Anemias Sem Figuras
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Anemias
Fernando Gomes Romeiro
Preceptoria de Clínica Médica Geral
Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP – 18/05/2005
Anemia in Adults: A Contemporary approach to Diagnosis
Ayalew Tefferi, MD
Mayo Clin Proc. 2003; 78: 1274-1280
Objetivo
• Diagnóstico
• Reconhecimento das causas tratáveis:
Deficiências nutricionais
Hemólise
Anemia por insuficiência renal
Substâncias tóxicas
Esfregaço de sangue periférico
Fonte : Bloodline (http://image.bloodline.net)
Classificação pelo VCM
• Microcítica (VCM < 80 fL)
• Normocítica (80 fL < VCM < 100 fL)
• Macrocítica (VCM > 100 fL)Leve: 100 a 110 fL
Pronunciada: > 110 fL
Anemia in Adults: A Contemporary approach to Diagnosis - Ayalew Tefferi, MD; Mayo Clin Proc. 2003; 78: 1274-1280
Anemia Microcítica
Fonte : Bloodline (http://image.bloodline.net)
Anemia Microcítica
Fonte : Anderson Hematology Atlas – CD ROM 1997 – SC Anderson, KB POulsen, S Cockayne, SC Dawson
Anemia Microcítica
• 1) Afastar deficiência de ferro
• Dosagem de ferritina:
Normal ou alta – improvável
Baixa – estado de ferrodeficiência
• Teste terapêutico
Anemia in Adults: A Contemporary approach to Diagnosis - Ayalew Tefferi, MD; Mayo Clin Proc. 2003; 78: 1274-1280
Microcítica: outras pistasferrodeficiência talassemia
HMG e lâmina RDW elevado Aumento de GV
HMG Trombocitose ---
Lâmina Eliptocitose Células em alvo
Lâmina Poiquilocitose Policromasia
Microcitose s/ anemia pode ocorrer em ambasAnemia in Adults: A Contemporary approach to Diagnosis - Ayalew Tefferi, MD; Mayo Clin Proc. 2003; 78: 1274-1280
Anemia Microcítica
• 2) Se ferritina normal :
• Microcitose recente indicaria causa adquirida
• Microcitose antiga indicaria causa congênita
Anemia in Adults: A Contemporary approach to Diagnosis - Ayalew Tefferi, MD; Mayo Clin Proc. 2003; 78: 1274-1280
Talassemia
• Produção diminuída ou anômala de uma das cadeias de globina.
• Normal - 97 % Hemoglobina A (2 ß2)
2 % Hemoglobina A2 (2 2)
• Talassemia – aumento de A2 ou outros tipos :
H (ß4) Lepore
E F (2 2) Constant SpringAnemia in Adults: A Contemporary approach to Diagnosis - Ayalew Tefferi, MD; Mayo Clin Proc. 2003; 78: 1274-1280
Talassemia
• 4 genes controladores da produção da globina :
• Mutação em 1 gene – portador
• Mutação em 2 genes – traço (anemia micro)
• Mutação em 3 genes – anemia grave e Hb H (ß4)
• Mutação em 4 genes – hidropsia fetal
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ß Talassemia
• 2 genes controladores da produção da globina ß :
• Mutação em 1 gene – traço (anemia leve), Hb A2
(2 2) se não houver def. de Fe+2 (dosar ferritina)
• Mutação em 2 genes – anemia sintomática, formação de Hb F (2 2)
Anemia in Adults: A Contemporary approach to Diagnosis - Ayalew Tefferi, MD; Mayo Clin Proc. 2003; 78: 1274-1280
Talassemia
Fonte : Bloodline (http://image.bloodline.net)
Anemia Microcítica
• Não talassêmica ou ferropriva: Punção ?
• Da doença crônica (LH, AR, DM, MMM, conectivopatias, Sd. de Castleman, neo...
