Analyse de prescriptions médicamenteuses dans un hôpital ...

HAL Id: hal-01932200https://hal.univ-lorraine.fr/hal-01932200

Submitted on 23 Nov 2018

HAL is a multi-disciplinary open accessarchive for the deposit and dissemination of sci-entific research documents, whether they are pub-lished or not. The documents may come fromteaching and research institutions in France orabroad, or from public or private research centers.

L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, estdestinée au dépôt et à la diffusion de documentsscientifiques de niveau recherche, publiés ou non,émanant des établissements d’enseignement et derecherche français ou étrangers, des laboratoirespublics ou privés.

Analyse de prescriptions médicamenteuses dans unhôpital de jour gériatrique

Edouard Degeorges

To cite this version:Edouard Degeorges. Analyse de prescriptions médicamenteuses dans un hôpital de jour gériatrique.Sciences pharmaceutiques. 2017. �hal-01932200�

https://hal.univ-lorraine.fr/hal-01932200

https://hal.archives-ouvertes.fr

AVERTISSEMENT

Ce document est le fruit d'un long travail approuvé par le jury de soutenance et mis à disposition de l'ensemble de la communauté universitaire élargie. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l’utilisation de ce document. D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt une poursuite pénale. Contact : [email protected]

LIENS Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 122. 4 Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 335.2- L 335.10 http://www.cfcopies.com/V2/leg/leg_droi.php http://www.culture.gouv.fr/culture/infos-pratiques/droits/protection.htm

1

UNIVERSITE DE LORRAINE

2017 _______________________________________________________________________________

FACULTE DE PHARMACIE

ANALYSE DE PRESCRIPTIONS MEDICAMENTEUSES DANS UN HÔPITAL DE

JOUR GERIATRIQUE

THESE Présentée et soutenue publiquement

Le 15/12/2017

pour obtenir

le Diplôme d'Etat de Docteur en Pharmacie

par : Edouard Degeorges

né le 30 juillet 1987 à Thionville

Membres du Jury

Président : Mme Brigitte LEININGER-MULLER Professeur des universités. Juges : Mme Anne MAHEUT-BOSSER Docteur en Médecine,

Professeur associé.

Mme Michèle AKTOP Pharmacien.

Mme Véronique BASARAN Pharmacien.

2

UNIVERSITÉDELORRAINEFACULTÉDEPHARMACIE

Annéeuniversitaire2016-2017

DOYENFrancinePAULUSVice-Doyen

BéatriceFAIVREDirecteurdesEtudesVirginiePICHON

ConseildelaPédagogiePrésident,BrigitteLEININGER-MULLER

Collèged'EnseignementPharmaceutiqueHospitalierPrésident,BéatriceDEMORE

CommissionProspectiveFacultairePrésident,ChristopheGANTZERVice-Président,Jean-LouisMERLINCommissiondelaRecherchePrésident,RaphaëlDUVAL

ResponsabledelafilièreOfficine BéatriceFAIVREResponsablesdelafilièreIndustrie IsabelleLARTAUD,

Jean-BernardREGNOUFdeVAINSResponsabledelafilièreHôpital BéatriceDEMOREResponsablePharmaPlusENSIC Jean-BernardREGNOUFdeVAINSResponsablePharmaPlusENSAIA RaphaëlDUVALResponsablePharmaPlusENSGSI IgorCLAROTResponsabledelaCommunication Marie-PauleSAUDERResponsabledelaCelluledeFormationContinue BéatriceFAIVREetindividuelle ResponsabledelaCommissiond'agrément BéatriceFAIVREdesmaîtresdestage ResponsableERASMUS MihaylVARBANOV

DOYENSHONORAIRES ChantalFINANCE ClaudeVIGNERON PROFESSEURSEMERITES JeffreyATKINSON Jean-ClaudeBLOCK MaxHENRY AlainMARSURA ClaudeVIGNERON PROFESSEURSHONORAIRES MAITRESDECONFERENCESHONORAIRES

PierreDIXNEUF MoniqueALBERTMarie-MadeleineGALTEAU MarietteBEAUDThérèseGIRARD GéraldCATAUMichelJACQUE Jean-ClaudeCHEVINPierreLABRUDE JocelyneCOLLOMBVincentLOPPINET BernardDANGIENJanineSCHWARTZBROD Marie-ClaudeFUZELLIERLouisSCHWARTZBROD FrançoiseHINZELIN

3

Marie-HélèneLIVERTOUX

BernardMIGNOT

Jean-LouisMONALASSISTANTSHONORAIRES BlandineMOREAU

DominiqueNOTTERMarie-CatherineBERTHE ChristinePERDICAKISAnniePAVIS Marie-FrancePOCHON

AnneROVEL

GabrielTROCKLE

MariaWELLMAN-ROUSSEAU

ColetteZINUTTI

ENSEIGNANTS SectionCNU* Disciplined'enseignement

PROFESSEURSDESUNIVERSITES-PRATICIENSHOSPITALIERS

DanièleBENSOUSSAN-LEJZEROWICZ 82 ThérapiecellulaireJean-LouisMERLIN 82 BiologiecellulaireAlainNICOLAS 80 ChimieanalytiqueetBromatologieJean-MichelSIMON 81 Economiedelasanté,LégislationpharmaceutiqueNathalieTHILLY 81 SantépubliqueetEpidémiologie

PROFESSEURSDESUNIVERSITES ChristineCAPDEVILLE-ATKINSON 86 Pharmacologie

IgorCLAROT 85 ChimieanalytiqueJoëlDUCOURNEAU 85 Biophysique,Acoustique,AudioprothèseRaphaëlDUVAL 87 MicrobiologiecliniqueBéatriceFAIVRE 87 Biologiecellulaire,HématologieLucFERRARI 86 ToxicologiePascaleFRIANT-MICHEL 85 Mathématiques,PhysiqueChristopheGANTZER 87 MicrobiologieFrédéricJORAND 87 Eau,Santé,EnvironnementIsabelleLARTAUD 86 PharmacologieDominiqueLAURAIN-MATTAR 86 PharmacognosieBrigitteLEININGER-MULLER 87 BiochimiePierreLEROY 85 ChimiephysiquePhilippeMAINCENT 85 PharmaciegaléniquePatrickMENU 86 PhysiologieJean-BernardREGNOUFdeVAINS 86 ChimiethérapeutiqueBertrandRIHN 87 Biochimie,Biologiemoléculaire

MAITRESDECONFÉRENCESDESUNIVERSITÉS-PRATICIENSHOSPITALIERS

BéatriceDEMORE 81 PharmaciecliniqueAlexandreHARLE 82 BiologiecellulaireoncologiqueJulienPERRIN 82 HématologiebiologiqueMarieSOCHA 81 Pharmacieclinique,thérapeutiqueetbiotechnique

MAITRESDECONFÉRENCES

SandrineBANAS 87 ParasitologieXavierBELLANGER 87 Parasitologie,MycologiemédicaleEmmanuelleBENOIT 86 CommunicationetSanté

4

IsabelleBERTRAND 87 MicrobiologieMichelBOISBRUN 86 ChimiethérapeutiqueFrançoisBONNEAUX 86 ChimiethérapeutiqueArianeBOUDIER 85 ChimiePhysiqueCédricBOURA 86 PhysiologieJoëlCOULON 87 BiochimieSébastienDADE 85 Bio-informatiqueDominiqueDECOLIN 85 ChimieanalytiqueRoudaynaDIAB 85 PharmaciegaléniqueNatachaDREUMONT 87 Biochimiegénérale,BiochimiecliniqueFlorenceDUMARCAY 86 ChimiethérapeutiqueFrançoisDUPUIS 86 PharmacologieAdilFAIZ 85 Biophysique,AcoustiqueAnthonyGANDIN 87 Mycologie,BotaniqueCarolineGAUCHER 86 Chimiephysique,PharmacologieStéphaneGIBAUD 86 PharmaciecliniqueThierryHUMBERT 86 ChimieorganiqueOlivierJOUBERT 86 Toxicologie,SécuritésanitaireENSEIGNANTS(suite) SectionCNU* Disciplined'enseignement

AlexandrineLAMBERT 85 Informatique,BiostatistiquesJulieLEONHARD 86/01 DroitenSantéChristopheMERLIN 87 MicrobiologieenvironnementaleMaximeMOURER 86 ChimieorganiqueCoumbaNDIAYE 86 EpidémiologieetSantépubliqueMariannePARENT 85 PharmaciegaléniqueFrancinePAULUS 85 InformatiqueCarolinePERRIN-SARRADO 86 PharmacologieVirginiePICHON 85 BiophysiqueSophiePINEL 85 InformatiqueenSanté(e-santé)AnneSAPIN-MINET 85 PharmaciegaléniqueMarie-PauleSAUDER 87 Mycologie,BotaniqueGuillaumeSAUTREY 85 ChimieanalytiqueRosellaSPINA 86 PharmacognosieSabrinaTOUCHET 86 PharmacochimieMihaylVARBANOV 87 Immuno-VirologieMarie-NoëlleVAULTIER 87 Mycologie,BotaniqueEmilieVELOT 86 Physiologie-PhysiopathologiehumainesMohamedZAIOU 87 BiochimieetBiologiemoléculaire

PROFESSEURASSOCIE

AnneMAHEUT-BOSSER 86 Sémiologie

PROFESSEURAGREGE

ChristopheCOCHAUD 11 Anglais

³Enattentedenomination *DisciplinesduConseilNationaldesUniversités:

5

80:Personnelsenseignantsethospitaliersdepharmacieensciencesphysico-chimiquesetingénierieappliquéeàlasanté81:Personnelsenseignantsethospitaliersdepharmacieensciencesdumédicamentetdesautresproduitsdesanté82:Personnelsenseignantsethospitaliersdepharmacieensciencesbiologiques,fondamentalesetcliniques85;Personnelsenseignants-chercheursdepharmacieensciencesphysico-chimiquesetingénierieappliquéeàlasanté86:Personnelsenseignants-chercheursdepharmacieensciencesdumédicamentetdesautresproduitsdesanté87:Personnelsenseignants-chercheursdepharmacieensciencesbiologiques,fondamentalesetcliniques

11:Professeuragrégédelettresetscienceshumainesenlanguesetlittératuresanglaisesetanglo-saxonnes

6

SERMENT DES APOTHICAIRES

Je jure, en présence des maîtres de la Faculté, des conseillers de l’ordre des pharmaciens et de mes condisciples :

D’honorer ceux qui m’ont instruit dans les préceptes de mon art et de leur témoigner ma reconnaissance en restant fidèle à leur enseignement. D’exercer, dans l’intérêt de la santé publique, ma profession avec conscience et de respecter non seulement la législation en vigueur, mais aussi les règles de l’honneur, de la probité et du désintéressement. De ne jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs envers le malade et sa dignité humaine ; en aucun cas, je ne consentirai à utiliser mes connaissances et mon état pour corrompre les mœurs et favoriser des actes criminels.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

7

« LA FACULTE N’ENTEND DONNER AUCUNE APPROBATION, NI IMPROBATION AUX OPINIONS EMISES DANS LES THESES, CES OPINIONS DOIVENT ETRE CONSIDEREES COMME PROPRES A LEUR AUTEUR »

8

REMERCIEMENTS À mon président de thèse,

Madame Brigitte LEININGER-MULLER,

Je vous remercie d’avoir accepté ma présidence de jury de thèse. Merci également pour

votre sympathie et vos enseignements au cours de mon cursus.

À ma directrice de thèse,

Madame Anne MAHEUT-BOSSER,

Je vous remercie d’avoir accepté la direction de ma thèse. Je vous remercie également

pour votre patience, votre investissement et votre aide précieuse au cours de ce travail.

À mes juges,

Madame Michelle AKTOP et Madame Véronique BASARAN,

Merci d’avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse. Merci Mme AKTOP pour cette

année à Saint-Charles en votre compagnie et toujours dans la bonne humeur. Merci Mme

BASARAN pour votre précieuse formation de sixième année qui a définitivement impacté

ma vie professionnelle et qui me permet de m’épanouir aujourd’hui à l’officine.

À mes parents,

Merci pour votre soutien, votre patience et votre confiance tout au long de mes études. Le

résultat n’aurait jamais été le même sans vous.

À mes frères,

Merci pour votre patience et votre présence depuis toujours.

9

À mon oncle et parrain Marc,

À ma tante et marraine Bernadette,

À mes grands-parents Sacha et Michelle, à mon grand-père Quirin,

À Maria,

Merci pour ton soutien et ta motivation qui m’ont permis de terminer ce travail.

À toute ma famille,

À mes amis que j’ai pu rencontrer durant mes années à Nancy et à Paris, vous êtes bien trop nombreux pour que je vous cite tous ici.

10

Table des matières

Listedesabréviationsetacronymes...........................................................................................11

Tabledestableaux.....................................................................................................................12

Tabledesillustrations................................................................................................................13

Tabledesannexes......................................................................................................................14

Introduction...............................................................................................................................15

Rappels......................................................................................................................................171. Le Sujet Agé..............................................................................................................................17

I. Définition.........................................................................................................................................17II. Aspects démographiques.............................................................................................................17III. Prévalence des maladies chez les personnes âgées..........................................................18IV. Concept de fragilité du sujet âgé............................................................................................18V. Polymédication..............................................................................................................................20VI. Iatrogénie médicamenteuse....................................................................................................20

2. Modifications métaboliques du médicament liées à l’âge................................................23I. Généralités.....................................................................................................................................23II. Modifications pharmacocinétiques liées à l’âge........................................................................23III. Modifications pharmacodynamiques liées à l’âge................................................................32

Etude.........................................................................................................................................351. Introduction..............................................................................................................................352. Lieu de l’étude..........................................................................................................................363. Présentation de l’enquête.......................................................................................................38

I. Objectif de l’étude..........................................................................................................................38II. Méthodologie.................................................................................................................................38

4. Présentation des résultats.....................................................................................................39I. Description de la population........................................................................................................39II. Valeur moyenne de la fonction rénale........................................................................................41III. Classes thérapeutiques...........................................................................................................42IV. Bilan de la prise en charge en hôpital de jour......................................................................63

5. Discussion................................................................................................................................68

Conclusion..................................................................................................................................73

Références.................................................................................................................................74

11

Annexes.....................................................................................................................................80

Liste des abréviations et acronymes

AINS : Anti-Inflammatoire Non Stéroïdien

ALD : Affection de Longue Durée

AMM : Autorisation de Mise sur le Marché

DFG : Débit de Filtration Glomérulaire

EHPAD : Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes

EIM : Effets Indésirables Médicamenteux

HAS : Haute Autorité de Santé

HDJ : Hôpital de Jour

IEC : Inhibiteur de l'Enzyme de Conversion

INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques

IPP : Inhibiteur de la Pompe à Protons

ISRNA : Inhibiteur Sélectif de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline

MRC : Maladie Rénale Chronique

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PMI : Prescription Médicamenteuse Inappropriée

PPS : Plan Personnalisé de Santé

RCP : Résumé des Caractéristiques des Produits

REIN : Réseau Epidémiologie Information Néphrologie

SFGG : Société Française de Gériatrie et de Gérontologie

USLD : Unité de Soins de Longue Durée

12

Table des tableaux Tableau I - Influence de l'âge sur le métabolisme des médicaments [MCLEAN, LE

