ALGILA; FAKAT YANIT VERME: LOCKED-IN SENDROMU

LOCKED-IN SYNDROME: PERCEPT BUT CAN’T REACT

Burak Mergen

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Derleme/ Review

Güz Sayısı 2010 I Cilt: 3 l Sayı:4 Mergen B

ALGILA; FAKAT YANIT VERME: LOCKED-IN SENDROMU

LOCKED-IN SYNDROME: PERCEPT BUT CAN’T REACT

Burak Mergen, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü, 2.Sınıf

Giriş

Locked-in Sendromu ilk defa 1966 yılında Posner ve

Plum adlı araştırmacılar tarafından “beyin sapındaki

kortikospinal ve kortikobulbar yolakların hasarlanması

sonucu sırasıyla kuadripleji ve anartrinin bir arada

gözlenmesi” olarak tanımlanmıştır (1). Amerikan

Rehabilitatif Tıp Kongresi(1995) Locked in

Sendromu’nu, devamlı göz açılımı (bilateral ptozis

karmaşıklaştırıcı faktör olarak göz ardı edilmeli),

kuadripleji veya kuadriparezi, afoni veya şiddetli

hipofoni bulgularının yanı sıra bilişsel işlevin

korunduğu, göz hareketi ve kırpmalarının birincil ve

temel iletişim aracı olarak kullanıldığı bir sendrom

olarak tanımlamıştır (2).Locked-in Sendromu ”Pseudo

coma” ve “de-efferented state” olarak da

isimlendirilir. En sık oluşum nedeni ventral pontin

lezyonu olsa dahi “ventral pontin sendromu” tanımını

kullanmak diğer nedenleri dışlamak anlamına geleceği

için uygun değildir. (3) Tanımı ve kapsamını bir yana

bırakacak olursak Locked-in Sendromu adından da

anlaşılacağı üzere bir içine kapanmışlık halidir; yani

hasta çevresini algılayabilmekte fakat yalnızca

ÖZET

Locked-in Sendromu, hastanın çevreden gelen uyarıları algılayabildiği; fakat belli bazı efferent uyarıları, ilgili

bölümlere gönderememesi sonucu yüz ile kol ve bacakları hareket ettirememe, konuşamama gibi bulgularla

seyreden bir içine kapanmışlık halidir. Beyin kökü inmesi gibi akut, Amyotrofik Lateral Skleroz gibi kronik

nedenlerle ortaya çıkabilen bu hastalığın en sık oluşum sebebi beyin kökü inmesidir. Beyin kökü inmesinde ise,

enfarktüs, kanama veya travma gibi nedenlerle ventral pontin hasarı gözlenir. 10 yıllık sağ kalım oranı %80 olarak

bulunan sendromda, düşük oranda da olsa fiziksel iyileşme gözlenmesi hastanın yaşam kalitesini (QoL)

yükseltebilir ve hastanın aile hayatına geri dönmesini sağlayabilir. Bu nedenle hastanın erkenden bir

rehabilitasyon uzmanına yönlendirilmesi oldukça önemlidir. Hastanın çevreyle olan iletişimini arttırıcı yönde

gelişen teknoloji ise umut vericidir.

Anahtar Sözcükler: Locked in sendromu, pseudokoma, ventral pontin

ABSTRACT

Locked-in Syndrome is a state in which the patients can perceive the impulses from environment, but cannot

conduct some of the efferent impulses to the relevant regions in the body which results in the disability of speech

and moving the extremities. It can be caused either acutely like brainstem stroke, or chronically like Amyotrophic

Lateral Sclerosis, but the most probable cause is brainstem stroke. In the brainstem stroke, ventral pontine

damage caused by infarction, hemorrhage or trauma is seen. In this syndrome whose 10 year survival rate is

found to be 80%; although it is low, observing some physical improvement can increase the Quality of Life of the

patient and it can help the patient to turn back to his/her family life. Thus, directing the patient to a rehabilitation

specialist is very important. Technology which is on the way to increase the communication with the environment

is very hopeful.

Keywords: Lockes-in syndrome, pseudocoma, ventral pontine

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Derleme/ Review

Güz Sayısı 2010 I Cilt: 3 l Sayı:4 Mergen B

gözleriyle iletişim kurabildiği için çevresine yanıt

vermekte oldukça güçlük çekmektedir.

