Análise das Internações por Condições Sensíveis a Atenção ... · Infección en el riñón y...

2266

Revista Eletrônica Acervo Saúde/ Electronic Journal Collection Health ISSN 2178-2091

REAS, Revista Eletrônica Acervo Saúde, 2018. Vol. 10 (6), 2266-2279.

Análise das Internações por Condições Sensíveis a Atenção Primária

em saúde entre 2008 e 2015 no Estado do Pará

Analysis of Hospitalizations for Conditions Sensitive to Primary Health Care between 2008 and 2015 in the State of Pará

Análisis de las Internaciones por Condiciones Sensibles a la Atención Primaria en salud entre 2008 y 2015 en el Estado de Pará

Ana Paula Oliva Reis1*, Márcia Maria Bragança Lopes2, Sergio Beltrão de Andrade Lima3, Márcia

Cristina Corrêa Vasconcelos1

RESUMO

Objetivo: Analisar a série histórica das Internações por condições sensíveis a Atenção Primária em Saúde no Estado do Pará, no período entre 2008 e 2015. Metodologia: A partir de dados coletados no Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde, foram analisadas as causas mais prevalentes de internações por condições sensíveis a atenção primária, tendo como unidade de estudo o Estado do Pará, dividido em suas 13 regiões de saúde, no período de 2008 a 2015. Resultados: As causas sensíveis a APS correspondem a 28,20% em relação às internações totais registradas no período analisado. Os dados mostraram redução em frequência absoluta destas internações de 138.818 (2008) para 119.139 (2015), bem como apresentou as principais causas de internação no período estudado, a saber: Gastroenterites Infecciosas e complicações; seguida de internações por Infecção no rim e trato urinário; e Asma. Na análise do panorama das internações, observa-se um padrão de relativo aumento, no último ano, de condições como: anemia, Infecções de ouvido, nariz e garganta, doenças pulmonares e úlcera gastrointestinal. Conclusão: Os resultados mostraram uma redução do número absoluto das internações por condições sensíveis a APS, ainda que de forma heterogênea no território analisado. Esses achados reforçam a necessidade de fortalecer a importância de intervir na melhoria do acesso e da qualidade das ações de saúde na atenção primária, em especial nas regiões em que a redução foi menor.

Palavras-Chave: Atenção primária à saúde, Indicadores de saúde, Hospitalização.

ABSTRACT

Objective: To analyze the historical series of hospitalizations for conditions sensitive to Primary Health Care in the State of Pará, between 2008 and 2015. Methodology: Based on data collected in the Hospital Information System of the Unified Health System, the causes more prevalent hospitalizations due to conditions that are sensitive to primary care, having as a unit of study the State of Pará, divided in its 13 health regions, from 2008 to 2015. Results: Sensitive causes of Primary Health Care correspond to 28.20% in relation to the total admissions registered in the analyzed period. The data showed a reduction in absolute frequency of hospitalizations from 138,818 (2008) to 119,139 (2015), as well as the main causes of hospitalization in the period studied: Infectious Gastroenteritis and complications; followed by admissions for infection in the kidney and urinary tract; and Asthma. In the analysis of the hospitalization scenario, a pattern of relative increase in the last year of conditions such as anemia, ear, nose and throat infections, lung diseases and gastrointestinal ulcer has been observed. Conclusion: The results showed a reduction in the absolute number of hospitalizations due to Primary Health Care sensitive conditions, although heterogeneous in the analyzed territory. These findings reinforce the need to strengthen the importance of intervening in improving access and quality of health actions in primary care, especially in regions where the reduction was lower.

Keywords: Primary Health Care, Health Status Indicators hospitalization.

1 Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, Belém-PA. E-mail: [email protected] 2 Universidade Federal do Pará – UFPA, Belém-PA. 3 Universidade do Estado do Pará (UEPA) e Faculdade Metropolitana da Amazônia (FAMAZ), Belém-PA.

DOI: 10.25248/REAS292_2018

Recebido em: 4/2018 Aceito em: 5/2018 Publicado em: 10/2018

mailto:[email protected]

2267



RESUMEN

Objetivo: Analizar la serie histórica de las Internaciones por condiciones sensibles a la Atención Primaria en Salud en el Estado de Pará, en el período entre 2008 y 2015. Metodología: A partir de datos recolectados en el Sistema de Información Hospitalaria del Sistema Único de Salud, se analizaron las causas más prevalentes de internaciones por condiciones sensibles a la atención primaria, teniendo como unidad de estudio el Estado de Pará, dividido en sus 13 regiones de salud, en el período de 2008 a 2015. Resultados: Las causas sensibles a APS corresponden al 28,20% en relación a las internaciones totales registradas en el período analizado. Los datos mostraron reducción en frecuencia absoluta de estas internaciones de 138.818 (2008) a 119.139 (2015), así como presentó las principales causas de internación en el período estudiado, a saber: Gastroenteritis Infecciosas y complicaciones; seguida de internaciones por Infección en el riñón y tracto urinario; y el asma. En el análisis del panorama de las internaciones, se observa un patrón de relativo aumento, en el último año, de condiciones como: anemia, Infecciones de oído, nariz y garganta, enfermedades pulmonares y úlcera gastrointestinal. Conclusión: Los resultados mostraron una reducción del número absoluto de internaciones por condiciones sensibles a APS, aunque de forma heterogénea en el territorio analizado. Estos hallazgos refuerzan la necesidad de fortalecer la importancia de intervenir en la mejora del acceso y de la calidad de las acciones de salud en la atención primaria, especialmente en las regiones en que la reducción fue menor.

Palabras clave: Atención primaria a la salud, Indicadores de salud, Hospitalización.

INTRODUÇÃO

O conjunto dos Princípios e Diretrizes do SUS envolve conceitos como universalidade, integralidade e

equidade, além de propostas como o uso da epidemiologia para o estabelecimento das prioridades, alocação

de recursos e a descentralização dos serviços para os municípios (BRASIL, 1988).

