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Artigo Inédito

Avaliação Cefalométrica em Norma Frontal, das Alterações Dentoesqueléticas Produzidas Pelo Aparelho Expansor Fixo com Cobertura de Acrílico.Frontal Cephalometric Evaluation of the Dentoskeletal Effects Induced by Acrylic Covered Bonded Maxillary Expander.

* Mestre e Doutorando em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP. ** Professor Assistente Dr. da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, Profes-

sor responsável pela Disciplina de Ortodontia e Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Lins – UNIMEP e Professor Associado da Universidade da Cidade de São Paulo – UNICID.

*** Professor Titular do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odon-tologia de Bauru-USP, Coordenador do Curso de Pós-Graduação em nível de Doutorado e Especialização da FOB-USP.

Danilo Furquim Siqueira *Renato Rodrigues de Almeida **José Fernando Castanha Henriques ***

Palavras-chave:Expansão Rápida da Maxila. Mordida Cruzada Posterior. Radiografia Póstero-anterior. Orto-dontia. Cefalometria.

Danilo Furquim Siqueira

ResumoNeste estudo cefalométrico

objetivou-se avaliar, por meio de radiografias póstero-anteriores, as alterações dentoesqueléticas decorrentes da Expansão Rápida da Maxila (ERM), realizada com o aparelho expansor fixo com co-bertura de acrílico. A amostra foi constituída por 22 pacientes (8 do sexo masculino e 14 do sexo femi-nino) com idade média de 12 anos e 5 meses na época da instalação do aparelho. Todos estes pacientes foram radiografados nas fases pré-expansão, imediatamente após a expansão e após os três meses de contenção ativa com o próprio aparelho, totalizando assim, 66 telerradiografias em norma fron-tal para a realização deste estudo. Baseando-se na metodologia em-pregada e nos resultados obtidos, constatou-se: -alterações estatis-ticamente significantes na largura inferior da cavidade nasal e na lar-gura maxilar, imediatamente após a expansão, mantendo-se estáveis

durante o período de contenção; - os molares de ancoragem apresen-taram um movimento de vestibu-larização, tanto em sua porção co-ronal como radicular; - a distância intermolares inferiores apresentou um pequeno aumento, porém sem significância estatística; - o posi-cionamento dos incisivos centrais superiores caracterizou-se pela divergência apical e convergência das coroas;– as variáveis “AFAI e sobremordida” demonstraram pequenas alterações, porém sem significância estatística.

1. INTRODUÇÃOAs más oclusões, caracterizadas

pelo desequilíbrio do sistema esto-matognático, ou seja, a desarmo-nia entre as estruturas esqueléti-cas, dentárias e neuromusculares, apresentam uma grande prevalên-cia na população e podem se ma-nifestar precocemente. Estas alte-rações influenciam negativamente não só a estética do paciente, mas também algumas funções essen-

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ciais, como a respiração, a mas-tigação, a deglutição e a fona-ção. A Ortodontia e a Ortopedia Facial, mecânica ou funcional, visam o restabelecimento de uma oclusão satisfatória e con-seqüentemente, a obtenção de condições mais favoráveis para o desenvolvimento normal do indivíduo.

As terapias ortodônticas e ortopédicas apresentam certas limitações e pouca capacidade terapêutica na correção das al-terações verticais, porém, nas discrepâncias dentofaciais ân-tero-posteriores e transversais, desde que se faça uma inter-venção precoce, o prognóstico torna-se muito favorável, uma vez que existem mecanismos e dispositivos capazes de indu-zir alterações que conduzem à normalidade. A atresia maxilar, um exemplo de má oclusão transversal, geralmente é corri-gida com a ortopedia mecânica, ou seja, com aparelhos para a expansão da maxila, que libe-ram forças sobre os dentes de ancoragem e sobre a maxila, promovendo alterações dentoal-veolares e esqueléticas, norma-lizando as dimensões transver-sais do arco superior. Existem muitos mecanismos ilustrados na literatura para esta finalida-de7,11,13,15,18,26,31,33,34,37,42,53, porém um ponto bastante controverso na literatura consiste no tipo de ancoragem utilizada pelos ex-pansores palatinos. Não existe um consenso quanto ao tipo de apoio que este aparelho deve apresentar, para causar maio-res efeitos ortopédicos e menor desconforto para os pacientes. Alguns autores14,18-22,41,47,55 pre-conizavam a utilização do ex-pansor dentomucossuportado, para a obtenção de uma ancora-gem máxima e de uma maior ri-gidez do aparelho, favorecendo assim a transferência das forças

