Alimentazione in Gravidanza - 68P

Corso integrato di dietologia, dietetica e dietoterapia generale

SETTORE SCIENTIFICO DISCIPLINARE MED/49 SCIENZE TECNICHE DIETETICHE APPLICATE

Corso di Laurea in dietistica

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TESTI di RIFERIMENTO

• Position of the American Dietetic Association: - Nutrition an lifestyle for a healthy pregnancy outcom– Use of Nutritive and Nonnutritive Sweeteners

• Manual of the clinical nutrition (ADA ): Nutrition Management during pregnancy

• Dietologia - Il manuale della Mayo Clinic VII edizione• Linee guida per una sana alimentazione 2003 – INRAN

LG2003integrale.pdf• L.A.R.N. (Livelli di assunzione raccomandati in energia

e nutrienti 1996 -)

Il ruolo della nutrizione in gravidanza

LA GRAVIDANZA E’ UN PERIODO CRITICO NEL

QUALE UN BUON STATO DI NUTRIZIONE MATERNA E’ UN FATTORE CHIAVE CHE

INFLUENZA LA SALUTE DELLA MAMMA E DEL

BAMBINO

Il ruolo della nutrizione in gravidanza

• L’incremento ponderale in gravidanza influenza il peso e la salute del bambino alla nascita

• Gli esiti della gravidanza sono dipendenti dallo stato nutrizionale materno

• L’assunzione di determinati nutrienti in periodi particolari dello sviluppo (soprattutto nel terzo trimestre della gravidanza e nel primo anno di vita) “Programmerebbe” l’organismo ad una serie di risposte a lunga distanza e ad una costituzione biologica capace di prevenire o favorire lo sviluppo di patologie cronico-degenerative dell’età adulta (aterosclerosi, obesità, diabete, ipertensione …)

•Goffrey K.M. Barker DJ: Fetal nutrition and adult disease – Am J Clin Nutr 2000•Barker DJP et al: Type 2 diabetes mellitus, Hipertension and hiperlipidaemia (sindromeX):Relation to reduced fetal growth – Diabetologia 1993•Barker D et al: The fetal and childhood growth of person who develop type of diabetes – Ann Intern Med 2000•Barker D et al:Maternal nutrition during gestation and blood pressure in later life – J Hypertens 2001•Barker D et al: Size a birth, childhood growth and obesity in adult life – Int J Obes Relat Metab Disors 2001•Barker D, Goffrey KM: Fetal Programming and adult Helath – Pubblic Health nutrition 2001•Lucas A et al: Impact of low birth weight and cardiovascular risk factor on endothelial function in early adult life – Circulation 2001

Razionale ed obiettivi Position of the American dietetic Association

• Per ottimizzare gli esiti di salute per la madre e per il bambino le donne in età fertile devono iniziare la gravidanza con un buon stato nutrizionale

• Esse necessitano di consigli prima, durante e dopo il parto. Le informazioni devono essere basate su evidenze scientifiche e devono tenere conto della cultura e tradizioni della donna.

FATTORI DI RISCHIO NUTRIZIONALI

• Età < 15 anni o età ginecologica 2 anni

• meno di 12 mesi dall’ultimo parto

• gravidanza multipla

• alta parità ( 5 parti oltre la 20a sett. Di gestazione

• storia ostetrica e/o fetale neg,/non ottimale

• Presenza di DCA o abitudini a. bizzarre

• eliminazione di alcuni alimenti (intolleranza o avversione)

• abuso di alcool, tabacco, farmaci

• familiarità diabetica• alimentazione

vegetariana• alimentazione

particolare per patologia in atto

Il rischio nutrizionale

•presenza di malattie croniche legate alla nutrizione

•BMI <18,5 > 29

•inadeguato incremento ponderale (per difetto o eccesso)

•allattamento al seno in corso

•condizioni economiche disagevoli

•stato emozionale (depressione…)

•Abuso si alcool, tabacco, farmaci

•bassi livelli di ematocrito e/o emoglobina

COUNSELING NUTRIZIONALE

L’alimentazione durante la gravidanza costituisce un fattore di primaria importanza per la crescita fetale e per il benessere materno.

