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Diabetes Managementin Long-Term Settings

Editor-in-chief:Dra. Anna NovialsCoordinador:Dr. Josep Vidal Cortada

ADA Library Pearls. Selected TopicsDiabetes Management in Long-Term Settings

© de la edición original, American Diabetes Association© 2017, de la traducción al español, Medical Trends S.L.

Editado por Medical Trends, S.L.Via Augusta, 158, 8º-3ª08006 Barcelona - España

All rights reserved. Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte del libro puede reproducirse, almacenarse bajo un sistema de recuperación o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, sin permiso por escrito del titular del copyright.

American Diabetes Association no ha participado en la traducción del inglés al español de esta obra, por lo que declina cualquier responsabilidad derivada de posibles errores, omisiones o faltas en la traducción.

Editor-in-chief:Dra. Anna Novials – Presidenta electa de la Sociedad Española de Diabetes (SED). Jefa de grupo del CIBERDEM, endocrinóloga en el Hospital Clínic de Barcelona y Directora del Laboratorio de Diabetes y Obesidad del IDIBAPS

Coordinador médico:Dr. Josep Vidal Cortada – Jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Clínic, Barcelona

Coordinación editorial: Dr. Adolfo Cassan Fotocomposición: Moelmo, SCP Depósito legal: B 1554-2017Printed in Spain

Síndromes geriátricos y diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Sandra Drozdz Burke, PhD, ANP-BC, CDE, FAADE, y Katie Sikma, BSN, RN

Terapia antihiperglucemiante en los centros de larga estancia . . . . . . . . 29Debbie Hinnen, APN, BC-ADM, CDE, FAAN, FAADE

Autocuidado: mejora de las capacidades funcionales en personas mayores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Elizabeth Quintana, EdD, RD, LD, CDE

Transiciones entre los diversos ámbitos asistenciales . . . . . . . . . . . . . . . 65Ann Wagle, PhD, RN, NEA-BC

Perspectivas, conclusiones y recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79Sandra Drozdz Burke, PhD, ANP-BC, CDE, FAADE

Índice

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INTRODUCCIÓN

La diabetes es una enfermedad crónica caracterizada por cifras variables de glucemia. En circunstancias normales, la glucemia en ayunas fluctúa entre 70 y 99 mg/dl. La intolerancia a la glucosa y la glucemia en ayunas anormal

se engloban actualmente en el concepto de prediabetes, que se define por niveles de glucemia entre 100 y 125 mg/dl. La diabetes, definida por cifras de glucemia en ayu-nas repetidamente por encima de 126 mg/dl, es frecuente en las personas mayores. Como los niveles de glucosa en sangre van subiendo de manera insidiosa, es frecuen-te que muchos pacientes no experimenten los síntomas de la hiperglucemia hasta que las glucemias alcanzan cifras muy por encima de 300 mg/dl. Por ésta y otras razones, la diabetes con frecuencia trascurre sin diagnosticarse durante muchos años. Ante hi-perglucemias marcadas parecería lógico esperar que aparecieran los síntomas y sig-nos clásicos de diabetes: poliuria, polidipsia y fatiga extrema. Estos signos no siempre son aparentes en los ancianos debido a los cambios fisiológicos que causa el paso de los años. Por otro lado, la incontinencia urinaria y la confusión en una persona ma-yor son síntomas que deben alertar de la posibilidad de que se trate de una diabetes1. Además, los ancianos con diabetes de nueva aparición pueden debutar con un coma hiperglucémico hiperosmolar, una forma aguda de hiperglucemia extrema.

La diabetes tipo 1 puede aparecer a cualquier edad, pero la diabetes tipo 2 es con mucho la más frecuente en adultos y ancianos. Datos recientes de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) señalan que al menos el 27 % de las perso-nas de 65 años de edad o mayores tienen diabetes y que otro 50 % presentan pre-diabetes. En el grupo de edades más avanzadas, la prevalencia de diabetes sigue sien-do relativamente alta y se piensa que es aún mayor de lo que se ve2-5. La diabetes es frecuente en las personas ingresadas en residencias de ancianos. Hace ya más de un decenio se publicaron prevalencias de diabetes tipo 2 o de riesgo de padecerla de cerca del 58 % en los residentes en este tipo de instituciones en el Reino Unido6.

La diabetes alcanza hoy en día proporciones epidémicas en todo el mundo. Se atribuye a la diabetes no controlada el aumento del riesgo de ataques cardíacos e ic-tus y de la incidencia de insuficiencia renal, ceguera y amputaciones de miembros7,8. En conjunto, los pacientes con diabetes gastan más del doble en recursos sanitarios que las personas de su misma edad sin diabetes y su riesgo de mortalidad es también

Síndromes geriátricos y diabetesSandra drozdz Burke, Phd, anP-BC, Cde, Faadekatie Sikma, BSn, rn


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del doble7,9,10. La prevalencia de la diabetes está aumentando, en especial en las per-sonas mayores, y en Estados Unidos ocupa el séptimo lugar entre las causas de muer-te7. En las personas mayores pueden aparecer cualesquiera de las complicaciones de la diabetes, que incluso son más frecuentes que en los más jóvenes1.

En la mayoría de los pacientes con diabetes, el tratamiento se basa en el equili-brio entre la alimentación, el ejercicio físico y los fármacos. En general, el tratamien-to se guía por las cifras de glucemia capilar y de hemoglobina glucosilada (HbA1c) medidas periódicamente. En las decisiones acerca del tratamiento, además de estos parámetros metabólicos intervienen aspectos relacionados con la calidad de vida11.

No es fácil controlar la diabetes en ninguna población, pero en los ancianos in-gresados en residencias de larga estancia es especialmente problemático. La razón, en parte, es que estos ancianos con diabetes tienen necesidades diferentes según el tipo de diabetes, su duración y la índole y el número de complicaciones diabéticas. Todas estas situaciones son únicas porque afectan tanto al grado de control nece-sario de la diabetes como a la respuesta previsible a la terapia. El tratamiento tam-bién se ve dificultado porque el «autocontrol» está sustituido por el tratamiento «compartido» o «colectivo». En el cuidado diario de los ancianos con diabetes in-gresados en residencias intervienen numerosos cuidadores con diversas responsa-bilidades y diferentes grados de formación profesional.

La complejidad del tratamiento de la diabetes en los ancianos también está en relación con el número de enfermedades crónicas asociadas y con los cambios fi-siológicos esperables con el envejecimiento1. El proceso de envejecimiento normal habitualmente se acompaña de merma de la situación funcional. Los ancianos que tienen dificultades para desempeñar las actividades de la vida diaria con frecuencia son incapaces de seguir planes complicados de autocontrol de la diabetes sin ayu-da. Esta dificultad es todavía más acusada en los sujetos con deterioro cognitivo1. Los ancianos usualmente tienen múltiples enfermedades crónicas. En el Health and Retirement Study se vio que cerca del 65 % de los pacientes atendidos por Me-dicare tenían dos o más enfermedades crónicas asociadas y el 43 % padecían tres o más12,13. En general, las enfermedades asociadas múltiples se asocian con grados más altos de dependencia funcional. En otras palabras, cuantas más enfermedades cró-nicas asociadas padece un anciano, menos probabilidades tiene de mantener su in-dependencia.

El tratamiento de la diabetes en las residencias de ancianos puede verse influi-do por:

◾ Los cambios fisiológicos que acontecen con la edad. ◾ Las enfermedades asociadas. ◾ Los síndromes geriátricos.

Los cambios fisiológicos que se producen con la edad afectan también a la regu-lación de la glucosa. El umbral de reabsorción de glucosa renal es de 180 mg/dl, pero con el paso de los años los riñones van reduciendo sus propiedades filtrantes, con lo que el umbral renal sube1,14. Las glucemias pueden estar por encima de 200 mg/dl

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Síndromes geriátricos y diabetes 7

antes de que aparezca en la orina el exceso de glucosa. En suma, el organismo del an-ciano reacciona más tarde frente al aumento anormal de las glucemias. Las cifras de glucosa elevadas provocan diuresis osmótica y ésta se manifiesta por poliuria, que es uno de los signos clásicos de hiperglucemia no controlada. La poliuria ac-tiva el mecanismo de la sed, con la consiguiente polidipsia. No obstante, el meca-nismo normal de la sed está alterado con la edad, por lo que muchos ancianos no la sienten en la cuantía necesaria para compensar las pérdidas hídricas. La deshi-dratación puede aparecer muy rápidamente en los pacientes asilados.

Complican el tratamiento de la diabetes numerosas enfermedades asociadas y varios síndromes geriátricos que se asocian con ella. Estas situaciones crónicas es-tán reguladas por directrices específicas elaboradas por expertos, pero cuando hay varias enfermedades crónicas coexistentes es importante abarcarlas en conjunto en el individuo concreto en lugar de abordar cada una de ellas por separado.

SÍNDROMES GERIÁTRICOS

Los especialistas en gerontología suelen hacer referencias a los denominados «sín-dromes geriátricos». Estos síndromes son en realidad situaciones, características o rasgos concretos que tienden a aparecer agrupadamente en los ancianos y aumen-tan el riesgo de desenlaces desfavorables13,15,16. Muchas situaciones frecuentes en este colectivo –el delirium, las caídas, la fragilidad, los mareos, los síncopes y la inconti-nencia urinaria– se clasifican como síndromes geriátricos. No obstante, revisando la bibliografía médica no es fácil identificar las situaciones concretas que constitu-yen los síndromes geriátricos.

En la octava versión de la tabla incluida en el American Geriatric Society Core Curriculum se recogen 16 síndromes geriátricos. Se incluyen la fragilidad, las de-ficiencias visuales, la sordera, mareos, síncopes, desnutrición, dificultades para la alimentación, incontinencia urinaria, limitaciones para la marcha, caídas, osteopo-rosis, úlceras por presión y pobre cicatrización, demencia, problemas de conduc-ta en la demencia, delirium y problemas con el sueño17. Inouye y colaboradores16 consideraron como síndromes geriátricos el delirium, las caídas, la incontinencia urinaria, la fragilidad y la limitación funcional. En una publicación de la American Geriatric Society’s Foundation for Health in Aging se enumeran los «problemas de visión y audición, los problemas de vejiga, mareos, caídas, delirium y demencia como las situaciones que pueden interferir en las actividades de la vida diaria, li-mitar la independencia y empeorar la calidad de vida»18. En la publicación de la Agency for Healthcare Research and Quality, Kane y colaboradores19 individua-lizaron ocho de los síndromes geriátricos más comunes, que serían el deterioro cognitivo, la fragilidad, la discapacidad, la sarcopenia, la desnutrición, la homeos-tenosis (reducción de la reserva homeostática), la inflamación crónica y la polifar-macia. Más recientemente, Rosso y colaboradores20 definieron como síndromes geriátricos la depresión, el mareo, las caídas, los problemas de vista u oído, la os-teoporosis, la polifarmacia, el síncope, los trastornos del sueño y la incontinencia



urinaria. Varias de estas situaciones son comunes en todas las definiciones, pero parece haber bastantes inconsistencias y confusión sobre lo que son o no son los síndromes geriátricos. Parece que el término «síndrome geriátrico» se aplica a una serie de situaciones que se dan en las personas mayores y que no encajan en categorías morbosas definidas. Subyace en esto la noción de que cuando los síndro-mes geriátricos aparecen agrupados habitualmente se acompañan de dependencia funcional.

A medida que las personas envejecen, tienen más probabilidad de desarrollar enfermedades crónicas. Aunque el término «síndrome geriátrico» no es intercam-biable con el de «enfermedad crónica», es evidente que los síndromes geriátricos son más comunes en pacientes con enfermedades crónicas13,21. Las personas con múl-tiples enfermedades crónicas (pluripatología) tienen más probabilidades de presen-tar dependencias funcionales.

Varios de los síndromes geriátricos aplicados a la descripción de las compli-caciones relacionadas con la diabetes han demostrado que reducen la capacidad fun-cional y deterioran la calidad de vida en las personas mayores22-24. En concreto en el caso de la diabetes, habitualmente incluyen la depresión, la incontinencia uri-naria, las caídas, las discapacidades funcionales, el deterioro cognitivo, la polifar-macia y la desnutrición. Todos estos síndromes geriátricos conducen a la fragili-dad, a la pérdida de independencia y a la reducción global del desempeño diario y complican el tratamiento de la diabetes23. De todos estos síndromes se hablará se-guidamente en los siguientes epígrafes (tabla 1).

Tabla 1. Síndromes geriátricos

◾ Definición: situaciones, características o rasgos que aparecen agrupados y pueden asociarse a desenlaces desfavorables

◾ Entre los síndromes geriátricos se incluyen: – Fragilidad – Deficiencias de la vista o el oído – Mareos o síncope – Dificultades para la alimentación, sarcopenia, malnutrición – Incontinencia urinaria – Marcha dificultosa – Osteoporosis – Úlceras por presión/mala cicatrización – Demencia/trastornos de la conducta, delirium – Problemas de sueño – Declive funcional – Deterioro cognitivo – Depresión – Polifarmacia



DEPRESIÓN

La depresión, asociada o no a la diabetes, influye negativamente sobre la calidad de vida25-27. Es dos veces más frecuente en los diabéticos que en la población gene-ral y dificulta el tratamiento de la propia diabetes25,26,28,29. En líneas generales, cabe es-perar que tenga depresión más de la tercera parte de los ingresados en residencias de ancianos30. En los ancianos no aislados, la depresión no diagnosticada o no tra-tada interfiere en las decisiones de autocuidado, con los consiguientes deterioro del control glucémico, aumento de las complicaciones crónicas y empeoramiento de la calidad de vida27. El cribado o detección sistemática de la depresión en las resi-dencias de ancianos es esencial en todos los casos y muy en particular en los que tie-nen diabetes23,30. Hay disponibles métodos sencillos para ello31. En el contexto de las residencias de la tercera edad, los ancianos con diabetes que se ingresan con carác-ter permanente tienen alto riesgo de presentar depresión22,32. A su vez, los pacientes con depresión tienden a presentar mayor riesgo de desarrollar diabetes26.

INCONTINENCIA URINARIA

La incontinencia urinaria es un problema frecuente en las mujeres: la padecen casi el 40 % de las mujeres menores de 60 años de edad y más de la mitad de las ma-yores33. Los especialistas en urología definen siete categorías de incontinencia uri-naria, que se exponen en la tabla 2: de esfuerzo, urgencia miccional, vejiga hipe-ractiva, funcional, por desbordamiento, mixta y transitoria34. La de urgencia, la

Tabla 2. Tipos de incontinencia urinaria

De esfuerzo Pequeñas pérdidas de orina durante las actividades físicas (toser, estornudar, ejercicio)

Urgencia miccional Pérdidas abundantes en momentos inesperados, incluyendo durante el sueño

Vejiga hiperactiva Frecuencia y urgencia urinaria, con o sin incontinencia de urgencia

Funcional Diuresis inoportuna debida a discapacidad física, obstáculos externos o problemas de juicio o comunicación que impiden que la persona llegue al retrete

Desbordamiento Pérdida inesperada de pequeñas cantidades de orina cuando la vejiga está llena

Mixta Usualmente corresponde a la aparición conjunta de urgencia miccional e incontinencia de esfuerzo

Transitoria Pérdidas que aparecen temporalmente por una situación aguda que luego desaparece (infección, inicio de un fármaco nuevo, catarro con tos)

Adaptada del National Institutes of Health34.



funcional, la mixta y por desbordamiento son frecuentes en los ancianos asilados. Son bien conocidas las relaciones entre la incontinencia urinaria, la dependencia funcional, la calidad de vida y el consumo de recursos sanitarios35-38. Además, aun con amplias variaciones, hasta el 65 % de los residentes en establecimientos geriá-tricos presentan cierto grado de incontinencia intestinal o vesical39.

Los factores de riesgo para la incontinencia urinaria incluyen la raza, el índi-ce de masa corporal, el número de embarazos, diversos fármacos y los anteceden-tes de diabetes, patología vascular y cirugías ginecológicas33. En concreto, las muje-res de raza blanca tienen más probabilidad de presentarla que las de raza negra, y es más frecuente en las mujeres con sobrepeso u obesidad. La multiparidad también está claramente relacionada con la incontinencia urinaria. Las mujeres que han te-nido tres o más hijos tienen mayor riesgo, al igual que las histerectomizadas. Tam-bién aumentan la probabilidad de padecer incontinencia la terapia hormonal sus-titutiva, los diuréticos, los calcioantagonistas y los bloqueantes de la enzima de conversión de angiotensina. La diabetes y la patología vascular aumentan el riesgo de incontinencia en las mujeres. La incontinencia urinaria por sí misma no predi-ce la limitación para las actividades de la vida diaria, el ingreso en centros de terce-ra edad ni la mortalidad, pero sí es uno de los marcadores de fragilidad34. La incon-tinencia puede originar depresión, caídas, fracturas y aislamiento social. Hay diversas terapias farmacológicas y conductuales para tratar la incontinencia urinaria15.

A modo de resumen, como puntos destacables de la incontinencia urinaria en los ancianos cabe destacar los siguientes:

◾ Es más frecuente en mujeres. ◾ Constituye un marcador de fragilidad. ◾ Puede provocar caídas. ◾ Está vinculada a trastornos de la movilidad, deterioro cognitivo, limitación

para las actividades de la vida diaria, infecciones del tracto urinario, úlceras por presión e ingresos hospitalarios.

CAÍDAS

Las caídas son otro de los síndromes geriátricos vinculados con la diabetes frecuen-tes en el entorno de las residencias de ancianos. Se ha visto que las caídas son la octava causa de lesiones inintencionadas en los ancianos40. Además, del 50 al 75 % de los asilados en residencias de ancianos se caen al menos una vez al año40,41. Los factores de riesgo pueden ser personales o ambientales41,42. A partir del análisis de conjuntos mínimos de datos, Leland y colaboradores43 hallaron que el 40 % de los residentes recién ingresados tenían antecedentes de caídas y el 20 % padecieron alguna en el primer mes del ingreso. Además de la edad avanzada, los factores de riesgo personales incluyen las deficiencias visuales y los trastornos de la marcha, del equilibrio o de la función cognitiva. Destaca el dato de que el 92 % de los re-cién admitidos en el año 2006 presentaban alteraciones del equilibrio en la explo-



ración al ingreso43. Hay también fármacos que aumentan el riesgo de caídas. Apar-te de los comúnmente citados, los más preocupantes son los que afectan al sistema nervioso central (p. ej., ansiolíticos, antipsicóticos e hipnóticos)42,43. Ejemplos de fac-tores de riesgo ambientales serían la iluminación insuficiente, superficies deslizan-tes o irregulares y calzado inapropiado.

Hay diversas enfermedades crónicas que aumentan el riesgo de caídas o el mie-do a padecerlas, como son todas aquellas cuya fisiopatología o cuyo tratamiento al-teran la marcha o el equilibrio, limitan la movilidad, empeoran el estado funcional o cognitivo o reducen la agudeza visual. Causas frecuentes son la artrosis, la enfer-medad coronaria, la depresión, la diabetes, la hipertensión, la enfermedad de Par-kinson y la insuficiencia cardíaca.

Las caídas son más frecuentes en las mujeres mayores que en los varones, es más probable que causen lesiones y se relacionan claramente con la fragilidad42. Las caídas causan fracturas, empeoran el control glucémico y reducen la calidad de vida. Aunque una caída no cause una lesión importante, sí provoca ansiedad y lle-va a reducir la participación en actividades físicas y sociales23. De hecho, las caídas pueden poner en marcha una espiral descendente de discapacidad funcional en la que los ancianos que se caen tienen cada vez más miedo a caerse otra vez. Según Cayea y Durso15, los programas de entrenamiento reducen marcadamente el ries-go de caídas; en cambio, el Panel on Prevention of Falls in Older Adults41 sugiere que el ejercicio puede aumentar el riesgo de caídas en algunos ancianos y señala la escasez de estudios que apoyen la adopción irrestricta de programas de entrena-miento en ancianos asilados de alto riesgo.

Los expertos concuerdan en que la valoración del riesgo de caídas es un ele-mento esencial del cuidado de los ancianos. Hay una herramienta online del Hart-ford Institute for Geriatric Nursing44 en la que se detalla un procedimiento para la actuación de enfermería respecto a la prevención de las caídas e incluye los proto-colos de evaluación y seguimiento.

A modo de resumen, como puntos destacables en relación con las caídas en los ancianos cabe destacar los siguientes:

◾ Del 50 al 75 % de los asilados en residencias de ancianos sufren al menos una caída al año.

◾ El 20 % de los residentes recién ingresados sufren una caída en el primer mes. ◾ Los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central aumentan el riesgo. ◾ Las caídas pueden poner en marcha una espiral descendente de discapaci-

dad funcional.

DISCAPACIDAD FUNCIONAL

La limitación del desempeño funcional puede adoptar diversos grados de severidad y puede medirse como un continuo que va desde la vida diaria independiente a la dependencia completa de los cuidadores45. La discapacidad funcional está conside-



rada como uno de los síndromes geriátricos más serios y debilitantes. Las perso-nas con discapacidad funcional tienen dificultades para realizar incluso las activida-des de la vida diaria más simples, como bañarse o vestirse, así como otras actividades instrumentales corrientes, como operaciones bancarias, las compras de primera ne-cesidad o cocinar23. En el entorno de las residencias de ancianos esto se traduce en la necesidad de ayuda para las actividades de la vida diaria. Las personas con diabe-tes mayores de 60 años de edad pueden tener limitaciones de la movilidad8. Tienen tres veces más probabilidad de experimentar dificultades para subir escaleras, para caminar al menos 400 m o para las tareas domésticas normales7. Cuando una per-sona muestra este tipo de dificultades y se cansa fácilmente, toda actividad física se convierte en una lucha, que, a su vez, aumenta entre dos y cuatro veces el riesgo de mortalidad por causas cardiovasculares7.

Es importante distinguir la discapacidad funcional de la fragilidad. La discapa-cidad funcional está marcada por la reducción de la aptitud para desempeñar las ac-tividades de la vida diaria23. La fragilidad se da cuando los individuos no sólo son más vulnerables, sino también menos capaces de afrontar las sobrecargas fisiológicas46. Por lo menos la mitad de los ancianos de más de 85 años pueden catalogarse de frá-giles47. La pérdida de peso, el agotamiento, la debilidad, la lentitud al andar y la dis-minución del nivel de actividad son algunos de los rasgos clínicos que presenta el anciano frágil48. Clegg y colaboradores47 también señalan que los ancianos frágiles tienen más probabilidad de presentar delirium y lo que ellos denominan «discapa-cidad fluctuante», lo que en términos corrientes serían «días buenos y días malos». También es más probable que presenten deterioro funcional, en especial si además tienen diabetes asociada8. Además, los ancianos en situación de fragilidad tienen cuatro veces más riesgo de caídas que los que no la presentan49. A fin de cuentas, la limitación funcional es la que lleva al ingreso en las residencias de ancianos, pero es la fragilidad la que acaba provocando los desenlaces, entre ellos el fallecimiento8,45,48.

A modo de resumen, como puntos destacables en relación con la discapacidad funcional/fragilidad en los ancianos cabe destacar los siguientes:

◾ Comporta mayor vulnerabilidad. ◾ Impide hacer frente a las sobrecargas fisiológicas. ◾ Es frecuente en los ancianos «más mayores» (de 85 años en adelante).

