Anestesi untuk Awake Craniotomy: sebuah studi retrospektif dari 54 kasusNavdeep Sokhal, Girija Prasad Rath, Arvind Chaturvedi, Hari Hara Dash,Parmod Kumar Bithal, P Sarat Chandra1Departments of Neuroanaesthesiology and 1Neurosurgery, All India Institute of Medical Sciences,New Delhi, IndiaABSTRAKLatar Belakang dan Tujuan: Tantangan anestesi dari craniotomy terjaga adalah untuk mempertahankan sedasi yang memadai, analgesia, pernapasan dan stabilitas hemodinamik pada pasien yang terjaga yang harus dapat bekerja sama selama penilaian neurologis intraoperatif. Literatur saat ini, berbagi pengalaman pada awake craniotomy, dalam konteks India, adalah minimal. Oleh karena itu, kami melakukan penelitian retrospektif dengan tujuan untuk meninjau dan menganalisa manajemen anestesi dan komplikasi perioperatif pada pasien yang menjalani awake craniotomy, pada bagian pusat kami.Metode: Rekam medis dari 54 pasien yang menjalani awake craniotomy untukLesi intrakranial selama 10 tahun ditinjau, secara retrospektif. Data mengenai manajemen anestesi, komplikasi intraoperatif dan tentu saja pasca operasi dicatat.Hasil: Propofol (81,5%) dan dexmedetomidine (18,5%) adalah agen utama yang digunakan untuk menyediakan sedasi sadar untuk memfasilitasi awake craniotomy. Hipertensi (16,7%) adalah komplikasi yang paling sering ditemui selama periode intraoperatif, diikuti dengan kejang (9,3%), desaturasi (7,4%), tight brain (7,4%), dan menggigil (5,6%). Prosedur harus dikonversi ke anestesi umum di salah satu pasien karena refraktori tonjolan otak. Insiden komplikasi pernapasan dan hemodinamik sebanding dalam kelompok kedua (P> 0,05). Ada kejadian yang kurang yaitu kejang intraoperatif pada pasien yang menerima propofol (P = 0,03). Pada periode pasca-operasi, 20% dari pasien mengalami defisit motorik baru. Mean unit perawatan inap intensif adalah 2,8 1,9 hari (1-14 hari) dan berarti tinggal di rumah sakit adalah 7,0 5,0 hari (3-30 hari).Kesimpulan: `Conscisius sedation` adalah teknik pilihan untuk awake craniotomy, di lembaga kami. Fentanyl, propofol, dan dexmedetomidine adalah agen utama yang digunakan untuk tujuan ini. Pasien yang menerima propofol memiliki insiden kurang dari kejang intraoperatif. Pilihan yang tepat pada pasien, memahami prosedur operasi, dan penggunaan bijaksana dari obat penenang atau agen anestesi merupakan kunci keberhasilan untuk craniotomy terjaga sebagai prosedur.PENDAHULUANCraniotomy terjaga dilakukan untuk lokalisasi dan reseksi fokus epilepsi atau untuk reseksi tumor yang terletak dekat daerah fasih otak seperti Broca speech area, Wernickes speech area atau bagian jalur motorik[1] Hal ini memungkinkan pengujian neurologis intraoperatif yang memfasilitasi reseksi tumor optimal dan meminimalkan disfungsi neurologis pasca-operasi.Namun, teknik ini membawa tantangan baik ke ahli bedah saraf dan ahli anestesi. Tujuan anestesi tidak hanya untuk mempertahankan sedasi yang memadai, analgesia, pernapasan dan stabilitas hemodinamik, tetapi juga untuk memberikan pasien terjaga tapi tetap nyaman dan koperatif untuk pengujian neurologis yang tepat. Ada tren yang mengalami menuju preferensi craniotomy terjaga sebagai prosedur, selama beberapa dekade terakhir, dan pola yang serupa telah diamati di lembaga kami.Selama prosedur ini, selalu ada kekhawatiran tentang penerimaan pasien, kooperatif dan keamanan. [2] pilihan yang tepat dari pasien, konseling, langkah-langkah yang memadai untuk membuat pasien nyaman selama operasi dan komunikasi yang baik dengan pasien merupakan komponen penting dari prosedur tersebut. [3] Meskipun semua tindakan di atas berbagai efek samping