• Sideroblástica (rara, com RDW aumentado, dimorfismo, sideroblastos em anel na MO)
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Infecção (linfócitos plasmocitóides)
Fonte : Bloodline (http://image.bloodline.net)
Anemia normocítica
• 1) Afastar causas tratáveis (anemia por IRC, deficiência nutricional ou hemólise)
• Nutricional – dosar ferritina, folato e B12
• IRC – geralmente Cr > 3, mas pode ocorrer com Cr > 1,5 especialmente em
DM + Sd. nefrótico
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Hemólise
• Distinguir local de lise celular : SRE X vasos
Lesão celular intrínseca ou imunomediadaX
Microangiopática, assoc. a drogas / infecção
• Dosar DHL, BI, hemossiderina urinária, haptoglobina
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Hemólise (eritrofagocitose e esferócitos)
Fonte : Bloodline (http://image.bloodline.net)
Esquisócitos
Células de forma irregular ou fragmentadas por lesão da membrana plasmática
Fontes : eMedicine (http://www.emedicine.com/med/HEMATOLOGY.htm);
Anderson Hematology Atlas – CD ROM 1997 – SC Anderson, KB POulsen, S Cockayne, SC Dawson
Hemólise intravascular
• Esfregaço com esquisócitos :
• Prótese valvar: anemia microangiopática
• CIVD
• PTT
• Sd. Hemolítico-urêmica
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Hemólise intravascular
• Esfregaço sem esquisócitos :
• Coombs positivo – anemia imunomediada• Coombs negativo – citometria de fluxo
HPN ou outra forma de hemoglobinúria
Doença de Wilson (dosar ceruloplasmina)
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HPN
Urina 24 h
Teste de Ham:
Hemólise em temp. ambiente e a 37 graus
Fonte : eMedicine (http://www.emedicine.com/med/HEMATOLOGY.htm)
Hemólise por crioaglutinina
Fonte : Bloodline (http://image.bloodline.net)
Hemólise extravascular• Coombs positivo – anemia imunomediada
• Coombs negativo:
• História familiar ?
• Teste de fragilidade osmótica + = esferocitose
• Dosagem de G6PD
• Teste de Hb instáveis
baixa = def. de G6PDnormal = def. de G6PD ?
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Esferocitose
Fonte : eMedicine (http://www.emedicine.com/med/HEMATOLOGY.htm)
Anemia normocítica
• Sem IRC, hemólise ou déficit nutricional :• Doença crônica ou alteração da MO ?
• Afastar uso de álcool, drogas, radioterapia, trauma ou cirurgia prévios.
• Se VHS aumentado na presença de comorbidades e esfregaço normal - ADC
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Anemia da doença crônica
Fonte : Bloodline (http://image.bloodline.net)
Anemia normocítica• Alteração primária da MO ? (re)ver esfregaço
• Sd. Mielodisplásica : hiposegmentação, monocitose
• Mielofibrose com metaplasia mielóide :
eritroblastos nucleados, células imaturas
• Mieloma Múltiplo : “rouleaux”
• Anemia aplástica : reticulocitopenia
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Mielofibrose com metaplasia mielóide
Fonte : Bloodline (http://image.bloodline.net)
Mieloma múltiplo – “rouleaux”
Fonte : Bloodline (http://image.bloodline.net)
Anemia Macrocítica
• 1) Afastar uso de drogas :
• Álcool, hydrea, MTX, bactrin, QT, zidovudina
• 2) Afastar causas nutricionais :
• Gestantes, idosos, leucopênicos têm B12 baixa
(aumento do ác. Acetil malônico – tb. na IRC)
• Homocisteína alta (ou folato baixo)
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Deficiência de B12
• Investigar a causa :
• Baixa ingesta
• Má absorção
• Anemia perniciosa
• Teste de Schilling
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Deficiência de B12
Fonte : eMedicine (http://www.emedicine.com/med/HEMATOLOGY.htm)
Anemia perniciosa
Fonte : Pernicious anemia BH Toh, IR vanDriel, PA Gleeson 1997 NEJM 337 20 1441-48
Anemia perniciosa
Fonte : Pernicious anemia BH Toh, IR vanDriel, PA Gleeson 1997 NEJM 337 20 1441-48
Anemia perniciosa
Fonte : Pernicious anemia BH Toh, IR vanDriel, PA Gleeson 1997 NEJM 337 20 1441-48
Anemia Macrocítica
• Não relacionada a drogas ou a nutrição
• Reclassificar macrocitose
• Leve: 100 a 110 fL – observar lâmina
• Policromasia indica reticulocitose (hemólise?)
• Células arredondadas na doença hepática ou
no hipotireoidismo
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Anemia Macrocítica
• Não relacionada a drogas ou a nutrição
• Pronunciada: > 110 fL = punção de MO (se o diagnóstico pode alterar o manejo clínico)
Anemia aplástica
Aplasia eritróide
Sd. mielodisplásica
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Anemia aplástica
Fonte : Bloodline (http://image.bloodline.net)