Conforme define Mendes (2017) a Atenção Primária à Saúde (APS), na perspectiva das Redes de Atenção

à Saúde (RAS) deve configurar-se de modo a cumprir três funções: ser resolutiva a ponto de atender a 90%

dos problemas de saúde mais comuns da população, que não necessariamente são os mais simples; ser

coordenadora dos fluxos e contra fluxos de pessoas, produtos e informações ao longo das Redes de Atenção

a Saúde (RAS); e a função de responsabilização pela saúde da população usuária que está adstrita às

equipes de atenção primária.

Os sistemas orientados pela APS apresentam resultados positivos em relação à oferta de melhores

cuidados em saúde para suas populações, tanto no que se refere ao alcance de maior equidade e eficiência

quanto em relação à continuidade da atenção e satisfação dos usuários. Os estudos recentes apontam a um

consenso de que esta deve constituir-se como base do sistema de saúde com capacidade para organizá-lo

em sua totalidade (MENDES, 2011), contanto que exista monitoramento contínuo de sua execução.

Exatamente com o objetivo de avaliar o desempenho da atenção à saúde em um território, são utilizados

indicadores de saúde que permitam identificar características das condições de saúde de uma população, de

modo a promover melhor adequação entre gestão, uso de recursos e qualidade do atendimento

(ALFREDIQUE et al., 2009). De especial relevância para o presente trabalho, consideram-se “condições

sensíveis à atenção primaria” as morbidades que podem ser atendidas de forma oportuna e efetiva pela

atenção primária, sem necessidade de hospitalização. E, assumindo que estas internações constituam um

evento que pode ser prevenido, pode-se utilizar essas taxas de internação como uma forma complementar

de avaliação do acesso, cobertura, qualidade e desempenho da atenção primária.

Isso porque, elevadas taxas de internações por condições sensíveis à APS em um território podem indicar

deficiências no acesso ou ineficiência dos serviços ofertados a uma população. Esse excesso de

hospitalizações representa um sinal de alerta, que deve disparar mecanismos de monitoramento e avaliação

para identificação da origem destes episódios. Em revista à literatura disponível, sugere-se que que as

elevadas taxas de internações por condições sensíveis à atenção primária estejam associadas à baixa

resolutividade e/ou baixa cobertura da rede assistencial em atenção primária (ALFREDIQUE et al., 2009).

No Estado do Pará não existiam estudos sobre as internações por causas sensíveis a atenção primária.

Pelo presente trabalho pretende-se apresentar a série histórica de internação por condições sensíveis a

atenção primária e a análise de seu impacto no sistema de saúde, desde a publicação supracitada até o ano

de 2015, propondo um instrumento virtual para acompanhamento e monitoramento deste indicador, capaz de

ser uma ferramenta para tomadas de decisão no âmbito municipal, identificando oportunidades de melhoria

no desempenho da APS.

2268



MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo ecológico, visto tratar-se da análise de grupos populacionais, das causas

mais prevalentes de internações por condições sensíveis a atenção primária, tendo como unidade de estudo

o Estado do Pará, dividido em suas 13 regiões de saúde, no período de 2008 a 2015.

Os dados, secundários, foram coletados a partir da análise das Autorizações de Internação Hospitalar

(AIHs), do Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS), no período entre 2008

a 2015. A categorização das Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) foi feita com

base na Lista Brasileira publicada pelo Ministério da Saúde, por meio da Portaria SAS/MS nº 221, de 17 de

abril de 2008.

Para o cálculo da cobertura de equipes saúde da família em cada município e região do Estado do Pará

foram utilizados dados secundários, disponibilizados no sitio eletrônico do Departamento de Atenção Básica,

do Ministério da Saúde, com base no envio de informação pelo Sistema de Informação da Atenção Básica

(ESUS-AB).

RESULTADOS

A análise dos dados permitiu a descrição da situação nacional, regional e estadual, considerando-se as

internações hospitalares e cobertura das equipes saúde da família, período analisado.

A análise da cobertura das equipes de saúde da família, no Brasil, exposta no Gráfico 1, demonstra uma

tendência de crescimento ao longo do período estudado, onde todas as regiões seguem a mesma linha de

crescimento da cobertura nacional. Entretanto, destaca-se que a região Nordeste do país está acima da média

nacional, estando em 2015, com 77,35% da sua população coberta e a Região Sudeste do país com a menor

cobertura populacional, estando com 49,95% de cobertura populacional. Enquanto a cobertura nacional

registra ao final de 2015, 60,95% da população brasileira está coberta pela estratégia saúde da família.

Acompanhando a análise do Gráfico 1, o Estado do Pará tem uma cobertura populacional, ao final de 2015,

menor que a cobertura nacional que estava em 60,95%.

Gráfico 1 - Porcentagem de cobertura das equipes de saúde da família, por região do Brasil, 2008 a 2015.

Fonte: SAGE/MS. Dados Expressos em porcentagem.

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

1 Região Norte 47,25 50,55 52,64 50,9 51,35 52,75 57,72 60,33

2 Região Nordeste 70,64 70,69 72,84 72,54 72,55 75,56 76,95 77,35

3 Região Sudeste 36,93 38,07 39,95 41,88 44,24 44,34 49,51 49,95

4 Região Sul 47,83 49,37 50,83 51,72 53,69 56,51 61,43 63,52

5 Região Centro-Oeste 48,17 49,78 53,81 53,2 54,78 55,73 58,09 57,75

BRASIL 49,51 50,69 52,75 53,41 54,84 56,37 60,17 60,95

47,25 50,55 52,64 50,9 51,35 52,7557,72 60,33

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2269



Quando analisamos a cobertura populacional da região Norte, observamos que 60,33% da população está

coberta pelas equipes de saúde da família, sendo o estado do Pará com a pior cobertura populacional da

região, com 52,31% ao final de 2015 e o Estado do Acre com a melhor cobertura, 75,32% (Gráfico 2).

Gráfico 2 - Cobertura das equipes de saúde da família, por Estado da Região Norte, nos anos 2008 a 2015.


Quando analisamos a cobertura populacional por Região de Saúde, segundo preconizado pelo Decreto

7.508/11 e Resolução CIB/PA n. 90 de 12 de junho de 2013, temos como resultado o descrito no Gráfico 3.

