Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler
Transcript of Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler
![Page 1: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/1.jpg)
Alkol ve İlaca Bağlı Toksik Hepatitler
Prof.Dr.Dinç DİNÇERAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Gastroenteroloji Bilim Dalı
![Page 2: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/2.jpg)
• Alkole bağlı karaciğer hastalığı nedeni ile hastaneye yatanların %10-35’inde alkolik hepatit mevcut.
1.Christoffersen P, Nielsen K. Histological changes in human liver biopsies from chronic alcoholics. Acta Pathol Microbiol Scand A 1972;80:557-565.2.Mendenhall CL. Alcoholic hepatitis. Clin Gastroenterol 1981;10:417-441.3.Trabut JB, Plat A, Thepot V, Fontaine H, Vallet-Pichard A, Nalpas B, et al. Influence of liver biopsy on abstinence in alcohol-dependent patients. Alcohol Alcohol 2008;43:559-563.
![Page 3: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/3.jpg)
Alkole Bağlı Siroz
Bellentani S, Saccoccio G, Costa G, et al. Drinking habits as cofactors of risk for alcohol induced liver damage. The Dionysos Study Group. Gut 1997; 41:845.
P<0.00001
Ortalama içme süresi 20 yıl
![Page 4: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/4.jpg)
• Sağlık açısından
– Kadınlarda 10-15g/gün
– Erkeklerde 20-30g/gün üzerinde
önerilmiyor !!!!
United States Department of Agriculture. Dietary guidelines for Americans 2005. Available at: www.health.gov/DIETARYGUIDELINES/dga2005/document/html/chapter9.htm (Accessed on December 12, 2006).
Bira (330cc-%5): 15 gram alkol
Şarap 1kadeh (100cc-%12): 12 gram alkol
Rakı 1 duble (40 cc-%45): 18 gram alkol
Alkole Bağlı Karaciğer hastalıkları
![Page 5: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/5.jpg)
Alkole Bağlı Karaciğer hastalıkları
• Alkole bağlı hepatit
– Sıklıkla 40-50 yaşında
– >100g/gün, 20 yıldan fazla alkol
Mendenhall CL. Alcoholic hepatitis. Clin Gastroenterol 1981; 10:417.Baraona E, Leo MA, Borowsky SA, Lieber CS. Alcoholic hepatomegaly: accumulation of protein in the liver. Science 1975; 190:794.Akriviadis E, Botla R, Briggs W, et al. Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind, placebo-controlled trial.
Gastroenterology 2000; 119:1637.
![Page 6: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/7.jpg)
ADH ile Metabolizasyonu
CYP2E1 ile Metabolizasyonu
Mitokondiride anti-oksidan azalması
Endotoksemi
Asetaldehid Üretimi
Asetaldehid+protein
Oluşumu
İmmunsistemin aktivasyonu
IL-1,IL-2,IFN-gama,TNF-alfa
üretimi
ROSüretimi
ROS mitokondride birikimi
Mitokondiriden sitokrom c salınımı
IL-8 ve adezyon molekül yapımı
İnflamatuar hücre birikimi ve fibrozis
Apopitozis ve organ hasarı
Kupfer hücre aktivasyonu
TNF-alfa üretimi
Stellat hücre aktivasyonu,TGF-beta ve
kollajen üretimi
Alkol Alkol Alkol Alkol
![Page 8: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/8.jpg)
Alkolün Zararlı Etkisi
• Serbest radikal ve oksidatif stress
• İmmun sistem etkisi
• Sitokinler
• Hücre membranlarına toksik etkisi
• Malnütrisyon
![Page 9: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/9.jpg)
Patoloji
1. Steatoz
2. Mallory-Denk Cisimciği
3. Hepatositlerde balonsu dejenerasyon
4. Nekroz
5. Nötrofilik inflamasyon
6. Perivenüler fibrozis
![Page 10: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/10.jpg)
Helmut DenkFrank Burr Mallory
![Page 11: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/13.jpg)
![Page 14: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/15.jpg)
Klinik
•Sarılık (son üç ayda)
•Ateş
•İştahsızlık
•Kilo kaybı
•Malnütrisyon
•Sağ üst kadran ağrısı (heapatomegaliye bağlı)
![Page 16: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/16.jpg)
Fizik muayene
•Sarılık
•Ateş
•Kas atrofisi
•Ağrılı hepatomegali
•Karaciğer üzerinde arteryel üfürüm (>%50)
![Page 17: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/17.jpg)
•Alkole bağlıDuputyren kontraktürüParotiroid büyümesiFeminizasyon bulguları
•Alkole bağlıKardiyomyopatiPankreas yetersizliğiNörotoksik bulgular
![Page 18: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/18.jpg)
• Siroz bulgularıAsitKollateralPalmar eritemArteryal örümcekHepatik ensefalopati
Varis kanaması
![Page 19: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/19.jpg)
Tanı• Transaminazlar 2-6 kat yükselir.
