ANALISIS DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

DR. HECTOR MARRUFO ORTEGA

LABORATORIO DE PATOLOGIA CLINICA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA Y NUTRICION

MODULO: NERVIOSO 2011

DEFINICION LCR

Líquido de color transparente que baña el encéfalo y la médula espinal.

Circula por el espacio subaracnoideo, los ventrículos cerebrales y el canal medular.

FORMACION LCR

Formación:

Plexual

plexos corideos:

A) Ultrafiltrado a través de los capilares de los plexos corideos. Luego es absorbido por células del epitelio coroideo donde es transformado

B) Excretado dentro de los ventrículos para formar el LCR.

60 - 80 % del volumen total.

BARRERA HEMATOENCEFALICA

FORMACION LCR

Extraplexual Tejido cerebral en contacto con el espacio

subaracnoideo; Vasos sanguíneos del espacio subaracnoideo, Ependimo ventricular Liquido intersticial) 20-40 % de total LCR .. A este nivel el endotelio de los capilares no forman

barrera hematoencefálica, aquí, el ependimo representa a la barrera.

FORMACION LCR

La formación de LCR puede ser inhibida, al menos en parte por:

Esteroides.

Acetazolamida y otros diuréticos.

Baja temperatura corporal.

Cambios de osmolaridad del líquido.

Baja presión de perfusión cerebral.

Presión intracraneana (PIC) elevada en menor cuantía.

LCR

Producción: A razón de 0,35 ml/min o 500 ml/ día secreción activa y ultrafiltración a partir del plasma.

Tasa de recambio: 4 a 5 veces por día.

El LCR entre formación y reabsorción hace que el volumen total:

Adultos: 100 a 150 ml

Lactantes y niños: 70 a 90 ml

Neonatos: 10 a 60 ml

DISTRIBUCION LCR

CIRCULACION LCR

El flujo del LCR se realiza por:

a) movimiento ciliar ependimario.

b) movimiento respiratorio.

c) latido arterial.

d) gradiente de presión entre el sistema ventricular-subaracnoideo y venoso (senos).

REABSORCION LCR

La reabsorción del LCR es directamente proporcional a la presión del líquido.

Comienza a 5 mmHg y se eleva linealmente hasta 20 mmHg (1,5 ml/minuto).

Se interrumpe a los 60 mm de agua que corresponde a la de los senos venosos.

REABSORCION LCR

Como: a) Mecanismo valvular (vellosidades aracnoideas de las granulaciones de

Paccioni, venas medulares segmentarias y área venosa de la circulaciónaracnoidea )

b) Mecanismo vacuolar : vacuolas en el endotelio vascular y capilares cerebrales. A nivel de los plexos coroideos se reabsorbe 1/10 de su producción.

a) Sistema linfático epidural.

b) Espacio subaracnoideo cerebral.

BARRERA HEMATO-ENCEFALICA

Mantiene medio cerebral estable comparado con el resto.

Limita el pasaje de ciertas sustancias al encéfalo:

Proteínas, lípidos, farmacos y sustancias unidas a proteínas

Permite un transporte activo bidireccional

SANGRE LCR ENCÉFALO

LCR es isoosmolar con respecto a la sangre99% Agua Ca iónico: 2,0 – 2,5 mEq/l

Na : 138 – 150 mEq /L Lactato: hasta 2,8 mmol/l

K: 2,6 – 3,0 mEq/L pH: 7,35 – 7,40

Cl: 116 – 130 mEq/l

FUNCIONES DEL LCR

Protección: amortiguador líquido del encéfalo y la médula espinal contra deformaciones mecánicas.

Nutrición: abastecer de nutrientes al tejido nervioso.

Eliminar desechos metabólicos.

Mantener la defensa contra agentes patógenos.

Mantener una presión intracraneal cte.

FUNCIONES DEL LCR

El LCR representa a la linfa. o Meninges y el tejido nervioso no poseen vasos linfaticos.

o Vehículo de protección inmunológica (celular y humoral ) para el SNC.