COUTEUR, 2004] ........................................................................................................ 27 Tableau II - Modifications liées à l'âge, et impact clinique sur les différents processus

pharmaceutiques. D'après [MANGEREL, ARMAND-BRANGER, RHALIMI, 2011] ..... 31 Tableau III - Nombre de lits par service au sein de la Maison Hospitalière Saint-Charles .. 37 Tableau IV - Organisation d'une journée type à l'hôpital de jour Saint-Charles .................. 38 Tableau V - Description de la population ............................................................................ 40 Tableau VI - Valeur moyenne du MDRD dans notre population et par sexe ...................... 41 Tableau VII - Proportion des personnes avec un DFG inférieur à 70 dans notre population

et par sexe ................................................................................................................... 42 Tableau VIII - Nombre et proportion d'hommes et de femmes traités par des médicaments

à visée cardio-vasculaire dans notre population .......................................................... 46 Tableau IX - Nombre de prescriptions par classe thérapeutique à visée cardio-vasculaire 47 Tableau X - Nombre de personnes et proportion, par sexe, traitées par des

antihypertenseurs en mono, bi, tri et quadrithérapie .................................................... 49 Tableau XI - Nombre et proportion d'hommes et de femmes traités par des psychotropes

dans notre population ................................................................................................... 50 Tableau XII - Nombre de médicaments psychotropes par patient selon le sexe ................ 50 Tableau XIII - Nombre de personnes par sexe traitées avec un anxiolytique seul, un

antidépresseur seul, ou par une association anxiolytique/antidépresseur. .................. 53 Tableau XIV - Nombre et proportion d'hommes et de femmes traités par IPP dans notre

population ..................................................................................................................... 54 Tableau XV - Nombre et proportion d'hommes et de femmes traités par antalgiques dans

notre population ........................................................................................................... 57 Tableau XVI - Nombre de prescriptions par classe thérapeutique d'antalgique .................. 58 Tableau XVII - Nombre et proportion d'hommes et de femmes traités par médicaments

hypolipémiants dans notre population .......................................................................... 59 Tableau XVIII - Nombre de prescriptions par classe thérapeutique de médicaments

hypolipémiants ............................................................................................................. 59 Tableau XIX - Nombre et proportion d'hommes et de femmes traités par médicaments à

visée neurologique dans notre population ................................................................... 60 Tableau XX - Nombre de prescriptions par classe thérapeutique de médicaments à visée

neurologique ................................................................................................................ 60 Tableau XXI - Les différents problèmes iatrogènes relevés au cours de l'étude ................ 65

13

Table des illustrations Figure 1 - Pyramide des âges en 2060 [INSEE, 2016] ....................................................... 17 Figure 2 - Nombre de maladies déclarées en 2010 [INSEE,2016] ..................................... 18 Figure 3 - Bon usage des médicaments chez le sujet âgé [BLAIN, RAMBOURG, LE

QUELLEC et al., 2015b] ............................................................................................... 21 Figure 4 - Concentrations plasmatiques après pose d'un patch transdermique de fentanyl

chez le jeune adulte et chez la personne âgée [CUSACK, 2004] ................................ 24 Figure 5 - Relation entre l'âge et la glomérulosclérose chez l'humain [NEUGARTEN,

GALLO, SILBIGER, et al., 1999] .................................................................................. 28 Figure 6 - Evolution de la clairance rénale en fonction de l'âge [MCLEAN, LE COUTEUR,

2004] ............................................................................................................................ 28 Figure 7 - Les différents stades de la maladie rénale chronique [HAS, 2012]. ................... 29 Figure 8 - Maison Hospitalière Saint-Charles à Nancy – Crédit photo : AKTOP M. ............ 36 Figure 9 - Proportion d'hommes et de femmes dans l'échantillon ....................................... 40 Figure 10 - Provenance des Patients .................................................................................. 41 Figure 11 - Pathologies les plus rencontrées dans notre population .................................. 43 Figure 12 - Répartition des classes thérapeutiques dans notre population ........................ 44 Figure 13 - Répartition d'antihypertenseurs par classe thérapeutique ................................ 48 Figure 14 - Taux de consommateurs de psychotropes [CNAM, 2000] ............................... 50 Figure 15 - Répartition des psychotropes par classe thérapeutique ................................... 52 Figure 16 - Répartition des médicaments du système gastro-entéro-hépatique par classe

thérapeutique ............................................................................................................... 55

14

Table des annexes Annexe 1 - Rappel des formules de calcul de la clairance rénale ........................................... 80 Annexe 2 - Critères STOPP/START ................................................................................... 81 Annexe 3 - Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte, hors grossesse .......... 84

15

Introduction

Les progrès de la médecine au cours du siècle dernier ont permis d’accroître

fortement l’espérance de vie. Les gens vivent plus longtemps et avec une meilleure qualité

de vie, grâce aux médicaments d’une part, mais également grâce à l’hygiène de vie qui

s’est améliorée, et notamment l’alimentation.

Toutefois, on constate que vivre plus vieux s’accompagne souvent d’une

augmentation des prises médicamenteuses. Au-delà de 60 ans, il n’est pas rare de croiser

des patients avec plusieurs médicaments en traitement d’une ou plusieurs pathologies

chroniques.

Les effets indésirables médicamenteux représentent une problématique majeure de

santé publique. Dans la population âgée, les principaux facteurs de risque sont la

prescription médicamenteuse inappropriée et la polymédication.

Ceci n’est pas sans danger. En effet, l’avancée en âge s’accompagne de

modifications métaboliques avec des retentissements possibles sur la pharmacocinétique

et la pharmacodynamie des médicaments, ce qui impose une réflexion en terme

« bénéfice-risque » systématique à chaque prescription chez le sujet âgé. On sera d’autant

plus prudent avec les nouvelles molécules commercialisées qui dans leurs essais cliniques

avant l’autorisation de mise sur le marché ont fait, certes l’objet d’évaluation, de tests de

tolérance sur volontaires sains puis sur des malades selon un protocole particulièrement

rigoureux, mais dont les personnes âgées sont souvent exclues.

L’adage « primum non nocere » reste le principe fondamental qui trouve toute sa

résonance en gériatrie et doit conduire à des démarches de soins bien systématisées, des

prescriptions « raisonnées » et des évaluations régulières des prescriptions dans un

objectif précis de prévention de la iatrogénie.

L’hôpital de jour gériatrique comme nous allons le voir joue un rôle important dans la

prévention des effets indésirables des médicaments. Il est aujourd’hui un maillon essentiel

du parcours de soin, et un lieu privilégié de réévaluation clinique et thérapeutique.

L’approche pluridisciplinaire qu’il permet et la concertation entre les différents spécialistes,

le pharmacien et le médecin traitant représentent indiscutablement une garantie de la

qualité des soins.

16

Dans ce travail nous vous proposons, après un rappel théorique, de présenter une

analyse des prescriptions rencontrées dans un hôpital de jour gériatrique et de proposer

des axes de prévention à développer ou à renforcer pour éviter les prescriptions

inappropriées. Quoiqu’il en soit la conciliation médicamenteuse qui tend à se développer

dans les hôpitaux et dans les officines apparaît comme essentielle dans le dispositif de

réduction des prescriptions inappropriées en gériatrie.

17

Rappels

1. Le Sujet Agé I. Définition

Selon la définition donnée par la Haute Autorité de Santé, est considéré comme âgé

tout sujet de plus de 75 ans ou de 65 ans poly-pathologique [HAS, 2005].

II. Aspects démographiques

D’après l’Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques, il y a au 1er

janvier 2016, 6 386 793 personnes de plus de 75 ans en France, ce qui représente environ

10% de la population totale [INSEE, 2016].

Au 1er janvier 2060, si les tendances démographiques observées jusqu'ici se

prolongent, la France métropolitaine comptera presque 74 millions d'habitants. En 2060,

23,6 millions de personnes seraient ainsi âgées de 60 ans ou plus, soit une hausse de

80 % sur une cinquantaine d'années. L'augmentation est la plus forte pour les plus âgés (le

nombre des 75 ans ou plus passerait quasiment à 12 millions et celui des 85 ans ou plus à

plus de 5 millions) comme le montre la figure 1.

Figure 1 - Pyramide des âges en 2060 [INSEE, 2016]

18

Concernant l’espérance de vie, elle est de 78,4 ans pour les hommes et de 84,1 ans

pour les femmes [INSEE, 2007].

III. Prévalence des maladies chez les personnes âgées

Il est important d’introduire le concept de dépendance. En effet l’espérance de vie

sans incapacité se stabilise, elle est en 2012 de 63,5 ans pour les femmes et de 61,9 ans

pour les hommes, quand en 2013 elle était de 63,3 ans pour les femmes et 62,7 ans pour

les hommes [INSERM, 2012]. En revanche avec l’avancé en âge, le risque de dépendance

augmente. On estime le nombre de personnes âgées dépendantes à 1,2 million [DREES,

2016].

A partir de 65 ans, on compte en moyenne 6 pathologies par patient [INSEE, 2016]

comme nous pouvons le voir sur la figure 2.

Figure 2 - Nombre de maladies déclarées en 2010 [INSEE,2016]

IV. Concept de fragilité du sujet âgé

Définition

Une définition de la fragilité a été adoptée par la Société Française de Gériatrie et de

Gérontologie en 2011, puis reprise par la HAS en 2013 :

« La fragilité est un syndrome clinique. Il reflète une diminution des capacités

physiologiques de réserve qui altère les mécanismes d’adaptation au stress. Son

expression clinique est modulée par les comorbidités et des facteurs psychologiques,

sociaux, économiques et comportementaux. Le syndrome de fragilité est un marqueur de

19

risque de mortalité et d’événements péjoratifs, notamment d’incapacités, de chutes,

d’hospitalisation et d’entrée en institution. L’âge est un déterminant majeur de fragilité mais

n’explique pas à lui seul ce syndrome. La prise en charge des déterminants de la fragilité

peut réduire ou retarder ses conséquences. Ainsi, la fragilité s’inscrirait dans un processus

potentiellement réversible. » [HAS, 2013]

En 2001, Linda Fried a déterminé 5 critères cliniques chez les personnes de plus de

65 ans, qui sont utilisés dans le repérage des personnes fragiles de façon précoce :

• Perte de poids involontaire de plus de 4,5 kg (ou ≥ 5 % du poids)

depuis 1 an

• Fatigue ressentie par le patient

• Ralentissement de la vitesse de marche

• Diminution de la force musculaire

• Sédentarité.

Un patient est considéré comme fragile s’il présente au moins trois de ces critères et

pré-fragile s’il en a 1 ou 2. [PIAU, NOURHASHEMI, 2017]

Intérêt

Environ 10% de la population des plus de 75 ans, vivant à domicile, perd son

autonomie chaque année, pour une des activités de base de la vie quotidienne. Ce déclin

n’est pas toujours irréversible et des mesures de prévention peuvent le retarder. Il est donc

important de repérer ces sujets fragiles pour :

• Retarder la dépendance dite « évitable »

• Prévenir la survenue d’événements défavorables.

Le syndrome de fragilité est un marqueur de risque d’événements péjoratifs

d’incapacités, de chutes, d’hospitalisations plus fréquentes, des durées de séjour

multipliées par deux et un risque de ré hospitalisation plus important.

Il est donc important de repérer les sujets fragiles, d’évaluer précisément la situation

dans une approche médico-psychosociale selon une démarche rigoureuse conduisant à

une proposition de Plan Personnalisé de Santé. Le Plan Personnalisé de Santé s’inscrit

dans une séquence « repérage – évaluation – planification – suivi – révision » parfaitement

détaillé par la Haute Autorité de Santé. Le pharmacien reste un acteur de soins

20

incontournable du parcours de soins de la personne âgée fragile comme le rappelle la

Haute Autorité de Santé. « Le PPS est un plan d’action participatif de proximité associant le

plus souvent, outre le médecin traitant, un Infirmier diplômé d’état (IDE) libéral ou de

SSIAD, un pharmacien d’officine, mais aussi un kinésithérapeute, voire un coordonnateur

d’appui pour les cas complexes. » [HAS,2014]

V. Polymédication

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, elle se définit en théorie comme «

l’administration de nombreux médicaments de façon simultanée ou par l’administration d’un

nombre excessif de médicaments. » Le seuil quotidien de 5 médicaments et plus pris de

manière chronique est celui fixé et retenu par la HAS. [IRDES,2014]

VI. Iatrogénie médicamenteuse

Définition Egalement appelée Effet Indésirable Médicamenteux (EIM), elle se définit selon

l’OMS comme « toute réaction nocive et non voulue d’un médicament se produisant aux

posologies normalement utilisées chez l’homme pour la prophylaxie, le diagnostic ou le

traitement » [AFSSAPS,2011] mais aussi comme « l’ensemble des effets indésirables

directement liés à l’effet pharmacologique d’un médicament lors de son utilisation » selon la

section 13 du code de Santé publique.

Les médicaments potentiellement inappropriés et guides de prescription

La iatrogénie médicamenteuse est un problème de santé publique fréquent en

gériatrie. Elle présente un coût humain et économique très élevé. Chez les personnes

âgées de 65 ans et plus, on comptait en 2011 plus de 115000 hospitalisations iatrogènes et

7457 décès. [ASSURANCE MALADIE, 2017]

Les médicaments potentiellement inappropriés sont des médicaments avec un rapport

bénéfice/risque défavorable pour le patient ou dont l’efficacité est faible et l’utilisation

potentiellement dangereuse.

21

La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a pour objectif de

réduire les effets indésirables médicamenteux chez le sujet âgé, en créant un indicateur de

qualité et un guide de prescription médicamenteuse en gériatrie. [MINISTERE DE LA

SANTE, 2004]

Beers fut le premier auteur, aux Etats-Unis, à publier une liste de MPI en gériatrie en

1991. [BEERS, OUSLANDER, ROLLINGHER et al., 1991] Cette liste est remise à jour

régulièrement et dont la dernière date de 2015.

H. Blain et coll. proposent un outil de prescription similaire au travail de Beers. Dans

cet article les règles générales du bon usage des médicaments chez la personne âgée sont

rappelées comme nous le montre la figure 3. [BLAIN, RAMBOURG, LE QUELLEC et al.,

2015a] De la même façon, Marie-Laure Laroche a publié également une liste de

médicaments potentiellement inappropriés. [LAROCHE, CHARLES, MERLE, 2007]

Figure 3 - Bon usage des médicaments chez le sujet âgé [BLAIN, RAMBOURG, LE QUELLEC et al., 2015b]

L’HAS, en 2014 propose des recommandations pour améliorer la sécurité des

prescriptions en gériatrie en rappelant l’intérêt d’une approche pluri professionnelle

(médecins, infirmiers, pharmaciens) avec une démarche bien systématisée, à savoir :

« Étape 1. Repérer les patients à risque d’EIM

Étape 2. Identifier les situations à risque et mettre en place des alertes

Étape 3. Revoir la prise en charge thérapeutique

22

Étape 4. Adapter la surveillance clinique et biologique des médicaments

Étape 5. Sécuriser la gestion des médicaments par le patient

Étape 6. Gérer les situations à risque et les alertes » [HAS, 2014]

Une fois de plus, l’HAS précise bien la place du pharmacien incontournable dans

l’optimisation des traitements et la prévention des EIM.

