyhyt neuvonta (ns. mini-interventio) sekä näköaistin sairauksien seulonta aikuisilla.

Lasten rokotusohjelma ja asetosalisyylin käytön neuvonta sydänsairauksien ehkäisyssä ovat ennaltaehkäisyn menetelmistä parhaiten kustannuksia säästäviä ja mahdollisesti terveydenhuollon tulevia kustannuksia säästäviä. Nämä ennaltaehkäisymenetelmät olivat kustannuksia säästäviä kaikissa kolmessa raportissa. Influenssa- ja pneumokokkirokotukset, paksusuolen syövän seulonta, kohdunkaulan syövän seulonta, aortta-aneurysman seulonta 60 – 74 -vuotiailla miehillä, lasten näköseulonnat ja alkoholin haittakäyttöön kohdistuva neuvonta voivat myös olla kustannuksia säästäviä. Myös tupakoinnin torjunta saattaa säästää kustannuksia. Elämäntapoihin liittyvissä interventioissa pidettiin kuitenkin ongelmana, että yhteys intervention ja käyttäytymisen muutoksen ja toisaalta käyttäytymisen muutoksen ja terveydentilan välillä katsottiin epävarmaksi.

118

Taulukko 1. Yhteenveto ennalta ehkäisyn menetelmien kustannusvaikuttavuudesta (Goodell 2009 ja Cohen & Neumannin 2009 mukaan).

Interventio NCPP NBGH Russell Huomautuksia Lääkitykset ja rokotukset

Lasten rokotusohjelma KS KS KS Russellilla vain vesirokkorokotus

Aikuisten pneumokokkirokotus

KS ei arvioitu ei arvioitu

Kohdeväestöstä 62% oli jo ottanut rokotuksen

Aikuisten influenssarokotus

KV $1K–$34K

KS ei arvioitu

Kohderyhmien ikärajat vaihtelevat.

NCPP: 70% yli 65-vuotiaista oli jo ottanut rokotuksen

Aikuisten jäykkäkouristus – kurkkumätärokotteet tehostus 10 v välein

$200K–$540K

ei arvioitu ei arvioitu

Asetyylisalisyylihapon käytön neuvonta

KS KS KS Kohderyhmä vaihtelee

Foolihapon käytön neuvonta

KV $17K–$42K

KV $17K–$42K

ei arvioitu

NBGH: huomioi vain foolihapon, mutta ei

neuvonnan kustannuksia. Ehkäisyneuvonta ei

arvioitu KS ei

arvioitu NBGH: huomioi vain ehkäisyn,

mutta ei neuvonnan kustannuksia

Kalsiumin käytön neuvonta

$17K–$42K


Seulonta Verenpainetaudin seulonta aikuisilla

KV $38K

KS KV $29K

Kohderyhmä vaihtelee. NCPP: 58% aikuista on jo

seulonnassa. Rusellilla vain betasalpaajat,

muut lääkkeet antavat huonompi tuloksia. Arviointi koskee vain lääkitystä, ei seulonnan kustannuksia

Hyperkolesterolemian

seulonta KV

$46K ei

kvantitatiivista arviota

KV $85K–$210K

Kohderyhmä vaihtelee. NCPP: 71% kohderyhmästä

on jo seulonnan piirissä. Russell: miehet $85K/QALY,

naiset $210K/QALY Sokeritaudin seulonta $200K–

$540K KV

$44K KV

$51K Kohderyhmä vaihtelee.

NBGH: Seulonta rajoitettu yli 55-vuotiaisiin, joilla

verenpainetauti. Paksusuolen syövän

seulonta KV

$14K KV

$12K–$36K/säästetty

elinvuosi

KV $31K

Rintasyöpä KV $58K

KV $39K–$101K

/säästetty elinvuosi

KV $31K

Kohderyhmän ikä vaihtelee NCPP:: 60% kohderyhmästä

on jo seulonnan piirissä

Kohdunkaulan syövän seulonta

KV $21K

KV $14K

KV $14K/

säästetty elinvuosi

NCPP:: 78% kohderyhmästä on jo seulonnan piirissä

Gonorrean seulonta ei arvioitu

KS ei arvioitu

NBGH: arvio koskee 15-29 –vuotiaiden naisten

opportunistista seulontaa ensiavun yhteydessä

119

HIV:n seulonta ei arvioitu

KS KV $35K–$68K

NBGH: raskaana olevilla Russell: väestön kertaseulonta

Hepatiitti B:n seulonta ei arvioitu

$240/ säästetty elinvuosi

ei arvioitu

Klamydian seulonta KV < $17K

KV < $17K

ei arvioitu

NBGH: arvioitu 15-29 –vuotiaiden naisten seulontaa

ja ensimmäisen infektion jälkeen seulontaa 6 kk välein

Vastasyntyneiden metabolisten sairauksien

seulonta

ei arvioitu

KS $35K

ei arvioitu

Tulos riippuu siitä, mitä metabolisia sairauksia

seulotaan Lasten näköseulonta KS

< $17K

KS $3K

ei arvioitu

NBGH: Kustannuksissa huomioitu vain hoidon

kustannukset, ei seulonnan kustannuksia, koskee vain

amblyopiaa Aikuisten näköseulonta

yli 65-vuotiaille KS ei arvioitu ei

arvioitu

Aortta-aneurysman seulonta miehillä 60 - 74

vuotiaille

ei arvioitu

KV $16K–$23K

KV $22K

Kohderyhmä vaihtelee, NBGH: seulonta vain

tupakoiville, Russell kaikille Aikuisten depression

seulonta $200K–$540K


Aikuisten kuulon seulonta

$42K–$200K


Naisten osteoporoosin seulonta

$42K–$200K


Elämäntapaan liittyvät sairaudet Alkoholin haittakäytön

tunnistaminen ja elämäntapojen neuvonta

KS KS ei arvioitu

NCPP: Epävarma yhteys käyttäytymisen ja terveyden välillä sekä intervention ja

käyttäytymisen välillä Rintaruokinnan neuvonta ei

arvioitu KS ei

arvioitu NPGH: ei sisällä neuvonnan

kustannuksia Tupakoinnin

tunnistaminen ja käytöstä luopumisen neuvonta

KS KS KV $5K

NCPP: säästön toteutuminen epävarmaa

Auton lastenistuinten käytön neuvonta

KV $17K–$42K

KS ei arvioitu

Aikuisten lihavuuden tunnistaminen ja

elämäntapaneuvonta, sisältäen lääkityksen ja

kirurgisen hoidon

KV $42K–$200K


NBGH: vain merkittävä lihavuus BMI yli 40

Dieettineuvonta sydänsairauspotilaille

$200K–$540K

ei arvioitu $190K

Kohderyhmä vaihtelee. NBGH: vain pienituloisille.

Russell: sisältää myös liikuntaneuvonnan,

kohderyhmänä sokeritaudin riskissä olevat

KS=kustannuksia säästävä KV=kustannusvaikuttava. Hinnat ilmoitettu per QALY, ellei muuta ole

120

Johtopäätökset

Sairauksien ennaltaehkäisyn ja varhaisen tunnistamisen menetelmien kustannusvaikuttavuutta ja kustannusten säästöä on vaikea mitata. Van osasta interventioita on riittävää tietoa käytettävissä. Kustannusvaikuttavuus ei välttämättä tarkoita, että interventio olisi kustannuksia säästävää. Jotkut interventiot on arvioitu kustannuksia säästäviksi, mutta tämäkään ei välttämättä osoita, että kyseinen interventio todellisuudessa säästäisi terveydenhuollon tulevia kustannuksia. Tämä johtuu siitä, että kustannusvaikuttavuuden arviointi sisältää vain osan kustannuksista. Myös kustannuksia säästävän intervention arviointi sisältää vain osan kustannuksista eikä huomioi sitä, että interventio mahdollisesti ei johdakaan terveydenhuollon kapasiteetin purkuun tai suuntaamiseen muualle.

Jotta ennaltaehkäisyn menetelmä säästäisi kustannuksia, intervention täytyy toteuttaa seuraavat vaatimukset:

1. Intervention tulee olla kustannuksia säästävä (cost saving) tai yhteiskunnallisesti erittäin tärkeää painoarvoa omaava kustannusvaikuttava interventio.

2. Intervention tulee johtaa terveydenhuollon kapasiteetin purkuun tai kapasiteetin suuntaamiseen muuhun kustannusvaikuttavaan hoitoon.

Kustannussäästöjen rajallisuus ei ole peruste vähentää tai lopettaa sairauksien ennaltaehkäisyä. Sairauksien ennaltaehkäisyn keskeinen tavoite ei ole terveydenhuollon kustannusten säästämisessä, vaan ennaltaehkäisyllä tavoitellaan pidempää elinikää ja parempaa elämänlaatua. Tämä tulos saa myös maksaa. Terveydenhuollon kustannusten vähentäminen on sairauksia ennaltaehkäisemällä mahdollista vain rajoitetusti. Hyvää ja pidempää elämää on mahdollista tuottaa.

Lähteet:

Cai L, Lubitz J. Was there compression of disability for older Americans from 1992 to 2003? Demography. 2007;44:479-95.

Cohen JT, Neumann PJ, The cost savings and cost-effectiveness of clinical preventive care. The synthesis report, Robert Wood Johnson Foundation, research synthesis report no. 18 sept 2009. https://www.rwjf.org/.

Crimmins EM, Beltrán-Sánchez H. Mortality and morbidity trends: is there compression of morbidity? J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2011 Jan;66(1):75-86.

Fries, JF. Aging, Natural Death, and the Compression of Morbidity). New England Journal of Medicine. 1980;303: 130–5.

121

GBD 2013 DALYs and HALE Collaborators. Global, regional, and national disability-adjusted life years (DALYs) for 306 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 188 countries, 1990-2013: quantifying the epidemiological transition. Lancet. 2015;386:2145-91.

Goodall S, Cohen J, Neumann P. Cost savings and cost effectiveness of clinical preventive care. The synthesis project. Policy brief no 18, Sept 2009. www.policysynthesis.org.

Maciosek MV, Coffield AB, Flottemesch TJ, Edwards NM, Solberg LI. Greater use of preventive services in U.S. health care could save lives at little or no cost. Health Aff 2010 ;29:1656-60.

Maciosek MV, Edwards NM, Coffield AB, Flottemesch TJ, Nelson WW, Goodman MJ,

National Business Group Group on Health. A Purchaser’s guide to clinical preventive services: Moving science into coverage 2007.

Pekurinen M. Lihavuuden kustannuksia, THL 2011.

Russell I. Prevention’s potential for slowing the growth of medical spending. National Coalition of Health Care, Washington D.C. 2007.

Shain M, Roemer MI. Hospital costs relate to the supply of beds. Modern Hospital 1959;92:71–3.

Solberg LI. Priorities among effective clinical preventive services: methods. Am J Prev Med. 2006;31:90-6.

Walter S, Beltrán-Sánchez H, Regidor E, Gomez-Martin C, Del-Barrio JL, Gil-de-Miguel A, Subramanian SV, Gil-Prieto R. No evidence of morbidity compression in Spain: a time series study based on national hospitalization records. Int J Public Health. 2016;61:729-38.

Zhuo X, Zhang P, Barker L, Albright A, Thompson TJ, Gregg E. The lifetime cost of diabetes and its implications for diabetes prevention. Diabetes Care. 2014;37:2557-64.

122

YKSILÖN VALINNAT, TERVEYS JA ELÄMÄNKULKU

123

Terveysvalinnat ja etiikka – tarkastelussa asiakkaan ja potilaan vastuut ja velvollisuudet

Tanja Moilanen, TtT, erikoistutkija, Turun yliopisto, hoitotieteen laitos & Mari Kangasniemi, TtT, dosentti, yliopistotutkija, Turun yliopisto, hoitotieteen laitos

Johdanto

Ihmiset saavat ja joutuvat tekemään päivittäin valintoja, jotka vaikuttavat joko suoraan tai välillisesti omaan tai muiden terveyteen (Nordström ym. 2013, Wu ym. 2014). Valintoja tehdään ympäristössä, jossa niiden perustaksi on saatavilla ennen näkemätön määrä sekä tieteellistä että ei-tieteellistä, uskomuksiin ja kokemuksiin perustuvaa tietoa. Lisäksi terveyden ja terveellisten valintojen seuranta on arkipäiväistynyt ja tietoisuus terveyteen vaikuttavista tekijöistä on kasvanut. Myös yksityisestä oman terveyteen liittyvien tietojen keräämisestä on tullut osa arkea.

Osallistuminen oman terveyden edistämiseen, hoitoon ja palveluihin perustuu omaan tahtoon. Tutkimusten mukaan ihmiset ovat halukkaita osallistumaan omaan terveytensä edistämiseen ja hoitoon sekä kantamaan siitä vastuuta. Osallistumisen ja vastuun on todettu olevan yhteyksissä myös hoidon lopputulokseen. (Buetow 2006, Evans 2007, Civaner & Arda 2008, Hirjaba ym. 2015.) Vaikka jokainen voi terveysvalinnoillaan aktiivisesti vaikuttaa omaan terveyteensä ja ympäristöönsä (Cappelen & Norheim 2006, Kangasniemi & Pietilä 2013), terveys ei kuitenkaan ole vain yksilön valintojen summa, vaan siihen vaikuttavat moniulotteiset ja toisiinsa yhteyksissä olevat tekijät. Yhteiskunnan näkökulmasta, yksilöllä nähdään olevan keskeinen vastuu omasta ja lähipiirinsä terveysvalinnoista. Yhteiskunnan tehtävänä on kuitenkin luoda puitteet ja mahdollisuudet yksilöiden terveyttä edistäville valinnoille ja osallisuudelle. (Moilanen ym. 2015, Sosiaali- ja terveysministeriö 2017, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2017.) Myös terveyspalveluita on pyritty kehittämään siten, että asiakkaiden ja potilaiden osallistuminen olisi entistä helpompaa (Larsson ym 2011, Iachini ym. 2015, THL 2017).

Valintojen toteutuminen ja osallistuminen herättävät eettiset kysymykset siitä, mitä terveysvalinnat ovat, mitä todella voidaan valita, missä määrin ne voivat olla yksilön vastuulla ja miten valintojen tasa-arvoa voidaan edistää. Samoin kysymys asiakkaan vastuun sisällöstä ja rajoista on ajankohtainen. Tässä artikkelissa tarkastellaan terveysvalintojen sisältöä ja kohdistumista sekä niihin liittyviä oikeuksia ja velvollisuuksia. Aihealueen tarkastelu on tarpeen, jotta voitaisiin aiempaa paremmin

124

tunnistaa terveysvalinnat ja niihin liittyvät eettiset kysymykset sekä tukea ihmisiä terveysvalintojen tekemisessä ja ammattilaisia niiden ohjauksessa.

Yksilön terveysvalinnat ja niiden kohdistuminen

Terveysvalinnoilla tarkoitetaan arkipäivän tietoisesti tai tiedostamattomasti tehtyjä valintoja (Barnett ym. 2008), joilla voi olla suora tai välillinen vaikutus terveyteen (Ioannou 2003, Cappelen & Norheim 2006, Kozica ym. 2012). Esimerkiksi päihteiden käyttöön liittyvillä valinnoilla voi olla suora terveysvaikutus, kun taas yksittäiset valinnat esimerkiksi unen ja levon määrässä voivat vaikuttaa terveyteen joko suoraan tai välillisesti. Terveysvalinnat kohdistuvat tyypillisesti ruokaan, liikuntaan, lepoon, turvallisuuteen ja päihteiden käyttöön (Ioannou 2003, Fotaki ym. 2008). Terveysvalinnat ovat yksilön mahdollisuus edistää ja kontrolloida omaa ter-veyttään, sekä vaikuttaa sairastumisen ja loukkaantumisen riskeihin ja laajemmin elämäntapoihin (Ioannou 2003, Cappelen & Norheim 2005, Kozica ym. 2012).

Yksilön terveysvalinnat eivät kuitenkaan vaikuta vain omaan terveyteen vaan, myös läheisiin, muihin ihmisiin ja yhteiskuntaan (McDade ym. 2011, Moilanen ym. 2015). Esimerkiksi raskaana olevat naiset ovat kuvanneet keskeisenä terveysvalintojensa perusteina niiden vaikutukset syntymättömään lapseen (Kangasniemi ym. 2015). Myös vanhempien valinnat vaikuttavat siihen, millaisia terveysvalintoja lapset ja nuoret voivat tehdä (Moilanen ym. 2018b, Moilanen 2018c).

Yksilön terveysvalinnat voivat perustua tietoon, rationaaliseen pohdintaan tai olla tunteiden ja mielihyvän ohjaamia (Conner ym. 2011, Groenenberg ym. 2015). Nämä eivät sulje toisiaan pois, vaan toisinaan tunteet voivat vaikuttaa valintoihin rationaalisia perusteita voimakkaammin (Nummenmaa 2010). Terveysvalinnat voivatkin olla tietoisesti tunteiden ohjaamia ja joko terveyttä edistäviä tai sille vahingollisia. Valinta voi siten olla yksilölle looginen päätös, vaikka vaikuttaa muista irrationaaliselle (Kangasniemi & Pietilä 2013). Terveysvalintoja ohjaavat myös yksilölliset tekijät kuten biologiset ja fysiologiset ominaisuudet. Nämä voivat määrit-tää ajattelun kautta valintojen tekemistä (Banich ym. 2013, Filevich ym. 2013, Ivanitskii 2016), mutta myös niiden fysiologisia vaikutuksia elimistössä (Cappelen & Norheim 2005). Lisäksi kognitiiviset kyvyt kuten yksilön tiedot ja taidot kriittisesti etsiä ja omaksua terveyteen liittyvää tietoa vaikuttavat mahdollisuuksiin tehdä ter-veyttä edistäviä valintoja (Hibbard ym. 2007, McCaffery ym. 2010, Rademakers ym. 2014). Lisäksi terveysvalintojen tekemiseen vaikuttavat yksilön ja yhteisön arvot ja asenteet (He ym. 2004, Cappelen & Norheim 2005, Paternoster & Pogarsky 2009, Kelly ym. 2011).

Terveysvalintojen tekemiseen voivat vaikuttaa myös terveyttä laajemmat, elämäntapoihin ja identiteettiin liittyvät tekijät, vaikka päätösten seuraukset voivat

125

kulminoitua terveysvaikutuksiin (Iannou 2003). Esimerkiksi nuorten terveysvalintoja koskevissa tutkimuksissa terveysvalinnat ovat merkinneet nuorille mahdollisuutta itsenäisyyteen ja omaan elämään (Moilanen ym. 2018a, 2018b). Lisäksi nuoret ovat kuvanneet terveysvalintojen tekemisen vaikuttavan minäkuvaan ja imagoon, jolloin merkityksellistä on ollut se, miten ne vaikuttavat nuoren sosiaalisiin suhteisiin (Ioannou 2003).

Terveysvalintojen yhteisöllinen ja yhteiskunnallinen ulottuvuus

Yksilölliset tekijät ovat vain yksi terveysvalintojen ulottuvuus, sillä niihin vaikuttavat moninaiset ja toisiinsa sidoksissa olevat tekijät eri tasoilla (Kangasniemi & Pietilä 2013). Yksilö toimii aina sosiaalisessa ympäristössä ja tekee siten terveysvalintansa suhteessa muihin ihmisiin ja sosiaaliseen vuorovaikutukseen, joka voi suunnata yksilön terveysvalintoja (He ym. 2004, Kelly ym. 2011). Perheen sisäiset terveyteen liittyvät tavat ja tottumukset vaikuttavat kaikkien perheenjäsenten valintojen toteutumiseen ja mahdollisuuteen (Hirjaba ym. 2015). Lisäksi yksilön valintoihin vaikuttavat ystävien ja lähipiirin tavat, mielipiteet ja arvot (Björklund 2003, He ym. 2004, Civaner & Arda 2008), mutta myös sosiaalinen paine ja toive hyväksytyksi tulemisesta (Ioannou 2003, Moilanen ym. 2015). Lasten ja nuorten terveysvalinnoissa myös kouluympäristöllä on merkitystä terveysvalin-tojen mahdollistamisessa ja rajaamisessa (Moilanen ym. 2018b).

Terveysvalintojen keskeisenä perustana on yksilön kyky tai pystyvyys tehdä terveysvalintoja ja saavuttaa terveys tietyssä kontekstissa (engl. health capability). Yksilön kyky tehdä terveysvalintoja on keskeisesti riippuvainen siitä, miten ympäristö mahdollistaa tai heikentää valintojen tekemisen. Yksilön valinnat heijastavat siten ympäröivää yhteiskuntaa. (Civaner & Arda 2008, Ruger 2010.) Yhteiskunta luo perustan sille, mitä ja millaisia käytännön mahdollisuuksia yksilöllä on tehdä terveyttä edistäviä valintoja. Mahdollisuuksia luovat esimerkiksi terveellisen ravinnon saatavuus, olosuhteet liikkua ja työskennellä turvallisessa ympäristössä sekä saada tukea ja apua yhteiskunnan palveluista. Sosiaali- ja terveydenhuollon ohjauksessa yksilön terveysvalintojen ja vastuun tukeminen on nähty keskeiseksi yhteiskunnan tehtäväksi. Tämä tehtävä kuuluu kaikille yhteiskunnan aloille. Yksilön terveellisiä valintoja voidaan tukea yhteiskuntapoliittisin keinoin muun muassa verotus- ja hintapolitiikan kautta sekä turvaamalla terveyspalveluiden saatavuus, käyttö ja osallisuus niissä. Lisäksi yksilön terveysvalintojen tekemistä voidaan tukea tarjoamalla tietoa ja ohjausta terveyskasvatuksen ja muiden terveyden edistämisen toimien sekä palveluiden välityksellä. (Moilanen ym. 2015.)

126

Terveysvalinnat valintana – yksilön oikeudet ja velvollisuudet

Terveysvalinnat perustuvat yksilön autonomiaan eli itsemääräämisoikeuteen. Itsemääräämisoikeus edellyttää kykyjä ja mahdollisuuksia tehdä itsenäisiä valintoja ja ottaa vastuu omista valinnoista (Draper & Sorell 2002, Beauchamp & Childress 2012). Yksilön oikeus tehdä terveysvalintoja perustuu terveydenhuollon etiikkaan (ETENE 2001, 2011) ja lainsäädäntöön (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992, Perustuslaki 731/1999, Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 812/2000) ja se on pyritty turvaamaan kansainvälisillä sopimuksilla ja julistuksilla (Ihmisoikeuksien julistus 1948, Lapsen oikeuksien sopimus 1990). Yksi-lön terveysvalintoihin liittyvien oikeuksien toteutuminen on kuitenkin kokonaisuus, johon vaikuttavat useat yksilöä, yhteisöä ja yhteiskuntaa koskevat moniulotteiset ja kompleksiset tekijät (Kangasniemi & Pietilä 2013, Moilanen 2018c).

Viimeaikaisessa keskustelussa on tullut esille myös terveysvalintoihin liittyvät velvollisuudet (Civaner & Arda 2008, Schirmer & Michailakis 2011, Kangsniemi ym. 2012, Moilanen ym. 2015, 2018a, 2018b). Tällöin velvollisuuksia tarkastellaan autonomiaan kuuluvana osana (Draper & Sorell 2002), ja yksilön voidaan odottavan tekevän terveysvalintoja, jotka edistävät ja ylläpitävät terveyttä ja elämänlaatua (Hirjab ym. 2015, Kangasniemi ym. 2016).

Keskeinen kysymys on, mitä velvollisuuksilla terveysvalintojen suhteen tarkoitetaan ja mihin ne kohdistuvat. Terveysvalinnoissa velvollisuus voi olla odotus toimia tietyllä tavalla eli niin kutsuttua positiivista velvollisuutta. Tämä ilmenee esimerkiksi velvollisuutena syödä tai liikkua terveellisesti. Toisaalta velvollisuus voidaan ymmärtää niin kutsuttuna negatiivisena velvollisuutena, jolloin yksilön odotetaan pidättäytyvän jostakin teosta. Terveysvalintojen suhteen tämä tarkoittaa esimerkiksi tupakoinnin, päihteiden tai epäterveellisen ruuan välttämistä. Velvollisuuksien tarkasteluun sisältyy myös kysymys siitä, onko yksilöllä velvollisuus ottaa huomioon terveysvalintojen seuraukset läheisille ja heidän terveyteensä (Draper & Sorell 2002, Snelling 2012, Moilanen ym. 2015, Kangasniemi ym. 2016) ja missä määrin yksilö voi tehdä itsemääräämisoikeuteen perustu-en valintoja, jotka voivat vaarantaa oman tai toisten terveyden (Civaner & Arda 2008, Schirmer & Michailakis 2011).

Yksilön terveyteen liittyviä velvollisuuksia on tarkastelu myös terveydenhuollon yhteydessä. Potilaille omiin terveysvalintoihin liittyvät velvollisuudet ovat tarkoittaneet itsehoitoa, kuten lääkityksestä huolehtimista sekä terveydentilassa ilmenevien oireiden tarkkailua ja niihin reagoimista (Hirjaba ym. 2015, Kangasniemi ym. 2016). Terveydenhuollossa potilaan velvollisuutena on pidetty totuuden mukaisen tiedon antamista ja toisten ihmisten sekä terveydenhuollon

127

kunnioittamista (Hirjaba ym. 2015). Lisäksi terveydenhuollossa potilaan vel-vollisuudeksi on kuvattu vastuullinen palveluiden käyttö sekä henkilökunnan työrauhan kunnioittaminen sekä laajemmin velvollisuus yhteiskunnallisesti osallistua terveydenhuollon kustannuksiin maksamalla veroja (Buetow 2006, Civaner & Arda 2008, Kangasniemi ym. 2012.)

Pohdinta

Terveyttä tuotetaan yksilön arkipäiväisissä terveysvalinnoissa suhteessa muihin ihmisiin, elämäntilanteeseen ja yhteiskuntaan (WHO 1986). Yksilön terveysvalinnat ovat siten kaksisuuntaisessa yhteydessä terveyden edis-tämiseen. Yhtäältä terveyden edistämisen toimilla pyritään tukemaan terveellisiä päätöksiä ja mahdollisuuksia niihin. Saman aikaisesti yksilön terveysvalinnat heijastavat yleisiä terveyden edistämisen toimia. (Kangasniemi & Pietilä 2013.) Terveydenhuollon ja yhteiskunnan näkökulmasta yksilön terveysvalinnat ovat keskeisessä asemassa määrittämässä väestön terveyttä, terveyden huollon palveluiden tarvetta ja kustannuksia (Cappelen & Norheim 2005, Michailakis & Schirmer 2010). Lisäksi ne vahvistavat terveydenhuollon toimintaa ja taloudellisuutta (Hirjaba ym. 2015).

Terveyden edistäminen on arvoperustaista toimintaa, joka heijastelee aikaan sidoksissa olevia arvoja (Seedhouse 2006) ja eettisiä periaatteita kuten käsitystä ihmisarvosta, oikeudenmukaisuudesta ja tasa-arvosta. Terveysvalintojen yhteydessä oikeudenmukaisuus ilmenee siinä, miten yksilö käsitetään itsessään arvokkaana ja yhdenvertaisena oikeuksien ja velvollisuuksiensa suhteen. Terveyden edistämisen tasa-arvon näkökulmasta tämä voidaan tulkita siten, että kaikkien oikeudet ovat samanarvoisia ja kaikilla tulisi olla sa-manlaiset mahdollisuudet terveysvalintojen tekemiseen, riippumatta esimerkiksi iästä, sukupuolesta, uskonnosta tai kansalaisuudesta (Ihmisoikeuksien julistus 1948, WHO 1986). Koska terveysvalintoihin ja niiden toteuttamiseen vaikuttavat seikat ovat moninaiset eivätkä valtaosin yksilön kontrolloitavissa, yksilöiden tuen tarve terveysvalintojen tunnistamiseen ja toteuttamiseen vaihtelee. Kaikille samanlainen kohtelu ei siten takaa yhdenvertaisuutta. Oikeudenmukaisuuden toteutumisen näkökulmasta voikin olla oikeutettua, että niin sanotusti haavoittuvassa asemassa olevia tuetaan tehostetusti (Blacksher ym. 2010). Näin voidaan tasata eettisesti epäoikeudenmukaisia terveyseroja ja päästä lähemmäksi olosuhteiden tasa-arvoa (Sosiaali- ja terveysministeriö 2011, YK 2013).

Yksilön oikeuksien toteutumisessa on laajaa vaihtelua (Landman & Larizza 2009, McFarland 2015). Esimerkiksi lasten ja nuorten sekä muiden haavoittuvien ryhmien oikeuksien ja velvollisuuksien arvostus ja toteutuminen vaativat erityistä huomiota (Snelling 2012, YK 2013, Moilanen ym. 2018b, 2018c). On vaarana, että lasten ja

128

haavoittuvien ryhmien oikeudet ja velvollisuudet jäävät aikuisten ja vanhempien autonomian varjoon. Huomion arvoista on myös se, että haavoittuvuus ei poista yksilön autonomiaa eikä vastuuta ja velvollisuuksia (Draper & Sorell 2002).

Terveysvalinnat perustuvat ja niiden tulee perustua oikeuksiin. Autonomian toteuttaminen edellyttää kuitenkin myös vastuun ja velvollisuuksien huomioimista. Oikeuksien toteutumista voidaan edistää tukemalla velvollisuuksien toteuttamista, lähtien kunnioituksesta omia ja toisten oikeuksia kohtaan. Terveyden edistämisen vastuu on yksilöillä, mutta myös yhteisöillä, sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisilla sekä laajemmin organisaatioilla ja yhteiskunnalla (WHO 1986). Siten yhteiskunnalla on kokonaisvastuu kansalaisten hyvinvoinnista. Tämä ei kuitenkaan poista yksilön vastuuta omasta ja läheistensä terveydestä ja hyvinvoinnista. (Moilanen ym. 2015.) Yksilön ja yhteiskunnan vastuun tasapaino edellyttää terveyden edistämisen ammattilaisilta terveysvalintojen ja niihin liittyvien eettisten kysymysten tuntemusta. Tätä tarvitaan, jotta yksilöitä ja ryhmiä voitaisiin tukea autonomisiin terveysvalintoihin.

