ALIMENTATION ARTIFICIELLE -...

ALIMENTATION ALIMENTATION ARTIFICIELLEARTIFICIELLEARTIFICIELLEARTIFICIELLE

TECHNIQUES ET INDICATIONSTECHNIQUES ET INDICATIONS

Dr J.M. DASSONVILLEDr J.M. DASSONVILLE

Pourquoi instaurer une nutrition Pourquoi instaurer une nutrition artificielle périartificielle péri--opératoireopératoire

La présence d’une dénutrition préopératoire:La présence d’une dénutrition préopératoire:

�� facteur de risque indépendant de complications post facteur de risque indépendant de complications post opératoires.opératoires.

�� Augmente le risque d’infections et les retards de Augmente le risque d’infections et les retards de �� Augmente le risque d’infections et les retards de Augmente le risque d’infections et les retards de cicatrisation.cicatrisation.

�� Augmentation de la durée de séjour, de la mortalité et du Augmentation de la durée de séjour, de la mortalité et du coût du séjourcoût du séjour

�� Retentissement sur la qualité de vie des patients.Retentissement sur la qualité de vie des patients.

Recommandations de bonnes pratiques cliniques sur la nutrition péri opératoire (SFAR 2010)Recommandations de bonnes pratiques cliniques sur la nutrition péri opératoire (SFAR 2010)

Pourquoi instaurer une nutrition Pourquoi instaurer une nutrition artificielle périartificielle péri--opératoireopératoire

�� En postopératoireEn postopératoireRisque d’aggravation de la dénutrition carRisque d’aggravation de la dénutrition car

�� Jeûne total ou partiel prolongéJeûne total ou partiel prolongéAugmentation du catabolisme protéiqueAugmentation du catabolisme protéique�� Augmentation du catabolisme protéiqueAugmentation du catabolisme protéique

�� Eventuelles complications septiquesEventuelles complications septiques

��Décision de NA en fonctionDécision de NA en fonction•• Durée prévisible du jeûne postopératoireDurée prévisible du jeûne postopératoire•• Etat nutritionnel préEtat nutritionnel pré--opératoireopératoire

Evaluation de l’état nutritionnelEvaluation de l’état nutritionnel

•• Poids actuelPoids actuel

•• Perte de poids / poids habituelPerte de poids / poids habituel�� 10%10% Baisse des défenses immunitaires et Baisse des défenses immunitaires et

augmentation du risque infectieuxaugmentation du risque infectieuxaugmentation du risque infectieuxaugmentation du risque infectieux

�� 20%20% Diminution des fonctions musculaires et Diminution des fonctions musculaires et respiratoiresrespiratoires

�� > 30%> 30% Mortalité par dénutritionMortalité par dénutrition

MaisMais :: obésité, œdèmes …obésité, œdèmes …


IMC (BMI) = poids/taille 2 (m)

• dénutrition si BMI < 18.5• 18.5 < normal < 25• 25 < surcharge pondérale < 30• 30 < obésité < 40• obésité morbide si > 40


CRITERES BIOLOGIQUESCRITERES BIOLOGIQUES

�� HypoHypo--albuminémie albuminémie Seuil : 30 G/LSeuil : 30 G/L

�� Préalbumine Préalbumine < 0.200 g/l (N 0.220< 0.200 g/l (N 0.220--0.390 g/l)0.390 g/l)�� Préalbumine Préalbumine < 0.200 g/l (N 0.220< 0.200 g/l (N 0.220--0.390 g/l)0.390 g/l)

�� PINI = PINI = CRP x orosomucoïde CRP x orosomucoïde si >20 dénutri chroniquesi >20 dénutri chronique

Alb x préAlb x pré--AlbAlb

�� Index de Buzby Index de Buzby NRI (Nutritionnel Risk Index)NRI (Nutritionnel Risk Index)

NRINRI = = 1.59 x Alb + 41.7 x (poids actuel/poids habituel)1.59 x Alb + 41.7 x (poids actuel/poids habituel)�� normale > 97.5normale > 97.5

�� 83.5 < dénutrition modérée < 97.583.5 < dénutrition modérée < 97.5

�� dénutrition sévère si < 83.5dénutrition sévère si < 83.5

Patient dénutriPatient dénutri

•• IMC < 18.5 IMC < 18.5 ( ou < 21 si plus de 70 ans).( ou < 21 si plus de 70 ans).