Cependant, plusieurs études démontrent l’impossibilité de prescrire de façon quasi-

sûre pour le généraliste ou le gériatre. Une cohorte de 2001 de 389 patients (68,9% de

femmes, moyenne d’âge de 79 ans) nous montre que 107 patients ont eu une prescription

ne respectant pas les critères de Beers, avec un total de 131 évènements indésirables

graves (EIG). En revanche, selon l’avis des experts et au cas par cas, le non-respect des

critères de Beers ne représentait que 12 cas. [RUSCIN, 2006]

La prescription médicamenteuse inappropriée (PMI) résulte soit de la prescription

inappropriée d’un médicament ou soit de l’omission d’une prescription nécessaire.

[O’CONNOR, GALLAGHER, O’MAHONNY, 2012] Un seul outil à ce jour prend en compte

ces deux volets de la PMI, c’est la liste STOPP (Screaning Tool of Older Persons

Potentially Inappropriate Prescriptions) /START (Screaning Tool to Alert Doctors to Right

Treatment). Développée en 2008, cette liste propose d’une part des critères de prescription

potentiellement inappropriée (versant STOPP), et d’autre part des critères d’omission

potentielle (versant START). Une version française a été adaptée de l’anglais et validée en

2015 (ANNEXE 3). Ces critères prennent en considération les dernières recommandations

et l’arrivée sur le marché des nouveaux médicaments. Ils font l’objet d’un intérêt croissant

depuis 2008 et sont fréquemment rencontrés dans les dernières études. Cependant, ils ne

sont pour le moment pas associés aux aides informatisées à la prescription. Leur

informatisation permettra de favoriser et de faciliter leur utilisation. [LANG, DRAME,

GUIGNARD, et al., 2015]

En conclusion, plusieurs outils de prescription comme la liste de Beers, la liste de

Laroche, les critères STOPP/START sont à la disposition des prescripteurs afin d’éviter un

maximum les EIM et les MPI. Il va de leur initiative d’utiliser un de ces outils pour optimiser

au mieux leurs prescriptions.

23

2. Modifications métaboliques du médicament liées à l’âge I. Généralités

Le vieillissement s’accompagne de modifications pharmacocinétiques et

pharmacodynamiques.

Avec l’âge, la survenue des changements de l’anatomie et du fonctionnement des

organes peut modifier la pharmacocinétique et l’activité des médicaments.

L’utilisation de certains médicaments est à adapter à la situation individuelle de

chaque patient, notamment à la fonction rénale et à l’état de nutrition.

Enfin d’autres médicaments ne devraient pas être utilisés chez le patient âgé, en

raison d’un mauvais rapport efficacité/tolérance comparés à d’autres alternatives

thérapeutiques.

II. Modifications pharmacocinétiques liées à l’âge

La pharmacocinétique est l’étude quantifiée du devenir des médicaments dans

l’organisme. Elle permet de déterminer les paramètres caractérisant l’absorption, la

distribution et l’élimination (comprenant le métabolisme et l’excrétion).

Concernant les modifications de certaines fonctions physiologiques essentielles :

• L’absorption orale :

De façon générale, elle est peu modifiée, avec une hypochlorhydrie chez 5 à 10% des

patients, ce qui peut influer sur la biodisponibilité des médicaments ou certaines formes

galéniques.

L’acidité digestive est réduite avec l’âge, limitant l’absorption du fer et du calcium et

augmentant la prolifération bactérienne digestive. La modification du pH gastrique interfère

sur l’absorption de certains médicaments. [MANGEREL, ARMAND-BRANGER, RHALIMI,

2011a]

La vidange gastrique et la motilité du tube digestif sont ralenties. Cela implique une

diminution de la biodisponibilité orale de molécules telles que le propranolol, la nifédipine,

les vitamines, le calcium et le fer. [MANGEREL, ARMAND-BRANGER, RHALIMI, 2011b]

Cela implique également un ralentissement du transit de façon générale, et donc un risque

de constipation et de fécalome. [BLAIN, RAMBOURG, LE QUELLEC et al., 2015c]

24

Le vieillissement agirait plus sur la vitesse d’absorption que la quantité absorbée. A

titre d’exemple, le Tmax (temps pour atteindre la concentration maximale) est allongé pour

la digoxine, le chlordiazépoxide, le nitrazépam et la gabapentine. Par ailleurs, l’absorption

des formes orales liquides semble moins altérée que celle des solides de par leur

délitement plus lent et souvent incomplet avec le vieillissement. [MANGEREL, ARMAND-

BRANGER, RHALIMI, 2011c]

• L’absorption cutanée :

La sècheresse cutanée et la réduction de la microcirculation provoquent un retard

d’absorption pour certains composés comme l’absorption du fentanyl illustrée figure 4, ce

qui pose le problème des patchs transdermiques.

Figure 4 - Concentrations plasmatiques après pose d'un patch transdermique de fentanyl chez le jeune adulte et

chez la personne âgée [CUSACK, 2004]

• La distribution :

L’albumine sanguine diminue d’environ 10% chez le sujet âgé :

Cette diminution s’associe d’une augmentation d’environ 10% de la fraction libre de

nombreux médicaments. [LAFUENTE-LAFUENTE, BAUDRY, PAILLAUD, 2013a]

Les risques de surdosages sont plus fréquents :

25

- avec les médicaments qui sont fortement liés à l’albumine (>90%) comme

l’amiodarone, les antiépileptiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les

antivitamines K, le diazépam, la digoxine, l’hormone thyroïdienne, la phénytoïne et les

sulfamides hypoglycémiants

- avec le phénomène de compétition quand on associe plusieurs médicaments liés à

l’albumine. [MANGEREL, ARMAND-BRANGER, RHALIMI, 2011d]

Pour des valeurs d’albuminémie plus faible, la réponse clinique de certains anticorps

monoclonaux est plus pauvre alors qu’à valeur d’albuminémie normale, la réponse clinique

est normale. C’est le cas de l’infliximab (anticorps monoclonal anti-TNF). [LAFUENTE-

LAFUENTE, BAUDRY, PAILLAUD, 2013b]

La masse grasse augmente de 20 à 50%. Cela favorise l’accumulation et le relargage

des molécules liposolubles et donc une augmentation de la rémanence de leurs effets

[BLAIN, RAMBOURG, LE QUELLEC et al., 2015d] (augmentation du volume de distribution

et de la demi-vie de ces molécules). Parmi ces molécules on retrouve les antidépresseurs

tricycliques, l’amiodarone, les benzodiazépines, la prazosine, la téicoplanine, ou encore le

vérapamil. [MANGEREL, ARMAND-BRANGER, RHALIMI, 2011e]

La réduction du volume d’eau corporel de 10 à 15% :

Cela implique une tendance à la sarcopénie et la déshydratation, augmentant l’effet

des molécules hydrosolubles par diminution de leur volume de distribution. Citons à titre

d’exemple sans caractère exhaustif, l’aspirine, la cimétidine, la digoxine, la famotidine, la

gentamicine, le lithium, la morphine, le paracétamol, la phénytoïne, le sotalol, la

théophylline dont les effets peuvent être majorés. [MANGEREL, ARMAND-BRANGER,

RHALIMI, 2011f]

Le risque d’hypotension orthostatique augmentant avec l’âge, a fortiori dans le cadre

de pathologies comme la maladie de Parkinson, tout médicament exposant au risque

d’hypotension artérielle doit faire l’objet d’une surveillance accrue. [BLAIN, RAMBOURG,

LE QUELLEC et al., 2015e]

La tolérance cérébrale des médicaments psychotropes ou inducteurs d’anomalies

métaboliques (hyponatrémie par exemple) est diminuée chez le sujet âgé, surtout en cas

de maladie neurologique dégénérative, ce qui augmente le risque de confusion, malaise et

26

chute. Ici encore, ces médicaments doivent faire l’objet d’une surveillance accrue. [BLAIN,

RAMBOURG, LE QUELLEC et al., 2015f]

• Le métabolisme hépatique :

Le foie est le principal organe de métabolisation des médicaments. Les métabolites

formés sont en général moins actifs que la molécule mère, et éliminés par les reins.

Le foie intervient au premier passage hépatique, ou alors au moment de la

métabolisation terminale, avant l’élimination.

Avec l’âge, on peut observer une réduction du flux sanguin hépatique (de 0,3 à 1,5 %

par an à partir de 25 ans), une réduction de la masse hépatique (de 25 à 35%) ainsi qu’une

réduction du pouvoir de métabolisation hépatique (de 40%). [MANGEREL, ARMAND-

BRANGER, RHALIMI, 2011g]

Les effets de l’âge sur le métabolisme hépatique des médicaments ainsi que

l’adaptation posologique au niveau des personnes âgées sont difficilement évaluables et

applicables dans la pratique clinique. [MANGEREL, ARMAND-BRANGER, RHALIMI,

2011h] Il n’existe pas de test simple permettant de l’explorer et un bilan sanguin hépatique

reste normal avec l’âge dans la quasi-totalité des cas, à l’exception de l’albumine, qui perd

20% de sa valeur entre 20 et 70 ans. [LAFUENTE-LAFUENTE, BAUDRY, PAILLAUD,

2013c]

Nous pouvons classer la métabolisation hépatique des médicaments en deux groupes

différents :

- Les médicaments à clairance élevée (supérieure à 70% du flux sanguin

hépatique), la clairance dépend de façon linéaire du flux sanguin ;

- Les médicaments à clairance faible (inférieure à 30% du flux sanguin

hépatique), la clairance dépend de la formule suivante « fu x cl. int. » soit

fraction libre (fu) x clairance intrinsèque (cl. int.) qui est elle-même

proportionnelle à l’activité des enzymes concernées par cette métabolisation.

[LAFUENTE-LAFUENTE, BAUDRY, PAILLAUD, 2013d]

Les études in vivo ont montré une réduction de clairance des médicaments « flux-

dépendants ». C’est le cas des médicaments avec un fort effet de premier passage

(propranolol, vérapamil). Dans le cas où les médicaments sont à la fois fortement liés à

27

l’albumine et métabolisé par un système flux dépendant, il y a un risque de toxicité au pic

en cas d’hypoalbuminémie avec un accroissement de l’exposition. [LAFUENTE-

LAFUENTE, BAUDRY, PAILLAUD, 2013e]

Tableau I - Influence de l'âge sur le métabolisme des médicaments [MCLEAN, LE COUTEUR, 2004]

Influence de l’âge sur le métabolisme des médicaments

Métabolisme hépatique réduit

(Diminution de la clairance d’environ 30 à 40%)

Métabolisme inchangé

Morphine

Propranolol

Vérapamil

Imipramine

Théophylline

Warfarine

Paracétamol

Isioniazide

Acide salicylique

Oxazépam

Acide valproïque

• L’élimination rénale :

Sur un plan anatomique, au niveau microscopique, on constate une fibrose tissulaire,

une atrophie tubulaire et artériosclérose avec une perte de 20 à 30% des glomérules

rénaux comme l’indique la figure 5.

28

Figure 5 - Relation entre l'âge et la glomérulosclérose chez l'humain [NEUGARTEN, GALLO, SILBIGER, et al.,

1999]

Sur le plan physiologique, beaucoup d’études s’accordent sur une baisse de la

fonction rénale avec l’âge. La figure suivante illustre l’évolution de la clairance rénale en

fonction de l’âge, avec une diminution très nette au fur et à mesure que l’on avance en âge

comme nous pouvons le voir sur la figure 6.

Figure 6 - Evolution de la clairance rénale en fonction de l'âge [MCLEAN, LE COUTEUR, 2004]

Toutefois, à l’échelle individuelle, cette baisse est très variable d’une personne à

l’autre. Les données de la cohorte de Baltimore [LINDEMAN, TOBIN, SHOCK, 1985] (suivi

de plus de 250 sujets sur 25 ans entre 1985 et 2000) ont montré un déclin moyen de 40%

de la clairance de la créatinine, de 0.75 ml/min/an, mais pas de réduction de cette clairance

chez un tiers des sujets. Cette étude met en évidence la notion de vieillissement différentiel

rénal avec une importante variabilité interindividuelle.

29

En pratique clinique, la fonction rénale est évaluée à partir de la créatinine sérique à

l’aide de formules permettant d’estimer le débit de filtration glomérulaire ou DFG (formules

CKD-EPI et MDRD simplifié) et la clairance de la créatinine (formule de Cockcroft & Gault).

Les conclusions de l’évaluation des formules permettant d’estimer le DFG par la HAS

en 2011 sont les suivantes :

« Pour le diagnostic précoce et le suivi de l’insuffisance rénale chronique d’une

population adulte, le diagnostic doit reposer sur une estimation du DFG obtenue avec

l’équation CKD-EPI qui présente les meilleures performances en termes d’exactitude. Le

facteur de correction ethnique de l’équation n’est pas applicable en France. Dans l’attente

de l’appropriation de cette nouvelle équation par les professionnels de santé, la formule

MDRD peut être utilisée. La HAS ne peut pas se prononcer sur la validation de cette

équation chez les patients : âgés de plus de 75 ans ; présentant un poids extrême ou des

variations de la masse musculaire ; recevant une alimentation pauvre en protéines

animales ou dénutris. » [HAS, 2012]

En ce qui concerne l’adaptation posologique, la HAS rappelle que formule de Cockroft

& Gault reste la référence, comme indiqué dans les résumés des caractéristiques des

produits (RCP). Elle ajoute que l’utilisation dans les RCP, de l’équation CDK-EPI est

souhaitable (ANNEXE 1).

Figure 7 - Les différents stades de la maladie rénale chronique [HAS, 2012].

Cela nous amène, dans le cas des médicaments éliminés de façon importante par le

rein sous forme active, de considérer :

o Les effets de l’âge : excrétion ralentie, exposition augmentée et risque

potentiel accru d’effets indésirables

30

o L’importance d’un suivi personnalisé, avec contrôle de la fonction

rénale à l’instauration d’un traitement, contrôle de la fonction rénale en cours de

traitement, contrôle des concentrations sanguines de métabolites actifs et adaptation

de la posologie à chaque patient par rapport à sa fonction rénale (exemple les

aminosides, le lithium, la digoxine).

On constate également que l’altération de la fonction rénale avec l’âge serait plus liée

aux pathologies associées (diabète, hypertension) qu’à l’effet propre du vieillissement.

31

En résumé :

Tableau II - Modifications liées à l'âge, et impact clinique sur les différents processus pharmaceutiques. D'après

[MANGEREL, ARMAND-BRANGER, RHALIMI, 2011]

Processus Modifications liées à l’âge Impact clinique

Absorption

Augmentation du pH gastrique

Faible

Ralentissement de la vidange gastrique

Réduction du péristaltisme du tube digestif

Réduction du flux sanguin du tube digestif

Réduction de la surface d’absorption

Distribution

Diminution du poids corporel

Modéré

Augmentation de la masse grasse

Diminution de l’eau corporelle

Réduction de l’albuminémie

Métabolisme

Réduction de la masse hépatique

Modéré Réduction du flux sanguin hépatique

Réduction de l’activité métabolique

Elimination

rénale

Réduction du débit de filtration glomérulaire

Important Réduction du flux sanguin rénal

Réduction de la sécrétion tubulaire

32

III. Modifications pharmacodynamiques liées à l’âge

La pharmacodynamie est l’étude de l’effet des médicaments sur l’organisme.