DETERIORO COGNITIVO

El deterioro cognitivo leve (demencia incipiente) se caracteriza por cambios de la función cognoscitiva más pronunciados de lo que sería esperable normalmente por el proceso de envejecimiento50. Los dos tipos de demencia incipiente son la amnési-ca y la no amnésica. Las características clínicas de la forma amnésica tienden a ate-nuarse porque el paciente va haciéndose progresivamente más olvidadizo. Los estu-dios sobre la relación entre la diabetes y el deterioro cognitivo han identificado déficits específicos en el campo de la memoria, señalando que los pacientes con dia-



betes tienen mayor probabilidad de presentar la modalidad amnésica del deterio-ro cognitivo leve15,23. Los factores involucrados en el deterioro cognitivo en la dia-betes han sido diversos, entre ellos la duración de la diabetes, la hiperglucemia, las hipoglucemias graves y la patología cerebrovascular23,51,52. Algunos estudios señalan que la mejora del control glucémico redunda en una mejora de la función cogniti-va23. En este punto hay un delicado equilibrio. Perseguir un control glucémico es-tricto aumenta la probabilidad de hiperglucemias frecuentes y posiblemente graves, las cuales son uno de los factores de riesgo de deterioro cognitivo. En el entorno de las residencias de ancianos es esencial evaluar los cambios de la función cogniti-va que pueden experimentar los residentes. Para ello se dispone de varias herra-mientas. Dos de las más utilizadas son el Mini-Mental State Examination y el Mini-Cog53. Pueden encontrarse varios vídeos didácticos útiles sobre la evaluación de la función cognitiva en ancianos en la página web del Hartford Geriatric Institute54.

POLIFARMACIA

El síndrome geriátrico conocido como «polifarmacia» afecta a la mayoría de las personas mayores de 65 años de edad. No hay una definición absoluta del número de fármacos prescritos a partir del cual pueda hablarse de polifarmacia; más bien, este término alude a la situación que se da cuando se añaden medicaciones innece-sarias o clínicamente inapropiadas al régimen terapéutico de una persona55. En las publicaciones, lo habitual es considerar como polifarmacia la toma por un individuo de 5-6 o más fármacos de prescripción55-57. Además de empeorar otros síndromes ge-riátricos, la polifarmacia aumenta la probabilidad de que se presenten efectos ad-versos e interacciones farmacológicas. Tanto en las personas que viven autónomas como en las asiladas también empeora la calidad de vida, aumenta los gastos in-necesariamente y complica el cumplimiento de las recomendaciones terapéuticas23. La polifarmacia aumenta el riesgo de complicaciones e ingresos o visitas a urgen-cias por problemas debidos a los efectos adversos de los fármacos. En ciertos casos, incluso pueden atribuírsele directamente algunos fallecimientos relacionados con los fármacos. Es esencial revisar y reordenar la lista de fármacos que toma una per-sona cuando ingresa en una residencia de ancianos y durante todas las transiciones entre estratos asistenciales (de los centros de larga estancia al hospital o al domici-lio, o viceversa). La intercomunicación constante sobre cualquier aspecto relacio-nado con la medicación debe ser uno de los temas habituales de las reuniones dia-rias del personal. Idealmente, cabría que en esas reuniones participaran los propios residentes o sus cuidadores familiares para aportar sus puntos de vista.

DESNUTRICIÓN

La definición más sencilla de la desnutrición es la de que se trata de una situación de-bida a la ingesta de nutrientes inadecuada o la escasa absorción de los mismos58. La



desnutrición es, lamentablemente, muy frecuente en las personas mayores: se ha llegado a afirmar que está presente hasta en el 80 % de los residentes en centros de larga estancia59,60. En el grupo de personas de edad, la desnutrición puede consi-derarse como un síndrome geriátrico vinculado a la discapacidad que aumenta la mortalidad y causa diversas complicaciones graves23. Entre las causas multifactoria-les de la desnutrición estarían los cambios fisiológicos de la edad, dietas restrictivas, depresión, trastornos cognitivos y de la deglución, anorexia farmacológica, défi-cits de vitaminas y minerales y situaciones que dificultan la alimentación autónoma, así como numerosos factores relacionados con las instituciones, como la rotación del personal, adiestramiento inadecuado y escasez de personal de ayuda durante las comidas59. Estas razones, individual o colectivamente, llevan a una disminución de la sensación de hambre, desinterés por la comida, saciedad precoz, pobre absorción de los nutrientes y reducción de la ingesta61. Casi todos los autores están de acuerdo en que la desnutrición, que indudablemente es un problema serio, suele estar infra-valorada en el contexto de las residencias de ancianos.

Un problema relacionado con el anterior, la sarcopenia, es la pérdida progresiva de masa muscular con la edad. Casi la mitad de las personas mayores la presentan46. En el paciente con sarcopenia están disminuidos el peso, la masa grasa, la masa mus-cular, el índice de masa corporal y la circunferencia de la cintura62. Ésta es la descrip-ción del anciano claramente emaciado, no la de la persona típica con diabetes tipo 2.

La desnutrición pone en marcha un círculo vicioso vinculado a la discapacidad. La sarcopenia aumenta el riesgo de infecciones adquiridas en los ancianos asilados. Los ancianos desnutridos y sarcopénicos tienen más probabilidad de presentar fragili-dad y úlceras por presión59. La fragilidad, otro síndrome geriátrico, aumenta el ries-go de caídas y perpetúa otros múltiples síndromes geriátricos, entre ellos la depre-sión, la desnutrición persistente, disfunción cognitiva e incluso incontinencia urinaria.

LA COMBINACIÓN DE DIABETES Y SÍNDROMES GERIÁTRICOS

A la vista de la opinión tradicional y de más de dos décadas de investigación puede afir-marse que la hiperglucemia es un problema relevante. Durante muchos años, la Ame-rican Diabetes Association (ADA) ha venido considerando un nivel de HbA1c < 7 % como indicativo de buen control de la diabetes. La American Association of Clinical Endocrinologists propuso un objetivo más estricto: ≤ 6,5 %. Las cifras de HbA1c se comprenden mejor si se interpretan en términos de glucemia promedio. La ADA ha elaborado una calculadora de la glucemia promedio estimada, disponible en su pági-na web63. En la tabla 3 se presenta un extracto que ilustra los niveles de HbA1c objeti-vo con sus correspondientes valores de glucemia promedio estimada. La diabetes bien controlada reduce el riesgo de complicaciones, y la hipoglucemia es la única limi-tación para conseguir el control estricto. Sea cual sea la directriz que se siga, los clíni-cos aplican las recomendaciones a todos los adultos, incluyendo los ancianos. Sin em-bargo, las primeras investigaciones apenas incluyeron a las personas mayores, pero las más actuales reconocen la necesidad de objetivos glucémicos individualizados.



En los ancianos sigue siendo importante el control glucémico, pero se desco-noce el nivel de control ideal en estos pacientes. Esto es especialmente evidente en el anciano «frágil», que puede padecer muchos síndromes geriátricos simultánea-mente64. Los datos de investigación actuales señalan que es más probable conseguir reducir las tasas de morbilidad y mortalidad en los ancianos con diabetes abordan-do el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular en vez de circunscribirse a perseguir un control glucémico estrecho65,66. Así, por ejemplo, hay datos rotundos de ensayos clínicos que apoyan la idea de que el tratamiento de la hipertensión en el anciano mejora la calidad de vida en un período de tiempo relativamente breve. En este sentido, es importante el período que debe transcurrir hasta que se hagan patentes los efectos favorables, ya que se tardan unos ocho años en comprobar el beneficio de controlar la glucemia y sólo dos o tres del de controlar la presión ar-terial y los lípidos65,67-71. Los profesionales deben tener en cuenta este dato al deci-dir los objetivos de control para los pacientes asilados.

En el entorno de las residencias de ancianos no es fácil individualizar el control de la diabetes. Teniendo en cuenta la influencia de la diabetes sobre los síndromes geriátricos más comunes, se hace más fácil a los facultativos que tratan a pacientes ingresados en las residencias de ancianos decidir objetivos de control glucémico ra-zonables teniendo en cuenta el grado de fragilidad y los riesgos individuales.

DEPRESIÓN Y DIABETES

La depresión es un problema en los pacientes asilados en residencias de ancianos porque interfiere en el tratamiento de la diabetes. El anciano con ánimo depresi-

Tabla 3. Comparación de los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) con las glucemias promedio estimadas

Recomendaciones sobre objetivos

Valor de HbA1c Glucemia promedio estimada

American Association of Clinical Endocrinologists

6,5 % 140 mg/dl

American Diabetes Association 7 %a 154 mg/dl

American Geriatrics Society 8 % 183 mg/dl

Ancianos frágiles (varias recomendaciones)

8,5 % 197 mg/dl

Nota: Fórmula para calcular la glucemia promedio estimada: 28,7 × HbA1c – 46,7 = glucemia promedio estimada.a Para adultos sanos en buena situación funcional.

Adaptada de American Diabetes Association63.



vo puede presentar falta de apetito y renuencia a practicar ejercicio físico. De he-cho, la depresión es la razón más frecuente de la pérdida de peso en las personas mayores48. Los fármacos para tratar la diabetes se deciden en función de los hábi-tos dietéticos y la actividad del individuo. Los cambios de estas costumbres influ-yen directamente sobre las glucemias. La disminución de la ingesta de carbohidra-tos habitualmente reduce las glucemias, lo que supone riesgo de hipoglucemia para el anciano que está tratado con insulina o secretagogos. Por otro lado, las gluce-mias pueden aumentar si un anciano físicamente activo deja de serlo. La reducción de la ingesta y la menor actividad en el paciente asilado en residencias de ancianos crean entre ambas una situación impredecible. A los ancianos que tienen riesgo de hipoglucemia hay que practicarles determinaciones de glucemia capilar más fre-cuentes siempre que su rutina diaria cambie. Es importante la comunicación regu-lar con los profesionales que atienden a estos ancianos durante los períodos de cambio de hábitos. Puede ser necesario modificar las dosis de los fármacos antihi-perglucemiantes o incluso suspenderlos. Los farmacéuticos consultores pueden dar recomendaciones al respecto. Téngase en cuenta que las escalas móviles de insuli-na ya no se recomiendan porque no consiguen controles correctos y consistentes de las glucemias. Si el anciano no está comiendo bien, conviene consultar con el nutricionista para decidir la conveniencia de administrar suplementos nutritivos, cuáles y durante cuánto tiempo.

Más allá de las glucemias, el residente con depresión probablemente necesite ayudas adicionales para las actividades de la vida diaria básicas. La limitación para las actividades cotidianas, la incontinencia urinaria, la percepción negativa sobre el estado de salud, las deficiencias visuales y buen número de ingresos en el hospi-tal están directamente relacionados con la severidad de la depresión7,23. Durante la fase aguda de la depresión, el paciente tiene pocas ganas de emprender incluso las acciones más elementales de autocuidado y mucho menos de participar en las acti-vidades habituales. La falta de participación en las actividades sociales lleva al ais-lamiento del residente y eventualmente empeora la depresión.

INCONTINENCIA URINARIA Y DIABETES

Las mujeres con diabetes tienen mayor riesgo de incontinencia urinaria que las no diabéticas en la población general15,23,72,73. Es razonable pensar que esto se aplica tam-bién a las mujeres asistidas en unidades de larga estancia. Comoquiera que los sín-dromes geriátricos, incluyendo la incontinencia urinaria, tienden a aparecer en las mujeres diabéticas a edades más jóvenes, es importante que el protocolo diagnós-tico de la incontinencia urinaria en las mujeres asiladas con diabetes se ponga en práctica más precozmente72. La urgencia miccional y la incontinencia de esfuerzo y mixta son las más comunes en las mujeres con diabetes23,33. Estos datos, no obs-tante, se han recogido en mujeres no institucionalizadas, por lo que en el entorno de las residencias de ancianos cabe pensar que también serán frecuentes las incon-tinencias funcionales y por desbordamiento. En conjunto, la incontinencia urina-



ria se ha vinculado a trastornos de la movilidad, de las funciones cognitivas y de las actividades de la vida diaria, así como al aumento de las infecciones urinarias, úlce-ras de decúbito e ingresos en el hospital73.

Según Lawhorne y colaboradores38, la incontinencia urinaria es el más desaten-dido de los síndromes geriátricos. En su estudio, encontraron que las compresas y los pañales para incontinencia se usaban como intervención por defecto y, aunque se consideraban muy útiles, en las residencias de ancianos no se seguían rigurosa-mente los horarios establecidos para ir al aseo. Como la depresión va muy vincula-da tanto a la diabetes como a la incontinencia, parece lógico dirigir la intervención a la evaluación y el tratamiento de la incontinencia urinaria para mejorar la calidad de vida y reducir el riesgo de depresión.

En el momento del ingreso en la residencia y periódicamente después hay que evaluar los factores de riesgo de incontinencia de los ancianos asilados. Los que ten-gan funciones cognitivas intactas deben participar en el programa de horarios pre-determinados para ir al aseo; esto se conoce como «vaciamiento motivado». Un do-cumento útil para esta evaluación es el Urogenital Distress Inventory Short Form que recomienda el Hartford Institute for Geriatric Nursing75. Esta sencilla herra-mienta puede incorporarse con facilidad a los protocolos de evaluación al ingreso y periódicos. Para documentar la frecuencia y magnitud de las pérdidas de orina in-voluntarias pueden usarse los gráficos de continencia.

Los cuidadores deben saber que la situación de continencia puede cambiar con el tiempo. Las infecciones urinarias provocan polaquiuria, que en los ancianos se manifiesta por incontinencia transitoria o más prolongada. Los asilados con hiper-glucemia significativa (glucemias continuamente por encima de 250 mg/dl) pue-den presentar diuresis osmótica y desarrollar incontinencia urinaria causada por esta hiperglucemia.

El tratamiento de la incontinencia urinaria incluye tanto procedimientos no far-macológicos como el uso de medicamentos. Es importante minimizar en lo posi-ble el impacto de los factores de riesgo conocidos. Por ejemplo, hay que revisar la lista de fármacos que toma el paciente y retirar, si es posible, los claramente per-judiciales a este respecto. Si es preciso que el paciente tome diuréticos, debe hacer-lo en las primeras horas del día y organizarse los horarios de ir al aseo según la du-ración de acción del fármaco y el inicio previsible de su efecto. Hay que reducir en lo posible los alimentos y bebidas que contengan cafeína. No es beneficioso limi-tar la ingesta global de líquidos, aunque hacerlo con los tomados después de la cena puede contribuir a disminuir la incontinencia nocturna. Aunque no es efectivo para controlar la incontinencia nocturna, el vaciamiento motivado a hora fija puede re-ducir la incontinencia urinaria hasta en el 40 % en los residentes en unidades de larga estancia74. Las rutinas cotidianas deben incluir visitas obligadas al baño antes de todas las comidas para que los pacientes puedan cambiarse las compresas o pa-ñales y de ropa si se ensuciaron; no hacerlo así puede traer como consecuencia que el residente rehúse acudir al comedor común y acabe aislado y deprimido. Es im-portante tener en cuenta que no cambiar la ropa sucia es una de las causas de in-fecciones urinarias, las cuales empeoran la incontinencia urinaria. Finalmente, hay



que intentar mantener el control de la diabetes lo más estable en el rango prede-terminado, teniendo en cuenta que el objetivo glucémico es diferente para cada per-sona según el tipo y duración de la diabetes y su grado de fragilidad.

CAÍDAS Y DIABETES

Todos los asilados en residencias de ancianos tienen riesgo de caídas. El residente con diabetes de larga evolución también puede tener diversas complicaciones de la misma que lo predisponen a las caídas76. Una modalidad de neuropatía diabética, por ejemplo, es la neuropatía periférica, cuyos síntomas pueden abarcar desde hormi-gueos en las extremidades hasta entumecimiento o pérdida completa de la sensibi-lidad en los pies y las piernas. Si ambos pies están insensibles es fácil resbalar, tras-tabillarse o caerse. Cuando la marcha está dificultada puede ser necesario recurrir a ayudas como bastones o andadores. Los cuidadores tienen que ayudar pacientemen-te a estas personas a acomodar sus hábitos a las pérdidas de movilidad. Recuérdese que el anciano puede necesitar más tiempo para realizar sus actividades cotidianas y para ir y volver de las mismas. El horario fijo para ir al retrete ayuda no sólo a evi-tar problemas relacionados con la incontinencia urinaria, sino también a disminuir las caídas debidas a las prisas para llegar al aseo.

Otra forma de afectación neurológica del diabético es la neuropatía autonó-mica. Algunos de los pacientes que la presentan desarrollan hipotensión ortostáti-ca y pueden caerse si tratan de levantarse o moverse demasiado rápidamente, antes de que la presión arterial se acomode al cambio de postura. Para evaluar sistemáti-camente esta posibilidad, debe medirse la presión arterial en sedestación y de pie o en decúbito y tras sentarse. Se considera respuesta ortostática excesiva la disminu-ción ≥ 20 mmHg de la presión arterial sistólica y ≥ 10 mmHg de la diastólica42. Para evitar caídas por este problema, debe recordarse a los asilados que antes de levan-tarse de la cama saquen primero los pies y los dejen colgar durante unos minutos para permitir que se estabilice la presión arterial. Si no se tiene la precaución de permitir la estabilización de la presión arterial es fácil que el paciente se maree y caiga.

Deben tenerse presente, pues, los principales factores relacionados con el rie-go de caídas de las distintas formas de neuropatía diabética:

◾ Neuropatía sensitiva: disminución de la sensibilidad y de la propiocepción. ◾ Neuropatía motora: deformidades de los pies, trastorno de la marcha. ◾ Neuropatía autonómica: hipotensión ortostática.

Las complicaciones visuales de la diabetes incluyen retinopatía, glaucoma, de-generación macular y cataratas. El anciano con visión reducida tiene alto riesgo de caídas. La retinopatía puede tener diversos grados de severidad. Los ancianos con alteraciones visuales pueden tener una pérdida de la visión periférica o cegue-ra total. Al igual que con otras complicaciones, para prevenir las caídas hay que



asignar más tiempo a las actividades de la vida diaria y otras. Unas pocas recomen-daciones universales ayudarán al anciano con visión reducida a evitar las caídas: evitar que los cuartos de los residentes estén atestados; no mover los muebles de sitio; cerciorarse de que los pasamanos, agarraderos y barras de seguridad estén en su sitio y en buen estado, y disponer de métodos de ayuda (incluyendo señales de alarma activadas por el paciente) accesibles.

Las dos complicaciones agudas de la diabetes son las hipoglucemias y la hiper-glucemia, y ambas pueden causar caídas. Un síntoma de alerta precoz de la hipoglu-cemia es el hambre. Cuando el anciano presenta hipoglucemia, debe tratarla de inme-diato, pedir ayuda o ambas cosas. Las pastillas o geles de glucosa u otros carbohidratos simples deben estar siempre al alcance de los asilados, en la mesilla y en las zonas co-munes. Hay que asegurarse de que el paciente sabe dónde encontrará este «tratamien-to» y recordarle que pida ayuda cuando note los síntomas de hipoglucemia. La hiper-glucemia extrema puede provocar poliuria diurna o nicturia, que de por sí aumentan el riesgo de caídas. La poliuria altera la rutina horaria de ir al aseo. Además, la poliuria provoca depleción hídrica y los consiguientes cambios ortostáticos de la presión arte-rial, que aumentan el riesgo de caídas. Los cuidadores deben evaluar frecuentemen-te a los asilados para ayudarlos con la poliuria causada por la hiperglucemia y mante-ner la hidratación correcta en todo momento.

La polifarmacia es frecuente en las personas mayores, en particular en las asi-ladas. Los regímenes complejos no solamente acarrean riesgo de errores de medi-cación y de reacciones adversas; la polifarmacia en la diabetes también está relacio-nada con las hipoglucemias31. Las glucemias bajas o altas pueden provocar caídas cuando el paciente corre para buscar el tratamiento de la hipoglucemia o para lle-gar al retrete en los períodos de hiperglucemia extrema. Si a estas prisas se suman los trastornos visuales o la neuropatía diabética, se comprende por qué en esta si-tuación es tan elevado el riesgo de caídas.

LIMITACIONES FUNCIONALES, FRAGILIDAD Y DIABETES

La diabetes es un factor de riesgo de ingreso en las unidades de larga estancia, y los diabéticos que lo precisan suelen hacerlo a edades más tempranas que los que no tienen diabetes8,31,77. Después de un ingreso en el hospital, los ancianos frágiles con diabetes tienen más probabilidad de quedar asilados en una residencia de ancianos. Como la fragilidad se acompaña de una merma de la reserva fisiológica, puede cau-sar discapacidad funcional, deterioro progresivo e incluso la muerte. La fragilidad hace que el tratamiento de los ancianos institucionalizados con diabetes sea más complicado y lleve más tiempo. Los ancianos frágiles con diabetes tienen más pro-babilidad de presentar caídas, reingresos en el hospital e incapacidad mantenida46. Un aspecto importante de la valoración de estos ancianos en el momento del in-greso es la fragilidad. Según Clegg y colaboradores47, la escala clínica de fragilidad del Canadian Study of Health and Aging (CSHA) es el patrón de referencia de va-loración. La escala CSHA, sin embargo, es laboriosa y debe practicarse por un es-



pecialista geriatra. Otras alternativas aceptables son el Fried Frailty Phenotype y la Edmonton Frail Scale47,78,79.

Un objetivo del tratamiento de estos pacientes es mejorar la capacidad funcio-nal, la fuerza y la reserva fisiológica. El mantenimiento del peso, el fortalecimiento muscular y la prevención de las caídas son objetivos importantes para restablecer la capacidad funcional del anciano frágil80. La sarcopenia y la debilidad muscular son frecuentes en el anciano con diabetes; no obstante, los que ya eran más indepen-dientes antes de su institucionalización presentarán deterioro funcional en grado menor47,81. Las posibilidades de recuperación de los ancianos son máximas si se in-cluyen en el equipo de las residencias de ancianos fisioterapeutas y terapeutas ocu-pacionales, nutricionistas y asesores familiares. Las barreras que dificultan la re-cuperación son las complicaciones crónicas de la diabetes, como la cardiopatía isquémica, el ictus, la nefropatía diabética y la neuropatía. Los ancianos con com-plicaciones crónicas pueden recuperar parcialmente su capacidad funcional, pero deben trabajar para conseguir la máxima posible. La disfunción cognitiva es otra barrera para recuperar la independencia funcional. Si al paciente no se le brinda la oportunidad de participar en su plan de cuidados, es muy poco probable que me-jore su capacidad funcional. El plan terapéutico debe incluir el compromiso con-tinuo y permanente del paciente. La valoración del riesgo de caídas debe ser pe-riódica. El peso debe registrarse semanalmente, y hay que poner en conocimiento del equipo médico y de enfermería cualquier cambio. Sería útil medir la fuerza de prensión de forma regular y documentar los cambios. La clave del éxito con esta población de ancianos asilados es lograr mejoras modestas pero continuas para las actividades funcionales de la vida diaria.