Vehículo para sustancias neuromoduladoras: quimiorreceptores; hormonas

Rol nutricional. Teniendo en cuenta que el tejido ependimario, piamadre y aracnoides son avasculares. Eliminación de desperdicios.

IMPORTANCIA

La obtención de este líquido es importante debido a que es elemento de diagnóstico de enfermedades como:

Los síndromes meníngeos,

Las hemorragias subaracnoideas,

Los tumores cerebro-espinales

Valoración de procesos desmielinizantes (EM, SGB, etc)

ANALISIS DE LCR

Como se obtiene la muestra de LCR para su análisis?

Punción lumbar

Ventriculostomia

Punción ventricular

Punción suboccipital

PUNCION LUMBAR

Se realiza en el espacio intervertebral L3-L4 o L4-L5.

Procedimiento en condiciones de esterilidad

Diagnostica y terapeutica

Contraindicaciones:• Alteraciones graves de la coagulación.

• Infección de la piel y el tejido celular subcutáneo en el área lumbar.

• Hipertensión endocraneal

• Déficit neurológico focal

PUNCION LUMBAR

ANALISIS DE LCR

Muestra CRITICA Estudios a realizarse

o Análisis Físico:

• Aspecto, color, coagulo, presión??

o Análisis Químico:• Glucosa, proteinas, cloruro, DHL, lactato, PCR y otros

o Recuento celular y diferencial

o Tinción de Gram

o Cultivo

o Estudios especialeso Tinta china (cryptococosis)

o Tincion ZN: Tb meningeo

o Coaglutinacion (meningitis)

o Bandas oligoclonales (esclerosis multiple)

ANALISIS FISICO DE LCR

LCR normal: transparente como cristal, incoloro.

Macroscópicamente se puede observar:

ASPECTO (aparece turbidez cuando rcto cel > 500 cel/mm3)

• Ligeramente opalescente hematíes, leucocitos.

• Turbio microorganismos, abundantes hematíes y leucocitos

ANALISIS FISICO DE LCR

Puede existir turbidez :

Presencia de gérmenes: > 105 UFC

Pleocitosis: más de 200 leucocitos / μL (PIURIA)

Existencia de hematíes: más de 400 / μL

Nivel elevado de proteínas

Patologías en la que se altera el aspecto del LCR:

Meningitis tuberculosas

Poliomielitis

Encefalitis

En las meningitis purulentas

ANALISIS FISICO DE LCR

COLOR • Normal = claro (incoloro)

• Rojizo (sanguinolento) eritrocitos (P. traumática, HSA)

• Xantocrómico Pr, Hb, bil ( por aumento en plasma, función hepática inmadura en neonatos, o 1 a 2 hs de producida la HSA)

• Blanquecino leucocitos, bacterias, Tb.

ANALISIS DE LCR

Hemorrágico: descartar punción traumática de HSA.

ANALISIS DE LCR

Xantocrómico: color amarillo procedente de la

hemoglobina en procesos hemorrágicos.

Aparece excepcionalmente en las ictericias (bilirrubinorraquia).

TENSION (Presión )

Difícil de medir en nuestro medio (pocos dispositivos)

Los valores normales:

En niños pequeños son menores

TENSION (Presión )

Porque puede elevarse la presión en el LCR? Hipertension meningitis

hemorragia subaracnoidea

tumores cerebrales,

encefalitis

edemas cerebrales

hipotensión del LCR en:

síndrome de Froin

Deshidratación, shock

Algunas infecciones crónicas degenerativas nerviosas

traumatismos craneales con pérdida de LCR.

ANALISIS FISICO DE LCR

COÁGULO• Proteínas.

• Fibrinógeno y factores de la coagulación introducidos por punción

traumática.

• No en HSA

Viscosidad:• Normal:semejante a la del agua

• Aumenta en caso de proteinas, meningitis, MTS al SNC

ANALISIS QUIMICO DE LCR

GLUCOSA Procede de la glucosa sanguínea por mecanismos de transporte activo y

difusión por gradiente de concentración.

Glucorraquia: 60-70 % de la concentración plasmática.