Este nos mostra que apesar de todas as regiões apresentarem tendência crescente de cobertura, não existe

um crescimento homogêneo entre elas. Evidencia-se desta forma que, ao final de 2015, a região de melhor

cobertura populacional é a Rio Caetés com 82,59%, seguida da Região Xingu com 70,25%. A região de pior

cobertura populacional é a Região Metropolitana I, seguida da Região do Baixo Amazonas.

A Região Metropolitana I, que engloba a Região Metropolitana de Belém, detém o maior quantitativo

populacional do Estado e, com isso, a baixa cobertura, impacta significativamente na cobertura estadual.

A análise das Internações por Condições sensíveis a APS seguiu a mesma metodologia da cobertura

populacional, demonstrando a análise nacional, regional e estadual.

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Acre 59,16 62,62 64,69 60,09 73,94 70,09 76,01 75,32

Amapá 66,57 72,56 74,88 63,03 58,09 58,06 70,76 68,88

Amazonas 49,68 49,97 50,35 48,14 47,64 48,69 53,83 56,34

Pará 36,31 39,71 41,92 41,94 42,6 44,78 47,85 52,31

Rondônia 47,82 52,31 58,44 58,05 58,62 61,22 67,31 67,48

Roraima 62,81 62,62 59,88 56,56 55,19 56,43 64,24 68,98

Tocantins 76,74 87,7 91,59 86,94 82,04 88,2 89,68 89,65

REGIÃO NORTE 47,25 50,55 52,64 50,9 51,35 52,75 57,72 60,33

36,3139,71

41,92 41,94 42,644,78

47,8552,31

47,2550,55

52,64 50,9 51,35 52,7557,72

60,33

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2270



Gráfico 3 - Cobertura das Equipes de Saúde da Família, por região do estado do Pará, 2008 a 2015.


Quando analisamos as ICSAP observamos que a proporção nacional está com tendência de diminuição,

estando com 30,61% ao final de 2015. Nesta análise observamos que a Região que mais interna é a região

Norte, com 36,62% e a região que menos interna é a Sudeste, com 26,74%, no último ano do período

analisado (Gráfico 4).

A análise dos estados da Região Norte, mostra que acompanham a tendência nacional de diminuição,

porém destaca-se o Estado do Pará com o maior percentual de internação, com 41,07% e o Estado do Amapá

com a menor proporção, 21,43%, no último ano do período analisado (Gráfico 5).

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Araguaia 47,26 54,8 58,4 57,73 57,71 58,78 63,26 63,29

Baixo Amazonas 21,09 24,7 28,9 30,32 27,13 29,31 39,13 42,23

Carajás 31,47 37,34 38,38 38,18 39,05 43,94 44,76 49,47

Lago de Tucuruí 21,65 27,47 27,47 30,54 27,98 37,55 47,88 52,48

Metropolitana I 33,21 33,18 30,78 31,24 20,19 37,6 37,22 39,96

Metropolitana II 45,77 49,87 60,67 56,04 61,91 60,13 57,86 60,12

Metropolitana III 55,87 61,13 65,87 61,53 62,7 59,18 66,43 69,48

Rio Caetés 59,84 64,65 72,59 72,87 73,82 78,78 81,29 82,59

Tapajós 21,47 22,7 30,72 37,87 40,82 35,91 39,75 47,98

Tocantins 37,11 37,52 41,15 36,79 40,71 41,21 40,09 42,6

Xingu 38,48 47,9 49,05 46,32 51,08 51,54 64,81 70,25

Marajó I 22,29 26,37 31,64 31,08 25,74 26,92 24,67 51,6

Marajó II 22,9 32,99 32,86 37,49 25,8 25,39 25,88 47,47

ESTADO DO PARÁ 36,31 39,71 41,92 41,94 42,6 44,78 47,85 52,31

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2271



Gráfico 4 - Proporção de Internações por Condições Sensíveis a APS, por região do país, 2008 a 2015.

Fonte: DATASUS/MS. Dados Expressos em porcentagem.

Gráfico 5 - Internações por Condições Sensíveis a APS, por Estado da Região Norte, 2008 a 2015.

Fonte: DATASUS/MS. Dados Expressos em porcentagem.

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Região Norte 39,83 40,28 41,36 39,49 39,7 38,28 37,98 36,62

Região Nordeste 44 43,22 42,85 40,36 39,37 39,73 38,33 36,4

Região Sudeste 31,13 30,71 30,49 29,43 29,12 27,88 27,55 26,74

Região Sul 31,52 30,37 30,76 29,12 29,15 28,27 28,51 28,06

Região Centro-Oeste 34,18 33,68 34,32 32,85 33,18 31,84 31,39 29,36

BRASIL 35,77 35,31 35,35 33,7 33,22 32,49 31,9 30,61

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Rondônia 43,08 39,22 38,25 37,3 37,42 33,53 32,13 29,49

Acre 36,37 36,36 38,18 34,99 37,98 35,49 33,83 32,01

Amazonas 30,27 35,3 34,87 35,92 37,89 36,57 38,13 37,84

Roraima 32,9 36,54 30,86 31,47 25,9 26,4 25,95 27,64

Pará 43,59 44 46,29 43,65 43,77 42,89 43,03 41,07

Amapá 24,25 23,98 22,84 24,04 25,01 24,61 23,93 21,43

Tocantins 38,23 34,61 35,88 33,83 33,13 32,21 29,95 30,63

Região Norte 39,83 40,28 41,36 39,49 39,7 38,28 37,98 36,62

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2272



A análise das Regiões de Saúde do estado do Pará, demonstra que a região que mais interna por

condições sensíveis a APS é a Metropolitana 2 (50,99%), seguida da região Araguaia (47,14%) e Tocantins

(47,13%), que se encontram com percentual muito próximo. Enquanto que a região que menos interna no

Estado é o Marajó 2 com 28,49% (Gráfico 6).

Gráfico 6 - Taxa das Internações por Condições Sensíveis a APS, por Região de Saúde do Estado do Pará,

2008 a 2015.

Fonte: SIH/DATASUS/MS. Dados Expressos em porcentagem.