•• ou perte de poids récente > 10%ou perte de poids récente > 10%

•• ou Albuminémie < 30 g/l. ou Albuminémie < 30 g/l. (< 35 en chirurgie digestive non (< 35 en chirurgie digestive non carcinologique)carcinologique)


Patient très sévèrement dénutri avec risque de syndrome de renutrition

• IMC < 13

• Ou amaigrissement > 20% en 3 mois

• Ou apports oraux négligeables pendant 15 jours ou plus.

Grades nutritionnels

Conduite à tenir

Durée du jeune préopératoire < 2 H pour liquides clairs et 6 H pour les solides.

Reprendre une alimentation orale le plus rapidement possible

Sinon, apports de 1.5 à 2.5 l/j de G5% (soit 75 à 125 g de glucose) avec 3 à 6 g de Nacl et 3 à 6 g de KCl par jour

Indications de nutrition artificielle préopératoire

• Grades 2 et 3: évaluer apports oraux, et si diminués: conseils diététiques, compléments diminués: conseils diététiques, compléments alimentaires, (voire NE ou NP)

Recommandations de bonnes pratiques cliniques sur la nutrition péri opératoire SFAR 2010)Recommandations de bonnes pratiques cliniques sur la nutrition péri opératoire SFAR 2010)

Indications de nutrition artificielle préopératoire

Dénutrition ET chirurgie à risque élevé de morbidité (Grade4)

Assistance nutritionnelle (nutrition enterale si possible, ou NP) pendant 10 à 14 jours.

Indications de nutrition artificielle Indications de nutrition artificielle péripéri--opératoireopératoire

Aucun bénéfice à attendre si NA (pré ou Aucun bénéfice à attendre si NA (pré ou postopératoire) inférieure à 1 semainepostopératoire) inférieure à 1 semaine

Apport poursuivi tant que l’alimentation orale Apport poursuivi tant que l’alimentation orale ne couvre pas 60% des besoinsne couvre pas 60% des besoins

METHODES D’APPORTMETHODES D’APPORT

�� Apports Apports caloricocalorico--azotésazotés•• InsuffisantsInsuffisants

�� Majorent la dénutritionMajorent la dénutrition

•• Excessifs Excessifs sorties N = Urée Ur x 100/80 x 1/ 2.14 + 2 g (N extra Ur)sorties N = Urée Ur x 100/80 x 1/ 2.14 + 2 g (N extra Ur)

�� Pas d’effet bénéfique (ne positive pas le bilan azoté)Pas d’effet bénéfique (ne positive pas le bilan azoté)Effets délétères (stéatose hépatique, augmentation de la Effets délétères (stéatose hépatique, augmentation de la �� Effets délétères (stéatose hépatique, augmentation de la Effets délétères (stéatose hépatique, augmentation de la production de COproduction de CO22, dépôts lipidiques), dépôts lipidiques)

•• L’apport énergétique total doit être aussi proche que L’apport énergétique total doit être aussi proche que possible de la dépense énergétiquepossible de la dépense énergétique

Idéal :Idéal :�� Calorimétrie indirecte (mesure consommation d’OCalorimétrie indirecte (mesure consommation d’O22 et et

production de COproduction de CO22))�� Equations de Harris et Bénédict :Equations de Harris et Bénédict :

H : MB = 66,5 + (13,8 x P) + (5 x T) H : MB = 66,5 + (13,8 x P) + (5 x T) -- (6,8 x A)(6,8 x A)F : MB = 655,1 + (9,6 x P) + (1,9 x T) F : MB = 655,1 + (9,6 x P) + (1,9 x T) -- (4,7 x A)(4,7 x A)

BESOINS ENERGETIQUESBESOINS ENERGETIQUES

Dépense énergétique:Dépense énergétique:Métabolisme de base x facteur d’agressionMétabolisme de base x facteur d’agression•• Périopératoire: MB + 20 % = 25Périopératoire: MB + 20 % = 25--30 kcal/kg/j30 kcal/kg/j•• Sepsis grave: MB + 30 % = 30Sepsis grave: MB + 30 % = 30--35 kcal/kg/j35 kcal/kg/j•• Brûlé grave: MB + 50 % = 40Brûlé grave: MB + 50 % = 40--50 kcal/kg/j50 kcal/kg/j•• Brûlé grave: MB + 50 % = 40Brûlé grave: MB + 50 % = 40--50 kcal/kg/j50 kcal/kg/j

Donc :Donc :

25 à 3525 à 35kcal/kg/j kcal/kg/j selon degré d’agression.selon degré d’agression.

