Le suivi nutritionnel du patient en phase aiguë de l’AVC en pratiqueRésultats d’une enquête menée

en UNV

Marc-Antoine HENNET Interne en pharmacie

Dr Philippe MARTINEZ, Neurologue

Jeudi 20 juin 2013Inter-CLANs

Midi-Pyrénées

2013

Sommaire

• Introduction– Les UNV

• Méthode de recueil :– Questionnaires– Choix des UNV et sélection des patients

• Résultats :– Comparaison des pratiques annoncées– Patients : type d’AVC, durée moyenne avant nutrition, justifications NE, NP, dossier nutritionnel documenté,

test déglutition

• Discussion : A la lumière des référentiels disponibles– Qu’en retenir ?– Quelle optimisation ?– Les données de la science

• Limites

• Conclusion

Introduction

• Place de la nutrition en UNV– Risque de dénutrition: confusion, troubles de la déglutition– Conséquences de la dénutrition: augmentation durée de séjour, complications– Place de la nutrition artificielle– Prise en charge pluridisciplinaire et prolongée (de l’UNV au SSR)

• Population fragile– Age moyen des AVC: 71,4 ans chez l’homme et 76,5 ans chez la femme (HAS)– Forte prévalence de dénutrition préexistante– Co morbidités: diabète, insuffisance cardiaque, démence,…

• Objectifs de l’étude réalisée– Etat des lieux de la prise en charge nutritionnelle en UNV– Confrontation de cette prise en charge aux guides internationaux– Connaitre la place de la nutrition entérale vs parentérale; parentérale

périphérique vs centrale

Questionnaire médecinQuestionnaire : pratiques de nutrition

chez le patient en post AVC immédiat1) La prise en charge nutritionnelle est-elle selon

vous une préoccupation prioritaire dans les 7 premiers jours de prise en charge post AVC?

3) Avez-vous connaissance de recommandations en terme de nutrition artificielle en post AVC immédiat?

5) Parmi les items suivants, qu’appliquez vous systématiquement à vos patients d’UNV ?-Recueil des ingesta, -Établissement d’une cible calorique, -Suivi par une diététicienne,-Suivi de la préalbumine

6) Qui fait le 1er essai alimentaire ? -Orthophoniste-Aide soignante-IDE-Médecin

2) L’évaluation nutritionnelle fait-elle partie du bilan du patient à l’entrée ?

Oui : sur quel(s) critère(s) : PréAlb, Albu, Poids et évolution, IMC

Non

4) Pouvez-vous les appliquer le plus souvent ?Oui : - SNG

- PEG

Non : a) Quelle technique utilisez-vous ? Voie veineuse centrale ; PICC lineVoie veineuse périphérique

La réhydratation suffit au cours des 7 premiers jours ?b) Pourquoi ne pas avoir recours à la nutrition entérale :- Facilité de pose des voies centrales - Confort du patient- Risque d’arrachage- Niveau de preuves insuffisant- Risque de pneumopathie d’inhalation- Crainte de l’insuffisance d’apport

Fiche de recueil de données patientDossier patient : quelle mise en pratique effective de la prise en charge nutritionnelle du patient en post AVC immédiat ?

Nom (3 premières lettres) : Prénom (Une lettre) : Date de naissance :Poids, IMC, paramètres bio sont recueillis à l’entrée ou dans le premier jour ?Nature de l’AVC

Existe-il un dossier nutritionnelFiche de recueil des ingestaBiologieEvolution du poidsMesure du volume gastrique résiduelEtablissement d’une cible calorique% Réalisation de l’apport cibleAjout d’éléments traces et vit

Date de début d’hospit : Date de début de nutrition : Délai :Mode de nutrition appliqué au patient : (préciser si possible continu ou intermittent)

Si NP : Argumentaire justifiant l’abord parentéral

Comment est suivi l’état nutritionnel du patient ?Complications de la renutrition :-PNP-arrachage sonde ou perfusion-phlébite-infection sur KT-autres

Test de déglutition

Choix des patients

• 5 centres hospitaliers généraux aux pratiques attendues semblables– Albi– Auch– Cahors– Castres– Montauban

• Critères diagnostics (par CIM-10)– AVC ischémique (I 63)– +/- Hémiplégie durant plus de 24 h (G 81.00)– +/- Aphasie durant plus de 24 h (R 47.00)– 30 patients à Montauban, 10 dans chaque autre centre.

Résultats questionnaire médecins

• Important mais pas prioritaire (J0/J7)• Evaluation de l’état nutritionnel préalable non

systématique • Pas de recommandations professionnelles en

matière de nutrition• Nutrition parentérale et entérale exceptionnelle.

