Acute Renal FailureEmil Huriani

Acute Renal FailureSindroma klinis yang ditandai dengan penurunan Glomerulus Filtration Rate secara mendadak diikuti dengan retensi sisa metabolik dari protein (Azotemia) dan ketidakmampuan untuk mempertahankan keseimbangan asam basa dan elektrolit.

Oliguria < 30 ml/jam (< 400 ml/hr)

Klasifikasi ARFPre-renal ARFDehidrasiHipotensi/hipoperfusiIntra-renal / Intrinsik ARFAcute tubular necrosis (post ischemik & nefrotoksik)Acute cortical necrosis GlomerulopatyHipertensi malignantGangguan koagulasi: DICGangguan interstisial: alergi obatPost-renal ARFObstruktif uropati

Patofisiologi ARFPre-renalDisebabkan oleh ggn aliran darah renal karena vasokonstriksi renal, hipertensi, hipovolemia & curah jantung tdk adekuat

penurunan tekanan filtrasi penurunan GFR

Vol urine < 400 ml/hr, BJ urin meningkat dan konsentrasi Na urin < 5 mEq/L

Ketidakmampuan mengembalikan volume darah atau tekanan darah dapat menyebabkan acute tubular necrosis atau acute cortical necrosis

Patofisiologi ARFIntra-renal/intrinsikPost-ischemikHipertensi lama & hipovolemia ischemiaMenghasilkan radikal bebas O2 toksik dan mediator inflamasiPembengkakan sel, injuri dan nekrosis

Nefrotoksik Antibiotik (aminoglikosida, penisilin, tetrasiklin, amfoterisin) terakumulasi di korteks renalRadiokontras media & cisplatin nefrotoksikKelebihan myoglobin, CCl4, mercuri, arsenik, tembaga, platinum, uranium, kadmium, bismut, toksin bakteriObat: fenitoin, simetidin, siklosforinFungisida, pestisida Nekrosis pd tubulus proksimal

Reabsorpsi Natrium pada Penurunan Curah Jantung

Mekanisme oliguria pada ARF

Patofisiologi ARFPost-renalObstruksi bilateral saluran keluar dari kedua ginjalDitandai dengan anuria yang diikuti dengan poliuria

Manifestasi klinisGejalaAnoreksiaFatiguePerubahan status mentalMual dan muntahPruritusKejang (jika BUN level sangat tinggi)Nafas pendek (pada kelebihan volume cairan)

Manifestasi klinisTemuan fisikPerikardial atau pleural rubEdema perifer (pd kelebihan cairan)Rales pulmonal (pd kelebihan cairan)Peningkatan tekanan atrium kanan (pd kelebihan cairan)

Manifestasi klinisFase Oliguria (1 hr 3 mgg)Oliguri < 40 ml/hrAnuria pd oklusi bilateral arteri renalis, obstruktif uropati, cortical nekrosisNon oliguri pd cedera ringanPeningkatan BUN & KreatininHiperkalemia & hiperpospatemia pada kerusakan sel berat spt: trauma, pembedahan, status katabolikEdema dari retensi cairan, edema pulmonal, efusi perikardium dan pleuraGejala2 gagal jantung pd kelainan jantungMual, muntah & fatigue karena uremia & ketidakseimbangan elektrolitAsidosis metabolikDialisis

Fase Oliguri ARFFE Na: Urin Na/Plasma Na x 100Urin kreatinin/plasma kreatinin

Manifestasi klinisFase Diuresis (1 3 mgg)Kehilangan sodium & potasium karena kerusakan tubulus risti hipokalemiaUrin output 3 4 lit/hrMonitor keseimbangan cairan & elektrolitPenggantian cairanMonitor kreatinin plasmaFase Recovery (1 bln 1 thn)GFR meningkat, BUN & kreatinin menetap dan menurun

Temuan Urinalisis

Manajemen ARFAwal: koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit dan ureaResusitasi cairan pada kekurangan cairanFurosemide (lasix) pada kelebihan cairan. Diberikan IV tiap 6 jam 20 100 mg atau kontiniuKalsium glukonat untuk kardioprotektifInsulin IV (10 unit) & glukosa (25 gr), inhalasi beta agonis atau sodium bikarbonat IV untuk transport kalium ke intraselDiuretik atau sodium polystyrene sulfonate untuk membantu ekskresi potasiumSodium bikarbonat IV (bila bikarbonat serum < 15 mEq/L atau pH 7,2)Diet 30 45 kcal/kgBB/hr, kombinasi karbohidrat dan lemak. Protein < 0,6 gr/kgBB/hr (non dialisis), 1 1,5 gr (dialisis)

Manajemen ARFLanjutRenal Replacement Therapy / Dialysis jangka pendekIndikasi:Asidosis atau ggn elektrolit yang tidak respon thd therapi farmakologiBUN > 100mg/dl, kreatinin serum > 5 mg/dlKelebihan cairan yang tidak respon thd diuretikUremia