Locked-in sendromu bulgularıyla 1875 yılında

literatüre ilk hasta girişini Darolles adlı araştırmacı

yapmıştır*4+. Ancak bu yıldan çok daha öncelerinde bu

sendrom Alexandre Dumas tarafından Monte Kristo

Kontu adlı romanında Mösyö Noirtier de Villefort adlı

karakter üzerinden “canlı gözlere sahip ölü beden”

olarak tarif edilmiştir. Yine benzer yıllarda bir diğer

klasik roman yazarı Emile Zola, Thérèse Raquin adlı,

filme de uyarlanan romanındaki bir karakteri, “ölü

bedeninin içine gömülmüş, sadece gözlerinin dili var”

şeklinde tarif etmektedir.

LIS motor bozukluğun derecesine göre üç alt

kategoriye ayrılmıştır (3):

1- Klasik LIS: Kuadripleji, Afoni bulgularının

yanında Bilişsel işlevler ve dikey göz

hareketleri ile göz kırpma hareketleri korunur.

2- Tamamlanmamış (incomplete) LIS: Hasta,

dikey göz hareketlerine ek olarak birtakım

istemli hareketleri de yapabilir.

3- Tam (total) LIS: Hasta tamamıyla

hareketsizdir, yalnızca bilişsel işlevleri

korunmuştur.

Etiyoloji

Locked-in Sendromunun en sık nedeni bilateral ventral

pontin lezyonudur (5). Bazen nadir de olsa

mezensefalik lezyon da sendrom nedeni

olabilmektedir (6). En sık etiyolojisi ise vasküler bir

patolojidir (baziler arter tıkanıklığı veya pontin

hemorajisi) (bkz.Tablo1). Bunun dışında travmatik

beyin hasarı da bir diğer önemli nedendir. Ayrıca;

1. Subaraknoid kanamaya (7)

2. Baziler arter spazmına (7),

3. Beyin sapı tümörüne (8),

4. Santral pontin myelinolizine (9)

5. Ensefalite (10)

6. Pontin absesine (11)

7. Beyin sapı ilaç toksisitesine (12)

8. Aşı reaksiyonuna (13)

9. Uzun süren hipoglisemiye (14) sekonder

gelişim gösteren vakalar da kaydedilmiştir.

Tablo 1. Laureys ve ark. (2005) (Locked-in Sendromunun etiyolojisi en sık vaskülerdi

r

Tam (total) LIS oluşumunun en önemli nedeni, son

dönem Amyotrofik Lateral Skleroz (bir çeşit motor-

nöron bozukluğu) olarak gösterilmektedir (2). Ayrıca

genel anestezi esnasında, kas gevşeticiyle birlikte

yetersiz miktarda anestezik madde verildiğinde çok

nadir olmakla birlikte farmakolojik-başlangıçlı LIS

görülebilmektedir (15)

Tanı

Locked-in Sendromu halk arasında “bitkisel hayat”

olarak da bilinen vejetatif durumla, komayla ya da

akinetik mutizm ile karıştırlabilir. Çünkü hastanın

istemli hareket ettirebildiği tek yer gözüdür ve bundan

dolayı beyin hasarını takip eden aylar, hatta yıllar

boyunca hastanın minimal göz hareketleri

saptanamayabilir, yani hastanın Locked-in

Sendromu’nda olduğu fark edilmeyebilir. Hastanın

bilincinin açık olduğunu fark edenler ise Leon-Carrion

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Derleme/ Review

Güz Sayısı 2010 I Cilt: 3 l Sayı:4 Mergen B

ve ark.’nın yaptığı bir ankete göre genellikle hasta

yakınlarıdır*16+. Ortalama tanı süresi 2,5 ay (78 gün)

olarak bulunmuş olup 4 yıldan sonra tanı konan

vakalar da literatürde yer almaktadır (16).

Leon-Carrion ve ark. (2002)

Resim 1. Sagittal düzlemde çekilen bu MRG’de, 13

yaşında Locked-in Sendromlu bir kız hastada

beyinsapına konumlanmış masif bir hemoraji

görülmektedir (5)

Sağkalım ve Ölüm

Kaydedilen en yüksek sağkalım süresi 27 yıl olmakla

birlikte ölüm hızı oldukça yüksektir. Özellikle vasküler

kökenli akut Locked-in Sendromlu hastalarda ilk 4

aydaki ölüm oranı %87 gibi ciddi bir orandır*17+.

Hastaların en sık ölüm nedeni ise enfeksiyon olup

özellikle de pnömonidir( %40). Diğer ölüm nedenleri

ise primer beyin sapı inmesi (%25) veya tekrar eden

beyin sapı inmesidir (%10). Bazı hastalar ise ne yazıktır

ki gastrostomi yoluyla yapay beslenme ve

hidratasyonu kabul etmedikleri için yaşamlarını

yitirmektedirler (%10). Son olarak da kalp durması

(cardiac arrest), gastrostomi cerrahisi, kalp yetmezliği

ve hepatiti ölüm nedenleri arasında sayabiliriz.