telah dilaporkan selama periode perioperatif yang memerlukan intervensi. Kadang-kadang, prosedur harus dikonversi ke anestesi umum (GA) baik karena non-kooperatif atau agitasi pasien. [4] Namun demikian, literatur saat berbagi pengalaman di craniotomy terjaga, dalam konteks India, jarang terjadi. Oleh karena itu, kami merencanakan untuk meninjau dan menganalisis manajemen anestesi dan komplikasi perioperatif pada pasien yang menjalani craniotomy terjaga di tengah kami.METODESetelah izin dari Lembaga Komite Etika, catatan medis pasien yang menjalani craniotomy terjaga di rumah sakit kami selama Januari 2001 hingga Desember 2010 adalah retrospektif. Data yang berkaitan dengan pra-anestesi evaluasi, manajemen intraoperatif, dan tentu saja pasca operasi dikumpulkan. Data pra-operasi termasuk usia, jenis kelamin, berat badan, American Society of Anesthesiologists (ASA) status fisik, riwayat yang relevan, ada defisit neurologis, terkait komorbiditas, dan investigasi pra-operasi yang dilakukan. Status Airway dengan grade Mallampati (MP) juga dicatat. Data intraoperatif termasuk teknik anestesi, durasi operasi, dan komplikasi intraoperatif ditemui seperti bradikardia, takikardia, hipotensi, dan hipertensi (20% perubahan nilai dasar), nyeri, hipoksia (SpO2 90%), tight brain, kejang, batuk, dan komplikasi lainnya. Data pasca operasi termasuk terjadinya mual dan muntah, kejang, demam, komplikasi bedah dan neurologis, mengalami atau terjadinya defisit baru, karakter histopatologi dari lesi, dan durasi Unit Perawatan Intensif dan inap di rumah sakit.Para pasien dievaluasi selama kunjungan pra-operasi oleh neuroanaesthesiologist bersangkutan dan prosedur dijelaskan secara rinci. Mereka diinstruksikan untuk meneruskan obat anti-epilepsi dan anti-hipertensi mereka yang sedang berlangsung bersama dengan kortikosteroid dan tetap puasa dari pertengahan malam. Pasien obesitas dengan riwayat obstructive sleep apnea dan mereka yang diantisipasi kesulitan jalan nafas tidak dianggap sebagai kandidat untuk prosedur ini.Di ruang operasi, masker oksigen atau kanula hidung untuk pemantauan oksigenasi dengan end tidal karbon dioksida telah terpasang. Monitor standar seperti elektrokardiogram, pulse oksimeter dan tekanan darah non-invasif disambungkan Kateter kemih dimasukkan untuk memantau output urin. Tekanan darah invasif dipantau setelah kanulasi arteri dengan anestesi lokal (LA) dengan infiltrasi di radial atau dorsalis pedis arteri. Setiap pasien menerima blok regional scalp dengan 0,25-0,5% bupivacaine. Supra-orbital, supra-trochlear, lebih rendah dan lebih besar oksipital, saraf zygomatico-temporal dan auriculo-temporal yang diblokir dengan 3-5 ml larutan LA di setiap lokasi.Sebelum memblok, fentanyl, dosis bolus untuk propofol atau dexmedetomidine diberikan, IV. Semua pasien menerima infiltrasi LA di lokasi sayatan. Indeks Bispectral (BIS) pemantauan (A-2000; Aspect Medical Systems, Newton, MA, USA) dilakukan untuk titrasi kebutuhan obat penenang dan hipnotik, bila tersedia. pemantau perawatan anestesi (MAC)/sedasi sadar digunakan untuk semua pasien sebagai teknik anestesi. Intermiten bolus atau intravena(IV) kontinyu infus fentanil (0,25-1,5 mg / kg / jam) dan propofol (25-200 mg / kg / min) digunakan dengan titrasi untuk hemodinamik pasien dan kebutuhan prosedural. Setelah ketersediaan dexmedetomidine di rumah sakit kami sejak 2010, dexmedetomidine digunakan untuk sedasi sadar baik sebagai agen tunggal atau dalam kombinasi dengan dosis dititrasi fentanil. Telah digunakan sebagai bolus IV dari 1 mg /kg lebih dari 10 menit diikuti dengan 0,2-0,7 mg/kg/jam untuk sedasi maitenance.