Le vieillissement physiologique s’accompagne de modifications

pharmacodynamiques, c’est à dire « la capacité des organes cibles à répondre aux

médicaments ». [LEGRAIN, LACAILLE, 2005a]

La sensibilité et le nombre de récepteurs à des médicaments sont modifiés entraînant

une altération de la liaison au récepteur, de l’action au niveau post récepteur et/ou des

systèmes de contre-régulation. La réponse aux médicaments peut être augmentée ou

diminuée. [MANGEREL, ARMAND-BRANGER, RHALIMI, 2011g]

Citons ici quelques exemples :

– la diminution du nombre de barorécepteurs provoque une augmentation de la

réponse hypotensive aux antihypertenseurs, ce qui contribue à l’augmentation du risque de

chute et de malaise ;

– la sensibilité du système nerveux central aux psychotropes contribue à majorer le

risque confusionnel ;

– le vieillissement du cœur, en particulier la perte du contingent de cellules nodales,

peut entraîner une plus grande sensibilité à certains médicaments (troubles voire blocs

conductifs) ;

– la réponse bronchodilatatrice à la théophylline est diminuée. [MANGEREL,

ARMAND-BRANGER, RHALIMI, 2011h]

33

Pour conclure, l’âge entraine de nombreuses modifications physiologiques. Ces

modifications augmentent le risque d’effets indésirables médicamenteux difficiles à prévoir.

En effet, l’inclusion des personnes âgées dans les essais cliniques est encore trop

faible à l’heure actuelle. En 2000, seulement 3,45% des 8945 essais cliniques concernait

des personnes de plus de 65 ans [NAIR BR., 2002]. Par exemple, dans le cas des

médicaments à visée cardio vasculaire, il y a eu seulement 9% des plus 75 ans inclus dans

les essais cliniques entre 1990 et 2000 (37% des malades) [MCLEAN, LE COUTEUR,

2004]. Dans le cas des traitements du cancer du sein, il y a eu 9% d’inclusions lors des

essais cliniques alors que les plus de 65 ans représentent 50% des malades [MCLEAN, LE

COUTEUR, 2004].L’âge est un critère d’exclusion dans 35% des études, sans justification

[MCLEAN, LE COUTEUR, 2004].

Les conditions d’utilisation et les effets des médicaments chez les personnes âgées

ne sont peu ou pas établis. On peut dire que l’emploi d’un médicament nouveau chez la

personne âgée est considéré comme « terra incognita » [PIETTE F., 2002].

35

Etude

1. Introduction

L’article 15 de l’arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise

en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé précise

que :

« Le pharmacien doit assurer dans son intégralité l’acte de dispensation du

médicament, associant à sa délivrance : l’analyse pharmaceutique de l’ordonnance

médicale si elle existe, la préparation éventuelle des doses à administrer, la mise à

disposition des informations et les conseils nécessaires au bon usage du médicament. Il

doit, par des conseils appropriés et dans le domaine de ses compétences, participer au

soutien apporté au patient. Les médicaments peuvent être délivrés globalement à l’unité de

soins en renouvellement d’une dotation adaptée, préalablement définie par le pharmacien

et le médecin responsable de l’unité de soins ou à défaut celui désigné par l’ensemble des

prescripteurs concernés, cela dans l’attente de la mise en place d’une informatisation pour

permettre à la pharmacie à usage intérieur l’accès aux informations nécessaires à l’analyse

pharmaceutique des prescriptions... Les établissements médico-sociaux disposant d’une

pharmacie à usage intérieur relèvent de l’arrêté du 31 mars 1999 relatif à la prescription, à

la dispensation et à l’administration des médicaments soumis à la réglementation des

substances vénéneuses. »

De plus, le manuel de certification V 2010 des établissements de santé (révision avril

2011) ajoute que :

« Le manuel de certification identifie la démarche de qualité de la « Prise en charge

médicamenteuse » du patient comme une pratique exigible prioritaire PEP » (référence 20).

C’est dans ce contexte, en 2013, que m’a été confiée lors de mon stage à la Maison

Hospitalière Saint-Charles, la mise en place de la délivrance nominative journalière à

l’hôpital de jour de cet établissement. Dans le cadre de cette mission, j’ai été amené à

recueillir les ordonnances des usagers et à repérer des prescriptions médicalement

inappropriées. L’équipe médicale m’a alors proposé de réaliser une étude rétrospective sur

l’année afin de mieux préciser le profil des patients admis en hôpital de jour et leurs

traitements.

36

2. Lieu de l’étude

L’étude s’est déroulée auprès des patients du service d’hôpital de jour de la Maison

Hospitalière Saint-Charles à Nancy.

Figure 8 - Maison Hospitalière Saint-Charles à Nancy – Crédit photo : AKTOP M.

La Maison Hospitalière Saint-Charles est un établissement de santé gériatrique privé

à but non lucratif, participant au service public hospitalier. Elle possède un hôpital de jour

spécialisé dans la prise en charge non médicamenteuse et le diagnostic de pathologies

neurologiques de type démences.

L’établissement possède 5 services avec un total de 226 lits ; 20 lits en service de

MCO Médecine, chirurgie, obstétrique), 5 à l’Hôpital de Jour, 51 lits en SSR (Soins de suite

et réadaptation) dont 4 lits de soins palliatifs, 60 lits en USLD (Unité de soins de longue

37

durée) et 90 lits en EHPAD (Etablissement d’Hébergement pour les Personnes Agées

Dépendantes).

Tableau III - Nombre de lits par service au sein de la Maison Hospitalière Saint-Charles

• Activité de l’Hôpital de Jour :

Sur l’année 2013, l’hôpital de jour a enregistré 1709 séjours entrées pour 110 sorties

de patients (patients qui n’ont plus été pris en charge sur l’année à l’HDJ) et 108 nouveaux

patients (patients n’étant jamais venus à l’HDJ), soit un total de 218 patients. Le nombre de

patient moyen par jour est de 7,7 patients. Dans 2/3 des cas, les patients sont adressés à

l’hôpital de jour par un médecin généraliste ou spécialiste, et dans 1/3 des cas, il s’agit d’un

médecin coordonnateur (maison de retraite, EHPAD).

• Missions de l’Hôpital de Jour :

Il prend en charge l’évaluation et le suivi de patients âgés fragiles et/ou déjà

dépendants. L’objectif étant de prévenir l’aggravation de la dépendance, d’éviter des

hospitalisations à répétition, de soutenir les aidants familiaux et de retarder l’entrée en

institution.

- Cette structure d’hospitalisation à temps partiel assure l’accueil et le

séjour des patients ainsi que ceux des personnes qui, le cas échéant, les

accompagnent.

- Elle élabore et met en œuvre des projets de soins individualisés.

- Elle assure le repos et la surveillance nécessaire à chaque patient.

Service Nombre de lits Médecine 20

Hôpital de jour 5

Soins de suite et réadaptation 51

Unité de soins de longue durée 60

EHPAD 90

38

- Elle assure enfin l’organisation, la préparation et la mise en œuvre des

protocoles de soins.

Tableau IV - Organisation d'une journée type à l'hôpital de jour Saint-Charles

L’infirmière s’occupe des formalités d’entrée avec le patient et /ou sa famille et de

l’admission informatique à l’hôpital de jour. Elle assure également les soins, l’administration

du traitement après revue d’ordonnance par le pharmacien de l’établissement, et réalise les

examens demandés par le médecin gériatre (bilan sanguin, urinaire, pansements, électro-

cardiogramme…).

Le médecin gériatre est également amené à demander différents examens

complémentaires (imagerie cérébrale, consultations spécialisées…) mais également une

évaluation médico-psycho-sociale dans une approche globale de la personne âgée. Cette

approche médico-psycho-sociale indispensable en gériatrie permet de proposer une prise

en charge personnalisée, de structurer un parcours de soins en lien avec les différents

professionnels de santé voire de préparer une institutionnalisation.

3. Présentation de l’enquête I. Objectif de l’étude

L’objectif de cette étude est d’évaluer l’impact de la revue d’ordonnance en hôpital de

jour d’un point de vue médicamenteux et de déterminer le nombre de prescriptions

médicalement inappropriées dans une population de sujets en hôpital de jour.

Organisation d’une Journée Type à l’Hôpital de Jour

9h Accueil des patients par l’équipe

soignante

9h30 Bilans et activités thérapeutiques

12h Déjeuner

13h Activités thérapeutiques, entretiens

entre le médecin gériatre et la famille/

les proches

17h Départ des patients

39

II. Méthodologie

Profil de l’étude Il s’agit d’une étude comparative d’ordonnances où l’on compare la dernière

ordonnance à jour du patient à son admission à l’hôpital de jour et son ordonnance à sa

sortie. Elle a été réalisée sur les patients primo-arrivants de janvier à décembre 2013 au

sein de l’hôpital de jour de la Maison Hospitalière Saint-Charles à Nancy.

Profil des patients Les patients sont tous venus au cours de l’année 2013 en consultation à l’hôpital de

jour, sur demande de leur médecin traitant ou sur demande du médecin coordonnateur de

la structure où ils vivaient.

Recueil des données Les données concernant les patients (âge, sexe, prescription, synthèse médicale,

bilan sanguin) ont été recueillies auprès de l’équipe soignante de l’hôpital de jour.

Difficultés rencontrées

La principale difficulté rencontrée concerne les données manquantes, soit des

résultats biologiques non retrouvés comme la fonction rénale ou des prescriptions non

retrouvées

40

4. Présentation des résultats I. Description de la population

La population étudiée comprend 108 patients, 30 hommes et 78 femmes soit un sex

ratio de 2,6 femmes pour un homme.

La moyenne d’âge de notre population est de 83,9 ans, elle est de 83 ans pour les

hommes et de 84,2 ans pour les femmes.

Tableau V - Description de la population

Sexe Masculin Féminin Total

Nombre 30 78 108

Age moyen (en années)

83,9

Figure9-Proportiond'hommesetdefemmesdansl'échantillon

72%

28%

Femmes Hommes

41

Dans cette population nous comptons 71 personnes vivants à domicile et 37

personnes vivants en structure de type EHPAD.

Figure10-ProvenancedesPatients

II. Valeur moyenne de la fonction rénale

Les analyses ont toutes été réalisées par le même laboratoire de biologie médicale.

La valeur moyenne du débit de filtration glomérulaire (DFG) calculée selon la formule

du MDRD de notre population (en ml/mn/1,73m2) est de 71,54. Elle est de 70,18 chez

l’homme et de 72,9 chez la femme. Les patients ont donc un DFG dans la fourchette

proche de la normalité.

34%

66%

Personnesenstructure Personnesàdomicile

42

TableauVI-ValeurmoyenneduMDRDdansnotrepopulationetparsexe

Valeur moyenne du MDRD

(ml/mn/1,73m2)

Homme 70,18

Femme 72,9

Population 71,54

Selon les valeurs de DFG calculées selon la formule du MDRD, nous constatons que

8 hommes sur 30, et 21 femmes sur 78, ont un DFG inférieur à 70, ce qui représente au

total 29 personnes de notre population.

TableauVII-ProportiondespersonnesavecunDFGinférieurà70dansnotrepopulationetparsexe

Proportion de personnes avec DFG < 70 (en %)

Homme 26,67

Femme 26,92

Population 26,85

Les résultats ne correspondent pas aux valeurs habituellement retrouvées dans la

littérature où la maladie rénale chronique est 1,7 fois plus élevée chez l’homme que chez la

femme [REIN, 2015]. Ce résultat est sans doute liée à un biais de recrutement des sujets

dans notre étude en soulignant que les patients atteints d’une insuffisance rénale sont

suivis en service de néphrologie.

43

III. Classes thérapeutiques

Pathologies traitées Dans notre population, nous comptons 3,3 pathologies traitées par patient en

moyenne. Il y a 3,23 pathologies traitées par femme, et 3,37 pathologies traitées par

homme, ce qui est en accord avec une enquête Insee-Credes sur la santé et les soins

médicaux 1991-1992, qui a montré que la polypathologie était la règle chez les personnes

très âgées : 93 % des 70 ans et plus avaient au moins 2 maladies, et 85 % au moins 3

maladies. [HAS,2015] Cela est également en accord avec une étude plus récente menée

sur 313 patients entre le 1er mai et le 31 octobre 2009 à Lyon, où le nombre moyen de

pathologies chroniques (selon les prescriptions) était de 3. [BERTHOUX, DUFOUR,

RAHARISONDRAIBE, et al, 2013]

Figure 11 - Pathologies les plus rencontrées dans notre population

Concernant les pathologies les plus rencontrées dans notre population, nos chiffres

sont en accord avec les chiffres retrouvés dans le volet « pathologies et morbidité » de

l’enquête auprès des établissements d’hébergement pour personnes âgées (EHPA) de

2003, réalisé par un médecin auprès de 4500 résidents.

• Dans notre étude nous retrouvons 82,39% de personnes atteintes de

pathologies neuro-psychiatriques, chiffre comparable à la littérature. [DREES,

2006a]

• 78,71% des sujets présentent des pathologies cardiovasculaires ce qui

correspond également aux études menées sur des populations comparables.

[DREES, 2006b]

Pathologies Proportion

Neuro-psychiatriques 82,39%

Dont Troubles anxio-dépressifs 34,25%

Syndrômes démentiels 48,14%

Cardio-vasculaires 78,71%

Gastro-entéro-hépatiques 31,78%

44

• 31,78% des sujets présentent des pathologies gastro-entéro-hépatiques,

résultat qui est également comparable à la littérature. [DREES, 2006c]

Il est nécessaire de rappeler le biais de recrutement en diabétologie et en

pneumologie, deux spécialités qui accueillent les patients sans limite d’âge dans leurs

services hospitaliers respectifs, présentes toutes les deux à hauteur de 23% au sein de

notre population alors qu’un résultat plus élevé est attendu comme nous pouvons le

retrouver dans la littérature. [DREES, 2006d]

Différentes classes thérapeutiques

Nous avons utilisé la classification du guide des médicaments Dorosz.

Figure12-Répartitiondesclassesthérapeutiquesdansnotrepopulation

16%

4%

46%

8%

5%

7%

14%

Psychiatrie Diabétologie Cardiologie

Douleur Neurologie Troublesmétaboliques

Gastro-Entéro-Hépatologie

45

Dans notre population, La moyenne des prescriptions est de 5,8 médicaments

prescrits par patient, chiffre qui est en dessous des chiffres retrouvés dans la littérature où

plus de 10 % des personnes âgées de 75 ans et plus en France prennent quotidiennement

de 9 à 13 médicaments. [IRDES, 2015] Cela est probablement lié à la plus grande

sensibilité des prescripteurs à la polymédication et donc une valeur inférieure par rapport à

la moyenne nationale de médicaments prescrits par patient. Soulignons qu’un tiers des

patients adressés en hôpital de jour viennent de structures gériatriques comme les EHPAD,

structures qui bénéficient toujours de la présence d’un médecin coordonnateur formé en

gériatrie.

Sur une ordonnance type de notre population, le nombre de médicaments prescrits en

moyenne est de :

• 2,31 médicaments à visée cardiologique (comprenant les antihypertenseurs,

les anti-arythmiques, dérivés nitrés et anti-angoreux, ainsi que les anti-ischémiques,

antiagrégants plaquettaires, anti-coagulants et anti-thrombotiques).