POLIFARMACIA Y DIABETES

Los ancianos con diabetes son particularmente propensos a la polifarmacia. Tie-nen la misma probabilidad que los demás de presentar artritis degenerativa y otras enfermedades comunes del envejecimiento. Tener diabetes tiende a incrementar el riesgo de cataratas, glaucoma y enfermedad de Alzheimer; todas ellas requieren un surtido de medicamentos. La diabetes coexiste con frecuencia con otras enferme-dades crónicas, como depresión, hipertensión, hipercolesterolemia y posiblemente cardiopatía, cada una de las cuales necesita terapias farmacológicas específicas. Fi-nalmente, el manejo de la medicación para la propia diabetes puede ser increíble-mente complicado. Para una diabetes tipo 2 pueden ser necesarios fármacos orales, insulina u otros inyectables o diversas combinaciones de los tres.

Todas las cuestiones con la polifarmacia citadas pueden darse en el asilado con diabetes. Añádanse a esta lista las interacciones entre los fármacos, la mayor fre-cuencia de reacciones adversas y de ingreso hospitalario y la posibilidad de pro-blemas específicos de la propia diabetes. El primero y principal de ellos es la hi-poglucemia, sin duda la complicación más importante de los tratamientos para la diabetes. La terapia con múltiples fármacos aumenta el riesgo de esta complica-



ción. Los clínicos deben tener en cuenta el riesgo de hipoglucemia al decidir los ob-jetivos glucémicos, pues los ancianos no siempre presentan síntomas claros cuando caen los niveles de glucosa54. Los cuidadores directos suelen conocer a los residen-tes mejor, por lo que probablemente noten cambios en el comportamiento de los ancianos que lleven a medirles la glucemia capilar. Estos cuidadores deben estar fa-miliarizados con los protocolos de tratamiento de la hipoglucemia y tener fácil ac-ceso a carbohidratos simples para actuar de inmediato.

La hipotensión ortostática supone un doble riesgo para el diabético. No es in-frecuente esta complicación en el paciente con neuropatía autonómica diabética. Otra posibilidad es la polifarmacia en el anciano con diabetes no complicada. Como la hipertensión es tan frecuente en los pacientes con diabetes, es muy probable que los asilados que padecen ambas tomen al menos uno y muchas veces dos o tres fár-macos antihipertensivos, muchos de los cuales tienen riesgo de inducir hipoten-sión ortostática. Los riesgos combinados de hipoglucemia y de cambios ortostáti-cos aumentan la posibilidad de caídas en estos ancianos.

En las reuniones del personal en cada turno debe incluirse el tema de la medi-cación. Es probable que el residente con diabetes necesite muchos fármacos para controlar las diversas situaciones clínicas añadidas. El farmacéutico debe participar en la revisión frecuente de la terapia farmacológica de cada paciente y aconsejar los cambios que considere oportunos.

DESNUTRICIÓN Y DIABETES

Hay una paradoja curiosa sobre la desnutrición en los asilados con diabetes. Los datos del CDC revelan que el 90 % de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen so-brepeso u obesidad. ¿Cómo es posible que estas personas estén desnutridas? En realidad, cabe la posibilidad de que cualquier persona obesa esté mal alimentada. Quizá sea ésta, en parte, la razón de que la desnutrición no se diagnostique como debiera en las residencias de ancianos.

El exceso de grasa corporal combinado con la reducción de la masa magra se conoce como obesidad sarcopénica; se ha demostrado que altera la fuerza muscular y la sensibilidad a la insulina, lo que resulta en mal control glucémico82. Consideran-do la dificultad del tratamiento de la diabetes en el anciano frágil, la pérdida de peso no es una solución adecuada para los asilados con diabetes que tienen tal riesgo de desnutrición23. Los ancianos que viven autónomamente tienen más riesgo de des-nutrición que los asilados en residencias de ancianos, donde comen fruta y verduras variadas83. Si llegan a la desnutrición, los residentes tratados con secretagogos o con insulina es más probable que presenten hipoglucemias y caídas.

El objetivo aquí es dar con la dieta mejor y más adecuada para el anciano con diabetes. Muchos profesionales siguen empeñados en creer que para controlar ade-cuadamente las glucemias es necesario prescribir dietas «para diabéticos estricta» o con restricción del azúcar. Los directrices más actuales sobre el tratamiento de la diabetes en las residencias de ancianos aconsejan una dieta regular que incluya ali-



mentos variados e ingesta habitual de carbohidratos y fibra22. Ciertamente será ne-cesaria más coordinación en el caso de los residentes que tomen fármacos antihiper-glucemiantes, pero los objetivos deben ser la terapia más segura y la mejor calidad de vida del asilado.

CONCLUSIONES

La diabetes tipo 2 se desarrolla de manera insidiosa y básicamente es una enferme-dad del envejecimiento. Todos tenemos más probabilidades de hacernos diabéticos a medida que vamos cumpliendo años. En los ancianos, el carácter silente y la evo-lución lenta de la diabetes pueden ser particularmente problemáticos, hasta el pun-to de que el 50 % de estos pacientes desconocen que padecen la enfermedad84. Los muchos años con diabetes mal controlada llevan a las complicaciones de la misma, como cardiopatías, insuficiencia renal y ceguera. En el entorno de las residencias de ancianos, los asilados pueden tener diabetes (complicada o no) cuando ingresan o desarrollarla durante su estancia. El anciano frágil con diabetes tiene alto riesgo de presentar diversos síndromes geriátricos, cuya combinación con la diabetes compli-ca el tratamiento y los cuidados. Las complicaciones agudas, las hipoglucemias y la hiperglucemia extrema, aumentan si cabe el riesgo. Evaluar la posible presencia de diabetes en el momento del ingreso es una de las maneras de identificar a los ancia-nos que la tienen de forma inadvertida. La concienciación sobre este problema por parte del personal permitirá diseñar y poner en práctica un plan de cuidados que re-duzca el riesgo de lesiones debidas a los valores extremos altos o bajos de glucemia.

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29

INTRODUCCIÓN

La epidemia de diabetes tipo 2 va creciendo desbocada y tiene efectos de largo alcance en el contexto de las residencias de ancianos. En la encuesta nacional a enfermeras realizada en Estados Unidos en 2008 se descubrió

que el 25 % de los asilados en residencias de ancianos tenían diabetes1. Más de las dos terceras partes (69 %) de los que tenían diabetes presentaban, además, dos o más patologías crónicas asociadas, siendo las más frecuentes la hipertensión arte-rial (56 %) y otros problemas cardiovasculares (80 %). Esta compleja copatolo-gía requiere numerosos fármacos, por lo que la polifarmacia es frecuente en estos ancianos.

El control glucémico en la diabetes se evalúa de varias maneras. El paráme-tro analítico de referencia corresponde a la determinación de la hemoglobina glucosilada (HbA1c). Esta prueba mide la glucemia promedio en el período de 2-3 meses anterior. La glucemia en ayunas es otro de los análisis que se usan ha-bitualmente e informa sobre las cifras de glucosa en sangre del paciente en un de-terminado momento. La glucemia en ayunas no es especialmente útil para deter-minar el grado de control glucémico, salvo en ciertas situaciones. La glucemia capilar (en una gota de sangre extraída por punción en la yema del dedo) es otro procedimiento muy usado. No es tan precisa como la glucemia medida en sangre venosa extraída directamente, pero aporta una información rápida y razonable-mente precisa de la cifra de glucosa en cualquier momento. La HbA1c se suele presentar como porcentaje, y la glucemia en ayunas o capilar, en miligramos por decilitro (mg/dl) de plasma. A muchos pacientes diabéticos les resulta difícil re-lacionar el valor porcentual de HbA1c con la glucemia capilar que se miden en el dedo. Para facilitar la conversión se ha elaborado un parámetro que se llama glu-cemia promedio estimada, que pacientes y profesionales pueden usar para dar más sentido a los valores de HbA1c. En la página web de la American Diabetes Asso-ciation puede encontrarse una herramienta para calcularla a partir de los valores de HbA1c

2. A lo largo de este capítulo se utilizará la HbA1c como referencia pri-mordial para el control glucémico.

Determinar los objetivos de control glucémico consolidados por la evidencia en el anciano con diabetes tipo 2 no es fácil, pues no hay ensayos aleatorizados es-

Terapia antihiperglucemiante en los centros de larga estanciadeBBie hinnen, aPn, BC-adm, Cde, Faan, Faade



pecíficamente diseñados para esta población. El control glucémico y las complica-ciones se han evaluado en estudios retrospectivos. Uno de ellos, realizado en per-sonas mayores con diabetes tipo 2, mostró una relación en forma de U entre la HbA1c y la mortalidad. En dicho estudio, los ancianos que tenían el riesgo de mor-talidad más bajo fueron los que tenían valores de HbA1c de alrededor de 7,5 %. Va-lores por encima y por debajo se asociaban con mayores tasas de mortalidad y de complicaciones cardíacas3. En el Kaiser Diabetes and Aging Study se encontraron resultados similares. En esta cohorte retrospectiva de más de 70.000 pacientes con diabetes tipo 2 también se demostró la curva en U de la relación entre la mortali-dad y la HbA1c en los mayores de 60 años de edad. La mortalidad era más baja para los valores de HbA1c entre 6,0 y 9,0 %. Estos patrones de mortalidad se vieron en todos los grupos de edades avanzadas: los menos mayores (60 a 69 años), los me-dianos (70 a 79 años) y los más mayores (80 años en adelante)4.

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA

Los objetivos de control glucémico recomendados proceden de varias fuentes. El objetivo recomendado para la diabetes por la American Medical Directors Asso-ciation (AMDA), la organización profesional de ámbito nacional que representa a los médicos responsables y directores médicos de las residencias de ancianos, es «mejorar el control glucémico, optimizar los factores de riesgo cardiovascular y minimizar las complicaciones teniendo en cuenta las preferencias individuales, la expectativa de vida y la calidad de vida subjetiva del paciente»5. La recomendación de la AMDA es lograr valores de HbA1c < 7 %. Las directrices del European Dia-betes Working Party for Older People para los pacientes con diabetes de más de 70 años de edad recomiendan un rango de HbA1c de 7 a 7,5 % para los mayores con patología asociada importante, aunque señalan como más apropiados para los ancianos institucionalizados más frágiles los valores de 7,6 a 8,5 %6. Esta misma asociación considera como «fragilidad» la dependencia, la enfermedad multisis-témica o el ingreso en una residencia de ancianos, incluyendo a los ancianos que padecen demencia; en todos estos casos, el riesgo de hipoglucemias es alto y el be-neficio es relativamente escaso. Otro grupo que ha elaborado directrices para el control glucémico es el U.S. Department of Veterans Affairs and Department of Defense (VA/DOD)7. Las directrices VA/DOD del año 2010 para tratamiento de la diabetes en atención primaria se fijan más en la situación del paciente que en la edad7. Aunque estas directrices están dirigidas primordialmente al entorno de aten-ción primaria ambulatoria, también pueden aplicarse al de las residencias de ancia-nos si los asilados reúnen las características establecidas7:

◾ Pacientes sin o con apenas complicaciones microvasculares y enfermedades asociadas importantes y una expectativa de vida por lo menos de 10-15 años: el objetivo de HbA1c es < 7 %, siempre que pueda alcanzarse sin riesgo.


Terapia antihiperglucemiante en los centros de larga estancia 31

◾ Pacientes con diabetes de larga evolución (más de 10 años) o con enferme-dades asociadas y que requieren terapia farmacológica combinada que inclu-ya insulina: el objetivo de HbA1c es < 8 %.

◾ Pacientes con complicaciones microvasculares avanzadas o enfermedades asociadas importantes o con una expectativa de vida de menos de cinco años: el objetivo de HbA1c debe ser de 8-9 %, pues es poco probable que obtengan beneficio del control glucémico estricto. No obstante, pueden establecerse umbrales más bajos (< 8 %) con carácter individual.

En sus guías de práctica clínica sobre tratamiento de la diabetes anuales, la Ame-rican Diabetes Association (ADA) recomienda que los objetivos para las personas mayores se decidan de forma individual teniendo en cuenta la duración de la dia-betes, la edad y la expectativa de vida, las enfermedades asociadas, la enfermedad cardiovascular conocida o las complicaciones microvasculares avanzadas, la inad-vertencia de las hipoglucemias y consideraciones particulares del anciano asilado. Además, la ADA sugiere que entren en consideración a la hora de sentar los obje-tivos glucémicos otros aspectos, como el estado cognitivo y la polifarmacia. La recomendación general de la ADA para la población general de diabéticos es de HbA1c < 7 %8,9. Dependiendo de los factores antecitados, pueden ser apropiados para los asilados en residencias de ancianos objetivos más estrictos o más laxos. Los objetivos de la AMDA concuerdan con los de la ADA y se basan en los ensayos clíni-cos aleatorizados prospectivos, como el U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS). Hay pocos datos para poder dilucidar si los objetivos establecidos para los adultos sa-nos con diabetes son apropiados o no para los ancianos activos. Muchos pacientes tratados en las residencias de ancianos, sin embargo, no son activos ni sanos.

Si se añaden a las anteriores las directrices de la American Geriatrics Socie-ty (AGS), que también recomiendan como objetivo general valores de HbA1c < 7 % para los ancianos relativamente sanos en buena situación funcional, puede afirmar-se que la concordancia entre las diferentes directrices es buena10. Un objetivo más conservador, como HbA1c ≤ 8 %, se plantea para los residentes ancianos frági-les, con una expectativa de vida de menos de cinco años o en quienes se piensa que los posibles beneficios del control glucémico intensivo no compensan los ries-gos10. La ADA y la AMDA también coinciden en esta idea.

En la conferencia de consenso organizada por la ADA en 2012 sobre cuidado de la diabetes en el anciano se revisaron los datos disponibles de los estudios clíni-cos y de las revisiones sistemáticas y se concluyó que los objetivos glucémicos para las personas mayores deben decidirse individualizadamente11. La información que recoge la tabla 1 es un conjunto de sugerencias útiles para que los clínicos ordenen sus ideas sobre este asunto. Esta tabla se ha incluido en el documento de la ADA Standards of Medical Care in Diabetes-20149. Aunque la expectativa de vida sea rela-tivamente corta, mantener un control glucémico razonable reduce los síntomas de la hiperglucemia, como la poliuria y la incontinencia urinaria, que suelen aparecer con glucemias por encima de 200 mg/dl (que corresponden a cifras de HbA1c de más de 8,5-9 %)11.



FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL CONTROL GLUCÉMICO

El manejo de las glucemias en el entorno de las residencias de ancianos se ve com-plicado por diversos factores, no todos ellos relacionados con los propios residen-tes. Puede que los cuidadores directos no tengan formación suficiente como para detectar la situación de la diabetes, las causas de las complicaciones y las acciones y efectos adversos de la terapia farmacológica. En el contexto de las residencias de ancianos, la atención directa a los asilados se fía sobre todo a auxiliares de enferme-ría y la administración y supervisión del tratamiento queda en manos de las enfer-meras, a veces en período de aprendizaje. Aunque todo este personal conozca bien a los ancianos que atiende, quizá no domine las directrices sobre diabetes más re-cientes. Algunos aspectos organizativos, como la rotación frecuente del personal, complican más el asunto y pueden rebajar la calidad de la atención. Las enfermeras profesionales coordinan y supervisan los cuidados, pero no siempre son fácilmente accesibles para los cuidadores inmediatos. Los consultores farmacéuticos, nutricio-nistas y médicos y enfermeras en prácticas están aún menos disponibles para inter-venir en la atención directa.

Tabla 1. Consideraciones sobre los objetivos glucémicos en ancianos con diabetes

Características y estado de salud del paciente

Fundamento Objetivos razonables

de HbA1c (%)

Glucemia en ayunas

o preprandial (mg/dl)

Glucemia antes de

acostarse (mg/dl)

Sanos (escasas enfermedades crónicas asociadas, funciones cognitivas y estado funcional correctos)

Expectativa de vida más prolongada

< 7,5 90-130 90-150

Complejo/intermedio (múltiples enfermedades crónicas asociadas, dos o más actividades instrumentales de la vida diaria limitadas o deterioro cognitivo leve o moderado)

Expectativa de vida intermedia, tratamiento complejo, vulnerabilidad para las hipoglucemias, riesgo de caídas

< 8 90-150 100-180

Muy complejo/salud deteriorada (enfermedades crónicas en fase terminal o residencia en centro de larga estancia, deterioro cognitivo moderado o severo o dos o más actividades cotidianas limitadas)

La limitada expectativa de vida hace que el beneficio esperable sea incierto

< 8,5 100-180 110-200

Adaptada de: Kirkman et al. Consensus report: Diabetes in older adults. Diabetes Care 2012;35:1-15.



Los ancianos con diabetes tienen muchos factores perturbadores del tratamien-to. Es común que padezcan limitaciones físicas, que tomen bastantes fármacos, que tengan otras enfermedades asociadas o que presenten problemas de comprensión, movilidad o comunicación. La reducción del aclaramiento renal afecta a la excre-ción de los fármacos, mientras que la ingesta de alimentos escasa o irregular, la al-teración de las hormonas contrarreguladoras y el enlentecimiento de la absorción intestinal aumentan el riesgo de hipoglucemias. Si bien la hipoglucemia estimula la liberación de las hormonas contrarreguladoras con el fin de elevar las cifras de glu-cosa en sangre (tabla 2), en el organismo del anciano se modifica la respuesta con-trarreguladora y es posible que no se presenten los signos y síntomas habituales de la hipoglucemia. Más bien, las únicas señales de alarma de glucemia baja pueden ser síntomas neuroglucopénicos más insidiosos como confusión, descoordinación motora y astenia. No es infrecuente que estos síntomas se pasen por alto y se atri-buyan a otra razón, por lo que no se tratan adecuadamente ni a tiempo.

DETECCIÓN DE LAS GLUCEMIAS EXTREMAS

La hiperglucemia es difícil de reconocer en el anciano. Valores repetidamente por encima de 180 mg/dl a la hora o las dos horas de la ingesta se consideran hiperglu-cemia8. Pueden ser aceptables cifras más altas, sin embargo, en los ancianos asila-dos frágiles, con una expectativa de vida limitada y alto riesgo de hipoglucemias6,10,11. Posibles signos y síntomas de hiperglucemia en el anciano pueden ser la confusión de nueva aparición o el empeoramiento de la confusión previa, la apatía, pérdidas de vista o visión borrosa, aliento con olor a fruta (si el residente tiene diabetes tipo 1), empeoramiento de la incontinencia urinaria, polidipsia y polifagia5.

La hiperglucemia no controlada acarrea múltiples complicaciones. Las infec-ciones y las alteraciones vasculares pueden exacerbar el riesgo de úlceras por pre-sión. Varios de los problemas frecuentes en la diabetes están contemplados con de-talle en las estrictas normas reguladoras de los centros de larga estancia. Respecto a la diabetes no controlada, en el manual Medicare State Operations se abordan las úl-ceras por presión en el epígrafe F-314: «Las instituciones deben asegurarse de que un paciente que ingresa en el centro sin úlceras por presión no las desarrolle duran-te su estancia, a menos que su situación clínica demuestre que eran inevitables»12.

Tabla 2. Hormonas contrarreguladoras

Hormona Órgano secretor Acciones

Glucagón Páncreas (células alfa) Aumento de la síntesis de glucosa en el hígado

Adrenalina Glándulas suprarrenales Inhibición de la secreción de insulina

Estímulo de la síntesis de glucagón



En la figura 1 se exponen las principales características del estado hiperglucé-mico hiperosmolar, una complicación de suma gravedad.

La hipoglucemia puede ser igualmente difícil de detectar en el anciano. Pue-den sugerir su presencia los signos siguientes: alteración del comportamiento o de la claridad mental; desconcentración y descoordinación, que pueden provocar caí-das; alucinaciones; irritabilidad; alteración del nivel de conciencia; amodorramien-to; apatía; palidez; diaforesis; convulsiones o ictus5. En diabetes de larga duración, la pérdida de los mecanismos contrarreguladores puede hacer que la hipoglucemia no manifieste síntomas, por lo que es esencial monitorizar periódicamente las glu-cemias. Las directrices de la AMDA sobre diabetes en las residencias de ancianos señalan a la hipoglucemia como particularmente problemática en los asilados, que a veces no perciben o no comunican sus síntomas. Al igual que en el resto de pa-cientes con diabetes, el tratamiento de la hiperglucemia en el anciano incluye tera-pia nutricional, actividad física y fármacos.

Figura 1. Estado hiperglucémico hiperosmolar.

Potencialmente letal

Vinculado a la hiperglucemia y la deshidratación

Cascada fisiopatológica:

HiperglucemiaH

DeshidrataciónH

Bloqueo renal para conservar los líquidosH

OliguriaH

Hiperglucemia extrema al no excretarse glucosa por los riñones

Los factores de riesgo incluyen:

◾ Diabetes no diagnosticada ◾ Fármacos «diabetógenos» (p. ej., corticosteroides a dosis altas) ◾ Omisión de la terapia antidiabética ◾ Infección/estrés

Prevención:

◾ Hidratación adecuada ◾ Monitorizar la ingesta, la diuresis y la densidad de la orina ◾ Monitorizar la glucemia más frecuentemente cuando se inicien fármacos «diabetógenos» ◾ No suspender la insulina basal



FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS Y TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA

Para conseguir los niveles de glucemia previstos, al anciano asilado se le prescri-ben fármacos orales (tablas 3 y 4) o insulina u otros fármacos inyectables. A la hora de individualizar la terapia deben tomarse en consideración enfermedades asocia-das como la insuficiencia cardíaca congestiva, la edad extrema y posibles proble-mas gastrointestinales, hepatopatía, edemas e insuficiencia renal. Las reacciones adversas y las interacciones farmacológicas o con los alimentos son más preocu-pantes en los ancianos con diabetes5,13. Desde el año 2005 han aparecido varios fár-macos nuevos para la diabetes tipo 2 y hay más en desarrollo. Aunque de entrada son más caros, a largo plazo pueden ser adecuados para el anciano. Reducir todo lo posible las reacciones adversas y las interacciones y prescribir fármacos a dosis más bajas y menos frecuentes reduce las horas de enfermería y aumenta la rentabilidad de estos fármacos. Como norma general, hay que iniciar el tratamiento a las dosis más bajas posibles aumentándolas gradualmente hasta que se logren los objetivos propuestos.

En los algoritmos de tratamiento estándar, la metformina es el fármaco de elec-ción para iniciar el tratamiento en la diabetes tipo 28,9,14. Antes de prescribirla en el anciano hay que descartar insuficiencia renal e insuficiencia cardíaca congestiva. En esta población es frecuente el deterioro de la función renal, sea por la edad o bien por la propia diabetes, por lo que la dosis de inicio de metformina debe reducirse si el filtrado glomerular estimado (FGe) está entre 30 y 60 ml/min/1,73 m2; por de-bajo de 30 ml/min/1,73 m2 no debe utilizarse metformina11. Los frecuentes efectos adversos gastrointestinales (malestar epigástrico, flatulencia, diarrea y otros) pue-den mitigarse con preparados de liberación retardada. La hipoxemia, la insuficien-cia cardíaca congestiva y las infecciones pueden aumentar el riesgo de acidosis lác-tica, aunque es una complicación rara. Es habitual suspender la metformina durante los ingresos en el hospital. Al alta se reanuda según las características del paciente. La diana principal de la metformina es la glucemia nocturna, por su efecto princi-pal reductor de la liberación de la glucosa por glucogenólisis y neoglucogénesis. Al inicio de este tratamiento, una dosis moderada en la cena probablemente resulte en cifras de glucemia en ayunas por la mañana más bajas. Los efectos adversos son menos acusados si se toma el fármaco después de las comidas y se van aumentan-do las dosis semanalmente. Las hipoglucemias con metformina son raras. La do-sis máxima clínicamente terapéutica es de 2.000 mg/día, por lo general en dosis repartidas5,13,15-17. La glucemia en ayunas matutina es el principal «examen» de la efi-cacia de la metformina. Si el anciano consigue glucemias en ayunas normales pero las posprandiales están elevadas, los secretagogos son el siguiente grupo de fárma-cos a añadir; estos compuestos «obligan» a las células beta del páncreas a sintetizar más insulina.