Conférence de consensus :Conférence de consensus : Nutrition péri opératoireNutrition péri opératoire 2010, SFAR, SFNEP2010, SFAR, SFNEP

NUTRITION ENTERALENUTRITION ENTERALE

��Quand elle est possible, on préférera Quand elle est possible, on préférera toujours la nutrition toujours la nutrition entéraleentérale

•• Efficacité nutritionnelle identiqueEfficacité nutritionnelle identique•• Efficacité nutritionnelle identiqueEfficacité nutritionnelle identique

•• Moins onéreuxMoins onéreux

•• Effet trophique sur la muqueuse digestiveEffet trophique sur la muqueuse digestive

•• Plus grande sécurité d’utilisationPlus grande sécurité d’utilisation

Moore FA Ann Moore FA Ann SurgSurg 1992; 216:1721992; 216:172--183183

Early enteral immunonutrition vs. parenteral nutrit ion in critically ill patients without severe sepsis: a randomized clinical trial. Radrizzani D. ; Bertolini G.; Facchini R. Intensive Care Med. 2006.Aug;32(8):1191-8

Etude multicentrique 287 patients. Diminution des infections et de la durée de séjour en SI dans le groupe N entérale.

.


�� TYPE DE SONDETYPE DE SONDE

•• Sonde nasogastriqueSonde nasogastrique�� En silicone ou polyuréthane, de petit calibre (8 à 12 F)En silicone ou polyuréthane, de petit calibre (8 à 12 F)�� Contrôle radio systématique Contrôle radio systématique -- position prépyloriqueposition prépylorique

•• Site jéjunalSite jéjunal�� Sondes nasojéjunales ou jéjunostomiesSondes nasojéjunales ou jéjunostomies�� Permet une alimentation entérale précocePermet une alimentation entérale précoce

•• GastrostomiesGastrostomies�� Réservées aux alimentations prolongées (néo …)Réservées aux alimentations prolongées (néo …)

si durée de nutrition entérale > 30 jourssi durée de nutrition entérale > 30 jours


�� MELANGEMELANGE

•• PolymériquePolymérique�� Protéines entières + électrolytes, vitamines, oligoProtéines entières + électrolytes, vitamines, oligo--élémentséléments

•• SemiSemi--élémentaireélémentaire�� Petits peptidesPetits peptides�� Petits peptidesPetits peptides

Réservés aux malabsorptions sévèresRéservés aux malabsorptions sévères

NormoénergétiqueNormoénergétique(1 kcal/ml)(1 kcal/ml)

HyperénergétiqueHyperénergétique (1,5 Kcal/ml)(1,5 Kcal/ml)

HypoénergétiqueHypoénergétique (0,5 kcal/ml(0,5 kcal/ml

HyperprotidiqueHyperprotidique (50 à 69 g protéines/litre)(50 à 69 g protéines/litre)

FibresFibres


��MODALITES D’ADMINISTRATIONMODALITES D’ADMINISTRATION

•• FractionnéeFractionnée�� 5 prises/jour5 prises/jour�� Débit < 360 ml/heureDébit < 360 ml/heure�� Débit < 360 ml/heureDébit < 360 ml/heureRespecte le rythme physiologiqueRespecte le rythme physiologique

•• PompePompe�� Mieux tolérésMieux tolérés�� Indispensable si site jéjunalIndispensable si site jéjunal


�� COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

•• PneumopathiePneumopathie�� Inhalation massiveInhalation massive�� Inhalations répétées, occultesInhalations répétées, occultes

•• DiarrhéeDiarrhée•• DiarrhéeDiarrhée�� > 2 selles molles ou liquides/jour> 2 selles molles ou liquides/jour

•• VomissementsVomissements�� Imposent l’arrêt de la nutritionImposent l’arrêt de la nutrition

•• Intolérance digestiveIntolérance digestive�� Stases > 150 ml Stases > 150 ml Arrêt de la NEArrêt de la NE�� Améliorée parAméliorée par

�� ErythromycineErythromycine 200 mg x 3 IV200 mg x 3 IV�� Metoclopamide 10 mg x 3/j IVMetoclopamide 10 mg x 3/j IV


�� Comment éviter les complications ?Comment éviter les complications ?

•• Contrôle radio du bon positionnement de la SNG.Contrôle radio du bon positionnement de la SNG.•• Mesurer les stases gastriques 5 x / j : si > 200 ml, signe Mesurer les stases gastriques 5 x / j : si > 200 ml, signe •• Mesurer les stases gastriques 5 x / j : si > 200 ml, signe Mesurer les stases gastriques 5 x / j : si > 200 ml, signe

d’intolérance digestive et de trouble de la vidange d’intolérance digestive et de trouble de la vidange gastrique. Arrêt de la nutrition entérale.gastrique. Arrêt de la nutrition entérale.