• 0,79 médicament à visée psychiatrique prescrit en moyenne (classe définie

selon le guide pratique des médicaments DOROSZ et comprenant notamment et

c’est ce qui est prescrit dans cette étude, anxiolytique, hypnotique, antidépresseur et

neuroleptique).

• 0,77 médicament à visée gastro-entéro-hépatologique (Pansements gastro-

intestinaux, anti-émétiques et anti-reflux, anti-sécrétoires gastriques (IPP, Anti-H2),

Anti-diarrhéiques, Laxatifs, Anti-spasmodique).

• 0,42 médicament à visée antalgique (analgésique d’action périphérique ou

centrale prépondérante, AINS, corticoides).

• 0,32 médicament à visée hypolipémiante (statines seules ou en association,

Fibrates).

• 0,24 médicament de neurologie (anti-épileptiques, anti-alzheimer, anti-

parkinsoniens).

• 0,2 médicament de diabétologie (insulinothérapie, biguanides, sulfamides

hypoglycémiants et incrétinomimétiques) mais il y a là aussi un biais de recrutement,

car les patients diabétiques sont suivis par le service spécialisé quel que soit l’âge.

46

Après cette description d’ensemble des différentes classes médicamenteuses, nous

allons décrire plus précisément les prescriptions.

Les médicaments à visée cardio-vasculaire

Ces médicaments représentent à eux seuls 46% (en moyenne) des spécialités

prescrites par ordonnance. Cela représente donc la première classe de médicaments

prescrite, comme nous pouvons le retrouver dans la littérature. [LO PRESTI, PAYAN,

BEROD, 2017a]

TableauVIII-Nombreetproportiond'hommesetdefemmestraitéspardesmédicamentsàviséecardio-vasculairedansnotre

population

Femmes traitées Hommes traités

Nombre 61/78 23/30

Proportion (en %) 78,2 76,7

Nous constatons dans notre population que les femmes ont plus de traitements

médicamenteux que les hommes, ce qui s’accorde avec la littérature. [FEDERATION

FRANCAISE DE CARDIOLOGIE, 2016]

47

TableauIX-Nombredeprescriptionsparclassethérapeutiqueàviséecardio-vasculaire

Classe thérapeutique Nombre de prescriptions

Antiagrégants plaquettaires 39

Bêtabloquants 32

Anticoagulants et antithrombotiques 26

Inhibiteurs calciques 26

Diurétiques 20

Antiarythmiques 18

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion 17

Sartans 15

Vasodilatateurs 8

Anti-ischémiques 4

Antihypertenseurs d’action centrale 3

Anti-angoreux 2

Dérivés nitrés 2

Inhibiteurs du système rénine

angiotensine

1

Activateurs de canaux potassiques 1

Cardiotoniques 1

Les antihypertenseurs représentent la première classe de médicaments à visée

cardio-vasculaire prescrite de notre population (57,67%) comme nous pouvons le retrouver

dans la littérature (62,5%). [BERTHOUX, DUFOUR, RAHARISONDRAIBE, et al, 2013]

48

Figure13-Répartitiond'antihypertenseursparclassethérapeutique

La Société Française d’Hypertension Artérielle et la HAS recommandent de privilégier

les 5 classes qui ont démontré une prévention des complications cardiovasculaires chez les

hypertendus, c’est à dire les diurétiques thiazidiques, les inhibiteurs calciques, les

inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les sartans. Les bêtabloquants peuvent être

utilisés comme antihypertenseurs mais ils semblent moins protecteurs que les autres

classes thérapeutiques vis-à-vis du risque d’accident vasculaire cérébral, selon les

dernières recommandations [HAS, 2016]. Cela correspond aux 5 classes

d’antihypertenseurs les plus prescrites au sein de notre population parmi les 7 retrouvées.

β-Bloquant26%

Vasodilatateur7%

Actioncentrale2%

Diurétique17%

IEC

14%

Sartan12%

InhibiteurCalcique22%

β-Bloquant Vasodilatateur Actioncentrale DiurétiqueIEC Sartan InhibiteurCalcique

49

TableauX-Nombredepersonnesetproportion,parsexe,traitéespardesantihypertenseursenmono,bi,trietquadrithérapie

L’enquête French League against Hypertension Survey (FLAHS) faite par voie postale

en 2014 révèle des chiffres similaires à nos résultats tous sexes confondus. Une

monothérapie est utilisée chez 46 %, une bithérapie chez 35 %, une trithérapie chez 14 %

et une quadrithérapie ou plus chez 5 % des patients. [GIRERD X., 2014]

Parmi les patients de l’échantillon, on dénombrera 3 patientes avec une

quadrithérapie à visée antihypertensive :

• La première patiente est traitée par 1 bêtabloquant, 1 diurétique, 1 sartan et 1

inhibiteur calcique.

• La seconde patiente est traitée par 1 bêtabloquant, 2 diurétiques (furosémide

et hydrochlorothiazide) et 1 sartan.

• La troisième patiente est traitée par 1 bêtabloquant, 1 vasodilatateur, 1 sartan

et 1 inhibiteur calcique.

Sur 19 patients, un seul est traité avec 2 diurétiques (1 diurétique de l’anse et 1

thiazidique), les autres patients ayant un diurétique seul ou en association. Les dernières

recommandations préconisent, en cas de pression artérielle non contrôlée en

monothérapie, une association de 2 classes parmi les IEC, les sartans, les inhibiteurs

calciques et les diurétiques thiazidiques (ANNEXE 3). [HAS, 2016]

Sexe Femme Homme

Nombre Proportion (%)

Nombre

Proportion (%)

Antihypertenseurs en monothérapie 25

48,08 9 50

Antihypertenseurs en bithérapie 19

36,53 6 33,3

Antihypertenseurs en trithérapie 5

9,62 3 16,67

Antihypertenseurs en quadrithérapie 3

5,77 0 0

50

Les psychotropes en gériatrie

Les médicaments prescrits en psychiatrie représentent la deuxième classe la plus

prescrite au sein de l’étude avec 16% en moyenne des prescriptions, ce qui est en accord

avec la littérature. [LO PRESTI, PAYAN, BEROD, 2017b]

TableauXI-Nombreetproportiond'hommesetdefemmestraitéspardespsychotropesdansnotrepopulation


Nombre 40/78 11/30


51,3% des femmes et 36,7% des hommes de notre population consomment des

psychotropes. Nos taux sont très similaires aux taux annuels de consommateurs de

psychotropes de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, comme nous pouvons le voir

sur la figure 11, qui sont de 53,7% chez les femmes et de 34,5% chez les hommes.

Figure 14 - Taux de consommateurs de psychotropes [CNAM, 2000]

51

TableauXII-Nombredemédicamentspsychotropesparpatientselonlesexe

Les femmes consomment en général plus de psychotropes que les hommes,

tendance que nous retrouvons dans notre population. [AOUIZERATE P. GUIZARD M.,

2001]

Selon la classification du Dorosz, nous diviserons les psychotropes en 4 classes

thérapeutiques : les antidépresseurs, les anxiolytiques (benzodiazépines et

antihistaminique à visée anxiolytique), les hypnotiques et les neuroleptiques.

Nombre de médicaments psychotropes Femme Homme

par patient

Nombre Proportion (en %) Nombre Proportion (en %)

1 23 57,5 3 27,3 2 16 40 7 63,6 3 1 2,5 1 9,1 4 et plus 0 0 0 0

52

Figure15-Répartitiondespsychotropesparclassethérapeutique

Dans notre étude, on dénombre 47% de prescriptions d’antidépresseurs, 32% de

prescriptions d’anxiolytiques, 11% de prescriptions d’hypnotiques et 10% de prescriptions

de neuroleptiques. Un même sujet de notre population pouvant prendre plusieurs

psychotropes en même temps.

• Les résultats de notre étude corroborent la première position des

antidépresseurs en termes de prescription. [ARDIET, MONNIER, POLI, 2013]

• Dans la littérature, la consommation de benzodiazépines chez le sujet âgé

représente 27% de l’ensemble des prescriptions [BOURIN, 2010], proportion proche

de celle de notre population (32%). Il est nécessaire de rappeler que la prescription

des benzodiazépines à visée anxiolytique et hypnotique ne doit être envisagée

qu’après échec des approches non médicamenteuses [HAS,2015].

32%

11% 47%

10%

Anxiolytiques Hypnotiques Antidépresseurs Neuroleptiques

53

• Dans notre population, comme nous pouvons l’observer dans le tableau ci-

dessous, on constate chez la femme plus de prescriptions d’anxiolytiques et

d’antidépresseurs que chez l’homme, tendance retrouvée dans la littérature. [ANSM,

2014]

TableauXIII-Nombredepersonnesparsexetraitéesavecunanxiolytiqueseul,unantidépresseurseul,ouparuneassociation

anxiolytique/antidépresseur.

• La HAS rappelle dans ses recommandations concernant le traitement de

l’insomnie chronique que les hypnotiques n’ont aucune place, en 1ère intention

comme après échec des autres approches (tout comme dans l’AMM) [HAS, 2013].

• Concernant les neuroleptiques, notre population ne présentait aucun cas de

patient à la fois avec un traitement associant anti-alzheimer et neuroleptique. La

HAS rappelle que « l’efficacité des neuroleptiques pour traiter ou prévenir les

troubles du comportement est faible (10-20 % d’efficacité). Les neuroleptiques sont

indiqués pour traiter les psychoses et syndromes délirants avérés. Des études

récentes montrent que, chez ces patients fragiles, les neuroleptiques, qu’ils soient

typiques ou atypiques, sont à l’origine d’effets indésirables fréquents et ou très

sévères : sédation diurne excessive perturbant échanges et qualité de vie au

quotidien, troubles de la marche avec risque de chutes (+ 8 %), survenue

d’accidents vasculaires cérébraux (+ 1,8 %), et décès (+ 1 %). » Elle souligne

l’intérêt des thérapies non médicamenteuses où « les techniques de soins

appropriées « bain au lit » et « douche adaptée » réduisent de 60 % les épisodes

agressifs et d’opposition, très fréquents lors des toilettes. La recherche et la prise en

compte des facteurs stimulant ou apaisant l’agressivité ou l’agitation permettent de

réduire la fréquence et l’intensité de ces symptômes, tout comme les approches de

réhabilitation. » [HAS, 2012]

Traitement Femme Homme Anxiolytique seul 6 1

Antidépresseur seul 17 1 Anxiolytique + Antidépresseur 9 2

54

Les médicaments prescrits en gastro-entéro-hépatologie

Ces médicaments représentent la troisième classe la plus prescrite de l’étude avec

14%, en accord avec la littérature où cette classe est également en troisième position. [LO

PRESTI, PAYAN, BEROD, 2017c]

TableauXIV-Nombreetproportiond'hommesetdefemmestraitésparIPPdansnotrepopulation

Femmes traitées par IPP Hommes traités par IPP

Nombre 44/78 14/30


55

Figure16-Répartitiondesmédicamentsdusystèmegastro-entéro-hépatiqueparclassethérapeutique

• Les anti-sécrétoires (inhibiteurs de la pompe à protons et les anti-H2)

représentent à eux seuls 49% des médicaments de la classe prescrits. Dans la

littérature, les valeurs retrouvées sont très variables et ne sont pas comparables

avec la valeur retrouvée dans notre population. Les IPP font partie des classes

médicamenteuses qui ont une fréquence de prescription inappropriée, élevée et

estimée entre 25 à 70%. [FORGACS, LOGANAYAGAM, 2008]

• Nous pouvons trouver comme raisons à cette forte proportion de prescriptions

une méconnaissance par les médecins des recommandations de bonnes pratiques

sur les indications, la dose et la durée de traitement, le renouvellement automatique

des prescriptions, la pression du patient sur le médecin pour obtenir le traitement, le

8%

7%

49% 1%

29%

6%

Pansementsgastro-intestinauxettopiquesantiulcéreuxetantiacidesAntiémétiquesetantirefluxAntisécrétoiresgastriques(IPP,Anti-H2)AntidiarrhéiquesLaxatifsAntispasmodique

56

refus d’interrompre le traitement pouvant provoquer un effet rebond lié à la

pharmacodépendance, ou encore la multiplicité des prescripteurs. L’ANSM rappelle

que « l’association antiplaquettaire-IPP est fréquente en pratique clinique et

recommandée par différentes guidelines chez les patients traités par bithérapie

antiplaquettaire pour prévenir des hémorragies digestives » [ANSM, 2012] et cela

doit donc contribuer à la proportion élevée de prescriptions d’IPP dans notre

population.

• Les laxatifs correspondent à 29% des prescriptions de la classe. Dans 100%

des cas il s’agit de laxatifs osmotiques, ce qui est en accord avec la littérature car ils

agissent de façon progressive, sont efficaces et bien tolérés chez les sujets âgés.

[VAN KEMSEKE, 2014]

• 8% de pansements gastro-intestinaux correspondant à 100% des

prescriptions d’alginate de sodium. Cette classe est avec les antiacides et les règles

hygiéno-diététiques, le traitement en première intention de la dyspepsie (pathologie

fréquente chez le sujet âgé) [DIPANDA, PIORO, BUTTARD et al, 2017] il n’est donc

pas étonnant de retrouver la présence de ces prescriptions au sein de notre

population.

• 7% d’antiémétiques correspondant à 5 prescriptions de métoclopramide pour

nausées. Présente à 100% dans notre échantillon et de façon générale, souvent

prescrite en gériatrie, cette molécule à fort potentiel iatrogène n’est pas

recommandée, au contraire de la dompéridone. [ROUGNY, FAUCITANO,

BERTHOUX-CONTRERAS et al., 2017] Concernant ces prescriptions de

métoclopramide, la lecture des dossiers patients ne nous a pas permis de

documenter l’indication. Il est nécessaire de rappeler que le métoclopramide est

antagoniste dopaminergique et son association avec les agonistes dopaminergiques

et lévodopa provoquent un antagonisme réciproque.

• 6% d’antispasmodiques correspondent à du phloroglucinol pour troubles

fonctionnels digestifs, et une prescription d’oxybutinine dans le cadre d’une vessie

57

instable. La prescription de phloroglucinol est en accord avec les recommandations

car considéré comme alternative aux antispasmodiques ayant des effets

indésirables anticholinergiques. [LAROCHE, BOUTHIER, MERLE et al, 2009]

L’oxybutinine, chez le sujet âgé dans le traitement de l’incontinence urinaire doit être

prescrit avec beaucoup de précautions en raison de ses effets anticholinergiques et

des interactions médicamenteuses possibles avec les antidépresseurs

imipraminiques ou les antiparkinsoniens anticholinergiques. [FRULLANI, 2014]

• Enfin, on retrouve la prescription d’un antidarrhéique, le lopéramide dans le

cadre d’une diarrhée aigüe, molécule bien connue, bien qu’il semblerait que le

racécadotril soit plus efficace chez la personne âgée. [GALLELLI, COLOSIMO,

TOLOTTA, et al., 2010]

Les antalgiques prescrits

Les antalgiques représentent 8% des médicaments prescrits sur les ordonnances. Ce

n’est pas la classe la plus présente au sein de notre échantillon, alors que c’est la première

classe de médicaments vendus en ville. [ANSM, 2014]

TableauXV-Nombreetproportiond'hommesetdefemmestraitésparantalgiquesdansnotrepopulation


Nombre 23/78 11/30


58

TableauXVI-Nombredeprescriptionsparclassethérapeutiqued'antalgique


Analgésiques d’action

périphérique

30

Analgésiques d’action centrale 10

Corticoïdes 5

AINS 1

• 1 seul patient présente une prescription d’AINS (ibuprofène). Les valeurs de

clairance de créatinine ne sont pas disponibles pour cette personne car elle refuse

tout bilan sanguin. L’AINS a été prescrit temporairement (1 semaine) en vue d’une

pause de prothèse au genou droit. Cette unique prescription d’AINS sur 108 patients

montre une totale sensibilité des prescripteurs à la contre-indication des AINS chez

la personne âgée.