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Araguaia 43,69 45,13 46,86 42,35 43,02 44,31 46,7 47,14

Baixo Amazonas 40,77 41,33 40,59 37,89 37,32 35,33 33,44 30,89

Carajás 42,1 44,45 48,23 46,59 47,62 45,92 45,18 42,95

Lago de Tucuruí 45,75 46,95 45,73 43,91 48,41 49,79 44,76 43,52

Metropolitana I 43,75 45,42 48,96 42,46 42,47 42,2 40,54 38,56

Metropolitana II 50,83 51,33 57,42 56,68 55,92 51,13 53,47 50,99

Metropolitana III 48,78 46,77 47,18 47,64 49,66 47,01 47,55 43,97

Rio Caetés 34,38 34,92 39,74 37,48 36,68 38,28 39,6 35,11

Tapajós 45,38 48,1 48,22 42,7 41,94 38,31 39,12 37,69

Tocantins 46,85 44,51 45,98 45,17 42,82 43,12 42,98 47,13

Xingu 39,57 38,18 38,73 42,51 42,42 39,99 42,44 36,22

Marajó I 50,69 49,08 50,09 49,15 49,43 48,35 50,78 46,96

Marajó II 40,45 36,61 35,31 33,01 33,97 31,89 30,46 28,49

ESTADO DO PARÁ 43,59 44 46,29 43,65 43,77 42,89 43,03 41,07

0

10

20

30

40

50

60

70

2273



A análise individualizada de cada condição sensível, durante todo o período em estudo, nos mostra pelo

o que mais se interna no Estado do Pará. Com grande expressividade encontram-se as internações por

Gastroenterites Infecciosas e complicações (481.392) seguida de internações por Infecção no rim e trato

urinário (172. 256) e Asma (119.699) (Tabela 1).

Quando se observa o panorama geral das internações, observa-se que há um padrão de diminuição destas

internações, porém algumas delas apresentaram aumento no último ano, como anemia, Infecções de ouvido,

nariz e garganta, doenças pulmonares, e úlcera gastrointestinal.

Tabela 1 – Causas das internações por condições sensíveis a APS, por tipo, em número absoluto, no

Estado do Pará, nos anos de 2008 a 2015.

Condições sensíveis a APS 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Total

1. Doenças preveníveis

p/imuniz/condições sensív 1.616 2.198 2.600 3.166 1.780 1.218 1.198 979 16.770

2. Gastroenterites

Infecciosas e

complicações

60.889 61.438 67.171 53.621 49.318 44.775 44.817 35.065 481.392

3. Anemia 472 330 335 293 283 244 389 433 3.513

4. Deficiências nutricionais 1.857 1.842 1.892 2.003 1.903 1.738 1.807 1.529 16.909

5. Infecções de ouvido,

nariz e garganta 946 1.469 1.750 2.065 2.324 2.880 2.268 2.649 21.473

6. Pneumonias

bacterianas 8.303 8.586 8.388 8.908 7.550 7.537 8.128 6.427 78.240

7. Asma 12.513 15.406 15.647 15.154 13.372 13.216 10.481 8.676 119.699

8. Doenças pulmonares 5.799 7.539 7.589 7.689 7.065 7.053 6.680 6.906 69.849

9. Hipertensão 4.382 5.819 6.112 6.598 6.738 6.460 6.376 5.118 55.658

10. Angina 879 957 815 967 960 939 1.039 948 9.491

11. Insuficiência cardíaca 7.415 6.937 6.513 6.656 6.365 6.123 5.788 5.447 61.237

12. Doenças

cerebrovasculares 4.610 5.437 4.843 5.157 5.296 5.693 5.961 5.949 53.987

13. Diabetes melitus 4.106 4.667 4.726 5.334 5.485 5.797 6.414 5.866 53.473

14. Epilepsias 528 674 643 753 850 915 942 917 8.192

15. Infecção no rim e trato

urinário 14.779 16.797 18.522 18.288 18.261 18.897 18.652 16.952 172.256

16. Infecção da pele e

tecido subcutâneo 2.006 3.436 4.308 5.752 6.957 8.674 9.182 8.631 68.118

17. Doença Inflamatória

órgãos pélvicos femininos 4.653 3.990 3.795 3.596 3.273 2.791 2.671 2.514 31.630

18. Úlcera gastrointestinal 1.672 1.801 1.517 1.504 1.543 1.700 1.636 1.645 15.836

19. Doenças relacionadas

ao pré-natal e parto 1.393 1.485 1.634 1.916 2.023 2.529 2.880 2.488 22.184

Total 138.818 150.808 158.800 149.420 141.346 139.179 137.309 119.139 1.134.039

Fonte: SIH/DATASUS/MS

A análise dos valores monetários repassados pelas internações totais e internações por CSAP estão

descritos na Tabela 2 e no Gráfico 7. O que nos indica que foram gastos, no período analisado, R$

538.603.585,97 em internações por condições sensíveis a APS.

2274



Tabela 2 - Valores repassados para as AIH pagas por Internação por Condições Sensíveis a Atenção

Primária à Saúde (ICSAP), no Estado do Pará, nos anos 2008 a 2015

Ano Nº DE INTERNAÇÕES

(ICSAP) VALORES PAGOS (ICSAP)

Nº TOTAL DE

INTERNAÇÕES

VALORES PAGOS - TOTAL

DAS INTERNAÇÕES

2008 138.818 R$ 57.497.520,56 509.338 R$ 269.639.839,22

2009 150.808 R$ 69.018.765,26 526.745 R$ 317.444.388,93

2010 158.800 R$ 72.248.170,79 528.520 R$ 320.749.087,16

2011 149.420 R$ 70.886.155,10 511.097 R$ 321.149.377,64

2012 141.346 R$ 68.950.534,78 487.950 R$ 315.536.309,93

2013 139.179 R$ 68.158.783,01 498.765 R$ 340.687.749,39

2014 137.309 R$ 69.291.893,24 490.632 R$ 342.851.637,96

2015 119.139 R$ 62.551.763,23 471.753 R$ 353.977.050,33

Total 1.134.819 R$ 538.603.585,97 4.024.800 R$ 2.582.035.440,56

Fonte: SIH/DATASUS/MS.