•• Position ½ assise (30 à 45Position ½ assise (30 à 45°°).).•• Si diarrhée, nutrition entérale en continu.Si diarrhée, nutrition entérale en continu.

NUTRITION PARENTERALENUTRITION PARENTERALE

Réservée aux cas où la nutrition entérale est Réservée aux cas où la nutrition entérale est impossible ou insuffisante.impossible ou insuffisante.impossible ou insuffisante.impossible ou insuffisante.

TECHNIQUETECHNIQUE

�� ABORD VASCULAIRE = VV CentraleABORD VASCULAIRE = VV Centrale•• Asepsie stricte, chirurgicaleAsepsie stricte, chirurgicale•• Abord sousAbord sous--clavier ou jugulaire interneclavier ou jugulaire interne•• KT multiKT multi--lumières. lumières. Voie réservéeVoie réservée. Contrôle Rx. Contrôle Rx•• A débuter uniquement après stabilisation A débuter uniquement après stabilisation •• A débuter uniquement après stabilisation A débuter uniquement après stabilisation

hémodynamique.hémodynamique.•• Débit continu. Pas d’arrêt brutal.Débit continu. Pas d’arrêt brutal.

�� VV PériphériqueVV Périphérique•• Réservée aux NP de courte durée avec solutés ayant une Réservée aux NP de courte durée avec solutés ayant une

osmolarité < 800 mosm/losmolarité < 800 mosm/l•• Complément d’une alimentation orale ou entérale Complément d’une alimentation orale ou entérale

insuffisante insuffisante

MELANGESMELANGES

•• Flacons séparés Flacons séparés manipulations; temps infirmiermanipulations; temps infirmier

•• Ternaires à 1 compartiment Ternaires à 1 compartiment (Nutriplus(Nutriplus®®))

Prix élevé; conservation au froid moins de 4 joursPrix élevé; conservation au froid moins de 4 jours

•• Ternaires à 3 compartiments Ternaires à 3 compartiments (Oliclinomel(Oliclinomel®®))•• Ternaires à 3 compartiments Ternaires à 3 compartiments (Oliclinomel(Oliclinomel®®))

Se conservent 24 mois à température ambianteSe conservent 24 mois à température ambiante

•• Binaires à 2 compartimentsBinaires à 2 compartiments�� AA + glucoseAA + glucose ((AminomixAminomix®®; Clinimix; Clinimix®®))

�� AA + lipidesAA + lipides (LPMix(LPMix®®; Medianut; Medianut®®))

•• Administration en continu sur 24 heuresAdministration en continu sur 24 heures

CAS DE LA NP DISCONTINUECAS DE LA NP DISCONTINUE

�� Mélange perfusé sur 8 à 12 heures la nuitMélange perfusé sur 8 à 12 heures la nuit

�� Respect alternance jeûneRespect alternance jeûne--alimentationalimentation

�� Permet la déambulationPermet la déambulation

�� Mais:Mais:�� Mais:Mais:•• Expansion volémique brutaleExpansion volémique brutale•• Hyper diurèse par hyper osmolaritéHyper diurèse par hyper osmolarité•• Risque d’hypoglycémies à l’arrêtRisque d’hypoglycémies à l’arrêt

�� Donc idéal pour la NP à domicile mais pas Donc idéal pour la NP à domicile mais pas d’indication en réanimationd’indication en réanimation

GLUCIDESGLUCIDES

�� 70 % de la ration calorique70 % de la ration calorique•• Épargne azotée meilleure avec le glucose / lipidesÉpargne azotée meilleure avec le glucose / lipides•• Réserves faibles (glycogène hépatique)Réserves faibles (glycogène hépatique)•• Hyper production de C02 si excès calorique Hyper production de C02 si excès calorique (1)(1)

•• Apports< 5 g/kg/j, capacité maximum d’utilisation du Apports< 5 g/kg/j, capacité maximum d’utilisation du •• Apports< 5 g/kg/j, capacité maximum d’utilisation du Apports< 5 g/kg/j, capacité maximum d’utilisation du glucose, sinon stockage de triglycérides glucose, sinon stockage de triglycérides

•• Insulinothérapie si glycémie > 8 mmol/lInsulinothérapie si glycémie > 8 mmol/l