Lähteet:

Banich M T, De La Vega A, Andrews-Hanna J R, Mackiewicz Seghete K, Du Y, & Claus E D. 2013. Developmental trends and individual differences in brain systems involved in intertemporal choice during adolescence. Psychology of Addictive Behaviors: Journal of the Society of Psychologists in Addictive Behaviors, 27(2), 416–430.

Barnett J, Ogden J, & Daniells E. 2008. The value of choice: a qualitative study. British Journal of General Practice, 58(554), 609–613.

Beauchamp T L & Childress J F. 2012. Principles of biomedical ethics (7th ed.). New York: Oxford University Press.

Björklund F. 2003. Differences in the justification of choices in moral dilemmas: Effects of gender, time pressure and dilemma seriousness. Scandinavian Journal of Psychology, 44(5), 459–466.

Blacksher E, Rigby E, & Espey C. 2010. Public values, health inequality, and alternative notions of a “fair” response. Journal of health politics, policy and law, 35(6), 889–920.

Buetow S. 2006. Are patients morally responsible for their errors? Journal of Medical Ethics, 32(5), 260–262.

Cappelen A W & Norheim O F. 2005. Responsibility in health care: a liberal egalitarian approach. Journal of Medical Ethics, 31(8), 476–480.

129

Cappelen A W & Norheim O F. 2006. Responsibility, fairness and rationing in health care. Health policy, 76(3), 312–319.

Civaner M & Arda B. 2008. Do patients have responsibilities in a free-market system? A personal perspective. Nursing Ethics, 15(2), 263–273.

Draper H & Sorell T. 2002. Patients’ responsibilities in medical ethics. Bioethics, 16(4), 335–352.

Evans H M. 2007. Do patients have duties? Journal of Medical Ethics, 33(12), 689–694.

Filevich E, Vanneste P, Brass M, Fias W, Haggard P, & Kühn S. 2013. Brain correlates of subjective freedom of choice. Consciousness and Cognition, 22(4), 1271–1284.

Fotaki M, Roland M, Boyd A, McDonald R, Scheaff R, & Smith L. 2008. What benefits will choice bring to patients? Literature review and assessment of implications. Journal of health services research & policy, 13(3), 178–184.

He K, Kramer E, Houser R F, Chomitz V R, & Hacker K a. 2004. Defining and understanding healthy lifestyles choices for adolescents. The Journal of adolescent health : official publication of the Society for Adolescent Medicine, 35(1), 26–33.

Hibbard J H, Peters E, Dixon A, & Tusler M. 2007. Consumer competencies and the use of comparative quality information. Medical Care Research and Review, 64(4), 379–394.

Hirjaba M, Haggman-Laitila A, Pietila A-M, & Kangasniemi M. 2015. Patients have unwritten duties: experiences of patients with type 1 diabetes in health care. Health Expectations, 18(4), 3274–3285.

Iachini A, Hock R, Thomas M, & Clone S. 2015. Exploring the youth and parent perspective on practitioner behaviors that promote treatment engagement. Journal of Family Social Work, 18(1), 57–73.

Ihmisoikeuksien julistus (1948).

Ioannou S. 2003. Young people’s accounts of smoking, exercising, eating and drinking alcohol: Being cool or being unhealthy. Critical Public Health, 13(4), 357–371.

Ivanitskii A M. 2016. Determinism and free choice in the operation of the brain. Neuroscience and Behavioral Physiology, 46(9), 1082–1089.

130

Kangasniemi M, Halkoaho A, Lansimies-Antikainen H, & Pietila A-M. 2012. Duties of the patient: a tentative model based on metasynthesis. Nursing Ethics, 19(1), 58–67.

Kangasniemi M, Hirjaba M, Kohonen K, Vellone E, Moilanen T, & Pietilä A M. 2016. The cardiac patients’ perceptions of their responsibilities in adherence to care: a qualitative interview study. Journal of Clinical Nursing, 26(17–18), 2583–2592.

Kangasniemi M & Pietilä A. 2013. Ethical reflections of health promotion in the field of nursing science : focusing on individual health choices [Riflessioni ethice sulla promozione della salute nel campo delle scienze infermieristiche: límportanza delle scelte di salute individuali]. Salute e Societá [Health and Society], 12(3), 83–99.

Kelly S A, Melnyk B M, Jacobson D L, & O’Haver J A. 2011. Correlates among healthy lifestyle cognitive beliefs, healthy lifestyle choices, social support, and healthy behaviors in adolescents: implications for behavioral change strategies and future research. Journal of Pediatric Health Care, 25(4), 216–223.

Kozica S L, Deeks A A, Gibson-Helm M E, Teede H J, & Moran L J. 2012. Health-related behaviors in women with lifestyle-related diseases. Behavioral Medicine, 38(3), 65–73.

Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/ (1992).

Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 812/ (2000).

Landman T & Larizza M. 2009. Power and human rights: who controls what when and How. International Studies Quarterly, 53(3), 715–736.

Lapsen oikeuksien sopimus (1990).

Larsson I E, Sahlsten M J M, Segesten K, & Plos K A E. 2011. Patients’ perceptions of barriers for participation in nursing care. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 25(3), 575–582.

McCaffery K J, Smith S K, & Wolf M. 2010. The challenge of shared decision making among patients with lower literacy: a framework for research and development. Medical Decision Making, 30(1), 35–44.

McDade T W, Chyu L, Duncan G J, Hoyt L T, Doane L D, & Adam E K. 2011. Adolescents’ expectations for the future predict health behaviors in early adulthood. Social science & medicine (1982), 73(3), 391–398.

131

McFarland S. 2015. Culture, individual differences, and support for human rights: A general review. Peace and Conflict: Journal of Peace Psychology, 21(1), 10–27.

Michailakis D & Schirmer W. 2010. Agents of their health? How the Swedish welfare state introduces expectations of individual responsibility. Sociology of Health & Illness, 32(6), 930–947.

Moilanen T, Pietilä A-M, Coffey M, & Kangasniemi M. 2018a. Adolescents ’ health choices related rights, duties and responsibilities: an integrative review. Nursing Ethics, 25(4), 418–435.

Moilanen T, Pietilä A-M, Coffey M, Sinikallio S, & Kangasniemi M. 2018b. Adolescents´ lived experiences of making health choices: an ethical point of view. Scandinavian Journal of Caring Science, 32(2), 914–923.

Moilanen T. 2018c. Ethical basis of adolescents´ health choices: focus on rights, duties and responsibilities. Publications of the University of Eastern Finland, Dissertations in Health Sciences, 490.

Moilanen T, Pietilä A-M, & Kangasniemi M. 2015. Yksilön terveysvalinnat ja vastuu osana terveysministeriön informaatio-ohjauksesta. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti, 52(4), 268–281.

Nordström K, Juth N, Kjellström S, Meijboom F L B, & Görman U. 2013. Values at stake: autonomy, responsibility, and trustworthiness in relation to genetic testing and personalized nutrition advice. Genes & Nutrition, 8(4), 365–72.

Paternoster R & Pogarsky G. 2009. Rational choice, agency and thoughtfully reflective decision making: The short and long-term consequences of making good choices. Journal of Quantitative Criminology, 25(2), 103–127.

Rademakers J, Nijman J, Brabers A E M, de Jong J D, & Hendriks M. 2014. The relative effect of health literacy and patient activation on provider choice in the Netherlands. Health Policy, 114(2–3), 200–206.

Schirmer W & Michailakis D. 2011. The responsibility principle. Contradictions of priority-setting in Swedish healthcare. Acta Sociologica, 54(3), 267–282.

Seedhouse D. 2006. Health Promotion. Philosophy, Prejudice and Practice (Second edi.). Chichester: John Wiley & Sons, Inc.

Snelling P. 2012. Saying something interesting about responsibility for health. Nursing Philosophy: an International Journal For Healthcare Professionals, 13(3), 161–178.

132

STM. 2011. Lapset ja nuoret hyvinvoiviksi - Lasten ja nuorten terveyden ja hyvinvoinnin neuvottelukunnan toimenpide-ehdotukset. Helsinki: Sosiaali- ja tervesministeriön selvityksiä 2010:26.

STM. 2017. Palvelut asiakaslähtöisiksi. Sosiaali- ja terveysministeriö.

Suomen perustuslaki 731/ (1999).

THL. 2017. Osallisuus. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.

WHO. 1986. Ottawa charter for health promotion.

Wu Y P, Rausch J, Rohan J M, Hood K K, Pendley J S, Delamater A, & Drotar D. 2014. Autonomy support and responsibility-sharing predict blood glucose monitoring frequency among youth with diabetes. Health Psychol, 33(10), 1224–1231.

YK. 2013. Yleiskommentti nro 15 (2013) lapsen oikeudesta nauttia parhaasta mahdollisesta terveydentilasta (24 artikla). YK:n lapsen oikeuksien komitea.

133

Fyysinen aktiivisuus ja ravitsemus lasten terveyden edistämisessä – tavoitteena lihavuuden, tyypin 2 diabeteksen ja valtimotautien ehkäisy

Timo A. Lakka, LT, kansanterveystieteen dosentti, lääketieteellisen fysiologian professori, sisätautien erikoislääkäri, Biolääketieteen yksikkö, Lääketieteen laitos, Itä-Suomen yliopisto, Kliinisen fysiologian ja isotooppilääketieteen yksikkö, Kuopion yliopistollinen sairaala ja Kuopion liikuntalääketieteen laitos, Sanna Talvia, FT, KM, Tutkijatohtori, hankekoordinaattori, Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö, Itä-Suomen yliopisto, Arja Sääkslahti, LitT, Dosentti (Lasten liikuntakasvatus), Yliopistotutkija, Liikuntatieteellinen tiedekunta, Jyväskylän yliopisto & Eero Haapala, FT, dosentti (lasten ja nuorten liikuntafysiologia), Liikuntatieteellinen tiedekunta, Jyväskylän yliopisto

Johdanto

Lasten ylipainon yleistyminen on merkittävä kansanterveysongelma Suomessa (Vuorela ym. 2009, Mäki ym. 2017) ja muissa kehittyneissä maissa (Wijnhoven ym. 2014). Suomalaisista leikki-ikäisistä ja koulunkäynnin aloittaneista pojista 10-15 % ja tytöistä 15-20 % on ylipainoisia (Eloranta ym. 2012, Vuorela ym. 2009, Mäki ym. 2017). Alakoulun päättävistä pojista ja tytöistä jo selvästi yli 20 % on ylipainoisia (Vuorela ym. 2009, Mäki ym. 2017). Ylipainoiset lapset ovat usein ylipainoisia myös nuoruus- ja aikuisiässä (Singh ym. 2008, Aarestrup ym. 2016). Lihavuuden, tyypin 2 diabeteksen ja ateroskleroottisten valtimotautien patofysiologiset mekanismit käynnistyvät jo sikiöaikana tai viimeistään varhaislapsuudessa (Daniels ym. 2005). Ylipaino on yhteydessä useisiin muihin tyypin 2 diabeteksen ja ateroskleroottisten valtimotautien vaaratekijöihin kuten sokeri- ja rasva-aineenvaihdunnan häiriöihin, maksan rasvoittumiseen, valtimoiden jäykistymiseen, kohonneeseen verenpaineeseen ja näiden vaaratekijöiden kasautumiseen jo lapsuusiässä (Koskinen ym. 2014, Viitasalo ym. 2012, Veijalainen ym. 2016). Lapsuusiän ylipaino ja siihen liittyvä muiden vaaratekijöiden kasautuminen ennustaa tyypin 2 diabeteksen (Magnussen ym. 2010, Juonala ym. 2011, Viitasalo ym. 2014) ja ateroskleroottisten valtimotautien (Magnussen ym. 2010, Koskinen ym. 2014, Viitasalo ym. 2014) ilmaantumista aikuisiässä. Näiden vaaratekijöiden kasautumisen ehkäisy ja hoito tulisikin aloittaa mahdollisimman varhain eli mielellään jo raskausaikana ja viimeistään varhaislapsuudessa.

134

Runsas ja monipuolinen liikunta, säännöllinen ja terveellinen syöminen sekä riittävä uni ja muu lepo ovat lasten terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen sekä lihavuuden, tyypin 2 diabeteksen ja ateroskleroottisten valtimotautien ehkäisyn kulmakivet (Kuva 1). Monin tavoin teknologiaa hyödyntävä ja ruokatarjonnaltaan yltäkylläinen yhteiskuntamme houkuttelee lapsia liikkumaan vähemmän ja syömään epäterveellisemmin kuin aiemmin. Lasten arkiliikunta on vähentynyt ja istuminen on lisääntynyt viimeisten vuosikymmenten aikana (Booth ym. 2015, Tremblay ym. 2017). Nykyisin suuri osa suomalaisista lapsista ei saavuta heille annettuja suosituksia fyysisestä aktiivisuudesta, fyysisestä passiivisuudesta (Opetus- ja kulttuuriministeriö 2016:21, Tammelin ja Karvinen 2008) ja ravitsemuksesta (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2016, Eloranta ym. 2011, Eloranta 2014). Fyysinen aktiivisuus vähenee, fyysinen passiivisuus lisääntyy ja epäterveellinen ravitsemus vakiintuu usein jo lapsuusiässä (Ingram 2000, Sallis 2000, Kwon ym. 2012, Leech ym. 2015). Yhteiskunnan eriarvoistumisen kannalta on huolestuttavaa, että vanhempien alhainen koulutus- ja tulotaso ovat yhteydessä lasten vähäiseen fyysiseen aktiivisuuteen, runsaaseen fyysiseen passiivisuuteen (Lampinen ym. 2017) ja epäterveelliseen ruokavalioon (Eloranta ym. 2011). Nämä epäterveelliset elämäntavat selittävät ylipainon yleistymistä lapsilla (Janz ym. 2017, Leech ym. 2015).

Kuva 1. Liikunta, ravitsemus ja uni: lasten terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen kulmakivet

135

Kasvu ja kehitys vaikuttavat huomattavasti lasten fyysiseen aktiivisuuteen ja passiivisuuteen, ravitsemukseen sekä unen ja muun levon tarpeeseen. Lisäksi lasten elämäntapojen, terveyden ja hyvinvoinnin edistämisessä on otettava huomioon heidän yksilölliset ominaisuutensa, sosiaalinen lähiympäristönsä, asuinkuntansa palvelut ja erityispiirteet sekä voimassa oleva lainsäädäntö, varhaiskasvatus-, opetus- ja koulutussuunnitelmat sekä elämäntapa- ja terveyssuositukset. Terveyskäyttäytymistä selittävät sosioekologiset mallit auttavat jäsentämään lasten monimutkaista käyttäytymisen muotoutumista yksilön ja ympäristön sekä erilaisten ympäristöjen välisen vuorovaikutuksen tuloksena (Gubbels ym. 2014). Aikuisilla on keskeinen rooli lasten elämäntapojen kehittymisessä: Puitteita lasten liikkumiselle ja syömiselle luovat heidän lähipiirinsä aikuiset kuten vanhemmat, isovanhemmat, varhaiskasvatuksen henkilökunta, opettajat, terveydenhuollon ammattilaiset ja harrastustoiminnan ohjaajat mutta myös muut ammattilaiset, vapaaehtoiset ja poliittiset päättäjät kunnan, maakunnan ja valtakunnan tasolla.

Tässä luvussa käsitellään leikki-ikäisten eli 0-6-vuotiaiden ja alakouluikäisten eli 7-12-vuotiaiden lasten terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä runsaan ja monipuolisen liikunnan sekä säännöllisen ja terveellisen syömisen avulla tavoitteena ehkäistä lihavuutta, tyypin 2 diabetesta ja ateroskleroottisia valtimotauteja lapsuusiästä lähtien. Edistämällä liikuntaa ja terveellistä ravitsemusta lapsuusiästä lähtien voidaan saada aikaan paljon hyvää sekä yksilön että yhteiskunnan kannalta (Kuva 2). Nämä elämäntapamuutokset parantavat terveyttä, fyysistä kuntoa, toimintakykyä, hyvinvointia, opintomenestystä, työkykyä ja työn tuottavuutta sekä vähentävät terveyspalveluiden ja lääkkeiden käyttöä ja siihen liittyviä kustannuksia.

136

Kuva 2. Terveellisten elämäntapojen vaikutukset yksilön ja yhteiskunnan kannalta

Fyysinen aktiivisuus, fyysinen passiivisuus ja ravitsemus lihavuuden, tyypin 2 diabeteksen ja ateroskleroottisten valtimotautien vaara- ja suojatekijöinä lapsilla

Fyysinen aktiivisuus

Fyysisellä aktiivisuudella tarkoitetaan kaikkea elämään kuuluvaa ja kuormittavuudeltaan vaihtelevaa tahdonalaista liikkumista ja liikuntaa, joka lisää energiankulutusta yli lepotason ja edellyttää hermolihasjärjestelmän yhteistyötä (Opetus- ja kulttuuriministeriö 2016:22). Fyysinen aktiivisuus on tyypillisesti leikki-iässä arjen touhuilua ja leikkimistä sekä kouluiässä arjen liikkumista ja liikunnan harrastamista. Liikunta on osa fyysistä aktiivisuutta, ja se on suunnitelmallista ja tavoitteellista toimintaa, joka on lapsilla useimmiten ohjattua liikunnan harrastamista (Sääkslahti 2018).

137

Fyysinen aktiivisuus vähenee huomattavasti kasvun ja kehityksen aikana lapsuudesta nuoruuteen ja edelleen aikuisuuteen (Ingram 2000, Sallis 2000). Syynä pidetään biologisia ja erityisesti geneettiseen säätelyyn liittyviä tekijöitä, koska fyysinen aktiivisuus vähenee iän myötä myös useimmilla eläinlajeilla (Ingram 2000, Sallis 2000). Fyysisen aktiivisuuden väheneminen iän myötä kehittyneiden maiden lapsilla on kuitenkin runsaampaa kuin olettaisi biologisten tekijöiden perusteella (Lieberman 2015). Tämä viittaa siihen, että fyysisen aktiivisuuden väheneminen kasvun ja kehityksen aikana johtuu myös elinympäristöstä ja erityisesti teknistyneestä yhteiskunnasta.

Kasvun ja kehityksen seurauksena eri elinjärjestelmissä tapahtuu muutoksia, jotka vaikuttavat kehon ominaisuuksiin ja niiden kehittymiseen fyysisen aktiivisuuden seurauksena (Armstrong ja van Mechelen 2017). Lihasvoima, lihasten kyky ja nopeus tuottaa voimaa sekä hermosolujen johtumisnopeus kasvavat, liikkeiden motorinen säätely paranee ja motoristen perustaitojen hallinta kehittyy (Armstrong ja van Mechelen 2017). Monipuolisella fyysisellä aktiivisuudella ja ohjatulla liikunnalla voidaan entisestään edistää motoristen perustaitojen (Logan ym. 2012, Robinson ym. 2015), kestävyyskunnon (Armstrong ym. 2011) ja lihasvoiman (Behringer ym. 2010) kehittymistä kasvun ja kypsymisen aikana. Vaikka useita fyysisiä ominaisuuksia voidaan kehittää kaikkina ikäkausina, motoristen perustaitojen kuten juoksemisen, hyppäämisen ja kiipeämisen harjoittelu korostuu leikki-iässä, jolloin hermoston kehitys tukee uusien liikuntataitojen oppimista (Armstrong ja van Mechelen 2017, Strong ym. 2005). Motoriset perustaidot luovat pohjan eri liikuntalajeihin vaadittaville taidoille, ja lapsuuden paremmat motoriset perustaidot ennustavat runsaampaa fyysistä aktiivisuutta myöhemmässä elämässä (Hulteen ym. 2018, Logan ym. 2012, Robinson ym. 2015). Motoristen perustaitojen lisäksi lihasvoiman ja -kestävyyden sekä nopeuden harjoittaminen eri tavoin leikinomaisesti korostuu leikki-iässä. Riittävä lihasvoima on edellytys useille motorisille perustaidoille (Behringer ym. 2011), ja lapsuuden suuremman lihasvoiman on havaittu ennustavan runsaampaa fyysistä aktiivisuutta myöhemmässä elämässä (Armstrong ja van Mechelen 2017). Lisäksi hyvät motoriset perustaidot sekä hyvin kehittynyt tuki- ja liikuntaelimistö vähentävät liikunnasta johtuvia vammoja (Armstrong ja van Mechelen, 2017).

Fyysisen aktiivisuuden ja siihen liittyvien biologisten ja fyysisten tekijöiden yhteydet ovat monimutkaisia ja -suuntaisia (Stodden et al., 2008, Eisenmann ja Wickel 2009). Kasvun ja kehityksen seurauksena parantuneet motoriset taidot mahdollistavat liikkumisen monipuolistumisen ryömimisestä ja konttaamisesta aina kävelyyn ja kiipeilyyn saakka. Lisääntynyt liikkuminen parantaa motorisia perustaitoja ja lisää lihasvoimaa, mikä voi edelleen kehittää liikkumiseen tarvittavia taitoja (Hulteen ym. 2018). Mikäli lapsi ei saa harjoitella liikkumisen taitoja, voi seurauksena olla

138

negatiivinen kierre, jossa heikosti kehittyneet motoriset perustaidot ja lihasvoima eivät tue lapsen liikkumista ja liikunnallisiin leikkeihin osallistumista. Tämä voi johtaa fyysisen aktiivisuuden vähenemiseen ja positiiviseen energiatasapainoon ja siten aiheuttaa ylimääräisen rasvakudoksen kertymistä elimistöön (Stodden ym. 2008). Liiallinen rasvakudos suhteessa lihasmassaan voi heikentää motorisia perustaitoja, vähentää fyysistä aktiivisuutta ja heikentää fyysistä kuntoa sekä johtaa niiden aiheuttamiin terveyshaittoihin (Stodden ym. 2008, Robinson ym. 2015).

Suuri osa suomalaisista ja muiden kehittyneiden maiden lapsista liikkuu terveytensä kannalta liian vähän (Tammelin ym. 2016, Colley ym. 2011). Vähäinen fyysinen aktiivisuus on yhdistetty suurentuneeseen kehon rasvapitoisuuteen poikittaistutkimuksissa ja joissain seurantatutkimuksissa lapsilla (Collings ym. 2017, Poitras ym. 2016, Väistö ym. 2014). Vähäinen fyysinen aktiivisuus on yhdistetty muihinkin tyypin 2 diabeteksen ja ateroskleroottisten valtimotautien vaaratekijöihin kuten insuliiniresistenssiin (Ekelund ym. 2012, Poitras ym. 2016, Väistö ym. 2014), kohonneeseen plasman triglyseridipitoisuuteen (Andersen ym. 2011, Chaput ym. 2016; Ekelund ym. 2012, Väistö ym. 2014) ja näiden sairauksien vaaratekijöiden kasautumiseen (Poitras ym. 2016, Skrede ym. 2017, Väistö ym. 2014) poikkileikkaustutkimuksissa lapsilla. Liikuntainterventioiden on havaittu vähentävän kehon rasvapitoisuutta (Davis ym. 2013, Khan ym. 2014) ja insuliiniresistenssiä (Davis ym. 2013), pienentävän plasman glukoosipitoisuutta (Kriemler ym. 2010) ja triglyseridipitoisuutta (Kelley ja Kelley 2007), laskevan verenpainetta (García-Hermoso ym. 2013), parantavan valtimoiden endoteelin toimintaa (Dias ym. 2015) ja vähentävän näiden vaaratekijöiden kasautumista (Kriemler ym 2010, Resaland ym 2017) ylipainoisilla lapsilla. Liikuntainterventiot eivät ole kuitenkaan juurikaan vaikuttaneet kehon rasvapitoisuuteen tai muihin vaaratekijöihin lapsilla, joista useimmat ovat olleet normaalipainoisia (Harris ym. 2009). Lapsuusiässä alkanut fyysisesti aktiivinen elämäntapa voi silti helpottaa energiatasapainon ylläpitoa, vähentää ylipainon vaaraa sekä laskea tyypin 2 diabeteksen ja ateroskleroottisten valtimotautien vaaratekijöiden tasoja aikuisiässä (Valtonen ym. 2013).

Suurimmassa osassa lapsilla tehtyjä tutkimuksia on tarkasteltu reippaan fyysisen aktiivisuuden yhteyksiä tai vaikutuksia tyypin 2 diabeteksen ja ateroskleroottisten valtimotautien vaaratekijöihin. Fyysisen aktiivisuuden ja ohjatun liikunnan yhteydet insuliiniresistenssiin (Eddols ym. 2017, Poitras ym. 2016), valtimoiden jäykkyyteen (Haapala ym. 2017) ja valtimoiden endoteelin toimintaan (Bond ym. 2015) näyttävät olevan voimakkaampia niiden kuormittavuuden lisääntyessä. Raskaampi ohjattu liikunta kattaa kuitenkin vain pienen osan lasten kaikesta fyysisestä aktiivisuudesta, josta suurin osa on omatoimista liikkumista kuten kevyttä tai reipasta ulkona puuhastelua ja leikkimistä (Lampinen ym. 2017). Toisaalta runsas kevyt fyysinen

139

aktiivisuuskin voi olla yhteydessä alhaiseen kehon rasvapitoisuuteen sekä muiden tyypin 2 diabeteksen ja ateroskleroottisten valtimotautien vaaratekijöiden alhaisiin tasoihin lapsilla (Collings ym. 2017, Poitras ym. 2016).

Fyysinen passiivisuus

Fyysinen passiivisuus tarkoittaa pääasiassa istumista, jonka aikana käytetään vähän lihaksia ja energiankulutus on lähes sama kuin levossa (Tremblay ym. 2017) ja joka lapsilla on tyypillisesti ruutuaikaa. Lapsilla runsas ruutuaika ja erityisesti television katselu on yhdistetty ylipainoon sekä muihin tyypin 2 diabeteksen ja ateroskleroottisten valtimotautien vaaratekijöihin poikkileikkaus- ja pitkittäistutkimuksissa, joissa fyysistä passiivisuutta on mitattu tiedonkeruulomakkeilla (Biddle ym. 2017, Carson ym. 2016). Kiihtyvyysantureilla mitatun fyysisen passiivisuuden yhteydet ylipainoon sekä muihin tyypin 2 diabeteksen ja ateroskleroottisten valtimotautien vaaratekijöihin ovat sen sijaan yleensä olleet heikkoja (Biddle ym. 2017, Carson ym. 2016). Kuopiolaisessa Lasten liikunta ja ravitsemus - eli Physical Activity and Nutrition in Children (PANIC) -elämäntapainterventiotutkimuksessa, jossa fyysistä aktiivisuutta ja passiivisuutta mitattiin kiihtyvyysanturin ja sykemittarin tiedot yhdistävällä objektiivisella liikuntamittarilla, havaittiin fyysisen passiivisuuden korvaamisen reippaalla liikunnalla olevan yhteydessä pienempään kehon rasvapitoisuuteen ensimmäisellä luokalla olevilla lapsilla (Collings ym. 2017). PANIC-tutkimuksen (Collings ym. 2017) ja joidenkin muiden tutkimusten (Biddle ym. 2017) tulokset viittaavatkin siihen, että fyysisen passiivisuuden yhteydet kohonneeseen kehon rasvapitoisuuteen selittyvät osittain vähäisellä liikunnalla ja epäterveellisellä ravitsemuksella.

Tieteellinen näyttö fyysisen passiivisuuden yhteyksistä suurentuneeseen kehon rasvapitoisuuteen sekä muihin tyypin 2 diabeteksen ja ateroskleroottisten valtimotautien vaaratekijöihin lapsilla on osittain epävarmaa. Pitkäkestoisen istumisen on kuitenkin havaittu aiheuttavan insuliiniresistenssiä, lisäävän oksidatiivista stressiä, heikentävän valtimoiden endoteelin toimintaa, vähentävän alaraajojen veren virtausta ja valtimoiden seinämän kuormitusta sekä nostavan verenpainetta aikuisilla (Carter ym. 2017). Lisäksi istumisen keskeyttämisen ja vaihtamisen kevyeen liikkumiseen on todettu ehkäisevän runsaan istumisen aiheuttamaa insuliiniresistenssiä ja valtimoiden endoteelin toimintahäiriöitä aikuisilla (Carter ym. 2017). Lapsilla havaitut vähäisen fyysisen passiivisuuden heikot yhteydet matalampiin tyypin 2 diabeteksen ja ateroskleroottisten valtimotautien vaaratekijöiden tasoihin voivatkin johtua siitä, että toistuvat istumisen keskeyttävät liikuntajaksot ehkäisevät istumisesta johtuvien elimistön toimintahäiriöiden syntyä.

140

Ravitsemus

Äidin raskaudenaikainen ravitsemus ja sen vaikutus äidin ja sikiön hyvinvointiin sekä lapsen ensimmäisten elinvuosien ravitsemukseen ovat keskeisiä tekijöitä lapsen terveyden kannalta (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2016). Ravitsemuksen terveysvaikutukset voivat olla erityisen suuria sikiöaikana ja ensimmäisinä elinkuukausina elinten kasvaessa ja kehittyessä nopeasti ja luodessa pohjan kehon rakenteille ja toiminnalle. Hyvä sikiöajan ja varhaislapsuuden ravitsemus voikin parantaa aineenvaihduntaa ja verenkiertoelimistön toimintaa myöhemmin lapsuusiässä, koska lihavuuden, tyypin 2 diabeteksen ja ateroskleroottisten valtimotautien patofysiologiset mekanismit käynnistyvät jo sikiöaikana tai viimeistään varhaislapsuudessa (Daniels ym. 2005).

Turkulaisessa SepelvaltimoTaudin Riskitekijöiden InterventioProjekti (STRIP) -ravitsemusinterventiotutkimuksessa on osoitettu, että toistuvalla varhaislapsuudessa alkaneella ravitsemusohjauksella voidaan parantaa lasten ruokavalion koostumusta (Talvia ym. 2004). Tyydyttyneen rasvan vähentäminen ja tyydyttymättömän rasvan lisääminen ruokavalioon osoittautuivat mahdolliseksi imeväisiästä lähtien ilman haitallisia vaikutuksia lasten ruokavalion muuhun koostumukseen (Talvia ym. 2004), neurologiseen kehitykseen (Rask-Nissilä ym. 2000) tai kehotyytyväisyyteen (Saarilehto ym. 2003). Käytännössä lasten ruokavalion rasvan laatu parani erityisesti rasvatonta maitoa, vähärasvaisia maitovalmisteita ja kasvimargariinia käyttämällä (Talvia ym. 2004). Runsaastakaan kuidun saannista ei ollut haittaa lasten kasvulle ja siitä oli hyötyä ravitsemuksellisesti ja ateroskleroottisten valtimotautien ehkäisyssä (Ruottinen ym. 2010).

