ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 · ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 37403...

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

37403 AMBOISE

Avril 2013

Rue des Ursulines - BP 329

CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL AMBOISE CHÂTEAU-RENAULT

SOMMAIRE

PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision

3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Fiche de suivi ayant fait l'objet d'une analyse par la HAS dans le cadre de la modalité de suivi

345

7

1011121314

151617263552

55

58

CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL - SITE AMBOISE / 370000879 / AVRIL 2013 2

PREAMBULE


L’additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l’objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé.A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité desuivi.

1. Présentation du document

Ce document peut comporter : - une présentation de l’établissement actualisée, - les critères ayant fait l’objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l’établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l’objet d’un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaine procédure de certification.

Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire.

Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l’établissement, nous vous invitons à consulter le siteInternet Platines http://www.platines.sante.gouv.fr

Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent desobjectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins quifont suite à la procédure de certification.


La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation

Au moins une recommandationCertification avec recommandation(s)

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avec réserve(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et desrecommandations)

Décision de surseoir à la Certification= Réserve(s) majeure

Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objetde plusieurs réserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certificationpour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéancefixée, les dysfonctionnements constatés.

Non certification

2. Les niveaux de certification


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL - SITE AMBOISE

Rue des ursulines Bp 32937403 Amboise INDRE-ET-LOIRE

Adresse : Site internet: www.ch-amboise-chateaurenault.fr

Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier

Nombre de sites.: L'établissement est installé sur deux sites distants de 30 km.

Activités principales.: Médecine, chirurgie, psychiatrie et soins de suite et de réadaptation

Activités de soins soumises àautorisation.:

- Médecine- Psychiatrie- Accueil des urgences (adultes)- Chirurgie et chirurgie ambulatoire- Installation d'un scanographe sur le site du centre hospitalier d'Amboise- Soins de suite et de réadaptation avec mention de prise en charge spécialisée des affections de l'appareil locomoteur, en hospitalisationcomplète et en hospitalisation à temps partiel, sur le site de Château-Renault ; des affections de la personne âgée polypathologique,dépendante ou à risque de dépendance, en hospitalisation complète, sur les sites d'Amboise et de Château-Renault.

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

L'établissement adhère à un ensemble de réseaux :- réseau départemental pour l'éducation des diabétiques en Indre-et-Loire,- réseau départemental des diabétiques (REDIAB Touraine),- réseau de prélèvements d'organes et de tissus Région Centre-Sud,- réseau d'ingénierie biomédicale,- réseau Audition enfants 37,- réseau de soins « lombalgies »,

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 124 5 0

Soins de suite et/ou de réadaptation 62 2 0

Santé mentale 50 30 0

Public


Réorganisation de l'offre de soins- réseau de cancérologie de la Région Centre (OncoCentre).

Il a également établi plusieurs conventions avec des établissements sanitaires et médico-sociaux :- convention relative à l'activité de télé-échographie robotisée,- convention de coopération interhospitalière EHPAD de Bléré-EPS (Médecine C, Château-Renault),- convention CHIC (services de médecine) et la maison de retraite La Chesnaye,- convention de coopération conclue dans le cadre du plan de prévention et de lutte contre la canicule entre Le Doyenné du Plessis (LaRiche) et le CHIC (hospitalisation d'urgence),- convention entre la résidence retraite Les Jardins du Lys (Monnaie) et le CHIC (urgence liée à la canicule),- convention entre le centre de soins spécialisés Malvau et le CHIC (hospitalisation ou ambulatoire pour diagnostic),- convention entre l'EHPAD Le Clos (Vernou-sur-Brenne) et le CHIC (urgence liée à la canicule),- convention entre CHRU et le CHIC (+ établissements 37) relative au groupement de commandes de spécialités pharmaceutiques etdispositifs médicaux,- contrat de relais Urgences CHU et CHIC,- convention de coopération CHU-CHIC relative à l'exercice des activités de chirurgie orthopédique et traumatologique dans ledépartement d'Indre-et-Loire,- convention de coopération CHU-CHIC en chirurgie cutanée,- convention de coopération CHU-CHIC en chirurgie urologique + avenant n° 1 en date du 1er août 2003,- convention de coopération avec le CHU pour la prise en charge des accouchements,- convention entre le centre de périnatalité et la clinique du Parc pour les accouchements,- convention entre le CHIC et la clinique Saint-Coeur (Vendôme) pour les accouchements,- convention entre le CHU et le CHIC relative à la prise en charge des urgences de la main,- convention entre la commune d'Amboise (37) et le CHIC (psychiatrie infanto-juvénile),- convention relative à l'intervention de bénévoles de l'association JALMALV au CHIC,- convention de coopération entre le SSR l'Hospitalet (Montoire, 41) et le CHIC,- convention de fourniture de médicaments réservés à l'usage hospitalier entre l'HAD 37 et le CHIC.

Regroupement/Fusion.:

Arrêt et fermeture d'activité.: - Chimiothérapie

Création d'activités nouvelles oureconversions.:


2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandation(s).

1. Les décisions par critères du manuel

RECOMMANDATION(S)14.a Santé mentale (Gestion du dossier du patient) .


Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité,l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé; l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandationset avis issus de ces contrôles et inspections.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4.Suvi de la décisionLa Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité et à améliorer son organisation et ses pratiques. Il devraremettre dans un délai de 3 mois un plan d’actions avec échéancier pour la recommandation non levée suite à cette nouvelle délibération.


3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 11: L'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.

Une procédure d'information du patient en cas de dommage liéaux soins structure la démarche et en définit le cadre. Elle s'appuienotamment sur les recommandations de la HAS. Cette procédurea été soumise à l'assureur de l'établissement qui l'a validée. Elle aété validée par les instances de l'établissement. Un poster a étéélaboré et doit être affiché dans tous les services. Un support detraçabilité de l'analyse de l'événement indésirable est en place.Une feuille relative à l'information délivrée est à la disposition desprofessionnels et doit être archivée dans le dossier du patient.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

Des formations sont menées afin de sensibiliser les professionnelsconcernés, avec intervention d'un juriste. Les objectifs sont définiset la traçabilité de la participation des professionnels est assurée.La procédure a été présentée et expliquée.

Cotation B


En grande partie

Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. Les professionnels informent les patients en cas de dommage liéaux soins et peuvent assurer la traçabilité de l'information donnéeà l'aide du formulaire spécifique. Toutefois l'audit réalisé montreque la procédure n'était parfois pas connue ou non appliquée.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Partiellement

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.

Une évaluation des pratiques professionnelles a débuté sur lethème de l'information en cas de dommage lié aux soins. Un auditsur la connaissance et la mise en oeuvre de la procédure a étéréalisé en avril-mai 2012. Il met en évidence que lesprofessionnels connaissent majoritairement la procédure. Sonappropriation est en cours. Le poster n'était pas affiché dansquelques services. Suite à cette évaluation des actionsd'amélioration ont été mises en oeuvre : renforcement de lasensibilisation pour augmenter l'appropriation par les personnelsmédico-soignants ; Affichage du poster dans toutes les unités. Unbilan annuel est présenté en réunion de CRU.



Critère 11.c - Santé mentaleInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui


Une procédure d'information du patient en cas de dommages liésaux soins structure la démarche et en définit le cadre. Elle s'appuienotamment sur les recommandations de la HAS. Cette procédurea été soumise à l'assureur de l'établissement qui l'a validée. Elle aété validée par les instances de l'établissement. Un poster a étéélaboré et doit être affiché dans tous les services. Un support detraçabilité de l'analyse de l'événement indésirable est en place.Une feuille relative à l'information délivrée est à la disposition desprofessionnels et doit être archivée dans le dossier du patient.


Oui



Cotation B


En grande partie

Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. Les professionnels informent les patients en cas de dommagesliés aux soins et peuvent assurer la traçabilité de l'informationdonnée à l'aide du formulaire spécifique. Toutefois l'audit réalisémontre que la procédure n'était parfois pas connue ou nonappliquée.


Partiellement





Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui


Une procédure d'information du patient en cas de dommage liéaux soins structure la démarche et en définit le cadre. Elle s'appuienotamment sur les recommandations de la HAS. Cette procédurea été soumise à l'assureur de l'établissement qui l'a validée. Elle aété validée par les instances de l'établissement. Un poster a étéélaboré et doit être affiché dans tous les services. Un support detraçabilité de l'analyse de l'évènement indésirable est en place.Une feuille relative à l'information délivrée est à la disposition desprofessionnels et doit être archivée dans le dossier du patient.


Oui



Cotation B


En grande partie

Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. Les professionnels informent les patients en cas de dommagesliés aux soins et peuvent assurer la traçabilité de l'informationdonnée à l'aide du formulaire spécifique. Toutefois l'audit réalisémontre que la procédure n'était parfois pas connue ou nonappliquée.


Partiellement




Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Santé mentalePrise en charge de la douleur


Oui

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

L'établissement a élaboré, notamment dans son projet de soins,sous l'impulsion et avec la participation du CLUD, une stratégie deprise en charge de la douleur comportant des objectifs générauxdéclinés en une fiche action.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, auxtypes de patients, à la douleur induite par les soins, sontdéfinis.

Des protocoles sont définis pour les différentes prises en charge ;ils sont accessibles aux professionnels sous forme de donnéesinformatiques ou de document papier. Le protocole de prise encharge de la douleur a été créé en 1998 et réactualisé en 2006puis en mai 2012.


Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

La formation tient compte de besoins identifiés lors des entretiensd'évaluation et par les référents ; il existe un programme deformation et des supports.

Partiellement

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

Le livret d'accueil précise les objectifs de l'établissement sur ceplan. L'éducation du patient à la prise en charge de la douleurphysique se fait, au cas par cas, en fonction des capacitéscognitives du patient. Le nouveau diagramme de

Cotation B


Partiellement

soins comporte une rubrique "Evaluation de la douleur" qui permetde préciser l'échelle utilisée et le résultat.

Partiellement

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

On constate une traçabilité des évaluations de la douleur trèsinconstante dans les dossiers patient.

Oui

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

Le traitement antalgique est ajusté en fonction de l'évaluation de ladouleur et les modifications du traitement sont tracées dans ledossier patient.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'hétéro-évaluation) sontmis à la disposition des professionnels.

Une échelle spécifique aux patients non communicants est à ladisposition des professionnels dans l'ensemble de l'établissement.


Oui

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

L'échelle EVA est utilisée en psychiatrie. Un audit met en évidencel'appropriation par les professionnels de l'outil d'évaluation, avecune traçabilité de celle-ci dans tous les dossiers.

En grande partie

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

Un audit, réalisé en février puis en mai 2012, met en évidence laqualité de l'évaluation de la douleur et de la traçabilité desrésultats. Toutefois il apparait que la réévaluation n'est, elle, pastoujours tracée.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. Les résultats des évaluations ont conduit à une sensibilisation desmédecins par la présidente de la CME et des professionnels parles cadres. Des documents concernant une information généralesur la prise en charge de la douleur ou l'utilisation du MEOPAviennent d'être validés. Mais il n'y a pas de plan d'actionscoordonné.


Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

La participation de l'établissement à l'Interrégion Centre Douleur etcelle d'un membre du CLUD à la Société française d'étude et detraitement de la douleur permettent des partages d'informations etd'expériences.


PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient


En grande partie

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Une procédure de gestion définissant les règles de tenue dudossier patient existe. Cette procédure a été réactualisée en2010 ; elle est disponible sur l'intranet. La liste des professionnelsintervenant sur le dossier du patient est établie et lesresponsabilités sont définies dans la version 2012 de la procédure"Organisation fonctionnelle, mise en oeuvre et gestion du Dossierpatient Unique". Elle décrit un dossier patient unique dans sastructure et dans sa composition. L'intégration de tous les dossiersd'un même patient dans un support unique est en cours, ce quipermettra d'y retrouver l'ensemble des dossiers de consultation etdes différents séjours. L'archivage est organisé en un lieu uniquesur chaque site compte tenu de l'éloignement des deuxcomposante du CHIC (30 km). Les services conservant le dossierau maximum 3 mois afin de le compléter et 6 mois pour lesmalades dits chroniques. Chaque dossier comporte un numérounique et chaque composante comporte un numéro permettantd'identifier le secteur de prise en charge.

Cotation B


En grande partie

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,par les professionnels habilités sont formalisées etdiffusées.

Les professionnels disposent, en référence à la procédure degestion du dossier patient, de la marche à suivre pour accéder audossier du patient. Les règles d'accessibilité sont décrites dans laprocédure. Toutefois le dossier de psychiatrie, tout en étant en lui-même unique, n'est pas intégré. Les modalités d'archivagepermettent d'avoir accès à l'ensemble des données du patient prisen charge en MCO. Les droits d'accès des professionnels sontdéfinis dans la procédure. La qualité de la tenue du dossier estévaluée, l'établissement répondant à l'obligation de recueil desindicateurs IPAQSS.


En grande partie

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte tenu de la classe de l'indicateur «Tenue du dossierpatient» et de sa valeur de 80% avec un intervalle de confiance à95% = [77-83%] pour la campagne de recueil 2011.

Oui

La communication du dossier entre les professionnelsde l'établissement et avec les correspondants externesest assurée en temps utile.

L'établissement a mis en oeuvre des modalités de communicationdu dossier entre les professionnels de l'établissement et lescorrespondants externes par le biais de différents supports : fichesde liaisons, transmissions des comptes-rendus opératoires,courriers au médecin traitant. Un audit a évalué si toutes lespièces constitutives du dossier d'un même séjour étaientretrouvées. Les délais de transmission sont adaptés à la prise encharge, la notion de temps utile est définie par la problématique deprise en charge.


Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossier patient ».Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation (réalisationd'audits internes sur la gestion, tenue du dossier patient).


Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Des actions d'amélioration concernant la tenue du dossier ont étéconduites : Les médecins ont été sensibilisés en CME à la tenuedes dossiers. Le dossier patient unique est défini et sera mis enoeuvre après formation des professionnels.



Critère 14.a - Santé mentaleGestion du dossier du patient


En grande partie


Une procédure de gestion définissant les règles de tenue dudossier patient existe. Cette procédure a été réactualisée en2010 ; elle est disponible sur l'intranet. La liste des professionnelsintervenant sur le dossier du patient est établie et lesresponsabilités des professionnels sont définies dans la procédure" Organisation fonctionnelle, mise en place du Dossier PatientUnique (DPU)". Le dossier patient unique est défini et structuré eten place en psychiatrie, mais il s'agit d'un dossier de spécialitépour lequel le choix a été fait de ne pas l'intégrer dansl'organisation telle que définie dans la procédure. Les règlesd'archivage décrivent un classement par séjour. En psychiatriel'archivage final se fait sur le site, en un lieu unique. L'archivagedéfinitif se fait par ordre alphabétique et par séjour.

