Acute pain service (final)kuliah 7 11-2017
-
Upload
department-of-anesthesiology-faculty-of-medicine-hasanuddin-university -
Category
Health & Medicine
-
view
55 -
download
1
Transcript of Acute pain service (final)kuliah 7 11-2017
Acute Pain Service
Muhammad Ramli Ahmad
Dept. of Anesthesiology, Intensive Care Unit and Pain ManagementFaculty of Medicine Hasanuddin University
Makassar
Introduction
• Acute Pain Service is a team usually consist of Anesthesiologist, Residents and trained Nurses which is aimed toward the alleviation of postoperative pain, trauma pain and other type of acute pain which is unmanageble by traditional analgesic treatments.
• Is a 24 hours services dedication and 7 days a week
What is APS?
Introduction
• Effective acute pain management will depend not on the drugs and techniques available but on the systems involved in their delivery
( Macintyre & Schug, 2007 )
Acute Pain Service
TUJUAN APS
• Tujuan formal APS adalah sebagai organisasi yang didedikasikan untuk manajemen nyeri akut pasien bedah, ibu melahirkan, atau pasien lain dengan nyeri akut
• “Brian Ready “ pencetus Acute Pain Service dari “Washington University” , Seattle USA 1988
“Brian Ready “ pencetus Acute Pain Service dari
“Washington University” , Seattle USA 1988
DEFENISI
APS (Acute Pain Service) adalah suatu bentuk
pelayanan yang berkomitmen:
• mengurangi nyeri
• membantu dengan fase awal rehabilitasi pasien
pascabedah.
• menyediakan manajemen nyeri yang efektif &
aman pasien pascabedah.
Helms JE, Barone CP. Physiologi and treatment of acute pain. Critical Care Nurse 2008;28(6):38-42
Holder KA, Dougherty TB, Porche VH, et al. Postoperative pain management. Int Anesthesiol Clin 2008;36:71-86.
Tujuan Layanan Nyeri Akut
• Peningkatan analgesia pasca bedah
• Pelatihan personil medis dan perawat dalam terapi nyeri
• Aplikasi dan peningkatan teknik analgesik baru
• Kesempatan untuk penelitian klinis
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 519/MENKES/PER/III/2011
TENTANG
PEDOMAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN ANESTESIOLOGI DAN
TERAPI INTENSIF DI RUMAH SAKIT
Menanggulangi masalah nyeri akut di rumah sakit (nyeriakibat pembedahan, trauma, maupun nyeri persalinan).
PELAYANAN NYERI DI RS DALAM
STANDAR AKREDITASI KARS
• Standar Hak Pasien Keluarga (HPK. 2.4)
– Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan
asesmen dan pengelolaan rasa nyeri yang tepat
• Standar Asesmen Pasien (AP 1.7)
– Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diperiksa apakah
mengalami rasa nyeri dan diperiksa mengenai nyeri tersebut
jika ada
• Standar Pelayanan Pasien (PP. 6)
– Pasien didukung secara efektif dalam mengelola rasa nyerinya
• Standar Pendidikan Pasien Keluarga (PPK. 4)
PAIN MANAGEMENT IN JCI 6th, 2017
Standar PFR.2.2
• Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatpengkajian dan manajemen nyeri serta perawatan yang penuh hormat serta welas asih pada akhir hayatnya
Standar AOP.1.5
• Semua pasien rawat inap dan rawat jalan menjalaniskrining mengenai nyeri dan pengkajian lebih mendalamharus dilakukan bila terdapat nyeri
Standar COP.6
• Pasien didukung secara efektif dalam mengelola rasa nyerinya
• Significant improvement in the quality of postoperative pain management
– Lower pain intensity score
– Lower level of pain
– Lower incidence of side effects
( pruritus, sedation and nausea)
• Patient’s pain experience was significantly less pain than expected
• Patient were more satisfaction with their pain management
• Discharge sooner from the hospital
(Patient are happy and the surgeons are happy)
( pruritus, sedation and nausea )
WHY PROVIDED APS
Aktivitas APS
• Seleksi regimen analgesik yang sesuai
• Syarat protokol dan panduan yang
terstandarisasi
• Program peningkatan audit dan kualitas
• Edukasi
Kriteria Kualitas Dasar untuk APS
• Personil yang ditugaskan untuk APS
• Kebijakan selama jaga malam dan akhir pekan
• Protokol manajemen nyeri tertulis
• Penilaian dan dokumentasi skor nyeri yang teratur sekurang-kurangnya sekali sehari
Stamer UM, et al. Reg Anesth Pain Med, 2002
Konsep Layanan Nyeri Akut
• APS berbasis dokter anestesi
( Ready et al, 1988; Macintyre et al, 1990; Schug & Haridas, 1993
)
• APS berbasis perawat yang dipimpin dokter
anestesi
(Harmer, 2001; Nagi, 2004)
• APS berbasis perawat
(Shapiro et al, 2004; Rawal, 2005)
Why ANESTHESIOLOGIST ?
