ADHD(ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER)AMALIA ASFARINA

H1A012006

PENDAHULUAN

ADHD merupakan singkatan dari Attention Deficit Hyperactivity Disorder, suatu kondisi yang pernah dikenal sebagai Attention Deficit Disorder (sulit memusatkan perhatian), Minimal Brain Disorder (Ketidak beresan kecil di otak), Minimal Brain Damage (Kerusakan kecil pada otak), Hyperkinesis (Terlalu banyak bergerak / aktif), dan Hyperactive (Hiperaktif)

ADHD adalah gangguan perkembangan dalam peningkatan aktifitas motorik anak-anak hingga menyebabkan perilaku anak yang berlebihan dan tidak lazim yang ditandai dengan gangguan pemusatan perhatian dan gangguan konsentrasi(in attention), berbuat dan berbicaratanpa memikirkan akibat (impulsif) dan hiperaktif yang tidak sesuai dengan umurnya

Diagnostik dan Statistik Manual of Mental Disorders-IV (DSM-IV) sistem klasifikasi medis dikembangkan oleh American Psychiatric Association dan digunakan secara global untuk diagnosis formal ADHD. Sistem klasifikasi ini mendefinisikan ADHD sebagai 'pola persisten dari kurangnya perhatian dan / atau hiperaktif-impulsif yang lebih sering ditampilkan dan lebih parah dari biasanya diamati pada individu pada tingkat yang sebanding dengan perkembangannya', dengan usia onset gejala <7 tahun (APA, 2004)

Ada sekitar 3 - 5% anak usia sekolah menderita ADHD. Gejala ADHD sebagian besar persisten dari masa kanak-kanak sampai dewasa.

DEFINISI

ADHD merupakan kelainan yang ditandai dengan pola perilaku, hadir dalam beberapa pengaturan (misalnya, sekolah dan rumah), yang dapat mengakibatkan masalah kinerja dalam pengaturan sosial, pendidikan, atau pekerjaan. Seperti dalam DSM-IV, gejala akan dibagi menjadi dua kategori kurangnya perhatian dan hiperaktif dan impulsif yang mencakup perilaku seperti kegagalan untuk memperhatikan detail, kesulitan mengatur tugas dan kegiatan, berbicara berlebihan, gelisah, atau ketidakmampuan untuk tetap duduk di tepat situasi (DSM-5, 2013).

ADHD dapat digolongkan dalam gangguan hiperkinetik (F90), yaitu gangguan pada anak yang timbul pada masa perkembangan dini (sebelum berusia 7 tahun) dengan ciri utama tidak mampu memusatkan perhatian, hiperaktif dan impulsif. Pola tingkah laku dan kebiasaan ini harus muncul sebelum umur 7 tahun, dan sudah berlangsung selama 6 bulan, harus benar-benar tampak pada setidaknya 2 area (sekolah, tempat bermain, rumah, komunitas social) (Maslim, 2003).

EPIDEMIOLOGI

Jumlah penderita ADHD di seluruh dunia adalah 5,29%.

National Health Interview Survey, 1998-2009 menunjukkan bahwa persentase anak-anak usia 5-17 di Amerika yang pernah didiagnosis ADHD meningkat dari sekitar 7% hingga 9% sejak 1998-2000 hingga 2007-2009

Prevalensi ADHD bervariasi sesuai dengan ras dan etnic, yang mana anak-anak mexico memiliki prevalensi yang lebih rendah. Dari tahun 1998 hingga 2009, prevalensi ADHD naik menjadi10% di Midwest dan Selatan wilayah Amerika Serikat.

(Polanczyk, et al., 2007; Akinbami, et al., 2011)

ETIOLOGI

Idiopatik

MSG, zat pewarna, pegawet ,dan gula diduga sebagai penyebab perilaku hiperaktif

Factor genetic

Factor perinatal cedera otak minimal dan samar pada system saraf pusat selama periode janin dan perinatal atau karena efek sirkulasi, toksik, metabolic, mekanik, dan efek lain yang merugikan.

