Acute Abdominal Pain for General Practitioner

7/24/2019 Acute Abdominal Pain for General Practitioner

1/24

Acute Abdominal Pain forGeneral PractitionerProf. dr. Marijata, Sp.B-KBD

Abdominal Pain Tipe:

Neri abdomen diba!i jadi " tipe berda#ar$an dura#ina: A$ut dan Kroni#.Neri abdomen a$ut dide%ni#i$an #eba!ai !an!!uan perut an! #ifatnamendada$ dan memerlu$an penan!anan #e!era. Dura#i nerina & 'min!!u. Pa#ien bia#ana datan! $e do$ter "(-() jam #etela* on#et.Pa#ien men!elu*$an neri+#a$it di abdomenna, mun!$in di#ertaitamba*an !ejala #eperti mual, munta*, atau demam.

Mana!ement:

ntu$ abdominal pain, pa#ienna bi#a ditan!ani den!ano Medical pa$e obat"an ajao Sur!icaldibeda*

Pemili*an mana!ement *aru# mempertimban!$an untun! ru!ina buatpa#ien bu$an buat do$terna aaa. /adi $alo !a perlu dibeda* a !a u#a*dibeda*, daripada pa#ienna *aru# $eluar duit bana$, teru# *aru#menjalani po#t-op an! cu$up lama, tapi *a#il dari opera#ina !a ada...Buat indi$a#i" beda*na ba$al diteran!in di ba0a*.

Anatomi-naBuat mema*ami neri abdomenna $arena apa, $ita *aru# pa*am anatomina.Ao dibu$a la!i catetan anatna :1

Anatom of t*e abdomen:o 2a3ita# abdomen merupa$an ba!ian di ba0a* ca3ita# t*ora4 dan di

ata# ca3ita# pel3i#.o Antara ca3ita# abdomen dan ca3ita# t*ora4 dibata#i diafra!ma

$alau ada ma#ala* dari diafra!ma na ini, bi#a terjadi *ernia#imacem-macem

o Antara ca3ita# abdomen dan ca3ita# pel3i# dibata#i ole* #uatu

bata# imajiner an! di#ebut pel3ic rin! aperture pel3i# #uperioror!an-or!an abdomen bi#a ma#u$ pan!!ul, or!an pel3i# bi#a

ma#u$ abdomen. 2onto*, tumor $andun!an di pel3i# bi#a ma#u$abdomen, dan u#u# an! diabdomen bi#a ma#u$ pan!!ul ju!a.


2/24

2ontent of abdominal ca3ito Peritoneal ca3it

2a3ita# peritoneum ada ": major dan minor bur#a omentali# ada

di ba0a* !a#ter, di ata# colon tran#3er#um di ba0a* diafra!ma,mere$a di*ubun!$an ole* foramen epiploica foramen 0in#lo0i.5oramen of 0in#lo0i ini terleta$ di ata# duodenum, dib ba0a* 3enaca3a, di dalam li!. *epatoduodenale an! ada tria# portana

o 6mentum merupa$an peritoneum beba#o Alimentar tract

Ga#ter, duodenum, jejunum, ileum, caecum, appendi4, a#cendin!colon *in!!a de#cendin! colon.

o 7epar dan biliar ##temo Pancrea#o Spleen

o Glandula Suprarenalo Ginjal dan ureter pro4imal


3/24


4/24

Area de#criptionSecara $a#ar, pemba!ian DD4 abdominal pain bi#a diba!i dalam (

$uadran, atau an! in!in lebi* #pe#i%$ bi#a diba!i < area.o ( ;uadrant: 9eft #uperior, =i!*t #uperior, 9eft inferior, =i!*t inferioro < area: >pi!a#trium, umbilical and 7po!a#trium, 7poc*ondrium

ri!*t and left, 9umbal ri!*t and left, and ?llica ri!*t and left.2onto* $a#u#:

o Appendiciti# #ecara $a#ar di $uadran $anan ba0a*, #pe#i%$na di

iliaca $anano 2*olec#titi# a$ut $uadran $anan ata#, #pe#i%$na di

*poc*ondrium $anano Pancreatiti# umbilicali#

?ni ada !ambar pemba!ian $uadran dan areana:


5/24

?nner3ation :Selain tempat, $ita ju!a *aru# men!erti per#arafanna.

o Somatic Ner3e : A@erent #en#oric+#en#ible memba0a impul# dari

#timulu# pada #emua lapi#an dindin! abdomen dari $ulit*in!!a peritoneum parietal

>@erent motoric men!iner3a#i otot" dindin! abdomen Stru$tur dindin! abdomen cuti# #ampai peritoneum parietal

mendapat$an iner3a#i #omati$. Dindin! abdomen anterior#araf na dari T-9', #ementara dindin! po#terior #arafnadari 9"-9.

o Ci#ceral ner3eBi#a diba!i jadi ": #impati# dan para#impati#


6/24

S impati# :

e@erent a@erent

2enter : t*oracolumbal melalui para3ertebral !an!lia =in!$a#na:

6r!an 2enter SerabutPre!an!lioni$

Gan!lion

5ore!ut

N. ?M9 T-T< n. #planc*nicu#major

2oeliacu#

Mid!ut

N. ?M9 T'-T'"

n. #planc*nicu#minor

Me#enterica#uperior

7ind!ut

N. ?M9 9'-91 n. #planc*nicu#lumbali#

Me#entericainferior

N. ?M9 E Nu$leu# intermediolateral 5unction :

o >@erent anti#ecretion, rela4ation, and3a#ocon#triction

o a@erent 3i#ceral pain/adi an! namana neri 3i#ceral diba0a ber#ama#impati# 3i#ceral motor.

Tapi dari titi$ ten!a* colon #i!moid, 3i#ceral pain %ber#berjalan ber#ama para#impati# #umber: K9M

Para#mpat*i# >@erent A@erent 2enter

cranial or!an fore!ut *in!!a mid!ut #acral or!an *ind!ut

Serabut #arafna

ntu$ alimentar tract dari or!an" fore!ut #ampai

mid!ut e#ofa!u#, !a#ter, duodenum, jejunum, ileum,cecum and appendi4, a#cendin! and tran#3er#e colon,*epar, pancrea# 2N. F n. 3a!u#

ntu$ or!an" *ind!ut de#cendin! and #i!moid colon

and rectum n. >ri!ente# =in!$a#na:

6r!an 2enter SerabutPre!an!lioni$

Gan!lion

5ore!ut danMid!ut

Nucleu#dor#ali# 3a!i

n. Ca!u# Terleta$ diple4u#mentericu#Auerbac* danple4u##ubmuco#u#Mei##ner

7ind!ut

Nu$leu#intermediu#S"-S(

n. erri!ente#n. #panc*nicipel3ici

5unction

e@erent #ecretion, contraction of #moot* mu#cle,

dan 3a#odilatation


7/24

a@erent memba0a #inal dari #timulu# tertentu $e

pu#at.Serabut a@erent untu$ ree4" berjalan ber#amapara#impati#

o n.3a!u# : anore4ia, nau#ea and 3omitin! ree4.