* Doble ve ark. tarafından yapılan bir çalışmaya göre

ise bir yıldan fazla tıbbi olarak ciddi bir bakıma alınan

hastalarda 10 yıllık sağkalım oranı %83 olarak, 20 yıllık

sağkalım oranı ise %40 olarak bulunmuştur (18). Bu da

bize tıbbi bakımın ne derece önemli olduğunu

göstermektedir.

Prognoz

Genelde vasküler kökenli LIS hastalarında motor

bozuklukta ciddi manada bir düzelme

gözlenememektedir; ancak birkaç nadir vakada ciddi

düzelmeye rastlanmıştır (19). Patterson ve Grabois

isimli araştırmacılar ise 1986 yılında, 139 hasta

üzerinde yaptıkları istatistiksel inceleme sonunda

vasküler kökenli olmayan hasta grubunda vasküler

kökenli olanlara göre daha erken ve daha fazla

düzelme gözlendiğini saptadılar.

Hayatı çevresindeki insanların ilgisine bağlı olan

Locked-in Sendromlu hastalar ciddi rehabilitasyon

desteğine ihtiyaç duymaktadırlar. Casanova ve ark.’nın

çeşitli hasta veritabanlarında yaptıkları incelemelerle

kapsamlı rehabilitasyon desteği alan hastalarda ölüm

oranının azaldığı ve işlevsel düzelmelerin daha fazla

olduğu gözlenmiştir. Rehabilitasyon desteği olarak

hastaların %66’sına günde en az 5 defa fiziksel terapi,

hastaların %55’ine haftada en az 3 defa konuşma

terapisi uygulanmakta ve hastalar günlük en az bir kez

hemşireler tarafından kontrol edilmektedir. Ayrıca

hastaların yaşam kalitesini arttırmak için hastalara

trakeotomi ve gastrostomi uygulamaları yapılmaktadır

(5). Ancak yıllarca sürecek böyle bir bakımın günümüz

koşullarında ne oranda karşılanabileceği de büyük bir

soru işareti olarak karşımızda durmaktadır.

Verilen rehabilitasyon desteği sonucunda hastaların

çoğu hastanenin kapalı odalarından çıkıp evlerine, yani

sosyal yaşantılarına geri dönmek istemektedir. ALIS’ın

veri tabanında yaptığı incelemeye göre hastaların

%44’ü (108 hasta) 2ay-6yıl süren bir rehabilitasyondan

sonra evlerine dönmüşlerdir.

İletişim

Aslında bu hasta grubundaki en önemli nokta iletişim

konusudur. Çünkü hastaların tek iletişim aracı

gözleridir ve gözle iletişim kurmak için çeşitli araçlar

geliştirmek gerekmiştir. Önceleri yalnızca basit göz ve

göz kapağı hareketleriyle hastayla iletişim kurulmuştur

(örnek: yukarı bakış “hayır” aşağı bakış “evet”

Tablo 2.* Hastanın bilinçli olduğunu fark eden ilk kişi

Farkeden insan Hasta sayısı (yüzdesi)

Hasta yakını 24 (55)

Doktor 10 (23)

Hemşire 8 (18)

Diğer 2 (4)

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Derleme/ Review

Güz Sayısı 2010 I Cilt: 3 l Sayı:4 Mergen B

anlamına gelsin). Ancak doğal olarak daha detaylı

iletişim kurma yollarına gidilmiştir. Feldman, 1971

yılında yalnızca çene ve gözlerini istemli olarak

hareket ettirebilen bir hasta ile mors alfabesi yoluyla

iletişim kurmayı başarmıştır. Fakat yalnıza gözlerini

hareket ettiren hastalar için bu yetersiz kalınca onlarla

harflerin yazılı olduğu kağıtlar aracılığıyla iletişim

kurulmuştur. Kağıtlar üzerindeki harfler çeşitli

şekillerde gruplandırılarak iletişim hızlandırılmaya

çalışılmıştır. Örneğin alfabedeki harfler kullanım

sırasına göre dizilir ve hastanın konuşmasına yardımcı

olan kişi tarafından en baştan sırasıyla gösterilir.

Doğru harfe gelindiğinde hasta göz kırpışıyla bunu

onaylar. Görüldüğü gibi bu çok zahmetli ve olağanüstü

emek isteyen bir işlemdir.

