AMELIORATION DE LA QUALITE EN MEDECINE ......IPH/ EPI REPORTS N 2003-09 Vandenberghe H., Bastiaens...

IPH/ EPI REPORTS N° 2003-09

Institut Scientifique de la Santé Publique Service d’Epidémiologie

AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ EN MÉDECINE GÉNÉRALE SUR BASE D’ENREGISTREMENT DE

DONNÉES DE CONSULTATION: DIABÈTE DE TYPE 2 ET HYPERTENSION ARTÉRIELLE

RAPPORT FINAL

CONVENTIONS N01-158 Y N01-158 Z

VANDENBERGHE H., BASTIAENS H., JONCKHEER P., ORBAN T., DECLERCQ E., LAFONTAINE M.-F.,VAN CASTEREN V.

À LA DEMANDE DU SERVICE PUBLIC FÉDÉRAL SANTÉ PUBLIQUE, SÉCURITÉ DE LA

CHAÎNE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT

IPH/ EPI REPORTS N° 2003-09

Vandenberghe H., Bastiaens H., Jonckheer P., Orban T., Declercq E., Lafontaine M.-F.,Van Casteren V. Amélioration de la qualité en médecine générale sur base d’enregistrement de données de consultation: diabète de type 2 et hypertension artérielle Service d’Epidémiologie, juin 2003; Bruxelles Institut Scientifique de la Santé Publique, IPH/EPI REPORTS N° 2003-09 Depotnumber: D 2003/2505/19

AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ EN MÉDECINE GÉNÉRALE SUR BASE D’ENREGISTREMENT DE

DONNÉES DE CONSULTATION: DIABÈTE DE TYPE 2 ET HYPERTENSION ARTÉRIELLE

Institut Scientifique de la Santé Publique Service d’Epidémiologie 14, rue Juliette Wytsman 1050 Bruxelles ( 32 2 642 57 90 fax. 32 2 642 54 10 email: [email protected] http://www.iph.fgov.be/epidemio/

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Collaborateurs Direction du projet Dr Viviane Van Casteren Equipe du projet Dr Hilde Bastiaens Dr Pascale Jonckheer Dr Thomas Orban Mme Marie-France Lafontaine

Dr Etienne Declercq Dr Hans Vandenberghe Comité d’accompagnement Dr Geneviève Bruwier, SSMG Dr. Dominique Paulus, SSMG

Dr Robert Gérard, SSMG Dr Pierre Chevalier Dr An De Sutter, WVVH Prof Dr Paul Van Royen, WVVH

Dr Jean Paul Dercq (représenté par Dr. Françoise Mambourg), Dienst Geneeskundepraktijk van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedsodiumketen en Leefmilieu

Dr Viviane Van Casteren, ISP Prof Dr Herman Van Oyen, ISP Plusieurs autres personnes ont également participé à la réussite du projet :

Liesodiumotte Van Cauter, WVVH Yolande Pirson, ISP

Anne-Lise Laffineur, SSMG Nous remercions tout particulièrement les médecins généralistes qui ont accepté de participer au projet. Sans leurs efforts, ce projet n’aurait pu être mené à bien.

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Table des matières

1 Introduction ......................................................................................................... 12

2 Concepts et définitions........................................................................................ 14

2.1 Le cycle de qualité..................................................................................................14 2.2 Recommandations, indicateurs, critères et standards 9 ..........................................15

2.2.1 Recommandation .............................................................................................................15 2.2.2 Indicateur..........................................................................................................................16 2.2.3 Critères .............................................................................................................................16 2.2.4 Standards .........................................................................................................................17

2.3 Méthodes de collecte de données pour l'amélioration de la qualité.........................18 2.4 Collecte de données par auto-enregistrement des médecins généralistes .............18

3 Objectifs et méthodologie.................................................................................... 20

3.1 Objectifs .................................................................................................................20 3.2 Phase préparatoire.................................................................................................21 3.3 Sélection de sujets, indicateurs, critères et standards ............................................22

3.3.1 Sélection de sujets ...........................................................................................................22 3.3.2 Sélection de critères d’inclusion, indicateurs, critères et standards.................................22

CRITÈRES EN MATIÈRE DE STRUCTURE ....................................................................23 CRITÈRES EN MATIÈRE DE PROCESSUS....................................................................23 CRITÈRES EN MATIÈRE D'IMPACT ...............................................................................23 CRITÈRES EN MATIÈRE DE STRUCTURE ....................................................................24 CRITÈRES EN MATIÈRE D'IMPACT ...............................................................................24

3.3.3 Information complémentaire.............................................................................................26 3.4 Collecte et saisie des données ...............................................................................27

3.4.1 Sélection des médecins généralistes participants ...........................................................27 3.4.2 Conception des outils .......................................................................................................29 3.4.3 Phase opérationnelle........................................................................................................30 3.4.4 Elaboration du fichier de données....................................................................................33

4 Résultats du diabète sucré type 2....................................................................... 34

4.1 Profil des patients...................................................................................................34 4.2 Critères de qualité ..................................................................................................37

4.2.1 Critères de structure.........................................................................................................37 4.2.2 Critères de processus ......................................................................................................37 4.2.3 Critères d’impact ..............................................................................................................42

4.3 Variabilité dans le groupe des médecins participants .............................................42 4.4 Comparaison avec les résultats 1999.....................................................................43 4.5 Analyse des résultats .............................................................................................46

5 Résultats pour l’hypertension.............................................................................. 48

5.1 Profil des patients...................................................................................................48 5.2 Approche de l’hypertension ....................................................................................50

5.2.1 Critères de structure.........................................................................................................50 5.2.2 Critères de processus ......................................................................................................50 5.2.3 Critères d’impact ..............................................................................................................51

5.3 Variabilité des résultats au sein du groupe des médecins participants....................56 5.4 Analyse des résultats .............................................................................................57

6 Feed-back........................................................................................................... 59

3

7 Questionnaire aux non-participants .................................................................... 60

8 Réflexions concernant la collecte électronique des données.............................. 62

8.1 Questions aux médecins qui n’ont pas participé en raison de problèmes avec le DME 62 8.2 Comparaison des résultats de l’étude entre médecins ayant enregistré avec formulaires papier et médecins ayant participé avec le DME ............................................63 8.3 Réactions des médecins ayant utilisé le DME ........................................................64 8.4 Conclusion .............................................................................................................65

9 Bibliographie ....................................................................................................... 66

10 Annexes.............................................................................................................. 74

10.1 Liste des experts qui ont donné leurs avis sur la selection des indicateurs de qualité pour l’HTA.........................................................................................................................74 10.2 Caractéristiques des généralistes participants........................................................75 10.3 Formulaire d’enregistrement...................................................................................76 10.4 Liste des variables pour le développement du module d’extraction ........................77 10.5 Questionnaire de base pour les médecins participants...........................................84 10.6 Questionnaire pour les médecins non-participants .................................................88 10.7 La valuer de P pour la différence significative entre proportions .............................89 10.8 Tableaux comparatifs de l’enregistrement sur formulaires papier et de l’enregistrement avec le dossier médical électronique ......................................................90 10.9 Feed-back envoyé aux médecins participants ......................................................102

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Figures Figure 1 Le cycle de qualité .................................................................................................15 Figure 2 Déterminer un standard de soins ...........................................................................17 Figure 3 Nombre de médecins généralistes participants ......................................................28 Figure 4 Répartition géographique des médecins participants..............................................29 Figure 5 Répartition des patients diabétiques enregistrés pour l’ensemble des médecins....32 Figure 6 Répartition des patients hypertendus enregistrés pour l’ensemble des médecins ..33 Figure 7 Pourcentage des patients répondant aux critères de processus. Box plots et whisker

plots avec répartition des résultats pour tous les médecins participants ................43 Figure 8 Les raisons les plus fréquentes pour lesquelles la tension artérielle des patients

hypertendus n’est pas sous contrôle (d’après les médecins participants) ...............52 Figure 9 Intervalle entre les mesures de tension artérielle par les médecins participants. Box

plots et whisker plots avec répartition des résultats pour tous les médecins participants ............................................................................................................56

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Tableaux Tableau 1 : Nombre de médecins participants par société scientifique.................................28 Tableau 2 : Répartition des patients diabétiques enregistrés en fonction des caractéristiques

du patient .............................................................................................................34 Tableau 3: Patients diabétiques en fonction des caractéristiques du contact .......................35 Tableau 4 : Pourcentage des patients diabétiques enregistrés avec pathologie associée ou

facteurs de risque.................................................................................................35 Tableau 5 : Traitement des patients diabétiques enregistrés................................................36 Tableau 6: Pourcentage des médecins répondant aux critères de structure des soins pour

patients diabétiques...............................................................................................37 Tableau 7 : Pourcentage des patients répondant aux critères de processus des soins pour

patients diabétiques (résultats pour les médecins ayant enregistré avec les formulaires) ..........................................................................................................37

Tableau 8 : Suivi du diabète type 2. Date du dernier contrôle des indicateurs retenus (résultats pour les médecins ayant enregistré sur formulaires papier) ..................38

Tableau 9 : Pourcentage des patients répondant aux critères de processus des soins pour patients diabétiques (résultats pour les médecins ayant enregistré avec le DME) 39

Tableau 10 : Suivi du diabète type 2. Date du dernier contrôle des indicateurs retenus (résultats pour les médecins ayant enregistré avec le DME) ................................40

Tableau 11 : Pourcentage des patients répondant aux critères sélectionnés dans le cadre du processus des soins pour patients diabétiques.......................................................41

Tableau 12 : Suivi du diabète type 2. Période jusqu’au contact suivant ……………………..41 Tableau 13 :Pourcentage des patients répondant aux critères d’impact des soins pour

patients diabétiques................................................................................................42 Tableau 14 :Pourcentage des patients répondant aux critères de processus des soins pour

patients diabétiques (étude actuelle sur papier et étude 1999) ...............................43 Tableau 15 : Pourcentage des patients répondant aux critères de processus des soins pour

patients diabétiques (données 2002 papier et 1999, comparaison Flandre et Wallonie) ..............................................................................................................44

Tableau 16 :Répartition des patients diabétiques enregistrés en fonction des caractéristiques du patient (données 2002 et 1999).......................................................................45

Tableau 17 :Répartition des patients diabétiques enregistrés en fonction des caractéristiques du patient .............................................................................................................48

Tableau 18 :Patients hypertendus en fonction des caractéristiques du contact 49

Tableau 19 :Pourcentage des patients hypertendus enregistrés avec pathologie associée ou facteurs de risque...................................................................................................49

Tableau 20 :Pourcentage des médecins répondant aux critères de structure des soins pour patients hypertendus ..............................................................................................50

Tableau 21 :Pourcentage des patients répondant aux critères de suivi des patients hypertendus .........................................................................................................50

Tableau 22 :Pourcentage des médecins répondant aux indicateurs de processus suivants relatifs aux mesures courantes de tension artérielle .............................................51

Tableau 23 :Pourcentage des médecins répondant aux indicateurs de processus suivants relatifs aux mesures courantes de tension artérielle .............................................51

Tableau 24 :Pourcentage des patients hypertendus enregistrés ayant atteint les valeurs de tension artérielle cible.......................................................................................................52

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Tableau 25 :Mesures statistiques des tensions systoliques et diastoliques des patients hypertendus enregistrés dont les trois dernières mesures de tension artérielle sont connues (N =16233).............................................................................................52

Tableau 26 :Pourcentage des médecins qui utilisent les tableaux de risque suivants 53

Tableau 27:Traitement non-pharmacologique......................................................................53 Tableau 28 : Pourcentage des patients hypertendus avec réussite des traitements non-

pharmacologiques................................................................................................54 Tableau 29 :Types d’antihypertenseurs................................................................................54 Tableau 30 :Les dix antihypertenseurs les plus couramment prescrits .................................55 Tableau 31 :Profil des médecins généralistes s’étant inscrits au projet mais n’ayant

finalement pas transmis de données, comparé au profil des médecins généralistes participants...........................................................................................................60

Tableau 32 :Raison essentielle pour laquelle le médecin généraliste n’a finalement pas participé (une seule réponse possible) .................................................................60

Tableau 33 : Les médecins généralistes participeront à nouveau ......................................61 Tableau 34 :L’enregistrement électronique était trop difficile en raison des problèmes

suivants (plusieurs réponses possibles) ...............................................................62 Tableau 35 :D’après les médecins, quelles sont les autres raisons (tableau 32) qui rendent

l’enregistrement électronique trop difficile.............................................................63 Tableau 36 : Le rapport d’un médecin participant.................................................................64 Tableau 37 : Profil des médecins généralistes ayant enregistré (N = 281) ...........................75 Tableau 38 : Répartition des patients diabétiques en fonction des caractéristiques du patient

(données sur papier et support électronique ).......................................................90 Tableau 39 :Répartition des patients diabétiques enregistrés en fonction des caractéristiques

du patient (données manquantes sur papier et support électronique ) .................91 Tableau 40 :Patients diabétiques en fonction des caractéristiques du contact (données sur

papier et support électronique )............................................................................91 Tableau 41 :Patients diabétiques en fonction des caractéristiques du contact (données

manquantes sur papier et support électronique )..................................................91 Tableau 42 :Pourcentage des patients diabétiques enregistrés avec pathologie associée ou

facteurs de risque (données sur papier et support électronique ) .........................92 Tableau 43 :Pourcentage des patients diabétiques enregistrés avec pathologie associée et

facteurs de risque (données manquantes sur papier et support électronique ).....92 Tableau 44 : Traitement des patients diabétiques enregistrés..............................................93 Tableau 45 :Répartition des patients hypertendus enregistrés en fonction des

caractéristiques du patient (données sur papier et support électronique ) ............94 Tableau 46 :Répartition des patients hypertendus enregistrés en fonction des

caractéristiques du patient (données manquantes sur papier et support électronique ) .......................................................................................................94

Tableau 47 : Patients hypertendus en fonction des caractéristiques du contact (données sur papier et support électronique )............................................................................95

Tableau 48 : Patients hypertendus en fonction des caractéristiques du contact (données manquantes sur papier et support électronique )..................................................95

Tableau 49 :Pourcentage des patients hypertendus enregistrés avec pathologie associée ou facteurs de risque (données sur papier ou support électronique ) ........................96

Tableau 50 :Pourcentage des patients hypertendus enregistrés avec pathologie associée ou facteurs de risque (données manquantes sur papier ou support électronique )....96

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Tableau 51 : Traitement non-pharmacologique des patients hypertendus enregistrés (données sur papier ou support électronique ) .....................................................97

Tableau 52:Traitement non-pharmacologique des patients hypertendus enregistrés (données manquantes sur papier ou support électronique ).................................................97

Tableau 53 :Types d’antihypertenseurs (données sur papier ou support électronique ) 98

Tableau 54 :Types d’antihypertenseurs (données manquantes sur papier ou support électronique )..........................................................................................................98

Tableau 55 :Suivi du diabète type 2. Date du dernier contrôle pour les indicateurs retenus (données sur papier ou support électronique ) .....................................................99

Tableau 56 :Pourcentage des patients répondant aux critères d’impact des soins pour patients hypertendus – autres thèmes (données sur papier ou support électronique ) 100

Tableau 57 :Pourcentage des patients répondant aux critères d’impact des soins pour patients diabétiques (données sur papier ou support électronique ) ...................100

Tableau 58 : Pourcentage des patients hypertendus enregistrés ayant atteint leur valeur de tension artérielle cible (données sur papier ou support électronique ) ................100

Tableau 59 : Pourcentage des patients hypertendus enregistrés ayant atteint leur valeur de de tension artérielle cible (données manquantes sur papier ou support électronique ) .....................................................................................................100

Tableau 60 : Tension artérielle systolique et diastolique moyenne de tous les patients hypertendus enregistrés en fonction du profil de risque cardio-vasculaire ............101

Tableau 61 : Pourcentage des patients hypertendus enregistrés avec réussite des interventions non-pharmacologiques (papier).....................................................101

Tableau 62 : Pourcentage des patients hypertendus enregistrés avec réussite des interventions non-pharmacologiques (support électronique)...............................101

Résumé

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Résumé Du 1er novembre 2001 au 31 octobre 2002, l’ISP (Institut Scientifique de la Santé publique) a mené un projet d’enregistrement intitulé ‘Amélioration de la qualité en médecine générale sur la base d’enregistrement des données de consultation’ à la demande du Ministère de la Santé Publique. Ce projet a été mené en collaboration avec les sociétés scientifiques de médecine générale, la WVVH (Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen) et la SSMG (Société Scientifique de Médecine Générale) ainsi que le service SESA de l’UCL. Il s’agit du troisième projet réalisé dans ce cadre.

Le projet démontre l’intérêt que manifestent ces dernières années les décideurs politiques, les chercheurs scientifiques et les prestataires de soins pour la qualité des soins et l’amélioration de la qualité (gestion de la qualité). Le concept d’amélioration de la qualité (gestion de la qualité) renvoie à la mise en place et l’organisation d’un processus d’amélioration permanente des soins.

La collecte des données sur la situation actuelle des soins constitue une étape essentielle dans l’objectif d’une amélioration permanente des soins aux patients. Sur cette base, on pourra formuler et mettre en pratique des propositions d’amélioration tant au niveau d’un groupe de médecins qu’au niveau d’un médecin exerçant en solo.

L’objectif du projet est l’amélioration de la qualité des soins en médecine générale avec comme priorité principale le développement et l’évaluation d’un outil permettant d’apporter un support à la recherche de la qualité en médecine générale. On a opté pour un enregistrement des données de la pratique avec feed-back aux médecins généralistes participants. Les médecins peuvent enregistrer sur formulaires papier ou à l’aide du Dossier Médical Electronique (DME). Les fournisseurs de logiciels ayant participé sont Medidoc, Socrate, Sosoeme, Epicure, Omniwin, Health One, Medigets et Medicon 2000.

Le choix des sujets à enregistrer a été effectué en concertation avec les représentants des WVVH et SSMG. On a pris comme base une liste des sujets répondant à un certain nombre de conditions : existence d’une recommandation belge et/ou étrangère, sujet suffisamment important en médecine générale et possibilité de définir des indicateurs de qualité des soins sur la base des données de littérature. Finalement, on a sélectionné deux problèmes chroniques : le diabète sucré type 2 et l’hypertension. C’est la deuxième fois que le diabète est sélectionné pour un enregistrement d’amélioration de la qualité (premier enregistrement en 1999-2000).

La décision relative aux critères d’inclusion et aux indicateurs de qualité a été prise en concertation avec les sociétés scientifiques. Pour la prise en charge du diabète on a retenu les mêmes critères que lors du premier enregistrement : 3 indicateurs de structure, 12 indicateurs de processus et 2 indicateurs d’impact. Pour l’hypertension, on a formulé les critères pour 2 indicateurs de structure, 3 indicateurs de processus des soins et un indicateur d’impact. On a également utilisé 3 directives pour la prise en charge de l’hypertension. En plus des formulaires d’enregistrement pour l’hypertension et le diabète sucré type 2, on a développé un troisième outil sous la forme d’un formulaire de collecte des informations sur les connaissances, les attitudes et la pratique des médecins participants.

Les médecins participants ont été recrutés par un article publié dans les revues des sociétés scientifiques et dans ‘Le Généraliste’ et ‘le Journal du médecin’. Tous les médecins généralistes (344) ayant participé à l’enregistrement de 1999, ont été invités personnellement par écrit à participer à nouveau.

Résumé

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Parmi les 424 médecins ayant réagi positivement à l’appel, 299 ont participé réellement à l’enregistrement : 162 médecins néerlandophones et 137 médecins francophones. 56% d’entre eux (236) ont enregistré les données sur formulaires papier et 44% (188) avec le DME. Les participants sont répartis sur l’ensemble du territoire belge et sont assez représentatifs de la population moyenne des médecins belges en ce qui concerne la répartition par âge et par sexe.

L’enregistrement s’est déroulé du 15 avril au 16 juin 2002 pour les médecins qui enregistraient sur papier et du 2 mai au 30 juin 2002 pour les médecins qui ont utilisé le DME. Une procédure visant à assurer la confidentialité des données tant au niveau du patient que du médecin a été définie en collaboration avec les sociétés scientifiques.

Les médecins ayant enregistré sur papier ont envoyé les données munies de leur code de médecin à l’ISP où les données ont été encodées et traitées. Les données enregistrées par voie électronique ont été envoyées cryptées aux sociétés scientifiques qui ont assuré l’anonymat des médecins et transmis les données à l’ISP avec numéro de code du médecin. Pour la collecte des données électroniques, on a utilisé un format d’échange universel (KMEHR) permettant de regrouper les données provenant de plusieurs logiciels.

A la fin de la période d’enregistrement, on a demandé à tous les participants de compléter un questionnaire comportant les données relatives au médecin, à sa pratique et à son approche de l’hypertension (août 2002). 281 médecins (19% de réponse) ont renvoyé le questionnaire.

Au total, 299 médecins ont enregistré les données de 4240 patients avec diabète sucré type 2 et 16771 patients hypertendus (chaque patient n’étant inclus qu’une seule fois).

Trois quarts des patients diabétiques ont plus de 60 ans, le rapport homme/femme est de 0.8. Deux tiers présentent un BMI de 27 ou plus, 15% des patients fument et 10% ont une consommation excessive d’alcool. 19% des patients présentent un risque cardio-vasculaire familial et 69% ont au moins 2 pathologies associées. Presque 1 patient sur 5 est sous insuline.

Les résultats ont été comparés aux critères de qualité sélectionnés pour la structure, le processus et l’impact des soins. Idéalement, 100% des patients (ou les médecins pour les indicateurs de structure) devraient correspondre aux critères, mais 75% est un standard acceptable.

En ce qui concerne les critères de structure, on a constaté que plus d’un tiers des médecins ne dispose pas d’un glucomètre calibré et que 65% des médecins font appel à un diététicien pour les patients diabétiques.

En ce qui concerne les indicateurs de processus, les chiffres enregistrés sur papier et sur support électronique ont été présentés séparément parce que ces derniers sont souvent beaucoup plus bas. C’est presque totalement imputable au fait que lors de l’extraction électronique des données sur les soins, il y a relativement moins de données reprises dans l’enregistrement électronique (missing data).

En ce qui concerne l’enregistrement sur papier, nous constatons que le contrôle de la créatinémie et de la tension artérielle a été effectué chez plus de 70% des patients pendant la période indiquée (pour la créatinémie au cours de l’année écoulée et pour la tension artérielle, au cours des trois mois écoulés). 76% des patients étaient vaccinés contre la grippe. Par contre, seuls 30% des patients répondaient aux critères d’inspection des pieds (tous les 3 mois) et 32% étaient orientés vers un ophtalmologue (une fois par an).

En ce qui concerne le groupe sur support électronique, la tension artérielle a été contrôlée chez 57% des patients et la créatinémie a été déterminée chez 40% des patients au cours de la

Résumé

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période de référence. L’inspection des pieds n’a été effectuée que chez 4% des patients au cours de la période indiquée et l’orientation vers un ophtalmologue dans 9% des cas.

Finalement, 75% de tous les patients contrôlés pour la présence de micro-albuminurie présentaient un résultat négatif et la valeur Hba1c (hémoglobine glyquée) déterminée au cours des trois derniers mois était bonne dans 38% des cas.

La comparaison avec les résultats de 1999 fait apparaître des évolutions tant positives que négatives. On constate une amélioration du contrôle Hba1c, de la micro-albuminurie et de l’orientation vers l’ophtalmologue depuis 1999. Le pourcentage des patients n’ayant subi aucun contrôle au cours de la période de référence a considérablement diminué. Par contre, les résultats sont nettement moins favorables pour le contrôle de la tension artérielle et l’inspection des pieds.

Toutefois, il convient d’interpréter les chiffres avec prudence. Il ne faut pas perdre de vue qu’il ne s’agit pas des mêmes patients enregistrés au cours de ces deux périodes, bien que le profil du groupe de patients enregistrés en 2002 corresponde dans une large mesure au profil du groupe de 1999. Il s’agit de deux études cross-sectionnelles.

La plupart des patients hypertendus (60%) étaient âgés de 15 à 45 ans et le rapport homme/femme est de 1.2. Soixante pour cent des patients présentent un BMI de 27 ou plus, 14% sont fumeurs et 9% ont une consommation excessive d’alcool. 17% des patients présentent un risque cardio-vasculaire familial et 35% avaient au moins deux pathologies associées.

Les résultats ont été à nouveau comparés aux critères de qualité sélectionnés pour la structure, le processus et l’impact. Idéalement, 100% des patients (ou des médecins pour les indicateurs de structure) devraient correspondre au critère, un standard de 75% est un résultat acceptable.

En ce qui concerne les critères de structure, on constate que deux tiers des médecins n’ont pas fait calibrer leur tensiomètre anéroïde au cours de l’année écoulée. 13% des médecins font appel à un diététicien pour les patients hypertendus.

En ce qui concerne les indicateurs de processus, les chiffres enregistrés sur papier et sur support électronique sont présentés séparément parce que ces derniers sont souvent beaucoup moins élevés.

Dans l’enregistrement sur papier, nous constatons que l’intervalle moyen entre les mesures de tension artérielle est inférieur à trois mois chez 70% des patients. Chez 90% des patients, cet intervalle est inférieur à 12. En ce qui concerne les aspects techniques de la mesure (période de repos, brassard à hauteur du cœur, brassard adapté aux enfants et patients obèses), plus de 50% des médecins répondent aux critères. Seuls 13% posent des questions sur les substances qui pourraient influencer la tension artérielle.

Nonante-cinq pour cent des médecins ne posent un nouveau diagnostic qu’après trois mesures successives. Plus de 50% des médecins appliquent la mesure de la tension artérielle aux deux bras, l’exclusion de l’hypertension liée à la blouse blanche et l’hypotension orthostatique (mesure en position debout). 53% des médecins utilisent un tableau de risque pronostique afin d’évaluer le risque cardio-vasculaire global.

