Agytörzs  2.

Szemmozgás  és  a  pupilla  kontrollja III. IV. VI.

Fischer  Renáta

Extraokuláris izmok • Egy szemet 6 extraokuláris izom mozgat

– Lateral rectus

– Medial rectus

– Superior rectus

– Inferior rectus

– Superior oblique

– Inferior oblique

• Ezek  az  izmok  egy  helyről  indulva  (orbita csúcsa)  helyezkednek  rá  a  szemre

Izom – szem  mozgása  – beidegzés

Oculomotor nerve

• III. agyideg – közös  szemmozgató  ideg • Magja: mesencephalonban (felső  részén)  –

superior colliculi magasságában  található • Mozgató  ideg • Feladatai: felső  szemhéj  emelése szem  felfelé  fordítása akkomodáció pupilla  szűkítése  

• N. oculomotorius bénulás – Diagonális  diplopiával jár  együtt – Extraokuláris izmok  paralízise – Az  érintett  szem  lefelé  és  kifelé  áll – Legsúlyosabb,  amikor  felfelé  és  középre  tekint – Okai lehetnek:

diabetic neuropathia fejet  ért  trauma aneurizma

Throclear nerve

• IV. agyideg – sodorideg

• Magja: a mesencephalonban (alsó  részén)  – az inferior colliculi magasságában  található  

• Tisztán  motoros  ideg

• Az izomra  hatva  lefelé  és  oldalra  mozgatja  a  szemet

• N. trochlearis bénulás  (IV) – Verticális diplopia jellemző  rá

– Legsúlyosabb  formája,  amikor  az  érintett  szem  lefelé  és  az  orr  felé  áll

– A  kettős  kép  kiküszöbölésére  a  beteg  a  fejét  az  ép  oldal  felé  dönti  és  fordítja,  az  állát  leszegi

– Leggyakoribb:  fejtraumánál  – cranialis idegek károsodásakor  

Abducens nerve

• VI. agyideg – távolító  ideg

• Magja  a  negyedik  agykamra  felső  részének  aljzata alatt helyezkedik el

• Tisztán  motoros  ideg  – medial rectust idegzi be

• Szem  oldalirányú  elmozdulását  segíti  elő

• N. abducens bénulás  (VI) – Horizontális  diplopiát okoz

– Néhány  esetben  esotropiát (egyik  vagy  mindkét  szem  befelé  fordul)

– Gyakran intrakraniális nyomásfokozódás  miatt  lép  fel

– Az abducens ideg  bénulása  fontos  korai  jele  tumornak, hydrocephalusnak és  más  intrakraniális léziónak

Diplopia (kettős  látás)

• Kiváltó  oka  lehet:

– Mechanikai – Extraokuláris izmok zavara – Neuromuscularis csomópontok  zavara – III.,  IV.,  VI.  agyidegek  és  azok  központi  zavara

• Formái: – Diagonális  – III. – Vertikális  – IV. – Horizontális  – VI.

• Diagonális diplopia („down and out” )

– III.  agyideg  bénulása  miatt  következik  be – A  szem  pozíciója  nyugalmi  állapotban:  lefelé  és  kifelé – Legsúlyosabb,  amikor  felfelé  és  középre  tekint

• Verticalis diplopia

– IV.  agyideg  bénulása  okozza – Súlyos  esetben  hypertropia (vizuális  tengely  magasabban  van)  figyelhető  meg  a  szemen – Beteg  oldaltól  távolító  fejbiccentés

• Horizontális  diplopia

– VI. agyideg léziója – Távoli  tárgyra  tekintve  rosszabb

• Strabismus (kancsalság) – Kisgyerekeknél  a  vizuális  rendszer  fejlődése  miatt  előfordulhat – Veleszületett  szemizom  gyengeség  miatt  jöhet  létre

• Amblyopia

– A strabismus miatt  létrejövő  egyik  szem  csökkent  látása – Lényeges  a  korai  intervenció

A pupilla zavarai • Anisocoria

– Enyhe pupilla asszimetria – kevesebb, mint 0.6 mm – Az  átlag  népesség  20%-ánál  fordul  elő – Az asszimetria két  vizsgálat  között  változik,  néha  pár  órán  belül

