Analisisvfdde Fallos
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8/19/2019 Analisisvfdde Fallos
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METODO DEL ARBOL DE CAUSASPARA LA INVESTIGACIÓN Y PREVENCIÓN DE ACCIDENTES
• Msc Ing. Juan Francisco Portilla Alvarado
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QUE ES EL MÉTODO DEL Á!OL DE "AUSAS• Es un #roc$di%i$nto ci$nt&'ico (u$)
• #$r%it$ con'rontars$ a los *$c*os d$ %an$ra
rigurosa• 'acilita una %$+or g$sti,n $n la #r$v$nci,n -
#$r%it$ una dis%inuci,n d$l n%$ro d$
accid$nt$s• $sta/l$c$ una #r0ctica d$ tra/a+o col$ctivo
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1"2MO SU3I2 ESTE MÉTODO4
• 5678) "o%unidad Euro#$a d$l "ar/,n - d$l Ac$ro9"E"A 9 :Al$%ania; !
• 56789?89 Progra%a) Factor$s @u%anos9S$guridad:actitud$s9co%#orta%i$ntos; $tc> Institutos d$inv$stigaci,n d$ los 7 #a&s$s s$ a/ocan al t$%a.Analian al accid$nt$ co%o un s&nto%a B &ndic$ d$distur/ios 'uncional$s $n la $%#r$sa. D$t$r%inan los
'actor$s (u$ int$rvi$n$n $n la g
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1"2MO SU3I2 EL MÉTODO4
• 56?89C) IS Inv$stiga - #u/lica Travail $t s$gurit
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1PAA QUÉ SIHE ESTE MÉTODO4
• Analiar los accid$nt$s d$ tra/a+o $n vistas a su#r$v$nci,n
• E=cluir la /s(u$da d$ la cul#a/ilidad co%o causad$l accid$nt$
• D$t$ctar 'actor$s r$curr$nt$s con $l 'in d$ controlaro $li%inar los ri$sgos $n su %is%a 'u$nt$.
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• 3$r$nt$ • T
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1QUE ES U A""IDETE4• Un s&nto%a d$l %al
'unciona%i$nto d$l
sist$%a d$ tra/a+o• Una cons$cu$ncia no
d$s$ada vinculada conla int$gridad cor#oral d$l
$l$%$nto *u%ano d$lsist$%a
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EL A""IDETE
o $s d$/ido a la casualidad; ti$n$ una causalidad
o ti$n$ una sola causa; $s d$/ido a un con+unto d$ $l$%$ntos $n int$racci,n
El sist$%a *o%/r$ 9 %0(uina $n la $%#r$sa $s co%#l$+o - ca%/ia #$r%an$nt$%$nt$
o $=ist$n $rror$s %$ra%$nt$ *u%anos o $=ist$n $rror$s %$ra%$nt$ t
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LA TÉ"I"A ES "O"E!IDA PO EL @OM!E K"OTOLADA PO ÉL.
• D$sd$ $l #ri%$r $sla/,n $ncontra%os un *o%/r$. La#osi/ilidad d$ (u$ un *o%/r$ co%$ta un error se debeen parte a que otro hombre no pudo o no supo
prever la posibilidad del error y no *io nada #ara#r$v$rlo o $li%inar las cons$cu$ncias.
• Las experiencias colectivas sobre el control delriesgo generan en los trabajadores actitudes de
confianza, aceptación o resignación según loscasos.
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DETEMIADOS "OMPOTAMIETOS
• "uando ci$rtos co%#orta%i$ntos no sond$s$a/l$s d$l #unto d$ vista d$ las$guridad; la única 'or%a d$ dis%inuir su#ro/a/ilidad $s actuar so/r$ lascaract$rísticas d$ las situacion$s; losdis#ositivos técnicos - la organiacion:sist$%as d$ g$sti,n; 'or%as d$ organiar $l tra/a+o >
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EL UEHO DESAFI2 DE LA SE3UIDAD D. !"#$%&!''!(('
El comportamiento es una palanca mayor de la seguridad, comocomplemento de las mejoras técnicas y organizacionales
1960-1980 :
Ingeniería e integridadde las instalaciones
1980-2000 :
Los sistemas de gestion(Q, S, MA
2000-! :Se toma en c"entael #actor $"mano %organi&acional
1965 1975 1985 1995 2005
T a s a
d e
a c c i d e n t e s
+
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Técnica
Organización Comportamiento
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Factores relativos a lasituación de trabajo
'aracterísticas de latarea, del oerador, del
gr"o de tra)a*o
Factores sistémicos(organización, cultura)
'ondiciones latentes 'aracterísticas de laorgani&aci+n, de lac"lt"ra % del clima
la)oral, del contetoeconomico % social!