Il counseling nutrizionale rappresenta uno dei metodi di approccio alla gestante più efficaci per una attenta valutazione dietetica e per motivare e sostenere la donna nelle scelte alimentari e di stile di vita adeguate al suo stato.


•Sono necessarie al dietista abilità comunicative e relazionali per comprendere empaticamente la donna, per effettuare un’analisi e bilancio dei limiti e delle risorse a disposizione, per motivare la gestante ai necessari cambiamenti dello stile di vita.

•In considerazione della sempre maggior presenza nel nostro paese di cittadini di etnie diverse, i dietisti necessitano inoltre di competenze culturali riguardo a tradizioni e credenze relative all’alimentazione delle donne provenienti da altri Paesi.

Un’attenta valutazione dietetica può escludere o far emergere fattori di rischio nutrizionali che potrebbero condizionare il decorso e/o l’esito della gravidanza


•Valutaz. Dietetica•Proposta e accordo sul piano alimentare•Monitoraggio

Abilità comunicative

VALUTAZIONE DIETETICA

(assessment nutrizionale)

� Storia familiare

� Storia ostetrica presente

� Storia ostetrica pregressa

� Valutazione esami ematochimici e strumentali

� Storia psicosociale

� Valutazione antropometrica

� Storia dietetica

Storia familiare

• Familiarità per diabete, diabete gestazionale, ipertensione, dislipidemie (familiari di primo grado)

• Storia di macrosomia nei fratelli/sorelle

storia ostetrica pregressa

• Precedenti gravidanze e loro decorso

– Data dei precedenti parti– Incremento ponderale in gravidanza, – insorgenza o non di complicanze come diabete,

ipertensione, gestosi, oligo/polidramnios,– tipo di parto: eutocico o distocico o taglio cesareo e

loro motivazione,– Settimana di gestazione in cui si è espletato il parto– peso del bambino alla nascita, eventuali esiti non

favorevoli)

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Storia ostetrica presente

• Epoca gestazionale• Gravidanza singola o multipla• Presenza di eventuali disturbi dispeptici• Complicanze ostetriche• Presenza di patologie in atto: diabete,

ipertensione, dislipidemie, cardiopatie, insufficienza renale cronica, malattia celiaca, fenilchetonuria, malattie infiammatoria croniche intestinali…

• Assunzione di farmaci o integratori dietetici

Esami ematochimici e strumentali di interesse

nutrizionale• Pressione arteriosa ≥120/80• Emocromo: con la fisiologica emodiluizione si rileva una diminuzione dell’ematocrito e dei globuli rossi ed emoglobina (≥ 11). Ai limiti superiori il livello dei globuli bianchi.• sideremia: per effetto dell’emodiluizione si rileva in genere ai limiti inferiori della norma

• Creatinina, azotemia, acido urico: per gli effetti della emodiluizione si rilevano valori ai limiti inferiori della norma

Esami ematochimici e strumentali di interesse

nutrizionale

1. Test da carico di glucosio:

a. Test di Screening con 50 g di carico di glucosio (GCT): il test è negativo con valori glicemici dopo carico < 135 mg/dL . Nel caso di valori superiori è necessario per la diagnosi di GDM , eseguire la curva con 100 g di glucosio. L’80% delle donne con GDM hanno un valore soglia > 140 mg/dL, il 90% > 130 m/dL

b. Diagnosi di GDM con 100 gr di carico di glucosio (OGTT)

con criteri diagnostici derivati dal lavoro originale di O’Sullivan e Mahan modificato da Carpenter e Coustan.

Diagnosi di diabete gestazionale

Carico orale di glucosio 50 g

È un test molto semplice da eseguire:

si bevono 50 grammi di glucosiosciolti in un bicchiere d’acqua

dopo un’ora si misura il valoredella glicemia plasmatica medianteun prelievo di sangue

Affinché il test sia valido:

si deve essere a digiuno da almenootto ore

si deve aver seguito una dieta liberanei tre giorni precedenti il test

DIAGNOSI DI DIABETE GESTAZIONALE

<140 mg/dl3a ora

<155 mg/dl2a ora

<180 mg/dl1a ora

95 mg/dlDigiuno

Carico orale di glucosio 100 gI valori di riferimento per l’interpretazione del carico orale di glucosio da 100 gr sono:

Criteri diagnostici

Due o più delle concentrazioni del plasma venoso devono essere uguali o superiori per una diagnosi positiva.