En grande partie


Les professionnels disposent, en référence à la procédure degestion du dossier du patient, de la marche à suivre pour accéderau dossier du patient. Les règles d'accessibilité au dossier uniquesont définies dans la procédure. Le dossier unique permet d'avoiraccès à l'ensemble des données du patient du secteur, le dossiern'étant pas intégré au DPU

Cotation C


En grande partie

défini dans la procédure. L'archivage est organisé : Dans leservice, au maximum 3 mois afin de le compléter et jusqu'à 6 moispour les patients dits chroniques ; Aux archives centrales du site.Les droits d'accès des professionnels sont décrits. La qualité de latenue du dossier est évaluée,l'établissement répondant àl'obligation de recueil de l'indicateur IPAQSS.


Partiellement


Compte tenu de la classe de l'indicateur «Tenue du dossierpatient» et de sa valeur de 74% avec un intervalle de confiance à95% = [70%-78%] pour la campagne de recueil 2011.

Oui


L'établissement a mis en oeuvre des modalités de communicationdu dossier entre les professionnels de l'établissement et lescorrespondants externes par le biais de différents supports : fichesde liaisons, transmissions des comptes-rendus opératoires,courriers au médecin traitant. Un audit a évalué si toutes lespièces constitutives du dossier d'un même séjour étaientretrouvées. Les délais de transmission sont adaptés à la prise encharge, la notion de temps utile est définie par la problématique deprise en charge.


Oui


L’établissement recueille l’indicateur « Tenue du dossier patient ».Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation : réalisationd'audits internes sur la gestion et la tenue du dossier patient.

Oui


Des actions d'amélioration concernant la tenue du dossier ont étéconduites : Les médecins ont été sensibilisés en CME à la tenuedes dossiers ; Un dossier patient unique de psychiatrie a été misen place.



Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion du dossier du patient


En grande partie


Une procédure de gestion définissant les règles de tenue dudossier patient existe. Cette procédure a été réactualisée en 2010; elle est disponible sur l'intranet. La liste des professionnelsintervenant sur le dossier du patient est établie et lesresponsabilités sont définies dans la version 2012 de la procédure"Organisation fonctionnelle, mise en oeuvre et gestion du Dossierpatient Unique". Elle décrit un dossier patient unique dans sastructure et dans sa composition. L'intégration de tous les dossiersd'un même patient dans un support unique est en cours, ce quipermettra d'y retrouver l'ensemble des dossiers de consultation etdes différents séjours. L'archivage est organisé en un lieu uniquesur chaque site compte tenu de l'éloignement des deuxcomposante du CHIC (30 km). Les services conservant le dossierau maximum 3 mois afin de le compléter et 6 mois pour lesmalades dits chroniques. Chaque dossier comporte un numérounique et chaque composante comporte un numéro permettantd'identifier le secteur de prise en charge.

Cotation B


En grande partie


Les professionnels disposent, en référence à la procédure degestion du dossier patient, de la marche à suivre pour accéder audossier du patient. Les règles d'accessibilité sont décrites dans laprocédure. Toutefois le dossier de psychiatrie, tout en étant en lui-même unique, n'est pas intégré. Les modalités d'archivagepermettent d'avoir accès à l'ensemble des données du patient prisen charge en MCO. Les droits d'accès des professionnels sontdéfinis dans la procédure. La qualité de la tenue du dossier estévaluée, l'établissement répondant à l'obligation de recueil desindicateurs IPAQSS.


En grande partie


Compte tenu de la classe de l'indicateur «Tenue du dossierpatient» et de sa valeur de 80% avec un intervalle de confiance à95% = [77%-83%] pour la campagne de recueil 2011.

Oui


L'établissement a mis en oeuvre des modalités de communicationdu dossier entre les professionnels de l'établissement et lescorrespondants externes par le biais de différents supports: fichesde liaisons, transmissions des comptes-rendus opératoires,courriers au médecin traitant. Un audit a évalué si toutes lespièces constitutives du dossier d'un même séjour étaientretrouvées. Les délais de transmission sont adaptés à la prise encharge, la notion de temps utile est définie par la problématique deprise en charge.


Oui


L'établissement recueille l'indicateur «Tenue du dossier patient ».Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation : réalisationd'audits internes sur la gestion, tenue du dossier patient.


En grande partie


Des actions concernant l'amélioration de la tenue du dossier ontété conduites. Les médecins ont été sensibilisés en CME à latenue des dossiers. L'équipe médicale de SSR a définil'architecture du dossier médical informatisé. Les étapes du retourà l'autonomie sont tracées sur le dossier informatisé du dossier dupatient. Le dossier patient unique est défini et sera mis en oeuvreaprès formation des professionnels.


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

L'établissement a inscrit, dans ses objectifs qualité du plan annuel2010, un axe relatif à la prise en charge médicamenteuse. Leprogramme annuel de gestion des risques identifie des actionsd'amélioration de la sécurité de la prise en chargemédicamenteuse, par exemple avec l'élaboration d'un guide debonnes pratiques. Le COM, dans son annexe qualité,contractualise avec l'ARS la politique d'amélioration de la prise encharge médicamenteuse. Un CBUM (2009-2011) est en cours. LeCOMEDIMS est très impliqué et se réunit très régulièrement.

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégré au systèmed'information hospitalier, est défini.

Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteusedu patient est défini. L'établissement a fait l'acquisition d'un logicieldédié, les services pilotes ont été désignés et la planification dudéploiement de la mise en place de l'informatisation de laprescription médicamenteuse a été réalisée. Le plan de formationdes personnels médicaux et paramédicaux à l'utilisation du logicielest organisé.

Cotation A


Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

L'établissement a formalisé les règles de prescription dans unguide de bonnes pratiques. Des supports de prescription élaboréspar un groupe de travail pluriprofessionnel sont en place. La listedes prescripteurs habilités est établie.

Oui

Des outils d'aide actualisés et validés sont mis à ladisposition des professionnels.

Un support informatique des outils d'aide à la prescription existe.La mise à disposition par l'intranet permet une accessibilité pourtous les services aux documents de référence et réactualisés.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

Les supports de prescription permettent la continuité du traitementmédicamenteux, notamment depuis les urgences. L'interface de laprescription médicamenteuse entre le bloc opératoire et lesservices de soins est assurée par les médecins anesthésistes. Lagestion du traitement personnel est assurée, avec de bonnespratiques, par l'application d'une procédure de référence.

Oui

Les modalités, assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments, sont définies.

La procédure générale de prise en charge médicamenteuse décritles modalités de dispensation des médicaments. La délivrance desmédicaments répond, dans la majorité des cas, à une délivranceglobalisée. La délivrance nominative est organisée pour lesantibiotiques et les stupéfiants. Des conditionnements unitairessont réalisés. La délivrance des chimiothérapies est sécurisée parun circuit informatisé de toutes les étapes de la prise en charge.La gestion du traitement personnel répond à un protocoledéfinissant des bonnes pratiques qui sont respectées par lesprofessionnels. Les stocks sont gérés par la pharmacie. Desservices, par exemple la chirurgie ambulatoire et le centre depérinatalité, bénéficient d'armoires mobiles, plein-vide,intégralement gérées par la pharmacie. Les autres servicesbénéficient d'un réapprovisionnement, en fonction des dotationsdéfinies selon les besoins des services. Les conditions destockage et d'étiquetage sont définies et vérifiées par lapharmacie.


Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

Les règles d'administration des médicaments sont définies dansun guide de bonnes pratiques mis à la disposition desprofessionnels et servant de référentiel. Un audit des bonnespratiques d'administration a été réalisé en 2008. Les règles detraçabilité sont définies et uniformisées. La traçabilité del'administration est assurée sur un support unique de prescriptionet d'administration. En périnatalité le support est informatisé ycompris pour les nouveau-nés. Les non-administrations et leursmotifs sont tracés sur le support papier (code = 0). Dans le plan desoins informatisé toute non administration est justifiée et visible parle pharmacien. Pour toutes les prescriptions nominatives lepharmacien est informé de la non administration.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels aux risques d'erreurs médicamenteusessont menées.

Des actions de sensibilisation sur la prise en chargemédicamenteuse et prenant en compte le risque d'erreurmédicamenteuse sont menées par les pharmaciens auprès dupersonnel soignant. Des formations sur le bon usage de l'oxygènemédical sont assurées. L'établissement a identifié, dans sonprogramme annuel de gestion globale des risques, le besoind'organiser une information - réalisée à ce jour - sur l'erreurmédicamenteuse. Un Comité de Retour d'EXpérience (CREX) surles incidents et risques d'incident liés à la prise en chargemédicamenteuse a été constitué. Son bilan fait état dedéclarations et d'analyse de celles-ci. Le thème de la sécurisationdu circuit du médicament figure dans le plan annuel de formationde l'établissement.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'établissement est doté d'un logiciel dédié et les services pilotessont désignés. La formation du personnel a débuté et un groupede travail a été constitué. L'informatisation de la prescriptionmédicamenteuse avec validation pharmaceutique et administrationinfirmière est effective en Médecine C, en périnatalité et en coursen 2012 en Médecine A.


Oui

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Compte-tenu de la valeur du critère « Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l’hospitalisation » del’indicateur « Tenue du dossier » et de sa valeur de 80% pour lacampagne de recueil 2011.

En grande partie

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

L'analyse pharmaceutique des prescriptions et la délivrancenominative des médicaments sont en place pour les servicesinformatisés : Médecine C et périnatalité. L'informatisation est encours en 2012 pour la Médecine A. Dans les autres situations,l'analyse pharmaceutique est déclenchée, au cas par cas, selonles résultats biologiques et à la demande de médecins. Ladélivrance nominative est organisée pour les antibiotiques et lesstupéfiants. Des conditionnements unitaires sont réalisés. Ladélivrance des chimiothérapies est sécurisée par un circuitinformatisé de toutes les étapes de la prise en charge.

Oui

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Les bonnes pratiques de préparation sont formalisées etappliquées.

Oui

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les situations nécessitant une information du patient ont faitl'objet, dans le cadre du COMEDIMS, d'une réflexion organiséed'identification des besoins selon le type de patient et le type demédicament. La traçabilité de l'information du patient est assurée.

Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

Un référentiel de bonnes pratiques de traçabilité existe. Latraçabilité de l'administration est assurée en temps réel sur lesupport unique par des professionnels habilités.


Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments et des produits et prestations, est réalisé.

L'établissement a mis en place des indicateurs et a organisé lesuivi. Certains de ces indicateurs concernent le suivi demédicaments dans le cadre du CBUM. Des EPP ont été conduitesconcernant l'amélioration des pratiques de prescriptiond'antibiotiques. L'établissement participe au


Oui

recueil des indicateurs nationaux. Le suivi des évènementsindésirables liés à la prise en charge médicamenteuse est assuré.

Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Un audit a été réalisé en octobre 2008 sur la préparation desmédicaments. Une auto-évaluation portant sur le bon usage desproduits facturés en sus des GHS en cancérologie a été réaliséeen 2010. Un audit sur l'administration des médicaments a étéconduit en 2010.

Oui

Des actions, visant le bon usage des médicaments, sontmises en oeuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Des actions et des évaluations des pratiques professionnelles sontmenées avec le COMEDIMS et le comité anti-infectieuxconcernant la prescription d'antibiotiques et d'antinauséeux parexemple.

Oui

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Une fiche spécifique de signalement des erreursmédicamenteuses existe. La sensibilisation à leur utilisation estrégulièrement faite par les pharmaciens. Un bilan du CREX met enévidence le recueil et l'analyse des incidents et risques d'incidentsliés à la prise en charge médicamenteuse : 20 fiches en 2011 et10 de janvier à mai 2012. Elle concernaient les différentes étapesdu circuit du médicament, dont les erreurs de dispensation et leserreurs d'administration.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place suiteaux différentes évaluations effectuées et à l'analyse deserreurs, avec rétro-information des professionnels.

L'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuseest inscrite dans le COM, les objectifs qualité du plan annuelqualité et le programme annuel de gestion globale des risques.


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Santé mentaleDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

L'établissement a inscrit, dans ses objectifs qualité du plan annuel2010, un axe relatif à la prise en charge médicamenteuse. Leprogramme annuel gestion des risques identifie des actionsd'amélioration de la sécurité de la prise en chargemédicamenteuse, par exemple avec l'élaboration d'un guide debonnes pratiques. Le COM, dans son annexe qualité,contractualise avec l'ARH la politique d'amélioration de la prise encharge médicamenteuse. Un CBUM (2009-2011) est en cours. LeCOMEDIMS est très impliqué et se réunit très régulièrement.

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégré au systèmed'information hospitalier, est défini.

Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteusedu patient est défini. L'établissement a fait l'acquisition d'un logicieldédié, les services pilotes ont été désignés et la planification dudéploiement de la mise en place de l'informatisation de laprescription médicamenteuse a été réalisée. Le plan de formationdes personnels médicaux et paramédicaux à l'utilisation du logicielest organisé.

Cotation A


Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

L'établissement a formalisé les règles de prescription dans unguide de bonnes pratiques. Le secteur de psychiatrie esttotalement informatisé avec un support unique prescription-administration supprimant toute retranscription des prescriptions.

Oui

Des outils d'aide actualisés et validés sont mis à ladisposition des professionnels.

Un support informatique des outils d'aide à la prescription existe.La mise à disposition par l'intranet permet une accessibilité pourtous les services aux documents de référence et réactualisés.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

Les supports de prescription permettent la continuité du traitementmédicamenteux, notamment depuis les urgences. L'interface de laprescription médicamenteuse avec les services de soins estassurée par les médecins. La gestion du traitement personnel estassurée, en application de bonnes pratiques, par l'applicationd'une procédure de référence.

Oui

Les modalités, assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments, sont définies.

La procédure générale de prise en charge médicamenteuse décritles modalités de dispensation des médicaments. La délivrance desmédicaments répond, dans la majorité des cas, à une délivranceglobalisée. La délivrance nominative est organisée pour lesantibiotiques et les stupéfiants. La délivrance des chimiothérapiesest sécurisée par un circuit informatisé de toutes les étapes de laprise en charge. La gestion du traitement personnel répond à unprotocole définissant des bonnes pratiques qui sont respectéespar les professionnels. La gestion des stocks est assurée par lapharmacie. Des services, par exemple la chirurgie ambulatoire etle centre de périnatalité, bénéficient d'armoires mobiles, plein-vide,intégralement gérées par la pharmacie. Les autres servicesbénéficient d'un réapprovisionnement, en fonction des dotationsdéfinies selon les besoins des services. Les conditions destockage et d'étiquetage sont définies et vérifiées par lapharmacie.


Partiellement

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

Les règles d'administration sont définies et la traçabilité estassurée sur le support unique prescription-administrationinformatisé. Les non-administrations et leurs motifs sont tracés euxaussi dans le support informatique avec justification de la nonadministration, information accessible au pharmacien et aumédecin via le logiciel. Des médicaments, préparés dans lespiluliers, sont retrouvés sans blister.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels aux risques d'erreurs médicamenteusessont menées.

