Acromegalia

ACROMEGALIADRA. AZALEA ROJAS DOMÍNGUEZ R3MI

BIBLIOGRAFÍAACCE Gudelines 2011 update. Laurence katznelson, MD; Jhin L.D Atkinson,MDDavid M.Cook,MD.2011

Segundo consenso nacional de Acromegalia: recomendaciones para su diagnóstico,tratamiento y seguimiento 2007.

Harrison, 18 edición 2012. Chapter Endocrinology

Anat BS,Shlomo M. Acromegaly. Endocrinol Metab Clin Am 2008;37:101-22

Holdaway IM, Rajasoorya C. Epidemiology of Acromegaly pituitary 2000.

Mendoza Vsosa E. De los Monteros, GSPalfa mutations in Mexican pacients with acromegaly. GH&IGF res 20005.

BIBLIOGRAFÍA

Terzolo,M,Reimondo. Colonoscopic screeing and follow up in patients with acromegaly. J Clin Endocrinol Metab 2005.

Sheppard M. Primary medical therapy for Acromegaly. Clin Endocrinal Metab 2001;86:2779-2786.

Wass J. Radiotherapy in acromegaly. A protagonist viewpoint Clin Endocrinol 2008.58;128-131

La acromegalia en México; Moises Mercado, revista de endocrinología y Nutrición vol 18, junio 2010 pp76-77

Pierre Marie (1853-1940)- 1866

ACROMEGALIALa acromegalia es una enfermedad producida por la hipersecreción crónica e inapropiada de GH, que se inicia después del cierre de los cartílagos de conjunción

La síntesis y liberación de HG está bajo el control de la GHRH, somatostatina, IGF tipo 1 (factor de crecimiento similar a la insulina), hormonas tiroideas y glucocorticoides .

LSegundo consenso nacional de Acromegalia: recomendaciones para su diagnóstico,tratamiento

y seguimiento 2007.

ACROMEGALIA

ACROMEGALIA

Prevalencia: 40 a 60 casos /millón hab

Incidencia 3 casos/1 millón hab/año

Tasa de mortalidad cardiovascular: 2 a 4 veces más que la población general.

Anat BS,Shlomo M. Acromegaly. Endocrinol Metab Clin Am 2008;37:101-22

ACROMEGALIA

Edad: 40-50 años

Al momento del Dx se considera una evolución de 10 años.

Expectativa de vida 10 años: deterioro cardiovascular.

Etiología en 30-40% de los casos

Agresividad varía de paciente en paciente


ACROMEGALIA EN MÉXICO

Prevalencia de 40-60 casos por millón de habitantes.

2009: Programa Epidemiológico de Acromegalia (EPIACRO) auspiciado por la Sociedad Mexicana de nutrición y Endocrinología y Novartis.

Oncogen GNAS con prevalencia del 18%

Mendoza Vsosa E. De los Monteros, GSPalfa mutations in Mexican pacients with acromegaly.

GH&IGF res 20005.

GIGANTISMOEn los niños y adolescentes el inicio de la hipersecreción de HG antes de que se hayan cerrado las epífisis de los huesos largos provoca gigantismo hipofisiario.


ETIOLOGÍAExceso de secreción de GH (99%)

Tumores hipofisiarios

Adenoma productor de HG (60%)

Adenoma mixto de HG-Prolactina (20-25%)

Otros adenomas plurihormonal.Tumores hipofisiarios ectópicos (seno esfenoidal y parafaringeo)Tumores extrahipofisiarios (páncreas, ovario, mama, pulmón)

Segundo consenso nacional de Acromegalia: recomendaciones para su diagnóstico,tratamiento

y seguimiento 2007.

ETIOLOGÍA

Exceso de producción de GHRH (<1%)Tumor hipotalámico: hamartoma, ganglioneuroma, cortisomaTumor extrahipotalámico:

-Tumor carcinoide

-Tumor de islotes pancreáticos

-Carcinoma medular de tiroides


y seguimiento 2007.

ETIOLOGÍA

Hiperprolactinemia: puede ser resultado de la interrupción de la vía dopaminérgica descendente o bien estar cursando por hipersecreción tumoral (adenomas del mamosomatotropo).