• Sur 30 antalgiques d’action périphérique prépondérante, il s’agit à 100% de

paracétamol, ce qui est toujours en accord avec les recommandations de bonne

pratique. Il est en effet conseillé de préférer le paracétamol (palier I) à la posologie

maximale de 3 g/j aux AINS et à l’aspirine (en raison du risque d’ulcère gastro-

duodénal, de poussée d’HTA, d’insuffisance rénale, ou encore d’hémorragie

digestive…). [LEFEBVRE-CHAPIRO, TRIVALLE, LEGRAIN, et al., 2000]

• Il y a 10 prescriptions d’analgésiques d’action centrale. Il s’agit de tramadol

seul (3 prescriptions sur 10) ou associé au paracétamol (6 prescriptions sur 10).

Dans 1 prescription sur 10, il s’agit de nefopam (forme buvable), justifiée par les

problèmes de déglutition rencontrés par le patient qui ne peut avaler les gélules de

tramadol 50mg. Cette proportion plus faible suit également les recommandations de

bonnes pratiques concernant les antalgiques de palier II qui insistent sur la

nécessaire prudence de leur emploi, leur titration et l’association à un traitement

prévenant la constipation. [BLAIN, RAMBOURG, LE QUELLEC et al., 2015g]

59

• Dans les 5 prescriptions de corticoïdes, il s’agit dans 100% des cas d’une

prescription dans le but de calmer des douleurs de type arthrosiques, en accord

avec les recommandations de bonne pratique. [LEFEBVRE-CHAPIRO, TRIVALLE,

LEGRAIN, et al., 2000]

Les médicaments hypolipémiants (troubles métaboliques)

Les médicaments hypolipémiants dans notre étude représentent 7% des

médicaments prescrits sur les ordonnances. Dans d’autres études, ces médicaments sont

souvent inclus dans la famille des médicaments à visée cardiovasculaire, il n’est donc pas

significatif de comparer cette proportion à la littérature.

TableauXVII-Nombreetproportiond'hommesetdefemmestraitésparmédicamentshypolipémiantsdansnotrepopulation


Nombre 23 10


TableauXVIII-Nombredeprescriptionsparclassethérapeutiquedemédicamentshypolipémiants


Statines seules 25

Fibrates 6

Statines en association 3

Les statines représentent la première classe thérapeutique prescrite de notre

population. Cela est en accord avec les dernières recommandations qui précisent que « la

poursuite d’un traitement par statine ou son introduction doivent être envisagées en

fonction des comorbidités et du bénéfice potentiel que peut apporter le traitement. Il est

60

conseillé de poursuivre un traitement par statine après 75 ans chez les sujets déjà traités et

tolérant le traitement. ». [CARIOU, 2016]

Les médicaments à visée neurologique

Les médicaments prescrits en neurologie représentent 5% des médicaments prescrits

sur les ordonnances et concernent les antialzheimer, les antiparkinsoniens et les

antiépileptiques.

TableauXIX-Nombreetproportiond'hommesetdefemmestraitésparmédicamentsàviséeneurologiquedansnotrepopulation


Nombre 21 5


Nous constatons dans notre population que les femmes sont plus traitées que les

hommes, en accord avec la littérature. [INVS, 2016]

TableauXX-Nombredeprescriptionsparclassethérapeutiquedemédicamentsàviséeneurologique


Antialzheimer 25

Antiépileptiques 5

Antiparkinsoniens 1

Egalement en accord avec la littérature, les antialzheimer représentent le plus grand

nombre de prescriptions devant les antiparkinsoniens. [LAGRANGE, 2010]

61

Les autres médicaments

En diabétologie, on notera 0,2 médicaments par patient tout en rappelant le biais de

recrutement ce qui ne nous permet pas de trouver des valeurs concordantes dans la

littérature. Sur 16 patients, nous avons 9 patients sous insulinothérapie, 5 prescriptions

comportant des biguanides, 1 prescription d’un sulfamide hypoglycémiant et 1

incrétinomimétique. Aucun des patients traités sous biguanide n’avait une fonction rénale

anormale.

En pneumologie, 3 patients ont une prescription. Une prescription de

bronchodilatateur, une prescription de corticoïdes en inhalation, une prescription d’une

association bronchodilatateur/corticoïde en inhalation et une prescription d’un

antiasthmatique oral à visée anti-inflammatoire. Ici encore, le biais de recrutement explique

le nombre faible dans notre population étudiée de sujets atteints de pathologies

respiratoires.

En endocrinologie, 14 prescriptions de levothyroxine sont à dénombrer dont 12

femmes et 2 hommes. L’hypothyroïdie est une pathologie plutôt présente chez la femme ce

qui est en accord avec notre population. Le nombre de personnes traitées dans notre

population peut s’expliquer de différentes façons :

• La prévalence des dysthyroïdies augmente avec l’avancée en âge ;

• Les médecins de ville sont en général les primo-prescripteurs, ce qui est en accord avec notre population car les patients viennent en accueil de jour. La proportion de prescription de médecins de ville (1/3 de médecin généraliste, 2/3 de médecins spécialistes) est de 85% en 2012 ;

• La part des hypothyroïdies d’origine iatrogène augmente avec l’âge. L’amiodarone, les antithyroïdiens de synthèse, les agents de contraste radiographique, le carbonate de lithium, les cytokines et le sunitinib peuvent provoquer une hypothyroïdie d’origine iatrogène mais également des produits en accès libre, auxquels les patients auraient pu s’exposer avant leur visite à l’hôpital de jour. On notera par exemple l'alcool iodé, les antiseptiques iodés, d'autres produits riches en iode comme les Dragées Fuca® ou la Jouvence de l'Abbé Soury®, les pommades à la résorcine et des préparations alimentaires riches en iode.[ANSM,2013]

62

Dans le restant des prescriptions au long court, 3 sujets bénéficiaient de traitement

anti-arthrosique symptomatique d’action lente comme les insaponifiables de soja,

médicament qui était largement prescrit avant son déremboursement le 11 juillet 2013 et

qui n’a plus été prescrit.

63

IV. Bilan de la prise en charge en hôpital de jour

Evolution de la prescription

Prise en charge médicamenteuse

Nombre de patients

Proportion (%) Classes thérapeutiques concernées

Nouvelle prescription

24

39,34

• 17 supplémentations en

vitamine D

• 5 traitements antialzheimer

dont 3 instaurations de

rivastigmine et 2

instaurations de mémantine

• 1 antiépileptique (valproate

de sodium)

• 1 neuroleptique

(rispéridone)

Arrêt d’un médicament

14

22,95

• 2 neuroleptiques (loxapine,

rispéridone)

• 3 antialzheimer (2 cas de

donépézil, 1 de

galantamine)

• 1 anxiolytique (alprazolam)

• 1 antihistaminique à visée

anxiolytique (hydroxyzine)

• 1 antidépresseur

(mirtazapine)

• 1 hypnotique (zopiclone)

• 5 antihypertenseurs (1 cas

de périndopril, 5 cas de

furosémide)

64

A l’hôpital de jour, sur l’ensemble de notre étude il y a eu 61 interventions

pharmaceutiques.

Dans 39,34% des cas il y a eu prescription d’un nouveau médicament. Parmi ces 24

nouveaux médicaments, on dénombre :

• 17 supplémentations en vitamine D (37,7%) pour des carences mises en

évidence après bilan biologique. La vitamine D à l’époque de notre étude faisait

l’objet d’un dosage systématique lors du bilan sanguin effectué à l’hôpital de jour

Saint-Charles. Ce dosage remboursé par la sécurité sociale en 2013, sans

recommandations fermes issues de sociétés savantes ou d’autorité sanitaire

définissant les indications du dosage de la vitamine D était en importante

augmentation. [SOUBERBIELLE, 2013] Dans ce contexte, la littérature précise qu’il

ne faut pas doser systématiquement les concentrations plasmatiques de 25-hydroxy-

cholécalciférol, en raison du coût, mais réserver le dosage aux personnes âgées

particulièrement à risque de chute ou de fracture. La littérature conseille également

de prescrire à toute personne âgée de plus de 65 ans vivant à domicile ou en

institution, de la vitamine D, à la dose d’au moins 800-1000 UI/jour, soit en prise

quotidienne, soit en prise d’ampoule buvable dosée de 80 000 à 100 000 UI tous les

2-3 mois [RAYNAUD-SIMON, ROLLAND, SOUBERBIELLE et al., 2014].

• 5 prescriptions d’anti-alzheimer sur avis du médecin gériatre. Les données

cliniques nous permettent de dire que dans chaque prescription de rivastigmine il n’y

avait pas de contre-indication cardiologique.

• 1 antiépileptique (Valproate de sodium)

• 1 neuroleptique (Rispéridone}

Dans 22,95% des cas, il y a eu une suppression de médicament, cela concernait des

prescriptions médicalement inappropriées. Cette valeur est inférieure à ce que nous

pouvons observer dans la littérature, ce qui reflète le fait que les prescripteurs ont mieux

ciblés les traitements nécessaires aux patients. [JEAN-BART, FAURE, OMRANI, et al.,

2014]

65

Iatrogénie médicamenteuse

9 problèmes iatrogènes sont mis en évidence sur la totalité des patients, soit 8,33%

d’évènements iatrogènes au sein de notre étude. Cette valeur est inférieure aux valeurs retrouvées dans la littérature. [DICKO, CAILLET, LAFUENTE-LAFUENTE, et al., 2013] Nous pouvons penser comme auparavant que les médecins sont sensibilisés aux problèmes iatrogènes de certains médicaments et qu’ils en tiennent compte lors de leurs prescriptions.

TableauXXI-Lesdifférentsproblèmesiatrogènesrelevésaucoursdel'étude

Classe thérapeutique Médicament mis en cause Problème iatrogène

Cardio-vasculaire

Inhibiteur de l’enzyme de conversion

Périndopril Insuffisance rénale

Diurétique de l’anse Furosémide Hypotension orthostatique

Hypokaliémie

Système nerveux central

Antidépresseur Mirtazapine Hyponatrémie

Antihistaminique à visée anxiolytique

Hydroxyzine Chute

Antialzheimer Donépézil Troubles digestifs

Rivastigmine Chute

Concernant les médicaments du système cardiovasculaire :

• 2 patients présentent une hypotension orthostatique iatrogène en raison d’un

traitement anti-hypertenseur (furosémide) mal équilibré ce qui est le risque

classique.

• Un patient présente une hypokaliémie induite par le furosémide, diurétique

hypokaliémiant.

• Un patient présente une insuffisance rénale d’origine iatrogène dû au

périndopril d’où la nécessité de surveiller la fonction rénale avec les IEC.

66

Concernant les médicaments du système nerveux central :

• Un patient présente une hyponatrémie d’origine iatrogène induite par la

mirtazapine, complication classique avec cette classe thérapeutique (inhibiteur de la

recapture de la sérotonine et de la noradrénaline ou IRSNA) ainsi qu’avec les

inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ou IRS.

• Un patient présentait un risque de chutes en raison de la rivastigmine, effet

indésirable fréquent documenté dans la littérature. Le médicament a été remplacé

dans la foulée par le donépézil qui a été à l’origine de troubles digestifs, effets

indésirables également fréquents et documentés dans la littérature. Le donépézil a

été également arrêté.

• Un patient présente un risque de chutes d’origine iatrogène liés à

l’hydroxyzine. Les effets anticholinergiques et sédatifs de ce médicament sont à

prendre en compte lors de sa prescription en gériatrie.

67

Accompagnement et dépistage

Prise en charge Nombre de patients

Médicale Déclaration d’ALD 7

Démence dépistée 6

Confirmation de démence

avec dépistage antérieur à

la visite en HDJ

1

Dépistage d’insuffisance

rénale après bilan

biologique en HDJ

3

Non médicamenteuse

Prise en soin en accueil de

jour (atelier mémoire,

musicothérapie,

psychologue,

psychomotricien,

kinésithérapeute,

ergothérapeute)

13

Psycho-sociale Mise en place d’une aide à

domicile

1

Demande de protection

juridique

2

Orientation en structures

d’accueil (EHPAD, USLD)

après rupture du maintien à

domicile

6

Les résultats de cette étude sont encourageants avec finalement peu de prescriptions

inappropriées. Par ailleurs il est important de préciser qu’en dehors d’une prise en charge

68

médicale, l’HDJ a également la mission d’accompagnement psycho-social et de prise en

charge non médicamenteuse :

• Dans le cadre de la prise en charge médicale dans notre échantillon, 6

patients ont pu être diagnostiqués atteint d’un syndrome démentiel, dans 1 cas le

syndrome démentiel suspecté a été confirmé. Le bilan biologique a été l’occasion de

repérer 3 insuffisances rénales. Dans le cadre de cette approche, 7 patients ont pu

bénéficier d’une déclaration d’affection de longue durée (ALD).

• En terme de prise en charge non médicamenteuse, 13 sujets ont bénéficié

d’un accueil de jour pour prise en soin non médicamenteuse (musicothérapie, atelier

mémoire, prise en charge psychologique, prise en charge psychomotricienne, prise

en charge en kinésithérapie, prise en charge en ergothérapie).

• En terme d’accompagnement psycho-social, 6 sujets ont été orientés vers des

structures d’accueil (EHPAD, USLD) en raison d’une rupture du maintien à domicile.

Dans un cas les aides à domicile ont été organisées. Dans deux cas, une mesure de

protection des biens et de la personne a été initiée.

69

5. Discussion Cette étude a permis d’une part de mettre en évidence un nombre de médicaments

par patient inférieur à la moyenne et d’autre part une faible proportion d’évènements

iatrogènes.

En pratique, il n’existe pas à l’heure actuelle de standard pour définir la

polymédication. Certaines études de médecine de ville l’ont définie lorsqu’il y a plus de 5

médicaments par prescription alors que pour les EHPAD, le chiffre de 8 médicaments a été

retenu. [MAHER, HANLON, HAJJAR, 2014] Notre étude montre qu’en moyenne les

patients de l’hôpital de jour Saint-Charles prennent 5,8 médicaments. Cette valeur

inférieure aux données que nous pouvons retrouver en France [MINISTERE DES

AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTE, 2015] reste toutefois élevée et conforte l’analyse

de Petrovic et coll. selon laquelle les patients prenant deux médicaments font face à un

risque d’interactions indésirables. [PETROVIC, VAN DER CAMMEN, ONDER, 2012]

Sur l’ensemble de l’étude, seuls 8 patients sur 108 sont concernés par des

évènements iatrogènes qui se chiffrent à 9 au total. Ces données obtenues nous

permettent de souligner la bonne sensibilité des prescripteurs à la spécificité gériatrique, à

la polymédication et aux recommandations de prescription chez le sujet âgé, ainsi que de

montrer les efforts qu’ils fournissent afin de réduire de façon significative le nombre de

médicaments par ordonnance et d’éviter les médicaments potentiellement inappropriés. En

effet, afin d’améliorer la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, il est nécessaire

de respecter quelques règles.

