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ADA Clinical Decisions for Primary Care WORKSHOPS Guía del tutor Coordinador médico: Dr. Antonio Pérez Pérez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona Copyright by MT
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WORKSHOPS
Guía del tutor
Coordinador médico:Dr. Antonio Pérez PérezHospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona
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ADA CLINICAL DECISIONS FOR PRIMARY CARE WORKSHOPSGuía del tutor
© American Diabetes Association© 2017, Medical Trends, S.L.
Editado por Medical Trends, S.L. Vía Augusta, 158, 8º-3ª08006 Barcelona
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación ni transmitida en forma alguna ni por medio alguno, electrónico, mecánico, de fotocopia, de registro o de otro tipo, sin un permiso previo por escrito del titular del copyright.
Coordinador médico: Dr. Antonio Pérez PérezCoordinación editorial: Dr. Adolfo Cassan Fotocomposición: Moelmo, SCP Depósito legal: Print in Spain
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ÍNDICE
Instrucciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Caso 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Paciente de 32 años con hiperglucemia grave
Caso 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Mujer de 78 años mal controlada con dos dosis de insulina
Caso 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Varón de 65 años dado de alta con diabetes y tratamiento con
glucocorticoides
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INSTRUCCIONES
Gracias por acceder a participar como tutor en el taller ADA Clinical Decisions for Primary Care Workshops.
Los editores se han esforzado en seleccionar tres casos de pacientes con diabetes que revistan un cierto grado de interés y dificultad en cuanto a su manejo.
A continuación, siguen una serie de indicaciones, que esperamos le sirvan de ayuda para realizar el taller.
1. Concepto de taller
El taller da pie a explicar mediante casos concretos aspectos difíciles o controvertidos del manejo de pacientes con diabetes. No es necesario que se dé una interacción vertical con los participantes (como entre un profesor y sus alumnos en un aula). Más bien, como tutor, puede aprovechar los casos para dar la información de manera que pueda comprenderse inmediatamente cómo aplicarla a la práctica. En su papel de tutor, le invitamos a provocar las preguntas de los asistentes y a animarlos a profundizar en los aspectos generales de la información, es decir, a ir más allá del caso particular.
Como tutor, Ud. será de este modo un facilitador de una discusión entre profesionales cualificados, pudiendo estructurar el debate de modo que cada uno de los participantes pueda aprender de la experiencia de los demás.
Para que esto sea posible, ponemos a su disposición tres herramientas:
A. El PowerPoint de presentación que utilizará, el cual sigue un guion preestablecido que tiene como objetivo, precisamente, facilitar esta discusión.
B. El manual que tiene entre sus manos, una guía específica para los tutores del taller que le ofrecerá indicaciones y consejos para ayudar a todos los asistentes a sacar el máximo partido de la experiencia.
C. Material complementario: monografía con capítulos de interés relacionados con los casos a discutir y que podrán enriquecer el intercambio. Dispone de este material en la página web del taller.
2. Desarrollo del taller
El conjunto del caso forma una estructura aproximadamente como la que sigue:
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A. Escenario clínico y objetivos de aprendizaje específicos. Estos puntos sirven para enfocar la discusión y dirigir la atención de los participantes sobre los aspectos más relevantes del caso. Puede aprovechar este primer momento para sondear el interés, las ideas y los conocimientos previos de los participantes sobre el tema como una forma de romper el hielo y dar pie a que se origine debate durante el resto del caso.
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Caso 2
Escenario clínico
Mujer de 78 años de edad remitida por mal control de la diabetes con insulina en dos dosis
Objetivos específicos
Identificar los principales factores asociados con el deterioro del control glucémicoEvaluar de forma integral al paciente con diabetes tipo 2 que presenta mal control glucémicoReconocer la relevancia de la educación sanitaria como elemento esencial del tratamiento de las personas con diabetesSeleccionar las diferentes medidas terapéuticas de forma integrada y considerando las características del paciente de la diabetes y los procesos asociados
B. Motivo de consulta o de ingreso, Antecedentes, Examen físico. Representa el primer contacto con el paciente objeto del caso. Recomendamos preguntar a los asistentes si se han encontrado con pacientes de este perfil. Esto ayudará a aumentar su implicación con los aprendizajes del caso, así como su nivel de participación.
Motivo de consulta
Varón de 32 años de edad que acude a su médico de cabecera por presentar poliuria, polidipsia y pérdida de peso desde hace unos dos meses. Tiene una glucemia capilar de 286 mg/dl y cetonuria negativa
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Antecedentes
Personales:
Natural de BoliviaSobrepeso desde la adolescencia y aumento de peso progresivo desde los 18 años hasta 109 kgDieta rica en grasa, consumo de 1-2 l de bebidas azucaradas/día y 40-50 g de alcohol/díaEscasa actividad físicaNo controles médicos ni analíticos previos
Familiares:
Padre con diabetes tipo 2 desde los 38 años de edadAbuela paterna con diabetes tipo 2Dos hermanos más jóvenes sanos
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Examen físico y datos analíticos
Examen físico
Peso 104 kg, talla 165 cm, índice de masa corporal 38,2 kg/m2, perímetro de cintura 111 cmPresión arterial 135/85 mmHgAcantosis nigricans en cuello
Analítica
Glucemia 321 mg/dl, HbA1c 12,6%C-HDL 29 mg/dl, C-LDL 133 mg/dl, triglicéridos 561 mg/dlFiltrado glomerular > 90 ml/min/1,73 m2, no microalbuminuriaGOT 68 UI/l, GPT 86 UI/l, FA 77 UI/l, GGT 295 UI/l
C. Combinación de teoría y preguntas. Seguirán una serie de preguntas motivadoras del debate con sus correspondientes encuadres teóricos o marcos de explicación. Encontrará en las anotaciones de este manual o las notas del PowerPoint las explicaciones necesarias para dar respuesta a las preguntas y posibles dudas de los asistentes. Como facilitador, le recomendamos que no se apresure a dar una respuesta, sino que más bien sondee las diversas opiniones de los asistentes, pidiéndoles que las justifiquen. En este intercambio hay un gran potencial para el aprendizaje y la colaboración del grupo.
Pregunta
¿Qué diagnóstico considera más probable en este paciente?
1. Diabetes tipo 22. Diabetes LADA3. Diabetes secundaria a proceso pancreático4. Diabetes MODY
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Tipo de diabetes: diagnóstico diferencial
Diabetes tipo 1/LADA Diabetes tipo 2 con
tendencia a la cetosis
Caso clínico
IMC < 25 kg/m2 IMC > 30 kg/m2 IMC previo 38,2 kg/m2
Sin fenotipo de resistencia a la insulina
Fenotipo de resistencia a la insulina
Fenotipo de resistencia a la insulina ++
Historia familiar de diabetes tipo 2 +/–
Historia familiar de diabetes tipo 2 ++
Historia familiar de diabetes tipo 2 ++
Más frecuente en varones Más frecuente en varones Varón
Mayor incidencia en países nórdicos
Más frecuente en africanos e hispanos
Hispano
Inicio brusco/período sintomático más
prolongado en LADA
Diagnóstico con hiperglucemia grave
Diagnóstico con hiperglucemia grave
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Pregunta
Además de los cambios en la alimentación, ejercicio físico
y educación sanitaria, ¿qué estrategia de tratamiento le parece
más adecuada en este paciente?
1. Hospitalización y pauta de insulina basal-bolo2. Metformina e insulina basal3. Metformina + iDPP-4 + insulina basal4. Metformina + iSGLT2
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Diagnóstico diabetes tipo 2
con hiperglucemia grave
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Una forma docente que la pedagogía para profesionales cualificados en activo recomienda en estos casos es la siguiente:
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– Formular la pregunta y sondear las respuestas.