La tension artérielle est sous contrôle chez 50% des patients hypertendus (valeur cible = 140/90), chez 19% des hypertendus avec diabète (valeur cible= 130/85) et chez 6% des hypertendus avec néphropathie (valeur cible : 125/75).

Résumé

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Les bêta-bloquants et les diurétiques sont les classes d’antihypertenseurs les plus fréquemment prescrites chez les patients enregistrés. Quelque 65% des patients reçoivent une des deux classes prescrites. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion viennent en troisième position. Si nous considérons les spécialités prescrites, l’Amlor (un antagoniste calcique) est l’antihypertenseur le plus fréquemment prescrit.

On a conseillé le sevrage tabagique à plus de 70% des fumeurs. Quarante pour cent d’entre eux utilisent un substitut nicotinique. On a conseillé à quelque 80% des patients hypertendus de faire du régime, de bouger, de limiter la consommation de sodium et de limiter la consommation d’alcool. Le succès de ces mesures se situe entre vingt pour cent (sevrage tabagique) et septante pour cent (moins de sodium).

D’après les médecins participants, les deux raisons essentielles pour lesquelles la tension artérielle des patients n’est pas sous contrôle sont, dans l’ordre d’importance, les facteurs de style de vie et la non-compliance au traitement.

Dans une phase suivante du projet, chaque médecin a reçu un rapport avec feed-back individuel et global des résultats (novembre 2002).

Les 114 médecins qui n’ont finalement pas renvoyé les données, ont reçu un questionnaire abrégé les interrogeant sur les raisons de la non-participation. 82% d’entre eux ont renvoyé le questionnaire. Les difficultés de l’enregistrement électronique et une charge de travail trop élevée liée à l’enregistrement sont les principales raisons de la non-participation.

Conclusion

Le fait de disposer de données relatives aux soins administrés est un élément important dans la recherche d’une amélioration permanente de la qualité. Ce projet a fait clairement ressortir la faisabilité de la collecte des données basée sur l’auto-enregistrement par les médecins généralistes ainsi que l’envoi d’un feed-back individuel et global. L’enregistrement sur formulaire papier ou sur support électronique est possible. Force est de constater que le nombre de données manquantes dans l’enregistrement électronique est beaucoup plus élevé que sur formulaire papier, principalement les données relatives aux indicateurs de processus.

Sur la base des résultats obtenus et des expériences acquises au cours du projet, nous pouvons confirmer qu’un enregistrement suivi d’un feed-back des résultats contribue certainement à l’accompagnement de la médecine générale dans sa recherche d’une amélioration permanente de la qualité.

Il est nécessaire d’améliorer la procédure permettant d’obtenir des données sur les soins à partir du dossier électronique des médecins généralistes.

1. Introduction

12

1 Introduction Le rapport comporte une description des activités développées dans le cadre du projet ‘Amélioration de la qualité en médecine générale sur la base de l’Enregistrement des Données de Consultation’, un projet lancé à la demande du Service Public Fédéral de la Santé publique, de la Sécurité de la Chaîne alimentaire et de l’Environnement. Ce projet d’amélioration de la qualité est mené dans le cadre de la prise en charge en médecine générale de deux pathologies importantes, notamment le diabète type 2 et l’hypertension.

Il s’agit du troisième enregistrement d’amélioration de la qualité en médecine générale réalisé par l’Institut Scientifique de Santé Publique (ISP) en collaboration avec les sociétés scientifiques de médecine générale12 et le service SESA de l’Université Catholique de Louvain (UCL). Le premier projet s’est déroulé en 1999 et concernait la prise en charge du diabète sucré type 2 et des maux de gorge aigus3. La prise en charge du diabète sucré type 2 est donc analysée pour la deuxième fois. Entre ces deux mesures, on a diffusé une recommandation de bonne pratique médicale dans la prise en charge du diabète sucré type 2 en médecine générale du côté francophone et on a mené un projet d’amélioration de la qualité (‘Diabetesproject Vlaanderen’) du côté flamand.

Début 1998, la section Epidémiologie de l’Institut Scientifique de la Santé publique (ISP) a été chargée de présenter un projet visant la création d’un centre de collecte et de traitement de données épidémiologiques ainsi que de données relatives à la qualité en médecine générale. Plusieurs raisons ont motivé le choix de confier cette mission à l’ISP. L’ISP est une institution scientifique neutre qui entretient de bons contacts avec différents acteurs appartenant au domaine de la santé publique, tant sur le plan national qu’international. L’Institut dispose d’une équipe multidisciplinaire offrant l’expertise nécessaire dans le domaine des projets épidémiologiques et qualitatifs. De plus, l’ISP a pu développer au fil des années, grâce au programme du ‘Réseau des médecins vigies’, une excellente collaboration avec le monde scientifique de la médecine générale et ceci tant du côté francophone que néerlandophone, ce qui est un point positif complémentaire pour mener à bien cette mission. 1 2

On a insisté sur le fait que tous ces projets s’inscrivent dans une perspective d’amélioration de et non de contrôle de la qualité. Dans le cadre du développement et du maintien d’un climat de confiance indispensable à une collaboration qualitative avec les médecins du terrain, on a, d’une part, mis explicitement l’accent sur le respect de l’autonomie des praticiens et la distinction précise entre la fonction de support et d’aide du centre et, d’autre part les initiatives publiques de contrôle et de sanction.

Les modalités du projet faisant l’objet du présent rapport (La prise en charge du diabète sucré type 2 et de l’hypertension en médecine générale’) ont été définies dans deux contrats établis entre l’ISP et le Service Public Fédéral de Santé Publique, de la Sécurité de la Chaîne alimentaire et de l’Environnement (N01-158 Y en N01-158 Z).

Dans le cadre du présent projet d’amélioration de la qualité, on a donné aux médecins la possibilité d’enregistrer les données à l’aide du Dossier Médical Electronique (DME) tout en maintenant l’enregistrement sur formulaire papier. Cela fait partie de la mission que le Service Public Fédéral de la Santé Publique, de la Sécurité de la Chaîne alimentaire et de l’Environnement a confiée à l’ISP. Bien que l’enregistrement électronique constitue un défi relevé avec enthousiasme et curiosité par de nombreux médecins, il n’est pas dénué de problèmes techniques et de problèmes de validité. Lorsque cela s’avérera pertinent, on le soulignera dans le présent rapport à l’aide des résultats de l’enregistrement.

1. Introduction

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Le rapport est divisé en plusieurs chapitres. La première partie traite de certains aspects conceptuels relatifs à la qualité des soins en médecine générale. Une bonne compréhension de ces concepts est indispensable afin de pouvoir situer le projet dans un contexte plus large. Dans un second temps, le rapport aborde les objectifs spécifiques et la méthodologie du projet. Les concepts et méthodes appliqués au présent projet sont identiques à ceux utilisés pour le rapport de 1999. Deux chapitres sont consacrés aux résultats obtenus pour les deux thèmes enregistrés : le diabète type 2 et l’hypertension. Ensuite, on présente brièvement le feed-back aux médecins généralistes. L’avant-dernier chapitre analyse les résultats d’un bref questionnaire adressé aux non-participants, s’intéressant aux raisons pour lesquelles les médecins généralistes ayant adhéré au projet n’ont finalement pas renvoyé les données. Enfin, le dernier chapitre tente de formuler quelques réflexions pour le futur à partir des expériences acquises avec l’enregistrement basé sur le dossier médical électronique.

2. Concepts et définitions

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2 Concepts et définitions

Comme les principes de départ, les concepts et les définitions sont les mêmes que dans les projets précédents, ce texte a été repris du rapport de 1999. Lorsqu'elles étaient pertinentes, des adaptations ont été apportées pour actualiser un certain nombre d'éléments.

2.1 Le cycle de qualité

Ces dernières années, la qualité des soins est au centre des préoccupations, tant des dirigeants politiques que des chercheurs scientifiques ou des prestataires de soins. Deux raisons importantes peuvent être avancées à cet égard. Les soins de santé sont de plus en plus payés par des 'tiers' (compagnies d'assurances, mutualités, pouvoirs publics). Comme les moyens financiers sont limités et que les frais ne cessent de croître, notamment en raison de nouveaux développements, il convient de faire des choix. En outre, de plus en plus d'évidences scientifiques permettent de fonder des décisions cliniques.3 4 5 Celles-ci peuvent influencer la qualité de la vie ou l'espérance de vie. La qualité des soins s'impose de plus en plus comme un droit. Les prestataires de soins assument une importante responsabilité à ce propos, non seulement à l'égard du patient, mais encore du groupe professionnel et de la société en général.

Il existe de nombreuses descriptions de la qualité des soins allant de la qualité comme une chose indéfinissable (quelque chose que l'on ressent directement) à la qualité comme une propriété précise des soins.6 Le 'Institute of Medecine' définit la qualité comme 'la mesure dans laquelle les services de santé accroissent la probabilité d'obtenir les résultats escomptés en matière de santé, tant au niveau de l'individu qu'au niveau de l'ensemble de la population, conformément aux connaissances médicales disponibles".7 Une définition plus praticable est celle de Harteloh qui définit la qualité des soins comme "un rapport optimal entre les soins donnés dans les faits et les attentes des intéressés". 8

La réflexion sur l'amélioration de la qualité a enregistré des modifications considérables au cours des dernières années, entre autres sous l'influence des développements dans l'industrie. Trois concepts peuvent être distingués à ce propos. La surveillance de la qualité ou contrôle de la qualité, qui place l'accent sur la détection de fautes et de lacunes. La promotion de la qualité y ajoute une dimension positive : la mise en œuvre d'une amélioration de la qualité. Le management de la qualité comprend les deux concepts, mais place l'accent sur l'élaboration de systèmes d'amélioration permanente des soins. Les termes de l'amélioration de la qualité et de management de la qualité sont souvent utilisés indistinctement et portent généralement sur l'élaboration et l'organisation d'un processus d'amélioration permanente des soins au patient en respectant en quelque sorte chaque fois un cycle déterminé :

- d'abord, on procède à la sélection de problèmes adéquats; - ensuite, on établit les objectifs des soins de qualité ou les directives pour y parvenir; - on vérifie si les soins sont accordés en fonction de ces objectifs; - à défaut, on planifie des améliorations et on les met en œuvre; - enfin, on vérifie si les soins ont réellement été améliorés.

Ce cycle ainsi parcouru est appelé "cycle de qualité" (voir Figure 1)


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Figure 1 Le cycle de qualité 1

La mesure ou contrôle du soin accordé occupe donc une place centrale dans le processus d'amélioration de la qualité. A ce propos, il est essentiel de définir au préalable un certain nombre de concepts : une directive ou une recommandation en matière de pratique, un indicateur, un critère et un standard ou objectif de pratique.

2.2 Recommandations, indicateurs, critères et standards 9 2.2.1 Recommandation

Une recommandation, appelée également "standaard" aux Pays-Bas, est un texte développé de manière systématique qui soutient le médecin (et le patient) dans sa pratique et ses décisions dans des circonstances spécifiques. Dans notre pays, on parlera de “Recommandations de Bonne Pratique” ou de “Aanbevelingen voor goede medische Praktijkvoering”. L'élaboration d'une recommandation suit une procédure spécifique. En Belgique, les recommandations sont élaborées par les deux sociétés scientifiques de généralistes : la Société Scientifique de Médecine Générale (SSMG) et la Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (WVVH). L'élaboration de recommandations de bonne pratique médicale par les deux associations scientifiques est financée par les autorités fédérales.

1Source: Grol R, Kwaliteitsbevordering voor en door huisartsen 6


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2.2.2 Indicateur

Un indicateur est un élément mesurable de pratique médicale pour lequel il existe des preuves ou un consensus confirmant qu'il peut être utilisé pour évaluer la qualité des soins dispensés et donc aussi pour en améliorer la qualité. La base permettant de considérer un élément comme indicateur doit s'appuyer sur des preuves publiées. Différents niveaux d'évidence peuvent être distingués à ce propos. L'évidence est basée de préférence sur des études d'interventions randomisées, des méta-analyses ou des revues systématiques. Un deuxième niveau comprend l'évidence basée sur des études cohortes et de case-control. Les indicateurs les moins convaincants sont basés sur des études non contrôlées ou sur le consensus.

Les indicateurs doivent également être valides et fiables. Classiquement, ils sont subdivisés selon qu'ils portent sur la structure, le processus ou le résultat.15

Les indicateurs de structure portent sur les caractéristiques de la structure dans laquelle les soins sont donnés aux patients, par exemple la disponibilité de certains équipements dans la pratique, l'organisation de la prestation de services, etc. L'établissement de directives 'dures' basées sur des indicateurs de structure n'est pas si simple. Il apparaît que certains généralistes fonctionnent parfaitement, même s'ils ne disposent que de facilités limitées.

L'élaboration de directives sur la base d'indicateurs de processus est plus courante. Ces indicateurs portent sur la manière dont les soins sont prodigués. Quelle est la procédure diagnostique suivie par le médecin, quels sont les examens qu'il pratique et quelle est la prescription ? Les indicateurs de processus peuvent être mesurés assez facilement. Ils sont liés directement à l'approche du généraliste. Le délai entre le moment de la prestation de soins et la mesure est relativement réduite.

Les indicateurs d’impact portent sur les effets des soins prodigués. Les données de morbidité et de mortalité de patients sont notamment des mesures très utilisées pour établir le résultat des soins. A première vue, les indicateurs d’impact semblent être les indicateurs idéaux, mais ils présentent deux limites importantes. Souvent, le délai entre la prestation des soins et le résultat est très long. Souvent, le résultat mesuré est également influencé par bon nombre d'autres facteurs.

2.2.3 Critères

Les indicateurs ont trait à des éléments de prestation des soins dont on admet qu'ils ont une influence sur la qualité de ces soins, par exemple le contrôle de la glycémie à jeun chez des patients diabétiques. Si nous postulons qu'il convient d'effectuer un contrôle de glycémie trimestriel chez chaque patient diabétique, nous parlerons d'un critère. Un critère est donc un élément clairement décrit et mesurable, présentant une pertinence directe en termes de qualité de l'objet concerné et définit à ce point que l'on puisse dire s'il est en présence ou non. Un critère détermine généralement la valeur à laquelle un indicateur doit répondre.


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2.2.4 Standards

Un standard ou objectif de pratique établit dans quelle mesure un critère déterminé est rempli ou le pourcentage de réalisation d'un critère. Dans l'exemple du contrôle de glycémie chez les patients diabétiques, un standard pourrait être qu'un contrôle de glycémie à jeun a été effectué au cours des trois derniers mois chez 80 % des patients diabétiques de la population d'une pratique médicale.

Alors qu'il y a généralement unité de vues sur les indicateurs, tel est bien moins le cas pour l'établissement des critères et – a fortiori – de standards. La glycémie à jeun doit-elle être contrôlée tous les trois mois ou tous les six mois ? Quel est le pourcentage admissible de patients qui satisfont à un critère spécifique ?

Le processus permettant d'obtenir un standard est résumé dans la figure 2. Celle-ci fait apparaître le lien entre l'élaboration d'un standard et le choix du critère.

Figure 2 Etablissement d'un standard de prestation de soins 2

2 Source : Lawrence M et al 9

Objet

Recommandation de bonne pratique médicale

Indicateurs

Standard

Choisir

Dévelop.

Sélectionner

Dévelop. dét/mesurer

Soins prodigués

Critère

Visé ou à atteindre

pour chaque critère

Idéal Optimal Moyen Minimum Acceptable


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2.3 Méthodes de collecte de données pour l'amélioration de la qualité Comme le fait apparaître le cycle de qualité, la collecte de données sur les soins prestés est une composante essentielle de l'amélioration de la qualité. Différentes méthodes peuvent être utilisées pour obtenir des données sur la qualité des soins.16 Chacune présente des avantages et des limites. Une première distinction peut être faite selon que l'on mesure la compétence ("competence") ou la performance ("performance"). Dans le cas de la compétence, il s'agit de ce que le prestataire de soins est capable de faire, dans celui de la performance, de ce qu'il fait effectivement dans la pratique quotidienne. Des études en matière de feedback ont démontré que les données collectées par des "méthodes de performance" sont plus adéquates pour influencer l'approche des prestataires de soins que les données relatives à la compétence.17

Il est possible également de distinguer les méthodes selon qu'elles sont directes ou indirectes. Dans le cas d'une méthode directe, l'enquêteur peut voir ou entendre le prestataire de soins alors que celui-ci traite des patients. S'agissant de méthodes indirectes, il n'y a pas d'observation, mais la prestation de soins est évaluée d'une autre manière. Les méthodes directes produisent sans doute les informations les plus valides, mais leur faisabilité est par ailleurs souvent réduite pour des raisons pratiques, éthiques et logistiques. Dès lors, les méthodes les plus courantes sont les méthodes indirectes d'évaluation des performances : enregistrement dans la pratique, collecte des données à travers le dossier médical, analyse des prescriptions médicamenteuses, critical incident review (des médecins sont invités à signaler des cas tirés de leur expérience, qui ont influencé - favorablement ou défavorablement – la qualité de leur prestation de soins), visites de pratiques,…

2.4 Collecte de données par auto-enregistrement des médecins généralistes

Dans ce projet, les données relatives à la qualité des soins ont été enregistrées par auto-enregistrement des généralistes participant à l'étude. L'enregistrement ne correspond pas à l'établissement d'un rapport (par exemple à travers le dossier médical).18 19 20 21 L'enregistrement suppose que des éléments présentant les mêmes caractéristiques, par exemple les diagnostics posés ou les prescriptions médicamenteuses, soient conservés. Ces éléments essentiels (par exemple les diagnostics) sont introduits dans un système de classement dont les classes sont analogues, à savoir une classification. L'enregistrement pose également des exigences particulières. Il convient en effet de convenir clairement de ce que l'on enregistre et de la manière de le faire.

Les principaux domaines d'application d'enregistrements en médecine générale sont : les soins de santé, l'enseignement, la politique, la recherche scientifique et l'amélioration de l'expertise/de la qualité des soins.22 Ce projet traite en premier lieu de ce dernier domaine d'application. Les enregistrements en médecine générale peuvent contribuer à l'amélioration de l'expertise et de la qualité des soins à un niveau agrégé et au niveau individuel du généraliste. S'agissant du niveau agrégé, on pensera au feedback concernant le niveau général de la pratique de médecine générale. Le plan individuel pourra considérer le monitoring et le feedback de la pratique, de même que le soutien du processus décisionnel sur la base notamment de standards et de recommandations. Il est clair que les domaines d'application 'soins de santé' et 'amélioration de la qualité' sont directement liés. Pour un enregistrement plaçant l'accent sur l'amélioration de la qualité, il importera que des informations donnant une perception claire des éléments sensibles à la qualité de la pratique de médecine générale soient disponibles.


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L'enregistrement dans la pratique du généraliste, dont le but essentiel est l'amélioration de la qualité, se situe généralement au niveau de l'audit médical.23 24 25 26 27 28 Sheldon définit l'audit médical dans la pratique du généraliste comme "l'étude d'une partie de la structure, du processus ou du résultat des soins, dans le but de vérifier si les objectifs visés ont été atteints et donc d'évaluer la qualité des soins". Généralement, il s'agit d'un audit interne, en d'autres termes, l'audit est réalisé par et pour les médecins qui y participent, contrairement à l'audit externe qui est effectué par des personnes qui ne sont pas directement impliquées dans les activités étudiées.

L'audit est donc un moyen d'examiner de manière critique sa propre pratique (ou celle d'un groupe) dans le but d'améliorer finalement les soins pour le patient.

Un audit se situe en règle générale sur le plan local et concerne un groupe relativement réduit de médecins. L'audit convient essentiellement pour évaluer l'applicabilité d'une recommandation. En d'autres termes, un audit permet de percevoir clairement comment des généralistes traitent un problème clinique déterminé.

Un enregistrement plus large auprès d'un grand groupe de médecins est complémentaire aux objectifs d'un audit. Une description de la situation auprès d'un grand groupe de médecins préalablement à l'implémentation des recommandations permet d'obtenir des données de base ou de référence utilisables lors des diverses évaluations. Elle permet d’étudier l’influence et l’effet de recommandations sur le fonctionnement de généralistes dans la pratique quotidienne. La comparaison peut faire la lumière sur des lacunes dans la pratique, qui peuvent servir ensuite de ligne directrice lors du développement de programmes d’amélioration de la qualité et de l’expertise. Par ailleurs, d’éventuelles discordances peuvent donner lieu à un nouvel examen critique des recommandations, notamment en ce qui concerne leur faisabilité pratique. Un enregistrement auprès d’un grand groupe de médecins offre en outre la possibilité pour les généralistes de se situer, à l’appui d’un feedback, au sein d’un groupe plus vaste de généralistes. Enfin, les résultats des analyses peuvent servir de base pour la poursuite de la recherche de déterminants de la qualité dans les soins, tant sur le plan de la pratique, que du médecin et du patient. A présent que de nouvelles recommandations sont publiées régulièrement, il est effectivement judicieux de poursuivre la recherche de facteurs déterminant si ces recommandations sont suivies et dans quelle mesure elles le sont.

L’organisation d’un enregistrement auprès d’un grand nombre de médecins requiert suffisamment de soutien logistique, méthodologique et épidémiologique. Alors que dans le cas d’un audit, le traitement des données est effectué souvent par les médecins participant eux-mêmes à l’audit, lors d’un enregistrement à grande échelle, ce traitement est réalisé en règle générale par des tiers. A ce propos, la confidentialité des données, évidemment au niveau du patient, mais également au niveau des médecins qui y participent, doit faire l'objet d'une attention particulière. La Belgique porte de plus en plus d’intérêt à l’audit médical pour et par des généralistes. Ainsi, une cellule a été créée récemment au sein de la WVVH qui soutient des groupes de qualité locaux (GLEM) lors de la réalisation d’un audit.

3. Objectifs et méthodologie

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3 Objectifs et méthodologie Ce texte a été repris du rapport de 1999. Lorsqu’elles étaient pertinentes, un certain nombre de modifications ont été apportées pour adapter certains éléments à la situation actuelle. 3.1 Objectifs Les objectifs à long terme de ce projet visent l’amélioration de la qualité des soins en médecine générale. La principale mission du premier projet (1999) consistait à développer et à évaluer un instrument permettant de soutenir la qualité dans la pratique du généraliste. Les objectifs spécifiques ci-après avaient été avancés à ce propos :

• la mise en œuvre d’une collaboration entre les partenaires concernés, chacun apportant ses compétences spécifiques ;

• l’organisation pratique d’un réseau de généralistes qui enregistrent tous les contacts concernant deux thèmes spécifiques sur la base d’un formulaire standard pendant une période déterminée ;

• la comparaison d’éléments de prestation de soins, mesurés par le biais cet auto-enregistrement, avec des directives et des standards existants ;

• l’interprétation de différences et de concordances entre les directives et les données enregistrées, en étroite collaboration avec le groupe professionnel ; l’objectif consistait à déboucher sur des propositions de nature à améliorer la qualité des soins pour ces thèmes spécifiques ;

• l’organisation d’un feedback global à l’adresse des responsables, du groupe professionnel et des médecins participants et un feedback individuel aux seuls médecins participants.

Le présent projet utilise à présent cet instrument, qui a été étendu entre-temps à l'appui d’un volet électronique (la possibilité pour des médecins de participer à travers le dossier médical électronique). Le déroulement de ce projet peut être subdivisé en différentes phases. La phase préparatoire s’est attachée à constituer l’équipe et à établir des contacts avec divers acteurs sur le terrain. Dans la phase suivante, il convenait de prendre des décisions concernant les objets des enregistrements. Un consensus fut trouvé sur les indicateurs, les critères et les standards à utiliser. Un appel a été lancé ensuite aux concepteurs de logiciels, afin qu’ils participent au projet et un protocole fut convenu avec les firmes participantes (pour ce qui concerne le volet électronique). Les phases suivantes ont été le recrutement de généralistes disposés à participer au projet, la conception des instruments et la collectes de données proprement dite. Les données ont ensuite été analysées. La dernière phase a consisté à réaliser et à envoyer un feedback global et individuel aux généralistes participants.

Le reporting concernant la progression du projet a été effectué à l’appui de rapports trimestriels. Un comité d’accompagnement composé d’un représentant du Cabinet du Ministre de la Santé publique, d’un représentant du Service de pratique médicale du service public fédéral Santé publique, de 2 représentants de la SSMG, de 2 représentants de la WVVH et de 2 représentants de l’ISP a été constitué pour assurer le suivi de ce projet. Le rôle du comité d’accompagnement consistait à assurer le suivi et le contrôle des missions précisées par la convention. Les réunions du comité d’accompagnement se sont tenues tous les trois mois.