Gráfico 7 - Distribuição dos valores repassados por Internações totais e Internações por CSAP, no

período de 2008 a 2015 no Estado do Pará.

Fonte: SIH/DATASUS/MS

DISCUSSÃO

Composta pelos estados Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia e Tocantins, a Região Norte apresenta

a maior proporção de internações por condições sensíveis a APS no Brasil, no ano de 2015 (36,62) (GRAFICO

4). E possui, também, segundo informações do IBGE, a menor densidade populacional do país, menor PIB

per capita, elevadas taxas de analfabetismo, menores coberturas de esgotamento sanitário e alta taxa de

mortalidade materna e infantil, sendo a segunda região mais pobre do Brasil, depois da Nordeste (PAIM, 2012;

MOURA et al., 2010). Estas condições são agravantes no desenvolvimento dessas condições de saúde

(NEDEL et al. 2008; BILLINGS et al., 1996; BOTTLE et al., 2008; MAGÁN et al., 2011; FERNANDES et al.,

2009).

No período analisado de 2008 a 2015 foram realizadas, no Estado do Pará, 4.024.800 internações

hospitalares. As causas sensíveis a APS totalizaram 1.134.819 hospitalizações, correspondendo a 28,20%

em relação às internações totais registradas no período (TABELA 2). As ICSAP apresentaram redução em

R$538.603.585,97

R$2.043.431.854,59 icsap

internações totais

2275



frequência absoluta de 138.818 (2008) para 119.139 (2015). A região de saúde que apresenta maior número

de internações a Metropolitana 2 (50,99%), seguida da região Araguaia (47,14%) e Tocantins (47,13%), que

apresentam percentual muito próximo. Enquanto que a região que menos interna no Estado é o Marajó 2 com

28,49%. (GRAFICO 6).

O presente estudo demonstrou a redução dos números absolutos de ICSAP no Estado no Pará, no período

analisado. Foi observada, também, a grande expressividade com que aparecem as internações por

Gastroenterites Infecciosas e complicações (481.392) seguida de internações por Infecção no rim e trato

urinário (172. 256) e Asma (119.699) (TABELA 1). Quando se observa o panorama geral das internações,

observa-se que há um padrão de diminuição destas internações, porém algumas delas apresentaram

aumento no último ano, como anemia, Infecções de ouvido, nariz e garganta, doenças pulmonares, e úlcera

gastrointestinal.

Conforme destacado por Nedel et al. (2008), o aumento do poder aquisitivo da população (através de

programas sociais) e ampliação do número de equipes e da cobertura da Estratégia Saúde da Família pode

ter favorecido a redução do número de casos de gastroenterites infecciosas e suas complicações, bem como

de asma, que representarem os grupos diagnósticos mais frequentes de ICSAP no estado (TABELA 1).

Precisa-se considerar que das causas apresentadas, possivelmente a gastroenterite seja a que mais

recebe interferência de outros fatores que extrapolam as ações dos serviços de saúde, o que nos remete às

considerações teóricas realizadas ao longo deste estudo acerca da importância de considerar os

determinantes sociais no processo saúde/doença numa abordagem integral, suscitando a necessidade de

ações intersetoriais. Sendo assim, entendemos que a análise das internações por gastroenterite não pode

ser realizada sem a sua contextualização, considerando aspectos específicos (NEDEL et al., 2008; BILLINGS

et al., 1996; BOTTLE et al., 2008; MAGÁN et al., 2011, FERNANDES et al., 2009).

Embora estes fatores extrapolem o âmbito do setor saúde, a manutenção da frequência observada neste

indicador reporta à necessidade de avaliar as ações de controle desenvolvidas pelos serviços existentes,

assim como as estratégias de intervenção utilizadas para este controle. Nesse momento, é fundamental a

compreensão por parte das equipes de saúde, da realidade vivenciada pelas famílias residentes no território

adscrito (GUSMANO et al., 2006; ALFREDIQUE et al., 2009).

Fica claro que a promoção da saúde envolve outros aspectos para além do setor saúde, no entanto, ter

este entendimento não exime a responsabilidade do setor frente aos problemas detectados de forma a intervir

de forma preventiva, evitando um desgaste maior para o setor saúde e principalmente para a internação

considerada evitável (STARFIELD, 2004).

Entendemos que compete ao setor saúde identificar condições de acompanhamento e vigilância do

processo de adoecimento, sendo importante considerar as diferenças existentes entre a promoção e

prevenção em saúde e ter acesso aos cuidados no estado da doença. Assim, para cada população, são

necessárias ações e serviços de natureza e complexidade variada, atuando articulada e integralmente com

diversos setores visando à redução dos riscos de doença.

De acordo com a discussão proposta por O’Dwyer (2009), o evidente aumento na frequência de certos

diagnósticos (em específico as infecções de ouvido, nariz e garganta; infecções do rim e trato urinário;

Infecção da pele e tecido subcutâneo; e doenças relacionadas ao pré-natal e parto) está relacionado a

diversos fatores, inclusive a melhoria no registro nos sistemas de informação em saúde. Não obstante, devem

ser também possíveis alterações na acessibilidade e/ou resolutividade da atenção primária à saúde. Podendo

ser consideradas alterações na sensibilidade a esses diagnósticos e mudanças operacionais da rede de

atenção (perfil dos profissionais na assistência, compromisso do gestor com a APS, entre outros). Inclusive,

num contexto mais recente, a procura por serviços de urgência e emergência – em detrimento da APS – para

tratar problemas evitáveis de saúde também pode estar causando impactos nesse resultado.

Entendemos a relevância de considerar os aspectos sociais e sua influência no processo de adoecimento

da população, pois a simples oferta de serviços na atenção primária não elimina os efeitos dos determinantes

sociais e ambientais, embora tenham um papel importante na redução da probabilidade de hospitalizações,

2276



através do monitoramento adequado dos agravos existentes no território, através da atuação com medidas

preventivas e de acompanhamento sistemático.

