‹mmünoglobülin A Nefropatisinde Yaﬂam Süresi ve Yaﬂam ......IgA nephropathy is one of the...

Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi /Official Journal of the Turkish Society of Nephrology16

ÖZGÜN ARAfiTIRMA

‹mmünoglobülin A Nefropatisinde Yaflam Süresi veYaflam Süresini Etkileyen Faktörler

Survival and the Factors Affecting It in Immunoglobulin A Nephropathy

Düriye Deren Oygar, Mehmet R›za Alt›parmak, Süheyla Apayd›n, Meltam Pekpak, Rezzan Ataman,Kamil Serdengeçti‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Nefroloji Bilim Dal›, ‹stanbul

ÖZET‹mmünoglobülin A (IgA) nefropatisi dünyada en s›k görülen

primer glomerülonefritlerden biridir. IgA nefropatisinin son dönemböbrek yetmezli¤inin (SDBY) majör etmenlerinden biri oldu¤u kabuledilmektedir. Son dönemlerde tedavisi aç›s›ndan yap›lan çal›flmalardaart›fl olmas›na ra¤men kesin kabul görmüfl bir tedavi protokolü yoktur.

Bu çal›flman›n amac› klini¤imizde böbrek biyopsiyle IgA nefropatisitan›s› alm›fl hastalar›n klinik ve labaratuvar bulgular›n›, böbrek yaflamsüresi ve yaflam süresini etkileyen faktörleri ortaya koymakt›r.

Klini¤imizde 1990 ve 2003 y›llar› aras›nda böbrek biyopsisiyletan› konulmufl ve izlenmifl 75 hasta (K:E=20:55, ortalamayafl=31.9±10.5 y›l) çal›flmaya al›nd›. Hastalar›n biyopsi s›ras›nda veson 3 kontrolde histopatolojik özellikleri, arteryel kan bas›nçlar›,biyokimyasal de¤erleri, proteinüri, hematüri varl›¤›, 24 saatlik idrar-da protein düzeyleri ve izlem süresince ald›klar› tedaviler kaydedil-di. Hastalar›n bir tedavi al›p almamalar›na göre aralar›ndaki farklarMann-Whitney-U testine, böbrek yaflam süreleri Kaplan-Meieryöntemine, yaflam süresine etki eden faktörler ise Cox regresyonmodeline göre belirlendi.

Serum kreatinin düzeyinin bafllang›c›n iki kat›na ç›kmas›ve/veya SDBY geliflmesi son nokta kabul edildi¤inde 5 ve 10 y›ll›kböbrek yaflam süreleri s›ras›yla %78 ve %60 olarak hesapland›.Omega-3 ya¤ asitlerini kullanan hastalar›n kullanmayanlara göreböbrek yaflam süresinin anlaml› olarak daha uzun oldu¤u görüldü.Böbrek yaflam süresini anlaml› olarak etkileyen faktörler bafllang›çserum kreatinini, interstisyel fibroz ve glomerüloskleroz varl›¤›,bafllang›çtaki diyastolik kan bas›nc› ve izlemdeki sistolik kanbas›nc›yd›.

Sonuç olarak baz› histopatolojik ve biyokimyasal bulgular›n,arteryel kan bas›nc› kontrolünün ve baz› ilaçlar›n böbrek yaflamsüresini etkiledi¤i görülmüfltür. Hastal›¤›n do¤al seyrinin kifliyegöre de¤ifliklik göstermesinin de böbrek yaflam süresini etkileyenönemli faktörlerden biri oldu¤u düflünülmüfltür.

Anahtar sözcükler: IgA nefropatisi, son dönem böbrekyetmezli¤i, omega-3 ya¤ asitleri, böbrek sa¤kal›m›

ABSTRACTIgA nephropathy is one of the most widely seen glomeru-

lonephritides. It is one of the major causes of end stage renal disease. The aim of this study was to determine the clinical, biochemi-

cal, properties, treatment modalities, renal survival and factorsaffecting survival of patients with IgA nephropathy followed up inour center.

Seventy-five patients (F:M=20:55, mean age=31.9±10.5) whowere biopsied in our center between 1990 and 2003 were recruitedinto the study. The histopathological properties, arterial bloodpressures, biochemical values, urinalysis for hematuria and potein-uria and levels of daily proteinuria determined both at the time ofbiopsy and during last 3 controls were evaluated. The treatmentsgiven were recorded. The differences between treated and nottreated patients with respect to each type of the therapy were ass-esed by using Mann-Whitney-U test. The renal survival was calcu-lated by using Kaplan-Meier and the affecting factors by using Coxregression methods.

The 5- and 10-year renal survivals were calculated as 78%and 60% respectively when the final end-point was assumed to bedoubling of serum creatinine with respect to initial value and/ordevelopment of ESRD. The patients who had used omega-3 fattyacids had better renal survivals. The factors affecting the renal sur-vival significantly were initial serum creatinine, interstitial fibrosisand glomerulosclerosis, initial diastolic and final systolic bloodpressures.

In conclusion some histopathologic findings, biochemicalvalues, arterial blood pressure levels are determined to affect therenal survival. However the natural history of the disease thatshows variabilities among individual patients is thought to be oneof the major factors affecting the renal survival.

Keywords: IgA nephropathy, end stage renal disease, omega-3 fatty acids, renal survival

2008;17 (1) 16-25

Yaz›flma adresi: Dr. Düriye Deren OygarSht M. Eray sok No:3, Ortaköy, Lefkofla, K›br›sGSM: 0 (533) 865 85 01Faks: 0 (392) 223 21 50E-posta: [email protected]

Girifl ‹mmünoglobülin A (IgA) nefropatisi prevalans›

co¤rafi alanlara göre de¤iflmekle birlikte dünyadaki ens›k primer glomerülonefrit olarak bilinmektedir (1).

IgA nefropatisi mezangiumda IgA birikimiylekarakterize bir mezangioproliferatif glomerülonef-rittir. Bugüne kadar etiyolojik ajan olarak kesin birajan belirlenememekle birlikte hastal›¤›n tipikmakroskopik ataklar›n›n üst solunum yolu enfek-siyonlar›yla iliflkili bulunmas› dikkatin mikrobiyo-lojik ajanlar üzerinde toplanmas›na neden olmufl-tur. Yine etiyolojide baz› yiyecek antijenleri de so-rumlu tutulmufltur. Ancak bu antijenlerden hiçbiriglomerüllerde biriken depozitlerde gösterileme-mifltir (2). Klinik olarak s›kl›kla üst solunum yoluenfeksiyonlar›n› takiben görülen makroskopik he-matüriyle (sinfarenjitik hematüri) karakterize ola-rak bilinen IgA nefropatisi asl›nda genifl bir klinikspektruma sahiptir ve hiçbir klinik patognomonikde¤ildir. Prevalans›n›n co¤rafi ve genetik varyas-yonlar göstermesinin yan›nda bölgeden bölgeyeidrar anormalliklerine ve renal biyopsi yapmayayönelik de¤iflen yaklafl›mlar da tan› s›kl›¤›n›n de-¤iflken olmas›na neden olur; çünkü asemptomatikidrar anormallikleri oldukça yayg›nd›r. ‹lk zaman-larda “Benign tekrarlayan hematüri” olarak da ta-n›mlanan IgA nefropatisinin art›k o kadar da be-nign olmad›¤› ve zaman içerisinde progresif renalyetersizli¤e yol açt›¤› ve son dönem böbrek yeter-sizli¤inin (SDBY) majör etmenlerinden biri oldu¤ukabul edilmektedir (3).

