Anestesio en Cirugia Vascular

8/8/2019 Anestesio en Cirugia Vascular

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ANESTESIA ENCIRUGIAVASCULAR

Dra. Ruht Villarroel VillaInstituto Nacional Cardiovascular


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PATOLOGIA AORTICA

Histologa

Intima

Media

AdventiciaProcesos

AneurismaDiseccin

Enf. OclusivaTraumatismo


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PATOLOGIA AORTICA

Aneurismas

Localizacin y frecuencia: 65% AAA infrarrenal 90%

33% ATx ascendente 25%arco Ao 30%

descenden 45%

2% A. toracoabdominal

DiseccinLocalizacin y frecuencia: 99%ATx ascendente 70%

arco Ao. 8%

descendent 21%

1% ao. abdominal


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Clasificaciones

De Bakey

I aorta ascendente y progresa al resto

II aorta ascendente

III ao. Ascendente que progresa anterograda y retrogradamente

Daily-Stanford

A Aorta ascedente: peor pronostico, tto qx.

B. Aorta descendente distal a la arteria subclavia


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Aneurismas de Aortatorcica

Son mucho menos frecuentesque los abdominales5,9/100000 hab ao

Etiologa

*Sd. De Marfan*Sd. De Ehlers Dantos*Degeneracin quisticade la Ao. Asdt.*Traumatismo*

Inflamacin*Infecciones*Post estenosis*Post quirrgicas


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Presentacin clnica

1.- Complicaciones vascularesInsuficiencia artica con dilatacin de VI.Falla izquierda con IAMRotura de los senos de valsalva con shunt de I-D e ICFenmenos tromboemblicos

2.- Compresin de estructuras vecinasSd. de VCS, disfagia o ronquera.Compresin de traquea o bronqioDolor toracico anterior o posterior por compresin sea

3.- RoturaDolor sbito, severo y transfixiante(derrame pleural, taponamiento o hematemesis)


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Fisiopatologia y curso clinico

La suceptibilidad a rotura se

relaciona con la causasubyacente.

La supervivencia de los casosno tratados a 1, 3 y 5 aosesde 65, 36 y 20%

La rotura es la causa demuerte mas frecuente: 32 a68%

La localizacin no influye en la

rotura pero si HTD, edadavanzada, tamao sup 6cm,coexistecia de coronariopatiao enf. cerebrovascular


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CONSIDERACIONES QUIRURGICAS

El momento quirrgico

HNE, progresin de la dilatacin

Riesgos de la ciruga

Dimetro superior a 5,5 cm.

La supervivencia perioperatoria se calcula entre 90 a95% en casos de ciruga electiva.

La mayor complicacin asociada incluye el IAM(7,2%)ACV, fracaso renal (2.4%), hemorragiaperioperatoria (7,2%) y paraplejia (6%)

Aumentan el riesgo de complicaciones:

Ciruga de urgencia, edad avanzada, TI prolongado

DBT, Cir. AO previa y HipoTA intraoperatoria.


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Diseccin Aortica

Epidemiologa

Mas frecuente en hombres

Pico de incidencia 6ta y 7ma dcada de vida

La mortalidad sin tratamiento va 1% por hora

hasta las 48 horasCerca del 65% se originan en la AO ascendente


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CONSIDERACIONES ANESTESICASCONSIDERACIONES ANESTESICAS

PATOLOGIA ASOCIADA:PATOLOGIA ASOCIADA:--HTAHTA 4040--60%60%--CardiopataCardiopata 5050--70%70%

Angina 10Angina 10--20%20%IAM 40IAM 40--60%60%ICC 5ICC 5--15%15%

--EPOCEPOC 2525--50%50%

--DMDM 88--12%12%--IRIR 55--25%25%--EdadEdad mayor de 70 aosmayor de 70 aos--Patologa carotideaPatologa carotidea


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MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)ALRALR::

En la literatura publicada no hay datosEn la literatura publicada no hay datossuficientes para definir si tiene beneficiossuficientes para definir si tiene beneficiossobre la AG.sobre la AG.El mejor control del dolor postoperatorioEl mejor control del dolor postoperatorio

justifica la asociacin de AG + ALRjustifica la asociacin de AG + ALRControvertida (dificulta el controlControvertida (dificulta el controlhemodinmica, pacienteshemodinmica, pacientes anticoaguladosanticoagulados


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MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)ALRALR: (: (requisitos epiduralrequisitos epidural))