Des actions de sensibilisation sur la prise en chargemédicamenteuse et prenant en compte le risque d'erreurmédicamenteuse sont menées par les pharmaciens auprès dupersonnel soignant. Des formations sur le bon usage de l'oxygènemédical sont assurées. L'établissement a identifié, dans sonprogramme annuel de gestion globale des risques, le besoind'organiser une information - réalisée à ce jour - sur l'erreurmédicamenteuse. Un Comité de Retour d'EXpérience (CREX) surles incidents et risques d'incident liés à la prise en chargemédicamenteuse a été constitué. Son bilan fait état dedéclarations et d'analyse de celles-ci. Le thème de la sécurisationdu circuit du médicament figure dans le plan annuel de formationde l'établissement.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

Le logiciel de prescription médicamenteuse est déployé sur lesecteur de psychiatrie.

Partiellement

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Compte-tenu de la valeur du critère « Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l’hospitalisation » del’indicateur « Tenue du dossier» et de sa valeur de 68% pour lacampagne 2011.

Oui

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

Le logiciel de prescription permet l'analyse pharmaceutique et ladélivrance nominative.


Oui

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Les bonnes pratiques de préparation sont formalisées etappliquées.

Oui

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les situations nécessitant une information du patient ont faitl'objet, dans le cadre du COMEDIMS, d'une réflexion organiséed'identification des besoins selon le type de patient et le type demédicament. La traçabilité de l'information du patient est assurée.

Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité de l'administration est assurée en temps réel sur lafiche infirmière d'administration informatisée, par desprofessionnels habilités. Les non-administrations sont tracées surle support informatique avec traçabilité de leur justification.


Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments et des produits et prestations, est réalisé.

L'établissement a mis en place des indicateurs et a organisé lesuivi. Certains de ces indicateurs concernent le suivi demédicaments dans le cadre du CBUM. Des EPP ont été conduitesconcernant l'amélioration des pratiques de prescriptiond'antibiotiques. L'établissement participe au recueil des indicateursnationaux. Le suivi des évènements indésirables liés à la prise encharge médicamenteuse est assuré.

Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Un audit a été réalisé en octobre 2008 sur la préparation desmédicaments. Une auto-évaluation portant sur le bon usage desproduits facturés en sus des GHS en cancérologie a été réaliséeen 2010. Un audit sur l'administration des médicaments a étéconduit en 2010.

Oui

Des actions, visant le bon usage des médicaments, sontmises en oeuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Des actions et des évaluations des pratiques professionnelles sontmenées avec le COMEDIMS et le comité anti-infectieuxconcernant la prescription d'antibiotiques et d'antinauséeux parexemple.


Oui

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Une fiche spécifique de signalement des erreursmédicamenteuses existe. La sensibilisation à leur utilisation estrégulièrement faite par les pharmaciens. Un bilan du CREX met enévidence le recueil et l'analyse des incidents et risques d'incidentsliés à la prise en charge médicamenteuse : 20 fiches en 2011 et10 de janvier à mai 2012. Elle concernaient les différentes étapesdu circuit du médicament, dont les erreurs de dispensation et leserreurs d'administration.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place suiteaux différentes évaluations effectuées et à l'analyse deserreurs, avec rétro-information des professionnels.

L'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuseest inscrite dans le COM, les objectifs qualité du plan annuelqualité et le programme annuel de gestion globale des risques.


Référence 23: L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient


Oui

Les maladies ou situations, nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

La démarche d'éducation thérapeutique est énoncée dans undocument "Politique générale d'organisation et de mise en oeuvredes actions d'éducation thérapeutique du patient". Ce document aété validé et diffusé. Il décrit les objectifs et les moyens. Desdossiers de demande d'autorisation ont été élaborés et sont enattente de validation par l'ARS. L'établissement a recensé lessecteurs et les pathologies nécessitant prioritairement la mise enoeuvre d'une éducation thérapeutique : Stomathérapie enchirurgie; Le diabète en médecine et en SSR ; Lombalgies etobésité en MPR ; Préparation à l'accouchement, hygiène, nutrition,prévention de la maltraitance en périnatalité. Des pilotes ont étédésignés. Des groupes de travail ont été constitués sur chaquethème et ont élaboré des programmes d'éducation thérapeutique.

Oui

Une coordination avec les professionnels extra-hospitaliers et les réseaux est organisée.

Cotation A



En grande partie

Des activités d'éducation thérapeutique, impliquant lesprofessionnels, les secteurs d'activité concernés et lesreprésentants des patients, sont mises en oeuvre.

Pour certaines maladies ou situations identifiées nécessitantl'élaboration d'une démarche d'éducation (Stomie, diabète,périnatalité), les activités d'éducation thérapeutique sont débutéesdès la consultation et avec relai dans les services prenant encharge ces patients. L'extension de la démarche et la mise enoeuvre complète des programmes se fera après leur validation parl'ARS.

Oui

Les professionnels de santé sont formés à la démarched'ETP.

Les professionnels engagés dans une démarche d'éducationthérapeutique sont formés. Afin de répondre aux exigences pourl'obtention des autorisations, pour chaque thématique deux pilotesont été formés, médecin et soignant. Un coordonnateur a étédésigné et formé au "Rôle et place du coordonnateur d'unprogramme d'ETP" par un organisme extérieur.

Oui

Des techniques et outils pédagogiques sont mis àdisposition des professionnels de santé.

Concernant les populations identifiées, il existe des techniques etdes outils pédagogiques mis à la disposition des professionnels desanté. Ils sont diffusés dans toutes les unités de MCO.

Oui

Des supports éducatifs sont mis à disposition despatients et de leur entourage par les professionnels aucours de la démarche éducative.

Concernant les populations identifiées, il existe des supportséducatifs mis à la disposition des patients et de leurs familles aucours de la démarche éducative. Les référents de chaque thèmeinterviennent dans tous les services MCO et assurent la diffusiondes informations et des supports. Le service de communicationveille à la disponibilité des documents dans les différents services(Secrétariats médicaux, salles d'attente).


En grande partie

L'évaluation de l'efficacité du dispositif d'ETP (patients,professionnels de santé) donne lieu à des actionsd'amélioration.

Une évaluation de l'efficacité de la démarche en cours a étéréalisée sous forme d'une auto évaluation. Les résultats ontamené à mettre en oeuvre des actions d'amélioration : Précisiondes objectifs des programmes à élaborer, redéfinition du contenudes séances. La mise en oeuvre complète du nouveau dispositifd'éducation thérapeutique


En grande partie

dépendant du retour de validation des programmes, sonévaluation y sera intégrée.


Référence 23: L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEducation thérapeutique du patient


Oui

Les maladies ou situations, nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

La démarche d'éducation thérapeutique est énoncée dans undocument "Politique générale d'organisation et de mise en oeuvredes actions d'éducation thérapeutique du patient". Ce document aété validé et diffusé. Il décrit les objectifs et les moyens. Desdossiers de demande d'autorisation ont été élaborés et sont enattente de validation par l'ARS. L'établissement a recensé lessecteurs et les pathologies nécessitant prioritairement la mise enoeuvre d'une éducation thérapeutique : Stomathérapie enchirurgie; Le diabète en médecine et en SSR ; Lombalgies etobésité en MPR ; Préparation à l'accouchement, hygiène, nutrition,prévention de la maltraitance en périnatalité. Des pilotes ont étédésignés. Des groupes de travail ont été constitués sur chaquethème et ont élaboré des programmes d'éducation thérapeutique.

Oui

Une coordination avec les professionnels extra-hospitaliers et les réseaux est organisée.

Cotation A



En grande partie

Des activités d'éducation thérapeutique, impliquant lesprofessionnels, les secteurs d'activité concernés et lesreprésentants des patients, sont mises en oeuvre.

Pour certaines maladies ou situations identifiées nécessitantl'élaboration d'une démarche d'éducation (Stomie, diabète,périnatalité), les activités d'éducation thérapeutique sont débutéesdès la consultation et avec relai dans les services prenant encharge ces patients. L'extension de la démarche et la mise enoeuvre complète des programmes se fera après leur validation parl'ARS.

Oui

Les professionnels de santé sont formés à la démarched'ETP.

Les professionnels engagés dans une démarche d'éducationthérapeutique sont formés. Afin de répondre aux exigences pourl'obtention des autorisations, pour chaque thématique deux pilotesont été formés, médecin et soignant. Un coordonnateur a étédésigné et formé au "Rôle et place du coordonnateur d'unprogramme d'ETP" par un organisme extérieur.

Oui

Des techniques et outils pédagogiques sont mis àdisposition des professionnels de santé.

Concernant les populations identifiées, il existe des techniques etdes outils pédagogiques mis à la disposition des professionnels desanté. Ils sont diffusés dans toutes les unités.

Oui

Des supports éducatifs sont mis à disposition despatients et de leur entourage par les professionnels aucours de la démarche éducative.

Concernant les populations identifiées, il existe des supportséducatifs mis à la disposition des patients et de leurs familles aucours de la démarche éducative. Les référents de chaque thèmeinterviennent dans tous les services et assurent la diffusion desinformations et des supports. Le service de communication veille àla disponibilité des documents dans les différents services(Secrétariats médicaux, salles d'attente).


En grande partie

L'évaluation de l'efficacité du dispositif d'ETP (patients,professionnels de santé) donne lieu à des actionsd'amélioration.

Une évaluation de l'efficacité de la démarche en cours a étéréalisée sous forme d'une auto-évaluation. Les résultats ontamené à mettre en oeuvre des actions d'amélioration : Précisiondes objectifs des programmes à élaborer, redéfinition du contenudes séances. La mise en oeuvre complète du nouveau dispositifd'éducation thérapeutique


En grande partie

dépendant du retour de validation des programmes, sonévaluation y sera intégrée.


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: L'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

Oui

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

Une procédure "Organisation et fonctionnement de la RMM" a étéélaborée et validée, notamment par le président de la commissionde coordination des vigilance et de gestion des risques. Unefréquence de 3 réunions par an y est définie et la composition yest pluri professionnelle et pluridisciplinaire, y compris lacancérologie. La traçabilité est assurée à l'aide de feuillesd'émargement, comptes-rendus et un bilan annuel est établi. Unefiche spécifique permet de formaliser le suivi des actionscorrectives et/ou préventives qui sont définies en concertationavec le responsable qualité/risques et/ou le coordonnateur desrisques associés aux soins.

Cotation A


Oui

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées, dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

En grande partie

L'engagement de tous les professionnels est effectif.

Oui

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

L'établissement a réalisé un audit visant à évaluer la dynamiquede sa démarche d'EPP, dans tous les secteurs d'activité, par desmembres de la Commission EPP. La grille d'audit utilisée intègrel'évaluation des pratiques après mise en oeuvre des actionsd'amélioration et la définition de nouvelles actions en cas d'écartconstaté.

Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place, afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.

L'établissement a réalisé un audit visant à évaluer la dynamiquede sa démarche d'EPP, dans tous les secteurs d'activité, par desmembres de la Commission EPP. La grille d'audit utilisée intègrel'évaluation de l'implication des professionnels dans la démarche.


SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance

Visite initiale du 22/11/2010 au 26/11/2010 Certification avec réserves rapport de suivi 12

Rapport de suivi MAI 2012 Certification avec recommandations plan d'action 3

Visite initiale Rapport de suivi

11.c (Information du patient encas de dommage lié aux soins) -

Court SéjourRéserve Décision levée


Santé mentaleRéserve Décision levée


Soins de suite et/ou deréadaptation

Réserve Décision levée

12.a (Prise en charge de ladouleur) - Santé mentale Recommandation Décision levée

14.a (Gestion du dossier dupatient) - Court Séjour Réserve Décision levée

14.a (Gestion du dossier dupatient) - Santé mentale Recommandation Recommandation

14.a (Gestion du dossier dupatient) - Soins de suite et/ou de

réadaptationRecommandation Décision levée

20.a (Démarche qualité de laprise en charge

médicamenteuse du patient) -Court Séjour

Recommandation Décision levée

20.a (Démarche qualité de laprise en charge

médicamenteuse du patient) -Santé mentale


23.a (Education thérapeutiquedu patient) - Court Séjour Réserve Décision levée

23.a (Education thérapeutiquedu patient) - Soins de suite et/ou

de réadaptationRéserve Décision levée

28.a (Mise en oeuvre desdémarches d'évaluation despratiques professionnelles

(EPP))



ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI

Fiches de suivi engageant l’établissement pour la prochaineprocédure de certification

Les fiches de suivi donnent à l’établissement l’opportunité de montrer sa réactivité dans la résolution d’une problématique donnée et de rendre compte des actions menées.Ces fiches de suivi ont fait l’objet d’une analyse par la Haute Autorité de Santé ce qui lui a permis, le cas échéant, de modifier la cotation du critère impacté.

FICHE SUIVI

Structuration de la démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins

E1-EA1 (Partiellement)1- Structurer la démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins.E2-EA1 (Non)1- Mettre en place des actions de formation des professionnels à la démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins.E2-EA2 (Partiellement)1- Tracer dans le dossier de soins la démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins.E3-EA1 (Partiellement)1- Mettre en place des actions d'amélioration suite à l'évaluation des pratiques professionnelles réalisée sur le thème de l'information du patient en cas de dommages liés aux soins.

Titre du projet d'amélioration:

Problematique:

Critère 11.c - Santé mentale : Information du patient en cas de dommage lié aux soins

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient

Résultats obtenus:

E1-EA1 (Partiellement)1- La démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins a été formalisée sous forme d'une procédure. Cette procédure a été validée par le comité de suivi de laV2010. Elle a été soumise à l'approbation de l'assureur de l'établissement. La procédure générale d'information du patient en cas de dommage associé aux soins a été diffuséeindividuellement à chaque praticien et dans tous les services de soins. Elle a été présentée en CME et en réunion des cadres de santé.

E2-EA1 (Non)1- Le personnel médical et soignant a été formé à la démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins, par un juriste mandaté par la direction del'établissement.

E2-EA2 (Partiellement)1- Les professionnels sont sensibilisés à la traçabilité dans le dossier du patient des actions d'information mises en place à la suite d'un dommage lié aux soins. De plus l'étape detraçabilité dans le dossier patient des actions d'information en cas de dommage lié aux soins apparaît clairement dans la procédure validée par le président de la commission decoordination des vigilances et de gestion des risques en accord avec l'assureur de l'établissement.

E3-EA1 (Partiellement)1- Une évaluation de la démarche d'information du patient en cas de dommages liés au soins a été réalisée en Avril et Mai 2012 dans tous les secteurs d'activité clinique. Lerésultat de cette évaluation montre:- une connaissance de la procédure par une bonne partie des professionnels- une appropriation progressive de la démarche par le personnel médico-soignant.L'évaluation a aussi révélé que le poster résumant les étapes de la démarche d'information du patient n'est pas affiché dans certains services.A la suite de cette évaluation, des actions correctives ont été mises en œuvre :- Poursuivre la sensibilisation des médecins et des soignants par des actions de formation et d'information sur la conduite à tenir en matière d'information du

patient en cas de dommages liés au soins.- Affichage de poster résumant les étapes de l'information du patient en cas de dommages liés au soins dans tous les secteurs d'activité clinique.