21

3.2 Phase préparatoire Une équipe de recherche a été composée au cours des premiers mois de ce projet. Il s’agissait de recruter un médecin épidémiologiste (4/5e) et un informaticien (4/5e). L’activité de ce dernier s'est située essentiellement au niveau du volet électronique de ce projet, mais comprenait également la réalisation de programmes de saisie et de validation de données et la production du feedback individuel. La coordination de projet a été confiée à un membre permanent de la direction de l’ISP. Cette mission n’a pas été budgétisée dans la convention. Il est impossible de procéder à un enregistrement chez les généralistes sans la collaboration d’une ou plusieurs organisations disposant d’une assise suffisamment importante auprès de ces généralistes. Les sociétés scientifiques de médecine générale sont parfaitement placées pour assumer ce rôle. Chacune d’elles constitue une superstructure dans sa région, dispose d’une expertise dans le domaine de la qualité de la médecine générale et leur rayonnement comme représentants du monde scientifique des généralistes est important. Tant le commanditaire qu’à l’ISP, on a reconnu la nécessité d'inclure un médecin-chercheur au sein de l’équipe, qui pourrait entretenir les contacts avec les sociétés scientifiques, que ce soit la SSGM ou la WVVH. Le recrutement des personnes a été réalisé à travers les sociétés scientifiques. Elles ont été occupées toutes les deux à raison d’1/5e d’équivalent temps plein au service du projet. Ces personnes entretiennent un contact étroit respectivement avec le ‘groupe de pilotage recommandations’ de la WVVH et le ‘comité directeur’ de la SSMG. Elles assurent la nécessaire concertation sur ce projet avec les sociétés scientifiques. Au cours de la phase préparatoire, un examen de la littérature scientifique a été entamé. A ce propos, le travail a été poursuivi à partir du matériau collecté lors du premier enregistrement des généralistes sur l’amélioration de la qualité concernant l’amélioration de la qualité en général, 8 31, l’amélioration de la qualité en médecine générale en particulier 6 32 33 34 35 36 37 38 39 40, les méthodes d’amélioration de la qualité 41 42 43 44 45 46 47 48 49, l’élaboration de recommandations 7 50 51 52, l’utilisation et l’impact des recommandations dans la pratique 53 54 55 56 57 58 59 et l’élaboration et le choix d’indicateurs de qualité et de critères de qualité.9 60 61 62 63 64 29 65

Une deuxième tâche importante dans la phase de démarrage s’est située sur le plan de l’établissement de contacts avec des experts dans le domaine de la qualité. Ces contacts sont intervenus en premier lieu par le biais des sociétés scientifiques.


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3.3 Sélection de sujets, indicateurs, critères et standards 3.3.1 Sélection de sujets

Il convenait de prendre une décision sur les sujets qui seraient abordés dans l’enregistrement venant en soutien de la pratique. L’option suivie consista à procéder à un enregistrement concernant deux sujets spécifiques. Sur la base d’une discussion au sein de l’équipe de projet, on vérifia avec un certain nombre de représentants de la SSMG et de la WVVH dans quelle mesure les sujets répondaient aux critères suivants :

- Y a-t-il en Belgique une recommandation disponible (ou en cours d’élaboration) sur ce sujet ?

- Y a-t-il en dehors de la Belgique une recommandation disponible sur ce sujet ? - S’agit-il d’un sujet important en médecine générale ? - Est-il possible de définir pour ce sujet des indicateurs de qualité bien mesurables ? - Existe-t-il déjà de la littérature concernant la qualité des soins pour ce sujet ?

L’option prise a consisté à retenir deux problèmes chroniques (en 1999, il s’agissait d’un problème chronique et d’un problème aigu). De même, l’idée a été avancée de retenir un sujet qui avait déjà été étudié dans le premier enregistrement en soutien de la pratique (1999). Pour la deuxième fois, le choix s’est porté sur l’étude de la prise en charge du diabète sucré de type 2 en utilisant les mêmes indicateurs que dans la première étude. S’agissant du deuxième thème, le choix s’est porté finalement sur l’hypertension. 3.3.2 Sélection de critères d’inclusion, indicateurs, critères et standards

Une fois les sujets choisis, des critères d’inclusion ont été définis pour les deux thèmes. Par ailleurs, il convenait de décider des indicateurs de qualité, des critères et des standards à utiliser. Concernant le ‘diabète sucré de type 2’, les indicateurs repris furent précisément les mêmes que ceux du premier projet3 en 1999, ce qui permit d’étudier l’évolution de ces indicateurs. A l’époque du premier projet (1999), le choix avait été fait sur la base de recommandations relatives au diabète sucré de divers pays (certaines étant encore en cours d’élaboration). 66 67 68 69 70 71 Il est apparu alors dans la littérature que l’utilisation des recommandations dans la pratique avait déjà fait l’objet de diverses études.72 73 74 75 Par ailleurs, le choix lors du premier projet s’était appuyé sur un certain nombre de publications générales concernant la prise en charge du diabète sucré 76 77 78 79 80 et sur des publications plus spécifiques concernant la qualité des soins chez les patients diabétiques.81 61 82

Au cours de la période entre les deux mesures, la SSMG a publié en mars 2000 dans la partie francophone du pays, une recommandation de bonne pratique médicale pour le diabète de type 2. 14

En Flandre, un document de consensus sur le ‘Diabetes Project Vlaanderen’ était disponible depuis 1997 83. Ce consensus avait été trouvé dans le cadre d’un projet de collaboration entre la ‘Vlaamse Diabetes Vereniging (VDV), la WVVH et le ‘Vlaams Huisartsen Instituut’ (VHI), ce 3 Ce rapport peut être téléchargé à partir du site Internet de l'ISP http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/qualitynl/qualitynl.pdf


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texte ayant été élaboré en dehors des commissions et protocoles de recommandations spécifiques des trois sociétés.

Pour le sujet ‘hypertension’ il existait déjà un standard NHG Hypertense (Pays-Bas). 84 De surcroît, il était possible de recourir au projet de recommandation de bonne pratique médicale de la WVVH déjà disponible au moment d’entamer ce projet. La version finale de cette recommandation relative à l’hypertension sera publiée prochainement (après sa validation par CEBAM (4)).85 Par ailleurs, des recommandations émanant d’autres pays ont été utilisées 86-91 de même que des publications générales concernant la prise en charge de l’hypertension.89;92-

105. Des études ont été trouvées également mentionnant des indicateurs pour la prise en charge de l’hypertension.106-109

Par la suite, une liste des indicateurs possibles a été établie sur la base de la littérature existante. Les indicateurs ont été subdivisés selon qu’il s’agissait d’indicateurs de structure, de processus ou d'impact. Les propositions en matière de critères d’inclusion et d’indicateurs retenus ont été soumises ensuite à un certain nombre de généralistes et d’experts en hypertension pour avis et commentaire. Au total, une quinzaine de personnes ont été appelées à se prononcer. La moitié des médecins auxquels cette demande avait été adressée ont renvoyé leur commentaire (voir liste en annexe 1). Cet avis a été largement pris en compte dans le choix des indicateurs et des critères inhérents. Pour le diabète de type 2, les critères ci-après ont été utilisés (précisément les mêmes qu’en 1999).

CRITÈRES EN MATIÈRE DE STRUCTURE - Présence de glucomètre calibré dans la pratique - Collaboration avec un diététicien - Utilisation de matériel d’éducation à la santé pour les patients diabétiques CRITÈRES EN MATIÈRE DE PROCESSUS - Contrôle du poids du patient au cours des 3 derniers mois - Examen des pieds effectué au cours des 3 derniers mois - Etablissement à jeun de la glycémie au cours des 3 derniers mois - Contrôle de la tension artérielle effectué au cours des 3 derniers mois - Créatinémie vérifiée au cours des 12 derniers mois - Renvoi chez l’ophtalmologue au cours des 12 derniers mois - Microalbuminurie contrôlée au cours des 12 derniers mois - Hba 1 c contrôlée au cours des 3 derniers mois - Vaccination contre la grippe en 1998 - Vaccination pneumocoque - Utilisation d’un journal de follow up - Contact suivant prévu dans les 3 mois CRITÈRES EN MATIÈRE D'IMPACT - Absence de microalbuminurie au cours des 12 derniers mois - Résultat du dernier contrôle Hba 1c effectué au cours des 3 derniers mois moyen ou bon.

(4) Centre pour l'evidence based medecine.


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Pour l’hypertension, la formulation de critères s’est révélée beaucoup moins évidente. Il convient de distinguer les critères clairs de ce qui constitue plutôt des directives sans que des critères puissent être mesurés ou avancés. Pour cette étude, il a été décidé de contrôler dans la pratique les directives relatives à la prise en charge de l’hypertension, fondées entre autres sur le projet de recommandation de la WVVH. Nous signalons chaque fois si l'information était disponible à partir de l'enregistrement (R) ou à partir du questionnaire (V).

CRITÈRES EN MATIÈRE DE STRUCTURE - Présence de tensiomètre calibré dans la pratique (V) - Collaboration avec un diététicien (V) CRITÈRES EN MATIÈRE DE PROCESSUS (5) - Les trois dernières mesures de la tension artérielle ont été effectuées tous les 3 mois (R) - Les mesures de pression artérielle quotidiennes sont effectuées conformément aux recommandations : (insérer une période de repos, maintenir la manchette à la hauteur du cœur, poser la question des substances, utiliser une manchette adaptée) (V) - Le diagnostic de l’hypertension est effectué conformément aux recommandations : (trois mesures successives, les deux bras, estimation par le poignet, exclusion de l’hypertension de la blouse blanche et de l’hypotension orthostatique) (V) CRITÈRES EN MATIÈRE D'IMPACT - La pression artérielle du patient est sous contrôle

DIRECTIVES CONCERNANT LA PRISE EN CHARGE DE L’HYPERTENSION (PROJET DE RECOMMANDATION DE LA WVVH)

- Les mesures non pharmacologiques sont indispensable dans la prise en charge de l’hypertension (réduction pondérale, sevrage tabagique, modération de la consommation d’alcool, limitation de la consommation de sel, augmentation de l’activité physique) - Pour l’hypertension essentielle non compliquée, le généraliste choisit parmi les moyens comptant le plus de preuves scientifiques en matière de sécurité et d’efficacité. Il s’agit incontestablement des diurétiques et des béta-bloqueurs des récepteurs. - La stratégie de traitement dépend du risque cardio-vasculaire du patient. Ce risque est multifactoriel et son évaluation est effectuée au moyen de tableaux. Le généraliste utilisera de préférence un tel tableau pour déterminer avec précision le profil de risque de ses patients.

Sur la base des remarques des généralistes experts et d’autres contacts sur le terrain, il est apparu qu’il n’existe pas réellement de consensus auprès des généralistes belges concernant les directives mentionnées plus haut. L’option a néanmoins été prise de les retenir, d’abord et


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avant tout pour lancer une discussion qui, comme telle, est déjà facteur d’amélioration de la qualité dans la mesure où elle incite les généralistes à réfléchir à leurs propres actes. En outre, un consensus assez général s’est dégagé pour estimer que si l’on s’écartait fortement des directives avancées, il s’agirait d’un signal fort indiquant que la prise en charge de l’hypertension n’est pas optimale pour ces aspects spécifiques.

Comme nous l’avons déjà indiqué plus haut, la définition de standards ou d’objectifs de pratique est relativement arbitraire. Dans le cas des critères pour lesquels la règle d’or n’est pas 0 ou 100 % (par exemple la prescription d’un antihypertenseur déterminé), il est encore plus difficile d’établir un objectif de pratique. Quel est par exemple un pourcentage acceptable de patients souffrant d’hypertension sans complications recevant la prescription d’un diurétique ou d’un béta-bloqueur ? Ce rapport avance - plutôt à titre d’exemple – quelques objectifs de pratique pour les critères relatifs aux indicateurs de processus de diabète. Nous avons fixé la norme de manière totalement arbitraire à 75 %. Pour le critère concernant la vaccination contre la grippe, l’objectif consiste ainsi à dire par exemple que 75 % au moins des patients diabétiques ont été vaccinés contre la grippe au cours de l’année écoulée. On pourra vérifier ensuite pour le groupe de médecins considéré globalement, combien de médecins ont atteint cet objectif. Indépendamment des décisions à prendre concernant les indicateurs, les critères et les standards, il s’agissait également de faire un choix des critères d’inclusion et de décider de l’information supplémentaire qui serait demandée dans le cadre de cet enregistrement. L’enregistrement relatif au diabète et l’hypertension visait tous les patients souffrant de diabète de type 2 ET/OU d’hypertension diagnostiqués. Il a dès lors été convenu du critère d’inclusion suivant :

Tous les patients suivis pour le diabète de type 2 ET/OU l’hypertension et qui vous consultent au cours de la période du 15 avril au 16 juin 2002 (consultations et visites à domicile).

Le médecin a déterminé lui-même s’il considérait un patient comme hypertensif ou diabétique. Cependant, les définitions récentes ont été rappelées une nouvelle fois. Critère diagnostique pour le diabète : teneur en glucose du plasma à jeun supérieure à 126 mg/dl pour au moins deux mesures différentes (American Diabetes Association, WHO).

Critère diagnostique pour l’hypertension : pression artérielle diastolique (PAD) supérieure ou égale à 90 mmHg et/ou pression artérielle systolique (PAS) supérieure ou égale à 140 mmHg. Le diagnostic ne peut être posé que sur une période de quelques mois au cours de trois consultations consécutives avec de préférence deux mesures par consultation (International Society of Hypertension (WHO-ISH). Les patients ayant plusieurs contacts avec le généraliste au cours de cette période ne devaient être repris qu’une seule fois dans l’enregistrement. A la différence de l’enregistrement de 1999 qui avait retenu des critères d’inclusion particuliers pour le diabète et le mal de gorge aigu, la décision a été prise dans ce projet de demander à tous les médecins participants d’enregistrer aussi bien les patients souffrant de diabète que


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d’hypertension. Cette décision était fondée essentiellement sur le souhait de disposer, pour l’enregistrement électronique, d’un module d’extraction supplémentaire pouvant reprendre aussi bien les patients souffrant de diabète que d’hypertension. 3.3.3 Information complémentaire

L’objectif essentiel de cet enregistrement a consisté à collecter des informations sur les critères de qualité sélectionnés, au niveau du groupe dans son ensemble et au niveau du médecin considéré individuellement. La prise en charge d’un problème en médecine générale dépend cependant de beaucoup de facteurs. Dès lors, des informations ont été enregistrées également au sujet de diverses caractéristiques du contact ou du patient, de nature à influencer éventuellement (voire pratiquement avec certitude) cette prise en charge. - Où le contact a-t-il eu lieu ? Chez le généraliste ou au cours d’une visite à domicile ? - S’agissait-il d’un examen de routine ou le généraliste a-t-il été contacté pour une autre raison ? - S’agissait-il d’un homme ou d’une femme ? D’un patient jeune ou âgé ? A faible ou haute scolarisation ? - Le profil de risque du patient (tabac, bmi, cholestérol total, antécédents familiaux) - Le patient avait-il des complications diabétiques ? D’autres pathologies ? - Quel était le traitement du patient ? Les informations sur le traitement (par exemple des injections ou des antidiabétiques oraux) sont importantes lors de l’interprétation de certains critères de qualité (par exemple la tenue d’un journal). Cependant, elles permettent également de percevoir le profil prescriptif des médecins, des informations qui, comme telles, sont déjà précieuses pour une discussion sur la qualité. Il convient de remarquer que l’avis des experts déjà cités a été pris pour établir les critères d’inclusion et les informations supplémentaires qui seraient demandées. Comme toutes les informations pour la prise en charge de l’hypertension n’étaient pas disponibles à partir de l’enregistrement - comme des informations relatives au diagnostic de l’hypertension – l’étude a été accompagnée également d’une collecte d’informations à l’appui d’un questionnaire envoyé à tous les médecins après l’enregistrement proprement dit. A cette occasion, des informations ont été collectées tant en ce qui concerne le médecin que la pratique et les attitudes du médecin concernant la prise en charge de l’hypertension.


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3.4 Collecte et saisie des données 3.4.1 Sélection des médecins généralistes participants

Une partie importante du projet a consisté à développer un réseau de médecins participants. L’objectif premier à ce propos n’a pas été de constituer un échantillon représentatif. En effet, l’objectif de ce projet n’était pas tellement d’obtenir des données épidémiologiques concernant les taux de fréquence (tels que les incidences ou les prévalences), mais bien de diffuser des données qui pourraient constituer une base de discussion concernant l’amélioration de la qualité en médecine générale. La validité des données était par conséquent plus importante que leur représentativité. Il était dès lors important de travailler avec des médecins motivés estimant qu’une participation à cet enregistrement était judicieuse. Une autre condition posée en termes de réseau visait son importance qui devait être suffisante pour pouvoir observer d’éventuelles différences en fonction de variables concernant le médecin ou le patient. Il n’y a pas eu de calcul d’échantillon minimum sur la base de critères statistiques. Partant des expériences en matière de ‘niveau de pratiques des généralistes’, il est apparu cependant qu’une centaine de médecins participants suffit généralement pour mettre en lumière les différences importantes. Ce nombre a dès lors été gardé à l’esprit à titre de minimum lors de la sélection des médecins généralistes pour ce projet. Pour répondre aux deux conditions fixées plus haut, 2 méthodes ont été avancées pour intéresser des médecins à une participation à ce projet : - l’envoi d’un courrier aux participants à l’enregistrement de l’amélioration de la qualité de 1999 ; - une publication dans les revues des sociétés scientifiques et deux magazines de médecins très répandus (Le Journal du Médecin et Le Généraliste). Le recrutement a été réalisé au cours des mois de janvier et de février 2002. Les médecins ont été invités cependant à enregistrer les deux pathologies, comme indiqué. Pour valoriser leurs efforts à ce propos, une indemnité de 247.89 EUR avait été prévue. Les médecins intéressés pouvaient s’inscrire au projet en renvoyant un formulaire d’inscription aux sociétés scientifiques (SSMG et WVVH). Au départ, 424 médecins ont manifesté leur souhait de participer au projet, 236 par voie de formulaires papier et 188 par voie du dossier médical électronique (DME). Les médecins enregistrant moins de 10 patients furent exclus. Sur l’ensemble des participants, 281 ont renvoyé le questionnaire. La Figure 3 présente un aperçu du nombre de médecins qui se sont manifestés au départ et le nombre de médecins qui ont finalement participé à l’enregistrement. Le pourcentage élevé de médecins qui ne sont pas parvenu en définitive à transmettre des données est lié à de nombreux aspects. Il s’agissait tout d’abord d’une étude lourde compte tenu du nombre de patients hypertendus que les généralistes rencontrent dans leur pratique. En témoigne également le pourcentage de décrochage des médecins qui ont participé par le ‘volet papier’ (ici 81 % et en 1999 92 %). Le pourcentage de non-participants a cependant été supérieur pour l’enregistrement électronique (voir le chapitre 8).


28

Figure 3 Nombre de médecins généralistes participants

Bien que l’on n’ait pas cherché à sélectionner un groupe de médecins représentatif, il apparaît que les médecins participants ne s’écartent guère de la population moyenne des médecins belges en termes de répartition selon l’âge et le sexe. Cette répartition des médecins assurant l’enregistrement concordait largement avec celle de tous les généralistes belges, seul le groupe de médecins âgés de plus de 60 ans étant relativement sous-représenté.

Le tTableau 1 donne un aperçu du nombre de participants en fonction de la société scientifique par laquelle les généralistes se sont inscrits. Tableau 1: Nombre de médecins participants par société scientifique

WVVH SSMG Total

Nombre de participants 162 137 299

188 ont opté pour la méthode utilisant le dossier médical électronique

236 ont opté pour la méthode des formulaires d'enregist.

424 généralistes initialement intéressés

192 ont vraiment participé 44 n'ont pas fourni de données ou insuffisamment

81 n'ont pas fourni de données ou insuffisamment

107 ont vraiment participé


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Les médecins participants étaient relativement bien répartis sur l’ensemble de la Belgique. La répartition géographique est présentées dans la Figure 5 pour les médecins qui ont recu un feedback individuel (N = 299).

Figure 4 Répartition géographique des médecins participants

L’annexe 2 reprend de plus amples détails concernant le groupe de généralistes participants en fonction de diverses autres caractéristiques du médecin et de la pratique. Tous les médecins qui se sont manifestés ont pu participer au projet. Il est clair que le groupe de médecins ayant participé à cet enregistrement présente une image déformée et que les résultats ne peuvent être extrapolés comme tels à la population des généralistes dans son ensemble. Ce groupe de médecins est sans doute plus motivé que le généraliste belge moyen et les résultats de cet enregistrement constituent dès lors une surestimation de la situation si cette dernière était évaluée auprès de la population globale des généralistes.

3.4.2 Conception des outils

Trois instruments ont été développés pour la collecte des données : un carnet d’enregistrement pour les médecins procédant à l’enregistrement ‘papier’, un module d’extraction de données pour les médecins ayant opté pour la ‘voie électronique’ et un questionnaire pour tous les généralistes inscrits (voir annexes 3, 4 et 5). Le questionnaire pour les généralistes visait à obtenir les informations difficiles à demander par le canal de l’enregistrement, au sujet de divers déterminants portant sur le médecin et la pratique, ainsi que sur des aspects relatifs aux soins prodigués (comme le diagnostic de nouveaux cas d’hypertension). Le questionnaire a été utilisé également comme instrument de collecte d’informations relatives aux indicateurs de structure sélectionnés, comme la possession d’un glucomètre récemment calibré, la collaboration avec un diététicien et l’étalonnage du tensiomètre. Ces indicateurs se situent effectivement au niveau de la pratique. Il a dés lors suffit de les demander une seule fois.

9

33 26

49

19 27

28

9

16

42

40


30

Les formulaires d’enregistrement ont été rassemblés en carnets. Une attention particulière a été accordée à la convivialité. L’objectif a été de réaliser des formulaires d’enregistrement clairs et faciles à compléter. Les carnets ont été conçus aux mêmes dimensions que les carnets de prestations. De cette manière, il était facile de les emporter pour les visites à domicile. Les critères d’inclusion étaient mentionnés sur la couverture, de même que le numéro de téléphone permettant de joindre une personne de l’ISP si l’une ou l’autre chose n’était pas claire. Il appartenait au généraliste d’établir si le patient était connu ou non comme diabétique de type 2 ou comme patient hypertendu. A titre d’information, les définitions les plus récentes des deux pathologies figuraient aussi sur les carnets d’enregistrement (définition de l’Organisation mondiale de la Santé et de l’American Diabetes Association concernant le diabète et celle de l’International Society of Hypertension et de l’Organisation mondiale de la Santé pour l’hypertension). ++ La collecte des données par le biais du DME (dossier médical électronique) a été réalisée à partir d’un module d’enregistrement particulier. Le développement de ce module a été réalisé par chacun des fournisseurs de logiciels participants. Les fournisseurs de logiciels étaient Medidoc (version Windows), Socrate, Sosoeme, Epicure, Omniwin, Health One, Medigest et Medicon 2000. Certains paramètres ont été extraits directement du DME. D’autres paramètres, présents ou non dans le DME, devaient être complétés par le généraliste. Dans la pratique, le DME attirait l’attention du généraliste sur l’appartenance du patient dont il ouvrait le dossier au groupe-cible de l’étude. Le médecin devait activer lui-même le module d’enregistrement, puis un écran de saisie spécifique apparaissait, les données déjà disponibles dans le DME étant déjà complétées. Les données manquantes pouvaient être complétées par le généraliste. Au besoin, le généraliste pouvait compléter en même temps les données manquantes dans son DME. Ainsi, l’enregistrement a contribué également à relever la qualité du DME (à le compléter).

3.4.3 Phase opérationnelle

La collecte des données proprement dite a eu lieu du 15 avril au 16 juin 2002 pour les médecins utilisant les formulaires d’enregistrement et du 2 mai au 30 juin pour les médecins enregistrant par le DME. Des précautions avaient été prises pour assurer la confidentialité des données, évidemment au niveau du patient, mais également à celui du médecin. L’anonymat du patient était garanti dans la mesure où il n’était pas possible d’introduire dans le formulaire d’enregistrement ou les fichiers transférés, des données permettant l’identification des patients. Les données à compléter à ce niveau concernaient uniquement le sexe, l’âge - en fonction du sujet – le niveau de formation ou la situation professionnelle. Pour disposer ultérieurement d’une référence dans le cas où des problèmes apparaîtraient au sujet de certaines données, il avait cependant été prévu que le médecin noterait un numéro de référence pour chaque patient. Ce numéro a été attribué personnellement par le médecin. L’anonymat des médecins a été assuré par un système de codes. La SSMG et la WVVH avaient préalablement attribué un numéro de code à chaque médecin participant. L’ISP ne disposait pas de clé de ce code. Le code permettait cependant d’établir si le médecin avait été recruté par la SSMG ou par la WVVH.