• AST<500IU/ml, ALT<200IU/ml
– Alkolik köpüksü dejenerasyon
– Viral hepatit, iskemik, asetominofen
• AST:ALT>2-3
• GGT yüksek
• Bilirubin yüksek
• Makrositoz
• Trombositopeni
• Lökositoz
– <20.000/microL
![Page 20: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/20.jpg)
Ağır vakalarda
• INR yükselir
• Albumin, prealbumin düşer
• Tip 1 HRS
![Page 21: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/21.jpg)
Görüntüleme
• Yağlı karaciğer, siroz, asit, PHT
• Hepatik arterde peak sistolik velosite ve damar çapı artmıştır.
• Tubüler yapı: dilate hepatik arter
![Page 22: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/22.jpg)
Kesin Tanı:
• Diğer nedenlerin ekarte edilmesi
– Anamnez
– Viral nedenler
– Budd-Chiari
– Safra yolu tıkanıklığı
– Biyopsi ????
![Page 23: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/23.jpg)
Biyopsi
• Mikro-makro karaciğer yağlanması
• Balonlaşma
• Nötrofil ve lenfosit infilrasyonu
• Mallory cisimciği
• Perivenüler, perisinuzoidal ve perisellüler fibrozis
• Kolestaz
• Safra yolu proliferayonu
![Page 24: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/24.jpg)
Prognoz
• 1.Mortaliteyi tahmin
• 2.Hangi hastaya tedavi verelim ?
![Page 25: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/25.jpg)
İsim Parametreler Yorum
MaddreyDiscriminant Index (MDI)
(4.6x{PT-PT(kontrol)})+Bilirubin) <32 1 aylık mortalite %10
≥32 1 aylık mortalite % 35
≥32+HE 1aylık mortalite %45
≥32+HRS 1 aylık mortalite %75
MELD Skor 3.8*loge(bilirubin)+11.2*loge (INR)+9.6*loge
(kreatinin)+6.4>18 kötü prognoz
1. Haftada ≥ 2 mortalite gösterir
Glascow Alkolik Hepatit Skoru
1 2 3Yaş <50 ≥50 -Lök. <15 ≥15 -Üre <5 ≥5 -INR <1.5 1.5-2.0 ≥2.0Bil. <7.3 7.3-14.6 >14.6
>8 (1. veya 7.gün) prognoz kötü
Lille Skoru 3.19 – 0.101 * (yaş) + 0.147 * (0. gün albumin) +0.0165 *(0. ve 7. gün bilirubin düzeyi)- (0.206 *böbrek yetersizliği) - 0.0065 * (0. gün bilirubin )-0.0096 * (INR).
>0.45 %75 mortalite 6 ayda
<0.45 %15 mortalite 6 ayda
ABIC Skoru (Yaş x 0.1) + (bilirubin x 0.08) + (kretainin x 0.3) + (INR x 0.8).
<6.71 mortalite %0 90.günde
6.71-8.99 mortalite %32.5 90.günde
≥9 mortalite %72.5 90.günde
![Page 26: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/26.jpg)
Alkolü bırakma
• Tekrar alkole başlıyorlar…
• Naltrexone
• Acamprosate (acetylhomotaurine)
![Page 27: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/27.jpg)
Beslenme
• Sıvı replasmanı
• Beslenme (2000kkal/gün)-(35-40kkal/kg/g)
• Tiamin, folat,piridoksin
• Fosfat, magnezyum
• Plazma verme
• Proteini kısıtlama (dallı zincirli amino asitler)
• PPI, sukralfat
![Page 28: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/28.jpg)
Kortikosteroid
• Prednisolon
– 40 mg/gün ……28 gün
– 2-4 haftada azaltarak kesilme
– Kontraendikasyon yok ise (Öneri ve kanıt değeri 1-A)
O’Shea RS et al.Hepatology, 51:1; 307-329
![Page 29: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/29.jpg)
Pentoksifilin
• Mortaliteyi azaltmıyor
• HRS azaltıyor
• Kortikosteroid kombinasyonu tek başına kortikosteroide üstün değil
• Kortikosteroide cevap vermiyenlerde faydası yok
• Kortikosteroid kullanamadıklarımızda kullanılabilir. (Öneri ve kanıt değeri 1-B)
O’Shea RS et al.Hepatology, 51:1; 307-329
![Page 30: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/30.jpg)
Diğerleri
• Anti-TNF
– Infliximab ve etanercept etkisiz.