Factor neurokimiawi

Factor neurologis Pengurangan volume serebrum, CT-scan tidak menunjukkan temuan yang konsisten, pada PET menunjukkan aliran darah serebral <<, kecepatan metabolism di lobus frontalis menurun dibanding anak normal. Gangguan fungsi astrosit dalam pembentukan dan penyediaan laktat serta gangguan fungsi oligodendrosit.

Factor psikososial Konflik keluarga, sosial ekonomi keluarga yang tidak memadai, orang tua terkena kasus kriminal, orang tua dengan gangguan jiwa (psikopat), anak yang diasuh di penitipan anak, ibu merokok saat hamil, dan alkohol (NIMH, 2010)

PATOFISIOLOGI

Penyebab pasti dan patofisiologi ADHD masih belum terungkap secara jelas dan multifactorial.

Neurotransmitters dopamine and norepinephrine juga sering dikaitkan dengan ADHD, kemungkinan adanya disfungsi sirkuit neuron di otak yang dipengaruhi oleh dopamin sebagai neurotransmitter pencetus gerakan dan sebagai kontrol aktifitas diri

Faktor genetik tampaknya memegang peranan terbesar terjadinya gangguan perilaku ADHD. Keterlibatan genetik dan kromosom memang masih belum diketahui secara pasti. Beberapa gen yang berkaitan dengan kode reseptor dopamine dan produksi serotonin, termasuk DRD4, DRD5, DAT, DBH, 5-HTT, dan 5-HTR1B, banyak dikaitkan dengan ADHD.

Beberapa penelitian yang dilakukan ditemukan bahwa hiperaktifitas yang terjadi pada seorang anak selalu disertai adanya riwayat gangguan yang sama dalam keluarga setidaknya satu orang dalam keluarga dekat. Didapatkan juga sepertiga ayah penderita hiperaktif juga menderita gangguan yang sama pada masa kanak mereka.

Orang tua dan saudara penderita ADHD mengalami resiko 2-8 kali lebih mudah terjadi ADHD, kembar monozygotic lebih mudah terjadi ADHD dibandingkan kembar dizygotic juga menunjukkan keterlibatan fator genetic di dalam gangguan

PATOFISIOLOGI

Dalam penelitian yang dilakukan dengan MRI, didapatkan gambaran disfungsi otak di daerah mesial kanan prefrontal dan striae subcortical yang mengimplikasikan terjadinya hambatan terhadap respon-respon yang tidak relefan dan fungsi-fungsi tertentu. Pada penderita ADHD terdapat kelemahan aktifitas otak bagian korteks prefrontal kanan bawah dan kaudatus kiri yang berkaitan dengan pengaruh keterlambatan waktu terhadap respon motorik terhadap rangsangan sensoris.

Kerusakan jaringan otak atau ‘brain damage yang diakibatkan oleh trauma primer dan trauma yang berulang pada tempat yang sama. Kedua teori ini layak dipertimbangkan sebagai penyebab terjadinya syndrome hiperaktifitas. Gangguan lain berupa kerusakan susunan saraf pusat (SSP) secara anatomis seperti halnya yang disebabkan oleh infeksi, perdarahan dan hipoksia. Perubahan lainnya terjadi gangguan fungsi otak tanpa disertai perubahan struktur dan anatomis yang jelas.

Penyimpangan ini menyebabkan terjadinya hambatan stimulus atau justru timbulnya stimulus yang berlebihan yang menyebabkan penyimpangan yang signifikan dalam perkembangan hubungan anak dengan orang tua dan lingkungan sekitarnya

Dengan pemeriksaan radiologis otak PET (positron emission tomography) didapatkan gambaran bahwa pada anak penderita ADHD dengan gangguan hiperaktif yang lebih dominan didapatkan aktifitas otak yang berlebihan dibandingkan anak yang normal dengan mengukur kadar gula (sebagai sumber energi utama aktifitas otak) yang didapatkan perbedaan yang signifikan antara penderita hiperaktif dan anak normal

(Valera, et al., 2010; Rajendran, et al., 2013)

MANIFESTASI KLINIS

Anak-anak harus memiliki minimal enam gejala dari salah satu (atau keduanya) kelompok kurangnya perhatian dari kriteria dan kriteria hiperaktif dan impulsif, sedangkan remaja yang lebih tua dan orang dewasa (di atas usia 17 tahun) harus memiliki lima gejala (DSM-5, 2013). Untuk kriteria tersebut masih menggunakan DSM IV, antara lain:

A. Salah satu (1) atau dua (2)

1. Inatensi:

6 atau lebih gejala inatensi berikut ini telah menetap selam sekurangnya 6 bulan sampai tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten debgan tingkat perkembangan:

INATENSI Sering gagal memberikan perhatian terhadap perincian atau melakukan kesalahan yang

tidak berhati-hati dalam tugas sekolah,pekerjaan,atau aktivitas lain

Sering mengalami kesulitan dalam mempertahankan atensi terhadap tugas atau aktivitas permainan

Sering tidak tampak mendengarkan ketika berbicara langsung

Sering tidak mengikuti instruksi dan gagal menyelesaikan tugas sekolah, pekerjaan, atau kewajiban di temapt kerja (bukan karena perilaku oposisional atau tidak dapat mengerti instruksi)

Sering mengalami kesulitan dalam menyusun tugas atau aktivitas

Sering menghindari, membenci, atau enggan terlibat dalam tugas yang memerlukan usaha mental yang lama (mis.tugas sekolah atau pekerjaan lain)

Sering menghindari hal-hal yang perlu untuk tugas atau aktivitas (mis.tugas sekolah,pensil,buku,peralatan)

Sering mudah dialihkan perhatiannya oleh stimuli luar

Sering lupa dalam aktivitas sehari-hari

Hiperaktifitas-impulsivitas:

6 atau lebih gejala hiperaktivitas-impulsivitas berikut ini telah menetap selama sekurangnya 6 bulan sampai tingkat yang maladaptive dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan.

Hiperaktivitas

Sering gelisah dengan tangan dan kaki atau menggeliat di tempat duduk

Sering meninggalkan tempat duduk di kelas atau dalam situasi lain dimana diharapkan tetap duduk

Sering berlari-lari atau memnjat secara berlebihan dalam situasi yang tidak tetap (pada remaja tau dewasa mungkin terbatas pada perasaan subjektif kegelisahan)

Sering mengalami kesulitan bermain atau terlibat dalam aktivitas waktu luang secara tenang

Sering ‘siap-siap pergi’ atau beryidak seakan-akan ‘didorong oleh sebuah motor’

Sering bicara berlebihan

Impulsivitas

Sering menjawab tanpa piker terhadap pertanyaan sebelum pertanyaan selesai

Sering sulit menunggu gilirannya

Sering memutus atau mengaggu orang lain (mis.mendorong masuk ke percakapan atau permainan)

A. …

B. Beberapa gejala hiperaktif-impulsif atau inatentif yang menyebabkan gangguan telah ada sebelum usia usia 7 tahun

C. Beberapa gangguan akibat gejala ada selama 2 atau lebih situasi (missal disekolah dan di rumah)

D. Harus terdapat bukti jelas adanya gangguan yang bermakna secara klinis dalma fungsi social, akademik,atau fungsi pekerjaan

E. Gejala tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan perkembangan pervasive, skizofrenia, atau gangguan psikotik lain, dan tidak diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain

Penulisan didasarkan pada tipe:

1. ADHD tipe kombinasi jika memenuhi kriteria A1 dan A2 dalam 6 bulan terakhir

2. ADHD tipe predominan inatentif jika memnuhi kriteria A1 tapi tidak memenuhi A2

3.ADHD tipe predominan hiperaktif-impulsif jika memenuhi kriteria A2 tapi tidak memenuhi A1

PEMERIKSAAN

Pemeriksaan neurologi

Tanda tanda motorik yg tak tentu arah

Peningkatan gerakan gerakan over flow (tidak mau jalan pelan pelan krn impulsive)

Gerakan2 berlebihan : finger sequencing, toe tapping, hand pronasi dan supinasi

Pemeriksaan psikologis:

Test of cognitif inhibition

Tdk punya planning : barang2 berserakan, kamar berantakan, buku sering hilang,dll

Tidak punya sistematika kerja : tidak rapi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

positron emission tomography (PET)

single photon emission computed tomography (SPECT).