31

Un numéro de code avait été indiqué à l’avance sur les questionnaires ainsi que les carnets d’enregistrement, l'ensemble étant transmis sous pli fermé (avec numéro de code sur la face extérieure) aux sociétés scientifiques. A leur tour, ces dernières collèrent par-dessus les numéros de code avec l’étiquette d’adresse du médecin avant de les envoyer. Une seule personne de la SSMG et de la WVVH avait accès à la clé. Les médecins furent invités à renvoyer les questionnaires et les carnets d'enregistrement complétés à l'ISP sans y indiquer de données d'identification personnelles. Les données ont donc été collectées par l'ISP et traitées sur la base d'un code, sans que l'on puisse établir à cet égard le lien avec l'identité des médecins participants. Dans le cas de l'enregistrement électronique, après avoir été validées par le généraliste, les données ont été stockées dans un fichier XML. Le recours à un format d'échange universel (KMEHR) a permis de rassembler les données provenant de différents logiciels. Chaque fichier comportait non seulement les données du patient enregistré, mais également le numéro de code du médecin. A l'appui de ce numéro, il était possible d'identifier le médecin. La clé du code n'était cependant connue que des sociétés scientifiques (une seule personne). Les fichiers XML ont été cryptés à partir de PGP6, un logiciel destiné spécifiquement à cet effet. La création d'un message XML, le cryptage et le transfert des fichiers vers une boîte d'envoi constituée spécialement à cet effet étaient automatiques, sans que le généraliste doive effectuer de manipulations spéciales à cet effet. Lorsque le généraliste établissait une connexion avec son fournisseur d'accès à l'internet, les fichiers des patients déjà enregistrés étaient envoyés à la SSMG ou à la WVVH. Les médecins ont pu envoyer leurs messages par courriel ou par le biais de Medibridge (uniquement pour la WVVH). La SSMG et la WVVH ont supprimé l'identification des généralistes et ont ensuite envoyé les fichiers à l'ISP où les fichiers ont été décryptés et rassemblés dans un fichier de données global. La même méthode de travail a été utilisée pour l'organisation du feedback et l'évaluation a posteriori. Le principe de la confidentialité des données et plus précisément l'absence d'un lien entre les résultats individuels et l'identification du généraliste ont été retenus dès le départ comme un aspect important. A cet égard, la considération la plus importante se situait au niveau de la plus grande 'sensibilité' des données relatives à la qualité des actes que des données portant uniquement sur les mesures épidémiologiques de la fréquence (comme les incidences et les prévalences). La dissociation des résultats individuels des données d'identification du généraliste a permis de rencontrer cette préoccupation. Elle a amplement contribué au maintien d'un climat de confiance entre les différents partenaires du projet. Par ailleurs, elle a eu certainement une influence positive sur la validité des données enregistrées. Au début avril, 4 carnets d'enregistrement ont été envoyés. Il était possible de demander des carnets supplémentaires en cours de projet. Un courrier d'accompagnement rappelait une fois encore les principes de l'enregistrement : - compléter deux formulaires pour tous les patients qui se présentent à la consultation ou vus lors d'une visite à domicile et connus comme patients souffrant de diabète de type 2 et/ou d'hypertension; - n'enregistrer qu'une fois les patients. ------------------------------- 6 Pretty Good Privacy


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Un help desk fut organisé à l'ISP pour résoudre les problèmes qui se présentaient. Le module d'enregistrement a été testé (sur le plan technique) par les fournisseurs de logiciels avant de le placer à la disposition des médecins participants. L'installation du module d'enregistrement relevait de la responsabilité des fournisseurs de logiciels. Ces derniers ont organisé un help desk pour le projet pendant la période d'enregistrement. A la mi-août 2002, un questionnaire a été envoyé aux médecins qui avaient finalement fourni des données. Un rappel a été envoyé par la suite aux médecins qui n'avaient pas encore renvoyé de questionnaire complété. Finalement, pratiquement tous les médecins participants ont renvoyé un questionnaire complété. Au cours de la période d'enregistrement de deux mois, quelque 4240 patients souffrant de diabète ont été enregistrés, ce qui correspond à une moyenne de 14,2 patients par médecin participant. Des différences importantes ont évidemment été constatées entre les médecins. Le nombre a varié de minimum 1 à 69 patients diabétiques différents. La figure 5 présente la ventilation du nombre de patients diabétiques de type 2 enregistrés pour tous les généralistes participants.

Figure 5 Répartition des patients diabétiques enregistrés pour l'ensemble des médecins

Nbre de méd.

Nbre de patients diabétiques enreg. par méd.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 0

10

20

30

40

50

60

70

80

S'agissant de l'hypertension, 16771 patients ont été enregistrés, soit une moyenne de 56,1 patients par médecin. Ici encore, une variation importante a pu être constatée entre les médecins avec un nombre minimum de 1 et un nombre maximum de 251. La répartition du nombre de patients hypertendus par médecin est présentée à la figure 6.


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Figure 6 Répartition des patients hypertendus enregistrés pour l'ensemble des médecins

Nbre de méd.

Nbre de patients hypertendus enregistrés par méd. hypertensiepatiënten per arts

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240

0

10

20

30

40

50

60

70

80

3.4.4 Elaboration du fichier de données

La saisie des données a été réalisée à l'appui de trois programmes de saisie : un pour le questionnaire, un pour les formulaires d'enregistrement et un de conversion des fichiers reçus en données. Les programmes de saisie comportaient des mécanismes de contrôle, afin d'assurer une plus grande validité possible des données. Le data cleaning a été effectué à l'appui de SPSS +. Le data cleaning comportait également diverses procédures de contrôle pour la vérification de la validité interne des données. Les données inconsistantes (comme par exemple un poids de 6 kg) ont été définies comme 'missing'. Divers codes ont été utilisés pour différentes sortes de 'missing values' ; pas d'information, sans objet, information inconsistante. Trois fichiers de données ont donc été constitués : un comportant les caractéristiques des médecins, un contenant les données relatives aux patients enregistrées par le biais de formulaires et un reprenant des données sur les patients enregistrés par voie électronique. Les deux derniers ont d'abord été regroupés par une simple fonction de fusion. Ensuite, sur la base du code du médecin, le fichier des médecins a été associé au fichier des patients, ce qui a permis de constituer un fichier définitif reprenant aussi bien les données relatives à la prise en charge du problème, que des caractéristiques du patient et les caractéristiques du médecin et de la pratique. Le monde des généralistes avait le souci de permettre également l'utilisation des données rassemblées dans le cadre de ce projet par les généralistes proprement dits. C'est la raison pour laquelle la décision a été prise de placer aussi les bases de données à la disposition des généralistes-chercheurs intéressés. Les données peuvent être obtenues sans frais sur demande auprès de l'ISP ([email protected]) après approbation par les membres du comité d'accompagnement.

4. Résultats du diabète sucré type 2

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4 Résultats du diabète sucré type 2

4.1 Profil des patients Comme nous l’avons déjà signalé, nous avons effectué les analyses pour 4240 patients atteints du diabète type 2. Nous ne pouvons pas nous prononcer sur la représentativité de ce groupe de patients dans l’ensemble de la population diabétique belge. Si nous partons du postulat qu’en Belgique la prévalence connue du diabète est de 2.3%, 115 116 il s’agit de 2% environ de tous les patients diabétiques (type 1 et 2) en Belgique.

Le Tableau 2 présente les patients en fonction de l’âge, du sexe et du niveau d’enseignement, du BMI, du tabagisme, de la consommation d’alcool et du risque cardio-vasculaire familial. Trois quarts des diabétiques ont plus de 60 ans. Quatorze pour cent des diabétiques fument. Un nombre important de patients (25%) a fumé dans le passé. Quelque 10% consomment trop d’alcool. Deux tiers des patients ont un body mass index (BMI) de 27 ou plus.

Tableau 2 :Répartition des patients diabétiques enregistrés en fonction des caractéristiques du patient % Classe d’âge Moins de 40 ans 1,5(N = 4149) 40-49 ans 5,7 50-59 ans 18,0 60-69 ans 27,7 70-79 ans 33,1 80-89 ans 12,5 90 ans ou plus 1,6 Sexe Homme 45,4(N = 4187) Femme 54,6

Niveau d’enseignement Pas de formation formelle 11,6

(N = 3458) Enseignement primaire 32,2 Secondaire inférieur 26,6 Secondaire supérieur 19,9

Enseignement supérieur 9,7

BMI <27 33,6(N = 3018) >=27 66,4 Tabac Non-fumeur 60,9(N=3817) Ancien fumeur 24,6 Fumeur 14,5 Consommation excessive d’alcool Présente 9,9(N=3919) Absente 90,1 Risque cardio-vasculaire familial Présent 19,3(N=2972) Absent 80,7


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Le Tableau 3 nous informe du moment, du lieu et de la raison du contact. Etant donné que chaque patient ne peut être inclus qu’une seule fois, le nombre de contacts enregistrés diminue au fil du temps. Soixante pour cent des patients ont été enregistrés au cours du premier mois d’enregistrement. Dans 25% des cas, le médecin indique que la raison du contact est indépendante d’un examen de routine dans le cadre du diabète.

Tableau 3 : Patients diabétiques en fonction des caractéristiques du contact % Période du contact 15 avril au 30 avril 35,2(N = 4185) 1er mai au 15 mai 24,8 16 mai au 31 mai 21,9 1er juin au 15 juin 13,8 16 juin au 30 juin 4,3 Lieu du contact consultation 65,5(N = 3886) visite à domicile 34,5 Motif du contact suivi du diabète 24,9(N = 3905) suivi de l’hypertension 8,8 les deux 47,5 autre motif 18,8 Le Tableau 4 comporte un aperçu de la prévalence des problèmes ou des facteurs de risque associés (ou pouvant être associés) au diabète. Il s’agit tant de problèmes présents au moment du contact ou que dans l’anamnèse. L’hypertension (68,4%), l’hypercholestérolémie (cholestérol total >190 mg/dl : 55.7%) et les maladies ischémiques (22.9%) sont les problèmes les plus fréquents. Soixante-neuf pour cent des patients présentaient au moins deux des problèmes mentionnés.

Tableau 4 : Pourcentage des patients diabétiques enregistrés avec pathologie associée ou facteurs de risque %*Hypertension 68,4Cholestérol total supérieur à 190 mg/dl 55,7Maladie ischémique 22,9Artériopathie périphérique 16,6Insuffisance cardiaque 13,6ACV/TIA 12,9Neuropathie périphérique 12,8Néphropathie/protéinurie 12,3Rétinopathie diabétique 8,7Lésions/infection aux pieds 8,5Diabète sucré type 1 1,8Aucun de ces problèmes 6,8Plusieurs pathologies associées 68,8* sur un total de 4265 patients


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Le Tableau 5 présente un aperçu du traitement administré aux patients au moment du contact. Deux tiers des patients prennent uniquement un antidiabétique oral, dont 28,3% en dérivé sulfonyluréique. Un patient sur 5 à peu près utilise de l’insuline.

Tableau 5: Traitement des patients diabétiques enregistrés %Type de traitement Pas de traitement 3,9(N = 3493) Régime 10,7 Antidiabétique oral 66,7 Insuline 10,0 Insuline et antidiabétique oral 8,6 Type d’antidiabétique oral monothérapie : sulfonylureum 28,3

(N = 2602) monothérapie : biguanide ou inhibiteur de l’alfa-glucosidase 32,9

monothérapie : glinidine ou flitazone 3,0

combinaison de plusieurs antidiabétiques oraux

35,9


37

4.2 Critères de qualité 4.2.1 Critères de structure

Les résultats relatifs aux indicateurs de structure sont présentés au Tableau 6. On remarquera que plus d’un tiers des médecins ne dispose pas d’un glucomètre calibré. Tableau 6: Pourcentage des médecins répondant aux critères de structure des soins pour patients diabétiques % Le tensiomètre anéroïde a été calibré au cours de l’année écoulée 31,3 La fiabilité du glucomètre (si présent) a été vérifiée au cours des six mois précédents 51,2 Fait appel à un diététicien pour les patients diabétiques 65,1

* sur un total de 281 médecins 4.2.2 Critères de processus

Le Tableau 7 indique le pourcentage des patients ayant subi un examen spécifique au cours de la période indiquée, pour les médecins ayant enregistré à l’aide des formulaires (voir plus loin).

Les résultats font apparaître que le contrôle de la créatinémie et le contrôle de la tension artérielle présentent les meilleurs scores (70% environ des patients ont subi ces contrôles au cours de la période indiquée) alors que l’orientation vers un ophtalmologue et l’inspection des pieds ont les scores les plus faibles (30% et moins). Il convient de signaler qu’il s’agit d’informations figurant dans le dossier médical. Les critères de qualité concernent donc tant l’acte de contrôle que la mention du contrôle dans le dossier médical.

Tableau 7 : Pourcentage des patients répondant aux critères de processus des soins pour patients diabétiques (résultats pour les médecins ayant utilisé les formulaires) %*Détermination de la créatinémie au cours de l’année écoulée 76,2Contrôle de la tension artérielle au cours des 3 derniers mois 69,1Glycémie à jeun au cours des 3 derniers mois 55,8Contrôle Hba1c au cours des 3 derniers mois 42,5Contrôle du poids au cours des 3 derniers mois 40,5Vérification de la micro-albuminurie au cours de l’année écoulée 39,3Orientation vers un ophtalmologue au cours de l’année écoulée 31,8Inspection des pieds au cours des 3 derniers mois 26,4Aucun de ces contrôles effectués au cours de la période indiquée 5,2

* sur un total de 2730 patients


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Tableau 8: Suivi du diabète type 2. Date du dernier contrôle pour les indicateurs suivants (résultats pour les médecins ayant enregistré à l’aide des formulaires)

%

Date du dernier contrôle du poids Pas d’information 30,3 Il y a 3 mois ou moins 40,5

Entre 3 et 6 mois 13,6 Entre 6 et 12 mois 9,1 Il y a plus de 12 mois 6,4

Date de la dernière inspection des pieds Pas d’information 51,8 Il y a 3 mois ou moins 26,4


Date du dernier contrôle de la glycémie à jeun Pas d’information 11,8 Il y a 3 mois ou moins 55,8


Date du dernier contrôle de la tension artérielle Pas d’information 14,9 Il y a 3 mois ou moins 69,1


Date du dernier contrôle de la créatinémie Pas d’information 14,9 Il y a 1 an ou moins 76,2

Entre 1 et 2 ans 7,2 Il y a plus de 2 ans 1,8

Date de la dernière orientation vers ophtalmologue Pas d’information 58,1 Il y a 1 an ou moins 31,8


Date du dernier contrôle de la micro-albuminurie Pas d’information 51,3 Il y a 1 an ou moins 39,3


Date du dernier contrôle HbA1c Pas d’information 16,4 Il y a 3 mois ou moins 42,5



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Le Tableau 8 apporte des informations complémentaires. Il mentionne pour chaque indicateur si l’information s’y rapportant figure dans le dossier médical et – si c’est le cas – de quand date le dernier contrôle.

Les deux tableaux suivants présentent les mêmes résultats pour les médecins ayant enregistré à l’aide du dossier médical électronique. Le Tableau 9 comporte des chiffres beaucoup plus bas que le Tableau 8. C’est dû presque essentiellement au fait que lors de l’extraction électronique des données sur les soins administrés, un nombre plus élevé de données n’est pas repris dans l’enregistrement (données manquantes). Nous considérons donc les données électroniques pour ces indicateurs comme non valides. Des études complémentaires sont nécessaires afin d’améliorer les performances de la saisie électronique des données du dossier médical. On trouvera les données manquantes par thème au Tableau 10.

Pour cette raison aussi nous présentons séparément les indicateurs de processus pour le diabète pour les deux systèmes de collecte des données. Dans la suite du rapport, lorsque nous comparons les chiffres pour le diabète à ceux de 1999, seules les données 2002 sur support papier sont reprises dans la comparaison d’autant plus qu’en 1999 on a utilisé uniquement les formulaires papier.

Tableau 9 : Pourcentage des patients répondant aux critères relatifs au processus de soins pour patients diabétiques (résultats pour les médecins ayant enregistré avec le DME) %Contrôle de la tension artérielle au cours des 3 derniers mois 57,2Détermination de la créatinémie au cours de l’année écoulée 40,0Contrôle du poids au cours des trois derniers mois 30,9Contrôle à jeun de la glycémie au cours des 3 derniers mois 16,6Contrôle Hba1c au cours des 3 derniers mois 15,8Orientation vers un ophtalmologue au cours de l’année écoulée 8,5Inspection des pieds au cours de l’année écoulée 6,7Vérification de la micro-albuminurie au cours de l’année écoulée 6,0Inspection des pieds au cours des 3 derniers mois 3,8Aucun de ces contrôles effectués au cours de la période indiquée 25,6



40

Tableau 10: Suivi du diabète type 2. Date du dernier contrôle pour les indicateurs suivants (résultats pour les médecins ayant enregistré avec le DME) :

%

Date du dernier contrôle du poids Pas d’information 25,4 Il y a 3 mois ou moins 30,9


Date de la dernière inspection des pieds Pas d’information 92,3 Il y a 3 mois ou moins 3,8


Date du dernier contrôle de la glycémie à jeun Pas d’information 53,0 Il y a 3 mois ou moins 16,6


Date du dernier contrôle de la tension artérielle Pas d’information 8,5 Il y a 3 mois ou moins 57,2


Date du dernier contrôle de la créatinémie Pas d’information 49,7 Il y a 1 an ou moins 40,0


Date de la dernière orientation vers ophtalmologue Pas d’information 84,6 Il y a 1 an ou moins 8,5


Date du dernier contrôle de micro-albuminurie Pas d’information 88,8 Il y a 1 an ou moins 6,1


Date du dernier contrôle HbA1c Pas d’information 57,2 Il y a 3 mois ou moins 15,8



41

Le Tableau 11 présente les critères de processus. Dans la plupart des cas (78%), le prochain contact a été prévu dans les 3 mois. Cette donnée n’a pas pu être déterminée pour l’enregistrement électronique. Les indicateurs sur les vaccinations ont été formulés de façon différente dans les deux systèmes de collecte des données.

Nous parcourons rapidement les résultats pour le groupe ‘Papier’. Dans les trois quarts des cas, un contact de suivi a été planifié pour le mois suivant (voir Tableau 13). La majorité des patients (76%) a été vaccinée contre la grippe. L’utilisation d’un carnet n’a pas encore été bien intégrée (25% seulement des patients diabétiques). Ce sont surtout les patients sous insuline qui utilisent le carnet (62,5% par rapport à 15% des patients sans insulinothérapie).

Tableau 11 : Pourcentage des patients répondant aux critères sélectionnés relatifs au processus des soins pour patients diabétiques Support papier Support électronique % N % N Contact suivant planifié dans les 3 mois4 74,7 2730 Vacciné contre la grippe en 2001 75,7 2677 81,95 757 Vacciné contre les pneumocoques 36,6 2615 93,69 312 Utilise un carnet 25,1 2146 21,6 1067

Tableau 12: Suivi du diabète type 2. Période du contact suivant

%*

Contact suivant planifié < 1 mois 50,2 1-2 mois 17,9 2-3 mois 6,5 > 3 mois 1,1 Pas de contact suivant planifié 24,2


4 Pas d’information dans le volet électronique 5 question figurant dans l’enregistrement sur papier : le patient a-t-il été vacciné en 2001 (idem pour les pneumocoques) ? enregistrement électronique : on a vérifié si la date de la dernière vaccination est disponible ou si cette date tombe dans le délai requis. Le pourcentage indique la proportion des dates tombant dans le délai requis (idem pour les pneumocoques)


42

4.2.3 Critères d’impact

Le Tableau 13 comporte les résultats pour 2 critères ayant trait à l’impact des soins pour patients diabétiques : absence de micro-albuminurie et une bonne valeur Hba1c. 75% des patients chez lesquels la micro-albuminurie a été contrôlée au cours des 12 derniers mois présentaient un résultat négatif. Dans 38,2% des cas la dernière valeur Hba1c, contrôlée au cours des 3 derniers mois, est bonne. Le terme ‘bonne’ étant défini comme ‘moins de 3 déviations standards au-dessus de la moyenne dans la population normale’. Dans 17,9% des cas, cette valeur est moyenne, définie comme ‘entre 3 et 4 déviations standards au-dessus de la moyenne de la population normale’. Le critère utilisé dans notre analyse est une valeur Hba1c moyenne ou bonne. Si on considère l’ensemble du groupe, cette donnée est disponible pour 56% des patients. Lors de l’interprétation des critères relatifs aux indicateurs d’impact, il convient de tenir compte d’une distorsion possible due au nombre important de données manquantes.

Tableau 13: Pourcentage des patients répondant aux critères d’impact des soins pour patients diabétiques

%

Absence de micro-albuminurie au cours des 12 derniers mois Oui 75,1 (N = 1087) Non 24,9

Résultat du dernier contrôle Hba1c, effectué au cours des 3 derniers mois Bon 38,2 ( N = 1187) Moyen 17,9

Mauvais 43,9

4.3 Variabilité dans le groupe des médecins participants La Figure 7 présente un aperçu des critères relatifs aux indicateurs de processus sous la forme de box plots et de whisker plots.113 Pour chaque médecin comptant au moins 10 patients diabétiques (185 au total), on a calculé le pourcentage de patients répondant à un critère spécifique. La répartition de ces pourcentages est représentée dans un box plot (diagramme en boîte). La droite au centre du box plot représente la médiane. Le box plot va du 25ème percentile au 75ème percentile (P75), c.-à-d. l’étendue interquartile (EIQ). Les droites transversales en dessous et au-dessus – les whiskers – correspondent respectivement à P25 – 1.5 x EIQ et P75 + 1.5 x EIQ.

La présentation par box plot comporte deux avantages majeurs. Les box plots indiquent la variance au sein du groupe des médecins. En outre, cette présentation permet de situer un médecin dans le groupe, tant dans l’ensemble du groupe de médecins qu’au sein du groupe de médecins présentant des caractéristiques identiques (p.ex. le même groupe d’âge). On peut en tenir compte lors de l’analyse du feed-back individuel. Une ligne de référence horizontale peut indiquer l’objectif déterminé, p.ex. 75% des patients répondent au critère. Les résultats doivent être interprétés avec suffisamment de prudence. En effet, le pourcentage des patients répondant à un critère spécifique dépend fortement des déterminants du patient.


43

Figure 7 Pourcentage des patients répondant aux critères de processus. Box plots et whisker plots avec répartition des résultats pour tous les médecins participants *

%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. % du poids contrôlé au cours des 3 derniers mois 2. % inspection des pieds au cours des 3 derniers mois 3. % glycémie à jeun contrôlée au cours des 3 derniers mois 4. % tension artérielle contrôlée au cours des 3 derniers mois 5. % créatinémie vérifiée au cours des 12 derniers mois 6. % envoi vers ophtalmologue au cours des 12 derniers mois 7. % micro-albuminurie vérifiée au cours des 12 derniers mois 8. % contrôle Hba1c au cours des 3 derniers mois 9. % vacciné contre la grippe en 2001 10. % vacciné contre les pneumocoques(1995-2001) 11. % utilise un carnet pour le suivi 12. % contact suivant planifié dans les 3 mois6

* tous les médecins participants ayant enregistré 10 patients diabétiques au moins (au total 185 médecins)

4.4 Comparaison avec les résultats 1999 Le Tableau 14 comporte les différences tant positives que négatives par rapport aux chiffres de 1999.

Tableau 14: Pourcentage des patients répondant aux critères de processus des soins pour patients diabétiques (étude actuelle sur support papier7 et étude 1999) Rang

Indicateur

% papier 2002

(N = 2730) % 1999

(N = 4883) P 1 Détermination de la créatinémie au cours de l’année

écoulée 76,2 77.3 0,2757 2 Contrôle tension artérielle au cours des 3 derniers

mois 69,1 73.0 0,00032* 3 Contrôle glycémie à jeun au cours des 3 derniers

mois 55,8 55.3 0,6745 4 Contrôle Hba1c au cours des 3 derniers mois 42,5 36.9 <0,00006* 5 Contrôle poids au cours des 3 derniers mois 40,5 39.3 0,3077 6 Vérification micro-albuminurie au cours de l’année

écoulée 39,3 33.5 <0,00006* 7 Envoi vers ophtalmologue au cours de l’année

écoulée 31,8 28.6 0,0035* 8 Inspection des pieds au cours des 3 derniers mois 26,4 28.6 0,0404* 9 Aucun de ces contrôles effectués au cours de la

période indiquée 5,2 6.5 0,0226* * significatif (P < 0.05)

6 on n’a pas tenu compte des données électroniques 7 étant donné qu’en 1999 on a enregistré uniquement sur papier, seul le volet papier 2002 a été comparé à 1999.


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Positif: Le contrôle Hba1c, le contrôle de la micro-albuminurie et l’orientation vers un ophtalmologue se sont nettement améliorés depuis 1999. Le pourcentage des patients chez lesquels aucun de ces contrôles n’a été effectué au cours de la période indiquée a considérablement diminué.

Négatif: Le contrôle de la tension artérielle et l’inspection des pieds ont enregistré un recul depuis 1999.

Le Tableau 15 présente les chiffres ventilés pour les deux sociétés scientifiques.

Tableau 15: Pourcentage des patients répondant aux critères relatifs aux processus des soins pour patients diabétiques (données sur papier pour 2002 et 1999, comparaison Flandre – Wallonie) Flandre (WWVH) Wallonie(SSMG) 2002 1999 P 2002 1999 p Contrôle poids… 39,7 38,7 0,54 41,5 39,7 0,2757 Inspection des pieds effectuée…8 22,5 26,5 0,0083 30,9 29,8 0,4715 Glycémie à jeun… 54,4 52,6 0,303 57,5 56,8 0,6818 Contrôle tension artérielle… 64,2 71,8 <0,00006 74,8 73,6 0,4065 Détermination créatinémie… 76,5 77,6 0,4839 75,7 77,2 0,3077 Orientation vers ophtalmologue… 36,8 31,4 0,00097 25,8 27,1 0,4009 Vérification micro-albuminurie… 37,9 33,5 0,008 41,0 33,5 <0,00006 Contrôle Hba1c … 42,9 36,5 0,00022 41,9 37,2 0,0039 Aucun de ces contrôles… 5,8 6,1 0,6965 4,5 6,7 0,0058

En Flandre, les indicateurs suivants se sont nettement améliorés : orientation vers ophtalmologue au cours de l’année écoulée, vérification micro-albuminurie au cours de l’année écoulée, contrôle Hba1c au cours des 3 derniers mois.

En Wallonie, les indicateurs suivants se sont améliorés : vérification micro-albuminurie au cours de l’année écoulée et contrôle Hba1c au cours des 3 derniers mois.

On trouvera en annexe 7 la méthode utilisée pour calculer la valeur p des différences significatives.