STATA 11.0 (College Station, Texas, USA) digunakan untuk Analisis statistik. Data demografi dijelaskan dalam mean standar deviasi dan range format. Nilai disebutkan dalam angka dan persentase. Fisher Tes yang tepat digunakan untuk analisis kelompok sub untuk mendeteksi asosiasi non-acak antara variabel kategori.

HASILSampel penelitian termasuk 54 pasien yang menjalani kraniotomi terjaga untuk lesi intrakranial (tumor dan fokus epilepsi) selama 10 tahun. Semua pasien memiliki status fisik ASA I/II [Tabel 1]. MP kelas III/IV jalan napas diamati pada 6 (11,1%) pasien. Dua pasien menjalani prosedur untuk tumor berulang. Prosedur ini dikonversi ke GA pada satu pasien (1,9%) setelah tonjolan otak intraoperatif. Satu pasien memerlukan pasca-operasi non-invasif ventilasi tekanan positif setelah intraoperatif emboli udara vena (VAE) dan gangguan pernapasan berikutnya.

Gejala pra-operasi yang paling umum adalah kejang (89%) diikuti oleh sakit kepala (35%), kelemahan anggota gerak (35%), disfasia (17%), paresis saraf wajah (17%), penglihatan berkurang (11%), memori loss (7%), gejala parietal lobe seperti dyscalculia dan hemineglect (4%), dan parestesia (2%). Gejala yang hadir dapat sendiri atau dalam kombinasi. Hipertensi adalah yang paling umum kondisi medis pra-operasi yang hadir dalam 14,8% dari pasien. Sebagian besar lesi terletak di sisi kiri otak (67%). Tumor yang terlokalisasi di sekitar daerah yang berbeda; Mayoritas yang berada di lobus frontal (61,1%). Sedasi dipantau dengan BIS atau entropi di 26% daripasien, nilai pemantauan ditargetkan pada 60-80.

Propofol dan kombinasi fentanil adalah rejimen yang paling umum digunakan anestesi untuk memberikan MAC pada 44 (81,5%) pasien (kelompok propofol-fentanil). Dexmedetomidine digunakan untuk sedasi sadar dalam 10 (18,5%) kasus (kelompok dexmedetomidine). Dalam enam pasien (11%) itu digunakan sebagai agen tunggal, tiga pasien itu digunakan bersama dengan fentanyl sedangkan satu pasien diperlukan fentanyl dan propofol [Tabel 2]. Episode obstruksi jalan napas yang menyebabkan desaturasi, dan hipertensi lebih dalam kelompok propofol dibandingkan dengan dexmedetomidine [Tabel 2]. Namun, secara statistik tidak signifikan (P> 0,05)

Hipertensi (16,7%) adalah komplikasi yang paling umum ditemui selama periode intraoperatif yang diikuti dengan kejang (9,3%), desaturasi dan hipoksemia (7,4%), tight brain (7,4%), menggigil (5,6%), apnea (3,7%) , nyeri (3,7%) dan batuk (3,7%). Hipotensi, VAE, dan mendengkur diamati, masing-masing pasien. [Gambar 1]Selama periode intraoperatif, yang paresis tungkai diperpaah pada 7 (13%) pasien sedangkan 4 (7%) pasien mengalami defisit baru. Pada periode pasca-operasi,11 (20%) pasien mengembangkan defisit baru, sementara paresis diperburuk pada 8 (15%) pasien. Dalam dua pasien, onset baru-paresis dialami pasca-operasiperiode yang sementara. Disfasia diperburuk pada satu pasien intraoperatif dan pasien lain, pasca-operasi. Pada periode intraoperatif, tiga pasien (6%) mengalami dysphasia onset baru-, mereka terus menjadi disfasia pada periode pasca-operasi.