- Direction des soins- Direction des ressources humaines

- Président de la CME- Service qualité/risques

Responsabilités

Comité de pilotage « suivi V2010 »

Equipe de réalisation Personnes ressourcesChef de projet

Président de la CRUPrésidente de la CME

Directeur des ressources humainesDirecteur des soins

Responsable qualité/Risques

Intitulé de l'action DateEtat

Etat d'avancement des actions

09/08/11 00:00RéaliséeFormalisation de la procédure d'information du patient en cas de dommages liés aux soins.

25/10/11 00:00RéaliséeValidation et diffusion de la procédure aux médecins de l'établissement.

22/12/11 00:00RéaliséeDiffusion de la procédure dans toutes les structures d'activité clinique et médico-technique.

22/12/11 00:00RéaliséeAffichage (sous forme de poster) dans les unités de soins de la conduite à tenir en cas de dommagesassociés aux soins.

25/10/11 00:00RéaliséePrésentation de la procédure en CME et en Réunion des cadres de santé.

20/12/11 00:00RéaliséeFormation des professionnels (médecins et soignants) à la démarche d'annonce au patient d'undommage associé au soins.

Date

Etat d'avancement des évaluations

EtatIntitulé de l'évaluation

Audit sur l'information du patient en cas de dommage lié aux soins (audit portant sur la connaissance et lamise en œuvre de la procédure d'information du patient a été organisé dans le secteur de psychiatrie)

Réalisée 14/05/12 00:00

Modalités de suivi et de perennisation des résultats:

Présentation annuelle en Commission des Relations avec les Usagers d'un bilan portant sur le suivi de la démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins(nombre de dommages recensés, résultats des évaluations réalisées sur ce thème, etc.)

Depuis le passage des experts visiteurs de la Haute Autorité de Santé, la politique qualité et sécurité des soins de l'établissement a été revue, prenant en compte l'engagementferme de l'institution, pour l'ensemble des secteurs d'activité clinique et médico-technique, à informer et à soutenir les patients et leur entourage en cas de dommages associés auxsoins. Cette politique qualité et sécurité des soins est approuvée par la Direction et la Commission Médicale d'Établissement.

Validation institutionnelle:

Planification des revues de projet:

Une fois par an en commission des relations avec les usagers et en commission médicale d'établissement

FICHE SUIVI




Problematique:

Critère 11.c - Court Séjour : Information du patient en cas de dommage lié aux soins


Résultats obtenus:

E1-EA1 (Partiellement)1- La démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins a été formalisée sous forme d'une procédure. Cette procédure a été validée par le comité de suivi de laV2010. Elle a été soumise à l'approbation de l'assureur de l'établissement. La procédure générale d'information du patient en cas de dommages associés aux soins a été diffuséeindividuellement à chaque praticien et dans tous les services de soins. Elle a été présentée en CME et en réunion des cadres de santé.

E2-EA1 (Non)1- Le personnel médical et soignant a été formé à la démarche d'information du patient en cas de dommage lié aux soins, par un juriste mandaté par la direction de l'établissement.

E2-EA2 (Partiellement)1- Les professionnels sont sensibilisés à la traçabilité dans le dossier du patient des actions d'information mises en place à la suite d'un dommage lié aux soins. De plus l'étape detraçabilité dans le dossier patient des actions d'information en cas des dommages liés aux soins apparaît clairement dans la procédure validée par le président de la commission decoordination des vigilances et de gestion des risques en accord avec l'assureur de l'établissement.

E3-EA1 (Partiellement)1- Une évaluation de la démarche d'information du patient en cas de dommages liés au soins a été réalisée en Avril et Mai 2012 dans tous les secteurs d'activité clinique. Lerésultat de cette évaluation montre:- une connaissance de la procédure par une bonne partie des professionnels- une appropriation progressive de la démarche par le personnel médico-soignant.L'évaluation a aussi révélé que le poster résumant les étapes de la démarche d'information du patient n'est pas affiché dans certains services.A la suite de cette évaluation, des actions correctives ont été mises en œuvre :- Poursuivre et renforcer la sensibilisation des médecins et des soignants par des actions de formation et d'information sur la conduite à tenir en matière

d'information du patient en cas de dommages liés au soins.- Affichage de poster résumant les étapes de l'information du patient en cas de dommage lié au soins dans tous les secteurs d'activité clinique.


- Président de la Commission Médicale d'Etablissement- Service qualité/risques

Responsabilités

Comité de pilotage "suivi de la V2010"


- Président de la Commission des Relations avec lesUsagers

- Présidente de la CME- Directeur des ressources humaines

- Directeur des soins- Responsable qualité / Risques



09/08/11 00:00RéaliséeFormalisation de la procédure d'information du patient en cas de dommages associés aux soins

25/10/11 00:00RéaliséeValidation et diffusion de la procédure aux médecins de l'établissement

22/12/11 00:00RéaliséeDiffusion de la procédure à toutes les structures d'activité clinique et médico-technique

22/12/11 00:00RéaliséeAffichage (sous forme de poster) dans les unités de soins de la conduite à tenir en cas de dommagesassociés aux soins

25/10/11 00:00RéaliséePrésentation de la procédure en CME et en Réunion des cadres de santé

20/12/11 00:00RéaliséeFormation des professionnels (médecins et soignants) à la démarche d'annonce au patient d'undommages associés au soins

Date



Audit sur l'information du patient en cas de dommages liés aux soins (audit portant sur la connaissance etla mise en œuvre de la procédure d'information du patient a été organisé dans le secteur de Médecine,chirurgie et obstétrique)

Réalisée 20/04/12 00:00


Présentation annuelle en Commission des relations avec les Usagers, d'un bilan portant sur le suivi de la démarche d'information du patient en cas de dommage lié aux soins(nombre de dommages recensés, résultats des évaluations réalisées sur ce thème, etc.)

Depuis le passage des experts visiteurs de la Haute Autorité de Santé, la politique qualité et sécurité des soins de l'établissement a été revue, prenant en compte l'engagementferme de l'institution, pour l'ensemble des secteurs d'activité clinique et médico-technique, à informer et à soutenir les patients et leur entourage en cas de dommage associé auxsoins. Cette politique qualité et sécurité des soins est approuvée par la Direction et la Commission Médicale d'Établissement.



Une fois par an en commission des relations avec les usagers et en commission médicale d'établissement

FICHE SUIVI




Problematique:

Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptation : Information du patient en cas de dommage lié aux soins


Résultats obtenus:

E1-EA1 (Partiellement)1- La démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins a été formalisée sous forme d'une procédure. Cette procédure a été validée par le comité de suivi de laV2010. Elle a été soumise à l'approbation de l'assureur de l'établissement. La procédure générale d'information du patient en cas de dommage associé aux soins a été diffuséeindividuellement à chaque praticien et dans tous les services de soins. Elle a été présentée en CME et en réunion des cadres de santé.

E2-EA1 (Non)1- Le personnel médical et soignant a été formé à la démarche d'information du patient en cas de dommage lié aux soins, par un juriste mandaté par la direction de l'établissement.

E2-EA2 (Partiellement)1- Les professionnels sont sensibilisés à la traçabilité dans le dossier du patient des actions d'information mises en place à la suite d'un dommage lié aux soins. De plus l'étape detraçabilité dans le dossier patient des actions d'information en cas de dommage lié aux soins apparaît clairement dans la procédure validée par le président de la commission decoordination des vigilances et de gestion des risques en accord avec l'assureur de l'établissement.

E3-EA1 (Partiellement)1- Une évaluation de la démarche d'information du patient en cas de dommages liés au soins a été réalisée en Avril et Mai 2012 dans tous les secteurs d'activité clinique. Lerésultat de cette évaluation montre:- une connaissance de la procédure par une bonne partie des professionnels- une appropriation progressive de la démarche par le personnel médico-soignant.L'évaluation a aussi révélé que la procédure n'a pas toujours été présentée dans certains services par le cadre de santé et/ou les référents qualité.A la suite de cette évaluation, des actions correctives ont été mises en œuvre :- Poursuivre et renforcer la sensibilisation des médecins et des soignants par des actions de formation et d'information sur la conduite à tenir en matière

d'information du patient en cas de dommages liés au soins.


- Président de la CME- Service qualité/risques

Responsabilités

Comité de pilotage « suivi de la V2010 »


- Président de la CRU- Présidente de la CME

- Directeur des ressources humaines- Directeur des soins

- Responsable qualité/risques



09/08/11 00:00RéaliséeFormalisation de la procédure d'information du patient en cas de dommages liés aux soins.

25/10/11 00:00RéaliséeValidation et diffusion de la procédure à tous les médecins de l'établissement.

22/12/11 00:00RéaliséeDiffusion de la procédure dans tous les secteurs d'activité clinique et médico-technique.

22/12/11 00:00RéaliséeAffichage (sous forme de poster) dans les unités de soins de la conduite à tenir en cas de dommagesassociés aux soins.

25/10/11 00:00RéaliséePrésentation de la procédure en Commission Médicale d'Etablissement et en Réunion des cadres desanté.

20/12/11 00:00RéaliséeFormation des professionnels (médecins et soignants) à la démarche d'annonce au patient d'undommage associé au soins.

Date



Audit sur l'information du patient en cas de dommage lié aux soins (audit portant sur la connaissance et lemise en œuvre de la procédure d'information du patient a été organisé dans le secteur de Soins de Suiteet Réadaptation)

Réalisée 03/05/12 00:00


Présentation annuelle en Commission des Rélations avec les Usagers d'un bilan portant sur le suivi de la démarche d'information du patient en cas de dommage lié aux soins(nombre de dommages recensés, résultats des évaluations réalisées sur ce thème, etc.)

Depuis le passage des experts visiteurs de la Haute Autorité de Santé, la politique qualité et sécurité des soins de l'établissement a été revue, prenant en compte l'engagementferme de l'institution, pour l'ensemble des secteurs d'activité clinique et médico-technique, à informer et à soutenir les patients et leur entourage en cas de dommage associé auxsoins. Cette politique qualité et sécurité des soins est approuvée par la Direction et la Commission Médicale d'Établissement.



Une fois par an en commission des relations avec les usagers et en Commission Médicale d'Etablissement

FICHE SUIVI

Organisation de la prise en charge de la douleur en psychiatrie

E1-EA2 (En grande partie)1- Réactualiser le protocole de prise en charge de la douleur aigüe.E2-EA2 (Partiellement)1- Prendre en compte l'éducation du patient de psychiatrie à la prise en charge de la douleur physique.2- Tracer systématiquement l'évaluation de la douleur du patient en psychiatrie.E2-EA3 (Partiellement)1- Veiller à la traçabilité systématique de l'évaluation de la douleur du patient en psychiatrie.E3-EA1 (En grande partie)1- Évaluer l'appropriation par les professionnels de l'échelle EVA utilisée en psychiatrie.E3-EA2 (Non)1- Évaluer l'efficacité de la prise en charge de la douleur en psychiatrie.E3-EA3 (Partiellement)1- Mettre en place un plan d'action coordonné et un suivi organisé de la traçabilité de l'évaluation de la douleur en psychiatrie.2- Mettre en place des actions d'amélioration suite à l'évaluation de la prise en charge de la douleur en psychiatrie.


Problematique:

Critère 12.a - Santé mentale : Prise en charge de la douleur

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 12 : La prise en charge de la douleur

Résultats obtenus:

E1-EA2 (En grande partie)1- Le protocole de prise en charge de la douleur aigüe a été réactualisé.

E2-EA2 (Partiellement)1- L'éducation du patient de psychiatrie à la prise en charge de la douleur physique se fait au cas par cas, en fonction de l'état de santé du patient, de sa capacité à comprendre età intégrer les informations qui peuvent lui être données. Le soulagement/ traitement de la douleur est une priorité de l'équipe médicale et paramédicale.2- Les supports de recueil des données de soins ont été réactualisés, prenant en compte la possibilité de tracer l'évaluation de la douleur dans le dossier patient. Les outilsd'évaluation de la douleur sont mis à disposition des équipes soignantes (EVA, ENS, échelle comportementale - Algoplus). La connaissance du patient permet également auxprofessionnels d'évaluer la douleur chez un patient psychiatrique non communicant. L'impossibilité d'évaluer la douleur du patient, du fait de son état de santé est également tracéedans le dossier de soins.Les professionnels du secteur de psychiatrie ont été sensibilisés par les infirmiers ressources douleur au dépistage, à l'évaluation, à la traçabilité et à la réévaluation de la douleurdes patients.

E2-EA3 (Partiellement)1- La traçabilité de l'évaluation de la douleur du patient en psychiatrie est systématique. L'impossibilité d'évaluer la douleur du patient est également tracée dans le dossier dupatient. Le suivi personnalisé du patient permet de détecter les différentes formes de souffrances exprimées (souffrance physique, souffrance morale, etc.).

E3-EA1 (En grande partie)1- Une évaluation de la prise charge de la douleur effectuée dans le service de psychiatrie adulte a montré une appropriation effective des outils d'évaluation de la douleur par leséquipes médico-soignantes.

E3-EA2 (Non)1- Une évaluation de l'efficacité de la prise en charge de la douleur en psychiatrie a été effectuée. Les résultats de cette évaluation montrent que la prise en charge de la douleuren psychiatrie constitue une priorité de l'équipe médicale et paramédicale. De plus les médecins du secteur de médecine sont régulièrement sollicités pour avis concernant lesactions de soulagement de la douleur des patients de psychiatrie.

E3-EA3 (Partiellement)1- Un plan d'actions coordonné et un suivi organisé de la traçabilité de l'évaluation de la douleur en psychiatrie a été mis en place.Une évaluation trimestrielle de la traçabilité de l'évaluation de la douleur dans le secteur de psychiatrie est mise en place. La prise en charge de la douleur en psychiatrie constitueégalement une priorité du comité de lutte contre la douleur; une conférence sur ce sujet sera organisée par le CLUD les 11 et 12 septembre 2012 en présence de spécialistes del'évaluation de la douleur en psychiatrie. Le suivi de la prise en charge de la douleur en psychiatrie est également effective en réunion des cadres de santé. La prise en charge de ladouleur est un des axes du projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-technique.2- Le projet d'informatisation du dossier de soins de psychiatrie (en cours de déploiement) prend en compte la possibilité de tracer l'évaluation de la douleur du patient.

- Direction des soins- Cadres de santé de psychiatrie- Infirmiers Ressources Douleur

- Psychiatre- Service qualité/risques

Responsabilités

- Comité de pilotage suivi de la V2010- Comité de lutte contre la douleur


- Direction des soins- Infirmiers Ressources Douleur



29/05/12 00:00RéaliséeMise à jour du protocole de prise en charge de la douleur aigüe.

