ACTUALIZACIÓN DE LA NAC POR · PDF fileempiema raro Symptoms Signs Laboratory Testing...
Transcript of ACTUALIZACIÓN DE LA NAC POR · PDF fileempiema raro Symptoms Signs Laboratory Testing...
ACTUALIZACIÓN DE LA NAC POR LEGIONELLA
Antonella F. Simonetti
Hospital Universitari de Bellvitge – IDIBELL
Barcelona, Spain.
…un poco de historia
1976 American Legion Convention en el Hotel Bellevue-Stratford in
Philadelphia
Características generales
Bacilos Gram-negativos, intracelular
Presente ubiquitariamente en fuentes de agua
Asociación con diferentes especies de amebas
Transmisión por inhalación
Aerosol de reservorios artificiales de agua implicados en brotes
Mayoría casos esporádicos
Patógeno frecuente in NAC
y neumonía nosocomial
Legionella species no-penumophila
mas fecuentes in inmunodeprimidos
Diferentes distribución geográfica
Cultivos en medios selectivos
Misma clínica y mismo tratamiento
Yu et al. JID 2002: 186
Viasus et al. Medicine 2013:92
Epidemiología
Legionella entre los más frecuentes patógenos de NAC
muy frecuentes en pacientes críticos
factores predisponentes: tabaco, alcohol, inmunodepresión, EPOC
cambio de la epidemiología en los años, disminución de la mortalidad
Epidemiología
Annual number of legionellosis cases reported through the Centers for Disease Control and Prevention National Notifiable Disease Surveillance System and the corresponding annual age-adjusted incidence rate per 100,000 for 1990–2005.
Neil K , and Berkelman R Clin Infect Dis. 2008;47:591-599
Epidemiología
Garcia-Vidal et al. PLOS ONE 2013:8
Epidemiología
Garcia-Vidal et al. PLOS ONE 2013:8
Clínica
lenta resolución
cavitación in inmunodeprimidos
derrame in 1/3
empiema raro
Symptoms Signs Laboratory Testing
Diarrhea Fever > 39°C Hyponatremia
Neurologic findings
including confusion Hepatic dysfunction
Hematuria
*
Mulazimoglu L, Yu VL. Chest 2001: 120
Clínica
Viasus et al. Medicine 2013:92
Sopena et al. JAGS 2007:55
Clínica
Inmunodeprimidos
Corticoides, quimioterapia, linfopenia,
anti-TNFα, pacientes trasplantados
Mas frecuentes especies de Legionella no pneumophila
Más frecuentes cavitación y abscesos
Tratamiento prolongado
Abscesos e inmunodepresión
Guy et al. Internal Medicine Journal 2011
Community-Based Pneumonia Incidence Study Group scoring
system for the diagnosis of Legionella pneumonia.
Keller DW et al, ICAAC 1995
Scores para diagnóstico
Predictor Odds ratio (95% CI) P-value
Temperature (>39,4ºC) 1.67 1.23 2.32 <0.0001
No sputum 3.67 1.8 7.4 <0.0001
Sodium (<133) 0.89 0.84 0.96 0.01
Lactate dehydrogenase (>225)
1.003 1.000 1.005 0.007
C-reactive protein (CRP) (>187)
1.006 1.003 1.009 <0.0001
Platelet counts (<171.000) 0.991 0.987 0.995 <0.0001
Fiumefreddo et al. BMC Pulm Med. 2009:19
Scores para diagnóstico
Diagnóstico: cultivo
GRAM: PMN sin microorganismos
Cultivo de esputo in medios especiales: BCYE agar suplementado con keroglutarato
Diagnóstico
Serología: positiva a las 3 semanas,
aumento titulo de IgG x 4
Antigeno en orina:
Simple
Rápido ( desde día 1)
Sensibilidad 74%
Especificidad 99 %
Shimada et al. Chest 2009:136
Diagnóstico
Estudio retrospectivo EEUU: 41% de NAC por Legionella no cumplían criterios IDSA para antigeno en orina
IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults. CID 2007:44
Hollenbeck et al. BMC Infectious Diseases 2011:11
Engel et al. J Clin Pathol 2013:66
Diagnóstico Diagnostic, therapeutic and economic consequences of a positive urinary antigen test for Legionella spp.
in patients admitted with community-acquired pneumonia: a 7-year retrospective evaluation
Diagnostic testing for Legionella, percentage of all reported cases meeting case definition, by type of test, 1980–1998.