Genifl klinik spektruma sahip olmas› ve etiyopa-togenezinin kesin olarak aç›klanamamas› nedeniyleIgA nefropatisi için kesin kabul görmüfl bir tedaviprotokolü gelifltirmek oldukça zordur (4).

Bu çal›flman›n amac› bir referans hastanesindeIgA nefropatisi tan› s›kl›¤›n› bulmak, tedavi seçiminiortaya koymak, hastal›k seyrini belirleyerek dünya-daki di¤er merkezlerle karfl›laflt›rmakt›r.

Gereç ve Yöntem1990 ve 2003 y›llar› aras›nda renal biyopsi ile IgA

nefropati tan›s› konulmufl 75 hasta dosyas› retros-pektif olarak incelendi. En az 6 ay izlenen 18 yafl›n-dan büyük hastalar çal›flmaya al›nd›.

Hastalar›n renal biyopsilerinin histopatolojik özel-likleri (glomerüler skleroz (gs), interstisyel fibroz (if),tubuler atrofi (ta), kresent varl›¤›), patolojik tan› s›ra-s›ndaki yafl, sistolik kan bas›nc› (SKB), diyastolik kanbas›nc› (DKB) hemoglobin, kreatinin klirens, serum

kreatinini, total kolesterol, trigliserid ve albümin dü-zeyleri, IgA düzeyi, proteinüri, hematüri varl›¤›, 24saatlik idrarda protein düzeyi ve hepatik viral serolo-jileri hasta poliklinik dosyalar›ndan kaydedildi.

Hastalar›n 6-12 ay aral›kl› takiplerinde ve çal›flma-n›n sonland›r›lmas›ndan en fazla 6 ay öncesinde ya-p›lan son kontrollerinde kan bas›nc›, hemoglobin,kreatinin klirensi, serum kreatinin, total kolesterol,trigliserid ve albümin düzeyleri, proteinüri, hematürivarl›¤›, 24 saatlik idrarda protein düzeyi hasta polikli-nik dosyalar›ndan kaydedildi. Hastalar›n kan bas›nç-lar›n›n 140/90 mmHg’dan yüksek olmas› hipertansi-yon, serum total kolesterol düzeylerinin 200 mg/dlve/veya serum trigliserid düzeylerinin 150 mg/dl üze-rinde olmas› hiperlipidemi olarak kabul edildi. Bafl-lang›ç serum kreatininin 1.3 mg/dl veya üzerinde ol-mas› renal yetmezlik, 24 saatlik idrarda protein at›l›-m›n›n 3.5 gr/gün veya fazla olmas› nefrotik düzeydeproteinüri olarak kabul edildi.

Hem patolojik tan› s›ras›ndaki hem de son 3 kon-troldeki medyan 24 saatlik idrar protein de¤erinin 0.5gr/gün ve alt›nda olmas› proteinüri yoklu¤u (NP); pa-tolojik tan› s›ras›ndaki 24 saatlik idrar protein de¤eri-nin 0.5 gr/gün üzerinde ve son 3 kontroldeki medyande¤erinin 0.5 gr/gün ve alt›nda olmas› komplet re-misyon (KR), bafllang›çta nefrotik (3.5>gr/dl) olanlar-daki 24 saatlik idrarda protein de¤erlerinin non-nef-rotik düzeye düflmesi, olmayanlardaki düzeyin ise%50’den fazla azalmas› parsiyel remisyon (PR), bukoflullar›n her ikisinin sa¤lanmamas› ise hiç remisyonolmamas› (NR) olarak kabul edildi.

Hastalara patolojik tan› konulduktan sonra baflla-nan tedaviler (steroid, siklofosfamid, azatioprin, anji-yotensin konverting enzim inhibitörleri (ACE-I), anji-yotensin-reseptör antagonistleri (ATRA), kalsiyum ka-nal blokerleri (KKB), omega-3 ya¤ asitleri, statinler veantiagreganlar) hasta poliklinik dosyalar›ndan kayde-dildi. ‹mmünosupresif ajanlar tek bir grup alt›nda in-celendi (steroid ve/veya siklofosfamid veya azatiop-rin). Steroid (prednizolon) 1 mg/kg olarak bafllan›pdaha sonra tedricen idame doza indirildi (4-8mg/gün) ve 12 ay kullan›ld›, siklofosfamid 750 mg/m2

olarak 6 ay kullan›ld›, azatioprin bafllang›çta 2mg/kg/gün olarak bafllan›p daha sonra tedricen azal-t›larak 6 ay kullan›ld›. ACE-I ve ATRA tedavisi birgrupta incelendi. Di¤er kullan›lan ilaçlar KKB, statin,antiagregan ve omega 3 ya¤ asitleriydi.

Her tedavi için o tedaviyi alan ve almayan hasta-lar›n patolojik tan› s›ras›nda baz› bulgular›ndaki (if,24 saatlik idrarda protein, serum kreatinin, albümin,

17Official Journal of the Turkish Society of Nephrology / Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi

‹mmünoglobulin A Nefropatisinde Yaflam Süresi ve Yaflam Süresini Etkileyen Faktörler



SKB, DKB, kolesterol, trigliserid ) farkl›l›klar ki-karetestiyle belirlendi.

Tedavi alan ve almayan hastalar izlem sonundabaz› bulgular yönünden (serum kreatinin, 24 saatliidrar proteini, serum albümin, SKB, DKB, kolesterol,trigliserid, KR ve/veya PR oran› ve NP oran›) her te-davi protokolü için ayr› ayr› T-testi ve Mann-Whit-ney-U testiyle karfl›laflt›r›ld›.

Renal sa¤kal›m Kaplan-Meier yöntemi kullan›la-rak üç durum için hesapland› (5). Afla¤›daki üç pa-rametrenin varl›¤› son nokta kabul edildi.1. Kreatinin ≥1.3 mg/dl olmas› 2. SDBY geliflmesi3. Bafllang›ç kreatinin düzeyinin iki kat›na ç›kmas›

ve/veya SDBY geliflmesi Renal sa¤kal›m› (bafllang›ç kreatinin düzeyinin

iki kat›na ç›kmas› ve/veya SDBY geliflmesi son nok-ta kabul edilerek) etkileyen faktörler ilk önce tekyönlü varyans yöntemine göre sonra Cox-regresyonhazard modeline göre analiz edildi (6).

Renal sa¤kal›m (bafllang›ç kreatinin düzeyinin ikikat›na ç›kmas› ve/veya SDBY geliflmesi son nokta ka-bul edilerek) patolojik tan› esnas›nda renal yetmezlik,nefrotik sendrom, yafl›n 30’un üzeri olup olmamas›-na, cinsiyete ve tedavi gruplar›na göre log-rank yön-temine göre karfl›laflt›r›ld›.