�� Apport recommandé: 4 g/kg/jourApport recommandé: 4 g/kg/jour

(1) Talpers SC Chest 1992; 102 : 551(1) Talpers SC Chest 1992; 102 : 551--555555

Conférence de consensus «Conférence de consensus « Nutrition de l’agresséNutrition de l’agressé » 1997» 1997

LIPIDESLIPIDES•• Triglycérides émulsionnés par des phospholipides Triglycérides émulsionnés par des phospholipides

d’œufs (12g/l)d’œufs (12g/l)•• Apport énergétique important/ faible volumeApport énergétique important/ faible volume•• Osmolarité faibleOsmolarité faible

•• À perfuser lentementÀ perfuser lentement< 0.11 g/kg/h ( > 5H / 500ml 20 %)< 0.11 g/kg/h ( > 5H / 500ml 20 %)

Sinon risque de :Sinon risque de :

•• dépression immunitaire par saturation du SREdépression immunitaire par saturation du SRE

•• augmentation du shunt intraaugmentation du shunt intra--pulmonairepulmonaire

�� 30 % de la ration calorique: 0.7 à 0.9 g/kg/j30 % de la ration calorique: 0.7 à 0.9 g/kg/jTenir compte des apports lipidiques du propofol en sédationTenir compte des apports lipidiques du propofol en sédationArrêt si lactescence du sérum ou triglycérides >2NArrêt si lactescence du sérum ou triglycérides >2N

Les différentes émulsions lipidiquesLes différentes émulsions lipidiques

•• Huiles de SojaHuiles de Soja(Intralipide(Intralipide®®, Ivelip, Ivelip®, Endolipide®®, Endolipide®))

Les plus anciennes.Les plus anciennes.

Riches en d’acides gras polyRiches en d’acides gras poly--insaturés: production de radicaux libres, insaturés: production de radicaux libres, altérations macrophagiques, surcharge syst immunitaire. altérations macrophagiques, surcharge syst immunitaire.

•• Huiles d’olives Huiles d’olives •• Huiles d’olives Huiles d’olives (Oliclinomel(Oliclinomel®, ®, ClinoleïcClinoleïc®®))..

80 % olive / 20 % soja80 % olive / 20 % soja

�� Diminution des peroxydations lipidiques et donc diminution de la Diminution des peroxydations lipidiques et donc diminution de la production de radicaux libres production de radicaux libres (1)(1)

(1) Dutot G Ann Nutr Metabol 1993; 37 : 282(1) Dutot G Ann Nutr Metabol 1993; 37 : 282

Les différentes émulsions lipidiquesLes différentes émulsions lipidiques

•• Triglycérides à chaînes moyennesTriglycérides à chaînes moyennesTGCM issus de l’huile de Palme ou de cocoTGCM issus de l’huile de Palme ou de coco

�� Mélange physique TCM/TCL 50/50 (MedialipideMélange physique TCM/TCL 50/50 (Medialipide®)®)�� Lipides structurés: TG contenant AGCM et AGCL: mélange chimique Lipides structurés: TG contenant AGCM et AGCL: mélange chimique

(Structokabiven(Structokabiven ® ® StructolipideStructolipide®) ®)

�� Hydrolyse et oxydation plus rapide des acides grasHydrolyse et oxydation plus rapide des acides gras(1)(1)..�� Hydrolyse et oxydation plus rapide des acides grasHydrolyse et oxydation plus rapide des acides gras(1)(1)..�� Moins de stockage hépatique et peu d’effets immunitaires.Moins de stockage hépatique et peu d’effets immunitaires.�� Pas de double liaison donc pas de peroxydation .Pas de double liaison donc pas de peroxydation .�� Amélioration de la balance azotée avec lipides structurésAmélioration de la balance azotée avec lipides structurés(2)(2)�� Meilleure tolérance pulmonaire (amelioration PaO2/FiO2 SDRA) Meilleure tolérance pulmonaire (amelioration PaO2/FiO2 SDRA) (3)(3)

(1)(1) Bach AC Clin Nutr, 1989, 8 : 223Bach AC Clin Nutr, 1989, 8 : 223--235235(2)(2) Kruimel jw, JPEN, 2001; 25(5):237Kruimel jw, JPEN, 2001; 25(5):237--244244(3)(3) Faucher M Chest 2003; 124:285Faucher M Chest 2003; 124:285--291291