Bi#a mual munta* $arena #i 3a!u# ini n!a#i#inal $e 2TH 2*emoreceptor Tri!!er Hone.Karena 3a!u# ini men!iner3a#i te#ti# ju!a, ma$a$alo te#ti#na $etendan!, #i $orban ini bi#amual munta* ju!a :p

o Nn. >ri!ente# : for pel3ic or!an ree4e#

2*aracteri#tic of pain Somatic pain:

o 9o$a#i neri ter!antun! dari area dindin! abdomen an! terlibato Neri #omati$-parietal dijalar$an ole* AI fiber an! bana$ di $ulit

J otot dindin! abdomen dari cuti# #ampai peritoneum parietalo Stimula#i AI fiber men!a$ti3a#i local re!ulator refle4 ole* >NS

dan lon! #pinal ree4 ole* ANS.o Kara$teri#ti$ nerina: tajam, tiba-tiba dan terlo$ali#a#i den!an

bai$ bi#a ditunju$ den!an ujun! jari.o Neri #omati$-parietal bia#ana bertamba* berat $alau ber!era$

atau ada !etaran.o =e#pon# ree$# #eperti defen# mu#culare J $e$a$uan abdomen

dimedia#i ole* #pinal ree4 arc an! melibat$an jalur neri#omati$-parietal.

Ci#cera pain :o Ci#ceral pain dijalar$an ole* 2 %ber an! berada di otot,

perio#teum, me#enterium, peritoneum dan 3i#cera.o Kara$teri#ti$na:

tumpul, $ram, #eperti terba$ar lebi* di@u#e tida$ bi#a ditunju$$an den!an tepat dimana

nerina. Bia#ana pa#ien men!!una$an telapa$ tan!annauntu$ menunju$$an lo$a#i nerina

on#etna !radual dan dura#ina lebi* panjan! dibandin!

neri #omati$. Bia#ana di#ertai efe$ otonom #e$under #eperti ber$erin!at,

re#tle##ne##, mual, munta* jerni*, billou#, fecal, defe$a#i,atu# dan palloro Ci#ceral pain bera#al dari or!an-or!an 3i#ceral, an! di#timula#i

ole* i#c*emia, di#ten#i, traction, dan #pa#me. Kalau ada re!an!an, nociceptorna ba$al tera$ti3a#i. Tapi

$alo or!an" abdomenna terlu$a atau #obe$ tanpa di#ten#i!a a$an menebab$an neri ini ma$#udna #eperti $alodindin! or!anna diiri# 0a$tu opera#i.Stimulu# an! berupa re!an!an ini mi#alna pada ob#tru$#iu#u# a$an diba0a ole* mec*anoceptor.

Kalau ada mec*anical injur, ma$a a$an menebab$an

terjadina pelepa#an #ena0a" an! dapat men!a$ti3a#ic*emical nociceptor conto* #ena0ana: *i#tamine,


8/24

#erotonin, brad$inin, #ub#tance P, pro#ta!landin, dll.Sena0a" ter#ebut a$an meruba* microen3ironment

jarin!an an! terlu$a dan menebab$an t*re#*old neriber$uran! jadi #timulu# di$it aja da* bi$in neri

o 9o$a#i neri 3i#ceral ber*ubun!an den!an a#al embronic dari G?T:

?n!et bata#an"na fore!ut, mid!ut, *ind!ut biar !ampan! n!afalinor!an"na

5ore!ut neri dari !a#ter, duodenum par# ' J ", *epar

dan pancrea# a$an ditran#mi#i$an melaluiplexus coeliacusdan dira#a$an di epi!a#trium

Mid!ut neri dari duodenum par# 1, jejunum, ileum

#ampai colon tran#3er#um a$an ditran#mi#i$an melaluiplexus coeliacustapi #ebelumna #eba!ian le0at ple4u#me#enterica #uperior dan dira#a$an di daera*periumbilicali# dan #e$itar epi!a#trium

7ind!ut neri dari colon de#cenden#, colon #i!moid J

rectum a$an ditran#mi#i$an melaluiplexus epigastricusinferiordan dira#a$an di *po!a#trium

Tamba*an: appendi#iti# a$ut $adan! di$ira !a#triti#, $arena neri di@u#e diarea periumbili$al neri 3i#ceral. Tapi, $alau appendi#iti# na #uda*perfora#i $e peritoneum parietal, lo$a#i neri beruba* dan di#ertai neri#omati#. /adi $alo diurutin, ta*ap"na appendiciti# itu:

ob#tru$#ipainna 3i#ceral, di #e$itar umbilicu# inamma#i$alo inamma#ina $ena peritoneum parietal painna

ber#ifat #omatic, di iliaca+in!uinal de4tra perfora#i$alo da* nampe perfora#i dimana inamma#ina nebar

$emana-mana, bi#a terdapat neri te$an di #eluru* ba!ian abdomen


9/24

Mirip ju!a di c*olec#titi# atau c*olelit*ia#i#. Kalo belum #ampe n!enaindiafra!ma atau abdominal 0all, nerina ma#i* neri 3i#ceral. Tapi $loinamma#ina da* #ampe n!enain " #tru$tur itu, nerina bi#a #omatic.