Hipogonadismo: debido a la interferencia de la masa tumoral con la función de los gonadotropos, como a efectos propios de la hipersomatotropinemia sobre la función gonadal.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS

ACCE Gudelines 2011 update. Laurence katznelson, MD; Jhin L.D Atkinson,MDDavid

M.Cook,MD.2011


Manifestaciones tumorales:•Alteración del campo visual•Cefalea•Hipopituitarismo total o parcial•Hiperprolactinemia

Anat BS Shlomo M. Acromegaly Endocrino Metab Clin N Am 2008;37:101-22

Músculo esquelético:

•Crecimiento acral y nasal•Engrosamiento de tejidos blandos (facial,cuero cabelludo,manos y pies)•Prognatismo•Mal oclusión dental•Artropatia hipertrófica



Músculo esquelético• Sd de túnel carpiano• Acroparestesia• Hipertrofia del hueso frontal.• Osteoporosis• Gigantismo• PIEL: hiperhidrosis• Hipertricosis

Gastrointestinal y visceromegalia

• Macroglosia• Bocio• Hepatomegalia• Esplenomegalia• Crecimiento renal• Adenoma de próstata• Pólipos de colon



CARDIOVASCULAR•Hipertrofia VI•Hipertrofia septal•Cardiomiopatía•HTA 35%•Insuficiencia cardiaca•Arritmias

PULMONAR Y RESPIRATORIA•Alteración del sueño•Apnea del sueño central y obstructiva•Narcolepsia


HAS Y ACROMEGALIA

Expansión del volumen plasmático 10-40%

Aumento de la reabsorción tubular de Na en túbulo contorneado distal (mediada por IGF-1)

Disfunción endotelial

Resistencia a la insulina

SAHOS



Alteraciones endocrinasREPRODUCCIÓN•Alteraciones menstruales•Oligo-amenorrea•Galactorrea•↓ libido•Disfunción eréctil•Infertilidad

CARBOHIDRATOS

•Intolerancia glucosa

•DM

•Hiperinsulinemia

•Resistencia a la insulina

LÍPIDOS

•hipertrigliceridemia


DM Y ACROMEGALIA

Alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono en 50%. El 25% de los px padecen Acromegalia.

Las concentraciones de IGF-1 se encuentran disminuidas en 40-50%

El incremento en la secreción de HG se relaciona directamente con intolerancia a la glucosa que induce resistencia a la insulina.



MINERALES•Hipercalciurea•↑ Vit D3•HiperfosfatemiaELECTROLITOS•↓ Nivel renina•↑ Aldosterona

Asociación con neoplasias endocrinas múltiple tipo 1•Hiperparatiroidismo•Insulinoma o gastrinoma



y seguimiento 2007.

DIAGNÓSTICO

Dosaje de IGF- I (refleja la secreción de HG en 24 horas, requiere una sola muestra en ayunas )

IGF-BP3 (proteina de unión tipo 3 de IGF-1)

La secreción de GH es pulsátil y por lo tanto las mediciones aleatorias de esta hormona no son adecuadas para hacer el diagnóstico.


M.Cook,MD.2011

DIAGNÓSTICO

La anorexia nerviosa, la desnutrición,

DM tipo 1 y la insuficiencia renal

Insuficiencia hepática

IGF-1 ↑, ajustada para edad y género, debe de repetirse 2 ó 3 semanas después, ya que los niveles pueden variar hasta un 30%

↓ IGF-I


M.Cook,MD.2011


M.Cook,MD.2011


y seguimiento 2007.

TRATAMIENTO

a) Resolver los efectos compresivos del tumor, particularmente sobre la vía óptica.

b) Resolver las manifestaciones clínicas de la hipersomatotropinemia y restaurar la normalidad bioquímica del eje somatotrópico.

c) Preservar la función hormonal hipofisaria.

d) Igualar la tasa de mortalidad a la de la población general.


y seguimiento 2007.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Cirugía transesfenoidal

El abordaje transcraneal:

En tumores grandes e invasores y con fines descompresivos

Mortalidad (hasta del 6% en algunas series).


TRATAMIENTO DE ACROMEGALIA


y seguimiento 2007.

