ANALGESIA EN DOLOR ABDOMINAL AGUDO

CARLOS EDUARDO VARGAS BERNAL

MEDICINA DE EMERGENCIAS

CENTRO MEDICO IMBANACO DE CALI

CONSIDERACIONES

• Tercer motivo de consulta en servicios de urgencias

• 35% de pacientes llevados a cirugía han consultado por dolor abdominal

• Existe temor a la administración de analgésicos por la posibilidad de cambios en examen físico

ANTECEDENTES

• Falla en reconocer o tratar adecuadamente el dolor (Oligoanalgesia)

• Sir Zachary Cope, “Early diagnosis of acute abdominal pain” (1963) : Aunque parezca cruel debe evitarse el uso de morfina hasta que se haya descartado la necesidad de intervención quirúrgica o exista un diagnostico razonable…

Ann Emerg Med, 2008;52:563-566

DOLOR

• Comfort

• Efectos fisiológicos por estímulo noxico

• Cambios emocionales

• Aumento en número de reingresos

• Mayor período de incapacidad

Dahl JL, Berry P, Stevenson KM, Gordon DB, Ward S. Institutionalizing pain management: Making pain assessment and treatment an integral part of

the nation's healthcare system. APS Bulletin 1998; 8(4): 6

METODO

• Revisión de estudios

• Palabras: “Analgesics” AND “Acute abdominal pain”

• Cochrane Collaboration (review) Feb 10 de 2011

DESCRIPCION DE ESTUDIOS

• Attard 1992. Ensayo controlado, doble ciego, aleatorio, Walsgrave Hospital, Coventry. Se informaron 100 pacientes consecutivos de s de 16 os con dolor abdominal nicamente significativo de menos de 48 horas de n que se ingresaron como urgencias en un centro rgico.

• En el estudio se asignaron los participantes al azar a la n intramuscular con hasta 20 mg de papaveretum o un volumen equivalente de n salina (50 pacientes en cada grupo).

• Las medidas de resultado consideradas fueron el dolor y las puntuaciones de sensibilidad, la n de la comodidad del paciente, la exactitud del stico y las decisiones sobre el tratamiento.

• sticos incorrectos y decisiones sobre el tratamiento que se aplicaron a dos pacientes s de la n de papaveretum en n con nueve pacientes s de la n salina.

DESCRIPCION DE ESTUDIOS

• LoVecchio 1997. Ensayo controlado, doble ciego, aleatorio, Good Samaritan Regional Medical Center, Phoenix.

• Se ingresaron 48 pacientes de s de 18 os con dolor abdominal agudo en la sala de urgencias. En el estudio, se asignaron al azar a los pacientes a una n intravenosa con morfina (5-10 mg) o al placebo ( n salina normal compuesta de un volumen igual).

• Las medidas de resultado consideradas fueron los cambios en el examen sico, los eventos adversos, la n, sensibilidad y la medida de dolor n la Visual Analogue Scale (VAS).

• Se un cambio sticamente significativo en el examen sico en los dos grupos que recibieron sicos, pero no en el

grupo placebo.

• No se atribuyeron eventos adversos o retrasos en el stico a la n de los sicos.

DESCRIPCION DE ESTUDIOS

• Mahadevan 2000. Ensayo controlado, doble ciego, aleatorio, National University Hospital, Singapur.

• Se ingresaron 66 pacientes de s de 16 os con dolor en el cuadrante inferior derecho durante menos de una semana (no

tico ) indicativo de apendicitis aguda. • En el estudio, se a los participantes al azar al tramadol (1

mg/kg) o al placebo ( n salina normal compuesta de un volumen igual); 33 pacientes en cada grupo.

• Las medidas de resultado consideradas fueron la ausencia o presencia de siete signos abdominales (dolor a la n leve y profunda, dolor en el cuadrante inferior derecho y en otra zona, rebote, tos y sensibilidad a la n) y la medida del dolor

n la VAS a los 0 y a los 30 minutos. • Se una n significativa de la media de la VAS en el

grupo con sicos versus el grupo placebo.

DESCRIPCION DE ESTUDIOS

• Pace 1996. Ensayo controlado, doble ciego, aleatorio, realizado en el Madigan Army Medical Center, Fort Lewis.