20/02/12 00:00RéaliséeMise à jour des supports du dossier de soins (rajout de la possibilité de tracer l'évaluation de la douleurou l'impossibilité d'évaluer la douleur du patient.

24/06/11 00:00RéaliséeSensibilisation des professionnels du service de psychiatrie au dépistage, à l'évaluation et la traçabilité del'évaluation de la douleur du patient.

24/06/11 00:00RéaliséeMise à disposition des outils d'évaluation de la douleur du patient (EVA, Algoplus, Échellecomportementale, etc.).

11/09/12 00:00PrévueConférence / Débat sur le thème de la prise en charge de la douleur en psychiatrie organisé par laComité de Lutte Contre la Douleur avec la participation d'un spécialiste de la prise en charge de ladouleur en psychiatrie (Docteur Djéa Saravane, Chef de Service des Spécialités (CHU d'Amien) etPrésident de l'ANPSSSM (Association Nationale pour la Promotion des Soins Somatiques en SantéMentale)).

Date



Évaluation de la prise en charge de la douleur en psychiatrie (audit de 20 dossiers patients tirés auhasard).

Réalisée 14/05/12 00:00

Évaluation de la prise en charge de la douleur en psychiatrie (entretien avec le personnel). Réalisée 14/05/12 00:00


Évaluation périodique (trimestrielle) de la prise en charge de la douleur en psychiatrie (dépistage, évaluation, traçabilité, réévaluation) organisée et suivie par le servicequalité/risques en lien avec la direction des soins et la commission médicale d'établissement.

La politique institutionnelle de prise en charge de la douleur est définie par le CLUD (sous-commission de la CME). Elle constitue également une priorité du projet d'établissement,que l'on retrouve dans le volet projet de soins infirmiers , de rééducation et médico-techniques.



- Revue de la prise en charge de la douleur en psychiatrie en Comité de Lutte contre la Douleur.- Revue annuelle de la prise en charge de la douleur dans le cadre du suivi du projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques.

FICHE SUIVI

Organisation et gestion du dossier patient de psychiatrie

E1-EA1 (Partiellement)1- Décrire les responsabilités des professionnels intervenant sur le dossier du patient.2- Mettre en place un dossier patient unique respectant les exigences suivantes : unité de lieu, unité de temps et unité d'éléments (fusionner à sa sortie le dossier du patient avecses dossiers antérieurs, définir un lieu d'archivage du dossier unique du patient quelque soit son parcours et sa prise en charge).E1-EA2 (Partiellement)1- Définir des règles d'accessibilité au dossier patient répondant aux exigences d'accessibilité d'un dossier patient unique regroupant toutes les informations nécessaires à sa priseen charge.2- Mettre en place un dossier patient unique respectant les exigences suivantes : unité de lieu, unité de temps et unité d'éléments. L'intégralité des éléments d'un dossier doit êtrerecherché dans un lieu unique.3- Décrire les droits d'accès des professionnels au dossier patient (tout ou partie).5- Améliorer l'accessibilité de l'intégralité du dossier patient aux différents professionnels4- Mettre en place des contrôles aléatoires vérifiant la relation de soins.E3-EA1 (Partiellement)1- Mettre en place un dossier patient unique respectant les exigences suivantes : unité de lieu, unité de temps et unité d'éléments


Problematique:

Critère 14.a - Santé mentale : Gestion du dossier du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 14 : Le dossier du patient

Résultats obtenus:

E1-EA1 (Partiellement)1- Les responsabilités des professionnels intervenant sur le dossier du patient du secteur de psychiatrie adulte sont décrites dans la procédure d'organisation, de mise en place etde gestion du dossier patient unique.2- Le dossier patient de psychiatrique est unique (DPU spécifique à ce secteur). La gestion du dossier patient de psychiatrie répond aux exigences de tenue d'un Dossier PatientUnique (unité de temps, unité de lieu et unité d'élément).

E1-EA2 (Partiellement)1- Les règles d'accessibilité au dossier patient du secteur de psychiatrie répondant aux exigences d'accessibilité d'un dossier patient unique regroupant toutes les informationsnécessaires à sa prise en charge sont identiques à celles décrites dans la procédure d'organisation et de gestion du DPU au CHIC Amboise Château-Renault. Les dossiers patientsde psychiatrie sont gérés par les médecins et secrétaires médicales en lien avec le service des archives.2- Le dossier patient de psychiatrique est unique (DPU spécifique à ce secteur). La gestion du dossier patient de psychiatrie répond aux exigences de tenue d'un Dossier PatientUnique (unité de temps, unité de lieu et unité d'élément). L'intégralité des éléments d'un dossier est recherché dans un lieu unique.3- L'accès à tout ou partie du dossier patient unique de psychiatrie se fait après autorisation du psychiatre responsable de structure interne. Les droits d'accès des professionnelsau DPU de psychiatrie sont décrites dans la procédure de gestion du DPU en vigueur dans l'établissement.4- L'organisation et la gestion du DPU du secteur de psychiatrie favorisent l'accès à tout ou partie du dossier à différents professionnels. L'accès à tout ou partie du dossier patientunique de psychiatrie se fait après autorisation du psychiatre responsable de structure interne. Un local unique, dédié au stockage et à l'archivage des DPU de psychiatrie estidentifié.5- Des contrôles aléatoires vérifiant la relation de soins sont effectués dans la cadre du recueil des indicateurs qualité de la Haute Autorité de Santé (QUALHAS).

E3-EA1 (Partiellement)1- Un dossier patient unique respectant les exigences suivantes : unité de lieu, unité de temps et unité d'éléments est en place dans le secteur de psychiatrie adulte.

- Direction du système d'information- Départeme,t d'Information Médicale

- Service des archives- Secrétariats médicaux

Responsabilités

Directeur adjoint chargé du système d'information


- Directeur adjoint chargé des affaires générales- Médecin DIM- Archivistes



22/05/12 00:00RéaliséeOrganisation et gestion du dossier patient unique au CHIC Amboise Château-Renault (embauche d'uneaide archiviste pour le service des archives).

22/05/12 00:00RéaliséeDéfinition des règles d'accès au dossier patient unique de psychiatrie

22/05/12 00:00RéaliséeDéfinition des responsabilités des professionnels intervenant sur le dossier patient unique

Date



Évaluation de la tenue du dossier patient unique de psychiatrie (constitution, gestion : commande, mise àdisposition, retour du dossier, tenue.).

Prévue 28/12/12 00:00


Suivi annuel de la mise en œuvre et du fonctionnement du dossier patient unique de psychiatrie au sein du comité chargé de la mise en place du DPU et en Commission Médicaled'Etablissement.

La nouvelle organisation en matière de gestion du dossier patient unique dans le secteur de psychiatrie a été validée par la Direction et la Commission Médicale d'Établissement.



Une revue annuelle du dispositif de gestion du Dossier Patient Unique de psychiatrie sera effectuée annuellement par le service des archives en lien avec la direction du systèmed'information et le service qualité/risques.

FICHE SUIVI

Structuration, organisation et mise en place du Dossier Patient Unique

E1-EA1 (Partiellement)1- Décrire les responsabilités des professionnels intervenant sur le dossier du patient.2- Mettre en place un dossier patient unique respectant les exigences suivantes : unité de lieu, unité de temps et unité d'éléments (fusionner à sa sortie le dossier du patient avecses dossiers antérieurs, définir un lieu unique d'archivage du dossier patient quelque soit son parcours et sa prise en charge).E1-EA2 (Partiellement)1- Définir des règles d'accessibilité au dossier patient répondant aux exigences d'accessibilité d'un dossier patient unique regroupant toutes les informations nécessaires à sa priseen charge.2- Mettre en place un dossier patient unique respectant les exigences suivantes : unité de lieu, unité de temps et unité d'éléments. L'intégralité des éléments d'un dossier doit êtrerecherché dans un lieu unique.3- Décrire les droits d'accès des professionnels au dossier patient (tout ou partie).4- Améliorer l'accessibilité de l'intégralité du dossier patient aux différents professionnels5- Mettre en place des contrôles aléatoires vérifiant la relation de soins.E3-EA1 (Partiellement)1- Mettre en place un dossier patient unique respectant les exigences suivantes : unité de lieu, unité de temps et unité d'éléments.


Problematique:

Critère 14.a - Court Séjour : Gestion du dossier du patient


Résultats obtenus:

E1-EA1 (Partiellement)1- Les responsabilités des professionnels intervenant sur le dossier du patient ont été spécifiées dans la procédure « organisation fonctionnelle, mise en œuvre et gestion duDossier patient Unique ».2- La décision de mise en place du patient patient unique respectant les exigences d'unité de temps, d'unité de lieu et d'unité d'éléments, a été arrêtée par la direction, présentée etvalidée en Commission Médicale d'Etablissement. Un groupe de travail a été constitué.La structure du dossier patient a été définie (support, modalités d'identification, composition, organisation des éléments du dossier, etc.), formalisée dans une procédure générale d'organisation et de gestion du Dossier Patient Unique. Cette procédure précise :la composition du dossier patient unique;les modalités de gestion du dossier patient sur chaque site de l'établissement (Amboise et Château-Renault / les deux sites étant distant de 30 Km environ);

les modalités de commande de tout ou partie du dossier patient unique au service des archives (demande par le service des urgences, demande par unités de soins, demande envue d'une consultation externe, demande hors horaires d'ouverture du service des archives);les conditions et les délais de mise à disposition du Dossier Patient Unique commandé;les modalités de création du dossier patient unique au service des archives;la responsabilité des professionnels intervenant sur le dossier patient unique;les règles d'accessibilité au dossier patient unique.

E1-EA2 (Partiellement)

1- Les règles d'accessibilité au dossier patient répondant aux exigences d'accessibilité d'un dossier patient unique regroupant toutes les informations nécessaires à sa prise encharge ont été décrites dans la procédure d'organisation fonctionnelle et de gestion du dossier patient.2- Les modalités de mise en place du dossier patient unique au CHIC Amboise Château-Renault ont été définies. La mise en œuvre effective du Dossier Patient Unique respectantles exigences d' unité de lieu, d' unité de temps et d'unité d'éléments sera effective dans le mois suivant la formation de l'ensemble des professionnels intervenant sur le dossierpatient unique (archivistes, secrétaires médicales, infirmières, médecins) et au plus tard le 01/11/2012. L'établissement est en attente d'une proposition de date de formation de lapart de l'éditeur du logiciel qui servira à la mise en œuvre du dossier patient unique (Cpage). A la suite de cette formation, une sensibilisation par l'archiviste de l'ensemble dupersonnel médico-soignant sur la structure, l'organisation et la gestion du dossier patient sera organisée concomitamment au déploiement du DPU .3- Les droits d'accès des professionnels au dossier patient (tout ou partie) sont décrites dans la procédure d'organisation et de gestion du dossier patient formalisée et validée.4- Dès la mise en place du Dossier Patient Unique, les différents professionnels des secteurs d'activité clinique et médico-technique pourront accéder à tout ou partie du DPUconformément aux droits d'accès spécifiés dans la procédure en vigueur.5- Des contrôles aléatoires vérifiant la relation de soins sont effectués dans la cadre du recueil des indicateurs qualité de la Haute Autorité de Santé (QUALHAS), des audits dedossiers de soins (ex: audit de la prise en charge des troubles de déglutition, audit sur les bonnes pratiques de pansement, escarres, etc..

E3-EA1 (Partiellement)1-La mise en œuvre effective du Dossier Patient Unique respectant les exigences suivantes d' unité de lieu, d' unité de temps et d'unité d'éléments sera effective dans le moissuivant la formation de l'ensemble des professionnels intervenant sur le dossier patient unique (archivistes, secrétaires médicales, responsable du département d'informationmédicale).

- Direction du système d'information- Département de l'Information Médicale


Responsabilités






15/09/11 00:00RéaliséeStructuration du dossier patient au CHIC Amboise Château-Renault.

01/03/12 00:00RéaliséeOrganisation en vue du déploiement du dossier patient unique (embauche d'une aide archiviste pour leservice des archives).

01/05/12 00:00RéaliséeOrganisation de la constitution, de la gestion, de la mise à disposition et de l'archivage du Dossier PatientUnique.

21/05/12 00:00RéaliséeFormalisation et validation de la procédure de gestion du Dossier Patient Unique

29/05/12 00:00RéaliséeFormation et sensibilisation des professionnels (secrétaires médicales, cadre de santé, médecins etsoignants) à la gestion du dossier patient unique.

Date



Audit de Dossier Patient Unique (constitution, gestion : commande, mise à disposition, retour du dossierau service des archives, tenue.).

Prévue 28/12/12 00:00


Suivi annuel de la mise en œuvre et du fonctionnement du dossier patient unique au sein du comité chargé de la mise en place du DPU et en Commission Médicaled'Etablissement.

La nouvelle organisation en matière de gestion du Dossier Patient Unique a été validée par la Direction et la Commission Médicale d'Établissement.



Le comité ad-hoc en charge de la mise en œuvre du Dossier Patient Unique (composé de : Directeur adjoint chargé des affaires générales, Médecin DIM, archivistes, secrétairesmédicaux) procédera à une revue annuelle du dispositif mis en place. Le bilan de cette revue sera présenté en Commission Médicale d'Etablissement.

FICHE SUIVI

Structuration, organisation et mise en place du Dossier Patient Unique

E1-EA1 (Partiellement)1- Décrire les responsabilités des professionnels intervenant sur le dossier du patient.2- Mettre en place un dossier patient unique respectant les exigences suivantes : unité de lieu, unité de temps et unité d'éléments (fusionner à sa sortie le dossier du patient avecses dossiers antérieurs, définir un lieu d'archivage du dossier unique du patient quelque soit son parcours et sa prise en charge).E1-EA2 (Partiellement)1- Définir des règles d'accessibilité au dossier patient répondant aux exigences d'accessibilité d'un dossier patient unique regroupant toutes les informations nécessaires à sa priseen charge.2- Mettre en place un dossier patient unique respectant les exigences suivantes : unité de lieu, unité de temps et unité d'éléments. L'intégralité des éléments d'un dossier doit êtrerecherché dans un lieu unique.3- Décrire les droits d'accès des professionnels au dossier patient (tout ou partie).4- Améliorer l'accessibilité de l'intégralité du dossier patient aux différents professionnels5- Mettre en place des contrôles aléatoires vérifiant la relation de soins.E3-EA1 (Partiellement)1- Mettre en place un dossier patient unique respectant les exigences suivantes : unité de lieu, unité de temps et unité d'éléments


Problematique:

Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptation : Gestion du dossier du patient


Résultats obtenus:

E1-EA1 (Partiellement)1- Les responsabilités des professionnels intervenant sur le dossier du patient ont été spécifiées dans la procédure « organisation fonctionnelle, mise en œuvre et gestion duDossier patient Unique ».2- La décision de mise en place du patient patient unique respectant les exigences d'unité de temps, d'unité de lieu et d'unité d'éléments, a été arrêtée par la direction, présentée etvalidée en Commission Médicale d'Etablissement. Un groupe de travail a été constitué.La structure du dossier patient a été définie (support, identification, composition, organisation des éléments du dossier, etc.), formalisée dans une procédure générale d'organisation et de gestion du Dossier Patient Unique. Cette procédure précise :la composition du dossier patient unique;les modalités de gestion du dossier patient sur chaque site de l'établissement (Amboise et Château-Renault / les deux sites étant distant de 30 Km environ);les modalités de commande de tout ou partie du dossier patient unique au service des archives (demande par le service des urgences, demande par les unités de soins, demandeen vue d'une consultation externe, demande hors horaires d'ouverture du service des archives);les conditions et les délais de mise à disposition du Dossier Patient Unique commandé;les modalités de création du dossier patient unique au service des archives;la responsabilité des professionnels intervenant sur le dossier patient unique;les règles d'accessibilité au dossier patient unique.

