ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/20141 MODULE 4 TRAITEMENT...

ANECCAANECCAAfrican Network for the Care of Children Affected by AIDSAfrican Network for the Care of Children Affected by AIDS

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MODULE 4

TRAITEMENT ANTI RETROVIRAL(TAR)


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UNITE 1.

Objectifs et évaluation d’ une éligibilité au TARV


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Objectifs du traitement ARV Suppression maximale et durable de

la réplication du VIH Restauration et maintien de

l’immunité Restauration d’une croissance et

d’un développement normaux Amélioration de la qualité de vie Réduction de la morbidité et de la

mortalité liées au VIH


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Principes généraux des ARV

Le traitement anti rétroviral est une des composantes d’une prise en charge complète du VIH. Elle marche mieux quand les autres composantes sont aussi maximisées

Toujours utiliser une combinaison des ARVs (minimum de trois*)

L’utilisation d’une combinaison des ARVs garantit un succès durable du traitement (ex: Première ligne nationale)

Eviter le cumul des toxicités Eviter les interactions médicamenteuses


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Principes généraux des ARV(2) Stabiliser les morbidités associées (ex: TB,

Hép B ou C ou maladie rénale/hépatique chronique, anémie sevère), les considérer comme une priorité

Préserver les options futures de traitement – le TARV est à vie , les ARVs ne sont pas une cure.

Tenir compte du régime de traitement des parents

Commencer les ARV n’est pas une urgence, la préparation du patient est plus cruciale

Une adhérence maximale du patient est essentielle pour réussir un traitement ARV


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Principes généraux du TAR (3) Une bithérapie et encore moins une

monothérapie ne doivent jamais être utilisées Excepté pour la PTME

Essayer d’utiliser des médicaments appartenant à plus d’une classe médicamenteuse –une combinaison de 3 nucléosides est inférieure à des protocoles standard utilisant 2 classes médicamenteuses


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Principes généraux du TAR(4) Dans la mesure du possible, le traitement

doit être planifié et débuté au bon moment La meilleure chance de succès d’un

traitement ARV repose sur la première combinaison, donc: choisis bien, prépare bien le patient et sa famille

Le choix des médicaments doit tenir compte de: L’efficacité La tolérance De l’ horaire des prises L’accessibilité et la disponibilité


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Principes généraux du TAR(5)

Un suivi régulier avec surveillance est essentiel

Les ARV ont des effets secondaires et des interactions médicamenteuses Le traitement devrait être

arrêté/changé si nécessaire Il devrait y avoir l’ engagement de

continuer à soutenir le patient (et la famille)


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Autres facteurs jouant sur l’initiation au TAR

Présentation et goût des médicaments.

Complexité du régime et ses éventuels effets secondaires.

L’impact du premier choix sur les options thérapeutiques ultérieures.


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Autres facteurs jouant sur l’initiation auTAR(2)

Morbidités associées (ex: TB, VHB, VHC maladie rénale/hépatique chronique, anémie sevère).

Eventuelles interactions avec les autres traitements que prend l’enfant.

Capacités de l’enfant/garde malade à administrer le traitement, à le prendre et à assurer l’adhérence.


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Conditions préalables pour un traitement ARV

Confirmer le diagnostic. Identifier le garde malade et faire un counselling

complet. Prendre son temps, permettre que le patient:parents pose des questions.

S’assurer de la disponibilité des services de soutien: familial, social, laboratoire, hospitalisation etc.

Assurer l’accès à l’alimentation et à la prophylaxie.

Discuter la révélation de la maladie à l’enfant et aux autres personnes importantes.


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Quand débuter le traitement ARV

Tous les enfants infectés n’ont pas besoin d’ ARV. L’éligibilité aux ARV est basée sur des critères précis:

Critères cliniques Critères biologiques (correlé à un

risque élevé de progression de la maladie, de décès)


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Critère pour l’initiation des ARV: Age

Le risque de progression de la maladie est inversement proportionnel à l’âge. En général, le critère distingue les nourrissons (< 12 mois) des enfants plus âgés

Plus de 40% des enfants nécessitant des ARV ont <18 mois

Les enfants <18 mois ont moins de chances d’avoir une confirmation biologique du diagnostic de VIH

Les recommandations pour les medicaments varient avec l’ âge


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Enfants < 18 mois sans confirmation de l’infection VIH (OMS, 2005)

Un diagnostic présomptif d’infection à VIH peut être fait chez un enfant ayant une sérologie VIH positive et les ARV commencés si l’enfant présente un critère du stade 4 ou un ou plusieurs des symptômes suivants :

