ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME

 (Syndroma Gagal Nafas Akut)

I.             Pendahuluan

Sejak perang dunia I, banyak pasien tanpa kelainan pada paru, sepsis dan

kondisi lainnya menyebabkan terjadinya gagal nafas, infiltrate yang difus pada roentgen

paru dan kegagalan pernafasan (terkadang setelah selang waktu beberapa jam

ataupun hari) yang ditemukan.(1)

Pada tahun 1967 Ashbaugh dan kawan-kawan mempublikasikan artikel yang

menggambarkan karekteristik klinis 12 pasien yang mengalami gagal nafas akut. Tidak

satupun dari pasien tersebut yang menderita penyakit saluran nafas sebelumnya. Gagal

nafas pada pasien-pasien tersebut ternyata terjadi akibat adanya penyakit serius

lainnya, misalnya trauma yang berat, pankreatitis, dan penyalahgunaan obat. Gejala

Klinis dan perubahan fisiologis yang terjadi ternyata menyerupai perubahan-perubahan

yang terjadi pada neonatus yang mengalami gagal nafas akibat Infant Respiratory

Distress Syndrome.(2). Berdasarkan hal itu pada pasien-pasien tersebut diberikan istilah

Respiratory Distress Syndrome pada orang dewasa.(2,3) Sejak saat itu terminology

tersebut dijadikan terminology yang baku dan disebut sebagai adult respiratory distress

syndrome (ARDS)/syndrome gagal nafas pada orang dewasa. Dalam klinik istilah

ARDS digunakan untuk pasien-pasien yang mengalami edema paru akut yang tidak

disebabkan oleh kelainan jantung.(2)

Sindrom distress respirasi dewasa (ARDS) adalah bentuk khusus kegagalan

pernafasan yang ditandai dengan hipoksemia yang jelas dan tidak dapat diatasi dengan

penangganan konvensional. Sindrom ini dikenal dengan banyak nama lainnya (shock

lung, wet lung, adult hyaline membrane disease, stiff lung syndrome). Diperkirakan ada

150.000 orang yang menderita ARDS tiap tahunnya, dan tingkat mortalitasnya 50 %.(4)

II.           Definisi

Definisi dari ARDS selalu berganti tiap waktu. Pada awal tahun 1960 Burke dan

kawan-kawan menggunakan istilah High Output Respiratory Failure untuk

menggambarkan type dari gagal nafas yang ditandai dengan ketidakmampuan untuk

melakukan oksigenasi yang adekuat dan pengeluaran karbondioksida. Hal yang sering

digunakan untuk menggambarkan sindroma ini termasuk : pernyakit membrane hialin

pada orang dewasa, sindroma insufisiensi pernafasan pada orang dewasa, atelektasis

kongesti, sindroma perdarahan paru, Da Nang Lung, stiff-lung sindroma, dan lain

sebagainya.(3)

Sindroma gagal nafas adalah gangguan fungsi paru akibat kerusakan alveoli

yang difus, ditandai dengan kerusakan sawar membrane kapiler alveoli, sehingga

menyebabkan terjadinya edema alveoli yang kaya protein disertai dengan adanya

hipoksemia. Kelainan ini umumnya timbul mendadak pada pasien tanpa kelainan paru

sebelumnya dan dapat disebabkan oleh berbagai macam keadaan.(2) 

III.          Epidemiologi

          Institusi kesehatan nasional memperkirakan pada tahun 1942 terdapat 150 ribu

kasus baru dari ARDS pertahunnya di Amerika Serikat,  dengan insiden sebesar 75

kasus per 100.000/tahun. Insiden ARDS sangat sulit untuk ditentukan keakuratannya

karena perubahan dari definisi, kegagalan untuk mendapatkan data yang komplit dan

keragu-raguan tentang populasi yang benar. Dari beberapa kemungkinan studi Kohort

yang baru-baru ini ditemukan lebih banyak peningkatan kecepatan tingkat insidensi,

yaitu berubah dari 1,5–3,5 kasus/100.000/tahun di Pulau Kanari menjadi 4,8–8,3

kasus/100.000/tahun di Negara Utah. Studi lain menemukan insiden 4,5 dan 3,0 per

100.000/tahun di U. Kingdom dan di Berlin.(5)