Les différentes Les différentes émulsionsémulsionslipidiqueslipidiques

•• Huiles de poissonHuiles de poisson(Omegaven(Omegaven®® 0.1à 0.2 g/kg/j) 0.1à 0.2 g/kg/j) AG nAG n--3 incorporés dans mb cellulaire et améliorent fluidité mb.3 incorporés dans mb cellulaire et améliorent fluidité mb.Produits de dégradation des AG (ecosanoïdes) seraient moins pro Produits de dégradation des AG (ecosanoïdes) seraient moins pro

inflamatoires par rapport à AG ninflamatoires par rapport à AG n--6 6 (1)(1)

•• Mélange Mélange •• Mélange Mélange TGCM (50 %) TGCL (40%) huile de poisson (10%)TGCM (50 %) TGCL (40%) huile de poisson (10%)LipoplusLipoplus® Smofkabiven ® ® Smofkabiven ®

(1) Köller M Clin Nutr 2003; 22 (1):59(1) Köller M Clin Nutr 2003; 22 (1):59--6464

Evaluation of clinical safety and beneficial effects of a fish oil containing lipid emulsion (Lipoplus, Evaluation of clinical safety and beneficial effects of a fish oil containing lipid emulsion (Lipoplus, MLF541): Data from a prospective, randomized, multicenter trialMLF541): Data from a prospective, randomized, multicenter trialWichmann, Matthias W. MD; Thul, Paul MD Critical Care Med 2007; 35(3): 700Wichmann, Matthias W. MD; Thul, Paul MD Critical Care Med 2007; 35(3): 700--706706

Étude multicentrique randomisée double aveugle Étude multicentrique randomisée double aveugle

256 patients chirurgie abdominale majeure256 patients chirurgie abdominale majeure

Groupe I: mélange TCM,TCL, huile de poisson Groupe I: mélange TCM,TCL, huile de poisson

(proportion 5(proportion 5--44--1= Lipoplus 1= Lipoplus ®)®)

Groupe II:Triglycérides à chaînes longuesGroupe II:Triglycérides à chaînes longues

Diminution de la durée de séjour dans groupe I p<0,006Diminution de la durée de séjour dans groupe I p<0,006

25 patients en choc septique, randomisés, reçoivent 5 jours:25 patients en choc septique, randomisés, reçoivent 5 jours:�� Mélange TGCLMélange TGCL--TGCM 50TGCM 50--5050�� Mélange TGCLMélange TGCL--TGCMTGCM --huile poisson 50huile poisson 50--4040--1010�� Mélange TGCLMélange TGCL--TGCMTGCM --huile poisson 50huile poisson 50--4040--1010

�� Effet anti inflammatoire (diminution des IL 6).Effet anti inflammatoire (diminution des IL 6).�� Au 6Au 6ee jour, rapport PO2/FIO2 plus élevé dans le groupe 2jour, rapport PO2/FIO2 plus élevé dans le groupe 2

�� Pas de différence :durée de séjour SI , mortalitéPas de différence :durée de séjour SI , mortalité..

Diminution de la durée de séjour, de ladurée de ventilation, et de la mortalité.Non randomisée.

Huiles de poisson

« Un apport en acides gras poly insaturés oméga 3 à une posologie au moins égale à 0.1g/kg/j est probablement recommandé en post opératoire d’une chirurgie abdominale majeure programmée ».


« Fish oil-enriched lipid emulsions probably decrease length of stay in critically ill patients. »

Recommandations ESPEN 2009.

PROTIDESPROTIDES�� Apports recommandés: Apports recommandés: 0.20 à 0.25 g N/kg/j0.20 à 0.25 g N/kg/j ; jusqu’à ; jusqu’à

0.35 g N/kg/j si catabolisme azoté très important0.35 g N/kg/j si catabolisme azoté très important

�� Rapport calorico azoté:Rapport calorico azoté:150 (kcal/g d’azote).150 (kcal/g d’azote).

�� Solutés contenant les 8 AA essentiels Solutés contenant les 8 AA essentiels �� Solutés contenant les 8 AA essentiels Solutés contenant les 8 AA essentiels (Vintene(Vintene®®,Totamine,Totamine®®))

�� GlutamineGlutamine : : AA conditionnellement indispensable; substrat des cellules à AA conditionnellement indispensable; substrat des cellules à renouvellement rapide (lymphocyte, enterocyte); cicatrisation.renouvellement rapide (lymphocyte, enterocyte); cicatrisation.Dipeptide alanylDipeptide alanyl--glutamine: Dipeptivenglutamine: Dipeptiven® (20g / 100ml) 1.5 à 2 ml/kg. ® (20g / 100ml) 1.5 à 2 ml/kg. Augmente le coût de la NP de 55%.Augmente le coût de la NP de 55%.