Anesthesiologists are a logical choice to provide pain relief in the immediate postoperative period, since they are:
• Familiar with pharmacology of all analgesia
• Aware of the short and long-term effect of drugs given intra-operatively
• Knowledgeable about pain pathway and their interruption
• Skilled in technique needed to pain control
(PCA or EA).
Mengorganisasi APS
Sumber daya manusia
Fasilitas dan perlengkapan
Ketersediaan obat-obatan
Dukungan rumah sakit
APS
Several Requirements
to Start APS
1. A commitment to spend money on new equipment and staff salaries
2. Adequate supervision to ensure that new techniques are performed effectively and safely
3. Commitment by anesthesiologist to provide medical management for the service (available 24 hours a day and 7 days a week)
4. A priority to educate both medical and nursing staff
How to Start an APS
1. Discussion with other disciplines (particularly the
surgeons)
2. Development of Guidelines and Observation Form
(protocol).
3. Training Program for Medical and Nursing
Personnel.
4. Continuous Training, Audit and Quality Assurance
APS Wahidin general Hospital,
Makassar
• Learn from many case to establish :
– Standard Regimen
– Place of Epidural Insertion
– Care for the side effect
• Good analgesia, less side effect with patient
satisfaction
• Buku Panduan Pelayanan APS RS Wahidin
PELAYANAN APS (ACUTE PAIN SERVICE) DI RS
Wahidin Sudirohusodo Makassar, Indonesia, 2004-2014
201
342 369458
663
858
1042 10521104
12731392
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
total
total COMPETENCYCOMMITMENT AND CONSISTENCYHOSPITAL SUPPORT
Kaji derajat Nyeri dan didokumentasikan (Assesment awal)
DPJP-RESIDEN-PERAWAT
Skala Nyeri 7-10 : Berat
Lapor DPJP
Konsul Tatalaksana Nyeri
Tatalaksana Nyeri oleh Tim Tatalaksana Nyeri
Pemantauan derajat nyeri setiap 1 jam dan
disesuaikan dengan rute pemberian obat (1 jam
setelah diberi obat Oral dan 30 menit setelah
diberi obat Intra Muscular dan Intra Vena
RESIDEN- PERAWAT
Skala nyeri 1-3 : Ringan
Pemantauan derajat nyeri setiap pergantian jaga dan
didokumentasikan (catatan Observasi komprehensif )
Edukasi manajemen nyeri
TIDAK NYERI : 0Pemantauan setiap
pergantian jaga
DPJP-RESIDEN
Skala Nyeri 4-6 : Sedang
Lapor DPJP
Tatalaksana penanganan nyeri oleh DPJP
Pemantauan derajat nyeri setiap 2 jam (catatan
Observasi komprehensif )
Pemantauan derajat nyeri setiap pergantian jaga dan
didokumentasikan (catatan Observasi komprehensif )
Edukasi manajemen nyeri
Kaji derajat Nyeri dan didokumentasikan (Assesment awal)
DPJP-RESIDEN-PERAWAT
Skala Nyeri 7-10 : Berat
Lapor DPJP
Konsul Tatalaksana Nyeri
Tatalaksana Nyeri oleh Tim Tatalaksana Nyeri
Pemantauan derajat nyeri setiap 1 jam dan
disesuaikan dengan rute pemberian obat (1 jam
setelah diberi obat Oral dan 30 menit setelah
diberi obat Intra Muscular dan Intra Vena
RESIDEN- PERAWAT
Skala nyeri 1-3 : Ringan
Pemantauan derajat nyeri setiap pergantian jaga dan
didokumentasikan (catatan Observasi komprehensif )
Edukasi manajemen nyeri
TIDAK NYERI : 0Pemantauan setiap
pergantian jaga
DPJP-RESIDEN
Skala Nyeri 4-6 : Sedang
Lapor DPJP