CIRUGÍA TRANSESFENOIDAL

<50%80%Curación bioquímica

Macroadenomas

extraselar (invasión

senos cavernosos)

Microadenomas y

Macroadenomas

intraselar


y seguimiento 2007.

SEGUIMIENTODespués de la resección exitosa, Descenso de GH se observa a las 2 semanas (normalidad 1 hora) Descenso de IGF-1 , a las 4 a 6 semanas (3-4 horas)Uno u otro parámetro puede persistir elevado durante meses.Realizar la primera evaluación hormonal Post Qx a los 3 m y no tomar decisiones mayores respecto a tratamientos subsecuentes (p.e. radioterapia o segundas intervenciones) hasta después de 6 m.

Sheppard M. Primary medical therapy for Acromegaly. Clin Endocrinal Metab

2008;86:2779-2786.

RECURRENCIA

Es del 12% a 10 años

Las segundas intervenciones tienen una posibilidad de éxito < 30%.

Hipopituitarismo en el 15%


M.Cook,MD.2011

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Agonistas dopaminérgicos:

CABERGOLINA: es mejor a la reportada con bromocriptina (normalización de IGF-I en el 30 al 50% de los casos).


M.Cook,MD.2011


BROMOCRIPTINA Suprime la secreción de HG en algunos px en especial cuando hay de Prolactina.

Se necesitan altas dosis de Bromocriptina >20 mg/día

El tratamiento combinado permite inducir el control bioquímico mejor que cualquiera de los 2 en forma aislada.


M.Cook,MD.2011


Antagonistas del receptor de HG

Pegvisomant: antagoniza la acción de la HG endógena al bloquear la unión de la HG periférica con su receptor.

Vía subcutánea 10-20mg /día

Normaliza IGF-I 90% de los pacientes.


M.Cook,MD.2011


Análogos de Somatostatina

OCTREÓTIDE: selectivo para los receptores SST2 y SST5.

Semivida en suero 2hrs, potencia 40 veces más

Disminuyen la hipersecreción de GH y la proliferación celular.

El octreótide SC: iniciar con dosis de 50pg 3/día puede hasta 1500 pg/día 10% no responden al Tx.


M.Cook,MD.2011


Concentración integrada de HG <5pg/L :70%

• <2pg/L hasta el 60%

• 75% experimentan alivio rápido de la sintomatología en días o semanas.

- Cefaleas, diaforesis, apnea obstructiva, IC

40% del tamaño del tumor hipofisiario.Sheppard M. Primary medical therapy for

Acromegaly. Clin Endocrinal Metab 2008;86:2779-2786.

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El octreótide-LAR (“long-acting repeatable”), es un análogo unido a microesferas de un polímero biodegradable, lo cual permite una liberación bifásica a partir de la administración IM

•Vida media : 28 a 35 días.

•Se administra cada 4 semanas, 10 a 30 mg .

•Su perfil de seguridad es muy parecido al del octreótide subcutáneo.


M.Cook,MD.2011


• Supresión de HG : 6 semanas (30mg)

• Supresión de HG e IGF-I del tamaño del tumor hipofisario 50% de los pacientes.

• Efectos adversos: náusea, malestar abdominal, malabsorción de grasas, diarrea, flatulencias (2 semanas) impide contractilidad postprandial de vesícula biliar.

Sheppard M. Primary medical therapy for Acromegaly. Clin Endocrinal Metab

2008;86:2779-2786.

RADIOTERAPIA

• 40 ó 50%, requiere de tratamiento complementario

• Objetivo es lograr el control del crecimiento del tumor cuando otras medidas no han alcanzado (cirugía) ese objetivo o no están disponibles.

• Indicada:

Tumores que han recurrido o persistido

Tumores q tengan resistencia, intolerancia o falta de acceso al tto farmacológico.

Wass J. Radiotherapy in acromegaly. A protagonist viewpoint Clin Endocrinol

2008.58;128-131

RADIOTERAPIA

• Respuesta bioquímica: 5 a 15 años.

• Poco eficaz para normalizar la concentración de IGF-I

• Inconveniente: Hipopituitarismo tardío.

Wass J. Radiotherapy in acromegaly. A protagonist viewpoint Clin Endocrinol

2008.58;128-131

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