PO!LEMAS DE "OMPOTAMIETO DE SE3UIDAD)LA PATE HISI!LE DEL I"E!E3
rroresActos inseg"ros
.alta de seg"imiento
de las reglas
Accidente
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EFOQUE N FA"TO @UMAO ) PI"IPIOS :F.DAIELLOU> • El s$r *u%ano $s 'actor d$ con'ia/ilidad; $s
i%#ortant$ t$n$r $n cu$nta sus iniciativasd$ s$guridad
• El s$r *u%ano #u$d$ co%$t$r $rror$s #$rosu co%#orta%i$nto solo s$ #u$d$ %odi'icar#arcial%$nt$
• Por $so $s n$c$sario actuar so/r$ lassituacion$s d$ tra/a+o a/ordadas s$gn lat$or&a $rgon,%ica
• O/+$tivos r$sultados )
• Ada#tar las situacion$s d$tra/a+o al *o%/r$
• Li%itar las situacion$s (u$au%$ntan la #ro/a/ilidad d$
un $rror *u%anocondicion$s lat$nt$s
'omortamientos
('ondiciones latentes
Sit"aciones de tra)a*o
Accidente
.actores relati/os al"esto de tra)a*o
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NADIE TIENE UNA ÚNICA FUENTEDE PRESCRIPCIONES
• prescripciones formales escri!as
• las "#e pro$ienen %e• carac!erís!icas %e la ma!eria
• clien!es
• cole&as ' %e la (is!oria %el oficio
• s# propio c#erpo
• e)pec!a!i$as no formales por las c#ales #no p#e%e ser *#+&a%o
Tra,a*ar siempre si&nifica priori+ar ele&ir en!re
prescripciones
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-A ACTI.IDAD ES INTE/RATI.A• -a ac!i$i%a% com,ina la !oma en c#en!a %e m#c(os con%icionan!es
$inc#la%os a la persona ' a la empresa
'
• se&ún las circ#ns!ancias específicas %e la si!#aci0n par!ic#lar
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-A ANTICIPACI1N DO2-E 3SC45ART67• En ca%a si!#aci0n %e !ra,a*o
• E)is!en %imensiones "#e los conocimien!os
permi!en "#e sean m8s o menos pre$isi,les por#n peri!o
• Pero siempre (a' alna no$e%a% "#e 9 espera :a #na formali+aci0n
' c#'o en!en%imien!o permi!e ampliar losconocimien!os ' n#es!ra capaci%a% %ean!icipaci0n ' %e pre$enci0n
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UNA PO-;TICA DE DESARRO--O R4
EN UNA E%e campo?
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INTERESARSE EN -A REA-IDADDE -AS SITUACIONES@DE2E SER UN
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Pro'ec!o@ Polí!ica
Pre$en!i$aOr&ani+aci0n
Proceso %e &es!i0n
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ETAPAS DEL MÉTODO1era. etapa 2da. etapa 3ra.etapa
Recolección dela inforación !on"tr#ccióndel $rbol %dini"traciónde lainforación
&etodolog'a
!alidad
&(todo
lógico)gr$fico*reg#nta"lógica"
&edida"
correcti+a"&edida"
pre+enti+a"
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LA E"OLE""I2 DE LA IFOMA"I2• Lo mas temprano posible
•En el lugar del accidente•Por una persona que conozca la tarea y su forma habitual
de ejecución
,tili-ar #n c#adro
de ob"er+aciónn+e"tigar la"
+ariacione"
epe-ar por la le"ión /reontar lo a" lejo"
ecolectar hechos
concretos y objeti!os
"escomponiendo
la situación de trabajo
Lo que no ocurrió como
de costumbre
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"UADO DE O!SEHA"I2
ELEMETOS DE IDA3A"I2
1)
#gar
2)
ora
3)
Tarea
)
&$#ina" /4#ipo"
5)
ndi+id#o
6)
%bientef'"ico
7)
rgani-ación
4n el oento del accidente oralente ariacione"
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"ALIDAD DE LA IFOMA"I21@E"@O; ITEPETA"I2 O JUI"IO DE
HALO4
S$gn las $stad&sticas d$ accid$nta/ilidad d$ la ST $n
$l ao 88 %uri$ron ?8? tra/a+ador$s $n la Arg$ntina. Las tasa anual d$ accid$nt$s %ortal$s $n la Arg$ntina
dis%inu-,.