--Nivel de bloqueo hasta T6 (enNivel de bloqueo hasta T6 (enpinzamiento suprarrenal lo ideal seria T4)pinzamiento suprarrenal lo ideal seria T4)--No debe hacer disminuir losNo debe hacer disminuir losrequerimientos de monitorizacin invasivarequerimientos de monitorizacin invasiva

--Asociada a anestesia general (Hipnosis,Asociada a anestesia general (Hipnosis,bloqueo del estimulo simptico en labloqueo del estimulo simptico en laintubacin)intubacin)


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MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)Objetivos :Objetivos :ExtubacinExtubacin precozprecozBuena analgesiaBuena analgesiaEstabilidad hemodinmica.Estabilidad hemodinmica. HtcritoHtcrito mayor 30%mayor 30%MonitoreoMonitoreo intraoperatoriointraoperatorio adecuadoadecuadoControl de metabolismo cidoControl de metabolismo cido--base, glicemia,base, glicemia,temperaturatemperaturaEvitar respuesta adrenrgica (NTG oEvitar respuesta adrenrgica (NTG o esmololesmolol))Controlar permeabilidad del injerto y pulsosControlar permeabilidad del injerto y pulsos


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MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)PostoperatorioPostoperatorio::ExtubacinExtubacin precozprecozBuena analgesiaBuena analgesia

Estabilidad hemodinmica.Estabilidad hemodinmica. HtcritoHtcrito mayor 30%mayor 30%Mantener monitorizacinMantener monitorizacin intraoperatoriaintraoperatoriaControl de metabolismo cidoControl de metabolismo cido--base, glicemia,base, glicemia,temperaturatemperaturaEvitar respuesta adrenrgica (NTG oEvitar respuesta adrenrgica (NTG o esmololesmolol))Controlar permeabilidad del injerto y pulsosControlar permeabilidad del injerto y pulsos


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MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)MonitorizacinMonitorizacin: Clnica: Clnica

ECG (V5 y D2)ECG (V5 y D2)Temperatura esofgicaTemperatura esofgicaRelajacin neuromuscularRelajacin neuromuscular

Et CO2Et CO2DiuresisDiuresis


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MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)Monitorizacin:Monitorizacin: CardiovacularCardiovacular invasivainvasiva

(T/A cruenta, precarga)(T/A cruenta, precarga)La PVC es til si no existeLa PVC es til si no existe: FE menor del: FE menor del50%,50%, coronariopatiacoronariopatia, ICC, angina e IAM., ICC, angina e IAM.En estos casos colocar unEn estos casos colocar un SwanSwan--GanzGanz

EcocardioEcocardio transesofagicatransesofagicaSaturacin venosa mixtaSaturacin venosa mixtaDopplerDoppler transesofagicotransesofagico


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MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)--La tcnica anestsica cumple los requisitos delLa tcnica anestsica cumple los requisitos delpaciente coronariopaciente coronario

--ObjetivosObjetivos. Evitar: Taquicardia. Evitar: TaquicardiaRespuestas simpticasRespuestas simpticasDepresinDepresin miocrdicamiocrdica

Robo coronarioRobo coronarioProteccin rganos vitales frente aProteccin rganos vitales frente ala lesinla lesin isquemicaisquemica


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MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)

--Un gran n de investigaciones, ha demostrado que losUn gran n de investigaciones, ha demostrado que losanestsicosanestsicos halogenadoshalogenados,, opioidesopioides yy propofolpropofol protegenprotegen

frente a la lesin producida por isquemiafrente a la lesin producida por isquemia--reperfusinreperfusinmiocrdicamiocrdica. Los. Los halogenadoshalogenados yy opioidesopioides lo hacen alo hacen atravs de un efecto detravs de un efecto de precondicionamientoprecondicionamiento isquemicoisquemico--likelike (capacidad de disminuir el dao(capacidad de disminuir el dao miocrdicomiocrdico cuandocuandose produce un evento isqumico)se produce un evento isqumico)

CAN J ANESTH 2002/49:8/pp777CAN J ANESTH 2002/49:8/pp777--791791


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MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)--PremedicacinPremedicacin ((opioidesopioides + BNZ)+ BNZ)

--Mantener medicacin habitual y parcheMantener medicacin habitual y parche--Preparacin respiratoria (Preparacin respiratoria (espirometraespirometraincentiva)incentiva)

--Limpieza intestinalLimpieza intestinal


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MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)--Mantener la temperatura delMantener la temperatura del hemicuerpohemicuerposuperiorsuperior

--Los momentos de estimulacin simpticaLos momentos de estimulacin simpticadeben protegerse con: Dosis bajas de NTGdeben protegerse con: Dosis bajas de NTG