de ativação às bases ósseas e conseqüentemente permitindo maiores resultados ortopédicos e mais estabilidade na expansão. Porém, a base de acrílico que re-cobre o palato causa dificuldades de higienização, podendo levar ao aparecimento de lesões no tecido mole, em conseqüência da compressão excessiva sobre este. O aparelho dentossupor-tado, descrito por Biederman7, apoiado simplesmente nos dentes com o auxílio de bandas, pode ser considerado um apa-relho mais higiênico, devido à ausência da resina apoiada no palato. Outros autores4,6,15,26,30,

34,36,37,38,42,52,53,54 recomendam o expansor com cobertura de acrí-lico, colado aos dentes superio-res (dentossuportado), devido à facilidade de confecção, instala-ção e principalmente devido ao controle vertical durante a ERM. Porém, este também apresenta algumas desvantagens observa-das clinicamente, relacionadas à alimentação, à higienização e ao procedimento de remoção3,4,26,33,

34,38,51.Baseados na falta de estudos

com amostras confiáveis, propu-semo-nos a realizar este traba-lho, com o objetivo de avaliar as alterações dentoesqueléticas decorrentes da expansão rápida da maxila (ERM), utilizando o expansor com cobertura de acrílico, colado aos dentes supe-riores (dentossuportado), ime-diatamente após a expansão e durante o período de contenção.

2. REVISÃO DE LITERATURAOs estudos concernentes à

ERM iniciaram-se a partir da metade do século XIX. Angell5, em 1860, publicou um método de tratamento objetivo para os casos de falta de espaço ge-neralizada no arco superior e atresia maxilar, na tentativa de evitar as extrações dentárias.

O trabalho descrevia o trata-mento de um paciente do sexo feminino de 14 anos e 5 meses de idade, com o canino superior esquerdo em vestibuloversão e contato entre o incisivo lateral e o 1º pré-molar. Este consistiu na extração do 1º molar superior permanente do lado esquerdo (problemas endodônticos) e a instalação de um aparelho fixa-do nos dentes superiores, com um parafuso posicionado trans-versalmente à abóbada palatina, que promoveu a separação da sutura palatina mediana da ma-xila, comprovada clinicamente pelo diastema entre os incisivos centrais superiores.

Pesquisando os efeitos da ERM, Haas18, em 1961, realizou um experimento com oito suí-nos Duroc-Poland China (seis do grupo experimental e dois do controle). Instalou-se um apa-relho expansor, com ativação por 10 dias, totalizando 12 a 15 mm de expansão. Injetou-se alizarina, como corante vital dos ossos, após o período de ativação, em intervalos de 4, 14 e 30 dias. Em seguida, partes da maxila foram preparadas e analisadas. Encorajado com os resultados do experimento em animais, que revelavam a eficá-cia deste procedimento em casos com severa atresia maxilar, o autor analisou 10 pacientes (5 do sexo masculino e 5 do sexo feminino) com este tipo de má oclusão, tratados com a ERM. Realizaram-se as observações nas telerradiografias em norma frontal e lateral, nas radiografias oclusais, nos modelos de gesso, nas fotografias e nos comentá-rios dos pacientes sobre a sin-tomatologia provocada pela ex-pansão. Haas18 ainda descreveu a confecção e a manipulação do aparelho utilizado, que deveria possuir ancoragem máxima (dentomucossuportado), para

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uma maior transmissão das for-ças de ativação.