Il convient d’abord de ne pas prescrire sans analyse diagnostique, on évitera de

répondre à une plainte par un traitement symptomatique (pouvant être source

d’évènements iatrogènes) et on préfèrera un interrogatoire du patient et de son entourage.

Il faut optimiser le rapport bénéfice/risque du traitement en définissant ses objectifs et

en tenant compte de l’âge physiologique du patient et de ses comorbidités.

Il est nécessaire d’établir « des priorités thérapeutiques ». Quand le médecin

préfèrera le traitement d’une pathologie mettant en jeu le pronostic vital, le patient se

focalisera plus sur une pathologie impactant sa qualité de vie au quotidien par exemple.

Il convient également d’apprécier l’aptitude du patient, et dans notre cas, les

syndromes démentiels et troubles mnésiques étant très fréquents, la délivrance du

traitement par une tierce personne, membre de l’entourage ou professionnel de santé, peut

s’avérer indispensable.

70

Il faut choisir une classe thérapeutique et une forme galénique adaptées au patient,

en se basant sur les outils de prescription comme les critères STOPP/START et la liste

Laroche. Il faut faire attention aux médicaments ayant un effet anticholinergique, et aux

inducteurs et inhibiteurs enzymatiques.

Il faut penser la posologie, en fonction du contexte clinique, de la voie d’élimination du

médicament, et des autres prises médicamenteuses. On pensera notamment à l’adaptation

posologique chez l’insuffisant rénal [LEGRAIN, LACAILLE, 2005b].

Les 61 interventions pharmaceutiques ont permis la suppression de 14 médicaments

potentiellement inappropriés (22,95% des cas). Cela n’aurait pas été possible sans la

conciliation médicamenteuse.

La conciliation médicamenteuse se définit comme un « processus interactif et pluri-

professionnel garantissant la continuité des soins en intégrant à une nouvelle prescription

les traitements en cours et habituellement pris par le patient » et qui « favorise la

transmission d’informations complètes et exactes de traitements du patient entre

professionnels de santé notamment à son admission dans un établissement de soins ».

Ses objectifs sont de « sécuriser la prise en charge du patient par la prévention,

d’intercepter et de corriger des erreurs médicamenteuses détectées, de mieux coordonner

les professionnels de ville et d’Hôpital par la diffusion d’informations sur les traitements des

patients ». [ALIBAUD, METADIER DE SAINT-DENIS, METADIER DE SAINT-DENIS, 2016]

Lors de notre étude au sein de l’hôpital de jour, cette conciliation médicamenteuse s’est

révélée être un atout dans l’optimisation des prescriptions des patients. Le recueil des

informations par l’équipe de l’hôpital de jour auprès des EHPAD, des maisons médicales,

des maisons de retraite, des familles, des infirmiers, du pharmacien hospitalier et du

médecin coordonnateur permet d’établir un bilan médicamenteux fiable. Le bilan

médicamenteux a à chaque fois été réévalué par le médecin gériatre comme le met en

évidence notre étude. Le diagnostic est également réévalué voire redéfini, et au besoin, les

prescriptions, la dispensation et l’administration des médicaments ont été optimisés en

prenant en compte le bilan médicamenteux et l’état clinique du patient.

Dans la pratique et d’après la littérature, il peut être plus ou moins facile de mettre en

place une conciliation médicamenteuse, en fonction des situations, et chaque

établissement de santé est amené à avoir son propre mode de fonctionnement afin de

permettre à tous les acteurs du parcours de santé de communiquer au mieux [DEMANGE,

2013].

71

Dans la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, la présence du pharmacien

clinicien est essentielle. Après conciliation médicamenteuse, il doit pouvoir accompagner le

médecin gériatre dans le bilan du traitement du patient ; savoir quel est le traitement

prescrit et le niveau d’observance, évaluer l’impact à moyen terme d’un traitement

chronique mais aussi des traitements aigus et enfin intégrer des alternatives non

médicamenteuses. Le pharmacien clinicien joue également un rôle dans l’optimisation

thérapeutique. Toujours avec le médecin gériatre, il doit avoir une vision synthétique des

problèmes de santé du patient et de leur prise en charge, en situant leur sévérité et les

éléments pronostiques. Le pharmacien doit être capable de faciliter la détection des

problèmes liés aux médicaments, notamment vis à vis des interactions médicamenteuses,

des interactions maladie/médicament et enfin de la prescription sous-optimale (sur-

traitement, sous-traitement et traitement inadapté) [BONNET-ZAMPONI, LEGRAIN, 2015].

Notre étude n’a pas été facile, notamment en raison des biais, au niveau du recueil

des données dont certaines étaient manquantes, mais également au niveau du recrutement

des patients. Toutefois, les valeurs obtenues sont cohérentes avec la littérature, et

l’ensemble de ce travail nous permet de souligner l’importance d’une structure telle que

l’hôpital de jour dans le parcours de soin. Cette structure permet une amélioration de la

prise en charge du patient de façon médicamenteuse, du diagnostic à la prescription, mais

aussi de façon non médicamenteuse. Enfin elle permet de mieux informer la famille du

patient concernant la pathologie.

73

Conclusion Les gens vivent de plus en plus vieux. Les situations rencontrées à l’heure actuelle

telles que la polymédication, la iatrogénie médicamenteuse ou encore la prescription de

médicaments inappropriés sont encore trop nombreuses. Les modifications

pharmacocinétiques et pharmacodynamiques chez le sujet âgé rendent difficile la

prescription médicamenteuse. Toutefois, la mise en place d’outils de prescription tels que la

liste Laroche ou les critères STOPP/START de plus en plus utilisés dans la pratique,

comme le confirme la littérature, permettent d’améliorer les prescriptions chez les

personnes âgées.

Notre étude qui a porté sur une population de sujets âgés de plus de 65 ans,

polypathologiques, hospitalisés en accueil de jour spécialisé dans la prise en charge de

patients atteints de troubles mnésiques et de syndromes démentiels, nous a montré qu’une

telle structure jouait un rôle primordial dans l’optimisation de la prise en charge

médicamenteuse, non médicamenteuse et psycho-sociale du patient.

Nous avons pu constater qu’il y avait moins de médicaments prescrits par personne

par rapport aux valeurs de la littérature, qu’il y avait moins de médicaments supprimés des

prescriptions par rapport à la littérature également et qu’il y avait également moins

d’évènements iatrogènes détectés que dans la littérature. Ces trois constats sont liés, et

sont justifiables d’une part par le fait que les prescripteurs sont sensibilisés à la spécificité

des prescriptions gériatriques, et d’autre part que les différents professionnels de santé

travaillant au sein de la Maison Hospitalière Saint-Charles ou directement en lien avec cette

dernière, sont bien sensibilisés à l’importance de la conciliation médicamenteuse.

La place du pharmacien clinicien en tant que spécialiste du médicament est

importante au sein de ce système. Au-delà de la conciliation médicamenteuse, il est chargé

d’accompagner le médecin gériatre lors du bilan du traitement médicamenteux mais aussi

en terme d’optimisation thérapeutique.

Ce système de travail de concert entre pharmacien clinicien et prescripteur est

d’autant plus facile que la proximité est grande. Ce travail est plus compliqué avec le

pharmacien d’officine qui est extérieur à l’établissement, mais son intégration au sein de ce

système permettra de renforcer la qualité de la prise en charge médicamenteuse des

patients.

74

Références AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé). Glossaire des vigilances. Disponible sur : http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/669b2151e254e27ff9b48ba1cdabf78f.pdf. (Page consultée le 06/11/2016). ALIBAUD R., METADIER DE SAINT-DENIS A., METADIER DE SAINT-DENIS D., et al. Conciliation médicamenteuse et non médicamenteuse avec processus du parcours patient en consultation douleur chronique. Douleurs : Évaluation - Diagnostic - Traitement, 2016,17, pp. 205-210. ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicaments et des Produits de Santé). Analyse des ventes de médicaments en France en 2013. Disponible sur : http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/3df7b99f8f4c9ee634a6a9b094624341.pdf. (Page consultée le 18/08/2017) ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicaments et des Produits de Santé). Bon usage des agents antiplaquettaires. Disponible sur : http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/31f541bfa5cbe1460f1a25ce11ba6550.pdf. (Page consultée le 04/04/2017). ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicaments et des Produits de Santé). Etat des lieux de l’utilisation de la lévothyroxine en France. Disponible sur : http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/2771abb19e99145678d17afb57c5ae0d.pdf. (Page consultée le 16/08/2017) ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicaments et des Produits de Santé). Etat des lieux en 2013 de la consommation des benzodiazépines en France - Point d'Information. Disponible sur : http://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Etat-des-lieux-en-2013-de-la-consommation-des-benzodiazepines-en-France-Point-d-Information. (Page consultée le 15/08/2017). AOUIZERATE P., GUIZARD M. Influence de la consommation de psychotropes sur la fréquence des chutes des patients âgés. Journal de Pharmacie Clinique, 2001, 20(4), 2001, pp. 233-239. ARDIET G., MONNIER N., POLI A. Évolution des traitements psychotropes pour les personnes âgées en institution, entre 2004 et 2012, dans le Rhône. Annales Médico-psychologiques, 2013, 171(4), pp. 257-261. ASSURANCE MALADIE. Prévention de la iatrogénie médicamenteuse. Disponible sur : https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/memos/depistage-prevention/prevention-iatrogenie-medicamenteuse. (Page consultée le 03/04/2017). BEERS MH., OUSLANDER GJ., ROLLINGHER I. et al. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA Division of Geriatric medecine. Arch Intern Med, 1991, 151(9), pp. 1825-1832.

75

BERTHOUX E., DUFOUR C., RAHARISONDRAIBE E., et al. Effets indésirables médicamenteux évitables en court séjour gériatrique. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, 2013, 11(1), pp. 15-20. BLAIN H., RAMBOURG P., LE QUELLEC A. et al. Bon usage des médicaments chez le sujet âgé. La Revue de médecine interne, 2015, 36, pp. 677-689. BOURIN M. Les problèmes posés par l’utilisation des benzodiazépines chez le patient âgé́. L’Encéphale, 2010, 36, pp. 340-347. CARIOU B. Dyslipidémies et rôle des statines. La Revue du Praticien, 2016, 738(66), pp. 315-337. CUSACK BJ. Am J Geriatr Pharmacother, 2004, 2, pp. 274-302. DEMANGE C. Une impossible conciliation thérapeutique. Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien, 2014, 49, pp. 123-126. DICKO M., CAILLET P., LAFUENTE-LAFUENTE C., et al. Agitation iatrogène chez le sujet âgé : prévalence, causes et prise en charge. Presse Med, 2013, 42, pp. 181-186. DIPANDA M., PIORO L., BUTTARD M. et al. Évaluation de la prescription des inhibiteurs de la pompe à protons chez la personne âgée de 75 ans et plus dans un service de gériatrie aiguë. Thérapie, 2017, 72(6), pp. 669-675. DREES (Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques). Dépendance des personnes âgées : qui paie quoi ? Disponible sur : http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/ddd1.pdf. (Page consultée le 04/04/2016). DREES (Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques). Les pathologies des personnes âgées vivant en établissement. Disponible sur : http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/er494.pdf. (Page consultée le 07/11/2016). FEDERATION FRANCAISE DE CARDIOLOGIE. Actualités. Disponible sur : https://www.fedecardio.org/. Page consultée le (12/05/17). FORGACS I., LOGANAYAGAM A. Overprescribing proton pump inhibitors. BMJ, 2008, 336(2). FRULLANI Y. L’incontinence urinaire chez le sujet âgé. Actualités pharmaceutiques, 2014, 53(533), pp. 27-31. GALLELLI L., COLOSIMO M., TOLOTTA GA., et al. Prospective randomized double-blind trial of racecadotril compared with loperamide in elderly people with gastroenteritis living in nursing homes. Eur J Clin Pharmacol, 2010, 66(2), pp.137-144. GIRERD X. Hypertension artérielle du sujet âgé en France : caractéristiques du traitement et fréquence de la plainte cognitive selon l’enquête FLAHS. Annales de Cardiologie et d'Angéiologie, 2014, 64(3), pp. 123-140.

76

HAS (Haute Autorité de Santé). Arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés : démarche du médecin traitant en ambulatoire. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-06/fiche_memo_arret_benzodiazepines_pour_mel_2015_06_16.pdf. (Page consultée le 25/08/2017). HAS (Haute Autorité de Santé). Le programme AMI (Alerte Maîtrise Iatrogénie) Alzheimer - Programme Pilote. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_891528/fr/le-programme-ami-alerte-maitrise-iatrogenie-alzheimer-programme-pilote. (Page consultée le 08/08/2017). HAS (Haute Autorité de Santé). Maladie Rénale Chronique de l’Adulte. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-04/guide_parcours_de_soins_mrc_web.pdf. (Page consultée le 22/09/2016). HAS (Haute Autorité de Santé). Mode d'emploi du plan personnalisé de santé (PPS) pour les personnes à risque de perte d'autonomie. PAERPA, 2014, p.8. HAS (Haute Autorité de Santé). Note méthodologique et de synthèse documentaire. Comment améliorer la qualité et la sécurité des prescriptions de médicaments chez la personne âgée ? Disponible sur https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-10/fpcs_prescription_web.pdf. (Page consultée le 03/12/2016). HAS (Haute Autorité de Santé). Note méthodologique et de synthèse documentaire. Comment repérer la fragilité en soins ambulatoires ? Disponible sur : https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1602970/fr/comment-reperer-la-fragilite-en-soins-ambulatoires. (Page consultée le 06/11/2016). HAS (Haute Autorité de Santé). Note méthodologique et de synthèse documentaire. Prendre en charge une personne âgée polypathologique en soins primaires. Disponible sur : http://www.has- sante.fr/portail/jcms/c_2028194/fr/prendre-en-charge-une-personne-agee-polypathologique-en- soins-primaires, 2015a. (Page consultée le 12/09/2016). HAS (Haute Autorité de Santé). Prendre en charge une personne âgée polypathologique en soins primaires. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-04/note_methodologique_polypathologie_de_la_personne_agee.pdf. (Page consultée le 20/06/2017). HAS (Haute Autorité de Santé). Prescription des Psychotropes chez le Sujet Agé (Psycho SA) - Programme Pilote 2006-2013. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_677086/fr/prescription-des-psychotropes-chez-le-sujet-age-psycho-sa-programme-pilote-2006-2013. (Page consultée le 08/08/2017). HAS (Haute Autorité de Santé). Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2059286/fr/prise-en-charge-de-l-hypertension-arterielle-de-l-adulte. (Page consultée le 10/11/16).