\Gambar 1.Lima (9,3%) pasien yang mengalami kejang intraoperatif yang dilanjutkan pada periode pasca-operasi pada dua pasien. Lima pasien mengalami kejang pada periode pasca operasi membuat keseluruhan tujuh pasien (13%) dengan kejang pasca-operasi. Semua pasien ini menderita kejang selama periode pra-operasi.Dalam kelompok fentanil-propofol, dua pasien mengalami kejang intraoperatif sementara di kelompok dexmedetomidine tiga pasien mengalami kejang (P = 0,03).

DISKUSIAwake craniotomy dilakukan kebanyakan untuk operasi epilepsi dan eksisi tumor otak yang terletak dekat daerah fasih otak karena memungkinkan untuk pemetaan kortikal dan menghindari komplikasi yang melekat pada GA. [5] teknik anestesi untuk awake craniotomy termasuk MAC atau Sedasi Sadar dan Asleep Awake Asleep Technique (AAA). Dalam AAA, jalan napas dijamin dengan laring mask airway (LMA) atau endotrakeal tube (ETT), dan pasien tetap ventilasi spontan atau mekanik. LMA/ETT dihapus dan pasien diperbolehkan untuk bangun untuk pengujian saraf. Dalam MAC, obat dapat diberikan oleh bolus intermiten, infus kontinu, target dikendalikan infus, analgesia pasien yang dikendalikan atau kombinasi dan pasien mempertahankan napas mereka dan mengambil napas spontan. Anestesi rejimen yang umum digunakan untuk sedasi sadar meliputi infus propofol dengan opioid short-acting seperti fentanil atau remifentanil. [6,7] Dalam penelitian kami, ini teknik sedasi berbasis propofol dipergunakan pada 44 dari 54 pasien (81,5%).Propofol adalah obat penenang short-acting dengan titratability mudah. Ini memiliki efek antiemetik dan antikonvulsan. Ini mengurangi konsumsi oksigen otak dan mengurangi tekanan intrakranial, dan tidak mengganggu rekaman electrocorticography (ECOG) jika infus dihentikan 15 menit sebelum pemetaan otak. [8,9] Kompromis jalan napas jarang dalam teknik AAA tapi insiden hipertensi, hipotensi, dan takikardia secara bermakna lebih dibandingkan untuk teknik anestesi endotrakeal.[10]Blanshard dkk.[11] melaporkan manajemen anestesi dan komplikasi neuroleptanaesthesia pada 241 pasien yang dioperasi `awake` untuk tumor intrakranial. Satu pasien (0,4%) diperlukan konversi ke GA karena kejang umum dengan hilangnya patensi jalan napas. Komplikasi yang sama diamati di salah satu pasien kami di mana prosedur dikonversi ke GA setelah intraoperatif memperparah tonjolan otak yang refrakter terhadap pengobatan dengan mannitol dan furosemidePasien lain, dalam seri ini, mengalami VAE dan ditandai dengan batuk intraoperatif diikuti oleh takikardia dan desaturasi. Pasien dikelola dengan oksigen melalui masker; Namun, selama periode pasca-operasi ventilasi non-invasif adalahdiperlukan. Batuk selama awake craniotomy harus meningkatkan kecurigaan tinggi untuk VAE. Balki et al. [12] melaporkan VAE dalam satu pasien yang mengalami gejala yang mirip.Dexmedetomidine adalah 2-agonis sangat selektif yang menawarkan keuntungan yang unik dari sedasi, anxiolysis dan analgesia tanpa depresi pernafasan. Ini memiliki gangguan minimal dengan ECOG dalam kisaran dosis 0,2-0,5 mg / kg / jam. [13,14] Dalam penelitian kami, dexmedetomidine digunakan dengan dan tanpa fentanyl dalam 10 kasus dengan tingkat