Il convient d’interpréter ces chiffres avec une certaine prudence. Il ne faut pas perdre de vue que ce ne sont pas les mêmes patients qui ont été enregistrés au cours des deux périodes, bien que le profil des patients enregistrés en 2002 se rapproche très fort du profil du groupe de 1999 (tableau 16). Il s’agit de deux études cross-sectionnelles

8 Analyse complémentaire: inspection des pieds au cours de l’année écoulée: WVVH 2002: 42,5 % SSMG 2002: 46,2 %


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Tableau 16: Répartition des patients diabétiques enregistrés en fonction des caractéristiques du patient (données 2002 et 1999)

2002 1999 Classe d’âge Moins de 40 ans 1,5 % 0,0 % 40-49 ans 5,9 % 8,5 % 50-59 ans 17,5 % 18,5 % 60-69 ans 27,7 % 29,5 % 70-79 ans 33,3 % 29,4 % 80-89 ans 12,6 % 12,2 % 90 ans et plus 1,5 % 1,8 % N 3877 4906 Sexe du patient Homme 45,1 % 45,9 % Femme 54,9 % 54,1 % N 3915 4876 Niveau d’enseignement Pas de formation formelle 11,8 % 11,4 % Enseignement primaire 32,3 % 36,1 % Secondaire inférieur 26,7 % 28,6 % Secondaire supérieur 19,7 % 17,4 % Enseignement supérieur 9,5 % 6,6 % N 3361 4719 2 catégories BMI <27 34,0 % 33,9 % >=27 66,0 % 66,1 % N 2857 3548 Tabagisme Non-fumeur 60,8 % 61,1 % Ancien fumeur 24,8 % 24,7 % Fumeur 14,4 % 14,2 % N 3668 4705 A l’aide d’une analyse de régression logistique multiniveaux9, dans laquelle on a intégré le facteur médecin, on peut analyser les variables indépendantes suivantes pour le médecin – après correction de l’âge et du sexe du médecin :

- Année de participation (2002 par rapport à 1999)

- Le fait d’avoir ou non participé aux deux enregistrements (oui par rapport à non)

- La société scientifique dont le médecin fait partie (SSMG par rapport à WWH)

Cette analyse apportera des corrections pour l’âge et le sexe du patient, la comorbidité et le niveau d’enseignement, ce qui permet de tenir compte du fait que l’on compare plusieurs populations de patients.

9 A l’aide de MlWin (logiciel de Multilevel modelling) cfr. http://multilevel.ioe.ac.uk/index.html


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Une analyse plus détaillée (également multiniveaux) a déjà été effectuée à l’époque du premier rapport sur le diabète (1999)10. Il est souhaitable de poursuivre ce type d’étude (relative aux déterminants des indicateurs de qualité par le biais d’une analyse multiniveaux). Dans le présent rapport, nous ne reviendrons pas sur ce point qui fera l’objet d’une prochaine étude.

4.5 Analyse des résultats Dans l’étude, la qualité des soins aux patients diabétiques a été étudiée à l’aide des indicateurs de structure, de processus et d’impact. Pour la détermination des indicateurs, on s’est surtout basé sur le texte de consensus flamand sur le diabète sucré type 283 et sur les recommandations de la SSMG en la matière14. Les critères et indicateurs ont également été comparés aux données récentes de la littérature.

Il convient de formuler quelques remarques en ce qui concerne l’interprétation des résultats. Il s’agit en premier lieu d’une sélection de médecins. Ils ont participé au projet sur une base volontaire. Les résultats ne peuvent donc pas être extrapolés en tant que tel à l’ensemble de la population des médecins généralistes. Toutefois, nous pouvons supposer que les médecins ayant participé à l’enregistrement sont plus motivés que les généralistes belges dans leur ensemble et que les résultats de l’enregistrement sont une surévaluation de la situation comparée à l’ensemble de la population des médecins généralistes. L’enregistrement avait pour objet les patients diabétiques type 2. Idéalement, il convenait d’utiliser la définition du diabète type 2 de la American Diabetes Association (ADA) et de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)110 111. D’un point de vue pratique, on a rassemblé des informations sur tous les patients qualifiés de patients diabétiques type 2 par le médecin généraliste.

Trois indicateurs ont trait à la structure des soins : l’absence d’un glucomètre calibré dans la pratique, la vérification du tensiomètre au cours de l’année écoulée et la collaboration avec un diététicien. Les médecins ont obtenu des scores relativement moyens (31% à 65% de réponses positives en fonction de l’indicateur). Comme nous l’avons déjà indiqué dans l’introduction, le lien entre la qualité des soins et les indicateurs de structure est moins évident. La sélection des indicateurs de structure est basée plus sur les propositions des experts que sur les recommandations.

Les indicateurs de processus et les critères repris dans l’étude suivent la plupart des recommandations en la matière. Dans une situation idéale, le critère proposé est applicable dans 100% des cas. Une norme à atteindre peut être par exemple que si le critère concerné est atteint pour 75% des patients, on le considère comme un bon résultat.

Lorsque nous utilisons ces critères, nous constatons que seuls la détermination de la créatinémie au cours de l’année écoulée et le contrôle de la tension artérielle au cours des 3 derniers mois ont d’excellents scores. L’inspection régulière des pieds (tous les 3 mois) et l’orientation vers un ophtalmologue ont de moins bons scores. Il en va de même pour le contrôle trimestriel du poids, tout comme le contrôle trimestriel de Hba1c et la vérification trimestrielle de la micro-albuminurie.

10 Van der Heyden J., Bastiaens H., Jonckheer P., Lafontaine M.-F., Van Casteren V. Amélioration de la qualité en médecine générale sur la base de l’enregistrement des données de la pratique : diabète type 2 et maux de gorge aigus, Section épidémiologie, août 2000, Bruxelles (http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/qualitynl/qualitynl.pdf)


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Bien que les chiffres ne soient pas tout à fait comparables, ces constats correspondent en grandes lignes aux observations des études faites en Australie, aux Etats-Unis et aux Pays-Bas.117 82 75 72 118 . D’après ces études, le contrôle ophtalmologique et l’inspection des pieds n’ont pas l’attention qu’ils méritent. Point positif dans notre étude : plus de trois quarts des patients diabétiques sont vaccinés contre la grippe. Dans une étude américaine, ce pourcentage atteint à peine 52%119 . Par contre, dans la même étude, le pourcentage des patients diabétiques vaccinés contre les pneumocoques était à peu près identique au nôtre (37%).

Le contrôle trimestriel proposé dans la plupart des recommandations semble être la règle minimale chez la majorité des patients. Plus de la moitié des patients a même un contact mensuel. L’occasion de pratiquer régulièrement les contrôles qui sont recommandés tous les trois mois, est donc bien présente.

Les indicateurs d’impact utilisés dans l’étude sont l’absence de micro-albuminurie et la valeur Hba1c. La micro-albuminurie est considérée comme un marqueur important de la néphropathie diabétique incipiente et s’avère utile comme indicateur d’impact dans d’autres situations cliniques81 . La détermination de la micro-albuminurie est simple, rapide et non-invasive. Il est assez difficile de formuler des conclusions basées sur les résultats généraux de l’étude. Premièrement, l’information n’est disponible que pour ¼ des patients. En effet, le contrôle de la micro-albuminurie chez les patients diabétiques n’est pas encore un acte de routine. En outre, le groupe dans lequel cet examen a été pratiqué est probablement faussé. Des analyses plus poussées des données en tenant compte notamment de la présence de complications diabétiques, peuvent fournir des informations intéressantes sur la valeur de ce paramètre en tant qu’indicateur de qualité des soins.

Le résultat de la dernière valeur Hba1c déterminée au cours des 3 derniers mois, est un indicateur d’impact plus courant dans les soins aux patients diabétiques. Dans l'étude, on distingue trois catégories : bon, moyen et mauvais. La construction de cet indicateur est basée sur la déviance par rapport à la valeur moyenne dans une population normale. Cette méthode permet de comparer les résultats de plusieurs laboratoires (avec des valeurs de référence différentes)120 . Une comparaison de nos résultats (56% des patients ont un Hba1c bon ou moyen) avec d’autres études s’avère assez difficile, parce qu’on utilise des critères différents permettant de définir un ‘Hba1c bon ou moyen’. Bien souvent il s’agit d’un point cut off (variant de 7.5 à 9) ne tenant pas compte des valeurs de référence.73 121 122 118 Dans quatre études ayant analysé ce critère, le pourcentage des patients avec un ‘Hba1c bon à acceptable’ varie de 39% à 72%. La standardisation de la méthode de détermination du Hba1c et des critères uniques pour déterminer si une valeur est bonne, moyenne ou mauvaise, sont indispensables afin de pouvoir comparer les études entre elles.123

5. Résultats pour l’hypertension

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5 Résultats pour l’hypertension

5.1 Profil des patients Les résultats pour l’hypertension concernent 16771 patients. Le Tableau 17 comporte un aperçu des patients en fonction de l’âge, du sexe et du niveau d’enseignement, du BMI, de la dépendance au tabac, de la consommation d’alcool et du risque cardio-vasculaire familial. Onze pour cent des patients hypertendus ont moins de 50 ans. Quatorze pour cent fument. Il y a aussi un groupe important d’anciens fumeurs (23%). Quelque 10% des patients consomment trop d’alcool. Plus de la moitié des patients présente un body mass index (BMI) de 27 ou plus. Tableau 17: Répartition des patients hypertendus en fonction des caractéristiques du patient %Classe d’âge Moins de 40 ans 2,7(N = 16275) 40-49 ans 8,3 50-59 ans 17,9 60-69 ans 25,3 70-79 ans 31,0 80-89 ans 13,1 90 ans ou plus 1,7 Sexe du patient Homme 41,3(N = 16476) Femme 58,7 Niveau d’enseignement Pas de formation formelle 8,2(N = 13657) Enseignement primaire 29,9 Secondaire inférieur 26,8 Secondaire supérieur 22,0 Enseignement supérieur 13,1 2 catégories BMI <27 43,5(N = 11372) >=27 56,5 Dépendance au tabac Non-fumeur 63,2(N = 15051) Ancien fumeur 23,0 Fumeur 13,9 Consommation excessive d’alcool Oui 9,3(N = 15296) Non 90,7 Risque cardio-vasculaire familial Oui 17,2(N = 12013) Non 82,8


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Le Tableau 18 comporte des informations sur le moment, le lieu et la raison du contact. Le nombre de contacts diminue avec le temps, étant donné que chaque patient ne pouvait être inclus qu’une seule fois dans l’enregistrement. Soixante pour cent à peu près des patients ont été enregistrés au cours du premier mois d’enregistrement. Un tiers des patients a fait l’objet d’une visite à domicile. Dans 25% des cas, le médecin indique que la raison du contact est indépendante d’une visite de routine dans le cadre du diabète.

Tableau 18: Patients hypertendus en fonction des caractéristiques du contact %Période du contact 15 avril au 30 avril 32,7(N = 16485) 1er mai au 15 mai 25,5 16 mai au 31 mai 22,1 1er juin au 15 juin 15,1 16 juin au 30 juin 4,7 Lieu du contact Consultation 68,4(N = 15318) Visite à domicile 31,6 Motif du contact Suivi diabète 1,3(N = 15085) Suivi hypertension 61,5 Les deux 12,7 Autre motif 24,5 Le Tableau 19 présente un aperçu de la prévalence des problèmes ou des facteurs de risque associés (ou pouvant être associés) à l’hypertension. Il s’agit tant des problèmes présents au moment du contact que de l’anamnèse. L’hypercholestérolémie (cholestérol total >190 mg/dl : 60,8%) et les maladies ischémiques (18,1%) sont les problèmes les plus fréquents. Vingt pour cent des patients hypertendus souffrent de diabètes (type 1 et 2). On ne constate pas de comorbidité chez 1/5 des patients. Tableau 19: Pourcentage des patients hypertendus enregistrés avec pathologie ou facteurs de risques associés %*Cholestérol total > 190 mg/dl 60,8Maladie ischémique 18,1Diabète sucré type 2 17,4Artériopathie périphérique 11,3Insuffisance cardiaque 10,9ACV/TIA 10,8Néphropathie/protéinurie 4,3Neuropathie périphérique 3,8Lésions/infection aux pieds 3,1Diabète sucré type 1 2,5Rétinopathie diabétique 1,9Aucun de ces problèmes 21,5Plusieurs pathologies associées 35,3* sur un total de 16771 patients


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5.2 Approche de l’hypertension L’hypertension fait l’objet de deux types d’approche. D’une part, on se base sur les critères de soins comme pour le diabète et, d’autre part, lorsque aucun critère précis n’est formulé, on se base sur des directives. Les tableaux ci-dessous comportent à la fois des critères de qualité et des indicateurs de soins. Certains indicateurs sont calculés au niveau des patients (données de l’enregistrement), d’autres sont des critères au niveau des médecins (données provenant du questionnaire). 5.2.1 Critères de structure

Les résultats pour les trois critères relatifs aux indicateurs de structure sont présentés au Tableau 20. Un tiers des médecins a fait calibrer le tensiomètre anéroïde au cours de l’année écoulée. Tableau 20: Pourcentage des médecins répondant aux critères de structure des soins pour patients hypertendus %Le tensiomètre anéroïde a été calibré au cours de l’année écoulée 31,3Fait appel à un diététicien pour les patients hypertendus 13,2

* sur un total de 281 médecins 5.2.2 Critères de processus

Le Tableau 21 présente le nombre de patients pour lesquels la tension artérielle a été mesurée en moyenne pour trois intervalles de temps. Les données du dossier médical font apparaître que chez 30% des patients hypertendus, la tension artérielle n’est pas mesurée tous les 3 mois. Il convient de signaler que ce calcul est établi sur la base des données des trois dernières mesures de tension artérielle chez les patients. Les résultats doivent donc être traités avec la prudence nécessaire. Le médecin a peut-être mesuré la tension artérielle mais ne l’a pas signalé dans le dossier. Cependant, la tension artérielle semble une des données mentionnées le plus fréquemment dans le dossier médical. 124 Tableau 21: Pourcentage des patients répondant aux critères de suivi des patients hypertendus N = 16771 % Intervalle moyen entre les mesures de tension artérielle inférieur à 12 mois 90,4 Intervalle moyen entre les mesures de tension artérielle inférieur à 6 mois 85,4 Intervalle moyen entre les mesures de tension artérielle inférieur à 3 mois 69,9


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Les critères figurant au Tableau 22 concernent les aspects qui, conformément aux recommandations, doivent être pris en considération lors des mesures courantes de tension artérielle. En ce qui concerne les aspects techniques de la mesure, plus de 50% des médecins répondent aux critères. Seule une minorité posent des questions sur l’utilisation de certaines substances pouvant influencer la tension artérielle (12,5%). Tableau 22: Pourcentage des médecins répondant aux indicateurs de processus suivants relatifs aux mesures courantes de tension artérielle %Intègre une période de repos avant de mesurer la TA 90,4Tient le brassard à hauteur du cœur du patient pendant la mesure de TA 87,9Utilise un brassard adapté aux enfants et aux personnes obèses 66,2Pose des questions sur la consommation d’alcool, de caféine ou de tabac une demi-heure avant la mesure de TA 12,5 Outre l’exécution correcte de la mesure, un deuxième aspect intervient dans le processus de mise au point diagnostique et concerne le diagnostic d’un nouveau cas d’hypertension. Le Tableau 23 comporte les critères recommandés et les pourcentages des médecins interrogés répondant aux critères. L’estimation de la tension systolique (afin d’éviter le phénomène de ‘l’auscultation gap’) n’est appliquée que par dix pour cent des médecins. Tableau 23: Pourcentage des médecins répondant aux indicateurs de processus suivants relatifs aux mesures courantes de tension artérielle %Trois mesures successives de la tension artérielle (au cours de 3 consultations différentes) 95,4Mesurer la tension artérielle aux deux bras et retenir la valeur la plus élevée 81,1Exclure l’hypertension de la blouse blanche (mesure de la TA par le patient ou monitoring de 24 h) 68,3Exclure l’hypotension orthostatique en mesurant la TA en position debout 58,4Commencer par une estimation de la tension artérielle systolique au pouls 10,3 5.2.3 Critères d’impact

La tension artérielle du patient au moment de l’étude est le seul critère dur. Afin de corriger les fluctuations quotidiennes, on a pris une moyenne des trois dernières valeurs de tension artérielle notées dans le dossier. Le Tableau 24 présente les résultats. Une tension artérielle est considérée sous contrôle lorsque la valeur systolique ET la valeur diastolique sont INFERIEURES OU EGALES aux valeurs recommandées. Le Tableau 25 comporte, pour information, les valeurs moyennes de tension artérielle, la médiane, la déviance standard et les percentiles de tous les patients hypertendus.


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Tableau 24: Pourcentage des patients hypertendus enregistrés ayant atteint leurs valeurs de tension artérielle Valeurs atteintes Tension artérielle cible % N Patients diabétiques: 130/85 18,8 2928 Patients avec néphropathie/protéinurie: 125/75 5,6 695 Autres patients: 140/90 50,5 13065

Tableau 25: Mesures statistiques des tensions artérielles systoliques et diastoliques des patients hypertendus enregistrés dont on connaît les trois dernières tensions mesurées (N =16233) TA systolique TA diastolique Moyenne 142,0 82,4 Médiane11 140,0 81,7 Déviance standard. 14,0 8,1 Percentiles 25 % 133,3 78,3 50 % 140,0 81,7 75 % 150,0 86,7 On a demandé aux médecins participants quelles sont, d’après eux, les raisons principales pour lesquelles la TA des patients n’est pas sous contrôle. La Figure 8 comporte les réponses à cette question.

Figure 8: raisons les plus fréquentes pour lesquelles la tension artérielle des patients hypertendus n’est pas sous contrôle (d’après les médecins participants)

2,7%

7,2%

44,9%

5,9%

12,0%

27,3%

autres

mesures de tension

style de vie

antagonisme

inefficacité

manque de compliance

11 Médiane = terme qui dans une série de chiffres classés par ordre de grandeur occupe la position centrale. A différencier d’une moyenne : on obtient la moyenne mathématique d’une série de chiffres en divisant la somme des chiffres par le nombre

“Mesures de tension artérielle”: = les mesures de TA ne sont pas effectuées dans des conditions optimales “ Antagonisme”: = prise de médicaments antagonistes ou d’agents hypertenseurs “Inefficacité”: = efficacité thérapeutique limitée du médicament


53

Les directives sont présentées (dans des cadres) suivies de l’analyse des données faisant référence à cette directive.

La stratégie du traitement dépend du risque cardio-vasculaire du patient. Ce risque est multifactoriel et on établit l’estimation à l’aide de tableaux. Le médecin généraliste utilisera de préférence un tel tableau afin de déterminer avec précision le profil de risque de ses patients. Cinquante-trois pour cent des médecins utilisent un tableau de risque pronostique afin d’estimer le risque cardio-vasculaire global du patient hypertendu. La connaissance ou l’estimation de ce risque déterminera la stratégie du traitement à suivre85. Le Tableau 26 indique quel tableau de risque est utilisé généralement. Tableau 26: Pourcentage des médecins utilisant les tableaux de risque pronostique suivants

%European Society of Cardiology 23,5Organisation Mondiale de la Santé/International Society of Hypertension 21,5Nederlands Huisartsgenootschap 11,4Rodney Jackson Updated New Zealand cardiovascular disease risk-benefit prediction guide 8,1Joint British societies coronary risk prediction charts 3,4Autres 28,2Ne connaît pas l’origine du tableau 15,4(N = 149) Les mesures non-pharmacologiques sont indispensables dans la prise en charge de l’hypertension (réduction pondérale, sevrage tabagique, diminution de la consommation d’alcool, diminution de la consommation de sodium, plus d’activité physique)85 Tableau 27: Traitement non-pharmacologique % avec intervention dénominateur12 SIM13 pour le sevrage tabagique 77,3 2827 TSN14 pour le sevrage tabagique 41,3 2084 Autre intervention pour le sevrage tabagique 49,0 2077 Conseil de régime 90,9 11206 Conseil d’activité physique 88,0 10982 Conseil de diminuer le sodium 89,6 11695 Conseil de diminuer l’alcool 77,6 2783

12 D = dénominateur pour lequel l’intervention est justifiée (conseil de sevrage tabagique uniquement applicable aux fumeurs) 13 stratégie d’intervention minimale pour sevrage tabagique 14 thérapie de substitution de nicotine


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Le Tableau repris ci-dessus fait apparaître que les médecins tentent d’améliorer le profil de risque chez la plupart des patients. Le Tableau 28 démontre que ces interventions ont des effets chez 50% des patients maximums. Tableau 28: Pourcentage des patients hypertendus enregistrés avec réussite des interventions non-pharmacologiques % du but atteint % du but non atteint N SIM 38,7 61,3 2186 TSN 22,1 77,9 861 Autre intervention avec conseil de sevrage tabagique 26,4 73,6 1018 Conseil de régime 44,7 55,3 10181 Conseil d’activité physique 50,0 50,0 9660 Diminution de la consommation de sodium 69,2 30,8 10484 Diminution de la consommation d’alcool 43,9 56,1 2159

Pendant l’enregistrement on n’a pas précisé concrètement ce qu’on entend par ‘intervention réussie’. Chaque médecin y a donné sa propre interprétation. Il convient d’en tenir compte lors de l’analyse des pourcentages. Pour une hypertension essentielle non compliquée, le médecin choisit parmi les moyens offrant le meilleur résultat scientifique en matière d’innocuité et d’efficacité. Ce sont incontestablement les diurétiques et les bêta-bloquants.85 Tableau 29: Type d’antihypertenseurs (N = 14451)Bêta-bloquants 38,6 Diurétique 27,1 Inhibiteurs de l’enzyme de conversion 20,6 Antagonistes angiotensine AT-II (sartanes) 15,4 Antagonistes calciques 14,0 Association bêta-bloquant et diurétique 9,2 Antihypertenseurs d’action centrale 4,1 Association sartane et diurétique 3,9 Association inhibiteur ACE et diurétique 3,8 Association bêta-bloquant et antagoniste calcique 2,2 Alpha-bloquant 1,9 Autres 0,8


55

L’enregistrement fait apparaître que la majorité des patients hypertendus prennent des bêta-bloquants ou des diurétiques. Les inhibiteurs ACE constituent la troisième classe la plus souvent prescrite (tableau 29). Le Tableau 30 indique ensuite le chiffre absolu, la proportion et la proportion cumulative pour une spécialité déterminée (dénominateur = tous les médicaments prescrits). Pour des raisons techniques, l’analyse des deux systèmes de collecte des données a été effectuée séparément. On constate que le médicament le plus prescrit est un antagoniste calcique. Il s’agit apparemment d’une spécialité qui a la cote. Cela peut donner l’impression qu’on prescrit en fonction de la spécialité plutôt qu’en fonction de la classe. Tableau 30: Les dix antihypertenseurs les plus fréquemment prescrits

DONNEES SUR SUPPORT ELECTRONIQUE DONNEES SUR SUPPORT PAPIER

Nom de la spécialité N %* Cumulatif

% * Nom de la spécialité N %*

Cumulatif % *

1 Amlor (c) 5mg 606 6,6 6,6 1 Amlor 1538 8,7 8,7 2 Aldactazine (c) 445 4,8 11,4 2 Emconcor 834 4,7 13,5 3 Zestril-20 (c) 20mg 392 4,3 15,6 3 Aldactazine 698 4,0 17,5 4 Emconcor 10 (c) 10mg 347 3,8 19,4 4 Isoten 643 3,7 21,1 5 Fludex (c) 2,5mg 313 3,4 22,8 5 Zestril-20 606 3,4 24,6 6 Lasix (c) 40mg 285 3,1 25,9 6 Tenormin 481 2,7 27,3 7 Isoten 10 (c) 10mg 248 2,7 28,6 7 Lasix 440 2,5 29,8 8 Emconcor Mitis 5 (c) 5mg 241 2,6 31,2 8 Sodiumozok 432 2,5 32,3 9 Tenormin Mitis-50 (c) 50mg 199 2,2 33,4 9 Coversyl 409 2,3 34,6 10 Isoten Mitis 5 (c) 5mg 190 2,1 35,4 10 Adalat 401 2,3 36,9 * sur un total de 9221 antihypertenseurs prescrits * sur un total de 12344 antihypertenseurs prescrits


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5.3 Variabilité des résultats au sein du groupe des médecins participants Comme nous l’avons déjà signalé, l’élaboration des critères de qualité n’était pas vraiment simple. Nous avons dû faire un choix tout particulièrement en ce qui concerne l’intervalle entre deux mesures de tension artérielle. En fonction du profil de risque cardio-vasculaire global, il a été recommandé de mesurer la TA tous les 3 mois, tous les 6 mois ou tous les ans. La Figure 9 présente les résultats relatifs à ces trois critères pour l’ensemble du groupe des médecins. Les box plots reproduisent les pourcentages pour tous les médecins ayant enregistré au moins 20 patients hypertendus.

Figure 9 Intervalle entre les mesures de tension artérielle par les médecins participants. Box plots et whisker plots avec répartition des résultats pour tous les médecins participants *

%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3

1. % de TA mesurée tous les 12 mois 2. % de TA mesurée tous les 6 mois 3. % de TA mesurée tous les 3 mois.

* tous les médecins participants ayant enregistré au moins 20 patients hypertendus (au total 249 médecins)


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5.4 Analyse des résultats Cette étude a permis d’aborder certains aspects de la prise en charge de l’hypertension en médecine générale : la mesure de la tension artérielle, la mise au point diagnostique, le suivi de la tension artérielle, l’amélioration du profil de risque du patient et la prescription d’un antihypertenseur. Les résultats ont été comparés aux directives cliniques. On s’est basé principalement sur le “WVVH-ontwerpaanbeveling van goede medische praktijkvorming”.85 D’autres directives ont également été consultées. 86-91

Il faut tenir compte de plusieurs aspects lors du diagnostic d’une hypertension. Le diagnostic n’a été posé qu’après trois mesures successives, il faut exclure l’effet ‘blouse blanche’ et l’hypotension orthostatique. Il est préférable de mesurer la tension aux deux bras et d’estimer la tension systolique au pouls. A l’exception du dernier point, chaque critère est appliqué par au moins 50% des médecins. Le calcul du risque cardio-vasculaire global du patient fait partie de la mise au point diagnostique. Plus de 50% des médecins l’appliquent.