Lasten lihavuutta lisäävien ravitsemustekijöiden tunnistaminen on osoittautunut hankalaksi. Vain muutamat ravintotekijät ovat olleet toistuvasti ja useissa tutkimuksissa yhteydessä lihavuuteen lapsilla. Pidempi täysimetys ja osittainen imetys erityisesti kuuden ensimmäisen elinkuukauden aikana näyttävät suojaavan lasta lihavuudelta useiden systemoitujen katsausten ja meta-analyysien perusteella (Arenz ym. 2004, Harder ym. 2005, Weng ym. 2012, Hunsberger ym. 2013). Tämä voi selittyä osittain sillä, että äidinmaidonkorvikkeissa on enemmän proteiinia kuin äidinmaidossa ja että ensimmäisten elinvuosien runsas proteiinin saanti on yhteydessä lihavuuteen myöhemmin lapsuudessa (Hörnell ym. 2013).

Sokeroitujen juomien yhteydestä lihavuuteen leikki- ja kouluikäisillä lapsilla on vahvaa meta-analyysitason tieteellistä näyttöä (Malik ym. 2013). Kuopiolaisessa PANIC-tutkimuksessa pääaterioiden jättäminen väliin ja tietyt syömiskäyttäytymisen piirteet kuten nopeampi syömisnopeus, tunnesyöminen ja vähäisempi reagointi kylläisyyteen olivat yhteydessä suurentuneeseen kehon rasvapitoisuuteen ja ylipainoon alakouluikäisillä lapsilla (Eloranta ym. 2012).

141

Turkulainen Hyvän kasvun avaimet - eli The Steps to the Healthy Development and Well-being of Children (STEPS) -seurantatutkimus on osoittanut, että monet ylipainon varhaisista vaaratekijöistä kasaantuvat samoille lapsille ja perheille (Mäkelä 2015). Äidin ylipaino oli yhteydessä suurempaan lapsen syntymäpainoon, lyhyempään imetyksen kestoon, epäedullisempaan äidinmaidon rasvahappokoostumukseen sekä lapsen ylipainoon kahden ensimmäisen elinvuoden aikana. Kaksivuotiaiden ylipainoisten lasten painoindeksi oli ollut koholla jo syntyessä ja vuoden iässä, mikä korostaa ylipainon ehkäisyyn panostamisen tärkeyttä jo äidin raskausajasta alkaen.

STRIP-ravitsemusinterventiotutkimuksessa osoitettiin, että toistuvalla varhaislapsuudessa alkaneella ravitsemusohjauksella ja sitä seuranneilla ruokavaliomuutoksilla voidaan hidastaa ylipainon (Hakanen ym. 2006) ja insuliiniresistenssin (Kaitosaari ym. 2006) kehittymistä sekä seerumin LDL-kolesterolipitoisuuden nousua (Kaitosaari ym. 2003) lapsuusiässä. Lisäksi kuopiolaisessa PANIC-tutkimuksessa havaittiin, että pääaterioiden jättämisellä väliin, runsaalla sokeroitujen virvoitusjuomien juomisella, runsaalla lihan syömisellä, vähäisellä vihannesten ja kasviöljyjen käytöllä ja runsaalla vähärasvaisten eli vähän tyydyttymättömiä rasvahappoja sisältävien margariinien käytöllä oli yhteys kohonneisiin tyypin 2 diabeteksen ja ateroskleroottisten valtimotautien vaaratekijöihin alakouluikäisillä lapsilla (Eloranta ym. 2014).

Liikunnan ja ravitsemuksen edistäminen sosioekologista ajattelua hyödyntäen

Liikunta- ja ruokakäyttäytymisen kehittyminen on yksilön ja eritasoisten ympäristöjen monimutkainen vuorovaikutusprosessi, joka tulee ottaa huomioon terveyden edistämisessä. Sosioekologisten mallien mukaan ympäristötekijöiden vaikutukset eri lapsiin ovat yksilöllisiä ja riippuvat aina kokonaistilanteista, joissa vaikutukset tapahtuvat (Gubbels ym. 2014).

Yksi sosioekologisen ajattelun keskeisistä lähtökohdista on Bronfenbrennerin kehityspsykologinen sosiaalistumisteoria, joka kuvaa ihmisen sosiaalistumista yhteiskunnan jäseneksi ympäröivän elinpiirin sekä sen mikro-, meso-, ekso-, makro- ja kronosysteemien kautta (Bronfenbrenner 1979, Bronfenbrenner 2002, Härkönen 2008). Lapsen liikkumiseen ja syömiseen sovellettuna Bronfenbrennerin teorian järjestelmät voivat olla seuraavanlaisia: Mikrosysteemi koostuu lähiympäristöistä, joissa lapsi itse on konkreettisesti läsnä, kuten koti, päiväkoti ja koulu. Perheessä, varhaiskasvatuksessa ja koulussa tapahtuvilla liikkumis- ja ruokailutilanteilla on keskeinen merkitys lapsen tottumusten ja asenteiden syntymisessä. Mesosysteemi muodostuu lapsen kahden mikroympäristön kuten koulun ja kodin liikunta- ja

142

ruokaympäristön välisestä vuorovaikutuksesta. Eksosysteemi kuvaa vuorovaikutusta lapsen lähiympäristön ja jonkin etäisemmän ympäristön välillä. Esimerkkeinä eksosysteemistä mainittakoon koulujen liikuntapaikkojen käyttöaikojen suunnittelu yhteistyössä kunnan kanssa lapsille sopiviin ajankohtiin sekä koulun, ruokapalvelun ja opetustoimen yhteistyö kouluruokailun järjestämisessä. Makrosysteemi koostuu liikkumiseen ja liikuntaan sekä ruokaan ja ruokailuun liittyvistä yleisistä yhteiskunnallisista, taloudellisista ja kulttuurisista arvoista, tavoista, laeista ja muista periaatteista. Myöhemmin teoriaan lisätty kronosysteemi kuvaa ulkoisissa tekijöissä ajan myötä tapahtuvia muutoksia (Bronfenbrenner 1994). Nykyajalle tyypillinen muutos on lisääntyvä teknologian hyödyntäminen, joka on vähentänyt arkiliikuntaa ja helpottanut ruoan saatavuutta.

Sosioekologista näkökulmaa on sovellettu tarkasteltaessa ympäristötekijöiden välisen vuorovaikutuksen vaikutusta varhaiskasvatukseen osallistuvien lasten fyysiseen aktiivisuuteen ja syömiseen (Gubbels ym. 2014). Lapsen sukupuolen ja iän havaittiin vaikuttavan varhaiskasvatusympäristön ja käyttäytymisen väliseen yhteyteen. Tyttöjen ja poikien välillä oli eroja fyysisen ja sosiaalisen ympäristön muutosten vaikutuksissa lasten fyysiseen aktiivisuuteen (Schmutz ym. 2018). Runsaskuituisten ruokien saatavuus lounaalla puolestaan vaikutti enemmän nuorempien kuin vanhempien lasten ruokakäyttäytymiseen. Varhaiskasvatusympäristön eri osatekijöiden eli fyysisen, sosiaalisen, poliittisen ja taloudellisen ympäristön tai kodin ja varhaiskasvatuksen välisen vuorovaikutuksen merkityksestä lasten liikkumisessa ja ravitsemuksessa on kuitenkin toistaiseksi vain vähän tutkimustietoa (Gubbels ym. 2014). Tämä on ymmärrettävää, sillä monimutkaisten vuorovaikutusprosessien tutkiminen on haastavaa.

Sosioekologisen näkökulman huomioiminen on tärkeää myös käytännön terveyden edistämisessä. Eri tekijöiden välinen vuorovaikutus saattaa olla ratkaisevaa lapsen liikkumisessa ja syömisessä. Esimerkiksi vanhempien vuorotyö voi parhaimmillaan lisätä mahdollisuuksia aikuisen ja lapsen keskinäisille liikuntahetkille, mutta pahimmillaan vanhempien työajat vähentävät lapsen harrastusmahdollisuuksia ja heikentävät ruokailun laatua, koska vanhemmat eivät voi sitoutua lapsen kuljettamiseen harrastuspaikoille tai pysty riittävästi ohjaamaan lapsen ruokailua. Lasten asenteet koululiikuntaan tai -ruokailuun rakentuvat vuorovaikutuksessa vanhempien ja opettajien kanssa, mutta niihin vaikuttavat myös vanhempien, opettajien ja kunnan eri toimijoiden kuten koulun, opetustoimen sekä liikunta- ja ruokapalvelun välinen vuorovaikutus.

143

Suomessa on annettu lasten fyysisen aktiivisuuden ja liikkumisen suosituksia jo 2000-luvun alkupuolelta lähtien. Uusimpien alle kouluikäisten lasten fyysisen aktiivisuuden suositusten nimi on ”Varhaisvuosien fyysisen aktiivisuuden suositukset 2016” (Opetus- ja kulttuuriministeriö 2016:21) ja niiden tieteelliset perusteet ”Tieteelliset perusteet varhaisvuosien fyysisen aktiivisuuden suosituksille 2016” (Opetus- ja kulttuuriministeriö 2016:22). Kouluikäisten suositukset julkaistiin vuonna 2008 nimellä “Fyysisen aktiivisuuden suositukset kouluikäisille 7-18-vuotiaille” (Opetus- ja kulttuuriministeriö ja Nuori Suomi ry. 2008). Koska fyysinen passiivisuus on tunnistettu itsenäiseksi kroonisten sairauksien vaaratekijäksi (Cliff ym. 2014, Tremblay ym. 2017), istumisen vähentämisestä annettiin omat suosituksensa kaikille ikäryhmille vuonna 2015 (Istu vähemmän - voi paremmin! Sosiaali- ja terveysministeriö 2015).

Voimassa olevat suositukset kokoavat tutkimustiedon perusteella lasten suotuisaan kehitykseen, terveyden edistämiseen ja kroonisten sairauksien ehkäisyyn tarvittavan fyysisen aktiivisuuden ja passiivisuuden määrään ja laatuun liittyviä keskeisiä tekijöitä. Ne voidaan kiteyttää seuraavasti:

Kaikkien lasten, myös erityistä tukea saavien lasten, tulee saada liikkua päivittäin ja monipuolisesti eri kuormitustasoilla vähintään kolme tuntia alle kouluikäisenä ja 1-2 tuntia alakouluikäisenä.

Yli tunnin kestäviä istumisen jaksoja tulee välttää, ja viihdemedian käyttöä tulee rajoittaa kahteen tuntiin päivässä.

Varhaislapsuudessa aikuisten ja erityisesti perheen malli ja tuki lasten liikkumiselle on tärkeää, kun taas kouluiässä kavereiden merkitys kasvaa.

Lapsilähtöinen toiminta edellyttää lasten ehdotusten kuuntelua ja huomioon ottamista

Monipuoliset ja vaihtelevat rakennetut ja luonnon ympäristöt sekä välineet innostavat liikkumaan.

Lasten liikunnallisen elämäntavan edistäminen on koko yhteiskunnan tehtävä, johon jokainen voi vaikuttaa omasta roolistaan käsin.

Suomalaisten lasten fyysisen aktiivisuuden ja passiivisuuden suositusten toteutumisen arviointi on haasteellista julkaistujen tutkimustulosten pohjalta, koska eri ikäisten lasten fyysistä aktiivisuutta ja fyysistä passiivisuutta ei ole tutkittu riittävän kattavasti. Lisäksi fyysisen aktiivisuuden ja passiivisuuden mittaamisessa käytetään monenlaisia ja keskenään huonosti vertailtavia menetelmiä eivätkä käytetyt menetelmät aina pysty tunnistamaan eri kuormitustasoisia liikuntamuotoja. Yleistäen voidaan sanoa, että suurin osa lapsista liikkuu suosituksiin nähden liian vähän (Kokko ja Mehtälä 2016, Soini 2015, Tuloskortti 2016, Lampinen ym. 2017). Kun mukaan lasketaan myös kevyt fyysinen aktiivisuus, useimmat lapset liikkuvat kuitenkin suositusten mukaisesti (Kokko ja Mehtälä 2016, Collings ym. 2017). Tytöt

Fyysisen aktiivisuuden edistäminen lapsilla

Suomalaisten lasten fyysisen aktiivisuuden suositukset ja fyysinen aktiivisuus

144

liikkuvat poikia vähemmän kaikissa ikäluokissa riippumatta fyysisen aktiivisuuden mittausmenetelmistä (Kokko ja Mehtälä 2016). Tytöt käyttävät myös enemmän aikaa fyysisesti passiivissa harrastuksissa, mutta pojilla on enemmän ruutuaikaa (Lampinen ym. 2017). Lisäksi vanhempien alhaisempi koulutustaso on yhdistetty vähäisempään ohjattuun liikuntaan alakouluikäisillä tytöillä (Lampinen ym. 2017) sekä runsaampaan ruutuaikaan leikki-ikäisillä tytöillä ja pojilla (Määttä ym. 2017) ja alakouluikäisillä pojilla (Lampinen ym. 2017). Lasten fyysisessä aktiivisuudessa ja passiivisuudessa on kuitenkin paljon yksilöllisiä eroja, mikä on tärkeää muistaa ja ottaa huomioon lasten liikunnan ja terveyden edistämisessä (Sääkslahti 2018).

Lasten fyysisen aktiivisuuden edistäminen

Lasten fyysisen aktiivisuuden määrään ja laatuun vaikuttavat suuresti heidän yksilölliset biologiset tekijänsä kuten temperamentti, sukupuoli, ikä ja fyysiset ominaisuudet (Malina ym. 2004, Schmutz ym. 2018). Osa lapsista nauttii rauhassa ja yksin liikkumisesta, toiset kaipaavat intensiivistä ja vauhdikasta liikuntaa ja osa lapsista taas motivoituu ryhmässä liikkumisesta kuten pelaamisesta (Sääkslahti 2018). Yksilölliset kiinnostuksen kohteet kuten luonto, vesi ja talvi saavat osan lapsista innostumaan liikkumisesta, kun taas eläimet kuten hevoset tai koirat innostavat ja motivoivat toisia lapsia liikkumaan. Lasten liikunnan edistämisessä tulee ottaa huomioon yksilölliset toiveet ja tarjota kullekin mahdollisuus heitä eniten kiinnostavaan liikuntaan, jolloin edellytykset pysyvään liikunnallisen elämäntavan omaksumiseen ovat parhaimmat (Hulteen ym. 2018, Ryan ja Deci 2017).

Ympäristöllä on merkittävä rooli lasten liikkumisessa (Opetus- ja kulttuuriministeriö 2016:21, Opetus- ja kulttuuriministeriö 2016:22). Vanhempien kannustus, malli ja tuki ovat ratkaisevan tärkeitä tekijöitä lasten liikunnassa ja liikunnan harrastamisessa (Laukkanen ym. 2016). Myös sisarukset, serkut ja kaverit ovat monelle lapselle innostuksen kipinä liikkumiseen (Schmutz ym. 2018). Leikki-iässä perheen yhteinen liikkuminen on lapselle tärkeää (Opetus- ja kulttuuriministeriö 2016:21, Opetus- ja kulttuuriministeriö 2016:22, Laukkanen ym. 2016). Alakouluikäisillä lapsilla kavereiden merkitys lisääntyy, ja usein liikunta ja muut harrastukset valikoituvat ystävien harrastusten mukaan (Kokko ja Mehtälä 2016). Fyysisen lähiympäristön muodostavat muun muassa kodin koko, mahdollinen oma huone, kodin kalusteet ja välineet sekä käytettävissä oleva piha-alue. Lapsen huoneessa oleva viihde-elektroniikka saattaa houkutella häntä pysymään paikoillaan pitkiäkin aikoja (Jago ym. 2013). Rajoittamalla erilaisten laitteiden viihdekäyttöä vanhemmat ohjaavat lapsen ajankäyttöä kohti fyysisesti aktiivisempia toimintoja (Soini ym. 2016). Turvallinen leikkialue sekä sisällä että ulkona lisää lasten omatoimista fyysistä aktiivisuutta (Schoeppe ym. 2013). Lasten fyysistä aktiivisuutta on onnistuttu lisäämään tarjoamalla heille mahdollisuus vapaaseen ja päivittäiseen leikkiin,

145

liikunta- ja leikkivälineiden käyttöön sekä pääsyyn viheralueille, puistoihin ja metsäisille alueille (Gordon ym. 2013, Opetus- ja kulttuuriministeriö 2016:21, Opetus- ja kulttuuriministeriö 2016:22). Joitakin lapsia taas tasaiset asfalttialueet ja pihamaalaukset voivat innostaa erilaisiin fyysisesti aktiivisiin leikkeihin ja peleihin (Soini ym. 2016). Nämä toimenpiteet liittyvät tuuppaamiseen (nudging) eli ympäristön muuttamiseen siten, että terveellisistä valinnoista tulee haluttuja kuin huomaamatta (Marteau ym. 2011).

Varhaiskasvatuksessa kuormittavaa fyysistä aktiivisuutta on saatu lisättyä aikuisten johtamissa liikuntatuokioissa (Gordon ym. 2013). Opetussuunnitelman merkitys on oleellinen, sillä sen avulla voidaan määritellä ohjatun liikunnan sisältöjä, määrää, useutta ja ympäristöjä (Ward ym. 2010, Iivonen ja Sääkslahti 2014). Lapsia ja erityisesti koululaisia motivoi liikkumaan ilmapiiri, jossa he kokevat onnistumisia eli pätevyyttä ja kokevat kuuluvansa joukkoon eli osallisuutta ja heillä on valinnanvapautta eli autonomiaa (POPS 2014, Ryan ja Deci 2017). Varhaiskasvattajien on todettu pystyvän tukemaan lasten motorisia taitoja, kun liikunnalliset tuokiot ovat olleet suunniteltuja, ne ovat kestäneet alle 45 minuuttia ja niitä on korkeintaan kolme kertaa viikossa (Ward ym. 2010). Ohjattujen liikunnallisten tuokioiden lisäksi lapsen koko päivän luonnolliselle touhuamiselle eli omaehtoiselle fyysiselle aktiivisuudelle tulee antaa tilaa, sillä se on kuitenkin tärkeintä pyrittäessä saavuttamaan lasten fyysisen aktiivisuuden suositukset (Reunamo ja Kyhälä 2016). Siksi kasvattajien ja vanhempien tulisi yhteisymmärryksessä tukea lasten liikkumista (Mehtälä ym. 2014), esimerkiksi vanhemmat hankkimalla lapsellensa liikkumisen sallivat vaatteet ja henkilöstö kannustamalla ja innostamalla lapsia fyysiseen aktiivisuuteen sekä kiittämällä ja kehumalla heitä aktiivisuudestaan (Soini 2015).

Yhteiskunnan rakenteetkin vaikuttavat lasten fyysiseen aktiivisuuteen (Opetus- ja kulttuuriministeriö 2016:22, Laukkanen ym. 2016). Esimerkiksi asuinkunnan lastenneuvola, varhaiskasvatus, koulu ja harrastustoiminta sekä niiden sosiaaliset suhteet ja fyysinen ympäristö vaikuttavat lasten mahdollisuuksiin liikkua (Bronfenbrenner 1994). Yhteiskunnallisesti kustannustehokkaita keinoja fyysisen aktiivisuuden lisäämiseksi ovat olleet toimenpiteet, joita on organisoitu ja jalkautettu erilaisiin instituutioihin kuten varhaiskasvatusyksiköihin, neuvoloihin ja kouluihin (Wu ym. 2011). Reippaan fyysisen aktiivisuuden määrää on saatu lisättyä jopa korkeintaan neljä viikkoa kestäneillä valtakunnallisilla ja kuntakohtaisilla kampanjoilla (Gordon ym. 2013). Sosiokulttuurisesti tärkeä keino lisätä lasten fyysistä aktiivisuutta on luoda yhteiskuntaan liikuntamyönteinen ilmapiiri, jossa liikkumista edistetään lakien, asetusten, opetussuunnitelmien ja opettajankoulutuksen avulla (Mehtälä ym. 2014). Suomessa Varhaiskasvatuslaki, Varhaiskasvatussuunnitelma, esiopetussuunnitelma ja koulun opetussuunnitelmat

146

velvoittavat järjestämään suunnitelmallista liikuntakasvatusta (Opetus- ja kulttuuriministeriö 2016:21). Liikuntakasvatuksen toteutumisessa on kuitenkin edelleen paljon alueellisia eroja, joten lapset ovat hyvin eriarvoisessa asemassa (Opetus- ja kulttuuriministeriö 2016:22). Erityistä huomiota tulisi kiinnittää lapsiin, jotka eivät liiku vapaa-ajallaan (Hulteen ym. 2018, Kokko ja Mehtälä 2016, Laukkanen ym. 2016).

Voimassa olevat lait, asetukset, opetussuunnitelmat ja suositukset heijastavat kulloistakin ajankuvaa. Nykyaika ja erityisesti yhteiskuntamme on varsin teknologiamyönteinen, jonka seurauksena lasten ajanviete ja leikkiminen ovat muuttaneet muotoaan (Tremblay ym. 2017). Toistaiseksi teknologia pääsääntöisesti edellyttää lapsiltakin paikoillaanoloa, joka on suurimmaksi osaksi istumista. Aikaisempaa runsaampi paikoillaanolo heikentää vähitellen terveyttä ja hyvinvointia (Pesola 2016). On huolestuttavaa, että 2010-luvulla syntyneiden vauvojen eliniänodote saattaa olla alhaisempi kuin heidän vanhempiensa (Designed to Move - physical activity action agenda 2012). Tämä johtunee siitä, että lapsuuden kehitysvaiheelle tarpeellisten kasvun ja kehityksen virikkeiden määrä ja laatu eivät riitä turvaamaan lasten kasvua täyteen potentiaaliinsa. Siihen lapsilla on kuitenkin Yhdistyneiden Kansakuntien lapsen oikeuksien mukaan täysi oikeus (Opetus- ja kulttuuriministeriö 2016:21).

Terveellisen ravitsemuksen edistäminen lapsilla

Suomalaisten lasten ravitsemussuositukset ja ravitsemus

Ravitsemussuositukset ovat keskeinen ravitsemuspolitiikan väline. Niiden avulla pyritään ohjaamaan ravitsemusta väestötasolla terveyttä edistävään suuntaan. Ravitsemussuositusten laatiminen on monivaiheinen ja laajaa asiantuntijatyötä vaativa prosessi. Suomessa ravitsemussuositukset laatii Maa-ja metsätalousministeriön asettama Valtion ravitsemusneuvottelukunta, joka koostuu useita eri toimijatahoja edustavista ravitsemuksen ja sen terveysvaikutusten ammattilaisista. Suomalaiset suositukset pohjautuvat pohjoismaisiin ravitsemussuosituksiin, joita laatimassa on ollut laaja joukko pohjoismaisia ravitsemustieteen tutkijoita.

Uusimmissa suomalaisissa ravitsemussuosituksissa on kiinnitetty aiempaa enemmän huomiota yksittäisten ravintoaineiden sijaan ruoka-aineiden laatuun ja ruokavalion kokonaisuuteen (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2014). Niissä kannustetaan lisäämään kasvisten ja hedelmien käyttöä sekä suosimaan ruokavaliossa täysjyväviljaa, kasviöljyjä, runsasrasvaista margariinia, kalaa ja pähkinöitä. Runsaasti suolaa ja lisättyä sokeria sisältävät ruuat suositellaan

147

jätettäviksi ruokavalion ”sattumiksi” ja punaisen lihan ja siitä tehtyjen makkaroiden ja leikkeleiden käyttöä vähennettäväksi nykyisestä.

Lapsia ja lapsiperheitä ajatellen yleisten ravitsemussuositusten linjauksia on tarkennettu Syödään yhdessä – lapsiperheiden ruokasuosituksella (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2016), Syödään ja opitaan yhdessä –kouluruokailusuosituksella (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2017) ja Varhaiskasvatuksen ruokailusuosituksilla (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2018). Ruoka ja syöminen ovat parhaimmillaan myönteisiä asioita, jotka yhdistävät perhettä ja lisäävät fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointia. Lapsiperheille suunnatussa Syödään yhdessä -suosituksissa lähdetään liikkeelle syömisen ilosta sekä mahdollisuudesta toteuttaa hyvää ravitsemusta monilla tavoilla (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2016). Terveyttä edistävä ravitsemus koostuu niin aikuisella kuin lapsellakin säännöllisesti nautitusta, tasapainoisesti koostetusta ja maukkaasta ruoasta. Hyvän ravitsemuksen saavuttamisessa välipalojen laatu on yhtä tärkeää kuin pääaterioiden koostumus. Terveelliseen ruokavalioon mahtuu kaikenlaisia ruokia ja ruoka-aineita. Päivittäin ja runsaasti syödyt ruoka-aineet vaikuttavat ruokavalion kokonaisuuteen enemmän kuin harvoin ja vähän syödyt ruoka-aineet.

Suomalaisten lasten ravitsemusta ei tällä hetkellä tutkita riittävän kattavasti väestötasolla toisin kuin aikuisten ravitsemustottumuksia. Näin ollen tiedot lasten ravitsemuksesta perustuvat paikallisiin tutkimuksiin, jotka osoittavat, että ravitsemuksen haasteet ovat samanlaisia lapsilla kuin aikuisilla: kasvisten käyttö ja kuidun saanti jää suositellusta, rasvan laadussa on parantamisen varaa eli kovaa rasvaa saadaan liikaa ja pehmeää rasvaa liian vähän sekä suolan ja sokerin saanti ylittää suosituksen (Kyttälä ym. 2010, Eloranta ym. 2011, Eloranta ym. 2016). Korkeammin kouluttautuneiden vanhempien lasten on havaittu syövän terveellisemmin kuin vähemmän kouluttautuneiden vanhempien lasten (Eloranta ym. 2011, Erkkola ym. 2012). Lisäksi suomalaisilla 3- ja 6-vuotiailla kotona hoidetuilla lapsilla oli laadultaan huonompi ruokavalio kuin päivähoidossa hoidetuilla lapsilla (Erkkola ym. 2012).

Tärkeimmät lisätyn sokerin lähteet lasten ruokavaliossa ovat mehujuomat ja limsat, sokeroidut maitovalmisteet, suklaa ja makeiset (Eloranta ym. 2016, Erkkola ym. 2009, Ruottinen ym. 2008). Lapset saavat erityisen paljon sokeria välipaloista (Ruottinen 2011, Eloranta ym. 2011). Välipalat ovat myös merkittäviä kokonaisenergian saannin kannalta: kuopiolaiseen PANIC-tutkimukseen osallistuneet ensimmäisellä luokalla olevat lapset saivat kaikesta energiastaan jopa yli 40 % välipaloista (Eloranta ym. 2011). D-vitaminoitujen maitovalmisteiden käyttö on tärkein elimistön D-vitamiinitasoon vaikuttava tekijä lapsilla (Soininen ym. 2016). Suomalaisten lasten

148

on vaikea saada riittävästi D-vitamiinia pelkästään ruoasta erityisesti pimeimpään vuodenaikaan. Siksi kaikille suomalaisille lapsille suositellaan D-vitamiinivalmisteiden käyttöä täydentämään D-vitamiinin saantia ruuasta (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2016).

Ravitsemussuositukset antavat käytännön ruokavalintojen tueksi suuntaviivoja, joita voi kuitenkin toteuttaa monella tavalla. Suositukset auttavat lapsia ja heidän vanhempiaan syömisen arvioinnissa ja tavoitteiden suuntaamisessa mielekkääseen suuntaan. Esimerkiksi Sydänliiton Neuvokas perhe –elämäntapaohjauskokonaisuudessa (Neuvokas perhe, Sydänliitto 2017) on kehitetty neuvoloiden ja kouluterveydenhuollon käyttöön Neuvokas perhe -kortti, jonka avulla perheet voivat arvioida itse omia ravitsemus- ja liikuntatottumuksiaan peilaamalla niitä suosituksiin. Suosituksissa asetetut tavoitteet, esimerkiksi 5-6 kasvisannosta päivässä, eivät kuitenkaan automaattisesti ole toimivia tavoitteita jokaiselle perheelle. Jos kasvisten käyttö on ollut kovin vähäistä, hyvä ja realistinen tavoite voi olla aluksi esimerkiksi yhden hedelmän lisääminen päivittäiseen ruokailuun aamu-, väli- tai iltapalalle. Ohjauksessa on keskeistä antaa perheelle tai lapselle itselleen mahdollisuus valita oma muutostavoitteensa eli tukea heidän autonomiaansa. Ammattilaisen tehtävänä on konkretisoida asioita ja auttaa tavoitteen pysymisessä realistisena. Ammattilaisen asettamat ruokavaliotavoitteet eivät johda muutokseen, jos perhe itse ei koe niitä itselleen ajankohtaisiksi ja merkityksellisiksi.

Ruokavalion puutteiden havaitseminen on meille usein luontaisempaa kuin jo olemassa olevien myönteisten asioiden näkeminen. Neuvokas perhe -korttia käyttäessään ammattilaisen tulisikin erityisesti kehua perhettä jo toimivista asioista ja kannustaa niiden ylläpitämiseen, mikä vahvistaa perheen kokemusta pystyvyydestään. Autonomian ja pysyvyyden kokemuksen lisäksi kolmas keskeinen motivaatiotekijä on kokemus yhteenkuuluvuudesta: ammattilainen on perheen kanssa samalla puolella (Ryan ja Deci 2017). Ohjauksen paradoksaalisena lähtökohtana tulisi olla perheen hyväksyminen sellaisena kuin he ovat, ilman muuttumisen velvoitetta. Muutoshalu ja -tavoitteet löytyvät lopulta perheestä itsestään, ja ehdoitta tapahtuva hyväksyminen on voima, jolla ne saadaan parhaiten esiin.