Benin A L et al. Clin Infect Dis. 2002:35
Percentage of legionnaires disease (LD) cases caused by serogroups and species other than Legionella pneumophila serogroup 1 for which the serogroup was
known, 1980–1998.
Benin A L et al. Clin Infect Dis. 2002:35
• Routine test muy costoso
• PCR diagnostica todas las especies de Legionella
• Alta sensibilidad y especificidad, rapido resultado
Diagnóstico : PCR
-Con la PCR aumenta n casos (22 vs 92) -Casos menos severos (posible relación con carga bacteriana inferior)
Murdoch et al. CID 2013:57
Factores asociado a mortalidad hospitalaria
540 pacientes hospitalizados 8,1% mortalidad a los 30 dias
Pacientes con cultivos positivos mortalidad mas alta: 15% vs 6% Pacientes con síntomas atípicos (digestivos, fiebre alta, mialgias) mejor supervivencia
Chidiac et alEur Resp Journal 2012:39
Case-fatality rate for community-acquired and nosocomial legionnaires disease in the US population, 1980–1998.
Benin A L et al. Clin Infect Dis. 2002:35
Annual mortality rate among US residents with legionnaires disease, by type of diagnostic test, 1980–1998. *Denominator is <10 tests per category per year.
Benin A L et al. Clin Infect Dis. 2002:35
Viasus et al. Medicine 2013:92
Outcomes of hospitalized patients with community-acquired L. pneumophila pneumonia in Hospital de Bellvitge, 1995–2010.
Prognosis
Calo de mortalidad:
• Dx de forma menos graves con antigeno
• Dx precoz
• Cambio en tratamiento empírico
von Baum H et al. CID 2008:46
Estudio CAPNETZ : diagnóstico Legionella en 3,8 % de pacientes hospitalizados y 3,7% en pacientes
ambulatorios
Factores asociados a mal pronostico (UCI + mortalidad)
Factores asociados en análisis multivariado:
fumador
grupo PSI de alto riesgo
uso de macrólidos
tratamiento empírico inadecuado
• 11% pt. con Legionella reciben tto empírico inadecuado
• Mas frecuente en pacientes con inicio agudo, dolor pleurítico, derrame pleural
Viasus et al. Medicine 2013:92
Quinolonas disminuyen tiempo hasta la estabilidad clínica y estancia hospitalaria
Tratamiento
Viasus et al. Medicine 2013:92
Tratamiento
Pedro-Botet and Yu. CMI 2006:12
Quinolonas y Azitromicina mas activo in vitro, in modelos intracelulares y en modelos animales
Estudios observacionales y NO randomizados
No hay estudios con comparación entre azitromicina y quinolonas
Tratamiento combinado: no datos suficientes para terapia combinada. Mas toxicidad, efectos adversos, interacciones.
Tratamiento
• Tto combinado vs monoterapia pacientes UCI
• 25 pacientes ; 7 mortalidad (28%)
• 10 pc. monoterapia, 50% mortalidad
• 15 pc. biterapia, 13% mortalidad (p=,08)
• In subgrupo de pc. con shock, mortalidad in monoterapia vs combinada es 83,3% vs 22,2% (p=0,04)
Tratamiento combinado
Rello et al. Med Intensiva. 2013:37
Conclusiones
Legionella frecuente causa de NAC
Cambio de la epidemiología con nuevas tecnicas diagnósticas
Mejor pronóstico con los años
Importante alta sospecha clínica, diagnósis rápida y tratamiento empírico adecuado