– Si hay acuerdo de todo el grupo en una sola respuesta (y es la correcta), pasar a la cuestión siguientecon poca explicación.
– Si hay opiniones divididas, fomentar el debate y finalmente ofrecer la justificación teórica.
– Si no hay respuestas claras, sondear las lagunas y profundizar en la teoría.
D. Seguimiento. En todos los casos se trabaja el seguimiento del paciente en mayor o menor medida.Le recomendamos que aproveche esta última parte del caso para resaltar cuáles son las enseñanzasfundamentales del caso (relacionados con los objetivos específicos del inicio), y que preguntea los asistentes cuáles son los aprendizajes clave que se llevan del caso.
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Caso 2: seguimiento
En la visita una semana después:
Tratamiento: – Sigue las recomendaciones alimentarias y camina cada día – Metformina 1.700 mg + sitagliptina 100 mg – Insulina glargina 0-0-24
Se encuentra bien. Peso 81 kg, presión arterial 135/85 mmHgNo hipoglucemias. Perfiles glucémicos:
Desayuno Comida Cena
164 mg/dl 153 mg/dl
179 mg/dl 147 mg/dl
184 mg/dl 160 mg/dl
Se aumenta la dosis a 0-0-28 y se le explica cómo ajustar la dosisSe programa educación sanitaria estructurada
Caso 2: seguimientoEn la visita a los tres meses:
Tratamiento: – Dieta en 3 tomas con buena adherencia. Camina 30 min cada día – Metformina 1.700 mg + sitagliptina 100 mg + insulina glargina 0-0-18
– Candesartán 16 mg, atorvastatina 20 mg, ácido acetilsalicílico 100 mg 1-0-0
Se encuentra bien. Peso 78 kg, perímetro de cintura 98 cm, presión arterial 130/75 mmHg
No hipoglucemias. Perfiles glucémicos:
Desayuno Comida Cena
104 mg/dl 89 mg/dl
93 mg/dl
Analítica: – Glucemia 113 mg/dl, HbA1c 6,8%
– C-LDL 89 mg/dl, C-HDL 41 mg/dl, triglicéridos 116 mg/dl
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Sobrepeso-obesidad y síndrome metabólico Look AHEAD : cambios en peso, HbA
1c, presión arterial y lípidos
–10
–8
–6
–4
–2
0
ILI DSE
–0,7
HbA1c
–8,6*
Porc
enta
je d
e ca
mbi
o (%
)
Peso
–0,64*–0,14
*p < 0,001
–25
–20
–15
–10
–5
0
5
Porc
enta
je d
e ca
mbi
o (%
)
LDL
–5,2–6,8*
–5,7†
–2,8
3,4* 1,4
–30,3*
–14,6
PA sistólica HDL Triglicéridos
–30
*p < 0,001; †p = 0,49
ILI: intervención intensiva en el estilo de vidaDSE: apoyo y educación diabetológica
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Educación diabetológica
«La educación
no es parte del tratamiento,
es el tratamiento de la diabetes»
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Transmisión de información que genere en el paciente
con diabetes un cambio de actitudes y autocuidados que son necesarios
para lograr un adecuado control de la enfermedad
Nota sobre el orden de los casos: Los casos se han elaborado siguiendo un orden pedagógico, por lo que se recomienda discutirlos en el orden establecido en la presentación.
3. La presente guía para el tutor
Este manual se ha desarrollado precisamente para ayudarlo a encuadrar y guiar la discusión, así como para profundizar en aspectos específicos de los casos que no aparecen en el PowerPoint, a modo de guía paso a paso por el contenido de la presentación.
En este manual encontrará, además de las dispositivas de la presentación y espacio para sus anotaciones, comentarios breves al margen de algunas diapositivas (tanto las de exposición como las de puntos de discusión o preguntas) para ayudarlo a matizar, encuadrar o guiar la discusión.
4. Gracias
Gracias de nuevo por su buena disposición a ejercer como tutor en el taller ADA Clinical Decisions for Primary Care Workshops. Esperamos que su participación le sea enriquecedora, como estamos seguros de que lo será para los demás participantes.
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CASO CLÍNICO 1
PACIENTE DE 32 AÑOS CON HIPERGLUCEMIA GRAVE
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Motivo de consulta
Varón de 32 años de edad que acude a su médico de cabecera por presentar poliuria, polidipsia y pérdida de peso desde hace unos dos meses. Tiene una glucemia capilar de 286 mg/dl y cetonuria negativa
Caso 1
Escenario clínico
• Varón de 32 años de edad con hiperglucemia grave
Objetivos específicos
• Establecer el diagnóstico etiológico en los pacientes con debut de la diabetes en situación de hiperglucemia grave
• Identificar los principales factores fisiopatológicos que contribuyen a la hiperglucemia grave
• Seleccionar las medidas terapéuticas iniciales en los pacientes con hiperglucemia grave sin acidosis
• Planificar el tratamiento, la monitorización del control y el seguimiento en los pacientes con diabetes de nuevo diagnóstico
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Examen físico y datos analíticos
Examen físico
• Peso 104 kg, talla 165 cm, índice de masa corporal 38,2 kg/m2, perímetro de cintura 111 cm
• Presión arterial 135/85 mmHg• Acantosis nigricans en cuello
Analítica
• Glucemia 321 mg/dl, HbA1c 12,6%• C-HDL 29 mg/dl, C-LDL 133 mg/dl, triglicéridos 561 mg/dl• Filtrado glomerular > 90 ml/min/1,73 m2, no microalbuminuria• GOT 68 UI/l, GPT 86 UI/l, FA 77 UI/l, GGT 295 UI/l
Antecedentes
Personales:
• Natural de Bolivia• Sobrepeso desde la adolescencia y aumento de peso
progresivo desde los 18 años hasta 109 kg• Dieta rica en grasa, consumo de 1-2 l de bebidas
azucaradas/día y 40-50 g de alcohol/día• Escasa actividad física• No controles médicos ni analíticos previos
Familiares:
• Padre con diabetes tipo 2 desde los 38 años de edad• Abuela paterna con diabetes tipo 2• Dos hermanos más jóvenes sanos
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Comentar el diagnóstico diferencial.
Se resumen las principales características
fenotípicas del paciente del caso clínico
comparadas con las de los pacientes con
diabetes autoinmune latente del adulto
(tipo LADA) y la diabetes tipo 2 con tendencia
a la cetosis.
BibliografíaUmpierrez G, Smiley D, Kitabchi A. Narrative Review:
Ketosis-prone type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med
2006;144:350-7.
Umpierrez G. Ketosis-prone Type 2 Diabetes. Time to
revise de classification of diabetes. Diabetes Care
2006;29(12):2755-7.
Tipo de diabetes: diagnóstico diferencial
Diabetes tipo 1/LADA Diabetes tipo 2 con
tendencia a la cetosis
Caso clínico
IMC < 25 kg/m2 IMC > 30 kg/m2 IMC previo 38,2 kg/m2
Sin fenotipo de resistencia a la insulina
Fenotipo de resistencia a la insulina
Fenotipo de resistencia a la insulina ++
Historia familiar de diabetes tipo 2 +/–
Historia familiar de diabetes tipo 2 ++
Historia familiar de diabetes tipo 2 ++
Más frecuente en varones Más frecuente en varones Varón
Mayor incidencia en países nórdicos
Más frecuente en africanos e hispanos
Hispano
Inicio brusco/período sintomático más
prolongado en LADA
Diagnóstico con hiperglucemia grave
Diagnóstico con hiperglucemia grave
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La respuesta correcta es la 1. La diabetes
tipo 2 silente durante años puede manifestarse
con clínica de insulinopenia en el contexto
de glucotoxicidad por hiperglucemia crónica.