Ruoka- ja ravitsemuskasvatus lasten ravitsemuksen edistämisessä

Ruokakasvatuksen (food education) käsite on vielä suhteellisen tuore, vaikka sen alle sopivaa toimintaa on ollut jo pitkään (Janhonen ym. 2015). Ruokakasvatus on sisällytetty käsitteenä Valtion ravitsemusneuvottelukunnan uusimpiin lasten ravitsemussuosituksiin (Syödään yhdessä 2016, Syödään ja opitaan yhdessä 2017, Varhaiskasvatuksen ruokailusuositus 2018), Perusopetuksen opetussuunnitelman

149

perusteisiin (Opetushallitus 2014) ja Varhaiskasvatussuunnitelman perusteisiin (2016). Varhaiskasvatussuunnitelmassa ruokakasvatuksen valtakunnallisia tavoitteita ja toteuttamista on avattu yhden kappaleen verran (Varhaiskasvatussuunnitelman perusteet, sivut 46-47). Perusopetuksen opetussuunnitelmassa (2014) ruokakasvatus mainitaan vain lyhyesti kouluruokailun yhteydessä. Lisäksi todetaan, että paikallisiin opetussuunnitelmiin tulee kirjata kouluruokailun osalta ruokakasvatuksen tavoitteet. Ruokakasvatus-sanaa ei sen sijaan harmillisesti esiinny lainkaan oppiaineiden omissa teksteissä.

Ruokakasvatuksen juurien voi nähdä olevan terveyden edistämisessä: 1900-luvun alussa painopiste oli puutostautien ehkäisyssä ja vähävaraisista ihmisistä huolehtimisessa (Janhonen ym. 2015). Vähitellen toisen maailmansodan jälkeen ruokapulaongelma muuttui yltäkylläisyyden ongelmaksi ja siitä seuranneiden kansansairauksien ehkäisemiseksi. Ruokakasvatuksen päämäärät ovat nykyään moninaisia: ne voivat liittyä terveyden edistämisen lisäksi esimerkiksi ruokakulttuuriseen osaamiseen, kestävän kehityksen edistämiseen tai ruokajärjestelmän tuntemiseen. Ravitsemuskasvatuksen käsitettä voidaan käyttää, kun halutaan korostaa ruokakasvatuksen terveystavoitteita. Kuitenkin myös muu kuin lähtökohdiltaan terveystavoitteinen ruokakasvatus voi tukea ravitsemuskasvatuksen päämääriä. Esimerkiksi erilaisiin kasviksiin tutustuminen niitä viljelemällä, aistimalla tai ruuaksi valmistamalla voi samanaikaisesti mahdollistaa ravitsemuskasvatustavoitteiden (kasvikset koetaan miellyttävämmäksi) ja muiden ruokakasvatustavoitteiden (tietoisuus kasvisten alkuperästä lisääntyy) toteutumista.

Vaikuttavan ravitsemuskasvatuksen toteuttamisessa tarvitaan laajaa ymmärrystä syömiskäyttäytymiseen vaikuttavista yksilöön, fyysiseen ympäristöön, sosiaaliseen ympäristöön, kulttuuriin ja yhteiskuntaan liittyvistä tekijöistä. Toisaalta syöminen on yhteydessä fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen hyvinvointiin, ja nämä kaikki ulottuvuudet tulisi huomioida osana ravitsemuskasvatusta. Ei ole mielekästä edistää fyysistä terveyttä edistäviä ruokailutottumuksia samalla vähentämällä syömisestä koettua mielihyvää ja yhdessä syömistä tai lisäämällä syömisestä aiheutuvaa ahdistusta ja tyytymättömyyttä omaan kehoa kohtaan. Ravitsemuskasvatuksen tulee aina tukea myönteistä minäkäsitystä ja kehonkuvaa.

Pelkkään tiedon lisäämiseen keskittyvä ravitsemuskasvatus on osoittautunut riittämättömäksi keinoksi ruokatottumusten parantamisessa (DeCosta ym. 2017). Interventiotutkimuksissa vaikuttaviksi menetelmiksi on havaittu muun muassa kasvisten ja hedelmien tarjoaminen maksutta ja niiden helppo saatavuus sekä lasten ottaminen mukaan ruoan kasvattamiseen, valmistamiseen ja valitsemiseen (DeCosta ym. 2017). Nämä menetelmät liittyvät tuuppaamiseen (nudging) eli ympäristön

150

muuttamiseen siten, että terveellisistä valinnoista tulee haluttuja kuin huomaamatta (Marteau ym. 2011).

Muiden lasten tai aikuisten suhtautuminen tarjolla olevaan ruokaan voi vaikuttaa joko terveellistä syömistä lisäävästi tai vähentävästi (DeCosta ym 2017). Aikuisten kontrolloiva ja syömään pakottava ohjaustapa on havaittu toistuvasti tehottomaksi tai jopa haitalliseksi terveellisen syömisen edistämisessä (Vaughn ym. 2016). Pakottavan kontrolloimisen sijaan aikuisten tulisi järjestää syömisympäristö terveellisiä valintoja mahdollistavaksi ja helpottavaksi. Lisäksi aikuisten tulisi kunnioittaa lasten ajatuksia sekä keskustella heidän kanssaan erilaisista ratkaisuista. Vaikuttamisstrategioita valittaessa tulisi ottaa huomioon myös lasten yksilöllisyys, koska muun muassa lapsen ikä, sukupuoli ja temperamentti voivat vaikuttaa strategioiden toimivuuteen (Vaughn ym. 2016, DeCosta ym. 2017).

Ravitsemuskasvatuksen uusimpia holistisia näkökulmia edustaa Yhdysvalloissa alun perin kehitetty syömisen taito (eating competence) –malli (Satter 2007a, Satter 2007b). Suomessa sitä on äskettäin käytetty tutkittaessa alakouluikäisten lasten syömisen taitoa ja siihen yhteydessä olevia tekijöitä (Tilles-Tirkkonen 2016). Syömisen taidolle on tyypillistä myönteinen ja rento suhtautuminen syömiseen, erilaisista ruoista nauttiminen, halu ruokavalion laajentamiseen, nälän ja kylläisyyden tunteen tunnistaminen ja kunnioittaminen, säännöllisestä ateriarytmistä huolehtiminen ja syömiseen keskittyminen aterioilla. Syömisen taito –mallia on hyödynnetty kehitettäessä alakouluihin sopivaa Hyvän olon eväät -ruokakasvatuskokonaisuutta (Laitinen 2016). Lisäksi ruokavalikoiman laajentamista tavoittelevasta, Sapere-menetelmään pohjautuvasta aistilähtöisestä ruokakasvatuksesta on saatu Suomessa hyviä kokemuksia muun muassa päiväkodeissa (Ojansivu ym. 2014). Siinä ruokamaailmaa tarkastellaan lapsilähtöisestä näkökulmasta: ruoasta opitaan yhdessä aistimalla, tutkimalla, kokeilemalla, ihmettelemällä ja leikkimällä. Jokaisella on iästä riippumatta oikeus henkilökohtaiseen kokemiseen: ei ole olemassa oikeaa ja väärää tapaa tehdä ruoasta havaintoja.

Yhteenveto ja pohdinta

Tutkimustieto lihavuuden, tyypin 2 diabeteksen ja ateroskleroottisten valtimotautien kehittymisestä ja yleisyydestä, elämäntapoja selittävistä tekijöistä ja elämäntapoihin vaikuttamisen keinoista sekä sen pohjalta laaditut elämäntapasuositukset antavat hyvät perustelut ja valmiudet lasten terveyden ja hyvinvoinnin edistämiselle.

Ylipainon, lihavuuden, tyypin 2 diabeteksen ja ateroskleroottisten valtimotautien patofysiologiset mekanismit käynnistyvät jo sikiöaikana tai viimeistään varhaislapsuudessa (Daniels ym. 2005). Fyysinen aktiivisuus vähenee, fyysinen

151

passiivisuus lisääntyy ja epäterveellinen ravitsemus vakiintuu usein lapsuudessa (Ingram 2000, Sallis 2000, Kwon ym. 2012, Leech ym. 2015). Toisaalta varhaislapsuus ja leikki-ikä ovat otollista aikaa kehittää liikkumiseen tarvittavia fyysisiä ominaisuuksia ja motorisia perustaitoja (Armstrong ja van Mechelen 2017), parantaa ruokavalion koostumusta (Talvia ym. 2004) ja siten vakiinnuttaa terveellisiä elämäntapoja, tukea tervettä kasvua ja kehitystä (Armstrong ja van Mechelen 2017) sekä pienentää ylipainon vaaraa (Janz ym. 2017, Leech ym. 2015). Terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen sekä epäterveellisiin elämäntapoihin liittyvien sairauksien ehkäisy onkin tehokkainta, kun se aloitetaan jo varhaislapsuudessa yhdistäen fyysisen aktiivisuuden lisääminen, fyysisen passiivisuuden vähentäminen ja terveyttä edistävän syömisen vahvistaminen.

Lasten terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen voivat ja saavat osallistua monet yhteiskunnan tahot (Kuva 3). Useimmat lapset haluavat luontaisesti liikkua ja ovat valmiit syömään terveellisesti, kun heille annetaan mahdollisuus näiden elämäntapojen toteuttamiseen. Vanhemmilla on päävastuu lastensa terveyden ja hyvinvoinnin edistämisestä raskauden aikana ja koko lapsuusiän ajan. On kuitenkin tärkeää, että vanhemmat saavat lastensa terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen sosiaalista tukea sukulaisiltaan ja ystäviltään sekä asiantuntijatukea sosiaali- ja terveydenhuollolta, varhaiskasvatukselta sekä opetustoimelta. Vanhempien motivointi lastensa pitkäjänteiseen terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen on tärkeää. Samoin sosiaali- ja terveydenhuollossa, varhaiskasvatuksessa sekä opetustoimessa lasten terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen tähtäävän toiminnan suunnittelun ja toteutuksen tulisi olla pitkäjänteistä, koska tulokset näkyvät viiveellä. Yhteistyötä ammattilaisten ja vanhempien välillä tulisi hyödyntää nykyistä enemmän lasten terveyden ja hyvinvoinnin edistämisessä. Äitiys- ja lastenneuvoloiden, kouluterveydenhuollon, varhaiskasvatuksen ja koulutoimen asiantuntemusta ei ole vielä hyödynnetty riittävästi pienten lasten terveyden ja hyvinvoinnin edistämisessä. Tämä johtunee osittain rajallisista resursseista, mutta myös työntekijöiden täydennyskoulutuksella voitaisiin entisestään kehittää lasten terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen tähtäävää toimintaa.

Kuntien ja valtion tulee aiempaa enemmän panostaa lasten terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen sekä epäterveellisiin elämäntapoihin liittyvien sairauksien ehkäisyyn. Tällä hetkellä vain murto-osa sosiaali- ja terveydenhuollon resursseista käytetään terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen ja kroonisten sairauksien ehkäisyyn (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2013).

Lasten terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen on tuloksekkaampaa, kun sen suunnittelussa ja toteutuksessa hyödynnetään eri alojen asiantuntijoiden ja osaajien työpanosta. Keskeisiä kuntien yhteistyötahoja ovat varhaiskasvatus, koulutoimi,

152

ruokapalvelu ja liikuntapalvelu. Lasten terveyden ja hyvinvoinnin edistämisessä on lisäksi tärkeää olla maakunnallista koordinaatiota, jotta kaikissa kunnissa voitaisiin toteuttaa tasalaatuista ja tasa-arvoista toimintaa. Myös lasten terveyden ja hyvinvoinnin edistämisestä kiinnostuneet järjestöt, yhdistykset ja muut kolmannen sektorin toimijat sekä liikunta-, ravitsemus- ja terveysalan yritykset ovat tärkeitä tässä monialaisessa yhteistyössä. Käynnissä oleva sosiaali- ja terveysalan uudistus tarjoaa erinomaisen mahdollisuuden kehittää lasten terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä ja siihen liittyvää monialaista yhteistyötä kunnissa, maakunnissa ja koko maassa.

Kuva 3. Lasten terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen osallistuvat tahot

Lisäksi lasten terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä on tärkeää ohjata valtakunnallisesti lainsäädännöllä, varhaiskasvatus-, opetus- ja koulutussuunnitelmilla, elämäntapa- ja terveyssuosituksilla sekä siihen liittyvän tutkimuksen, kehittämisen ja toiminnan riittävällä resursoinnilla. Suomessa ei ole

153

toistaiseksi kattavaa valtakunnallista eikä edes paikallista tietoa lasten fyysisestä aktiivisuudesta ja passiivisuudesta, ravitsemuksesta, fyysisestä kunnosta, toimintakyvystä, kehon koostumuksesta, terveydestä ja hyvinvoinnista eikä niissä ajan myötä tapahtuvista muutoksista. Tätä tietoa yhdistettynä opintomenestyksestä, työkyvystä, tuottavuudesta, terveyspalveluiden ja lääkkeiden käytöstä sekä niihin liittyvistä kustannuksista saatavaan tietoon voitaisiin hyödyntää sosiaali- ja terveydenhuollon, varhaiskasvatuksen ja opetustoimen kehittämisessä. Tämän kansanterveydellisesti ja kansantaloudellisestikin tärkeän tiedon kerääminen ja hyödyntäminen on erityisen hyödyllistä sosiaali- ja terveysalan uudistusta suunniteltaessa ja toteutettaessa sekä sen onnistumista arvioitaessa. Liikunta-, ravitsemus-, terveys-, kasvatus- ja opetusalan ammattilaisten koulutuksessa ja tutkimustyössä on lasten terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen osalta vielä paljon kehitettävää. Näiden alojen koulutuksessa ja tutkimuksessa olisi entistä enemmän korostettava liikunnan, ravitsemuksen ja niihin liittyvän terveyskasvatuksen merkitystä kroonisten sairauksien ehkäisyssä sekä lisätä liikunta- ja ravitsemusalan koulutuksen yhteistyötä.

Lähteet:

Aarestrup J, Bjerregaard LG, Gamborg M, Ängquist L, Tjønneland A, Overvad K, Linneberg A, Osler M, Mortensen EL, Gyntelberg F, Lund R, Sørensen TIA, Baker JL. Tracking of body mass index from 7 to 69 years of age. Int J Obes 2016;40:1376–1383. https://doi.org/10.1038/ijo.2016.88

Andersen, LB, Riddoch C, Kriemler S, Hills A. Physical activity and cardiovascular risk factors in children. Br J Sports Med 2011;45:871–876. https://doi.org/10.1136/bjsports-2011-090333

Arenz S, Ruckerl R, Koletzko B, von Kries R. Breast-feeding and childhood obesity - a systematic review. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28:1247-1256. https://doi.org/10.1038/sj.ijo.0802758

Armstrong N, Tomkinson G, Ekelund U. Aerobic fitness and its relationship to sport, exercise training and habitual physical activity during youth. Br J Sports Med 2011;45: 849–858. https://doi.org/10.1136/bjsports-2011-090200

Armstrong N, van Mechelen W (Eds.). Oxford Textbook of Children’s Sport and Exercise Medicine (3rd Ed.), 2017. Oxford: Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/med/9780198757672.001.0001

Behringer M, vom Heede A, Matthews M, Mester J. Effects of strength training on motor performance skills in children and adolescents: a meta-analysis. Pediatr Exerc Sci 2011;23:186-206. https://doi.org/10.1123/pes.23.2.186

154

Behringer M, vom Heede A, Yue Z, Mester J. Effects of Resistance Training in Children and Adolescents: A Meta-analysis. Pediatrics 2010;126: e1199–e1210. https://doi.org/10.1542/peds.2010-0445

Biddle SJH, García Benqoechea E, Wiesner G. Sedentary behaviour and adiposity in youth: a systematic review of reviews and analysis of causality. Int J Behav Nutr Phys Act 2017;14:43. https://doi.org/10.1186/s12966-017-0497-8

Bond B, Hind S, Williams CA, Barker AR. The acute effect of exercise intensity on vascular function in adolescents. Med Sci Sports Exerc 2015;47:2628–2635. https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000000715

Booth VM, Rowlands AV, Dollman J. Physical activity temporal trends among children and adolescents. J Sci Med Sport 2015;18:418-425. https://doi.org/10.1016/j.jsams.2014.06.002

Bronfenbrenner U. Ecological models of human development. International Encyclopedia of Education 3 (2nd Ed.), 1994. 1643-1647.

Bronfenbrenner U. Ekologisten järjestelmien teoria. Teoksessa Vasta R (toim.) Kuusi teoriaa lapsen kehityksestä, 2002. Suomentanut Toppi A (2. painos). Suomi: Unipress, 221–288.

Bronfenbrenner U. The Ecology of Human Development: Experiments by Nature and Design, 1979. Cambridge, MA, and, London, England: Harvard University Press.

Carson V, Hunter S, Kuzik N, Gray CE, Poitras VJ, Chaput JP, Saunders TJ, Katzmarzyk PT, Okely AD, Connor Gorber S, Kho ME, Sampson M, Lee H, Tremblay MS. Systematic review of sedentary behaviour and health indicators in school-aged children and youth: an update. Appl Physiol Nutr Metab 2016;41:240–265. https://doi.org/10.1139/apnm-2015-0630

Carter S, Hartman Y, Holder S, Thijssen DH, Hopkins ND. Sedentary Behavior and Cardiovascular Disease Risk. Exerc Sport Sci Rev 2017;45:80–86. https://doi.org/10.1249/JES.0000000000000106

Chaput JP, Gray CE, Poitras VJ, Carson V, Gruber R, Olds T, Weiss SK, Connor Gorber S, Kho ME, Sampson M, Belanger K, Eryuzlu S, Callender L, Tremblay MS. Systematic review of the relationships between sleep duration and health indicators in school-aged children and youth. Appl Physiol Nutr Metab 2016;282:266–282. https://doi.org/10.1139/apnm-2015-0627

Cliff DP, Jones RA, Burrows TL, Morgan PJ, Collins CE, Baur LA, Okely AD. Volumes and bouts of sedentary behavior and physical activity: associations with

155

cardiometabolic health in obese children. Obesity 2014;22:E112-E118. https://doi.org/10.1002/oby.20698

Colley RC, Garriguet D, Janssen I, Craig CL, Clarke J, Tremblay MS. Physical activity of Canadian children and youth: accelerometer results from the 2007 to 2009 Canadian Health Measures Survey. Health Rep 2011;22:15-23.

Collings PJ, Westgate K, Väistö J, Wijndaele K, Atkin AJ, Haapala EA, Lintu N, Laitinen T, Ekelund U, Brage S, Lakka TA. Cross-sectional associations of objectively-measured physical activity and sedentary time with body composition and cardiorespiratory fitness in mid-childhood: The PANIC Study. Sports Med 2017;47:769-780. https://doi.org/10.1007/s40279-016-0606-x

Daniels SR, Arnett DK, Eckel RH, Gidding SS, Hayman LL, Kumanyika S, Robinson TN, Scott BJ, St Jeor S, Williams CL. Overweight in children and adolescents: pathophysiology, consequences, prevention, and treatment. Circulation 2005;111:1999-2012. https://dx.doi.org/10.1161/01.CIR.0000161369.71722.10

Davis CL, Pollock NK, Waller JL, Allison JD, Dennis BA, Boyle CA, Gower BA. Exercise dose and diabetes risk in overweight and obese children. JAMA 2013:308:1103–1112. https://www.doi.org/10.1001/2012.jama.10762

DeCosta P, Moller P, Frost MB, Olsen A. Changing children’s eating behavior - A review of experimental research. Appetite 2017;113:327-357. https://doi.org/10.1016/j.appet.2017.03.004

Designed to Move - A Physical Activity Action Agenda 2012. https://www.eupea.com/designed-to-move-a-physical-activity-action-agenda/

Dias KA, Green DJ, Ingul CB, Pavey TG, Coombes JS. Exercise and vascular function in child obesity: A meta-analysis. Pediatrics 2015;136:e648–e659. https://doi.org/10.1542/peds.2015-0616

Eddols W, McNarry M, Stratton G, Winn CON, Mackintosh KA. High-intensity interval training interventions in children and adolescents: A systematic review. Sports Med 2017;47:2363-2374. https://doi.org/10.1007/s40279-017-0753-8

Eisenmann JC, Wickel EE. The biological basis of physical activity in children. Ped Exerc Sci 2009;21:257-272.

Ekelund U, Luan J, Sherar LB, Esliger DW, Griew P, Cooper A. Moderate to vigorous physical activity and sedentary time and cardiometabolic risk factors in children and adolescents. JAMA 2012:307:704–712. https://doi.org/10.1001/jama.2012.156

156

Eloranta A-M. Diet, Body Adiposity and Cardiometabolic Risk in a Population Sample of Primary School Children. Publications of the University of Eastern Finland. Dissertations in Health Sciences 2014. https://epublications.uef.fi/pub/urn_isbn_978-952-61-1599-3/

Eloranta A-M, Lindi V, Schwab U, Kiiskinen S, Kalinkin M, Lakka H-M, Lakka TA. Dietary factors and their associations with socioeconomic background in Finnish girls and boys 6-8 years of age: the PANIC Study. Eur J Clin Nutr 2011;65:1211-1218. https://doi.org/10.1038/ejcn.2011.113

Eloranta AM, Lindi V, Schwab U, Kiiskinen S, Venäläinen T, Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA. Dietary factors associated with metabolic risk score in Finnish children aged 6-8 years: the PANIC study. Eur J Nutr 2014;53:1431-1439. https://doi.org/10.1007/s00394-013-0646-z

Eloranta A-M, Lindi V, Schwab U, Tompuri T, Kiiskinen S, Lakka H-M, Laitinen T, Lakka TA. Dietary factors associating with overweight and body adiposity in Finnish children aged 6–8 years: the PANIC Study. Int J Obes 2012;36:950-955. https://doi.org/10.1038/ijo.2012.89

Eloranta A-M, Schwab U, Venäläinen T, Kiiskinen S, Lakka H-M, Laaksonen D E, Lakka TA, Lindi V. Dietary quality indices in relation to cardiometabolic risk among Finnish children aged 6-8-years - The PANIC study. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2016;26:833-841. https://doi.org/10.1016/j.numecd.2016.05.005

Erkkola M, Kronberg-Kippilä C, Kyttälä P, Lehtisalo J, Reinivuo H, Tapanainen H, Veijola R, Knip M, Ovaskainen ML, Virtanen SM. Sucrose in the diet of 3-year-old Finnish children: sources, determinants and impact on food and nutrient intake. Br J Nutr 2009;101:1209-1217. https://doi.org/10.1017/S0007114508057619

Erkkola M, Kyttälä P, Kautiainen S, Virtanen S. Alle kouluikäisten ruoankäytön väestöryhmittäiset erot. Sosiaalilääketieteellinen Aikakauslehti 2012;49:94-104.

Fyysisen aktiivisuuden suositukset kouluikäisille 7-18-vuotiaille lapsille, 2008. Opetusministeriö ja Nuori Suomi ry.

García-Hermoso A, Saavedra JM, Escalante Y. Effects of exercise on resting blood pressure in obese children: A meta-analysis of randomized controlled trials. Obes Rev 2013;14:919–928. https://doi.org/10.1111/obr.12054

Gordon E, Tucker P, Burke S, Carron A. Effectiveness of physical activity interventions for preschoolers: a meta-analysis. Res Q Exerc Sport 2013;84:287-294. https://dx.doi.org/10.1080/02701367.2013.813894

157

Gubbels JS, Van Kann DH, de Vries NK, Thijs C, Kremers SP. The next step in health behavior research: the need for ecological moderation analysis - an application to diet and physical activity in childcare. Int J Behav Nutr Phys Act 2014;11:52. https://doi.org/10.1186/1479-5868-11-52

Haapala EA, Väistö J, Veijalainen A, Lintu N, Wiklund P, Westgate K, Ekelund U, Lindi V, Brage S, Lakka TA. Associations of Objectively Measured Physical Activity and Sedentary Time With Arterial Stiffness in Pre-Pubertal Children. Pediatr Exerc Sci 2017;29:326-335. https://doi.org/10.1123/pes.2016-0168

Hakanen M, Lagström H, Kaitosaari T, Niinikoski H, Nanto-Salonen K, Jokinen E, Sillanmäki L, Viikari J, Rönnemaa T, Simell O. Development of overweight in an atherosclerosis prevention trial starting in early childhood. The STRIP study. Int J Obes (Lond) 2006;30:618-626. https://doi.org/10.1038/sj.ijo.0803249

Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A. Duration of breastfeeding and risk of overweight: a meta-analysis. Am J Epidemiol 2005;162:397-403. https://doi.org/10.1093/aje/kwi222

Harris K, Kuramoto L, Schulzer M, Retallack J. Effect of school-based physical activity interventions on body mass index in children: A meta-analysis. CMAJ 2009;180:719–726. https://doi.org/10.1503/cmaj.080966

Hulteen RM, Morgan PJ, Barnett LM, Stodden DF, Lubans DR. Development of Foundational Movement Skills: A Conceptual Model for Physical Activity Across the Lifespan. Sports Med 2018;48:1533-1540. https://doi.org/10.1007/s40279-018-0892-6

Hunsberger M, Lanfer A, Reeske A, Veidebaum T, Russo P, Hadjigeorgiou C, Moreno LA, Molnar D, De Henauw S, Lissner L, Eiben G. Infant feeding practices and prevalence of obesity in eight European countries - the IDEFICS study. Public Health Nutr 2013;16:219-227. https://doi.org/10.1017/S1368980012003850

Härkönen U. Teorian ja tutkimuskohteen vuorovaikutus – Bronfenbrennerin ekologinen systeemiteoria ihmisen kehittymisestä. Teoksessa Niikko A, Pellikka I, Savolainen E (toim.) Oppimista, opetusta, monitieteisyyttä: kirjoituksia Kuninkaankartanonmäeltä, 2008. Joensuun yliopisto. Savonlinnan opettajankoulutuslaitos, 21–39.

Hörnell A, Lagström H, Lande B, Thorsdottir I. Protein intake from 0 to 18 years of age and its relation to health: a systematic literature review for the 5th Nordic Nutrition Recommendations. Food Nutr Res 2013;57:10. https://doi.org/10.3402/fnr.v57i0.21083

158

Iivonen S, Sääkslahti A. Preschool children’s fundamental motor skills: a review of significant determinants. Early Child Development and Care 2014;184:1107-1126. https://doi.org/10.1080/03004430.2013.837897

Ingram DK. Age-related decline in physical activity: generalization to nonhumans. Med Sci Sports Exerc 2000;32:1623–1629. https://doi.org/10.1097/00005768-200009000-00016

Istu vähemmän - voi paremmin! Kansalliset suositukset istumisen vähentämiseen. Sosiaali- ja terveysministeriö esitteitä 2015.

Jago R, Sebire SJ, Edwards MJ, Thompson JL 2013. Parental TV viewing, parental self-efficacy, media equipment and TV viewing among preschool children. Eur J Pediatr 2013;172:1543-1545.

https://doi.org/10.1007/s00431-013-2077-5

Janhonen K, Mäkelä J, Palojoki P. Perusopetuksen ruokakasvatus ravintotiedosta ruokatajuun. Teoksessa Janhonen-Abruquah H ja Palojoki P (toim.) Luova ja vastuullinen kotitalousopetus, 2015. Helsinki: Helsingin yliopisto, opettajankoulutuslaitos, 107–120.

Janz KF, Boros P, Letuchy EM, Kwon S, Burns TL, Levy SM. Physical activity, not sedentary time, predicts dual-energy X-ray absorptiometry-measured adiposity age 5 to 19 years. Med Sci Sports Exerc 2017;49:2071-2077. https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000001336

Juonala M, Magnussen CG, Berenson GS, Venn A, Burns TL, Sabin MA, Srinivasan SR, Daniels SR, Davis PH, Chen W, Sun C, Cheung M, Viikari JS, Dwyer T, Raitakari OT. Childhood adiposity, adult adiposity, and cardiovascular risk factors. N Engl J Med 2011;365:1876-1885. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1010112

Kaitosaari T, Rönnemaa T, Raitakari O, Talvia S, Kallio K, Volanen I, Leino A, Jokinen E, Välimäki I, Viikari J, Simell O. Effect of 7-year infancy-onset dietary intervention on serum lipoproteins and lipoprotein subclasses in healthy children in the prospective, randomized Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project for Children (STRIP) study. Circulation 2003;108:672-677. https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000083723.75065.D4

Kaitosaari T, Rönnemaa T, Viikari J, Raitakari O, Arffman M, Marniemi J, Kallio K, Pahkala K, Jokinen E, Simell O. Low-saturated fat dietary counseling starting in infancy improves insulin sensitivity in 9-year-old healthy children: The Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project for Children (STRIP) study. Diabetes Care 2006;29:781-785. https://doi.org/10.2337/diacare.29.04.06.dc05-1523

159

Kelley GA, Kelley KS. Aerobic exercise and lipids and lipoproteins in children and adolescents: A meta-analysis of randomized controlled trials. Atherosclerosis 2007;191:447–453. https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2006.04.019

Khan NA, Raine LB, Drollette ES, Scudder MR, Pontifex MB, Castelli DM, Donovan SM, Evans EM, Hillman CH. Impact of the FITKids physical activity intervention on adiposity in prepubertal children. Pediatrics 2014;133:e875-e883. https://doi.org/10.1542/peds.2013-2246

Kokko S, Mehtälä A. Lasten ja nuorten liikuntakäyttäytyminen Suomessa. LIITU-tutkimuksen tuloksia 2016. Valtion liikuntaneuvoston julkaisuja 2016:4.