Neonatos: Cociente: LCR/Sangre 0.4 y 2.5

Cambios en los niveles de glucosa manifiestan 30 a 90 min más tarde en el LCR

Hiperglucorraquia : hiperglucemia

Hipoglucorraquia :o MB (↓ ↓ ↓)

o HSA

o TBC (↓)

o Tumor

o hipoglucemia mala perfusión intracr.

HIPOGLUCORRAQUIA

Los valores disminuyen por

Alteraciones en los mecanismos de transporte a

través de BHE

Aumento de la utilización por células cerebrales

Consumo por los m.o. y leucocitos presentes en

LCR

ANALISIS QUIMICO DE LCR

PROTEINAS Fracciones similares a las encontradas en suero.

VN: 0.15 a 0.45 g/l (AUMENTA > en lactantes y ancianos)

80 % de origen plasmático

20 % de síntesis intratecal

Se miden para:

1. Evaluar el grado de afectación de la BHE consecutivo a inflamación

2. Detección de procesos que impliquen una RI en el SNC

3. En procesos degenerativo-destructivos del SNC

ANALISIS QUIMICO DE LCR

Su concentración puede estar alterada por:

1. Alteración de la BHE

2. Obstrucción de la libre circulación del LCR

3. Aumento de la síntesis o liberación de PR in situ.

ANALISIS QUIMICO DE LCR

LACTATO: Es independiente de la concentración plasmática

VN: hasta 2,8 mmol/l (22 mg/dl)

La destrucción de tejido dentro del SNC x deprivación de O2

metabolismo anaerobio aumenta la producción de AcL

LCR xant valores elevados falsos GR contienen elevada concentración de lactato

Disminución rápida con terapéutica eficaz.

Aumenta en:o MB

o M. TB y micótica

o HSA

o Tumores

o Infarto cerebral, edema, trauma

ANALISIS QUIMICO DE LCR

DHL: VN: 8 – 50 U/l

Tejido cerebral LDH 1 y 2

Linfocitos LDH 2 y 3

Neutrófilo LDH 4 y 5

Aumenta en Meningitis es por destrucción de neutrófilo, linfocitos y células cerebrales

Aumenta en Infarto, Tumores

RECUENTO CELULAR Y DIFERENCIAL

Normal: menor o igual a 5 células/ml

Predominio linfocitario (linfocitos: 93-97 %; polimorfonucleares: 1-3 %; monocitos: 0,5-1 %).

Se realiza en cámara de Neubauer

40 % de los leucocitos se lisan después de 2 Hs a T amb.

Procesar inmediatamente o refrigerar

RECUENTO CELULAR Y DIFERENCIAL

PLEOCITOSIS es el termino con que se denomina al aumento del contenido en células

Pleocitosis por neutrófilos• Sugiere Dx de MB

• Fármacos intratecales

• Posterior a convulsiones, infarto, hemorragia

• Tumores

RECUENTO CELULAR Y DIFERENCIAL

Pleocitosis por linfocitos• Sugiere MV

• M por TBC o crónica

• Neurosífilis

• M por listeria

• Enf. Inflamatorias: sarcoidosis, polineuritos etc.

• Enf. Degenerativas: SGB, EM, encef. por drogas

RECUENTO CELULAR Y DIFERENCIAL

Pleocitosis por eosinófilos• Se observa rara vez, en procesos inflamatorios sistémicos o asociados a

infecciones parasitarias, fúngicas o alergias

RECUENTO CELULAR Y DIFERENCIAL

Células tumorales• Tumor primario o metastásico

• Diseminación meníngea de leucemias o linfomas.