Dans la prise en charge de l’hypertension il convient d’être particulièrement attentif à la mesure de la tension artérielle. Avant de mesurer la TA, il faut prévoir une période de repos et demander si le patient a absorbé des agents hypertenseurs (caféine, tabac, alcool). Il convient d’utiliser un brassard adapté aux personnes obèses ou aux enfants et de tenir le brassard à hauteur du cœur du patient. Les critères relatifs à la période de repos et à la hauteur du brassard ont été bien suivis, quelque 30% des médecins n’utilisent pas un brassard adapté et nombre d’entre eux ne posent pas de questions sur l’usage de substances (12,5% des médecins le font).

Dès que le diagnostic est posé, le traitement est double : ramener la tension artérielle à des valeurs cibles pour le patient concerné, par l’administration d’antihypertenseurs et de diurétiques et diminuer le risque cardio-vasculaire global par des mesures non-pharmacologiques comme par exemple le sevrage tabagique.

Les bêta-bloquants et les diurétiques sont les classes d’antihypertenseurs les plus fréquemment prescrites aux patients enregistrés. Quelque 65% des patients reçoivent une des deux classes prescrites. Les inhibiteurs ACE occupent la troisième place. Si nous tenons compte des spécialités prescrites, l’Amlorº (antagoniste calcique) est l’antihypertenseur le plus prescrit.

On a conseillé le sevrage tabagique à plus de 70% des fumeurs ; quarante pour cent d’entre eux ont utilisé un substitut nicotinique. Des conseils de régime, d’activité physique, de diminution du sodium et de diminution de la consommation d’alcool ont été prodigués à quelque 80% des patients hypertendus. Le succès de ces mesures est de 20% (sevrage tabagique) et de 70% (diminution de la consommation de sodium).

Il convient de mesurer régulièrement la tension artérielle des patients hypertendus. Cela se fera tous les trois mois, tous les six mois ou tous les ans en fonction du risque cardio-vasculaire global du patient. Le dernier contrôle de la tension artérielle n’avait plus été effectué depuis plus d’un an chez 10% des patients enregistrés. Chez 30% d’entre eux, c’était depuis plus de 3 mois. En outre, les données sur le risque cardio-vasculaire global n’ont pu être déterminées au moment du diagnostic. Par conséquent, les patients n’ont pu pas être classés en fonction du risque élevé, moyen ou faible au moment du diagnostic. Il convient donc de relativiser les critères d’intervalle entre les mesures de tension artérielle.

La tension artérielle est sous contrôle chez 50% des patients hypertendus, chez 19% des patients hypertendus avec diabète (valeur cible = 130/85) et chez 6% des patients hypertendus avec néphropathie (valeur cible = 125/75).


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D’après les médecins participants, les facteurs de style de vie du patient et le manque de compliance au traitement sont, par ordre d’importance, les deux raisons essentielles qui font que la tension artérielle de ces patients n’est pas sous contrôle.

6. Feedback

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6 Feed-back Le feed-back est une partie essentielle d’un enregistrement portant sur l’amélioration de la qualité. La mise en place d’un système de feed-back et les concepts qui y sont liés a déjà eu lieu au cours de l’étude 1999. On trouvera de plus amples informations dans le rapport concernant cette étude.15

Les principes sont les suivants:

- le feed-back comporte deux parties : un feed-back global avec les résultats pour tout le groupe des médecins et un feed-back individuel (anonyme) pour chaque médecin.

- le feed-back global a été diffusé sous la forme d’un texte succinct (complété par quelques tableaux).

- pour le feed-back individuel, on a opté pour la présentation graphique, les résultats individuels étant comparés à ceux de tout le groupe. Les graphiques doivent être simples et clairs.

Le feed-back a été envoyé aux médecins dans le courant du mois de novembre 2002 avec respect de l’anonymat. A l’ISP, les analyses ont été réalisées à l’aide d’un numéro de code. Les graphiques individuels ont été générés par le programme STAT 7.0. Les résultats ont été envoyés aux sociétés scientifiques sous pli fermé, le numéro de code figurant sur l’enveloppe. Les sociétés ont transmis les résultats aux médecins généralistes participants. On trouvera le rapport de feed-back global et un exemple d’un feed-back individuel (pour les deux projets) à la fin du présent rapport.

15 Le rapport peut être téléchargé à partir du site web de l’ISP http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/qualitynl/qualitynl.pdf

7. Questionnaire aux non-participants

60

7 Questionnaire aux non-participants Au départ, 424 médecins généralistes ont annoncé qu’ils participaient au projet. 236 souhaitaient utiliser les formulaires papier et 188 le dossier médical électronique (DME). Parmi eux, 193 médecins (82% de réaction) ont finalement envoyé suffisamment de données sur formulaires et 115 (61% de réaction) sur support électronique (DME). On peut se poser la question de savoir pourquoi un nombre relativement élevé (en 1999, on avait 91% de réaction) a abandonné surtout les utilisateurs du DME. Pour en connaître la raison, nous avons envoyé un questionnaire succinct aux non-participants (voir annexe 6) afin de rassembler des informations à ce sujet. Parmi les non-participants (N = 114), 82 médecins ont renvoyé le questionnaire (72%). Le Tableau 31 indique que le pourcentage des hommes et le pourcentage des jeunes médecins est plus élevé parmi les non-participants. On constate que relativement plus de médecins en pratique solo ont abandonné.

Tableau 31: Profil des médecins généralistes s’étant inscrits au projet mais n’ayant finalement pas renvoyé de données, comparé au profil des généralistes participants

Le Tableau 32 présente les principaux obstacles rencontrés par les médecins généralistes pendant la période d’enregistrement et qui ont fait que certains médecins n’ont pas participé. L’enregistrement électronique constitue le principal problème. Le chapitre suivant aborde ces problèmes plus en détail.

Tableau 32: Raison principale pour laquelle le médecin généraliste n’a finalement pas participé (une seule réponse possible)

% des médecins généralistes

non-participants(N = 82)

% des médecins généralistes

participants(N = 281) Sexe homme 81,8 73,5 femme 18,2 26,5 Classe d’âge moins de 30 5,3 4,7 30-39 26,3 22,7 40-49 43,4 41,7 50-59 22,4 25,5 60 ou plus 2,6 5,4 Type de pratique solo 73,3 65,3 duo 17,3 20,9 groupe 9,3 13,7 Société scientifique SSMG 60 50 WVVH 40 50

%Enregistrement électronique trop difficile 36,6Charge de travail trop importante 25,6Autre raison principale 17,1Rémunération trop faible 9,8Climat politique 2,4

7. Questionnaire aux non-participants

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Malgré ces problèmes, 36% des médecins participeraient à nouveau avec plaisir (Tableau 33).

Tableau 33: Les médecins participeront à nouveau %…avec plaisir 36,6…si l’enregistrement est moins difficile 26,8…autres 24,4…si rémunération plus élevée 17,1

8. Réflexions concernant la collecte électronique des données

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8 Réflexions concernant la collecte électronique des données Comme nous l’avons signalé dans le chapitre précédent, 40% des médecins s’étant inscrits pour l’enregistrement électronique avec le DME n’ont finalement pas renvoyé de données pour des raisons diverses.

Nous consacrerons ce dernier chapitre à un commentaire succinct des expériences acquises dans le cadre de l’enregistrement avec le dossier médical électronique. La suite fera apparaître qu’une validation du DME comme outil d’enregistrement est fortement souhaitable avant de pouvoir l’utiliser à grande échelle. Prioritairement il faut s’atteler à ces problèmes et chercher des solutions.

Dans ce commentaire, nous consulterons trois sources.

• Le questionnaire aux non-participants (résultats enquête): quelques questions ont été posées aux médecins généralistes ayant abandonné en raison de problèmes avec la collecte des données par DME.

• Comparaison des résultats de certains paramètres entre les deux méthodes de collecte des données (résultats de l’enregistrement): on a analysé les résultats des deux méthodes de collecte des données séparément et le nombre de données manquantes pour chaque méthode de collecte.

• Réaction des médecins participants (e-mails aux MG participants): parmi les nombreuses expériences personnelles des médecins généralistes, on a choisi le rapport d’un médecin qui décrit avec précision un certain nombre de problèmes.

8.1 Questions aux médecins qui n’ont pas participé en raison de problèmes avec le DME

Le Tableau 34 indique que plus d’un tiers des médecins enregistrant avec le DME a rencontré des problèmes d’installation du module d’enregistrement et que le même nombre de médecins a rencontré des problèmes de saisie des données dans le dossier ou d’entrée de certaines données. 1/5 des médecins a trouvé l’enregistrement électronique trop complexe pour d’autres raisons. On les trouvera au tableau 35.

Tableau 34: L’enregistrement électronique était trop difficile pour les raisons suivantes (plusieurs réponses possibles) %Installation 36,7Entrée des données 36,7Autres 26,7Envoi des données 23,3Encryptage PGP 13,3Confirmation de réception 3,3


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Tableau 35: Qu’entend-on par autres raisons (tableau 32) qui ont rendu l’enregistrement avec le DME trop difficile. Médecins néerlandophones: “il y des problèmes avec la dernière mise à jour “ “je dois introduire trop de données au début de la consultation “ “après plusieurs contacts mail avec MEDIBRIDGE, on vous a envoyé des données. Je suis étonné que vous ne les ayez pas reçues” “problème de hardware” “problèmes de logiciel pendant 3 semaines” Médecins francophones: “cahier de charges non respecté quant aux dates” “inadéquation et instabilité logiciel au moment de l'installation du module" « le module d'encryptage de logiciel n'a été installé correctement et de façon efficace trois jours après le début de l'étude, je n'ai pas vérifié les données et elles ne sont pas fiables » « Le module étude n'a pu être incorporé et comme c'était le dernier jour avant le début de l'étude je n'ai pas insisté » « perdu trop de temps pour l'installation » « problème d'instabilité de mon système informatique » « programme logiciel nouvelle version très différente de l'ancienne introduite qqs jours avant début de l'étude donc temps +++ »

8.2 Comparaison des résultats de l’étude entre médecins ayant enregistré avec formulaires papier et médecins ayant participé avec le DME

Après analyse d’un subset de données (78% des données électroniques, 100% des données sur papier), on trouvera en annexe 8 des tableaux comparatifs pour les paramètres de l’étude avec une comparaison des résultats de ces paramètres pour les médecins ayant enregistré sur papier et ceux ayant utilisé le DME. On disposera ainsi d’un aperçu du degré de convergence entre les deux méthodes de collecte des données.

On a également mentionné un certain nombre de données manquantes pour chaque méthode de collecte des données. Ces tableaux montrent les différences entre les deux méthodes d’enregistrement et démontrent aussi que les deux méthodes sont encore fort éloignées l’une de l’autre pour certains paramètres (voir annexe).

En ce qui concerne les variables géographiques, les variables sur le profil de risque cardio-vasculaire et les pathologies associées, l’enregistrement électronique fournit des données comparables à celles de l’enregistrement sur support papier.

Par contre, les indicateurs de qualité sont fort divergents pour les deux méthodes. La date à laquelle un examen déterminé a été effectué (p. ex. inspection des pieds pour les patients diabétiques) manque souvent dans le dossier médical électronique. Il est possible que le médecin ait procédé à l’inspection des pieds sans le mentionner dans le DME.


64

8.3 Réactions des médecins ayant utilisé le DME On trouvera ci-après le compte-rendu d’un médecin participant ayant rencontré des problèmes en tant qu’utilisateur du DME. Nous avons choisi cet extrait parmi des dizaines de courriels des médecins en raison de la clarté du texte et parce qu’il reflète les problèmes les plus courants.

Tableau 36: Rapport d’un médecin participant

1. La firme de logiciel m’a envoyé le programme de mise à jour après la période de test et le début de l’enregistrement. Par conséquent, plusieurs éléments ne fonctionnaient pas.

2. …conçu de telle sorte que si on ne classe pas certains diagnostics sous un terme

déterminé, on ne peut extraire d’autres informations du dossier. Concrètement : si ‘diabète sucré type 2’ n’est pas noté sous le thème ‘problème’ (mais sous le thème ‘anamnèse médicale’) le programme ne le reconnaît pas et les médicaments prescrits ne sont pas non plus automatiquement enregistrés dans la liste des médicaments : on ne pouvait même pas le compléter ou l’adapter manuellement. Le dossier doit être revu. Idem pour ‘l’hypertension’ seulement reconnue si le thème ‘hypertension essentielle’ est noté sous le thème ‘problème’.

3. si, pour les malades chroniques que l’on voit uniquement lors des visites à domicile, on

note la médication sous ‘médication’ p.ex. au lieu d’utiliser le module print de health one (je n’emmène pas d’imprimante pour les visites, pourquoi utiliser le module print qui prend beaucoup de temps?), la liste des médicaments n’est pas extraite du dossier et on ne peut pas compléter manuellement. Il faut retraiter le dossier et noter la médication en module print avec effet rétroactif.

4. résultats du labo que je dois pouvoir extraire automatiquement du dossier : cela ne

marchait pas au début. Le labo utilise parfois d’autres signes ou termes qui ne sont pas reconnus par la mise à jour de health one. L’enregistrement était en cours depuis plus d’un mois avant que le programme ne réussisse à reconnaître et à compléter (seulement à partir du 5/06/02 !!!) la ‘micro-albuminurie’ (que je suis pour chaque patient diabétique) : avant, cela devenait automatiquement ‘0’ même si c’était positif. Impossible de l’introduire manuellement.


65

8.4 Conclusion

En théorie, l’enregistrement à l’aide du dossier médical électronique comporte autant de défis que d’avantages.

Le potentiel est de rassembler un grand nombre de données, sur une longue période pour un groupe important de médecins et le plus automatiquement possible, de telle sorte que cette méthode ne nécessite qu’un minimum d’efforts pour les médecins généralistes concernés. Il faut également tenir compte de la confidentialité des données.

Dans la pratique et comme notre expérience nous l’a appris, l’enregistrement électronique se heurte encore à pas mal de problèmes.

Les principales difficultés sont :

1. problèmes d’installation du module d’enregistrement

2. problèmes d’extraction des données dans le DME

3. problèmes de modification (ou introduction) par le médecin généraliste des données erronées (ou non) extraites

4. problèmes d’envoi des données

5. problèmes de confirmation de la réception

La conséquence de ces problèmes est un nombre important de données manquantes dans l’enregistrement électronique surtout en ce qui concerne les indicateurs de processus pour les diabétiques, fort différents des résultats de l’enregistrement sur support papier.

Cependant, il convient de dire que les variables démographiques, les données sur les facteurs de risque cardio-vasculaire et la comorbidité donnent des résultats très comparables dans les deux méthodes de collecte des données.

L’amélioration de la procédure permettant de rassembler des données sur les soins à partir du dossier médical électronique des médecins généralistes s’avère indispensable.

9. Bibliografie

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10. Annexes

74

10 Annexes

10.1 Liste des experts qui ont donné leurs avis sur la selection des indicateurs de qualité pour l’HTA

Dr. Chevalier Pierre Dr. Gailly Jeannine Dr. Legat Pierre Dr. De Cort Paul Dr. Philips Hilde Dr. Fagard Robert Dr. Seuntjens Luc Prof. Dr. De Backer Guy

10. Annexes

75

10.2 Caractéristiques des généralistes participants Tableau 37: Profil des médecins généralistes participants (N = 281) % Participation par l’intermédiaire de WVVH 50 SSMG 50 Sexe Homme 73 Femme 27 Classe d’âge Moins de 30 ans 5 30-39 23 40-49 42 50-59 26 60-69 4 70 ou plus 2 Nombre d’années de pratique < 20 ans 47 20 ans et plus 53 Quelle université ? KULeuven 26 ULB 15 Ulg 7 UA 10 UCL 27 VUB 1 RUG 12 Autre université 1 Généraliste à temps plein/temps partiel Temps plein 95 Temps partiel 5 Nombre moyen de contacts patients par semaine < 100 48 100 et plus 52 Type de pratique Solo 65 Duo 21 Groupe 14 Utilise un dossier médical électronique Oui 70 Non 30

10. Annexes

76

10.3 Formulaire d’enregistrement

10. Annexes

77

10.4 Liste des variables pour le développement du module d’extraction

Colonne a: code de la variable Colonne b: variable à enregistrer chez tous les patients(GE), uniquement chez les patients hypertendus (HY) ou uniquement chez les patients diabétiques (DM) Colonne c: nom de la variable Colonne d: format Colonne e: labels a b c D e Information sur le patient et le contact A1 GE Code médecin Annn A2 GE Code patient Nnnn A3 GE Date du contact JJ/MM/AAAA A4 GE Lieu du contact N 1 = cabinet 2 = domicile A5 GE Motif du contact N 0 = inconnu

1 = suivi du diabète 2 = suivi de l’HTA 3 = les deux 4 = autre(s) motif(s)

B1 GE Sexe N 1=masculin 2=féminin 0=inconnu

B2 GE Age (en année) Nnn 0=inconnu B7_I GE Dernier diplôme N 1=aucun 2 = primaire

3 = second.infér 4 = second.supér. 5 = supér. 0 = inconnu

Information générale B3_1_D GE Date de la dernière mesure de la taille

(consultation actuelle incluse) AAAA 0=inconnu

B3_1_I GE Résultat (en cm) Nnn 0=inconnu B4_1_D GE Date de la dernière mesure du poids

(consultation actuelle incluse) JJ/MM/AAAA 0=inconnu

B4_1_I GE Résultat (en kg) Nnn 0=inconnu B4_2_D GE Date de l’avant-dernière mesure du poids JJ/MM/AAAA 0=inconnu B4_2_I GE Résultat (en kg) Nnn 0=inconnu B6_I GE Tabagisme N 0 = inconnu 1= jamais

2 = ex fumeur 3 = fumeur B8_I GE Présence d’un risque cardiovasculaire familial

(= un membre au 1er degré qui a eu un événement CV avant l’âge de 50 ans)

N 0 = inconnu 1= oui 2 = non

B9_I GE Consommation excessive d’alcool Homme : plus de 28 verres par semaine Femme : plus de 14 verres par semaine16

N 0 = inconnu 1= oui 2 = non

V1_D GE Date de la dernière vaccination contre la grippe

JJ/MM/AAAA 0=inconnu 1=jamais eu

V2_D GE Date de la dernière vaccination contre le pneumocoque

JJ/MM/AAAA 0=inconnu 1=jamais eu

16 Alcool: Effet sur la santé, expertise collective de l’INSERM, Paris, 2001.

10. Annexes

78

a b c d e Information sur le diagnostique(ICPC-II)17 D1_I GE Diagnostic Diabète Type 2 (T90) Nnn oui = 1 ou code

non = 2 0=inconnu

D1_D GE Date de validation JJ/MM/AAAA 0=inconnu D2_I GE Diagnostic HTA (K86) Nnn oui = 1 ou code

non = 2 0=inconnu

D2_D GE Date de validation JJ/MM/AAAA 0=inconnu D3_I GE Diagnostic HTA avec retentissement viscérale

(K87) Nnn oui = 1 ou code

non = 2 0=inconnu

D3_D GE Date de validation JJ/MM/AAAA 0=inconnu Information sur les pathologies associées (ICPC-II) Présence actuelle OU dans l’historique de : D4_I GE AIT (K89) Nnn oui = 1 ou code

non = 2 0=inconnu

D4_D GE Date de validation JJ/MM/AAAA

0=inconnu

D5_I GE AVC (K90) Nnn oui = 1 ou code non = 2 0=inconnu


0=inconnu

D6_I GE Insuffisance cardiaque (K77) Nnn oui = 1 ou code non = 2 0=inconnu


0=inconnu

D7_I GE Artériopathie périphérique (K92) Nnn oui = 1 ou code non = 2 0=inconnu


0=inconnu

D8_I GE Angine de poitrine (K74) Nnn oui = 1 ou code non = 2 0=inconnu


0=inconnu

D9_I GE Infarctus myocarde (K75) Nnn oui = 1 ou code non = 2 0=inconnu


0=inconnu

D10_I GE Néphropathie/proteïnurie (U88) Nnn oui = 1 ou code non = 2 0=inconnu


0=inconnu

17 WONCA. International classification of primary care : second edition. New York: Oxford Medical Publications, 1998.

10. Annexes

79

D11_I GE Neuropathie périphérique (N94) Nnn oui = 1 ou code non = 2 0=inconnu


0=inconnu

D12_I GE Rétinopathie diabétique (F83) Nnn oui = 1 ou code non = 2 0=inconnu


0=inconnu

D13_I GE Diabète type I (T89) Nnn oui = 1 ou code non = 2 0=inconnu


0= inconnu

10. Annexes

80

Information Biologie Cholestérol total (dernier) L1_1_D GE Date JJ/MM/AAAA 0=inconnu L1_1_I GE Résultat Nnn 0=inconnu L1_1_U GE Unité texte L1_1_T GE Réf. Min – Max Texte 0=inconnu Cholestérol total (précédant) L1_2_D GE Date JJ/MM/AAAA 0=inconnu L1_2_I GE Résultat Nnn 0=inconnu L1_2_U GE Unité Texte L1_2_T GE Réf. Min – Max Texte 0=inconnu Glycémie à jeun (dernier) 0=inconnu L2_1_D DM Date JJ/MM/AAAA 0=inconnu L2_1_I DM Résultat Nnn 0=inconnu L2_1_U DM Unité Texte L2_1_T DM Réf. Min – Max Texte 0=inconnu Glycémie à jeun (précédant) L2_2_D DM Date JJ/MM/AAAA 0=inconnu L2_2_I DM Résultat Nnn 0=inconnu L2_2_U DM Unité Texte L2_2_T DM Réf. Min – Max Texte 0=inconnu Créatininémie en (dernier) L3_1_D DM Date JJ/MM/AAAA 0=inconnu L3_1_I DM Résultat Nnn 0=inconnu L3_1_U DM Unité Texte L3_1_T DM Réf. Min – Max Texte 0=inconnu Créatininémie (précédant) L3_2_D DM Date JJ/MM/AAAA 0=inconnu L3_2_I DM Résultat Nnn 0=inconnu L3_2_U DM Unité Texte L3_2_T DM Réf. Min – Max Texte 0=inconnu Hba1c (dernier) L4_1_D DM Date JJ/MM/AAAA 0=inconnu L4_1_I DM Résultat Nnn 0=inconnu L4_1_U DM Unité Texte L4_1_T DM Réf. Min - Max Texte 0=inconnu Hba1c (précédant) L4_2_D DM Date JJ/MM/AAAA 0=inconnu L4_2_I DM Résultat Nnn 0=inconnu L4_2_U DM Unité Texte L4_2_T DM Réf. Min – Max Texte 0=inconnu

10. Annexes

81

a b c d e Prise en charge C1_1_D GE Date du dernier contrôle de la tension (le jour

du contact inclus) JJ/MM/AAAA 00/00/0000=inconn

u C1_1_I GE Tension artérielle systolique (en mm Hg) –

résultat du dernier contrôle Nnn 0=inconnu

C2_1_I GE Tension artérielle diastolique (en mm Hg) - résultat du dernier contrôle

Nnn 0=inconnu

C1_2_D GE Date de l’avant-dernier contrôle de la tension JJ/MM/AAAA 00/00/0000=inconnu

C1_2_I GE Tension artérielle systolique (en mm Hg) – résultat du l’avant-dernier contrôle

Nnn 0=inconnu

C2_2_I GE Tension artérielle diastolique (en mm Hg) - résultat l’avant-dernier contrôle

Nnn 0=inconnu

C1_3_D HY Date du contrôle de la tension antérieur au précédent

JJ/MM/AAAA 00/00/0000=inconnu

C1_3_I HY Tension artérielle systolique (en mm Hg) – résultat du contrôle antérieur au précédent

Nnn 0=inconnu

C2_3_I HY Tension artérielle diastolique (en mm Hg) - résultat du contrôle antérieur au précédent

Nnn 0=inconnu

X1 GE Date du prochain rendez-vous de suivi JJ/MM/AAAA 0=aucun Q1_D DM Date de la dernière inspection du pied

(consultation actuelle non incluse) JJ/MM/AAAA 0=inconnu

Q1_I DM Résultat N 1 = positif 2 = négatif

Q2_D DM Date du dernier avis ophtalmo (consultation actuelle non incluse)

JJ/MM/AAAA 0=inconnu

Q2_I DM Résultat N 1 = positif 2 = négatif

Q3_I DM Utilisation d’un carnet pour suivre le diabète N 1= oui 2 = non Q4_I DM Diète pour traitement de diabète de type 2 N 0 = inconnu 1= oui

2 = non a b c d e Traitement pharmacologique (Liste de tous les

médicaments pour HTA et/ou DIAB)

Tn_I GE Médicament anti-hypertenseur/ anti-diabétique code CNK Tn_X GE Fois par jour N Tn_Dd GE Date de première prescription de ce

médicament JJ/MM/AAAA 00/00/0000=inconn

u

Microalbuminurie (dernier) L5_1_D DM Date JJ/MM/AAAA 0=inconnu L5_1_I DM Résultat N 0=inconnu 1=Positif

2=Négatif L5_1_M DM Méthode Nnn 0=inconnu

1=Tigette 2=Labo Microalbuminurie (précédant) L5_2_D DM Date JJ/MM/AAAA 0=inconnu L5_2_I DM Résultat N 0=inconnu 1=Positif

2=Négatif L5_2_M DM Méthode Nnn 0=inconnu

1=Tigette 2=Labo

10. Annexes

82

Tn_Df GE Date de dernière prescription de ce médicament

JJ/MM/AAAA 00/00/0000=inconnu

a b c d e Traitement non-pharmacologique de l’HTA18 Est-ce que le patient a reçu les interventions ou conseils

suivant(e)s:

O1_I HY 1. Objectif envisagé = sevrage tabagique O1_T1 HY Stratégie d’intervention minimale (SIM19) N 1 = objectif atteint

2 = objectif non atteint 3 = non envisagé 4 = sans objet

O1_T2 HY Thérapie de substitution de nicotine N 1 = objectif atteint 2 = objectif non atteint 3 = non envisagé 4 = sans objet

O1_T3 HY Autre intervention pour le sevrage tabagique N 1 = objectif atteint 2 = objectif non atteint 3 = non envisagé 4 = sans objet

O2_I HY 2. Objectif envisagé = La réduction pondérale

O2_T1 HY Conseil diététique N 1 = objectif atteint 2 = objectif non atteint 3 = non envisagé 4 = sans objet

O2_T2 HY Référence à un(e) diététicien(ne) N 1 = objectif atteint 2 = objectif non atteint 3 = non envisagé 4 = sans objet

O3_I HY 3. Objectif envisagé = L’augmentation d’activité physique aérobie

O3_T1 HY Conseil N 1 = objectif atteint 2 = objectif non atteint 3 = non envisagé 4 = sans objet

O3_T2 HY Référence à un physiothérapeute N 1 = objectif atteint 2 = objectif non atteint 3 = non envisagé 4 = sans objet

18 RCT’s (randomized controlled trials) have shown the potential of the nonpharmacological approach to reduce the incidence of high blood pressure or to decrease arterial hypertension.(2) 19 Définie comme une consultation pour le sevrage tabagique de 3 à 10 minutes, suivie par une consultation de follow-up.(1)

10. Annexes

83

O4_I HY 4. Objectif envisagé = La réduction de la consommation de sodium


O5_I HY 5. Objectif envisagé = La réduction de la consommation d’alcool


10. Annexes

84

10.5 Questionnaire de base pour les médecins participants

10. Annexes

85

10. Annexes

86

10. Annexes

87

10. Annexes

88

10.6 Questionnaire pour les médecins non-participants

10. Annexes

89

10.7 La valuer de P pour la différence significative entre proportions Source: Practical Statistics for medical research, Douglas Altman, Chapman & Hall,1999, p. 234. Hypothesis test for comparing two proportions

(1) 21

21^nnrr

p++

=

(2)

+−=−

2121

11)^1(^)(

nnppppse

(3) )( 21

21

ppsepp

z−

−=

% papier 2002 1999% p1 p2 r1 r2 ^p se(p1-p2) z P NR.