E1-EA2 (Partiellement)1- Les règles d'accessibilité au dossier patient répondant aux exigences d'accessibilité d'un dossier patient unique regroupant toutes les informations nécessaires à

sa prise en charge ont été décrites dans la procédure d'organisation fonctionnelle et de gestion du dossier patient.2- Les modalités de mise en place du dossier patient unique au CHIC Amboise Château-Renault ont été définies. La mise en œuvre effective du Dossier Patient Unique respectantles exigences suivantes d' unité de lieu, d' unité de temps et d'unité d'éléments sera effective dans le mois suivant la formation de l'ensemble des professionnels intervenant sur ledossier patient unique (archivistes, secrétaires médicales, infirmières, médecins) et au plus tard le 01/11/2012. L'établissement est en attente d'une proposition de date de formationde la part de l'éditeur du logiciel qui servira à la mise en œuvre du dossier patient unique (Cpage). A la suite de cette formation, une sensibilisation par l'archiviste de l'ensemble dupersonnel médico-soignant sur la structure, l'organisation et la gestion du dossier patient sera organisée concomitamment au déploiement du DPU .3- Les droits d'accès des professionnels au dossier patient (tout ou partie) sont décrites dans la procédure d'organisation et de gestion du dossier patient formalisée et validée.4- Dès la mise en place du Dossier Patient Unique, les différents professionnels des secteurs d'activité clinique et médico-technique pourront accéder à tout ou partie du DPUconformément aux droits d'accès spécifiés dans la procédure en vigueur.5- Des contrôles aléatoires vérifiant la relation de soins sont effectués dans la cadre du recueil des indicateurs qualité de la Haute Autorité de Santé (QUALHAS),des audits dedossiers de soins (ex: audit de la prise en charge des troubles de déglutition, audit sur les bonnes pratiques de pansement, escarres, etc..

E3-EA1 (Partiellement)1-La mise en œuvre effective du Dossier Patient Unique respectant les exigences suivantes d' unité de lieu, d' unité de temps et d'unité d'éléments sera effective dans le moissuivant la formation de l'ensemble des professionnels intervenant sur le dossier patient unique (archivistes, secrétaires médicales, responsable du département d'informationmédicale).

- Direction du système d'information- Département de l'Information Médicale


Responsabilités






15/09/11 00:00RéaliséeStructuration du dossier patient dans le secteur de soins de suite et réadaptation du CHIC AmboiseChâteau-Renault.

01/03/12 00:00RéaliséeOrganisation en vue du déploiement du dossier patient unique (embauche d'une aide archiviste pour leservice des archives).

01/03/12 00:00RéaliséeOrganisation de la constitution, de la gestion, de la mise à disposition et de l'archivage du Dossier PatientUnique.

21/05/12 00:00RéaliséeFormalisation et validation de la procédure de gestion du Dossier Patient Unique.

29/05/12 00:00RéaliséeFormation et sensibilisation des professionnels (secrétaires médicales, cadre de santé, médecins etsoignants) à la gestion du dossier patient unique.

Date



Audit de Dossier Patient Unique (constitution, gestion : commande, mise à disposition, retour du dossierau service des archives, tenue.).

Prévue 28/12/12 00:00


Suivi annuel de la mise en œuvre et du fonctionnement du dossier patient unique au sein du comité chargé de la mise en place du DPU et en commission médicaled'établissement.

La nouvelle organisation en matière de gestion du Dossier Patient Unique a été validée par la Direction et la Commission Médicale d'Établissement.



Le comité ad-hoc en charge de la mise en œuvre du Dossier Patient Unique (composé de : Directeur adjoint chargé des affaires générales, Médecin DIM, archivistes, secrétairesmédicaux) procédera à une revue annuelle du dispositif mis en place. Le bilan de cette revue sera présenté en Commission Médicale d'Etablissement.

FICHE SUIVI

Organisation, déploiement de la prescription informatisée

E1-EA3 (Partiellement)1- Mettre en place un support unique prescription-administration des médicaments en santé mentale.2- Supprimer toute forme de retranscription des prescriptions médicamenteuses dans le secteur de santé mentale.E1-EA7 (Non)1- Tracer sur un support unique prescription-administration, l'administration des médicaments.2- Supprimer toute forme de retranscription des prescriptions médicamenteuses dans le secteur de santé3- Définir les modalités de retour d'information de non administration aux médecins et pharmaciens.4- Appliquer les bonnes pratiques de préparation des médicaments (les médicaments préparés dans les piluliers ne doivent pas être déblistérisés).E2-EA1 (En grande partie)1- Sensibiliser les professionnels à l'identification et au signalement des situations d'erreur médicamenteuse.2- Prendre en compte dans le plan de formation annuel, la formation des professionnels à la prise en charge des médicamenteuse.E2-EA2 (Non)1- Généraliser l'informatisation des prescriptions médicamenteuses sur le secteur de psychiatrie.E2-EA3 (Partiellement)1- Horodater systématiquement les prescriptions.2- Préciser pour toute prescription médicamenteuse, la forme (orale, injectable, etc.).E2-EA4 (Partiellement)1- Généraliser l'analyse pharmaceutique des prescriptions médicamenteuses sur le secteur de psychiatrie.E2-EA7 (Partiellement)1- Mettre en place la traçabilité individualisée des non administrations de médicament.E3-EA4 (En grande partie)1- Sensibiliser les professionnels à l'identification et au signalement des situations d'erreurs médicamenteuses.2- Mettre en place un comité de retour d'expérience sur les erreurs médicamenteuses.


Problematique:

Critère 20.a - Santé mentale : Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 20 : La prise en charge médicamenteuse

Résultats obtenus:

E1-EA3 (Partiellement)1- L'informatisation de la prescription médicamenteuse est effective dans le secteur de psychiatrie adulte. La traçabilité de l'administration des médicaments est également effectivedans le secteur de psychiatrie (50 lits).2- Du fait de l'information de la prescription médicamenteuse et de la traçabilité de l'administration des médicaments, il n'existe plus aucune forme de retranscription desprescriptions médicamenteuses dans le secteur psychiatrie.

E1-EA7 (Non)1- La prescription et la traçabilité de l'administration des médicaments sont informatisées. Le support informatique est donc le seul support unique prescription-administration desmédicaments.

2- Toutes les formes de retranscription des prescriptions médicamenteuses ont été supprimées.3- Dans le cadre du déploiement de la prescription informatisée, les professionnels sont formés aux règles de prescription, et à la traçabilité de l'administration des médicaments. Lanon administration des médicaments est également tracée dans le support informatique (toute non administration est justifiée). Le médecin et le pharmacien sont alorssystématiquement informés des non administrations de médicaments. De plus les médicaments à dispensation nominative font l'objet d'un suivi spécifique et rigoureux par lespharmaciens et toute non administration est détectée systématiquement.4- Le personnel infirmier de psychiatrie adulte a été sensibilisé aux bonnes pratiques de préparation des médicaments par les pharmaciens.

E2-EA1 (En grande partie)1- Les professionnels sont sensibilisés par les pharmaciens à l'identification et au signalement des erreurs médicamenteuses par le pharmacien responsable au cours d'une séancede formation dédiée aux erreurs médicamenteuses et à la nécessité de les déclarer. De plus, un comité de retour d'expérience relatif aux incidents ou risques d'incident en lien avecle circuit du médicament et des dispositifs médicaux a été mis en place et est composé de : pharmacien, cadre de santé, chirurgien, infirmières, coordonnateur des risques associésaux soins, responsable qualité/risques.2- Le plan de formation annuel prend en compte la formation des professionnels à la prise en charge des médicaments.

E2-EA2 (Non)1- L'informatisation des prescriptions médicamenteuses sur le secteur de psychiatrie est effective pour l'ensemble des lits (50 lits).

E2-EA3 (Partiellement)1- La prescription informatique des médicaments est systématiquement horodatée.2- La forme médicamenteuse (orale, injectable, etc.) est obligatoirement précisée lors de la prescription informatisée.

E2-EA4 (Partiellement)1- L'analyse pharmaceutique des prescriptions médicamenteuses sur le secteur de psychiatrie est effective.

E2-EA7 (Partiellement)1- La traçabilité de l'administration des médicaments est informatisée et toute non administration est tracée et justifiée dans l'outil informatique de prescription et de traçabilité del'administration des médicaments.

E3-EA4 (En grande partie)1- Une sensibilisation des professionnels à l'identification et au signalement des situations d'erreur médicamenteuse est faite par le pharmacien responsable lors d'une séance deformation organisée sur la sécurisation du circuit du médicament.2- Un comité de retour d'expérience relatif aux incidents ou risques d'incident en lien avec le circuit du médicament et des dispositifs médicaux a été mis en place et est composéde : pharmacien, cadre de santé, chirurgien, infirmières, coordonnateur des risques associés aux soins, responsable qualité/risques.

- Pharmaciens- DIM

- Direction des soins- Président de la CME- Service informatique

- Infirmières- Médecins.

Responsabilités

Directeur du système d'information


- Directeur du système d'information- Direction des soins



02/05/12 00:00RéaliséeDéploiement du logiciel de prescription informatisée des médicaments, de l'analyse pharmaceutique desprescriptions médicales et de la traçabilité de l'administration dans le secteur de psychiatrie.

02/05/12 00:00RéaliséeSuppression de tout recopiage des prescriptions médicales.

02/04/12 00:00RéaliséeFormation des professionnels à l'utilisation du logiciel de prescription informatique, de traçabilité del'administration des médicaments.

10/11/11 00:00RéaliséeSensibilisation des professionnels sur les risques d'erreurs médicamenteuses et sur la nécessité dedéclarer tout incident ou risque d'incident.

07/07/11 00:00RéaliséeOrganisation et mise en place d'un comité de retour d'expérience sur les incidents ou risques d'incidentsen lien avec le circuit du médicament et des dispositifs médicaux.

Date



Évaluation de la préparation des médicaments dans les unités de soins. Prévue 12/12/12 00:00

Établissement de la cartographie des risques en lien avec le circuit du médicament dans le secteur depsychiatrie adulte

En cours 02/05/12 00:00


La démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse sera poursuivie dans le cadre des actions de sécurisation du circuit du médicament.Les actions du Comité de Retour d'Expérience (CREX) permettront d'identifier, d'analyser et de traiter tous les dysfonctionnements éventuelles qui surviendront dans le circuit dumédicament et des dispositifs médicaux.

Le Comité de Retour d'Expérience (CREX) est une sous-commission de la commission de coordination des vigilances et de gestion des risques, pilotée par le Directeur adjoint encharge des affaires générales et le service qualité/risques. La présidente de la CME, le directeur des soins et le coordonnateur des risques associés au soins sont égalementmembres de cette commission. Les décisions de cette commission sont validées par la Direction et largement diffusées aux différents acteurs du circuit du médicament del'établissement (médecins, pharmaciens, infirmières, cadres de santé). Le Comité du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS), est la cheville ouvrière de lapolitique du médicament.



Une revue annuelle du dispositif mis en place pour améliorer la prise en charge médicamenteuse sera effectuée au sein du comité de coordination des vigilances et de gestion desrisques, en commission médicale d'établissement et/ou en commission des soins.

FICHE SUIVI

Organisation, déploiement de la prescription informatisée

E1-EA7 (En grande partie)1- Tracer sur un support unique prescription-administration, l'administration des médicaments pour les nouveaux-nés.2- Définir les modalités de retour d'information de non administration aux médecins et pharmaciens.E2-EA1 (En grande partie)1- Sensibiliser les professionnels à l'identification et au signalement des situations d'erreur médicamenteuse.2- Prendre en compte dans le plan de formation annuel, la formation des professionnels à la prise en charge des médicamenteuse.E2-EA2 (Partiellement)1- Généraliser l'informatisation des prescriptions médicamenteuses sur l'ensemble des secteurs de MCO.E2-EA3 (Partiellement)1- Améliorer le score de l'indicateur tenue du dossier patient en MCO, notamment l'application des règles de prescription médicamenteuse.E2-EA4 (Partiellement)1- Généraliser l'analyse pharmaceutique des prescriptions médicamenteuses sur l'ensemble des secteurs de MCO.E3-EA4 (En grande partie)1- Sensibiliser les professionnels à l'identification et au signalement des situations d'erreur médicamenteuse.2- Mettre en place un comité de retour d'expérience sur les incidents ou risque d'incident en lien avec les médicaments et les dispositifs médicaux.


Problematique:

Critère 20.a - Court Séjour : Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 20 : La prise en charge médicamenteuse

Résultats obtenus:

E1-EA7 (En grande partie)1- La prescription et la traçabilité de l'administration des médicaments dans le secteur de périnatalité (11 lits) sont informatisées. Le support informatique est le seul support uniqueprescription-administration des médicaments pour les nouveaux-nés.2- Dans le cadre du déploiement de la prescription informatisée, les professionnels sont formés aux règles de prescription, et à la traçabilité de l'administration des médicaments. Lanon administration des médicaments est également tracée dans le support informatique (toute non administration est justifiée). Le médecin et le pharmacien sont alorssystématiquement informés des non administrations de médicaments. De plus les médicaments à dispensation nominative font l'objet d'un suivi spécifique et rigoureux par lespharmaciens et toute non administration est détectée systématiquement.

E2-EA1 (En grande partie)1- Les professionnels sont sensibilisés à l'identification et au signalement des erreurs médicamenteuses par le pharmacien responsable au cours d'une séance de formation dédiéeaux erreurs médicamenteuses et à la nécessité de les déclarer. De plus, un comité de retour d'expérience relatif aux incidents ou risques d'incident en lien avec le circuit dumédicament et des dispositifs médicaux a été mis en place et est composé de : pharmacien, cadre de santé, chirurgien, infirmières, coordonnateur des risques associés aux soins,responsable qualité/risques.2- Le plan de formation annuel prend en compte la formation des professionnels à la prise en charge des médicaments.