A favor de la diabetes tipo 2 estarían
la obesidad grado II, el fenotipo de
insulinorresistencia (acantosis nigricans,
dislipemia aterogénica, posible esteatosis),
los antecedentes familiares de diabetes tipo 2,
el estilo de vida y el hecho de que el paciente
pertenece a una etnia de riesgo. Sin embargo,
por la edad del paciente y la forma de debut
se podría plantear la diabetes tipo LADA,
y por el hábito enólico y la hipertrigliceridemia,
la diabetes secundaria a un proceso pancreático.
Pregunta
¿Qué diagnóstico considera más probable en este paciente?
1. Diabetes tipo 22. Diabetes LADA3. Diabetes secundaria a proceso pancreático4. Diabetes MODY
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En la mayoría de los pacientes en los que
se diagnostica diabetes tipo 2, el tratamiento
inicial consistirá en dieta, ejercicio físico
y metformina y, si está presente, tratamiento
de la obesidad. En los pacientes con HbA1c
inicial > 9%, frecuentemente los cambios
en el estilo de vida y la metformina u otro
hipoglucemiante no insulínico en monoterapia
no permiten alcanzar los objetivos de control,
por lo que se recomienda iniciar la terapia
con dos hipoglucemiantes y, en los pacientes
que presentan hiperglucemia grave,
con hipoglucemiantes orales e insulina basal
o insulinoterapia completa con dos dosis
de NPH/bifásica o basal-bolo.
Diagnóstico diabetes tipo 2
con hiperglucemia grave
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La respuesta más adecuada es la 3. Las
recomendaciones actuales consideran
la insulinoterapia al diagnóstico en pacientes
con diabetes tipo 2 con hemoglobina
glucosilada (HbA1c) > 9-10% e hiperglucemia
grave (glucemia < 300 mg/dl), sobre todo
si es sintomática o se acompaña de signos
catabólicos. El objetivo del tratamiento
con insulina es conseguir la mejoría rápida
del control glucémico, lo que revierte
la glucolipotoxicidad con mejoría de la función
residual de las células beta. Respecto
a la insulinización basal, la insulinización
con una pauta de insulina basal-bolo o dos
dosis de insulina NPH o bifásica es muy eficaz,
pero tiene el inconveniente de que es una
pauta compleja que precisa mayor grado de instrucción del paciente y a menudo conlleva la hospitalización
y mayor consumo de recursos. La metformina tiene un efecto tardío y debe titularse; debe introducirse
como tratamiento de base cuando se revierta la situación de hiperglucemia. Siempre se debe incluir
un fármaco con acción secretagoga (p. ej., inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 [iDPP-4], sulfonilurea,
repaglinida) por la mayor rapidez de acción y el efecto sobre la secreción de la insulina, lo que contribuye
a revertir la glucotoxicidad y la retirada de la insulina. Los agonistas del receptor del péptido similar
al glucagón tipo 1 (rGLP-1) tienen el inconveniente de la titulación, la administración y el coste para
un tratamiento probablemente transitorio, y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2),
el incremento de la poliuria en los pacientes ya sintomáticos.
BibliografíaStandards of Medical Care in Diabetes--2016. Diabetes Care 2016;39(Supplement 1):S13-S511.
Chen H-S, Wu T-E, Jap T-S, Hsiao L-C, Lee S-H, Lin H-D. Beneficial effects of insulin on glycemic control and beta-cell function in newly
diagnosed type 2 diabetes with severe hyperglycemia after short-term intensive insulin therapy. Diabetes Care 2008;31:1927-32.
Pregunta
Además de los cambios en la alimentación, ejercicio físico
y educación sanitaria, ¿qué estrategia de tratamiento le parece
más adecuada en este paciente?
1. Hospitalización y pauta de insulina basal-bolo2. Metformina e insulina basal3. Metformina + iDPP-4 + insulina basal4. Metformina + iSGLT2
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Caso 1: seguimiento
En la visita de control a la semana:
• Asintomático. Adecuada adherencia a la dieta. Peso 101 kg• Medicación:
– Metformina 1.500 mg + sitagliptina 100 mg – Insulina glargina 0-0-36 UI los últimos tres días
• Perfiles glucémicos los últimos tres días:
Desayuno Comida Cena
102 mg/dl
87 mg/dl
96 mg/dl 81 mg/dl
• Anticuerpos anti-GAD69 negativos• Ecografía abdominal muestra esteatosis hepática
Se resumen aquí las ventajas y desventajas
de las tres opciones terapéuticas para
la hiperglucemia grave en el diagnóstico
de la diabetes tipo 2. La utilización de agentes
orales solos es la más fácil, pero también
la menos eficaz y con la que se tarda más
en controlar la hiperglucemia, por lo que es
la opción a considerar en las situaciones menos
graves. Siempre debe incluir una sulfonilurea
u otro secretagogo, por la mayor rapidez
de acción y el efecto sobre la secreción de
la insulina. La ventaja de los fármacos con
acción incretina es que no condicionan riesgo
de hipoglucemia, lo que es importante en
una situación en la que hay una regresión
de la fisiopatología de la hiperglucemia
al mejorar el control glucémico. La insulinización completa es la de elección para los pacientes con una
situación más grave y si existen contraindicaciones-riesgos para la utilización de hipoglucemiantes orales,
existencia de procesos concomitantes que agraven la situación o la sospecha de destrucción autoinmune
o por otro proceso de la células beta. La combinación de hipoglucemiantes orales e insulina basal permite
controlar la mayoría de las situaciones, es más fácil de manejar que la insulinización completa y facilita
la transición a tratamiento con hipoglucemiantes orales solos, lo que suele ocurrir en 1-3 semanas, cuando
mejora la glucotoxicidad y el efecto de los hipoglucemiantes orales es máximo.
Tratamiento de la hiperglucemia grave en el diagnóstico
de diabetes tipo 2: ventajas (+) e inconvenientes (–)
Insulinización completa
+ Eficaz y acción rápida sobre glucemia basal y posprandial
– Necesidades educativas/monitorización Complejidad Transferencia a hipoglucemiantes orales
Metformina + Secretagogo
+ Fácil/mejor aceptación Menos necesidades educativas/
monitorización Tratamiento potencialmente definitivo– Menor eficacia y más lento
Insulinización basal + Metformina + Secretagogo
+ Eficaz y acción rápida sobre glucemia basal Tratamiento potencialmente definitivo Fácil retirada de insulina– Necesidades educativas/monitorización Moderada dificultad
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La monitorización de la glucemia capilar
siempre debe ir acompañada de una educación
estructurada del paciente que asegure la
correcta técnica de autocontrol, la interpretación
de los datos e, idealmente, cambios en estilo de
vida y/o tratamiento que permitan mejorar
el control de la diabetes. La necesidad
y la frecuencia de la determinación de la glucemia
capilar deben individualizarse y dependerán de
varios factores: tipo de diabetes y de tratamiento,
grado de control glucémico, presencia de
procesos intercurrentes o uso de medicamentos
que alteren el control glucémico (corticoides,
quimioterapia, etc.), pregestación y gestación
en curso, hipoglucemias frecuentes y actitud
y capacidad del paciente para utilizar los datos
con la finalidad prevista. En la tabla se indica la frecuencia de la automonitorización de la glucemia (AMG) según
el tipo de diabetes y el tratamiento. Se recomienda incrementar la AMG en las siguientes situaciones: HbA1c fuera
de objetivo; incremento de la frecuencia de hipoglucemias; enfermedades intercurrentes o ingreso hospitalario;
antes, durante y después del ejercicio (sobre todo en la diabetes tipo 1); en la planificación y durante
el embarazo; inicio de tratamientos que pudieran alterar el control glucémico: corticoides, quimioterapia, etc.
BibliografíaRamos A, Pérez A. Monitorización individualizada del control glucémico. Medicine 2016;12:1043-5.
