102 AMC, julio-setiembre 2002, vol 44 (3)

COMITÉ EDITORIAL

María Paz León Bratti, Editora en JefeHenriette Raventós Vorst, Editora

Carlos Salazar Vargas, EditorOscar Porras Madrigal, EditorPablo Monge Zeledón, Editor

Abed Raduan Mohammad Hasan, Editor

Secretaria: Graciela Barquero Anchía Asesora en Filología: Marcela E. Hidalgo

Oficina Comité Editorial AMC: Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, Sabana Sur,San José, Costa Rica. Apartado 548-1000 San José, Costa Rica. Teléfono: (506) 232-3433. Fax: (506) 232-2406.www.medicos.sa.crCorreo electrónico: medicos@racsa.co.cr

Junta de Gobierno

Dr. Eduardo Flores Montero, PresidenteDra. Ilse Cerdas Montero, Vice-presidente

Dr. Manuel Carvajal Lizano, SecretarioDr. Islam Contreras Noguera, TesoreroDr. José Eliseo Valverde Monge, Fiscal

Dr. Carlos Páez Montalbán, I VocalDr. Arturo Abdelnour Vásquez, II Vocal

Comité Científico

Dr. Horacio Massotto Chaves, Coordinador

Dr. Eduardo Flores RiveraDr. Donato Salas SeguraDr. José Murillo RodríguezDr. Santiago Ramírez CastroDr. Carlos Díaz Hernández

Esta revista es citada en la Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud (LILACS)Los artículos que se publican deben ser inéditos. Reservados todos los derechos; se prohibe su reproducción total o parcial sin laautorización de la revista en ninguna forma o medio, exceptuando copias para uso personal. Las opiniones que aparecen en los artícu-los y editoriales son criterios propios de los autores y no representan necesariamente la opinión del Colegio de Médicos y Cirujanosde Costa Rica ni del Comité Editorial de la revista Acta Médica Costarricense.Tiraje total 4500 ejemplares. Revisión y editorialización Comité Editorial Acta Médica Costarricense.

Dr. José Alberto Mainieri HidalgoDr. Reinaldo Sánchez GrilloDr. Gerardo Sáenz BatallaDr. Oswaldo Alvarado JiménezDra. Marianella Madrigal Borloz

i

Cuando me pedieron que hablara sobre Yadira Estrada, me

pareció algo sencillo, ya que en octubre tuve el honor de

dirigir unas palabras cuando aún estaba con vida.

La doctora Yadira Estrada Molina fue la jefa del

Departamento de Medicina del Hospital Nacional de Niños.

Mujer de principios y convicciones, nunca claudicó ante

ninguna adversidad: amiga de muchos y guía académica de

los pediatras nacionales y extranjeros, sin distingos.

Esta puntarenense hizo su primaria en la Escuela Delia

Urbina de Guevara, su secundaria en el Liceo José Martí y en

una época en que no era frecuente que las mujeres se

aventuraran lejos de su país, se marchó a Argentina con el

objetivo de estudiar medicina.

Llegó al país de las pampas y se encontró con que las

estudiantes de medicina eran minoría, y padeció y soportó

molestias del machismo latino.

Junto con la Dra. Flora Mullner y la Dra. Celina Brenes, se

graduó como médica en la Universidad de Buenos Aires.

De regreso a Costa Rica realizó el internado regular en el

Hospital Central de la CCSS, hoy Hospital Calderón Guardia,

donde llegó a ser la jefa de internos.

Con vocación para la pediatría, ingresó como residente en esa

área a la vieja sección de pediatría del Hospital San Juan de

Dios, entonces dirigida por el Dr. Carlos Sáenz Herrera.

Becada por el gobierno francés, partió para su soñado París,

donde permaneció durante cinco cortos años. Allí se formó

como pediatra y luego como endocrinóloga en el Hospital

San Vicente de Paul, al lado del Prof. Dossier y del Prof. Job.

Corría 1968.

Al año siguiente ingresó al Hospital Nacional de Niños, como

asistente de pediatría en el servicio de Lactantes B, hoy

medicina 4, con el Dr. Manuel Calvo Badía.

Su sólida formación académica y clínica fue reconocida en el

desarrollo de su carrera intrahospitalaria así, en 1972 era jefe

de clínica y en 1976, jefe de servicio.

Adelantándose a los conceptos actuales, en ese mismo año

abre el Hospital de Día de Endocrinología, que redujo las

hospitalizaciones en un 50%.

O B I T U A R I O

La Doctora Yadira Estrada Molina

En 1987, con el retiro de Dr. Rodrigo Loría Cortés, queda

vacante la jefatura del Departamento o Sección de Medicina,

participa en el concurso abierto para llenar ese puesto y lo

obtiene debido a su amplia formación y excelente currículum,

que la colocaron por encima de los demás participantes.

Pero...¿cuál ha sido su aporte a la endocrinología pediátrica?

En 1969 funda y organiza el servicio de endocrinología del

Hospital Nacional de Niños y a partir del 1970 crea las

clínicas de Diabetes mellitus, hiperplasia suprarrenal

congénita, enfermedades metabólicas y una consulta dirigida

al manejo del bocio carencial, que se cerró años después,

cuando con el programa nacional de la yodinización de la sal,

este problema de salud pública disminuyó.

Pero quizá una de las facetas más notorias de la Dra. Estrada

fue su dedicación total a las docencia. Empezó como docente

ad honorem de la Escuela de Medicina de la UCR en 1969, y

en 1973 adquirió la propiedad mediante concurso y alcanzó

la máxima posición que como docente e investigador se

consigue en la UCR o sea, el título de Catedrática, en 1986.

También fue subdirectora de Docencia en Ciencias Médicas

del CENDEISSS de agosto de 1982 a febrero de 1987.

Ese mismo año fue nombrada Directora Nacional del

Postgrado de Pediatría, puesto que desempeño con gran

dedicación y en el cual se mantuvo hasta hace unos días.

La formación de los pediatras, tanto nacionales como

extranjeros, estuvo bajo su sabia dirección durante años.

Muchos de sus alumnos llegaron a ser compañeros o

subalternos en el Hospital Nacional de Niños, en los

hospitales o clínicas regionales nacionales, o en el extranjero.

Todos tienen en común un hilo conductor: el gran respeto y

admiración por la Dra. Yadira Estrada.

Con ella aprendimos no solo pediatría, sino aspectos éticos y

lingüísticos, términos tan simpáticos como “fontanela

bombé” o “dismórfico” para referirse a los que somos feos,

sin afectar su autoestima y la famosa frase “tan divino”, que

significaba una desaprobación del individuo o de una acción.

Publicó más de 70 trabajos científicos en revistas de

prestigio.

ii AMC, julio-setiembre 2002, vol 44 (3)

Esta resumida secuencia cronológica describe el transcurrir

de una doctora pediatra y endocrinóloga ... pero ¿qué hay

acerca de la mujer que hubo dentro de ella?.

Yadira, a través de los años, demostró tener un temple como

pocos. Conciliadora por naturaleza supo llevar la nave de su

departamento por rumbos tranquilos, evitando tempestades

generadas por necios o descarriados. Su puerta siempre

estuvo abierta al diálogo, a la discusión franca, manteniendo

una actitud de fe inquebrantable en los seres humanos.

Predicó con el ejemplo lo que señalaba Gandhi: “no debemos

perder la fe en la humanidad, que es como el océano: no se

mancha porque algunas de sus gotas estén sucias”.

Esta actitud le trajo múltiples amigos que la apreciaban y la

respetaban.

Con tal filosofía supo soportar muchas malas pasadas, tolerar

a los desagradecidos y sobre todo a los desleales. Enfrentada

a una dura prueba a la que la sometió la vida, nos dio

muestras claras de su fortaleza para seguir adelante,

sembrando y cosechando.

Hoy es un símbolo de respeto, un ejemplo por seguir para

todos quienes tuvimos el privilegio de trabajar junto a ella,

ganando siempre a través de la transparencia de sus acciones,

de su fe en el género humano y de su compromiso para con

la niñez costarricense y con el Hospital Nacional de Niños, y

de su entrega a la formación de los pediatras.

Para los que la conocimos y la apreciamos, al reconocerle su

excelente trayectoria y sus méritos, tiene la Dra. Estrada bien

ganado el calificativo de Madame, con que cariñosamente la

mencionamos en ocasiones múltiples.

Hoy que se habla de héroes, debemos reconocerla como una

heroína de la pediatría costarricense y allende los mares. Su

forma silenciosa de trabajar y su dedicación al Hospital

Nacional de Niños, no le permitieron tener hijos biológicos,

pero dio a luz a un numeroso grupo de pediatras, todos

orgullosos de su madre. Murió trabajando, porque no podía

ser de otra manera. Los que lloramos su partida, la

recordaremos siempre.

103

Editoriales

Colecistectomía laparoscópica

La cirugía de la vesícula y de las vías biliares ha seguido unlargo camino. De acuerdo con la literatura norteamericana,Bobbs en Indiana en 1867 realizó la primera colecistectomía.Como el término implica se abre la vesícula, se retiran loscálculos y se coloca dentro del órgano un drenaje, el que seexterioriza. Esa intervención se popularizó para pacientescon colecistitis aguda, empiema o hidrops vesicular, es decir,en condiciones agudas del tracto biliar, en las cuales aúnconociendo la anatomía no se había pensado en la remocióncompleta del órgano o ésta no era posible en las condicionesde anestesia de la época.

En 1882 Langenbuch realizó en Berlín la primeracolecistectomía clásica, recomendándola en casos decolecistitis crónica, gangrena vesicular y también paraaquellos individuos cuyo proceso original se había tratadoprimero con una colecistostomía 1. Este autor reconoció “queera necesario extirpar la vesícula, no porque contenía loscálculos sino porque los hacía” 2. Rápidamente se empezarona acumular grandes series de colecistectomías en Europa yAmérica y ya para principios del siglo XX se reportaba unamortalidad quirúrgica de 3.6% 1.

Paralelamente se fueron agregando otros procedimientos a lacirugía del árbol biliar, como la coledocostomía, lahepatostomía y así por varias décadas la enfermedad litiásicafue tratada mediante la laparotomía extirpando la vesícula y“explorando la vía biliar”, para remover los cálculos ypermeabilizar el flujo hacia el duodeno. La únicacontraindicación para esta intervención era una condiciónclínica incompatible con la administración de anestesia general.Con el paso del tiempo factores como destreza quirúrg i c a ,mejores técnicas de anestesia, antibióticos, etc., se conjugarony la mortalidad operatoria de esta intervención en los años 90ya había bajado a alrededor del 1% (0.6 al 1.7%) 3 , 4.

Sin embargo, durante el último cuarto del siglo pasado sepropusieron métodos alternativos de tratamiento de la litiasisvesicular: técnicas de litotripsia con ondas de choqueextracorpóreas, ingestión de disolventes de cálculos,inyecciones percutáneas intravesiculares de disolventes, obien procedimientos quirúrgicos con incisiones mucho máspequeñas utilizando instrumentos un tanto diferentes,magnificación y lámparas frontales siempre con la idea deminimizar la intervención, el dolor y por lo tanto lascomplicaciones 2.

Por otro lado, también durante los primeros años del siglopasado, otros investigadores utilizando cistoscopios e

instrumentos modificados se aventuraron a hacerlaparoscopías ayudados con la producción depneumoperitoneo (llamadas entonces celioscopías operitoneoscopías) y también toracoscopías diagnósticas yterapéuticas. En 1918 se describió una aguja especial para laproducción del pneumoperitoneo, pero en 1938 Ve r e s sreportó una más segura con un resorte interno, la cual esusada aún en nuestros días5. Posteriormente otro investigadorpropuso la creación del pneumoperitoneo inyectando el gaspor un trócar umbilical introducido bajo visión directa, y nopor la aguja que era y es aún hoy, introducida a ciegas. Estatécnica es preferida por muchos grupos quirúrgicos.

La verdadera explosión en este campo ocurrió de los años 50a los 80, en que nacieron las cámaras de alta resolución (solidstate), con las cuales se podía trabajar bajo visión directa,avance que fue luego superado con la introducción del chip,que permitió transmitir a un monitor una imagen nítida y acolores 6.

Por lo menos 2 grupos reclaman haber sido los primeros enefectuar la colecistectomía por laparoscopía, uno enAlemania y el otro en Francia. Lo cierto es que a finales delos 80 este abordaje se practicaba ya en varios países delorbe 2, ya que brindaba grandes ventajas a los pacientes, encuanto a dolor e incapacidad. Pero las trabas continuabansiendo lo costoso de los equipos y la necesidad de entrenar alos cirujanos en su uso para brindar absoluta seguridad a lospacientes y lograr estándares de calidad similares a los de lacolecistectomía abierta.

La llegada y amplia aceptación de esta técnica, aunada aotros métodos como la papilotomía por endoscopía hancambiado el manejo habitual de los pacientes conenfermedad del tracto biliar. Anteriormente era frecuente la“colecistectomía abierta con exploración de vías biliares”,sobre todo en casos agudos, procedimiento difícil y noexento de complicaciones aún en las mejores manos. Hoy endía se prefiere facilitar la expulsión o remoción de loscálculos endoscópicamente y luego “enfriar” el proceso paravenir a posteriori a quitar la vesícula por laparoscopía. Contodo y eso la colecistectomía laparoscópica también puedehacerse en la colecistitis aguda con buenos resultados,dependiendo de la experiencia del cirujano 7.

En nuestro medio los cirujanos haciendo un gran esfuerzo seprepararon independientemente y luego adquirieron losequipos necesarios para poner al alcance de sus pacientesprivados este método de abordaje, habiendo actualmente

ISSN 0001-6002/2002/44/3/103-104Acta Médica Costarricense,©2002Colegio de Médicos y Cirujanos

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grupos quirúrgicos con una casuística enorme.Posteriormente la Caja Costarricense de Seguro Socialproveyó a algunos de sus Hospitales con esta tecnología parael bien de sus usuarios.

En esta edición de Acta Médica, Zúñiga y Vargas nosmuestran la experiencia en cirugía de la vesícula abordadalaparoscópicamente en el Hospital San Juan de Dios durantecasi 3 años y comparan sus resultados con los de lacolecistectomía abierta o clásica realizada durante el mismoperiodo.

Los autores demuestran las bondades de este abordaje en suInstitución, en un número considerable de enfermos, encomparación con la manera tradicional. Se debe de reconocersu esfuerzo, en la eterna búsqueda de mejores y menoscruentos métodos de tratamiento en la preparación constantedel hombre al servicio del hombre.

El otro aspecto fundamental que este trabajo demuestra es lacautela que el Hospital San Juan de Dios ha exhibido en laimplementación de los métodos de laparoscopía terapéutica,y que obviamente repite lo que ha ocurrido ya en todos loshospitales del mundo y del país cuando estas técnicas seempiezan a utilizar.

El Colegio Americano de Cirujanos ha dedicado muchashoras de trabajo al estudio del impacto de las nuevastecnologías no sólo en los pacientes quienes las reciben, sinoen el entrenamiento de los jóvenes residentes que aún sinterminar de aprender los métodos tradicionales debenempezar a exponerse y a dominar otros abordajes talvez nomás difíciles, pero sí menos conocidos, aún a veces, por suspropios profesores 8. ¿Cómo y cuándo van a aprender arealizar estos procedimientos ?,¿Será en animales ? ¿Cuántosdeberán de ver antes de intentar hacer uno ?, etc.

Finalmente, si algún profesional ha debido de mantener laconcentración, ese ha sido el cirujano. Con la llegada de lalaparoscopía en que puede haber complicaciones inherentesal uso de un instrumental más agudo y alargado, uso defuentes de energía calórica y coordinación del ojo y la manoy en ocasiones el pie simultáneamente, la concentración es nosolo un requerimiento sino una virtud.