            Insiden ARDS ini berubah-ubah tergantung dari kriteria diagnosis yang

digunakan untuk definisi yang diberikan, sebagai penyakit yang mendasari menjadi

suatu faktor resiko. Perkiraan insiden ARDS di Amerika Serikat setiap tahunnya setelah

dijumlahkan mendekati 150 ribu kasus baru pertahunnya. Dalam penelitian oleh Fowler

dkk insiden ini bervariasi dari 2% (yaitu pada pasien post coronary arteri baypass atau

pasien terbakar) menjadi 36% (yaitu pada Gastric broncho aspirasi). Dalam penelitian

Kohort yang serupa, Pepe dkk menemukan bahwa insiden ARDS berkisar dari 8%

(pada pasien dengan multipel fraktur) menjadi 38% (pada pasien dengan sepsis).(3)

IV.         Etiologi

          ARDS terjadi jika paru-paru terkena cedera baik secara langsung maupun tidak

langsung.(4) Berdasarkan mekanisme patogenesisnya maka penyakit dasar yang

menyebabkan sindrom ini dapat dibagi menjadi 2 kelompok :

1.    Penyakit yang langsung mengenai paru-paru

  Aspirasi asam lambung

  Tenggelam

  Kontusio paru

  Infeksi paru yang difus

  Inhalasi  gas toksik

  Keracunan oksigen

2.    Penyakit yang tidak langsung mengenai paru-paru

  Sepsis

  Pankreatitis akut

  Trauma multipel

  Penyalahgunaan obat

  Renjatan hipovolemik

  Transfusi berlebihan

  Pasca transplantasi paru

  Pasca operasi pintas jantung-paru. (1,2)

V.          Patogenesis

          Masih belum jelas diketahui mengapa ARDS yang mempunyai sebab

bermacam-macam dapat menjadi sindrom klinis dan patofisiologi yang sama.(4) Sindrom

gagal nafas pada orang dewasa selalu berhubungan dengan dengan penambahan

cairan dalam paru dan merupakan suatu edema paru yang berbeda dengan edema

paru akibat kelainan jantung oleh karena tidak adanya peningkatan tekanan hidrostatik

kapiler paru. Mula-mula terjadi kerusakan membran kapiler alveoli, kemudian terjadi

peningkatan permeabilitas endotel kapiler paru dan epitel alveoli yang menyebabkan

edema alveoli dan interstitial.(2)

            Penyelidikan dengan mikroskop elektron menunjukkan pembatas udara-darah

terdiri dari pneumosit tipe I (sel-sel penyokong) dan pneumosti tipe II (sumber

surfaktan) bersama-sama dengan membran basalis dari sisi alveolar; pembatas

tersebut bersinggungan dengan membran basalis kapiler dan sel-sel endotel.  Selain 

itu alveolus juga memiliki sel-sel jaringan pengikat yang bekerja sebagai pembantu dan

pengatur volume. Membran kapiler alveolar dalam keadaan normal tidak mudah

ditembus partikel-partikel. Tetapi dengan adanya cedera, maka terjadi perubahan pada

permeabilitasnya, sehingga dapat dilalui cairan, sel darah merah dan protein darah.

Mula-mula cairan akan berkumpul pada interstitium dan jika melebihi kapasitas

interstitium, cairan akan berkumpul di rongga alveoli , sehingga mengakibatkan

ateletaksis kongestif.(4)

            Mekanisme yang pasti kerusakan endotel pada sindrome gagal nafas pada

orang dewasa belum diketahui, walaupun telah dibuktikan adanya peran beberapa

sitokin. Adanya faktor pencetus misalnya toksin kuman akan merangsang neutrofil dan

makrofag untuk memproduksi TNF dan IL-1. Sitokin ini selanjutnya akan menyebabkan

adhesi neutrofil dan merangsang makrofag untuk kembali memproduksi TNF dan IL-1

serta mediator toksik lainnya oksigen radikal bebas, protease, metabolit arakidonat, dan

platelet activating factor. Adhesi granulosit neutrofil selanjutnya akan merusak sel

endotel dengan cara melepaskan protease sehingga dapat menghancurkan struktur

protein seperti kolagen, elastin, fibronektin, serta menyebabkan proteolisis plasma

dalam sirkulasi. Beberapa hal yang menyokong peran granulosit dalam proses

timbulnya sindrom gagal nafas adalah adanya granulositopenia yang berat pada

binatang percobaan yang disebabkan berkumpulnya granulosit dalam paru-paru.