Muguet buccal Pneumonie sevère Amaigrissement important/malnutrition Septicémie sevère


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Enfants < 18 mois sans confirmation de l’infection VIH (OMS, 2005)

Les autres facteurs en faveur du diagnostic sont:

Décès maternel récent rapporté au VIH

Maladie VIH avancée chez la mère CD4 < 25%


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Report du traitement

Non-progresseurs à long terme Reporter le traitement jusqu’à ce

que les critères d’éligibilité soient remplis

MAIS surveiller tous les 6 mois: Chiffre absolu de CD4 ou % CD4,

taille, poids et évolution du développement


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Module 4 – Unité 2

Pharmacologie des ARV utilisés chez les enfants


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CLASSIFICATION DES ARV

NRTIs (Inhibiteurs Nucléosiques de la Reverse Transcriptase) Inhibent la transcription inverse de l’ARN viral en ADN par

blocage compétitif de l’activité enzymatique de la ReverseTranscriptase

NNRTIs (Inhibiteurs Non-Nucléosiques de la Reverse Transcriptase)

Inhibent la transcription inverse de l’ARN viral en ADN par blocage compétitif de l’activité enzymatique de la ReverseTranscriptase

Inhibiteurs des protéases (IP) Inhibent le processus de transformation de protéines précurseurs

en protéines virales fonctionnelles Inhibiteurs de l’entrée/fusion

Inhibent la fusion du virus aux membranes des cellules CD4 et par conséquent empêche la fixation et l’entrée.


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Cibles des ARV

HIV particle

Injection

of

contents

HOST CELL

Binding

Binding

sites

RNA DNA

Reverse

transcription Transcription

Integration of provirus

DNA into host DNA

Translation

Cell

membrane

Completed

HIV particle

Maturation

Budding

Viral

assembly

Protein

cleavage

gp41 gp120

RNA s

e

Protease

IntegraseProvirus(circularstructure)

Inhibiteurdes

protéases

NRTI’s & NNRTI’s

Inhibiteurs

entrée/fusion

Cellule CD4

ParticuleVIH

Inhibiteurs de

l’intégrase


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NRTI Zidovudine – AZT Didanosine – ddI Stavudine – d4T Lamivudine – 3TC Emtricitabine - FTC Abacavir – ABC Tenofovir disoproxil fumerate - TDF Zalcitabine - ddC (Doses fixes combinées)


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NRTIs - Zidovudine (AZT)PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES

SIR. 10mg/ml, 240ml, Caps/Cés100mg,300mgInj. IV 10mg/ml, 5 ml; Combinaisons fixe

dépression de la moelle (anémie et/ou neutropénie)

Dose Prophylaxie:Préma :1.5mg/kg toutes les 12H x 2sem puis 2mg/kg toutes les 8H x 4sem Enfant à terme : 2mg/kg toutes les 6H x 6 semTraitement: (PO): Moins de 4Sem: 4mg/kg/dose toutes 12H.

4sem à 12ans: 240mg/M2 x 2F/J

>12 ans : 300mg x2F/J

Note 1) Pas de restrictions alimentaires2) Diminuer/ajuster les doses si dysfonctionnement rénal ou hépatique.3) Stable 30 jours après reconstitution {15-250C}.4) Double dose au cours de l’ encéphalopathie à VIH.5) Ne pas utiliser avec Stavudine


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NRTIs – Lamivudine (3TC)

PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES

Solution orale 10mg/ml, 100mls,240mlsComprimés 150mgFDCs

Pas de toxicités majeures

Dose Moins d’ 1 mois: 2mg/kg x2F/JPlus d’ 1 mois à 37.5kg: 4mg/kg x2F/J Plus de 37.5kg: 150mg x2F/J

Note

Conserver la solution à température ambiante et l’ utiliser dans le mois suivant l’ouverture du flacon

A prendre avec un repas


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NRTIs - Stavudine ( d4T)

PRESENTATIONS TOXICITES

Sirop. 1mg/ml, 200ml, Caps 20,30,40mg

Neuropathie périphérique Lipodystrophie Acidose lactique

Dose Moins d’ 1 mois: 0.5mg/kg toutes les 12h>1mois & < 30kg: 1mg/kg toutes les 12h 30-60kg: 30mg toutes les 12h Plus de 60kg: 40mg toutes les 12h

Note1. Ne pas utiliser avec AZT.2. Conserver la solution reconstituée au froid (2-80c) et

l’utiliser dans le mois suivant l’ouverture du flacon.3. Nécessité de diminuer la dose chez les patients ayant une

insuffisance rénale.