Nesse contexto, é preciso reforçar o pensamento exposto por diversos autores, destacados Ansari et al.,

(2006; 2007); Bermudez-Tamayo et al. (2004); Saha et al. (2007); e Jia et al. (2009), para os quais, no

momento em que o monitoramento e avaliação de políticas e programas de saúde ganham destaque nas três

instâncias de governo, as ICSAP representam um instrumento importante, no acompanhamento das

intervenções implementadas pela Saúde da Família, possibilitando apontar potencialidades e desafios que

precisam ser trabalhados para sua consolidação como estratégia de fortalecimento da APS.

Muito embora a promoção da saúde não constitua responsabilidade restrita ao setor saúde, mas de uma

integração entre diversos setores das três esferas governamentais, os quais articulam políticas públicas que

culminam com a melhoria das condições de vida da população (NEDEL et al., 2008), o que pôde ser

evidenciado, quando a análise quantitativa aponta a gastroenterite como a principal causa de internação no

Estado do Pará, demonstra que só investir nos serviços de saúde, na aquisição de equipamentos e construção

de Unidades não é o bastante para alterar as condições de saúde da população. Esta análise nos remete,

mais uma vez, ao debate sobre os determinantes sociais.

No entanto, a incorporação deste debate, mesmo que essencial na interpretação dos dados apresentados,

não pode desviar a importância dos serviços de saúde no processo de melhoria da qualidade de vida da

população. Entendendo que esse tem um papel fundamental na redução das internações consideradas

evitáveis, por meio do desenvolvimento adequado das ações, como afirmam os autores Caminal et al. (2003)

e Starfield (2004).

Apesar de alguns problemas permanecerem como a desigualdade das condições de saúde e no acesso

à atenção a saúde, decorrentes da variação de oferta no território associada à disponibilidade de recursos;

as estratégias saúde da família e agentes comunitários de saúde que se expandiram progressivamente, no

país e no estado, proporcionaram melhoria no acesso aos serviços de saúde, principalmente àqueles em

situação de vulnerabilidade social. Paim (2012) considera que esses programas foram estratégias

governamentais para reestruturar o sistema e o modelo assistencial do SUS, impulsionando o

desenvolvimento da APS através do processo de descentralização com o objetivo de oferecer acesso

universal, expandir a cobertura e implantar ações intersetoriais de promoção a saúde e prevenção a doenças

centradas na família com ênfase ao atendimento ambulatorial em detrimento a lógica hospitalocêntrica.

Apesar da não homogeneidade encontrada entre as regiões, houve uma tendência positiva em relação a

equidade na utilização dos serviços públicos de saúde, indicando provável consolidação do SUS depois de

duas décadas de sua implantação. Mackinko et al. (2011) acrescentam que as desigualdades na utilização

dos cuidados a saúde estão diminuindo no Brasil. Paim (2012) alega que as equipes de saúde da família é

um elemento compensador das desigualdades sócio econômicas e regional da atenção primária em saúde

no Brasil.

Esses dados remetem a redução a ICSAP em números globais, seja no Brasil, nas grandes regiões ou

mesmo no Estado do Pará, em razão da expansão da estratégia Saúde da Família, conforme pode ser

evidenciado nos resultados deste estudo.

O que precisa ser considerado, entretanto, é que apesar dos estudos apoiarem uma redução das ICSAP

em localizações em que a atenção primária a saúde apresentou uma expansão, o território brasileiro, e não

diferente se aplica ao território paraense, apresenta extensa diversidade. Estas características variam desde

a população, condições socioeconômicas e políticas internas de saúde. Assim, outras variáveis podem

influenciar na não associação direta da ampliação da atenção primária através da ESF com o percentual das

ICSAP.

As condições socioeconômicas são mencionadas em diversos estudos como variáveis que influenciam

nas taxas de ICSAP. Estudos também demonstram que a ampliação da atenção primária reduz as ICSAP

com maior evidência em populações de baixa renda.

2277



Sugere-se, portanto, que embora os valores quantitativos e das proporções das ICSAP tenham

apresentado tendência de redução, a ideia de cessação e/ou redução a valores mínimos, como se é

desejável, possivelmente não ocorra diante dos inúmeros desafios que são impostos a efetiva consolidação

da APS como ordenadora e coordenadora das Redes de Atenção a Saúde. Uma vez que os programas

desenvolvidos a este fim são focais, fragmentados e com foco incipiente para as condições agudas e

deficitárias em relação às condições crônicas que, na atualidade, detém a maior quantidade da

morbimortalidade, seja resultante da transição sócio demográfica ou das peculiaridades loco regionais.

Agregam-se a esse cenário, as consequências da crise econômica e financeira que atravessamos, que exigirá

ajustes de gastos e foco nas ações prioritárias, exigindo eficiência na tomada de decisão dos gestores.

Sabe-se que o acesso adequado ao cuidado em saúde e as políticas de recursos humanos que estimulem

os profissionais - principalmente os médicos - a permanecerem nos serviços aliados à oferta de uma atenção

clínica competente são fatores efetivos já reconhecidos na redução das internações. No caso da utilização de

um indicador indireto para avaliar os serviços de APS cuja população tem maior carga de doenças e é mais

vulnerável do ponto de vista socioeconômico, o monitoramento deve ser contínuo e sistemático, em séries

temporais e deve servir para o planejamento e gestão dos serviços de saúde pelas autoridades locais,

regionais e nacionais, tanto em busca de um padrão de qualidade, como para tomar decisões e corrigir rumos.

Índices elevados de internações por condições sensíveis à atenção primária geram custos altos que

dificultam investimentos e custeio de outras ações em saúde, gerando sobrecarga nos demais níveis de

atenção à saúde, além de tornar indisponíveis leitos hospitalares que deviam ser destinados ao cuidado por

causas diversas.