(N = 2730) (N = 4883) 1 76,2 77,3 0,762 0,773 2080 3775 0,769055 0,010071 -1,09221 0,2757 2 69,1 73 0,691 0,73 1886 3565 0,716015 0,010776 -3,61912 0,00032 3 55,8 55,3 0,558 0,553 1523 2700 0,554793 0,011877 0,420989 0,6745 4 42,5 36,9 0,425 0,369 1160 1802 0,389081 0,011651 4,806433 <0,00006 5 40,5 39,3 0,405 0,393 1106 1919 0,397303 0,011694 1,026166 0,3077 6 39,3 33,5 0,393 0,335 1073 1636 0,355799 0,011441 5,069461 <0,00006 7 31,8 28,6 0,318 0,286 868 1397 0,297475 0,010925 2,929143 0,0035 8 26,4 28,6 0,264 0,286 721 1397 0,278111 0,010708 -2,05459 0,0404 9 5,2 6,5 0,052 0,065 142 317 0,060338 0,00569 -2,28459 0,0226

10. Annexes

90

10.8 Tableaux comparatifs de l’enregistrement sur formulaires papier et de l’enregistrement avec le dossier médical électronique

Tableau 38: Comparaison des patients diabétiques enregistrés en fonction des caractéristiques du patient (données sur papier et support électronique 20)

papier électronique Classe d’âge Moins de 40 ans 1,5% 1,5% 40-49 ans 5,7% 6,3% 50-59 ans 17,3% 18,1% 60-69 ans 27,5% 27,7% 70-79 ans 33,4% 32,7% 80-89 ans 13,1% 11,8% 90 ans ou plus 1,4% 1,9% N 2618 1172 Sexe du patient Homme 45,2% 45,2% Femme 54,8% 54,8% N 2655 1173

Niveau d’enseignement Pas de formation formelle 14,4% 3,5%

Enseignement primaire 32,0% 33,9% Secondaire inférieur 25,0% 31,3% Secondaire supérieur 19,0% 21,9% Enseignement supérieur 9,5% 9,3% N 2536 761 2 catégories BMI <27 35,7% 29,5% >=27 64,3% 70,5% N 1997 789 Tabagisme Non-fumeur 60,6% 61,5% Ancien fumeur 25,7% 22,3% Fumeur 13,7% 16,2% N 2642 948 Consommation excessive d’alcool Oui 9,1% 10,8% Non 90,9% 89,2% N 2587 1023 Risque cardio-vasculaire familial Oui 16,0% 24,6% Non 84,0% 75,4% N 1919 840

20 Les patients avec logiciel inconnu n’ont pas été repris dans l’analyse. C’est le cas pour tous les Tableaux suivants avec comparaison des données sur papier et support élexctronique.

10. Annexes

91

Tableau 39: Répartition des patients diabétiques enregistrés en fonction des caractéristiques du patient (données manquantes support papier et support électronique )

papier électronique Variables N manquantes %21 N manquantes %22 Classe d’âge 112 4,1 2 0,2 Sexe du patient 75 2,7 1 0,1 Niveau d’enseignement 194 7,1 413 35,2 2 catégories BMI 733 26,8 385 32,8 Tabagisme 88 3,2 226 19,3 Consommation excessive d’alcool 143 5,2 151 12,9 Risque cardio-vasculaire familial 811 29,7 334 28,4

Tableau 40: Patients diabétiques en fonction des caractéristiques du contact (données sur papier et support électronique )

papier électronique Période du contact 15 avril au 30 avril 51,3 % 4,5 % 1er mai au 15 mai 23,6 % 28,1 % 16 mai au 31 mai 15,3 % 35,2 % 1er juin au 15 juin 9,5 % 20,0 % 16 juin au 30 juin 0,3 % 12,3 % N 2717 1142 Lieu du contact Consultation 61,7 % 71,3 % Visite à domicile 38,3 % 28,7 % N 2631 1000 Motif du contact Suivi diabète 25,0 % 25,2 % Suivi hypertension 7,1 % 12,3 % Les deux 49,6 % 42,1 % Autre motif 18,4 % 20,4 % N 2538 1048

Tableau 41: Patients diabétiques en fonction des caractéristiques du contact (données manquantes sur papier et support électronique )

papier électronique Variables N manquantes % N manquantes % Période du contact 13 0,5 32 2,7 Lieu du contact 99 3,6 174 14,8 Motif du contact 192 7,0 126 10,7

21 sur l’ensemble des patients 22 sur l’ensemble des patients

10. Annexes

92

Tableau 42: Pourcentage des patients diabétiques enregistrés avec pathologie associée ou facteurs de risque (données sur papier et support électronique )

% papier

(N = 2730) % électronique

(N = 1174) Hypertension 68,9 67,5 Cholestérol total supérieur à 190 mg/dl 62,6 40,6 Maladie ischémique 24,3 20,0 Artériopathie périphérique 18,4 13,0 Insuffisance cardiaque 15,8 8,8 Neuropathie périphérique 14,6 9,7 ACV/TIA 13,8 11,1 Néphropathie/protéinurie 13,6 9,4 Rétinopathie diabétique 10,4 5,3 Lésion/infection aux pieds 8,4 9,1 Aucun de ces problèmes 6,8 7,2 Plusieurs pathologies associées 71,0 63,5

Tableau 43: Pourcentage des patients diabétiques enregistrés avec pathologies associées ou facteurs de risque (données manquantes sur papier et support électronique )

papier électronique

Variables N

manquantes % N manquantes % Hypertension 0 0 Cholestérol total supérieur à 190 mg/dl 282 10,3 446 38,0 ACV/TIA 55 2,0 188 16,0 Insuffisance cardiaque 55 2,0 188 16,0 Artériopathie périphérique 107 3,9 189 16,1 Maladie ischémique 95 3,5 177 15,1 Néphropathie/protéinurie 287 10,5 251 21,4 Lésions/infection aux pieds 191 7,0 696 59,3 Neuropathie périphérique 178 6,5 205 17,5 Rétinopathie diabétique 433 15,9 262 22,3 Aucun de ces problèmes 0 0 Plusieurs pathologies associées 0 0

10. Annexes

93

Tableau 44: Traitement des patients diabétiques enregistrés

papier électronique Traitement du diabète type 2 Pas de traitement 1,3 % 12,8 % Régime 10,1 % 13,2 % Antidiabétique oral 69,3 % 57,9 % Insuline 10,0 % 9,4 % Insuline et antidiabétique oral 9,3 % 6,7 % N 2677 584 Type d’antidiabétique oral monothérapie : sulfonylureum' 30,0 % 20,7 %

monothérapie : biguanide ou inhibiteur de l’alpha-glucosidase 33,2 % 30,8 %

monothérapie : glinidine ou flitazone 3,5 % 1,1 %

combinaison de plusieurs antidiabétiques oraux 33,3 % 47,5 %

N 2073 377

10. Annexes

94

Tableau 45: Réparition des patients hypertendus enregistrés en fonction des caractéristiques du patient (données sur papier et support électronique )

papier électronique Classe d’âge Moins de 40 ans 2,7 % 2,8 % 40-49 ans 7,9 % 9,1 % 50-59 ans 16,7 % 19,5 % 60-69 ans 25,4 % 25,6 % 70-79 ans 31,8 % 29,5 % 80-89 ans 13,8 % 11,9 % 90 ans ou plus 1,7 % 1,7 % N 10780 4185 Sexe du patient Homme 41,2 % 41,1 % Femme 58,8 % 58,9 % N 10979 4184

Niveau d’enseignement Pas de formation formelle 9,9 % 2,4 %

Enseignement primaire 30,2 % 29,3 % Secondaire inférieur 25,5 % 32,0 % Secondaire supérieur 21,5 % 23,7 % Enseignement supérieur 12,9 % 12,6 % N 10459 2593 2 catégories BMI <27 46,3 % 37,2 % >=27 53,7 % 62,8 % N 7802 2733 Tabagisme Non-fumeur 62,6 % 64,7 % Ancien fumeur 24,0 % 20,7 % Fumeur 13,4 % 14,6 % N 10850 3356 Consommation excessive d’alcool Oui 8,8 % 9,6 % Non 91,2 % 90,4 % N 10565 3577 Risque cardio-vasculaire familial Oui 14,3 % 22,6 % Non 85,7 % 77,4 % N 8037 3102 Tableau 46: Répartition des patients hypertendus enregistrés en fonction des caractéristiques du patient (données manquantes sur papier et support électronique )

papier électronique Variables N manquantes % N manquantes % Classe d’âge 489 4,3 2 0,0 Sexe du patient 290 2,6 3 0,1 Niveau d’enseignement 810 7,2 1594 38,1 2 catégories BMI 3467 30,8 1454 34,7 Tabagisme 419 3,7 831 19,8 Consommation excessive d’alcool 704 6,2 610 14,6 Risque cardio-vasculaire familial 3232 28,7 1085 25,9

10. Annexes

95

Tableau 47: Patients hypertendus en fonction des caractéristiques du contact (données sur papier et support électronique )

papier électronique Période du contact 15 avril au 30 avril 46,4% 3,5% 1er mai au 15 mai 24,9% 28,1% 16 mai au 31 mai 17,0% 33,4% 1er juin au 15 juin 11,4% 20,7% 16 juin au 30 juin 0,3% 14,3% N 11197 4080 Lieu du contact Consultation 64,5% 77,1% Visite à domicile 35,5% 22,9% N 10967 3473 Motif du contact Suivi du diabète 1,0% 2,1% Suivi de l’hypertension 62,4% 58,6% Les deux 12,7% 12,7% Autre motif 23,9% 26,6% N 10152 3740

Tableau 48: Patients hypertendus en fonction des caractéristiques du contact (données manquantes sur papier et support électronique )

papier électronique Variables N manquantes % N manquantes % Période du contact 72 0,6 107 2,6 Lieu du contact 302 2,7 714 17,1 Motif du contact 1117 9,9 447 10,7

10. Annexes

96

Tableau 49: Pourcentage des patients hypertendus avec pathologies associées ou facteurs de risque (données sur papier ou support électronique )

% papier % électronique (N = 11269) (N = 4187) Cholestérol total supérieur à 190 mg/dl 66,8 45,8 Maladie ischémique 19,6 14,3 Diabète sucré type 2 16,7 18,9 Insuffisance cardiaque 12,8 6,2 Artériopathie périphérique 12,1 9,4 ACV/TIA 11,7 9,1 Néphropathie/protéinurie 4,4 4,0 Neuropathie périphérique 3,9 3,2 Lésions/infection aux pieds 2,7 4,6 Rétinopathie diabétique 2,0 1,6 Diabète sucré type 1 1,5 4,6 Aucun de ces problèmes 17,5 31,2

Tableau 50: Pourcentage des patients hypertendus enregistrés avec pathologies associées ou facteurs de risque (données manquantes sur papier et support électronique )

papier électronique Variables N manquantes % N manquantes % Cholestérol total supérieur à 190 mg/dl 1639 14,5 1618 38,6 ACV/TIA 199 1,8 650 15,5 Insuffisance cardiaque 228 2,0 655 15,6 Artériopathie périphérique 365 3,2 661 15,8 Maladie ischémique 329 2,9 622 14,9 Néphropathie/protéinurie 862 7,6 832 19,9 Lésions/infection aux pieds 639 5,7 3590 85,7 Neuropathie périphérique 630 5,6 729 17,4 Rétinopathie diabétique 980 8,7 786 18,8 Diabète sucré type 1 315 2,8 653 15,6

10. Annexes

97

Tableau 51: Traitement non-pharmacologique des patients hypertendus enregistrés (données sur papier et support électronique )


% chez

lesquels,,, dénominateur %chez

lesquels,,, dénominateur SIM 72,3 2050 92,9 645 TSN 38,3 1638 56,9 343 Autre intervention pour sevrage tabagique 46,7 1655 64,2 327 Conseil de régime 90,4 9253 93,9 1609 Conseil d’activité physique 87,1 8968 92,2 1612 Diminution de la consommation de sodium 88,8 9381 95,2 1966 Diminution de la consommation d’alcool 75,5 2280 90,3 383

Tableau 52: Traitement non-pharmacologique des patients hypertendus enregistrés (données manquantes sur papier et support électronique )

papier électronique Variables N manquantes % N manquantes % SIM 610 5,4 1375 32,8 Substitut de nicotine 621 5,5 1375 32,8 Autre intervention de sevrage tabagique 645 5,7 1376 32,9Conseil de régime 430 3,8 1373 32,8 Conseil d’activité physique 422 3,7 1370 32,7 Diminution de la consommation de sodium 444 3,9 1373 32,8 Diminution de la consommation d’alcool 583 5,2 1381 33,0

10. Annexes

98

Tableau 53: Type d’antihypertenseurs (données sur papier et support électronique )

papier électronique (N =11269) (N = 2146) Bêta-bloquant 37,7 43,2 Diurétique 26,5 29,0 Inhibiteurs de l’enzyme de conversion 20,8 19,7 Antagoniste angiotensine II (sartanes) 15,6 15,0 Antagoniste calcique 13,6 15,6 Association bêta-bloquant diurétique 8,8 10,2 Antihypertenseurs 4,0 4,7 Association inhibiteurs ACE diurétique 3,7 3,9 Association Sartane et diurétique 3,5 5,3 Alpha-bloquant 2,1 1,1 Association bêta-bloquant antagoniste calcique 1,8 3,2 Autres 0,8 0,5 Tableau 54: Types d’antihypertenseurs (données manquantes sur papier et support électronique )


Variables N

manquantes % N

manquantes % Type de médication 0 0 1973 47,9

10. Annexes

99

Tableau 55: Suivi du diabète type 2. Moment du dernier contrôle pour les indicateurs concernés (données sur papier et support électronique )

papier électronique (N =2730) (N = 1174) Dernier contrôle poids en catégories Pas d’information 30,3 % 25,0 % 1-3 mois 40,5 % 32,3 % 4-6 mois 13,6 % 9,9 % 7-12 mois 9,1 % 10,4 % Plus de 12 mois 6,4 % 22,5 % Dernière inspection des pieds en catégories Pas d’information 51,8 % 92,7 % 1-3 mois 26,4 % 3,7 % 4-6 mois 10,8 % 2,3 % 7-12 mois 7,1 % 0,6 % Plus de 12 mois 4,0 % 0,8 % Dernier contrôle de glycémie en catégories Pas d’information 11,8 % 55,0 % 1-3 mois 55,8 % 16,4 % 4-6 mois 19,6 % 10,1 % 7-12 mois 8,8 % 8,3 % Plus de 12 mois 4,0 % 10,1 % Dernier contrôle de la tension artérielle en catégories Pas d’information 14,9 % 8,5 % 1-3 mois 69,1 % 59,0 % 4-6 mois 11,2 % 14,5 % 7-12 mois 2,6 % 8,8 % Plus de 12 mois 2,2 % 9,2 % Dernier contrôle de créatinémie en catégories Pas d’information 14,9 % 53,6 % Moins d’un an 76,2 % 37,5 % 1-2 ans 7,2 % 6,1 % Plus de 2 ans 1,8 % 2,8 % Dernière orientation vers ophtalmologue en catégories Pas d’information 58,1 % 85,8 % Moins d’un an 31,8 % 7,8 % 1-2 ans 6,0 % 2,9 % Plus de 2 ans 4,0 % 3,5 % Dernier contrôle de micro-albuminurie en catégories Pas d’information 51,3 % 89,2 % Moins d’un an 39,3 % 6,0 % 1-2 ans 5,8 % 2,2 % Plus de 2 ans 3,6 % 2,6 % Dernier contrôle HbA1c en catégories Pas d’information 16,4 % 57,3 % 1-3 mois 42,5 % 16,1 % 4-6 mois 20,9 % 9,5 % 7-12 mois 13,2 % 8,7 % Plus de 12 mois 7,1 % 8,4 %

10. Annexes

100

Tableau 56: Pourcentage des patients répondant aux critères sélectionnés relatifs au processus de prise en charge des patients diabétiques – autres thèmes (données sur papier et support électronique )

papier électronique % N % N Contact suivant prévu dans les 3 mois 98,9 2730 Vacciné contre la grippe en 2001 75,7 2677 82,7 579 Vacciné contre les pneumocoques 36,6 2615 92,5 241 Utilise un carnet 25,1 2146 22,7 884

Tableau 57: Pourcentage des patients répondant aux critères d’impact des soins pour patients diabétiques (données sur papier et support électronique )

papier électronique Oui 75,2 % 66,1 % Absence de micro-albuminurie au cours des 12

derniers mois Non 24,8 % 33,9 % N 23 999 59

Bon 36,7 % 47,7 % Résultat du dernier contrôle HbA1c déterminé au cours des 3 derniers mois Moyen 18,6 % 12,8 % Mauvais 44,6 % 39,5 % N 1073 86

Tableau 58: Pourcentage des patients hypertendus enregistrés ayant atteint leur valeur de TA cible (données sur papier et support électronique )

Valeurs atteintes papier électronique Valeurs de TA cible Oui N Oui N Patients diabétiques: 130/85 19,1 1938 17,1 754 Patients avec néphropathie/protéinurie: 125/75 5,2 497 6,6 151 Autres patients: 140/90 49,9 9047 51,9 3069

Tableau 59: Pourcentage des patients hypertendus ayant atteint leur valeur de TA cible (données manquantes sur papier et support électronique )


Variables N

manquantes % N

manquantes % Patients diabétiques: 130/85 26 1,3 55 6,8 Patients avec néphropathie/protéinurie: 125/75 4 0,8 16 9,6 Autres patients: 140/90 59 0,6 242 7,3

23 Nombre de patients chez lesquels la micro-albuminurie a été vérifiée au cours de la dernière année

10. Annexes

101

Tableau 60: Tension artérielle systolique et diastolique moyenne de tous les patients hypertendus enregistrés en fonction du profil de risque cardio-vasculaire

papier électronique Risque cardio-vasculaire N TAS moyenne TAD moyenne N TAS moyenne TAD moyenne Basse 901 145 86 307 144 87 Moyenne 3164 150 86 1164 150 85 Elevée 339 153 86 136 150 84 Très élevée 2245 153 85 618 154 83

Tableau 61: Pourcentage des patients hypertendus enregistrés avec réussite des interventions non-pharmacologiques (papier)

% but atteint % but pas atteint N SIM 32,1 67,9 1482 Substitut nicotinique 20,1 79,9 628 Autre intervention pour sevrage tabagique 23,0 77,0 773 Conseil de régime 47,1 52,9 8369 Conseil d’activité physique 49,6 50,4 7814 Diminution de la consommation de sodium 67,2 32,8 8334 Diminution de la consommation d’alcool 42,7 57,3 1722

Tableau 62: Pourcentage des patients hypertendus avec réussite des interventions non-pharmacologiques (électronique)

% but atteint % but pas atteint N SIM 52,6 47,4 599 Substitut nicotinique 27,2 72,8 195 Autre intervention pour sevrage tabagique 36,2 63,8 210 Conseil de régime 33,7 66,3 1511 Conseil d’activité physique 51,7 48,3 1487 Diminution de la consommation de sodium 76,9 23,1 1871 Diminution de la consommation d’alcool 46,2 53,8 346

10. Annexes

102

10.9 Feed-back envoyé aux médecins participants Concerne : - Rapport de feed-back avec résultats généraux diabète type 2 et hypertension - Exemple de rapport de feed-back avec résultats individuels – diabète type 2 - Exemple de rapport de feed-back avec résultats individuels - hypertension Voir pages suivantes.

1

Amélioration de la qualité en médecine générale su base de l’enregistrement des données de consultation

Wetenschappelijke Vereniging Vlaamse

Huisartsen http://www.wvvh.be/

Institut Scientifique de la Santé publique

Section Epidémiologie

http://www.iph.fgov.be/epidemio

Société Scientifique de Médecine Générale

http ://www.ssmg.be/

Rue Juliette Wytsman 14 B-1050 Bruxellesl Tél. : 02/642.57 90

Fax : 02/642.54.10

DDIIAABBEETTEE SSUUCCRREE DDEE TTYYPPEE 22 –– HHYYPPEERRTTEENNSSIIOONN

22000022

FFEEEEDDBBAACCKK GGÉÉNNÉÉRRAALL

2

1. Introduction Ce chapitre est consacré aux résultats de l’enregistrement des patients diabétiques de type 2 et/ou des patients hypertendus. Vous pouvez obtenir le rapport intégral en téléphonant ou en envoyant un fax. Le rapport sera également disponible sur le site web de l’ISP début 2003. En ce qui concerne l’interprétation du feedback global, nous tenons à attirer votre attention sur le fait que ces résultats fournissent une bonne approche du diabète et de l’hypertension mais ne sont pas le reflet de la situation exacte. Il s’agit de données basées sur le dossier médical. Certains examens ayant été effectués mais ne figurant pas dans le dossier ne sont pas repris ici. Dans le cas d’enregistrements basés sur le DME (Dossier Médical Electronique), il arrive que certaines données figurent quelque part dans le dossier mais ne sont pas reprises dans le module d’enregistrement. Dans ce cas, le nombre de données manquantes est donc plus élevé. Il convient d’en tenir compte dans l’appréciation des résultats.

2. Médecins généralistes participants Quelque 299 médecins généralistes ont participé à l’enregistrement (192 sur formulaires papier, 107 par voie électronique). La Figure 1 représente la répartition des généralistes sur l’ensemble des provinces. La répartition par âge et par sexe des médecins participants correspond généralement à celle de l’ensemble des médecins généralistes belges. Seul le groupe des médecins de plus de 60 ans est sous-représenté.

Figure 1 : Répartition par province des médecins participants

3. Patients enregistrés Etaient éligibles pour l’enregistrement, tous les patients reconnus par les médecins généralistes comme patient diabétique de type 2 ou/et patient hypertendu ayant contacté le médecin entre le 15 avril et le 16 juin 2002 (consultations et visites à domicile). Toutefois, les patients n’ont été inclus qu’une seule fois dans l’enregistrement même si, au cours de cette période, ils ont eu plusieurs contacts avec leur médecin. Au cours de la période d’enregistrement, un total de 19044 patients a été enregistré (12194 sur formulaires papier et 6850 par voie électronique). Ceci correspond à une moyenne de 64 patients par médecin. Le nombre de patients diabétiques dans l’enregistrement est de 4240, le nombre de patients hypertendus est de 16771.

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33 26

49

19 27

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42

40

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4. Résultats pour le DIABETE 4.1 Résultats descriptifs Le Tableau 1 présente les caractéristiques principales des patients enregistrés. Ces caractéristiques sont pertinentes pour l’interprétation des résultats parce qu’elles influencent l’évolution et l’approche du patient diabétique. Ainsi, il est plus difficile d’envoyer une personne de 99 ans chez l’ophtalmologue qu’une personne de 40 ans.

Tableau 1 : Caractéristiques des patients diabétiques enregistrés

F Les femmes (55%) sont plus nombreuses que les hommes (45%).

F Les plus de 60 ans représentent 75 % de l’ensemble du groupe.

F Deux tiers des patients enregistrés sont obèses (BMI de 27).

F Le pourcentage de fumeurs atteint 15 % et 10 % d’entre eux ont un usage abusif d’alcool.

F 19% des patients présentent un risque cardio-vasculaire familial

F Deux tiers des patients prennent des antidiabétiques oraux. 19 % des patients sont sous insulinothérapie, associée ou non à une médication orale

F Quelque 70% des patients présentent au moins 2 problèmes ou des facteurs de risque associés (ou pouvant être associés) au diabète (dans la suite du texte, nous utilisons toujours le terme de co-morbidité1).