Il test deve essere eseguito a digiuno da 8 – 14 ore e dopo che negli ultimi tre giorni non ci sia stata una restrizione dietetica (CHO < 150 g/die) e senza limitazione della attività fisica. Il soggetto deve rimanere seduto e non deve fumare durante il test.

Fattori di rischio per diabete gestazionale

Alcuni fattori di rischio generali possono predisporreal diabete gestazionale:parenti di primo grado (genitori, fratelli o sorelle, cugini) con diabeteetà piuttosto avanzata per una gravidanzaprecedente episodio di glicosuria (cioè di riscontro di zucchero nelle urine)frequenti infezioni delle vie urinarieobesità

Fattori di rischio per diabete gestazionale

Alcuni fattori di rischio ostetrico-ginecologico possono predisporre al diabete gestazionale:

precedente diabete gestazionalestoria di aborti ricorrenti, malformazioni fetali o

morte intrauterina del feto non spiegata in gravidanze precedenti

precedente parto di un bimbo di peso maggiore di 4 kg

eccessivo aumento di peso durante la gravidanza

Toxoplasmosi:

a. EIA IgG negativo:< 2 (non avuta mai infezione)

Dubbio: da 2 a 3Positivo:> 3 (infezione pregressa)

b. EIA IgMnegativo: < 0,500 (non c’è infezione in atto)

Esame urine:I valori devono risultare come da quadro di riferimento. La presenza di acetonuria può essere significativa di dieta non adeguata dal punto di vista calorico e/o glucidico o iperlipidica. La presenza di glicosuria può essere correlata a dismetabolismo glucidico. La presenza contemporanea di glicosuria e acetonuria è significativa di dismetabolismo glucidico. Presenza di emazie, leucociti, colore torbido può essere significativo di infezione (di vario grado) delle vie urinarie. Albuminuria superiore alla norma da monitorare con attenzione perchè si correla a problemi renali (gestosi).

Ecografia fetale:

la prima ecografia fetale, oltre al controllo della morfologia fetale, è utile nel determinare l’epoca gestazionale quando non si ricordi la data dell’ultima mestruazione o quando il ciclo della gestante era molto irregolare. Le successive ecografie rilevano la crescita fetale attraverso la misurazione delle circonferenze e lunghezze del feto. Una crescita del feto superiore alla norma ed in particolare una sproporzione fra la circonferenza addominale (in eccesso) e le altre misure, è significativa di macrosomia e quindi

di dismetabolismo glucidico. Una quantità eccessiva o

storia psicosociale

• Costituzione del nucleo familiare• Livello culturale ed economico• Stato emotivo: paure, ansie legate o non alla

gravidanza e che possono incidere sul comportamento alimentare, depressione..

• Stile di vita: attività fisica, lavorativa

Affinché la donna possa aprirsi e parlare liberamente sono necessarie al dietista abilità comunicative che incoraggino la comunicazione con atteggiamento empatico e capacità di ascolto

Valutazione antropometrica

• Storia del Peso: peso materno alla nascita, nell’infanzia, adolescenza, variazioni di peso, storia di diete

• Storia dell’incremento ponderale: dall’inizio della gravidanza al momento della visita con il dietista

• Rilevazione peso e altezza• Calcolo del BMI pregravidico

In questa fase è opportuno discutere con la paziente circa l’aumento ponderale auspicabile a fine gravidanza e il ritmo che questo deve avere nel corso delle settimane/mesi

INCREMENTO PONDERALE IN GRAVIDANZA

• Devono essere individualizzate tenendo conto del BMI pregravidico (evidenza di grado I)

• Non vi è completo accordo fra gli studiosi circa il range di incremento ponderale auspicabile in gravidanza e sarebbero necessari ulteriori studi


• Un eccessivo aumento ponderale in gravidanza è associato ad un aumento del rischio di avere bambini macrosomici, di avere un parto cesareo e di mantenere dopo il parto lo stato di sovrappeso/obesità (in particolar modo se l’eccessivo aumento di peso è avvenuto nelle prime 20 settimane di gestazione)


Un aumento di peso inferiore a quello auspicabile è associato ad un aumento del rischio di partorire bambini sottopeso