LidocainaLidocaina intravenosaintravenosa

--Cuidado con recuerdoCuidado con recuerdo intraoperatoriointraoperatorio donde ladonde lainestabilidad hace disminuir las dosis deinestabilidad hace disminuir las dosis deanestsicosanestsicos


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ONSIDERACIONES ANECSTESICASONSIDERACIONES ANECSTESICAS

MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)--Relajacin muscular profundaRelajacin muscular profunda--ElEl CO2CO2 tiende a disminuir hasta eltiende a disminuir hasta el despinzamientodespinzamientoporque: El plano de la anestesiaporque: El plano de la anestesia

es profundoes profundoDelDel hemicuerpohemicuerpo inferiorinferiorno hay retorno venosono hay retorno venosoDisminucin progresivaDisminucin progresiva

de la temperaturade la temperaturaPor lo tanto AJUSTAR VENTILACIN (la hipoPor lo tanto AJUSTAR VENTILACIN (la hipo capneacapneavasconstrievasconstrie los flujos regionales cerebral y coronario)los flujos regionales cerebral y coronario)


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MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)--VasodilatadoresVasodilatadores::

NTGNTG::--Mantiene contractilidadMantiene contractilidadmiocrdicamiocrdica

--Redistribuye el flujoRedistribuye el flujo endocrdicoendocrdico--Disminuye el flujo intestinalDisminuye el flujo intestinal

NTPNTP::--Mantiene el flujo renalMantiene el flujo renal--Puede darPuede dar isquemiaisquemia miocrdicamiocrdica (si TAS menor(si TAS menorde 80 mm./de 80 mm./Hg.Hg.))

--Robo coronarioRobo coronario--FavoreceFavorece isquemia de la medula espinalisquemia de la medula espinal

FenoldopnFenoldopn: Agonista: Agonista adrenergicoadrenergico (receptores DA1)(receptores DA1)BALANCE FAVORABLE: NTG + DBT DURANTE ELBALANCE FAVORABLE: NTG + DBT DURANTE EL

PINZAMIENTOPINZAMIENTO


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MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)--FluidoterapiaFluidoterapia.. ObjetivosObjetivos::PinzamientoPinzamiento::--Mantener PCP de 10Mantener PCP de 10--15mm/15mm/Hg.Hg.

--Diuresis 1,25 ml/Kg./HDiuresis 1,25 ml/Kg./HPredesclampajePredesclampaje::--Subir PVC 3Subir PVC 3--5mm/5mm/Hg.Hg. porpor

encima de los valores deencima de los valores de

preclampajepreclampaje--Reponer 2/3 cristaloides + 1/3 coloidesReponer 2/3 cristaloides + 1/3 coloides--No administrar glucosa (Acidosis lctica)No administrar glucosa (Acidosis lctica)


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MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)PerdidasPerdidas hematicashematicas: Variables (tipo de: Variables (tipo deintervencin y cirujano)intervencin y cirujano)

--Periodos mas sangrantesPeriodos mas sangrantes::AperturaApertura deldel aneurismaaneurismaDespinzamientoDespinzamiento(heparina,(heparina, coagulopatiacoagulopatia))

VOLVER A CLAMPARVOLVER A CLAMPAR


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MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)PerdidasPerdidas hematicashematicas::--Transfundir ante perdida superior al 15%Transfundir ante perdida superior al 15%

de la volemiade la volemia--Plantearse tcnicas de ahorro de sangre:Plantearse tcnicas de ahorro de sangre:

PredonacinPredonacin? Limitada por la? Limitada por lapatologapatologa coronariacoronaria

HemodilucinHemodilucin normovlemicanormovlemicaExtraccin de 10Extraccin de 10--12 ml/Kg. de sangre12 ml/Kg. de sangre(hematocrito 25(hematocrito 25--28%).28%). PrepinzamientoPrepinzamiento


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AAA rotos (manejo anestsico)AAA rotos (manejo anestsico)--ObjetivosObjetivos: Control de volemia e: Control de volemia e

hipotensinhipotensin

--No seNo se heparinizanheparinizan intraoperatoriamenteintraoperatoriamente..-- PacientePaciente normotensonormotenso::

Igual que AAA electivoIgual que AAA electivo

ConsiderarConsiderar broncoaspiracinbroncoaspiracin yyrotura inminenterotura inminente


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AAA rotos (manejo anestsico)AAA rotos (manejo anestsico)Paciente hipotenso o shockPaciente hipotenso o shock::--PriorizarPriorizar 1 volemia, 2 monitorizacin1 volemia, 2 monitorizacin