La tasa d$ accid$nt$s %ortal$s $n Arg$ntina $s in+usta.
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"ALIDAD DE LA IFOMA"I2
DEFII"I2
• @E"@OS) Son una unidad d$ in'or%aci,n Son datos concr$tos -o/+$tivos.
• ITEPETA"IOES) Son una $valuaci,n d$ un *$c*o a #artir d$conoci%i$ntos +ur&dicos; l$gislativos o ci$nt&'icos :nor%as>
• JUI"IOS DE HALO) Son una $valuaci,n #$ro con un cali'icativo.Es su/+$tivo; $l (u$ $%it$ $l +uicio lo *ac$ d$sd$ su $scala d$valor$s .
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ETAPAS DEL MÉTODO1era. etapa 2da. etapa 3ra.etapa
Recolección dela inforación
!on"tr#ccióndel $rbol
%dini"traciónde la
inforación
&etodolog'a
!alidad
&(todo
lógico)gr$fico*reg#nta"lógica"
&edida"
correcti+a"&edida"
pre+enti+a"
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• )ódigo gr*fico+ • reguntas+
• 59 1"u0l $s $l lti%o *$c*o4
• 9 1Qu< 'u$ n$c$sario #ara (u$ s$
#roduca $s$ *$c*o4• 9 1Fu$ n$c$saria otra cosa4
DA. ETAPA"OSTU""I2 DEL Á!OL
eco o +ariación
eco peranente
inc#lación
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LA O3AIRA"I2 DE LA IFOMA"I2E"O3IDA
"ADEA
• 1Qu< 'u$ n$c$sario #ara (u$ s$ #roduca $st$ *$c*o 4
:
l#+ia ;#elo
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:
=
La organización de la información
;#ela" de goa li"a" Re"bala
;#elo
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LA O3AIRA"I2 DE LA IFOMA"I2
DISKU"I2
:
=
4l caión atropella peatón
o" freno" no re"ponden
4l caión "e e"trella en pared
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ETAPAS DEL MÉTODO1era. etapa 2da. etapa 3ra.etapa
Recolección dela inforación
!on"tr#ccióndel $rbol
%dini"traciónde la
inforación
&etodolog'a
!alidad
&(todo
lógico)gr$fico*reg#nta"lógica"
&edida"
correcti+a"&edida"
pre+enti+a"
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(-L&#)!/$ D(L 0%&L D( )#1'#'
&(todo del >rbol de !a#"a"
Planilla #$
%ccidente ? #gar @eca
%actores del
accidente
&edidas 'Acciones(
correcti!as%actores
Potenciales de
Accidente
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DETE""I2 PE"OR DE IES3OS PO
FA"TO POTE"IAL DE A""IDETE
ro. *#e"toA e#ipoo taller dondee"t$ pre"ente
&edida" de pre+ención po"ible
De"cripciónB
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DETE""I2 PE"OR DE IES3OS PO
PUESTO; EQUIPO O TALLE O!SEHADO
ro. @actore" potenciale"ob"er+ado"
&edida" de pre+ención po"ible
De"cripción
) E * U + & + E # , - C-#,-L
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) E * U + & + E # , - C-#,-L
&edida"acordada"
*#e"to4#ipo
taller
*la-o" Re"pon"a ble
!o"to" @eca %plicación
;)
4fecto"b"er
+ado"
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SITESIS METODO A!OL DE
"AUSASAccid$nt$ 9 Pr$v$nci,n
n+e"tigar Hacer li"tado
%rbol
*or @*%* &*
* &*
&edida"!orrecti+a"
&! @*% &! @*%
*or *#e"to@*% &*@*% &*
;eg#iiento !ontrol
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PESETA"I2 DE U "ASO
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A""IDETE DE 3AST2
• El accid$nt$ s$ #rodu+o $n la %0(uina ; d$l tall$r !.