SonuçlarHastalar›n 55’i erkek, 20’si kad›nd›. Ortalama yafl

31.9±10.5 (18-55) idi. Ortalama izlem 67±12.4 (6-150) ayd›. Hastalar›n 36’s›nda (%48) glomerülerskleroz, 19’unda (%25) interstisyel fibroz, 16’s›nda(%21) tubuler atrofi ve 6’s›nda (%8) kresent oluflum

gözlemlendi.Patolojik tan› s›ras›nda hastalar›n 69’unda (%92)

dipstik ile hematüri (tek bafl›na hematüri 12’sinde),63’ünde (%84) proteinüri (tek bafl›na proteinüri6’s›nda) mevcuttu; hastalar›n 32’si (%43) hipertansif,23’ü (%37.3) hiperlipidemikti, 24’ünün (%32) kreati-nin düzeyi 1.3 ve üzerindeydi. Hastalar›n 25’inin(%33.3) IgA düzeyleri yüksek, 2’sinde (%2.6) hepa-tit B antijeni, 1’inde (%1.3) hepatit C antijeni pozitif-ti. Tüm hastalar›n yirmi dört saatlik proteinüri da¤›-l›m› afla¤›daki gibiydi:1. Proteinüri yok veya ≤0.5 gr/gün: 25 hasta

(%33.3) 2. Proteinüri >0.5 gr/gün >3.5 gr/gün: 41 hasta

(%54.7)3. Proteinüri ≥3.5 gr/gün (nefrotik düzeyde prote-

inüri): 9 hasta (%12)Hastalar›n tan› s›ras›ndaki kan bas›nçlar› ve biyo-

kimyasal de¤erleri medyan olarak Tablo I’de görül-mektedir.

Hastalar›n son 3 kontrollerindeki kan bas›nçlar›ve biyokimyasal de¤erlerinin medyanlar› Tablo I’degörülmektedir.

Son 3 kontrolde kaydedilen 24 saatlik idrarda pro-tein de¤erlerinin medyan›na göre izlem sonunda has-talar›n 23’ünde (%30.7) KR, 5’inde (%6.7) PR, 28’inde(%37.3) NR tespit edildi. Hastalar›n 19’unda (%25.3)idrarda 24 saatlik protein de¤erleri hem patolojik tan›s›ras›nda hem de son 3 kontrolün medyan de¤eri al›n-d›¤›nda 0.5 gr/gün veya alt›ndayd› (NP).

‹zlem süresi sonunda hastalar›n 36’s›n›n (%48)serum kreatinin düzeyleri 1.3 gr/dl veya üzerindeidi; 28’inin (%37.3) serum kreatinini bafllang›ç düze-

Tablo I. Patolojik tan› s›ras›ndaki ortalama kan bas›nc› ve biyokimyasal de¤erler

SKB DKB kr kr klirens idrar prot Hb kolest Tg alb(mmHg) (mmHg) (gr/dl) (ml/dak) (gr/gün) (gr/dl) (mg/dl) (mg/dl) (gr/dl)

Medyan 132.5 83 1.1 74.2 1 13 176.5 121 4(95-200) (60-130) (0.4-3.2) (30-175) (0-13) (6-15.5) (108-478) (49-621) (2.2-5.1)

Son 3 kontrolün kan bas›nc› ve biyokimyasal de¤erleri

SKB DKB kr kr klirens idrar prot Hb kolest Tg alb(mmHg) (mmHg) (gr/dl) (ml/dak) (gr/gün) (gr/dl) (mg/dl) (mg/dl) (gr/dl)

Medyan 120 80 1.2 60 1.1 12 180 135.9 4(100-180) (70-110) (0.3-16.7) (3-154) (0-9) (7-16.1) (110-350) (51-305) (1.8-4.8)

Not: kr=kreatinin, Hb=hemoglobin, Kolest=kolesterol, tg=trigliserid, alb=albümin

yinin 2 kat›yd› veya SDBY geliflmiflti; 23’ünde(%30.7) ise SDBY geliflmiflti.

Hastalar›n tedavi protokol da¤›l›m› afla¤›daki gi-biydi:1. ‹mmünosupresif (IS) (Steroid ve/veya (siklofos-

famid veya azatioprin)): 13 hasta2. ACE-I veya ATRA: 31 hasta3. Kalsiyum kanal blokerleri (KKB): 17 hasta4. Statinler: 17 hasta5. Antiagreganlar: 41 hasta (ACE-I kullananlar 18,

KKB kullananlar 6)6. Omega-3 ya¤ asitleri: 42 hasta (ACE-I kullananlar

16, KKB kullananlar 10)Her tedavi modalitesi için o tedaviyi alan ve al-

mayan hastalar›n patalojik tan› s›ras›ndaki baz› bul-gular›ndaki farkl›l›klar Tablo II’de görülmektedir.

‹zlem sonunda hastalar›n her tedavi modalitesinial›p almamalar›na göre elde edilen bulgular›n medyan-lar› aras›ndaki farkl›l›klar Tablo II’te görülmektedir.

Kreatinin düzeyinin ≥1.3 mg/dl olmas› son noktaolarak kabul edildi¤inde 5 ve 10 y›ll›k sa¤kal›m s›ra-s›yla %78 ve %58 (fiekil 1); SDBY geliflmesi son nok-ta olarak kabul edildi¤inde %80 ve %60 (fiekil 2);

Bafllang›ç kreatinin düzeyinin iki kat›na ç›k-mas› ve/veya SDBY geliflmesi son nokta olarakkabul edildi¤inde ise %78 ve %60 olarak bulundu(fiekil 3).

Bafllang›ç kreatinin düzeyinin iki kat›na ç›kmas›ve/veya SDBY geliflmesi son nokta olarak kabuledildi¤inde patolojik tan› s›ras›nda renal yetmezlikolup olmamas›na göre renal sa¤kal›m hesaplanm›fl-t›r (fiekil 4). Renal yetmezlik olanlarda 5 ve 10 y›ll›k

fiekil 1: Kreatinin düzeyinin ≥1.3 mg/dl olmas› sonnokta olarak kabul edildi¤inde Kaplan-Meier yön-temine göre renal sa¤kal›m.

Süre-ay

1.2

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.00 40 80 120 160

20 60 100 140

Sa¤kal›m

Kay›p

Yaflam süresi

fiekil 2: SDBY geliflmesi son nokta olarak kabuledildi¤inde Kaplan-Meier yöntemine göre renalsa¤kal›m.

B‹YOPS‹

1.2

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.00 40 80 120 160

20 60 100 140

Sa¤kal›m

Kay›p

Yaflam süresi

Tablo II. Patolojik tan› s›ras›nda tedaviye bafllanmadan önce afla¤›daki tedavileri al›p almama durumunagöre hastalar aras›ndaki baz› farkl›l›klar› gösteren ki-kare tablosu (p de¤erleri).

