Analogue Insulin, The New Tools to Challenges Diabetes 3

Saat diagnosis:

Gaya hidup

+

Metformin

Gaya hidup +

Metformin +

Insulin basal

Gaya hidup +

Metformin +

Sulfonilurea

Gaya hidup +

Metformin +

Insulin intensif

Gaya hidup +

Metformin +

Pioglitazon

Gaya hidup +

Metformin +

GLP-1 agonis

Gaya hidup +

Metformin +

Pioglitazon + sulfonilurea

Gaya hidup +

Metformin +

Basal insulin

Well validated core therapies

Less well validated core

therapies

Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3

Nathan DM et al, Diabetes Care 32:193–203, 2009

Choose the insulin basal analogue as a starter

ONCE daily Levemir start

10 U pada makan malam atau sebelum tidur

“Rekomendasi dosis Levemir® yang dikombinasikan dengan oral adalah satu kali sehari, dimulai dengan 10 U atau 0.1 - 0.2 U/Kg. Waktu Penyuntikan dapat diberikan kapan saja, tetapi harus pada waktu yang sama setiap harinya.”

Levemir® Dose Titration Guidelines: 303 Algorithm

Dose Adjustment for Each Arm

• Patients who experienced hypoglycemia reduced their daily dose by 3 units

FPG target range70-90 mg/dL

FPG <70 mg/dL (3.8 mmol/L)

FPG>90 mg/dl (5.0 mm/L)

Mean 3-day FPG (mg/dL)

0 maintaindose

3 units

3 units

increase dose

decrease dose

FPG target range80-110 mg/dL

FPG <80 mg/dL (4.4 mmol/L)

FPG>110 mg/dL (6.1 mmol/L)

Blonde L et al. Diabetes Obes Metab. 2009; 11(6):623-631.

Time of day (hours)

400

300

200

100

006.00 06.0010.00 14.00 18.00 22.00 02.00

Pla

sm

a g

lucose (

mg

/dl)

NormalMeal Meal Meal

20

15

10

5

0

Pla

sm

a g

lucose

(mm

ol/l)

Suntikkan 10 iu Levemir sekali sebelum tidur. Atur dosisnya (+3 atau -3) setiap 3 hari sd.

GDP mencapai target GDP 80-110 mg/dL (Perkeni 2006)

Hyperglycaemia due to an increase in fasting glucose

T2DM

Fix the Fasting First

Profile T2DM

GDP, mencapai target

After fasting glucose has been controlled, then what?

Cek PPG, if it is high goes to Basal – Bolus or switch to

Premix

MakanMakanPagi Pagi

MakanMakanSiang Siang

MakanMakanMalam Malam

Sebelum tidur Sebelum tidur

Levemir Levemir

NovoRapidNovoRapid

Insulin endogenInsulin endogen

--------

--------

Regimen Basal – Bolus

REGIMEN BASAL-BOLUS

Kelebihan :

1. Sangat ideal, dapat menghasilkan terapi yang menyerupai profil insulin endogen

2. Sangat mudah mengatur dosis insulin basal maupun bolusnya

Kelemahannya :

1. Pasien tidak menyukainya karena 4 x suntik

2. Pasien harus menggunakan 2 jenis insulin (berisiko pasien salah suntik) dan biaya terapi lebih mahal

Time of day (hours)

400

300

200

100

006.00 06.0010.00 14.00 18.00 22.00 02.00

Pla

sm

a g

lucose (

mg

/dl)


20

15

10

5

0

Pla

sm

a g

lucose

(mm

ol/l)

Suntikkan 10 iu Levemir sekali sebelum tidur. Atur dosisnya (+3 atau -3) setiap 3 hari sd.

GDP mencapai target GDP 80-110 mg/dL (Perkeni 2006)


T2DM

Tambahkan Injeksi NovoRapid di setiap makan (2-6 iu) untuk mengendalikan Gula darah 2 jam

PP mencapai target < 180 mg/dL (Perkeni 2006)

Basal – Bolus Concept dengan Levemir - NovoRapid

Profile T2DM

MakanMakanPagi Pagi

MakanMakanSiang Siang

MakanMakanMalam Malam

Sebelum tidur Sebelum tidur

Insulin endogenInsulin endogen --------

Regimen Premix

NovoMix 2 x sehari (mulai 3 iu)NovoMix 2 x sehari (mulai 3 iu)



REGIMEN PREMIX

Kelebihan :

• Sangat disukai pasien karena cukup menggunakan 1 jenis insulin dan 1 jenis pen (Data Diabcare 2008, pada 1829 pasien Indonesia menunjukkan premix paling banyak digunakan)

Kelemahannya :

• Pengaturan dosis kurang fleksibel

Time of day (hours)

400

300

200

100

006.00 06.0010.00 14.00 18.00 22.00 02.00

Pla

sm

a g

lucose (

mg

/dl)


20

15

10

5

0

Pla

sm

a g

lucose

(mm

ol/l)


T2DM

Premix Concept dengan NovoMix

Profile T2DM

Presentation Point of View

1. Rationality of Insulin Therapy for Type 2 DM

2. What is Analogue Insulin? 3. How & Strategy of Insulin treatment ?4. Barrier of using insulin5. Take Home Message

Kendala dalam terapi Insulin

Drug Drug addiction ?addiction ?