--ConsiderarConsiderar:: TransladoTranslado urgente a quirfanourgente a quirfanoVas gruesasVas gruesasInduccin conInduccin con ketaminaketamina ooetomidatoetomidato

No relajar hasta que el cirujanoNo relajar hasta que el cirujanoest dispuesto a abrirest dispuesto a abrirMaterial de RCP preparadoMaterial de RCP preparado


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Complicaciones PO de la ciruga aortica abiertaComplicaciones PO de la ciruga aortica abierta::HipotensinHipotensin

MecanismosMecanismos:: --HipovolemiaHipovolemia--IsquemiaIsquemia miocrdicamiocrdica

--Recalentamiento bruscoRecalentamiento brusco--HipoglicemiaHipoglicemia--Alcalosis de reboteAlcalosis de rebote

Profilaxis y tratamientoProfilaxis y tratamiento:: --Administracin de lquidosAdministracin de lquidos

--CasualCasualLa acidosis metablica mantenida no se corrige conLa acidosis metablica mantenida no se corrige conadministracin de bicarbonato. Responde bien a glucosaadministracin de bicarbonato. Responde bien a glucosa

mas insulina, controlando el potasiomas insulina, controlando el potasio


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ConsideracionesConsideraciones anestesicasanestesicas

Complicaciones PO de la ciruga aorticaComplicaciones PO de la ciruga aorticaabierta:abierta:

RespiratoriasRespiratorias: p: patrnatrn restictivorestictivoMecanismosMecanismos:: --IleoIleo--Elevacin diafragmticaElevacin diafragmtica

--PolitransfusinPolitransfusin--EPOC previaEPOC previaIsquemiaIsquemia MiocardicaMiocardica

IleoIleo, HDA, HDA


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Procedimientos EndoscpicosProcedimientos Endoscpicos

ENDOPRTESIS AORTICASENDOPRTESIS AORTICAS--VentajasVentajas: Ciruga: Ciruga minimamenteminimamente invasivainvasiva

Evita laparotoma y pinzamientoEvita laparotoma y pinzamiento--En estudio su eficacia a largo plazoEn estudio su eficacia a largo plazo--No est demostrado que disminuya laNo est demostrado que disminuya la morbimorbi--mortalidadmortalidad periquirrgicaperiquirrgica asociadaasociada

En la literatura no existe acuerdo sobre laEn la literatura no existe acuerdo sobre latcnica anestsica y la influencia de la misma entcnica anestsica y la influencia de la misma en

la evolucin y complicacionesla evolucin y complicaciones


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ENDOPRTESIS AORTICASENDOPRTESIS AORTICAS--Tener en cuenta la posibilidad deTener en cuenta la posibilidad delaparotoma urgentelaparotoma urgente y por tanto:y por tanto:

Quirfano en espera, va gruesa yQuirfano en espera, va gruesa ymonitorizacinmonitorizacin--Momentos crticos del procedimiento:Momentos crticos del procedimiento:

IncisinIncisinIntroduccin de la prtesisIntroduccin de la prtesisInsuflacin del baln (pinzamiento)Insuflacin del baln (pinzamiento)Expansin de la prtesisExpansin de la prtesis


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ENDOPRTESIS AORTICASENDOPRTESIS AORTICASPostoperatorioPostoperatorio::

--El dolor es mnimoEl dolor es mnimo

--Ingesta casiIngesta casi inmediatainmediata--Alta a las 24Alta a las 24--48h48h--Administrar HBPM yAdministrar HBPM y antiagregantesantiagregantesplaquetariosplaquetarios--Especial atencin a la volemia y diuresisEspecial atencin a la volemia y diuresis

--Un 10% requiere transfusinUn 10% requiere transfusin intraintra o postoperatoriao postoperatoria--RespuestaRespuesta inmunoinflamatoriainmunoinflamatoria como consecuenciacomo consecuenciade la colocacin de lade la colocacin de la endoprtesisendoprtesis ((shockshockendotoxicoendotoxico--likelike: fiebre, leucocitosis, ausencia de: fiebre, leucocitosis, ausencia debacteriemia y depresinbacteriemia y depresin miocrdicamiocrdica))


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ENDOPRTESIS AORTICASENDOPRTESIS AORTICASComplicacionesComplicaciones::--Imposibilidad de colocar la guaImposibilidad de colocar la gua

--Migracin protsicaMigracin protsica--Rotura delRotura del aneurimaaneurima--FugaFuga periprotsicaperiprotsica

--Isquemia distal, renal, medular.Isquemia distal, renal, medular.--Insuficiencia renal por contrastesInsuficiencia renal por contrastes--Alergia al contrasteAlergia al contraste


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