komplikasi dibandingkan dengan kelompok fentanil-propofol. Ard et al. [15] melaporkan serangkaian kasus 17 pasien yang menjalani awake craniotomy dengan dexmedetomidine infus dan mengamati tidak ada komplikasi utama. Dalam seri kami, sebuah episode hipotensi ditemui pada pasien dibius dengan dexmedetomidine setelah bolus dosis fentanil diberikan yang dikelola dengan cairan IV dan mephentermine. Komplikasi yang paling umum dalam penelitian ini adalah hipertensi (17%) yang sebanding dengan insiden yang dilaporkan oleh literatur. [15,16]Kejang adalah komplikasi utama lain yang diamati selama awake craniotomy, terutama selama rangsangan kortikal. Irigasi dengan garam dingin telah disarankan untuk kontrol kejang intraoperatif. [17] IV Agresif obat anti-epilepsi dengan propofol, midazolam atau thiopentone membantu lebih lanjut dengan dijamin jalan napas jika, kejang menjadi general. Insiden kejang selama periode intraoperatif telah dilaporkan 3-10%. [16] Serletis dan Bernstein [5] dan Sinha et al. Melaporkan insiden kejang 9,5% dan 5%, masing-masing yang mirip dengan penelitian kami. Insiden lebih rendah dari kejang intraoperatif dalam kelompok propofol-fentanil mungkin disebabkan karena kegiatan anti-epilepsi propofol. [18] Sinha et al. [16] digunakan dosis ganda anti-epilepsi pra-operatif, dan midazolam intraoperatif untuk kontrol kejang. Di rumah sakit kami, irigasi saline dingin, infus fenitoin, dan propofol IV yang digunakan untuk tujuan ini.Obstruksi jalan napas tetap menjadi masalah utama selama awake craniotomy. Empat pasien kami (7,4%) dipersulit oleh desaturasi tetapi mereka merespon dengan baik untuk pengurangan dosis dan suplemen O2. Manninen et al.[6] melaporkan kejadian 16% keseluruhan obstruksi jalan napas, di mana lima pasien merespon jaw lift, satu membutuhkan nasal airway sedangkan satu yang lain membutuhkan masker ventilasi. Empat persen pasien kami mengalami apnea; mereka merespon dengan baik terhadap rangsangan manual dan suplemen O2 melalui masker. Salah satu episode tersebut terjadi setelah propofol bolus diberikan untuk mencegah pergerakan pasien.Continuous positive airway pressure dan LMA setelah propofol telah digunakan dalam pasien apneu, untuk mendukung ventilasi. [16] intubasi fibreoptic dipandu bronkoskop telah disarankan mengikuti desaturasi. [10] Pada pasien memiliki kepala yang tidak dapat digerakkan dan akses jalan napas terbatas, peran LMA, intubasi LMA, dikombinasikan orofaringeal airway, dan intubasi fibreoptic dipandu bronkoskop telah diusulkan untuk mengatasi kekurangan ventilasi. NIPPV dalam bentuk positive airway pressure biphasic atau ventilasi dibantu proporsional telah digunakan untuk pengelolaan jalan napas selama awake craniotomy.