Tatalaksana penanganan nyeri oleh DPJP
Pemantauan derajat nyeri setiap 2 jam (catatan
Observasi komprehensif )
Pemantauan derajat nyeri setiap pergantian jaga dan
didokumentasikan (catatan Observasi komprehensif )
Edukasi manajemen nyeri
RESIDEN- PERAWAT
Skala nyeri 1-3 : Ringan
Pemantauan derajat nyeri setiap
pergantian jaga dan
didokumentasikan (catatan Observasi
komprehensif )
Edukasi manajemen nyeri
Kaji derajat Nyeri dan didokumentasikan (Assesment awal)
DPJP-RESIDEN-PERAWAT
Skala Nyeri 7-10 : Berat
Lapor DPJP
Konsul Tatalaksana Nyeri
Tatalaksana Nyeri oleh Tim Tatalaksana Nyeri
Pemantauan derajat nyeri setiap 1 jam dan
disesuaikan dengan rute pemberian obat (1 jam
setelah diberi obat Oral dan 30 menit setelah
diberi obat Intra Muscular dan Intra Vena
RESIDEN- PERAWAT
Skala nyeri 1-3 : Ringan
Pemantauan derajat nyeri setiap pergantian jaga dan
didokumentasikan (catatan Observasi komprehensif )
Edukasi manajemen nyeri
TIDAK NYERI : 0Pemantauan setiap
pergantian jaga
DPJP-RESIDEN
Skala Nyeri 4-6 : Sedang
Lapor DPJP
Tatalaksana penanganan nyeri oleh DPJP
Pemantauan derajat nyeri setiap 2 jam (catatan
Observasi komprehensif )
Pemantauan derajat nyeri setiap pergantian jaga dan
didokumentasikan (catatan Observasi komprehensif )
Edukasi manajemen nyeri
Kaji derajat Nyeri dan didokumentasikan (Assesment awal)
DPJP-RESIDEN-PERAWAT
Skala Nyeri 7-10 : Berat
Lapor DPJP
Konsul Tatalaksana Nyeri
Tatalaksana Nyeri oleh Tim Tatalaksana Nyeri
Pemantauan derajat nyeri setiap 1 jam dan
disesuaikan dengan rute pemberian obat (1 jam
setelah diberi obat Oral dan 30 menit setelah
diberi obat Intra Muscular dan Intra Vena
RESIDEN- PERAWAT
Skala nyeri 1-3 : Ringan
Pemantauan derajat nyeri setiap pergantian jaga dan
didokumentasikan (catatan Observasi komprehensif )
Edukasi manajemen nyeri
TIDAK NYERI : 0Pemantauan setiap
pergantian jaga
DPJP-RESIDEN
Skala Nyeri 4-6 : Sedang
Lapor DPJP
Tatalaksana penanganan nyeri oleh DPJP
Pemantauan derajat nyeri setiap 2 jam (catatan
Observasi komprehensif )
Pemantauan derajat nyeri setiap pergantian jaga dan
didokumentasikan (catatan Observasi komprehensif )
Edukasi manajemen nyeri
DPJP-RESIDEN-PERAWAT
Skala Nyeri 4-6 : Sedang
Lapor DPJP
Tatalaksana penanganan nyeri oleh DPJP
Pemantauan derajat nyeri setiap 2 jam
(catatan Observasi komprehensif )
Kaji derajat Nyeri dan didokumentasikan (Assesment awal)
DPJP-RESIDEN-PERAWAT
Skala Nyeri 7-10 : Berat
Lapor DPJP
Konsul Tatalaksana Nyeri
Tatalaksana Nyeri oleh Tim Tatalaksana Nyeri
Pemantauan derajat nyeri setiap 1 jam dan
disesuaikan dengan rute pemberian obat (1 jam
setelah diberi obat Oral dan 30 menit setelah
diberi obat Intra Muscular dan Intra Vena
RESIDEN- PERAWAT
Skala nyeri 1-3 : Ringan
Pemantauan derajat nyeri setiap pergantian jaga dan
didokumentasikan (catatan Observasi komprehensif )
Edukasi manajemen nyeri
TIDAK NYERI : 0Pemantauan setiap
pergantian jaga
DPJP-RESIDEN
Skala Nyeri 4-6 : Sedang
Lapor DPJP
Tatalaksana penanganan nyeri oleh DPJP
Pemantauan derajat nyeri setiap 2 jam (catatan
Observasi komprehensif )
Pemantauan derajat nyeri setiap pergantian jaga dan