Após a análise dos resulta-dos, observou:

• pequena pressão após a ativação do parafuso, que desa-parecia rapidamente ;

• em alguns casos, injúrias no tecido mole do palato, abaixo da porção de acrílico;

• alterações nas dimensões internas da cavidade nasal (au-mento do espaço internasal), na distância intermolares e interin-cisivos superiores;

• aumento na distância intermolares inferiores (0,5 a 2mm);

• no sentido vertical, a aber-tura da sutura palatina mediana se dava de forma triangular, com o ápice na cavidade nasal;

• diastema entre os incisi-vos centrais superiores após a ativação do parafuso, com divergência das raízes e con-vergência das coroas, que se fechava naturalmente após 4 ou 6 meses, obtendo as inclinações axiais normais, devido à ação das fibras transeptais;

• na análise das telerradio-grafias em norma lateral, obser-vou-se que o ponto A se movi-mentou para frente em todos os casos e também para baixo em cinco casos (50%), causando uma rotação horária da mandí-bula. Como conseqüência, ocor-reu um aumento nos ângulos de convexidade facial, do plano mandibular, SNA e na altura fa-cial ântero-inferior (AFAI);

• este pequeno deslocamento da maxila para frente pode ser favorável para a correção da má oclusão de Classe III e pseudo Classe III;

• assim como nos estudos em porcos, os dentes inferiores verticalizaram após a ERM. Em todos os casos houve um au-mento na distância intermolares e em quatro (40 %), na distân-

cia intercaninos, sem nenhum tipo de mecânica.

Questionando o aparelho para ERM descrito por Haas18, considerando que o acrílico que cobria o palato poderia causar irritações ao tecido mole, de-vido à impacção de alimentos, Biederman7, em 1968, descre-veu todos os procedimentos clínicos e laboratoriais para a confecção de um aparelho mais higiênico. Este é dentossuporta-do, ou seja, apoiado apenas nos primeiros molares e nos primei-ros pré-molares superiores, por meio de bandas.

Com o advento da colagem direta, Cohen e Silverman11, em 1973, divulgaram um apa-relho para ERM com cobertura de resina e colado nos dentes póstero-superiores. Segundo os autores, este tipo de expansor apresentou algumas vantagens em relação ao Haas, Hyrax e Minne-expander: 1) não existe a necessidade de confecção de bandas; 2) simplicidade de ins-talação; 3) potencial de intrusão dos dentes póstero-inferiores; 4) mais indicado para pacientes com crescimento vertical.

Mondro e Litt37, em 1977, descreveram os procedimentos de confecção, instalação, ativa-ção e remoção de um aparelho expansor dentomucossupor-tado, colado aos dentes supe-riores, composto por um corpo rígido de acrílico, que recobre o palato e os dentes de ancoragem e um parafuso expansor. Esta porção de acrílico que recobre os dentes póstero-superiores deve ser desgastada para haver contatos bilaterais iguais com os dentes inferiores durante a oclusão. Como vantagens, cita-ram: 1) simples confecção; 2) fácil remoção; 3) mais barato; 4) alterações comparáveis as do Haas. Para a remoção deste aparelho, indicaram a utilização

de brocas de alta rotação e de alicates saca-banda.

No ano de 1982, Howe26 demonstrou a efetividade de um expansor colado aos dentes su-periores, com a apresentação de um caso clínico. Este aparelho é composto por um parafuso ex-pansor, um corpo de metal que envolve os dentes de ancoragem e sobre este corpo, uma fina camada de resina. A superfície oclusal dos elementos dentários deve permanecer livre. Segundo o autor existem algumas van-tagens em relação ao Haas e ao Hyrax: 1) fácil confecção devido à ausência de bandas; 2) fácil instalação; 3) higiênico, comparável ao Hyrax, devido à ausência de suporte mucoso (re-sina); 4) pode ser utilizado em pacientes na fase da dentadura decídua e nos casos severos de mau posicionamento dentá-rio. Como desvantagens, cita a fase de remoção e as possíveis descalcificações dentárias, se a higiene não for satisfatória.