MRI: ditujukan untuk pemeriksaan volume otak – lobus frontalis apakah mengalami penurunan volume pada substansia grisea pada lobus temporalis, caudate nucleus dan serebelum

Menggunakan Formulir Deteksi Dini Gangguan Pemusatan Perhatian dan Aktivitas (Abbreviated Conners Rating Scale) untuk anak di atas 3 tahun. Interpretasi : bila nilai total > 13 anak menderita GPPH (ADHD)

PENATALAKSANAAN

Farmakologis

Golongan psikostimulan: Golongan Metilfenidat (satu-satunya yang dapat ditemukan di Indonesia)

Golongan deksamfitamin

Golongan pamolin

Antidepresan: imipramine (Tofranil), desipramin, dan nortiptyline (pamelor), penghambat monoamine oksidase

Golongan SSRI (serotonin spesifik reuptake inhibitor) misalnya Fluxetine.

Antipsikotik atipikal: Risperidon

Antikonvulsan: golongan carbamazepine (Lichtenstein, et al., 2012).

Non Farmakologis

Pendekatan psikologis

Edukasi dan pelatihan pada Orang tua dan guru

Family support

Terapi Bermain Terapi Back in Control (Terapi Back in Control)

TERAPI NUTRISI

Diet adalah salah satu etiologi ADHD yang dapat dimodifikasi

Indikasi untuk terapi diet adalah sebagai berikut:

(1) kegagalan obat atau reaksi yang merugikan

(2) keinginan orang tua atau pasien

(3) gejala atau tanda-tanda kekurangan mineral

(4) kebutuhan untuk menggantikan diet bebas ADHD yang sehat untuk diet yang berhubungan dengan ADHD

(Millichap, et al., 2011).

TERAPI NUTRISI

Diet bebas zat adiktif dan salisilat (Feingold)

Diet Oligoantigenik (Hipoalergenik)

Diet Oligoantigenik (Hipoalergenik)

Diet bebas gula

DIET BEBAS ZAT ADIKTIF DAN SALISILAT (FEINGOLD)

makanan yang harus dihindari termasuk:

Apel, Anggur

daging makan siang, sosis, hot dog

minuman dingin yang mengandung rasa buatan dan pewarna.

Pewarna sintetis merah dan oranye

pengawet butylated hydroxytoluene dan butylated hydroxyanisole.

Makanan yang diizinkan meliputi:

jeruk, pir, nanas, dan pisang

daging sapi dan domba

roti tawar, sereal yang dipilih

susu, telur, dan vitamin bebas dari pewarna

DIET OLIGOANTIGENIK (HIPOALERGENIK)

Sebuah diet oligoantigenic menghilangkan kepekaan terhadap makanan yang diketahui sebagao antigen atau alergen.

Makanan sering ditemukan alergenik termasuk susu sapi, keju, sereal gandum, telur, coklat, kacang-kacangan, dan buah jeruk.

Contoh makanan yang hypoallergenic termasuk domba, kentang, tapioka, wortel, kacang polong, dan pir. Tes kulit untuk reaktivitas alergi terhadap makanan tidak dapat diandalkan, dan diet eliminasi diperlukan untuk menguji alergi makanan tertentu.

DIET KETOGENIC

Diet ketogenic adalah diet dengan tinggi lemak dan rendah karbohidrat dan diet ini pada awalnya digunakan pada penderita epilepsy. Mekanisme ini masih belum jelas, namun studi keseimbangan metabolik pada anak dengan absen serangan menunjukkan bahwa efek diet antiepilepsi berkorelasi erat dengan keseimbangan negatif dari natrium dan kalium. Anak dengan epilepsi sering menunjukkan gejala ADHD, dan anak-anak dengan ADHD memiliki frekuensi yang tinggi pelepasan epileptiform pada EEG

DIET BEBAS GULA

Orang tua dari anak-anak dengan ADHD sering melaporkan memburuknya hiperaktif setelah menelan permen berlebihan atau diet soda. Respon hiperaktif dapat dihindari jika mengkonsumsi protein sebelum atau bersamaan dengan gula. Aspartam dapat digunakan sebagai control karena tidak memiliki efek buruk pada perilaku atau kognisi pada anak ADHD. Menghindari penyerapan cepat makanan yang mengandung sukrosa pada anak-anak dapat mencegah eksaserbasi ADHD