=efered pain:o Bia#ana dira#a$an pada daera* an! relatif jau* dari or!an

terlibato Ada beberapa teori an! menjela#$an tentan! me$ani#me re@ered

pain dijela#in di lecture-na dr. Ar%. ?ntina #erabut a@erent pain%ber# or!an 3i#ceral dan #erabut a@erent #omatic dari re!ioanatomi# berbeda memba0a #inal $e neuron orde $edua pada#e!men an! #ama di medulla #pinali#.

o =eferred pain dapat dira#a$an dapat dilo$ali#a#i #ecara #pe#i%$.o =eferred pain bia#ana terjadi #aat inten#ita# no4iou# #timuli pada

or!an 3i#ceral bertamba*.Di #lide di#ebutinna tentan! Boa# #i!n #ama Kerr# #i!n.

o Boa# #i!n merupa$an *perae#t*e#ia penin!$atan atau

peruba*an #e#iti3ita# pada area diba0a* #capula. Bi#a terjadipada c*olec#titi# a$ut.Selain itu c*olec#titi# ditandai den!an neri di *poc*ondriumde4tra, lalu bi#a ditemu$an Murp*# #i!n di#entu* di =L, teru#pa#ien di#uru* in#pira#i, tiba" in#pira#ina ber*enti $rn $e#a$itan.

o Kerr# #i!nmerupa$an neri a$ut pada ujun! ba*u $arena

adana dara* atau irritant lainna di ca3ita# peritoneum $eti$apa#ien berbarin! den!an $a$i diele3a#i$an. Kerr# #i!n pada ba*u$iri bi#a menjadi tanda adana rupture lien


10/24

?ni ada table macam" referred Pain..

2linical >3aluationApproac* to acute care

Kalau ada pa#ien den!an acute abdominal pain, la$u$an penilaian AB2O

den!an cepat. Penilaian ini buat nentuin apa pa#ien #edan! dalam $ondi#iemer!enc atau tida$. AB2O ini meliputi:

o Air0a: ba!aimana jalan napa# pa#ien apa$a* ada !an!!uan, ada

re#i$o a#pira#i oral atau munta*an #e$reto Breat*in!: ba!aimana den!an pernapa#an pa#ien apa$a* efe$tif,

cepat dan dan!$al, men!!una$an otot-otot bantu pernapa#anApa$a* pa#ienna tac*pnea

o 2irculation: apa$a* pa#ienna #*oc$ pallor, cano#i#, mottlin!,

pro#tration, *poten#ion, tac*cardia, apa$a* #uda* dipa#an! ?C-line Apa$a* ada perdara*an a$tif

Kalau terbu$ti ada $etida$#tabilan *emodinami$a, #e!era ruju$ $e do$ter

beda* dan pertimban!$an pema#an!an >T endotrac*eal tube danre#u#ita#i a0al.

Pa#ien an! #*oc$ #ebai$na dire#u#ita#i dan dimonitor den!an a!re#if

#ebelum dila$u$an pemeri$#aan radiolo!i#.

7i#tor 6n#et

o

Sudden on#etNeri an! on#etna tiba-tiba, berat dan lo$a#ina bi#a ditunju$$an$emun!$inan be#ar dia$ibat$an perfora#i 3i#cu#, infar$ me#entericatau rupturna aneur#m. Bia#ana pa#ien in!at $apan on#etnerina.

A#am lambun! merupa$an irritant an! #an!at $uat. /adi $alo

!a#terna rupture, a#am lambun! men!enai peritoneum, a#aat itu ju!a terjadi peritoniti#.

Kalau rupture aneuri#me, a ntar neri mendada$ teru# bi#a

menin!!al dalam beberapa menit :Qo Gradual on#et: inammationo

Bila pa#ien datan! dan melapor$an nerina #uda* dira#a$an cu$uplama, bia#ana tida$ memba*aa$an na0a


11/24

Pro!re#io Pro!re#i neri ju!a *aru# di$eta*ui, conto*: !a#troenteriti#

menebab$an neri a$ut tapi dia #embu* #endiri, #edan!$an padaappendiciti# nerina pro!re#if

o Peruba*an dari 3i#ceral $e #omatic pain bi#a ju!a menanda$anpro!re#i pena$it conto*na pada appendiciti# neri 3i#ceral terjadidi umbilicu#, #omatic di titi$ McBurne.

Pola

o Neri continuou# di#ebab$an $arena inamma#i dan i#$emiao Neri colic$+intermittent memili$i pola cre#cendo-decre#cendo,

di#ebab$an $arena peri#tal#i# pa$#a *ollo0 or!an #eperti ureter, G?Tdan ductu# c#ticu#.

o Neri an! *ilan! timbul teru# perutna pa#ien ma$in lama ma$in$embun! plu# munta* berarti ileu#.

o Klo ma#ala*na di ureter, itu jela# dari an!ulu# co#to3ertebrali# $ein!uinal.

o Beberapa pena$it #eperti c*olec#titi# a$ut bi#a dia0ali neri colicdan ber$emban! menjadi neri $on#tan.

9o$a#io Pentin! untu$ men!eta*ui or!an apa an! menebab$an nerio Ter$adan! dia!no#i# a$an #ulit bila ada $ombina#i neri 3i#ceral,

#omati$ dan re@ered. 2onto*: neri a$ibat #ubp*renic ab#ce## bi#adiali*$an $e ba*u dan dian!!ap #eba!ai neri a$ibat ?7D.


12/24

5a$tor an! membuat $ondi#i membai$ atau memburu$o Tana$an pa$a* ada *ubun!an neri den!an peruba*an po#i#i, pola

ma$an, per!era$an u#u# dan #tre##o Pa#ien den!an peritoniti# lebi* memili* berbarin! tida$ ber!era$,

pa#ien den!an renal colic mun!$in #ampai ber!ulin!-!ulin! untu$mencari po#i#i an! naman ba!ina.

o Neri a$ibat duodenal ulcer bia#ana membai$ #etela* ma$an.Sebali$na, pada pa#ien den!an !a#tric ulcer atau c*ronicme#enteric i#c*emia, nerina a$an memberat bila mere$a ma$an.

=i0aat obat-obatano Tana$an ri0aat pen!!unaan obat #eperti NSA?D, antacid, dll dan

*ubun!anna ter*adap neri. Gejala lain

Telu#uri !ejala-!ejala:o non#pe#i%$ ct*: demam, men!!i!il, diap*ore#i#, 0ei!*t lo##,

mal!ia, art*ral!iao ter$ait fun!#i di!e#ti ct*: mual, munta*, anore4ia, atulence, diare,

$on#tipa#iKalau pa#ien munta*, identi%$a#i $ara$teri#ti$ munta*anna: jerni*menanda$an adana ob#tru$#i !a#tric outlet, *ijau menanda$anob#tru$#i duodenum atau malrota#i pada $a#u# ana$, feculentmenanda$an ob#tru$#i colon atau u#u# *alu# ba!ian di#tal.5latu# dan defe$a#i ab#ent pada ileu#

o jaundiceo d#uriao #i$lu# men#trua#i bi#a ditana apa$a* la!i men#trua#i atau

en!!a$


13/24

P*#ical e4amination ?n#pection :

o Saat in#pe$#i, pa#ien tiduran. 9i*at $etin!!ian dindin! abdomen

dibandin!$an den!an 4p*opubic line !ari# imajiner dari procc.Fp*iodeu# $e #im%#i# pubi# Kalau lebi* tin!!i di#ten#i. Kalau #ama at. Kalau ce$un! di ba0a* #cap*oid.