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NRTIs – Didanosine (ddI)PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES

Comprimés dispersibles tamponés 25/100/200mg/600mg Masticable /soluble dans l’ eau/jus

Pancréatite Neuropathie périphérique Acidose lactique

Dose Moins de 3 mois: 100mg/M2 /jour Plus de 3 mois: 120mg/ M2 x 2/J (90mg/M2 x2/J avec l’ AZT) Adulte : <60kg - 250mg / jour; >60kg - 400mg/ jour (en 1 ou 2 doses fractionnées)

Note 1. De fortes doses dépassant 300mg/M2 /jour sont utilisées dans les maladies du SNC. A prendre 1-2 heures après le repas.


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NRTIs – Abacavir (ABC)


Solution orale 20mg/ml, 240mlCés 300mg

Réactions d’hypersensibilité

(càd :éruption, fièvre, syptômes GI et des VR)

Dose Moins de 37.5kg or moins de 16ans: 8mg/kg toutes les 12hPlus de 37.5kg or plus de 16 ans: 300mg toutes les 12h

Note 1. Ne pas utiliser chez les enfants de moins de 3 mois2. Les comprimés peuvent être écrasés et mélangés avec

un peu d’eau avant l’administration

3. L’administration ne tient pas compte des repas4. Eduquer le patient/l’accompagnant sur la réaction

d’hypersensibilité5. Reprendre le médicament après la réaction peut être

fatale 6. NE PAS arrêter ou reprendre l’ ABC sans avis médical


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NRTIs – Tenofovir (TDF)PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES

Cés 300mg Moindre toxicité

Dose Pas autorisé chez les enfants, va bientôt l’être300mg x1F/j

Note 1) Les concentrations augmentent avec les aliments. (A prendre avec les repas)

2) Augmente la concentration du ddI de 44%, nécessité d’ajuster la dose. La pharmacocinétique est imprévisible quand les 2 médicaments sont associés. La combinaison est aussi associée à un risque élevé de pancréatite. Pas recommandée


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NNRTIs

Nevirapine (NVP)

Efavirenz (EFV)


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NNRTIs – Nevirapine (NVP) PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES

Suspension orale 10mg/ml, 100 ml, 240 mlCés 200mg

ERUPTION cutanée Hépatotoxicité

Dose

Prophylaxie à la naissance : 2mg/kg, commencer dans les 72 heures suivant la naissanceTreitement3 mois- 8 ans: 4mg/kg x1F/J x14J puis 7mg/kg toutes les 12h Plus de 8 ans : 4mg/kg x1F/J x14J puis 4mg/kg toutes les 12h (max 400mg/jour) Adults: 200mg x1F/J pendant 14 jours puis 200mg x 2F/J

Note

1. Conserver la suspension à température ambiante.2. Nécessité de surveiller la fonction hépatique les premiers mois 3. Eduquer le patient/l’accompagnant sur l’éruption cutanée.

4. L’ auto induction métabolique au cours des 2-4 semaines avec une augementation de 2 fois la clearencehence conduit à majorer les doses après 2 semaines .


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NNRTIs – Efavirenz(EFV) PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES

Capsules 50mg/200mgCés 600mgSirop 30mg/ml., 180ml

Troubles au niveau du SNC Tératogène (NE PAS utiliser pendant la

grossesse) Hépatite

Dose

Eviter les repas trop gras, ils augmentent l’absorption de l’ EFV de 50% Utiliser uniquement chez les enfants de plus de 3 ans ou plus de 10 kg

Age 3 à < 5 ans > 5 ans ≥ 3 ans

Poids (Kg) Dose de solution orale (ml)

Dose de solution orale (ml)

Dose des capsules (mg)

10 à <15 12 9 200

15 à <20 13 10 250

20 à <25 15 12 300

25 à < 32.5 - 15 350

32.5 à <40 - 17 400

>40 - 24 600


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Inhibiteurs des Protéases Ritonavir (RTV, Norvir®) Lopinavir/Ritonavir - (LPV/RTV, ABT-378/r,

Kaletra® Aluvia Nelfinavir (NFV, Viracept®) Saquinavir (SQV, hard gelule, capsule,

Invirase®); Saquinavir (SQV,soft gelule, capsule, Fortovase®) Indinavir (IDV, Crixivan®) Amprenavir (APV, Agenerase®) Atazanavir (ATV)


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IP – Ritonavir PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES

Capsules orales 100mg solution Oral 80mg/ml

Intolérance GI Mauvais goût. Augment. transaminases, CPK, Acide

urique Lipohypertrophie, hyperlipidemie

hyperinsulinismeDose Dosage (si donné seul)

Plus de 2 ansAugmentation progressive de la dose: 250-400 mg/m2 x2/j; maximum 600 mg x2/J*

Note 1. Utilisé comme un booster des IP.2. La réfrigeration est nécessaire si la solution ou les capsules

doivent être gardés plus de 30 jours 3. La solution orale contient de l’alcool à 12%.4. Ne pas laisser le médicament toucher les lèvres pendant

l’administration.