Vitamin dan mineral yang dibutuhkan pada pasien ADHD antara lain, vitamin A, C, E, B6, zat besi, zinc, asam lemak esensial omega-3 dan omega-6

(Millichap, et al., 2011; Rucklidge, et al., 2014)

PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI

Prognosis

tidak sembuh total, kadang menetap

gangguan hiperkinetik yang didiagnosis dini (pada masa kanak-kanak) resolves (tuntas) pada 40% – 90% individu saat beranjak dewasa

Diagnosis dini, psikoterapi, dikombinasikan dengan pengobatan sangat mendukung prognosis yang baik

Komplikasi

Menimbulkan hambatan penyesuaian perilaku social

20 – 40% dari anak ADHD bisa mengalami gangguan tingkah laku bahkan menumbuhkan perilaku antisosial

Mengakibatkan perkembangan anak tidak optimal dengan timbulnya gangguan perilaku yang berkembang hingga dewasa serta dapat berhubungan dengan kriminalitas

(NIMH, 2010; Linchtenstein, et al. 2015)

REFERENSI

Akinbami, Lara J., Liu, Xiang, Pastor, Patricia N., et al. (2011). Attention Deficit Hyperactivity Disorder Among Children Aged 5–17 Years in the United States, 1998–2009. NCHS Data Brief. No. 70, August 2011. ISSN 1941–4935 (Online ed.).

American Psychiatric Association. (2004). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association. Available at: http://www.adhd-institute.com/assessment-diagnosis/diagnosis/dsm-iv/#sthash.2ociWY68.dpuf. (Accessed 2015, 14th April)

Centers for Diesease Control and Prevention (CDC). (2015). Attention-Deficit / Hyperactivity Disorder (ADHD): ADHD Fact Sheet. National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities Division of Human Development and Disability. Available at: http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/documents/adhdfactsheetenglish.pdf. (Accessed 2015, 14th April)

DSM-5. (2013 Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder Fact Sheet. American Psychiatric Association. Available at: http://www.dsm5.org/documents/adhd%20fact%20sheet.pdf. (Accessed 2015, 14th April)

Lichtenstein, Paul, Halldner, Linda, Zetterqvist, Johan, et al. (2012) .Medication for Attention Deficit–Hyperactivity Disorder and Criminality. N Engl J Med 2012;367:2006-14. DOI: 10.1056/NEJMoa1203241.

Maslim, R. (2003). Buku saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Atma Jaya.

REFERENSI

Millichap, J. Gordon, Yee, Michelle M.. (2011). The Diet Factor in Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. PEDIATRICS Volume 129, Number 2, February 2012. doi:10.1542/peds.2011-2199.

National Institute of Mental Health. (2010). What is Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD, ADD)?. Available at: http://www.nimh.nih.gov/health/topics/attention-deficit-hyperactivity-disorder-adhd/index.shtml. (Accessed 2015, 14th April)

Polanczyk, G., Lima, Mauricio S., Horta, Bernardo L., et al. (2007). The Worldwide Prevalence of ADHD: A Systematic Review and Metaregression Analysis. Am J Psychiatry 164:6, June 2007.

Rajendran, Khushmand, Trampush, Joey W., Rindskopf, David, et al. (2013). Association Between Variation in Neuropsychological Development and Trajectory of ADHD Severity in Early Childhood. Am J Psychiatry 2013; 170:1205–1211.

Rucklidge, Julia L., Frampton, Chris M., Gorman, Brigette, et al. (2014). Vitamin–mineral treatment of attention-deficit hyperactivity disorder in adults: double-blind randomised placebo-controlled trial.The British Journal of Psychiatry (2014) 204, 306–315. doi: 10.1192/bjp.bp.113.132126.

Stergiakouli, Evangelia, Hamshere, Marian, Holmans, Peter, et al. (2012). Investigating the Contribution of Common Genetic Variants to the Risk and Pathogenesis o f ADHD. Am J P sychiatry 2012;169:186–194.

Valera, Eve M., Brown, Ariel, Biederman, Joseph, et al. (2010). Sex Differences in the Functional Neuroanatomy of Working Memory in Adults With ADHD. Am J Psychiatry 2010; 167:86–94.