77

INSEE (Institut national de la statistique et des études économiques). Espérance de vie et espérance de vie en bonne santé́. Disponible sur : http://www.insee.fr/fr/themes/document.asp?reg_id=0&ref_id=dev-durable&file=dev-durable- 711.xml, 2015b. (Page consultée le 06/11/2016). INSEE (Institut national de la statistique et des études économiques). Population totale par sexe et âge au 1er janvier 2016, France métropolitaine. Disponible sur : http://www.insee.fr/fr/themes/detail.asp?ref_id=bilan-demo&reg_id=0&page=donnees- detaillees/bilan-demo/pop_age2.htm, 2015a. (Page consultée le 06/11/2016). INSEE (Institut national de la statistique et des études économiques). Projections de population à l’horizon 2060 Un tiers de la population âgé de plus de 60 ans. Disponible sur : http://www.insee.fr/fr/themes/document.asp?ref_id=ip1320, 2010. (Page consultée le 06/11/2016). INSERM (Institut national de la santé et de la recherche médicale). Les dernières données sur l’espérance de vie en bonne santé dans les 27 pays de l’UE. Disponible sur : https://www.inserm.fr/espace-journalistes/les-dernieres-donnees-sur-l-esperance-de-vie-en-bonne-sante-dans-les-27-pays-de-l-ue-rendues-publiques-a-paris-cette-semaine. (Page consultée le 06/11/2016). INVS (Institut de Veille Sanitaire). Maladies neurodégénératives. Disponible sur : http://invs.santepubliquefrance.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-chroniques-et-traumatismes/Maladies-neurodegeneratives/La-maladie-d-Alzheimer-et-les-autres-demences. (Page consultée le 15/08/17). IRDES (Institut de recherche et de documentation en économie de la santé). La polymédication : définitions, mesures et enjeux. Disponible sur : http://www.irdes.fr/recherche/questions-d-economie-de-la-sante/204-la-polymedication-definitions-mesures-et-enjeux.pdf. (Page consultée le 06/11/2016). IRDES (Institut de recherche et de documentation en économie de la santé). Mesurer la polymédication chez les personnes âgées : impact de la méthode sur la prévalence et les classes thérapeutiques. Disponible sur : http://www.irdes.fr/recherche/questionsdeconomiedelasante/213mesurerla-polymedication-chez-les-personnes-agees.pdf. (Page consultée le 09/03/2016). JEAN-BART E., FAURE R., OMRANI S., et al. Place du pharmacien clinicien dans l’optimisation thérapeutique en hôpital de jour gériatrique. Annales Pharmaceutiques Françaises, 2014, 72(3), pp. 184-193. LAFUENTE-LAFUENTE C., BAUDRY E., PAILLAUD E., et al. Pharmacologie clinique et vieillissement.La Presse Médicale, 2013, 42(2), pp. 171-180. LAGRANGE F. Revue des traitements : maladie d’Alzheimer. Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien, 2010, 45(3), pp. 142-149. LANG PO., DRAME M., GUIGNARD B., et al. Les Critères STOPP/START.v2 : adaptation en langue française.NPG, 2015, 15(90), pp.323-336.

78

LAROCHE ML., BOUTHIER F., MERLE L. et al. Médicaments potentiellement inappropriés aux personnes âgées : intérêt d’une liste adaptée à la pratique médicale française. La Revue de médecine interne, 2009, 30, pp. 592–60. LAROCHE ML., CHARMES JP., MERLE L. et al. Potentially inappropriate medications in the elderly: a French consensus panel list. European Journal of Clinical Pharmacolog, 2007, 3(8), pp. 725-731. LEFEBVRE-CHAPIRO, TRIVALLE, LEGRAIN, et al. Particularités de la douleur et de sa prise en charge chez les personnes âgées. La Presse Médicale, 2000, 29(6), pp. 333-339. LEGRAIN S., BONNET-ZAMPONI D. Le tableau PMSA diagnostics et ses modalités de remplissage. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-06/pmsa_remplissage_hospitalier_2015_03_16.pdf. Page consultée le 15/09/17. LEGRAIN S., LACAILLE S. Prescription médicamenteuse du sujet âgé. EMC Médecine, 2005, 2, pp.127-136. LINDEMAN RD., TOBIN J., SHOCK NW. Longitudinal studies on the rate of decline in renal function with age. J Am Geriatr Soc., 1985, 33(4), pp. 278-85. LO PRESTI C., PAYAN A., BEROD T. Medication regimen complexity index (MRCI) for geriatric patients. Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien, 2017, 52(2), pp. 147-151. MAHER RL., HANLON JT., HAJJAR ER. Clinical Consequences of Polypharmacy in Elderly. Expert Opin Drug Saf, 2014, 13, pp. 57-65. MANGEREL K., ARMAND-BRANGER S., RHALIMI M. Spécificités de la personne âgée et leurs conséquences sur la prise en charge médicamenteuse. J Pharm Clin, 2011, 30(3), pp. 167-173. MCLEAN AJ., LE COUTEUR DG. Aging biology and geriatric clinical pharmacology. Pharmacological reviews, 2004, 56 (2), pp.163-184. MINISTERE DE LA SANTE. Loi n°2004-806 du 09 août 2004 relative à la politique de santé publique. Disponible sur : https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000787078. (Page consultée le 04/10/2016). MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTE. Mission sur la prise en charge médicamenteuse des résidents en EHPAD. Disponible sur : http://solidarites-sante.gouv.fr/archives/archives-presse/archives-communiques-de-presse/annee-2015/article/mission-sur-la-prise-en-charge-medicamenteuse-des-residents-en-ehpad. (Page consultée le 16/08/2017). NAIR BR. Evidence based medicine for older people : available, accessible, acceptable, adaptable ? Australasian Journal on Ageing, 2002, 21(2), pp. 58-60.

79

O’CONNOR MN., GALLAGHER P., O’MAHONNY D. Inappropriate prescribing criteria, detection and prevention. Drugs Aging, 2012, 29, pp. 437-452. PETROVIC M., VAN DER CAMMEN T., ONDER G. Adverse drug reactions in older people: detection and prevention. Drugs Aging, 2012, 29(6), pp. 453-462. PIAU A., NOURHASHEMI F. Détecter la fragilité du sujet âgé. La Revue du Praticien Médecine Générale, 2017, 31(978), pp. 252-253. PIETTE F. L’emploi d’un médicament nouveau chez les personnes âgées : terra incognita. Gérontologie et société, 2002, 25(103), pp. 73-92. RAYNAUD-SIMON A., ROLLAND Y., SOUBERBIELLE JC., et al. Vitamine D chez la personne âgée : pourquoi ? Quand ? Comment ? Nutrition clinique et métabolisme, 2014, 28(1), pp. 123–129. REIN (Réseau Epidémiologique et Information en Néphrologie). Rapport du REIN 2015. Disponible sur : https://www.agence-biomedecine.fr/Le-programme-REIN#8. (Page consultée le 30/07/2017). ROUGNY A., FAUCITANO A., BERTHOUX-CONTRERAS J. et al. Prescription d’antiémétiques chez le sujet âgé : analyse des pratiques. Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien, 2017, 52(1), p.18. RUSCIN JM. The risk of adverse drug events and hospital-related morbidity and mortality among older adults with potentially inappropriate medication use. Am J Geriatre Pharmacother, 2006, 4, pp. 297-305. SOUBERBIELLE JC. La vitamine D, vitamine ou hormone ? Cahiers de Nutrition et de Diététique, 2013, 48, pp. 63-74. VAN KEMSEKE C. Constipation et troubles de la continence fécale chez le sujet âgé. Rev Med Liège, 2014, 69(5-6), pp. 337-342.

80

Annexes Annexe 1 : Rappel des formules de calcul de la clairance rénale

Pour rappel, la formule du MDRD simplifié chez l’homme reprise par la HAS est la

suivante (en ml/mn/173m2) :

186 x (créatinine (µmol/l) x 0,0113)-1,154 x âge- 0,203

* ID-MS: Isotopic Dilution Mass Spectroscopy

La HAS reprend la formule simplifiée utilisée par la Société Française de Néphrologie.

- Concernant Cockroft & Gault, la formule est la suivante :

Clairance de la créatinine = ((140-âge en années) x poids (en kg)) / 0,81 x créatininémie (μmol/l) Femme = clairance de la créatinine x 0,85

X 1,21 pour les sujets d'origine africaine (African American)

X 0,742 pour les femmes

X 0,95 si le dosage de la créatinine est calibré ID-MS*

81

Ann

exe

2 : C

ritèr

es S

TOP

P/S

TAR

T

84

Ann

exe

3 : P

rise

en c

harg

e de

l’hy

perte

nsio

n ar

térie

lle d

e l’a

dulte

, hor

s gr

osse

sse

PAcontrôlée

● Recherche facteurs de risque cardio-vasculaire associés ● Recherche hypotension orthostatique ● Rechercher HTA compliquée ou secondaire

Réduire : ● sédentarité - surpoids ● consommation d’alcool et de tabac ● aliments gras, salés et sucrés

● Risques liés à l’HTA ● Bénéfices de la prise en charge

Avis spécialisé en cas de : ● HTA sévère (PAS > 180 ou PAD > 110 mmHg) d’emblée ● HTA avant l’âge de 30 ans ● HTA avec hypokaliémie ● Autres situations cliniques évocatrices d’une HTA secondaire

Avis spécialisé

● IEC* ou ARA2** ou inhibiteur calcique ou diurétique thiazidique ● Bêtabloquant en second choix ● De préférence en monoprise ● Prescription en DCI : éviter changement de marque

● Association de 2 classes parmi : IEC ou ARA2, inhibiteur calcique, diurétique thiazidique

● IEC ou ARA2 + diurétique thiazidique + inhibiteur calcique

CHEZ TOUS LES PATIENTSSURVEILLANCE RÉGULIÈRE DE LA PA

PRISE EN CHARGE DE L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE DE L’ADULTE, HORS GROSSESSESeptembre 2016

Découverte d’une PA ≥ 140/90 persistante dans le temps

Confirmation de l’HTA par AMT ou MAPA

Consultation d’annonce : information du patient/adhésion du patient

Bilan clinique et paraclinique

Moyenne des valeurs de PA en automesure tensionnelle (AMT) ou en mesure ambulatoire de la PA (MAPA) (diurne) correspondant à une HTA

● PAS ≥ 135 mmHg ou PAD ≥ 85 mmHg

Cibles tensionnelles à 6 mois

● PA diurne en AMT ou en MAPA < 135/85 mmHg ● PA < 140/90 mmHg ● Plus de 80 ans : - PAS < 150 mmHg- PAS diurne en AMT ou en MAPA < 145 mmHg

Surveillance selon plan de soins

Plan de soins de 0 à 6 mois ● Consultation mensuelle jusqu’à l’obtention des chiffres cibles ● Mesurer la PA (AMT ou MAPA) ● Rappeler les mesures hygiéno-diététiques ● Expliquer les difficultés de prises quotidiennes ● Vérifier l’adhésion du patient ● Évaluer la tolérance et l’efficacité de la prise en charge

Plan de soins après 6 mois ● Consultation tous les 3 à 6 mois ● Mesurer la PA (AMT ou MAPA) ● Rappeler les mesures hygiéno-diététiques ● Expliquer les difficultés de prises quotidiennes ● Vérifier l’adhésion du patient ● Contrôle biologique (tous les 1 à 2 ans) et ECG (tous les 3 à 5 ans) ● Évaluer la tolérance et l’efficacité de la prise en charge ● Évaluer le risque d’interactions médicamenteuses ● Adapter les posologies médicamenteuses si besoin

PAcontrôlée

PAcontrôlée

PAcontrôlée

Débuter une monothérapieMesure de la PA (AMT ou MAPA) + surveillance selon plan de soins

Débuter une bithérapieMesure de la PA (AMT ou MAPA) + surveillance selon plan de soins

Débuter une trithérapieMesure de la PA (AMT ou MAPA) + surveillance selon plan de soins

Cibles tensionnelles NON atteintes à 6 mois malgré une trithérapie

Rechercher la cause de l’HTA

PA noncontrôlée

PA noncontrôlée

PA noncontrôlée

PA noncontrôlée

INSTAURER DES MESURES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES Mesure de la PA mensuelle (AMT ou MAPA) jusqu’au contrôle de la PA + surveillance selon plan de soins

* Inhibiteur de l’enzyme de conversion** Antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2

86

FACULTE DE PHARMACIE UNIVERSITE DE LORRAINE

DEMANDE D'IMPRIMATUR

Date de soutenance : 15 décembre 20 J 7

DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présenté par: DEGEORGES Edouard

Sujet: Analyse de prescriptions médicamenteuses dans un hôpital de jour gériatrique

Président: Mme Brigitte LEINJNGER-MULLER, Professeur des universités Directeur : Mme Anne MAHEUT-BOSSER, Professeur associé Juges: Mme Michèle AKTOP, Pharmacien

Mme Véronique BASARAN, Pharmacien

Vu et approuvé,

Nancy, le ./1S. \\ . 'Lo +.

Doyen de la Faculté de Pharmacie de l'Université de Lorraine,

·~ .• J

Franci11e 'PAULUS ., 1 '· .;

v<~e 1././

,J

Vu,

Nancy, le -1'3 / A_o/ 6o 1 +

Directeur de Thèse

Vu,

Nancy, le 2 2 r-~J;J , 2017

Le Président de l'Université de Lorraine,

~~ Pierre MUTZENflAR.DT

N° d'enregistr ment : /lO 11 Â ~ ·

87

N° d’identification :

TITRE

ANALYSE DE PRESCRIPTIONS MEDICAMENTEUSES DANS UN HOPITAL DE JOUR GERIATRIQUE

Thèse soutenue le 15 décembre 2017 Par Edouard DEGEORGES

RESUME :

Le vieillissement s’accompagne de modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques. Les sujets âgés sont peu ou pas représentés lors des essais cliniques médicamenteux, et cela aboutit à la survenue d’évènements iatrogènes et de la présence de médicaments potentiellement inappropriés dans les prescriptions. Le prescripteur pourra s’appuyer sur différents outils de prescription mais ceux-ci restent encore mal connus. L’hôpital de jour de la maison Hospitalière Saint-Charles est une structure spécialisée dans l’accueil de patients ayant des troubles mnésiques ou présentant un syndrome démentiel. Une analyse des prescriptions médicamenteuses au sein de ce genre d’établissement permet de souligner la sensibilité gériatrique des prescripteurs en lien avec cette structure, que ce soit le médecin gériatre coordonnateur de l’établissement, les médecins traitants, ou encore les médecins coordonnateurs des autres établissements (EHPAD, USLD). La conciliation médicamenteuse joue un rôle primordial dans la prise en charge médicamenteuse du sujet âgé. Le pharmacien clinicien jouera un rôle important dans cette prise en charge, ainsi il va participer avec le médecin coordonnateur au bilan médicamenteux mais il va également proposer des alternatives non médicamenteuses.

MOTS CLES : SUJET AGE, HOPITAL DE JOUR, GERIATRIE, IATROGENIE MEDICAMENTEUSE, PHARMACOLOGIE, MEDICAMENTS POTENTIELLEMENT INAPPROPRIES, SYNDROME DEMENTIEL

Directeur de thèse Intitulé du laboratoire

Nature

Mme ANNE MAHEUT-BOSSER

Expérimentale X Bibliographique □

Thème □

Thèmes 1 – Sciences

fondamentales 3 – Médicament 5 - Biologie

2 – Hygiène/Environnement 4 – Alimentation – Nutrition 6 – Pratique professionnelle

Analyse de prescriptions médicamenteuses dans un hôpital ...

Documents

Transcript of Analyse de prescriptions médicamenteuses dans un hôpital ...