Koskinen J, Magnussen CG, Sabin MA, Kähönen M, Hutri-Kähönen N, Laitinen T, Taittonen L, Jokinen E, Lehtimäki T, Viikari JS, Raitakari OT, Juonala M. Youth overweight and metabolic disturbances in predicting carotid intima-media thickness, type 2 diabetes, and metabolic syndrome in adulthood: the Cardiovascular Risk in Young Finns study. Diabetes Care 2014;37:1870-1877. https://doi.org/10.2337/dc14-0008

Kriemler S, Zahner L, Schindler C, Meyer U, Hartmann T, Hebestreit H, Brunner-La Rocca HP, van Mechelen W, Puder JJ. Effect of school based physical activity programme (KISS) on fitness and adiposity in primary schoolchildren: cluster randomised controlled trial. BMJ 2010;340:c785. https://doi.org/10.1136/bmj.c785

Kwon S, Janz KF, International Children’s Accelerometry Database (ICAD) Collaborators. Tracking of accelerometry-measured physical activity during childhood: ICAD pooled analysis. Int J Behav Nutr Phys Act 2012;9:68. https://doi.org/10.1186/1479-5868-9-68

Kyttälä P, Erkkola M, Kronberg-Kippilä C, Tapanainen H, Veijola R, Simell O, Knip M, Virtanen SM. Food consumption and nutrient intake in Finnish 1-6-year-old children. Public Health Nutr 2010;13:947-956. https://doi.org/10.1017/S136898001000114X

Laitinen A. Hyvän olon eväät - iloa alakoulun ravitsemuskasvatukseen (pro gradu). Itä-Suomen yliopisto, 2016. https://epublications.uef.fi/pub/urn_nbn_fi_uef-20161042/urn_nbn_fi_uef-20161042.pdf

Lampinen EK, Eloranta AM, Haapala EA, Lindi V, Väistö J, Lintu N, Karjalainen P, Kukkonen-Harjula K, Laaksonen D, Lakka TA. Physical activity, sedentary behaviour, and socioeconomic status among Finnish girls and boys aged 6–8 years. Eur J Sport Sci 2017;17:462-472. https://doi.org/10.1080/17461391.2017.1294619

160

Laukkanen A, Määttä S, Reunamo J, Roos E, Soini A, Mäki P. Perheen tärkeä rooli. Teoksessa Tieteelliset perusteet varhaisvuosien fyysisen aktiivisuuden suosituksille 2016. Opetus- ja kulttuuriministeriö 2016;22:22-26.

Leech RM, McNaughton SA, Timperio A. Clustering of diet, physical activity and sedentary behaviour among Australian children: cross-sectional and longitudinal associations with overweight and obesity. Int J Obes 2015;39:1079-1085. https://doi.org/10.1038/ijo.2015.66

Lieberman D. Is exercise really medicine? An evolutionary perspective. Cur Sports Med Rep 2015;14:313-319. https://doi.org/10.1249/JSR.0000000000000168

Logan SW, Robinson LE, Wilson AE, Lucas WA. Getting the fundamentals of movement: a meta-analysis of the effectiveness of motor skill interventions in children. Child: care, health and development 2012;38:305–315. https://doi.org/10.1111/j.1365-2214.2011.01307.x

Magnussen CG, Koskinen J, Chen W, Thomson R, Schmidt MD, Srinivasan SR, Kivimäki M, Mattsson N, Kähönen M, Laitinen T, Taittonen L, Rönnemaa T, Viikari JS, Berenson GS, Juonala M, Raitakari OT. Pediatric metabolic syndrome predicts adulthood metabolic syndrome, subclinical atherosclerosis, and type 2 diabetes mellitus but is no better than body mass index alone: the Bogalusa Heart Study and the Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Circulation 2010;122:1604-1611. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.940809

Malik VS, Pan A, Willett WC, Hu FB. Sugar-sweetened beverages and weight gain in children and adults: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2013;98:1084-1102. https://doi.org/10.3945/ajcn.113.058362

Malina R, Bouchard C, Bar-Or O. Physical activity, growth and development, 2004. Champaign, IL: Human Kinetics.

Marteau TM, Ogilvie D, Roland M, Suhrcke M, Kelly MP. Judging nudging: can nudging improve population health? BMJ 2011;342:d228. https://doi.org/10.1136/bmj.d228

Mehtälä MAK, Sääkslahti AK, Inkinen ME, Poskiparta MEH. A socio-ecological approach to physical activity interventions in childcare: A systematic review. Int J Behav Nutr Phys Act 2014;11:22. https://doi.org/10.1186/1479-5868-11-22

Mäkelä J. Genetic, prenatal and postnatal determinants of weight gain and obesity in young children - The STEPS Study. Annales Universitatis Turkuensis D, University of Turku, 2015 https://www.utupub.fi/handle/10024/113710

161

Mäki P, Lehtinen-Jacks S, Vuorela N, levälahti E, Koskela T, Saari A, Mölläri K, Mahkonen R, Salo J, Laatikainen T. Tietolähteenä Avohilmo-rekisteri. Lasten ylipainon valtakunnallinen seuranta. Suomen Lääkärilehti 2017;4:209-2013.

Määttä S, Konttinen H, Haukkala A, Erkkola, Roos E. Preschool children's context-specific sedentary behaviours and parental socioeconomic status in Finland: a cross-sectional study. BMJ Open 2017;7:e016690. https://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2017-016690

Neuvokas perhe. www.neuvokasperhe.fi. Sydänliitto 2017.

Ojansivu P, Sandell M, Lagström H, Lyytikäinen A. Lasten ruokakasvatus varhaiskasvatuksessa - Ruokailoa ja terveyttä lapsille. Turun lapsi- ja nuorisotutkimuskeskuksen julkaisuja. Turun yliopisto, 2014 https://www.utupub.fi/handle/10024/94505

Perusopetuksen opetussuunnitelman perusteet 2014. Määräykset ja ohjeet 2014:96. Helsinki: Opetushallitus.

Pesola A (2016). Reduced muscle inactivity, sedentary time and cardio-metabolic benefits. Effectiveness of a one-year family-based cluster randomized controlled trial. Studies in Sport, Physical Education and Health 252. Jyväskylän yliopisto.

Poitras VJ, Gray CE, Borghese MM, Carson V, Chaput J, Janssen I, Katzmarzyk PT, Pate RR, Connor Gorber S, Kho ME, Sampson M, Tremblay MS. Systematic review of the relationships between objectively measured physical activity and health indicators in school-aged children and youth. Appl Physiol Nutr Metab 2016;41:197-239. https://doi.org/10.1139/apnm-2015-0663

Rask-Nissilä L, Jokinen E, Terho P, Tammi A, Lapinleimu H, Rönnemaa T, Viikari J, Seppänen R, Korhonen T, Tuominen J, Välimäki I, Simell O. Neurological development of 5-year-old children receiving a low saturated fat, low-cholesterol diet since infancy. A randomized controlled trial. JAMA 2000;284:993-1000. https://doi.org/10.1001/jama.284.8.993

Reunamo J, Kyhälä A-L. Liikkuminen varhaiskasvatuspäivän osana. Teoksessa Tieteelliset perusteet varhaisvuosien fyysisen aktiivisuuden suosituksille. Opetus- ja kulttuuriministeriön julkaisuja 2016:22.

Resaland GK, Aadland E, Nilsen AKO, Bartholomew JB, Andersen LB, Anderssen SA. The effect of a two-year school-based daily physical activity intervention on a clustered CVD risk factor score - The Sogndal school-intervention study. Scand J Med Sci Sports 2018;28:1027-1035. https://doi.org/10.1111/sms.12955

162

Robinson LE, Stodden DF, Barnett LM, Lopes VP, Logan SW, Rodrigues LP, D’Hondt, E. Motor Competence and its Effect on Positive Developmental Trajectories of Health. Sports Med 2016;45:1273–1284. https://doi.org/10.1007/s40279-015-0351-6

Ruottinen S. Carbohydrate intake in children - associations with dietary intakes, growth, serum lipids, and dental health. Annales Universitatis Turkuensis D, University of Turku, 2011.

Ruottinen S, Lagström HK, Niinikoski H, Rönnemaa T, Saarinen M, Pahkala KA, Hakanen M, Viikari JS, Simell O. Dietary fiber does not displace energy but is associated with decreased serum cholesterol concentrations in healthy children. Am J Clin Nutr 2010;91:651-661. https://doi.org/10.3945/ajcn.2009.28461

Ruottinen S, Niinikoski H, Lagström H, Rönnemaa T, Hakanen M, Viikari J, Jokinen E, Simell O. High sucrose intake is associated with poor quality of diet and growth between 13 months and 9 years of age: the special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project. Pediatrics 2008;121:e1676-1685. https://doi.org/10.1542/peds.2007-1642

Ryan RM, Deci EL (2017). Self-determination theory. Basic psychological needs in motivation, development, and wellness. New York, NY: Guildford Press.

Saarilehto S, Keskinen S, Lapinleimu H, Helenius H, Simell O. Body satisfaction in 8-year-old children after long-term dietary counseling in a prospective randomized atherosclerosis prevention trial. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:753-758. https://doi.org/10.1001/archpedi.157.8.753

Sallis JF. Age-related decline in physical activity: a synthesis of human and animal studies. Med Sci Sports Exerc 2000;32:1598–1600. https://doi.org/10.1097/00005768-200009000-00012

Satter EM. Eating competence: Definition and evidence for the Satter eating competence model. J Nutr Educ Behav 2007;39:142–153. https://doi.org/10.1016/j.jneb.2007.01.006

Satter EM. Eating competence: Nutrition education with the Satter eating competence model. J Nutr Educ Behav 2007;13:189–194. https://doi.org/10.1016/j.jneb.2007.04.177

Schmutz EA, Haile SR, Leeger-Aschmann CS, Kakebeeke TH, Zysset AE, Messerli-Bürgy N, Stülb K, Arhab A, Meyer AH, Munsch S, Puder JJ, Jenni OG, Kriemler S. Physical activity and sedentary behavior in preschoolers: a longitudinal

163

assessment of trajectories and determinants. Int J Behav Nutr Phys Act 2018;15:35. https://doi.org/10.1186/s12966-018-0670-8

Schoeppe S, Duncan MJ, Badland H, Oliver M, Curtis C. Associations of children’s independent mobility and active travel with physical activity, sedentary behavior and weight status: a systematic review. J Sci Med Sport 2013;16:312-319. https://doi.org/10.1016/j.jsams.2012.11.001

Singh AS, Mulder C, Twisk JWR, van Mechelen W, Chinapaw MJM. Tracking of childhood overweight into adulthood: a systematic review of the literature. Obesity Reviews 2008; 9:474-488. http://dx.doi.org/10.1111/j.1467-789X.2008.00475.x

Skrede T, Stavnsbo M, Aadland E, Aadland KN, Anderssen SA, Resaland GK. Moderate-to-vigorous physical activity, but not sedentary time, predicts changes in cardiometabolic risk factors in 10-y-old children : the Active Smarter Kids Study. Am J Clin Nutr 2017;105:1391-1398. https://doi.org/10.3945/ajcn.116.150540

Soini, A. Always on the move? Measured physical activity of 3-year-old children, 2015. Studies in Sport, Physical Education and Health. Jyväskylän yliopisto.

Soini A, Laukkanen A, Mäki P, Reunamo J. Fyysistä aktiivisuutta ja liikkumista edistävä ympäristö. Tieteelliset perusteet varhaisvuosien fyysisen aktiivisuuden suosituksille 2016. Opetus- ja kulttuuriministeriö 2016;22:44-48.

Soininen S, Eloranta AM, Lindi V, Venäläinen T, Zaproudina N, Mahonen A, Lakka TA. Determinants of serum 25-hydroxyvitamin D concentration in Finnish children: the Physical Activity and Nutrition in Children (PANIC) study. Brit J Nutr 2016;115:1080-1091. https://doi.org/10.1017/S0007114515005292

Stodden D, Goodway J, Langendorfer S, Roberton M, Rudisill M, Garcia C & Garcia L. A Developmental Perspective on the Role of Motor Skill Competence in Physical Activity: An Emergent Relationship. Quest 2008;60:2:290–306. https://doi.org/10.1080/00336297.2008.10483582

Strong WB, Malina RM, Blimkie CJ, Daniels SR, Dishman RK, Gutin B, Hergenroeder AC, Must A, Nixon PA, Pivarnik JM, Rowland T, Trost S, Trudeau F. Evidence based physical activity for school-age youth. J Pediatr 2005;146:732-737. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2005.01.055

Syödään yhdessä - Ruokasuositukset lapsiperheille. Valtion ravitsemusneuvottelukunta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2016. https://julkari.fi/handle/10024/129744

164

Syödään ja opitaan yhdessä - Kouluruokailusuositus. Valtion ravitsemusneuvottelukunta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2017 https://www.julkari.fi/handle/10024/131834

Sääkslahti A. Liikunta varhaiskasvatuksessa, 2018. Jyväskylä: PS-Kustannus.

Talvia S, Lagström H, Räsänen M, Salminen M, Räsänen L, Salo P, Viikari J, Rönnemaa T, Jokinen E, Vahlberg T, Simell O. A randomized intervention since infancy to reduce intake of saturated fat: calorie (energy) and nutrient intakes up to the age of 10 years in the Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:41-47. https://doi.org/10.1001/archpedi.158.1.41

Tammelin TH, Aira A, Hakamäki M, Husu P, Kallio J, Kokko S, Laine K, Lehtonen K, Mononen K, Palomäki S, Ståhl T, Sääkslahti A, Tynjälä J, Kämppi K. Results from Finland’s 2016 report card on physical activity for children and youth. J Phys Act Health 2016;13:S157-S164. https://doi.org/10.1123/jpah.2016-0297

Terveydenhuollon menot ja rahoitus 2011. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tilastoraportti 2013.

Terveyttä ja iloa ruoasta - Varhaiskasvatuksen ruokailusuositus. Valtion ravitsemusneuvottelukunta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2018.

Terveyttä ruoasta - Suomalaiset ravitsemussuositukset. Valtion ravitsemusneuvottelukunta. Juvenes Print 2014. https://www.evira.fi/globalassets/vrn/pdf/ravitsemussuositukset_2014_fi_web.3_es-1.pdf

Tieteelliset perusteet varhaisvuosien fyysisen aktiivisuuden suosituksille 2016. Opetus- ja kulttuuriministeriö 2016:22.

Tilles-Tirkkonen T. Kouluikäisten lasten ja nuorten ruokailutottumukset ja niiden tasapainoisuuteen vaikuttaminen. (väitöskirja) Itä-Suomen yliopisto, 2016 https://epublications.uef.fi/pub/urn_isbn_978-952-61-1954-0/

Tremblay MS, Aubert S, Barnes JD, Saunders TJ, Carson V, Latimer-Cheung AE, Chastin SFM, Altenburg TM, Chinapaw MJM; SBRN Terminology Consensus Project Participants. Sedentary Behavior Research Network (SBRN) - Terminology Consensus Project process and outcome. Int J Behav Nutr Phys Act 2017;14:75. https://doi.org/10.1186/s12966-017-0525-8

Tuloskortti, Lasten ja nuorten liikunta 2016. Jyväskylä: LIKES - tutkimuskeskus.

165

Valtonen M, Heinonen OJ, Lakka T, Tammelin T. Lapsuusiän liikunnan merkitys – kardiometabolinen näkökulma. Duodecim 2013;129:1153–1158.

Varhaiskasvatussuunnitelman perusteet. Opetushallitus. Määräykset ja ohjeet 2016:17.

Varhaisvuosien fyysisen aktiivisuuden suositukset 2016. Iloa, leikkiä ja yhdessäoloa. Opetus- ja kulttuuriministeriö 2016:21.

Vaughn AE, Ward DS, Fisher JO, Faith MS, Hughes SO, Kremers SP, Musher-Eizenman DR, O'Connor TM, Patrick H, Power TG. Fundamental constructs in food parenting practices: a content map to guide future research. Nutr Rev 2016;74:98-117. https://doi.org/10.1093/nutrit/nuv061

Veijalainen A, Tompuri T, Haapala EA, Viitasalo A, Lintu N, Väistö J, Laitinen T, Lindi V, Lakka TA. Associations of cardiorespiratory fitness, physical activity and adiposity with arterial stiffness in children. Scand J Med Sci Sports 2016;26:943-950. https://doi.org/10.1111/sms.12523

Viitasalo A, Laaksonen DE, Lindi V, Eloranta AM, Jääskeläinen J, Tompuri T, Väisänen S, Lakka HM, Lakka TA. Clustering of metabolic risk factors is associated with high-normal levels of liver enzymes among 6- to 8-year-old children: the PANIC study. Metab Syndr Relat Disord 2012;10:337-343. https://doi.org/10.1089/met.2012.0015

Viitasalo A, Lakka TA, Laaksonen DE, Savonen K, Lakka HM, Hassinen M, Komulainen P, Tompuri T, Kurl S, Laukkanen JA, Rauramaa R. Validation of metabolic syndrome score by confirmatory factor analysis in children and adults and prediction of cardiometabolic outcomes in adults. Diabetologia 2014;57:940-949. https://doi.org/10.1007/s00125-014-3172-5

Vuorela N, Saha MT, Salo M. Prevalence of overweight and obesity in 5- and 12-year-old Finnish children in 1986 and 2006. Acta Paediatr 2009;98:507-512. https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2008.01110.x

Väistö J, Eloranta A-M, Viitasalo A, Tompuri T, Lintu N, Karjalainen P, Lampinen E-K, Ågren J, Laaksonen DE, Lakka H-M, Lindi V, Lakka TA. Physical activity and sedentary behaviour in relation to cardiometabolic risk in children: cross-sectional findings from the Physical Activity and Nutrition in Children (PANIC) Study. Int J Behav Nutr Phys Act 2014;11:55. https://doi.org/10.1186/1479-5868-11-55

166

Ward DS, Vaughn A, McWilliams C, Hales D. Interventions for increasing physical activity at childcare. Med Sci Sports Exerc 2010;42:526-534. http://dx.doi.org/10.1249/MSS.0b013e3181cea406

Weng SF, Redsell SA, Swift JA, Yang M, Glazebrook CP. Systematic review and meta-analyses of risk factors for childhood overweight identifiable during infancy. Arch Dis Child 2012;97:1019-1026. https://doi.org/10.1136/archdischild-2012-302263

Wijnhoven TM, van Raaij JM, Spinelli A, Starc G, Hassapidou M, Spiroski I, Rutter H, Martos É, Rito AI, Hovengen R, Pérez-Farinós N, Petrauskiene A, Eldin N, Braeckevelt L, Pudule I, Kunešová M, Breda J. WHO European Childhood Obesity Surveillance Initiative: body mass index and level of overweight among 6-9-year-old children from school year 2007/2008 to school year 2009/2010. BMC Public Health 2014;14:806. https://doi.org/10.1186/1471-2458-14-806

Wu S, Cohen D, Shi Y, Pearson M, Sturm R. Economic analysis of physical activity intervention. Am J Prev Med 2011;40:149-158. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2010.10.029

167

Muistiterveys

Hilkka Soininen, neurologian professori (emerita), Itä-Suomen yliopisto

Ikääntymisen myötä tiedonkäsittelyn nopeus ja tehokkuus heikkenevät, mutta tietojen, taitojen ja kokemuksen varassa tapahtuvat toiminnot säilyvät. Ikääntyneillä myös tapahtumamuisti heikkenee ja mieleen palauttaminen vaikeutuu. Kuitenkin aiemmin opittuun ainekseen perustuva asiamuisti ja toimintamuisti säilyvät.

Yleisimmän muistisairauden Alzheimerin taudin syntyyn vaikuttavat sekä geenit että elintapatekijät.

Keski-iässä korkea kolesteroli, korkea verenpaine, ylipaino, alentunut sokerinsieto, vähäinen liikunta, liiallinen alkoholin käyttö ja tupakointi, masennus, alhainen koulutustaso lisäävät muistisairauden riskiä vanhuusiässä.

Liikunta, tasapainoinen ja terveellinen ruokavalio, verenkiertosairauksien riskitekijöiden hyvä hallinta, sosiaalinen ja henkinen aktiivisuus ja kognitiiviset harjoitteet sekä riittävä lepo ja uni voivat hidastaa tiedonkäsittelyn heikkenemistä.

Kun puhutaan muistiterveydestä, puhutaan samalla aivojen terveydestä. Muisti on tärkeä tiedonkäsittelytoiminto, johon perustuu uuden oppinen, mielessä säilyttäminen ja mieleen palauttaminen. Muita tiedonkäsittelyn osa-alueita, jotka vaikuttavat myös muistin toimivuuteen, ovat toiminnanohjaus, vireystilansäätely, päätöksenteko, kielelliset toiminnat ja aistihavaintojen käsittely. Muisti voidaan jakaa usealla tavalla, lyhytkestoinen työmuisti, pitkäkestoinen tapahtumamuisti ja asiamuisti ja taitoihin ja liikesuorituksiin liittyvä toimintamuisti. Keskeisiä aivorakenteita uudenoppisen ja mieleen painamisen ja palauttamisen kannalta ovat sisemmän ohimolohkon rakenteet kuten hippokampus. Muistettava aines varastoituu laajalle alueelle aivokuoren hermoverkkoihin. Toimintamuistissa myös pikkuaivoilla on oma roolinsa.

Muistioire voi olla ohimenevä, liittyä sairauden tai vamman jälkitilaan ja olla muistisairauden oire. Muistisairaudella tarkoitetaan aivosairautta, joka heikentää kognitiivisia toimintoja eli muistia ja muita tiedonkäsittelyn alueita, kuten näönvaraista hahmottamista, kielellisiä toimintoja ja toiminnanohjausta ja yleensä johtaa dementiaan. Etenevässä muistisairaudessa lopulta toimintakyky heikkenee ja omatoiminen selviytyminen arjesta vaikeutuu. Yleisin etenevä muistisairaus on Alzheimerin tauti. Myös aivoverenkierron sairaudet, otsa-ohimolohkorappeuma, Lewyn -kappaletauti ovat yleisimpiä muistisairauksia. Näissä sairauksissa tiedonkäsittelyn ongelmat eivät rajoitu ainoastaan muistiin, vaan oirekuva on

168

laajempi ja tiedonkäsittelyn ongelmat painottuvat kussakin sairaudessa aivopatologian mukaisesti.

Ikääntyminen ja muisti

Ikääntymisen myötä tiedonkäsittelyyn liittyvissä toiminnoissa tapahtuu muutoksia valikoituvasti. Uutta prosessointia vaativan toiminnan nopeus ja tehokkuus heikkenevät, mutta tietojen, taitojen ja kokemuksen varassa tapahtuvat toiminnot säilyvät. Ikääntyminen vaikuttaa erityisesti aivojen etuotsalohkojen säätelemiin toimintoihin kuten toiminnanohjaukseen ja siten mm. työmuistin tehokkuuteen. Iän myötä myös tapahtumamuisti heikkenee ja ponnistelua vaativa mieleen palauttaminen vaikeutuu. Kuitenkin aiemmin opittuun ainekseen perustuva asiamuisti ja toimintamuisti säilyvät (Soininen H, Hänninen T, 2015).

Viime vuosina muistisairauksien ehkäisy on saanut lisääntyvää huomiota. Yleisimmän muistisairauden Alzheimerin taudin hoitoon ei ole tullut uusia lääkkeitä markkinoille 20 vuoteen. Taudin syntyyn ja etenemiseen vaikuttavaa lääkettä on etsitty sekä perustutkimuksen että isojen kliinisten lääketutkimusten keinoin, mutta tehokasta lääkettä ei ole ei ole toistaiseksi löytynyt. Siksi mielenkiinto on kohdistunut myös ehkäisyn mahdollisuuksiin ja eniten tutkimustietoa on saatavilla koskien Alzheimerin tautia. Myös aivoverenkierron sairauksiin liittyvää muistisairautta on mahdollista ehkäistä. Sen sijaan tällä hetkellä ei ole riittävästi tutkimustietoa mahdollisuuksista ehkäistä muita muistisairauksia kuten otsa-ohimolohkorappeumaa.

Alzheimerin taudin riskitekijät

Alzheimerin taudin syntyyn vaikuttavat sekä geenit että elintapatekijät. Taudissa kertyy aivoihin beta-amyloidiproteiinia plakkeihin hermosolujen välitilaan ja myös verisuonien seinämiin sekä neurofibrillivyyhtejä hermosoluihin. Energia-aineenvaihdunnan heikkeneminen, tulehdukselliset tekijät ja vapaat radikaalit liittyvät taudin syntyyn. Korkea ikä ja taudin esiintyminen lähisuvussa ovat taudin tärkeimmät riskitekijät. Sairauden ilmaantuvuus kaksinkertaistuu 65-ikävuoden jälkeen 5-vuotiskausittain. Joka kolmannella Alzheimer-potilaista on suvussa myös muita dementiatautitapauksia. Tauti on vallitsevasti periytyvä 5–10 %:lla. Amyloidiprekursoriproteiini geenin sekä preseniliini 1 ja 2 –geenien mutaatiot aiheuttavat varhaisella iällä alkavan taudin, mutta ne selittävät kuitenkin vain pienen osan (< 1 %) kaikista Alzheimer-tapauksista.

Apolipoproteiini E (APOE) ε4-alleeli on tärkein Alzheimerin taudin alttiusgeeni. Kahdella kolmesta Alzheimer-potilaasta on ε4-alleeli. Sen merkitys on suurin 60–70-vuotiaana ja ε4-alleelin esiintyminen pienenee hyvin iäkkäällä väestöllä.

169

Genotyyppiin ε4/ε3 liittyy 2–3-kertainen ja ε4/ε4-genotyyppiin noin 10–15-kertainen sairastumisriski ε3/ε3-tyyppiin verrattuna. Sen sijaan ε2-alleeli näyttää suojaavan Alzheimerin taudilta. APOE-ε4-alleelin kantajilla tauti alkaa aiemmin ja beta-amyloidia kertyy varhain ja enemmän kuin ei-kantajilla. APOE:lla on tärkeä rooli lipidiaineenvaihdunnassa ja sillä on todennäköisesti keskeinen merkitys vaurioiden korjaantumisessa ja myös synapsien uudismuodostuksessa, jota tarvitaan mm. oppimistoiminnoissa. Yli 20 muuta Alzheimerin taudin riskigeeniä on raportoitu, mutta niiden yksittäinen vaikutus on kuitenkin pieni.

Verenkiertoperäiset riskitekijät

Pitkän seuranta-ajan väestötutkimukset osoittavat, että sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijät kuten korkea verenpaine, suuri kolesteroliarvo ja ylipaino, erityisesti keskivartalolihavuus, keski-iässä lisäävät Alzheimerin taudin riskiä vanhuusiällä (Soininen H, Kivipelto M, 2015).

Huomionarvoista on, että verenpaine- ja kolesteroliarvot ja paino laskevat ennen kliinisen dementian ilmaantumista. Riskiprofiili on siis erilainen keski-iässä ja vanhuusiässä, jolloin mm. painon lasku voi ennakoida dementiaa.

Siihen, ovatko verenkiertoperäiset tekijät sairastumisen syy, myötävaikuttava tekijä vai pelkästään sattumalta Alzheimerin taudissa ilmeneviä, eivät tutkimukset anna yksiselitteistä vastausta. Todennäköistä on, että vaskulaariset tekijät myötävaikuttavat dementiaoireen ilmenemiseen Alzheimerin taudissa erityisesti iäkkäillä ihmisillä.

Vaikka epidemiologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että korkea verenpaine on Alzheimerin taudin vaaratekijä, tulokset yksittäisistä interventiotutkimuksista verenpainelääkkeillä dementiaoireen ehkäisyssä ovat olleet ristiriitaiset. Interventiotutkimusten meta-analyysin mukaan verenpainelääkitys kuitenkin suojasi dementiaoireelta. Statiinien hyödystä dementiaoireen ehkäisyssä ei ole näyttöä interventiotutkimuksista, mutta näitä tutkimuksia ei ole alun perin suunniteltu dementian ehkäisyyn.

Diabetes, heikentynyt glukoosinsieto ja insuliiniresistenssi on liitetty kognitiiviseen heikentymiseen ja Alzheimerin tautiin. Mahdollisia biologisia mekanismeja on useita; yhteys voi selittyä verenkiertoperäisten tekijöiden kautta (erityisesti aivojen pienten verisuonten muutokset), tai liittyä suoraan hyperglykemian, hypoglykemiaan, oksidatiiviseen stressiin ja tulehdusmekanismeihin. Insuliini on myös liitetty lisääntyneeseen amyloidin ja hyperfosforyloituneen tau-proteiinin tuotantoon.

170

Plasman suurentunut homokysteiinipitoisuus on ateroskleroosin riskitekijä, ja muutamissa tutkimuksissa se on yhdistetty myös suurentuneeseen dementiaoireen ja Alzheimerin taudin vaaraan. Sen pitoisuutta voidaan pienentää foolihapon sekä B6- ja B12-vitamiinin substituutiolla. Voiko substituutio ehkäistä dementiaoiretta on vielä epäselvää.

Verenkiertosairauksien yhteyttä Alzheimerin tautiin on tutkittu vähän, mutta sepelvaltimotauti, sydäninfarkti, eteisvärinä ja sydämen vajaatoiminta on liitetty yksittäisissä tutkimuksissa kohonneeseen dementian riskiin.

Elintapatekijät

Ruokavalion merkitystä Alzheimerin taudin synnyssä on tutkittu ja todettu, että runsaasti tyydyttyneitä rasvoja sisältävä ruokavalio voi lisätä dementian ja Alzheimerin taudin riskiä, kun taas runsaasti tyydyttymättömiä rasvahappoja ja antioksidantteja, sisältävä ruokavalio voi suojata Alzheimerin taudilta. Runsaasti kalaa ja kasviksia sisältävän ruokavalion ja välimerellisen ruokavalion on myös kuvattu vähentävän Alzheimerin taudin riskiä. Myös kahvinjuonti voisi mahdollisesti suojata Alzheimerin taudilta.

Runsas alkoholin käyttö lisää dementiaoireen riskiä. Yhteys alkoholinkäytön ja dementian välillä näyttää olevan J:n tai U:n muotoinen, eli kohtuukäyttö on yhdistetty pienentyneeseen Alzheimerin taudin vaaraan. Alkoholin mahdollinen suojaava vaikutus voisi välittyä vaskulaarisen, anti-inflammatorisen ja/tai antioksidantti vaikutuksen kautta. Tupakointi näyttää uusimpien pitkittäistutkimusten perusteella lisäävän Alzheimerin taudin riskiä.

Koulutus vähentää dementian riskiä. Yksi selitys voisi olla, että koulutus lisää synapsien määrää ja kasvattaa siten niiden reserviä, jolloin dementiaoireet eivät tule niin helposti esiin. Myös henkinen ja sosiaalinen aktiivisuus voi suojata dementialta. Suomalainen CAIDE-tutkimus osoitti, että eläminen parisuhteessa voi myös suojata dementiaoireelta. Parisuhteen päättyminen ja erityisesti varhainen leskeksi jääminen puolestaan liittyivät kohonneeseen Alzheimerin taudin riskiin.

Myös liikunnan tiedetään edistävän paitsi yleistä myös aivojen terveyttä. CAIDE-tutkimus osoitti, että keski-iässä harrastettu säännöllinen vapaa-ajan liikunta (vähintään kaksi kertaa viikossa ja vähintään 30 min kerrallaan) voi pienentää merkittävästi dementiaoireen ja Alzheimerin taudin vaaraa myöhäisiässä.