Ancak bu yolla kitap yazma azmini gösteren hasta

örnekleri de vardır. Jean Dominique Bauby, 43

yaşında beyin sapı inmesi sonucu Locked-in

Sendromu’na yakalanmıştır. Kendisi ünlü bir moda

dergisi editörüdür. Ancak olağanüstü azmi sonucu

bahsettiğimiz iletişim yoluyla “The Diving Bell and The

Butterfly” adlı kitabını toplamda “2 Milyon Göz

Kırpışla(!)” yazma başarısında bulundu. Septik şoktan

dolayı ölümünden birkaç hafta sonra ise kitabı çok

satanlar listesinde yerini aldı. Kitap aynı adla 2007

yılında bir filme de uyarlandı. Bauby aynı zamanda

Fransa’da Locked-in Sendromu hastalarına ve

ailelerine yardım etmek üzere bir dernek kurdu:

« Association du locked-in syndrome»

Gelişen teknoloji sayesinde hastalarla iletişim kurma

açısından çok umut verici gelişmeler yaşanmaktadır.

İnfrared göz hareket sensörüyle yönetilebilen cihazlar

hastaların bir monitör üzerinden evdeki çeşitli aletleri

yönetmelerini sağlar. Bunun dışında beyindeki

konuşma merkezlerine elektrotların yerleştirilmesiyle

geliştirilen gerçek zamanlı konuşma şansını insanlığa

sunan umut verici cihazı, Guenther ve ark. Locked-in

sendromlu bir hasta üzerinde denemişler ve başarılı

sonuç elde etmişlerdir (21).

Yaşam Kalitesi

Dünya Sağlık Örgütü’nün yaptığı tanıma göre yaşam

kalitesi, “…kişinin yaşamdaki pozisyonunu nasıl

algıladığıdır… Kişinin fiziksel sağlığına, psikolojik

durumuna, çevre ilişkisine ve bağımsızlık derecesine

bağlıdır…” Yapılan bu tanıma göre yaşam kalitesi

tamamıyla kişinin kendi algısına bağlıdır. Bu tanımı

vurgulamak adına Kübler ve ark. tarafından yapılan

anket sonucuna bakacak olursak sonuç çok ilginçtir.

Hasta yakınlarının, hastaları ve hastaların da

kendilerini yaşam kalitesi bakımından puanlamaları

istenmiş ve yapılan anketin sonucuna göre hasta

yakınları hastalardan daha düşük Yaşam Kalitesi puanı

vermişlerdir. Ayrıca tüm hastalar fiziksel yeterlilik

düzeylerini “sıfır” olarak işaretlemişlerdir (22). Bu

sonuçlar bize hastanın ne kadar yakınında olsak da

onun hissettiklerini anlamakta yeterince başarılı

olamadığımızı göstermektedir. Terminal kanserli

hastalara kıyasla yapılan incelemede ise LIS hastaları

daha yüksek Yaşam Kalitesi (QoL) puanı vermişlerdir

(23).

Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Derleme/ Review

Güz Sayısı 2010 I Cilt: 3 l Sayı:4 Mergen B

Locked-in Sendromlu bazı hastalar bir şekilde bazen

intihar düşüncelerine sahip olabilmektedirler. Bu

intihar düşüncelerinin nedenlerini araştıran Lulé ve

ark., intihar düşüncelerini fiziksel ağrının varlığı ile

birlikte artan ve mental sağlığın algılanışıyla birlikte

azalan şekilde bulmuşlardır.(2)

Sonuç

Locked-in Sendromlu hastaların yaşam kalitesini

arttırmak adına her geçen sene daha fazla yol kat

edilmektedir. Bahsettiğimiz ve geliştirilmekte olan tüm

teknolojik gelişmeler oldukça umut vericidir. Tüm bu

umut verici teknolojik gelişmelere rağmen asla

unutmamamız gereken şey, hastaları erken yoğun

bakıma almanın ne derecede önemli olduğudur.

Çünkü erken yoğun bakım, erken ve daha fazla

düzelme ihtimalini oldukça arttırmaktadır. Tüm

rehabilitif tıp uygulamaları kapsamında ayrıca

hastalara toplumda aktif rol verilerek onların hayata

bağlanması sağlanmalı ve yaşam kaliteleri

arttırılmalıdır.

Hastaların Yazdığı Kitaplar

Karl Heinz Pantke : Locked In, Julia Tavalaro : Look Up

For Yes, Jean Dominique Bauby : The Diving Bell and

The Butterfly, Philippe Vigand : Only The Eyes Say Yes.