Tedavi IF kr Esbach alb SKB DKB kolest tg

IS (+ vs -) ad ad 0.001 0.01 ad ad ad adACE-I veya ATRA (+ vs -) ad ad ad ad ad ad ad adKKB (+ vs -) ad ad ad ad 0.01 ad ad adStatin (+ vs -) ad ad 0.002 ad ad ad 0.04 adAntiagregan (+ vs -) 0.02 ad ad ad ad ad ad adOmega-3 (+ vs -) ad ad ad ad ad ad ad ad

Not: ad=anlaml› de¤il, kr=kreatinin, Hb=hemoglobin, Kolest=kolesterol, tg=trigliserid, alb=albümin





renal sa¤kal›m s›ras›yla %50 ve %20 iken renal yet-mezli¤i olmayanlarda 5 ve 10 y›ll›k renal sa¤kal›m%92 ve %82 idi. (log rank=0.001)

Bafllang›ç kreatinin düzeyinin iki kat›na ç›kmas›ve/veya SDBY geliflmesi son nokta olarak kabuledildi¤inde patolojik tan› s›ras›nda nefrotik sendromolup olmamas›, yafl›n 30’un üzerinde olup olmama-s› ve cinsiyetin renal sa¤kal›m› anlaml› etkilemedi¤igörülmüfltür (log rank=ad).

Ayn› noktaya göre kendi bafllar›na IS, ACE-I ve-ya ATRA, statin, Omega-3, kullan›mlar› renal sa¤-kal›m› anlaml› etkilemezken (log rank=ad); kendibafl›na KKB (log rank=0.001) veya antiagregan kul-lan›m›n›n (log rank=0.03) renal sa¤kal›m› kötüyönde etkiledikleri görülmüfltür.

Tek yönlü varyans analizine göre if (0.003), gs(0.01), patolojik tan› s›ras›ndaki SKB (0.05), DKB(0.04) serum kreatinin düzeyinin (0.04), son 3 kon-trolde medyan de¤eri al›nan SKB (0.05) ve DKB(0.05) ve izlem sonunda K/PR (0.02) ve NP (0.03)durumlar›n›n, Omega-3 (0.001), KKB (0.02), antiag-regan (0.04), simvastatin (0.05) kullan›m›n›n bafl-lang›ç kreatinin düzeyinin iki kat›na ç›kmas› ve/ve-ya SDBY geliflmesi son nokta olarak kabul edildi-¤inde renal sa¤kal›m› anlaml› olarak etkileyen fak-törler oldu¤u görülmüfltür. Bunun yan›nda cinsiyet,di¤er histolojik bulgular›n (ta, kresent), patolojiktan› s›ras›ndaki yafl›n, dipstik ile proteinüri ve/veyahematüri varl›¤›n›n, 24 saatlik idrar protein de¤er-lerinin, IgA düzeyinin yüksek olup olmamas›n›n,

serum albümin, kolesterol ve trigliserid düzeyleri-nin renal sa¤kal›m› anlaml› olarak etkilemedi¤i bu-lunmufltur.

Cox-regresyon hazard modeline göre renal sa¤ka-l›m› etkileyen risk faktörleri ise Tablo VIII’de gösteril-mifltir.

Tart›flmaHastalar›n ortalama yafl› 28.9±10.5 y›l idi. Bugüne

kadar yap›lan yay›nlarda bildirilen yafl ortalamalar› 22ve 40 aras›nda de¤iflmekle birlikte ço¤unlukla 25-30’dur (7). Hastalar›n erkek/kad›n oran› 55/20 idi vedi¤er yay›nlarda bildirilen 3/1 oran›yla uyumluydu(3). Hastalar›n %25’inin patolojik materyalinde inters-tisyel fibroz tespit edilmiflti. Bu bulgu di¤er yay›nlar-la da uyumludur (%20-30) (8,19). Patolojide kresentoluflumu 6 (%8) hastada görülmüfltür. Bu bulgu di¤erliteratürlerde bildirilen %5’ten biraz fazla idi (9) .

Yaflla klinik farkl›l›klar görülmekle birlikte enyayg›n bulgu özellikle genç hastalarda hematüridir(3). Bizim hasta popülasyonumuzda da en s›k görü-len idrar bozuklu¤u dipstik ile tespit edilen hematü-riydi (%92). Tek bafl›na proteinüri 6 (%8), nefrotiksendrom ise 9 (%12) hastada mevcuttu; Her iki du-rumun da IgA nefropatisinde nadir görüldü¤ü bildi-rilmifltir (3).

Patolojik tan› s›ras›nda bizim hastalar›m›z›n%43’ünde hipertansiyon mevcuttu. Literatürde buveri %6 ile %49 aras›nda de¤iflmektedir (7). Bu fark-l›l›k tan› s›ras›nda hastal›¤›n hangi evrede oldu¤uyla

fiekil 3. Bafllang›ç kreatinin düzeyinin 2 kat›naç›kmas› ve/veya SDBY geliflmesi son nokta olarakkabul edildi¤inde Kaplan-Meier yöntemine görerenal sa¤kal›m.

Süre-ay

1.2

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.00 40 80 120 160

20 60 100 140

Sa¤kal›m

Kay›p

Yaflam süresi

fiekil 4. Bafllang›ç kreatinin düzeyinin 2 kat›naç›kmas› ve/veya SDBY geliflmesi son nokta olarakkabul edildi¤inde patolojik tan› s›ras›nda renalyetmezlik olup olmamas›na göre renal sa¤kal›m.

Süre-ay

1.2

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

–0.20 40 80 120 160

20 60 100 140

Kreatinin 1.3 ve üstü

Yaflam süresi

1

1-kay›p

0

0-kay›p

ve kan bas›nc› yüksekli¤i tan›m›yla ilgili olabilir. Ni-tekim çal›flmaya dahil olan hastalar›n %32’sinde ta-n› s›ras›nda yüksek kreatinin mevcutken bu oran li-teratürde %2 ile %59 aras›nda de¤iflmektedir (7).

Serum IgA hastalar›n yaklafl›k 1/3’ünde yüksel-mifltir (3). Bizim hastalar›m›z›n da 25’inde (%33.3)serum IgA düzeyi yüksek bulunmufltu.

IgA nefropatisi önceleri benign hematüri olarakadland›r›lm›fl olsa da daha sonraki yay›nlara göreSDBY’nin s›k görülen bir nedeni oldu¤u kabul edil-mektedir. Her ne kadar da yay›nlar aras› farkl›l›klarolsa da hastalar›n %20-30’unda 20 y›l içinde SDBYgörülürken, %20-40’›nda ise renal fonksiyon kayb›görüldü¤ü bildirilmifltir (3). Bildirilen bu farkl› so-nuçlar›n hastal›¤›n kendi seyrindeki farkl›l›klardan,merkezler aras› biyopsi yapma kriterlerindeki de¤i-flikliklerden kaynakland›¤› düflünülmektedir. On üçy›ll›k izlem sonunda bizim hasta popülasyonumuz-da 23 hastada (%30.7) SDBY geliflirken 13’ünde(%17) renal fonksiyon kayb› (serum kreatinin düze-yi ≥1.3 mg/dl) vard›.

Hafif hastal›k durumlar›nda kendili¤inden prote-inüride remisyonlar bildirilmiflse de genel kan› za-man içerisinde hastal›¤›n yavafl bir ilerleme göster-di¤idir (3). Schena ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lanbir meta-analizde tedavi görmeyen hastalar›n%28.5’inde, tedavi gören (immünosupresif ve/veyasteroid) hastalar›n ise %49’unda proteinüride komp-let veya parsiyel remisyon oldu¤u görülmüfltür (10).Bizim hastalar›m›zda düflük oranda (%17) immüno-supresif kullan›lmas›na ra¤men komplet veya parsi-yel remisyon oran› %44’tür.