Referencias________________________________________________

1. Dacosta JC. Diseases and injuries of the abdomen, en Modern Surgery.Philadelphia. WB. Saunders, 1918, p:1123-1131.

2. Macintyre IMC., Wilson RG. La colecistectomía laparoscópica. Br JSurg (Ed. Esp.) 1993; 80:552-559.

3. McSherry CK. Cholecistectomy: the gold standard. Am J Surg 1989;158:174-178.

4. M o rgenstern L., Wong L., Berci G. Twelve hundred opencholecystectomies in the prelaparoscopic era: a standard forcomparison. Arch Surg 1992; 127: 400-403.

5. Stellato TA. History of laparoscopic surgery. Surg Clin N A. 1992;72:997-1002.

6. Alvarado EM., Hofman C., Salazar C. Video-Toracoscopía. RevistaMédica de Costa Rica y Centro-América. 1999; 56:155-160.

7. Ferzli G., Kloss DA. Laparoscopic cholecystectomy in both chronicand acute cholecystitis. Contemporary Surgery. 1992; 40:17-19.

8. Rhodes RS. New technology and new approaches to surgical education.Bulletin American College of Surgeons. 2001; 86: 16-17.

Carlos Salazar-VargasFACS. FCCP. FAHAHospital Calderón Guardia

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La sedación con la técnica de la triple sinergia:un método seguro en manos experimentadas y

con normas claras

ISSN 0001-6002/2002/44/3/105-106Acta Médica Costarricense,©2002Colegio de Médicos y Cirujanos

El paciente, principal personaje y eje del que hacer médico,tiene el pleno derecho de ser tratado con la ayuda de losmejores y más avanzados métodos, y a la vez con la mayorcomodidad posible. Esta preocupación no es tan nueva, sepracticaba hace miles de años. Por ejemplo durante mí ultimoviaje al sur de Egipto a mediados de este año, en una de lasparedes del templo de Kom Ombo, estuve viendo losmaravillosos relieves, y de pronto todo un relieve delinstrumental médico utilizado en aquellos tiempos remotos,donde se aprecian las ventosas, las pinzas, estetoscopio,bisturís, instrumentos para trepanación, fórceps para el parto,piezas para los fármacos y frascos con analgésicos ytranquilizantes, inclusive piedra para administrar anestesiapara llevar acabo el procedimiento medico quirúrgico. Alfrente, había una parte donde los enfermos hablaban al “Dios-Médico” que les escuchaba a seis metros de altura a través deuna pequeña ventanilla, luego a la salida recibían losremedios que les mandó el dios, descrito como tratamientopsicológico. Esto confirma una y otra vez que el pacientedebe ser tratado física y sicológicamente en todo momento, yno solo eso, si no ambientalmente también. Ahora sabemosque el petróleo fue conocido en los tiempos de Ramses elGrande que había promulgado una ley que prohibía su usocontaminante (envenenaba y ennegrecía al aire) y laviolación de la ley se castigaba con la muerte en preservaciónde la salud publica.

La inclusión del trabajo original del Dr. Gerardo JiménezTrejos y col. Sobre el tema tan importante como es la sedo-analgesia o comúnmente referida como la sedación, tiene uncarácter de mayor importancia, especialmente con lapropagación, en buena hora, de los métodos de diagnósticoinvasivos y semi invasivos, utilizados en las diferentesespecialidades médicas, las cuales requieren una técnicasegura y menos costosa.

La técnica es el resultado del conocimiento del sinergismofarmacológico múltiple, entre los benzodiacepinas,narcóticos y el inductor anestésico propofol. Este hechoreduce la cantidad requerida en 5 a 10 veces, según elproducto y el estado físico del paciente, a la vez optimiza eldespertar y acorta el tiempo de recuperación, logrando ensuma una comodidad para el operario y un bienestar para elpaciente.

Sin embargo, este practica necesita unas reglas de juego. Enlas Normas de la Junta de Acreditación de Salud sobre losestándares de Anestesia y sedacion, publicadas por el Dr.Lesley I. Gilberson 1, se rescatan los siguientes puntos:

1. Tener personal suficientemente calificado para llevar acabo la sedacion y el monitoreo del paciente

2. Tener equipo apropiado para la resucitación (kit deemergencia y desfibrilador revisados, acceso a personaladicional para atender la emergencia, oxígenodisponible, succionador, oxímetro de pulso y ECG, yfármacos para revertir los anestésicos).

3. Monitoreo de signos vitales.

4. Documentación y registro del procedimiento.

5. Monitoreo de la recuperación.

Según las normas mencionadas hay tres categorías depacientes

I. Primera categoría: pacientes sanos o con patologíascompensadas, que no requieren consulta previa conun anestesiólogo.

II. Segunda categoría: pacientes que pueden tener unavaloración con el anestesiólogo, el cual decide si esnecesario ser sedados por un anestesiólogo(pacientes con limitación de mover la cabeza ycuello, con anomalías craneofaciales anatómicas ocon obesidad mórbida).

III. Tercera categoría: Pacientes que deben tener unavaloración anestésica previa y deben ser sedados porel anestesiólogo (ASA I V y V), los que hanrequerido entubación fibra óptica en el pasado, convía aérea difícil o con Mallampati grado III o más.

En el citado trabajo se describen excelentes resultados sobrela comodidad del paciente y el cirujano para llevar acabo elprocedimiento de colonoscopía, pero a la vez se describe ladesaturación de oxígeno del 13.8% o sea en 208 pacientes dela muestra apreciable de 1500, los cuales han mejorado en sumayoría la oximetría con la maniobra de alineamiento de lavía aérea con hiperextencion del cuello, y solo 60 pacientes

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que constituyen el 4% del total han requerido oxigenoadicional, y ningún paciente fue entubado.

¿Que conclusión podemos tener de lo anterior dicho?

Hay que subrayar los siguientes:

1. La sedación fue llevada acabo por un anestesiólogoexperimentado, algo que no siempre ocurre en nuestromedio y ya se está tomando cada día mas conciencia paraasesorarse con el anestesiólogo para evitarcomplicaciones y hechos trágicos ocurridos en el pasado.

2. En todo momento hubo un monitoreo mínimo como es laoximetría, que ayudó a la detección temprana de ladepresión respiratoria, imperceptible al ojo humano alinicio.

3. Hubo complicaciones como es la depresión respiratoriaque fue oportunamente atendidas.

Quiero terminar este editorial con las palabras sabias delfilosofo chino Lao Tse : Si das pescado a un hombrehambriento lo nutres durante una jornada. Si le enseñas apescar, lo nutrirás toda su vida.

Referencias________________________________________________

1. Lisley I. Gilberson, Hospital Standards and Requirements.International Anesthesiology Clinics 1999; 37: 1-32.

Mohammad Hasan Abed RaduanProfesor Postgrado de Anestesiología –UCRM i e m b ro del Directorio de Po s t g rado enAnestesiología -CENDEISSS Coordinador local de Docencia – HospitalMéxico

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D e s c r i p t o res: Diagnóstico; Prevención; Plasmodium falciparum; Plasmodium vivax; Plasmodiun ovale;Tratamiento; Resistencia medicamentosa; Nuevos antimaláricos.

Recibido: 20 de junio del 2002Aceptado: 30 de julio del 2002

ISSN 0001-6002/2002/44/3/107-112Acta Médica Costarricense,©2002Colegio de Médicos y Cirujanos

Revisión

José Ignacio Castro-Sancho1, María del Rocio Munguía-Ramírez2, María Luisa Ávila-Agüero 1

Abreviaturas: Organización Mundial de la Salud (OMS), Factor de necrosistumoral alfa (TNF-α), Plasmodium (P), diclorodifeniltricloroetano (DDT),enzymes linked immunosorbent assay (prueba enzimática deinmunoabsorbencia) (ELISA), polymerase chain reaction (reacción encadena de polimerasa) (PCR).

1 Hospital Nacional de Niños, “Dr. Carlos Sáenz Herrera” CajaCostarricense de Seguro Social.

2 Intituto Nacional de Seguros.

Correspondencia: Dr. José I. Castro Sancho, Apartado Postal 31-1260correo electrónico: joeignaz@yahoo.com

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Malaria: una actualización

La malaria es una enfermedad infecciosa producida por unprotozoario del género Plasmodium1, cuyas cuatro especiesson infectantes para el humano: P. falciparum, P. vivax, P.ovale y P. malariae. La picadura del Anopheles inocula de 10a 100 esporozoítos que en 30 minutos están en el hígado 2, 3

multiplicándose luego en los eritrocitos.

Es un problema importante a nivel mundial, ocupando un lugardestacado en la agenda de la O.M.S. Cada año afecta de 300 a500 millones de personas distribuidos en 100 países 4, 6, 7 debajas condiciones sanitarias. 8 De los 30 millones de turistasque visitan anualmente países endémicos, entre 10,000 y30,000 contraen la malaria.4 Por año mueren de 1,1 a 2,7millones de personas, mayormente por P. falciparum 9, 10, 11, 12

predominando los niños de 5 años y las embarazadas 6, 9, 13.

Su control y erradicación es muy difícil porque factores comolas guerras civiles, los cambios meteorológicos y ecológicosde áreas previamente libres de malaria, la economía de lasnaciones pobres, la ausencia de apoyo externo, el consejotécnico inadecuado y la insuficiente experiencia en el controlde áreas altamente endémicas14, unidos a la creciente ydiseminada resistencia medicamentosa desarrollada por elP. falciparum, han aumentado la morbimortalidad, sobre todoen países carentes de estrategias efectivas para prevenirla.

El inicio del control de vectores coincidió con el final de laconstrucción del Canal de Panamá en 1,914 y originó con elapoyo en 1,955 de la O.M.S. la campaña de fumigación conDDT, que produjo un descenso agudo de la malaria, en las

naciones que aplicaron esa estrategia15, el abandono deesta condujo al mantenimiento del vector en muchos otrospaíses.

A finales de los años 50 se documenta en Asia y Sudamérica,la resistencia del Plasmodium a la cloroquina y en los setentaen A f r i c a .1 6 En la última década la resistencia delP. falciparum y el P. vivax ha sido creciente a losantimaláricos habituales, como los derivados de lasquinolinas.16, 17 Estos miles de nuevos casos con resistenciamedicamentosa detectados a nivel mundial son el mayor retoa vencer en el desarrollo de un programa efectivo de controlcontra dicha enfermedad, en países cuyas economías nopermiten enfrentar los costos de los nuevos y efectivosmedicamentos. Se estima que los costos directos e indirectosde la malaria en el continente negro superan los 3,600millones de dólares al año 7.

Costa Rica tiene un área malárica de 35,436 Km2,equivalente al 69.5% del territorio nacional 1,5 concaracterísticas de endemia desde 1992. Las dos especiesfrecuentes en el país son el P. vivax y el P. ovale. En sutratamiento se usa: la cloroquina y primaquina. En 1,998 sereportaron 5,198 casos de malaria, las regiones HuetarAtlántica y Huetar Norte contribuyeron con un 74.5% y en1,999 el total nacional fue de 3,998 casos, en donde estasregiones aportaron el 72.1% 62, constituyendo las regionesmás afectadas del país1.

Esta revisión pretende ubicar al lector en la información másreciente sobre la malaria en aspectos tales como eldiagnóstico, tratamiento y la prevención según los másrecientes estudios publicados.

Clasificación de la Malaria________________________________________________

La malaria clínicamente se clasifica en aguda, crónica ygrave:1, 4, 5

1. Aguda: cuadro febril de inicio reciente con tendencia a laperiodicidad en individuos sanos y no inmunes,asociando escalofríos, diaforesis profusa, aumento

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rápido de la temperatura corporal con un descensoperiódico; acompañado de cefalea intensa, náuseas yvómitos. La duración del paroxismo es de 10 a 12 horas.Se presenta diariamente y luego cada 48 a 52 horas segúnla especie de Plasmodium (fiebre terciana, cuartana).

2. Crónica: como resultado de la infección repetida enindividuos semi-inmunes. Presentan anemia severa, bajaparasitemia (<1%), hepatoesplenomegalia, deteriorogeneral del organismo. La fiebre es poco usual.

3. Grave: asociada al P. falciparum, puede mostrar uncuadro clínico y variado que incluye fiebre, escalofríos ycefalea. Es el responsable de la mayoría de lascomplicaciones derivadas de esta enfermedad.

La fiebre y escalofríos son los signos típicos de la malaria,pero varían según su etiología e incluso pueden no estarp r e s e n t e s3. El P. vivax produce cuadros recurrentes aintervalos de 48 horas, el P. falciparum presenta un cicloirregular. El P. falciparum se hace patente de 9 a 10 díasdespués de la infección19 e incluso, años después de laexposición al parásito20. Se puede presentar anemia moderaday trombocitopenia leve de 50,000 a 100,00017.

La esplenomegalia traduce enfermedad severa ó crónica3,reportándose casos de infartos esplénicos en malaria porP. Fa l c i p a r u m 2 9. Las parasitemias masivas producenhemólisis con hemoglobinuria, afectando al riñón yprovocando insuficiencia renal 28.

El edema pulmonar se presenta con parasitemias deP. falciparum mayores al 5% de los eritrocitos circulantesinfectados. Su causa hemodinámica no es cardiogénica, perolas presiones normales arteriales en los capilares pulmonaresy la elevación de TNF-α sugiere una patogénesis similar a lavista en la septicemia bacteriana 28.

La infección por P. falciparum en niños vómitos, dolorabdominal y diarrea, como resultado de la lesión de lamicrovasculatura gastrointestinal con esfacelación de lamucosa causando sangrado digestivo17.

Malaria Grave o Complicada________________________________________________

Suele afectar con mayor frecuencia a niños preescolares ymujeres embarazadas. Su inicio es súbito o puede ocurrirposterior a un cuadro benigno sin complicaciones que norecibió tratamiento oportuno.

Puede evolucionar a defectos de coagulación,hemoglobinuria, hemorragias espontáneas, anemia, ictericia,taquicardia, diaforesis, hepatoesplenomegalia, insuficienciarenal, encefalopatía aguda, trastornos hidroelectrolíticos yácido-base, edema pulmonar, choque, coma y muerte 4-5.

La complicación más grave de la infección por P. falciparumes la malaria cerebral por su alta mortalidad. El pacienteconvulsiona debido al bloqueo capilar por eritrocitos

parasitados, hipoglucemia y los efectos de citocinas como elTNF-α,28 entra en coma profundo y muere. Se presenta en un2.5% de los pacientes3 y del 15-50% fallecen.3, 21, 22, 23, 24, 25. Delos sobrevivientes, el 5-10% quedan incapacitados por dañocerebral 26, 2.

El paciente preescolar es el más afectado, aunque el adultosuele presentar un cuadro sintomatológico más prolongado(Cuadro 1). Las secuelas neurológicas suelen observarse enmás del 10% de los pacientes pediátricos, pero su procesopatológico y la resolución del estado de coma es de unmáximo de 2 días, en tanto que en el adulto, el cuadro gravedura hasta 7 días y la resolución del coma tarda hasta 4 días.

Las principales complicaciones de la malaria, suelen estarasociadas a estos cuadros graves de la enfermedad.

Pruebas diagnósticas________________________________________________

El medio más directo es el frotis teñido con Giemsa. Estepermite observar las formas anulares o jóvenes del parásito,que circulan libres en la sangre periférica. Las formasmaduras; trofozoítos pigmentados y esquizontes, delP. falciparum son las únicas que se adhieren al endotelio delas vénulas31, por lo que la observación de gametocitos(formas sexuales) es necesaria para su diagnóstico. Estosduran de 7 a 10 días para desarrollarse, por lo que no seencuentran en sangre periférica al inicio de los síntomas.