4.2 Indicateurs de qualité Un autre élément de l’amélioration de la qualité est la comparaison entre la pratique et les recommandations actuelles. La sélection des critères de qualité utilisés dans le projet est basée sur une recommandation francophone2 et un consensus flamand3. Les critères ont également été vérifiés à l’aide de données récentes de la littérature. Les critères sont répartis de la façon suivante : les critères liés à la structure de la pratique (aspects organisationnels), au processus (comment le problème est-il abordé, de quelle façon le problème est-il repris dans le dossier médical) et le résultat (impact de l’approche sur la maladie). • Critères liés à la structure (organisation)

Nous avons sélectionné deux critères liés à la structure. Les résultats sont présentés au tableau 2.

Tableau 2 : Pourcentage des médecins participants auxquels s’appliquent ces critères

F 51% des médecins disposent d’un glucomètre calibré ;

F 65% travaillent en accord avec un(e) diététicien(ne) pour le conseil nutritionnel;

1 Dans le cadre présent, la co-morbidité est définie comme la présence simultanée d’au moins 2 des problèmes suivants : trouble cardiaque ischémique, hypertension, angiopathie périphérique, hypercholestérolémie et/ou triglycéridémie, insuffisance cardiaque, AVC/AIT, neuropathie périphérique, néphropathie et rétinopathie. 2 Société Scientifique de Médecine Générale. Recommandations de Bonne Pratique - Diabète de type 2. Revue de la Médecine Générale 2000;Supplement:31-57. 3 VDV, WVVH, VHI. Een interdisciplinaire consensus over het beleid van niet-insulinedependente diabetes mellitus in Vlaanderen. Diabetes Project Vlaanderen 1997;1-56.

4

• Critères liés au processus (approche)

Une bonne qualité de suivi du patient diabétique implique un nombre régulier d’examens. Dans cet enregistrement, nous avons vérifié, sur la base des données du dossier médical, quel pourcentage de patients diabétiques a subi un examen spécifique au cours de la période concernée. Les résultats pour les 8 critères sélectionnés sont repris au tableau 3. Les résultats des enregistrements sur papier et DME sont présentés séparément. Les chiffres moins élevés de l’enregistrement électronique sont dus uniquement au fait que plus de données sur les soins administrés ne sont pas reprises dans l’enregistrement (missing data). Pour l’instant, les données collectées sur formulaires papier sont les plus valides.

Tableau 3 : Pourcentage des patients soumis à des examens ou contrôles indiqués au cours de la période concernée

Papier DME Créatinémie < 1 an 76% 40% Tension artérielle < 3 mois 69% 57% Glycémie à jeun < 3 mois 56% 17% Contrôle de l’Hba1c < 3 mois 43% 16% Contrôle du poids < 3 mois 41% 31% Contrôle de la microalbuminurie < 1 an 39% 6% Avis ophtalmologue < 1 an 32% 9% Inspection du pied < 3 mois 26% 4%

Les meilleurs scores sont obtenus pour la tension artérielle et le contrôle de la créatinémie. Ces contrôles ont été effectués chez 70% à peu près des patients au cours de la période concernée. Les scores les plus bas concernent l’inspection des pieds et l’avis de l’ophtalmologue, soit pour 26 % seulement des patients au cours de la période concernée.

En plus de ces 8 examens, 4 autres critères liés au processus de suivi du patient diabétique ont été analysés (voir tableau 4) 4.

Tableau 4 : Pourcentage des patients soumis à l’examen ou au contrôle indiqués

Papier DME Vacciné contre la grippe (pendant la période de vaccination précédant l’enregistrement) 76% 82% Vaccination contre le pneumocoque 37% 94% Utilisation d’un carnet de suivi de leur diabète 25% 22%

• Critères liés aux résultats

Deux critères sont liés au degré de régulation du patient diabétique : un résultat bon ou moyen pour l’Hba1c (ce qui signifie que le résultat se situe à moins de 4 déviations standard au-dessus de la moyenne dans l’ensemble de la population) et l’absence de micro-albuminurie. De nombreux facteurs influents jouent un rôle dans ce cas. Le résultat ne dépend pas uniquement de l’approche du médecin. Il convient de signaler que ces variables ne sont disponibles que pour 28 % des patients diabétiques. Pour l’Hba1c, c’est dû principalement au fait que les 2 valeurs de référence aussi sont nécessaires. La micro-albuminurie n’a pas été déterminée chez ¾ des patients. Les résultats doivent donc être interprétés avec les précautions d’usage.

4 Dans l’enregistrement sur papier, le médecin a indique si le patient était vacciné ou non. Dans l’enregistrement électronique, on a extrait la date du dossier de manière automatique et donc les chiffres « électroniques doivent être interprétés comme la pourcentage des vaccins données qui tombent dans la période recommandée.

5

Tableau 5 : Pourcentage des patients avec Hba1c bon ou moyen et absence de micro-albuminurie

F Hba1c bon ou moyen 56% (N= 1187)

F Absence de micro-albuminurie 75% (N= 1087)

5. Résultats pour l’HYPERTENSION 5.1 Résultats descriptifs

Le Tableau 6 comporte une description de la population des patients hypertendus repris dans l’enregistrement.

Tableau 6 : Caractéristiques des patients hypertendus enregistrés

F Les femmes (59%) sont plus nombreuses que les hommes (41%).

F Les plus de 60 ans représentent 71% de l’ensemble des patients.

F 57% des patients enregistrés sont obèses (BMI de 27 au moins).

F Le pourcentage de fumeurs est de 14% et dans 9% des cas il y a usage abusif d’alcool

F 17 % des patients présentent un risque cardio-vasculaire familial

F Un tiers des patients a au moins 2 problèmes ou des facteurs de risque associés (ou qui peuvent l’être) à l’hypertension (co-morbidité).

Le tableau 7 comporte les 5 classes d’antihypertenseurs les plus prescrits ainsi que les 5 produits les plus souvent prescrits

Tableau 7 : Top 5 des classes d’antihypertenseurs les plus prescrits (pourcentage du nombre total de patients auxquels un antihypertenseur a été prescrit =14451 )

Bêta-bloquants 39% Diurétique 27% Inhibiteur Ace 21% Antagonistes AT-II (sartans) 15% Antagonistes calciques 14%

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Tableau 8 : Top 5 des antihypertenseurs le plus souvent prescrits (pourcentage du nombre total de produits prescrits= 21565)

Amlor 9,9% Emconcor 6,6% Aldactazine 5,3% Isoten 5,0% Zestril 20 4,6%

Les bêta-bloquants et les diurétiques sont le plus souvent prescrits pour le traitement de l’hypertension. Ils constituent également le premier choix d’après la recommandation. L’Amlor, un antagoniste calcique, est le produit le plus fréquemment prescrit. Parmi les bêta-bloquants et les diurétiques, plusieurs préparations sont prescrites alors qu’un seul antagoniste calcique est principalement prescrit.

5.2 Indicateurs de qualité

Tout comme pour le diabète, l’approche de l’hypertension est également comparée aux recommandations actuelles. Les critères sont déterminés sur la base des standards NHG, la recommandation en cours de réalisation de la WVVH et les données pertinentes de la littérature. Les critères relatifs à la structure, au processus et aux résultats sont repris aux tableaux 9 à 12. • Critères liés à la structure (organisation)

Tableau 9 : Pourcentage des médecins répondant aux indicateurs de structure (N= 281)

F 31% des médecins disposent d’un tensiomètre anéroïde calibré au cours de l’année écoulée

F 13% travaille avec un diététicien

• Critères liés au processus (approche)

Tableau 10 : Pourcentage des patients ayant satisfait aux critères relatifs au processus d’approche des patients hypertendus (N= 16771)

Intervalle moyen de plus de 3 mois entre les mesures de tension artérielle 30%

Intervalle moyen de plus de 12 mois entre les mesures detension artérielle 10% Chez 30% des patients hypertendus, la tension artérielle n’est pas mesurée tous les 3 mois et chez 10% des hypertendus la tension n’est pas mesurée annuellement.

Tableau 11 : Pourcentage des médecins qui satisfont aux indicateurs de processus suivants relatifs à la mesure de la tension artérielle (N= 281)

Instaure une période de repos avant de mesurer la TA 90% Pendant la mesure, tient la manchette à hauteur du cœur du patient 88% Interroge sur la consommation d’alcool, de tabac ou de caféine dans la demi-heure précédant la mesure 12% Utilise une manchette adaptée aux enfants et personnes obèses 66% Utilise un tableau pronostique de risques cardio-vasculaires 53%

7

La plupart des médecins instaurent une période de repos avant de mesurer la tension artérielle et veillent à la position de la manchette par rapport au cœur. Un peu plus de la moitié des médecins utilise une manchette adaptée aux enfants et patients obèses. Les questions relatives à la consommation d’alcool, de tabac et de caféine ne sont pas encore entrées dans les habitudes et ne sont posées que par 12% des médecins. • Critères liés au résultat

Tableau 12 : Pourcentage des patients hypertendus enregistrés chez lesquels la tension artérielle visée est atteinte

% N Patients diabétiques: 130/85 19 2928 Patients avec néphropathie/protéinurie : 125/75 6 695 Autres patients 140/90 51 13065 La tension artérielle des patients hypertendus sans diabète ou néphropathie/protéinurie est sous contrôle dans la moitié des cas. Chez les patients diabétiques et les patients avec néphropathies/protéinurie, la valeur préconisée pour la tension artérielle n’est atteinte que dans respectivement 19% et 6% des cas. 5.3 Directives relatives au traitement et suivi des patients hypertendus

• Traitement non-médicamenteux

Tableau 13 : Pourcentage des patients hypertendus sans traitement pharmacologique(sur le nombre total de patients concernés par ce type d’intervention) et pourcentage des interventions réussies (sur nombre total d’interventions)

% avec intervention %intervention

réussie Intervention minimale visant à arrêter de fumer (MIS) 77 39 Thérapie substitutive de nicotine 41 22 Autre intervention avec conseil anti-tabac 49 26 Conseil diététique 91 45 Conseil d’activités physiques 88 50 Diminution de la consommation de sel 90 69 Réduction de l’absorption d’alcool 78 44 La thérapie substitutive de nicotine et d’autres interventions visant à arrêter le tabac (hors MIS) sont appliquées chez moins de la moitié des patients et n’ont donc que de faibles chances de réussite. Les autres traitements non-médicamenteux sont proposés à plus de trois quarts des patients. Le conseil visant à diminuer le sel dans l’alimentation est le mieux suivi. Des régimes, des activités physiques et la diminution de la prise d’alcool sont suivis par la moitié environ des patients. Il est important de stipuler qu’avant la collecte des données on n’avait pas précisé la définition de ce qui est considéré comme réussi. On doit en tenir compte dans l’interprétations des données.

Causes de l’échec de contrôle de la tension artérielle

8

Les raisons les plus fréquentes expliquant, selon les médecins participants, pourquoi la tension cible n’est pas atteinte chez les patients, sont les facteurs de style de vie (45%) et le manque de compliance au traitement (27%).

Figure 2 : raisons les plus fréquentes d’échec de contrôle de la tension artérielle des patients hypertendus

2,7%

7,2%

44,9%

5,9%

12,0%

27,3%

autres

mesures de tension

style de vie

antagonisme

inefficacité

manque de compliance

Mesures de tension ” : les conditions de mesure de la tension artérielle ne sont pas idéales “Inefficacité” : manque d’efficacité thérapeutique du médicament “Antagonisme” : prise de médicaments antagonistes ou substances induisant une hausse de la tension artérielle “ Style de vie” : les facteurs de style de vie

1

Amélioration de la qualité en médecine générale sur base d’enregistrement de données de consultation : hypertension et diabète sucré de type 2

Société Scientifique de Médecine Générale

http://www.ssmg.be/

Institut Scientifique de la

Santé Publique Section Epidémiologie

http://www.iph.fgov.be/epidemio/

Wetenschappelijke Vereniging Vlaamse Huisartsen

http://www.wvvh.be/

Rue Juliette Wytsman 14 B-1050 Bruxelles

Tél. : 02/642.54.09 Fax : 02/642.54.10

Bruxelles, le 4 novembre 2002 Chère Consœur, Cher Confrère,

Vous attendez certainement avec impatience les résultats de l’étude à laquelle vous avez aimablement participé. En cette période de fin d’année, c’est avec plaisir que nous pouvons satisfaire ce désir. Vous trouverez donc dans ce courrier les résultats les plus marquants concernant l’ensemble des médecins participants, d’une part, au thème du diabète sucré de type 2 et, d’autre part, au thème de l’hypertension artérielle. De plus, plusieurs graphiques vous permettent de vous situer par rapport à ces résultats.

Pour commencer vous trouverez ici le nombre de patients que vous avez enregistré ayant soit :

Diabete sucre de type 2: 23 Hypertension arterielle: 104

Les médecins qui ont enregistré par carnets sont comparés avec leurs collègues, ayant aussi participé par carnets (n = 192). Les médecins qui ont enregistré par voie électronique sont comparés avec tous leurs collègues participants (n = 299) puisque la validité (accord avec la réalité) d’une comparaison avec leurs collègues qui participaient par voie électronique est moins bonne.

A ce propos, nous tenons à vous rappeler que l’Institut Scientifique de Santé Publique ne travaille qu’avec les numéros de code. Ce n’est qu’une fois l’enveloppe scellée qu’une personne de la S.S.M.G. peut faire correspondre vos coordonnées à votre code. Vos résultats sont donc bien anonymes. Aussi, dans l’hypothèse où vous voudriez avoir accès à vos propres données, nous vous suggérons de passer par la S.S.M.G.

Nous restons bien sûr à votre entière disposition pour tout renseignement complémentaire ou pour répondre aux questions que la lecture des résultats pourrait susciter ( Dr Thomas Orban : e-mail : [email protected] et [email protected] ou Dr Hans Vandenberghe : 02 / 642 57 90).

Pour l’équipe du projet,

Dr Thomas Orban

1

FEED-BACK INDIVIDUEL DIABETE SUCRE DE TYPE 2 – CODE 2065 Le feed-back individuel vous est présenté sous forme de graphiques. Ceux-ci reprennent les résultats de tous les médecins ayant participé à l’enregistrement du diabète. Pour vous positionner, une ligne verticale signale votre résultat. A fin de clarifier au maximum l’interprétation de ce feed-back, nous détaillons avec vous une première analyse : le pourcentage des patients diabétiques qui ont été vaccinés contre la grippe en 2001.

Le chiffre 23 représente le nombre de patients que vous avez enregistrés et pour lesquels nous avons reçu une information valide concernant la vaccination contre la grippe en 2001.

L'axe des X donne, pour chaque médecin, le pourcentage de patients vaccinés contre la grippe en 2001. Par exemple, au point 0 (%), on trouve les médecins dont aucun patient n’a reçu le vaccin anti-influenza; à l’opposé, au point 100 (%), se trouvent les médecins dont tous les patients enregistrés ont été vaccinés. Entre ces deux points s’échelonnent 10 catégories de 10%. En ce qui vous concerne, 17 sur 23, c’est-à-dire 74 % de vos patients diabétiques ont été vaccinés.

L'axe des Y présente le nombre de médecins correspondant à chaque catégorie 5.

Grâce à la ligne verticale, vous pouvez donc d’une part vous situer par rapport à la situation optimale (qui serait que 100% de vos patients soient vaccinés). Mais vous pouvez également vous situer par rapport à vos collègues.

Quelques remarques :

1. Faire partie de la majorité du groupe ou de la moyenne ne signifie pas forcément avoir un résultat idéal. Nombreuses sont les études scientifiques qui soulignent d'ailleurs la différence entre ce qui est recommandé et ce que font les praticiens en pratique. A chaque critère, il faudrait dès lors pouvoir mettre en parallèle les résultats obtenus par le groupe, vos résultats personnels et les recommandations connues actuellement (c’est-à-dire s’approcher des 100% pour chaque critère indiqué).

2. Rappelez-vous que votre résultat personnel peut être fortement influencé par les caractéristiques de votre patientèle. Avez-vous surtout des patients âgés parmi vos diabétiques? Sont-ils nombreux à présenter des complications liées au diabète? Pour en savoir un peu plus, pensez aux graphiques qui décrivent quelques caractéristiques des patients enregistrés (et qui vous sont proposés page suivante). Il n’y a pas dans ce cas de situation optimale (excepté peut-être concernant le BMI où combattre l’obésité est positif).

3. Votre résultat est évidemment aussi influencé par le nombre de patients que vous nous avez envoyés. Si ce nombre est petit (c'est-à-dire inférieur à 10), le pourcentage obtenu pour votre pratique n'est pas valide. Par ailleurs, nous ne voulions pas vous en priver. Simplement, pensez à relativiser.

5

Les médecins qui ont enregistré avec les carnets sont comparés avec leurs collègues, ayant aussi participé avec les carnets (n = 192). Les médecins qui ont enregistré par voie électronique sont comparés avec tous les collègues participants (n = 299) puisque la validité (accord avec la réalité) d’une comparaison avec les collègues qui participaient par voie électronique est moins bonne.

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: 20

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votre résultat : 74 % (17 patients sur 23)

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% vaccination contre la grippe en 2001

0 20 40 60 80 1000

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Les graphiques suivants présentent le pourcentage de patients qui – d’après le dossier - ont eu l’examen ou l’investigation sélectionné(e) dans le délai indiqué.

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: 20

65votre résultat : 13 % (3 patients sur 23)

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% contrôle du poids < 3 m

0 20 40 60 80 1000

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% contrôle TA < 3 m

0 20 40 60 80 1000

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de m

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ins

% inspection du pied < 3 m

0 20 40 60 80 1000

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% contrôle glycémie < 3 m

0 20 40 60 80 1000

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nom

bre

de m

édec

ins

% contrôle HbA1c < 3 m

0 20 40 60 80 1000

25

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75

100


nom

bre

de m

édec

ins

% contrôle créatininémie < 3 m

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100


nom

bre

de m

édec

ins

% avis ophtalmo < 12 m

0 20 40 60 80 1000

25

50

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100


nom

bre

de m

édec

ins

% contrôle microalbum. < 12 m

0 20 40 60 80 1000

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nom

bre

de m

édec

ins

% prochain contact dans 3 m

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100

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Les deux premiers graphiques de cette page présentent le pourcentage des patients diabétiques qui sont vaccinés contre le pneumocoque et le pourcentage de ceux qui utilisent un carnet de suivi.

Les deux graphiques suivants montrent le pourcentage des patients diabétiques qui ont un “bon résultat” de Hba1c et le pourcentage de ceux qui ont une recherche négative de microalbuminurie. Ils sont donc liés aux indicateurs d’impact.

Bonne= à l’intérieur des valeurs de références / moyen= plus de 1 déviation standard au-dessus de la valeur de référence supérieure/ mauvais= au-delà de 2 déviation standard au-dessus de la valeur de rérérence supérieure/ valeurs de références fréquentes : (4-6)

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% utilisation carnet de suivi

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% vaccination pneumocoque (1995-2001)

0 20 40 60 80 1000

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% bon résultat HbA1c

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% microalbumin. nég.

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Il est évident que les résultats proposés dépendent aussi beaucoup du type de patientèle. C’est pourquoi nous proposons 4 graphiques qui vous permettent de situer votre patientèle par rapport à celle des autres médecins qui ont participé à cet enregistrement. Les caractéristiques proposées sont : l’âge, le BMI, le pourcentage des patients sous insuline et la présence de plusieurs complications diabétiques, ce que nous avons appelé co-morbidité 6.

6

La co-morbidité est définie comme la présence d'au minimum deux des problèmes suivants : troubles cardiaques ischémiques, insuffisance cardiaque, hypertension, hypercholestérolémie/hypertriglycéridémie, angiopathies périphériques, lésions/infections des pieds, AVC/AIT, neuropathie périphérique, néphropathie et rétinopathie.

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% >= 70 ans

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% BMI >= 27

0 20 40 60 80 1000

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75

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nom

bre

de m

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ins

% sous insuline

0 20 40 60 80 1000

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75

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nom

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de m

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ins

% co-morbidité

0 20 40 60 80 1000

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FEED-BACK INDIVIDUEL HYPERTENSION ARTERIELLE – CODE 2065 Le feed-back individuel vous est présenté sous forme de graphiques. Ceux-ci reprennent les résultats de tous les médecins ayant participé à l’enregistrement. Pour vous positionner, une ligne verticale signale votre résultat. A fin de clarifier au maximum l’interprétation de ce feed-back, nous détaillons avec vous une première analyse : le pourcentage des patients hypertendus qui ont 70 ans et plus.

Le chiffre 104 représente le nombre de patients que vous avez enregistrés et pour lesquels nous avons reçu une information valide concernant l’âge.

L'axe des X donne, pour chaque médecin, le pourcentage de patients qui ont 70 ans et plus . Par exemple, au point 0 (%), on trouve les médecins dont aucun patient n’a 70 ans ou plus; à l’opposé, au point 100 (%), se trouvent les médecins dont tous les patients avaient 70 ans ou plus. Entre ces deux points s’échelonnent 10 catégories de 10%. En ce qui vous concerne, 60 sur 104, c’est-à-dire 58 % de vos patients hypertendus ont 70 ans ou plus.

L'axe des Y présente le nombre de médecins correspondant à chaque catégorie 7.

Grâce à la ligne verticale, vous pouvez donc d’une part vous situer par rapport à la situation optimale. Mais vous pouvez également vous situer par rapport à vos collègues.

Quelques remarques :

1. Faire partie de la majorité du groupe ou de la moyenne ne signifie pas forcément avoir un résultat idéal. Nombreuses sont les études scientifiques qui soulignent d'ailleurs la différence entre ce qui est recommandé et ce que font les praticiens en pratique. A chaque critère, il faudrait dès lors pouvoir mettre en parallèle les résultats obtenus par le groupe, vos résultats personnels et les recommandations connues actuellement

1. Rappelez-vous que votre résultat personnel peut être fortement influencé par les caractéristiques de votre patientèle. Avez-vous surtout des patients âgés parmi vos hypertendus? Sont-ils nombreux à présenter des complications liées à l’hypertension? Pour en savoir un peu plus, pensez aux graphiques qui décrivent quelques caractéristiques des patients enregistrés). Il n’y a pas dans ce cas de situation optimale (excepté peut-être concernant le BMI où combattre l’obésité est positif).

2. Votre résultat est évidemment aussi influencé par le nombre de patients que vous nous avez envoyés. Si ce nombre est petit (c'est-à-dire inférieur à 10), le pourcentage obtenu pour votre pratique n'est pas valide. Par ailleurs, nous ne voulions pas vous en priver. Simplement, pensez à relativiser.

7 Les médecins qui ont enregistré avec les carnets sont comparés avec leurs collègues, ayant aussi participé avec les carnets (n = 192). Les médecins qui ont enregistré par voie électronique sont comparés avec tous les collègues participants (n = 299) puisque la validité (accord avec la réalité) d’une comparaison avec les collègues qui participaient par voie électronique est moins bien.

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% >= 70 ans

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Les graphiques suivants présentent le pourcentage de patients qui – d’après le dossier – recoivent cette classe de médicaments.

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% sous bètabloquants

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% sous diurétiques

0 20 40 60 80 1000

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% sous antagonistes calciques

0 20 40 60 80 1000

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% sous inhibiteurs d'enzyme de conversion

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100


nom

bre

de m

édec

ins

% sous antagonistes ATII

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100


nom

bre

de m

édec

ins

% sous antihypertenseurs centrales

0 20 40 60 80 1000

255075

100


nom

bre

de m

édec

ins

% sous alphabloquants

0 20 40 60 80 1000

255075

100


nom

bre

de m

édec

ins

% sous associations d'antihypertenseurs

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100


nom

bre

de m

édec

ins

% sous plusieurs antihypertenseurs

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100

7

Les deux premiers graphiques de cette page présentent la médiane 8 de la TA systolique et diastolique atteinte pour vos patients hypertendus enregistrés dans l’étude.

Les graphiques suivants montrent le pourcentage des patients hypertendus qui, ayant reçu un conseil, n’ont pas atteint le but visé par ce conseil. (conseil diététique, conseil pour réduire la consommation d’alcool, conseil d’arrêt du tabac).

8 Médiane: terme qui, dans une série établie par ordre de grandeur, occupe la position centrale. Ce terme est différent de la moyenne: la moyenne arithmétique de n nombres est la somme de ces nombres divisées par n.

code

: 20

65

votre résultat : 149 = médianne pour 104 patients

nom

bre

de m

édec

ins

médianne de la TA systolique

130 135 140 145 150 155 1600

25

50

75

100

votre résultat : 80 = médianne pour 104 patients

nom

bre

de m

édec

ins

% médianne de la TA diastolique

65 70 75 80 85 90 95 1000

25

50

75

100


nom

bre

de m

édec

ins

% but pas atteint diète

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100


nom

bre

de m

édec

ins

% but pas atteint alcool

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100


nom

bre

de m

édec

ins

% but pas atteint sevrage tabagique

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100

8

Il est évident que les résultats proposés dépendent aussi beaucoup du type de patientèle. C’est pourquoi nous proposons quelques graphiques qui vous permettent de situer votre patientèle par rapport à celle des autres médecins qui ont participé à cet enregistrement. Les caractéristiques proposées sont : l’âge, le BMI 9, le pourcentage des patients hypertendus qui présentent une consommation excessive d’alcool 10 et le pourcentage des patients hypertendus fumeurs.

9

Body Mass Index = poids / (taille)2 10

Homme : consommation > à 28 verres / semaine Femme : consommation > à 14 verres / semaine

code

: 20


nom

bre

de m

édec

ins

% >= 70 ans

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100


nom

bre

de m

édec

ins

% BMI >= 27

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100


nom

bre

de m

édec

ins

% consommation d'alcool excessive

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100


nom

bre

de m

édec

ins

% fumeurs

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100

AMELIORATION DE LA QUALITE EN MEDECINE ......IPH/ EPI REPORTS N 2003-09 Vandenberghe H., Bastiaens...

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