CAIDE-tutkimuksen mukaan elintapatekijöiden (liikunta, ravinto, alkoholi, tupakka, stressi) vaikutus on suurempi APOE-ε4-kantajilla kuin ei-kantajilla.

171

Myös unen merkitystä on tutkittu viime aikoina. Jokainen tietää, että huonosti nukutun yön jälkeen aivot eivät ole parhaimmillaan ja muisti voi pätkiä. Lyhentynyt ja häiriytynyt yöuni ja myös liiallinen nukkuminen on liitetty lisääntyneeseen dementian riskiin. Kiinnostavaa on, että riittävä uni vaikuttaa beta-amyloidin huuhtoutumiseen aivoista.

Muut mahdolliset riski- ja suojatekijät

Useissa takautuvissa tutkimuksissa estrogeenin käyttäjillä on kuvattu olevan odotettua vähemmän Alzheimerin tautia. Kymmenen tutkimuksen meta-analyysi osoitti dementian vaaran vähenevän 29 % estrogeenin käyttäjillä. Estrogeenireseptoreita on samoilla alueilla aivoissa kuin Alzheimerin taudin neuropatologisia muutoksia. Kokeelliset tutkimukset ovat osoittaneet, että estrogeenilla on edullinen vaikutus kognitiivisiin toimintoihin sekä hermoston plastisiin ominaisuuksiin ja hermovälittäjäaineisiin, erityisesti kolinergisiin hermosoluihin (Soininen H, Kivipelto M, 2015)

Laajassa interventiotutkimuksessa (The Women’s Health Initiative Memory Study) hormonihoitoa sai 2 229 naista ja lumehoitoa 2 303 naista. Kombinaatiohoito (estrogeeni ja progesteroni) ei estänyt dementiaa tai lievää kognitiivista heikentymistä. Tutkimuksen aikana dementiaoire kehittyi 61 tutkittavalle ja näistä 40 kuului hormonihoitoryhmään. Myöskään estrogeeni yksin käytettynä ei vähentänyt dementiaoireen ilmaantumista. Tutkimuksessa mukana olleet olivat 65-vuotiaita tai sitä vanhempia ja heillä oli useita vaskulaarisia riskitekijöitä.

Suomalaisiin isoihin rekisteriaineistoihin perustuva väitöstutkimus osoitti, että hormonihoidon vaikutus dementian riskiin on vähäinen. Kuitenkin pitkäaikainen yli 10 vuotta kestänyt estrogeenihoito vähensi Alzheimerin taudin vaaraa. Yhteenvetona nykytiedon perusteella hormonikorvaushoitoa ei tule määrätä Alzheimerin taudin hoitoon tai ehkäisyyn (Imtiaz B, ym. 2017).

Monet takautuvat tutkimukset ovat vahvistaneet, että runsaasti tulehduskipulääkkeitä käyttävillä reumapotilailla on tavallista vähemmän Alzheimerin tautia. Alzheimer-potilaan aivoissa nähtävissä plakeissa on myös tulehdusproteiineja, sytokiineja ja komplementtikaskadin aktivoitumista osoittavia proteiineja. On mahdollista, että estämällä tulehdusreaktiota voidaan vaikuttaa edullisesti Alzheimerin taudin etenemiseen. Soluviljelmätutkimuksissa ibuprofeeni, indometasiini ja sulindaakki vähensivät beeta-amyloidi 42:n muodostumista noin 80 %, mutta vastaavaa tehoa ei nähty asetyylisalisyylihapolla, selekoksibilla tai naprokseenilla. Rofekoksibi tai naprokseeni eivät vaikuttaneet Alzheimerin taudin etenemiseen lumekontrolloidussa tutkimuksessa. Samoin lumekontrolloidussa tutkimuksessa rofekoksibi osoittautui tehottomaksi estämään dementiaoireen

172

ilmaantumista lievässä kognitiivisessa heikentymisessä. Siten kontrolloitujen tutkimusten perusteella ei ole näyttöä tulehduskipulääkkeiden tehosta Alzheimerin taudin hoidossa tai ehkäisyssä. Näiden lääkkeiden vaikutuksessa on kuitenkin eroja, joten lisätutkimuksia tarvitaan.

Vakava kallovamma ja aiemmin sairastettu vaikea masennus lisäävät mahdollisesti sairastumisriskiä. Hypotyreoosi, äidin korkea synnytysikä, toksiset tekijät (kuten alumiini) on tutkittu Alzheimerin taudin riskitekijöinä, mutta näyttö on osittain ristiriitaista.

Onko Alzheimerin taudin ennaltaehkäisy mahdollista?

Väestön ikääntyessä on arvioitu, että vuoteen 2050 mennessä dementiaa sairastavien määrä tulee kasvamaan jopa nelinkertaiseksi. Toisaalta on laskettu, että jos taudin oireiden ilmaantumista pystyttäisiin myöhentämään viidellä vuodella, potilaiden määrä puolittuisi. Tietoa Alzheimerin taudin muunneltavista riskitekijöistä on kertynyt pääosin epidemiologisista tutkimuksista. Kontrolloituja interventio-tutkimuksia Alzheimerin taudin ehkäisystä on tehty vain muutama ja useita tutkimuksia on meneillään.

Interventiotutkimukset

FINGER-tutkimus on ensimmäinen laaja monimuotoinen interventiotutkimus kognition heikkenemisen hidastamiseksi iäkkäillä, joilla on suurentunut muistisairauden riski. Tutkimukseen osallistui 1 260 suomalaista 60-77-vuotiasta henkilöä, jotka jaettiin satunnaisesti interventio- ja kontrolliryhmään. Kaksi vuotta kestävä interventio sisälsi tehostettua neuvontaa ja ohjausta ravinnosta, liikuntaa, kognitiiviset harjoituksia ja sydän-verisuonitautien riskitekijöiden hallintaa. Kontrolliryhmä sai tavanomaista elintapaneuvontaa. Tutkimus osoitti, että tehostettua neuvontaa saaneilla tiedonkäsittelyn heikkeneminen oli merkittävästi vähäisempää kuin tavanomaista neuvontaa saaneilla. Tutkimus on herättänyt huomattavaa kansainvälistä kiinnostusta ja toimii esimerkkinä muille vastaaville tutkimuksille. Euroopassa on tehty kaksi muuta pitkäkestoista interventiota MAPT ja preDIVA (Andrieu S ym 2017; Moll van Charante EP ym, 2016), jotka jäivät tuloksiltaan negatiivisiksi.

Yleisenä ohjeena väestötasolla voidaan sanoa, että monipuolinen aivojen käyttäminen kaikissa ikävaiheissa, liikunta, aivojen suojaaminen vammoilta, terveellinen monipuolinen ravinto, sekä sydän- ja verisuonitautien hyvä hoito ja riskitekijöiden hallinta, henkinen ja sosiaalinen aktiivisuus, tupakan ja liiallisen alkoholinkäytön välttäminen ovat suositeltavia dementiaoireen ja Alzheimerin taudin primaaripreventiossa. Useiden riskitekijöiden samanaikainen ja varhainen

173

huomiointi on todennäköisesti tärkeää tehokkaalle preventiolle tai Alzheimerin taudin oireiden myöhentämiselle. Lähivuosina tieto riskitekijöistä ja geenien ja ympäristötekijöiden yhteisvaikutuksista toivottavasti tarkentuu, mikä voisi mahdollistaa tehokkaamman, kohdennetun intervention.

Aivoverenkierron sairauden ehkäisy

Aivoverenkierron sairaudessa toistuvat suurten tai pienten aivoverisuonten tukokset tai vuodot johtavat aivojen vaurioitumiseen ja kognitiivisiin oireisiin. Vaskulaarisen kognitiivisen heikentymän päätyypit ovat: pienten suonten tauti, suurten suonten tauti ja kognitiivisesti kriittiset aivoinfarktit. Noin joka kolmannelle aivohalvauksen sairastaneelle kehittyy myös dementia-asteinen kognitiivinen oirekuva.

Aivoverenkierron sairautta voidaan ehkäistä siten, että noudatetaan samoja periaatteita kuin muidenkin sydän- ja verisuonitautien ehkäisyssä. Korkea verenpaine, korkea kolesteroliarvo, diabetes, ylipaino sekä tupakointi ja liiallinen alkoholinkäyttö lisäävät aivoverenkiertohäiriöiden vaaraa. Toimet, joilla näihin voidaan vaikuttaa, kuuluvat myös vaskulaarisen kognitiivisen heikentymän primaaripreventioon.

Verenpaineen ja rytmihäiriöiden asianmukainen hoito on tärkeää. Eteisvärinässä on syytä aloittaa antikoagulantti, ellei siihen ole vasta-aiheita. Kun potilaalla on TIA-oire tai aivoinfarkti, annetaan uusia kohtauksia ehkäisemään asetyylisalisyylihappoa mahdollisesti yhdistettynä dipyridamoliin, yksin dipyridamolia tai klopidogreelia tai tietyissä tilanteissa, kuten sydänperäisissä embolioissa, aloitetaan antikoagulanttihoito. Valikoiduissa tapauksissa kaulasuonikirurgia voi tulla kyseeseen. Tutkimustietoa vaskulaarisen kognitiivisen heikentymän prevention vaikuttavuudesta on kuitenkin vähän.

Lievä kognitiivinen heikentyminen muistisairautta ja dementiaoiretta ennakoivana tilana

On esitetty useita luokituksia, joilla dementiaoiretta lievempiä ikääntyneiden kognitiivisia vaikeuksia voisi diagnosoida. Esimerkiksi ikääntymiseen liittyvän muistihäiriön (age-associated memory impairment, AAMI) diagnoosin saaneilla ei ole juuri muita suurempaa riskiä sairastua Alzheimerin tautiin. Lievä kognitiivinen heikentyminen (mild cognitive impairment, MCI) saattaa ennakoida dementiaoiretta. MCI-diagnoosin saaneet suoriutuvat ikäryhmän normaalia tasoa heikommin neuropsykologisissa erityisesti tapahtumamuistia mittaavissa tehtävissä. Clinical dementia rating -asteikolla (CDR) arvioituna heillä on lieviä vaikeuksia kognitiossa (muisti, aikaorientaatio, päättely) ja arkielämässä (CDR-

174

pistemäärä 0,5), mutta he selviävät kuitenkin itsenäisesti päivittäistoiminnoissa. Seurantatutkimusten perusteella MCI-diagnoosin saaneista 12–15 % dementoituu vuosittain ja vastaavan ikäisistä verrokeista 1–2 %. Dementoitumista ennakoivat parhaiten heikko suoriutuminen kielellisessä tapahtumamuistin testissä ja APOE-ε4-alleeli. Viime vuosina on kansainväliset tutkimusryhmät ovat täsmentäneet MCI-käsitettä ottamalla kriteereihin mukaani biologiset merkit selkäydinnesteessä ja aivojen kuvantamistulokset.

Muistisairauden seulonta

Erityisessä vaarassa sairastua Alzheimerin tautiin ovat yli 75-vuotiaat, ja yli 80-vuotiaista joka kolmas on dementoitunut. Lisäksi henkilöiden, joilla on suvussa dementiaa ja/tai jotka ovat ApoE-ε4-alleelin kantajia sairastumisvaara on jonkin verran suurentunut.

CAIDE-tutkimuksen perusteella on kehitetty ns. etenevien muistisairauksien riskimittari, joka voi auttaa tunnistamaan kohonneen riskin yksilöt ja suuntaamaan tehostetut interventiotoimet heihin. Jos riskimittarin pistemäärä on < 7, sairastumisvaara on pieni. Riskimittari painottaa muunneltavissa ja hoidettavissa olevien riskitekijöiden tärkeyttä dementiaoireen ja muistisairauden kehittymisessä. CAIDE-riskimittari soveltuu parhaiten keski-ikäisille ja nuorille vanhuksille. Riskimittareita, jotka soveltuvat paremmin iäkkäille on myös kehitetty (Pekkala T ym, 2017).

Ei ole olemassa yksittäistä diagnostista testiä, jolla AT voitaisiin helposti varmentaa. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että heikko suoriutuminen viivästetyn muistin testeissä voidaan nähdä jo vuosia ennen Alzheimerin taudin diagnoosia. Siten iäkkäät ja huonomuistiset ovat Alzheimerin taudin riskiryhmä. Tulevaisuudessa digitaaliset testausmuodot tulevat yleistymään myös muistisairauksien seulonnassa.

Muistisairauden toteaminen sairauden varhaisvaiheessa, toissijaisesti tilaa huonontavien tekijöiden tunnistaminen ja hoito sekä asianmukaiset tukitoimet kotona selviytymisen ja elämänlaadun parantamiseksi ovat tärkeitä.

Tällä hetkellä ei ole riittävää näyttöä tehokkaasta Alzheimerin taudin ehkäisevästä tai parantavasta lääkehoidosta. Suomessa on markkinoilla neljä Alzheimer-lääkettä, kolme koliiniesteraasin estäjää ja glutamaattijärjestelmään vaikuttava memantiini. Näiden lääkkeiden vaikutus on oireenmukainen, ja ne parantavat potilaan kotona selviytymistä. Toistaiseksi millään lääkkeellä ei ole voitu vaikuttaa dementiaoireen ilmaantumiseen henkilöillä, joilla on lievä kognitiivinen heikentyminen.

Ensimmäiset tulokset Interventiotutkimuksista, joissa selvitetään, voidaanko elintapamuutoksilla mukaan lukien sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden

175

hallinta, ravinto, liikunta ja kognitiiviset harjoitteet vaikuttaa kognition heikkenemiseen ovat olleet lupaavia. Suomalainen FINGER-tutkimus osoitti, että kognition heikkenemistä voidaan hidastaa monimuotoisella interventiolla. Tutkimuksen pitkäaikaisseuranta 5-7 vuotta tulee osoittamaan, voidaanko dementia ilmaantumista myöhentää (Ngandu ym, 2015).

Lupaavia tuloksia on julkaistu myös LiPiDiDiet-tutkimuksessa (Soininen ym 2017). Varhaisen Alzheimerin taudin hoitoon kehitetyn kliinisen ravintovalmisteen vaikutusta hidastaa kognition heikkenemistä tutkittiin kaksi vuotta kestävässä satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa. Neuropsykologisella testisarjalla (NTB) ei voitu osoittaa merkitsevää eroa ryhmien välillä. Sen sijaan CDR-SB-asteikolla mitattava ajattelu- ja toimintakyky arjen tilanteissa heikkeni kliinisen ravintovalmisteen käyttäjillä 45 prosenttia vähemmän kuin vertailuryhmällä. Lisäksi kliinisen ravintovalmisteen käyttäjillä todettiin vähemmän aivojen surkastumista. Hippokampuksen tilavuudessa eroa vertailuryhmään oli 26 %

Lopuksi

Nykytiedon valossa muistiterveyttä edistävät terveelliset elintavat ja ravinto, liikunta, tupakoinnin ja liiallisen alkoholinkäytön välttäminen sekä sydän- ja verisuonisairauksien ja niiden riskitekijöiden hyvä hoito. Myös sosiaalinen vuorovaikutus riittävä lepo ja uni ja liiallisen stressin välttäminen ovat aivo- ja muistiterveydelle hyväksi ja myös elämänlaadulle.

Lähteet:

Andrieu S, Guyonnet S, Coley N, Cantet C, Bonnefoy M, Bordes S, Bories L, Cufi MN, Dantoine T, Dartigues JF, Desclaux F, Gabelle A, Gasnier Y, Pesce A, Sudres K, Touchon J, Robert P, Rouaud O, Legrand P, Payoux P, Caubere JP, Weiner M, Carrié I, Ousset PJ, Vellas B; MAPT Study Group. Effect of long-term omega 3 polyunsaturated fatty acid supplementation with or without multidomain intervention on cognitive function in elderly adults with memory complaints (MAPT): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2017; 16:377-389.

Imtiaz B, Taipale H, Tanskanen A, Tiihonen M, Kivipelto M, Heikkinen AM, Tiihonen J, Soininen H, Hartikainen S, Tolppanen AM. Risk of Alzheimer's disease among users of postmenopausal hormone therapy: A nationwide case-control study. Maturitas. 2017; 98:7-13.

Imtiaz B, Tolppanen AM, Kivipelto M, Soininen H. Future directions in Alzheimer's disease from risk factors to prevention. Biochem Pharmacol. 2014;15;88(4):661-70.

176

Moll van Charante EP, Richard E, Eurelings LS, van Dalen JW, Ligthart SA, van Bussel EF, Hoevenaar-Blom MP, Vermeulen M, van Gool WA. Effectiveness of a 6-year multidomain vascular care intervention to prevent dementia (preDIVA): a cluster-randomised controlled trial. Lancet. 2016;388:797-805.

Ngandu T, Lehtisalo J, Solomon A, Levälahti E, Ahtiluoto S, Antikainen R, Bäckman L, Hänninen T, Jula A, Laatikainen T, Lindström J, Mangialasche F, Paajanen T, Pajala S, Peltonen M, Rauramaa R, Stigsdotter-Neely A, Strandberg T, Tuomilehto J, Soininen H, Kivipelto M. A 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial. Lancet. 2015;385(9984):2255-63.

Pekkala T, Hall A, Lötjönen J, Mattila J, Soininen H, Ngandu T, Laatikainen T, Kivipelto M, Solomon A. Development of a Late-Life Dementia Prediction Index with Supervised Machine Learning in the Population-Based CAIDE Study. J Alzheimers Dis. 2017;55(3):1055-1067.

Soininen H, Hänninen T. Muistioireiden taudinmääritys. Kirjassa: Muistisairaudet. Toim. Erkinjuntti T, Remes A, Rinne J, Soininen H, Duodecim 2015; 436-443; 81-89.

Soininen H, Kivipelto M. Muistisairauksien ennaltaehkäisy. Kirjassa: Muistisairaudet. Toim. Erkinjuntti T, Remes A, Rinne J, Soininen H, Duodecim 2015; 436-443.

Soininen H, Solomon A, Visser PJ, ym. 24-month intervention with a specific multinutrient in people with prodromal Alzheimer's disease (LipiDiDiet): a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet Neurol. 2017; 16:965-975.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Geriatrit -yhdistyksen, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi Muistisairaudet (online)

177

Kohti elettyä hyvinvointia? Uskonnollisen potilaan kokemukset ja terveyden edistäminen

Teuvo Laitila, yliopistonlehtori (uskontotiede, ortodoksinen kirkkohistoria), Itä-Suomen yliopisto, teologian osasto

Sairaus voi olla omakohtainen kokemus (vaiva), lääketieteellisesti todennettu ilmiö (diagnosoitu sairaus) tai sosiaalinen tulkinta (tauti).1 Potilas2 rakentaa sairaus- ja terveyskäsityksensä monesti ensiksi ja viimeksi mainitun näkemyksen varaan, lääkäri taas lääketieteen perustalle. Potilaan yhteisö, hänelle läheiset henkilöt, nykyään myös erilaiset tiettyyn sairauteen keskittyneet yhdistykset ja internetin keskusteluryhmät, tukevat potilaan sosiaalista tulkintaa: hänen vaivansa ei ole vain tai ensisijaisesti sairaus, jolla on täsmällisesti määriteltävä syy, kuten virustartunta, vaan tauti, jonka syy on epämääräinen (vrt. Joutsivuo 1998, 60–63; Tuomainen et al. 1999, 93). Voidaan myös sanoa, että potilas ja yhteisö perustavat tulkintansa lukuisiin kokemuksiin ja tulkintoihin pitkältä aikaväliltä, kun taas lääkäri saa sairaudesta vain tuokiokuvan.

Länsimaissa on yleisesti ajateltu, että biolääketiede3 keskittyy sairauteen ja sivuuttaa niin potilaan omat näkemykset ja kokemukset kuin sosiaalisen tulkinnan. Toisin sanoen on ajateltu, että potilaan ja viiteryhmien käsitykset ovat paitsi erilaisia kuin lääkärin, myös vääriä. (Vrt. Vaskilampi 1992; Mäki 2003.) Tämä on kuitenkin yksipuolinen näkemys. Nykyään biolääketieteen edustajat ovat yhä valmiimpia kuuntelemaan potilasta ja ymmärtämään vaivaa (ks. Honko 1983; Hernesniemi 1994; Honkasalo et al. 2003; Karppinen & Kiminkinen 2017). Osa ihmisistä tukeutuu silti edelleen niin sanottuun vaihtoehtoiseen terveydenhoitoon, erityisesti tapauksissa,

1 Termejä vaiva, tauti ja sairaus käytetään monella eri tavalla (ks. esim. Honko 1983; Leader & Corfield 2008, 60–61), tässä käytetty kolmijako ei ole yleisesti vakiintunut.

2 Käytän selvyyden vuoksi tätä biolääketieteellisesti värittynyttä termiä. Potilaan omasta näkökulmasta olisi ehkä osuvampaa puhua vaikkapa sairauden kokijasta.

3 Puhun yksinkertaisuuden vuoksi biolääketieteestä yksikössä, vaikka on selvää, että siitä on olemassa monenlaisia variaatioita. Yhtä selvää on, että raja biolääketieteen ja vaihtoehtoisten parantamismenetelmien välillä on hämärä, esimerkiksi akupunktio voidaan sijoittaa molempiin (ks. Tuomainen et al. 1999, 22).

178

joissa lääkäri ei löydä sairaudelle lääketieteellistä selitystä tai joita hän pitää parantumattomina (vrt. Leader & Corfield 2008).4

Käsite ’vaihtoehtoinen terveydenhoito’ kattaa lukuisia vanhoja ja uusia menetelmiä. Kaikki niistä eivät edistä terveyttä (ks. Lauerma 2006), mutta poikkeuksiakin on. Esimerkiksi šamanismiksi kutsutussa ikivanhassa parantamisrituaalissa on hyödynnetty muun muassa kasveja, joilla on biolääketieteellisestikin todennettavia parantavia ominaisuuksia (ks. Leslie 1980). Šamanismi on yksi esimerkki laajemmasta parantamiskeinojen kirjosta, jota voidaan kutsua kansanparannukseksi (ks. Honko 1983). Tähän kirjoon voidaan sisällyttää myös antiikin Kreikan lääkärit ja parantajajumaluuksien, kuten Apollonin ja Asklepioksen, temppelien papiston yhteistyö eräissä sairaustapauksissa (ks. Joutsivuo 1998, 60) ja kiinalainen, perinteisiin uskomuksiin liittyvä kansanlääkintä, joka on edelleen osa maan terveydenhuoltoa (Tuomainen et al. 1999, 88). Kaikille näille on yhteistä se, että sairauden hoidossa ja terveyden edistämisessä ei automaattisesti suljeta pois mitään vaihtoehtoa.

Vaihtoehtoisiin parantamismenetelmiin kuuluu myös niin sanottu uskolla parantaminen, joka on tyypillistä esimerkiksi karismaattisille yhteisöille. Biolääketieteen edustajat suhtautuvat siihen – ja moniin muihinkin edellä mainittuihin hoitomuotoihin – kriittisesti, koska lähtöoletukset ja tulokset eivät ole tieteellisesti perusteltavissa. (Vrt. Lüddeckens 2012, 287.) Tämä on länsimaisen tiedekäsityksen valossa perusteltua, mutta jättää samalla liian vähälle huomiolle – tai kokonaan huomiotta – potilaan kokemusmaailman, hänen tuntemuksensa, näkemyksensä ja käytäntönsä. Luonnontieteellisesti usko voi olla huono lähtökohta terveyden edistämiselle, mutta uskonnolliselle potilaalle se voi olla elintärkeä, koska se tukee häntä affektiivisesti (vrt. Pohjanheimo 2019).

Koska potilaan uskomusperusteiset käsitykset sairastumisesta ja parantumisesta ovat hänelle elettyä, koettua todellisuutta (vrt. Ammerman 2014) ja siten subjektiivisesti tosia, lääkärin kannattaa ottaa ne vakavasti. Tämä on huomioitu esimerkiksi Sveitsissä, missä täydentävä lääketiede laillistettiin vuonna 2009 (Lüddeckens 2012, 293), ja Ruotsissa, missä se on eräin rajoituksin ollut laillista jo pitkään5 (Honko 1983, 32). Suomessakin terveydenhuollon etiikassa on tällä vuosituhannella alettu kiinnittää huomiota potilaan henkiseen ja hengelliseen

4 Outi Pohjanheimon väitöskirja (2019) viittaa siihen, että vaihtoehtoisiin menetelmiin tukeutumisen taustalla voi olla myös tiedostamattomia sairauteen ja parantamiseen liittyviä odotuksia, joita biolääketiede ei täytä.

5 Ks. http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Jh2943e/7.18.html#Jh2943e.7.18. Katsottu 25.1.2019)

179

tukemiseen potilaan oikeuksien ja monikulttuurisuuden näkökulmasta (Louheranta et al. 2016).

Seuraavassa esitän yhden tulkinnan siitä, miten valtavirran kristillisyyden6 edustajien kokemuksia ja tuntemuksia vaivan ja taudin selityksistä ja hoidosta voitaisiin ottaa huomioon terveyden edistämisessä, erityisesti potilaan ja lääkärin kohtaamistilanteissa. Nostan uskonnon esille siksi, että oletuksista huolimatta (esim. Tuomainen et al. 1999, 29–32, 39–40, 60–61) se ei ole menettänyt merkitystään yksilön elämänratkaisujen viitekehyksenä.

Tarkastelu jakautuu neljään osaan. Aluksi referoin tutkimusta, jossa on selvitetty, miten ihmiset ovat perustelleet tukeutumistaan vaihtoehtoisiin hoitomenetelmiin yleensä. Tällä pyrin vastaamaan kysymykseen, miksi biolääketiede nähdään kokemuksen tasolla riittämättömänä. Seuraavaksi esittelen eräitä uskonnollisen ihmisen7 näkemyksiä parantamisesta ja parantumisesta. Niiden avulla pyrin valaisemaan uskomisen ja sosiaalisten suhteiden emotionaalista merkitystä terveydelle. Tätä on sinänsä tutkittu (ks. Kleinman 1980; Leader & Corfield 2008), mutta uskonnon rooli on usein sivuutettu (vrt. Melder 2012; Pohjanheimo 2019).

Kolmannessa osiossa pohdin sosiaalisten suhteiden, terveyden ja uskonnon yhteyksiä pyrkien osoittamaan, että kaikki kolme yhdessä voivat edistää terveyttä. Viimeisessä osiossa esitän yhden tulkinnan siitä, miten ja miksi biolääketieteellinen hoito ja uskonnollisen potilaan kokemukset ja tuntemukset voitaisiin yhdistää. Samalla väitän, että näin voitaisiin edistää terveyttä paremmin kuin keskittymällä pelkästään biolääketieteelliseen parantamiseen (vrt. James & Gabe 1996). Väite ei sinänsä ole uusi. Jo vuosikymmeniä sitten Maailman terveysjärjestön WHO:n Terveyttä kaikille -strategiassa (WHO 1981) vaihtoehtoisten parantamismenetelmien katsottiin tarjoavan lisäresursseja biolääketieteelle (vrt. Tuomainen et al. 1999; Honkasalo et al. 2003; O’Connell & Skevington 2007).

Miksi ihmiset käyttävät monenlaisia hoitomenetelmiä?

Vuonna 2006 ilmestyneessä artikkelissa brittiläinen terveyspsykologi Felicity Bishop kollegoineen kysyi, miksi länsimaalaiset käyttävät erilaisia biolääketieteellisiä

6 Teen tämän rajauksen käytännön syistä. Valtavirran kristillisyyden ulkopuolelle jäävät uskonnollisuuden muodot (muista valtavirran uskonnoista puhumattakaan), esimerkiksi erilaiset New Age -liikkeet, postsekulaari uskonnollisuus, uusšamanismi ja hengellisyys (engl. spirituality), muodostavat niin laajan ja heterogeenisen kentän, että sen tarkastelu ei ole tässä mahdollista. Vrt. Melder 2012; O’Connell & Skevington 2007.

7 En siis tarkastele uskontoa instituutiona tai oppijärjestelmänä.

180

menetelmiä täydentäviä parantamiskeinoja. Selvitysten mukaan esimerkiksi Yhdysvalloissa noin kolmannes väestöstä tukeutui biolääketieteen lisäksi tai sen sijasta vaihtoehtoisiin parantamismenetelmiin; ja tilanne oli samantapainen Isossa-Britanniassa. Enemmistö vaihtoehtohoitojen käyttäjistä oli keski-ikäisiä, hyvin toimeen tulevia, koulutettuja valkoihoisia naisia. (Bishop et al. 2006, 684; ks. myös Harris 2013, 25.)

Tutkimusten mukaan länsimaiset ihmiset tukeutuvat vaihtoehtoisiin hoitomenetelmiin, koska he haluavat olla aktiivisia toimijoita omaa elämäänsä, myös terveyttään, koskevissa kysymyksissä. Tämän johdosta he myös luottavat aiempaa enemmän omiin käsityksiinsä siitä, mistä sairaudessa on kysymys ja miten sitä tulisi hoitaa. Silloin, kun nämä eivät täysin – tai ollenkaan – vastaa biolääketieteen edustajan tulkintaa, he etsivät vaihtoehtoja. (Sharma 1993, 18; Dubisch 1995, 84; Bishop et al. 2006, 684; Leader & Corfield 2008, 346–349.)

Aktiivisen toimijuuden lisäksi tämä voi johtua potilaan kokemuksesta, että vaihtoehtoisen terveydenhoidon edustaja kuuntelee häntä, toisin kuin lääkäri, vaikka tämäkin todennäköisesti tiedostaa, että potilaalle kokemus kuulluksi tulemisesta on tärkeää (vrt. Tuomainen et al. 1999, 91–94). Myös se, että terveydestä huolehtimisesta on tullut yksi ”muotitrendi”, selittänee vaihtoehtoishoitojen suosiota. Erityisesti ne, joille terveydestä huolehtiminen on osa kokonaisvaltaista huolenpitoa ihmisestä (vrt. Mäki 2003), haluavat, että heidän sairauttaan ei käsitellä pelkästään silmän, kurkun tai vatsan sairautena vaan osana koko kehon hyvinvointia – kuten vaihtoehtohoidoissa tehdään. Jotkut ihmiset valitsevat vaihtoehtoisen hoidon, koska he suhtautuvat, osin aiheellisesti, kriittisesti länsimaiseen biolääketieteeseen. (Bishop et al. 2006, 684–685; ks. myös Vaskilampi & Pylkkänen 1991.)