Casi el 5% de las personas con malaria tiene más de un tipode parásito28, siendo el P. vivax y el P. falciparum las dosespecies más extendidas, las infecciones combinadas deambos están reportadas en la literatura19, 32 . La tinción deGiemsa permite observar las manchas de Schüffner típicas deesta infección, principalmente en aquellos casos de infecciónpor P. Vivax 28.

Cuadro 1Diferencias entre malaria grave del adulto

y del niño

Signos o síntomas Adultos Niños

Tos Poco común Común Convulsiones Comunes Muy comunes Duración del proceso 5 a 7 días 1 a 2 días Resolución del coma 2 a 4 días 1 a 2 días Secuelas neurológicas < 5% > 10% Ictericia Frecuente Rara Hipoglicemia pre-tratamiento Rara Frecuente Edema pulmonar Frecuente Rara Insuficiencia renal Frecuente Rara Presión del LCR aumentada Usualmente Variable, a menudo

normal Hemorragias / trastornos de la coagulación Hasta el 10% Raros Trastornos de los reflejos Raros Más frecuentes

Tomado de: Normas Técnicas para el Control de la Malaria. San José,Costa Rica, Ministerio de Salud, Organización Panamericana de laSalud, 1997, pág. 9

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La tinción fluorescente con naranja de acridina, detectaparásitos en sangre periférica. La menor densidad de loseritrocitos parasitados permite; mediante centrifugación,localizarlos en la parte superior de la capa eritrocítica. Elexamen dura de 30 a 40 segundos, siendo un método másrápido que el frotis grueso 2.

Las sondas de DNA permiten el diagnóstico temprano delparásito en el mosquito, son específicas de especies deP l a s m o d i u m3 3 pero su sensibilidad es muy limitadarequiriendo de 1000 esporozoitos por mosquito para obteneruna detección confiable 34.

La prueba de ELISA es útil de manera retrospectiva, enpersonas no inmunes tratadas en forma empírica, sin undiagnóstico microscópico 28. Los anticuerpos monoclonalescontra el P l a s m o d i u m se utilizan contra la proteínacircumsporozoito 35, 36, 37. Su valor es limitado al no detectar losesporozoitos inmaduros presentes en el oocisto 37.

En áreas endémicas, la mayoría de las personas tienen títulosde anticuerpos de infecciones previas, se hayan ó noinfectado en fechas recientes y se requieren 3 a 4 semanaspara elevar el título de anticuerpo al valor diagnóstico, entanto que la decisión para el tratamiento se debe tomar en lasprimeras horas de la valoración.

La PCR no difiere en cuanto a especificidad con el ELISA,pero es relativamente más sensible que ésta en la detección deP. falciparum y P. vivax33.

Criterios de hospitalización5________________________________________________

El paciente debe hospitalizarse en los siguientes casos: niñospositivos con P. vivax o P. falciparum en mal estado general,sobre todo desnutridos y portadores de infección respiratoriaaguda, mujeres embarazadas en mal estado general y todopaciente que presente fiebre, cefalea, emesis, ictericia,convulsiones, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria ocoma, sospechoso de malaria por P. falciparum.

Tratamiento de la malaria________________________________________________

El tratamiento basado en los hallazgos clínicos, haceinevitable su aplicación a sujetos sanos, principalmenten i ñ o s1 8, aumentando los costos, el riesgo de efectos adversos yla aparición de cepas parásitas resistentes a medicamentos 6.

La parasitemia establece el índice de severidad de lainfección y permite valorar la respuesta al tratamiento unavez finalizado 30.

El tratamiento de la malaria no complicada tiene tresobjetivos 1) salvar la vida, 2) reducir la posibilidad dedesarrollar complicaciones50 y 3) lograr una rápida ysostenida eliminación del parásito de la sangre y de sussíntomas mediante una sola dosis o con un ciclo corto detratamiento51.

El tratamiento de elección cuando la etiología es por P. vivax,P. ovale , P. malariae o P. falciparum es la cloroquina

(Cuadro 2)5 2. En el P.f a l c i p a r u m resistente aésta, la combinación desulfato de quinina contetraciclina es el trata-miento más efectivo6 3.Otras posibles eleccionesincluyen quinidina,2 4 , 6 3

quinina, pirimetamina-sulfadoxina y mefloquina.También se ha utilizado lap i r i m e t a m i n a - s u l f a d o x i n acomo tratamiento deprimera elección 5 2 ó enconjunto con cloroquina53.En pacientes en coma, eltratamiento más seguro,dada su baja cardio-toxicidad a la dosisrecomendada, es laquinidina intravenosa2 8

pero debe vigilarse susefectos cardiacos como laprolongación delsegmento QT63.

En Tailandia, Birmania yCamboya, el P. falciparum

Malaria/ Castro J et al

Cuadro 2Tratamiento de la malaria

P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. Falciparum sensible a cloroquina

P. falciparum resistente a cloroquina

Para evitar recaídas en infección por P. Vivax o P. Ovale

Adaptado de: Pinn G. Malaria treatment in Queensland. MJA2000; 172: 620-621.

2.5 mg/kg, c/ 4 horas, ó 3.5 mg/Kg c/ 6 horas (la dosis totalno debe exceder de 25 mg/kg de base)

10 mg/Kg de base durante 4 horas en solución isotónica,seguida de 5 mg/Kg de base cada 12 horas (dada envenoclisis durante 2 horas; la dosis total no debe excederde 25 mg/Kg de base) Paciente puede ingerir medicamentoCloroquina oral

10 mg/Kg = 600 mg de base, seguidos de 300 mg de baseadicionales después de 6 horas y 300 mg de basenuevamente los dias dos y tres.

Paciente no puede ingerir medicamento

Cloroquina IM/SC

Cloroquina IV

Paciente puede ingerir medicamento

Cloroquina oral

Paciente no puede ingerir medicamento

Paciente que puede ingerir medicamento

Quinidina IV

Quinina oral

Mefloquina oral

Pirimetamina/Sulfadoxina oral

15 mg/Kg de quinidina base en 4 horas (dosis de ataque),seguidos de 7,5 mg/Kg por 4 horas y repetir cada 8 horashasta que se tolere el tratamiento oral

10 mg/Kg cada 8 horas de 2 a 4 días

15 mg/Kg oral dividida en dos dosis, 1 cada 12 horas

Tres tabletas (75 mg de pirimetamina más 1500 mg desulfadoxina) en dosis única

Primaquina oral 15 mg de primaquina base (26.3 mg de fosfato deprimaquina) diario por 14 días.

110 AMC, julio-setiembre 2002, vol 44 (3)

ha desarrollado una alta resistencia a la cloroquina, lapirimetamina/sulfadoxina, la quinina y a la mefloquina 5 4.

Para evitar las recaídas por P. vivax ó P. ovale, la primaquinaes el medicamento de elección, previa valoración dedeficiencia de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato paraevitar la hemólisis55.

Los medicamentos antimaláricos dihidroartemisinina,artesunato, artemether y arteether son derivados de laartemisinina; el principio activo aislado de la plantaArtemisia annua. Tienen acción gametocitocida y se utilizanen los casos de parásitos resistentes a la cloroquina50. Alivianlos síntomas, reducen la parasitemia, aumentan lasposibilidades de curación, de sobrevivencia y disminuyen losreservorios humanos 58,60.

El artesunato, cuya corta vida reduce la posibilidad dedesarrollar resistencia por parte del parásito, no se ha incluidoen los esquemas de tratamiento, porque se han demostradoefectos adversos como disfunción cerebral temporal 61.

Los esquemas monoterapéuticos han dado paso a terapiascombinadas de gran efectividad y que evitan el rápidodesarrollo de resistencia. La mefloquina; una metanol-quinolina, fue introducida al mercado cuando los parásitos yahabían desarrollado resistencia a la quinina 54. Al combinarlacon artesunato 5 6 , 5 7 produce una rápida reducción de laparasitemia.

El tratamiento radical a 5 días (Cuadro 3); un esquemacombinado, es el utilizado en Costa Rica, administrándose atodo paciente enfermo, presuntamente enfermo y a losconvivientes y contactos sospechosos clínica y/oepidemiológicamente de padecer malaria5.

La quinina y la quinidina estimulan directamente laliberación de insulina de las células pancreáticas beta lo cualrepresenta un riesgo extra de hipoglicemia; una causa comúnde coma. Por ello, la venoclisis de glucosa es una medidaauxiliar.

En los casos de malaria cerebral están contraindicados loscorticoesteroides; como la dexametasona y la hidrocortisona,debido la supresión de la inmunidad del huésped a lainfección a pesar de que pueden reducir los efectos nocivosdel edema cerebral 5.

Prevención de la malaria________________________________________________

En áreas endémicas la exposición repetida al parásito permitedesarrollar una inmunidad natural a la malaria. En estas zonaslas mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de infecciónpor P. falciparum, disminuyendo en los embarazossubsecuentes, debido a la adquisición de anticuerpos 13,31,38.

La quimioprofilaxis; consiste en la reducción del contactocon el vector a través de la administración de fármacos y eluso de repelentes de insectos para que personas no inmunes,expuestas a la malaria no la adquieran. Los fármacos debenser seguros para las personas sanas y tener una vida mediasérica prolongada, para que su administración sea pocofrecuente. Ambos criterios hacen de la cloroquina elmedicamento de elección en áreas sin P. falciparum resistentea la misma y el único seguro para embarazadas.

En Costa Rica el esquema profiláctico está dirigido a aquellaspersonas que por motivo de viaje deben ingresar a zonasendémicas. Es importante explicar al usuario que estetratamiento solo previene la intensidad de la afección, ya queaún tomando este tratamiento, la enfermedad puede ser

Cuadro 3Tratamiento radical a 5 días

Día 1 Día 2 Día 3 Días 4 y 5

Cloroquina Primaquina Cloroquina Primaquina Cloroquina Primaquina Primaquina

< 6 meses 1/4 -- 1/4 -- 1/4 -- --

6-11 meses 1/2 1/2 1/2 1/2 1/2 1/2 1/2 infantil

1-2 años 1 1/2 1/2 1/2 1/2 1/2 1/2 infantil

3-6 años 1 1 1 1 1 1 1 infantil

7-11 años 2 2 1 1/2 1 1/2 1 1/2 2 2 infantil

12-14 años 3 1 2 2 2 1 1 adulto

> 15 años 4 1 3 1 3 1 1 adulto

A los niños menores de 6 meses y embarazadas no se les administra primaquina a menos que atente contra sus vidas

Se administran 2 tabletas por semana de cloroquina en embarazadas para evitar problemas eméticos pero se puede administrar la dosiscorriente de 4 tabletas si no padece de trastornos gastrointestinales

En menores de 6 meses reciben 1/4 de pastilla los primeros 3 días, luego cada 21 días hasta los seis meses de edad, momento en quecompletará el esquema con primaquina.

Tomado de: Normas Técnicas para el Control de la Malaria. San José, Costa Rica, Ministerio de Salud, Organización Panamericana de la Salud, 1997, pág. 7

111

adquirida. El esquema preventivo está expuesto en laCuadro 4.

La quimioprofilaxis para el P. falciparum resistente a lac l o r o q u i n a3 9 se realiza con mefloquina, aunque se hanreportado casos resistentes a la misma y psicosis40. Unaalternativa es la doxiciclina, que además reduce la frecuenciade diarrea. Sus desventajas incluyen su administración diariay las reacciones de fotosensibilidad y vaginitis. No serecomiendan para la quimioprofilaxis lapirimetamina/sulfadoxina y la amodiaquina por lasreacciones de hipersensibilidad y la granulocitosis y hepatitisque producen respectivamente.

El desarrollo de la vacuna para la malaria, se han centrado enel parásito, su crecimiento y su reproducción43, 44. Las tresetapas del parásito en el hombre son antigénicamentediferentes, por lo cual la vacuna debe incluir al menos tresantígenos del parásito (esporozoito, merozoito ygametocito)28.

En el esporozoíto se expresan tres moléculas: la proteínac i r c u m s p o r o z o í t o ,4 5 , 4 6 la proteína anónima relacionada atromboespondina47 y la proteína rica en treonina y asparaginadel esporozoíto48. Las dos primeras son necesarias en elproceso infectante del parásito y su multiplicación,haciéndolas candidatas al desarrollo de la vacuna49.

La vacuna desarrollada por el científico colombiano ManuelElkin Patarroyo, incluye cuatro moléculas aisladas delparásito y ha mostrado índices de eficacia que oscilan entreun 60% en Ecuador a un 35% en Brasil.

Control de Vectores________________________________________________

Las enfermedades transmitidas por vectores se hanconsiderado dentro de los más importantes problemas desalud en el mundo, afectando por igual a los paísesdesarrollados y a los que están en vías de desarrollo.

En algunos países, los programas de erradicación, han tenidoefectos positivos, mientras que en otros, no son viables en unfuturo cercano, debido a problemas técnicos, de resistenciafisiológica, de comportamiento de algunos vectores a losinsecticidas químicos, al desconocimiento de las especiesvectoras, y fundamentalmente, a que no siempre estosprogramas están entre las prioridades de los gobiernos, y porlo tanto no cuentan con el adecuado soporte económico.

Previamente a la selección de cualquier método, es necesariohacer una serie de análisis, ya que la lucha antivectorial noserá posible sin información acerca de la biología y laecología de los vectores, además de conocimiento de losfactores socioeconómicos, culturales, estilo de vida y hábitosde la gente.

Para disminuir el vector anofelino; principalmente en áreashiperendémicas, se han utilizado repelentes de insectos quecontienen DEET (N, N’ –dietil toluamida) y de mosquiterosy cortinas impregnados con insecticidas piretroides como la

piretrina 41. Esta técnica ha sido exitosa y su implementaciónse realizó posterior a la recomendación de no utilizarel DDT 42.

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Malaria/ Castro J et al

Cuadro 4Dosis única semanal para la profilaxis clínica de

la infección malárica

Grupos de edad Número de Mg./basecomprimidos

Menores de 6 meses 1/4 37.5

De 6 a 11 meses 1/2 75.0

De 1 a 2 años y 11 meses 1 150.0

De 3 a 6 años y 11 meses 1 1/2 225.0

De 7 a 11 años y 11 meses 2 300.0

De 12 a 14 años y 11 meses 3 450.0

De 15 o más años 4 600.0

Tomado de: Normas Técnicas para el Control de la Malaria. San José,Costa Rica, Ministerio de Salud, Organización Panamericana de laSalud, 1997, pág. 8

112 AMC, julio-setiembre 2002, vol 44 (3)

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ISSN 0001-6002/2002/44/3/113-116Acta Médica Costarricense,©2002Colegio de Médicos y Cirujanos

Colecistectomía abierta versus laparoscópica:experiencia en el Hospital San Juan de Dios

Juan José Zúñiga-Vargas1, Julia Vargas-Carranza1

Resumen: La cirugía laparoscópica es una técnica mínimamente invasiva de uso cotidiano en el ámbito mundial.Desde hace quince años, la colecistectomía laparoscópica es un procedimiento seguro y muy valioso adisposición del cirujano.

Este estudio tiene como fin comparar los resultados de la colecistectomía laparoscópica en el Hospital San Juande Dios con la técnica de la colecistectomía abierta ó tradicional.

Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de todos los pacientes colecistectomizados desde julio de 1996 ajunio de 1999, en el Hospital San Juan de Dios en Costa Rica.

Al comparar las dos técnicas quirúrgicas (clásica y laparoscópica), se consideró la evolución posoperatoria y lasposibles complicaciones que aparecen posteriores al acto quirúrgico. Además se buscaron las contraindicacionesque dicha técnica pudiese tener.