Bentu$-bentu$ perut ini bi#a di#ebab$an ole* ob#tru$#i. Kalauob#tru$#i na di ploru#, perutna at. Tapi $alau di ileocecal, nantidi#ten#i be#ar #e$ali. Kalau neri $arena ileu#, bi#a $eti!a"na.Bia#ana $alau ada ob#tru$#i a$an ditemani neri $oli$.

o Bo0el contour, bo0el mo3ement bia#ana pada oran! $uru#

$eli*atano

2ullen #i!n dan Gre Turner #i!n2ullen #i!n: $e*itaman di #e$itar umbili$u#, bia#a didapat$an dipan$reatiti#.Gre Turner Si!n: $e*itaman di an$. Bi#a di#ebab$an $arenapancreatic *emorr*a!e, retroperitoneal *emorr*a!e...

o Perlu diper*ati$an ju!a e$#pre#i dan #i$ap pa#ien: Pa#ien berbarin! diam di ranjan! po#i#ina mirip #eperti

fetu# den!an 0aja* an! merinti* $emun!$inan be#armen!alami peritoniti#.

Pa#ien an! ber!ulin!-!ulin! dan #erin! men!uba* po#i#ina

$emun!$inan be#ar men!alami ob#tru$#i u#u#,

!a#troenteriti# atau urolit*ia#i#. Palpation :

o Tenderne## and rebound tenderne##=ebound tenderne## bi#a buat mbedain itu pa#ien pura" atauen!!a$ :p

o Mu#cular !uardin! Menanda$an peritoniti# a$tu palpa#i, mu#$ulu#-mu#$ulu# dindin! abdomen tera#a

$era#.o Palpable ma##

Percu##ion :

o S*iftin! dullne## Bia#ana buat peri$#a a#cite#


14/24

o TmpaniMeman! bia#ana tmpani.

o Di#appear of li3er dullne##Kalo ada $ebocoran u#u#, i#i dari u#u#na bi#a ma#u$ $e ca3ita#peritoneum. Sala* #atu i#ina $an udara. Na* $alo udarana inimen!i#i #ubdiafra!ma dimana di#itu ada *epar, ma$a *epar an!bia#ana dull bi#a jadi tmpani.

Au#cultation :o Peri#taltic

Peritoniti##uara peri#talti$ *ilan! den!erin #ampai " menit,baru $ita bi#a bilan! $alau peri#talti$ *ilan!.6b#tru$#i*iperperi#talti$.

o Borbor!miperi#taltic an! terden!ar dari luar, mirip" $alo $ita

la!i lapero Metallic #ound u#u# an! da* mulai paa* terdi#ten#i tapi

ma#i* dipa$#a untu$ peri#talti$. Kata do$terna #uarana $aa#enar an! te!an! lalu dibuni$an, jadi timbul tin!-tin!-tin!O.Mi#al pada pa#ien ileu#.

Di!ital =ectal >4amination :o Bi#a buat bedain ileu# ob#tru$#i atau ileu# paraltic. Kalau ileu#

ob#tru$#i tandana $olap# ampula recti jadi an! ba!ian #ebelumob#tru$#i terdi#ten#i, ba!ian an! uda* terdi#ten#i ba$al $olap#,itu ntar $aa jari $ita nempel #ama mu$o#a. Kalau ileu# paraltic,

jari $ita tera#a berada di dalam udara pada ampula re$ti.o Ma## or nodul den!an rectal touc*e, $ita bi#a cepat $alau mau

men!indi$a#i adana tumoro Painpada peritoniti#, ma$a pa#ien a$an neri $alau jari $ita

di!era$$an $e ara* manapun. Kalau appendiciti#, pa#ien neri

$alau jadi di!era$$an $e ara* $anan. Kalau pada 0anita, $ita bi#an!!era$"in #er3i$# le0at rectal touc*e. Kalau pa# #er3i$#nadi!era$"in lalu pa#ienna neri, bi#a menanda$an adne4iti#.

o Blood or mucu# on t*e !lo3e Kalau #e*abi# rectal touc*e, lalu di

#arun! tan!an ada dara*, bi#a menanda$an tumor atauintu##u#ep#i ada area u#u# ! Rma#u$ $e dalam area u#u# lain.

Macam" #i!n an! mun!$in didapat$an pada pemeri$#aan %#i$


15/24

9aborator Te#t Bia#ana anamne#i# J pemeri$#aan %#i$ belum cu$up untu$ mene!a$$an

dia!no#i#.

Sebali$na la$u$an pemeri$#aan CBC2omplete Blood 2ount den!an

diferential countdan urinalysis.9eu$o#ito#i# dan neri abdomen ba0a*, bi#a menunju$$an appendiciti#.Kalau neri abdomen ba0a*, tapi leu$o#it na drop, mun!$in Ke*amilan>$topi$ Ter!an!!u.

Pemeri$#aan serum electroyle, blood urea nitrogen, creatinine dan

kadar glukosaber!una untu$ menilai uid J acid-ba#e balance, fun!#i!injal dan #tatu# metaboli$ pa#ien

ajib untu$ mela$u$an tes kehamilanpada 0anita den!an neri

abdomen an! ma#i* u#ia #ubur. Pemeri$#aan ungsi hepardan serum amylase#ebai$na dila$u$an

pada pa#ien den!an neri abdomen ata# atau den!an jaundice

Kalo curi!a pancreatiti#, bi#a la$u$an pemeri$#aan serum amylase danlipaseba$al nai$

Metabolic acido#i# $adar #erum la$tat atau $adar 7261-

dia#o#ia#i$an den!an *ipoperfu#i jarin!an J #*oc$. Te#t for *aemo#ta#i#

6t*er #upportin! e4amination : Plain foto abdomen

didalemin la!i a di lecture radiolo!Plain 4-ra ju!a cu$up pentin!. Bia#ana, untu$ perut di!una$an 1 po#i#i

o

9eft 9ateral Decubitu# 99D $iri di ba0a*, $anan di ata#.7aru#na, *epar dan dindin! dada dan perut jadi #atu, tapi $alau


16/24

ada udara, a$an $eli*atan jara$ diantarana. Pada 99D, di!una$an$ontra# *epar den!an dindin! perut.

o Supina#i APo Seten!a* dudu$ + #emi-erect AP.