• "arlos; s$ $ncontra/a d$/a+o d$ la %0(uina ; r$aliando un ca%/io d$ac$it$. Para r$col$ctar $l ac$it$ utilia/a un /id,n d$ litros (u$ a#o-, al
/ord$ d$l #asillo.• Eduardo; conductor d$l auto$l$vador; s$ dirig&a a $=#$dici,n. "o%o $l
#asillo *a/itual $sta/a o/struido; cru, $l tall$r !. El #asillo ti$n$ un anc*od$ 5;78 %$tros - $l auto$l$vador 5;8 %$tros. Una c*a#a d$ la carroc$r&a
$sta/a do/lada - so/r$sal&a. Durant$ $l #aso; gol#$, $l /id,n -d$s#arra%, $n cont$nido $n $l su$lo.
• Poco d$s#u
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5. "arlos $alia ca%/io d$ ac$it$ $n%0(uina
. "arlos Utilia !id,n d$ litros #arar$col$ctar Ac$it$
. "arlos A#o-a $l !id,n $n $l Pasillo
. Eduardo s$ dirig$ a E=#$dici,n $n $lAuto$l$vador
. El Paso *a/itual $st0 O/struido
7. Eduardo "rua $l Tall$r !
?. Eduardo #asa #or $l Pasillo d$l Tall$r ! d$5;78 %$tros
C. Auto$l$vador d$ Anc*o 5.8 %$tros
6. "*a#a so/r$sal$ d$l Auto$l$v.58. Auto$l$vador gol#$a al !id,n
55. "ont$nido d$l !id,n d$s#arra%ado
5. Ll$ga 3ast,n lla%ado #or "arlos
5. $s/ala 3ast,n con $l Ac$it$
5. "a&da d$ 3ast,n
5. !rao sin "u/rir d$ 3ast,n
57. "ao d$ Ha#or no Aislado
5?. 3ast,n A#o-a $l !rao $n $l "ao
5C. Qu$%adura d$ 3ast,n
LISTADO DE @E"@OS
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Factor de Medidas Correctivas Factores Potenciales d
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Accidente Medios capaces de evitar lareproducción del accidente, através de un procedimientocreativo (imagin, exp y conoc)
AccidentesEvidencian problemas deseguridad en otras situaciones
Cañería sinaislamiento
Aislar cañería demáquina W2 del taller B.
Falta de aislación en cañerí con altas temperaturas.
Pasilloobstruido
Delimitar zona detránsito zona de
depósito.!antener orden limpieza
Falta de orden limpieza elos lu"ares de tránsito
Falta de señalización sobrpasillos lu"ares de tránsit
Auto ele#adorcon c$apa
doblada saliente
%eparar &alla de#e$ículo.
Falta de mantenimiento de realización de c$ec' list
de!ó#iles internos
Bidón al bordedel Pasillo.
(tilizar colectoradecuado de líquidos.
Falta de espacios diques adecuados paracontención de liquidos.
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DETE""I2 PE"OR DE IES3OS PO
FA"TO POTE"IAL DE A""IDETE
ro. *#e"toA e#ipoo taller dondee"t$ pre"ente
&edida" de pre+ención po"ible
( especificar otroslugares posibles deesa empresa)
(proponer medidas preventivas según problema detectado relacionado al
factor potencial )
De"cripciónB @alta de ai"lación en caCer'a" con alta"teperat#ra".
) E * U + & + E # , - C-#,-L
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&edida"%corda)
da"
*#e"to4#ipo
Taller)%rea
*la-o" Re"pon"a ble
!o"to" @eca" %plicación
;)
4fecto"b"er
+ado"
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E- R2O- DE CAUSAS ES UN
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DIFI"ULTADES DETE"TADAS AL APLI"A ELMÉTODO
• Las #r$guntas d$l %
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DIFI"ULTADES ESPE"TO A LA APLI"A"I2 DELMÉTODO E LAS EMPESAS
• Tra/as #ara tratar $l t$%a "-MAT - Salud
• Utiliaci,n d$ #lanillas - 'or%ularios tradicional$s #ara inv$stigar accid$nt$s
• $#$tici,n d$ los %is%os accid$nt$s $ incid$nt$s #or 'alta d$ un an0lisis ad$cuado
• o #lani'icar - no ll$var ad$lant$ un #rogra%a d$ #r$v$nci,n
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Esther Giraudo
MUCHAS GRACIAS !!