SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros MACHADO, MH., coord. Os médicos no Brasil: um retrato da realidade. [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1997. 244 p. ISBN: 85-85471-05-0. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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Anexo considerações metodológicas sobre a pesquisa "perfil dos médicos no Brasil"

Maria Helena Machado

(coord.)

ANEXO

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS SOBRE A

PESQUISA "PERFIL DOS MÉDICOS NO BRASIL"

Buscando conhecer e analisar a situação atual dos médicos no Brasil e subsi­diar as entidades representativas da corporação na formulação e reordenamento de políticas adequadas e compatíveis com a realidade destes profissionais no Sistema Único de Saúde (SUS), deu-se início, no final de 1993, às negociações institucionais para a realização da pesquisa "Perfil dos Médicos no Brasil". De abrangência nacio­nal, regional e estadual, a pesquisa contemplou o contingente de médicos no País, levando em conta a proporcionalidade de cada estado, permitindo traçar um perfil dos médicos com especificidades regionais.

Nessa mesma época, durante a II Conferência Nacional de Recursos Huma­nos, a Fundação Oswaldo Cruz foi consultada pelo Conselho Federal de Medicina, representado pelos seu vice-presidente, Dr. Crescêncio Antunes, e conselheiro, Dr. Antônio Henrique Pedrosa Neto, por intermédio do vice-presidente de Ensino da Fiocruz, Dr. Paulo Buss, a respeito da possibilidade de a Fundação elaborar e execu­tar um projeto de pesquisa que permitisse ao Conselho maior conhecimento da si­tuação dos médicos no Brasil. Desta forma, foi firmado um convênio entre a Fiocruz e o CFM para que se viabilizasse tal proposta. A operacionalização desse projeto se concretizou através do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Recursos Humanos em Saúde do Departamento de Administração e Planejamento em Saúde da Escola Na­cional de Saúde Pública.

Foram realizadas diversas reuniões com o objetivo de desenvolver maior par­ticipação das entidades corporativas, bem como de ampliar os conteúdos e as pro­postas da referida pesquisa. Decidiu-se então convidar as entidades nacionais repre­sentativas da categoria - Associação Médica Brasileira (AMB), a Federação Nacional dos Médicos (FENAM), os Conselhos Regionais e o Ministério da Saúde.

A partir de dezembro daquele mesmo ano, as reuniões já contavam com a participação do conjunto de entidades médicas. Tendo sido aprovadas as linhas ge­rais da pesquisa, passou-se à elaboração do questionário. Este constituiu-se num dos

momentos mais ricos do processo. Cada pergunta elaborada era submetida a inten­

so debate entre os representantes institucionais, para se avaliarem os objetivos e a

forma de apresentação das mesmas.

A coordenação da pesquisa foi composta por uma coordenação geral (Fiocruz

e CFM) e uma coordenação adjunta (com as demais instituições participantes da

pesquisa, incluindo o Ministério da Saúde). Em cada estado da Federação foi indica­

do, pelos Conselhos Federal e Regionais um representante que acompanhasse os

procedimentos locais de divulgação e busca ativa de questionários, atuando como

'coordenador auxiliar'.

A sede do estudo esteve, durante toda sua realização, na Escola Nacional de

Saúde Pública (equipe técnica) e no CFM (todos os procedimentos de informática,

incluindo a expedição dos questionários).

Em março de 1994, buscou-se aplicar o pré-teste do instrumento de coleta

de dados em três estados que refletissem as diversidades e complexidades da cate­

goria médica no País. Desta forma, optou-se por São Paulo, Rio de Janeiro e Ala­

goas. Decidiu-se pela distribuição de quarenta questionários entre médicos escolhi­

dos aleatoriamente em hospitais de grande porte e conselheiros dos Conselhos Re­

gionais de Medicina. Foi solicitado que cada médico fizesse todas as observações

que julgasse convenientes sobre o conteúdo e a forma do questionário. As sugestões

foram posteriormente analisadas pela equipe técnica e discutidas com as entidades

envolvidas.

A partir daí, foram cumpridos dois momentos metodológicos. No primeiro,

caracterizou-se, através de um levantamento amostrai do contingente ativo,1 o mé­

dico que atua no País, analisando-se desde os aspectos sócio-demográficos até os

político-ideológicos - nesta fase foi definido o tamanho da amostra, realizada sua se­

leção, o trabalho de campo e, finalmente, a expansão da amostra. O segundo, que

ocorreu simultaneamente em vários momentos, implicou o levantamento e a análise

da bibliografia nacional e internacional sobre o tema.