• N-aseltilsistein
– Prednisolon+NAC ile prednizolon 3-6 ay mortalitede arasında fark yok
Naveau S, Chollet-Martin S, Dharancy S, et al.Hepatology. 2004;39(5):1390.Boetticher NC, Peine CJ, Kwo P, et al.Gastroenterology. 2008;135(6):1953.
Nguyen-Khac E, Thevenot T, Piquet MA, et al.N Engl J Med. 2011 Nov;365(19):1781-9.
![Page 31: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/31.jpg)
Kortikosteroid tedavisi ile 28 günlük survi (n:3 plasebo, n:1 enteral beslenme, n:1 antioksidan)-221 hasta
• Kortikosteroid alan grupta survi daha iyi
(79.97±2.8% vs 65.7±3.4%, p=0.0005)
• Tam cevap verenler (Lille ≤0.16), 91.1±2.7%
• Kısmi cevap verenler (Lille 0.16-0.56) 79.4±3.8%
• Cevapsızlar (Lille≥0.56) 53.3±5.1
• Kortikosteroid tam cevaplılarda (HR 0.18, p=0.006) ve kısmi cevaplılarda (HR 0.38, p=0.04) etkili ama cevapsızlarda etkisiz.
Mathurin P, O'Grady J, Carithers RL, et al. Gut. 2011 Feb;60(2):255-60.
p<0.0001
![Page 32: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/32.jpg)
Prognoz
• 1.Mortaliteyi tahmin
• 2.Hangi hastaya tedavi verelim ?
• 3.Tedaviye devam edelim mi ?
![Page 33: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/33.jpg)
Klinik ve Laboratuvarla Tanıyı Koy
Transjuguler Karaciğer Biyopsisini Düşün
Şiddeti Belirle
Yüksek Risk Düşük Risk
İnfeksiyon,BY,GİS Kanama
Diğerleri
Pentoksifilin3x400mg
Prednizolon 40mg
4 hafta, sonra 2 haftada azaltarak kes
Steroidi kes, TX ?
Lille modeli 7.günde
Destek tedavi
![Page 34: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/34.jpg)
İlaca Bağlı Toksik Hepatitler
Prof.Dr.Dinç DİNÇERAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Gastroenteroloji Bilim Dalı
![Page 35: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/35.jpg)
• Akut hepatit nedenlerinin % 10
• İlaçların geri çekilmesinin en sık nedeni.
• Neden ?
– Ruhsatlandırmada yaklaşık 3000 hasta
– İnsidans 1/10.000
1.Maddur H, Chalasani N. Idiosyncratic drug-induced liver injury: a clinical update. Curr Gastroenterol Rep 2011; 13:65.2.Zimmerman HJ. Drug-induced liver disease. Clin Liver Dis 2000; 4:73.
![Page 36: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/36.jpg)
• ABD’de ilaca bağlı en sık akut hepatit nedeni asetominofeni antibiyotikler takip eder.
• Dünyada ise amoksisilin-klavunik asit
1.Galan MV, Potts JA, Silverman AL, Gordon SC. The burden of acute nonfulminant drug-induced hepatitis in a United States tertiary referral center [corrected]. J Clin Gastroenterol 2005; 39:64.2.Andrade RJ, Lucena MI, Fernández MC, et al. Drug-induced liver injury: an analysis of 461 incidences submitted to the Spanish registry over a 10-year period. Gastroenterology 2005; 129:512.
![Page 37: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/37.jpg)
• Hepatotoksisite mekanizması
– Öngörülebilen (intrinsik)
– İdyosinkratik (immunolojik veya metabolik)
• Histolojik Bulgular
– Hepatit
– Kolestaz
– Steatoz
Karaciğer enzimleri üç aydan kısa süredir yüksek gidiyor ise akut uzun ise kroniktir.
1.Bjornsson ES, Jonasson JG. Drug-induced cholestasis. Clin Liver Dis 2013; 17:191.2.Batts KP, Ludwig J. Chronic hepatitis. An update on terminology and reporting. Am J Surg Pathol 1995; 19:1409.