Las sulfonilureas, también conocidas como secretagogos de insulina, se usan desde hace mucho tiempo y ya casi todas son genéricos de bajo precio. El factor que limita su aplicación en los ancianos es el riesgo de hipoglucemias, motivo por



Tabla 3. Fármacos antihiperglucemiantes orales y su farmacocinética

Grupo farmacológico

Mecanismo de acción principal Fármaco Descenso esperable de la HbA1c

Inicio de la acción

Dosis habituales

Sulfonilureas de segunda generación

Estímulo de la secreción de insulina por las células beta pancreáticas

Glibenclamida 1,5 % 2 horas Inicial: 2,5 mg/día con el desayuno. Mantenimiento: 1,25-20 mg/día en una o varias dosis. En los ancianos iniciar con 1,25 mg/día con aumentos graduales hasta 10 mg/día. Nota: Las directrices Beers recomiendan no usarla en ancianos (Flick et al, 2012)

Glipizida 90 minutos Inicial: 5 mg/día antes del desayuno. Ir aumentando en 2,5 o 5 mg. Mantenimiento: 2,5-20 mg/día. Dosis máxima: 20 mg/día. En los ancianos iniciar con 2,5 mg/día

Glimepirida 1 hora Inicial: 1-2 mg/día con el desayuno. Esperar 1-2 semanas antes de aumentar la dosis a partir de 2 mg/día. Mantenimiento: 1-4 mg/día. Dosis máxima: 8 mg/día. En los ancianos iniciar con 1 mg/día

Meglitinidas Aumento de la secreción de insulina por el páncreas

Repaglinida 1-1,5 % < 1 hora En los recién diagnosticados o HbA1c < 8 %, 1-2 mg media hora antes de las comidas. Monitorizar la glucemia en ayunas o posprandial. Aumentar cada semana hasta 4 mg antes de cada comida hasta lograr resultado. Dosis máxima: 16 mg/día (se puede tomar hasta cuatro veces al día)

Nateglinida 20 minutos Dosis de inicio o de mantenimiento, sola o en tratamientos combinados: 120 mg tres veces al día antes de las comidas. Dosis máxima: 360 mg/día. Si al inicio la HbA1c está cerca del objetivo, comenzar con 60 mg tres veces al día

Inhibidores de la α-glucosidasa

Reducción de la absorción posprandial de glucosa

Acarbosa 0,5-0,8 % < 15 minutos Dosis inicial: 25 mg tres veces al día al inicio de la comida (para evitar los efectos adversos gastrointestinales). Dosis máxima: 300 mg/día si el paciente pesa más de 60 kg; en los de menos peso o en los ancianos: 150 mg/día

Miglitol < 15 minutos Dosis inicial: 25 mg tres veces al día con el primer bocado de la comida. Comenzar con 25 mg una vez al día puede mitigar los efectos adversos gastrointestinales. A las 4-8 semanas aumentar a 50 mg tres veces al día. Dosis máxima: 100 mg tres veces al día. Todas las dosis deben tomarse con el primer bocado de la comida

Biguanidas Disminución de la resistencia a la insulina, sobre todo por disminución de la liberación de glucosa hepática; aumento ligero de la captación de glucosa por los músculos

Metformina 1,5 % 4-8 horas Dosis inicial: 500 mg/día. Ir subiendo cada 1-3 semanas hasta dos o tres veces al día. Dosis máxima y más eficaz: 2.000 mg/día

Tiazolidindionas Disminución de la liberación de glucosa hepática y aumento de la captación de glucosa por los músculos dependiente de la insulina (disminución de la resistencia a la insulina)

Rosiglitazonaa 0,5-1,4 % 1 hora Dosis inicial: 4 mg/día, en dosis única o divididas antes o después de las comidas. Aumentar a 8 mg/día a las 12 semanas si es necesario. Dosis máxima: 8 mg/día. No se necesita ajuste de dosis en los ancianos. Puede desenmascarar o causar síntomas de insuficiencia cardíaca

Pioglitazona 30 minutos Dosis inicial: 15 o 30 mg/día, antes o después de las comidas. Dosis máxima: 45 mg/día como terapia única y 30 mg/día en tratamientos combinados

Inhibidores de la DPP-4

Prolongación de la acción del GLP-1 natural aumentando la síntesis de insulina por el páncreas, reducción de la absorción de glucosa por el intestino y aumento de la saciedad (pueden causar pérdida de peso)

Sitagliptina 0,5-1 % 1-4 horas 100 mg/día. Puede combinarse con metformina, sulfonilureas y tiazolidindionas

a El 23 de agosto de 2010 se emitieron restricciones oficiales en respuesta a los datos que sugerían aumento del riesgo de complicaciones cardiovasculares, como infarto de miocardio e ictus. Estas restricciones se levantaron en 2013. Más detalles en: U.S. Food and Drug Administration: www.fda.gov/Safety/MedWatch/Safetyinformation/SafetyAlerts-forHumanMedicalProducts/ucm226994.htm. La REMS (estrategia de evaluación y mitigación de riesgo) se eliminó en 2014.



Tabla 3. Fármacos antihiperglucemiantes orales y su farmacocinética

Grupo farmacológico

Mecanismo de acción principal Fármaco Descenso esperable de la HbA1c

Inicio de la acción

Dosis habituales

Sulfonilureas de segunda generación

Estímulo de la secreción de insulina por las células beta pancreáticas

Glibenclamida 1,5 % 2 horas Inicial: 2,5 mg/día con el desayuno. Mantenimiento: 1,25-20 mg/día en una o varias dosis. En los ancianos iniciar con 1,25 mg/día con aumentos graduales hasta 10 mg/día. Nota: Las directrices Beers recomiendan no usarla en ancianos (Flick et al, 2012)

Glipizida 90 minutos Inicial: 5 mg/día antes del desayuno. Ir aumentando en 2,5 o 5 mg. Mantenimiento: 2,5-20 mg/día. Dosis máxima: 20 mg/día. En los ancianos iniciar con 2,5 mg/día

Glimepirida 1 hora Inicial: 1-2 mg/día con el desayuno. Esperar 1-2 semanas antes de aumentar la dosis a partir de 2 mg/día. Mantenimiento: 1-4 mg/día. Dosis máxima: 8 mg/día. En los ancianos iniciar con 1 mg/día

Meglitinidas Aumento de la secreción de insulina por el páncreas

Repaglinida 1-1,5 % < 1 hora En los recién diagnosticados o HbA1c < 8 %, 1-2 mg media hora antes de las comidas. Monitorizar la glucemia en ayunas o posprandial. Aumentar cada semana hasta 4 mg antes de cada comida hasta lograr resultado. Dosis máxima: 16 mg/día (se puede tomar hasta cuatro veces al día)

Nateglinida 20 minutos Dosis de inicio o de mantenimiento, sola o en tratamientos combinados: 120 mg tres veces al día antes de las comidas. Dosis máxima: 360 mg/día. Si al inicio la HbA1c está cerca del objetivo, comenzar con 60 mg tres veces al día

Inhibidores de la α-glucosidasa

Reducción de la absorción posprandial de glucosa

Acarbosa 0,5-0,8 % < 15 minutos Dosis inicial: 25 mg tres veces al día al inicio de la comida (para evitar los efectos adversos gastrointestinales). Dosis máxima: 300 mg/día si el paciente pesa más de 60 kg; en los de menos peso o en los ancianos: 150 mg/día

Miglitol < 15 minutos Dosis inicial: 25 mg tres veces al día con el primer bocado de la comida. Comenzar con 25 mg una vez al día puede mitigar los efectos adversos gastrointestinales. A las 4-8 semanas aumentar a 50 mg tres veces al día. Dosis máxima: 100 mg tres veces al día. Todas las dosis deben tomarse con el primer bocado de la comida

Biguanidas Disminución de la resistencia a la insulina, sobre todo por disminución de la liberación de glucosa hepática; aumento ligero de la captación de glucosa por los músculos

Metformina 1,5 % 4-8 horas Dosis inicial: 500 mg/día. Ir subiendo cada 1-3 semanas hasta dos o tres veces al día. Dosis máxima y más eficaz: 2.000 mg/día

Tiazolidindionas Disminución de la liberación de glucosa hepática y aumento de la captación de glucosa por los músculos dependiente de la insulina (disminución de la resistencia a la insulina)

Rosiglitazonaa 0,5-1,4 % 1 hora Dosis inicial: 4 mg/día, en dosis única o divididas antes o después de las comidas. Aumentar a 8 mg/día a las 12 semanas si es necesario. Dosis máxima: 8 mg/día. No se necesita ajuste de dosis en los ancianos. Puede desenmascarar o causar síntomas de insuficiencia cardíaca

Pioglitazona 30 minutos Dosis inicial: 15 o 30 mg/día, antes o después de las comidas. Dosis máxima: 45 mg/día como terapia única y 30 mg/día en tratamientos combinados

Inhibidores de la DPP-4

Prolongación de la acción del GLP-1 natural aumentando la síntesis de insulina por el páncreas, reducción de la absorción de glucosa por el intestino y aumento de la saciedad (pueden causar pérdida de peso)

Sitagliptina 0,5-1 % 1-4 horas 100 mg/día. Puede combinarse con metformina, sulfonilureas y tiazolidindionas

DPP-4: dipeptidil peptidasa 4; GLP-1: péptido similar a glucagón tipo 1; HbA1c: hemoglobina glucosilada.

Adaptada de: Fick D, Semla T, Beizer J, Brandt N, Dombrowskl R, DuBeau CE, Steonman M. American Geriatrics Society updated Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society 2012;60(4):614-615.



el cual los clínicos deben sopesar muy bien su prescripción a esta población. Hay diversos fármacos de esta familia. La glimepirida tiene semivida larga y se elimina por riñón e hígado, consideración de seguridad importante si hay otras enferme-dades asociadas. Puede administrarse en dosis única diaria antes del desayuno. En

Tabla 4. Elección de la terapia antidiabética oral

Fármacos Características del paciente

Inhibidores de la α-glucosidasa Enfermedad de escasa gravedadHiperglucemia predominantemente posprandialSin patología gastrointestinal asociadaCreatinina < 2 mg/dl

Inhibidores de la DPP-4 Mal control con sulfonilureas y metforminaSe pueden emplear en disfunción renal. En disfunción renal moderada y severa consultar la necesidad de ajuste de las dosisPrecaución en pacientes que toman digital

Metformina Obesos y de peso normalFunción renal normal (FGe > 60 ml/min/1,73 m2)Puede usarse a la mitad de la dosis si el FGe está entre 30 y 60 ml/min/1,73 m2

Función hepática normal No ICC de grados 3 o 4 o enfermedad aguda

Sulfonilureas o glinidas Peso normalNotas: ◾ Las sulfonilureas están contraindicadas en la insuficiencia

renal o hepática graves ◾ Las glinidas son útiles si las sulfonilureas antiguas causan

hipoglucemia y en pacientes con hiperglucemia posprandial o dietas erráticas

◾ La glibenclamida no está indicada en ancianos

Tiazolidindionas Obesos, signos de resistencia a la insulina No hepatopatía activa ni transaminasas por encima de 2,5 veces el límite superior normalNo ICC sintomática (grados 3 y 4)Nota: Pueden usarse en la insuficiencia renal

DPP-4: dipeptidil peptidasa 4; FGe: filtrado glomerular estimado; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva.

Adaptada de: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014;37(Suppl. 1):S14-S80.Gates BJ, Walker KM. Physiological changes in older adults and their effect on diabetes treatment. Diabetes Spectrum 2014;27(1):20-28.Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35:1364–1379.Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, Flores H, et al. Diabetes in older adults. Diabetes Care 2012;35:1-15.White JR, Campbell RK, eds. ADA/PDR–Medications for the Treatment of Diabetes. Montvale, NJ, Thomson Reuters, 2008.



cambio, si aparece hipoglucemia también durará varias horas y requerirá varias ad-ministraciones de glucosa de efecto rápido5,13,15-17. La glibenclamida es de todas las sulfonilureas la que más riesgo de hipoglucemia tiene; por eso se desaconseja en los ancianos18. Para evaluar la eficacia de los secretagogos, el mejor parámetro es la glucemia posprandial.

Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) son una nueva familia de fármacos cuya diana principal también es la glucemia posprandial. Sus escasos efec-tos adversos los hacen adecuados para el anciano con diabetes. Los fármacos de este grupo dependen de la glucosa y son eficaces si está presente el polipéptido intrínse-co similar a glucagón tipo 1 (GLP-1). Estos fármacos impiden la degradación de di-cho GLP-1, que estimula a las células beta a segregar insulina para frenar las subi-das de la glucemia tras las comidas. Los inhibidores de la DPP-4 también bloquean la secreción de glucagón por las células alfa pancreáticas. En resumidas cuentas, es-tos fármacos previenen la subida excesiva de la glucemia tras la ingesta. Como representan el efecto «incretina» y cesan de actuar cuando la glucemia retorna a valores normales, el riesgo de hipoglucemia es bajo a menos que se asocien con sul-fonilureas o insulina. Esta marcada reducción del riesgo de hipoglucemias es im-portante para evitar las caídas en los ancianos. Se han comercializado hasta ahora cuatro inhibidores de la DPP-4: sitagliptina, saxagliptina, linagliptina y alogliptina. Como su objetivo es reducir la glucemia posprandial, éste es el parámetro que me-jor define su eficacia. En la tabla 5 se resumen las características de las incretinas.

Los agonistas del receptor de GLP-1 son fármacos inyectables similares a los inhibidores de la DPP-4, pero tienen como efectos adversos la saciedad precoz y la pérdida de peso. Estos fármacos son la exenatida, la exenatida de acción prolonga-da y la liraglutida. Se unen a receptores en las células beta pancreáticas, lo que les permite conseguir el efecto posprandial aunque no esté presente el GLP-1 nati-vo. La exenatida se dosifica en microgramos (no miligramos) y se inyecta dos veces al día antes de las principales comidas. La liraglutida se dosifica en miligramos. Su duración es más prolongada y puede inyectarse una vez al día independiente-mente de las comidas. Hay una formulación de exenatida de liberación prolonga-da mezclada con microesferas (el mismo concepto que las suturas reabsorbibles) que puede administrarse una vez a la semana. Las náuseas son frecuentes con estos fármacos, sobre todo al inicio y con exenatida dos veces al día. Pueden aliviarse si al iniciar el tratamiento se indica al paciente que coma despacio y pare de comer cuando se sienta lleno. La formulación de liberación retardada de exenatida redu-ce bastante la incidencia de náuseas. El «termostato» o efecto incretínico sobre la secreción de insulina de estos inyectables reduce las hipoglucemias casi a cero, es-pecialmente si se combinan con metformina. Los fármacos de acción prolongada mejoran a la vez las glucemias basales y las posprandiales. La inyección se adminis-tra una vez al día sin relación con las comidas y produce efectos de lógico interés: reducción de las glucemias, menor riesgo de hipoglucemias, aumento de la sacie-dad y pérdida de peso. En última instancia, el anciano se beneficia de sus efectos y las enfermeras ahorran tiempo. La exenatida y la liraglutida se han aprobado con-juntamente con insulina basal. Esta combinación de insulina basal y un agonista



GLP-1 pretende controlar la glucemia en ayunas por aquélla y la posprandial por éste, con riesgo de hipoglucemias bajo.

Ningún fármaco es perfecto. Aunque el riesgo de efectos adversos es bajo, exis-te la posibilidad de pancreatitis con el uso de estos fármacos. Hay que pensar en ella ante cualquier dolor abdominal intenso continuo. Debe saberse que la liraglu-tida y la exenatida de liberación prolongada tienen una advertencia de la U.S. Food and Drug Administration (FDA) en relación con el carcinoma medular de tiroides y el síndrome de neoplasia endocrina múltiple2. Aunque estos posibles efectos ad-versos son raros y el tiempo de exposición necesario para producirlos sea cuestión intrascendente para los ancianos, no está de más recabar los antecedentes persona-les y familiares antes de iniciar tratamiento con agonistas del receptor de GLP-119-23. En resumen, los inhibidores de la DPP-4 serían la elección lógica como medica-ción de inicio en ancianos frágiles y delgados recién diagnosticados y que no ne-cesitan perder peso. Por otro lado, en los ancianos con diabetes tipo 2 de larga evolución a quienes les cuesta perder peso puede considerarse indicar un agonista del receptor de GLP-1. Estos fármacos son relativamente nuevos y más caros, pero la prevención de las hipoglucemias y las caídas y la reducción del gasto en horas de enfermería probablemente los haga rentables.

Los inhibidores de la α-glucosidasa, acarbosa y miglitol, reducen la absorción de carbohidratos en el intestino y con ello la glucemia posprandial. Utilizados en mono-terapia no provocan hipoglucemias. Sí pueden aparecer si un fármaco de esta clase se asocia a otros antidiabéticos como insulina o secretagogos. Como estos fármacos re-ducen la absorción de carbohidratos, el tratamiento de la hipoglucemia debe hacer-

Tabla 5. Incretinas

◾ Las incretinas son hormonas que se segregan en el tubo digestivo tras la ingesta de carbohidratos ◾ Las incretinas actúan en el páncreas estimulando la secreción de insulina y bloqueando

la de glucagón ◾ El polipéptido similar a glucagón tipo 1 (GLP-1) es una de las incretinas ◾ El GLP-1 se degrada rápidamente por la enzima dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4)

Fármacos relacionados con el sistema de las incretinas ◾ Agonistas del receptor de GLP-1 (tienen las mismas acciones que el GLP-1)

– Exenatida – Exenatida de acción prolongada – Liraglutida

◾ Inhibidores de la DPP-4 (impiden la degradación del GLP-1) – Sitagliptina – Saxagliptina – Linagliptina – Alogliptina



se con pastillas o geles de glucosa. Aunque reducen bien la glucemia posprandial, estos fármacos tienen notables efectos adversos gastrointestinales como distensión gástrica y flatulencia y no son bien tolerados por la mayoría de los pacientes15-17.

Las dos tiazolidindionas, pioglitazona y rosiglitazona, son fármacos orales que promueven la sensibilización a la insulina fundamentalmente por su efecto intra-celular de potenciación de las vías de señalización que se encargan del transporte de la glucosa. En esencia, mejoran la eficacia de la insulina endógena. Rebajan las glu-cemias posprandiales, pero sus efectos adversos son preocupantes en la población de ancianos. La retención hídrica que causan puede aumentar el riesgo de insufi-ciencia cardíaca congestiva. De hecho, están contraindicadas si ya existe insuficien-cia cardíaca de grados 3 o 4 según la New York Heart Association. Investigaciones recientes de la FDA sobre las posibles relaciones de la rosiglitazona con problemas cardíacos hacen a esta tiazolidindiona aún más problemática para los ancianos con diabetes tipo 213,15-17,21,24. La FDA liberó la Risk Evaluation and Mitigation Strategies sobre rosiglitazona en 2013. La pioglitazona pasó a genérico en 2013, lo que supo-ne bastante ahorro. El riesgo de fracturas en mujeres posmenopáusicas y las dudas sobre el cáncer de vejiga con pioglitazona, sin embargo, hacen que sea difícil de jus-tificar el empleo de estos fármacos en el entorno de las residencias de ancianos.

La última familia hasta ahora de antihiperglucemiantes es la de los inhibidores del cotransportador de sodio/glucosa-2 (SGLT-2). La canagliflozina fue el prime-ro de ellos comercializado a principios de 2013 y la dapagliflozina lo hizo en 2014. El mecanismo de acción de este grupo es aumentar la excreción de glucosa por el riñón eliminándola por la orina. Aunque se han estudiado en personas mayores, hay pocos datos en los pacientes atendidos en residencias de ancianos. El aumento de la diuresis osmótica y la posible hiperpotasemia sería aspectos cautelares en los an-cianos frágiles delgados.

TERAPIA CON INSULINA Y CONTROL GLUCÉMICO

La mayoría de los fármacos orales e inyectables mencionados para la diabetes tipo 2 dependen de la secreción endógena de insulina para conseguir el efecto beneficio-so. Las excepciones son la metformina, los inhibidores del SGLT-2 y las glitazonas. La propia índole evolutiva de la diabetes tipo 2 hace que con el tiempo vaya men-guando la función de las células beta pancreáticas, por lo cual es fácil que muchos asilados con diabetes tipo 2 acaben por necesitar insulina5,25,26. Es preferible iniciar la insulina más pronto que demasiado tarde. Las glucemias muy elevadas aumentan el riesgo de complicaciones a corto y a largo plazo. Dosificadas con cuidado, las in-sulinas sintéticas recombinantes humanas tienen pocos efectos adversos.

Hay muchos tipos de insulinas disponibles. Hoy día es posible remedar casi por completo las acciones de la insulina endógena con preparados exógenos. El organismo necesita insulina las 24 horas del día. Para suplirla se administran pe-queñas cantidades de insulina basal de día y de noche a fin de mantener las glu-cemias estables entre las comidas (o sea, en los períodos de ayuno). Además, se ne-



cesitan dosis de insulina para cubrir las elevaciones debidas a los carbohidratos ingeridos5,16,27,28.

En la diabetes tipo 2 no es infrecuente que se añada insulina a la medicación oral. El primer paso es añadir una insulina basal. La insulina glargina y la dete-mir son análogos de insulina de acción prolongada sin apenas picos plasmáticos. El efecto plano de estos preparados de insulina reduce la posibilidad de hipoglu-cemia, particularmente durante la noche. La insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn) es una preparación antigua que, aunque es más barata, aumenta el ries-go de hipoglucemias si no se administra en el momento debido. Por ejemplo, ad-ministrada antes de la cena, su efecto máximo aparecerá unas seis horas después, con riesgo de hipoglucemia a medianoche. Si se necesita insulina prandial, la me-jor elección es un análogo de acción rápida (lispro, aspart o glulisina)29. El efecto máximo de estos análogos se establece a los 90 minutos, por lo que si se adminis-tran correctamente es menos probable que causen hipoglucemia que la insulina re-gular. La glulisina se descompone más rápidamente que la lispro o la aspart desde el hexámero a los monómeros, por lo que lo lógico es administrarla después de la comida según lo que el paciente comió realmente. Las dosis de insulina se calcu-lan en relación con el peso, por lo que en los ancianos, especialmente en los más frágiles, hay que comenzar con dosis muy bajas.