IgA nefropatisinin heterojen bir klinik tabloyla veprogresyonla seyretmesi tedavi protokolü olufltur-makta zorluklar yaratmaktad›r (4). Bugüne kadaroluflturulmufl kesin bir tedavi protokolü olmasa daçal›flmalarla etkinli¤i kan›tlanm›fl baz› tedavi flekille-ri mevcuttur (8,11-16). Bunlar immünosupresif ilaç-lar (steroid, siklofosfamid, azatioprin), antihipertan-sif ilaçlar (ACE-I, ATRA, kalsiyum kanal blokerlerle-ri), antitombosit ilaçlar (dipiridamol), bal›k ya¤› vestatinlerdir.

Bizim hasta popülasyonumuzda sadece 13 hastaherhangi bir veya birden fazla immünosupresif kul-lanm›flt›. Bu hastalar›n patolojik tan› s›ras›nda 24 sa-atlik idrarda protein düzeyleri di¤erlerinden anlam-l› olarak yüksekti (Tablo II). Yine bu hastalarda iz-lem sonunda bu düzeyin immünosüpresif kullan-mayan hastalar›nkine göre anlaml› olarak yüksekkald›¤› görülmektedir (Tablo III). Schena ve arka-

Tab

loIII

.‹zl

emsü

resi

son

un

da

ted

avile

rin

etki

leri

(t-t

esti

,MW

Ute

sti)

TE

DA

V‹

ISA

CE

-I/A

TR

AK

KB

Sta

tin

An

tiag

reg

anO

meg

a-3

+–

p+

–p

+–

p+

–p

+–

p+

–p

kr3.

33.

2a ad d

2.6

3.6

a ad d4.

42.

90 0. .

0 01 14.

12.

9a ad d

4.1

2.1

0 0. .0 01 1

2.9

3.6

a ad d

‹d. p

r. (

gü

n)

2.8

0.9

0.01

0.9

1.4

a ad d1.

31.

1a ad d

2.4

0.8

0 0. .0 00 0

1 11.

40.

70 0. .

0 05 50.

81.

60 0. .

0 05 5

alb

3.3

4.0

0.01

4.0

3.9

a ad d3.

74.

0a ad d

3.7

4.0

0 0. .0 03 3

3.9

4.0

a ad d4.

03.

9a ad d

SK

B12

1.4

129.

1a ad d

123.

813

1.5

a ad d13

3.1

126.

9a ad d

131.

912

7.3

a ad d13

0.2

125.

5a ad d

123.

913

4.7

0 0. .0 01 1

DK

B80

83.1

a ad d80

.284

.5a ad d

84.4

82.3

a ad d85

82.1

a ad d83

.282

.1a ad d

8086

.60 0. .

0 01 1

kol

211

187.

5a ad d

205.

317

8.6

a ad d20

1.9

187

a ad d20

7.5

179.

5a ad d

183.

420

3.6

a ad d18

1.3

202.

1a ad d

tg17

9.2

129

0.03

138.

413

3.8

a ad d15

8.6

128.

3a ad d

165.

312

3.5

a ad d12

9.6

146.

9a ad d

153.

812

1.2

0 0. .0 04 4

KR

P29

.638

.3a ad d

40.5

32.8

a ad d26

.340

.60 0. .

0 01 125

.840

.10 0. .

0 01 139

.541

.2a ad d

41.3

32.6

a ad d

NP

33.3

37.9

a ad d33

.140

.3a ad d

30.3

39.3

0 0. .0 05 5

2840

.30 0. .

0 01 134

.341

.5a ad d

41.5

35a ad d

No

t: ‹d

. pr=

‹dra

r p

rote

in, k

r=kr

eati

nin

, Hb

=hem

og

lob

in, K

ole

st=k

ole

ster

ol,

tg=t

rig

liser

id, a

lb=a

lbü

min





dafllar› taraf›ndan bildirilen immünosupresif kullan›-m›ndan sonra protenüride anlaml› düflüfl bizim veri-lerimizde görülmemektedir. Bu durum izlem süre-mizin uzunlu¤u ve hasta say›s›n›n azl›¤›yla aç›klana-bilir. Nitekim Goumenos ve arkadafllar›n›n azatiop-rin ve steroid tedavisi ile yapt›¤› çal›flmada da 10 y›l-l›k izlem sonunda proteinüri aç›s›ndan remisyonunkulland›klar› tedavi ve kontrol gruplar› aras›ndafarkl›l›k göstermedi¤i görülmüfltür (8). Çal›flmam›zdaizlem sonunda di¤er bulgular aç›s›ndan da immüno-supresif tedavi alan ve almayan hastalar aras›nda an-laml› fark bulunmam›flt›r (Tablo III).

IgA nefropatisinde ACE-I ve ATRA’lerin hem an-tihipertansif hem de antiproteinürik etkisinden yarar-lan›lmaktad›r. Diyabetik olmayan proteinürik renalhastal›klarda ACE-I inhibitörlerinin proteinüri üzerin-deki azalt›c› ve renal fonksiyonda azalmay› yavaflla-t›c› etkisi bilinmektedir (17). Bu nedenle bu ilaçlar›nIgA nefropatisinde de hem hipertansif hem de nor-motensif proteinürik (>1gr/dl) hastalarda kullan›lma-s› önerilmektedir. Ancak IgA nefropatisinde ACE-Ikullan›m› ile ilgili az say›da yay›n vard›r. Bu yay›nla-r›n baz›lar›nda proteinürinin azald›¤›; ancak renalfonksiyonun etkilenmedi¤i gösterilirken, baz›lar›ndaher ikisinin de etkilenmedi¤i görülmektedir (18,19).Bizim çal›flmam›zda 31 hasta ACE-I veya ATRA kul-lanmaktayd›. Bafllang›çta bu ilaçlar› kullanan ve kul-lanmayan hastalar›n özellikleri aras›nda fark yoktu(Tablo II). ‹zlem sonunda bu ilaçlar› kullanan hasta-lar›n kullanmayanlara göre medyan serum kreatininve 24 saatlik idrar protein düzeyi de¤erleri daha dü-

flük; KR ve/veya PR’ye giren hastalar›n say›s› dahayüksek olmakla birlikte fark anlaml› de¤ildi (TabloIII).

KKB’ler antihipertansif olarak 17 hastada kulla-n›lm›flt›r. Bu hastalar›n bafllang›çta SKB’si kullanma-yanlara göre anlaml› olarak daha yüksekti (Tablo II).Bu hastalar›n sadece üçü ayn› zamanda ACE-I veyaATRA kullan›yordu. ‹zlem sonunda KKB kullananhastalarda kullanmayanlara göre serum kreatinin ve24 saatlik idrar protein düzeylerinin daha yüksek ol-du¤u görüldü (Tablo III). Bunun ACE-I kullan›lma-mas›na (17 hastadan 14’ü) ba¤l› olup olmad›¤›n›söylemek renal fonksiyonun birden fazla faktördenetkilenebildi¤i göz önüne al›nd›¤›nda oldukça zor-dur. Banniste ve arkadafllar›n›n enapril ile nifedipinikarfl›laflt›rd›¤› bir çal›flmada ACE-I alan hastalardaproteinürinin anlaml› olarak daha çok azald›¤› amarenal fonksiyon kayb›nda iki ilaç aras›nda farkl›l›kgörülmedi¤i gösterilmifltir; ancak bu çal›flmada izlemoldukça k›sad›r (18).