didokumentasikan (catatan Observasi komprehensif )
Edukasi manajemen nyeri
Kaji derajat Nyeri dan didokumentasikan (Assesment awal)
DPJP-RESIDEN-PERAWAT
Skala Nyeri 7-10 : Berat
Lapor DPJP
Konsul Tatalaksana Nyeri
Tatalaksana Nyeri oleh Tim Tatalaksana Nyeri
Pemantauan derajat nyeri setiap 1 jam dan
disesuaikan dengan rute pemberian obat (1 jam
setelah diberi obat Oral dan 30 menit setelah
diberi obat Intra Muscular dan Intra Vena
RESIDEN- PERAWAT
Skala nyeri 1-3 : Ringan
Pemantauan derajat nyeri setiap pergantian jaga dan
didokumentasikan (catatan Observasi komprehensif )
Edukasi manajemen nyeri
TIDAK NYERI : 0Pemantauan setiap
pergantian jaga
DPJP-RESIDEN
Skala Nyeri 4-6 : Sedang
Lapor DPJP
Tatalaksana penanganan nyeri oleh DPJP
Pemantauan derajat nyeri setiap 2 jam (catatan
Observasi komprehensif )
Pemantauan derajat nyeri setiap pergantian jaga dan
didokumentasikan (catatan Observasi komprehensif )
Edukasi manajemen nyeri
DPJP-RESIDEN
Skala Nyeri 7-10 : Berat
Lapor DPJP
Konsul Tatalaksana Nyeri
Tatalaksana Nyeri oleh Tim Tatalaksana Nyeri
Pemantauan derajat nyeri setiap 1 jam dan disesuaikan
dengan rute pemberian obat (1 jam setelah diberi obat
Oral dan 30 menit setelah diberi obat Intra Muscular dan Intra Vena
Penyediaan Obat Anagesia
• Non-Opioid : Parasetamol, NSAIDs
• Opioid
• Adjuvant analgesia : anti neuropatik
• Morphine HCl : ampul, oral sustained release• Pethidine HCl : ampul• Fentanyl : ampul, transdermal• Hidromorfon : oral sustained release • Codein: oral• Tramadol : oral, ampul• Oxycodone : ampul, oral sustained release
APS Wahidin general Hospital,
Makassar
• Learn from many case to establish :
– Standard Regimen
– Place of Epidural Insertion
– Care for the side effect
• Good analgesia, less side effect with patient
satisfaction
• Buku Panduan Pelayanan APS RS Wahidin
Buku Panduan Pelayanan APS RS
Wahidin
• TUJUAN APS
• PAIN ASSESSMENT
• PETUNJUK PENATALAKSANAAN
• TROUBLE SHOOTING
• MANAJEMEN EFEK SAMPING DAN
KOMPLIKASI
APS patient record
Pain assessment
Verbal Rating ScaleNumeric Rating Scale Visual Analogue ScoreWong-Baker Faces Pain Scale
Resident-based Acute Pain Service in the
ward and HCU Wahidin Hospital
makassar
Melepas kateter epidural pada hari 2-3di bangsal
Diagram kasus APS sesuai pembedahan
2004-2014, n= 8754
2348
22012016
1388
801
total
Orthopaedi
ObsGyn
Digestive
Urologic
dll
Jumlah Kasus APS RS Wahidin pertahun
tahun 2004 – 2014, n=8754 kasus
201
342 369458
663
858
1042 10521104
1273
1392
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Cas
es
Years
Diagram Intensitas Nyeri ( NRS ) n=8754,
tahun 2004-2014
10.88
85.39
3.73 0.000.00
10.00
20.00
30.00
40.00
50.00
60.00
70.00
80.00
90.00
0 1 - 3 4 - 6 7 - 10
Persentase tingkat nyeri
Persentase tingkat nyeri
Diagram tingkat kepuasan n=8754, tahun 2004-
2014
0.005.96
79.40
14.62
tidak puaskurang puaspuassangat puas
Methods of Postoperative Pain Relief
1. Epidural Analgesia)
2. PCA (Patient Controlled Analgesia)
3. Preventive Multimodal Analgesia.
Two standard methods of postoperative pain relief in APS
1.Epidural Analgesia
- Injeksi larutan anestesilokal kedalam ruangepidural.