Resultados : Fueron revisados un total de 3193 pacientes colecistectomizados, de los cuales 476 fueron operadospor laparoscopia. Se tuvo en éstas menos complicaciones posquirúrgicas y menor estancia posoperatoria que enlas colecistectomías abiertas. También se notó una disminución paulatina del tiempo quirúrgico en los actos porlaparoscopia.

Conclusión: Se comprueban las ventajas de la cirugía invasiva mínima y se documenta que este tipo de abordajees más seguro y beneficioso para el paciente y para el médico mismo.

Descriptores: colecistectomía abierta, colecistectomía laparoscópica, abordaje quirúrgico, colelitiasis, colédocolitiasis, contraindicaciones, complicaciones, tiempo quirúrgico pre y pos-operatorio, síndrome Mirizzi.

Recibido: 5 de marzo del 2002Aceptado: 30 de julio del 2002

________________________________________________

1 Hospital San Juan de Dios, Caja Costarricense de Seguro Social, SanJosé-Costa Rica.

Abreviaturas: CL: Cirugía laparoscópica

C o r re s p o n d e n c i a : Julia Va rgas Carranza. APDO: 19 – 2300. Correoelectrónico: zuva84@hotmail.com

Materiales métodos________________________________________________

El trabajo consistió en una revisión y análisis de lascolecistectomías realizadas en todos los 4 servicios deCirugía General del Hospital entre julio de 1996 a junio de1999 que fueron anotadas en el Archivo del Hospital SanJuan de Dios (el Hospital cuenta con cuatro servicios deCirugía). Se estudiaron 3193 expedientes de los cuales 476correspondieron a pacientes de (CL) y 2717 realizadas por elmétodo tradicional.

Todas las CLs fueron realizadas por cirujanos generales y lascolecistectomías clásicas por cirujanos generales y residentesde cirugía general.

Técnica Quirúrgica: esta se basa en la expuesta por Reddicky Olsen 1,2,17 ampliamente descrita en la literatura.

En Costa Rica, la colecistectomía laparoscópica (CL) seintrodujo a mediados de la década de los noventa siendorealizada entonces únicamente en la práctica de la medicinaprivada.

A mediados de 1996 se comenzó a aplicar este procedimientocomo parte de la cirugía regular en el Hospital San Juan deDios.

Describimos aquí nuestra experiencia con este abordajedurante 2 años y 11 meses.

114 AMC, julio-setiembre 2002, vol 44 (3)

Se estudiaron los siguientes parámetros:

a) La edad

b) El sexo

c) Las patologías asociadas en los 476 pacientes de CL

d) La elección del abordaje quirúrgico distribuido por cadaservicio de cirugía general de este hospital.

e) Estancia preoperatoria y posoperatoria según el abordajequirúrgico.

f) La necesidad de exploración de vías biliares y otrascomplicaciones que ocurrieron, en cada grupo.

g) Tiempo quirúrgico evaluando su comportamiento segúnaumentaba la experiencia del acto quirúrg i c olaparoscópico.

Resultados________________________________________________

En la cuadro 1 se muestra como paulatinamente, cada año,aumentó el número de CL.

Los hallazgos encontrados con respecto a la distribución poredad y sexo se encuentran dentro de los mismos parámetrosdescritos en la literatura mundial1. La edad, osciló entre los11 y los 88 años, el promedio de 45 años, con una mayoría depacientes que estaban en el grupo de 40 a 49 años, seguidapor el grupo de 30 a 39 años. La distribución por sexos fue de2637 del sexo femenino y 556 del sexo masculino. En elgrupo de cirugía laparoscópica hubo 398 mujeres y 78hombres.

Técnica quirúrgicaEn los primeros casos, el pneumoperitoneo se realizaba conla aguja de Veress, pero actualmente se utiliza el trocar deHassan. Cuando el cirujano se familiariza con este método,reconoce que es más seguro, eficiente y rápido que con laaguja de Veress. Con esto se evitaron las complicacionesdescritas en la literatura como lesiones intestinales yvasculares al introducir el primer trocar a ciegas 3,4,5.

Para evitar las lesiones de las vías biliares se siguen los nuevepasos recomendados por Asbun y Rossi de la ClínicaLahey6,7.

Patologías asociadas Se realizaron dos colecistectomías laparoscópica en pacientesembarazadas de 21 y 18 semanas de embarazo, sin que sepresentare ninguna dificultad técnica, ni complicacióntransoperatoria (cuadro 2). Se introdujo una presiónintraabdominal por debajo de los 10 mmHg y ninguna de lasdos pacientes presentó contracciones uterinas posoperatorias.

Estancia posoperatoriaEl 65% de los pacientes de CL se egresaron dentro de lassiguientes 24 horas, mientras que sólo el 15% de lospacientes operados por la técnica abierta, fueron egresadosdurante ese período. Esto se puede ver en la figura 1.

A las 48 horas, se egresaron más del 85% de los pacientessometidos a CL comparado con el 58% de los pacientesoperados por la técnica clásica. El promedio de estancia paraeste último grupo fue de 4 días.

En 1997 el promedio de estancia fue de 3,11 días, en 1998bajó a 1.7 días y en 1999 disminuyó hasta 1.05 días.

Abordaje quirúrgicoEn promedio el 15% de todas las colecistectomías fueronrealizadas por laparoscopía. Durante el semestre analizado de1996 la laparoscopías representaron sólo el 0,98% de todas lascolecistectomías, al año siguiente fueron el 4,54%, en 1998 yen el primer semestre de 1999 habían subido ya al 27%.

Figura 1: Estancia posoperatoria pacientes colecistectomisadosTécnica laparoscópica HSJD.

Cuadro 1Distribución anual de las colecistectomías

AÑO ABIERTA LAPAROSCOPICA TOTAL % delaparoscópica

1996 510 5 515 0.98

1997 1056 48 1104 4.54

1998 675 249 920 27

1999 490 174 654 26.6

TOTAL 2717 476 3193 14.9

Cuadro 2Patologías médicas asociadas

Patologías asociadas Número de casos

Hipertensión arterial 48 Obesidad 18 Colecistitis 17 Diabetes Mellitus 12 Pancreatitis 10 Adherencias 10 Cardiopatías 8Neumopatías 7Cirrosis 2Vesícula en porcelana 2Piocolecisto 2Quiste renal 1Aneurisma cerebral 1Drepanocitosis 1

115

Tomando en cuenta todos los servicios de Cirugía General el64% de los casos se realizaron en Cirugía 1,el 10% en Cirugía2, el 11. 5% en Cirugía 3 y el 14.5% Cirugía 4.

Exploración de vías biliaresDurante la CL dos pacientes se convirtieron a cirugía abiertay se les realizó exploración del colédoco; una de ellas teníaun síndrome de Mirizzi, y la segunda paciente se convirtiópor presentar adherencias encontrándose ademáscolédocolitiasis a la palpación.

La incidencia de este hallazgo en la técnica abierta fue de5.9% (189 pacientes).

En 3 casos se realizó pancreatografía retrógrada endoscópicacon papilotomía y extracción de cálculos y luego CL en lassiguientes 24 horas con buena evolución.

ConversiónDe las 476 cirugías, en 12 casos se recurrió a la conversiónde CL a colecistectomía abierta o clásica, esto corresponde al2.51%. En la literatura mundial se reportan porcentajes queoscilan entre 0.08% y 14% 8,9.

Las conversiones de CL a cirugía clásica ocurrieron pordiferentes razones: 2 por dificultad con el insuflador, 2 porsangrado de la arteria cística, 2 por escape de bilis debido aldesplazamiento de las grapas del conducto cístico, 1 por elhallazgo anatómico anómalo de un conducto accesorio quedrenaba en el cístico, 1 paciente con síndrome de Mirizzi III,2 pacientes con adherencias; uno de estos casos operadoanteriormente de cáncer gástrico y por último, 1 por lesióndel colédoco durante el acto quirúrgico. Este fue reparadoinmediatamente y no tuvo complicaciones posoperatorias.

Una paciente femenina de 44 años desarrolló estenosis severadel conducto hepático común que ameritó una anastomosishepatoyeyunal cuatro meses después, actualmente (24 mesesdespués) está asintomática.

Lesión de la vía biliarSolo en dos mujeres ocurrió esta complicación. Una de ellasfue reconocida prontamente y fue reparada sin compli-caciones, la otra paciente es la descrita en el párrafo anterior.

Esto representa el 0,42% contra el 1,04% de los operadoscon la técnica clásica.

Inicialmente, se dijo de esta nueva técnica que producíalesiones de las vías biliares con mayor frecuencia. Sinembargo los últimos reportes muestran un cambio en relacióna las colecistectomías abiertas 10,11,12,13,14,15.

Tiempo QuirúrgicoComparando los tiempos quirúrgicos de ambas técnicasobservamos que el 9.25% de los pacientes fueronintervenidos con la técnica abierta en menos de 30 minutos,en tanto que sólo el 2,4 % de los intervenidos porlaparoscopia lo fueron en ese tiempo.

El 85% de los pacientes operados por la técnica abierta, loson en menos de 90 minutos, en contraposición con el 76%de los operados por laparoscopia.

A pesar de lo anterior es importante analizar la evolución deltiempo quirúrgico de las CL con el avance de los años: en1997 se duró un promedio de 88.12 minutos; en 1998 éstedisminuyó a 73.27 minutos y en 1999 bajó hasta 68.7 minutos.

El promedio general para las colecistectomías abiertas fue de63.34 minutos.

ComplicacionesDe los 476 pacientes operados por CL, 14 tuvieroncomplicaciones, lo que representa el 2.94% de los mismos.

Las complicaciones más frecuentes fueron:

1) Sangrado del lecho vesícular, esta situación, la másfrecuente, ocurrió en cuatro ocasiones.

2) Dos pacientes cursaron con dolor posquirúrgico y suestancia hospitalaria se prolongó por 48 horas.

3) Dos pacientes, a quienes se les encontró piocolecistodurante la cirugía laparoscópica, desarrollaron abscesossubhepáticos, que no necesitaron reintervención

4) Dos pacientes desarrollaron infección de la heridaumbilical. Uno de ellos posteriormente desarrolló unahernia en ese sitio. Un paciente presentó íleo paralítico.

5) Un paciente de 75 años murió de insuficiencia cardiacarefractaria posterior a la reposición de líquidos indicadospara tratar hipotensión e hipovolemia por sangrado dellecho vesicular, convirtiéndose en la única muerte en estereporte (0.21 % de mortalidad).

Solamente un 11% de los pacientes de CL requirió 3 o másdías de hospitalización mientras que con la técnica abierta elporcentaje fue mayor del 40%.

Discusión________________________________________________

La primer colecistectomía laparoscópica que se realizó en elmundo fue en 1986, en Alemania por Eric Mühe. Dos añosdespués, este procedimiento se popularizó al resto del orbe 16.En el campo de la Cirugía General desde 1996 en nuestropaís, se realizan cada vez más intervenciones laparoscopicas,hoy se hacen no solo colecistectomías sino que podemos citarel tratamiento quirúrgico de la enfermedad ácido péptica, delas hernias hiatales y de las hernias inguinales.

La CL a pesar de ser una técnica relativamente nueva hademostrado ser un procedimiento seguro y técnicamentesencillo. Es importante recordar que en la técnicalaparoscópica se hacen tres incisiones: umbilical, epigástricay una en la línea axilar media derecha, 2 cm por abajo delreborde costal, ninguna de las tres es mayor de 1 cm delongitud en comparación con la herida que se realiza en la

Colecistectomía abierta vs laparoscópica/ Zuñiga J y Vargas J

116 AMC, julio-setiembre 2002, vol 44 (3)

colecistectomía clásica que nunca es menor de 10 cm. Solodos pacientes intervenidos por laparoscopía presentarondehiscencia o infección de la herida quirúrgica 1,17.

En el Hospital San Juan de Dios, solamente un 27% de lascolecistectomías se realizan por laparoscopía, a pesar que deque esta técnica en este mismo trabajo ha demostradoenormes ventajas en comparación con la técnicaconvencional, como lo son:

1) Una baja tasa de complicaciones, aproximadamente tresveces menor que en las colecistectomías abiertas. Datoque es comparable con lo que se describe la literaturamundial.

2) Una estancia hospitalaria posoperatoria menor y unarecuperación más pronta del paciente, consecuentementemenos incapacidad laboral.

3) Menor dolor posoperatorio.

4) Mejores resultados estéticos al tener menor tamaño laherida quirúrgica y mejor cicatrización por esta mismacausa.

No hemos encontrado contraindicaciones para realizar lacirugía por este abordaje. Pacientes neumópatas, cardiópatas,cirróticos, embarazadas, colecistitis agudas y piocolecistos,se han beneficiado sin que aumenten las complicaciones,como se puede ver en la cuadro 2.

Cuando los pacientes presentan colédoco litiasis, hemostenido magníficos resultados realizando primero extracciónendoscópica de los cálculos y posteriormente la C.L, peroesto ha sido en un número reducido de pacientes, esperamoscontar a corto plazo con más pacientes para tratarlos de estamanera.

Finalmente, es indiscutible el beneficio que significa para elHospital y para la Caja Costarricense del Seguro Social, lareducción de la estancia posoperatoria, la menor cantidad decomplicaciones y la satisfacción del asegurado.

Abstract________________________________________________

Justification: Today, laparoscopic surgery as a least invasivetechnique is widely used in the world. Laparoscopiccholecystectomy is a valuable and safe technique and is hasbeen available to the general surgeon for the last 15 years.

In Costa Rica it has become a pretty common procedure withgreat results but they have not been well studied anddocumented.

This study aims to expose part of the work that takes place atthe Hospital San Juan de Dios with laparoscopiccholecystectomy and highlights the results in contrast withthose of traditional cholecystectomy.

Methodology: A retrospective study was conducted of all thecholecystectomies performed at the Hospital San Juan deDios in Costa Rica from July 1996 to June 1999

A comparative analysis between the classic and thelaparoscopic approach was completed considering post-operative evolution and postoperative complications.

Results: A total of 3193 cholecystectomies, were reviewed,476 were laparoscopic cholecystectomies, they had less post-operative complications and less post-operative recoverytime as opposed to the open cholecystectomies. The studyshowed further a progressive diminution of the operativetime in the laparoscopic group.

C o n c l u s i o n s : Laparoscopic cholecystectomy is a safeprocedure and it carries several advantages both for thepatient and the surgeon.

Referencias________________________________________________

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117

mundial, con una incidencia de 5 por cada 1000 nacidosvivos2. En Costa Rica es de 6 por cada 1000 nacidos vivos,según el trabajo epidemiológico de la Dra. Ramírez y otros,siendo de las más altas en el mundo. Ocupa el primer lugaren frecuencia, como malformación congénita en nuestro país.

Este es el tema de mayor discusión en la literatura ortopédicapediátrica. Su diagnóstico temprano es de suma importanciapara evitar complicaciones en el infante, como la artrosiscoxofemoral.

Resumen: En este proyecto se plantea un problema de repercusión en la salud pública: el diagnóstico tardío dela DEC. El objetivo general del estudio es determinar los casos de DEC diagnosticados tardadamente en elperiodo establecido, que fueron internados en el HNN, con el fin de concienciar a la comunidad médica sobre lamagnitud del problema, sus complicaciones potencialmente irreversibles y enfatizar la importancia de ladetección temprana.

Métodos: Este es un estudio retrospectivo que analiza expedientes médicos de pacientes internados con eldiagnóstico de DEC en el HNN, de 1996 a 2000. La muestra fue escogida de manera aleatoria. Los datos seorganizaron en un instrumento de recolección y se analizaron de acuerdo con tasas, promedios, porcentajes yrelaciones entre ellos.