IgA nefropatisinde statin tedavisiyle Buemi ve ar-kadafllar› taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada 6 ayl›kfluvastatin tedavisi sonras› proteinürinin azald›¤›gösterilmifltir (15). Bizim çal›flmam›zda statin kulla-nan 17 hastan›n bafllang›çta 24 saatlik idrar proteinive kolesterol düzeyleri anlaml› olarak yüksekti (Tab-lo II). Bu ilaç yüksek proteinürisi olan hiperkoleste-rolemik (nefrotik sendromlu tüm hastalar) hastalar-da kullan›lm›flt›. Ayr›ca bu hastalar›n tamam› mutla-ka di¤er ilaçlardan bir veya birden fazlas›n› da kul-lanmaktayd›. ‹zlem sonunda bu hastalar›n 24 saatlik

Tablo IV. Cox-regresyon hazard modeline göre renal sa¤kal›m› (bafllang›ç kreatinin düzeyinin iki kat›naç›kmas› ve/veya SDBY geliflmesi son nokta olarak kabul edildi¤inde) etkileyen risk faktörleri

Risk Faktörleri OR P

Kreatinin 30.2 0.01Inerstisyel fibroz 17.8 0.04DKB (tan›) 5 0.05SKB (son 3 kontrol) 5 0.05Omega-3 5 0.001ACE-I ve ATRA 1.2 0.05SKB (tan›) adDKB (ilk) adNP adK/PR adKKB adStatin adAntiagregan ad

idrar protein düzeyleri di¤erlerine göre hâlâ anlaml›olarak yüksekti (Tablo III). Buemi ve arkadafllar›(17) taraf›ndan yap›lan çal›flmada ise hastalar›n pro-teinürisi hafif-orta düzeydeydi ve izlem sadece 6 ay-d›. Bu ilaçlarla daha kesin bir sonuca varmak içindaha çok çal›flmaya ihtiyaç vard›r.

Antiagregan (dipiridamol) bafllanan hastalar›n(41 hasta) histopatolojilerinde if oran›, kullanmayan-lara göre anlaml› olarak daha yüksekti (Tablo II). Buhastalar›n 18’i ayn› zamanda ACE-I, 6’s› ise KKB kul-lanmaktayd›. Bu hasta grubunun izlem sonundahem serum kreatinin hem de idrarda 24 saatlik pro-tein düzeyleri antiagregan kullanmayanlara göre an-laml› olarak daha yüksekti (Tablo III). Bu ilaçlarlayap›lan hemen hemen tüm yay›nlarda dipiridamolile birlikte varfarin kullan›m› görülmektedir. Bu ya-y›nlar›n baz›lar› bu ilaçlar›n proteinüri azalmas› verenal fonksiyon korunmas› aç›s›ndan yararl›, baz›la-r› ise yarars›z oldu¤unu göstermifltir (20,21). Bizimçal›flmam›zda antiagregan olarak sadece dipiridamolkullan›lm›flt›r. ‹zlem sonunda bu hasta grubunda gö-rülen yüksek 24 saatlik idrar protein düzeyleri ve se-rum kreatinin düzeyleri bafllang›çta zaten ilerlemiflolan böbrek dokusunun kayb›na ba¤lanm›flt›r (yük-sek if de¤eri).

IgA nefropatisi tedavisinde belki de en çok tart›-fl›lan tedavi omega-3 ya¤ asitleridir. Bu ilaçlar›n sito-kin yap›m›n› azalt›p, membran ak›flkanl›¤›n› vetrombosit agregasyonunu azaltarak renal hasar›n ne-den oldu¤u renal fonksiyon kayb›n›n progresyonu-nu engelledi¤i düflünülmektedir. Donadio ve arka-dafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada 1 y›l omega-3 ya¤ asidikullanan hastalarda 2 y›ll›k izlem sonunda renalfonksiyon kayb›n›n anlaml› olarak azald›¤›; ancakproteinüri ile kan bas›nçlar›nda azalma olmakla bir-likte bu azalman›n anlaml› olmad›¤› gösterilmifltir(16). Baz› yay›nlarda ise bu ilac›n IgA nefropatisin-de faydas› gösterilememifltir (22). Nolin ve arkadafl-lar›n›n yay›nlad›¤› bir meta-analizde proteinürisi 1-3gr/dl veya >3 gr/dl olan, ancak renal klirensi 70ml/dak alt›nda bulunan hastalarda omega-3 ya¤ asit-lerinin kullan›lmas› önerilmektedir (23). Bizim çal›fl-mam›zda bafllang›çta omega-3 ya¤ asidi bafllananhastalarla (42 hasta) bafllanmayan hastalar aras›ndafark yoktu (Tablo II). ‹zlem süresi sonunda 24 saat-lik idrar protein düzeylerinin, SKB ve DKB’nin di¤ergruba göre anlaml› olarak düflük oldu¤u görülmek-tedir; serum kreatinin düzeyinin de anlaml› olma-makla birlikte kullanmayan hasta grubuna göre da-ha düflük oldu¤u tespit edilmifltir (Tablo III). Bu has-

talar›n 16’s› ayn› zamanda ACE-I, 10’u ise KKB kul-lanmaktayd›. O nedenle bu etkilerin sadece omega-3 ya¤ asidine ba¤l› olup olmad›¤›n› söylemek olduk-ça zordur. Belki de bu ilaçlar›n aditif etkisi söz ko-nusudur.

Bizim serimizde serum kreatinin düzeyinin bafl-lang›çtakinin 2 kat›na ç›kmas› son nokta kabul edil-di¤inde 5 ve 10 y›ll›k sa¤kal›m s›ras›yla %78 ve%60’t›r. Yap›lan çal›flmalarda 10 y›ll›k sa¤kal›m için%57 ve %94 aras›nda de¤iflen rakamlar verilmekte-dir (7). Asya ve Avrupa’daki yay›nlarda sa¤kal›m%80, Amerikadaki yay›nlarda ise %60 civar›nda ol-du¤u görülmektedir. Bu farkl› bildirimlerin nedenle-ri: baz› çal›flmalarda semptomlar›n bafllang›c›n›n, ba-z› çal›flmalarda ise patolojik tan›n›n hastal›k bafllan-g›c› kabul edilmesi; biyopsi endikasyonlar›n›n mer-kezler aras› farkl›l›klar göstermesi; hasta gruplar›n›nbafllang›çta farkl› bulgulara sahip olmas› olabilir. Bi-zim çal›flmam›zda patolojik tan›n›n konulmas› hasta-l›k bafllang›c› olarak kabul edilmifltir; Merkezimizde1990’lar›n bafllar›nda renal biyopsi proteinürisi ol-mayan hastalara yap›lmamaktayd›; patolojik tan› s›-ras›nda hasta grubumuzun %43’ü hipertansifti,%33.3’ünün renal fonksiyon kayb› vard›. Bu neden-ler 10 y›ll›k renal sa¤kal›m›n %60 olmas›n› aç›kla-maktad›r. Ayr›ca Merkezimizin bir referans hastane-si olmas› ve daha hafif seyirli vakalar›n sevk edilme-mesi di¤er bir neden olabilir.