Uskontokin voi käsitteen laajassa mielessä olla peruste käyttää vaihtoehtoisia hoitoja (vrt. Ammerman 2014, 250–287). Tämä johtuu siitä, että uskonto tarjoaa elämän eri alueilla, myös terveyteen ja sairauteen liittyvissä kysymyksissä, yhden mahdollisen resurssin (Schaap Jonker et al. 2007; Lüddeckens 2012, 292). Näyttää siltä, että se otetaan käyttöön etenkin silloin, kun sairaus liittyy tai potilas liittää sen arjen ongelmiin tai sotkuisiin ihmissuhteisiin eli tilanteisiin ja asioihin, joissa hän kokee olevansa lääkäriä parempi asiantuntija (ks. Kangas 2003). Uskontoon saatetaan turvautua myös silloin, kun kyse on vaikeasti määriteltävästä tai parantumattomana tai hengenvaarallisena pidetystä sairaudesta. (Vrt. Kangas 2003, 75–76, 86–89). Uskonto tuo tällaisiin tapauksiin emotionaalisen ja ainakin osaksi tiedostamattoman ulottuvuuden, jota biolääketiede ei tarjoa: se auttaa esimerkiksi käsittelemään sairauteen liitettäviä tunteita kuten pelkoa ja inhoa (vrt. Ahmed 2018).

181

Uskonnollisen ihmisen näkökulmia sairauteen ja terveyteen

Psykoterapeutti Matti Huttusen mukaan keskeinen voimavara terveydenhoidossa on lääkärin kyky ymmärtää potilaan subjektiivisia tuntemuksia (Huttunen 2007, 434). Hän puhuu lääkärin ja toisesta kulttuurista tulevan potilaan kohtaamisesta ja uskonnon merkityksestä tällaisessa tilanteessa, mutta väitän, että sama pätee silloinkin, kun lääkärillä ja potilaalla on periaatteessa sama kulttuuritausta. Kyse ei ole vain tuntemuksista vaan siitä, miten sairaus ylipäätänsä nivelletään potilaan kokemusmaailmaan. Uskonnollisella potilaalla tämä maailma, ja samalla käsitys terveydestä ja sairaudesta, voi olla varsin toisenlainen kuin lääkärillä, joka tarkastelee asiaa biologian ja fysiologian kannalta. Käsitysero luo heidän välilleen maailmankatsomuksellisen ja kommunikaatiokuilun, joka tulee ylittää, jotta hoito onnistuisi (vrt. Kleinman 1984; Huttunen 2007, 434). Ylitystä ei tapahdu, jos uskonnollinen potilas kokee, ettei lääkäri ymmärrä hänen sairautensa ”todellista luonnetta”. Tämän takia hänen uskonsa diagnoosiin ja hoito-ohjeisiin horjuu ja hän todennäköisesti ryhtyy etsimään parantajaa, jonka hän kokee ymmärtävän sairauden ”oikein”.

Millainen uskonnollisen potilaan käsitys sairaudesta ja paranemisesta sitten on? Miksi se on potilaalle – ja viime kädessä myös lääkärille – tärkeä? Yksiselitteistä vastausta ei ole. Eräiden Yhdysvalloissa ja Kreikassa tehtyjen tutkimusten nojalla voidaan kuitenkin olettaa, että vakaumukselliset kristityt – kuten myös muslimit (ks. Maïche 2010) – kokevat sairauden Jumalan lähettämänä koettelemuksena tai rangaistuksena. Samoin he kokevat, että (mahdollisten lääkkeiden lisäksi) itse Jumala vaikuttaa paranemisprosessiin. (Ks. Dubisch 1995, 68–72; Loewenthal 1997, 175–177.) Tästä näkökulmasta edellä mainitussa kuilussa on kyse siitä, että uskonnollinen henkilö etsii sairaudelle ja siihen liittyvälle kärsimiselle yleisiä, ihmistä kokonaisuutena koskevia selityksiä ja merkityksiä, ei ”vain” vastausta siihen, miksi hän on juuri tällä hetkellä sairas. Osana parantumisprosessia uskova luo siksi sairaudelle yleisen selityksen; pelkkä diagnoosi sairaudesta sekä lääkitseminen eivät riitä. (Vrt. Honkasalo 1994, 130–133; Dubisch 1995, 89–90; Tuomainen et al. 1999, 66–67.)

Pyrkimys sairauden näkemiseen sekä tiedollisen että emotionaalisen merkityksen näkökulmasta on sopusoinnussa kristillisen maailmanselityksen yleisluonteen kanssa. Siinä elämällä ja olemisella on syynsä osana jotakin tarkoituksellista kokonaisuutta, ne eivät ole vain yksittäisiä satunnaisuuksia. Tällaisessa tulkinnassa korostuu potilaan henkilökohtainen, tunnevaltainen suhde sairauteen. Jumala on esimerkiksi rangaissut – tai koettelee – juuri häntä. Samoin Jumala rakastaa juuri häntä ja siksi myös parantaa juuri hänet. Tällaista kokonaisvaltaista suhdetta ei synny, jos sairauden syyksi nähdään vaikkapa bakteerit tai virukset, ja parantuminen

182

selitetään jollakin lääkeaineella, esimerkiksi antibiootilla. Jumala-tulkinnassa ihminen kokee ja tietää – ehkä tavalla, jota luonnontiede ei pidä tietona – mitä hänelle tapahtuu. Biolääketieteellisessä terveydenhoidossa sairaudelle ja paranemiselle on yksilöstä riippumaton, yleispätevä ja sellaisena tieteellinen selitys. Yksilö voi kyllä ymmärtää sen, mutta tuskin kokee sitä emotionaalisesti puhuttelevaksi.

Havainnollistan tällaista kokemusta sairaudesta ja terveydestä kahden esimerkin avulla. Ensimmäisessä tarkastelen rituaaleja, joihin kreikkalaiset ortodoksit turvautuivat vakavissa sairaus- tai onnettomuustapauksissa. Toisessa pohdin katolista ja ortodoksista ”terveyspyhiinvaellusta”.

Rituaalinen parantaminen

Ortodoksisuudessa korostetaan Jumalan mahdollisuutta tehdä asioita, joita tavallisessa kielenkäytössä kutsutaan ihmeiksi8 (vrt. Lüddeckens 2012, 288–290). Ortodokseista ei siksi ole outoa uskoa, että tietyt rituaalit, paikat, kuten pyhiinvaelluskohteet, ja esineet, erityisesti ikonit ja reliikit, voivat välittää Jumalan ihmeitä tekevän voiman (Fouka et al. 2012).

Kuten edellä mainitussa Bishopin ja kollegoiden tutkimuksessa, Foukan ja hänen tutkijatovereidensa selvityksessä lääketieteelle vaihtoehtoisiin menetelmiin turvautuvat olivat enimmäkseen naisia. Yhdysvalloista poiketen tutkimukseen osallistuneet kreikkalaiset naiset olivat pääsääntöisesti vähävaraisia ja vähän koulutettuja. Heille usko ihmeisiin oli tavallista, osa jokapäiväistä yhteisöllistä elämää. Yhdysvaltoja ja Isoa-Britanniaa käsitelleissä tutkimuksissa korostui yksittäisten henkilöiden rooli, yhteisön merkitystä ei juuri pohdittu. (Fouka et al. 2012, 1061; ks. myös Dubisch 1995, 210–212.)

Tavallisimpiin ortodoksiseen uskoon liittyviin parantamisrituaaleihin kuuluvat sairaan puolesta rukoileminen jumalanpalveluksen yhteydessä, pyhitetyn öljyn tai veden käyttö, rukoileminen pyhän (pyhimyksen) reliikkien tai ikonin edessä sekä pyhiinvaellus. Jonkun sairastaessa omaiset tai läheiset voivat pyytää pappia rukoilemaan tämän puolesta. Tällöin rukous toimitetaan osana jumalanpalvelukseen kuuluvaa yhteistä rukousta, jossa rukoillaan yhteisesti ”sairastavan Jumalan palvelijan N. N:n puolesta”, kuten suomenkielinen ilmaisu kuuluu. Näin sairas saa tukea jumalanpalvelusyhteisöstä.

Pyhitetyllä öljyllä eli mirhalla voiteleminen on yksi ortodoksisen kirkon seitsemästä sakramentista. Voitelu on osa lapsen kirkkoon liittämisrituaalia, mutta mirhaa

8 Ihmeparantuminen ei ole tuntematonta myöskään karismaattisessa kristillisyydessä (ks. Miettinen 1990), katolisuudessa tai yleisemminkin läntisen kristillisyyden historiassa (ks. James 1981 [1902], 77–98).

183

käytetään Kreikassa ja useissa muissakin ortodoksisissa maissa myös parantavana lääkkeenä. Ihmiset ottavat kirkosta mukaansa mirhaa ja voitelevat sillä kotona kipeää ruumiinosaa. Samalla tavalla käytetään papin kahdesti vuodessa toimittaman vedenpyhitysrituaalin yhteydessä pyhittämää vettä tai jonkin luostarin pihalla olevasta kaivosta otettua, pyhänä pidettyä vettä. Usein luostari tai kirkko myy tällaista vettä valmiiksi pullotettuna. (Dubisch 1991, 3; Fouka et al. 2012, 1061–1062.)

Pyhien reliikit (luut, pyhän vaatekappaleet ja muu esineistö) tai ikonit eivät ortodoksisesta näkökulmasta ole pyhiä sinänsä. Ne edustavat pyhää, Jumalan erityistä suosiota tai armoa, joka on ilmennyt siinä henkilössä, jolle vaatteet ja luut kuuluivat tai jota ikoni kuvaa. Toisin sanoen reliikit tai ikonit ilmentävät ortodoksille yhteyttä Jumalaan ja ovat samalla merkkejä Jumalan kyseiselle pyhälle ilmaisemasta hyvyydestä ja huolenpidosta, kuten ihmeellisestä parantumisesta tai pelastumisesta onnettomuudesta. Kunnioittamalla reliikkejä ja ikoneja ortodoksi sekä osoittaa kunnioitustaan Jumalalle että ilmaisee luottavansa joskus aiemmin tapahtuneen parantumisihmeen voivan toistua. Monissa ortodoksisissa kirkoissa on erityisiä ihmeitätekeviksi kutsuttuja ikoneja. Niiden ”voimasta” ja uskosta niihin kertovat sekä lukuisat tarinat että ikoneihin kiinnitetyt erilaiset votiivilahjat – tavallisesti kirkosta tai luostarista ostettavat metallilaatat – joihin on kuvattu esimerkiksi käsi, jalka tai silmä merkiksi siitä, että käden, jalan tai silmän vamma tai sairaus on parantunut ikonin kuvaaman hahmon avulla. (Dubisch 1991, 7, 188; Fouka et al. 2012, 1062–1063; Nordhagen 1987.)

Yhteenvetona voi sanoa, että Foukan ja kollegoiden tutkimukseen osallistuneet yhdistivät Jumalan kunnioittamisen ja terveyden. Heidän mielestään niin sairaus kuin paraneminen riippuivat Jumalan ja ihmisen suhteista, mutta myös ihmisten keskinäisistä suhteista. Kumpienkin suhteiden tuli olla kunnossa, ihmisen tuli elää sovussa Jumalan ja lähimmäistensä kanssa, muutoin hän sairastui. Tutkittavat eivät vastustaneet biolääketiedettä, mutta sekä potilaiden että heidän omaistensa yleinen näkemys oli, että vaikka lääkärit tekivät parhaansa, viime kädessä lopputulos riippui Jumalasta (Fouka et al. 2012, 1064). Terveyttä tuli toisin sanoen edistää niin uskonnon kuin lääketieteen tarjoamin keinoin.

Pyhiinvaellus ja kokonaisvaltainen terveyskäsitys

Monien katolilaisten uskon mukaan Neitsyt Maria ilmestyi vuonna 1858 Lourdes’issa, Etelä-Ranskassa lähellä Espanjan rajaa, nuorelle naiselle kehottaen tätä juomaan paikallisen lähteen vettä ja peseytymään siinä. Ilmestyskertomuksesta kehittyi vähitellen tulkinta, että lähteen vedellä on parantava ja puhdistava voima. Nykyään usko tähän tuo paikalle vuosittain nelisen miljoonaa ihmistä (Harris 2013, 38), enimmäkseen, mutta ei pelkästään, katolilaisia.

184

Lourdes’issa vuosina 2006–2008 vierailleita brittejä koskevassa tutkimuksessaan historioitsija Alana Harris esitti, että pyhiinvaelluskohde on kävijöille paljon enemmän kuin vain paikka, jossa voi parantua. Se on myös paikka, josta ihminen etsii ja löytää vastauksia sairautensa syihin ja keinoja terveytensä ja hyvinvointinsa palauttamiseen. (Harris 2013, 23–24; ks. myös Vance 2016.) Toisin sanoen kyse ei ole pelkästään yksittäisen sairauden parantamisesta vaan tietynlaisten terveys- ja sairauskäsitysten sisäistämisestä ja vahvistamisesta, uskonnollisen ”terveysmaailman” luomisesta.

Harrisin tulkinnan mukaan pyhiinvaelluspaikka on lähinnä viitekehys, jossa parantuminen on mahdollista. Paikkaa tärkeämpi on itse pyhiinvaeltaja, hänen uskonsa siihen tai toivonsa siitä, että paraneminen ja terveenä eläminen on mahdollista. Tulkintaa tukee katolisen kirkon jo 1950-luvun lopulla johtavassa viikkolehdessään The Tabletissa esittämä havainto. Sen mukaan enemmistö Lourdes’iin pyhiinvaeltavista ei ole sairaita, vaan tulee sinne etsimään armoa (grace), kuten lehti asian muotoili. (Siteerattu: Harris 2013, 28.) Toteamuksen lähtökohtana lienee se tosiseikka, että Lourdes’issa tapahtuu harvoin selkeitä parantumisia, mutta monet siellä käyneet kokevat voimaantuneensa tai tervehtyneensä henkisesti ja hengellisesti. Metaforisesti, ja ehkä kirjaimellisestikin, paikka koskettaa heitä ja he luovat siihen vastavuoroisen, emotionaalisen suhteen. Ihmisen ei siis tarvitse parantua lääketieteellisessä mielessä kokeakseen voivansa paremmin. Hyvinvointia lisää jo parantavassa tilassa käymisestä syntyvä kokemus, ja sitä tukee ja vahvistaa tietoisuus siitä, että monet muut ovat kokeneet samoin. Toisin sanoen kyse ei ole vain yksilön kokemuksesta, vaan lukuisista kokemuskertomuksista muodostuvasta yhteisöllisestä perimätiedosta, joka tukee ja vahvistaa yksilöä hänen uskossaan Lourdes’in terveyttä ja hyvinvointia vahvistavaan voimaan (vrt. Harris 2013, 30–33).

Tiedossani ei ole tutkimusta siitä, miten pysyvä tervehtymis- tai parantumiskokemus on. Psykiatri Hannu Lauerma on huomauttanut, että kyse voi olla pelkästä suggestiosta, jonka aikana ihminen kokee (lyhytaikaisesti) parantuneensa tai voivansa paremmin (Lauerma 2006; vrt. James 1981 [1902], 90–94, 194–195). Kokemus on kuitenkin kokijalle tosi. Se antaa hänelle (subjektiivista) toivoa, joka plasebo-lääkkeiden tavoin voi aktivoida ihmisen kehoa paranemaan. Toki se saattaa herättää myös perusteettomia toiveita ”täydellisestä” parantumisesta, mutta tämä ei ole peruste ehdottomasti hylätä toivon herättämistä.

Kreikkalaisille Lourdes’in veroinen pyhiinvaelluspaikka on Tinoksen saarella Egeanmerellä sijaitseva Neitsyt Marian ilmestyksen kirkko, jonka nimikkoikonia pidetään ihmeitätekevänä. Ikoni löydettiin erään nunnan näyn perusteella Kreikan vapaussodan aikana vuonna 1822. Paikallinen perimätieto pitää sitä apostoli Luukkaan maalaama. Kirkossa vierailee vuosittain kymmeniätuhansia

185

pyhiinvaeltajia etsimässä parannusta lääketieteellisesti todettuihin sairauksiin tai perheongelmiin, mutta myös pahan hengen aiheuttamiksi käsitettyihin vaivoihin. (Dubisch 1991, 1–4, 10.)

Tinosta tutkinut yhdysvaltalainen antropologi Jill Dubisch korostaa ensisijaisesti naisista koostuvien pyhiinvaeltajien aktiivista roolia parantamisprosessissa. Hän korostaa myös historian (tradition) merkitystä siinä. Paraneminen, joka tulkitaan ihmeeksi, on todellinen ja merkityksellinen omassa kontekstissaan, kokijan oman ja perhehistorian, Neitsyt Marian ilmestyksen kirkon historian ja Neitsyt Mariaan liittyvien käsitysten ja uskomusten kudelmana. Tämä konteksti myös saa henkilön valitsemaan parantamistavakseen pyhiinvaelluksen. Hän ei todennäköisesti lähtisi Tinokselle, mikäli hän ei tuntisi sikäläisen kirkon ja ikonin historiaa, kertomuksia ihmeiden tapahtumisesta ja siitä, että joku (Neitsyt Maria) välittää yksittäisen ihmisen sairaudesta tai kärsimyksestä. (Dubisch 1991, 14–17; ks. myös Vance 2016.)

Edellä kuvatuissa esimerkeissä uskonto on viitekehys, joka tunteiden kautta syntyvän tietämyksen tai ”uskon varmuuden” kautta vahvistaa parantumisen edellytyksiä vakuuttamalla, yksiselitteisemmin ja vahvemmin kuin biolääketiede, että vaikeatkin terveyteen tai sosiaalisiin suhteisiin liittyvät ongelmat voidaan ratkaista, tavalla tai toisella (vrt. Leader & Carfield 2008, 306–308; ks. myös James (1981 [1902], 42–44).

Sosiaaliset suhteet ja terveyden edistäminen

Tammikuussa 2017 Ylen nettisivuilla julkaistiin artikkeli, jossa todettiin: ”Potilaan ja lääkärin välillä syntyy edelleen tilanteita, joissa vastaanotolta poistuu potilas, joka on ymmällään siitä, mitä hänelle oikein on sanottu” (Nuotio 2017). Artikkelissa potilas ja lääkäri olivat molemmat suomalaisia. Potilaan hämmennyksen kerrottiin johtuneen siitä, että hän ei ymmärtänyt lääkärin käyttämiä lääketieteellisiä termejä.

Näin ilmaisten ongelma oli kognitiivinen: potilas ei tiennyt, mitä jokin käsite tarkoitti. Todennäköisesti kysymys oli kuitenkin muustakin. Potilas ei pelkästään hämmentynyt hänelle vieraista termeistä, vaan hämmennys ulottui myös toiminnan ja tuntemusten tasolle: biolääketieteen rutiinit ja tapa nähdä sairaus ja ohjeistaa hoito olivat potilaalle vieraita, jotain muuta kuin mitä hän odotti. Tästä syntyi yhdenlainen frustraatio: potilaasta tuntui, että oikeasti häntä ei hoidettu, koska lääkäri toimi vastoin hänen odotuksiaan, ”eri todellisuudessa” tai ”toisessa maailmassa” (vrt. DeMarinis 2008; Bonelli 2015). Potilaalle syntyi ehkä myös vaikutelma, ettei hän ollut lääkärille olemassa ihmisenä vaan (vain) sairautena (vrt. Leader & Corfield 2008, 317–318).

186

Tätä hämmennysten moninaisuutta voidaan tarkastella parantamiskäsitysten, tunnekokemusten ja sosiaalisten suhteiden erilaisen huomioimisen kannalta. Lääkäri käsitteli sairautta (diagnoosiin perustuvaa yksittäistä ilmiötä), johon hänellä ei ammattilaisena ollut emotionaalista suhdetta. Potilaalle hänen vaivansa oli emotionaalinen ja ”läheinen”, koska hänellä oli omakohtainen suhde siihen. Tätä kokemusta vahvistivat potilaan viiteryhmien kuten perheen, sukulaisten, ystävien ja tuttavien käsitykset siitä, millainen tauti potilasta vaivasi ja miksi, toisin sanoen suullinen yhteisöllinen sairausmuisti. Lääketieteellisempien syiden lisäksi viiteryhmät todennäköisesti kytkivät potilaan vaivat aiempiin samanlaisiksi tulkittuihin sairauksiin ja selittivät sairastumista bakteerien sijasta tai lisäksi myös esimerkiksi sosiaalisilla ristiriidoilla, vaikeuksilla ja stressillä. (Vrt. Honko 1983, 40–41; Honkasalo 1994, 127.) Kun lääkäri ei ymmärtänyt näitä sosiaalisia yhteyksiä eikä vaivan emotionaalista ulottuvuutta, potilas hämmentyi.

Vaivansa yhteisöllistävä potilas näyttäisi olevan taipuvainen etsimään apua myös uskonnosta (vrt. Peglidou 2010, 45; Bonelli 2015, 878–880; Hovi 2012). Kuten edellä pyhiinvaelluksen yhteydessä todettiin, hän ei silti valitse uskonnollista tulkintaa sokeasti, vaan siihen vaikuttavat omat ja lähipiirin ja elinympäristön käsitykset ja kokemukset sekä oma elämänhistoria. Monesti potilas neuvottelee eri vaihtoehdoista esimerkiksi perheensä, sukunsa tai ystäviensä kanssa. Neuvottelukumppani voi olla myös muu kuin persoona, esimerkiksi ihmeellisiin parantumisiin liittyvä kertomusperinne.

Neuvottelusta todennäköisesti syntyy toive tai uskomus, että ”ihme” voi tapahtua myös potilaalle. Toisin sanoen tietty uskonnollinen parantamis- ja parantumistraditio puhuttelee häntä ja johtaa oletukseen, että tietty parantajahahmo, vaikkapa Neitsyt Maria, sekä ymmärtävää potilaan vaivan ”kokonaan” että on valmis auttamaan myös häntä eli on olemassa juuri häntä varten. Vuorovaikutus samaan tapaan ajattelevan yhteisön kanssa vahvistaa tätä emotionaalista tietoa ja ”ohjaa” vaikkapa lähtemään pyhiinvaellukselle Lourdes’hen tai Tinokselle. Tällainen potilas ei etsi pelkästään parannusta yksittäiseen sairauteen, vaan pyrkii asettamaan sen laajempaan viitekehykseen, näkemään sen ”merkityksen” oman, ja ehkä yhteisönsäkin, elämän kannalta. (Ks. Kleinman 1980; Honko 1983, 31, 33; Leander & Corfield 2008, 22–24; Peglidou 2010, 45–47; Riis & Woodhead 2010, 28.) Jos lääkäri sivuuttaa potilaan ja hänen yhteisönsä tämäntyyppiset tulkinnat, sairauden kokemuksellisen ja emotionaalisen merkityksen, hän luultavasti potilaan mielestä sivuuttaa tämän kannalta kaikkein olennaisimmat asiat (vrt. Ahmad 2018; Bonelli 2015, 875, 884; Pohjanheimo 2019).

187

Potilaan kokemus biolääketieteellisen hoidon riittämättömyydestä tietyssä tapauksessa ei tarkoita sitä, että potilas kokonaan hylkäisi tällaisen parantamisen tavan. On tosin uskonnollisia yhteisöjä, jotka menettelevät näin, mutta edellä esitetyt esimerkit tukevat alussa esittämääni maltillista tulkintaa, jonka mukaan uskonto tuo terveydenhoitoon kokemuksellisen, emotionaalisen ja yhteisöllisen lisäarvon, joka täydentää yksittäiseen sairauteen tai diagnoosiin keskittyvää biolääketieteellistä hoitoa. Hyväksyessään tämän länsimaista lääketiedettä edustavan lääkärin ei tarvitse luopua ammattimaisesta otteestaan tai koulutuksensa antamasta tiedosta (ks. Mölsä & Tiilikainen 2007). Hänen on kuitenkin tunnustettava, että kohdatessaan biolääketieteellisestä tulkinnasta poikkeavia näkemyksiä hän kohtaa myös omat emootionsa, asenteensa ja ennakkoluulonsa (Oroza 2007, 443). Toisin ilmaistuna lääkärin tulisi olla valmis hoitamaan sairauden lisäksi myös vaivaa ja tautia (vrt. Williams & Bendelow 1996).

Yhteenvetona totean, että sosiaaliset suhteet luovat emotonaalisen, yhteisöllisesti orientoituneen tilan, jossa mieli (käsitteen laajimmassa merkityksessä) tukee kehon parantumista (vrt. Vance 2016, 39, 55). Tämä on lääketieteessäkin hyväksytty tietyissä tapauksissa. Yhteisöllisen (myös uskonnollisen) tuen on havaittu olevan merkittävä apu esimerkiksi depression hoidossa. (Ks. Dubisch 1995, 212–213; Peglidou 2010, 48–49; Riis & Woodhead 2010, 6, 132). Olisi järkevää selvittää, onko tällainen tuki merkityksellistä muissakin tapauksissa.

Kohti terveyttä edistävää potilaan kokemusmaailman käyttöä?

Lääkärietiikan mukaan parantajalla on eettinen vastuu potilaan, myös uskonnollisen potilaan, mahdollisimman hyvästä hoidosta. Tilanne voi muuttua ongelmalliseksi, mikäli potilaan käsitys siitä, miten sairautta pitää hoitaa, on pahasti ristiriidassa lääkärin näkemyksen kanssa. Potilas voi tällöin valita vaihtoehtoisen hoitomuodon. Hän voi myös ratkaista ongelman luopumalla omista sairautta ja tervehtymistä koskevista päätelmistään ja tunnustamalla lääkärin empiirisestä kokemuksesta abstrahoidun tiedon ainoaksi oikeaksi. Näin menetellen hän samalla tunnustaa – ehkä tiedostamattaan – oman toimintansa, ja lopulta itsensä, toisarvoiseksi (vrt. William & Bendelow 1996, 33).

Jälkimmäinen ratkaisu, omien tulkintojen ja niihin liittyvien tunteiden kieltäminen, on hyvinvoinnin kannalta riski (vrt. Riis & Woodhead 2010, 23–30). Tulkinnat ja tunteet eivät ole pelkkä konstruktio, kuten sosiaaliset konstruktivistit toisinaan olettavat, vaan todellisia, osa potilaan psykofyysistä minää, hänen tapaansa rakentaa toiminnallisesti (ruumiillisesti) ja tiedollisesti (mielellisesti) kokemaansa maailmaa vuorovaikutuksessa muiden ihmisten kanssa (ks. Ahmed 2018; William & Bendelow 1996, 35). Tunteet ”tekevät” asioita. Kun lääkäri ottaa huomioon potilaan

188

kokemusmaailman, vaikka se ei vastaisikaan biolääketieteellistä käsitystä maailmasta, hän toimii potilaan näkökulmasta hienovaraisemmin kuin kollegansa, joka pitää potilaan ”vääriä” käsityksiä tai tuntemuksia ”oikean” hoidon esteinä tai katsoo niiden hämärtävän omaa ja potilaan kykyä nähdä sairaus ja tervehtyminen objektiivisesti. Potilaan kokemusten huomioiminen viestittää tälle (paljolti tunnetasolla), että lääkäri kuuntelee koko hänen kehoaan ja antaa myös hänelle mahdollisuuden vaikuttaa siihen, mikä on sille hyväksi (ks. William & Bendelow 1996, 43–46).

Biolääketieteessä on toistaiseksi tutkittu melko vähän uskonnollisuuteen sisältyvän yhteisöllisyyden ja tunnevoiman terveydellisiä vaikutuksia (vrt. Dubisch 1995, 25, 49–55; Riis & Woodhead 2010, 69–93, 147–170). Mahdollisesti taustalla on käsitys, että jos biolääketiede ottaa uskonnon vakavasti, sen olisi hyväksyttävä uskontoon sisältyvät metafyysiset ja ontologiset käsitykset. Näin ei kuitenkaan tarvitse tehdä, lääkärin ei tarvitse ”hurahtaa uskoon” tai alkaa rukoilla ihmettä. Riittää, että lääkäri hyväksyy potilaan kokemusmaailman olevan tälle merkityksellinen. Jos se otetaan parantamisessa huomioon, potilaassa luultavasti syntyy kokemus, että häntä hoidetaan, sen sijaan että hänelle ”vain” selitetään, mistä sairaus lääketieteellisesti johtuu ja mitä lääkkeitä tulee ottaa ja miten (vrt. Kangas 2003). Tällainen potilaan huomioiminen, jota jo sovelletaan mielenterveyden hoidossa (Hernesniemi 1994; Bonell 2015; Karppinen & Kiminkinen 2017; ks. myös Sexton & Buljo Stabbursvik 2010), on yksi tapa pyrkiä toteuttamaan WHO:n alussa mainittua lisäresurssien käyttöä. Pelkistäen kyse on siitä, että potilas, ihminen, on tervehtymisen ja terveydenhoidon keskeisin voimavara ja että parantamista ja parantumisesta arvioidaan siltä pohjalta, mitä erilaiset hoitomuodot ja niihin liittyvät tieto ja tunne ”tekevät” potilaalle (niin fyysisesti kuin henkisesti), ei pelkästään sen perusteella, miten lääkkeet (periaatteessa) vaikuttavat.9

Miten ”keskeinen voimavara” voitaisiin ottaa huomioon biolääketieteellisessä parantamisessa? Yksi vaihtoehto on selvittää mahdollisimman avoimesti empiirisen (kuten antropologisen tai sosiologisen) tutkimuksen avulla sitä, miten potilas luo käsityksiä terveydestä ja sairaudesta suhteistaan erilaisiin yhteisöihin ja traditioihin sekä millaisia emotionaalisia tulkintoja hän liittää käsityksiinsä. (Tätä on toki tutkittu, mutta ei juuri ajatellen biolääketieteellistä hoitoa.) Tieto potilaan tavoista ymmärtää ja kokea sairautensa voi auttaa lääkäriä ottamaan potilaan näkökulman nykyistä paremmin huomioon sekä saattaa molemmat yhteistyöhön, neuvottelemaan siitä, miten parhaiten edistää potilaan parantumista ja terveyttä.