Resultados: La mayor incidencia de casos de DEC se da en San José, seguida por Cartago y en tercer lugar,Heredia. La mayoría de los pacientes fueron diagnosticados en el periodo comprendido entre el primero y loscinco años. La edad promedio de la muestra fue de 3 años y 4 meses, con una desviación estándar de 4.99.

Se encontró que el 82% de los pacientes fueron del sexo femenino y el 18% del masculino. El tipo de luxaciónmás frecuente fue la izquierda, en un 55.2% de los casos; la luxación derecha correspondió a un 24.8%, y labilateral a un 20.0%. La relación entre izquierda y derecha fue de 2.2:1.

Al nacer, presentación fetal más frecuente fue la cefálica, en un 62.9% de los pacientes. La presentación pélvicarepresentó, un 26.7% y en un 10.5% de los afectados, no se indicó. En cuanto al tipo de parto, un 80% fue vaginaly un 19% por cesárea, en un 7%, no se indica.

El porcentaje de niños nacidos de término fue de un 67.6%

Conclusiones: Dentro de la población de estudio, la mayor parte de los pacientes fueron diagnosticados despuésdel año, cuando el defecto se hizo evidente por el inicio de la bipedestación11. De toda la población de estudio,el 98.5% fue sometida a algún tipo de tratamiento quirúrgico. La intervención quirúrgica, además de representarun alto costo institucional, constituye un trauma para el paciente, los resultados no siempre son óptimos y lascomplicaciones son diversas.

Palabras clave: Displasia evolutiva cadera, diagnóstico

Recibido: 25 de febrero del 2002Aceptado: 21 de mayo del 2002

ISSN 0001-6002/2002/44/3/117-120Acta Médica Costarricense,©2002Colegio de Médicos y Cirujanos

Diagnóstico tardío de displasia evolutiva de cadera en lapoblación infantil costarricense en el periodo 1996-2000

Cecilia Monge-Bonilla1, Adriana Sánchez-Ramírez1, Catalina Morales-Alpízar1, Pablo Serrano-Aybar1,Róger López-Ruiz1

________________________________________________

A b rev i a t u r a s : DEC, Displasia evolutiva de cadera, HNN, HospitalNacional de Niños, DDH , Developmental Displasia of the Hip

1 Servicio de Ortopedia, Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos SáenzHerrera”.

C o r re s p o n d e n c i a : Adriana Sánchez Ramírez. Apartado Postal 577 La Uruca.San José, Costa Rica. Correo electrónico: A d r i a n a s a n c h e z @ h o t m a i l . c o m

La Displasia Evolutiva de Cadera (DEC) es el defectocongénito más frecuente en los recién nacidos, en escala

118 AMC, julio-setiembre 2002, vol 44 (3)

DEC es el término utilizado para describir la alteración opatología que afecta el acetábulio de la cabeza femoral o eltercio proximal del fémur, que puede o no estar separado oluxado9. Factores genéticos están involucrados en la etiologíade esta enfermedad3 Además, existen factores de riesgo,fuertemente asociados con esta condición, que son: génerofemenino, primigravidez, presentación pélvica,oligohidramnios3.

El diagnóstico de la enfermedad es inicialmente clínico, y elmédico de atención primaria juega el papel más importante.El diagnóstico debe realizarse durante los tres primerosmeses de vida. En este periodo hay ciertos signos clínicosespecíficos que ayudan al médico a realizar el diagnóstico,como el signo de Ortolani, que es la entrada de la caderadislocada dentro del acetábulo6. También se cuenta con lamaniobra de Barlow, que se realiza al aducir la cadera, si lacadera; sale de su posición en el acetábulo se habla de unacadera dislocable que es un signo de Barlow positivo6.Después del lapso entre las 8 y las 12 semanas de edad, estossignos ya no son útiles. El indicador más fidedigno de unacadera dislocada en un infante de tres meses es la limitacióna la abducción, debido a que disminuye la laxitud de lacápsula articular y aumenta la tensión de los músculosaductores10. Cuanto más temprano se realice el diagnóstico deDEC, más simple y efectivo será el tratamiento.

Materiales y métodos________________________________________________

La investigación se basa en un estudio retrospectivo queanaliza expedientes médicos de pacientes internados en elHospital Nacional de Niños “Doctor Carlos Sáenz Herrera”(HNN), entre los años 1996 y 2000. La población de estudioson todos los pacientes con internamientos desde el 1 deenero de 1996 hasta el 31 de diciembre de 2000, que tienencomo diagnóstico de egreso, luxación congénita de cadera.De esta población se obtuvo una muestra randomizada:

Se revisó la lista de manera que no se repitiera el expedientemédico. Dentro de esta ecuación, “x” corresponde al númerototal de pacientes, y “N” es la cantidad de expedientes que se

deben utilizar para obtener una muestra estadísticamentesignificativa; “188” es una constante. Al resultado se le sumael 6%, que corresponde a falla de información. Luego sedivide el número de expedientes por el total de años quecubre el estudio. La escogencia de los expedientes, por año,se realiza en forma aleatoria.

Se definió “caso” como aquellos niños con los siguientescriterios de inclusión: internamientos desde el 1 de enero de1996 hasta el 31 de diciembre de 2000, diagnóstico deegreso, luxación congénita de cadera, con una edad de 3meses o mayor.

Para el propósito de este estudio se utilizó un instrumentopara recolectar datos, con información obtenida de losexpedientes médicos.

El protocolo de investigación fue revisado y aprobado por elComité ético-científico del HNN.

Resultados________________________________________________

Los resultados presentados en la figura 1, correspondientes alos tres grupos etáreos de diagnóstico, se describen utilizandoel promedio de la edad y su respectiva desviación estándar,como medidas de tendencia central.

En el cuadro 1 se muestra la frecuencia de DECdiagnosticada tardíamente, representada en tasas segúnprovincia de procedencia, que recibió tratamiento en elperiodo comprendido entre 1996 y 2000, en el HNN. Cabedestacar que el mayor número de casos procedió de San José,seguido por Cartago y en tercer lugar Heredia.

En la figura 1 se muestra el porcentaje de pacientesdiagnosticados tardíamente distribuidos en tres periodos. Lamayor parte de los pacientes fueron diagnosticados entre elprimero y los cinco años.

Cuadro 1 Tasa de casos de DEC diagnosticados

tardiamente en el Hospital Nacional de Niños,según provincia, en el periodo 1996-2000

Provincia Tasa por 100000 habitantes

San José 3.5 Alajuela 2.7 Cartago 3.2 Heredia 3.1 Guanacaste 0.37 Puntarenas 2.8 Limón 0.88

Fuente: Instrumento de recolección de datos y Censo Poblacional deCosta Rica, según provincia, del año 2000, INEC.

Figura 1: Edad promedio en los grupos etáreos de pacientesdiagnosticados con DEC en el Hospital Nacional de Niños, en losaños 1996-2000.

119

La frecuencia de DEC es mayor en el sexo femenino que enel masculino, con una relación de 4:1 1,9,10,11. En este estudiola relación concuerda con lo citado en la bibliografía. Lamayor incidencia de esta patología en el sexo femenino esexplicada por Scott10, quien postula que las mujeres son mássusceptibles que los hombres a la acción de la hormonamaterna relaxina, la cual puede contribuir a la laxitudligamentosa. La relaxina, al igual que los estrógenos,bloquea la maduración de la tropocolágena recién sintetizada,lo cual afecta los enlaces cruzados y produce una hiperlaxitudligamentosa11. A pesar de estos hallazgos, la causa exacta dela hiperlaxitud de los ligamentos es aún desconocida.

Se describe que la DEC izquierda se presenta en un 60% delos pacientes, la derecha en un 20% y un 20% es bilateral7. Larelación entre afección izquierda y derecha es de 3:1 2,10. Losresultados de esta revisión concuerdan con la bibliografíaanteriormente citada. La mayor frecuencia de afectaciónizquierda se debe a la relación entre la posición de la caderaizquierda, del feto con el promontorio sacro de la madre, enla posición fetal occipito anterior izquierda de la mayoría conpresentación cefálica10,11. De todos los nacimientos solo un3% corresponde a presentación pélvica, un 96% soncefálicos5. La presentación pélvica in útero constituye unfactor de riesgo para el desarrollo de DEC, ya que se hademostrado en varios estudios que, de los niños afectados conesta patología, hasta un 23% tienen presentación pélvica alnacer11. Esta presentación es el factor crítico y no el recorridopor el canal de parto, pues que se ha comprobado que losniños en posición de nalgas extraídos por cesárea, tienen lamisma predisposición notable a la luxación11. De las diversaspresentaciones de nalgas, la que presenta mayor riesgo es lacompleta, con flexión de las caderas e hiperextensión de lasrodillas2,3,10,11. Los datos aportados por esta revisión muestranuna frecuencia similar de presentación de nalgas en pacientescon DEC, a la citada por Tachdjian11.

Existen tres periodos en los que la cadera puede estar enpeligro de luxación: la semana 12, la semana 18 y las cuatrosemanas finales de gestación. En este último lapso, laarticulación coxofemoral y todos sus músculos estántotalmente desarrollados. Los factores que producen luxaciónen esta fecha son fuerzas mecánicas anormales, por posición

La figura 2 presenta la edad promedio de diagnóstico en losgrupos etáreos establecidos con su desviación estándar. Laedad promedio de la muestra fue de 3 años y 4 meses, conuna desviación estándar de 4.99.

En el cuadro 2 se presenta la relación entre el tipo de caderaafectada, izquierda, derecha o bilateral, y género en númerosabsolutos. Se encontró que un 82% de los afectados fuerondel sexo femenino y un 18%, del masculino.

La cadera afectada con más frecuencia fue la izquierda, en un55.2%; la luxación derecha correspondió a un 24.8%. Se dioafección bilateral en un 20.0% de los pacientes. La relaciónentre luxación izquierda y derecha fue de 2.2:1.

Al nacer, la presentación más frecuente fue la cefálica, en un62.9% de los pacientes. La presentación pélvica representóun 26.7% y en un 10.5% de los afectados, no se indicó. Encuanto al tipo de parto, un 80% fueron por la vía vaginal y un19%, por cesárea; en un 7% no se indica.

El porcentaje de niños nacidos de término fue de un 67.6%.

Discusión________________________________________________

En este trabajo se observó que la zona del país de la cual serefirió la mayor cantidad de casos de DEC tardía fue SanJosé, seguida de Cartago y en tercer lugar, Heredia. talesdatos no concuerdan con los obtenidos previamente ennuestro país, pues esos citan a Cartago como la provincia conmayor frecuencia de esta patología8. Se desconoce la razón,pero la causa genética figura entre las etiologías pori n v e s t i g a r1 , 2. Sin embargo, los datos aportados por elI N C I E N S A en los últimos años y el actual estudio,demuestran que la tendencia ha cambiado, de manera que laprevalencia ha disminuido en Cartago y ha aumentado enotras provincias4,5.

Cuadro 2Relación entre tipo de cadera afectada y sexo, en los

pacientes diagnosticados con DEC en el HospitalNacional de Niños, en los años 1996-2000.

Sexo Cadera afectada

Izquierda Derecha Bilateral Total

Masculino 11 4 4 19

Femenino 47 22 17 86

Total 58 26 21 105

Figura 2: Diagnóstico de displasia evolutiva de cadera, segúnedad, en el Hospital Nacional de Niños, en los años 1996-2000.

Diagnóstico de DEC en el periodo 1996-2000/ Monge C et al

120 AMC, julio-setiembre 2002, vol 44 (3)

intrauterina defectuosa del feto, como presentación pélvica uoligohidramnios1,2. Según Tachdjian, el tipo de DEC másfrecuente en el neonato, que se produce en las últimas cuatrosemanas de gestación. De acuerdo con esto, se plantea en lapresente investigación que el ser de término constituye unfactor de riesgo para desarrollar DEC, por lo que la edadgestacional al nacer se incluyó en el instrumento derecolección de datos. La mayoría de los pacientes estudiadosfueron de término; sin embargo, esta mayoría no superó elporcentaje de nacimientos de término en la población general(78%)5.

Dentro de la población de estudio, la mayor parte de lospacientes fueron diagnosticados después del año, cuando eldefecto se hizo evidente por el inicio de la bipedestación11.De toda la población de estudio, el 98.5% tuvo que sersometido a algún tipo de tratamiento quirúrgico. Laintervención quirúrgica además, de representar un alto costopara la institución, constituye un trauma para el paciente; confrecuencia los resultados no son óptimos y lascomplicaciones son diversas.

Abstract________________________________________________

Late diagnosis of DDH is an important public health issue,the purpose of this project is to make the medical communityaware of the problem and to emphasize on early detection.The aim is to analyze the cases of DDH with delayeddiagnosis, seem at the National Children’s Hospital in SanJosé, Costa Rica.

This is a retrospective study that analyzes medical charts ofpatients with DDH whose diagnosis were reached late andthat were hospitalized at the National Children’s Hospitalbetween the years of 1996 and 2000. The sample wasrandomized. The information was organized in a data basedesigned for this purpose. The information was presentedand analyzed by percentages, mean, standard deviation andthe relationships between them.

The great majority of cases of DDH were found in San José,followed by Cartago and in third place Heredia. Most of thepatients were diagnosed between their first and fifth year ofage. The mean age of diagnosis was 3 years and 4 monthswith a standard deviation of 4.99. From the total population,82% of patients were female and 18% male. The mostfrequent type of dislocation site was left in 52% of the cases,right was found in 24.8% and bilateral in 20%. The ratiobetween left and right dislocation was 2.2:1.

The most frequent presentation at birth was cephalic in62.9% of the patients, 26.7% were pelvic and it was notindicated in 10.5% of cases.

Concerning the type of birth, 80% were vaginal and 19% bycesarean section, 7% of the charts did not have thisinformation.

The percentage of children born at term was 67.6%

The great majority of patients in this study were diagnosedafter one year of age, when the defect became evident whilewalking. Of the total population, 98.5% had to be submittedto some kind of surgical treatment. Surgical interventionrepresents high costs for the institution, traumatic to thepatient and the results are frequently not optimal with manypossible complications.

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ISSN 0001-6002/2002/44/3/121-125Acta Médica Costarricense,©2002Colegio de Médicos y Cirujanos

Resumen: Con el desarrollo de las nuevas tecnologías en el campo de diagnóstico, tanto radiológico comoendoscópico, apareció un nuevo tipo de paciente, el cual se volvió un reto para el anestesiólogo, ya que por sersometido a procedimientos invasivos y poco dolorosos, permitía el avance en las técnicas de sedación.

Objetivos: A) Comprobar la eficacia del método de sedación con triple sinergia. B) Determinar el número debolos de propofol necesarios para realizar el procedimiento. C) Evaluar las complicaciones asociadas a la técnicade sedación hipnótica.

Materiales y método: Se estudió en forma prospectiva una muestra consecutiva de 1500 pacientes entre los años1998 y 2000, de edades mayores de los 18 años, que fueron sometidos a colonoscopía, en el Centro EndoscópicoInternacional, San José, Costa Rica. Se aplicó la sedación hipnótica con la técnica de la triple sinergia(midazolam/fentanil/propofol).

Resultados: De los 1500 pacientes, un 57,8% fueron hombres y un 42,4%, mujeres. La mayoría fueron de lacategoría ASA II (n = 725). Un total de 208 pacientes (13,8%) presentaron desaturación. La técnica de sedaciónfue placentera en el 94% de los pacientes. Un 1% presentó náusea y vómito. El 98% de los pacientes tuvieronamnesia del procedimiento. Solo el 2% de los casos sintió dolor.