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IP – Lopinavir+ Ritonavir


Capsules 133.3mg/33.3mg Solution orale 80mg/20mg/ml

Intolérance GI Goût amer. Effets secondaires classiques

Dose 6mois -12 ans ( 7 à 40 kg:) 10mg/2.5mg par kg x2F/j Plus de 12 ans ou plus de 40 kg: 400 mg/100 mg x2F/j(3 capsulesx2F/J)

Note Les capsules sont très grandes & difficiles à administrer chez les enfants.

Le sirop a un goût amer & donne une sensation de brûlure aux lèvres. Conserver la solution reconstituée au frigo. Elle est stable pendant 30

jours. A donner pendant le repas. Un repas moyennement gras augmente la

biodisponibilité. La solution orale contient du Propylène glycol et de l’alcool à 42%.


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IP – Nelfinavir PRESENTATIONS EFFETS SECONDAIRES

Poudre orale 50mg/gCés 250mg

Diarrhée Effets secondaires de la classe

des IP Dose 1 mois - 1 an : 65-75mg/kg x2F/J

1-12 ans: 55-65mg/kg x2F/JPlus de 12 ans: 1250 mg x2F/J

Note Le repas augmente de 2-3X les taux sanguins. Il doit être pris avec un repas (de préférence très gras)

1 cuillère de poudre = 1g (équivalent à 50mg NFV). NE PAS AJOUTER DE L’ EAU AU FLACON DE POUDRE

ORALE. Les comprimés peuvent être écrasés et ajoutés au

repas(lait/bouillie au lait/dessert) ou dissous dans l’eau Ne pas mélanger avec un repas acide


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Effets indésirables des ARV - INRT

Neuropathie Péripherique Pancréatite Lipoatrophie Hépatite Acidose Lactique


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Effets indésirables des ARV - INNRT

Eruption cutanée Fièvre Nausée Diarrhée Hépatoxicité


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Effets indésirables des ARV - IP

Lipodystrophie

Intolérance GI

Hyperglycémie

Anomalies lipidiques


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Eruption à la Nevirapine & hépatotoxicité

Eruption Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

Erythème, prurit <50%

Eruption maculo papuleuse diffuse ou Desquamation sèche>50% du corps

Vésicules ou desquamation humide ou

ulcération

Implication des muqueuses et des membranes, Stevens Johnson ,Erythème multiforme

SGPT normal

Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

< 35 UI/L 45 à 85 85 à 175 175 à 350 > 350


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Neuropathie associée à la Stavudine

Symptôm Grade 1Léger

Grade 2modéré

Grade 3Sévère

Grade 4Invalidant

Brûlant/picotements/douleur

N’affecte pas la marche

Modéré, affecte la marche

Douleur continue, difficultés à marcher

Très douloureux , ne peut pas marcher

force Faiblesse modérée, marche normale

Ne peut pas marcher sur le bout des pieds, ne peut pas plier complètement les genoux

Ne peut pas se lever d’une chaise ; assistance pour la marche

Reste au lit ou fauteuil roulant par faiblesse

sensibilité Diminution modérée de la sensibilité aux extrémités

Diminution modérée pas symétrique

Perte importante de la sensibilité jusqu’aux genoux et plusieurs parties du corps atteintes

Perte de la sensibilité atteint le tronc


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Toxicité Hématologique associée à la Zidovudine

Hémato

Grade 1

Grade 2

Grade 3

Grade 4

Hémogl 8.0 à 9.4 7.0à7.9 6.5à6.9 <6.5

Neutro 750à1000

500à749 300à499 <300


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Hépatotoxicité

La NVP est la plus souvent impliquée L’ EFV, Les IP, Les INRT peuvent aussi

entraîner une hépatite Doser les ALAT/SGPT s’il y a des

symptômes hépatiques En routine au début et à 4-6

semaines


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Effets secondaires importants nécessitant l’arrêt des ARV

Effets secondaires Possible Médicament incriminé Signes cliniques/symptômes Prise en charge

Hépatite aiguë NVP,EFV¤ ZDV¤¤,d4T¤,RTV Jaunisse gros foie Fatigue , anorexie, pour NVP,éruption, éosinophilie

Mesurer bilirubine , transaminases, arrêt des ARV jusque symptômes disparaissent, interrompre définitivement NVP