Pas de gastrostomie en UNV (J0/J7)• Suivi des ingestats, peu de cible calorique• 1er essai alimentaire par IDE formée

(orthophoniste dans 2 centres, IDE ou AS 2 centres)

Résultats audit• Âge moyen = 79,6 ans; [33 – 102]; IC 95% [76,7 ; 82,5]

• Sex ratio (H/F) = 0,5

• Mesure du poids sous 3j= 59%

• Type d’AVC : 2 cas de transformation hémorragique– 71% sylvien

– 11 % tronc

– 17 % non précisé

• Délai 1,2 jours, [0 – 10], IC 95% [0,79 ; 1,69]

• Suivi de la renutrition: pas de cible calorique établie , 4% de suivi du poids Test de déglutition souvent pratiqué (61% des cas) et renouvelé au besoin, suivi des ingesta dans 11% des cas

0

5

10

15

20

25

30

âges

≤6565-7475-84≥85

Résultats

• A retenir : la nutrition en pratique dans nos CH– Recueil des ingesta sans cible calorique, aspect uniquement

qualitatif de la nutrition– Evaluation statut nutritionnel

• Très peu réalisé• Problématique du poids (antérieur et à l’entrée)• Problématique de la biologie (albumine, pré albumine, lymphocytes,

cholestérol, …)• Maladie intercurrentes (Diabète, Dyslipidémie, Inflammations

chroniques)

– Grande importance du test de déglutition– Implication des orthophonistes pour rééducation, 1er essai

alimentaire, test déglutition

Rôle des paramédicaux dans la nutrition

• IDE : Pilote tous les soins et les intervenants, alerte sur l’évolution défavorable, soins, surveillance des fonctions vitales, signes infectieux, irritations-escarres, état général, déglutition, acceptation SNG, tenue dossier de soins, hygiène, administration

• AS : suivi des repas, aide au repas, + assistance IDE

• Rôle central de l’IDE car disponible sur le service et difficulté d’accès aux autres professionnels en fonction des CH

• Diététicienne : suivi de la dette énergétique, alarme si <60 % des besoins, information aux patients et aux familles, régime adapté, modification consistance

• Orthophoniste : évaluation déglutition, récupération des praxies, participe à la rééducation du patient (mis à contribution 1 fois sur 5)

Limites

• Gravité très variable

• Troubles de la conscience non relevés

• Pathologies intercurrentes

• Déments

• Nécessité de contention

Etude FOOD

• Faut-il supplémenter le régime normal par des CNO ?– Pas d’intérêt ni pour la qualité de vie, ni pour la durée de séjour– Surcoût inutile– Revue de la littérature, avantage non significatif pour les CNO

• Préférer la nut précoce ou tardive (1 semaine) ?– Pas de différence significative sur durée de séjour, complications

ou qualité de vie, léger bénéfice de survie– Coût identique

• Nut par SNG ou PEG– Si SNG, la sortie se fait préférentiellement au domicile– Si PEG, sortie en établissement de soin, la nut est conservée

longtemps– Pas de différence de qualité de vie– PEG plus coûteuse

UNV en pratiqueRevue de la littérature

Unité neurovasculaire

AVC

UNV

domicile

EHPAD

SSR->300avc/an

-neurologue spécialisé

-kiné, orthophoniste

UNV : -diminue la mortalité de 20% (à 1 an)

-diminue la dépendance 20%

Quel que soit l’âge, la taille de l’avc

Unité neuro-vasculaire

• Effet structure• Tous les patients sont éligibles

Nutrition et AVC, que sait-on ?

• 15 à 30% des patients ont un mauvais état nutritionnel avant l’avc

• Un mauvais état nutritionnel est un facteur de mauvais pronostique vital et fonctionnel

• L’état nutritionnel d’une forte proportion (30 à 50%)de patient se dégrade après un AVC

• Une dysphagie est un facteur altérant l’état nutritionnel

Phase aigue précoce de l’avc

• Vigilance• Dysphagie• Difficultés de positionnement• confusion• fluctuations

• Patient différents de la réanimation– Moins cataboliques– Moins médicalisés, moins de sondes, de ventilation,

de sédation– Durée de séjour +courte, plus prévisible– Limitation des soins fréquente

Diminuent la plupart du temps en moins de 7 jours

Nutrition : Le problème de la phase aigue précoce

Soins intensifs neuro-vasculaire

Unité neurovasculaire traditionnelle

J4 à j7

AVC

Prise en charge nutritionnelle structurée, programme individuel, cf atelier

OK???

Recommandations nutritionnellesà la phase aigue de l’avc

• Evaluation• Intervention• Ethique

recommandationsGRADE FORCE SOURCE CIBLE,

IMPACT

A Très forte Preuvesscientifiques

Presque tous les patients

B moyenne Présomptions scientifiques

Une majorité de patients

C faible Consensus d’expert sans preuve

A discuter avec patient, consentement souhaitable

D discutable Opinion d’expert

A discuter avec patient, consentement souhaitable

PAYS TYPE DELAI SUIVI grade

Australie Échelle validée

entrée Poidsingestats

B

États-unis2009

BMI, échellealbumine

entrée Poids ingestats

/

Etats-unis 2013

/ / / /

francais Poids / / /

Ecosse Non précisé entrée hebdomadaire C

Evaluation de l’état nutritionnel

American Heart Association 2009

• The simplest but most valuable thing the nurse can do to monitor nutrition is to monitor the patient weight and weight change over time and monitor the patient’s dietary intake.