![Page 38: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/38.jpg)
• Üç Fazda gerçekleşir
– Faz I –akut GI semptomlar (1-4 saat)
– Faz II –latent (1-3 gün)
– Faz III –karaciğer hasarı/yetmezliği(3-10 gün)
Asetaminofen Hepatotoksisitesi
![Page 39: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/39.jpg)
• Potansiyel karaciğer hasarı
– Erişkinlerde: > 150 mg/kg akut doz
– Erişkinlerde: > 7.5 gram, 24 saatte(kronik))
– Çocuklarda (<10 yaş): > 200 mg/kg
![Page 40: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/40.jpg)
• NAC doz– Oral 72 saat protokolu
• Yükleme dozu 140 mg/kg
• İdame dozu: 70 mg/kg
– Yükleme dozundan 4 saat sonra başlanır, her 4 saatte bir verilerek 17 doza tamamlanır
-IV doz
1.150 mg/kg olacak şekilde 200 mL %5 dextroz 15 -60 dakikada
2.50 mg/kg olacak şekilde 500 mL %5 dextroz içinde 4 saatte
3.100 mg/kg olacak şekilde 1L %5 dextoz içinde 16 saatte
Tedavi süresi: 20 saat
Total doz 300mg/kg
![Page 41: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/41.jpg)
İlaca Bağlı Toksik Hepatit (İBTH)
• Kaçınmak
• Tahmin etmek
• Tanımak
ZOR
![Page 42: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/42.jpg)
Genç erişkin
İBTH ve Yaş
İlaçlara FazlaMaruz Kalma
Yaşlı Çocuk
Hariç:: Aspirine bağlı Reye’s syndromu ve valprota bağlı
Reye-lbenzerisendrom
> >
Duyarlılık(e.g., isoniazid)
![Page 43: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/43.jpg)
İBTH ve cinsiyet
Sgro, Hepatology 2002;36:451
İBTH insidensi50 yaş ve üzerindeki
kadınlarda 2.6 kat fazla
![Page 44: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/44.jpg)
Siroz
- İnsidens farklı değil, fakat sonuçları daha kötü
İBTH ve siroz
![Page 45: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/45.jpg)
TANI
Dört Altın Kural
1.Her zaman İBTH İhtimalini düşün !
2.Ağır vakalarda derhal şüpheli tüm
ilaçları kes !
3.İBTH ekartasyon tanısıdır !
4.İlaç kesildiğinde verilen cevap !
![Page 46: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/46.jpg)
Tanı
• İlaç başladıktan sonra şikayetlerin başlaması
• Diğer nedenlerin ekarte edilmesi
– HBsAg, HBsAg, anti-HCV
• Kolestaz var ise safra yolu tıkanıklığının ekarte edilmesi
• Karaciğer biyopsisi !!!!!!
![Page 47: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/47.jpg)
Önemli Noktalar• İlacın başlaması ile şikayetler başlar (latent period)
• Altta yatan hastalıklar ekarte edilmeli
• İlacın kesilmesi ile normale gelme
• İlaç tekrar başladığında hızlı ve şiddetli reaksiyon (önerilmez)
• Diğer hastalarda da görülmesi
Davern TJ. Drug-induced liver disease. Clin Liver Dis 2012; 16:231.
![Page 48: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/48.jpg)
Klinik
• Asemptomatik
• Semptom
– Kırıklık, hafif ateş, iştahsızlık, bulantı,kusma,sağüst kadran ağrısı,sarılık,akolik gaita, koyu renk idrar, kaşıntı
• Fizik muayene
– Hepatomegali, kaşıntı izleri, sarılık, hepatik ensefalopati
Davern TJ. Drug-induced liver disease. Clin Liver Dis 2012; 16:231.
![Page 49: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/49.jpg)
Laboratuvar• Hepatosellüler (sitotoksik)
– ALT ≥3 x N R ≥5
• Kolestatik
– ALP ≥2 x N R ≤2
• Mixed
– ALT ≥3 x N
– ALP ≥2 x N 5> R >2
Sarılık
PT’de uzama
Otoimmun markırlar
Hipersensensitivite (periferik eozinofili,lenfositoz, atipik lenfositoz)
ALT/N ALP/N
R:
Bjornsson ES, Jonasson JG. Drug-induced cholestasis. Clin Liver Dis 2013; 17:191.