Kalau #emi-erect, $ontra# antara *epar dan diafra!ma. Kalau ada

udara di #itu, a$an terli*at !ambaran #eperti bulan #abit antara*epar dan diafra!ma.

Bia#ana ju!a butu* MB meal barium atau barium enema untu$ li*atob#tru$#i. Tapi #e$aran! #uda* ada endo#cop, an! bi#a lebi* cepat dantepat meli*at $eadaan dindin! u#u#.

2ontra#t foto abdomen, conto*:o 6MD 6e#op*a!u# Maa! Duodenum jela# dari namana, berarti

ini buat peri$#a e#op*a!u#, !a#ter, dan duodenum. Padapemeri$#aan ini, di!una$an media $ontra# barium #0allo0 danbarium meal, $emudian diamati den!an uoro#$opi

o Barium enema untu$ memeri$#a u#u# be#ar colon dan rectum.

Media $ontra#na la!i-la!i barium. SG

o 2T Scan 2T-#can cu$up membantu dia!no#i#. Tapi perlu diin!at ba*0a

tida$ #emua pena$it den!an manife#ta#i neri abdomena$ut bi#a terdete$#i *ana den!an pemeri$#aan 2T-#canbia#a. Beberapa di antarana membutu*$an media $ontra#dan ba*an $ontra#na ada an! ber#ifat nep*roto4ic.

Selain itu, c*olec#titi# J c*olan!iti# a$ut relatif tida$ terli*at

pada 2T-#can. Pemeri$#aan 2T #can ju!a bi#a menin!$at$anre#i$o $an$er bila dila$u$an pada pa#ien beru#ia &1U ta*un

den!an indi$a#i an! tida$ tepat. M=? dan radionuclide #cannin! dan endo#cop bia#ana *ana

pemeri$#aan tamba*an 5ocu#ed abdomen #ono!ram for trauma 5AST

o 2u$up reliable untu$ mendete$#i adana cairan di ca3um

peritoneum.o 5AST ju!a bi#a di!una$an untu$ e3alua#i aneur#m aorta dan

$ondi#i-$ondi#i emer!enc lain

An!io!rap* ber!una untu$ mene!a$$an dia!no#i# 3i#ceral i#c*emia dan

memperlancar aliran dara*. Peritoneal la3a!e jaran! dila$u$an cu$up ber!una bila pa#ien tida$ bi#a

mentoleran#i pemeri$#aan radiolo!i#.


17/24

2on#ider for operation :Kita *aru# memi$ir$an $a#u# abdominal pain #eba!ai $a#u# emer!enc dan*aru# #e!era di #ur!er ji$a terdapat:

7emodnamic in#tabilit mun!$in ada perdara*an di abdomen, jadi

*aru# #e!era dibeda* buat *entiin perdara*anna Mu#cular !uardin! $alau di $anan ba0a* curi!a appendiciti# a$ut, $alau

difu# bi#a $arena $ebocoran u#u# atau pan$reatiti# an! $ompli$a#i jadiperitoniti#.

2*aracteri#tic and location of pain $anan ba0a* a appendiciti#, $anan

ata# mun!$in peritoniti# $arena $ompli$a#i c*olec#titi# Si!n and #mptom !o better or 0or#e $alo tamba* buru$ $eadaanna,

mun!$in butu* opera#i

1 be#ar neri perut a$ut an! emer!enc adala* Appendi#iti# a$ut, ?leu#, danPerfora#i lcer. 8an! lain adala* c*olec#ti# a$ut, ab#e#, pan$reatiti#,

di3erti$uliti#, perfora#i $olon, dll. Kalau $a#u# di ana$ beda la!i.

Karena di buku blok judul lecturenya menyebutkan acute abdominal pain for general practitioner:

Perforated appendicitis, Ileus, Intestinal Obstruction, and Pancreatico-hepatobiliary complaints, jadi

ini aku kasi beberapa tambahan tentang penyakit2nya itu tapi !uma yg appendicitis sama

intestinal obstruction"# $ungkin ga perlu didalemin banget gapapa# Kalau dah capek baca %&!-nya

bisa dibaca kapan2' (api kalau mau tau ttg yang lain, bisa baca sendiri ya di harrison) hehee'

Acute Appendiciti#?ntroduction

>pidemiolo!io

?n#iden#i memunca$ di u#ia "-1an.


18/24

o =elatif jaran! pada lan#ia dan ana$ J bai, tapi re#i$o terjadina

perfora#i lebi* tin!!i. Pat*o!ene#i#

o Pertama-tama terjadi on#tu$#i lumen appendi4, bi#a ole* fecalit*, foli$el

limfoid an! membe#ar i.e., a$ibat infe$#i 3iru# mea#le#, in#pi##ated

barium, cacin! e.!., pin0orm#,*scarisdan (aenia atau tumor e.!.,carcinoid atau carcinoma

o Karena ada ob#tru$#i, ba$teri-ba$teri an! ada di lumen appendi4

bermultipli$a#i dan men!in3a#i dindin! appendi4 V inama#i dindin!

appendi4 V te$anan intraluminal menin!$at V 3enou# en!or!ement J

arterial compromi#e V !an!rene J perforation.o Bila pro#e#na lambat, or!an-or!an #e$itar #eperti ileum terminali#,

caecum dan omentum bi#a membenten!i appendi4 #upaa *ana terjadi

ab#e# lo$al #aja. Tapi, bila pro#e#na cepat, re#i$o terjadina perfora#i

menin!$at V ada a$#e# beba# antara appendi4 an! meradan! den!an

ca3ita# peritoneal V re#i$o peritoniti# menin!$at.o =upturna ab#ce## appendi4 primer bi#a membentu$ %#tula antara

appendi4 dan 3e#ica urinaria, u#u# *alu#, #i!moid atau caecum. Kadan!-

$adan! acute appendiciti# bi#a menjadi manife#ta#i pertama dari

2ro*n# di#ea#e

2linical Manife#tationManife#ta#i appendiciti# ber3aria#i ter!antun! on#et pena$it dan lo$a#i

appendi4. Neri a$ibat acute appendiciti# bi#a dira#a$an di pel3ic cul-de-#ac,

$uadran $anan ba0a*, $uadran $anan ata# terutama #aat *amil J $uadran $iri

ba0a*.