Place de la GlutaminePlace de la Glutamine

��Greffés de moelle: Greffés de moelle: réduction infections, durée hosp. réduction infections, durée hosp. (1)(1)

��Réanimation: Réanimation: amélioration survie à 6 mois (0.35g/kg/j)amélioration survie à 6 mois (0.35g/kg/j)

Intérêt chez le patient agressé Intérêt chez le patient agressé (2)(2)

��Post op: Post op: amélioration du bilan azoté et diminution du amélioration du bilan azoté et diminution du catabolisme musculaire catabolisme musculaire (3)(3)

(1) Ziegler TR. Ann Intern Med 1992; 116: 821(1) Ziegler TR. Ann Intern Med 1992; 116: 821--828 828 (2) Griffiths RD. Nutrition 1997; 13: 295(2) Griffiths RD. Nutrition 1997; 13: 295--302302(3) Stehle P Lancet 1989; 1: 231(3) Stehle P Lancet 1989; 1: 231--233233

Place de la GlutaminePlace de la GlutamineGlutamine administration reduces GramGlutamine administration reduces Gram--negative bacteremia in severely burned patients: A negative bacteremia in severely burned patients: A

prospective, randomized, doubleprospective, randomized, double--blind trial versus isonitrogenous control.blind trial versus isonitrogenous control.

Wischmeyer, Paul E. MD; Lynch, James BS; Crit Care Med 2001; 29 : 2075Wischmeyer, Paul E. MD; Lynch, James BS; Crit Care Med 2001; 29 : 2075--20802080

Place de la GlutaminePlace de la GlutamineParenteral lParenteral l--alanylalanyl--ll--glutamine improves 6glutamine improves 6--month outcome in critically ill patients *.month outcome in critically ill patients *.

Goeters, Christiane MD; Wenn, Anke MSc; Mertes, Norbert MDGoeters, Christiane MD; Wenn, Anke MSc; Mertes, Norbert MD ; ;

Crit Care Med 2002;30 : 2032Crit Care Med 2002;30 : 2032--20372037

Place de la GlutaminePlace de la GlutamineL-alanyl-L-glutamine dipeptide–supplemented total parenteral nutrition reduces infectious complications and glucose intolerance in critically ill patients: The French controlled, randomized, double-blind, multicenter study Déchelotte, Pierre MD; Hasselmann, Crit Care Med 2006; 34:598-604

114 patients L alanyl glutamine versus L alanine proline.

Diminutions des infections nosocomiales (pneumopathies) et meilleure tolérance métabolique.

Place de la GlutaminePlace de la Glutamine

« En cas de complication post opératoire majeure, il est recommandé de prescrire de la glutamine IV (0.3 g/kg/j) sans dépasser 21 jours de traitement ».


ADJUVANTSADJUVANTS

��ElectrolytesElectrolytes fonction bilans fonction bilans

��PhosphorePhosphore

��CalciumCalcium

��MagnésiumMagnésium (200 mg/j)(200 mg/j)��MagnésiumMagnésium (200 mg/j)(200 mg/j)

��VitaminesVitamines réserves faibles; ½ vie 6 à 10 j. réserves faibles; ½ vie 6 à 10 j. (Cernevit(Cernevit®®))

��OligoOligo--élémentséléments(Nonan(Nonan®®))

+/+/-- ZincZinc (20 mg/j) (20 mg/j) ; Selenium; Selenium(120 mcg/j)(120 mcg/j)

COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

��Liées au cathéter Liées au cathéter ::��A la poseA la pose

•• PneumothoraxPneumothorax•• Ponction artériellePonction artérielle•• TamponnadeTamponnade•• TamponnadeTamponnade•• Embolie gazeuseEmbolie gazeuse

��ThromboThrombo--emboliquesemboliques::embolie pulmonaire au retrait du cathéterembolie pulmonaire au retrait du cathéter

��Infections liée au KT Infections liée au KT Réduire les manipulations. Pas d’injections dans la voie réservée à Réduire les manipulations. Pas d’injections dans la voie réservée à la nutrition parentéralela nutrition parentérale