E2-EA2 (Partiellement)1- L'informatisation des prescriptions médicamenteuses sur l'ensemble des secteurs de MCO est en cours de généralisation. La prescription médicale, l'analyse

pharmaceutique des prescriptions médicales, et la traçabilité de l'administration et/ou de la non administration est effectif dans les secteurs de :Soins de Suite et de Réadaptation – Amboise (29 lits)Soins de Suite et de Réadaptation – Château-Renault (5lits)Médecine C (29 lits)Périnatalité (11 lits).L'informatisation des services de Médecine A et de Chirurgie est prévue pour la fin d'année 2012La Médecine Physique et Réadaptation et le service des urgences seront informatisés en 2013Les services du secteur MCO en attente d'informatisation de la prescription médicamenteuse disposent d'un « support unique de prescription – administration » des médicaments.

E2-EA3 (Partiellement)1- En 2011, l'indicateur Qualhas de tenue du dossier patient en MCO comprenant la conformité des prescriptions médicales est de 80% - intervalle de confiance à 95% [77-83](contre 77% en 2010).

E2-EA4 (Partiellement)1- L'analyse pharmaceutique des prescriptions médicamenteuses est en cours de généralisation sur l'ensemble des secteurs de MCO. Elle est effective pour les services de soinssuivants :Soins de Suite et de Réadaptation – Amboise (29 lits)Soins de Suite et de Réadaptation – Château-Renault (5lits)Médecine C (29 lits)Périnatalité (11 lits).L'analyse pharmaceutique des médicaments à dispensation nominative est effective pour l'ensemble des lits du secteur de MCO.

E3-EA4 (En grande partie)1- Une sensibilisation des professionnels à l'identification et au signalement des situations d'erreur médicamenteuse est faite par le pharmacien responsable lors d'une séance deformation organisée sur la sécurisation du circuit du médicament.2- Un comité de retour d'expérience relatif aux incidents ou risques d'incident en lien avec le circuit du médicament et des dispositifs médicaux a été mis en place et est composéde : pharmacien, cadre de santé, chirurgien, infirmières, coordonnateur des risques associés aux soins, responsable qualité/risques.

- Pharmaciens- Département de l'Information Médicale

- Direction des soins- Président de la CME- Service informatique

- Infirmières- Médecins.

Responsabilités

Directeur du système d'information


- Directeur du système d'information- Direction des soins



02/05/11 00:00RéaliséeDéploiement du logiciel de prescription informatisée des médicaments, de l'analyse pharmaceutique desprescriptions médicales et de la traçabilité de l'administration dans les secteurs de : soins de suite(Amboise et Château-Renault), Médecine C, Centre de périnatalité.

01/03/11 00:00RéaliséeFormation des professionnels à l'utilisation du logiciel de prescription informatique, de traçabilité del'administration des médicaments.

10/11/11 00:00RéaliséeSensibilisation des professionnels sur les risques d'erreurs médicamenteuses et sur la nécessité dedéclarer tout incident ou risque d'incident.

07/07/11 00:00RéaliséeOrganisation et mise en place d'un comité de retour d'expérience sur les incidents ou risques d'incidenten lien avec le circuit du médicament et des dispositifs médicaux.

30/05/12 00:00En coursGénéralisation de la prescription informatisée

Date



Évaluation de la préparation des médicaments dans les unités de soins. Prévue 13/12/12 00:00

Établissement de la cartographie des risques en lien avec le circuit du médicament. En cours 02/05/12 00:00


La démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse sera poursuivie dans le cadre des actions de sécurisation du circuit du médicament et de déploiement del'informatisation de la prescription, analyse pharmaceutique et traçabilité de l'administration des médicaments.Les actions du Comité de Retour d'Expérience (CREX) permettront d'identifier, d'analyser et de traiter tous les dysfonctionnements éventuels qui surviendront dans le circuit dumédicament et des dispositifs médicaux.

Le Comité de Retour d'Expérience (CREX) est une sous-commission de la commission de coordination des vigilances et de gestion des risques, pilotée par le Directeur adjoint encharge des affaires générales et le service qualité/risques. La présidente de la CME, le directeur des soins et le coordonnateur des risques associés au soins sont égalementmembres de cette commission. Les décisions de cette commission sont validées par la Direction et largement diffusées aux différents acteurs du circuit du médicament del'établissement (médecins, pharmaciens, infirmières, cadres de santé). Le Comité du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS), est la cheville ouvrière de lapolitique du médicament.



Une revue annuelle du dispositif mis en place pour améliorer la prise en charge médicamenteuse sera effectuée au sein du comité de coordination des vigilances et de gestion desrisques, en commission médicale d'établissement et/ou en commission des soins.

FICHE SUIVI

Mise en place des démarches d'éducation thérapeutique du patient

E1-EA1 (Partiellement)1- Identifier les besoins d'éducation thérapeutique du patient (recensement des maladies chroniques pris en charge dans l'établissement).2- Structurer la démarche d'éducation thérapeutique du patient pour les maladies chroniques pris en charge dans l'établissement).3- Généraliser la démarche d'éducation thérapeutique du patient.E2-EA1 (Partiellement)1- Mettre en œuvre la démarche d'éducation thérapeutique du patient dans tous les secteurs d'activité en MCO.E2-EA2 (Partiellement)1- Former les professionnels de l'établissement à la démarche d'éducation thérapeutique du patient.E2-EA3 (Partiellement)1- Généraliser les techniques et outils pédagogiques mis à disposition des professionnels de santé dans toutes les unités de MCO.E2-EA4 (Partiellement)1- Généraliser les supports éducatifs mis à disposition des patients et de leur famille au cours de la démarche éducative dans tous les service MCO.E3-EA1 (Non)1- Mettre en place des actions d'amélioration suite à l'évaluation de l'efficacité du dispositif d'éducation thérapeutique du patient.


Problematique:

Critère 23.a - Court Séjour : Education thérapeutique du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 23 : L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Résultats obtenus:

E1-EA1 (Partiellement)1- Les maladies chroniques nécessitant la mise en place d'une démarche d'éducation thérapeutique du patient dans le secteur de Médecine Chirurgie Obstétrique ont étéidentifiées : Diabète, Stomathérapie.2- Une politique institutionnelle relative à la mise en œuvre des démarches d'éducation thérapeutique du patient a été formalisée, validée par le comité de pilotage du suivi de laV2010 en date du 13/09/2011.Cette politique a été diffusée dans tous les secteurs d'activité clinique de l'établissement. De plus, une information ciblée a été faite en réunion des cadres de santé et auprès aucorps médical.3- La démarche d'éducation thérapeutique du patient sera généralisée dans tous les secteurs d'activité clinique de l'établissement. En effet pour tous les patients pris en chargepour une maladie chronique au CHIC Amboise Château-Renault, il leur sera proposé d'être pris en charge dans un programme d'éducation thérapeutique après un diagnosticéducatif préalablement effectué par un médecin responsable du programme d'ETP. Une note d'information en ce sens sera diffusée dans toutes les unités de prise en charge dupatient.

E2-EA1 (Partiellement)1- Pour chaque maladie chronique, un groupe de travail chargé de l'élaboration du programme d'ETP , d'identifier et/ou de construire les outils nécessaires à sa mise en œuvre aété constitué:Diabète (2 Médecins, 1 Cadre de santé, 1 diététicienne, 1 Infirmière). 1 Podologue , 1 Psychologue et 1 représentant des usagers viendront compléter cette équipeStomathérapie (1 Chirurgien viscéral, 1 Infirmière, 1 Cadre de santé). 1 Psychologue et 1 représentant des usagers viendront étoffer cette équipe.Les programmes d'éducation thérapeutique pour ces deux pathologies ont été rédigés. Une demande d'autorisation de mise en œuvre sera soumise à l'Agence

Régionale de Santé du Centre début juin 2012. La mise en œuvre effective des actions d'éducation thérapeutique du patient sera effective après autorisation de la tutelle.Toutefois, le Centre Hospitalier Intercommunal Amboise Château-Renault est inscrit dans une démarche éducative pour les patients stomisés, les diabétiques.La démarche éducative du patient stomisé est organisée et réalisée dans le cadre d'une consultation faite par la stomathérapeute et/ou au cours de la prise en charge dans uneunité de soins de l'établissement (en effet, en cours d'hospitalisation, les infirmières des différentes unités de soins peuvent solliciter la stomathérapeute pour une démarcheéducative des patients stomisés pour la gestion des poches). Un suivi régulier du patient par la stomathérapeute peut être organisé. Cette démarche éducative se fait au moyen dedifférents supports pédagogiques (documents éducatifs spécifiques élaborés par des laboratoires pharmaceutiques, livrets d'éducation réalisés par l'établissement, matériels(poches, supports, kits) mis à disposition de la stomathérapeute pour faire des démonstration et pour donner en essai au patient. Chaque patient suivi par la stomathérapeutedispose d'un dossier de suivi. une coordination entre les infirmières libérales, les stomathérapeutes du CHRU de Tours, les prestataires, et les autres établissements de santé(structure de convalescence, soins à domicile) est en place pour assurer la continuité des soins.Les patients diabétiques, vus en consultation ou hospitalisés dans une unité de soins peuvent être reçus par le diabétologue dans le cadre d'un consultation de diabétologie; à lasuite de cette consultation, des actions d'éducation sont proposées. Ces actions d'information et de sensibilisation sur le suivi et la gestion du diabète, les règles d'hygiène de vie(hygiène des pieds diabétiques, etc.) sont donnés au patient par le médecin diabétologue. Le relais de cette démarche d'information est pris dans les unités de prise en charge dupatient par les médecins et les infirmières.Toutes les actions éducatives initiés dans le cadre d'un projet thérapeutique sont tracées dans le dossier du patient.En périnatalité, les situations nécessitant une éducation des patients (hygiène, prévention de la maltraitance, nutrition) sont identifiées et des actions réalisées dans le service.Exemple: cours de préparation à l'accouchement, prévention de la maltraitance, hygiène, nutrition, etc.Il existe une volonté de l'établissement de développer des démarches éducatives, formalisée dans le projet de soins.Tout au long de son hospitalisation, le patient (et son entourage si nécessaire) reçoit de chaque professionnel une information éclairée adaptée à son état et son niveau decompréhension. L’information dispensée concerne la pathologie, les alternatives thérapeutiques, les soins et les modalités de sa prise en charge après l’hospitalisation. De plus, laconcertation inter-équipes permet une harmonisation du contenu des informations à communiquer au patient.

E2-EA2 (Partiellement)1- Pour chaque maladie chronique identifiée, deux pilotes (médecin et soignant) et des personnes ressources ont été identifiés et ont suivi une formation à l'éducation thérapeutiquedu patient pour chacune des pathologies chroniques choisies (Diabète, Stomathérapie).Un coordonnateur de l'ensemble des démarches d'éducation thérapeutique a également été désigné et formé au « rôle et place du coordonnateur d'un programme d'ETP » par unorganisme de formation spécialisé.

E2-EA3 (Partiellement)1- Les techniques et outils pédagogiques mis à disposition des professionnels de santé dans le cadre de la démarche éducative des patients stomisés et/ou diabétiques sontgénéralisés dans toutes les unités de MCO. En effet, la stomathérapeute se déplace dans les unités de soins pour sensibiliser les professionnels. Les médecins diabétologues sedéplacent également dans les services de soins à la rencontre des patients et des soignants.

E2-EA4 (Partiellement)1- Les supports éducatifs mis à disposition des patients et de leur famille au cours de la démarche éducative sont généralisés dans tous les services du secteur de MCO. Le servicede communication de l'établissement veille à la mise à disposition et à la mise à jour des supports éducatifs.Tous les supports disponibles au CHIC sont mis à disposition des patients dans les secrétariats, salles d’attentes ou donnés directement au patient et à leur entourage par lesprofessionnels.

E3-EA1 (Non)1- Dans le cadre de la formalisation des différents programmes d'éducation thérapeutique du patient (diébète et stomathérapie), une évaluation de la démarche éducative existantea été réalisée sous forme d'auto-évaluation et a conduit à une amélioration du dispositif. Les actions d'amélioration ont porté notamment sur le contenu des séances éducatives etsur les objectifs pédagogiques des programmes éducatifs.Une évaluation du dispositif d'éducation thérapeutique du patient sera réalisée et des actions d'amélioration mises en œuvre.

- Direction des soins- Médecins, Cadre de santé

- Infirmières- Diététiciennes

- Coordonnateur des démarches d'éducation thérapeutique- Service qualité/risques

Responsabilités



- Direction des soins- Coordonnateur des démarches d'éducation thérapeutique

- Service qualité/risques



13/09/11 00:00RéaliséeFormalisation de la politique institutionnelle en matière de démarche d'éducation thérapeutique.

13/09/11 00:00RéaliséeIdentification des pathologies chroniques nécessitant la mise en œuvre d'une démarche d'éducationthérapeutique dans le secteur de Médecine Chirurgie Obstétrique du CHIC Amboise Château-Renault.

30/11/11 00:00RéaliséeFormation du coordonnateur des démarches/actions d'éducation thérapeutique et des personnesressources identifiées.

29/05/12 00:00RéaliséeFormalisation des programmes d'éducation thérapeutique pour les pathologies chroniques choisies.

29/05/12 00:00En coursDemande d'autorisation de mise en œuvre des actions d'éducation thérapeutique du patient à l'ARS duCentre.

05/09/11 00:00RéaliséeMise en place d'une démarche éducative pour les patients stomisés et les diabétiques.

Date



Évaluation du dispositif d'éducation thérapeutique du patient (conformité des actions avec la politiqueinstitutionnelle).

Prévue 12/06/13 00:00

Évaluation de satisfaction des patients pris en charge dans l'un des programmes d'ETP du CHIC. Prévue 03/01/13 00:00


Le suivi de la mise en œuvre des actions d'éducation thérapeutique du patient sera effectué annuellement en commission des soins et en commission médicale d'établissement.

L'éducation thérapeutique du patient est inscrit dans le volet projet de soins infirmiers , de rééducation et médico-techniques du projet d'établissement.La politique de l'établissement en matière d'éducation thérapeutique du patient est validée par la direction, le directoire et approuvée par la présidente de la Commission Médicaled'Etablissement.



Revue annuelle des actions d'ETP en CME et en Commission des soins

FICHE SUIVI

Mise en place des démarches d'éducation thérapeutique du patient

E1-EA1 (Partiellement)1- Identifier les besoins d'éducation thérapeutique du patient (recensement des maladies chroniques pris en charge dans l'établissement).2- Structurer la démarche d'éducation thérapeutique du patient pour les maladies chroniques pris en charge dans le secteur de Soins de Suite et Réadaptation.3- Généraliser la démarche d'éducation thérapeutique du patient.E2-EA1 (Partiellement)1- Mettre en œuvre la démarche d'éducation thérapeutique du patient dans tous les secteurs d'activité en MCO/SSR.E2-EA2 (Partiellement)1- Former les professionnels de l'établissement à la démarche d'éducation thérapeutique du patient.E2-EA3 (Partiellement)1- Généraliser les techniques et outils pédagogiques mis à disposition des professionnels de santé dans toutes les unités de MCO/SSR.E2-EA4 (Partiellement)1- Généraliser les supports éducatifs mis à disposition des patients et de leur famille au cours de la démarche éducative dans tous les service MCO/SSR.E3-EA1 (Non)1- Mettre en place des actions d'amélioration suite à l'évaluation de l'efficacité du dispositif d'éducation thérapeutique du patient.