INCREMENTO DI PESO A 40 SETTIMANE

• Aumento facoltativo

riserva lipidica, ritenzione di

liquidi

kg 3 - 5

• Aumento obbligatorio

Bambino, placenta, utero,liquido amniotico, aumento del volume sanguigno

kg 7

INCREMENTO PONDERALE IN GRAVIDANZA (LARN 1996)

• BMI < 18.5 kg 12.5 - 18 • 25 < BMI < 30 kg 7.0 - 11.5• BMI> 30 kg 7 NORMOPESO:• 18.5< BMI<24.9 kg 11.4 - 16

• Per le donne di bassa statura (< cm 157) attenersi

ai livelli inferiori raccomandati • Per le giovani sotto i 20 anni attenersi ai livelli

superiori raccomandati

Ritmo dell’incremento ponderale

Deve essere costante e graduale:

per la donna normopeso (BMI compreso fra 18,5 e 25):

• II e III trimestre: g 500 la settimana Per la gravidanza gemellare:• II e III trimestre: g 750 la settimana

LARN 1996

Storia dietetica

– alimentazione nei 7 - 30 giorni precedenti

– trattamenti dietetici pregressi– appetito, abitudini alimentari,

modalità di assunzione del cibo– nausea vomito– Ritmo dell’alvo– consumo di alcol, caffeina,

integratori alimentari

VALUTAZIONE DIETETCA

• La fase dell’assessment nutrizionale dovrebbe concludersi con una restituzione alla gestante di una nostra analisi (Valutazione) del suo intake calorico e nutrizionale in relazione alla sua situazione clinica e con la proposta di un eventuale piano nutrizionale da attuare dopo accordo e condivisione con la paziente

MANAGEMENT NUTRIZIONALE IN

GRAVIDANZAL’alimentazione durante la gravidanza si

prefigge i seguenti obiettivi:

1. Fornire energia e nutrienti per gli aumentati fabbisogni e garantire un adeguato incremento ponderale materno

2. Favorire la crescita e l’armoni sviluppo del bambino

QUALE DIETA IN GRAVIDANZA?

adeguata in energia e nutrienti

igienicamente sicura

FABBISOGNI CONSIGLIATI IN GRAVIDANZA (LARN 1996)

Nutriente Donna adulta Gestante Motivazionedell'incremento in

gravidanzaEnergia Metab. Base + ADS

alimenti + attività fisicaBMI< 18,5 + 350 kcal18,5-25 + 150 kcal> 25 + 100 kcal

Incremento delmetabolismo basale

Proteine 0,95 g/kg + 6 g Accrescimento tessuti fetali,crescita e sviluppoplacentare, incremento delvolume sangue circolante,crescita tessuti materni

Lipidi 25-30% delle kcal tot. 25 - 30% delle kcal tot. Gli acidi grassi polinsaturidella serie 3 per laformazione del tessutonervoso e apparato retinicofetale

Calcio 800 mg 1200 mg Formazione dello scheletrofetale, incrementatometabolismo del calciomaterno.

Ferro 18 mg 30 mg Depositi fetali di ferro,aumento del volume delsangue circolante materno

Acido folico 200 g 400 g Incremento della sintesi dieritrociti, formazione fetale


Costo energetico totale: kcal 75000

Fabbisogno supplementare giornalieroteorico

pratico

BMI < 18.5 kcal 350 kcal 35018.5 < BMI < 25 300 150

BMI > 25 200 100


Costo proteico totale: 925 g

supplemento raccomandato giornalmente:

6 g

•Gravidanze gemellari

•Gestanti adolescenti

•Gestanti vegetariane

•Gravidanze ravvicinate


LIPIDI:25 - 30% delle kcal

Importante la disponibilità di acidi grassi essenziali precursori e derivati per il ruolo che svolgono nell’unità feto-placentare (strutture nervose del bambino)

- ac. grassi saturi 7% delle kcal totac. grassi monoinsaturi 16% delle kcal tot.ac. grassi polinsaturi 7% delle kcal tot.


GLICIDI 55 - 60% delle kcal totali

• preferire cereali non raffinati

• limitare il consumo di CHO semplici (< 10% kcal tot.)