Pancréatite chronique ddI, d4T,3TC Nausées, vomissements, douleurs abdominales

Doser l’amylase et lipase sérique ,arrêt des ARV jusque symptômes disparaissent,reprendre ARV,changer ZDV ou ABC

Acidose Lactique Tous les INRTs Fatigue générale, faiblesse,symptômes GI,perte de poids soudaine,dyspnée, tachypnée, faiblesse musculaire

Interrompre ARV, traitement de soutien, débuter avec INNRT ou IP , ABC possible s

Réaction Allergiques ABC,NVP Signes respiratoires et GI aiguës, avec ou sans éruption, fatigue,myalgies nausées, diarrhée vomissements,toux dyspnée

Interrompre ARV, traitement de soutien, ne plus donner NVP/ABC, reprendre ARV avec autre INNRT si ABC ou régime de INRT/IP si NVP en cause

Eruption cutanée sévère/syndrome de Steven Johnson

INNRTs(NVP,EFV¤) Éruption à 2 4 sem, avec ou sans fièvre , erypthématrux confluent,maculopapuleux, parfois prurigineux

Interrompre tous les ARV jusque disparition, abandonner NVP, passer régime de 3INRTs ou 2INRTs +IP

Neuropathie périphérique sévère

ddI, d4T,3TC douleur,picotements,engourdissements ,des mains et pieds perte de sensibilité, ,faiblesse modérée, aréflexie

Stopper INRT en cause et donner un sans neurotoxicité (ex. ZDV,ABC)


11/04/23 42

Module 4 – Unité 3

Première et seconde ligne des régimes ARV utilisés

chez les enfants


11/04/23 43

Critères pour initier le TAR

Moins de 24 mois: les traiter tous quelque soit le stade clinique et le taux de CD4

24 et 59mois: stade clinique 1et 2: traiter si CD4 inf à

750 ou moins de 25% stade clinique 3 ou 4: les traiter tous

quelque que soit le nombre de CD4Plus de 59 mois(5ans): Stade clinique 1 et 2: traiter si CD4 inf à 350

ou inf à 20%Stade clinique 3ou4: traiter tous quelque

soit le nombre de CD4


11/04/23 44

ARV – Combinaisons fréquentes

2 INRTs+ 1 INNRT 2 INRTs+ IPr (IP boosté avec RTV) 2 INRTs+ 1 IP (non boosté) 3 INRTs incluant l’Abacavir (seulement

dans des circonstances spéciales) Principes de la séléction des

combinaisons Efficacité Facilité d’ adhérence

Combinaisons recommandées et non–recommandées .


11/04/23 45

Directives de l’OMSadaptés pour le Burundi – 1ère ligne

Enfants ≤ 3ans Zidovudine (AZT)+ Lamivudine(3TC)+ Nevirapine (NVP) Lamivudine (3TC)+ Stavudine (D4T)+ Nevirapine (NVP) Abacavir* (ABC) + Lamivudine (3TC) + Nevirapine (NVP)

*N’est pas disponible en sirop au Burundi

Enfants ≥ 3 ans ou 10 kg Zidovudine (AZT)+ Lamivudine(3TC)+ Efavirenz

(EFV)/NVP Lamivudine (3TC)+ Stavudine (D4T)+ Efavirenz

(EFV)/NVP Abacavir (ABC) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz

(EFV)/NVP


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Régimes alternatifs Régime à base de 3 INRT :

- AZT/d4T + 3TC + ABC Utiliser 3 NRTI uniquement si la combinaison de 2 classes

médicamenteuses n’est pas possible (ex: association d’un traitement anti TB chez un enfant <3 ans)

Peu recommandé car efficacité peu durable Quand il est disponible, le FTC peut être utilisé

à la place du 3TC

En cas d’atcd de prophylaxie à la NVP, on peut discuter:

3TC + AZT ou D4T + Lopinavir/ Ritonavir (LPV/r)3TC + AZT ou D4T +Nelfinavir (NFV)


11/04/23 47

Autres situations-Anémie: NVP+2INRT( pas d’AZT): D4T+3TC+NVP

-Tuberculose: EFV+2INRT ou 3 INRT-

- Hépatite B: TDF+3TC+INRT( plus de 12ans)


11/04/23 48

Contre indications à Utiliser les ARV de 1ère Ligne

Situation clinique

Définition Recommendations

Anémie sevère Hb≤ 7 g/dl Stopper ZDV, utiliser d4T ou ABC

Neutropenie sevère

Nb absolu de neutroph ≤250/mm3

Remplacer ZDV par d4T ou ABC si après 2 sem le nb absolu diminue.