Monitorización de la glucemia capilar
Tratamiento Control estable Control inestable
Dieta Habitualmente no indicado
1/día o 7/ semana (sólo si enfermedad intercurrente
o tratamiento con glucocorticoides)
Fármacos orales no secretagogos
Habitualmente no indicado
1/día o 7/semana (sólo si enfermedad intercurrente
o tratamiento con glucocorticoides)
Fármacos orales secretagogos
1/semana 1/ o 7 puntos/semana
Insulina basal (1 dosis) 3-7/semana 2-3/día
Insulina bifásica o NPH en 2-3 dosis al día
1-3/semana 2-3/día + perfil de 6-7 puntos/día/semana
Terapia insulina bolo-basal
3-4/día + perfil de 6-7 puntos/día/semana
4-7/día
Bomba de infusión continua de insulina
4-10/día Individualizar. Valorar monitorización continua de la glucosa
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La respuesta correcta es la 1. El paciente tolera
la metformina, por lo que debe incrementarse
hasta la dosis de 2.000 mg/día. El autoajuste
de la dosis de insulina por parte del paciente
es la mejor estrategia para titular la dosis,
dado que es previsible la reducción de
los requerimientos por la desaparición de la
glucotoxicidad y la reducción del peso; debe
indicarse al paciente la reducción de la dosis
4-6 UI si las glucemias basales son < 100 mg/dl
hasta retirar. La sitagliptina debe mantenerse
hasta la retirada de la insulina. Las glucemias
posprandiales no aportan información adicional
y útil para la toma de decisiones en esta fase
de la enfermedad.
Pregunta
¿Qué indicaciones considera más adecuadas en esta visita?
1. Aumentar la metformina y autoajuste de la dosis de insulina según la glucemia en ayunas
2. Aumentar la metformina y suspender la insulina3. Aumentar la metformina y suspender la sitagliptina4. Monitorizar las glucemias posprandiales
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La respuesta 4 no es correcta. Las tablas
de riesgo cardiovascular infraestiman el riesgo
en los pacientes con diabetes tipo 2, y en
ausencia de enfermedad cardiovascular, otros
factores de riesgo cardiovascular (únicamente
presenta la obesidad en clara mejoría) o niveles
de C-LDL >100 mg/dl, el tratamiento
con estatinas no está indicado en pacientes
< 40 años. Las complicaciones
microangiopáticas (retinopatía, nefropatía,
polineuropatía) pueden estar presentes desde
el diagnóstico en la diabetes tipo 2.
Los pacientes con polineuropatía diabética
periférica pueden permanecer asintomáticos.
Puede existir una disminución de la función
renal en ausencia de excreción aumentada
de albúmina por orina.
Pregunta
¿Qué recomendaciones NO indicaría en el seguimiento
de este paciente?
1. Evaluación del fondo de ojo al diagnóstico y posteriormente anual
2. Exploración de los pies y determinación de la microalbuminuria y filtrado glomerular cada año
3. Determinación de la HbA1c cada seis meses4. Calcular el riesgo cardiovascular global e iniciar tratamiento
con estatinas
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Caso 1: seguimiento
En la visita de control a los tres meses:
• Tratamiento: – Sigue las recomendaciones alimentarias y realiza ejercicio tres días a la semana
– Metformina 2.000 mg + sitagliptina 100 mg – Retiró la insulina a las cuatro semanas del inicio de la misma
• Peso 94 kg (IMC 34,5 kg/m2), perímetro de cintura 99 cm, presión arterial 133/77 mmHg
• Analítica: glucemia 87 mg/dl, HbA1c 6,4%, filtrado glomerular
> 90 ml/min/1,73 m2, no microalbuminuria, pruebas de función hepática normales, C-HDL 37 mg/dl, C-LDL 96 mg/dl y triglicéridos 102 mg/dl
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BibliografíaAmerican Diabetes Association. Cardiovascular Disease
and Risk Management. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):
S75–S87.
American Diabetes Association 2017
Tratamiento hipolipemiante en la diabetes
Edad Factores de riesgo cardiovascular Terapia con estatinas
< 40 años Ninguno≥ 1ECV establecida
NingunaModerada o alta intensidad Alta intensidad
40-75 años Ninguno≥ 1ECV establecidaECV y C-LDL > 50 mg/dl o pacientes con ECV que no toleran estatinas de alta intensidad
Moderada intensidad Alta intensidadAlta intensidadModerada intensidad + ezetimiba
> 75 años Ninguno≥ 1ECV establecidaECV y C-LDL > 50 mg/dl o pacientes con ECV que no toleran estatinas de alta intensidad
Moderada intensidadModerada o alta intensidad Alta intensidadModerada intensidad + ezetimiba
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MUJER DE 78 AÑOS MAL CONTROLADA CON
DOS DOSIS DE INSULINA
CASO CLÍNICO 2
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Historia de la diabetes
Diabetes tipo 2 diagnosticada a los 68 años de edad
Fue tratada con antidiabéticos orales hasta hace un año, cuando se añadió insulina basal por mal control. Por persistencia del mal control, la insulina basal se sustituyó por dos dosis de insulina premezclada, que se ha ido aumentando paulatinamente hasta la dosis actual. A pesar de estos cambios, el control glucémico no ha mejorado, presentando ya cifras mantenidas en torno a 200-300 mg/dl. No refiere hipoglucemias
Tratamiento:
• Dieta: 6 tomas diarias desde que se administra dos dosis de insulina (previamente 3 tomas/día). Refiere picoteo por la tarde
• Ejercicio físico: camina 20-30 min 3-4 días a la semana• Metformina 850 mg/sitagliptina 50 mg 1/12 h• Insulina aspart 30/70: 48-0-42 UI (1,1 UI/kg/día) autoadministrada
Caso 2
Escenario clínico
• Mujer de 78 años de edad remitida por mal control de la diabetes con insulina en dos dosis
Objetivos específicos
• Identificar los principales factores asociados con el deterioro del control glucémico
• Evaluar de forma integral al paciente con diabetes tipo 2 que presenta mal control glucémico
• Reconocer la relevancia de la educación sanitaria como elemento esencial del tratamiento de las personas con diabetes
• Seleccionar las diferentes medidas terapéuticas de forma integrada y considerando las características del paciente de la diabetes y los procesos asociados
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Examen físico y datos analíticos
Examen físico
• Peso 82 kg, IMC 31,4 kg/m2, perímetro de cintura 102 cm• Presión arterial 143/82 mmHg• No bocio, no zonas de lipodistrofia• Auscultación cardiorrespiratoria normal• Pies bien cuidados, pulsos presentes, no signos de
polineuropatía
Analítica
• Glucemia 268 mg/dl, HbA1c 10,4%• C-LDL 113 mg/dl, C-HDL 52 mg/dl, triglicéridos 253 mg/dl• Enzimas hepáticas, filtrado glomerular y albuminuria normales
Antecedentes
• No alergias medicamentosas• No hábitos tóxicos• Obesidad grado I. Sobrepeso desde la menopausia y aumento
progresivo, especialmente desde la insulinización• Dislipemia no filiada en tratamiento con atorvastatina
20 mg/día• Hipertensión arterial esencial tratada con candesartán
16 mg 1-0-0• Gonartrosis• Tratamiento antiagregante: ácido acetilsalicílico 100 mg/día
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La falta de adherencia es un problema general
del enfermo crónico. Rara vez se recoge el dato
de la adherencia en la historia clínica.
BibliografíaCramer JA. A systematic review of adherence with
medications for diabetes. Diabetes Care 2004;27:
1218-24.