            Pada keadaan normal, paru mempunyai mekanisme proteksi untuk melindungi

sel-sel parenkim paru karena adanya antiprotease dan antioksidan dalam bentuk

glutation. Pada sindrom gagal nafas ini didapatkan adanya defisiensi glugation serta

hambatan aktivitas antiprotease. Biopsi paru pasien sindrom gagal nafas pada orang

dewasa menunjukkan adanya pengumpulan granulosit secara tidak normal teraktivasi

tersebut akan melepaskan enzim proteolitik seperti elastase, kolagenase dan juga

oksigen radikal yang dapat menghambat aktivitas antiprotease paru.(2)

VI.         Patofisiologi

            Dasar kelainan dari ARDS adalah kerusakan pada pertahanan alveolar –

capillary. Selain itu fakta saat ini terjadinya ARDS tidak sesederhana berasal dari

edema pulmonal akibat peningkatan permeabilitas microvaskular, tetapi mempunyai

manifestasi yang lebih menyeluruh dari kerusakan permeabilitas.(3)

            Peningkatan permiabilitas kapiler akan menyebabkan cairan merembes ke

jaringan interstitial dan alveoli, menyebabkan edema paru, paru menjadi kaku dan

kelenturan paru (complience) menurun. Kapasitas sisa fungsional juga menurun.

            Hipoksemia yang berat merupakan gejala penting sindrom gagal nafas pada

orang dewasa. Penyebab utama hipoksemia pada sindrom gagal nafas ini adalah

adanya pirau aliran darah paru intrapulmonal masif. Pada keadaan normal pirau

intrapulmonal ini didapatkan dalam presentase yang kecil dari curah jantung total. Pada

sindrom gagal nafas ini pirau tersebut meningkat hingga 25-50% dari curah jantung

total dan hal ini terjadi karena adanya perfusi yang persisten pada alveoli yang

kolaps/alveoli yang terisi cairan. Akibat darah yang mengalir dari arteri pulmonalis tidak

dapat terpajan dengan udara dalam alveoli dan tidak terjadi pertukaran gas sehingga

menyebabkan terjadi ketidakseimbangan antara ventilasi-perfusi.(2)

VII.       Gejala Klinis

          Manifestasi klinis sindrom gagal nafas akut bervariasi tergantung dari penyebab.

Penyebab yang paling penting adalah sepsis oleh kuman gram negatif, trauma berat,

operasi besar, trauma kardiovaskuler, pneumonia karena virus influenza dan kelebihan

dosis narkotik. Yang khas adalah adanya masa laten antara timbulnya faktor

predisposisi dengan timbulnya gejala klinis sindrom gagal nafas selama sekitar 18-24

jam. Gejala klinis yang paling menonjol adalah sesak napas,(2) napas cepat, batuk

kering, ketidaknyamanan retrosternal dan gelisah. Pasien yang memiliki keadaan yang

lebih berat dari gagal nafas bisa terjadi sianosis.(3)

            Pada saluran nafas orang dewasa didapatkan trias gejala yang penting yaitu

hipoksia, hipotensi dan hiperventilasi. Pada tahap  berikutnya sesak nafas bertambah,

sianosis menjadi lebih berat dan mudah tersinggung.(2)

VIII.     Diagnosis

          Menurut fakta sampai sekarang belum ada cara penilaian yang spesifik dan

sensitive terhadap kerusakan endotel/epitel, diagnosis ARDS ditegakkan dengan

kriteria phisiologi, namun hal ini masih kontroversi. Meskipun begitu, pemeriksaan

laboratorium dan gambaran radiologi mungkin berguna.(3)

            Pada tahap dini ARDS, pemeriksaan fisik mungkin tidak banyak ditemukan

kelainan, tetapi kemudian didapatkan adanya krepitasi yang meluas pada lapangan

paru dalam waktu yang singkat. Pemeriksaan laboratorium yang paling dini

menunjukkan kelainan dalam analisis gas darah berupa hipoksemia, kemudian

hiperkapnia dengan asidosis respiratorik pada tahap akhir.(2)

            Mula-mula tidak ada kelainan jelas pada foto dada. Setelah 12-24 jam tampak

infiltrat tanpa batas-batas yang tegas pada seluruh lapangan paru, mirip dengan edema

paru pada gagal jantung tetapi tanpa tanda-tanda pembesaran jantung dan tanda

bendungan lainnya. Infiltrat tersebut biasanya meluas dengan cepat dan simetris dalam

beberapa jam/hari sehingga mengenai seluruh lapangan paru tetapi kedua sinus

kostofrenikus masih tetap normal (bilateral white-out). Infiltrat dapat juga bertambah

secara lambat dan asimetris.(2,3)