9 Vrt. Jamesin (1981 [1902], 245–276) näkemys, jonka mukaan uskonnollista käyttäytymistä tulee arvioida sen vaikutusten pohjalta: tukahduttaako vai tukeeko uskonto ihmistä.

189

Toisin sanoen, parantaminen ja terveyden edistäminen voidaan nähdä kokonaisuutena, jonka muodostavat sairauden, vaivan ja taudin hoitaminen. Siinä potilas ei ole yksittäinen ”tapaus”, vaan kokeva, sosiaalinen olento, jota – antiikin tapaan – hoidetaan taidolla, ei pelkästään tiedolla (ks. Tuomainen et al. 1999, 12). Terveyden yleinen edistäminen taas on kaikkien toimivien keinojen käyttöä riippumatta siitä, ovatko ne osa biolääketieteellistä vai muuta perinnettä (vrt. Honkasalo et al. 2003; James 1981 [1902], 22–23, 180–183).

Lähteet:

Ahmad, Sara (2018). Tunteiden kulttuuripolitiikka. Suom. Elina Halttunen-Riikonen. Niin & näin. (Alk. englanniksi 2004.)

Ammerman, Nancy (2014). Sacred stories, spiritual tribes. Finding religion in everyday life. Oxford University Press.

Bishop, Felicity, Lucy Yardley & George Lewith (2006). Why do people use different forms of complementary medicine? Multivariate associations between treatment and illness belief and complementary medicine use. Psychology and Health 21 (5), 683–698.

Bonelli, Cristóbal (2015). To see that which cannot be seen: ontological differences and public health policies in Southern Chile. Journal of the Royal Anthropological Institute (n.s.) 21 (4), 872–891.

DeMarinis, Valerie (2008). The impact of postmodernization on existential health in Sweden: psychology of religion’s function in existential public health analysis. Archive for the Psychology of Religion 30 (1), 57–74.

Dubisch, Jill (1991). Men’s time and women’s time. History, myth, and ritual at a modern Greek shrine. Journal of Ritual Studies 5 (1), 1–26.

---- (1995). In a different place. Pilgrimage, gender, and politics at a Greek island shrine. Princeton University Press.

Fouka, Georgia et al. (2012). Health-related religious rituals of the Greek Orthodox Church: their uptake and meaning. Journal of Nursing Management 20, 1058–1068.

Harris, Alana (2013). Lourdes and holistic spirituality. Contemporary Catholicism, the therapeutic and religious thermalism. Culture and Religion 14 (1), 23–43.

Hernesniemi, Antti (1994). Lääkäri ja kansanparantaja yhteistyössä. Katja Hyry (toim.), Sairaus ja ihminen: kirjoituksia parantamisen perusteista. Tietolipas 132. Suomalaisen Kirjallisuuden Seura, 174–197.

190

Honkasalo, Marja-Liisa (1994). Lääkäri ja sairaus. Merkityksiä etsimässä. Katja Hyry (toim.), Sairaus ja ihminen: kirjoituksia parantamisen perusteista. Tietolipas 132. Suomalaisen Kirjallisuuden Seura, 126–138.

Honkasalo, Marja-Liisa, Ilka Kangas & Ullamaija Seppälä (2003). Sairas, potilas, omainen. Näkökulmia sairauden kokemiseen. Tietolipas 189. Suomalaisen Kirjallisuuden Seura.

Honko, Lauri (1983). Terveyskäyttäytymisen kokonaisuus. Pekka Laaksonen & Ulla Piela (toim.), Kansa parantaa. Kalevalaseuran vuosikirja 63. Suomalaisen Kirjallisuuden Seura, 28–51.

Hovi, Tuija (2012). Clinical services instead of sermons. Scripta Instituti Donneriani Aboensis 24, 128–144. https://doi.org/10.30674/scripta.67413.

Huttunen, Matti O. (2007). Lääkäri, potilas ja potilaan uskonto. Duodecim 123, 434–436.

James, Veronica & Jonathan Gabe (ed.) (1996). Health and the sociology of emotions. Blackwell.

James, William (1981). Uskonnollinen kokemus. Suom. Elvi Saari. Karisto. (Alk. englanniksi 1902.)

Joutsivuo, Timo (1998). Ruumiin vai sielun hoitoa? Kristinusko, sairaus ja lääketiede. Timo Joutsivuo & Heikki Mikkeli (toim.), Terveyden lähteillä. Länsimaisten terveyskäsitysten kulttuurihistoriaa. Historiallinen Arkisto 106. Suomen Historiallinen Seura, 59–83.

Kangas, Ilka (2003). Sairaan asiantuntijuus – tieto ja kokemus sairastamisen arjessa. Marja-Liisa Honkasalo et al. (toim.), Sairas, potilas, omainen. Näkökulmia sairauden kokemiseen. Tietolipas 189. Suomalaisen Kirjallisuuden Seura, 73–95.

Karppinen, Hannes & Kiminkinen, Tapani (2017). Parannetaan kansa. Tammi.

Kleinman, Arthur (1980). Patients and healers in the context of culture: an exploration of the borderland between anthropology, medicine and psychiatry. University of California Press.

---- (1984). Indigenous systems of healing. Questions for professional, popular and folk care. J. Warren Salmon (toim.), Alternative medicines. Popular and policy perspectives. Tavistock, 138–164.

Lauerma, Hannu (2006). Usko, toivo ja huijaus. Duodecim.

191

Leader, Darian & David Corfield (2007). Miksi ihmiset sairastuvat? Suom. Seppo Hyrkäs. Teos. (Alk. englanniksi 2007.)

Leslie, Charles (1980). Medical pluralism in world perspective. Social Science and Medicine 14B, 191–195.

Loewenthal, Kate Miriam (1997). Religious beliefs about illness. International Journal for the Psychology of Religion 7(3), 173–178.

Louheranta, Olavi, Markku Lähteenvuo & Mari Kangasniemi (2016). Henkinen ja hengellinen tuki terveydenhuollossa – kenen vastuulla? Sosiaalilääketieteellinen Aikakauskirja 53 (4), 234–241.

Lüddeckens, Dorothea (2012). Religion und Medizin in der europäischen Moderne. Michael Stausberg (toim.), Religionswissenschaft. De Gruyter, 283–297.

Maïche, Abdel-Ghani (2010). Muslimi potilaana. Duodecim.

Melder, Cecilia (2012). The epidemiology of lost meaning. A study in the psychology of religion and existential public health. Scripta Instituti Donneriani Aboensis 24, 237–258.

Miettinen, Matti A. (1990). Religious miracle healing in medical-psychological perspective. Research Institute of the Lutheran Church in Finland.

Mäki, Kalle (2003). Ihmiskäsitykset sairaus- ja hoitokäsitysten taustalla. Suomen Lääkärilehti 58 (16–17), 57–58.

Mölsä, Mulki & Marja Tiilikainen (2007). Potilaana somali. Auttaako kulttuurinen tieto lääkärin työssä? Duodecim 123, 451–456.

Nordhagen, Per (1987). Icons designed for the display of sumptuous votive gifts. Dumbarton Oaks Papers 41, 453–460.

Nuotio, Jarmo (2017). Lääkärin on puhuttava niin, että potilas ymmärtää: ”Joskus tulee käytetyksi eleitä.” Yle.fi 27.1.2017, osoitteessa http://yle.fi/uutiset/3-9424601. Katsottu 3.2.2017.

O’Connel, Kathryna A. & Suzanne M. Skevington (2007). To measure or not to measure? Reviewing the assessment of spirituality and religion in health-related quality of life. Chronic Illness 3 (1), 77–87.

Oroza, Valentina (2007). Maahanmuuttaja yleislääkärin vastaanotolla. Duodecim 123, 441–447.

192

Peglidou, Athena (2010). Therapeutic itineraries of ‘depressed’ women in Greece: power relationships and agency in therapeutic pluralism. Anthropology and Medicine 17 (1), 41–57.

Pohjanheimo, Outi (2019). Etsiä, hoivata, leikkiä. Maagisen ajattelun rikastuminen; intuitiivinen ajattelu ja emootiot parantamiseen liittyvässä etnografisessa aineistossa. Diss. Helsingin yliopisto, uskontotiede. https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/285175/etsiahoi.pdf?sequence=1&isAllowed=y. Katsottu 20.1.2019.

Riis, Ole & Linda Woodhead (2010). A sociology of religious emotions. Oxford University Press.

Schaap Jonker, Hanneke et al. (2007). The personal and normative image of God. The role of religious culture and mental health. Archive for the Psychology of Religion 29, 305–318.

Sexton, Randall & Anne Ellen Buljo Stabbursvik (2010). Healing in the Sámi North. Culture, Medicine and Psychiatry 34 (4), 571–589.

Sharma, Ursula (1993). Contextualizing alternative medicine. The exotic, the marginal and the perfectly mundane. Anthropology Today 9 (4), 15–18.

Tuomainen, Raimo, Markku Myllykangas, Jyrki Elo & Olli-Pekka Ryynänen (1999). Medikalisaatio – aikamme sairaus. Vastapaino.

Vance, Erik (2016). Mind over matter. National Geographic 230 (6), 30–55.

Vaskilampi, Tuula (1992). Vaihtoehtoinen terveydenhuolto hyvinvointivaltion terveysmarkkinoilla. Diss. Jyväskylä Studies in Education, Psychology and Social Research 88. Jyväskylän yliopisto.

Vaskilampi, Tuula & Kari Pylkkänen (1991). Luonnollinen ja yliluonnollinen vaihtoehtolääkinnässä. Duodecim 107, 1060–1068.

Williams, Simon J. & Gillian Bendelow (1996). Emotions, health and illness: the ’missing link’ in medical sociology? Veronica James & Jonathan Gabe (toim.), Health and the sociology of emotions. Blackwell, 25–53.

WHO (1981). Global strategy for health for all by the year 2000. World Health Organization. http://iris.wpro.who.int/bitstream/handle/10665.1/6967/WPR_RC032_GlobalStrategy_1981_en.pdf. Katsottu 16.2.2018.

193

NÄKYMIÄ TULEVAAN

194

Terveys ihmisoikeutena – nyt ja tulevaisuudessa

Anja Terkamo-Moisio, TtT, Projektipäällikkö, Itä-Suomen yliopisto, Hoitotieteen laitos

Terveydellä on monia määritelmiä, joista tunnetuin lienee WHO:n (1948) kuvaus terveydestä täydellisenä fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tilana, eikä pelkästään sairauden poissaolona. On perusteltua kysyä, voidaanko täydellistä tilaa koskaan saavuttaa, samoin kuin se tekeekö epätäydellisyys ihmisestä sairaan? Esitetystä kritiikistä huolimatta WHO:n määritelmä kuvaa jo tuon aikakauden ymmärrystä terveyden monitahoisuudesta. Edelleen terveyden voidaan katsoa olevan hyvinvoinnin tila, joka koostuu niin fyysisistä, sosiaalisista kuin henkisistä dimensioista (THL 2018). Terveyden ja Hyvinvoinnin laitos (THL) tarkastelee terveyttä myös voimavarana, jonka avulla hyvinvointi sekä hyvä elämä mahdollistuvat. Terveys on myös sosiaalisen ja taloudellisen kehityksen edellytys, sekä inhimillinen perusarvo (THL 2018). Usein terveyden merkitys sosiaalisen ja taloudellisen kehityksen mahdollistajana jää keskustelun ulkopuolelle, kun keskiössä on ihmisen yksilöllinen hyvinvointi. On kuitenkin tärkeää huomioida, että hyvinvointi yksilötasolla edellyttää myös sosiaalista sekä taloudellista kehitystä yhteisö- ja yhteiskuntatasolla. Samaan aikaan yksilöiden terveys toimii sosiaalisena vakauttajana ja tukee näin myös yhteiskuntien kestävää kehitystä. Heikon terveyden tiedetäänkin paitsi lisäävän yhteisöjen ja yhteiskuntien kustannuksia, myös tarkoittavan menetettyjä henkilöstövoimavaroja. (Pietilä & Terkamo-Moisio 2015, WHO 2014).

Ihmisoikeudet ja terveys

Ihmisen oikeudet määräytyivät pitkään jonkin henkilökohtaisen ominaisuuden, kuten rodun, yhteiskunnallisen aseman tai sukupuolen perusteella. Toisen maailmansodan aikaiset tapahtumat loivat kuitenkin tarpeen laatia kansainvälisesti sitovia sopimuksia rauhan ja turvallisuuden takaamiseksi. Nykyisin voimassa oleva ihmisoikeuksien normisto julkaistiin ensimmäisen kerran ihmisoikeuksien yleismaailmallisessa julistuksessa, joka hyväksyttiin YK:n yleiskokouksessa 10.12.1948. (Suomen YK-liitto 2019). Ihmisoikeudet perustuvat ajatukseen ihmisestä moraalisena olentona. Näin ollen ne kuuluvat yhtäläisesti ja poikkeuksetta jokaiselle ihmiskunnan jäsenelle ja ovat voimassa kaikkialla (Suomen YK-liitto 2019). Ihmisoikeuksien perustavanlaatuisuuden vuoksi vain kaikkein tärkeimmät oikeudet on nimetty ihmisoikeuksiksi. Näitä ovat esimerkiksi ihmisen oikeus elämään,

195

vapauteen ja henkilökohtaiseen turvallisuuteen. Samoin jokaisella ihmisellä on oikeus tulla tunnustetuksi henkilönä lain edessä. Ihmisoikeuksien perusteella orjuus sekä orjakaupan muodot ovat kaikki kiellettyjä. Kiellettyä on myös kidutus sekä julma, epäinhimillinen tai alentava kohtelu tai rankaisu. (UN 1948, Suomen YK-liitto 2019). Perustavanlaatuisuuden lisäksi ihmisoikeudet ovat universaaleja, eli voimassa samansisältöisinä kaikkialla ja kaikille ihmisille. Ne ovat myös luovuttamattomia, minkä johdosta niitä ei voida poistaa keneltäkään. Ihminen ei voi myöskään luopua ihmisoikeuksistaan, ei edes omalla päätöksellään. Ihmisoikeudet ovat kaikki toisiinsa liittyviä ja samanaikaisesti myös toisistaan riippuvia. Edistämällä yhtä oikeutta vaikutetaan myönteisesti myös muiden oikeuksien toteutumiseen. Samalla tavoin heikentämällä jotain oikeutta vaikutetaan negatiivisesti myös muiden oikeuksien toteutumiseen. (Suomen YK-liitto 2019). Ihmisoikeuksien yleismaailmallisessa julistuksessa ei ole suoraan kirjattu ihmisen oikeutta terveyteen, mutta sen 25. artiklan mukaisesti ”jokaisella on oikeus elintasoon, joka on riittävä turvaamaan hänen ja hänen perheensä terveyden ja hyvinvoinnin, ravinnon, vaatetuksen, asunnon, lääkintähuollon ja välttämättömän yhteiskunnallisen huollon osalta” (UN 1948). Yleismaailmallinen julistus ei myöskään sellaisenaan ole sitova, toisin kuin sen pohjalta solmitut kansainväliset valtiosopimukset. Näissä sopimuksissa terveyden ja ihmisoikeuksien välinen yhteys on usein selkeämmin muotoiltu. Esimerkiksi YK:n taloudellisia, sosiaalisia ja sivistyksellisiä oikeuksia koskevassa kansainvälisessä yleissopimuksessa todetaan seuraavaa: ”Tämän yleissopimuksen sopimusvaltiot tunnustavat jokaiselle oikeuden nauttia korkeimmasta saavutettavissa olevasta ruumiin- ja mielenterveydestä” (UN 1966). Muita kansainvälisiä sopimuksia, joissa terveyttä tarkastellaan osana ihmisoikeuksia ovat mm. YK:n lapsen oikeuksien yleissopimus vuodelta 1989, YK:n vammaisten henkilöiden oikeuksia koskeva yleissopimus vuodelta 2006 sekä Euroopan sosiaalinen peruskirja vuodelta 1991.

Terveys ihmisoikeutena lähestymistapa

Terveyttä ihmisoikeutena tarkastelevan lähestymistavan mukaan paras mahdollinen terveys on jokaisen ihmisen perusoikeus hänen elämänsä kaikissa vaiheissa, ei vain harvojen etuoikeus (Pietilä & Terkamo-Moisio 2015). Näin ollen lähestymistavan keskiössä ovat terveyden vahvistaminen, epäoikeudenmukaisuuden vähentäminen sekä ihmisen mahdollisuudet terveyteen. Lähestymistapa asettaa eri tason velvoitteita valtioille, yhteisöille sekä yksilöille. Keskeisiä velvoitteita ovat terveyden kunnioitus ihmisoikeutena, ihmisoikeuksien ja terveyden suojelu sekä lähestymistavan asettamien tavoitteiden täyttäminen. Terveyden determinantteihin pyritään vaikuttamaan erilaisten linjausten sekä strategioiden avulla. Eräs näistä strategioista on WHO:n (2013) poliittinen viitekehys Euroopan alueen ihmisille: Health 2020, joka on tarkoitettu poliitikoille, asiantuntijoille, yhteisöille, perheille

196

sekä yksilöille. Strategian keskiössä on terveys ihmisoikeutena lähestymistapa, minkä johdosta keskeisiä arvoja ovat universaalisuus, oikeudenmukaisuus, henkilön osallisuus päätöksentekoon sekä hänen autonomiansa sekä ihmisarvonsa kunnioitus. (WHO 2013). Ihmisoikeuslähtöisen toimintatavan mukaisesti osallisuus, oikeudenmukaisuus, syrjimättömyys, läpinäkyvyys sekä vastuullisuus ja ymmärrettävyys tulee olla osa terveyden prosesseja. Prosessien lisäksi näiden arvojen tulee myös ohjata valtioiden terveyspolitiikkaa. Strategiassa painotus on terveyden prosessissa, ei ainoastaan tavoitteiden saavuttamisessa. (Pietilä & Terkamo-Moisio 2015, WHO 2013).

Terveyttä edistämistä ohjataan kansallisella strategialla

Kansallisesti sosiaali- ja terveyspolitiikkaamme ohjaa Sosiaalisesti kestävä Suomi 2020-strategia, jonka kolmen strategisen päälinjauksen tavoitteena on luoda sosiaalisesti kestävä yhteiskunta (STM 2011). Ensimmäisen linjauksen tavoitteena on luoda hyvinvoinnille vahva perusta. Linjauksen sisällöissä voidaan tunnistaa terveyden merkitys sosiaalisen sekä taloudellisen kehityksen mahdollistajana. Strategian mukaisesti hyvinvointi ja vauraus luodaan työllä sekä kaikkien osallisuudella. Näin ollen terveyden ja hyvinvoinnin tulee olla osa kaikkea päätöksentekoa ja toiminnan painopistettä on kohdennettava sairauden hoidosta hyvinvoinnin aktiiviseen edistämiseen (STM 2011). Työhyvinvoinnin parantamisella pyritään kohti pidempiä työuria, tavoitteena on, että ihmisen elinikäinen työssäoloaika pitenee kolmella vuodella vuoteen 2020 mennessä. Työoloja parantamalla sekä työhyvinvointia vahvistamalla kasvatetaan myös työelämän vetovoimaa (STM 2011), mikä osaltaan ennaltaehkäisee syrjäytymistä sekä parantaa ihmisen mahdollisuuksia huolehtia omasta terveydestään ja hyvinvoinnistaan.

Hyvinvointiin vaikuttaa vahvasti myös tasapaino elämän eri osa-alueiden välillä, minkä parantaminen on myös huomioitu osana strategian ensimmäistä linjausta. Sosiaaliturvan rahoituksen tulee olla kestävää, mikä varmistetaan korkealla työllisyysasteella (STM 2011). Kuten julkisessa keskustelussakin on ilmennyt, työnteon tulisi aina olla kannattavaa, mihin voidaan vaikuttaa verotuksen, maksujen sekä sosiaaliturvaan ja sen saatavuuteen liittyvien tekijöiden toimivuudella. Strategian toisen päälinjauksen tavoitteena on taata kaikille mahdollisuus hyvinvointiin. STM (2011) korostaa, etteivät hyvinvointi- ja terveyserot kapene pelkästään sosiaali- ja terveydenhuollon toimenpiteillä vaan se edellyttää eri hallinnonalojen välistä tiivistä yhteistyötä. Kuten tämän kirjan aiemmissa osioissa on jo nostettu esiin, osallisuus sekä asiakaslähtöisyys ovat nousseet keskeiseen asemaan sosiaali- ja terveydenhuollossa. Tämä ilmenee myös Sosiaalisesti kestävä Suomi 2020 -strategiassa, jonka mukaan sosiaali- ja terveyspalvelujen painopistettä siirretään enemmän ennalta ehkäisevään toimintaan, joiden lähtökohtana on

197

asiakaskeskeisyys. Palveluja uudistettaessa niiden käyttäjät otetaan mukaan kehittämistoimintaan. Uudistuksessa pyritään yhtenäisten ja kestävien rakenteiden luomiseen sosiaali- ja terveydenhuollolle, nykyisten pirstaleisina ja järjestelmäkeskeisinä koettujen palveluiden sijaan (STM 2011).

Vahvan sosiaalisen yhteenkuuluvuuden tavoite on tärkeä monimuotoistuvan sekä monikulttuuristuvan yhteiskunnan hyvinvoinnin näkökulmasta. Yhteisöllisuuden vahvistamiseksi strategiassa on nostettu keskiöön yhteiskunnassa esiintyvän väkivallan vähentämisen sekä maahanmuuttajiin ja muihin vähemmistöihin kohdistuvien asenteiden muuttaminen myönteisemmäksi (STM 2011). Molemmilla keinoilla on mahdollista parantaa ihmisten hyvinvointia, niin yhteisö- kuin yksilötasollakin. Kolmantena päälinjauksena strategiaan on sisällytetty terveyttä ja turvallisuutta tukeva elinympäristö, mikä voidaan nähdä linjassa kestävän kehityksen kanssa. Kuten Kirsi Vähäkangas tämän kirjan aiemmassa osassa kirjoitti, ympäristöterveys sekä etenkin ilmastonmuutos vaikuttavat ihmisten terveyteen suuresti. Samoin STM (2011) kuvaa ilmastonmuutoksen sekä ekosysteemin tilan heikkenemisen kaventavan hyvinvoinnin mahdollisuuksia. Ympäristön elinkelpoisuuden vahvistaminen toteutetaan eri ministeriöiden sekä hallinnonalojen yhteistyönä sekä valtakunnallisesti että kunta- ja paikallistasolla. Yhteistyötä tarvitaan myös kansainvälisesti eri toimijoiden kesken. Globalisaatio on merkittävä teema myös varauduttaessa epidemioihin sekä tartuntatautien torjunnassa (STM 2011). Tulevaisuudessa on odotettavissa myös multiresistenttien bakteereiden sekä sairaalainfektioiden lisääntymiseen, mihin tulee varautua niin kansallisesti kuin kansainvälisesti. Ihmisten hyvinvointiin vaikuttaviin erityistilanteiseen tulee myös varautua, esimerkiksi turvaamalla kansalaisten toimeentulo tai varautumalla vakuutusjärjestelmän riskeihin asianmukaisella tavalla.

Edellisten lisäksi lisääntyvä digitalisaatio asettaa oman vaatimuksensa erityistilanteissa. Sosiaalisesti kestävä Suomi 2020 -strategia on huomioinut tämän asettamalla tavoitteeksi tietohuollon moitteettoman toimivuuden. (STM 2011). Kansallinen strategia lähestyy terveyttä sekä sen edistämistä monesta eri näkökulmasta, pyrkien huomioimaan laajasti ihmisen hyvinvointiin liittyvät tekijät. Eettisestä näkökulmasta on kuitenkin nostaa terveyden eriarvoisuus, jonka kaventaminen on ollut tavoitteena jo pitkään, lähempään tarkasteluun.

Terveydellisesti eriarvoistuva Eurooppa

Yleisesti tarkasteltuna eurooppalaisten, kuten suomalaistenkin, terveys on parantunut viimeisten vuosikymmenten aikana. Eurooppaan lukeutuu maita, joiden terveys ja sen tasa-arvo ovat maailman parhaita, mutta samanaikaisesti Euroopassa on maita, joiden kohdalla tilanne on toinen (Pietilä & Terkamo-Moisio 2015).

198

Terveyden eriarvoisuus estää ihmisiä elämästä täyttä ja merkityksellistä elämää sekä vaikuttaa negatiivisesti heidän hyvinvointiinsa. Terveyden taustatekijät, kuten olosuhteet joihin ihminen syntyy, hänen mahdollisuutensa koulutukseen sekä taloudellinen tilanteensa, määrittävät edelleen hänen terveyteensä liittyviä tekijöitä. Talouskriisien aikaan ja niiden seurauksena esimerkiksi terveydenhuoltoon on kohdennettu vähemmän resursseja. Tämä vaikuttaa osaltaan negatiivisesti myös terveyden taustatekijöihin sekä näkyy myös terveyttä edistävässä toiminnassa (Pietilä & Terkamo-Moisio 2015, WHO 2013). Nopeimmin tämänkaltaisen kehityksen vaikutuksista kärsivät jo valmiiksi heikommassa asemassa olevat ihmiset, minkä johdosta myös tulevaisuudessa erityistä huomiota tulisi kiinnittää heikompiosaisiin, haavoittuvien ryhmään kuuluviin sekä syrjäytyneisiin tai syrjäytymisvaarassa oleviin ihmisiin (Pietilä & Terkamo-Moisio 2015). Tiedetään, että terveyseroja tulisi kaventaa heikompiosaisten terveyttä edistämällä, ei parempiosaisten terveyttä heikentämällä. Mikäli terveyttä lähestytään ihmisoikeuksien näkökulmasta, on sitoutuminen tasa-arvon sekä jokaisen yhtäläisiin, sosiaalisesta taustasta riippumattomien, mahdollisuuksien kehittää itseään ja huolehtia terveydestään kehittäminen ensiarvoisen tärkeää. Tämä tulee huomioida niin strategioissa kuin osana laajemman yhteiskuntapolitiikan toteutusta. Aiemmin mainittu yhteiskuntien monimuotoistuminen sekä lisääntyvä monikulttuurisuus edellyttää myös terveyden edistämisen toimijoilta monipuolista tietotaitoa kulttuureihin ja maailmankatsomuksiin liittyen, koska ne vaikuttavat yksilön käsitykseen niin terveydestä kuin sitä edistävästä toiminnastakin.

Millaisena näyttäytyy terveyden edistäminen tulevaisuudessa?

Tässä kirjassa on esitetty erilaisia näkökulmia terveyden edistämiseen sekä herätetty useita ajankohtaisia ja merkittäviä kysymyksiä. Myös erilaiset linjaukset sekä strategiat ovat asettaneet painopisteitä ja suuntaviivoja, joihin terveyden edistämisen keinoin tulisi vastata niin tieteen kuin terveyspoliittisinkin keinoin. Erilaiset julkilausumat tai tieteelliset katsaukset, niiden merkityksestä huolimatta, eivät kuitenkaan yksinään ole riittävä keino turvaamaan terveyden tasa-arvoa tai tarvittavia muutoksia. Nämä edellyttävät näyttöön perustuvan toiminnan vahvistamista sekä erilaisten poliittisten tavoitteiden yhdistämistä, niin kansallisesti kuin kansainvälisestikin (Pietilä & Terkamo-Moisio 2015, WHO 2014). On odotettavissa, että yhteistyön sekä verkostoitumisen merkitys korostuu tulevaisuudessa entisestään, kun sekä terveyden edistämisen mahdollisuudet, että sen haasteet kasvavat. Samaan aikaan korostuu yksittäisen ihmisen osallisuus sekä sitoutuminen hänen omaa terveyttään edistävään toimintaan. Tämä tulee huomioida yksilöiden parantamalla yksilön mahdollisuuksia edistää omaa terveyttään tai osallisuuttaan häntä koskevissa asioissa. Koulutuksen sekä korkealaatuisen johtamisen merkitys tulevaisuuden terveyttä edistävässä toiminnassa on keskeinen

199

sen laadun sekä eettisyyden turvaamiseksi. Muutoin terveyden tarkastelu ihmisoikeutena ei toteudu sen edellyttämällä tavalla ja terveyden tasa-arvon saavuttaminen jää myös tulevaisuudessa saavuttamattomaksi tavoitteeksi.

Lähteet:

Pietilä A-M & Terkamo-Moisio A. 2015. Terveyden universaali näkyvyys tulevaisuuden Euroopassa. Pro Terveys 3/2015, 4-6.

Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) 2011. Sosiaalisesti kestävä Suomi 2020. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2011. Luettavissa: http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/73418/URN%3ANBN%3Afi-fe201504223250.pdf?sequence

Suomen YK-liitto. 2019. Ihmisoikeuksien historiaa. Luettavissa: https://www.ykliitto.fi/yk-teemat/ihmisoikeudet/ihmisoikeuksien-historiaa

Terveyden ja Hyvinvoinnin laitos (THL). 2018. Keskeisiä käsitteitä. Luettavissa: https://www.thl.fi/fi/web/hyvinvointi-ja-terveyserot/eriarvoisuus/keskeisia-kasitteita

United Nations (UN). 1948. The Universal Declaration of Human rights. Luettavissa: https://www.un.org/en/universal-declaration-human-rights/

United Nations (UN). 1966. International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights. Luettavissa: https://treaties.un.org/doc/Treaties/1976/01/19760103%2009-57%20PM/Ch_IV_03.pdf

World Health Organization (WHO)1948. WHO definition of Health. Luettavissa: http://www.who.int/about/definition/en/print.html

World Health Organization (WHO) Europe. 2013. Health 2020 A European policy framework and strategy for the 21st century.

World Health Organization WHO. 2014. Review of social determinants and the health divide in the WHO European Region: final report. Updated reprint 2014. Publication Who Regional Office for Europe: Copenhagen.

uef.fi


General Series

ISBN 978-952-61-3107-8 ISSN 1798-5854

GE

NE

RA

L S

ER

IES

| AN

NA

-MA

IJA P

IET

ILÄ

& A

NJA

TE

RK

AM

O-M

OIS

IO (T

OIM

.) | NÄ

KÖ

KU

LM

IA... | N

o 26

General Series





ANNA-MAIJA PIETILÄ & ANJA TERKAMO-MOISIO (TOIM.) · is placed on the individual's commitment to...

Documents

Transcript of ANNA-MAIJA PIETILÄ & ANJA TERKAMO-MOISIO (TOIM.) · is placed on the individual's commitment to...