Spolyar53, em 1984, com dez anos de experiência na utili-zação de disjuntores colados, descreveu os procedimentos de confecção, quatro casos clínicos e as principias vantagens deste aparelho. Este possui um para-fuso expansor e uma porção de acrílico que envolve totalmente os dentes de ancoragem, com contatos bilaterais iguais nos dentes inferiores. Não acredita-va que a cobertura de acrílico (aproximadamente 3 mm) seria capaz de causar a intrusão do complexo dentoalveolar e assim inibir o aumento da AFAI em decorrência da ERM, principal-mente pelo curto período que este aparelho permaneceu na cavidade bucal. Dentre algu-mas vantagens, destacou: 1) fácil confecção; 2) abertura da mordida, facilitando a tração reversa da maxila; 3) utilização


em casos de expansão assistida cirurgicamente (variação das unidades de ancoragem).

Em 1989, Sarver e Johnston42 compararam 20 pacientes que utilizaram o expansor com co-bertura de acrílico colado aos dentes superiores e 60 pacientes tratados com o expansor tipo Haas, da amostra de Wertz56. A ativação foi realizada duas vezes por dia e o período de contenção foi de aproximada-mente três meses. Utilizaram apenas as telerradiografias em norma lateral, principalmente para a análise da magnitude do deslocamento vertical da maxi-la nos dois tipos de aparelhos. Observaram as seguintes ca-racterísticas nos pacientes que utilizaram o aparelho colado: 1) o deslocamento ântero-inferior da maxila, associado à ERM, pôde ser anulado ou diminuído com este aparelho; 2) além de atuar na expansão, limitou as alterações na dimensão vertical, produzindo forças intrusivas em ambos os arcos, como um aparelho funcional (BiteBlock – Bloco de Mordida Posterior); 3) suave movimento póstero-superior da ENP; 4) movimento para baixo e para trás da ENA. Baseados nos resultados, os autores sugeriram este tipo de aparelho no tratamento de pa-cientes com ângulo do plano mandibular obtuso, face longa, tendência à mordida aberta anterior, uma vez que o des-locamento inferior da maxila é desfavorável nos pacientes com crescimento vertical. Além disto, este aparelho pode ser indicado para pacientes com Classe II que necessitam da ERM, uma vez que o deslocamento da maxila para frente apresentou-se em menor magnitude.

Realizando uma vasta revi-são de literatura sobre o expan-sor com cobertura de acrílico,

colado aos dentes superiores, McNamara Júnior e Brudon33, em 1993, observaram que este disjuntor além de aumentar as dimensões transversais da maxila, promove alterações no sentido vertical. O acrílico na re-gião posterior (3 mm) age como um BiteBlock, inibindo o desen-volvimento vertical dos dentes posteriores, sendo indicado para pacientes com crescimento vertical. Além disto, o levanta-mento oclusal facilita a ERM e a correção das mordidas cruzadas anteriores. Neste trabalho, ain-da descreveram todos os proce-dimentos laboratoriais e clínicos, ou seja, a técnica de confecção, instalação, ativação, contenção e remoção (após cinco meses). Para a remoção do disjuntor, utilizam-se alicates (remoção de bandas ou de braquetes an-teriores) e quando necessário brocas em alta-rotação, sendo bastante desconfortável para os pacientes, principalmente durante o 2º período transitório da dentadura mista, onde se ob-servam extrações dos caninos e molares decíduos. Nota-se uma irritação gengival severa após a remoção, influenciada pelo grau de higienização do paciente, que regride em 72 h.

Spillane e McNamara Júnior52, em 1995, analisaram uma amostra de 162 pacien-tes que estavam no 1º período transitório ou no período inter-transitório da dentadura mista (idade média de 8 anos e 8 me-ses), submetidos à ERM, com o expansor que possui cobertura de acrílico, colado aos dentes superiores. Após a ativação, os aparelhos foram mantidos na cavidade bucal por um período médio de cinco meses e a con-tenção se prolongou por mais um ano com uma placa removí-vel. Confeccionaram-se modelos de gesso para a observação das

alterações dentárias, nas fases pré-expansão, imediatamente pós-expansão, um e dois anos após a expansão e após o perío-do total de observação (erupção dos 1os pré-molares - 2,4 anos). Por ser um estudo longitudinal, o número de pacientes diminuiu consideravelmente até a última observação, com um total de 84 indivíduos. Observaram um aumento médio na distância intermolares superiores de 5,94 mm, mantendo-se estável após um ano de observação (manu-tenção de 90,5% da expansão original) e com uma pequena recidiva após 2,4 anos (manu-tenção de 80,4% da expansão original). Estes dentes demons-traram uma maior movimenta-ção de corpo do que de inclina-ção. A altura palatina apresen-tou uma pequena diminuição com o tratamento, retornando aos valores iniciais após um ano. Puderam concluir que as principais alterações decorren-tes da ERM, como o aumento das dimensões transversais do arco superior, mantiveram-se estáveis até o final da dentadu-ra mista.