COMPLICATIONSCOMPLICATIONS��MétaboliquesMétaboliques

��Liées à l’apport glucidiqueLiées à l’apport glucidique•• HyperglycémiesHyperglycémiesPolyurie osmotique; risque infectieux augmentéPolyurie osmotique; risque infectieux augmentéInsulinothérapie dès que la glycémie dépasse 8 mmol/lInsulinothérapie dès que la glycémie dépasse 8 mmol/lInsulinothérapie dès que la glycémie dépasse 8 mmol/lInsulinothérapie dès que la glycémie dépasse 8 mmol/l

•• HypoglycémiesHypoglycémies

��Liées à l’apport lipidiqueLiées à l’apport lipidique•• Apports insuffisants:Apports insuffisants: carence en AG essentielscarence en AG essentiels

•• Apports excessifs ou trop rapidesApports excessifs ou trop rapides::•• frissons; hyperthermiefrissons; hyperthermie•• dépression immunitaire par saturation du SRE dépression immunitaire par saturation du SRE �� augmentation du shunt intraaugmentation du shunt intra--pulmonairepulmonaire

COMPLICATIONSCOMPLICATIONS��Liées à l’apport azotéLiées à l’apport azoté

��Apports insuffisantsApports insuffisantsBilan azoté négatif; déficit de synthèse protéiqueBilan azoté négatif; déficit de synthèse protéiqueSorties N = (urée Ur x 100/80) / 2.14 + 2 gSorties N = (urée Ur x 100/80) / 2.14 + 2 gMais bilan azoté toujours négatif à la phase aiguë Mais bilan azoté toujours négatif à la phase aiguë Mais bilan azoté toujours négatif à la phase aiguë Mais bilan azoté toujours négatif à la phase aiguë

de l’agressionde l’agression

��Apports excessifsApports excessifs•• �� excrétion urinaire d’azoteexcrétion urinaire d’azote•• �� urée sanguineurée sanguine

COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

�� hépatobiliaireshépatobiliaires•• Stéatose. Stéatose. Réduire les apports glucidiquesRéduire les apports glucidiques..

•• Cholestase.Cholestase.Fréquent après 3 semaines de NPFréquent après 3 semaines de NP

•• Cholécystites alithiasiquesCholécystites alithiasiquesSludge, lithiases vésiculairesSludge, lithiases vésiculaires•• Sludge, lithiases vésiculairesSludge, lithiases vésiculairesmodifications de la composition biliaire, disparition des modifications de la composition biliaire, disparition des contractions vésiculairescontractions vésiculaires

��PréventionPrévention•• Eviter l’excès d’apport de caloriesEviter l’excès d’apport de calories•• Reprendre l’alimentation orale dès que possibleReprendre l’alimentation orale dès que possible

NUTRITION PARENTERALENUTRITION PARENTERALE

�� SURVEILLANCESURVEILLANCE

•• Poids, Ionogrammes sanguins et urinaires Poids, Ionogrammes sanguins et urinaires quotidiensquotidiens

•• Glycémies capillaires Glycémies capillaires x 4/jourx 4/jour

•• BH, cholestérol, Triglycérides, préalbumine BH, cholestérol, Triglycérides, préalbumine 1 x 1 x /sem. /sem.

Recommandations SFAR-SFNEP 2010

POINTS IMPORTANTSPOINTS IMPORTANTS

�� Evaluer l’état nutritionnel lors de la consultation d’anesthésie et noter Evaluer l’état nutritionnel lors de la consultation d’anesthésie et noter le grade nutritionnel dans la synthèse.le grade nutritionnel dans la synthèse.

�� Toujours préférer la nutrition entérale quand elle est possible.Toujours préférer la nutrition entérale quand elle est possible.�� En réa, adjoindre rapidement une NP de complément si objectifs de En réa, adjoindre rapidement une NP de complément si objectifs de

NE non atteints.NE non atteints.�� En l’absence de NA, ne pas oublier un apport minimum de 2g/Kg de En l’absence de NA, ne pas oublier un apport minimum de 2g/Kg de �� En l’absence de NA, ne pas oublier un apport minimum de 2g/Kg de En l’absence de NA, ne pas oublier un apport minimum de 2g/Kg de

glucose quotidien.glucose quotidien.�� Nutrition parentérale en continu sur 24 H et sur voie veineuse centrale.Nutrition parentérale en continu sur 24 H et sur voie veineuse centrale.�� Tenir compte des apports lipidiques du propofol en sédationTenir compte des apports lipidiques du propofol en sédation�� Arrêt des lipides si sérum lactescent ou si triglycérides > 2N..Arrêt des lipides si sérum lactescent ou si triglycérides > 2N..

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