Nyerio Manife#ta#i $la#i$ dari acute appendiciti# neri di periumbilical an!

a$an bermi!ra#i $e $uadran $anan ba0a* *ana ditemu$an di W

$a#u#.o Neri a0alna adala* neri 3i#ceral an! dia$ibat$an di#ten#i lumen

appendi4. Saraf pemba0a nerina adala* #lo0-conductin! %ber. Pa#ien

tida$ bi#a menunju$ den!an pa#ti lo$a#i nerina. Neri 3i#ceral ter#ebut

bia#ana *ana rin!an dan berlan!#un! (- jam.o Be!itu inama#i #uda* menebar $e peritoneum parietali#, nerina

menjadi #omati$ dan memberat bila pa#ien ber!era$ atau batu$. Sarafpemba0a nerina adala* A-delta %ber an! $ondu$ti3ita#na cepat.

Anorexiadialami *ampir #emua pa#ien den!an acute appendiciti#

men!alami. Bila pa#ien ma#i* mera#a$an lapar, $emun!$inan be#ar bu$an

acute appendiciti# Nausea & vomitingditemu$an di U-W $a#u#.

Polakisuria pipi# di$it tpi #erin!Jdysuria#a$it 0a$tu pipi#bila po#i#i

appendi4 de$at den!an 3e#ica urinaria. Dia!no#i# tida$ dapat dite!a$$an bila tida$ ada tenderness. Bia#ana a$an

ada neri te$an di titi$ McBurne, namun bila leta$ appendi4na retrocaecal

atau pel3i#, ma$a an! a$an ditemu$an adala* an$ atau pel3ic tenderne##.


19/24

Ke$a$uan dan tenderne## a$an lebi* menonjol #etela* terjadi perfora#i

appendi4 dan peritoniti# lo$al atau difu#.

eerred rebound tendernesstida$ ditemu$an di a0al perjalanan

pena$it !leksi art" coxae dextra & deens muscularemenanda$an adana

$eterlibatan peritoneum parietali#. #yperesthesia kulit di kuadran kanan ba$ah#erta Psoas & obturator

sign positivebia#ana ditemui di ta*ap lanjut.

%uhu tubuh biasanya normal atau agak '()"*oC+(oC-"Bila #u*u

tubu* X1).1o2, $emun!$inan #uda* ada perfora#i .akikardi Karena #u*u tubu* menin!$at.

Di#ten#i abdomen #an!at jaran! ditemu$an bila #uda* terjadi peritoniti# difu#

an! berat Bi#a ada ma##a bila #uda* terjadi perfora#i lo$al tapi bia#ana baru $eta*uan

1 *ari #etela* on#et. Bila terjadi dalam &1 *ari, $emun!$inan adala*

carcinoma caecum atau 2ro*n# di#ea#e.Pemeri$#aan 9ab

/eukocytosis moderate'.-'). cell#+Y9 den!an #*ift to t*e left

cu$up #erin! ditemu$an. Tida$ adana leu$octo#i# bu$an berarti tida$

appendiciti#. Bila leu$octo#i#na X". cell#+Y9, $emun!$inan #uda*

perfora#i. 0rinalysis#an!at membantu men!elimina#i $ondi#i-$ondi#i !enitourinaria

an! manife#ta#ina mirip den!an appendiciti#. rine pa#ien den!an

appendiciti# bi#a men!andun! #edi$it leu$octu# J =B2 bila leta$

appendi4na de$at den!an 3e#ica urinaria

Pemeri$#aan oto polos abdomenbia#ana jaran! membantu $arena jaran!bi#a menemu$an fecalit* an! menumbat lumen appendi4.

Pada 0%1, dindin! appendi4 tampa$ menebal dan membe#ar. ltra#ound

membantu men!elimina#i $i#ta o3arium, ectopic pre!nanc atau tubo-

o3arian ab#ce##.

Di C.+scanditemui penebalan dindin! appendi4 den!an periappendiceal

#trandin! dan bia#ana ada fecalit*.

DD4 2u$up #ulit mendia!no#i# appendiciti# pada 0anita $arena bana$ $ondi#i an!

manife#ta#ina mirip.o Anamne#i# den!an bai$ ri0aat a$ti3ita# #e$#ual J men#trua#i pa#ien

membantu membeda$an pelvic in2ammatory disease 'P34-den!an

acute appendiciti#.o Adana di#c*ar!e 3a!ina an! berbau bu#u$ dan diplococcu# !ram

ne!atif intra#eluler V P?D !onorr*ea. Neri !oan! cer3i4 ju!a lebi*

#pe#i%$ untu$ P?D tapi bi#a ju!a ditemu$an di appendiciti# bila #uda*

terjadi perfora#i atau leta$ appendi4na de$at den!an uteru# atau

adne4a.o upturnya olikel de graf 'mittelschmerz-terjadi di perten!a*an

#i$lu# men#trua#i dan a$an menebab$an neri J tenderne## an! lebi*

di@u# dan bia#ana lebi* rin!an dibandin! appendiciti#.


20/24

o Manife#ta#i $lini# ruptur corpu# luteum c#t# #ama #eperti ruptur foli$el de

!ra@ tapi, ia terjadi de$at men#trua#i.o Adana ma##a di adne4a, perdara*an dan *a#il te# $e*amilan an! po#itif

membantu membeda$an appendiciti# den!an ruptured tubal

pregnancy.

Dia!no#i# acute mesenteric lymphadenitisdan acute gastroenteritisdapatdite!a$$an bila ada pembe#aran di#ertai $emera*an di lnn. me#enterica.