Insuffisance rénale sevère

Créatinine> 3 X normal

Différer le traitementConsulter un spécialiste

Insuffisance hépatique sevère

ALAT/SGPT > 5 x normal

Stopper NVP, utiliser EFV si > 3ans/10kgUtiliser IP si < 3 ans*

Antécédent d’ intolérance aux ARV Consulter un spécialiste

Prise antérieure d’ ARV hors PTME(>4sem)

Consulter un spécialiste

Sous Rifampicine Différer les ARV ou utiliser EFV à la place de NVP si > 3ans/10kg; utiliser régime à 3 NRTI si <3 ans


11/04/23 49

Echec thérapeutique aux régimes de 1ère ligne: régimes de 2ème ligne recommandés chez les enfants

régimes de 2ème ligne recommandés : les éléments de la classe des IP boosté + 2IRT Régime de 1ère ligne en échec

Régime de 2èmeligne de choix

IRT(INRT/INNRT)

IP

2INRT + 1INNRT

ddI+ABCABC+TDF

plus

LPV/r ouSQV/r ouNFVcontenant

l’ABCddI+AZT

3 NRTI ddI+EFV ou NVP


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Les problèmes d’Adhérence

Impliquer les enfants dans leur programme ARV est important

Les changements liés au développement de l’enfant et leurs effets sur l’adhérence doivent être anticipés et abordés.

Les enfants dépendent du premier responsable de l’enfant pour la prise des ARV et par conséquent pour la garantie de l’adhérence.

Les horaires des prises doivent être simples et correspondre à

l’emploi du temps du premier responsable de l’enfant .

L’ Accès aux formes de médicaments appropriées pour l’enfant est crucial pour l’ adhérence .


11/04/23 51

RESUME

Quand on choisit les ARV, il faut considérer: La durée de l’expérience pédiatrique avec les

combinaisons médicamenteuses spécifiques. L’ efficacité de la combinaison. La disponibilité des formes pédiatriques. La facilité d’administration et d’adhérence Les interactions médicamenteuses

éventuelles; et Les effets secondaires à court et à long

terme.


11/04/23 52

Unité 4

Initiation et Surveillance du TAR chez les enfants


11/04/23 53

Evaluation de base pour le TAR

Evaluation pré-thérapeutique Classification clinique de la

maladie Bilan biologique Structures de soutien familial et

social


11/04/23 54

Evaluation pré-thérapeutique Compléter l’examen clinique Dépister d’éventuelles maladies.

Dépistage de la TB doit être fait chez tous les patients et doit inclure une radiographie pulmonaire, un test à la tuberculine

Dépistage des MST pour les enfants sexuellement actifs et les grands enfants

Evaluation du développement neurologique. Evaluation nutritionnelle : poids, taille,

périmètre crânien, surface corporelle, courbe de croissance

Classification clinique /diagnostic présomptif pour les <18 mois (voir module 2)


11/04/23 55

Evaluation pré-thérapeutique –Tests de laboratoire Hémogramme avec formule

leucocytaire (incluant le taux de lymphocytes totaux)

fonction hépatique (ALAT/ASAT) Taux de CD4 (si disponible) Autres tests en fonction des

symptômes


11/04/23 56

Préalables pour le TAR

Confirmer la disponibilité des services de soutien: familial, social.

Identifier un responsable engagé et lui faire un counselling complet

Encourager à identifier et include un support pour le traitement à ce stade

Chercher à assurer l’accès aux soins de base y compris la nutrition, la supplémentation, la prophylaxie


11/04/23 57

Les ARV sont une composante d’ une prise en charge globale de l’infection

à VIH Counseling et soutien continu

Diagnostic Counseling nutritionnel Adhérence Maladie chronique qui a son impact sur le mode

de vie Soutien lors du décès et du deuil

Prise en charge des IO Dépistage Prophylaxie Traitement


11/04/23 58

Les enfants et les ARV Les enfants ont des sentiments et des

peurs. Beaucoup de raisons ,sociales,

émotionnelles et spirituelles influencent l’adhérence.

Les enfants évoluent en des adolescents rebelles .

L’attitude des soignants influence l’enfant.


11/04/23 59

Considérations spéciales

Antécédents d’ ARV y compris la PTME

Médicaments anti-TB en cours: Adolescents sexuellement actifs

Rechercher une grossesse Impact des ARV sur l’ efficacité

d’une contraception hormonale


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Comment surveiller le traitement

Surveillance clinique Surveillance biologique Adhérence au traitement Respect des Rendez vous Suivi psychologique Effets secondaires des ARV (ou

toxicité des ARV?)