            Biasanya perbaikan foto dada pada ARDS lambat, sedangkan pada edema paru

oleh gagal jantung, infiltratnya cepat menghilang dengan pemberian diuretik.(2)

            Pada pemeriksaan laboratorium, hasil analisa gas darah abnormal. Rasio PaO2

terhadap fraksi O2 yang dihirup (FiO2) menurun dibawah 200. Awalnya terdapat

alkalosis respirasi yang kemudian dalam perjalanan penyakit menjadi asidosis

respiratorik karena eliminasi CO2 menurun. Leukositosis atau leukopenia, anemia,

trombositopenia. Jarang terjadi disseminated intravascular coagulation (DIC) yang

dapat terjadi pada keadaan sepsis, trauma berat atau trauma kepala.(6)

Gambaran radiology

Acute Respiratory Distress Syndrome

IX.         Diagnosa Banding

          Diagnosa banding dari ARDS adalah penyakit-panyakit yang berhubungan

dengan terbentuknya infiltrat pada di paru seperti gagal jantung kongestif, infeksi paru

yang luas.(6)

X.          Penatalaksanaan

          Mortalitas sindrom gagal napas pada orang dewasa tinggi yaitu mencapai 50%

dan tidak tergantung pada pengobatan yang diberikan. Karena itu pencegahan

terhadap timbulnya ARDS sangat penting dan faktor-faktor predisposisi seperti sepsis,

peneumoni aspirasi dan pengenalan diri terhadap ARDS perlu diperhatikan dengan

baik. Pengobatan dalam masa laten lebih mungkin berhasil daripada sudah timbul

gejala sindrom gagal nafas.

            Tujuan pengobatan adalah sama walaupun etiologinya berbeda yaitu

mengembangkan alveoli secara optimal untuk mempertahankan gas darah arteri untuk

oksigenasi jaringan yang adekuat, keseimbangan asam basa dan sirkulasi dari tingkat

yang dapat ditoleransi sampai membran alveoli utuh kembali. Pemberian cairan harus

hati-hati, terutama kalau sindroma gagal nafas disertai kelainan fungsi ginjal dan

sirkulasi, sebab dengan adanya kenaikan permeabilitas kapiler paru, cairan dari

sirkulasi merembes ke jaringan interstitial dan memperberat edema paru. Cairan

diberikan cukup untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat (denyut jantung yang

tidak cepat, ekstremitas hangat dan diuresis yang baik) tanpa menimbulkan edema atau

memperberat edema paru.

            Pemberian albumin tidak terbukti efektif pada ARDS, sebab pada kelainan

permeabilitas yang luas albumin akan ikut masuk ke ruang ekstravaskular.

            Secara umum obat-obat yang diberikan dapat dibagi menjadi 2 kategori yaitu :

1.    Obat untuk menekan proses inflamasi

  Kortikosteroid

      Saat ini efek steroid masih dalam penelitian dan penggunaan secara  rutin tidak

dianjurkan kecuali bila ada indikasi yang spesifik yang berkaitan dengan penyakit

dasarnya. Steroid dapat mengurangi pembentukan kolagen dan meningkatkan

penghancuran kolagen sehingga penggunaannya mungkin bermanfaat untuk

mencegah fibrosis paru pada pasien yang bertahan hidup. Kortikosteroid biasanya

diberikan dalam dosis besar, lebih disukai metilprednisolon 30 mg/kg berat badan

secara intravena setiap 6 jam.

  Protaglandin E1

      Obat ini mempunyai efek vasodilator dan antiinflamasi serta antiagregasi trombosit.

Sebanyak 95% PGE1 akan dimetabolisme di paru sehingga bersifat selektif terhadap

pembuluh darah paru dengan efek sistemik yang minimal. Pemberian secara aerosol

dilaporkan dapat memperbaiki proses ventilasi perfusi karena menyebabkan dilatasi

pembuluh darah pada daerah paru yang ventilasinya masih baik. Walaupun demikian

penggunaan PGE1 dalam klinis masih memerlukan penelitian lebih lanjut.

  Kotekonazol

      Dapat menghambat sintesis tromboksan dan leukotrien dan pada sejumlah kecil

kasus dapat bermanfaat untuk pencegahan pada pasien yang mengalami sepsis akibat

trauma multipel.

  Anti endotoksin dan antisitokinin

      Antibodi terhadap endotoksin dan sitokin akhir-akhir ini sedang diteliti. Sejauh ini

penggunaan secara rutin obat-obat ini masih belum dianjurkan.