- Efek anestesi lebihlambat .
- Efek anestesi terbentuksecara segmental.
- Penggunaan untukanalgesia post operasimakin populer.
BASIC CONSEP EPIDURAL ANALGESIA
Epidural BlockLocal Anesthetic
ACTHADHGHTSH
Central COX-2
inhibition
CytokinesIL-1βIL-2IL-6TNF
NorepinephrineEpinephrineCortisolAldosteroneRenin
Sympathetic efferent
COX-2
The Pain Pathway
Dimodifikasi dari Reuben SS, Acute Pain Management 2009Pebedahan/ luka operas
PAIN
Humoral Pathway ( Inflamation Mediator )
Pelepasan TNF-, IL-1β, IL-6, dan IL-10
Neural Pathway(Nociseption)
AktivasiCOX-2Otak
Aktivasi COX-2 Sirkulasi
Transduction
Modulation
Transmission
Perception
Central Sensitization
COX-2Spinal Cord
Peripheral Sensitization
The Stress Response Involves Release of
Neuroendocrine Hormon and Cytokines
Shield CJ, Redmond P. An Evidenced Based Guide to Practice . 2006
The Stress Response Involves Release of
Neuroendocrine Hormon and Cytokines
NYERIResponStress
Nosisepsi
ResponNeuroendokrin
Respon Immun
TRAUMAPEMBEDAHAN
Input neuronalaferen
sitokinsirkulasi
NYERI, RESPON STRESS , NEUROENDOKRIN, DAN IMUN
MENGAPA EPIDURAL TIDAK EFEKTIF DALAM
MENEKAN RESPON HUMORAL
COX-2 yang berperan dalam nyeri dilepaskan dalam sirkulasiA Working Hypothesis
Perifer Sentral (SSP)
Stimulus Noxius/Cedera
Pelepasan Asam Arakhidonat
Prostaglandin
Sensitivitas nosiseptor
perifer
Aktivasi SSP di tingkat medulla
spinalis (menurunkan ambang
nyeri)
COX-2
Kondisi patofisiologis atau
stimulus inflamasi
Expression of COX-2
Prostaglandin
Sensitisasi Sentral
Sensititivitas Nyeri yang
Abnormal
Nyeri
IL-1β
IL-6?
PGES?
Advantages of Epidural
Analgesia
• Superior Pain Relief• Less Systemic Side Effects• Lower Incidence of DVT and Pulmonary Emboli• Decrease Blood Loss Intraoperatively during
Orthopedic, Urologic, Gynecologic and Obstetric Procedures
• More Rapid Recovery of Bowel Function• Earlier Ambulation• Suppression of Neuroendocrine Stress
Response
Grass JA. The Role of Epidural Anesthesia and Analgesia in Postoperative Outcome. Anesthesiol Clin North America 01-JUN-2000; 18(2): 407-28
Proposed Advantages of
Epidural
• Better pain relief
– LA blocking spinal nerve roots
– May mobilize earlier
• Opioid sparing
– Dosage of opioid is much less: avoiding its
complications; e.g N&V, over-sedation
– Block sympathetic/ spare vagal innervation: better
peristalsis of bowels.
– Opioid can cause constipation
Placement of catheter
High to mid thoracic( between T5-T8 )
Thoracic surgeryUpper abdominal surgery( esophagectomy, gastric, open chole,
pancreas )
Mid to Low thoracic( between T8-T12 )
Lower abdominal surgery ( colectomy )Nephrectomy
Low thoracic to high lumbar ( between T10 – T12 )
Lower abdominal surgery Pelvic surgery ( hysterectomy, radical prostectomy )
Lumbar ( between L1 – L4 )
All lower extremity procedures Hip surgery
The epidural catheter is placed in a centrally located
interspace so that all of the affected dermatomes
would receive the benefits of the infusion
Epidural anesthesia/
analgesia
Thoracotomy Th 5 -7
Upper abdominal incision Th 7 – 9
Lower abdominal laparatomy Th 10 – 11
Pelvic sugery/ Lower limb surgery
L 2-4
Level of insetion shoud be in the middle of dermatome of planned incision.