ESCALAS MÓVILES: ARENAS MOVEDIZAS EN EL MANEJO DE LA INSULINA

El uso arraigado de las escalas móviles de insulina es un residuo de otra era cuya validez clínica no ha sido demostrada. Este planteamiento de inyectar la insulina en momentos esporádicos del día en base solamente a la glucemia medida en ese mo-mento todavía sigue usándose en las residencias de ancianos, aun siendo, como es, particularmente peligroso en el anciano30. Este método utiliza un enfoque reactivo de administrar la insulina para corregir las glucemias excesivamente elevadas. Esta práctica puede causar hipoglucemias graves. En ninguno de los 52 ensayos evalua-dos desde 1966 a 2003 se ha encontrado beneficio de las escalas móviles de insuli-na. Los médicos directores de las residencias de ancianos y los especialistas en dia-betes exhortan a que esta obsoleta práctica se abandone5,31,32. Preocupa en particular que estas escalas móviles apenas o nada proveen de insulina basal. Como se dan en respuesta a las elevaciones de la glucemia, las escalas móviles de insulina sólo tratan la hiperglucemia que se da después de las comidas. No tienen en cuenta la insulina que se necesita según la ingesta calórica si la glucosa es normal en el momento de la comida. Y si no se mide la glucemia antes de cada comida que se toma, es muy pro-bable que haya largos tramos del día sin un aporte adecuado de insulina. Según la AMDA, las escalas móviles no deben recomendarse porque no aportan las accio-nes fisiológicas de la insulina y, además, exigen más tiempo de dedicación al perso-nal. Sólo cabría usarlas temporalmente con reevaluación a la semana y cambio a las dosis fijas de insulina que minimicen la necesidad de dosis correctoras5. También los



Centers for Medicare and Medicaid (CMS) han señalado a las escalas móviles de in-sulina como una de las señales de alarma con su correspondiente documentación si se descubren en una inspección (epígrafe F-329). El Medicare State Operations Ma-nual alerta de que «el uso continuado o prolongado de las escalas móviles de insu-lina para la terapia no urgente puede indicar control glucémico inadecuado»12.

INICIO DE LA INSULINA EN LAS RESIDENCIAS DE ANCIANOS

Hay que anticiparse a las necesidades. La insulina basal es la que se necesita para cubrir las necesidades metabólicas durante la noche y en los períodos interprandia-les. La insulina prandial es la que se requiere en el momento de las comidas. Si la administración de las calorías es parenteral, también se necesita insulina. Si no se calculan bien las dosis de insulina basal o prandial, puede que las glucemias estén fuera del rango establecido en el próximo control de glucemia capilar. Puede dar-se confiadamente una dosis correctora antes de las comidas para evitar fluctuacio-nes amplias de las glucemias y reducir el riesgo de hipoglucemia30,32-34.

El inicio de la insulina basal puede hacerse de varias maneras. El algoritmo con-sensuado por la ADA/European Association for the Study of Diabetes (EASD) re-comienda iniciar con 10 unidades/día o, alternativamente, 0,2 unidades de insulina por kilogramo de peso14. Un método rápido que no requiere calculadora y obtiene casi la misma dosis es aplicar el 10 % del peso en libras35. Así, un paciente que pese 210 libras empezará con 21 unidades, y el anciano frágil de 110 libras, con 11 uni-dades de insulina. Con la fórmula de 0,2 unidades/kg, los ejemplos anteriores se-rían: 210 libras/2,2 = 95,46 kg, multiplicado por 0,2 = 19,1; es decir, unas 20 uni-dades; al anciano frágil le corresponderían 10 unidades. Aunque la dosis inicial es importante, no lo es tanto como el empeño en titularla hasta conseguir que las glu-cemias basales estén en el rango normal. Los aumentos de dosis se hacen normal-mente en un 10 % cada 3-7 días, o bien 1 unidad al día hasta alcanzar el nivel glucé-mico requerido14. En el ámbito de las residencias de ancianos, lo primero es conocer el objetivo glucémico. Lo segundo es medir diariamente la glucemia en ayunas has-ta que se alcance dicho objetivo. Y lo último es utilizar estos datos para ajustar las dosis de insulina requeridas para lograrlo finalmente. Una vez alcanzado el objeti-vo con las glucemias estables, las glucemias se miden periódicamente según la polí-tica del centro.

Las diferencias entre los preparados de insulina basal pueden ser importantes en el caso de los ancianos frágiles. La insulina detemir prolonga su acción al unirse a la albúmina plasmática. Los ancianos desnutridos pueden tener cifras bajas de albúmi-na, lo que lleva a que la distribución de detemir sea impredecible. En otras palabras, se absorberá normalmente al torrente sanguíneo, pero una vez allí habrá más insu-lina disponible. Ello puede dar lugar a control glucémico irregular y episodios ines-perados de hipoglucemia. La insulina glargina no tiene esta farmacocinética. Ambas preparaciones de insulinas de acción prolongada están disponibles en plumas de uso fácil que permiten dosificaciones más precisas que con los viales y jeringuillas.



El control glucémico también depende de una técnica de inyección correcta. La mayoría de las preparaciones de insulina son estables a temperatura ambien-te (no más de 30 °C) durante 28 días. Un detalle importante a recordar en las se-siones de adiestramiento al personal que maneja las plumas de insulina es «purgar cada vez». Hay que meter 1-2 unidades de cebado en el cartucho antes de cada in-yección. Apretar el émbolo para dar una «inyección de aire» permite ver una gota o chorro de insulina en la punta de la aguja. Con esto se asegura que la insulina está en la punta de la aguja y se administrará entera cuando se marque la dosis pre-vista. La insulina se administra en la capa subcutánea (adiposa) de la piel. Después de pinchar la piel con la aguja, el botón del émbolo debe dejarse presionado duran-te 5-10 segundos para dar tiempo a que entre toda la dosis de insulina y no se pier-da nada en el punto de entrada. Las agujas actuales son muy finas (31 a 32 gauge) y de entre 4 y 12,5 mm de largas. Cambiar la aguja tras cada inyección evita que al ser tan fina se obture con la insulina. Datos recientes señalan que el grosor de la piel, en ambos sexos y en todas las razas, no supera los 2,5 mm36. Esto significa que has-ta las agujas más pequeñas son aceptables y seguras si las prefiere el paciente. En casi todos los centros de cuidados agudos se usan agujas retráctiles que la ocultan e inutilizan después de cada inyección. En las residencias de ancianos serían también muy útiles; aunque son más caras, lo compensan con la reducción de los pincha-zos accidentales del personal.

TERAPIA GUIADA POR LOS PERFILES GLUCÉMICOS PARA MEJORAR EL CONTROL

La evaluación de las glucemias para determinar cuándo se necesita insulina antes de la comida, en bolo o prandial se hace de forma más lógica con el método de pa-trones o perfiles (tabla 6). La terapia por patrones, en pocas palabras, es un proce-dimiento de buscar pautas en los resultados de las medidas de glucemia y utilizar-las como base para ajustar las dosis de insulina. Las glucemias analizadas dos horas después de las comidas aportan información valiosa sobre la capacidad del pacien-te de segregar suficiente insulina endógena en respuesta a los alimentos ingeridos. Del mismo modo, la medición de la glucemia posprandial también informa de si la dosis de insulina prandial prescrita es correcta. Evaluar de este modo las gluce-mias acumulando datos de varios días o semanas permite al facultativo observar pa-trones o tendencias35.

La glucemia en ayunas al despertar informa sobre lo que pasa por la noche. Si este valor está en el rango previsto para el paciente, quiere decir que la dosis de insu-lina basal es correcta. Las glucemias antes de las comidas informan sobre la insulina basal y no reflejan la respuesta del paciente a los alimentos tomados en la comida an-terior. Por ejemplo, si las glucemias a las dos horas de la cena superan los 180 mg/dl la mayoría de las noches, hay un patrón de hiperglucemia vespertina tras la cena. Al anciano que vive autónomo se lo adiestra en el uso de estos perfiles glucémicos para ajustar la insulina. En los asilados en residencias de ancianos, el planteamiento es



similar. Si un perfil demuestra que las glucemias están fuera de rango, lo primero es considerar las posibles razones de estas cifras anormales. Por ejemplo, para solucionar la situación planteada antes habría que analizar: 1) las calorías o los carbohidratos con-sumidos en la cena; 2) la actividad física realizada al atardecer, y 3) las dosis de insuli-na o de fármacos orales. Si la ingesta y el ejercicio son regulares, cabría decidir que se necesita insulina prandial en la cena. No es necesario hacer esto con la HbA1c, que en realidad no brinda información sobre los momentos del día. Los perfiles de glu-cemia aportan datos mucho más detallados que la HbA1c en este caso.

Los médicos, asistentes, enfermeras y consultores farmacéuticos en el entorno de las residencias de ancianos pueden aplicar el método de los perfiles para evaluar el grado de control glucémico de los residentes. Para ello se necesitan períodos de monitorización frecuente y una buena hoja de recogida de datos. Lo más aconse-jable es disponer de datos de al menos una semana de las medidas de glucemia en ayunas y a las dos horas de las comidas. Teniendo en mente los valores de control glucémico sentados para el individuo, síganse los siguientes pasos a la hora de revi-sar los valores de glucemia de los asilados:

1. Determinar las anormalidades de la glucemia:a. Prioridad 1: Identificar y resolver la hipoglucemia.b. Prioridad 2: Remediar la glucemia en ayunas.c. Prioridad 3: Remediar la glucemia posprandial.

2. Determinar la frecuencia con la que aparece el problema.3. Evaluar posibles causas (alimentación, actividad, medicación, etc.).4. Poner en práctica las medidas preventivas (cambios para los siguientes días,

antes de que se dé el problema).5. Reanalizar las glucemias al menos durante una semana tras los cambios35.

ELIMINAR EL MIEDO A LAS HIPOGLUCEMIAS

Presentar un episodio de hipoglucemia es escalofriante. Los pacientes con diabe-tes le tienen especial miedo –con toda razón– porque en el peor de los casos pue-de ser profunda y acabar en coma y muerte. En la mayoría de los adultos las hi-

Tabla 6. Terapia con insulina por patrones de glucemia

◾ Basal, acción prolongada: actúa durante la noche y entre comidas ◾ Prandial (comidas), acción breve o rápida: cubre los carbohidratos ingeridos ◾ Correctora (rápida): corrige valores inusualmente altos de glucemia. La necesidad frecuente

de dosis correctoras indica que hay que cambiar las dosis de insulina basal o prandial, según los patrones de glucemia



poglucemias suelen ser leves y de fácil solución. Esto no siempre es así en las personas mayores. Aunque los síntomas de la hipoglucemia en los ancianos asila-dos pueden ser semejantes a los de los más jóvenes, el deterioro de la coordinación psicomotora puede aumentar el riesgo de caídas y, por ello, el de fracturas. Entre los factores relacionados con las hipoglucemias están la insulina o los secretagogos de insulina, la duración de la diabetes, episodios previos de hipoglucemia, desor-den de las comidas y grado de actividad física. La disfunción renal avanzada tam-bién causa hipoglucemias y es de particular importancia en el anciano.

A los clínicos también deben preocuparles las hipoglucemias. La hipoglucemia es uno de los factores limitantes de la terapia con insulina. Hasta hace poco, muchos creían que el objetivo de HbA1c < 6,5 % era deseable para todos los adultos, inde-pendientemente de la edad. Esta creencia se cortó de raíz con la cancelación prema-tura del ramal de control glucémico del ensayo Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD). En este ensayo se valoró el efecto del control glu-cémico sobre la prevención de complicaciones cardiovasculares. Las hipoglucemias y otros efectos adversos fueron más frecuentes en los ancianos incluidos37. En un es-tudio anterior con ancianos sanos y en buena situación funcional con control glucé-mico intensivo se demostró que era factible conseguirlo con tasas de hipoglucemia bajas38. En un análisis agrupado, Lee y colaboradores encontraron un riesgo de hi-poglucemia relativamente bajo al añadir insulina basal al tratamiento previo en an-cianos39. Estos dos últimos estudios, sin embargo, no incluyeron a ancianos ingre-sados en centros de larga estancia.

En el entorno de las residencias de ancianos, el riesgo de hipoglucemias sigue siendo uno de los factores limitantes del tratamiento de la diabetes. Los ancianos tratados con sulfonilureas tienen riesgo de hipoglucemia, pero los que se inyectan insulina lo tienen mayor. El deterioro cognitivo o funcional puede dificultar la identificación de los síntomas de hipoglucemia por parte del propio anciano o de los cuidadores, que pueden confundirlos con otros síntomas de disfunción cogni-tiva (p. ej., confusión, agotamiento). Si el tratamiento se retrasa, los síntomas pro-gresan y la hipoglucemia empeora. Los objetivos de glucemia deben sentarse lo suficientemente altos como para que los episodios de hipoglucemia sean menos probables, pero lo suficientemente bajos como para prevenir episodios de hiper-glucemia aguda. Por lo tanto, el reto radica en saber cuáles deben ser los límites ideales.

Aunque es importante minimizar la posibilidad de hipoglucemias, más lo es para los cuidadores directos saber reconocerlas y actuar en consecuencia. Reconocer los síntomas es más fácil si el cuidador conoce bien al anciano. Saber lo que se puede es-perar y tener cerca el tratamiento rápido ayuda a quitar hierro a la situación.

El tratamiento de la hipoglucemia consiste en 15-20 g de carbohidratos (ta-bla 7). La glucemia y los síntomas deben mejorar al cabo de 15 minutos. En este momento hay que volver a medir la glucemia. Si ha aumentado y la próxima co-mida va a tardar más de una hora, hay que servir al paciente un tentempié que in-cluya carbohidratos complejos y proteínas. Con 15-20 g de carbohidratos suele bastar para mantener las glucemias altas durante 45-60 minutos. Si la glucemia no



aumenta, debe repetirse el tratamiento con otros 15-20 g de carbohidratos. Des-pués de dos de estos tratamientos, si la glucemia sigue sin subir hay que adminis-trar 0,5-1,0 mg de glucagón. Este fármaco necesita reconstituirse y se administra por vía intramuscular. Si el paciente está inconsciente conviene ponerlo de costa-do, pues el glucagón puede causar vómitos. Tan pronto como el paciente respon-da se continúa el tratamiento inicial con azúcar simple, como una bebida carbóni-ca (no «light» ni «cero»), y luego se le da un tentempié sólido. La glucemia debe monitorizarse estrechamente durante varios días después.

Los ancianos con insuficiencia renal pueden presentar hipoglucemias prolon-gadas. En estos pacientes sería prudente medir la glucemia a la hora del episodio de hipoglucemia. Las cantidades de carbohidratos que realmente se usan en las resi-dencias de ancianos son muy variables, al igual que lo son en la población general. Administrar una cantidad moderada de carbohidratos verosímilmente evitará am-plias subidas de la glucemia. Es de esperar que reducir la variabilidad de las gluce-mias contribuya a mantener el estado mental y físico en las mejores condiciones posibles.

CONCLUSIONES

En general, los antihiperglucemiantes orales reducen las cifras de HbA1c entre 0,5 y 1,0 %. La insulina, sola o en combinación con fármacos orales, tiene muchas po-sibilidades de dosificación para conseguir los máximos beneficios y lograr los ob-jetivos glucémicos perseguidos. Los expertos en diabetes actualmente aconsejan que la mejor terapia es la que pretende reducir las glucemias actuando sobre va-

Tabla 7. Sugerencias para el tratamiento de las hipoglucemias

Elección usual Mejor alternativa ¿Por qué?

½ vaso de zumo de naranja

½ vaso de zumo de manzana

Menos ácido y menos molestias gastrointestinales

4 pastillas de glucosa 4 terrones de azúcar La dentadura puede que no permita masticar

1 bolsa de gel de glucosa La absorción en la boca evita la absorción gastrointestinal retardada

½ lata de cola normal ½ lata de bebida sin cafeína Menos irritación gastrointestinal

Chocolatina 3 esponjitas de azúcar No tienen grasa que retarde la absorción

Adaptada de: Fick D, Semla T, Beizer J, Brandt N, Dombrowski R, DuBeau CE, Steonman M. American Geriatrics Society updated Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society 2012; 60(4):614-615.



rios de los sistemas que intervienen en la regulación de la glucosa40. Por ello, lo ha-bitual sería que los pacientes con diabetes recibieran dos o tres clases diferentes de fármacos antihiperglucemiantes. Trasladar esto al anciano asilado es complicado. Preocupa en especial el anciano frágil con múltiples síndromes geriátricos y diabe-tes complicada. Las terapias múltiples aumentan el riesgo de hipoglucemias, pero no alcanzar objetivos glucémicos razonables pone al paciente en riesgo de episo-dios agudos de estado hiperosmolar, cuya mortalidad es elevada. Hasta que no dis-pongamos de recomendaciones más concretas, lo más razonable es individualizar la terapia según las directrices de la AGS. Finalmente, todos los cuidadores direc-tos deben estar familiarizados con la detección y el tratamiento de las hipogluce-mias. La seguridad de la terapia depende de ello.


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INTRODUCCIÓN

En el tratamiento de la diabetes en los ancianos, considerando la variabilidad y la complejidad de esta población, lo adecuado es un planteamiento indi-vidualizado. Los ancianos son muy diferentes en cuando a su estado funcio-

nal y grado de la enfermedad, y el autocuidado abarca la mayor parte del manejo de la diabetes. Nunca es tarde para emprender cambios que pueden ayudar a las personas a vivir más y con mejor salud. Todas las personas nos inclinamos más a cambiar de conducta si nos consideramos parte de la solución.

Los procedimientos de autocuidado contribuyen a mantener la independen-cia funcional y a mejorar la calidad de vida de los ancianos. Las actividades de pro-moción de la salud impulsan a la gente a tomar la iniciativa y a responsabilizarse de mantener su propia salud y su capacidad funcional. Dichas actividades incluyen comportamientos procedentes tanto de los profesionales de la salud como de los propios ancianos asilados dirigidos al tratamiento de las enfermedades y al man-tenimiento de la salud. Las personas mayores con diabetes pueden residir en asi-los de ancianos permanentemente o por temporadas. En las transiciones entre el domicilio y estas residencias de la tercera edad deben seguir tomando parte activa en el cuidado cotidiano de su diabetes. La capacidad de mantener e incrementar es-tas pautas de conducta aumenta la confianza en poder controlar su salud. Tal es el objetivo del autocuidado.

CAPACIDAD FUNCIONAL

Mantener la capacidad funcional es esencial para que los ancianos puedan prolon-gar su vida independiente. Las actividades de autocuidado facilitan a los ancianos llevar vidas plenas y productivas. Ejemplos de actividades de autocuidado serían la actividad física regular, la alimentación correcta, el descanso y la relajación, la socia-lización y el control del estrés. A los ancianos se los anima a participar activamente en el cuidado de su propia salud todo lo que sean capaces. La terapia ocupacional ofrece la oportunidad de ejercer las actividades de la vida diaria en un ambiente solidario1.

Autocuidado: mejora de las capacidades funcionales en personas mayoreselizaBeth Quintana, edd, rd, ld, Cde



La evaluación geriátrica comienza por revisar las principales categorías de la ca-pacidad funcional. En la tabla 1 se enumeran las llamadas «actividades de la vida dia-ria» y «actividades instrumentales de la vida diaria». Las primeras son las activida-des de cuidado personal que una persona debe llevar a cabo cotidianamente. Entre ellas están comer, vestirse, asearse, usar el retrete y controlar los esfínteres. Las per-sonas incapaces de desempeñar estas actividades y alimentarse adecuadamente pue-den requerir ayuda de cuidadores 12-24 horas al día. Las actividades instrumentales de la vida diaria son las que hacen que una persona pueda vivir en sociedad de for-ma independiente, e incluyen cuestiones tales como la preparación de las comidas, el cuidado ordinario de la casa, tomar la medicación, controlar las finanzas domés-ticas y usar el teléfono. Un parámetro habitual para medir la independencia es la ca-pacidad para realizar las tareas funcionales necesarias para la vida diaria2. También se hace esta valoración a los asilados en residencias de ancianos, a los que hay que animar a que participen en su autocuidado todo lo que puedan.

El paciente frágil presenta graves limitaciones para las actividades de la vida dia-ria. Los ancianos deben presentar al menos tres de las siguientes señales para po-der ser considerados como «frágiles»: pérdida de peso no intencionada, velocidad de marcha lenta, bajo grado de actividad física, fuerza de prensión débil o agota-miento continuo. En muchos casos, a la fragilidad se suma la presencia de otras en-fermedades crónicas. Por ejemplo, la fuerza física puede estar reducida por la neu-ropatía diabética1,2.

AUTOCONFIANZA

Las personas que sienten que ejercen el control sobre sus propias vidas tienden a mantener una actitud en general positiva. Se sienten mejor, tanto física como men-talmente, que las personas que no tienen esa seguridad. La autoconfianza se defi-ne como la certidumbre en la realización de una tarea o la solución de un proble-ma. Dada la complejidad del autocontrol de la diabetes, puede que el paciente se sienta muy seguro en ciertos aspectos de los cuidados y menos en otros. El miedo y la ansiedad pueden afectar a la idea que las personas tienen sobre sus propias ca-pacidades y bloquear el desempeño de tareas rutinarias. Tales ideas reducen las des-trezas del anciano para realizar las actividades diarias, ponen en riesgo su indepen-dencia y empeoran su calidad de vida3.

La autoconfianza es fundamental para desarrollar prácticas saludables. La auto-confianza y el comportamiento pueden modificarse en los ancianos a base de in-formación, adiestramiento y asesoramiento. Los ancianos pueden modelar su pro-pia conducta al apreciar los logros de otros en tareas parecidas. Las personas que mejor pueden comprender y ayudar a las personas con diabetes son las que están pasando o han pasado por el mismo trance. El asesoramiento ayuda a replantear-se sus capacidades, superar las barreras subjetivas y participar en las actividades de autocuidado. Orientando y persuadiendo, los profesionales y cuidadores pueden convencer a los ancianos de que lo pueden lograr. Desglosar una actividad en pe-


Autocuidado: mejora de las capacidades funcionales en personas mayores 53

Tabla 1. Capacidades funcionales

Actividades de la vida diaria

Independiente Necesita ayuda Dependiente No la realiza

AlimentarseCome solo

Usar el retreteVa solo No incontinencia

BañarseSe ducha solo

VestirseSe viste solo Elige la ropa

AcicalarseSiempre arreglado

DeambulaciónTotalmente independiente

Hay que darle de comer

No controla la vejiga

o el intestino

No se baña. No coopera cuando se lo baña

Es incapaz de vestirse y desnudarse solo

Se resiste a arreglarse

Confinado a la cama

Actividades instrumentales de la vida diaria

Independiente Necesita ayuda Dependiente No la realiza

CocinarPlanea, prepara y sirve las comidas independientemente

Labores domésticasMantiene la casaAyuda ocasional para tareas pesadas

Tomar las medicinasLas toma tal y como se ordena

Manejar las cuentasControla la situación financiera

Usar el teléfonoUtiliza el teléfono

Necesita que le preparen

y sirvan la comida

No participa en las labores domésticas

Es incapaz de manejar la medicación

Es incapaz de manejar el dinero

No utiliza el teléfono

Adaptada de: WGBH Educational Foundation and Massachusetts Institute of Technology. 2008. Checklist of Activities of Daily Living (ADL). Public Broadcasting System, WGBH Educational Foundation and the Massachusetts Institute of Technology, 2008.