Kaynaklar

1. Plum F. and Posner J.B. 1966. The diagnosis of stupor and coma. F.A. Davis Co. Philadelphia, Pennsylvania, USA. 197 pp. 2. Lulé D, Zickler C, Häcker S, Bruno MA, Demertzi A, Pellas F,

Laureys S, Kübler A. Life can be worth living in locked-in

syndrome. Prog Brain Res. 2009;177:339-51.

3. Bauer, G., Gerstenbrand, F., Rumpl, E.: Varieties of the locked-in syndrome. J. Neurol. 221, 77-91 (1979).

4. Darolles, M. (1875). Progres Médical, 3, 629.

5. Laureys, S., Pellas, F., Van Eeckhout, P., Ghorbel, S.,

Schnakers, C., Perrin, F., et al. (2005). The locked-in syndrome:

What is it like to be conscious but paralyzed and voiceless?

Progress in Brain Research, 150, 495–511.

6. Dehaene I, Dom R (1982) Mesencephalic locked-in

syndrome. J Neurol 227:255-259. 7. Landi, A., Fornezza, U., De Luca, G., Marchi, M. and Colombo, F. (1994) Brain stem and motor-evoked responses in ‘‘locked-in’’ syndrome. J. Neurosurg. Sci., 38: 123–127. 8. Inci, S. and Ozgen, T. (2003) Locked-in syndrome due to metastatic pontomedullary tumor–case report. Neurol. Med.Chir. (Tokyo), 43: 497–500.

9. Noor A. Pirzada, MD, Imran I. Ali, MD Central Pontine Myelinolysis. Mayo Clin Proc. 2001;76:559-562. 10. Acharya, V.Z., Talwar, D. and Elliott, S.P. (2001) Enteroviral encephalitis leading to a locked-in state. J. Child Neurol., 16:864–866. 11. Murphy, M.J., Brenton, D.W., Aschenbrener, C.A. and Van Gilder, J.C. (1979) Locked-in syndrome caused by a solitary pontine abscess. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry., 42:1062–1065. 12. Kleinschmidt-DeMasters, B.K. and Yeh, M. (1992) ‘‘Locked-in syndrome’’ after intrathecal cytosine arabinoside therapy for malignant immunoblastic lymphoma. Cancer, 70:2504–2507. 13. Katz, R.T., Haig, A.J., Clark, B.B. and DiPaola, R.J. (1992) Long-term survival, prognosis, and life-care planning for 29 patients with chronic locked-in syndrome. Arch. Phys. Med. Rehabil., 73: 403–408. 14. Negreiros dos Anjos, M. (1984) ‘‘Locked in’’ syndrome following prolonged hypoglycemia. Diabetes Care, 7: 613. 15. Sandin, R.H., Enlund, G., Samuelsson, P. and Lennmarken, C.(2000) Awareness during anaesthesia: a prospective case study. Lancet, 355: 707–711. 16. Leon-Carrion, J., van Eeckhout, P., Dominguez-Morales Mdel,R. and Perez-Santamaria, F.J. (2002b) The locked-in syndrome: a syndrome looking for a therapy. Brain Inj., 16:571–582. 17. Patterson, J.R. and Grabois, M. (1986) Locked-in syndrome: a review of 139 cases. Stroke, 17:758–764. 18. Doble, J.E., Haig, A.J., Anderson, C. and Katz, R. (2003) Impairment, activity, participation, life satisfaction, and survival in persons with locked-in syndrome for over a decade: follow-up on a previously reported cohort. J. Head TraumaRehabil., 18:435–444. 19. Ebinger, G., Huyghens, L., Corne, L. and Aelbrecht, W. (1985)Reversible ‘‘locked-in’’ syndromes. Intensive Care Med., 11:218–219. 20. Patterson, J.R. and Grabois, M. (1986) Locked-in syndrome: a review of 139 cases. Stroke, 17: 758–764. 21. Guenther FH, Brumberg JS, Wright EJ, Nieto-Castanon A, Tourville JA, et al.(2009) A wireless brain-machine interface for real-time speech synthesis. PLoS One 4:e8218. 22. Kübler, A., Winter, S., Ludolph, A. C., Hautzinger, M., & Birbaumer, N. (2005). Severity of depressive symptoms and quality of life in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Neurorehabilitation and Neural Repair, 19, 182–193. 23. Moons, P., Marquet, K., Budts, W., & De Geest, S. (2004). Validity, reliability and responsiveness of the ‘‘Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life-Direct Weighting’’ (SEIQoL-DW) in congenital heart disease. Health and Quality of Life Outcomes, 2, 27.