[19]Tak satu pun dari pasien kami mengalami mual dan muntah intraoperatif. Itu mungkin karena semua pasien menerima premedikasi antiemetik. Selain itu, penggunaan steroid sebagai tindakan anti-edema dan propofol untuk sedasi mungkin telah membantu lebih lanjut untuk mencegah episode tersebut. Insiden mual dan muntah telah dilaporkan setinggi 70% dalam beberapa studi. [20] tingginya insiden ini dapat dijelaskan oleh tidak dimasukkannya propofol dalam protokol anestesi.Tight brain intraoperatif ditemukan pada7% pasien, pada penelitian kami. Selama episode ini, pasien didorong untuk self-hyperventilate, dan menerima manitol dan furosemide. Namun, selama satu episode seperti prosedur dikonversi ke GA karena refrakter tonjolan otak. Sinha et al. [16] mengamati tight brain pada 14% dari pasien. Insiden lebih rendah dari tonjolan otak pada pasien kami dapat dijelaskan oleh profilaksis manitol pada saat sayatan kulit.Menggigil pada intraoperatif mungkin bermasalah bagi pasien yang dioperasikan terjaga karena akan meningkatkan konsumsi oksigen, berlaku kejang fokal dan mengganggu prosedur pembedahan. Meskipun suhu kamar operasi dipertahankan pada 22-25 C, menggigil telah diamati pada 5,6% pasien dan petidin atau tramadol diberikan untuk mengontrol menggigil, meskipun intraoperatif menggunakan sistem forcedair warming.Dalam 14 pasien kami, BIS atau Entropy digunakan untuk titrasi tingkat sedasi. Penggunaan BIS dilaporkan mengurangi depresi pernafasan. [16] Namun, dalam penelitian ini, tidak ada perbedaan yang diamati dalam tingkat komplikasi intraoperatif apakah modalitas pemantauan digunakan atau tidak. Namun demikian, telah menyatakan bahwa nilai-nilai BIS mungkin tidak berkorelasi dengan benar dengan kesadaran pasien, pada pasien yang menggunakan obat anti-epilepsi. [21]Meskipun penggunaan ECOG dan stimulasi kortikal, 31% pasien kami mengalami defisit motor pasca operasi dan 9% mengalami defisit pembicaraan atau disfasia.Paresis pasca operasi meningkat pada 8 (15%) pasien dan cacat baru yang dialami pada 11 (20%) pasien; dalam dua (3,7%) pasien itu adalah sementara. Blanshard et al. [11] menemukan 11% defisit sementara dan 6% defisit permanen. Sinha et al. [16] ditemukan defisit sementara pada fungsi motorik pada 24% pasien dimana tidak ada pasien mereka yang mengalami defisit permanen. Insiden yang lebih tinggi dari defisit neurologis yang diamati dalam penelitian ini dapat dijelaskan dengan kurva belajar yang curam dari ahli bedah saraf kami.

Blanshard et al. [11] menganjurkan pemilihan pasien yang tepat untuk pelepasan awal 8% dari pasien yang dipulangkan dalam waktu 6 jam dan 31% pada hari berikutnya. Nilai mean inap di rumah sakit dari populasi pasien kami adalah 7,0 5,0 hari dengan inap maksimum 30 hari. Satu pasien komplikasi oleh post operasi hematoma dan sisa edema tumor menjalani kraniotomi decompressive diikuti oleh trakeostomi. Pasien ini berhasil decannulated kemudian dan dikeluarkan tanpa defisit neurologis. Insiden yang dilaporkan pasca operasi hematoma dalam penelitian lain adalah 1,1-3% [5,11] yang mirip dengan penelitian kami.KESIMPULAN`Conscious sedation` adalah teknik pilihan untuk awake craniotomy di lembaga kami. Propofol, fentanil atau dexmedetomidine adalah agen utama yang digunakan untuk tujuan ini. Pasien yang menerima propofol memiliki lebih sedikit insiden kejang intraoperatif. Insiden defisit neurologis yang lebih karena kurva belajar yang curam dari ahli bedah saraf kita. Pilihan yang tepat dari pasien, pemahaman prosedur bedah, dan penggunaan bijaksana obat penenang atau agen anestesi adalah yang sangat penting untuk melaksanakan prosedur ini lancar.