• Se ingresaron 71 pacientes de s de 18 os con dolor abdominal de 48 horas de n.

• En el estudio, se a los participantes al azar a morfina (10 mg) o al placebo ( n salina normal compuesta de un volumen igual); 35 pacientes recibieron morfina y 36 recibieron placebo.

• Las medidas de resultado consideradas fueron la respuesta de dolor con la VAS y la exactitud del stico.

• El nivel de dolor n la VAS s en el grupo con morfina y no hubo diferencias entre los grupos cuando se la exactitud del stico provisional o diferencial con la del

stico final.

DESCRIPCION DE ESTUDIOS

• Thomas 2003. Ensayo controlado, doble ciego, aleatorio, Massachusetts General Hospital, Boston.

• Se consideraron 74 pacientes de s de 18 os con dolor abdominal de menos de 72 horas de n.

• En el estudio, se al azar a los participantes a que recibieran placebo (n = 36) o sulfato de morfina (n = 38).

• Las medidas de resultado consideradas fueron el nivel de dolor n la VAS, los cambios en los signos del stico y la

exactitud del stico.

• No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a la exactitud sica o al stico; y la n con el ciclo nico y el stico final no la n de los resultados del examen sico.

DESCRIPCION DE ESTUDIOS

• Vermeulen 1999. Ensayo controlado, doble ciego, Hopitaux Universitaires en Ginebra, Suiza.

• Se consideraron 340 pacientes de s de 16 os que realizaron consultas en salas de urgencias por dolor en la parte inferior derecha del abdomen.

• En el estudio, se a los participantes al azar a morfina (10 mg) o al placebo ( n salina normal compuesta de un volumen igual); 175 pacientes recibieron morfina y 165 recibieron placebo.

• Las medidas de resultado consideradas fueron el nivel del dolor n la VAS, el stico final, la exactitud del stico, la pertinencia de la

n de realizar una a.

• El alivio del dolor fue s fuerte en el grupo con morfina; entre las pacientes, la n de realizar una a fue apropiada con mayor frecuencia en el grupo con morfina; y, en los pacientes de sexo masculino y en rminos generales, la analgesia cea no en la pertinencia de la n.

DESCRIPCION DE ESTUDIOS

• Amoli 2008.

Randomizado, doble ciego, controlado, Sina Hospital, Teheran, Iran.

• 71 pacientes mayores de 14 años con dolor abdominal clínicamente significativo, 35 recibieron morfina y 36 recibieron placebo (0.1 mg/kg Sulfato de Morfina, maximo 10 mg) o Solución salina (0.9%).

• Las medidas de resultado consideradas fueron el nivel de dolor n la VAS, y los cambios en los signos de apendicitis aguda.

• Significativamente mayores cambios favorables en VAS se reportaron en grupo de Morfina respecto al grupo placebo.

• En grupo de Morfina se confirmó apendicitis aguda en 76.7% vs. 71.4% en el grupo placebo

• La administración de Morfina no causó cambios significativos en los signos del paciente o en el diagnóstico realizado por los médicos.

• No se evidenciaron eventos adversos en ninguno de los 2 grupos.

CONCLUSIONES

Comodidad de los pacientes:

• 2 estudios con clara tendencia favorable en grupo que recibió analgesia

Intensidad del dolor luego del tratamiento:

• Todos los estudios reportan disminución del dolor, aunque el efecto es mayor entre Morfina-Papaverium vs. tramadol

CONCLUSIONES

Cambios en examen físico:

• Solo en 4 estudios, pero en los evaluados no hubo diferencias significativas en los grupos

Errores en la toma de decisiones respecto al tratamiento:

• Solo en 3 estudios, pero en los evaluados no hubo diferencias significativas en los grupos.

CONCLUSIONES

Diagnóstico incorrecto:

• 6 de los 7 estudios, aunque en los evaluados no hubo diferencia entre los grupos. En estudio de Attard, hubo menos errores en grupo de Morfina.

Morbilidad (Nauseas y vómito):

• Solamente en 3 estudios, sin diferencia entre grupos.

DEBATE

• Estancia hospitalaria

• Mortalidad

• Estudios con otros analgésicos (AINES)

• Debo colocarles a todos?

• GRACIAS