Masalah Keperawatan GGAKelebihan volume cairan b.d disfungsi renalGangguan perfusi jaringan renal b.d penurunan aliran darah renalPenurunan curah jantung b.d gangguan preloadResiko tinggi infeksi b.d malnutrisi kalori protein, alat monitoring invasifGangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d katabolisme protein, pembatasan diet untuk mengurangi sisa nitrogen, penginkatan kebutuhan metabolik, anoreksia, mual, muntah, ulserasi mukosa oralKelemahan b.d penurunan produksi energi metabolik, anemia

Renal Replacement TherapyIntermittent haemodialysisContinuous renal replacement therapy

Peritoneal DialysisTransplantasi ginjal

Vascular access for dialysisAcute accessVena subclavia dan femoralChronic accessArteri radialis dan vena sefalikaA-V fistulaA-V GraftA-V Shunt

DialyzerSebuah tabung sintetis berisi serat berlubangSerat bersifat semipermeabelDarah dicuci melalui osmosis dan difusi shg tjd pertukaran cairan, elektrolit dan toksin dari darah ke cairan dialisat

HaemodialysisIndikasiBUN > 90 mg/dlKreatinin serum > 9 mg/dlHiperkalemiaKeracunan obat-obatanKelebihan cairan intravaskular dan ekstravaskularAsidosis metabolikGejala uremia: perikarditis, perdarahan GIPerubahan mentalKontraindikasi thd metoda dialysis lain

HaemodialysisKontraindikasi

Tidak stabil hemodinamikKetidakmampuan berespon thd antikoagulanAkses sirkulasi yang sulit

Haemodialysis

Penting !!!Untuk mengeluarkan cairan, tekanan positif diberikan thd aliran darah

Antikoagulan (heparin) diberikan sebelum darah masuk ke dialyzer untuk mencegah pembekuan darah yang mengalir melalui benda asing

Cara kerja HaemodialysisDarah dialirkan ke sistem dgn kecepatan 200- 400 ml/mnt. Pori2 pada membran memungkinkan air, gula dan elektrolit berpindahCairan pencuci mengandung elektrolit, buffer darah dan air dengan jumlah ttt, memberikan gradien difusi thd membran.Suhu cairan dialisat sama dengan suhu darahAliran cairan dialisat berlawanan dengan aliran darah dalam dialyzer

Cara kerja Haemodialysis

Continuous Renal Replacement TherapySlow continuous ultrafiltration (SCUF)Continuous arteriovenous hemofiltration (CAVH)Continuous arteriovenous hemodialysis (CAVHD)Continouos venovenous hemodialysis (CVVHD)

Continuous Renal Replacement Therapy

Terapi yang berlangsung selama 12 jam/lebih dengan cara mengalirkan darah dari arteri ke vena atau dari vena ke vena melalui hemofilter

Continuous Renal Replacement TherapyIndikasiUntuk membuang kelebihan cairan jumlah besar pada pasien tidak stabil hemodinamikPasien hipervolemia atau edema yang tidak respon thd terapi diuretikPasien MODSTidak respon thd antikoagulanKontraindikasi thd hemodialisa dan peritoneal dialisaKontraindikasiHematokrit > 45 %Akses arteri yang sulit

Slow continuous ultrafiltration (SCUF)Mengeluarkan cairan secara lambat melalui proses ultrafiltrasiCairan keluar: 100 300 ml/jamDapat mengeluarkan partikel tidak berikatan s/d 50.000 daltonCairan dikeluarkan dengan suction bertekanan negatif

Continuous arteriovenous hemofiltration (CAVH)Diindikasikan pada pasien yang memerlukan pembuangan cairan dan solut jumlah sedangMenggunakan teknik ultrafiltrasiCairan keluar: 5 20 ml/mntMemerlukan prehemofilter replacement fluidCairan dikeluarkan dengan suction bertekanan negatif dan melalui gravitasi

Continuous arteriovenous hemodialysis (CAVHD)Menggunakan aliran cairan dialisat seperti pd hemodialyzerDapat meningkatkan pembersihan toksin uremik, mirip hemodialisaDiindikasikan pd pasien yg memerlukan pembuangan cairan jumlah besar karena ggn asam basa dan uremia beratDapat menggunakan atau tidak menggunakan cairan pengganti

Continouos venovenous hemodialysis (CVVHD)Tidak memerlukan akses arteriMirip set-up CAVHD

Daftar BacaanMcCance, K. L. & Huether, S. E. (2002). Pathophisiology: The biologic basic for disease in adults & children (4th ed.). Missouri: Mosby Inc.

Urden, L. D., Stacy, K. M. & Lough, M. E. (2002). Thelans critical care nursing: Diagnosis and management (4th ed.). Missouri: Mosby. Lewis, S. M., Heikemper, M. M.. & Dirksen, S.R. (2004). Medical surgical nursing: Assessment and management of clinical problems (6th Ed). Missouri: Mosby Inc.

Agrawal, M & Swartz, R. (2000). Acute renal failure. American Family Phisician, 61 (7), -

Hudak, C. M., Gallo, B. M. & Morton, P. G. (1998) Critical care nursing: A holistic approach (7th ed.). Philadelphia: Lippincott.

Black, J. M., Hawks, J. H. & Keene, A. M. (2001). Medical surgical nursing: Clinical management for positive outcome (6th ed.). Philadelphia: WB Saunders Company.