Disponible en: www.pbs.org/wgbh/caringforyourparents/caregiver/pdf/cfyp_adl_checklist.pdf. Acceso el 30 de enero de 2014.



queños pasos y dar la oportunidad de practicar cada uno ayuda a conseguir el éxi-to y a aumentar la confianza4.

PÉRDIDA DE AUDICIÓN

La pérdida de audición es una de las discapacidades más frecuentes en los ancia-nos. Se estima que más de la mitad de las personas a partir de los 65 años de edad tienen cierto grado de pérdida auditiva. Las deficiencias de audición dificultan la comunicación. Ello, a su vez, causa frustración, pérdida de autoestima, retraimien-to y aislamiento social. Las personas sordas tienen la sensación de que se les deja de lado. Se aíslan de las demás personas cuando no pueden seguir la conversación. Por ello a veces se las toma por despistadas, desabridas o incluso intratables5.

La audición se protege bajando el sonido del televisor o los auriculares, apar-tándose de los ruidos intensos o usando tapones u otros dispositivos de protección. El acúmulo de cerumen o líquido en el conducto auditivo puede bloquear los soni-dos. Los tapones de cerumen se tratan con aceite mineral, aceite infantil, glicerina o gotas comerciales que los ablandan. La perforación del tímpano puede causar pérdida auditiva. Los tímpanos pueden dañarse por infecciones, sobrepresión u objetos en el conducto auditivo externo. La audición se ve afectada por virus y bac-terias, patologías cardíacas, ictus, lesiones cerebrales o tumores. También hay fár-macos que pueden empeorarla6.

En varios estudios se ha encontrado una mayor prevalencia de dificultades de audición en los pacientes con diabetes que en los no diabéticos. Los grados de pér-dida de audición iban desde leves a moderados, causando déficits que serían difí-ciles de detectar sin un estudio sistemático. Las personas pueden no ser conscien-tes de que oyen mal. El cribado y detección sistemática de las pérdidas de audición en las personas en riesgo puede llevar a intervenciones que mejoren su capacidad de comunicación, su productividad y su seguridad. Hay muchos tratamientos para la sordera, desde audífonos a fármacos o cirugía. Hay también dispositivos de ayu-da indirecta; por ejemplo, los amplificadores del teléfono para facilitar su uso. Hay timbres de la puerta, detectores de humo o dispositivos de alarma que funcionan con señales visuales o vibración6. En la tabla 2 se resumen algunos consejos prác-ticos para las personas que trabajan con ancianos con problemas de audición. En el entorno de las residencias de ancianos es fácil que los asilados sordos se sientan aislados. Es importante esforzarse por no excluirlos de las actividades comunes que promueven el autocuidado.

INCONTINENCIA

La incontinencia es la incapacidad de controlar la emisión de orina o de heces. Se trata de un tema delicado. Esta alteración suele ir acompañada de sentimientos de bochorno por parte de los que la sufren. Los ancianos son especialmente propen-



sos a la incontinencia. Además de asociarse a la diabetes, la incontinencia puede relacionarse con un debilitamiento de los músculos pélvicos, infecciones urinarias, hipertrofia prostática en el varón, adelgazamiento de la pared vaginal en la mujer o incapacidad de llegar al retrete a tiempo. Inclusive la pueden agravar las bebidas con cafeína como el café o el té o algunos medicamentos. El tratamiento es varia-ble e incluye el de la condición subyacente7.

La incontinencia urinaria es una importante adversidad personal para el ancia-no. Perturba las interacciones sociales, merma la autoestima y recorta la satisfacción vital, y aumenta el riesgo de ansiedad, depresión y autoaislamiento. El impacto de la incontinencia urinaria sobre la salud abarca también las erupciones cutáneas, der-matitis, infecciones fúngicas secundarias, úlceras por presión, infecciones del tracto urinario, alteración del patrón del sueño, caídas y lesiones por las mismas8. Los an-cianos asilados son particularmente vulnerables a las consecuencias de la inconti-nencia urinaria o fecal.

En los ancianos, las tasas de incontinencia aumentan conforme empeoran las anormalidades subyacentes. Esto puede incluir deterioro de la movilidad o del es-tado cognitivo, falta de ayuda para ir al retrete o efectos adversos farmacológicos sobre el tracto urinario inferior que llevan a la incontinencia o a la retención de orina. Por ejemplo, la tos intensa causada por una infección respiratoria o por los fármacos inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina. La enferme-dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) puede precipitar o agravar la inconti-nencia urinaria. El tratamiento óptimo de estas situaciones y los ajustes del trata-miento farmacológico pueden aliviarla8.

Tabla 2. Consejos para trabajar con personas con pérdida de audición

◾ Buscar un lugar silencioso para hablar ◾ Estar de pie o sentado con buena iluminación ◾ Usar gestos o expresiones faciales para dar pistas ◾ Mirar de frente a la persona y hablar con claridad ◾ No taparse la boca, comer ni mascar chicle ◾ Hablar un poco más alto de lo normal, pero no gritar ◾ Hablar a velocidad razonable ◾ Repetir las cosas si es necesario usando palabras diferentes ◾ No dejar que hable más de una persona a la vez ◾ Tener paciencia ◾ Adoptar una actitud positiva ◾ Preguntar cómo se puede ayudar

Adaptada de: National Institute on Aging. 2013. Hearing loss.

Disponible en: www.nia.nih.gov/health/publication/hearing-loss. Acceso el 31 de enero de 2014.



La diabetes puede causar incontinencia fecal al reducir la sensibilidad de la zona rectal con relajación inapropiada del esfínter. Los pacientes con incontinencia y dia-betes tienen umbrales de sensibilidad rectal elevados. Ello trae como consecuencia que se necesite mayor volumen de contenido rectal para crear la sensación de ur-gencia. La diabetes con neuropatía autonómica en el tracto intestinal suele causar diarrea, la cual, a su vez, facilita la incontinencia9.

Los tratamientos incluyen entrenamiento de hábitos, adiestramiento vesical, vi-sitas al aseo programadas, ejercicios de la musculatura del suelo pélvico y control de los líquidos y la dieta. En las residencias de ancianos, los horarios para ir al aseo esta-blecidos pueden reducir el riesgo de incontinencia urinaria. El adiestramiento ve-sical incluye enseñar al paciente a retrasar la micción alargando gradualmente los in-tervalos entre las visitas al retrete. La técnica de la doble micción supone esperar unos minutos tras la primera micción y orinar de nuevo después. Con este procedimien-to se consigue vaciar la vejiga más completamente. Los ejercicios de la musculatura del suelo pélvico, llamados ejercicios de Kegel, fortalecen los músculos que intervie-nen en la micción. El entrenamiento en biorretroalimentación pretende fortalecer el esfínter anal y aportar más control sobre los movimientos del intestino. También hay fármacos, dispositivos y técnicas quirúrgicas para tratar las incontinencias10.

La alimentación influye sobre la consistencia de las heces y su velocidad de trán-sito por el tubo digestivo. Las heces líquidas son más difíciles de controlar. Tomar alimentos ricos en fibra aumenta la masa fecal y facilita su control. Los alimentos y bebidas que empeoran el problema son los que contienen cafeína –café, té, cho-colate–, que relajan el esfínter anal interno9.

Para identificar cuáles alimentos causan problemas, es útil indicar al anciano que lleve un diario de las comidas que toma, o hacerlo por él. Deben enumerarse todos los alimentos, las cantidades, las horas y cuándo aparecen los episodios de incontinencia. A los pocos días suele detectarse cuáles son los alimentos relaciona-dos con la incontinencia y se puede comprobar si mejora al eliminarlos. Las comi-das y bebidas que usualmente causan diarrea deben evitarse o consumirse más es-porádicamente. Los alimentos perjudiciales más habituales son:

◾ Bebidas y alimentos con cafeína. ◾ Carnes curadas o ahumadas: salchichas, jamón, pavo. ◾ Comidas picantes. ◾ Bebidas alcohólicas. ◾ Productos lácteos: leche, queso, helados. ◾ Frutas: manzanas, melocotones, peras. ◾ Comidas grasas. ◾ Edulcorantes: sorbitol, xilitol, manitol, fructosa; se encuentran en las bebi-

das dietéticas, chicles y dulces sin azúcar, chocolate y zumos.

En la tabla 3 se presentan algunas ideas útiles para ajustar la dieta en caso de in-continencia fecal. Los nutricionistas pueden ayudar a reconocer los alimentos per-judiciales y elaborar planes dietéticos individuales.



PREVENCIÓN DE LAS CAÍDAS

Los ancianos tienen alto riesgo de caídas y de lesiones causadas por las mismas. Se-gún el Center for Disease Control and Prevention estadounidense (CDC), una de cada tres personas de más de 65 años sufre una caída cada año. El riesgo es mayor en los ancianos que padecen diabetes. Complicaciones diabéticas especialmente re-levantes al respecto son la neuropatía periférica, la retinopatía y la disfunción renal. La terapia con insulina se asocia con mayor riesgo de caídas probablemente en re-lación con la mayor gravedad de la enfermedad y con las hipoglucemias11.

Muchas personas que se caen, aunque no hayan sufrido lesiones, tienen miedo a caerse de nuevo. Este miedo tiene su base en la inestabilidad. Una caída puede ha-cer que la persona reduzca su actividad física. La inactividad lleva a perder movili-dad y forma física, con el consiguiente aumento del riesgo de caídas. Por lo tanto, una caída es un factor de riesgo de ulteriores caídas. Así se perpetúa el círculo vi-

Tabla 3. Ajustes de la dieta para ayudar al tratamiento de la incontinencia fecal

Ajustes Fundamento

Comidas más frecuentes y menos abundantes

Las comidas copiosas provocan movimientos peristálticos que pueden causar diarrea. Los ancianos pueden comer la misma cantidad diaria, pero más repartida en tomas más frecuentes

Comer y beber en diferentes momentos del día

Los líquidos ayudan a mover los alimentos en el tubo digestivo. Para evitarlo, conviene beber media hora antes o después de la comida, pero no durante

Ir añadiendo gradualmente a las comidas alimentos ricos en fibra

La fibra hace las heces más blandas y formadas y más fáciles de retener. Contienen fibra las frutas, las verduras y los cereales. Los alimentos con alto contenido en fibra deben añadirse a la dieta gradualmente para que el organismo se acostumbre. Tomar demasiada fibra de una vez puede causar distensión abdominal, flatulencia o incluso diarrea. Si al tomar más fibra empeora la diarrea, conviene reducir las dosis a dos raciones de fruta y dos de verduras, peladas

Tomar alimentos que aumentan el volumen de las heces

Los alimentos que contienen fibra soluble frenan la velocidad de vaciamiento de los intestinos. Entre ellos están los plátanos, el arroz, la tapioca, el pan, las patatas, la salsa de manzana, los quesos, la mantequilla de cacahuete suave, los yogures, la pasta y los copos de avena

Beber suficientes líquidos

Los líquidos evitan la deshidratación y hacen las heces más blandas y formadas. El agua es la mejor solución. Evitar las bebidas con cafeína, alcohol, leche o carbonatadas si provocan diarrea

Adaptada de: National Digestive Diseases Clearinghouse.

Disponible en: http://digestive.niddk.nih.gov/diseases/pubs/fecalincontinence/fecalincontinence.pdf. Acceso el 31 de enero de 2014.



cioso de la inactividad, que acaba disminuyendo el tono muscular y cardiovascular, reduciendo la ingesta y causando desnutrición11.

Las caídas son una señal de deterioro de la condición física del anciano, lo que compromete su independencia. El riesgo de caídas aumenta tras enfermedades agu-das, que suelen acarrear encamamientos prolongados, inmovilidad o aportes nutri-tivos inadecuados. La consecuencia es la debilidad muscular progresiva. El empeo-ramiento de la capacidad de desplazarse suele conducir al declive del desempeño de las actividades cotidianas de forma independiente. Estos ancianos cada vez nece-sitan más la ayuda de otras personas. Aumenta, por lo tanto, el riesgo de aislamien-to social12.

Conforme van disminuyendo los niveles de testosterona de forma natural por la edad, la pérdida de masa y función de los músculos en el anciano frágil contri-buye al empeoramiento de la salud. Estos ancianos presentan caídas que les hacen perder independencia y requerir ingreso en instituciones de asilo. Aunque la tera-pia a corto plazo con testosterona en los varones frágiles ha demostrado aumentos de la masa muscular y de la fuerza, la terapia debe continuarse a largo plazo para que el beneficio se mantenga13.

Entre los factores de riesgo de caídas están también algunos fármacos de pres-cripción. Sedantes o hipnóticos, antidepresivos y benzodiacepinas son causa fre-cuente de caídas en los ancianos. La lista Beers incluye gran número de fármacos o posologías (dosis excesivas, tratamientos demasiado prolongados, combinaciones inadecuadas y enfermedades asociadas) con cocientes riesgo/beneficio o eficacia cuestionables en los ancianos. Las comprobaciones periódicas de la lista de me-dicamentos personal disminuye el riesgo de caídas. Los cambios de medicación in-cluyen la reducción del número de fármacos y de sus dosis12.

Los obstáculos ambientales que aumentan la posibilidad de caídas son la ilu-minación insuficiente, los suelos deslizantes o irregulares o la falta de pasamanos o barandillas. La mayoría de las caídas se dan en el entorno doméstico y pueden prevenirse14.

También hay factores visuales vinculados a las caídas, como son, por ejemplo, la pérdida de agudeza visual, la reducción de la visión cromática, el estrechamiento del campo visual, las cataratas y los tratamientos para el glaucoma15. Las gafas multifo-cales pueden alterar el equilibrio, y en algunos estudios se ha visto que aumentan el riesgo de caídas. En un estudio sobre prevención de las caídas, a los sujetos que usa-ban lentes multifocales se les proporcionó un par adicional de gafas con lentes mo-nofocales para lejos cuando salían o estaban en ambientes extraños16.

Los programas de ejercicios individualizados y el entrenamiento de los ancia-nos en la manera de afrontar las actividades cotidianas hacen que sean más indepen-dientes y menos afectados por su diabetes. La fisioterapia y la terapia ocupacional son beneficiosas para el anciano con discapacidades concretas. Los fisioterapeutas pueden aconsejar ejercicios para mejorar la deambulación. A los ancianos también les viene muy bien practicar habitualmente ejercicios de flexibilidad y entrena-miento del equilibrio, como el tai chi. El entrenamiento de la fuerza y de la resis-tencia reduce el riesgo de caídas15.



Los terapeutas ocupacionales pueden enseñar la manera correcta de proteger las articulaciones y conservar la energía, cómo usar los dispositivos de ayuda y me-jorar la función articular. Los dispositivos de ayuda incluyen muletas, andadores, plantillas, férulas, rodilleras o zapatos ortopédicos. El uso de estos aparatos espe-ciales contribuye a la comodidad, al movimiento independiente y a la mejora fun-cional. Aparatos especiales para el domicilio son los suplementos elevadores de los retretes, bastones, andadores, barras de seguridad y banquetas para la bañera y la ducha15. En las residencias de ancianos se usan comúnmente estos artilugios.

Reducen también las caídas los cambios del calzado. Las pruebas funcionales de movilidad y estiramiento indican que las mujeres tienen mejor equilibrio con zapatos de tacón bajo. En los varones, la percatación de la posición de los pies y la estabilidad eran mejores con entresuela dura y suela blanda15. Las pantuflas blandas no soportan el pie lo suficiente como para prevenir caídas en los ancianos vulnerables. En Estados Unidos, Medicare cubre el coste de un par de zapatos y tres pares de plantillas al año a los pacientes con diabetes y neuropatía periférica sensitiva bajo la Medicare Therapeutic Shoe Bill. La neuropatía periférica sensitiva aumenta el riesgo de caídas, pues los ancianos que la padecen pierden la sensibili-dad propioceptiva.

SUEÑO

El sueño insuficiente está vinculado con la diabetes tipo 2. La duración y la calidad del sueño son factores predictivos de las cifras de hemoglobina glucosilada (HbA1c), marcador importante del grado de control de la glucemia. Investigaciones recien-tes señalan que optimizar la duración y la calidad del sueño es un método impor-tante para mejorar el control glucémico en los pacientes con diabetes17.

Muchas personas mayores con diabetes se quejan de problemas de sueño. Tien-den a sentirse amodorrados durante el día, a quedarse dormidos temprano al atar-decer y a despertarse pronto en la madrugada. También toleran peor los cambios del ciclo sueño-vigilia. Las siestecitas durante el día tienden a compensar la falta de des-canso nocturno, pero alteran el ciclo sueño-vigilia, lo que al final trastorna más el sueño nocturno. A las personas mayores les cuesta más coger el sueño y también dormir seguido, con despertares frecuentes durante la noche17.

Los pacientes con diabetes tienen frecuentemente apnea del sueño. Los que pa-decen este trastorno tienen períodos de respiración entrecortada, jadeo o resopli-dos. En estos períodos, el sueño se interrumpe momentáneamente. Por eso, estas personas tienen somnolencia diurna, pues durante la noche el sueño no es repara-dor. El tratamiento de la apnea del sueño depende de su causa. Si hay otras pato-logías asociadas, como insuficiencia cardíaca congestiva u obstrucción nasal, la ap-nea del sueño se resuelve tratándolas. Un tratamiento muy eficaz de la apnea del sueño es administrar aire a presión suave durante la noche (generalmente median-te un dispositivo de presión positiva continua por vía nasal). La interrupción de la respiración regular o la obstrucción de las vías aéreas durante el sueño acarrean se-



rias complicaciones de salud. Los síntomas de la apnea del sueño deben tomarse muy en serio. Las apneas del sueño no tratadas pueden suponer riesgo de compli-caciones cardíacas18.

Entre los métodos para mejorar el sueño están la actividad física moderada por la tarde y evitar los estimulantes como la cafeína contenida en el café, las bebidas con cola, el té y algunos fármacos. A veces un tentempié ligero antes de acostarse, como un vasito de leche templada, puede promover el sueño. Los ancianos deben procurar acostarse siempre sobre la misma hora y evitar echarse siestecitas du-rante el día. Si la persona no se queda dormida a los 20 minutos de acostarse, si vive en su casa lo mejor es que se levante y haga alguna actividad tranquila, como leer o escuchar música. Esto no es tan factible en las residencias de ancianos, si bien en éstas la evaluación correcta de los hábitos de sueño de los asilados ayuda a los cuidadores a diseñar el programa de higiene del sueño más adecuado para cada persona.

El síndrome de las piernas inquietas se caracteriza por un impulso irrefrenable de mover las piernas por una sensación desasosegante de «hormigueo» o de «bor-boteo». Puede iniciarse aparentemente en las pantorrillas, pero a menudo se acom-paña de dolor y picor por toda la pierna. Esto impide muchas veces al paciente caer dormido. Puede aliviarse moviendo las piernas, por ejemplo caminando o dando patadas. Este síndrome se debe probablemente a alteraciones del neurotransmisor dopamina. El tratamiento del síndrome de las piernas inquietas combina fármacos que corrigen la causa subyacente con los que ayudan a mejorar el sueño17.

DETERIORO COGNITIVO

El estado cognitivo hace referencia a la combinación de los procesos mentales que están dedicados a la capacidad de aprender nuevas cosas. Incluye también la intui-ción, el discernimiento, el lenguaje y la memoria. El declive de las capacidades cog-nitivas contribuye a la pérdida paulatina de la independencia funcional. Los ancia-nos que presentan deterioro cognitivo pueden llegar a ser incapaces de cuidarse o de desempeñar las actividades cotidianas necesarias. Los asilados en residencias de ancianos suelen tener ya cierto grado de deterioro cognitivo. Con el envejeci-miento normal, la velocidad de procesamiento cerebral decae y el tiempo para el recuerdo se prolonga. Hay datos cada vez más manifiestos de que la diabetes mal controlada puede contribuir a la aparición de deterioro cognitivo. Hay estudios que muestran que las personas con diabetes pueden no ser capaces de darse cuenta de su situación. Por ejemplo, pueden no reconocer los signos y síntomas de hipoglu-cemia, y los ancianos que viven autónomos pueden tener particularmente difícil se-guir las recomendaciones terapéuticas19.

Las estrategias de autocontrol deben adaptarse al grado de deterioro cogniti-vo que presenta el paciente. Esto es igual de importante en los ancianos asilados como en los que viven en su casa. Adaptar las tareas diarias requiere organización, por ejemplo guardar los accesorios importantes en un lugar concreto de fácil acce-



so. Etiquetar debidamente los que pueden parecer iguales facilita que se distingan. Algunos glucómetros y pastilleros están dotados de alarmas que pueden progra-marse para recordar el próximo control de glucemia o la siguiente toma de medi-cación. Los temporizadores de cocina, calendarios, agendas, listas de cosas por ha-cer y otros sistemas ayudan a los ancianos a realizar las tareas diarias3. Todos ellos pueden aplicarse fácilmente en las residencias de ancianos.

Aun en los que ya tienen cierto grado de deterioro cognitivo, es beneficiosa la participación en actividades intelectualmente estimulantes. Mantener la men-te activa el mayor tiempo posible es especialmente importante en los ancianos. Las actividades recreativas mantienen la agudeza mental. Entre las actividades socia-les recomendadas para el disfrute de las personas mayores estarían los juegos de mesa, tocar instrumentos musicales, bailar, cantar, leer y hacer crucigramas o rom-pecabezas3,20.

Las actividades sociales influyen sobre la calidad de vida de los ancianos. Vin-cularse a las actividades comunes y formar parte de grupos mantiene e incrementa el apoyo social previo en un período de cambios difíciles, además de aumentar la autoestima y la sensación de pertenencia. Hay datos de investigación que asocian desenlaces de salud positivos con la participación de los ancianos en actividades en las que tienen la sensación de que las dominan18.

APOYO SOCIAL

Los ancianos necesitan apoyo constante y estímulo para participar en las activida-des saludables relacionadas con el autocuidado. Esto es especialmente válido para los ancianos asilados en residencias de ancianos. Simplemente hablar con alguien puede ayudar a los ancianos a afrontar las demandas que supone vivir con diabetes. Pueden ayudarles las experiencias de amigos y de otros asilados, en especial si son de la misma edad, con patología similar. Estas personas, además de suponer una útil fuente de información, también aportan tranquilidad y empatía3.

Hay que discurrir cómo obtener de familiares y amigos el apoyo más adecuado minimizando sus posibles influencias negativas. Para ello hay que aprovecharse de las buenas intenciones de los demás miembros de la familia y enseñarles cómo ser útiles de la manera más adecuada. Debe recalcarse la importancia de la actividad fí-sica y la necesidad de independencia de los ancianos para su autocuidado. Esto pue-de incluir acciones concretas para adiestrar al paciente y los familiares sobre aspec-tos concretos del régimen de autocuidado21.

CONCLUSIONES

Un planteamiento omnicomprensivo de la tarea de los que trabajan con ancianos debe abarcar la funcionalidad, la independencia, la comodidad y la calidad de vida. La calidad de vida de los ancianos está vinculada con sus interacciones sociales, su



grado de independencia y su estado de salud. Los esfuerzos dirigidos a promover el autocuidado se ven multiplicados por su grado de adaptación y resistencia. Los cui-dadores desempeñan una tarea importante ayudando a los ancianos a potenciar sus habilidades y aumentar su grado de confianza en el manejo de la diabetes y el man-tenimiento de la calidad de vida. Pueden también despertar el interés de los asila-dos en su propio cuidado informando mejor sobre la índole de esta enfermedad y atendiendo a sus planteamientos personales y resistencias frente al tratamiento. De esta manera, los cuidadores fichan a un importante jugador para su equipo geriá-trico: el propio residente.