2.    Obat untuk memperbaiki kelainan faal paru :

  Amil nitrit

      Dapat diberikan intravena untuk memperbaiki proses ventilasi – perfusi dengan cara

meningkatkan refleks pembuluh darah paru akibat hipoksia. Perlu dilakukan penelitian

lebih lanjut untuk mengetahui efek tersebut.

  Oksida nitrit

      Pemberian secara inhalasi dalam dosis rendah akan menyebabkan dilatasi

pembuluh darah paru secara selektif khususnya pada daerah paru dengan ventilasi

yang masih baik. efek oksida nitrit ini diharapkan dapat mengurangi pirau intrapulmonal,

memperbaiki proses ventilasi-perfusi sehingga akan meningkatkan oksigen arteri

pulmonalis. Sayangnya hingga saat ini belum ada data yang menunjukkan prognosis

pada pasien yang mendapatkan oksida nitrit

  Antibiotik

      Karena angka kejadian sepsis tinggi pada pasien yang mengalami ARDS maka

dianjurkan untuk diberikan sejak awal antibiotik yang berspektrum luas, hingga

didapatkan adanya sumber infeksi yang jelas serta adanya hasil kultur.

            Ventilasi mekanis dilakukan kalau timbul hiperkapnia, kalau pasien lelah dan

tidak dapat lagi mengatasi beban kerja nafas atau timbulnya renjatan. Tujuan ventilasi

mekanis adalah mengurangi kerja nafas, memperbaiki oksigenasi arterial, dengan

pemakaian O2 yang non toksik.(2)

            Pemberian tekanan positif akhir ekspirasi (PEEP) dengan respirator volume

merupakan langkah besar dalam penanganan ARDS. PEEP membantu memperbaiki

sindrom distress pernafasan dengan mengembangkan daerah yang sebelumnya

mengalami ateletaksis dari kapiler. Keuntungan lain dari PEEP adalah alat ini

memungkinkan pasien untuk mendapatkan FiO2 dalam konsentrasi yang lebih rendah.

Hal ini penting karena pada satu segi FiO2 yang tinggi umumnya diperlukan untuk

mencapai PaO2 dalam kadar minimal, dan pada segi lain oksigen konsentrasi tinggi 

bersifat toksik terhadap paru-paru dan menyebabkan ARDS. Efek dari PEEP adalah

memperbaiki tekanan oksigen arterial dan memungkinkan penurunan FiO2. Bahaya

yang mungkin terjadi dalam penggunaan PEEP adalah pneumothoraks dan

terganggunya curah jantung karena tekanan yang tinggi. Perhatian dan pemantauan

yang ketat ditujukan untuk mencapai “PEEP terbaik” – yaitu ventilasi pada tekanan

akhir ekspirasi yang menghasilkan daya kembang paru terbaik dan penurunan PaO2

dan curah jantung yang minimal.

            Karena penimbunan cairan pada paru-paru merupakan masalah, maka

pembatasan cairan dan terapi diuretik merupakan tindakan lain yang penting dalam

penanganan ARDS. Antibiotik yang tepat diberikan  untuk mengatasi infeksi. Meskipun

penggunaan kortikosteroid masih kontroversial, tetapi banyak pusat kesehatan

menggunakan kortikosteroid dalam penanganan ARDS walaupun manfaatnya masih

belum jelas diketahui.(4)

XI.         Komplikasi

          Infeksi paru dan abdomen merupakan komplikasi yang sering dijumpai. Adanya

edema paru, hipoksia alveoli, penurunan surfaktan akan menurunkan daya tahan paru

terhadap infeksi.(2)

XII.       Prognosis

          Mortalitas rata-rata sekitar 50-60%. Mortalitas sekitar 40% didapatkan pada

pasien dengan gagal nafas saja, sedangkan pada pasien dengan sepsis atau adanya

kegagalan organ utama didapatkan mortalitas sekitar 70-80% dan bahkan bisa sampai

90% kalau sindrom gagal nafas amat berat. Pada pasien yang bertahan hidup,

umumnya fungsi paru akan kembali setelah berbulan-bulan, namun harapan tersebut

sangat kecil karena pasien yang menderita ARDS akan mengalami kerusakan paru

yang permanen dengan infeksi dan fibrosis.(2)

XIII.     Kesimpulan

1.    ARDS sudah ditemukan sejak perang dunia I, dan mulai dikenal pada tahun 1967 ketika

Ausbagh dan kawan-kawan mempublikasikan artikel tentang 12 pasien yang

mengalami gagal nafas tanpa disertai penyakit pada parunya.