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Rythme de surveillance

chaque 2 semaines, les quatre 1ères

semaines Mensuelle par la suite Trimestrielle après 6-12 mois de

traitement chez un patient cliniquement stable


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Surveillance clinique

Première visite après l’ initiation des ARV: éducation familiale

Revoir la compréhension du VIH : la progression de la maladie et les stratégies d’ adhérence

Observer la précision des posologies et l’administration des médicaments par le soignant

Evaluation clinique complèteProchaine visite dans 2 semaines


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Surveillance clinique mensuelle

Evolution de la maladie entre les 2 visites , relevé des symptômes Poids, taille, examen physique, évaluation

nutritionnelle Effets secondaires/toxicité, reconstitution immune Evaluer l’adhérence

Demander une démonstration sur la posologie et l’ administration des médicaments à chaque visite

Recalculer la posologie Augmenter les doses


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Recommandations de l’OMS pour la Surveillance

biologique:

Bilan de base essentiel – Hématocrite Souhaitable – NFS (incluant le nombre

de lymphocytes totaux), transaminases, bilan lipidique (cholesterol, triglycerides, glycémie)

Si disponible – Taux de CD4 Optionnelle – Charge virale


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Fréquence de la surveillance biologique

CD4 tous les 3-6 mois. Si NVP: transaminases de départ, à 4-8 sem, puis

à 3 mois en fonction de la clinique Si autres ARV, transaminases de départ puis à 3 mois

en fonction de la clinique Si AZT: NFS de départ, à 4-8 semaines et à 3

mois. Par la suite en cas de nécesssité. Pour les autres ARV : NFS de départ, puis en cas de

nécesssité Autres tests en fonction de la toxicité et des

maladies intercurrentes. Si disponible, charge virale tous les 6 mois


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Suivi psychologique

Progrès scolaires Rapports avec les membres de la famille, les

amis Attitude vis à vis d’une prise

médicamenteuse quotidienne, adhérence Avancement dans la révélation de la maladie Développement au cours de l’adolescence –

les questions liées au comportement sexuel

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UNITE 5

QUAND REMPLACER, CHANGER, OU ARRETER LES

ARV


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Signes Importants de la Réponse Clinique

Amélioration de la croissance chez des enfants qui, au départ, avaient un retard

Amélioration des symptômes neurologiques et du développement chez des enfants avec des séquelles importantes d’encéphalopathie

Et/ou diminution de l’ incidence des infections (bactériennes, muguet et autres IO)


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Changement ou Substitution des ARV

Echéc thérapeutique sur base des paramètres immunologiques, cliniques ou virologiques.

Toxicité ou intolérance au traitement en cours.

Changement des protocoles thérapeutiques.


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Substitution dans le régime de 1ère ligne

C.Indications Définition Recommandations

Anémie sévère Hb≤ 7.0g/dl Arrêter ZDV, Utiliser d4T ou ABC

Neutropénie sévère

Nb absolu de neutrophiles≤250/mm3

Passer de la ZDV au d4T ou ABC si Nb absolu de neutroph chute après 2 semaines.

Insuffisance rénale sévère

Créatinine> 3 X normal

Diférrer le traitementConsulter un spécialiste

Insuffisance hépatique sévère

Transaminases > 5 x normal

Arrêter NVP, utiliser EFV pour > 3ans/10kgUtiliser IP pour < 3ans*

Intolérance antérieure aux ARV Consulter un spécialiste

Prise antér des ARV hors PTME ( >4sem) Consulter un spécialiste

Sous Rifampicine Diférrer les ARV ouutiliser EFV à la place de NVP si > 3ans/10kg; utiliser régime à 3 NRTI si <3ans


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Critères cliniques pour changer les ARV

L’échec thérapeutique doit être considéré si l’enfant développe des symptômes sous traitement qui suggèrent un stade clinique III ou IV, nouveau ou récidivant

La TB pulmonaire et ganglionnaire constituent une exception. Elle ne doivent pas être considérées comme un indicateur d’échec et inciter à passer au traitement de seconde ligne

L’enfant doit avoir passé un temps suffisant sous ARV (au moins 24 semaines cad six mois) avec une adhérence considérée comme adéquate (95% de prises effectives)


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Critères cliniques pour changer les ARV

Absence ou déclin de la croissance chez un enfant qui montrait une réponse initiale aux ARVs, et malgré un support nutritionnel et sans autre explication

Perte des acquis psycho moteurs ou développement d’une encéphalopathie

Apparition de nouvelles IO, de néoplasies ou récidive d’infections comme un muguet buccal réfrataire au traitement ou une candidose oesophagienne