Conclusiones: La sedación hipnótica con la técnica de la triple sinergia es un método efectivo y seguro, tantopara el endoscopista como para el paciente. El costo es mínimo y la incidencia de efectos secundarios es baja.Todo lo anterior reduce de manera sensible el tiempo del procedimiento y la estancia del paciente. Dado a quela desaturación es un efecto relativamente frecuente, recomendamos colocar a todos los pacientes una cánulanasal con oxígeno profiláctico y monitorizarlos con pulsoximetría y electrocardiográficamente, en especial loscasos de la categoría ASA III.

Descriptores: Sedación hipnótica, triple sinergia, colonoscopía.

Recibido: 4 de marzo del 2002Aceptado: 30 de julio del 2002

Triple sinergia: un método eficaz de sedoanalgesiapara colonoscopías

Gerado Jiménez-Trejos1,Gil Reynaldo Con-Chin1,Vicky Con-Chin1

La colonoscopía es la exploración endoscópica del intestinogrueso, desde el ano hasta la válvula ileocecal; procedimientodiagnóstico que no deja de ser desagradable, doloroso y enocasiones, riesgoso. Sin embargo, la ansiedad, el dolor, elmiedo a lo desconocido, así como una violación a sus partesprivadas, han hecho que este procedimiento sea aplazado orechazado con frecuencia, sobre todo por pacientes con

experiencias desagradables1,2,3,4. El estrés y el dolor asociadoal procedimiento desencadenan una respuesta metabólicaconsistente y bien definida que supone la liberación dehormonas neuroendocrinas, causantes de hipertensión,taquicardia y arritmias, que pueden conducir a la isquemiamiocárdica en pacientes susceptibles, como consecuencia dela demanda aumentada de oxígeno 5. Se ha propuestoentonces la sedación, cuyos objetivos son:

a) Evitar el estrés, lograr una buena acción ansiolítica y unaadecuada amnesia anterógrada, lo cual va a hacer perder elmiedo a un examen futuro o a seguir el tratamiento, b)Producir analgesia: abolir el dolor, inhibir la actividadsimpática que puede causar las alteraciones arribas anotadasy, además, de un aumento del consumo de oxígeno por partedel miocardio

Abreviaturas: ASA: American Society of Anesthesiology, BIS: Biespectralindex monitoring of sedation, TS: Triple sinergia.

1 Centro Médico Internacional

Correspondencia: Centro Médico Internacional, 125 m. al este de la ClínicaBíblica, correo electrónico: digestiv@racsa.co.cr

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Originales

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Materiales y método________________________________________________

Para la presente investigación se efectuó un estudioprospectivo analítico y descriptivo, en una muestraconsecutiva de 1500 pacientes, entre 1998 y 2000, enpacientes mayores de los 18 años. Se aplicó la técnica de lasedación hipnótica en procedimientos que eran electivos yambulatorios. El protocolo de estudio fue aprobado por ladirección del Centro Endoscópico Internacional y luego elestudio se realizó con la autorización previa del paciente, enel Centro Endoscópico Internacional, en San José, CostaRica. Se incluyeron pacientes con categorías ASA I, II, IIIsegún la American Society of Anesthesiologists.

Se excluyeron pacientes con antecedentes alérgicos a algúnfármaco del estudio, con patología pulmonar severa,patología cardíaca severa o que no habían dado elconsentimiento.

Técnica anestésica________________________________________________

Se tomó un acceso venoso con un catéter número 22 y seinició una infusión con 500 ml de suero fisiológico. Seaprovechó este lapso para realizar una pequeña anamnesis alpaciente, acerca de los antecedentes personales.Posteriormente se administró a todos los pacientes, 1 mg demidazolam para producir ansiolisis y 50 µg de fentanil paraanalgesia. Se esperó de dos o tres minutos para aprovecharel efecto máximo. Seguidamente se colocó al paciente endecúbito lateral y luego se administró el primer bolo depropofol (50 ± 20 mg), completándose la TS. El paciente porlo general pierde la conciencia en 15 segundos, y por unlapso de 4-5 minutos, tiempo suficiente para realizar elprocedimiento con una dosis, repitiéndose a demanda, cadavez que él se queja, tiene contractura de abdomen o el índicebiespectral (BIS) asciende a 8026. Cuando se logra visualizarla válvula ileocecal, ya no es necesaria más sedación; elendoscopista se retira explorando nuevamente el colon yextrayendo el aire para evitar posibles molestias vagales.

Todos los exámenes se realizaron respirando aire ambiente;solo se aplicó oxígeno profiláctico a los que tenían algunapatología que lo requiriera. La ventilación asistida conAmbu® u oxigenoterapia se dio a aquellos cuya saturacióndescendió por debajo del 85%, durante más de 10 segundos.Cinco minutos después de terminado el procedimiento, se lesolicitó al paciente que se incorporara en la camilla y se lehicieron algunas preguntas para valorar su estado deconciencia y coordinación motora. Seguidamente, alpaciente se le ayudó a vestirse y se le observó afuera de lasala por 15 minutos. Se le recomendó ir acompañado y norealizar trabajo que requiriera una destreza manual, conduciro realizar labores de tipo legal.

Los criterios para dar de alta fueron estabilidad de los signosvitales, habilidad para deambular, estado de conciencia yorientación normales, respuesta adecuada a órdenesverbales, adecuada analgesia, ausencia de síndrome

c) Acortar el tiempo exploratorio y aumentar el rendimiento(mediante la sedación inconsciente facilitamos la expulsiónde gases por el recto, inhibimos la contracción defensiva dela musculatura abdominal voluntaria y evitamos elatrapamiento del colonoscopio, lo que permite un avancemucho más ágil de éste) 6.

La demanda de colonoscopías ha ido en aumento en nuestromedio. Debido a ello, nos vimos motivados a desarrollar estetrabajo de investigación. Uno de los factores que contribuyenal incremento de las técnicas de sedación consciente frente ala anestesia general, es el creciente desarrollo de técnicasmenos invasivas como alternativa a la cirugía7,8,9. La sedaciónse inició cronológicamente con el uso del diazepam, al queluego le añadieron meperidina para aliviar el dolor10. De estamanera nació la primera sinergia, con la cual se trabajó en losaños iniciales. A mediados de los ochenta aparece una nuevabenzodiacepina, el midazolam, que será el fármaco quemarca el nuevo camino en la sedación; tiene un efecto másrápido y de menor duración, lo que da espacio a la sedaciónconsciente6,7. Esta técnica, al evolucionar, dio origen a lasegunda sinergia, conocida en el medio comomidazolam/fentanil, técnica que, por su seguridad, esreconocida mundialmente11. La tercera asociación (TS) selogra en los inicios de los noventa, cuando aparece elpropofol, un medicamento de vanguardia de acción ultracorta, que resultó excelente para las técnicas ambulatorias desedación12,13,14,15,16. La TS aprovecha al máximo el efectoasociativo de los medicamentos mencionados(midazolam/fentanil/propofol), para obtener un resultadoóptimo con dosis mínimas 1 7 , 1 8 , 1 9 , 2 0. Con ésta se obtieneentonces una sedación más profunda, con pérdida de laconciencia, que puede afectar los reflejos de protección. Esen realidad una sedación hipnótica, que supone una anestesiaendovenosa superficial, sin la eliminación total del reflejodoloroso, lo que podría conducir a un riesgo mayor dec o m p l i c a c i o n e s2 1 , 2 2. Hay interacciones clínicamentesignificativas entre las benzodiacepinas y los opioides, queson potenciados por el propofol. El efecto hipnótico yanalgésico logrado por esta triple combinación, es muchomejor que el producido por cada fármaco por separado, ensus dosis terapéuticasy logra un plano más profundo desedación, con pérdida de conciencia, sin entubación traquealy sin los riesgos e inconvenientes de la anestesia general23.Esta sedación puede ser practicada en pacientes de todas lasedades y factores de riesgo 24.

El objetivo general del presente estudio es demostrar que latécnica de la sedación hipnótica con la TS es un métodoeficaz, seguro y eficiente para la realización de lacolonoscopía. Los objetivos específicos fueron: a)Determinar el número de bolos de propofol necesario pararealizar el procedimiento y b) Evaluar las complicacionesasociadas a la técnica de sedación hipnótica.

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vagotónico, compañía de un adulto responsable y un BISmayor de 90.

Resultados________________________________________________

La muestra estudiada fue de 1500 enfermos, 867 hombres(57,8%) y 633 mujeres (42,2%). Ningún paciente fueexcluido del estudio. La mayoría fueron de la categoría ASAII (n=725) ( ver figura 1 y cuadro 1).

Un total de 208 pacientes (13,8%) presentaron desaturación.En sesenta (4%) hubo necesidad de aplicar oxigenoterapia,debido a que no respondieron a la maniobra dehiperextensión cervical. Solo seis requirieron ventilaciónasistida con oxígeno y un resucitador manual y ningunoameritó intubación endotraqueal. Agrupándolos por edad, 14pacientes de 20 a 40 años (11,4%) presentaron desaturación;pero solo uno requirió oxigenoterapia. El resto respondió ala maniobra de hiperextensión cervical. En el grupo de los 41a los 60 años, 110 pacientes (15,1% de ese grupo)presentaron desaturación y seis requirieron oxigenoterapia.Entre los pacientes mayores de 60 años, la desaturación sepresentó en 84 (12,9% de ese grupo), de los cuales 42requirieron oxigenoterapia, con una buena respuesta. Elpromedio de duración de las colonoscopías fue de 5,4minutos. El tiempo total del procedimiento, desde elmomento en que el paciente entró a sala hasta que salió, fuede 20,1 minutos. Entre las mujeres con antecedente dehisterectomía (n = 97), el tiempo promedio fue de 6,5minutos y la duración total del procedimiento fue de 22minutos. El número de bolos de propofol que se requirieron,para que el procedimiento fuera satisfactorio, se presenta enlos cuadros N°2 y N°3.

En la encuesta realizada a los pacientes en el aspectosubjetivo, los resultados que se encontraron fueron los quesiguen:

En la pregunta: ¿Fue placentero para usted elprocedimiento?, el 94% de los pacientes (n = 1410)respondió afirmativamente, el 4% (n = 60) ya lo conocía, al

2% (n = 30) le fue indiferente, el 1% no refirió nada (n = 15),y un 1% no le vio diferencia con otra técnica (n = 15). En lapregunta ¿Siente náuseas?, el 85% de los pacientes (n =1275) respondió negativamente, el 13% (n = 195) refiere queun poco, pero no vomitó. El 1% (n = 15) refiere que sí, perono vomitó, y un 1% (n = 15) refiere que sí y vomitó. En lapregunta: ¿Tiene algún recuerdo del procedimiento?, el 98%de los pacientes (n = 1470) refirió que no, el 2% (n = 30)refiere que se acuerda de algunas cosas que decía, pero nosabe qué. En la pregunta: ¿Sintió usted dolor?, el 96% de lospacientes (n = 1440) respondió negativamente, el 2% (n = 30)refirió una sensación extraña, y el 2% (n = 30) sintió algunamolestia.

Discusión________________________________________________

Al igual que muchos informes de la bibliografía mundial, enel presente estudio se observó que la sedación hipnótica conla técnica de la TS con midazolam/fentanil/propofol esaltamente eficiente y segura para la colonoscopíaambulatoria, en pacientes con estado de salud ASA I, II yIII 24,29,30. Así lo ratificaron Witwan y Vinik, en el 10th

Cuadro 1Distribución por estado de salud, según el ASA

Categoría de ASA Mujeres Hombres Total

I 104 106 210

II 379 346 725

III 150 415 565

Sedación hipnótica en colonoscopía/ Jiménez G et al

Cuadro 2Distribución de bolos de propofol, por sexo

Número de bolos Hombres Mujeres

2 320 (21,3%) 183 (12,2%)

3 265 (17,6%) 185 (12,3%)

4 282 (18,8%) 265 (17,6%)

Cuadro 3Distribución de bolos de propofol,

por grupos de edad

Grupo de edad 2 bolos 3 bolos 4 bolos Total

20 – 40 50 (40,9%) 45 (36,9%) 27 (22,1%) 122 (100%)

41 – 60 188 (25,9%) 254 (34,9%) 285 (39,2%) 727 (100%)

Más de 60 359 (55,1%) 229 (35,2%) 63 (9,7%) 651 (100%)

Total 597 (100%) 528 (100%) 375 (100%) 1500 (100%)Figura 1: Distribución de pacientes, según grupo etario y sexo.

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European Congress of Anesthesiology, refiriéndose al triplesinergismo como la combinación ideal, en donde estas tressustancias interactúan, potencializan su efecto hipnótico yanalgésico, superan cualquier otra combinación y lograntambién reducir la dosis en un 75%, y por ende los costos yefectos secundarios4,37.

En el estudio, los hombres con edades comprendidas entrelos 20 y 40 años requirieron mayor número de bolos que loshombres de la tercera edad 23. Al comparar hombres ymujeres del mismo grupo etario, se emplearon menos bolosde propofol en el sexo femenino, con excepción de los casosde mujeres que habían sido sometidas a cirugía pélvica oabdominal.

El efecto secundario que con mayor frecuencia se observó esla depresión respiratoria, que se manifiestó por desaturaciónpersistente; sin embargo, la mayoría de los pacientesrespondieron favorablemente con la permeabilización de lavía aérea y oxígeno suplementario. Estos datos soncongruentes con los reportes de la bibliografía mundiall5,31,32.

Debido a que la desaturación es un efecto frecuente,recomendamos colocar a todos los pacientes una cánula nasalcon oxígeno profiláctico y monitorizarlos con pulsoximetríay electrocardiográficamente, en especial los casos de lacategoría ASA III.

Solo un pequeño grupo de pacientes ameritó la asistencia conresucitador manual y ninguno requirió intubaciónendotraqueal. Lo anterior indica la importancia de disponerde un equipo de manejo de la vía aérea, cuando se usa estatécnica de sedación.

En la bibliografía se describe que hay endoscopíastécnicamente más difíciles (p.ej., pacientes con antecedentesde cirugía pélvica, colopatías diverticulares crónicas conestrechez, síndromes adherenciales, abdominoplastías,etc.) 6,11,33. En nuestro estudio, en particular entre las pacientescon antecedentes de histerectomía, se observó que laduración de la colonoscopía fue similar con respecto al restode los pacientes (6,5 vs 5,4 minutos). En términos específicosse puede presentar el síndrome de Okamoto en estaspacientes, según el cual el colon se pliega y se acomoda en lacavidad del útero ausente, lo que produce unapseudobstrucción intestinal29.

Un punto valorado fue la satisfacción por parte del paciente.Se pudo constatar que hubo una excelente tolerancia de lospacientes al procedimiento en nuestro estudio, como seobservó en el hecho de que el 94% de los casos consideraronque no hubo molestias durante la colonoscopía. Además, laincidencia de efectos secundarios, principalmente la náusea yel vómito, fue muy baja (1% de los casos), lo cual concuerdacon los informes de la bibliografía30 . Debido a la asociaciónde fentanil, la analgesia fue adecuada en el 96% de lospacientes, hallazgos similares a otros estudios 4,10,34,35.

Sí, los tiempos han cambiado para bien, no es loable que elpaciente tenga temor ni dolor, como lo demuestran losmúltiples trabajos publicados en época reciente. Hoy, eltrabajo en equipo, más la sedación con la TS y lamonitorización avanzada, hacen posible que el pacientepueda realizarse el examen de una manera segura, eficaz yeficiente, mientras disfruta de una siesta placentera.

Abstract________________________________________________

Justification: With the development of the new technologyin the radiological as well as in the endoscopic diagnosisfield, a new type of patient has emerged and has become achallenge for the anesthesiologist. Endoscopic procedures areinvasive, fast, and a little painful. This has made advances insedation techniques very necessary.