Üç farkl› son noktaya (fiekil 1-3) göre hesaplananrenal sa¤kal›m›n birbirinden çok farkl› olmamas›(örne¤in kreatinin 1.3 ve üzeri son nokta kabul edil-di¤inde 10 y›ll›k renal sa¤kal›m %58 iken SDBY sonnokta kabul edildi¤inde 10 y›ll›k renal sa¤kal›m%60) belli bir grup hastan›n serum kreatinin düzeyi-nin yani renal fonksiyonunun zamana ra¤men ko-rundu¤unu düflündürmüfltür; bu grup hastalar›n pa-tolojik tan› s›ras›nda serum kreatinini 1.3 mg/dl al-t›nda olan hastalar oldu¤u düflünülmüfltür. fiekil 4’tede görüldü¤ü gibi bu hastalar›n renal sa¤kal›m› di-¤erlerine göre anlaml› olarak daha iyidir (10 y›ll›ksa¤kal›m %82’ye karfl›l›k %20, log=0.002). Bu bulgubafllang›çtaki serum kreatininin hastalarda renal sa¤-kal›m› en çok etkileyen faktör oldu¤unu do¤rula-maktad›r (Tablo IV).

Birçok yay›nda histopatolojik bulgular olarak gsve if hem tek yönlü varyans hem de Cox-Regresyonanalizlerinde renal sa¤kal›m› etkileyen en güçlü fak-törler olarak bulunmufltur (9,24,25). Bizim çal›flma-m›zda da gs tek yönlü varyans analizinde, if ise herikisinde de sa¤kal›m› etkileyen faktörler olarak bu-





lunmufltur. Kresent oluflumu ise baz› çal›flmalardakötü prognostik faktör (26) olarak gösterilmiflse debizim çal›flmam›zda etkisiz bulunmufltur. Klinik bul-gular olarak tan› esnas›nda serum kreatinin düzeyi(9,24,25), arteryel kan bas›nc› (9,24) ve proteinüri(9,25,26) birçok çal›flmada ba¤›ms›z anlaml› risk fak-törü olarak bulunmufltur. Özellikle bafllang›çta nefro-tik düzeyde proteinürisi olan hastalarda renal sa¤ka-l›m›n k›sa oldu¤u bildirilmifltir (3). Bizim çal›flmam›z-da patolojik tan› s›ras›ndaki serum kreatinin düzeyi-nin Cox-regresyon analizinde renal sa¤kal›m› enkuvvetli etkileyen risk faktörü oldu¤u görülmüfltür.Tek yönlü varyans analizinde tan› s›ras›ndaki hemSKB hem de DKB anlaml› risk faktörüyken, Cox-reg-resyon analizinde sadece DKB’nin anlaml› oldu¤ugörülmüfltür. Bunun nedeni antihipertansif ilaçlar›nCox analizine al›nmas›ndan dolay› olabilir. Ayr›ca ça-l›flmam›zda patolojik tan› s›ras›nda dipstik ile tespitedilen proteinürinin ve 24 saatlik idrar protein de-¤erinin anlaml› risk faktörü olmad›¤› bulunmufltur.Bafllang›çta nefrotik sendrom olup olmamas›na görelog-rank yöntemiyle karfl›laflt›r›lan renal sa¤kal›mdaanlaml› fark olmad›¤› görülmüfltür; bu durum nefro-tik sendromla baflvuran hasta say›s›n›n düflük olma-s›ndan kaynaklanm›fl olabilir. Ancak tedavi sonundaproteinürinin parsiyel veya komplet remisyon göster-me durumunun tek yönlü varyans analizinde renalsa¤kal›m› etkiledi¤i görülmüfltür. Bu durum Cox’takaybolmaktad›r. Bunun nedeni Cox’a poteinüriyi ge-riletici ilaçlar›n eklenmesi olabilir. Bu bulgular bafl-lang›ç proteinüri düzeyinden çok izlemde proteinü-rinin remisyona girip girmemesinin ve tedaviyle aza-l›p azalmamas›n›n renal sa¤kal›mda daha etkili oldu-¤unu düflündürmektedir. Baz› yay›nlarda makrosko-pik veya mikroskopik hematüri varl›¤›n›n iyi progno-za iflaret etti¤i gösterilmifltir (3,21,24). Bizim çal›flma-m›zda mikroskopik hematürinin renal sa¤kal›ma etkietmedi¤i bulunmufltur. Arteryel kan bas›nc›n›n kon-trolünün tüm progresif renal hastal›klarda etkili birfaktör oldu¤u blinmektedir (27). hastalar›n izlemsonras› medyan SKB ve DKB de¤erlerinin tek yönlüvaryans analizinde renal sa¤kal›m› anlaml› etkiledi¤igörülmüfltür. Cox’ta ise sadece SKB de¤erinin anlam-l› oldu¤u görülmektedir. Baz› yay›nlarda erkek cinsi-yetinin ve ileri yafl›n risk faktörleri (28,29) oldu¤u bil-dirilmiflse de bizim çal›flmam›zda her ikisi de etkisizbulunmufltur. Bunlar›n yan›nda serum IgA düzeyleri-nin yüksek olmas›, serum albümin, total kolesterolve trigliserid düzeylerinin renal sa¤kal›m› anlaml›olarak etkilemedi¤i görülen di¤er faktörlerdir.

Tek yönlü varyans analizinde KKB ve antiagre-ganlar›n renal sa¤kal›m› kötü yönde etkiledi¤i gö-rülmüfltür; ancak bu etki kan bas›nc›n›n (KKB kul-lanan hastalarda yüksek, Tablo II) ve if’nin (Anti-agregan kullanan hastalarda çok, Tablo II) Cox’agirmesiyle ortadan kalkmaktad›r. Bu veriler bu has-ta gruplar›nda neden renal sa¤kal›m›n daha kötüoldu¤unu daha iyi aç›klamaktad›rlar. IS ilaçlar re-nal sa¤kal›m üzerinde etkisiz bulunurken, ACE-Iveya ATRA ve omega-3 ya¤ asitlerinin ba¤›ms›zolarak Cox’a göre renal sa¤kal›m› anlaml› olarak et-kiledi¤i görülmüfltür. Ancak ACE-I veya ATRA veomega-3 ya¤ asitlerini tek bafl›na al›p almamayagöre Kaplan Meier log rank hesaplar›nda renal sa¤-kal›m daha iyi görünmekle birlikte fark anlaml› de-¤ildi.

