Angel Solomon, MS PA‐CJune 2011

Infant & Childhood DevelopmentGross Motor3 month – head control4 month – roll over6 month – sit independently9 month – crawl12 month – walk18 month – climbs stairs, run24 month – kick ball

Infant & Childhood DevelopmentLanguage2 month – coos6 month – babbles12 month – mama, dada18 month – 4‐20 words24 month – combining words, 50% comprehensible

Infant & Childhood DevelopmentLanguage cont…3 year – 75% comprehensible4 year – 100% comprehensibleAge 7 or 8 – speech, language, articulations close to adult

Infant & Childhood Development

Social/Fine motor3 month – laugh6 month – reaches, feeds self9 month – indicates wants, pincer grasp12 month – imitates, follow 1 step commands

Infant & Childhood DevelopmentSocial/Fine motor cont…18 month – scribbles,  feeds self w/spoon,  potty training, stacks 3‐4 blocks24 month – follow 2 step commands, wash/dry hands3 yr – dresses with supervision

Newborn & Infant GrowthNewborns may lose up to 10% of their birth weight in the first week of lifeMost regain birth weight in about 10 daysFirst 6 months: gain about 1oz/dayAt 6 months: weigh 2x birth weightAt 12 months: weigh 3x birth weight, height 1.5x birth length

Childhood Growth

After 2 years of age: 2‐3 kg and 5‐7cm/yearAverage 30 month child weighs 30 pounds and is 30 inches tallAverage 4 year‐old weighs 40 pounds and is 40 inches tallWeight LOSS in a child is always suspicious

HEENTURIAcute Otitis MediaChonic Otitis MediaOtitis ExternaEpiglottitisCroup

StrabismusAmblyopiaAllergic RhinitisOral candidiasisENT Foreign Bodies

VIRAL URICommon in any age group; especially infants and toddlersLasts 7‐10 daysMCC: RhinovirusSymptoms:

Runny nose, nasal congestion, coryza, sneezing, mild conjunctivitis, sore throat, hoarseness, cough. Fever often presents for first 2‐3days

Tx: Cough and cold medications.  No antibiotics!!!

OTITIS MEDIAAcute Otitis Media

Suppurative infection of the middle ear cavityMost prevalent in children between 6 and 24 mo

BacterialStreptococcus Pneumoniae (most common)Haemophilus influenzaMoraxella Catarrhalis

Viral Respiratory Syncytial VirusRhinovirus Influenza virus

Otitis Media

Risk FactorsDay Care AttendanceFormula Fed Infants (feeding position)Second hand cigarette smoke

Presentation & DiagnosisOften follows an upper respiratory tract infection(URI) by 1‐7 daysUsually presents with fever, poor feeding, pain and/or irritability,  vomiting, ear pullingTM : bulging, red, landmarks not visualized, immobile (Pneumatic Otoscopy with evaluation of movement of TM)

AntibioticsDOC: Amoxicillin 40mg/kg/d OR 80‐90mg/kg/dIf antibiotic use or tx failure on Day 3: High dose amox, high dose amoxicillin/clavulanate, cefuroxime axetil or ceftriaxone

Chronic Otitis MediaDefinintion – recurring or persistent infection or inflammation for several months

Risk Factors ‐multiple ear infections, allergies, trauma, swelling of the adenoids

Sx – hearing loss, otorrhea, pressure, ear achePE: infxn, air‐fluid levels. discharge, perforationTx: Abx, Surgery (Myringotomy/Repair/Adenoids)Complications: Mastoiditis, Deafness

OTITIS EXTERNAInflammation of the skin in the outer ear canalCommonly caused by water trapped in the canal from swimming in lakes or poolsPathogens:

Staphylococcus aureusPseudomonas aeruginosa

Symptoms:Pain, purulent discharge, pain elicited with traction on pinna or tragus 

Treatment:Antibiotic/Corticosteroid drops

Epiglottitis /  Viral CroupEpiglottitis:

Most common pathogen is H. influenzaRAPID onset of sore throat, muffled voice, high fever, and drooling“Thumbprint sign” on lateral neck X‐rayAssume a critical airway and DO NOT examine the oropharynx unless able to intubate STAT

Viral Croup ‐ LaryngotracheobronchitisMost common cause of stridor in childrenPeak ages : 6 months to 3 years. Fall/Winter

Barking cough, URI symptoms, hoarseness, fever, inspiratory stridorPathogen: parainfluenza virus commonDiagnosis: H & P, season helpful (Fall/Winter)

<50% “steeple sign” on ant neck X‐rayTreatment: Hydration, Humidity! Steroids if severe

STRABISMUS

Definition: Misalignment of the visual axes of the eyes; results from imbalance in eye muscle movementsAffects 4‐5% of the US populationInfants may not develop coordinated eye movements until 3‐5 months of ageEye may deviate inward(esotropia), outward (exotropia), upward (hypertropia) or downward (hypotropia)Treatment:  Glasses, occlusion, surgery

Courtesy of Dean John Bonsall, MD, FACS

AMBLYOPIA

Definition: decreases or loss of vision in one or both eyes in the absence of ocular or CNS pathologyInitiated by any condition that results in abnormal/unequal visual input between the “critical period” of birth to 8‐9 years of age (ie. Congenital cataracts, strabismus)Treatment is essential within the critical period; otherwise loss may be permanent 

ALLERGIC RHINITIS

Inflammation of nasal and sinus packages ‐ associated with sneezing, runny nose, congestion, itchy eyesAffects 20‐30% of all kids and up to 75% of kids with asthmaKnow this triad: asthma/allergy/eczema!!!!!Physical exam pearls: “Allergic shiners”, “Allergic salute”Treatment: Removal of offending agents, oral/topical (spray) medicationsNote: Check nasal mucosa for polyps! In kids, polyps are suggestive of cystic fibrosis and should be investigated further