As políticas de saúde devem centrar-se na abordagem das causas das desigualdades em saúde e

concentrar esforços na redução das exposições de risco, no apoio aos comportamentos saudáveis, na

redução da severidade das condições crônicas e em atenuar os efeitos da privação socioeconômica

(STARFIELD, 2004). O acesso à Estratégia Saúde da Família, presente em áreas de maior risco social, está

associada à redução de internações preveníveis por condições agudas, mostrando a importância da APS na

redução das iniquidades. Por outro lado, mostra a necessidade de melhorar o manejo das doenças crônicas

pela APS, com intervenções reconhecidamente efetivas para o controle dessas doenças, seus fatores de

risco e complicações. As ações que devem ser incorporadas na rede de serviços para impactar nas condições

crônicas são multifacetadas e multiprofissionais, e exigem um número maior de pacientes sob controle para

reduzir a morbi-mortalidade por essas causas. Por outro lado, as condições agudas prevalentes, como é o

caso das pneumonias, deve ter seu diagnóstico e gravidade avaliados num tempo correto para evitar óbito na

população mais vulnerável. As internações hospitalares por condições sensíveis à APS, numa população com

acesso à APS podem ser utilizadas para apontar o quanto as intervenções de efetividade e eficiência já

comprovada estão sendo conduzidas adequadamente e se estão atingindo a população mais vulnerável

(MENDES, 2011). Num contexto de desigualdades, a APS deve proporcionar o equilíbrio entre as duas

principais metas de um sistema nacional de saúde, que é melhorar a saúde da população e promover a

equidade (STARFIELD, 1998).

Portanto, ainda faltam informações consistentes sobre o assunto em nosso país. Isso se torna

extremamente evidente quando tentamos analisar um território amplo e com tanta diversidade como o Brasil.

Faz-se necessária a intensificação dos estudos referentes a ICSAP.

Em tese, as prováveis implicações das condições de vida das famílias, exigem das equipes de saúde

envolvidas no cuidado o uso de caminhos não convencionais baseados em protocolos, evidenciando a

necessidade da conformação de novas estratégias de cuidados factíveis. Esta perspectiva ancora-se na

identificação das necessidades em saúde, cuja abordagem demanda uma análise conjunta de aspectos

individuais e coletivos, evidenciando a relevância da identificação dos determinantes sociais que refletem nas

formas de adoecimento e morte da população (MENDES, 2012) e, consequentemente, nas ICSAP.

Contudo, os resultados encontrados não impedem a interpretação da forma que se deve intervir nessa

realidade, objetivando a redução das ICSAP e, automaticamente, na economia gerada com a queda desse

indicador. Esta economia, conforme discutido por Ferreira et al. (2014), pode contribuir para a melhor alocação

2278



dos recursos em saúde e refletir positivamente sobre os indicadores de saúde da população adstrita a um

território sanitário.

A alocação destes recursos economizados pode se dar por meio do investimento da própria Atenção

Primária à Saúde, melhorando o acesso da comunidade, aumentando a cobertura da Estratégia Saúde da

Família, capacitando os profissionais para o atendimento baseado na determinação social da saúde, entre

outros.

Desta forma o uso de indicadores na gestão dialoga com a necessidade de estabelecer estratégias de

mensuração do desempenho e investir na qualificação e mobilização do corpo técnico e gerencial, bem como

na melhoria da informação. Entre essas estratégias o monitoramento e a avaliação do desempenho

apresentam papel de destaque. Estes são entendidos como estratégias complementares que permitem dotar

a gestão de maior responsabilidade, transparência e qualidade. Os sistemas de gerenciamento de

desempenho, de forma geral, requerem articulação entre as atividades de monitoramento e de avaliação, de

forma que permitam melhorar a governança e as práticas administrativas. O monitoramento do desempenho

recebe papel de destaque enquanto atividade inerente ao processo gerencial e é entendido como prática

reflexiva de acompanhamento das intervenções, que permite uma apreciação continuada dos programas

governamentais de modo a prover a administração de informações sintéticas que subsidiem o processo de

tomada de decisão (MENDES, 2011). Na literatura, pouco se discute sobre a prática e o uso do

monitoramento. A maioria dos trabalhos está relacionada à avaliação de programas, serviços e sistemas de

saúde. O monitoramento, por vezes, fica restrito a uma etapa anterior ou de subsídio à avaliação, sendo

pouco exploradas suas potencialidades e perspectivas de uso na gestão em saúde.

Portanto, este estudo avançou ao propor uma reflexão sobre o perfil das ICSAP e a magnitude dos gastos

com estas internações no estado, evidenciando a necessidade e urgência da análise conjunta entre estes

dados e os determinantes sociais desta população.

Dessa forma, sugere-se que o financiamento adequado da APS contribuirá com a redução das ICSAP,

porém há que atentar para os outros setores governamentais que incidem sobre a saúde, reunindo uma

assistência integral e resolutiva com potencialidade na diminuição dos gastos desnecessários com a saúde

pública.

Foi considerada como especial limitação do presente estudo as questões relacionadas à fonte secundária

para coleta de dados, no caso a base do SIH/SUS. Embora seja a base oficial e a qualidade das informações

disponíveis venha melhorando em função das constantes incorporações tecnológicas, é preciso cautela na

interpretação dessas informações, dado que: (1) o mesmo não considera as internações em unidades

hospitalares sem vínculo com o SUS (ignorando um quantitativo aproximado em 30% das internações no

país); (2) não é possível filtrar a contagem cumulativa de internações de um mesmo paciente pela mesma

causa; e (3) pela possibilidade de falhas na codificação da causa de internação (fator humano), capazes de

interferir nos resultados do indicador.

CONCLUSÃO

Os indicadores de saúde são instrumentos para a gestão em termos de avaliação, monitoramento e

planejamento de ações. Aqui, em especial, observou-se o indicador de proporção de internações por

condições sensíveis a APS como forma de avaliar a resolutividade do primeiro nível de atenção no nosso

Estado.

As ICSAP são importantes para o monitoramento e avaliação da atenção básica, bem como de todo o

sistema de saúde, uma vez que permite a observação de possíveis problemas no acesso e na qualidade dos

serviços de saúde. Desse modo, contribui para a efetiva discussão dos princípios e das diretrizes do SUS,

quais sejam, integralidade, acessibilidade, universalidade, bem como a intersetorialidade. Nesse sentido, ele

pode contribuir para a reflexão dos limites e das possibilidades da prática, tanto dos profissionais envolvidos

na assistência a saúde, quanto daqueles responsáveis pela gestão das políticas locais, regionais e nacional

de saúde.