O plano de amostragem buscou estabelecer tamanhos de amostras que per­

mitissem fornecer estimativas independentes para as Unidades da Federação, consi­

derando, separadamente, capital e interior. Nos estados com mais de 70% do con­

tingente médico residindo na capital, foi realizada a pesquisa somente neste local. É

de fundamental importância observar que a exclusão dos 'interiores' que apresenta­

ram menos de 30% dos médicos resultou na redução do universo a ser pesquisado,

passando de 197.557 para 183.758 médicos. Desta forma, a amostra ficou assim

desenhada: 'capital e interior': São Paulo*, Minas Gerais*, Espírito Santo, Rio Gran­

de do Sul*, Paraná*, Santa Catarina, Distrito Federal (incluindo as cidades satélites),

1 Define-se como 'médico ativo' aquele que está regularmente inscrito no Conselho Regional de Medicina do respectivo estado e que não tenha formalmente pedido 'baixa' de sua inscrição profissional.

* As regiões metropolitanas desses estados foram incorporadas aos 'interiores'.

Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Goiás*, Bahia*, Maranhão e Paraíba; 'capital': Rio de Janeiro, Amazonas, Pará, Alagoas, Rio Grande do Norte, Piauí, Sergipe, Per­nambuco e Ceará; 'interior': Tocantins. Nos estados do Acre, Amapá, Roraima, Ron­dônia e na capital de Tocantins, decidiu-se por censo, dado que o pequeno volume de médicos nestes locais inviabilizou a realização de amostra.

Baseando-se no cadastro do Conselho Federal de Medicina e levando em consideração o escopo, abrangência e condições objetivas da pesquisa, optou-se pela amostragem aleatória simples. As amostras foram dimensionadas com o objeti­vo de alcançar a mesma precisão e confiabilidade desejadas para capital e interior, considerando-se as proporções. Para a seleção utilizou-se a seleção sistemática, com a listagem de todos os médicos por ano de formado.

O plano de amostragem elaborado consistiu de amostras independentes para a capital e o interior, quando se desejavam estimativas independentes para estes dois subconjuntos, sem desagregação por gênero.

Assim a amostra total selecionada para a pesquisa foi de 14.383 médicos. Considerando os estados onde foram realizados censos, o número de médicos pes­quisado foi de 15.488,2 distribuídos por todo o território nacional.

A determinação do tamanho da amostra foi feita considerando-se p=q=0,5, 95% de confiabilidade e erro de amostragem de aproximadamente 4,5%, pois além do cadastro não possuir registros que permitissem a sua utilização para melhorar o modelo de amostragem, o questionário utilizado apresentava muitas questões dico­tômicas, o que justificava plenamente o critério adotado.

Um outro aspecto a ser ressaltado é a fração de amostragem - relação entre tamanho da amostra e tamanho da população. Exemplificando: considere-se o esta­do de São Paulo, onde para a capital tem-se como numerador o tamanho da amos­tra, que foi de 493; e no denominador, o número de médicos dentre a população local, 30.061. A razão entre os dois foi aproximadamente 1/61. No interior, a fração foi de 1/48. Isto significa que um médico na amostra daquela capital representava 61 médicos na população, enquanto que no interior um médico respondia por 48.

Quando do planejamento amostrai, procurou-se manter em níveis relativa­mente próximos os erros de amostragem para as duas subpopulações. Na capital paulista o erro esperado estimado era de 4,43% e, no interior, de 4,41%, resultando, conseqüentemente, em frações de amostragem diferentes. Assim, as frações de amostragem foram diferentes para capitais e interiores de cada Unidade da Federa­ção (Tabela 1).

2 A população de médicos ativos nas capitais era de 121.130 e, nos interiores, de 62.430, segundo os

dados do cadastro fornecido pelo CFM, atualizados até setembro de 1994 e utilizados para a seleção

da amostra.

Uma vez determinados os tamanhos das amostras, começou a fase de sele­ção. Inicialmente, foram tomadas algumas medidas quanto ao cadastro do Conselho Federal de Medicina utilizado na pesquisa, visando a torná-lo compatível com o es­copo do estudo. A primeira foi a eliminação do duplo registro (inscrição secundária), verificado, por exemplo, quando médicos trabalham em mais de um estado (Rio de Janeiro e São Paulo ou Paraíba e Pernambuco, dentre outros casos) ou se encontram

em processo de transferência de moradia. Estas medidas ajudaram a reduzir a probabilidade de serem selecionados médicos com dupla inscrição. Uma segunda medida foi a exclusão, após exaustiva pesquisa de arquivo junto ao Núcleo de Com­putação do Conselho Federal de Medicina, dos profissionais sem informações, ou seja, daqueles que constavam no cadastro, porém sem atualizarem, por muito tem­po, o endereço de correspondência. Incluíam-se nessa modalidade, entre outros, os médicos falecidos (sem registro de falecimento) e os inadimplentes há vários anos no Conselho Regional.