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65

INTRODUCCIÓN

Se conocen como transiciones los cambios de los pacientes de un ámbito asis-tencial a otro. Los ancianos no institucionalizados que necesitan un tratamien-to agudo suelen ingresar en un hospital, y no es infrecuente que de ahí pasen

a centros de larga estancia para cuidados posteriores antes de regresar a su domi-cilio. En el otro extremo, es frecuente que los asilados en residencias de ancianos deban ser trasladados a otros centros asistenciales si necesitan otro nivel de trata-miento o deben ser atendidos por organizaciones o profesionales diferentes. Pue-de ser necesaria esta atención diferente, por ejemplo, en el paciente con diabetes que presente antecedentes o riesgo de cardiopatía, accidente cerebrovascular, tras-tornos visuales, incontinencia urinaria o artritis1. Las cardiopatías y los ictus pue-den necesitar traslados a unidades especializadas, y las secuelas de lesiones debidas a caídas por deficiencias visuales, problemas intestinales o vesicales, inmovilidad o dolor por artrosis pueden también necesitar tratamientos de nivel asistencial más alto. La coordinación adecuada entre los profesionales que intervienen en todos estos estratos es esencial si se pretende que estas transiciones se consigan con el mínimo de complicaciones y los mejores resultados. Sin esta coordinación, son de esperar mayor número de reingresos en el hospital, duplicación de servicios, des-pilfarro de recursos y errores terapéuticos2-7.

PRINCIPIOS ASISTENCIALES BÁSICOS

Durante cualquier transferencia entre estamentos asistenciales, el riesgo de insufi-ciente coordinación es mayor en relación con ciertos aspectos de los cuidados, como las rutinas individuales establecidas, problema de especial relevancia en los pacientes institucionalizados en residencias de ancianos, que han establecido sus hábitos de vida en este ambiente. Además, los cambios o incorporaciones al personal que los atien-den pueden causarles confusión e intranquilidad. Los métodos de transferencia ópti-mos deben tener en cuenta ciertos principios básicos, importantes para los pacientes en cualquier contexto pero imprescindibles en los que padecen diabetes. Para estos residentes, aun pequeños cambios de la dieta o de los horarios de las comidas, de la

Transiciones entre los diversos ámbitos asistencialesann Wagle, Phd, rn, nea-BC



actividad física o de las pautas de administración de la medicación pueden alterar pro-fundamente la situación8. Los conceptos de terapia individualizada, responsabilidad, comunicación, documentación y seguridad son aspectos fundamentales que afectan a las transferencias y merecen discutirse a fondo.

TERAPIA INDIVIDUALIZADA

En los últimos años se ha cuestionado la provisión de cuidados en las residencias de ancianos mediante el modelo médico tradicional, gracias a la largamente esperada puesta en práctica de la terapia individualizada. Ya no es aceptable organizar las te-rapias, las rutinas diarias o las actividades recreativas en las residencias de ancianos a conveniencia de la organización. Más bien es el individuo o «residente» el que de-termina el horario diario, que no se restringe a las terapias «de nueve a cinco» o a las actividades «capilla, cumpleaños y bingo». Los residentes deben despertarse, co-mer, asearse y asistir a las terapias y otras actividades diarias según sus deseos o sus costumbres o las de sus familiares próximos9. El residente debe participar activamen-te en el plan de cuidados, eligiendo los objetivos y los procedimientos para lograr-los. Aunque este tipo de individualización de los cuidados también está en el hori-zonte de los entornos asistenciales agudos, los asistidos en residencias de ancianos que son trasladados a unidades de corta estancia para tratamientos agudos pueden verse de nuevo inmersos en el modelo médico anterior y privados de la posibilidad de contribuir a su propio plan de cuidados a causa de la gravedad de su problema clínico y al cambio de entorno asistencial y de cuidadores.

RESPONSABILIDAD

Otro componente importante de los cuidados es el de la responsabilidad. En una publicación reciente de la American Medical Directors Association se recomienda que el término «alta» se sustituya por «transición»10. La palabra «alta» puede im-plicar falta de continuidad de los cuidados, pues viene a significar que el ámbito asis-tencial anterior ya no es responsable de esa persona. La palabra «transición», en cambio, quiere decir que la responsabilidad de los cuidados continúa a lo largo del proceso de transferencia y que la clarificación de la información forma parte inte-gral de la comunicación profesional. Además, la transición y la comunicación de la información que rodea a ese proceso deben quedar bajo la responsabilidad de un profesional sanitario competente y compasivo. Para conseguir transiciones efec-tivas es imperativo que se asignen a cada residente las personas designadas por am-bos lados para la transición, con los componentes de la interacción abierta y la res-ponsabilidad estrechamente entretejidos en el proceso por parte de los equipos remitentes y receptores del paciente. Deben elaborarse plantillas claras para docu-mentar el proceso, que se revisarán siempre que sea necesario para asegurar que la in-formación necesaria se transmite correctamente en cada transición (figura 1). Ade-


Transiciones entre los diversos ámbitos asistenciales 67

Figura 1. Plantilla electrónica para el registro de los datos (continúa).

NOTA DE TRANSFERENCIA: DE UNIDAD DE LARGA ESTANCIA A CUIDADOS AGUDOS

Fecha de la anotación: Autor: Cofirmante:

Patología actual/Razón para el traslado:

Integridad de la piel:

Localización:

Necesidades de comunicación:

Necesidades conductuales:A (Antecedentes de conducta): Identificar situaciones que desencadenan ciertas conductas y

estrategias de prevenciónC (Conductas): Describir los problemas de conducta presentados con frecuenciaS (Soluciones): Describir las intervenciones que en otras ocasiones han ayudado a controlar los

problemas conductuales

Grado de dolor actual (1-10):

Terapia para el dolor:

Necesidades de seguridad:

Riesgo de caídas:

Necesidades especiales:

Traslado notificado al personal: Sí/No

Transferencia

Situación

Nombre:

Diagnóstico:

Orientación:

Actividad: Dispositivo de ayuda:

Riesgo de suicidio:

Observaciones de la enfermera: Riesgo de fuga:

Información clínica

Historia pertinente:

Alergias:

Aislamiento: Sí/No Tipo:

Baremo de caídas:

Constantes:

Oxígeno: Sí/No Tipo/litros:

Heridas: Sí/No Localización:

Información adicional:



Figura 1. Plantilla electrónica para el registro de los datos (continuación).

Evaluación

Recomendación

Tratamientos/Intervenciones:

Pruebas diagnósticas:

Laboratorio:

Vía i.v.:

Seguimiento:

Enviar informe a:

¿Tiene el paciente/residente un tutor legal?

¿Es peligroso para sí o para otros?

¿Ha sido internado por mandato judicial?

¿Tiene antecedentes de fugas o vagabundeo?

¿Tiene algún trastorno mental (temporal o permanente) que suponga riesgo de lesiones a otros o a sí mismo?

¿Tiene alguna lesión física (temporal o permanente) que suponga riesgo de lesiones a otros o a sí mismo?

Valoración de la piel

Escala de Braden (predicción del riesgo de úlceras por presión):

Sensibilidad:

Hidratación:

Actividad:

Movilidad:

Nutrición:

Roce:

Baremo:

Exploración cutánea actual

Color:

Temperatura:

Hidratación:

Turgencia:

Problemas cutáneos

Heridas (localización, tipo, descripción):

Intervenciones



más de las revisiones periódicas de la plantilla, es esencial la monitorización posterior de los documentos relativos a la transición para asegurar la transmisión fiel de la in-formación pertinente10.

COMUNICACIÓN

La comunicación sigue siendo fundamental para los cuidados y para la transferen-cia de los mismos en los asilados en residencias de ancianos. La puesta en práctica de la historia clínica electrónica ha mejorado las posibilidades de comunicación, pero aún tiene la limitación de que se circunscribe a un sistema sanitario particu-lar. No hay comunicación entre diversos sistemas de historia electrónica y, en cier-to modo, está aún más bloqueada por inaccesibilidad de los registros de un sistema electrónico por parte de otro. La comunicación seguirá estando comprometida has-ta tanto las historias clínicas electrónicas no sean universalmente accesibles por los sanitarios de cualesquiera entornos asistenciales.

Kripalani y colaboradores revisaron las historias clínicas hospitalarias y encon-traron bastantes carencias en los informes de alta, incluyendo el médico responsa-ble dentro del hospital, los diagnósticos principales, los hallazgos exploratorios, la medicación, los planes de seguimiento y las exploraciones pendientes6. Además, hasta el 25 % de los informes de alta nunca llegaron a manos del médico de refe-rencia del paciente6,11. Los resultados de dos estudios señalan que la aplicación de un «paquete de altas», que consiste en la cita para seguimiento, la conciliación de la medicación, la información al paciente y el recurso al «instructor de transición», re-dujo los reingresos y las visitas a los servicios de urgencias en los primeros 30 días del alta en un 30 % y las tasas de reingresos durante seis meses, incluso en las per-sonas de más de 65 años de edad con enfermedades crónicas12,13. Este tipo de coor-dinación de los cuidados es imperativo para los diabéticos, pues para obtener los mejores resultados hay que mantener la estabilidad de la insulina y los demás fárma-cos antihiperglucemiantes, además de la dieta y del ejercicio.

La comunicación debe integrarse cuidadosamente con la documentación e in-cluir el plan de cuidados del residente, los resultados pertinentes de las pruebas, los informes de los consultores externos y la conciliación de la medicación. Aunque son bastantes las organizaciones que emplean la historia clínica electrónica, no to-das lo hacen, lo que dificulta la comunicación. Además, anteriormente los respon-sables de las residencias de ancianos eran capaces de coordinar los diferentes esta-mentos sanitarios, pero ahora se les asigna a organizaciones sanitarias específicas y los pacientes que tienen varios problemas de salud a la vez pueden estar al cargo de muchos coordinadores de salud, lo que contribuye a la fragmentación de los cuida-dos14. El cuidado y el tratamiento de la diabetes son complicados, a lo que se suma la cantidad de mitos que los rodean. El paciente con diabetes atendido en varios entornos probablemente sufrirá fallos de comunicación entre los distintos profe-sionales, con mayor riesgo de malentendidos en la transmisión de la información y menor probabilidad de que se despejen los mitos sobre la enfermedad, sobre la



que hay diversas perspectivas y numerosas entradas en las historias clínicas elec-trónicas.

El creciente número de coordinadores de los cuidados puede ser abrumador para los pacientes, que pueden tener una sensación de impotencia frente a la com-plejidad de manifestaciones y terapias que se les aplican y de intranquilidad ante la eventualidad de que no estén del todo bien documentadas en los distintos ámbitos asistenciales. Para explorar y comprender mejor estos aspectos relacionados con la comunicación, los Centers for Medicare and Medicaid Services han promociona-do una herramienta para la atención médica después de un episodio agudo que pre-tende coordinar los cuidados y reducir ingresos innecesarios en el hospital mejo-rando los procesos de transición entre los diferentes ámbitos15-17.

SEGURIDAD

De primordial importancia en cualquier entorno sanitario es la seguridad del pa-ciente atendido. El residente en centros de larga estancia y la familia insuficien-temente informados sobre los aspectos de la terapia individualizada de la diabetes –que incluye las pruebas previstas y sus resultados, la medicación procedente de di-versas fuentes y el plan de cuidados– tienen mayor riesgo de complicaciones o de carencias terapéuticas. Un posible problema para el paciente con diabetes es la con-ciliación de la medicación. Según un estudio, el 66 % de los errores de medicación se dio durante las transiciones entre ámbitos asistenciales18. El proceso de conci-liación de la medicación se basa en disponer de las órdenes médicas en cada pun-to de atención al paciente para compararlas y elaborar una lista actualizada, exac-ta y completa de todos los tratamientos farmacológicos que utiliza el paciente. El proceso de conciliación de la medicación debe completarse cada vez que un pa-ciente ingrese o sea transferido a otro ámbito asistencial, con el objetivo de reducir las complicaciones relacionadas con los errores de la medicación (figura 2). Esta conciliación es de particular relevancia para los asilados con diabetes por el carác-ter multiforme y pluriorgánico de esta enfermedad crónica. El residente y los fami-liares próximos deben incluirse en el proceso de conciliación de la medicación para asegurar su documentación cabal.

TRANSICIONES PLANIFICADAS E IMPREVISTAS

En Estados Unidos, son más de 2,2 millones los residentes en centros de larga es-tancia que visitan los servicios de urgencias, y la probabilidad de que hayan sido dados de alta de un hospital en la semana anterior es 13 veces mayor. Casi la mi-tad de ellos quedan ingresados tras la visita a urgencias19. Las transiciones desde las residencias de ancianos pueden ser planeadas o imprevistas, pero en ambos ca-sos hay que atender a los aspectos de los cuidados mencionados, como la terapia personalizada, la responsabilidad, la comunicación, la documentación y la seguri-



Figura 2. Hoja de conciliación de la medicación, muestra 1.

HOJA DE CONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN

Enumere todos los fármacos que usa el paciente antes de la evaluación, incluyendo los de venta libre y los productos de herboristería.

Antes de que un paciente ambulatorio reciba cualquier medicación para una prueba o procedimiento diagnóstico, enumere todos los medicamentos que usa, indagando sobre alergias, interacciones, duplicaciones y otros problemas. Es necesario conciliar la medicación por completo antes del ingreso en el hospital.

Alergias:Procedencia de la información: ....................... Paciente ..................... Familiar .................. Médico

Farmacia del paciente: ..........................................................................................................................Registro de administración de medicación de: .................... Otros (especificar): ..................................

......... Marcar si el paciente no toma ninguna medicación Última dosis Decisión del médicoContinuar (rodear)Fármaco Dosis Vía Frecuencia Fecha Hora

1 Sí No

2 Sí No

3 Sí No

4 Sí No

5 Sí No

6 Sí No

7 Sí No

8 Sí No

9 Sí No

10 Sí No

11 Sí No

12 Sí No

13 Sí No

14 Sí No

15 Sí No

Anotar aquí las órdenes para nuevos tratamientos que al paciente no esté tomando o cambios de los actuales

He revisado la lista de fármacos del paciente y, a mi leal saber y entender, los fármacos que añado no es verosímil que causen reacciones adversas relevantes.

Completado por (NOMBRE): ........................... Firma ................................. Fecha .........................

Enviado o transmitido a ................................... por ..................................... Fecha .........................

Firma y NOMBRE

Hoja nº ........... de .............



dad. La transición planeada desde la residencia de ancianos a una área de terapia aguda puede deberse a una intervención ya programada o una prueba diagnósti-ca compleja cuya preparación es poco factible en la unidad de larga estancia. Las transiciones imprevistas pueden ser necesarias para tratar lesiones por caídas o cambios repentinos de la situación clínica como neumonías u otras enfermedades agudas. Los asilados con diabetes también pueden requerir transiciones no plani-ficadas por episodios de hipoglucemia o hiperglucemia extrema. La transición in-versa se da cuando el paciente mejora en la unidad de agudos y está listo para re-tornar a la residencia de larga estancia. Otros tipos de transiciones planeadas son las relacionadas con los cuidados paliativos terminales o la vuelta al domicilio, sea para una celebración concreta o de forma más permanente. En todas estas transi-ciones, sean planeadas o no, es necesario mantener los principios asistenciales bá-sicos de terapia individualizada, responsabilidad, comunicación, documentación y seguridad.

NECESIDADES EN EL ÁREA FÍSICA

Las necesidades físicas del paciente con diabetes pueden valorarse de diversas ma-neras, entre ellas la exploración física general, pruebas diagnósticas y monitoriza-ción de los cambios de alimentación, ejercicio o hidratación. Aun con variaciones individuales, hay ciertos hallazgos que pueden indicar la necesidad de estudio más a fondo, lo que obliga al traslado a un área de cuidado agudo.

El análisis más corriente en los diabéticos es la glucemia, sea capilar por pun-ción en la yema del dedo o mediante punción venosa para medir la glucemia en ayunas o la hemoglobina glucosilada (HbA1c). Las ideas sobre los niveles ideales de glucemia en los ancianos han cambiado, y se han elaborado multitud de directrices de práctica clínica al respecto14,20-24. De nuevo se recalca la necesidad de que el pa-ciente se involucre en estas decisiones sobre sus objetivos glucémicos personales mediante la formación continua y la explicación de las opciones por parte del equi-po sanitario. Cuando haya transiciones entre diferentes estratos asistenciales, las normas individualizadas deben intercambiarse cuidadosamente entre los miembros del equipo, aportando la documentación apropiada para confirmar los valores de glucemia elegidos como objetivo, así como las preferencias e inquietudes del pa-ciente. No debe extrañar a los profesionales que las glucemias varíen en los perío-dos de transición. Es probable que las dosis de insulina deban cambiarse y que haya que suprimir algunos de los fármacos que afectan a la glucosa o añadir otros du-rante los ingresos en el hospital. Durante el ingreso se monitorizan las glucemias según los protocolos consensuados. Es necesario establecer un plan de monitori-zación más frecuente de las glucemias capilares hasta que se estabilicen durante la transición desde el hospital de vuelta a la residencia de ancianos.

Otros tipos de estudios se dirigen a órganos afectados por la diabetes o que pue-den estarlo. Entre ellos estarían la presión arterial, las concentraciones de lípidos, la función renal, la función hepática y la exploración regular del fondo de ojo. Es im-



portante explorar la piel y los pies para tratar las alteraciones lo antes posible e im-pedir que aparezcan escaras; en las extremidades se valorarán el color, la temperatu-ra y la presencia y carácter de los pulsos periféricos. La evolución hacia la situación «normal» del paciente debe evaluarse cuidadosamente en el contexto de los pará-metros de salud presentes, modificando como sea necesario el plan de cuidados in-dividual. Fuera cual fuera la situación de partida, la información debe hacerse lle-gar explícitamente al cuidador situado en la etapa final de la transición.

Además de los análisis habituales, se debe interrogar al paciente con diabetes so-bre sus cambios de actividad física. El ejercicio físico está estrechamente relacio-nado con la dieta y la necesidad de fármacos, por lo que cualquier cambio en el con-sumo energético puede acabar en hipoglucemia o en hiperglucemia. Además los cambios en la rutina y la actitud general de un individuo, detectadas por el perso-nal habitual competente, pueden llamar la atención sobre problemas físicos como neumonía, estreñimiento, infecciones o úlceras por presión. Los familiares son una fuente de información fiable del estado del anciano. Los cambios deben comuni-carse y documentarse correctamente durante las transiciones de los cuidados.

NECESIDADES EN EL ÁREA COGNITIVA

De los problemas que puede presentar el paciente con diabetes, los más sobreco-gedores son los que afectan al área cognitiva. La confusión por demencia o enfer-medad de Alzheimer dificulta la comprensión y la participación del individuo en el autocuidado de una enfermedad ya de por sí compleja como la diabetes. De la máxima importancia en el tratamiento del paciente con enfermedad de Alzheimer es la presencia de cuidadores fijos que conozcan al paciente y puedan entenderse con él8. El asilado con deterioro cognitivo y diabetes suele mostrar ciertas pistas que orientan a la posibilidad de hipoglucemia. Si no hay un cuidador fijo que sepa cuáles son, es muy probable que haya incontables visitas al servicio de urgencias in-necesarias. Muchos otros comportamientos negativos pueden evitarse disponiendo de cuidadores responsables. Parte de la terapia óptima del paciente con enferme-dad de Alzheimer incluye limitar el número de profesionales que lo atienden a no más de ocho16. Si son más, es probable que el paciente se sienta confundido y que los propios cuidadores tengan dificultades para recordar y registrar las preferencias particulares del paciente cuando el número de éstos de los cuales son responsables aumenta. La comunicación continua con el paciente y la familia es fundamental en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, pues es la familia la que puede ex-presar inquietudes que el paciente cada vez es más incapaz de expresar.

Algunos casos de confusión pueden ser reversibles si el paciente tiene un pro-ceso infeccioso o inflamatorio que provoca delirium. Por ejemplo, la fiebre en los ancianos con frecuencia causa delirium y confusión, que se resuelven al bajar la fie-bre y el paciente vuelve a su situación anterior. En estos casos es impagable la pre-sencia de un cuidador experto que sea capaz de reconocer las diferencias en el es-tado cognitivo del paciente y reportarlas y documentarlas adecuadamente. Siempre



que sea posible, el tratamiento debe hacerse en el entorno de las residencias de an-cianos para mantener la estabilidad de los cuidadores y reducir al mínimo la confu-sión del paciente. Si es imprescindible el traslado a una unidad de agudos, es bue-no pedir a los familiares que lo acompañen para paliar la confusión que causan la propia infección, la presencia de cuidadores distintos y el desconocimiento del en-torno hospitalario de agudos. La idea de los cuidadores fijos durante los episodios de delirium es de particular importancia frente al complejo tratamiento que preci-sa la diabetes y la propensión a cambios de las glucemias durante las infecciones, con la consiguiente necesidad de monitorizarlas más asiduamente durante el trata-miento de aquéllas25. Para reducir la posibilidad de confusión y delirium es impor-tante reconocer y tratar precozmente los episodios de infección o inflamación.

NECESIDADES EN LAS ÁREAS EMOCIONAL Y SOCIAL

Muchos asilados con diabetes tienen familiares y amigos íntimos que a veces ac-túan como cuidadores formales o informales y ayudan con las terapias y en algu-nas tomas de decisiones. Debe recalcarse lo importantes que son estas personas, a las que hay que respetar como interlocutores que contribuyen valiosamente a con-firmar las preferencias del residente y reconocer su labor en cuanto a la calidad y la seguridad26. Estas relaciones son también decisivas en las transiciones desde la resi-dencia de ancianos al hospital de agudos, pues los familiares y amigos que conocen al paciente pueden servir de apoyo para facilitar la continuidad de la terapia y ac-tuar como representantes del paciente en el entorno médico tradicional. Sin em-bargo, la disponibilidad, implicación e interés de los familiares son muy variables, por lo que es necesario mantener la comunicación para intentar involucrar a las familias en los cuidados y las decisiones que puedan necesitarse durante las transi-ciones a y desde el entorno agudo, a la vez que se siguen escrupulosamente los re-querimientos sobre protección y privacidad de los datos como los de la Health In-surance Portability and Accountability Act de Estados Unidos.

NECESIDADES EN EL ÁREA FORMATIVA

La formación continua en aspectos relevantes es obligada para el tratamiento de los asilados con diabetes; esta responsabilidad en aún mayor en los casos de transi-ción de un entorno asistencial a otro. El primer paso es cerciorarse del grado de co-nocimiento del paciente y la familia para poder dar la información complementa-ria que necesiten para decidir sobre algunos aspectos del plan de cuidados. Deben además valorarse los aspectos cognitivo, afectivo y psicomotor del aprendizaje de modo que el asilado y los familiares puedan desarrollar diversas perspectivas para la aplicación y retención de la información.