Objectives: The general objective of this study was todemonstrate that hypnotic sedation with the so called triplesynergy (midazolam/fentanyl/propofol) is an effective, safeand efficient method for carrying out colosnoscopies. Thespecific objectives were: a) to determine the number ofpropofol boluses necessary to perform the procedure and b)to evaluate the complications associated with to the hypnoticsedation technique.

Materials and methods: A consecutive cohort of 1500patients, older than18 years of age that underwentcolonoscopy at the Centro Endoscópico Internacional, SanJosé, Costa Rica, was prospectively studied between 1998and 2000. Hypnotic sedation with the technique of the triplesynergy was applied (midazolam/fentanyl/propofol).

Results: 57.8% were men and 42.4% were women. Most ofthe patients were ASA II (n = 725) category. A total of 208patients (13.8%) who presented desaturation, were easilyhandled with the cervical hyperextension and supplementaryoxygen. The sedation technique was pleasant for 94% of thepatients. One percent presented nausea and vomiting. Ninetyeight percent has amnesia of the procedure. Only 2% feltpain.

Conclusions: Hypnotic sedation with the triple synergytechnique is an effective and safe method to satisfy the needsof the endoscopist and the patient’s comfort during thecolonoscopies. The cost is minimal and the side effects arerelatively few. All this reduces the length of the procedureand the patients’ stay. Since desaturation is a relativelyfrequent effect, we recommend to use prophylactic oxygenwith a nasal cannula to every patient and to monitor themwith pulseoximeter and electrocardiograply, especially inthose of the ASA III category.

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Meningitis por Kluyvera sp. en una paciente con unaderivación lumbo-peritoneal: Reporte de un caso

Danny Paredes-Rodríguez 1, Juan Villalobos-Vindas2, Alvaro Avilés-Montoya2, Enrique Alvarado-Cerdas 2.

Resumen: Describimos el caso de una paciente portadora de una derivación lumbo- peritoneal, que desarrollóuna meningitis bacteriana en la cual Kluyvera sp. se aisló del líquido cefalorraquídeo. En nuestro conocimientoeste es el primer caso reportado de infección del SNC por este microorganismo. Esta bacteria era sensible acefalosporinas de tercera generación y se logró la resolución con Cefotaxime. El Género Kluyvera comprendetres especies infrecuentemente aisladas de muestras clínicas. Se puede asociar a infecciones desde leves a severasy posiblemente se favorece en un huésped inmunocomprometido.

Recibido:31 de mayo del 2002Aceptado: 30 de julio del 2002

lumbar. En el examen físico tenía apariencia de agudamenteenferma, su temperatura era de 37.5 °C, tenía rigidez nucalsin papiledema ni déficit neurológico focal.

La punción lumbar reveló un líquido turbio con una presióninicial de 7 cm H20, glucosa en 0 mg/dl, proteínas en290 mg/dl, leucocitos 450 /mm3 (86% neutrófilos y 14%linfocitos). El frotis reveló un bacilo Gram negativo. Seinició cefotaxime y gentamicina empíricamente basados enel frotis.

Una Kluyvera sp. se aisló por el método VYTEC ®(bioMerieux, Francia) siendo resistente a cefalotina yampicilina/sulbactam y sensible a amikacina, gentamicina,ceftazidima, meropenem y cefipime. No se realizóidentificación de la especie.

Luego del inicio de los antibióticos, hubo resolución de lacefalea y vómitos de la paciente en las primeras 48 hrs. Loshemocultivos fueron negativos a las 24 y 48 hrs. Se continuóCefotaxime por diez días, y se egresó la paciente enexcelentes condiciones.

Discusión________________________________________________

En 1936, A.J. Kluyver y C.B. Niel Goes postularon quepodría existir un grupo de organismos con flagelo polar en lafamilia Pseudomonadae que tenían un tipo de fermentaciónácido -mixta similar a la del género Escherichia. Asai yOkumura describieron en 1956 cinco de tales organismos conflagelo polar y propusieron el nombre de género Kluyvera enhonor de A.C. Kluyver 3.

K l u y v e ra es una bacteria gram negativa de la familiaenterobacteriacea; antiguamente conocida en el grupoEntérico 8. En 1981 se propuso este grupo como integrante

________________________________________________

1 Especialista en Medicina Interna

2 Servicio de Infectología, Hospital México, CCSS.

Kluyvera es un microorganismo que pertenece a la familiaEnterobacteriacae y raramente aislado en muestras clínicas.Inicialmente se consideró un comensal de las vías aéreassuperiores y del tracto gastrointestinal. Sin embargo, desdehace unos quince años, se ha implicado como un verdaderopatógeno en una serie de casos diferentes, incluyendobacteremia y sepsis severa 1,2.

Se describe el caso de una paciente portadora de unaderivación lumbo-peritoneal en quien se documentó unameningitis por Kluyvera sp. Se efectuó una revisión enMedline de 1980 a octubre del 2001 y se concluye que es elprimer caso de esta patología reportado en la literaturamundial.

Descripción de la paciente________________________________________________

Femenina de 55 años residente en San José. En 1979 se lediagnosticó Pseudotumor cerebri luego de tres años decefalea pulsátil recurrente, papiledema bilateral, aumento dela presión intracraneal (raquimometría) y una gamagrafíacerebral normal. En 1980 se le colocó una derivaciónlumbo-peritoneal a nivel de L3, conectada a una válvulaHolter de presión media. Tuvo mejoría de sus síntomas luegodel procedimiento con resolución del papiledema y alivio desus cefaleas.

El 23/7/2000 se presentó al Hospital Mexico con una cefaleaoccipital intensa de cuatro semanas de duración con unpatrón en crescendo, asociando naúsea, vómito y dolor

Casos Clínicos

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de la familia Enterobacteriace y se describieron dosespecies 3. Es un organismo móvil con flagelo peritríqueo, ycon reacciones negativa a la catalasa y positiva a la oxidasa.Crece en agar McConkey, fermenta la D-glucosa conproducción de ácido y gas, y las cepas son usualmentepositivas al indol y tienen reacción de Voges Prouskauernegativa y reacción al citrato positiva. Han sido identificadastres especies de importancia clínica: K. ascorbata; K.cryocrescens, K species 3. Las primeras dos pueden serdiferenciadas por la prueba de ascorbato y su sensibilidad acarbenicilina y cefalotina. La K species 3 requierehidridización de ADN para su identificación 4.

K. ascorbata es la especie más frecuentemente aislada demuestras clínicas, mientras que K. cryocrescens es la máscomún en los aislamientos del ambiente 2. La cepa deK species 3 es infrecuentemente aislada de diversos sitios 5.

Los aislamientos de este género han mostrado sensibilidad invitro a aminoglucósidos, cefalosporinas de amplio espectro,imipenem y aztreonam. Generalmente tienen resistencia acefalosporinas de espectro limitado al igual que a penicilinasy aminopenicilinas 2; similar a lo encontrado en esta paciente.

Kluyvera ha sido considerado un patógeno oportunista einusual y se han reportado casos de infecciones en: tejidosblandos 5,6, conductos biliares 7, enfermedad diarreica 8,infección de catéter central 9, infección del tractourinario 2,4,11,12, en peritonitis asociada a diálisis peritonealaguda 10 y en mediastinitis secundaria a cirugía torácica 13.Se ha identificado en el exudado purulento de una fístulauretro–rectal 2. También ha sido identificado en la sangre depacientes con bacteremia con o sin neutropenia 1,9,14,15.

Es difícil correlacionar las infecciones por Kluyvera concaracterísticas clínicas específicas. Los aislados iniciales demuestras del tracto respiratorio fueron probablemente másdebido a colonización que a infección 2. Se ha reportado enpacientes inmunocompetentes infecciones moderadas aseveras, por lo que no puede ser considerado un patógenoexclusivamente oportunista; sin embargo es posible que lapresencia de diabetes, neutropenia, edad avanzada ocáncer 6,8,10,15 pueda estar asociada con un incremento en elriesgo de infección por este microorganismo. El origen de lainfección es ambiental en el caso de las infecciones de tejidosblandos; probablemente entérica en el caso de la infección deconductos biliares, sepsis urinaria y bacteremia; y de origenrespiratorio en el caso de mediastinitis.

En el caso de nuestra paciente no se demostró compromisoinmunológico, y el único factor de riesgo para el desarrollode meningitis fue la presencia de una derivaciónlumboperitoneal. Proponemos que la adquisición fuehematógena, iniciando desde una fuente no identificada(gastrointestinal o respiratoria).

Abstract________________________________________________

We describe the case of a female patient with a previouslumboperitoneal shunt, who developed bacterial meningitisKluyvera sp. was isolated from the cerebrospinal fluid. Toour knowledge this is the first case of CNS infection by thismicroorganism. This pathogen was very sensitive to thirdgeneration cephalosporins; and was treated succesfully withcefotaxime. The Kluyver genus comprises three species whoare uncommonly isolated from clinical samples. It can beassociated with mild to severe infections and is morecommon in inmunosuppressed hosts.

Referencias________________________________________________

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Meningitis por Kluyvera sp./ Paredes D et al

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Paediatr Perinat Epidemiol 2002 Jul; 16(3):219-225.Tumores de sistema nervioso central en niños de Costa Rica.Reutfors J., Kramarova E., Weiderpass E., Wesseling C., Ahlbmom A.

Se presentan las tasas de tumores malignos del sistema nervioso central (SNC) en niños costarricenses con una perspectivainternacional. Para el periodo de 16 años de 1981 a 1996 se reportaron un total de 256 tumores de SNC al Registro Nacionalde Tumores en pacientes menores de 15 años. La incidencia estandarizada por edad fue de 15.2 por millón de personas-año,predominando en hombres (1.4:1). El promedio estandarizado por edad en algunos otros registros en América Latina fue de 19.3,en otros países en desarrollo fue de 12 y en países industrializados fue de 29 por millón de personas-año. La tasacomparativamente más baja en Costa Rica fue evidente en todos los subgrupos diagnósticos, y más notablemente en las edadesmás jóvenes y para los tumores del tallo cerebral. En el valle central en donde se encuentra la capital y el único Hospitalpediátrico especializado la tasa real de incidencia fue de 18.1 (95% LC 15.1, 21.1) comparada con 10.5 (95% LC 8.3, 12.8) pormillón de personas-año en el resto del país (95% LC 1.3, 2.3). No se encontró evidencia de aumento con el paso del tiempo. Losdatos en este estudio no excluyen sub-diagnóstico y sub-registro como una explicación parcial de la baja incidencia de tumoresmalignos de SNC en niños de Costa Rica. SNC

J Affect Disord 2002 Sep; 71(1-3): 71Co-morbilidad entre el desorden bipolar y el abuso de sustancias en Costa Rica: estudiopoblacional y familiar.Escamilla M, Batki S, Reus V, Spesny M, Service S, Vinogradov S, Enhilan T, Mathews C, Meza L, Gallegos A, Montero AP,Cruz M, Neuhaus J, Roche E, Smith L, Leon P, Freimer N.

El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de desórdenes de uso de sustancias (abuso o dependencia de sustancias)en una muestra grande de pacientes Bipolar Tipo I de la población costarricense y describir los efectos del uso de sustancias enel curso de su desorden bipolar. 110 sujetos de dos genealogías costarricenses de alto riesgo (para BPI) y 205 sujetos norelacionados con BPI fueron estudiados usando entrevistas estructuradas y el proceso del mejor estimado diagnóstico. Serealizaron análisis de chi cuadrado y sobreviva para determinar el efecto del género en el riesgo de co-morbilidad y el efecto dela co-morbilidad en la progresión clínica de BPI. Uso de sustancias (principalmente dependencia al alcohol) ocurrió en 17% delos pacientes BPI de la muestra poblacional y 35% de los pacientes BPI de la muestra proveniente de familias. Se encontró queel uso de sustancias se asoció fuertemente con el género (chi(2)=16.84, P=0.00004). En los sujetos co-mórbidos, la dependenciaal alcohol muestra una tendencia a presentarse previo al primer episodio de manía (chi(2)=6.54, P<0.025). Antecedentes de usode sustancias no alteró en forma significativa la prevalencia de psicosis o la edad de inicio de la manía en sujetos BPI. Estosresultados sugieren que la tasa de co-morbilidad de uso de sustancias son menores en este tipo de población que en la poblaciónde los Estados Unidos. El género también es un predictor importante en la prevalencia de co-morbilidad en BPI en estapoblación. Aunque el uso de sustancias puede ser un factor de riesgo para precipitar BPI en aquellos en riesgo, los sujetos enesta población no muestran un inicio o curso diferente en comparación a pacientes sin co-morbilidad.

Costa Rica en el Exterior

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CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓNPREGUNTAS (SELECCIÓN ÚNICA)

1 . Según la OMS, de los 2.7 millones de personas que mueren cada año aproximadamente, los grupos erarios

más afectados son:

a) Niños de 5 años

b) Mujeres embarazadas

c) Adulto mayor

d) Todas las anteriores son correctas

e) Sólo “a” y “b” son correctas

2. El cuadro clínico de la malaria aguda comprende los siguientes signos y síntomas:

a) Escalofríos y diaforesis profunda

b) Aumento rápido de la temperatura corporal con un descenso periódico

c) Cefalea intensa

d) Nauseas y vómitos

e) Todos los anteriores son correctos

3. El método diagnóstico más directo para la malaria es:

a) frotis teñido con Giemsa

b) frotis de sangre periférica

c) ELISA modificado

d) Fórmula roja completa

e) Sondas de DNA

4. El tratamiento de elección para cualquiera de las especies de Plasmodium es:

a) Cloroquina

b) Sulfato de quinina

c) Pirimetamina-sulfadoxina

d) Tetraciclinas

e) Macrólidos

5. ¿Cuál de los siguientes enunciados es cierto respecto al tratamiento radical de 5 días utilizado en

Costa Rica para malaria?

a) Se debe administrar a todo el paciente enfermo

b) Se administra únicamente a pacientes que presentan la enfermedad

c) Se administra a todos los familiares del enfermo que conviven en la misma casa

d) Todas las anteriores son correctas

e) Ninguna de las anteriores es correcta

Revista Acta Médica CostarricenseJulio-Setiembre de 2002, Volumen 44, N°3Reconocido para el Programa de Recertificación Médica con 2 créditos de EMC para el periodo 2002.Válido por el lapso de un año después de su publicación.

130 AMC, julio-setiembre 2002, vol 44 (3)

Revista Acta Médica CostarricenseJulio - Setiembre, 2002. Volumen 44, Nº 3

HOJA DE RESPUESTAS (Selección única)Reconocido para el Proceso de Recertificación Médica con 2 créditos de Educación Médica

Instrucciones de llenado:

Usar solamente lápiz para llenar el formulario.

No doblar, pegar, manchar ni engrapar esteformulario. En caso de error borre cuidadosamente yvuelva a escribir..

Marcas incorrectas Marca correcta

Datos personales: (llenar en letra imprenta)

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Nº de Cédula:

Ciudad: Provincia:

Apartado: Nº Código Médico

Domicilio exacto:

Especialidad:

Teléfono:( )

E-mail:

Enviar esta Hoja de respuestas a:

Revista Acta Médica CostarricenseColegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Apartado 548-1000 San José, Costa Rica.Tel/fax: (506) 232-2406

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Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa RicaComité Científico

Invita al

LXIV Congreso Médico NacionalIV Congreso Internacional de MedicinaI Congreso Nacional por Telemedicina

Del 25 al 29 de noviembre, 2002.Sede: Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Universidad de Ciencias Médicas, Dr. Andrés Vesalio Guzmán (UCIMED)

Lineamientos para la Presentación de Trabajos LibresA) Debe presentarse resumen del Trabajo Libre en la

fórmula adjunta, incluyendo título del trabajo, losnombres de los autores, objetivo, material ymétodos, resultados y conclusiones. El resumenno debe de exceder el espacio de la hojapropuesta. No se aceptarán reducciones y debevenir en letra arial no menor de 10. Los resúmenespresentados deben ser de trabajos inéditos. Sedebe presentar un original, dos copias y una copiaelectrónica en disquete.