Em seguida, foi necessário um reordenamento do cadastro, visto que seria utilizada uma seleção sistemática, a qual pôde, de certa forma, funcionar como uma estratificação. A organização do cadastro foi feita construindo-se dois conjuntos, um de homens e outro de mulheres e dentro de cada conjunto, os médicos foram lista­dos do mais antigo para o mais novo, por tempo de formado. Muito embora a pes­quisa não tivesse tido por objetivo fornecer estimativas desagregadas por gênero, a seleção da amostra foi feita levando-se em conta este aspecto, assim como a data de formatura. A adoção desta estratégia evitaria a introdução de tendências por ocasião da seleção da amostra.

Na capital, este procedimento pôde ser adotado, porém, no interior, surgiu um novo problema, a ordem dos municípios para efeito de seleção. A solução foi adotar as microrregiões homogêneas3 e, dentro de cada microrregião, adotar um sentido de percurso que estabelecia a ordem dos municípios no cadastro. Às regiões metropolitanas - que são formadas pelo município da capital e por municípios da periferia - juntou-se o interior dos municípios da periferia, porém de forma que pu­dessem ser facilmente identificáveis. Este procedimento evidentemente só foi neces­sário nos casos em que o interior do estado seria pesquisado. Nas situações em que se pesquisou apenas a capital, a região metropolitana foi agregada àquela.

Os pontos acima citados foram utilizados para permitir, caso houvesse inte­resse, a ampliação da amostra para determinada microrregião ou mesmo região me­tropolitana, sem prejuízo do que tivesse sido pesquisado.

O INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS

Para realização da pesquisa foi utilizado um questionário específico contendo perguntas objetivas e subjetivas, divididas em sete blocos.4 O primeiro tratando de

3 Estes municípios foram trabalhados tomando-se por base as microrregiões homogêneas definidas pelo

IBGE, de forma que cada microrregião homogênea passou a constituir uma subpopulação. Como os

municípios pertencentes as microrregiões homogêneas são listados, pelo IBGE, por ordem alfabética,

adotou-se o procedimento de dispô-los em ordem geográfica, o que permitiria um maior

espalhamento da amostra.

4 Para maiores informações, ver: MACHADO et al. ( 1 9 9 6 , v . 1 ) , onde se encontra o questionário enviado

aos médicos.

identificação - sexo, local de residência, nacionalidade, naturalidade, idade, paren­tesco médico, profissão dos pais. O segundo abrangendo formação profissional -instituição formadora, ano de conclusão, realização de estágio profissional, de cursos -quer lato (especialização e residência) ou stricto sensu (mestrado, doutorado, pós-doutorado) - e até mesmo se participou de congressos científicos e seminários. O terceiro enfocando questões relativas ao acesso a revistas científicas nacionais e in­ternacionais, à participação em sociedades científicas e à necessidade de aprimorar os conhecimentos.

No bloco quatro tratou-se do mercado de trabalho, sendo levantadas questões sobre o ambiente de trabalho (se trabalha em consultório; se participa de alguma cooperativa e/ou mantém convênios com o S U S , medicina de grupo, seguro saúde, U N I M E D , entre outros; se tem vínculos empregatícios no setor público ou privado; se trabalha em plantão), a área de especialização em que atua e as condições de traba­lho (jornada de trabalho, salários, regimes de trabalho, multiemprego), entre outras. No quinto verificou-se a questão de gênero - a mulher no exercício da profissão.

O sexto levantou informações sobre a participação sócio-política do médico: a auto-percepção da profissão (atividade liberal, autonomia, ideal de trabalho), a questão da ética profissional (a ética do trabalho e a ética no trabalho), as greves nos serviços de saúde e a prática médica, a participação dos médicos nas entidades cor­porativas (conselhos, sindicatos, sociedades científicas), a perspectiva profissional (realização e satisfação no trabalho, idealização do futuro profissional e da própria profissão). No sétimo e último bloco, perguntou-se aos médicos se eles tinham co­nhecimento do acordo Mercosul e pediu-se que opinassem sobre os problemas que consideravam prioritários para serem tratados pelas entidades.

Para efeito deste livro, nem todas as informações do questionário foram anali­sadas. Privilegiaram-se as principais questões sobre mercado de trabalho, formação médica e características sócio-políticas do médico.

A pesquisa de campo começou no primeiro semestre de 1994 e terminou no início do ano seguinte. O questionário foi enviado pelo correio, junto com uma car­ta de apresentação assinada pelos presidentes do CFM, AMB e F E N A M , e um outro envelope, com porte pago, já endereçado ao CFM para retorno. Em nenhum mo­mento o médico selecionado teve que se identificar, pois um sistema de código de barra utilizado no envelope de devolução, garantiu-lhe o anonimato.