Adherencia al tratamiento
A Systematic Review of Adherence
With Medications for Diabetes
Adherencia a los antidiabéticos orales
• Estudios retrospectivos: 36-93%• Estudios prospectivos (monitorización electrónica): 67-85%
Adherencia a la insulina
• Pacientes con diabetes tipo 2: 62-64%
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La respuesta correcta es la 4. Todos son
factores que se han asociado con un control
deficiente. La adherencia terapéutica es
subóptima tanto con antidiabéticos orales
como con insulina, oscilando del 49% al 82%,
y existe una asociación directa entre el grado
de adherencia al tratamiento antidiabético
y los niveles de HbA1c. Además, la mala
adherencia del paciente al tratamiento
condiciona una mayor inercia terapéutica
por parte de los médicos. La contribución
de las diferentes alteraciones fisiopatológicas
a la hiperglucemia varía de un individuo a otro
y también en el curso evolutivo de la
enfermedad, y condicionan la respuesta
de los pacientes a las diferentes medidas
terapéuticas. Por lo tanto, el tratamiento, además de individualizado, debe ser dinámico, ya que a medida
que la diabetes progresa la eficacia de las medidas terapéuticas varía y suele ser necesario su sustitución
o la adición de nuevas medidas terapéuticas. La inercia terapéutica, definida como la falta de intensificación
del tratamiento, es una barrera ampliamente documentada para alcanzar y mantener un control adecuado.
Pregunta
¿Qué elementos pueden contribuir al mal control
en esta paciente?
1. No adherencia al tratamiento/errores en el tratamiento2. Evolución natural de la enfermedad/inercia terapéutica3. Tratamiento inadecuado/efectos secundarios4. Todas
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La contribución de las diferentes alteraciones
fisiopatológicas a la hiperglucemia varía
en el curso evolutivo de la enfermedad.
La respuesta individual a los fármacos
hipoglucemiantes puede diferir ampliamente,
probablemente como resultado de la
fisiopatología heterogénea de la diabetes tipo 2.
Por lo tanto, el tratamiento, además
de individualizado, debe ser dinámico, ya que
a medida que la diabetes progresa la eficacia
de las medidas terapéuticas varía y suele ser
necesario su sustitución o la adición de nuevas
medidas terapéuticas.
BibliografíaKahn SE, Cooper ME, Del Prato S. Pathophysiology and
treatment of type 2 diabetes: perspectives on the past, present, and future. Lancet 2014;383(9922):1068-83.
UKPDS Group. U.K. prospective diabetes study 16. Overview of 6 years’ therapy of type II diabetes: a progressive disease. U.K.
Prospective Diabetes Study Group. Diabetes 1995;44:2149-58.
Heterogeneidad de la diabetes tipo 2Fisiopatología progresiva
–10 –5 0 0 10 15 20 25 30 años0
200 Resistenciaa la insulina
0
25
50
75
100
Función decélulas beta
(%)
Años de diagnóstico
IGTHiperglucemiaposprandial DM2
Fase IDM2
Fases II y IIIDM2
Fase IV
–12–10 –6 –2 0 2 6 10 14Fuente IKPDS
Pérdida del 50% en 5 años
Masa insular: 53%
Masa insular: 24%
Pérdien
%
Masa insular: 24%
Insulinemia
Función de células beta
100
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BibliografíaAmerican Diabetes Association. Third-party reimbursement
for diabetes care, self-management education, and
supplies. Diabetes Care. 2006;29 Suppl 1:S68-9.
Hauber AB, Mohamed AF, Johnson FR, Falvey H, Snyder E.
Preferences for oral antidiabetic agents among people
with type 2 diabetes. Poster presented at the ISPOR
13th Annual International Meeting; May 7, 2008;
Toronto, Canada. [abstract] Value in Health. 2008;11(3):
A233.
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Adherencia al tratamientoBarrera para alcanzar el control
glucémico en la diabetes tipo 2
El cumplimiento está infl uenciado por la seguridad y la tolerabilidad
Los pacientes son menos cumplidores con tratamientos que causan:
• Ganancia peso• Náuseas y vómitos• Hipoglucemia
Atributos claves de hipoglucemiantes asociados con las preferencias
del paciente:
• Beneficios: control glucémico y pérdida de peso/control• Efectos secundarios: aumento de peso, efectos gastrointestinales
e hipoglucemia
Un aumento del 10% en la adherencia se ha asociado con una
reducción del 0,1% en HbA1c
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La respuesta correcta es la 4. Todas son
acciones esenciales a la hora de evaluar
un paciente con control deficiente.
Pregunta
¿Qué actuación le parece más adecuada en esta paciente?
1. Revisión de procesos o tratamientos intercurrentes2. Técnica de autoadministración de la insulina
y de automonitorización de la glucemia3. Conocimientos sobre el tratamiento de la diabetes
y la adherencia al mismo4. Todas
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BibliografíaBrown JB, Nichols GA, Perry A. The burden of treatment
failure in type 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27(7):
1535-40.
«Inercia clínica»: barrera para la evolución
del tratamiento
Porcentaje de sujetos que avanzan cuando HbA1c > 8,0%
0
20
40
60
80
100
Porc
enta
je d
e su
jeto
s
Dieta
66,6%
Sulfonilurea
35,3%
Metformina
44,6%
Combinación
18,6%
0
5
10
15
20
25
Metformina solan = 513
14,5
Sulfonilurea solan = 3.394
20,5
Tiempo entre HbA1c > 8,0% con monoterapia y transferencia/adición en la terapia
Brown JB, et al. Diabetes Care. 2004;27:1535-40.
Mes
es
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Tras detectar el previsible motivo del mal
control, se replantea el tratamiento.
– Se asegura la técnica de administración
de la insulina, se corrigen los errores
en la alimentación y se adapta la distribución
de los hidratos de carbono a la nueva
pauta de insulina.
– Dado que no se administraba la insulina
y por lo tanto no se comprobó su falta de
eficacia, se reinstaura la pauta inicial
de insulina con insulina basal + los dos
agentes hipoglucemiantes no insulínicos
que recibía la paciente y que no condicionan
riesgo de hipoglucemia y que tienen efecto
neutro sobre el peso.
Caso 2: visita inicial
Plan de tratamiento
• Se repasan recomendaciones higiénico-dietéticas y se establecen la dieta en 3 tomas/día
• Insulina glargina 24 UI en la cena• Metformina 850 mg/sitagliptina 50 mg 1/12 h• Se le explica la técnica de administración de insulina
a la paciente y a la hija. Se confirma que la administra correctamente
• Controles de glucemia capilar antes del desayuno y antes de la comida o la cena
• Visita en una semana
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Caso 2: visita inicial
Resultados de la evaluación de la paciente:
• Se descartan nuevos tratamientos o procesos intercurrentes que hayan podido contribuir al mal control, excepto la ganancia del peso
• Se detectan errores en la alimentación y la adherencia a la dieta prescrita era baja
• El tratamiento con sitagliptina no aporta en una paciente con dos premezlas de insulina
• La técnica de automonitorización de la glucemia era correcta• Se revisa la técnica de autoinyección de insulina:
– La paciente carga adecuadamente la dosis de insulina, pero al inyectarla no aprieta el émbolo de la pluma precargada, sino que lo vuelve a girar en sentido contrario hasta colocar el émbolo en la posición inicial
– Por lo tanto, no se administraba insulina
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Una pérdida de 2-2,5 kg no tiene trascendencia
estéticamente y no se percibe, pero tiene
una gran implicación clínica y supone una
disminución del riesgo cardiovascular.
Con los nuevos fármacos, la incidencia de
hipoglucemias ha disminuido. La hipoglucemia
es un desencadenante de eventos
cardiovasculares y afecta a la calidad de vida
del paciente. El aumento de peso se asocia
con un empeoramiento de la insulinorresistencia
y del riesgo cardiovascular, y la hipoglucemia
es el principal factor limitante para la optimización
y puede tener efectos devastadores en los casos
graves. Ambos condicionan la adherencia
al tratamiento, lo que también repercute
en el control glucémico. Por lo tanto, el riesgo
de hipoglucemia y la ganancia de peso son elementos a considerar en la selección de los fármacos
hipoglucemiantes.