2279



Embora ainda alarmante, a redução da quantidade de ICSAP no Estado do Pará ficou clara nos resultados

apresentados. É preciso continuar monitorando esse indicador, especialmente para a busca de investimentos

e/ou mudanças de estratégia que possam melhorar os resultados (atualmente heterogêneos) e todas as

regiões de saúde. A análise feita sugere que os resultados alcançados são decorrentes dos investimentos

crescentes na Estratégia Saúde da Família. Portanto, é importante continuar investindo na melhoria do acesso

e da qualidade das ações de saúde na atenção primária, especialmente nas áreas em que a redução (dos

resultados do indicador) foi menor. Assim, previne-se a demanda excessiva e se evitam custos

desnecessários com a assistência de média e alta complexidade do SUS.

Este estudo comprova sua relevância na medida em que permitiu quantificar e qualificar o perfil das ICSAP,

permitindo reflexões sobre a magnitude dos gastos com estas internações no estado, evidenciando a

necessidade e urgência da análise conjunta entre estes dados e os determinantes sociais desta população.

A diversidade e complexidade da situação de saúde observáveis na extensão territorial do Pará indicam a

necessidade de novas pesquisas, mais abrangentes e diversificadas, que considerem especificidades

regionais, além de justificar a institucionalização da avaliação das ações de atenção primária por parte dos

gestores de saúde, nas diversas esferas de governo.

REFERÊNCIAS

1. ALFREDIQUE ME, BONOLLO PF, DOURADO I et al. Internações por condições sensíveis à atenção primária: a construção da lista

brasileira como ferramenta para medir o desempenho do sistema de saúde (Projeto ICSAP Brasil). Cad Saúde Pública, 2009; 25(6):

1337-1349.

2. ANSARI Z, LADITKA JN, LADITKA SB. Access to health care and hospitalization for ambulatory care sensitive conditions. Med Care

Res Rev. 2006 Dec; 63(6): 719-41.

3. ANSARI Z. The concept and usefulness of ACSC as indicators of quality and access to PHC. Aus J Prim Health. 2007; 13(3):91-110.

4. BERMÚDEZ-TAMAYO, C MÁRQUEZ-CALDERÓN S, RODRÍGUEZ DEL ÁGUILA MM et al. Características organizativas de la

atención primaria y hospitalización por los principales ambulatory care sensitive conditions. Aten Primaria. 2004; 33(6): 305-11.

5. BILLINGS J, ANDERSON GM, NEWMAN LS. Recent findings on preventable hospitalizations. Health Aff. Millwood, 1996; 15(3): 239-

49.

6. BOTTLE A, MILLET C, XIE Y et al. Quality of primary care and hospital admissions for diabetes mellitus in England J Ambul Care

Manage, 2008; 31(3): 226-38.

7. CAMINAL J, STARFIELD B, CASANOVA C. The role of primary care in preventing ambulatory care sensitive conditions. Eur.J.Public

Health. 2004; 14(3): 246–51.

8. FERREIRA JBB, BORGES MJC, SANTOS LL. Internações por condições sensíveis à atenção primária à saúde em uma região de

saúde paulista, 2008 a 2010. Epidemiol. Serv. Saúde, 2014; 1(23): 45-56.

9. FERNANDES VB, CALDEIRA AP, FARIA AF et al. Hospitalizations sensitive to primary care as an evaluation indicator for the Family

Health Strategy. Rev Saude Publica, 2009; 43(6): 928-36.

10. GUSMANO MK, RODWING VG, WEISZ D. A New Way To Compare Health Systems: Avoidable Hospital Conditions In Manhattan

And Paris. Health Affairs, 2006; 25(2): 510-520.

11. JIA H, CHUANG HC, WU SS et al. Long-term effect of home telehealth services on preventable hospitalizations use. JRRD. Journal

of Rehabilitation Research & Development. 2009; 46(5): 557-566.

12. MACINKO J, OLIVEIRA BD, TURCI MA. The influence of primary care and hospital supply on ambulatory care-sensitive

hospitalizations among adults in Brazil, 1999-2007. Am J Public Health. 2011; 101(10): 1963-1970.

13. MAGÁN P, ALBERQUILA A, OTERO A et al. Hospitalizations for ambulatory care sensitive conditions and quality of primary care:

their relation with socioeconomic and health care variables in the Madrid regional health service (Spain). MedCare, 2011; 49(1): 1723.

14. MENDES EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011, 554 p. Acessado e: 18 de agosto;

Disponível em: https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=servicos-saude-

095&alias=1402-as-redes-atencao-a-saude-2a-edicao-2&Itemid=965

15. MENDES EV. O acesso à Atenção Primária. Brasília: CONASS, 2017, 171 p. Acessado em: 18 de agosto de 2018; Disponível em:

http://www.conass.org.br/conassdocumenta/cd_23.pdf

16. MOURA BLA, CUNHA RC, ROSANA, A et al. Principais causas de internação por condições sensíveis à atenção primária no Brasil:

uma análise por faixa etária e região. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., 2010; 10(1): 583-591.

17. NEDEL FB, FANCHINI LA, MARTIN-MATEO M. Programa Saúde da Família e condições sensíveis à atenção primária, Bagé (RS).

Rev Saude Publica, 2008; 42(6): 1041-1052.

18. PAIM JS. Atenção Primária a Saúde: uma receita para todas as estações? Saúde em Debate, 2012; 36(94): 343-347.

19. SAHA S, SOLOTAROFF, R; OSTER, A; BINDMAN, AB. Are preventable hospitalizations sensitive to changes in access to primary

care? The case of the Oregon Health Plan. Med Care 2007; 45(8): 712-719.

https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=servicos-saude-095&alias=1402-as-redes-atencao-a-saude-2a-edicao-2&Itemid=965

https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=servicos-saude-095&alias=1402-as-redes-atencao-a-saude-2a-edicao-2&Itemid=965

http://www.conass.org.br/conassdocumenta/cd_23.pdf

Análise das Internações por Condições Sensíveis a Atenção ... · Infección en el riñón y...

Documents

Transcript of Análise das Internações por Condições Sensíveis a Atenção ... · Infección en el riñón y...