Le problème du recueil des ingestats

• Pas de validation en neurologie• Élément fondamental de la pratique

– (poids/ingestats)

DiététiciennePAYS DIETETICIENNE GRADE

australiens Oui, patient sélectionnés

Avis expert

Étatsuniens 2009 Oui, patient sélectionnés

/ (experts)

Etatsuniens 2013 / /

francais Oui, patient sélectionnés

/ (experts)

écossais Oui, patient sélectionnés,

C

Recommandation écossaise

• C : Following nutritional screening, those identified as undernourished, and those at risk of becoming undernourished, should be referred to a dietitian and considered for prescription of oral nutritional supplements as part of their overall nutritional care plan.

Recommandation écossaise» ORAL NUTRITIONAL SUPPLEMENTATION

» Poor nutritional status post stroke increases length of hospital stay and risk of complications and undernourishment on admission is an independent marker of poor outcome at six months post stroke.159,167

» A large multicentre randomised controlled trial did not support the routine use of oral nutritional supplements in unselected patients with stroke.168 A meta-analysis combining data from the FOOD trial with data from the general elderly hospitalised population, however, did demonstrate a reduced mortality and fewer complications with the prescription of oral nutritional supplementation for patients identified as undernourished.169 This study highlighted the problem of patient compliance with supplementation over longer periods.

» There continues to be a lack of evidence on nutritional support such as food fortification and specific dietary advice.

PAYS SNG GRADE SOURCE

irlandais 1 er jour / experts

canadiens 3ème jour B (?) FOOD

francais Pas de délai / (anaes)

étatsuniens2009 3-4ème jours C FOOD, autres études

étatsuniens2013 Pas de délai B FOOD,

écossais 1ère semaine experts FOOD, cochrane

australiens 1 mois B FOOD

mise en place d’une sng/peg et délai

Recommandations écossaises

» Despite the lack of evidence to support NG feeding, many patients tolerate an NG tube well and will benefit from the administration of nutrition, fluid and medication, by this route, in the first few weeks of nutritional intervention.

• X Patients with dysphagia who are unable to meet their nutritional requirements orally should be considered for initial NG feeding as soon as possible, within one week of onset. This decision should be made by the multidisciplinary team in consultation with the patient and their carers/family.

AVC et soins palliatif

• Avc=20% de mortalité, pourtant l’avc n’est que rarement mortel en lui-même (Hypertension intracrânienne rare)

• Décès par complication

• Pronostique vital même quand très péjoratif, même si sujet très âgé, reste incertain

• Pourtant limitation de soins, fréquentes– (extrapolation sur la qualité de vie en cas de survie)

Recommandations ecossaises

»QUALITY OF LIFE AND ETHICAL ISSUES

»There is no evidence that PEG feeding actually improves quality of life. One study showed that whilst patients were grateful for the nutrition provided by PEG feeding, they remained ambivalent about the process.103

»Survey evidence indicates that a high proportion of patients with PEG remain dependent on carers and highlights the social impact of PEG feeding.104

Recommandations ecossaises

» ;;The decision to place a PEG should balance the risks and benefits and take into consideration individual patient needs. Patients should also be given the opportunity to decide whether they want to go ahead with a procedure.

• D Patient’s and carer’s perceptions and expectations of PEG feeding should be taken into account and the benefits, risks and burden of care fully explained before initiating feeding.

Questions posées

• Quels sont les patients nécessitant une sonde ?(absence critères précis)

• A quel moment doit-on proposer une sonde ?

• Quelle est la place de la nutrition parentérale ?

• Pourquoi FOOD est-elle négative?• En quoi doit consister « l’intervention »

nutritionnelle ?

tube

Pronostique de l’avc à cours terme

Pronostique de l’avc à long terme

État nutritionnel initial

Comorbidités

Troubles cognitifs

Questions posées

• Quels sont les patients nécessitant une sonde ?(absence critères précis)

• A quel moment doit-on proposer une sonde ?

• Quelle est la place de la nutrition parentérale ?

• Pourquoi FOOD est-elle négative?• En quoi doit consister « l’intervention »

nutritionnelle ?

Conclusion : nutrition et avc points clés

• Mauvais niveau de preuves scientifiques• Il existe un enjeu en terme de nutrition• La prise en charge est difficile à standardiser

– De façon reconnue, uniquement– -Evaluation nutritionnelle – -et recours diet ou tubes, dans certains cas sélectionnés

• La prise en charge est multi-professionnelle

– Aide soignant +médecin+diététicienne+orthophoniste– mais cœur de métier d’aucun des trois

• De ce fait la prise en charge optimale est difficile à mettre en place