BibliografíaMoghissi E, et al. Endocr Pract 2013;20:1-33.
Fármacos hipoglucemiantesRiesgo de hipoglucemia y ganancia de peso
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Comentar la importancia de la distribución de
los carbohidratos dependiendo de la pauta
de insulina utilizada.
BibliografíaPérez A, Caixàs A. Dietas controladas en hidratos de
carbono. En: Nutrición y dietética clínica. Barcelona: Ed.
Elsevier Masson 2008.
Distribución hidratos de carbono según
la pauta de insulina
8 h14 h 21 h8 h8 h14 h 21 h8 h
NPH NPH
NPH NPH NPH
AR AR AR
Glargina/Detemir x2 Glargina/Detemir x2
Pérez A, et al. Nutrición y dietética clínica. Barcelona: Ed. Elsevier Masson 2008
88 8
AR AR
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Adaptado de: Moghissi E, et al. Endocr Pract 2013;20:1-33
Frecuencia de hipoglucemia graveen un año de tratamiento
Ganancia de peso con diferentesfármacos en diabetes tipo 2
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0
mezclas, rápida, basal-bolo
insulina
basal
sulfonilureasmeglinitidas
iDPP-4, AR GLP-1,metformina, glitazonas,iSGLT2
+3 kg
+2 kg
+1 kg
0 kg
–1 kg
– 2 kg
– 3 kg
insulina, sulfonilureas,glinidas, glitazonas
iDPP-4, metformina,iα-glucosidasas
AR GLP-1,iSGLT2
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Caso 2: seguimiento
En la visita una semana después:
• Tratamiento: – Sigue las recomendaciones alimentarias y camina cada día – Metformina 1.700 mg + sitagliptina 100 mg – Insulina glargina 0-0-24
• Se encuentra bien. Peso 81 kg, presión arterial 135/85 mmHg• No hipoglucemias. Perfiles glucémicos:
Desayuno Comida Cena
164 mg/dl 153 mg/dl
179 mg/dl 147 mg/dl
184 mg/dl 160 mg/dl
• Se aumenta la dosis a 0-0-28 y se le explica cómo ajustar la dosis• Se programa educación sanitaria estructurada
La monitorización de la glucemia capilar
siempre debe ir acompañada de una educación
estructurada del paciente que asegure
la correcta técnica de autocontrol, la
interpretación de los datos e, idealmente,
cambios en estilo de vida y/o tratamiento
que permitan mejorar el control de la diabetes.
La necesidad y la frecuencia de la determinación
de la glucemia capilar deben individualizarse
y dependerán de varios factores: tipo de
diabetes y de tratamiento, grado de control
glucémico, presencia de procesos
intercurrentes o uso de medicamentos
que alteren el control glucémico (corticoides,
quimioterapia, etc.), pregestación y gestación
en curso, hipoglucemias frecuentes y actitud
y capacidad del paciente para utilizar los datos con la finalidad prevista. En la tabla se indica la frecuencia
de la automonitorización de la glucemia (AMG) según el tipo de diabetes y el tratamiento. Se recomienda
incrementar la AMG en las siguientes situaciones: HbA1c fuera de objetivo; incremento de la frecuencia
de hipoglucemias; enfermedades intercurrentes o ingreso hospitalario; antes, durante y después del
ejercicio (sobre todo en diabetes tipo 1); en la planificación y durante el embarazo; inicio de tratamientos
que pudieran alterar el control glucémico: corticoides, quimioterapia, etc.
BibliografíaRamos A , Pérez A. Monitorización individualizada del control glucémico. Medicine 2016;12:1043-5.
Monitorización de la glucemia capilar
Tratamiento Control estable Control inestable
Dieta Habitualmente no indicado
1/día o 7/semana (sólo si enfermedad intercurrente o tratamiento son glucocorticoides)
Fármacos orales no secretagogos
Habitualmente no indicado
1/día o 7/semana (sólo si enfermedad intercurrente o tratamiento son glucocorticoides)
Fármacos orales secretagogos 1/semana 1/ o 7 puntos/semana
Insulina basal (1 dosis) 3-7/semana 2-3/día
Insulina bifásica o NPH en 2-3 dosis al día
1-3/semana 2-3/día + perfil de 6-7 puntos/día/semana
Terapia Insulina bolo-basal 3-4/día + perfil de 6-7 puntos/
día/semana
4-7/día
Bomba de infusión continua de insulina
4-10/día Individualizar. Valorar monitorización continua de glucosa
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OBJETIVO: El efecto de la pérdida intencionada
de peso en la reducción de los acontecimientos
cardiovasculares en la diabetes tipo 2 es
desconocido. Este estudio describe los
cambios producidos durante un año en los
factores de riesgo cardiovascular en un ensayo
diseñado para evaluar los efectos a largo plazo
de una intervención intensiva en el estilo de
vida (ILI) sobre la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares graves.
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Y MÉTODOS:
Este estudio es un ensayo multicéntrico,
aleatorizado y controlado en el que han
participado 5.145 pacientes con diabetes
tipo 2, de edades comprendidas entre los 45
y los 74 años, con IMC de 25 kg/m2 (27 kg/m2
si toman insulina). Se han comparado la ILI con reuniones de grupo e individuales para conseguir
y mantener la pérdida de peso mediante una reducción de la ingesta calórica y un aumento de la actividad
física, y un programa de apoyo y educación diabetológica (DSE).
RESULTADOS: Los pacientes asignados a ILI perdieron una media de 8,6% de su peso inicial en
comparación con el 0,7% en el grupo DSE (p = 0,001). La forma física media aumentó en el grupo ILI
en un 20,9% respecto al 5,8% en el grupo DSE (p = 0,001). Una mayor proporción de pacientes del grupo ILI
redujeron los fármacos para la diabetes, los antihipertensivos y los antilipemiantes. La HbA1c media
se redujo del 7,3% al 6,6% en ILI (p = 0,001) y del 7,3% al 7,2% en el grupo DSE. La presión sistólica
y diastólica, los triglicéridos, el colesterol-HDL y la relación albúmina-creatinina en orina mejoraron
significativamente más en los pacientes del grupo ILI que en los del grupo DSE (todo p = 0,001).
CONCLUSIONES: Al cabo de un año, la ILI dio lugar a una pérdida de peso clínicamente significativa
en personas con diabetes tipo 2. Esta pérdida se asoció a un mejor control de la diabetes y los factores
de riesgo cardiovasculares y un menor uso de fármacos en el grupo ILI en comparación con el grupo DSE.
La intervención y el seguimiento continuados determinarán si estos cambios se mantienen y consiguen
reducir el riesgo cardiovascular.
BibliografíaThe Look AHEAD Research Group. Reduction in weight and cardiovascular disease risk factors in individuals with type 2 diabetes:
one-year results of the look AHEAD trial. Diabetes Care 2007;30:1374-83.