Expensive !Expensive !It hurts !It hurts !

I don’t want it.!I don’t want it.!


1. “Sekali mulai terapi insulin, tidak bisa di stop lagi ” (Persepsi yang salah, seperti “kecanduan” obat )

– Berikan insulin dengan “percobaan” jangka pendek :“Cobalah suntik insulin selama 1 bulan saja, lalu kita evaluasi lagi”

2. “ Suntik insulin sangat merepotkan” ( Pasien merasa tidak sanggup suntik sendiri)

• Demonstrasikan kepada pasien betapa simple nya suntikan insulin• Berikan insulin 1x /hari untuk mengurangi ketidaknyamanan

Polonsky WH, Jackson RA. Clinical Diabetes 2004;22:147-50.

3. “3. “Kegagalan terapi adalah kesalahan sayaKegagalan terapi adalah kesalahan saya”” (suntikan insulin sebagai (suntikan insulin sebagai hukumanhukuman karena karena kegagalan pribadikegagalan pribadi))

Jelaskan bahwa insulin diperlukan karena Jelaskan bahwa insulin diperlukan karena perjalanan penyakit DM perjalanan penyakit DM yg progresif, yg progresif, bukan karena kegagalan pasien bukan karena kegagalan pasien mengelola penyakitnya)mengelola penyakitnya)

4. 4. ““Famili saya disuntik insulin sebelum diamputasi kakinyaFamili saya disuntik insulin sebelum diamputasi kakinya”” (Insulin diberikan bila (Insulin diberikan bila Diabetes sudah beratDiabetes sudah berat))

Jelaskan bahwa suatu saat insulin diperlukan karena Jelaskan bahwa suatu saat insulin diperlukan karena perjalanan alamiah penyakit perjalanan alamiah penyakit DM DM yg progresif yg progresif

5.5. ““ Saya tidak berani suntik insulin sendiri, karena nyeriSaya tidak berani suntik insulin sendiri, karena nyeri....!! ”” ((AnxietasAnxietas terhadap suntik insulin) terhadap suntik insulin)

Show patient that insulin injection is Show patient that insulin injection is less painful than BG monitoring less painful than BG monitoring with a with a glucose meterglucose meter

Polonsky WH, Jackson RA. Polonsky WH, Jackson RA. Clinical DiabetesClinical Diabetes 2004;22:147-50. 2004;22:147-50.


HIPOGLIKEMIA

Presentation Point of View

1. Rationality of Insulin Therapy for Type 2 DM

2. What is Analogue Insulin? 3. How & Strategy of Insulin treatment ?4. Barrier of using insulin5. Take Home Message

Take Home Messages

1. DM tipe 2 adalah penyakit kronik yang progresif

2.2. TTerapi erapi DM –perlu DM –perlu ““timingtiming” yg tepat ” yg tepat untuk mencapai targetuntuk mencapai target

3.3. Bila target belum tercapai, harus meningkat ke Bila target belum tercapai, harus meningkat ke langkah langkah berikutnyaberikutnya

4.4. Terapi Insulin sering diperlukan untuk mencapai target glikemikTerapi Insulin sering diperlukan untuk mencapai target glikemik

5.5. Titrasi dosis Titrasi dosis insulin insulin dilakukan sesuai algoritmedilakukan sesuai algoritme ((perlu perlu SMBG) sehingga risiko hipoglikemia SMBG) sehingga risiko hipoglikemia dapat ditekandapat ditekan

6. Edukasi sangat penting sebelum & selama terapi insulin

7. Mulailah dengan mengendalikan gula darah puasa,

Setelah GDP mencapai target (80-110 mg/dL) selama 3 bulan namun HbA1c masih tinggi, segeralah menambahkan penyuntikkan bolus (terapi basal-bolus) atau mengganti terapi dengan premix insulin (untuk pertimbangan yang lebih simpel untuk pasien)

Setelah 3 bulan menggunakan premix 2 x sehari tidak juga mencapai target HbA1c segeralah meningkatkan premix menjadi 3 x sehari atau menggunakan terapi Basal-Bolus MDI

Analogue Insulin, The New Tools to Challenges Diabetes 3

Documents

Transcript of Analogue Insulin, The New Tools to Challenges Diabetes 3