Macrófagos• Con hematíes fagocitados (eritrófagos) o con inclusiones de hemosiderina y

cristales de hematoidina HSA

Células ependimarias y del plexo coroideo• Se observan post cirugía o de punción ventricular

• Sin significado clínico

TINCION DE GRAM

TINCION DE GRAM

• Indicación mas frecuente para estudio de LCR : MENINGITIS

• Estudio de rutina al LCR.• LCR = liquido esteril

• LCR padecimiento no infeccioso: GRAM = No se observan bacterias

• Microorganismos comunmente encontrados en Meningitis:o Streptococcus pneumoniae 50%

o Neisseria meningitidis- casi 25%

o Estreptococos del grupo B -15%

o Listeria monocytogenes - casi 10%

o Haemophilus influenzae - menos de 10%

Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes Staphylococcus aureus

Haemophylus influenzae Streptococcus pneumoniae

MENINGITIS

Neisseria meningitidis

Diplococo gram(-)

Streptococcus pneumoniae

Diplococo Gram (+)

Streptococcus del grupo B

Cococs Gram (+)

Haemophilus influenzae

Coco bacilo Gram (-)

Listeria monocytogenes

Bacilo Gram (+)

ESTUDIOS ESPECIALES

Tinta china:

Cryptococcus neoformans.

Criptococosis: Meningitis en HIV/SIDA

ESTUDIOS ESPECIALES

Tincion de Ziehl-Nielsen

Meningitis tuberculosa

Mycobacterium tuberculosis

MENINGITIS

Como llegan los microorganismos a las meninges:

Vía hematógena durante una bacteremia

Infección de vías respiratorias altas (por las vénulas nasofaringeas.)

A través del cráneo, fractura de cráneo, defectos congénitos de la duramadre

Por diseminación directa de un foco infeccioso subyacente (sinusitis, ruptura de absceso cerebral)

Introducción de organismos durante procedimientos quirúrgicos o diagnósticos (PL)

MENINGITIS BACTERIANA

Características del LCR

Recuento de leucocitos elevado (1000 – 5000 cel /mm3)

Predominio PMN

Proteinas: 1,0 – 5,0 g/l

Glucosa < 0,40 g/l

Lactato muy elevado

Aumento de LDH

Aspecto turbio

Como hay disrupción de la BHE, hay

Pasaje de fibrinógeno y factores de la

Coag. puede coagular, pero gralmente

No es sanguinolento

PCR > 200 mg/l

MENINGITIS VIRAL

Los agentes virales de meningitis aséptica son las siguientes:• Enterovirus (el virus de la poliomielitis, Echovirus, Coxsackievirus)

• Herpesvirus (Hsv-1, 2, Varicella.Z, VEB)

• Paramixovirus (Paperas, Sarampión)

• Togavirus (Rubéola)

• Rhabdovirus (Rabia)

• Retrovirus (VIH)

Características del LCR Aspecto claro

Recuento leucocitario 50-1000 cel/mm3

predominio linfocítico

Proteínas 0,5 – 2,0 g/l

Glucosa > 0,60 g/l o normal

Lactato normal

PCR < 20 mg/l

MENINGITIS FÚNGICAS

Es raro en personas sanas, riesgo mayor en HIV o inmunosupresión.

Los agentes mas comunes son:

Cryptococcus neoformans

cándida

Histoplasma capsulatum

LCR: (aspecto claro)

• 20 a 500 cel/mm3, predominio linfocitos y monocitos

• Proteínas 0,50 – 2,00 g/l

• Glucosa < 0,50 o normal

• Lactato aumento leve

MENINGITIS TUBERCULOSA

Es una complicación de la tuberculosis en la niñez

Alta morbilidad, discapacidad y muerte.

Incremento por inmunosupresion

Aspecto del LCR

• Recuento de leucocitos aumentado

• Predominio linfocitos y monocitos

• Proteínas aumento leve a moderado

• Leve descenso de glucosa

• Aumento de lactato

• Formación de película luego de refrigerado

MENINGITIS

Meningitis parasitaria

• Forma muy infrecuente

• Inmunodeprimidos

• Causada por amebas de vida libre (Acanthamoeba, Naegleria)

• Toxocara, toxoplasma

PRUEBAS ESPECIALES

VDRL en LCR para neurosífilis

Co-aglutinacion en latex: Para detección de antigenos de H. influenza tipo b, Pneumococo, Estreptococo grupo B y E. coli en LCR

PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para virus y bacterias en LCR

Proteína basica de mielina: Esclerosis multiple

Bandas oligoclonales: Presencia de fragmentos de inmunogobulinas en LCR en Esclerosis multiple

GRACIAS

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