Sobrepeso-obesidad y síndrome metabólicoLook AHEAD : cambios en peso, HbA1c, presión arterial y lípidos
–10
–8
–6
–4
–2
0
ILI DSE
–0,7
HbA1c
–8,6*
Porc
enta
je d
e ca
mbi
o (%
)
Peso
–0,64*–0,14
*p < 0,001
–25
–20
–15
–10
–5
0
5
Porc
enta
je d
e ca
mbi
o (%
)
LDL
–5,2–6,8*
–5,7†
–2,8
3,4* 1,4
–30,3*
–14,6
PA sistólica HDL Triglicéridos
–30
*p < 0,001; †p = 0,49
ILI: intervención intensiva en el estilo de vidaDSE: apoyo y educación diabetológica
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Resaltar la adherencia a las medidas higiénico-
dietéticas y la reducción del peso sobre el
control glucémico con reducción de la dosis
de insulina y sobre los lípidos y la presión
arterial.Caso 2: seguimientoEn la visita a los tres meses:
• Tratamiento: – Dieta en 3 tomas con buena adherencia. Camina 30 min cada día – Metformina 1.700 mg + sitagliptina 100 mg + insulina glargina 0-0-18
– Candesartán 16 mg, atorvastatina 20 mg, ácido acetilsalicílico 100 mg 1-0-0
• Se encuentra bien. Peso 78 kg, perímetro de cintura 98 cm, presión arterial 130/75 mmHg
• No hipoglucemias. Perfiles glucémicos:
Desayuno Comida Cena
104 mg/dl 89 mg/dl
93 mg/dl
• Analítica: – Glucemia 113 mg/dl, HbA1c 6,8%
– C-LDL 89 mg/dl, C-HDL 41 mg/dl, triglicéridos 116 mg/dl
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El presente caso ilustra la importancia
de la educación terapéutica como parte
fundamental del tratamiento integral de
la diabetes. Invertir tiempo en la educación
del paciente y sus familiares puede facilitar
el alcanzar y mantener los objetivos terapéuticos.
Los programas de educación terapéutica
son elementos esenciales del cuidado
a las personas diabéticas. Y de esta forma,
las recomendaciones de sociedades
internacionales sobre los programas
de educación diabetológica se basan
en la evidencia científica de los beneficios
que reportan.
BibliografíaAmerican Diabetes Association. Foundations of care and comprehensive medical evaluation. Sec. 3. In Standards of Medical Care in
Diabetesd2016. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):
S23-S35.
Haas L, Maryniuk M, Beck J, et al.; 2012 Standards Revision Task Force. National standards for diabetes self-management education
and support. Diabetes Care 2014;37(Suppl. 1): S144-S153.
Norris SL, Lau J, Smith SJ, Schmid CH, Engelgau MM. Self-management education for adults with type 2 diabetes: a meta-analysis
of the effect on glycemic control. Diabetes Care 2002;25:1159-71.
Educación diabetológica
«La educación
no es parte del tratamiento,
es el tratamiento de la diabetes»
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Transmisión de información que genere en el paciente
con diabetes un cambio de actitudes y autocuidados que son necesarios
para lograr un adecuado control de la enfermedad
Dr. Joslin 1923
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VARÓN DE 65 AÑOS DADO DE ALTA CON
DIABETES Y TRATAMIENTO CON GLUCOCORTICOIDES
CASO CLÍNICO 3
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Caso 3
Motivo de ingreso
• Varón de 65 años de edad que acude a urgencias por disnea, fiebre y aumento de la tos con expectoración purulenta
• Se constató broncoespasmo con insuficiencia respiratoria normocápnica y un nivel de glucemia de 417 mg/dl. Se inició tratamiento con metilprednisolona 20 mg/8 horas y broncodilatadores inhalados
Antecedentes
• Diabetes tipo 2 desde hace seis años, bien controlada (hemoglobina glucosilada [HbA1c] 6,8% un mes antes de la consulta, glucemias basales 100-120 mg/dl) con dieta y la combinación metformina/alogliptina dos veces al día
• Obesidad grado I. Peso 80 kg• Exfumador y presentaba EPOC (Gold II), sin hospitalizaciones previas
Caso 3
Escenario clínico
• Varón de 65 años de edad dado de alta tras ingreso por brocoespasmo y descompensación hiperglucémica por glucocorticoides
Objetivos específicos
• Identificar el patrón de hiperglucemia por glucocorticoides• Conocer los requisitos necesarios para planificar el alta
hospitalaria en el paciente con diabetes• Adaptar el tratamiento hipoglucemiante en la hiperglucemia
por glucocorticoides
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34
BibliografíaFong AC, Cheung NW. The high incidence of steroid-
induced hyperglycaemia in hospital. Diabetes Res Clin
Pract 2013;99:277-80
Perfi l de hiperglucemia en la diabetes esteroidea
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Comentar los requerimientos de insulina
prandiales > basales, especialmente
en la comida y en la cena, lo que refleja el perfil
de hiperglucemia característico de la toma de
glucocorticoides de acción intermedia.Caso 3
Durante la hospitalización
• Se suspendieron los antidiabéticos orales• Fue tratado con insulina i.v. durante 24 horas y, posteriormente,
con pauta bolo-basal y dieta en tres tomas
Pauta y perfil glucémico las 24 horas previas al alta:
• Dieta en tres tomas• Prednisona 30-0-0 mg• Insulina glargina 0-0-20 + insulina glulisina 7-11-10 + dosis
correctora 2 UI
9 h 11 h 14 h 16 h 20 h 24 h
Glucemia 114 mg/dl 146 mg/dl 132 mg/dl 129 mg/dl
Glargina 0 UI 0 UI 20 UI
Glulisina 7 UI 11 + 1 UI 10 + 1 UI
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16141210
86420
befo
rebr
eakf
ast
afte
rbr
eakf
ast
befo
rebr
eakf
ast
afte
rdi
nner
befo
redi
nner
afte
rlu
nch
befo
relu
nch
bedt
ime
Glu
cose
(m
mol
/L)
Aparición de hiperglucemia en las primeras48 horas de tratamiento:• > 8 mmol/l: 94%• > 10 mmol/l: 91%
• 80 pacientes sin diabetes tratados con prednisona ≥ 25 mg o dexametasona ≥ 4 mg ≥ 48 h
• Glucemias ≥ 48 h: basales y 2 h poscomidas (+ preprandiales si glucemia > 10 mmol/l)
Perfil con prednisona
Fong AC, et al. Diabetes Res Clin Pract 2013;99:277-80
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35
BibliografíaMoore C, Wisnivesky J, Williams S, McGinn T. Medical
errors related to discontinuity of care from an inpatient
to an outpatient setting. J Gen Intern Med 2003;18:
646-51.
Shorr RI, Ray WA, Daugherty JR, Griffin MR. Individual
sulfonylureas and serious hypoglycemia in older
people. J Am Geriatr Soc 1996;44(7):751-55.
¿Por qué es importante el alta hospitalaria
en diabetes?
Situación frecuente
Situación de riesgo elevado:
• Principal predictor de hipoglucemias graves en ancianos• La presencia de diabetes incrementa en 2,6 veces el riesgo
de reingreso por reacciones adversas medicamentosas
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El patrón de hiperglucemia inducida
por los glucocorticoides de acción intermedia
en una dosis matutina se caracteriza por
aumento exagerado de la glucemia durante
el día, sobre todo por la tarde-noche,
y descenso de la glucemia durante el ayuno
nocturno. Este patrón hiperglucemiante
característico de los glucocorticoides queda
amortiguado cuando los glucocorticoides
de acción intermedia se administran en dos
o más dosis, cuando se emplean los de acción
prolongada o cuando la administración
es intraarticular. En estos casos, el efecto
hiperglucemiante se mantiene las 24 horas.
La hiperglucemia que sigue a la administración
intraarticular o epidural de los corticoides es
más prolongada, pero no suele extenderse más allá de las 48-72 horas.
BibliografíaPerez A, Jansen-Chaparro S, Saigi I, Bernal-Lopez MR, Miñambres I, Gomez-Huelgas R. Glucocorticoid-induced hyperglycemia.
J Diabetes 2014;6:9-20.