• inserirli ad ogni pasto

FIBRA g 30/die


• ACIDO FOLICO: 400g/diecarne (frattaglie), fagioli, pomodori, vegetali a foglia verde

• FERRO: costo totale mg 1040 giornaliero mg 30

carne,pesce,legumi,spinaci,indivia..

IRON SUPPLEMENTAZION IN PREGNANCY (review)

1. L’anemia in gravidanza è uno dei maggiori problemi di salute in molti paesi in via di sviluppo dove le carenze nutrizionali, la malaria e altre malattie parassitarie contribuiscono ad aumentare la mortalità e morbilità materna e perinatale.

2. L’obiettivo della revisione era quello di definire gli effetti della supplementazione di ferro sui parametri ematologici e biochimici e sugli esiti della gravidanza

The Cochrane Database of Sistematic Review 2004


4. Venti studi (trial) di qualità furono inclusi nella revisione: la supplementazione di ferro alzava o manteneva la ferritina a circa 10 mg/l con conseguente riduzione di donne con livelli di emoglobina bassi (10 – 10,5 a fine grav.) Non effetti sugli esiti della gravidanza

5. Un trial. Con un largo numero di partecipanti selezionate senza versus supplementazione, mostravano un incremento di cesarei e di trasfusioni post partum.Nessuna diminuzione del tasso di mortalità perinatale



REVIEW’ CONCLUSIONS

Iron supplementationapperas to prevento low haemoglobin at birth or at six weeks post-

partum.There is little information on pregnancy outcome

for either mother or baby. There are few data derived from communities where iron

deficency is common and anaemia is a serious health problem


IRON AND FOLATE SUPPLEMENTAZION IN PREGNANCY (review)REVIEW’ CONCLUSIONS

Routine supplementation with iron and folate appears to prevent haemoglobil al delivery

There is little information on pregnancy outcome for either mother or baby. There are few data

derived from communities where iron deficency is common and anaemia is a serious

health problem



• CALCIO: mg 1200/die in particolare nel 3° trim.

Latte e derivati, broccoli, acqua, alcuni pesci

Alcuni studi suggeriscono che le adolescenti e le donne a rischio di ipertensione in gravidanza possono trarre vantaggi da un apporto elevato di calcio

POSITION OF THE ADA: Nutrition and lifestyle for healthy pregnancy outcome

Le donne devono avere un’alimentazione variata in accordo con le linee guida, con la loro cultura e tradizione.POSITION OF THE ADA: Nutrition and lifestyle for healthy pregnancy outcome

Linee guida per una sana alimentazione italiana 2003

INRAN

ALCOOL

• Le donne in gravidanza non devono bere nessun genere di bevande alcoliche

• Non è stata identificata una dose minima non dannosa• Assumere molto alcol in gravidanza aumenta il rischio

nel bambino di ritardo mentale, difficoltà all’apprendimento, e difetti come la “sindrome feto alcolica”

• Un consumo moderato di alcol (un drink tutti i giorni) è stato associato ad un indice di Apgar più basso e infertilità nelle donne

CAFFEINA

• La caffeina passa la barriera placentare e può avere effetti sul feto (ritmo cardiaco)

• Alcuni studi hanno corrlato il consumo di caffeina con aborto spontaneo, parto pretermine, basso peso alla nascita, ma possono esserci fattori associati come il fumo

• Non ci sono studi sull’uomo fra alto consumo di caffeina in grav. e difetti alla nascita. Ma nel topo dosi massive sono teratogene


CAFFEINA

• Se non ci sono altre controindicazioni, è ragionevole in gravidanza non superare

300 mg/die

Una tazza di caffè espresso circa 40 mgUna tazza di caffè (moka) circa 60 mgUna tazza di caffè americano circa 85 mgUna tazza di tea circa 30 mgUna lattina di coca cola circa 36 mg


FUMO di sigaretta

• Riduce il flusso del sangue placentare• Riduce l’ossigeno al feto• Aumenta il rischio di parto pretermine• Aumenta il rischio dibasso peso neonatale• Aumenta la mortalità perinatale

• Gli effetti dannosi della nicotina sulla crescita fetale non possono essere compensati da un incremento dell’introito energetico

SICUREZZA ALIMENTARE

Le donne in gravidanza sono ad alto rischio per le infezioni alimentari.