• Myosis – A  két  szemnél  különböző  a  pupilla  tágultsága – Szimpatikus  beidegzés  zavara:  pupilla  összehúzásáért  felelős  

izomnál

• Mydriasis – Farmakológiai  okok  pl.  ópiátok,  barbiturátok – Tűhegynyi,  szűk  pupilla  jellemző – Eszméletlen  páciensnél  gyakran  segíti  a  diagnózist

• Light-near disszociációk – A  pupilla  kevésbé  reagál  a  fényre,  mint  az  akkomodációra

– Mechanizmusa  még  nem  ismert  biztosan,  és  a  különböző  zavaroknál  másképp  jelenhet  meg

– Klasszikus  példa  rá  az  Argyll-Robertson pupilla

• Argyll-Robertson pupilla – a  pupillák  szűkek,  fényre  nem  reagálnak,  de  az  akkomodációs  reakció  kiváltható

– korábban  a  szifilisz  bizonyítékaként  tartották  számon – kialakulásának  mechanizmusa  nem  ismert

• Ptosis (szemhéjcsüngés) – A  felső  szemhéj  félig  csukva  van

– Horner szindrómánál  jelenik  meg

– Lehet egy- vagy  kétoldalú

– Okai:

– A  Müller  izom  zavara  – felső  szemhéj

– Oculomotoros ideg  bénulás

Horner szindróma: – A  szem  és  arc  szimpatikus  beidegzésének  zavara

– Fő  tünetei:  ptosis, miosis és  anhidrosis

– Horner triász

– Ptosis:  félig  csukott  szemhéj  – felső  szemhéj  simaizmának  zavara

– Miosis:  szabálytalan  pupilla  méret  – egyik  szemnél

– Anhidrosis:  arc  és  nyak  csökkent  verejtékezése

Cavernous sinus  és  orbital apex szindrómái

• Cavernous sinus  szindróma – A cavernous sinus teljes léziója – III.,  IV.,  és  VI.  agyideg  zavara – Teljes ophthalmoplegiát (horizontális  tekintetzavart)  idézhet  elő – Általában  kísérő  tünet  a  rögzült,  szabálytalan  pupilla

• Orbital apex szindróma  

– Az orbital apex léziója – Ugyanazok  a  tünetek  jellemzőek,  mint  a  cavernous sinus-nál – De a II. agyideg is beletartozik – látásvesztés  okozva

Szemmozgások  típusai • Szakkádok /33.  videó/

– Gyors  szemmozgások  – akár  700°/mp – Célja  a  céltárgyat  a  látómezőbe  hozni – Ezalatt  a  látás  átmenetileg  háttérbe  szorul – Egyetlen  szemmozgás,  ami  lehet  önkéntes  és  reflexes  is

• Lassú  követéses  /32.  videó/ – Nem  szabályozható – 100°/mp – Mozgó  tárgyak  folyamatos  nézését  teszi  lehetővé

• Közelítő/távolító  mozgásos  /32.  videó/ – Mindkét  szemet  rögzíti,  ahogy  a  tárgy  közeledik  vagy  távolodik – Sebessége  20°/mp

• Reflexes  /34+35.  videó/ – Ehhez tartozik az optokinetikus nystagmus és  a  vestibulo-ocularis

reflex – Nystagmus:  ritmikus  formája  a  reflexes  szemmozgásnak  – ismételt,  

ellenkező  irányú  gyors  szakkádikus szemmozgások  szakítják  meg  az  ellentétes  irányú  lassú  szemmozgásokat

• Internuclearis ophthalmoplegia (INO) – A  horizontális  tekintet  zavara – MLF (FLM) – medial longitudinal fasciculus léziója

okozza – MLF  kapcsolja  össze  a  III.,  IV.,  VI.  agyideg  és  a  

vestibularis magokat – Amelyik oldalon megjelenik az INO,

azon az oldalon van lézió az MLF-ben

– Pl. jobb internuclearis ophthalmoplegia, jobb oldali medial longitudinal fasciculus sérülésének  következtében  

• Parinaud-szindróma (dorsalis középagy  léziói) – Tünetei:

– Gyengült  függőleges  irányú  tekintés,  különösen  felfelé

– Tág,  szabálytalan  pupillák,  fényre  nem  reagálnak

– Szemhéj  rendellenessége

– Szabálytalan  konvergencia  a  szemek  között

– Leggyakoribb okai:

– Pineal régió  tumora

– Hydrocephalus (vízfejűség)

• Reflex-szerű  szemmozgás: • Optokinetikus nystagmus (OKN)

– Vizsgálata:  OKN  „szalaggal” – csíkos  szalag  a  szem  előtt  különböző  irányokban  mozgatva  /34.  videó/

– Szakkádikus szemmozgás  az  ellenkező  irányba  – kép  stabilizálása

– „vonat  nystagmus”-nak is  hívják  

• Vestibulo-ocularis reflex (VOR) – A  látott  képre  stabilizálja  a  szemet  a  fej  vagy  a  test  mozgása  közben

– Oculocephalicus manőverrel  lehet  vizsgálni  /35.  videó/

Esetek • 1. eset • 48  éves  nő

– Rosszabbodó  bal  szemfájdalom  és  időszakos  kettős  látás – 4-5  éve:  bal  frontális  és  bal  retro-orbitális fejfájás – MRI  normál  – cluster migrént  diagnosztizáltak – 1,5  évvel  később:  időszakosan  bal  szemhéja  lankadt,  bal  

pupillája  tágult – Diplopia – jobbra  nézéskor  rosszabb  volt – Pupilla:  jobb  normál;  bal  – kitágult:  6  mm,  fényre  nem  

reagál – Bal ptosis – Bal  szem:  korlátozott,  de  nem  hiányos  látás  – felfelé,  lefelé   – Tünetei  folyamatossá  váltak  – 12 ibuprofen/nap

• Diagnózis: oculomotoros (III.)  ideg  bénulás

– Legvalószínűbb  oka:  aneurizma

– CT:  tojás  alakú,  1  cm-es folt

– cerebrális  angiogram: 1,2 cm-es aneurizma – bal posterior communicating (PComm)  artéria

– megoperálták:  bal   frontotemporális craniotomia

– operáció  után  jól  volt

– 1  hét  múlva:  bal  pupilla  még  mindig  nem  reagált,   de  szinte  teljesen  tudta  mozgatni  a  bal  szemét, nem  volt  kettős  látása  és  fejfájása  sem

• 2. eset – 17  éves  férfi – Alkoholos  állapotban  testvére  meglőtte  – nyaka bal  oldalát  érte  a  golyó

– Bal pneumothorax-ot végeztek  (összeomlott  tüdő) – Pupillák  nem  egyformák:  jobb:  4  mm,  fényre  3mm  – bal:  2  mm,  fényre  1.5  mm

– Bal  szemhéj  – 3 mm ptosis a  jobbhoz  képest – Ciliospinal reflex:  fájdalmas  inger  – pupilla  kitágul - Jobb  nyakcsípés  – jobb  pupilla  kitágul - Bal nyak – nincs  változás  a  pupillában

• Tünetek: – Bal ptosis – Szűk  bal  pupilla,  csökkent  ciliospinal reflex – Csökkent  bal  arc verejtékezés

• Diagnózis: Horner szindróma

- Ptosis, miosis és  anhidrosis – Lehetséges  okok: – Közvetlen  traumatikus  sérülés   szimpatikus  területen  – nyak,

vagy carotis disszekció – Legvalószínűbb:  bal   szimpatikus  pálya  sérülés alsó  nyak  vagy  tüdőcsúcs  körül, vagy bal carotid plexus

• Angiogram:  lehetséges  carotis artéria  disszekció miatt – rendben volt

• Alsó  nyaki  – felső  háti szimpatikus  törzset érte  a  sérülés

• Mivel  nem  volt  biztonságos  eltávolítani,  benn  hagyták  a  golyót

• Sérülés  oka  miatt:  szociális  és  pszichiátriai  konzultáció

• 1  hónappal  később:  jól  volt,  de  a  bal  ptosis és  miosis változatlan  maradt

Köszönöm  a  figyelmet!