![Page 50: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/50.jpg)
Chalanasi NP, et al, ACG Clinical Guideline: The Diagnosis and Management of Idiosyncratic Drug-Induced Liver Injury, Am J Gastroentero, vol 950-966, 2014
![Page 51: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/51.jpg)
• İmmunolojik reaksiyonlarda: lenfosit proliferasyon testi
• Parasetamolde serum parasetamol düzeyleri
Laboratuvar
![Page 52: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/52.jpg)
Lymphocyte proliferation assay
1
2
4
8
16
32
34%
56%
100% 100%
95 ptswith DILI
106 controls
35 treated ptswithout DILI
(26%
indo-methacin
olmadan)
With/without drug [3H]thymidine incorporation ratio
Maria and Victorino,Gut 1997;41:534-540
![Page 53: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/53.jpg)
İBTH düşünülen hastaların;
21%’ de HEV pozitif.
23.1%’de Otoimmun hepatit
Dikkat!
Leise MD1, Poterucha JJ2, Talwalkar JA2. Mayo Clin Proc. 2014 Jan;89(1):95-106. Drug-induced liver injury.
![Page 54: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/54.jpg)
Chalanasi NP, et al, ACG Clinical Guideline: The Diagnosis and Management of Idiosyncratic Drug-Induced Liver Injury, Am J Gastroentero, vol 950-966, 2014
![Page 55: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/55.jpg)
Chalanasi NP, et al, ACG Clinical Guideline: The Diagnosis and Management of Idiosyncratic Drug-Induced Liver Injury, Am J Gastroentero, vol 950-966, 2014
![Page 56: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/56.jpg)
Chalanasi NP, et al, ACG Clinical Guideline: The Diagnosis and Management of Idiosyncratic Drug-Induced Liver Injury, Am J Gastroentero, vol 950-966, 2014
Dışlanır <0Olası değil 1-2Olası 3-5Muhtemel 6-8Çok muhtemel >8
![Page 57: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/57.jpg)
Tedaviye Devam
ALT
1 ULN
5 ULN
İlaç
3. Fulminantkaraciğer yetersizliği
1. Adaptasyon
2. Kronik Karaciğerhastalığı
![Page 58: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/58.jpg)
Hy’s Law
• Total bilirubin > 2 x N
• ALT > 3 x N
Mortalite % 14
Björnsson E. Drug-induced liver injury: Hy's rule revisited. Clin Pharmacol Ther 2006; 79:521.
![Page 59: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/59.jpg)
• Aylık ALT takibi pek uygun değil
– Çünkü İBTH birkaç günde oluşabilir
• Gecikmiş non-immun hepatoksisite gelişebilen vakalarda uygun olabilir.
• İlaç gereksiz yere erken kesilebilir
• Takibe rağmen ciddi İBTH oluşabiliyor
ALT Takibi
![Page 60: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/60.jpg)
• Fayda zarar oranına bakarak karar verme şartı ile bazı ilaçlarda aylık ALT takibi faydalı olabilir.
• En önemlisi hastayı uyarmak !– Halsizlik
– Bulantı
– Döküntü
– Sarılık
– Karın ağrısı
ALT Takibi
![Page 61: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/61.jpg)
ALT TAKİBİ
Seyrek
ALT > 5 ULN Tedaviyi Kes
Sık
(e.g., tacrine)
Sarılık yok
2 hafta 4 Hafta
![Page 62: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/62.jpg)
Yardımcı İnternet Siteleri
www.dilin.org
www.livertox.nih.gov
![Page 63: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/63.jpg)
Tedavi• Erken farkına varmak ve ilacı kesmek
• Kolestazda UDKA ?
• Steroidin etkisi net değil
– Hipersentivite ve otoimmun benzeri toksisite
• NAC, erken AKY ve erken komada
– 42 hasta %58 vs %27 transplantsız survi1
• Valproik asit toksisitesi
– Karnitin
• Asetominofen toksisitesi
– N-asetil sistein
1.Bechmann LP, et al. Hepatol, 20102.Chalanasi NP, et al, ACG Clinical Guideline: The Diagnosis and Management of Idiosyncratic Drug-Induced Liver Injury, Am J Gastroentero, vol 950-966, 2014
![Page 64: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/64.jpg)
İlaç Kesilmeli
ALT
1 ULN
10 ULN
İlaç
Birkaç haftada
![Page 65: Alkol ve İlaca BağlıToksik Hepatitler](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022042810/6268c215243dd35010155b6b/html5/thumbnails/65.jpg)