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Développement d’une immunodéficience sévère après une récupération immunitaire initiale

Une immunodépression sévère nouvelle rapportée à l’âge, confirmée au moins par 2 mesures consécutives de CD4

Evolution rapide vers l’immunodéficience sévère(ex: >30% de diminution en <6 mois)

Echec thérapeutique – Définition immunologique


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Echec thérapeutique - Définition virologique

Charge virale (ARN VIH) détectable après 6 mois (>50-400 copies/ml)

Sous traitement ARV, détection répétée des copies d’ ARN VIH alors que la charge virale avait atteint des niveaux indétéctables


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Mesure de la charge virale pour le changement thérapeutique-Optionnel

Un test de résistance, si disponible, devrait être fait avant d’arrêter un régime inefficace. Médecine du futur


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Pourquoi un régime échoue?

Toujours s’informer sur l’adhérence car première cause.

Considérer les problèmes liés à l’administration et à la disponibilité des médicaments

Raisons pharmacocinétiques : interactions médicamenteuses; aliments

Tolérance. Goût, vomissements, influence des repas. Résistance.


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Echec thérapeutique: changement

Réevaluer l’adhérence Revoir le traitement du patient

Changer tous les ARV du régime si possible Considérer le chevauchement des résistances Counseling pour chaque nouveau médicament! Considérer et discuter la qualité de la vie

spécialement si de nouveaux régimes complexes sont utilisés


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Echec thérapeutique aux régimes de 1ère ligne: régimes de seconde ligne recommandés chez les enfants

Régime de 2nde ligne recommandé : PI boosté +2RTI

régime de 1ère ligne en échec

régime de 2nde ligne de choix

RTI(NRTI/NNRTI)

IP

2NRTI + 1NNRTI

ddI+ABC

plus

LPV/r ouSQV/r ouNFVContenant

l’ABCddI+AZT

3 NRTI ddI+EFV ou NVP


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Quand l’ adhérence pose problème

Réferer pour un profond counseling sur l’adhérence

Prévoir des rendez vous réguliers (48-72 hrs) pour évaluer l’adhérence

Si l’engagement de l’enfant/du responsable à continuer les ARV est toujours douteux, une décision doit être prise sur l’arrêt définitif des ARV: ex: dans une équipe multidisciplinaire


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Arrêt du traitement - indications

Effets secondaires sévères Intolérance, incapacité à prendre les

médicaments. Interruption de l’approvisionnement Nouvelles données cliniques/révision

des protocoles. Souhait du patient Très faible adhérence

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UNITE 6

Adhérence aux ARV


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L’importance de l’ adhérence

L’ adhérence est la clé de résultats fructueux

Obtenir une suppression virale Prévenir la résistance aux

médicaments


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L’adhérence est cruciale

Evaluer, discuter et traiter les problèmes liés à l’adhérence

La participation de l’enfant et du responsable est capitale

Les ARV sont plus efficaces chez les patients naïfs

Le counseling sur l’adhérence est un processus continu


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Facteurs critiques affectant l’ adhérence

Environnement familial/social

Enfant

Organisation du système

Régime ARVEnvironnement

clinique


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Adhérence et régimes ARV

Une adhérence suboptimale est une cause fréquente d’échec thérapeutique. Elle est souvent due à: La complexité du régime La disponibilité des médicaments sous

une forme acceptable, liquide ou mixable, sans restrictions alimentaires

L’intolérance aux régimes thérapeutiques Aux effets secondaires


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Adhérence: l’ enfant

La dépendance des enfants vis à vis des responsables de l’enfant pour la prise des médicaments

Le niveau de développement de l’enfant influence la capacité et la volonté de prendre les médicaments

Les adolescents nécessitent une attention spéciale


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Adhérence chez les adolescents

Refus et peur de l’ infection à VIH

Fausse information

Méfiance à l’égard du corps médical

Peur et absence de

conviction sur

l’efficacité des

médicaments

Diminution de l’estime de soi

Style de vie non structuré et chaotique

Absence de soutien familial et social


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Adhérence: Accompagnant et famille

Une évaluation de l’accompagnement social doit toujours précéder le début du traitement

La pauvreté aggrave les difficultés liées à l’adhérence.


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RESUME Pour le succès des ARV, une évaluation

attentive et une préparation sont vitales. Les régimes standard se conformant aux

directives nationales doivent être utilisés Le suivi et la surveillance doivent être

assurés Les problèmes de l’Adhérence doivent

être appréhendés à touts les stades Pour les meilleures chances du

traitement, un soutien continu de l’enfant et de l’accompagnant est nécessaire


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merci

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