Al adiestrar al residente y su familia sobre la diabetes y su terapia, el plantea-miento cooperativo debe incluir al paciente y a la familia, al equipo médico y de



enfermería, nutricionistas, fisioterapeutas, educadores en diabetes (si los hay) y los demás miembros del equipo sanitario. Hay que incluir en el plan de cuidados las preferencias del sujeto, para que se mantengan en la transición desde el centro de larga estancia al hospital de agudos y vuelta. Se consideran también a este respecto aspectos culturales, costumbres de actividad física, hábitos dietéticos y pautas so-ciales20,23,27. De este modo, el plan de tratamiento potencia el autocuidado y la edu-cación se dirige a los aspectos de éste que pueden ser comprensibles y practicados por el paciente y sus allegados.

CONCLUSIONES

Cuando un paciente con diabetes ingresado en una residencia de ancianos se trans-fiere a otro nivel asistencial hay que cuidar todos los aspectos relacionados con la terapia: individualización, responsabilidad, comunicación, documentación y segu-ridad. Sean estas transferencias planeadas o imprevistas, la coordinación de los cui-dados y la comunicación cabal son componentes esenciales que deben ponerse en práctica juiciosamente para optimizar las transiciones para el paciente y los fami-liares. Todas estas áreas de la terapia son importantes para todos los individuos, pero esenciales en los ancianos con diabetes para mantener la salud física, cogni-tiva y emocional o social y evitar complicaciones graves y deterioros de la calidad de vida.


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Los especialistas en gerontología seguramente estarán de acuerdo en que el término «anciano» abarca un amplio abanico de edades y de capacidades cognitivas y funcionales. Igual de compleja y multifacética que la geriatría

es la diabetes en las personas mayores. El paciente anciano o el residente en una uni-dad de larga estancia con diabetes puede que tenga 60, 70, 80, 90 o incluso 100 años de edad. Su diabetes quizá sea reciente o acaso lleve muchos años de evolución. Puede que se trate de una diabetes tipo 1 o tipo 2 y que se acompañe o no com-plicaciones. Los pacientes asilados pueden padecer varios síndromes geriátricos o ninguno en absoluto. Además de todo lo dicho, los ancianos puede que vivan in-dependientes o estén ingresados en residencias de la tercera edad o en centros de larga estancia. Esta gran heterogeneidad en cuanto a las personas, la enfermedad y el ambiente añade varias capas de complejidad al tratamiento y los cuidados que precisa la diabetes que no se encuentran en otros grupos de pacientes. A compli-car todavía más este escenario viene la profusión de directrices sobre el tratamien-to de la diabetes.

Las directrices de práctica clínica para la diabetes en ancianos proceden de di-versas organizaciones: la American Diabetes Association (ADA), la American Ge-riatrics Society (AGS), la American Medical Directors Association (AMDA), el U.S. Department of Veterans Affairs/Department of Defense o el European Dia-betes Working Party for Older People1-6. Todas estas entidades reconocen la rela-tiva carencia de datos de investigación específicos para la población de ancianos, lo cual es preocupante. Vivimos en la época de la llamada «medicina basada en la evidencia», en la cual las guías son la base de la práctica clínica. Pero preguntémo-nos por un momento: ¿cómo pueden establecerse directrices si no hay investiga-ción? Los datos obtenidos en los estudios de investigación, en particular en los en-sayos clínicos aleatorizados, han sido la fuente esencial de la información para guiar la práctica clínica. A medida que la población va envejeciendo se hace cada vez más patente la necesidad de investigar soluciones para las personas mayores. Pero, ¿qué hacer mientras esperamos a los resultados de estos estudios de investigación? ¿Cómo proceder cuando tales estudios no abordan las necesidades particulares de los an-cianos o de grupos particulares de éstos, como los ingresados en residencias de ancia-nos? ¿Es la investigación la única fuente de la «evidencia»? Y ¿qué es exactamen-te la «práctica clínica basada en la evidencia»?

Perspectivas, conclusiones y recomendacionesSandra drozdz Burke, Phd, anP-BC, Cde, Faade



Para involucrarse en la práctica clínica basada en la evidencia, el clínico com-bina la evidencia científica mejor y más actual sobre una situación concreta con su propio y personal juicio clínico, incorporando, además, siempre que sea posible, al modelo de toma de decisiones las preferencias y creencias del paciente7,8. La inves-tigación nos ha demostrado que actuar según la práctica clínica basada en la evi-dencia permite al clínico ver con más consistencia los resultados de los tratamien-tos que prescribe. La «evidencia» procede de diversas fuentes, incluso de opiniones o consensos de expertos en ciertos casos. El término «investigación» abarca dife-rentes métodos de búsqueda, no solamente los ensayos clínicos aleatorizados. La evidencia relativa a la práctica clínica está «graduada» u «ordenada» y se presen-ta jerarquizada, de forma que el nivel más alto de evidencia se asigna a las revisio-nes sistemáticas (revisión cabal de la investigación sobre un aspecto concreto) y el más bajo a los consensos u opiniones de expertos9-11. Por lo tanto, es importante que los profesionales de la salud reconozcan que, aun siendo la investigación una de las fuente de evidencia más importantes, no es la única. Las declaraciones consensua-das, como la publicada conjuntamente por la ADA y la AGS el año 201212,13, son ela-boradas por expertos en un tema que evalúan y hacen públicos los datos conocidos sobre una cuestión. En el caso de los ancianos con diabetes, especialmente en los ingresados en residencias de la tercera edad, buena parte de la «evidencia» proce-de de consensos de expertos. De ahí que muchas de las recomendaciones de prác-tica clínica estén basadas en dichos consensos.

ASPECTOS COMUNES EN LAS DIRECTRICES

En lo que respecta a las guías de tratamiento de las personas mayores, las conclu-siones y recomendaciones de los diversos grupos son similares pero no exactamen-te concordantes. Ello dificulta a los directores médicos, personal de enfermería y cuidadores a pie de cama decidir cuáles son los mejores cuidados a proporcionar a los pacientes asilados con diabetes. Recuérdese que la práctica clínica basada en la evidencia incluye aplicar la mejor evidencia disponible junto con el juicio clínico. Conocer bien las directrices vigentes es un elemento esencial para aplicar bien la práctica clínica basada en la evidencia. Las directrices de la AGS4,14 son específicas para las personas mayores, mientras que las de la ADA se circunscriben a los pa-cientes con diabetes. Las directrices de la AMDA se dedican mayoritariamente a las personas ingresadas en residencias de ancianos3,15. Las recomendaciones funda-mentales son las mismas, pues los expertos que las redactan en representación de sus correspondientes organizaciones profesionales ya conocen las demás guías exis-tentes. El clínico sagaz que revise las recomendaciones de estos grupos profesio-nales detectará varios temas comunes.

El primero de ellos es la importancia de individualizar el tratamiento de la dia-betes y sus objetivos. Las dianas terapéuticas tradicionales han sido las glucemias antes o después de las comidas, las cifras de hemoglobina glucosilada (HbA1c), la presión arterial, las cifras plasmáticas de lípidos, el peso y el índice de masa corpo-


Perspectivas, conclusiones y recomendaciones 81

ral. Sin embargo, también deben considerarse objetivos del tratamiento los facto-res psicosociales, como la calidad de vida, y los conductuales, entre ellos los que determinan por qué o cómo se elige consumir determinados alimentos o partici-par en diversas actividades. Según la mayoría de las guías vigentes2-6, la definición actual de control debe variar según las necesidades particulares de cada residente. Por definición, los asilados en residencias de ancianos tienen más probabilidad de presentar fragilidad y múltiples enfermedades asociadas y síndromes geriátricos. Sea cual sea la directriz adoptada, es obvio que para el anciano vulnerable es más seguro no intentar bajar el nivel de HbA1c por debajo de 8 %16. No siempre es fá-cil explicar a los ancianos qué significa exactamente la medición de la HbA1c. Es-tán más familiarizados con las medidas de glucosa en plasma (o incluso capilar), y ese número les resulta más fácil de recordar. Tanto a los pacientes como a los cui-dadores les tranquiliza más conocer la glucemia promedio. Para esta conversión hay una calculadora disponible en la página electrónica de la ADA17. Realizar esta con-versión nada más llegar los resultados del laboratorio permite conocer cabalmen-te el grado de control glucémico general del paciente. Por ejemplo, para valores de HbA1c de 8 % la glucemia promedio estimada es de 183 mg/dl. Esta cifra está muy por encima de la que define la hipoglucemia y bastante por debajo de la vin-culada a los síntomas de hiperglucemia. Esta reflexión sobre las cifras anormalmen-te bajas o altas de glucemia nos lleva al siguiente tema común en las directrices de práctica clínica: la seguridad.

Es importante recordar que los objetivos de control glucémico del paciente re-sidente ya estaban sentados semanas o meses antes del ingreso en el centro de larga estancia. Se considera control de la diabetes óptimo para la población general unos niveles de HbA1c de 7 % o menos, dependiendo de las características individuales del sujeto18. Algunas directrices recomiendan incluso cifras más bajas, de 6,5 % o menos, para los pacientes que no tienen enfermedades asociadas ni riesgo de hi-poglucemia19. De ahí que algunos facultativos aconsejen a sus pacientes que persi-gan acercarse lo más posible al valor normal (6 %). La idea de este nivel de con-trol estricto es evitar que aparezcan las complicaciones crónicas habituales de la hiperglucemia persistente o retrasar su progresión. En el anciano frágil con dia-betes es objetivo ineludible evitar cualquier daño añadido. Es importante tener en cuenta que todas las directrices señalan a la hipoglucemia como el factor limi-tante principal para lograr valores de HbA1c normales o cuasinormales20. Por lo tan-to, se plantea la duda de si es razonable (y seguro) esforzarse por alcanzar niveles de glucemia cercanos a la normalidad en una persona cuyas posibilidades de ob-tener los beneficios preventivos de tal grado de control son escasas. Veamos un ejemplo: un valor de HbA1c de 6 % corresponde a una glucemia promedio estima-da de 126 mg/dl17, lo cual supone un riesgo de hipoglucemia considerable. Los pa-cientes diabéticos, en especial los mayores, pueden tener hipoglucemia (cifras de glucemia < 70 mg/dl) con o sin síntomas21-23. Cuando la glucemia es demasiado baja, el residente tiene riesgo de presentar problemas funcionales, por ejemplo caídas, y no estar en condiciones de pedir ayuda. Es fácil en los ancianos confun-dir las hipoglucemias con el deterioro cognitivo. También hay que tener en cuen-



ta que el anciano con hipoglucemias también puede presentar otros problemas fisiológicos, incluso más graves. En los ancianos con patología cardíaca, las glu-cemias pueden provocar episodios de angina o incluso precipitar un infarto de miocardio.

En el otro extremo del espectro, la hiperglucemia sintomática es una compli-cación aguda seria. La hiperglucemia, la poliuria, la polidipsia y la pérdida de peso pueden alterar el estado de conciencia. La hiperglucemia progresiva puede causar intensa deshidratación, estado hiperosmolar e incluso el fallecimiento. Por lo tan-to, aunque la terapia de la diabetes en el anciano considerada segura significa man-tener las cifras de HbA1c no muy por debajo de 8 %, también significa prevenir las hiperglucemias extremas. La glucemia promedio estimada para un valor de HbA1c de 9 % es 212 mg/dl. Aún está por definir cuál es el límite alto de glucemia más adecuado, pero es evidente que uno de los objetivos del tratamiento sigue siendo la prevención de las hiperglucemias sintomáticas.

El tercer tema común en las directrices corresponde a la calidad de vida. Más patente en las guías de la AGS4,14 que en otras es la idea de que en el anciano frágil con una expectativa de vida limitada ayuda mucho a reducir la carga personal que supone la diabetes el hecho de incorporar alimentos o actividades que mejoran la calidad de vida subjetiva. Por ejemplo, la desnutrición y la pérdida de peso son as-pectos comunes a los residentes en asilos de ancianos, y las dietas excesivamente restrictivas en general causan más perjuicio sobre la pérdida de peso y la nutrición que el beneficio sobre la glucemia. No hay datos científicos solventes sobre el tema del tratamiento dietético de la diabetes en los ancianos. Hay expertos que defien-den la adopción de planes dietéticos individualizados pero liberales para los asi-lados en residencias de ancianos que padecen diabetes. A los clínicos se les ha en-señado tradicionalmente a considerar la importancia de la reducción del peso en el tratamiento de la diabetes tipo 2, pero esta idea quizá no sea apropiada para los pacientes ingresados en centros de larga estancia. La pérdida involuntaria de peso y el consiguiente estado catabólico constituyen una de las amenazas más temibles en los ancianos asilados. Es verosímil que los que cuentan con la posibilidad de con-trolar en cierta medida su ingesta diaria estén más satisfechos y que, por ello, ten-gan menos probabilidades de saltarse comidas.

EL PERFIL CAMBIANTE DE LA DIABETES

Una de las observaciones más llamativas en lo que respecta al tratamiento de la dia-betes es cómo han cambiado las ideas en los últimos 20 años. Durante casi todo el siglo xx la terapia de la diabetes se basaba en la tríada «dieta, ejercicio y medi-cación». La monitorización y la educación al paciente se usaban para apoyar estas tres columnas del tratamiento, pero este sistema aún subsiste en muchos entornos, incluido el de los centros de larga estancia.

Han pasado ya 20 años desde que aparecieron los resultados del estudio Dia-betes Control and Complications Trial (DCCT), que demostraron fuera de toda



duda que la mejora del control de la diabetes reducía el riesgo de aparición y la pro-gresión de las complicaciones crónicas en la diabetes tipo 124; al poco tiempo se co-nocieron también los datos del estudio U.K. Progressive Diabetes Study (UKPDS), que ilustraron sobre los efectos del mejor control en la diabetes tipo 225. Estos es-tudios y los que han venido después han cambiado el modo como se afronta hoy día la terapia de la diabetes. Sabemos que en la diabetes bien controlada no sola-mente se previenen o demoran las complicaciones, sino que el control precoz tie-ne efectos perdurables26-28. Ahora es el paciente con diabetes el que ocupa el centro de la cancha al haber quedado demostrado indiscutiblemente que el autocontrol es la clave del éxito.

IMPORTANCIA TERAPÉUTICA A LARGO PLAZO DE LA EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA

El papel del educador en diabetes para facilitar el éxito del autocontrol está bien ar-gumentado. El foco en el tratamiento de la diabetes se ha desplazado desde el cum-plimiento por parte del paciente de las «órdenes» del profesional hacia el empode-ramiento del propio interesado para que sea una parte del equipo terapéutico activa e informada29-31. La dieta, el ejercicio, la medicación y la monitorización siguen cons-tituyendo la base de la terapia de la diabetes, pero las definiciones y los componentes de cada una han cambiado. La American Association of Diabetes Educators (AADE) ha convertido estas bases del tratamiento en siete elementos fáciles de aplicar. Las conductas de autocuidado AADE 7 incluyen los cuatro componentes fundamentales: alimentación saludable, mantenerse activos, tomar la medicación prescrita y moni-torización32. Completan las recomendaciones AADE 7 otros tres aspectos conduc-tuales: afrontamiento positivo, solución de problemas y reducción de riesgos32. Para el paciente que vive autónomamente, la terapia de la diabetes y la educación diabe-tológica se dirigen a facultarlo para manejar su situación por sí mismo. El autocui-dado no es fácil en ningún caso, aunque los objetivos de control están mejor defini-dos para los pacientes menores de 60 años de edad.

Como se ha insistido con anterioridad, la terapia de la diabetes en los pacientes ingresados en residencias de ancianos es complicada y no está bien definida. Hasta no disponer de más datos, parece sensato desarrollar un plan de cuidados dirigido sobre todo a prevenir la aparición de síntomas. El equipo terapéutico, incluyen-do el propio paciente y su familia, debe definir qué objetivos persigue el tratamien-to de cada caso. Aunque se llaman «conductas de autocuidado», parece lógico que las enumeradas en la lista AADE 7 se apliquen igualmente a la «terapia asistida». Lamentablemente, apenas hay investigación sobre esta cuestión. Pueden encontrar-se algunas ideas sobre la terapia individualizada de la diabetes para los pacientes asi-lados basadas en los componentes de la AADE 7 en la tabla 1.

El plan dietético no debe ser restringido en cuanto a las calorías. Más bien debe centrarse en mantener la ingesta de carbohidratos lo más estable posible y, cosa importante, en evitar que los residentes se salten comidas. El personal debe saber



Tabla 1. Aspectos a incorporar al plan de tratamiento para personas asiladas

Conductas de autocuidado AADE 7 Responsabilidades de la institución y el equipo médico

Responsabilidades del paciente y de la familia

Responsabilidades compartidas

Alimentación saludable Eliminar las dietas restrictivas en calorías (en su lugar ajustar los carbohidratos)Trasladar a tiempo al comedor Adiestrar al personal en el recuento de carbohidratos juntamente con el residenteDocumentar la ingestaPesar (semanal o mensualmente)

Seleccionar alimentos adecuadosNo saltarse comidasConocer las fuentes de carbohidratos

Determinar la necesidad de educación diabetológica o consulta con el nutricionista

Actividad física Trasladar a tiempo a las actividadesAdiestrar al personal en el reconocimiento y tratamiento de las hipoglucemias

Participar en las actividades físicas regulares siempre que sea posibleRelatar los síntomas de hipoglucemia nada más aparezcan

Determinar la necesidad de educación diabetológica o consulta con fisioterapeutaPlanificar el mejor momento para realizar las actividades (para evitar las hipoglucemias)

Terapia farmacológica Adiestramiento anual del personal: fármacos antidiabéticosAdministrar los fármacos antidiabéticos a su debido tiempo

Tomar los fármacos a su debido tiempo tanto cuando están en la institución como cuando salgan fueraComunicar los problemas al personal

Mantener una lista exacta de los fármacos habituales, a demanda y de uso libreDeterminar la necesidad de educación diabetológica o consulta con farmacólogo

Controles Medir la glucemia capilar en los momentos previstos Mantener un calendario de vigilancia continua de las complicaciones

Ayudar con la medición de la glucemia capilar cuando sea posible

Negociar e identificar los objetivos glucémicos específicos y la frecuencia adecuada de los análisis Determinar la necesidad de educación diabetológica

Afrontamiento positivo Evitar expresiones negativas (p.ej., «haciendo trampas con la dieta»)Valorar periódicamente la depresión

Conocer los síntomas de la hipoglucemia y de la hiperglucemiaInformar al personal nada más aparezcan los síntomas

Determinar la necesidad de educación diabetológica

Solución de problemas Adiestrar periódicamente al personal en los principios de la terapia de la diabetes que atañen en concreto a su puesto asistencialEliminar las escalas móviles de insulina Desarrollar las rutinas de visitas regulares a todos los residentes con diabetesDesarrollar el protocolo de tratamiento de la hipoglucemia y adiestrar al personal sobre su aplicación

Comunicar los problemas al personal (p. ej., pérdidas de visión, cambios del apetito)

Determinar la necesidad de educación diabetológicaDeterminar la necesidad de dispositivos de ayuda o de cambios del régimen terapéutico

Reducción de riesgos Desarrollar los mecanismos necesarios para identificar a los residentes en riesgo de hipoglucemiaTener disponibles los tratamientos para la hipoglucemia, (p.ej., suplementos de glucosa en todos los sitios estratégicos)Recordar a los residentes que beban lo suficiente a lo largo del díaExplorar los pies mensualmente

Tomar la medicación en el momento debido No saltarse comidasTomar suficientes líquidosSolicitar una determinación de glucemia si se encuentra mal

Determinar el riesgo de caídasPoner en práctica los métodos para reducir el riesgo de caídasDeterminar el momento de mayor riesgo de hipoglucemiaDeterminar la necesidad de educación diabetológica

AADE: American Association of Diabetes Educators.



cómo realizar el recuento de carbohidratos. Es importante mantener el adecuado grado de hidratación. La hiperglucemia exacerba la deshidratación. Todos los resi-dentes deben tener a mano siempre un vaso de agua, y el personal debe animarlos periódicamente a que beban en cada pase de visita. Se sobrentiende, por otra par-te, la importancia de administrar los fármacos para la diabetes a las dosis exactas y en su debido momento. La insulina está considerada como terapia de alto riesgo, por lo que el personal de enfermería debe reciclarse anualmente al respecto. Es de particular importancia que este personal entienda las relaciones entre el momento de administrar la insulina y la hora de las comidas. Los ancianos que toman insu-lina o secretagogos tienen riesgo de hipoglucemia, que se intensifica cuando la in-gesta es inadecuada. La institución debe disponer de un protocolo de tratamien-to de la hipoglucemia, que todos deben conocer y saber aplicar fiablemente. Es de igual modo importante adoptar un plan razonable de monitorización. Debe defi-nirse con precisión y ponerse en conocimiento del personal cuándo analizar la glu-cemia y la HbA1c. El plan de monitorización debe modificarse en los períodos agu-dos de enfermedades intercurrentes. Los valores de glucemia deben anotarse en las historias clínicas de los residentes, que los facultativos revisarán de manera regu-lar. Hay que programar los contactos periódicos entre los residentes y el equipo médico. El personal al cuidado directo de los pacientes debe tener directrices cla-ras sobre qué reportar, cuándo y a quién.

Nada de lo dicho debe quedar en el vacío. La regla de oro del tratamiento en las residencias de ancianos es la atención en equipo, pero es habitual que el perso-nal de primera línea rote frecuentemente33. Para poder seguir los planes de cuida-dos individualizados son importantes el adiestramiento continuado de todo el per-sonal, la comunicación entre todos los niveles de éste, las asignaciones estables para el personal de primera línea para que puedan conocer a fondo a sus pacientes, las reuniones de cambio de turno estructuradas que incluyan los planes de cuidados y señalen los posibles aspectos problemáticos y un sistema de documentación que permita transmitir al personal activo todos los aspectos de interés para el cuidado de los pacientes.

En el entorno de las residencias de ancianos, la educación diabetológica debe dirigirse a diversos colectivos. Todos los miembros de la plantilla deben manejar con desenvoltura las terapias básicas para la diabetes y estar familiarizados con los protocolos y objetivos de la institución34-38. El residente con diabetes debe conocer suficientemente los aspectos relacionados con el autocuidado para seguir un plan terapéutico razonable y saber si debe solicitar asistencia y cuándo hacerlo. Cada uno de los miembros del equipo debe recibir el adiestramiento y la información correspondientes a sus tareas asistenciales asignadas en el plan de atención a los ancianos con diabetes. Los educadores en diabetes, los nutricionistas y los farma-céuticos, de plantilla o consultores, son de gran ayuda para las decisiones admi-nistrativas y directamente terapéuticas. Disponer de un profesional de la diabetes reputado es un método excelente para ayudar al personal de las unidades de larga estancia a actuar conforme a la evidencia científica vigente en el tratamiento de la diabetes.



CONCLUSIONES

En todas las áreas sanitarias es imperativo para todos los profesionales involucra-dos actuar según la mejor evidencia disponible y el grado más alto posible de for-mación y adiestramiento. Para ello, todos y cada uno de los miembros del equipo deben mantenerse al día y realizar sus cometidos con seguridad y eficacia. Esto es aplicable en el entorno de las residencias de ancianos al director médico, geren-tes, supervisores y personal de enfermería y auxiliar, farmacéuticos, nutricionistas y cualesquiera otros profesionales que atienden a estos pacientes más vulnerables. La formación en la mejor práctica clínica basada en la evidencia es un componen-te fundamental del cuidado a los pacientes seguro y eficaz para todos los niveles profesionales.


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