Problematique:

Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptation : Education thérapeutique du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 23 : L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Résultats obtenus:

E1-EA1 (Partiellement)1- Les maladies chroniques nécessitant la mise en place d'une démarche d'éducation thérapeutique du patient dans le secteur de Soins de Suite et Réadaptation ont été identifiées: Diabète, Stomathérapie, Trouble musculo-squelettique et obésité viscérale.2- Une politique institutionnelle relative à la mise en œuvre des démarches d'éducation thérapeutique du patient a été formalisée, validée par le comité de pilotage du suivi de laV2010 en date du 13/09/2011.Cette politique a été diffusée dans tous les secteurs d'activité clinique de l'établissement. De plus, une information ciblée a été faite en réunion des cadres de santé et auprès aucorps médical.3- La démarche d'éducation thérapeutique du patient sera généralisée dans tous les secteurs d'activité clinique de l'établissement. En effet pour tous les patients pris en chargepour une maladie chronique au CHIC Amboise Château-Renault, il leur sera proposé d'être pris en charge dans un programme d'éducation thérapeutique après un diagnosticéducatif préalablement effectué par un médecin responsable du programme d'ETP.Une note d'information en ce sens sera diffusée dans toutes les unités de prise en charge dupatient.

E2-EA1 (Partiellement)1- Pour chaque maladie chronique, un groupe de travail chargé de l'élaboration du programme d'ETP , d'identifier et/ou de construire les outils nécessaires à sa mise en œuvre aété constitué:Diabète (2 Médecins, 1 Cadre de santé, 1 diététicienne, 1 Infirmière). 1 Podologue , 1 Psychologue et 1 représentant des usagers viendront compléter cette équipeStomathérapie (1 Chirurgien viscéral, 1 Infirmière, 1 Cadre de santé). 1 Psychologue et 1 représentant des usagers viendront étoffer cette équipe.Trouble musculo-squelettique et Obésité viscérale (1 Professeur des Universités – Praticien Hospitalier, 2 Cadres de santé, 1 diététicienne, 1 Infirmière). 1

Psycholoque ou 1 Psychiatre, 1 Ergothérapeute et 1 Éducateur sportif viendront compléter ce programme.Les programmes d'éducation thérapeutique pour ces trois pathologies chroniques ont été rédigés. Une demande d'autorisation de mise en œuvre sera soumise à l'AgenceRégionale de Santé du Centre début juin 2012. La mise en œuvre effective des actions d'éducation thérapeutique du patient sera effective après autorisation de la tutelle.Toutefois, le Centre Hospitalier Intercommunal Amboise Château-Renault est inscrit dans une démarche éducative pour les patients stomisés, les diabétiques et douloureuxchronique.La démarche éducative du patient stomisé est organisée et réalisée dans le cadre d'une consultation faite par la stomathérapeute et/ou au cours de la prise en charge dans uneunité de soins de l'établissement (en effet, en cours d'hospitalisation, les infirmières des différentes unités de soins peuvent solliciter la stomathérapeute pour une démarcheéducative des patients stomisés pour la gestion des poches). Un suivi régulier du patient par la stomathérapeute peut être organisé. Cette démarche éducative se fait au moyen dedifférents supports pédagogiques (documents éducatifs spécifiques élaborés par des laboratoires pharmaceutiques, livrets d'éducation réalisés par l'établissement, matériels(poches, supports, kits) mis à disposition de la stomathérapeute pour faire des démonstration et pour donner en essai au patient. Chaque patient suivi par la stomathérapeutedispose d'un dossier de suivi. une coordination entre les infirmières libérales, les stomathérapeutes du CHRU de Tours, les prestataires, et les autres établissements de santé(structure de convalescence, soins à domicile) est en place pour assurer la continuité des soins.Les patients diabétiques, vus en consultation ou hospitalisés dans une unité de soins peuvent être reçus par le diabétologue dans le cadre d'un consultation de diabétologie; à lasuite de cette consultation, des actions d'éducation sont proposées. Ces actions d'information et de sensibilisation sur le suivi et la gestion du diabète, les règles d'hygiène de vie(hygiène des pieds diabétiques, etc.) sont donnés au patient par le médecin diabétologue. Le relais de cette démarche d'information est pris dans les unités de prise en charge dupatient par les médecins et les infirmières.Toutes les actions éducatives initiées dans le cadre d'un projet thérapeutique sont tracées dans le dossier du patient.Dans le secteur de médecine physique et réadaptation, le responsable de structure interne organise, une fois par mois, une séance éducative sur les troubles musculo-squelettiques, la douleur chronique et l'obésité. Cette démarche éducative est destinée au patient, à leur entourage et aux professionnels de l'établissement.Il existe une volonté de l'établissement de développer des démarches éducatives, formalisée dans le projet de soins.Tout au long de son hospitalisation, le patient (et son entourage si nécessaire) reçoit de chaque professionnel une information éclairée adaptée à son état et son niveau decompréhension. L’information dispensée concerne la pathologie, les alternatives thérapeutiques, les soins et les modalités de sa prise en charge après l’hospitalisation. De plus, laconcertation inter-équipes permet une harmonisation du contenu des informations à communiquer au patient.

E2-EA2 (Partiellement)1- Pour chaque maladie chronique identifiée, deux pilotes (médecin et soignant) et des personnes ressources ont été identifiés et ont suivi une formation à l'éducation thérapeutiquedu patient pour chacune des pathologies chroniques choisies (Diabète, Stomathérapie, Trouble musculo-squelettique et obésité viscérale en situation d’incapacité chronique).Un coordonnateur de l'ensemble des démarches d'éducation thérapeutique a également été désigné et formé au « rôle et place du coordonnateur d'un programme d'ETP » par unorganisme de formation spécialisé.

E2-EA3 (Partiellement)1- Les techniques et outils pédagogiques mis à disposition des professionnels de santé dans le cadre de la démarche éducative des patients stomisés et/ou diabétiques et/oudouloureux chroniques sont généralisés dans toutes les unités de MCO. En effet, la stomathérapeute se déplace dans les unités de soins pour sensibiliser les professionnels. Lesmédecins diabétologues se déplacent également dans les services de soins à la rencontre des patients et des soignants.

E2-EA4 (Partiellement)1- Les supports éducatifs mis à disposition des patients et de leur famille au cours de la démarche éducative sont généralisés dans tous les services du secteur de MCO. Le servicede communication de l'établissement veille à la mise à disposition et à la mise à jour des supports éducatifs.Tous les supports disponibles au CHIC sont mis à disposition des patients dans les secrétariats, salles d’attentes ou donnés directement au patient et à leur entourage par lesprofessionnels.

E3-EA1 (Non)1- Dans le cadre de la formalisation des différents programmes d'éducation thérapeutique du patient (diébète, stomathérapie, TMS-obésité), une évaluation de la

démarche éducative existante a été réalisée sous forme d'auto-évaluation et a conduit à une amélioration du dispositif. Les actions d'amélioration ont porté notamment sur lecontenu des séances éducatives et sur les objectifs pédagogiques des programmes éducatifs.Une évaluation du dispositif d'éducation thérapeutique du patient sera réalisée et des actions d'amélioration mises en œuvre.

- Direction des soins- Médecins, Cadre de santé

- Infirmières- Diététiciennes

- Coordonnateur de la démarche d'éducation thérapeutique- Service qualité/risques

Responsabilités



- Direction des soins- Coordonnateur de la démarche d'éducation thérapeutique

- Service qualité/risques



13/09/11 00:00Réalisée Formalisation de la politique institutionnelle en matière d'éducation thérapeutiquedu patient.

13/09/11 00:00RéaliséeIdentification des pathologies chroniques nécessitant la mise en œuvre d'une démarche d'éducationthérapeutique dans le secteur de Soins de Suite et de Réadaptation du CHIC Amboise Château-Renault.

30/11/11 00:00RéaliséeFormation du coordonnateur de la démarche d'éducation thérapeutique et des personnes ressourcesidentifiées.

29/05/12 00:00RéaliséeFormalisation des programmes d'éducation thérapeutique pour les pathologies chroniques identifiées.

29/05/12 00:00En coursDemande d'autorisation de mise en œuvre des actions d'éducation thérapeutique du patient à l'ARS duCentre.

05/09/11 00:00RéaliséeMise en place d'une décharche éducative pour les patients stomisées, diabétiques et douloureuxchroniques.

Date



Évaluation du dispositif d'éducation thérapeutique du patient (conformité des actions avec la politiqueinstitutionnelle) satisfaction des patients pris en charge dans le cadre de l'ETP).

Prévue 13/06/13 00:00

Évaluation de satisfaction des patients pris en charge dans l'un des programmes d'ETP du CHIC. Prévue 03/01/13 00:00


Le suivi de la mise en œuvre des actions d'éducation thérapeutique du patient sera effectué annuellement en Commission des soins et en commission médicale d'établissement.

L'éducation thérapeutique du patient est inscrit dans le volet projet de soins infirmiers , de rééducation et médico-techniques du projet d'établissement.La politique de l'établissement en matière d'éducation thérapeutique du patient est validée par la direction, le directoire et approuvée par la présidente de la Commission Médicaled'Etablissement



Revue annuelle de démarche d'ETP en CME et en Commission des Soins.

FICHE SUIVI

Dynamiser les démarches d'évaluation des pratiques professionnelles, notamment le revues de morbi-mortalité

E1-EA2 (Partiellement)1- Restructurer/formaliser les revues de mortalité-morbidité dans le secteur de chirurgie et anesthésie.2- Renforcer la pluridisciplinarité des revues de mortalité-morbidité.3- Prendre en compte l'aspect morbidité dans la mise en place et la réalisation des revues de mortalité -morbidité.4- Définir, mettre en place et suivre les actions d'améliorations suite aux revues de mortalité-morbidité.5- Communiquer avec le responsable qualité sur les modalités de mise en place et de suivi des revues de mortalité-morbidité.E2-EA2 (En grande partie)1- Renforcer la pluridisciplinarité des professionnels dans la commission d'évaluation des pratiques professionnelles et dans les groupes de travail intra et inter service pourl'évaluation des pratiques professionnels sur des thèmes identifiés.E3-EA1 (Partiellement)1- Mesurer l'impact des démarches d'évaluation des pratiques professionnels sur l'évolution des pratiques dans différents secteurs d'activité clinique et médico-technique.E3-EA2 (Non)1- Évaluer l'organisation mise en place pour favoriser l'adhésion continue des professionnels aux démarches d'évaluation des pratiques professionnelles.


Problematique:

Critère 28.a : Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles

Résultats obtenus:

E1-EA2 (Partiellement)1- Une procédure d'organisation et de fonctionnement des RMM a été formalisée, approuvée par le chef du pôle « chirurgie - anesthésie - bloc opératoire » et validée par leprésident de la commission de coordination des vigilance et de gestion des risques.2- La composition des revues de mortalité-morbidité a été renforcée. Elle se compose actuellement de : 1 médecin anesthésiste, 1 chirurgien, 1 cadre de santé, 1 infirmière, 4 aidessoignantes (2 de nuit et 2 de jour).3- La mise en place et la réalisation des revues de mortalité -morbidité prend en compte les aspects morbidité et mortalité, conformément à la procédure établie en référence auxrecommandations de la Haute Autorité de Santé, et en vigueur dans l'établissement.4- Les actions d'amélioration suite aux revues de mortalité-morbidité sont mises en place et suivies par le responsable de la RMM en lien avec le Responsable qualité / risqueset/ou le coordonnateur des risques associés aux soins.5- Les modalités de mise en place et de suivi des revues de mortalité-morbidité sont établies en concertation avec le responsable qualité/risques et/ou le coordonnateur des risquesassociés aux soins.

E2-EA2 (En grande partie)1- La pluridisciplinarité des professionnels membres de la commission d'évaluation des pratiques professionnelles et les groupes de travail intra et inter service pour l'évaluation despratiques professionnels sur des thèmes identifiés a été renforcée.

E3-EA1 (Partiellement)1- L'impact des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles sur l'évolution des pratiques dans différents secteurs d'activité clinique et médico-

technique a été mesuré par des binômes, composés de membres de la commission d'évaluation des pratiques professionnelles, déployés dans tous les secteurs d'activité cliniqueet médico-technique à la rencontre des pilotes des EPP et des groupes de travail mis en place.

E3-EA2 (Non)1- L'organisation mise en place pour favoriser l'adhésion continue des professionnels aux démarches d'évaluation des pratiques professionnelles a été évaluée par la commissiond'évaluation des pratiques professionnelles. Suite à cette évaluation, des actions d'amélioration ont été mises en place (modification de la présentation des posters, réajustement del'organisation en matière de suivi des EPP, renforcement de la sensibilisation des professionnels sur les enjeux des démarches d'EPP, etc.).

- Chirurgiens- Anesthésistes

- Cadre de santé de chirurgie- Infirmières

- Aide- soignante- Responsable qualité/risques

- Coordonnateur des risques associés aux soins- Direction des soins

Responsabilités

Commission d'évaluation des pratiques professionnelles


- Commission d'évaluation des pratiques professionnelles- Service qualité/risques

- Direction des soins



21/05/12 00:00RéaliséeFormalisation de la procédure d'organisation et de fonctionnement de la RMM

13/04/12 00:00RéaliséeRenforcement de la pluridisciplinarité de la RMM organisée dans le secteur de chirurgie - anesthésie

23/02/12 00:00RéaliséeOrganisation et mise en œuvre de l'évaluation de la dynamique des EPP

23/02/12 00:00RéaliséeSensibilisation des professionnels sur les enjeux d'une démarche d'EPP

Date



Évaluation de la dynamique et de l'impact des EPP sur les pratiques professionnelles Réalisée 23/02/12 00:00


Le suivi des démarches d'EPP se fera en commission d'évaluation des pratiques professionnelles au moyen de la « fiche de suivi des EPP »Cette commission se réunit trois fois par an sous la responsabilité de la direction des soins et du service qualité/risque, en lien avec la présidente de la CME.

La promotion d'un engagement pérenne dans l'évaluation des pratiques professionnelles est un objectif clair du projet d'établissement, repris dans les contrats de pôle signés avecles chef de pôles d'activité clinique et médico-technique. De plus la direction a approuvé et encouragé la mise en place d'une commission pluridisciplinaire d'évaluation despratiques professionnelles.



Un suivi des RMM sera fait annuellement au sein de la commission d'évaluation des pratiques professionnelles.Un bilan d'activité de la RMM sera également établi chaque année

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