Em 1997, Asanza; Cisneros e Nieberg6, com o objetivo de avaliar as diferenças entre as alterações dentoesqueléticas de-correntes da ERM realizada com o expansor bandado (Hyrax) e com o colado (cobertura de acrílico), analisaram 14 pacien-tes de ambos os sexos (8 a 16 anos de idade), com mordida cruzada posterior, utilizando telerradiografias em norma frontal e lateral. As telerradio-grafias em norma frontal foram obtidas nas fases pré-expansão, imediatamente pós-expansão e após três meses de contenção e as em norma lateral, apenas no início do tratamento e no final da contenção. Foram analisadas medidas lineares e angulares,


não havendo diferenças signifi-cantes na fase pré-expansão. As principais observações foram:

• no grupo colado, o desloca-mento inferior da espinha nasal posterior e o deslocamento an-terior da maxila foram menores, em comparação ao Hyrax;

• o Hyrax apresentou um aumento significante na altura facial ântero-inferior (AFAI);

• os dois aparelhos demons-traram magnitudes semelhantes nas inclinações vestibulares nos dentes de ancoragem, apresen-tando uma recidiva nos meses de contenção, aproximando-se dos valores pré-tratamento;

• semelhança no padrão de expansão entre os dois grupos analisados, apresentando uma ligeira assimetria, eliminando a hipótese de que a cobertura de acrílico poderia causar expan-sões mais simétricas;

• inclinações linguais seme-lhantes dos incisivos superiores. Os resultados sugerem que o aumento na dimensão vertical (AFAI), visto constantemente com o Hyrax, pode ser minimi-zado ou eliminado com o expan-sor colado. Com isto, afirmaram que este tipo de aparelho pode-ria ser utilizado nos pacientes com tendência a mordida aberta anterior e padrão de crescimento excessivamente vertical.

Defendendo a ocorrência de uma abertura mais paralela da maxila e um controle vertical eficiente, Memikoglu e Iseri34, em 1997 demonstraram a ERM realizada com um expansor rígido, totalmente de acrílico, colado aos dentes superiores e com blocos de mordida poste-riores, em uma paciente de 13 anos de idade, portadora de má oclusão de Classe II, apinha-mentos severos no arco supe-rior, mordida cruzada posterior, perfil convexo e tendência de crescimento vertical. Puderam

observar uma expansão do arco superior bastante efetiva, com ausência de extrusão e pouca vestibularização dos molares de ancoragem, permitindo assim, um maior controle da dimensão vertical. Como vantagens cita-ram a facilidade de confecção e instalação, porém este também apresentou algumas desvan-tagens, como a dificuldade de fonação e principalmente de higienização, podendo causar problemas gengivais, que geral-mente são restritos ao período em que o aparelho está presente na cavidade bucal.

Preocupados com as altera-ções verticais oriundas da ERM, como a abertura de mordida na região anterior, desfavorável para alguns pacientes, Reed, Ghosh e Nanda40, em 1999, rea-lizaram um estudo comparativo entre 38 pacientes (idade média de 12 anos e 9 meses) que utili-zaram o expansor bandado tipo Hyrax e 55 pacientes (idade média de 13 anos e 3 meses) que utilizaram o expansor co-lado. Após o período ativo, os aparelhos bandados e colados permaneceram na cavidade bucal, respectivamente, por um período médio de contenção de 4,9 meses e 5,6 meses, e poste-riormente todos os pacientes re-ceberam o tratamento ortodôn-tico corretivo (técnica Edgewise convencional). Para a análise, obtiveram telerradiografias em norma lateral e modelos de gesso ao início e ao final do tra-tamento. Os resultados demons-traram que: - o aumento da dis-tância intermolares superiores foi duas vezes maior no grupo colado; - as alterações verticais foram maiores no grupo banda-do, com valores mais altos para as medidas FMA e SNGoGn; - as medidas lineares que avaliam as alterações verticais da maxila foram semelhantes nos dois