B) La fecha límite de inscripción de los TrabajosLibres y entrega de los resúmenes será el 30 desetiembre del 2002 sin excepciones. L o strabajos deberán entregarse a la secretaría delComité Científico del Colegio de Médicos yCirujanos de Costa Rica antes de la fecha límite yal menos uno de los autores deberá estar inscritoen el Congreso para esa fecha y presentar copiadel recibo.

C) Se recomienda evitar el uso de frases tales como:“En nuestra experiencia”, “En mi opinión” o“Nosotros creemos”, a fin de lograr la mayorobjetividad posible.

D) Para la calificación final de los trabajos se tomaránlos siguientes parámetros:

1- Presentación del Resumen2- Presentación de la exposición del trabajo y

material audiovisual3- Objetivos planteados

4- Metodología empleada5- Desarrollo del tema6- Conclusiones finales

7- Beneficios para la Medicina del País8- Originalidad

Los trabajos prospectivos tendrán más valor quelos retrospectivos. El Comité Evaluador decidirá silos trabajos se presentarán como carteles-pósterso presentaciones orales.

E) El Comité Científico informará un mes antes alprimer autor de cada trabajo, si éste fue o noseleccionado para su presentación en el Congreso,así como el tipo de exposición (oral o póster), fechay hora que le fue asignada al trabajo.

Médicos incorporados Médicos extranjeros no incorporados $ 150¢ 35.000 al 22 de noviembre Profesionales afines¢ 40.000 a partir del 23 de noviembre ¢ 25.000 al 31 de agosto

¢ 30.000 a partir del 1 de setiembre

Estudiantes Médicos pensionados¢ 20.000 a partir del 31 de agosto No pagan cuota de inscripción al congreso¢ 25.000 a partir del 1 setiembre

Información: Comité Científico, 232-3433 Ext. 131, correo electrónico: ccientif@medicos.sa.cr

132 AMC, julio-setiembre 2002, vol 44 (3)

Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa RicaResumen de Trabajos Libres

Título completo:

Autor (es) ( Nombre y apellidos):

Lugar de trabajo:

Teléfono: Fax: E-mail:

Anotar en el recuadro: Título, autores, objetivos, material y métodos, resultados y conclusión.

Lo pueden encontrar en la dirección electrónica: www.medicos.sa.cr

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Instrucciones Para AutoresActa Médica Costarricense (AMC) es la publicación científica oficial del Colegio deMédicos y Cirujanos de Costa Rica. La revista publica trabajos originales, artículosde revisión, comunicaciones rápidas, comunicaciones cortas, artículos de opinión yreportes de casos, cartas al editor así como editoriales relacionados con cualquier te-ma de la medicina y las biociencias.

Los manuscritos que se sometan al Comité Editorial para publicación en Acta Médi-ca deben ser originales y preparados de acuerdo con los ‘Requisitos Uniformes pa-ra Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas’ desarrollados por el Comité In-ternacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med 1991; 324:424-8). Paraobtener información adicional se recomienda consultar AMC 1998; 40 (3): 53-60.Manuscritos preparados en forma inadecuada serán regresados al autor sin ser revi-sados. Los artículos aceptados para publicación en AMC pasarán a ser propiedad delColegio de Médicos y Cirujanos y no deben haber sido publicados total o parcialmen-te en ninguna otra revista, aunque sea en otro idioma (excepto en forma de resumen).

Los manuscritos deben ser sometidos en cuadruplicado, un original y 3 copias com-pletas (incluyendo todas las figuras). El trabajo deberá presentarse impreso a dobleespacio sobre papel bond tamaño carta, a un solo lado de la hoja y con todas las ho-jas numeradas en forma consecutiva (incluyendo figuras y tablas). Se recomienda unmáximo de 15 hojas, pero trabajos de mayor longitud serán considerados en casos es-peciales. Los autores deberán llenar y entregar junto con el manuscrito la ‘lista derevisión de autores’ y la transferencia de derechos y liberación de responsabilidades.Todas las copias del manuscrito deberán ser entregadas en la oficina del Comité Edi-torial AMC en el edificio del Colegio de Médicos y Cirujanos o enviadas al Apdo.548-1000, San José, Costa Rica.

El manuscrito se ordenará de la siguiente manera: página de título, resumen, textoprincipal, agradecimiento y colaboradores, referencias, cuadros, leyendas de las figu-ras y figuras.

Página de título: incluye

Título: debe ser conciso pero informativo, limitarse a 125 caracteres y sin abreviatu-ras. En caso de estudios en animales debe mencionar la especie.

Autores: incluye primer nombre y apellidos de todos lo autores y su afiliación insti-tucional. Los autores deben limitarse a aquellos que contribuyeron sustancialmenteen el diseño del estudio, el análisis de información o redacción del manuscrito.

Nombre de departamento (s) e institución (es) a las que se debe atribuir el trabajo.

Descriptores: anotar de 3 a 10 palabras claves.

Abreviaturas: lista en orden alfabético de todas las abreviaturas utilizadas en el tex-to (en general no se recomienda el uso de abreviaturas).

Título corto: límite de 45 caracteres.

Correspondencia: nombre y dirección postal, número de teléfono y de facsímil delautor al que se debe dirigir toda correspondencia.

Resumen: no mayor de 250 palabras, en español e inglés, estructurado utilizando lossiguientes subtítulos: justificación y objetivo, métodos, resultados y conclusión. Nodeben usarse abreviaturas, referencias o notas a pie de página.

Cuerpo del trabajo: Introducción: exprese el propósito del artículo. Ubique el te-ma dentro del conocimiento actual y plantee su objetivo en forma clara y precisa.

Materiales (sujetos) y métodos: describa con claridad el método de selección de su-jetos, instrumentos y procedimientos utilizados con suficiente detalle como para quesea reproducible por el lector. Manuscritos reportando información obtenida en se-res humanos deben incluir una nota en la sección de métodos que asegure que se ob-tuvo consentimiento-informado de cada paciente por escrito y que el protocolo del es-tudio cumplió con los requerimientos del Comité de Etica del centro correspondien-te. Los manuscritos que reporten experimentos usando animales deben incluir unanota donde se asegure que se cumplieron con las recomendaciones generales para elmanejo y cuidado de animales de experimentación.

Identifique con precisión los medicamentos y químicos utilizados, incluyendo nom-bre genérico, dosis y vía de administración. Describa claramente los análisis estadís-ticos utilizados. Utilice unidades de medida convencional aprobadas (UI o SI).

Resultados: Presente los resultados en secuencia lógica en el texto, tablas e ilustra-ciones. No repita en el texto datos presentados en tablas o ilustraciones. No comenteningún resultado en esta sección.

Discusión: No repita información dada en alguna otra sección (introducción, resulta-dos o materiales); mencione los aspectos nuevos e importantes aportados por el estu-dio y las conclusiones que se pueden obtener de los resultados. Relacione con otrosreportes en la literatura. Señale las limitaciones del estudio e incluya las repercusio-nes sobre otras investigaciones presentes o futuras y proponga nuevas hipótesis. Evi-te sacar conclusiones de estudios no finalizados o conclusiones no basadas en losresultados obtenidos.

Agradecimientos y Colaboradores: Se debe enumerar aquí todo el apoyo económi-co o de otra índole recibido para la realización de la investigación.

Referencias: Debe seguir el sistema recomendado para revistas biomédicas (ver se-gundo párrafo). Deben ir numeradas en forma consecutiva siguiendo el orden en quese mencionan por primera vez en el texto. El título de las revistas debe seguir la abre-viatura citada en el Index Medicus. Liste todos los autores hasta un máximo de 6, deser más después del sexto use et al. Todos los artículos en la lista de referencias de-ben estar citados en el texto y toda referencia citada en el texto debe aparecer en lalista. El autor debe estar en capacidad de brindar copia completa de todos los artícu-los citados. No utilizar citas de comunicaciones personales o material no publicado(se pueden anotar dentro del texto en paréntesis). Los artículos de revisión deben in-cluir al menos 35 citas bibliográficas y los originales al menos 15. Ejemplo:

Artículo: Apéstegui A, Deliyore J. Digoxinemia. Acta Med Costaric 1996; 38: 1-4.

Libro: Hernández R, Fernández C, Baptista P. Metodología de la investigación. Mé-xico: MacGraw-Hill, 1991.

Artículo en libro: Piel G ¿Qué es un artículo científico? En: Day Ra, ed. Como es-cribir y publicar trabajos científicos. Washington: OMS, 1990: 8-14.

Cuadros: Deben ser autoexplicativos, numerados consecutivamente en el texto connúmeros arábigos y cada uno presentado en forma individual en una hoja aparte conel número de la tabla y el título centrados sobre la tabla y cualquier nota explicativaen la parte inferior de la misma, todo a doble espacio.

Leyenda de las figuras: Deben presentarse impresas a doble espacio en una hojaaparte. Deben numerarse de acuerdo al orden en que son citadas en el texto. Se de-be brindar suficiente información para permitir la interpretación de las figuras sin ne-cesidad de referirse al texto.

Figuras: Se deben entregar junto con el trabajo 4 grupos completos de figuras. Todailustración debe venir marcada en el reverso con el número correspondiente, la orien-tación (arriba) y el nombre del autor. Las ilustraciones deben ser numeradas con nú-meros arábigos en forma consecutiva de acuerdo con su primera mención en el tex-to. Se recomienda que los gráficos y otras figuras generales en computadora sean im-presas en una impresora láser de alta calidad.

Comunicaciones Rápidas: Cuando se sometan manuscritos para publicación rápida,los autores deben incluir una carta donde justifiquen porqué consideran que su artí-culo debe ser publicado rápidamente. Solo trabajos concisos, originales en su versióndefinitiva, de gran importancia científica serán considerados para esta sección. Estosmanuscritos también deberán ser sometidos en original y tres copias, no deberán ex-cederse de 3000 palabras y no incluirán más de 2 tablas y 2 figuras.

Reporte de Casos: Solo se aceptará la descripción de uno o más casos clínicos deexcepcional observación que supongan un aporte importante en el conocimiento dela fisiopatología o de otros aspectos del proceso y que brindan material e informaciónde importancia para investigación futura. La extensión máxima del texto deberá serde 5 páginas de 30 líneas y se admitirán un máximo de 3 figuras o tablas. No se re-comiendan más de 5 autores.

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Revisiones: El Comité Editorial solicitará a expertos en el área la mayoría de las re-visiones. El Comité evaluará artículos de revisión que sean presentados sin solicitudexpresa del Comité siempre y cuando incluyan un autor que tenga experiencia clíni-ca o de investigación en el área en la que versa el artículo. No se recomiendan másde 5 autores.

Cartas al Editor: Cartas concernientes principalmente con artículos publicados enActa Médica Costarricense serán considerados para publicación. Las cartas al editordeberán promover discusión científica en temas médicos. Estas deberán dirigirse alcomité editorial indicando que son para considerarse como correspondencia y no co-mo artículo original. Pueden contener 1 figura o tabla y no deberán contener más de500 palabras, incluir más de 10 referencias, ni ser firmadas por más de tres autores.Los editores se reservan el derecho de editar cartas con el fin de abreviar o clasificarsu contenido.

Versión final: Los trabajos aceptados para publicación deberán presentarse en su ver-sión final en disquete 3.5, DOS.

Asignación de Derechos: En consideración a la revista y edición del manuscrito pre-sentado, por parte del Colegio de Médicos y Cirujanos, los autores abajo firmantes,en forma conjunta y unánime, transferimos y asignamos todo derecho, título o inte-rés envueltos, incluyendo cualquier y todo derecho de autor en cualquier tipo de for-ma y medio al Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. De no publicarse eltrabajo en AMC, estos derechos serán liberados.

Responsabilidad de Participación: Yo, el autor, abajo firmante, hago constar que heparticipado suficientemente en el contenido intelectual, el análisis de información, sise aplica, y la escritura del manuscrito, para tomar responsabilidad pública por él. Yohe revisado la versión final del manuscrito y considero que representa trabajo válidoy apruebo su publicación. Como autor de este artículo, hago constar que nada del ma-terial en él incluido ha sido publicado previamente, está incluido en otro manuscritoo está actualmente siendo considerado para publicación en otro lugar. También hagoconstar que este artículo no ha sido aceptado para publicación en algún otro lugar yque yo no he asignado ningún derecho o interés a ninguna tercera persona. Si los edi-tores de AMC requieren la información original en que este manuscrito está basado,yo la entregaré para revisión.

Declaración de Financiamiento: Yo, el autor abajo firmante, hago constar que notengo asociaciones comerciales que puedan significar un conflicto de interés con elartículo sometido a valoración, excepto como lo específico en nota aparte. Todafuente de financiamiento y afiliaciones institucionales y corporativas han sido seña-ladas en la sección correspondiente del manuscrito.

Aprobación porel Comité Científico/Comité de Protección Animal Local: Yo, elautor abajo firmante, hago constar que mi institución aprobó el protocolo de investi-gación para cualquier investigación que involucre seres humanos o animales y que to-da experimentación se condujo de conformidad con los principios éticos y humanosde investigación.

Título del artículo:

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Título corto, no mayor de 45 caracteres

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Artículo (a doble espacio)

Resumen estructurado en inglés y español

Introducción

Materiales y métodos

Resultados

Discusión

Agradecimientos y colaboradores

Referencias

Tablas, leyendas de las figuras, figuras

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Atentamente se les solicita a los autores que se aseguren que sus artículos han sidoescritos en español idiomáticamente correcto y que los errores de mecanografía hansido eliminados cuidadosamente.

Manuscritos deben ser enviados o entregados a:

Comité Editorial Acta Médica CostarricenseColegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Apdo. 548-1000 San José, Costa Rica

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Í N D I C E

CUATRICOMIAS.A.Tel.: 221-3630

ObituarioDra. Yadira Estrada Molina .............................................................................................................. i

EditorialesColecistectomía laparoscópicaCarlos Salazar-Vargas .......................................................................................................................... 103

La sedacion con la técnica de la triple sinergia: un método seguro en manos experimentadas y con normas clarasMohammad Hasan Abed-Raudan ........................................................................................................ 105

RevisiónMalaria: una actualizaciónJosé Ignacio Castro-Sancho, María del Rocio Munguía Ramírez, María Luisa Ávila Agüero .......... 107

OriginalesColecistectomía abierta versus laparoscópica: experiencia en el Hospital San Juan de DiosJuan José Zuñiga-Vargas, Julia Vargas Carranza ................................................................................ 113

Diagnóstico tardío de displasia evolutiva de cadera en la población infantil costarricense en el periodo 1996-2000Cecilia Monge-Bonilla, Adriana Sánchez-Ramírez, Catalina Morales-Alpizar,Pablo Serrano-Aybar, Róger López-Ruiz. ............................................................................................ 117

Triple Sinergia: un método eficaz de sedoanalgesia para colonoscopíasGerardo Jiménez-Trejos, Gil Reinaldo Con-Chin, Vicky Con-Chin ...................................................... 121

Casos ClínicosMeningitis por kluyvera sp. en una paciente con derivación lumbo-peritoneal. Reporte de un casoDanny Paredes-Rodríguez, Juan Villalobos-Vindas, Alvaro Avilés-Montoya .................................... 126

Costa Rica en el Exterior .............................................................................................................. 128

Cuestionario de autoevaluación ................................................................................................ 129

Reglamento de trabajos libres .................................................................................................. 131

Instrucciones para autores .......................................................................................................... 133