Benefit of EA
excellent analgesia
less sedation
earlier ambulation
decreased incidence of pulmonary complications
decreased incidence of venous thrombosis
earlier return of bowel function
decreased stress response
Planning for EA
• Preoperative consent
– Patient selected and education
– Medical and surgery problem
• Placement of epidural catheter
• Regimen EA for postoperative pain
• Care for side effect and trouble shooting
Agent for epidural analgesia
Opioids m orphine, fentanyl
Local anesthetic ( lidocaine, bupivacaine, ropivacaine,
levo-bupivacaine )
Epidural opioid doses
drug Single dose Onset ( min )
Duration ( h )
Infusionsolution ( μg/ml )
Continuous Infusion
Fentanyl 50 – 100 μg 5 - 10 2.5 - 4 5-10 25 – 100 μg/h
Sufentanyl 10 – 50 μg 5 2 - 4 1 10 – 20 μg/h
Meperidine 20 – 50 mg 5 -15 6 2500 10 – 30 mg/h
Methadone 2 – 8 mg 10 6 - 10 10 – 15 0.1 – 0.3 mg/h
Morphine 1 – 5 mg 30 -60 18 10 0.05 – 0.1 mg/h
Hydromorphone 0.5 – 1 mg 10 - 15 10 -12 5 -10 0.05 – 0.1 mg/h
Opioid and Local anesthetic combination
• synergistically.
• decreased concentration of the local anesthetic
and a lower dose of the opioid may be
possible.
• Provides better analgesia with fewer side
effects Common opioids concentration Common LA concentration
Morphine 10 mcg/mlHydromorphone 10mcg/mlFentanyl 2-5mcg/mlMeperidine 2mg/ml
Common infusion rate : 5 – 14 cc / hr
Bupivacaine 0.1% (1mg/ml).Bupivacaine 0.05% (0.5mg/ml)Ropivacaine 0.2% (2mg/ml)
Regimen Epidural combination
Wahidin Makassar Hospital APS1. Bupivacaine or Levo-bupivacaine 0.0625 – 0.125 %
+ Fentanyl 2 mcg/ml, Infusion continuous rate 3–8 ml/hr
2. Patient Controlled Epidural AnalgesiaLoading dose 6-8 ml, Background 3-4 ml/hr, bolus dose 2-3 ml/hr,Lock out Interval 15 menit
Side effect of EA
Due to local anesthetic used
Motoric block
Very rare
Most likely due to catheter deviating or migration
R/ pull catheter out 0.5 – 1 cm
decrease LA concentration
Rest or orthostatic hypotension
Due to sympathetic blockade
R/ well hydrated
Systemic LA toxicity
CNS and CV symptoms
Side effect of EA
2. Due to opioid usedRespiratory depression
Early onset or Delayed onset
R/ Naloxone 100 mcg slowly
Sedation
Impending respiratory depression
R/ decrease opioid dose
Nausea and vomiting
reduced after repeated doses,
can often be managed with antiemetics
Pruritus
usually of the face and chest
R/ Diphenhydramine, Naloxone
Urine retention
decrease in detrusor muscle contraction
R/ catheterisation
Other complication
• Epidural abscess
• Epidural hematoma
• Subdural puncture
• Migration epidural catheter to vessel
Epidural BlockLocal Anesthetic
ACTHADHGHTSH
Central COX-2 inhibition
CytokinesIL-1βIL-2IL-6TNF
NorepinephrineEpinephrineCortisolAldosteroneRenin
Sympathetic efferent
COX-2
2.Patient Controlled Analgesia (PCA)
Patient Controlled Analgesia
• PCA diartikan sebagai pemberian analgesik terutama opioid intravena yang sesuai dengan kebutuhan dan secara berkalahdibawah kontrol oleh pasien sendiri.