Fra le più comuni cause di diarrea in gravidanza:cibi o acqua con batteri patogeni, incluso salmonelle, Shighella, Escherichia coli…

Toxoplasma gondii e Listeria monocytogenes possono essere causa di esiti non favorevoli della gravidanza

TOXOPLASMOSIMalattia sistemica da coccidi, le infezioni spesso decorrono in forma asintomatica.

Il protozoo può passare dalla madre al feto provocando

•morte del feto

•danni al cervello (calcificazione intracerebrale, idrocefalo, microcefalo, ritardo mentale,)

Nelle fasi più avanzate della gravidanza l’infezione materna provoca una malattia fetale lieve o subclinica

TOXOPLASMOSI

Modalità di trasmissione

• ingestione di oocisti infettive da sporcizia (dove hanno defecato gatti): modalità spesso responsabile dell’infezione nei bambini

• mangiando carne infetta cruda o poco cotta (maiale, montone, più raramente manzo), o da altri alimenti contaminati con feci feline e consumati crudi (verdure)

TOXOPLASMOSI prevenzione

Educare le gestanti a

Consumare carne cotta (66° nel cuore se si tratta di arrosto) – Congelare la carne riduce ma non elimina l’infettività.

Lavarsi le mani con cura dopo aver manipolato carne cruda.

Lavare la verdura che si consuma cruda tenendola in ammollo e poi lavandola sotto il getto dell’acqua corrente. Evitare verdure crude a foglia particolarmente frastagliata

Consumare verdura cruda solo se si è certi del lavaggio accurato

TOXOPLASMOSI prevenzione

Evitare salumi crudi di cui non si conosca il tempo di stagionatura

Nel frigorifero tenere separati alimenti che si consumano crudi da quelli che si consumano dopo cottura

Evitare di pulire i rifiuti dei gatti o avere contatti con gatti di cui non sia conosciuta la storia alimentare

Indossare i guanti nelle attività di giardinaggio e lavarsi le mani con cura dopo il lavoro e prima di mangiare

LISTERIOSI

• Malattia batterica che di solito si manifesta come meningoencefalite e/o setticemia nei neonati e negli aulti

• Nelle donne in gravidanza si manifestano febbre ed aborti• Le persone a più alto rischio sono i neonati, gli anziani, gli

immuno-compromessi e le donne in gravidanza• Nella donna in gravidanza l’infezione può essere

trasmessa al feto. I neonati possono nascere morti o con setticemia o sviluppare menengite nel periodo neonatale

• La madre può essere asintomatica al momento del parto

LISTERIOSI

Mortalità

• 30% e sale al 50% quando la malattia si presenta nei primi 4 gg di vita

Durante una recente epidemia si è avuta una letalità pari al:

• 35% in adulti• 11% in adulti < 40 anni• 63% in adulti > 60 anni

LISTERIOSI

Serbatoio• Suolo, foraggio, acqua, fango, silos• Mammiferi domestici e selvatici infetti• Formaggi molli, latte crudo,

Il 10% degli uomini è portatore fecale asintomatico

• A differenza di altri patogeni trasmessi attraverso gli alimenti, la Lysteria tende a moltiplicarsi anche nei cibi refrigerati una volta che siano stati contaminati

LISTERIOSI

PrevenzioneNonostante il rischio i contaminazione da alimenti non è molto

alto:

Non consumare latte crudo Non consumare formaggi molli tipo Brie, Camembert, feta,

blu-vened e formaggi messicani Carni pronte da mangiare tipo patè Cibi pronti da mangiare (senza ricottura) Consumare carne cotta Lavare bene le verdure Tenere separati gli alimenti da cuocere da quelli da

consumare crudi

INDICAZIONI DIETETICHE:quando l’ostetrica e quando la dietista?

1a VISITA OSTETRICA normopeso/lieve sovrappeso, incremento ponderale nei limiti.

sovrappeso, obesità, ecc. incremento pond. Abitudini alimentari bizzarre o D.C.A o patologie correlate all’ alim. (P. a rischio nutriz,)

Consigli per una razionale alimentazione in grav.

(ostetrica)

Counselling dietetico

(dietista)

VISITE SUCCESSIVE

incremento pond. nei limiti, gravidanza fisiologica

eccess. Incr. ponderale, GDM, patologie aliment. correlate

Disturbi gastrointestinali di lieve entità

severi

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