Bia#ana ini ditemu$an #aat men!opera#i appendi4 an! a0alna dicuri!ai

appendiciti#, tapi #aat dibu$a ternata appendi4na normal dan mala* ada

lmp*adeniti#.o Pa#ien den!an acute me#enteric lmp*adeniti# bia#ana men!alami

demam an! lebi* tin!!i daripada appendiciti#, diare, nerina lebi* difu#,

dan lmp*octo#i#. Beberapa pa#ien terinfe$#i ole* +# pseudotuberculosis

dan ini bi#a didia!no#i# den!an men!$ultur lnn. me#enterica atau den!an

te# #erolo!i#

o Pada &almonella !a#troenteriti#, manife#ta#i G?Tna mirip 0alaupunnerina bi#a lebi* berat dan lebi* terlo$ali#ir.

egional enteritis 'Crohn5s disease-bia#ana #uda* dira#a$an lama ole*

pa#ien, #erin!$ali den!an ri0aat e$#a#erba#i an! dian!!ap #eba!ai epi#ode

!a#troenteriti# bila dia!no#i# 2ro*n# di#ea#ena belum dite!a$$an. DD4 lain: cholecystitis akut, perorated ulcer, acute pancreatitis, acute

diverticulitis, strangulating intestinal obstruction, ureteral calculus

dan pyelonephritis"

Treatment Bila dia!no#i#na ma#i* mera!u$an, la$u$an observasi selama 6+7 8amdan

pemeriksaan radiologis.9angan berikan antibiotic$alau ma#i* ra!u

$arena dapat menamar$an perfora#i.


21/24

Setela* dia!no#i# dite!a$$an #e!era ruju$ pa#ien $e do$ter beda* untu$ #e!era

appendectomy, bia#ana dila$u$an den!an laparo#cop.

Bila ditemu$an ma##a an! teraba 1-U *ari #etela* on#et !ejala, bia#ana ada

p*le!mon atau ab#e# V antibiotik spectrum luas, drainase absesan!

u$uranna X1 cm, parenteral uid J bo0el re#t. Bia#ana !ejala a$an membai$

#etela* ' min!!u. ?nter3al appendectom dapat dila$u$an den!an aman -'"

min!!u $emudian.

Bila ma##ana membe#ar atau pa#ienna menjadi lebi* #a$it, ab#e# #ebai$na

didraina#e.

Acute ?nte#tinal 6b#truction?ntroduction

Se$itar UW pa#ien den!an acute inte#tinal ob#truction menderita

adhesive bandsatau internal herniaa$ibat perna* diopera#i. Acute inte#tinal ob#truction ju!a bi#a dia$ibat$an lesi intrinsik di

dinding ususdi3erticuliti#, carcinoma dan re!ional enteriti# dan

ob#tru$#i lumen ole* cholelithiasis atau $arena intussusception" Beda$an acute inte#tinal ob#truction den!an adynamic ileusdanprimary

intestinal pseudoobstruction#o Adynamic ileus

Penebab: Gan!!uan pada #i#tem #mp*atoadrenal $arena adana

peritoneal in#ult. Derajat $epara*an J dura#ina ter!antun!

#eberapa para* $eru#a$an peritoneumna. Peritoneum

muda* diirita#i ole* 7droc*loric acid, i#i colon dan enZim

pancrea# 3ia perfora#i u#u#. =etroperitoneal *ematoma bia#ana $arena fra$tur

3ertebrae i#$emia u#u# a$ibat ter#umbatna 3a#a atau di#ten#i u#u# T*oracic di#ea#e #eperti pneumonia lobu# inferior, fra$tur

co#ta dan mocardial infarction. Di#ini, terjadi ju!a !an!!uan

ele$trolit terutama pota##ium depletion.o 3ntestinal pseudoobstructionadala* !an!!uan motilita# $roni#

an! bia#ana mirip ob#tru$#i me$ani$. Kondi#i ini diperberat

den!an pen!!unaan nar$oti$a.

Pat*op*#iolo! Di#ten#i u#u# dia$ibat$an akumulasi gas dan cairandi ba!ian pro4imal

atau di dalam #e!men u#u# an! terob#tru$#i. Se$itar -)W !a# di

u#u#na adala* udara an! ditelan an! $ebana$an men!andun!

nitro!en. 6b#tru$#i u#u# ini a$an menebab$an gangguan transport air & Na:"

Dalam '"-"( jam pertama #etela* ob#tru$#i, di u#u# an! men!alami

di#ten#i, air J Na[ tida$ bi#a ma#u$ $e dalam dara*. Setela* "( jam, air

dan Na[ a$an ma#u$ $e dalam lumen V #ema$in de%#it cairan J Na[.7ilan!na cairan dan ele$trolit ini #an!at e$#trem. Bila tida$ #e!era


22/24

dire#u#ita#i, pa#ien a$an den!an cepat men!alami *po3olemic #*oc$ J

renal in#u\cienc

R2lo#ed loop ob#tructiono Merupa$an $ompli$a#i palin! berat dari acute inte#tinal ob#truction.o Terjadi bila lumen u#u# ter#umbat di " tempat, bia#ana a$ibat

fa#cial *ernia atau ad*e#i3e band. 7ernia J ad*e#i3e band ini ju!amen!!an!!u #uplai dara* $e u#u#.

o R2lo#ed loop ob#truction di colon bia#ana terjadi bila ada ob#tru$#i

di colon J pa#ien memili$i 3al3ula ileocaecal an! $ompeten.

6b#tru$#i V lumen colon berdi#ten#i V !an!!uan #uplai dara* V

!an!rene dindin! caecum V in3a#i ba$teri V peritoniti#.o >fe$ #i#temi$ dari di#ten#i an! e$#trem ini adala* teran!$atna

diafra!ma V 3entila#i ter!an!!u an! a$*irna berujun! pada

atelecta#i#

Smptom Nyeri kram di tengah perut

o 2enderun! bertamba* berat bila ob#tru$#ina be#ar.o Nerina bi#a ju!a paro$#i#mal dan pa#ien a$an mera#a relatif

naman bila #eran!anna belum muncul.o Nerina a$an membai$ bila di#ten#ina u#u#na membai$.o Bila ada #tran!ula#i, neri bia#ana lebi* terlo$ali#ir dan lebi* berat,

bu$an colic$ pain. ?nila* an! membuat dia!no#i# #erin! terlambato Suara u#u# borbor!mi dapat diden!ar$an #aat nerina $ambu*.

7ampir #emua pa#ien men!alami muntahdan munta*na ju!a lebi*

berat $alau ob#tru$#ina be#ar.o Comitu#na men!andun! empedu J mucu# bila ob#tru$#ina terjadi

di u#u# ba!ian ata#.o Kalau ob#tru$#ina di u#u# ba!ian ba0a* lo0 ileal, 3omitu#na

menjadi feculent i.e., ber0arna oran!e-co$lat dan berbau bu#u$

a$ibat pertumbu*an ba$teri an! berlebi* di ba!ian pro4imal dari

ob#tru$#i.