O apoio dos Conselhos Regionais de Medicina foi fundamental na fase de co­leta da informação. Em cada estado da Federação houve um coordenador de cam­po que acompanhou todo o trabalho, assegurando a cobertura do contingente amostrai, a precisão da coleta, a qualidade e o rigor na devolução correta dos ques­tionários (Tabela 2).

Dada a magnitude da pesquisa e a adoção da metodologia de aplicação dos questionários por correio, bem como o fato de contar com uma reduzida equipe técnica centralizada na Fiocruz, a coordenação técnica, para que os objetivos fos­sem atingidos com êxito, optou por desenvolver mecanismos, técnicas e instrumen¬

tos, de certa forma 'pouco ortodoxos no meio acadêmico'. Desta forma, participa­ram de forma importante, contribuindo, decisivamente, as direções das entidades médicas nacionais (CFM, AMB, FENAM ) , dos conselhos, dos sindicatos e sociedades regionais, assim como a imprensa nacional e regional. Enfim, a estratégia de mobili­zação e participação dos médicos nesta pesquisa foi intensa e, certamente, respon­sável pelo sucesso incontestável do retorno dos questionários respondidos.

Alguns dos procedimentos adotados foram: a) carta de conscientização assi­nada pelos presidentes das três entidades médicas nacionais (CFM, AMB e F E N A M ) ,

esclarecendo a importância e solicitando aos médicos selecionados a colaboração para o êxito da pesquisa; b) divulgação exaustiva na imprensa, por meio do órgão oficial de divulgação da Presidência da República. Utilizou-se, por quinze dias, o horário gratuito do Ministério da Saúde, em todas as emissoras de rádio e televisão, excetuando as associadas à Rede Globo de Televisão, que apresentou argumentos burocráticos para não veicular o referido anúncio da pesquisa.5 Da mesma forma, cartazes, entrevistas, reportagens foram exaustivamente usados (em nível regional e nacional) como recursos para a maior participação dos médicos em todo o País; c) notas metodológicas, contendo os procedimentos em caso de dúvidas no preen­chimento e/ou retorno dos questionários, discriminando, inclusive, o tipo de enca­minhamento em casos de possíveis substituições de médicos na amostra, quando necessário; d) diário de campo, envio semanal do quadro-resumo do retorno dos questionários. Este quadro continha: número de questionários devolvidos, a devol­ver e total de questionários enviados (para capital, interior e total geral para cada es­tado da Federação); e) por último, memória de campo, tendo sido elaborado um questionário aos coordenadores em cada estado (representante do Conselho Regio­nal de Medicina), no qual se buscou registrar e avaliar todo o trabalho desenvolvido por eles ao longo da pesquisa.

Quando iniciada a etapa de devolução dos questionários, procedeu-se a uma série de procedimentos de verificação e conferência para manter o controle da qua­lidade e quantidade dos mesmos. Após esta etapa, deu-se início ao processamento dos dados. Para a digitação dos questionários, adotaram-se as seguintes medidas: elaboração de plano de entrada de dados, elaboração de plano de consistência dos dados e dupla digitação.

Todo o processo de codificação de questionários, controle de devolução, en­vio e reenvio foram realizados nas dependências do CFM em Brasília, através de sua equipe de informática, com o acompanhamento da equipe de pesquisadores da Fiocruz. Paralelamente à digitação e à conferência das questões fechadas e semi-abertas do questionário, procedeu-se à leitura e codificação das questões abertas.

Após finalizar essa etapa, passou-se à expansão dos resultados da amostra. Para isso, foram calculadas os fatores de expansão da amostra, dividindo o total de médicos da população pelo total devolvido.

5 A Rede Globo não veicula na mídia gratuita anúncio assinado por mais de uma entidade.

A expansão da amostra foi feita separadamente para capital e interior de cada Unidade da Federação, considerando-se a distribuição etária, em nove grupos de idade e sexo, perfazendo assim dezoito fatores para a capital e igual número para o interior. Desta forma, o universo analisado foi de '183.052' médicos. O procedi­mento de expansão foi elaborado, considerando-se critérios específicos para as dife­rentes regiões.6

6 Devido ao escopo deste livro não cabe aqui detalhar ainda mais os processos metodológicos

adotados. Para maiores informações não só sobre a metodologia, mas também sobre o plano de

amostragem, a seleção e expansão da amostra e o erro amostrai, sugere-se a leitura do mencionado

Relatório Final da "Pesquisa Perfil dos Médicos no Brasil" (MACHADO et al., 1996).