• Tehnik ini didasarkan pada penggunaan mikroprosesor pada PCA yang diprogram ntuk menghantarkan sejumlah dosis opioid saatpasien menekan tombol demand
• Dikontrol perawat, dikontrol orang tua, dikontrol pasangan
• i.v. , s.c., epidural, intranasal
• Fenomena opioid: analgesia terjadi pada dosis yang lebih rendah daripada sedasi
Konsep Penting Titrasiion
Patient experiences effect of drug
Drug works
Patient administers drug
Patient experiences pain
Good pain relief?
Wait!
Yes No
Prinsip PCA
Pasien nyeri
Sedasi
Analgesia
Absorpsi dari
tempat injeksi
Injeksi diberikan
Mempersiapkan
injeksi
Memanggil perawat
Perawat merespon
“Skrining”
Tanda-tanda
obat habis
PCA
X
Prinsip Dasar
Lingkaran umpan balik sederhanaPersepsi nyeri
Meminta analgesik
Penghilang nyeri adekuat atau tidak
Konsentrasi analgesia efektif minimum (MEAC)Pasien akan mentitrasi opioid yang diberikan untuk
mencapai konsentrasi obat plasma, dengan:Analgesia yang baik dan efek samping minimal
Opioid FK/FD yang sesuai untuk PCA
Tidak ada perbedaan besar dalam efektivitas atau opioid berbeda yang digunakan untuk PCA
Efektivitas PCA
• PCA dengan opioid memberikan analgesia yang
secara signifikan lebih baik dibanding opioid yang
diberikan dengan teknik konvensional (bukti level I)
• Konsumsi opioid tidak berbeda signifikan dengan
pemberian lain (bukti level I)
• PCA tidak sama efektifnya dengan analgesia epidural
(bukti level I)
• PCA tidak memberikan analgesia yang sempurna
tetapi kepuasan pasien yang tinggi
Indikasi untuk PCA
• Operasi mayor dan dipuasakan
• Nyeri bermakna
• Kontraindikasi terhadap epidural
• Dimotivasi dan diedukasi dengan baik untuk
menggunakan PCA
Kontraindikasi PCA
• Pasien menolak
• Tidak mampu memahami konsep PCA
• Efek samping berat yang diinduksi opioid
• Berusia < 5 tahun
• Anak-anak dengan keterlambatan
pertumbuhan
• Anak-anak dengan gangguan kesadaran
Parameter Pemberian Obat
• Dosis bolus
• Interval lockout
• Dosis muatan
• Background infusion
• Batas dosis
Analgesik Opioid yang Digunakan pada PCA
Opioid Konsentrasiobat( mg/ml )
Dosis bolus( mg )
Intervallockout( mnt )
Laju infus( mg/hr ) *
fentanyl 0.01 0.01-0.02 5-10 0.02 – 0.1
hydromorphone 0.2 0.1 – 0.5 5 - 10 0.2 – 0.5
meperidine 10 5-15 5-12 5-40
morphine 1 0.5 - 3 5-12 1-10
oxycodone 1 1 5-12 1
Pengaturan PCA
Opioid Loadingdose
Dosis bolus Intervallockout( mnt )
Continuousdose
fentanyl 50-100 mcg 10-15 mcg 5-15 10 mcg/jam
Tramadol 50-100 mg 10 – 20 mg 5 - 10 -
meperidine 50-100 mg 10-15 mg 5-12 10 mg/jam
morphine 5-10 mg 1-1.5 mg 5-12 1 mg/jam
oxycodone 2-5 mg 1-1,5 mg 5-12 1 mg/jam
3. Preventive Multimodal
Analagesia
Preemptive Analgesia
Pre - Incision Surgery Post operative
Incision(Noxious Signal)
• Prevent acute pain• Prevent chronic pain as
a result of untreated acute pain
Preemptive Analgesia
Pain stimuli : Central Sensitization & “Wind-Up”
• Prevent central sensitization
• hyperalgesia
Preemptive therapy (administration of drugs at pre-incision) was consider : Prevent central sensitization, hyperalgesia incidence severity of postoperative pain
Concept of Preemptive Analgesia
All experimental studies showed “VERY CONVINCING” however clinical studies were not UNANIMOUS
There is a gap between EXPERIMENTAL and CLINICAL INVESTIGATION.