2.    Sindroma gagal nafas adalah gangguan fungsi paru akibat kerusakan alveoli yang difus,

ditandai dengan kerusakan sawar membrane kapiler alveoli, sehingga menyebabkan

terjadinya edema alveoli yang kaya protein disertai dengan adanya hipoksemia.

Kelainan ini umumnya timbul mendadak pada pasien tanpa kelainan paru sebelumnya

dan dapat disebabkan oleh berbagai macam keadaan

3.    Institusi kesehatan nasional memperkirakan pada tahun 1942 terdapat 150 ribu kasus

baru dari ARDS pertahunnya di Amerika Serikat,  dengan insiden sebesar 75 kasus per

100.000/tahun. Insiden ARDS sangat sulit untuk ditentukan keakuratannya karena

perubahan dari definisi, kegagalan untuk mendapatkan data yang komplit dan keragu-

raguan tentang populasi yang benar.

4.    ARDS dapat disebabkan oleh penyakit yang langsung mengenai paru-paru maupun

oleh penyakit yang tidak ada hubungan dengan paru.

5.    Masih belum jelas diketahui mengapa ARDS yang mempunyai sebab bermacam-

macam dapat menjadi sindrom klinis dan patofisiologi yang sama. ARDS selalu

berhubungan dengan dengan penambahan cairan dalam paru dan merupakan suatu

edema paru yang berbeda dengan edema paru akibat kelainan jantung.

6.    Gejala klinis ARDS yang paling menonjol adalah sesak napas, napas cepat, batuk

kering, ketidaknyamanan retrosternal dan gelisah. Pasien yang memiliki keadaan yang

lebih berat dari gagal nafas bisa terjadi sianosis.

7.    Menurut fakta sampai sekarang belum ada cara penilaian yang spesifik dan sensitive

terhadap kerusakan endotel/epitel, diagnosis ARDS ditegakkan dengan criteria

phisiologi, namun hal ini masih kontroversi. Meskipun begitu, pemeriksaan laboratorium

dan gambaran radiologi mungking berguna.

8.    Diagnosa banding dari ARDS adalah penyakit-panyakit yang berhubungan dengan

terbentuknya infiltrat pada di paru seperti gagal jantung kongestif, infeksi paru yang

luas.

9.    Penalaksanaan dari ARDS bertujuan mengembangkan alveoli secara optimal untuk

mempertahankan gas darah arteri untuk oksigenasi jaringan yang adekuat,

keseimbangan asam basa dan sirkulasi dari tingkat yang dapat ditoleransi sampai

membran alveoli utuh kembali.

10. Infeksi paru dan abdomen merupakan komplikasi yang sering dijumpai. Adanya edema

paru, hipoksia alveoli, penurunan surfaktan akan menurunkan daya tahan paru

terhadap infeksi.

11. Prognosis ARDS tergantung dari luasnya kerusakan yang ditimbulkan pada parenkim

paru.

DAFTAR PUSTAKA

1.    Eloise M. Harman,MD. Rajat, Walia, MD. 2005. Acute Respiratory Distress Syndrome.

http://www.emedicine.com/med/topic70.htm

2.    Aryanto Suwondo, Ishak Yusuf, Cleopas Martin Lumende, 2001. Sindrome Gagal Nafas

Pada Orang Dewasa dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi Ketiga. Hal :

907-914

3.    Josep Varon,MD, F.A.C.A, F.A.C.P, Oliver C Wenker,MD, D.E.A.A. 1997, The Acute

Respiratory Distress Syndrome : Myths and Controversies.

http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlPrinter=true&xmlFilePath=journals/

ijeicm/vol1n1/ards.xml

4.    Sylia A. Price dan Lorraine M. Wilson, 1995, Patofisiologi Konsep Klinik Proses-Proses

Penyakit Edisi 4, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Hal : 739-740

5.    Mark J D Griffiths dan Timothy W Evans, 2003, Acute Respiratory Distress Syndrome

dalam Respiratori Medicine, volume I Edisi 3, RDC Group LTD.

6.    Hood Alsagaf, M. Jusuf Wibisono, Winariani, 2004, Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru,

Bagian Ilmu Penyakit Paru FK UNAIR –RSU Dr. Sutomo, Surabaya. Hal : 186-189.