Oral Candidiasis

Etiology: Candida AlbicansSigns: adherent creamy plaques on buccal, gingival and lingual mucosaTx: NystatinRF: Inhaled steroids, Abx, immune system disorder

ENT FOREIGN BODIES

Commonly seen: Buttons, beads, marbles, nuts, toy parts, Bugs tooEar: Ear pain, drainage, hearing lossNose: Unilateral purulent rhinitis, persistent sinusitis, blocked nasal passage on examRemoval: Do not blindly probe! If visible, forceps, curette, Foley (inflated past foreign body), etc Restraint is essential to prevent further injury

LungsBronchiolitisPneumonia

ViralBacterialAtypical

Pertussis

Hyaline Membrane DiseaseCystic FibrosisForeign bodies

BRONCHIOLITIS

The most common lower respiratory illness in infants and young children  less than 2 years old.Pathogen: Respiratory Syncytial Virus(RSV) in 50‐90% of casesSymptoms: Cough, mild fever, tachypnea, and wheezing.              

Thick nasal congestionDiagnosis: RSV antigen nasal wash. CXR ‐ Hyperinflation         

WBC ‐ Increases lymphocytesTreatment: Controversial

Nebulized albuterol commonly usedOral steroids if sx severeRibavirin has been used in hospitalized casesSynagis now used to prevent RSV in preemies

PNEUMONIA ‐ VIRALCommon in all age groups; follows URIEtiology:

MCC of pneumonia in children.   RSV (MC), parainfluenza, & influenza viruses

Symptoms:URI precedes onset of cough Wheezing, grunting, nasal flaring common

Labs:WBC may be low, normal, or slightly elevated. A high WBC makes viral etiology unlikely

Imaging:CXR may show perihilar streaking, increased interstitial markings, peribronchial cuffing 

Treatment:It is rarely possible to reliably differentiate viral from bacterial pneumonia based upon history, exam, labs or radiographsTherefore it is common for appropriate concomitant antibiotic coverage to be used for viral pneumonia in children 

PNEUMONIA ‐ BACTERIALInflammation of the lung classified according to the infecting organism and siteOccurs in all age groups, but more commonly in children < 2 years oldCommon pathogens:

S. pneumoniae, Group A strepGroup B strep (neonates)

Symptoms:URI precedes abrupt onset of fever, chills, SOB, anorexia, cough, dyspneaN/V, abdominal/chest/shoulder pain typical, malaise

Pneumonia ‐ BacterialSigns:

tachypnea: reliable sign of pneumonia in kids!Cough, grunting, nasal flaring, Exam usually shows decreased breath sounds, rales, dullness to percussion, but can be normalWheezing unusual in bacterial pneumonia unless pt has baseline reactive airway disease

Labs:WBC >15,000 or greaterBlood cultures positive in 10‐15% of cases

Imaging:Lobar consolidation, patchy infiltrates commonMay see effusionsAtelectasis vs infiltrate ‐ often hard to tell

Treatment:Neonates: IV ampicillin/gentamycinOthers: penicillin. Amoxicillin, 2nd or 3rd generation cephalosporin

PNEUMONIA ‐ ATYPICALChlamydia pneumonia

Occurs between 2 weeks to 6 months of age. Peak incidence (>90%) by 8 weeksMost common cause of pneumonia in children under 6 months of age (25‐45% of cases)Pathogen: C. trachomatis (maternal STD)URI prodrome; nearly 100% afebrileStaccato cough, tachypnea, rales, conjunctivitisDx: Nasal wash, eosinophilia commonTx: Erythromycin. Hospitalization for those with paroxysmal cough, apnea, resp distress

Pneumonia ‐ AtypicalMycoplasma pneumonia:

Common over the age of 5 years, esp teensPathogen: Mycoplasma pneumoniaLong incubation: 2‐3 weeks

Symptoms: Gradual onset, Dry cough, progressing to productive. Fever, HA, malaise, Signs: Rales, bullous myringitisCXR: Middle and lower lobe infiltratesTx: Macrolides usually shorten course and may lessen severity of symptoms

PERTUSSIS“Whooping Cough”

Infants/toddlers; un‐/partially immunizedPathogen: Bordetella pertussis

Spread by  teens/adults who are no longer  immune                                                  Sx: 3 stages

Cattarhal: URI (1‐2 weeks)Paroxysmal:  Staccato cough and ‘whoop’ on inspiration(1‐2 weeks)Convalescent: Dry cough (1‐2 weeks)

Dx: Hx, characteristic paroxysmal coughTx: Erythromycin

Hyaline Membrane Disease Cause: Deficiency of surfactantS&S:  increased RR, cyanosis, expiratory gruntingDx: CXR shows hypoexpansion, B/L atelectasisTx: Oxygen, early intubation, ventilation

Surfactant replacement

CYSTIC FIBROSISMost common severe inherited disease in the Caucasian population ‐ 1:2500Resp symptoms: chronic cough or sinusitis, recurrent pneumonia, nasal polyps, clubbingGI symptoms: meconium ileus (20%), pancreatic insufficiency (85%), failure to thriveDx: Sweat chloride is the “gold standard” >60meq/L is abnormal. Genetic testingTx: ATB, pancreatic enzymes, bronchodilators, postural drainage. Mean survival age is increasing!

RESPIRATORY FOREIGN BODIES

Throat: Stridor, choking, cyanosis. (Can also occur if foreign body is in esophagus)Ball‐valve effect may cause hyperinflationHeimlech if suspected upper airway FB and respiratory distressRigid bronchoscopy if in lower airway.