1913, first idea by Crile
1983, revival by Woolf
1988, highlighted by wall
Controversy
“WHY IS SO”
• Mc Quay• Bach• Tverskoy• Kissin• Kehlet• Katz
Defenition/ terminalogy / Administer Analgesic
Insufficient affent blokadePatial preemptive effect in controlIntesity of noxius stimuliOutcome measurement problem
Analgesia Preventif
Pra-insisi Pembedahan Pasca bedah
Insisi(Sinya noksius)
Analgesia Preventif
Durasi kerja obat lebih lama daripada target preemtif
Analgesia Preventif
or
Durasi kerja obat yang menliputi seluruh periode perioperatif
Analgesia Preventif Broader definition of preemptive
Analgesia Preventif
Analgesia Multimodal (Balanced Analgesia)
Intervensi polifarmakologik nosisepsi pada titik yang
bijaksana pada jalur dan proses nosiseptif
Or
Maipulasi
polifarmakologik
• Transduksi OAINS (COX1 & COX2)
• Transmisi Anestetik lokal
• Modulasi Opioid atau antagonis NMDA
dan COX2
Menggunakan 2 atau lebih obat dengan kerja
yang berbeda
Manfaat Terapi Nyeri Multimodal
1Kehlet H et al. Anesth Analog.
1993;77:1048-1056.
Potensiasi
• Mengurangi dosis
setiap analgesik
• Meningkatkan
penghilang nyeri
akibat sinergitas atau
efek aditif
• Dapat mengurangi
keparahan efek
samping setiap obat
Opioid
OAINS,
asetaminofen,
blok saraf
NSA
ID
CO
XIB
Tram
ado
l
Ket
amin
e
Gab
ape
nta
no
id(G
ab
ap
enti
n, P
reg
ab
alin
)
PARACETAMOL
OPIOID(Morphine, Fentanyl, Oxycodone)
Obat-obat yang memiliki“opioid Sparing effect”
– Paracetamol
– NSAIDs/Coxibs
– Alpha;2;Delta Ligands (pregabalin)
– Systemic Local Anaesthetics
– Ketamine
– Alpha;2 Agonists
(clonidine/dexmedetomidine)
– Corticosteroids
Opioid Dose and Clinically MeaningfulOpioid Related Adverse Events (CME)
0 5 10 15 20
Morphine equivalent dose in 24 hours (mg)
25
Nu
mb
er
of
CM
Es
on
da
y1
aft
er
lap
aro
sco
pic
ch
ole
cs
yte
cto
my
2 events
1 event
No event
–33%
Zhao et al, J Pain Symp Manag
2004;28:35
> 3 events
Reduction in
clinically meaningful
opioid related ADE
ADE = adverse drug
event
‘Once threshold reached, every further 3–4 mg increase will beassociated with 1 clinically meaningful opioid-related symptom’
Dibutuhkan obat yang memiliki OpioidSparing Effect yang tinggi
-30%
(non-opioid)
Op
ioid
Op
ioidPai
n in
tens
ity
X
Stimulus intensity
Anti-
hyper
algesic
Normal
pain
response
Sensitised
pain response
Partially desensitised
pain response
Local anesthetics
CorticosteroidsNSAIDsCOXIBs
Local Anesthetic
DRG
OpioidsGabapentinoids
Clonidine
Modify by AHT
KetaminParacetamol
COXIBs
Transduction
TransductionModulation
Perception
Transmission
Modulation
Target Point of Analgesic Drugs
ANALGESIA MULTIMODAL PREVENTIF
Pra-Insisi Intra operasi Pasca bedah
Kombinasi opiat, teknik anestesi regional, OAINS, analgesik ajuvan lainnya
Respon stres perioperatif
Nyeri dinamis (pada pergerakan)
Pemulihan pasca bedah & memperbaiki luaran klinis
Konsumsi opiat
Efek samping analgesik (tidak ada dukungan dari ulasan literatur baru)
Conclution
• Solution of inadequate postoperative pain relief lies in developing Acute Pain Service.
• APS has been shown to reduced morbidity and
mortality, increased out put and out come of
postoperative pain patients
• Increased stisfaction of the patients
• Shorten LOS in ICU and Hopital low cost
Thank you!FOR YOUR ATTENTION