Sonuç olarak, Merkezimizde IgA nefropatisiprevalans› %20 ile tüm primer glomerülonefritleraras›nda ikinci s›radayd›. Bu hastalarda 5 ve 10 y›l-l›k sa¤kal›m s›ras›yla %78 ile %60’t›. Hastalar›nprognozunu en çok etkileyen faktörler serum kre-atinin düzeyi, histopatolojide interstisyel fibroz veglomerüler skleroz varl›¤›, bafllang›çtaki diyastolikkan bas›nc› ve izlemdeki sistolik kan bas›nc›yd›.ACE‹ ve omega 3 ya¤ asitlerinin sa¤kal›m› olumluyönde etkiledi¤i görüldü. Bu sonucun bu ilaçlar›nproteinüri remisyonunu ve kan bas›nc› regülasyo-nunu sa¤lamalar› nedeniyle ortaya ç›kt›¤› düflünül-dü. Ancak hastal›¤›n kendi do¤al seyrinin de¤ifl-kenlik göstermesinin sa¤kal›m› en çok etkileyendurum oldu¤u düflünüldü.

Kaynaklar1. Levy M, Berger J. Worldwide perspective of IgA nephro-

pathy. Am J Kidney Dis 1988;12:340-47.2. Russel MW, Mestecky J, Julain BA, et al: IgA-associated renal

diseases: Antibodies to environmental antigens in sera anddeposition of immunoglobulins and antigens in glomeruli. JClin Immunol. 1986 Jan;6(1):74-86.

3. Feehally J. IgA Nephropathy and Henoch-Schönlein Nephri-tis. In Johnson RJ, Feehally J (eds) Comprehensive ClinicalNephrology second edition 2003;319-329. Harcourt Publis-hers Limited 2003.

4. Feehally J. IgA Nephropathy and Henoch-Shönlein-Purpura.In Brady HR, Wilcox CS (eds), Therapy in Nephrology andHypertension second edition 2003:165-176. Saunders 2003.

5. Kaplan EL, Meier P. Nonparametric estimation from incomp-lete observations. J Am Stat Assoc. 1958;53:457-81.

6. Cox DR. Regression models and life tables. J R Stat Soc [B]1972;34:187-220.

7. Giuseppe D’Amico. Natural History of Idiopathic IgA Nep-hropathy: Role of Clinical and Histological Prognostic Fac-tors. Am J Kidney Dis. 2000;36:227-37.

8. Goumenos DS, Daviouros P, El-Nahas AM, Ahuja M, Short-



land JR, Viachojannis JG, Brown CB. Prednisolone and Azat-hioprine in IgA Nephropathy. Nephron Clin Pract.2003;93:58-68.

9. Bögenschütz O, Bohle A, Batz C, et al. IgA Nephritis: On Im-portance of Morphological and Clinical Parameters in theLong-Term Prognosis of 239 Patients. Am J Nephrol1990;10:137-47.

10. Schena FP, Montenegro M, Scivittaro V. Meta-Analysis of Ran-domized Controlled Trials in Patients with Primary IgA Nep-hropathy (Berger’s Disease). Nephol Dial Transplant1990;Suppl.1:47-52.

11. Pozzi C, Balosca P, Fogazzi G, et al. Corticosteroids in IgAnephropathy: a randomized controlled trial. The Lancet1999;353:883-87.

12. Ballardie WF, Roberts ISD. Controlled Prospective Trial ofPrednisolone and Cytotoxics in Progressive IgA Nephro-pathy. J Am Soc Nephrol. 2001;13:142-48.

13. Rasche FM, Christoph HK, David C, Karges W, Jehle PM,Mertz A, Keller F. Cyclophosphamide Pulse Therapy in Ad-vanced Progressive IgA Nephropathy. Nephron Clin Pract2003;93:131-36.

14. Praga M, Gutierrez E, Gonzalez E, Morales E, Hernandez E.Treatment of IgA Nephropaythy with ACE Inhibitors: A Rando-mized and Controlled Trial. JaM Soc Nephrol; 2003: 1578-83.

15. Buemi M, Allehra A, Corica F, Aloisi C, Giacobbe M, Pettina-to G, Corconello A, Senatore M, Frisina N. Effect of fluvas-tatin on proteinuria in patients with immunoglobulin Anephropathy. Clin Pharmacol Ther. 2000;67:427-31.

16. Donadio JV, Bergstralh EJ, Kenneth P et al. For the MayoNephrology Colloborative Group. A Controlled Trial of FishOil in IgA Nephropathy. N Engl J Med. 1994;331:1194-99.

17. The GISEN group: Randomised placebo controlled trial of ef-fect of ramipril on decline in glomerular filtration rate andrisk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nep-hropathy. Lancet 1997;349:1857-63.

18. Bannister KM, Weaver A, Clarkson AR, Woodroffe AJ: Effectof angiotensin converting enzyme and calcium channel inhi-bition on progression og IgA nephropathy. Contrib Nephrol

1995;111:184-193.19. Cheng IKP, Fang GX, Wong MC, Ji YL, Chan KW, Yeung

HWD: A randomised prospective comparison of nadolol cap-topril with or without ticlopidineon disease progression ofIgA nephropathy. Nephrology 1998;4:19-26.

20. Walker RG, Yu SH, Owen JE, et al: The treatment of mesan-gial IgA nephropathy with cyclophosphamide, dipyridamoland warfarin: a two-year prospective trial. Clin Nephrol1990;34:103-107.

21. Lee GSI, Choong HL, Chang GSC, Woo KT. Three-year ran-domised controlled trial of dipyrimadole and low-dose war-farin in patients with IgA nephropathy and renal impairment.Nephrology 1997;3;117-121.

22. Bennett WM, Walker RG, Kincaid-Smith P. Treatment of IgAnephropathy with eicasopentaenoic acid (EPA). A two-yearprospective trial. Clin Nephrol 1989;31:128-129.

23. Nolin L, Courteau M. Management of IgA nephropathy: Evi-dence-based recommendations. Kidney Int. 1999; 70; 56-62.

24. Katafuchi R, Oh Y, Hori k, Komota T, Yanase T et al. An im-portant role of glomerular segmental lesions on progressionog IgA nephropathy: A multivariate analysis. Clin Nephrol1994;41:191-98.

25. Kobayashi Y, Kokubo T, Horii A, Hiki Y,Tateno S. Prognos-tic prediction of long-term clinical course in individual IgAnephropathy patients. Nephrology 1997;3:35-40.

26. Packham DK, Yan HD, Hewitson TD, Nicholls KM, FairleyKF, Kincaid-Smith P. The significance of focal and segmentalhyalinosis and sclerosis and nephrotic range proteinuria inIgA nephropathy. Clin Nephrol 199646:225-29.

27. Abbate M, Remuzzi G. Progression of Renal Insufficiency,part two: Mechanisms. In Massry SG, Glassock RJ (eds);Massry And Glassock’s Textbook Of Nephrology (fourth ed)2001;1210-1217. Lippincott Williams And Wilkins 2001.

28. D’Amico G, Minetti L, Ponticelli C, Fellin G, Ferrario F et al.Prognostic indicators in idiopathic IgA mesengial nephro-pathy. Q J Med 1986;59:363-378.

29. Droz D, Kramar A, Nawar T, Noel LH. Primary IgA nephro-pathy: Prognostic factors. Contrib Nephrol 1984;40202-207.

‹mmünoglobülin A Nefropatisinde Yaﬂam Süresi ve Yaﬂam ......IgA nephropathy is one of the...

Documents

Transcript of ‹mmünoglobülin A Nefropatisinde Yaﬂam Süresi ve Yaﬂam ......IgA nephropathy is one of the...