#iccups #in!lutu# ju!a #erin! ditemu$an.

;bstipasidan gagalnya pasase gas ke rectum*ampir #elalu terjadi

bila #uda* terjadi ob#tru$#i $omplet, 0alaupun ma#i* ada $emun!$inan

beberapa !a# J fe#e# le0at #ecara #pontan atau #etela* diberi enema. 4iare $adan!-$adan! terjadi pada $a#u# ob#tru$#i par#ial. /aran! ada darah di eses, $ecuali pada $a#u# intu##u#ception.

Pada adnamic ileu# dan colonic p#eudo-ob#truction, tida$ ditemu$an

neri $oli$ dan *ana ada abdominal di#comfort. Pa#ien #erin! munta*

tapi tida$ bana$.

Dia!no#i# 4istensi abdomenadala* *allmar$ untu$ #emua jeni# ob#tru$#i u#u#.

Di#ten#i abdomen tida$ be!itu tampa$ bila ob#tru$#ina di u#u# *alu#, ia

a$an #an!at tampa$ bila terjadi di colon.

Pada a0al-a0al ob#tru$#i, tenderness & rigidity biasanya minimaldan

suhu tubuh sangat 8arang


23/24

Adana tanda-tanda shock, tenderness, rigiditydan demam

menanda$an adana $ontamina#i peritoneum den!an i#i u#u# an!

terinfe$#i. Saat au#$ulta#i dapat menemu$an #uara pitched borborygmian! $era#

an! ber#amaan den!an neri $oli$, tapi bia#ana ini baru ditemu$an di

a$*ir-a$*ir. Abdomen an! tenan! tida$ menutup $emun!$inan ob#tru$#i.

Adana ma##a an! bi#a dipalpa#i bia#ana menanda$an clo#ed-loop

#tran!ulatin! #mall-bo0el ob#truction. 7ernial ori%cie# #ebai$na diperi$#a untu$ meli*at ada tida$na ma##a.

Pemeri$#aan 9ab J =adiolo!iPemeri$#aan laboratorium dan radiolo!i membantu membeda$an #tran!ula#i 3#

non#tran!ula#i dan ob#tru$#i par#ial 3# $omplet.

Pemeri$#aan 9ab:

9eu$octo#i# den!an #*ift to t*e left bia#ana ditemu$an bila #uda* ada

#tran!ula#i, tapi *a#il an! normal ju!a bu$an berarti tida$ #tran!ula#i

Penin!$atan $adar #erum amla#e $adan!-$adan! ditemu$an.

Pemeri$#aan radiolo!i

Pat*o!nomoni$ untu$ ob#tru$#i u#u# *alu#:o Gambaran di#ten#i u#u# an! beri#i cairan J udara an! bia#ana

ter#u#un membentu$ pola #eperti ana$ tan!!a den!an air-uid le3elo 7ilan!na atau membaurna !ambaran !a# di colon

Bila pa#a#e !a# atau u#u# $e rectum #uda* ber*enti dan pada

pemeri$#aan AF= Abdomen F-=a tida$ ditemu$an !a# di ba!ian di#tal

curi!a ob#tru$#i $omplet General *aZe a$ibat cairan peritoneum dan $adan!-$adan! ma##a #eperti

biji $opi dapat ditemu$an pada $a#u# #tran!ulatin! clo#e loop ob#truction. T*in barium upper !a#trointe#tinal #tudie# dapat membantu membeda$an

ob#tru$#i par#ial dan $omplet./an!an beri$an t*ic$ barium per oral bila ada $ecuri!aan *i!*-!rade

ob#truction $arena reten#i barium #ulfate bi#a menebab$an ob#tru$#i

an! tida$ $omplet menjadi $omplet atau tera#pira#i $e trac*eobronc*ial

tree. 2T-#can cu$up #erin! di!una$an untu$ men!e3alua#i ob#tru$#i u#u#, tapi

#ulit untu$ membeda$an adnamic ileu#, ob#tru$#i par#ial dan ob#tru$#i$omplet.

RBird-bea$ appearance dapat ditemu$an bila #uda* terjadi #i!moid

3ol3ulu# atau caecum membe#ar di#ertai tor#i caecum atau ba#cule. 6b#tru$#i colon den!an 3al3ula ileocaecal an! $ompeten #an!at muda*

di$eta*ui $arena di#ten#i ole* !a# ada di colon #aja.

Ga#tro!ra%n enema dapat membantu men!e3alua#i ob#tru$#i $omplet

colon.

Treatment

An!$a mortalita# ob#tru$#i u#u# *alu# #e$itar 'W. =e#i$o lebi* tin!!i bila#uda* terjadi #tran!ula#i.


24/24

Karena ob#tru$#i an! di#ertai #tran!ula#i #elalu $omplet, ia perlu

diopera#i.o Sebelum diopera#i, #tatu# cairan J ele$trolit *aru# #eimban! dan

u#u# an! berdi#ten#i di$empi#$an den!an NGT. K[ an! *ilan!

ju!a *aru# di!anti.o 6pera#ina bi#a dila$u$an den!an laparo#cop.

?ncomplete colon ob#truction dapat diobati den!an colono#copic

decompre##ion dan pema#an!an metallic #tent bila ada le#i mali!na.

2olonic #tent ini diaan!!ap #eba!ai tinda$an #ementara #ebelum

diopera#i. Tinda$an opera#i untu$ ob#tru$#i colon ter!antun! dari penebab

ob#tru$#i dan $ondi#i pa#ien. ntu$ ob#tru$#i di #i#i $iri, bi#a dide$ompre#i

den!an ceco#tom atau tran#3er#e colo#tom atau re#e$#i den!an end-

colo#tom formation 7artmann# procedure. ntu$ le#i di #i#i $anan atau colon tran#3er#um, re#e$#i primer J

ana#tomo#i# dapat dila$u$an den!an aman.

A$*irna $elar ju!a

Sumber: 2atatan $a$ 8o#ua, Slide, =e$aman, 7S2 "'', K9M, $anula anat,

i$ipedia, dll.

Kalau ada $e#ala*an, mo*on $ore$#ina.

Seman!at 2BT B.1 an! #e$itar (-U min!!u la!i]

Acute Abdominal Pain for General Practitioner

Documents

Transcript of Acute Abdominal Pain for General Practitioner