Perfi l hiperglucemianteSegún preparado/pauta glucocorticoides
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Corticoides acciónintermedia 1 soladosis matutina
• Hiperglucemia por la tarde y noche (hiperglucemia posprandial)
• Leve o nulo aumento de glucemia en ayunas
Corticoides acciónprolongada/≥ 2 dosis
acción intermedia
• Hiperglucemia las 24 h• Predominio hiperglucemia posprandial
(durante el día)
Administraciónintraarticular
• Hiperglucemia 24 h• Persistencia de la hiperglucemia 24-72 h
después de la última dosis
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BibliografíaPérez Pérez A, Gómez Huelgas R, Álvarez Guisasola F,
García Alegría J, Mediavilla Bravo JJ, Menéndez Torre
E. Documento de consenso sobre el tratamiento al alta
hospitalaria del paciente con hiperglucemia. Med Clin
(Barc) 2012;138:666.e1-666.e10.Indicadores de calidad en el informe de alta
del paciente diabético
1. Determinación de la HbA1c durante el ingreso
2. Incluir la función renal al alta (MDRD)
3. Situación clínica del paciente al alta y evolución previsible
4. Fijar los objetivos de control glucémico (HbA1c y glucemias) y de otros factores de riesgo (lípidos, presión arterial, tabaco y reducción del peso)
5. Especificar el nivel de educación diabetológica y las necesidades pendientes de cubrir
6. Incluir recomendaciones individualizadas sobre la dieta y el ejercicio
7. Indicar los cambios efectuados en el tratamiento y su justificación
8. Especificar indicación y frecuencia de los controles glucémicos
9. Definir las necesidades de seguimiento: plazo de revisión y nivel asistencial (primaria, hospital)
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La respuesta correcta es la 2. Comentar
en la diapositiva siguiente.
Pregunta
De la siguiente información, ¿cuál es la menos relevante
en el informe de alta hospitalaria?
1. La situación clínica del paciente al alta y la evolución previsible2. El grado de control y las dosis de insulina durante
la hospitalización3. Indicar los cambios efectuados en el tratamiento
y su justificación4. Definir las necesidades de seguimiento: plazo de revisión
y nivel asistencial (primaria, hospital)
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En el momento del alta hay que realizar
una «conciliación de los medicamentos»
para asegurar que la medicación habitual
del paciente no se haya suspendido, así como
la seguridad y compatibilidad de los nuevos
medicamentos prescritos. El consenso español
sobre el manejo al alta hospitalaria del paciente
con diabetes establece que los elementos más
importantes para ser tenidos en cuenta cuando
se decide el tratamiento al alta son la etiología
y el tratamiento previo de la hiperglucemia,
el estatus clínico del paciente y el grado
de control glucémico previo.
BibliografíaPérez Pérez A, Gómez Huelgas R, Álvarez Guisasola F,
García Alegría J, Mediavilla Bravo JJ, Menéndez Torre E. Documento de consenso sobre el tratamiento al alta hospitalaria
del paciente con hiperglucemia. Med Clin (Barc) 2012;138:666.e1-666.e10.
Ajustes del tratamiento hipoglucemiante al alta
HbA1c < 7% HbA1c 7-8% HbA1c 8-9% HbA1c > 9%
Situación clínica al alta
Contraindicación HO 2 HO y HbA1c > 8%
Tratamiento con corticoides1
Insuficiencia pancreática1 (pancreatitis/cirugía)Sospecha DM1/LADA1
No Sí
Tratamiento previo con hipoglucemiantes orales (HO)
Valorar aumentar/añadir
HO
Añadir HO/ insulina basal
Mantener tratamiento
previo
Inicio insulinoterapia1
Basal (0,2 UI/kg/día) o basado en requerimientos en el hospital (reducir un 20% la dosis basal del hospital)Insulinización completa según requerimientos en hospital (reducir un 20% la dosis diaria total del hospital)
1En pacientes con pancreatectomía total o sospecha de DM1/LADA, debe instaurarse pauta bolo-basal-En pacientes con corticoterapia, la pauta y la dosis deben ajustarse a tipo, pauta y dosis de glucocorticoides Las insuficiencias renal y hepática condicionan la reducción de requerimientos de insulina
Pérez A, et al. Med Clin (Barc) 2012 26;138:666.e1-666.e10-
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La respuesta correcta es la 3. Ver explicación
en la siguientes diapositivas.
Pregunta
Al alta hospitalaria el paciente está estable y se le indica
prednisona 30 mg en pauta decreciente. ¿Qué pauta le parece
más adecuada al alta?
1. Mantener la pauta bolo-basal de la hospitalización2. Insulina glargina 0-0-24 + reinstaurar hipoglucemiantes orales
previos3. Insulina NPH 24-0-0 + reinstaurar hipoglucemiantes orales
previos4. Reinstaurar tratamiento previo con hipoglucemiantes orales
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La respuesta correcta es la 3. La dosis de
prednisona es el principal condicionante de la
hiperglucemia, por lo que las dosis de insulina
deben ajustarse a la dosis de prednisona. Pregunta
A nivel de la educación sanitaria, ¿qué aspecto considera
que es esencial para este paciente?
1. Distribuir los hipoglucemiantes en cinco tomas2. Monitorización diaria de la glucemia antes de las comidas
y al acostarse3. Explicar los ajustes de la dosis de insulina según la dosis
de prednisona4. Explicar los ajustes de la dosis de insulina según la glucemia
de antes del desayuno
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En la diabetes esteroidea, la insulina suele ser
el tratamiento de elección por razones de
eficacia y seguridad. Ofrece un inicio de acción
inmediato, una potencia hipoglucemiante
ilimitada, una fácil y rápida titulación de dosis,
y los diferentes tipos de insulina disponibles
permiten confeccionar pautas de
administración con efecto hipoglucemiante
adecuado a los diferentes perfiles
hiperglucemiantes inducidos por los
glucocorticoides. La dosis inicial o el incremento
de la dosis de insulina se estimarán según la
dosis de glucocorticoide y el peso del paciente.
Posteriormente, los cambios en la dosificación
de los glucocorticoides requieren ajustes
paralelos y proporcionales de las dosis de
insulina instauradas para este proceso, manteniendo el tratamiento hipoglucemiante habitual del paciente,
si previamente tenía un control adecuado.
BibliografíaPérez Pérez A, Gómez Huelgas R, Álvarez Guisasola F, García Alegría J, Mediavilla Bravo JJ, Menéndez Torre E. Documento de
consenso sobre el tratamiento al alta hospitalaria del paciente con hiperglucemia. Med Clin (Barc) 2012;138:666.e1-666.e10.
Saigí I, Pérez A. Manejo de la hiperglicemia inducida por corticoides. Rev Clin Esp 2010;210:397-403.
Saigí I, Pérez A. Hiperglucemia inducida por corticoides. Semin Fund Esp Reumatol 2011;12:83-90.
Ajustes del tratamiento en la hiperglucemia
por glucocorticoides
1. Insulina NPH antes del desayuno2. Titulación por glucemia precena3. Aumento o disminución del mismo %
que corticoides (paralelamente)
Dosis prednisona
(mg/dia)
Dosis insulina
NPH/NPL
(UI/kg/dia)
≥ 40 0,4
30 0,3
20 0,2
10 0,1
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Pacientes sin tratamiento previo con insulinaGlucocorticoides acción intermedia y glucemia > 200 mg/dl
1 dosis matutina GC
Desayuno Comida
NPH/NPL
Cena
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Caso 3: seguimiento
Visita 1 semana después del alta
• Tratamiento actual: – Prednisona 20-0-0 – Dieta en 3 tomas + alogliptina/metformina + insulina NPH 16-0-0 – Perfiles glucémicos:
9 h 11 h 14 h 16 h 20 h 24 h
Glucemia 118 mg/dl 134 mg/dl 136 mg/dl
Glargina 113 mg/dl 228 mg/dl (merienda)
Glulisina 104 mg/dl 145 mg/dl
• Se reduce la dosis de prednisona a 10 mg/día y la dosis de Insulina NPH a 8-0-0 + evitar la merienda. Se instruye para la retirada de la insulina al retirar la prednisona
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