grupos; - não houve correlação entre o tempo de permanên-cia do aparelho com cobertura de acrílico na cavidade bucal (tempo de contenção variou de 4 a 7 meses) e o maior controle vertical; a maioria das medidas analisada apresentou diferenças entre os grupos menores do que 1º ou 1 mm, ou seja, clinica-mente insignificantes, portanto, nenhum aparelho demonstrou superioridade quando compara-dos após a finalização do trata-mento ortodôntico corretivo.

Comparando as alterações dentoesqueléticas da ERM rea-lizada com dois tipos de disjun-tores, Faltin Júnior, Moscatiello e Barros15, em 1999 avaliaram cefalometricamente dois gru-pos de pacientes. A amostra constou de 32 telerradiografias em norma lateral, obtidas de 16 pacientes (fases pré e pós-expansão) leucodermas, de ambos os sexos e com mordida cruzada posterior bilateral. Oito utilizaram o expansor tipo Haas e os outros, utilizaram o ex-pansor preconizado pelo autor. Este consiste em um aparelho misto ou semifixo, apresen-tando uma parte removível, composta por uma porção de acrílico que cobre o palato e o parafuso expansor, que pode ser removida para a higienização e eventuais desgastes no acrílico. O componente fixo é constituído por duas capas de acrílico que formam um plano de mordida posterior. A porção removível se adapta perfeitamente a estes blocos de resina posteriores. Realizou-se a análise cefalo-métrica de Ricketts, os testes estatísticos e a análise compara-tiva dos dados, podendo chegar à conclusão de que o aparelho preconizado por Faltin Júnior, Moscatiello e Barros15 apresen-tou menores alterações verticais (maior controle vertical), sendo



indicado para pacientes com tendência à mordida aberta an-terior e com o padrão de cresci-mento excessivamente vertical.

Almeida et al3, no ano de 2000, descreveram todos os procedimentos de confecção, instalação e remoção do apare-lho expansor colado aos dentes superiores. Destacam como vantagem, a facilidade de con-fecção e instalação, porém apre-senta uma grande desvantagem no momento da remoção.

3. PROPOSIÇÃOEm uma amostra consti-

tuída por jovens de ambos os sexos, com mordidas cruzadas posteriores, uni ou bilaterais, submetidos à expansão rápida da maxila (ERM), por meio de expansores colados aos dentes superiores, objetivou-se, com auxílio de telerradiografias em norma frontal, analisar:

3.1 as alterações esqueléticas decorrentes da expansão rápida da maxila, imediatamente após a expansão e as mudanças ocorridas durante o período de contenção ativa (três meses) com o próprio aparelho;

3.2 as alterações dentárias decorrentes da expansão rápida da maxila, como o aumento da distância intermolares superio-res e inferiores, a resposta dos incisivos centrais superiores e as mudanças angulares destes dentes, imediatamente após a expansão e as alterações ocor-ridas durante o período de três meses de contenção com o pró-prio aparelho;

3.3 as alterações verticais oriundas desta mecanoterapia.

4. MATERIAL E MÉTODOS4.1) Material

Obteve-se a amostra, a partir de uma triagem realizada no Departamento de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de

Bauru e nas Escolas Estaduais da Cidade de Bauru (SP). Foram selecionados 22 pacientes de ambos os sexos, que preenche-ram os seguintes requisitos:

a) leucodermas;b) idade no início do trata-

mento, entre 9 anos e 9 meses a 15 anos e 5 meses;

c) mordida cruzada posterior uni ou bilateral;

d) indicação de expansão rá-pida da maxila para a correção da má oclusão.

Todos os pacientes foram tratados pelos mesmos profis-sionais, seguindo uma padro-nização dos procedimentos de instalação, ativação, contenção e remoção do expansor com cobertura acrílica, colado aos dentes superiores (Fig.1). Este aparelho foi utilizado como parte inicial do tratamento e durante todo o período de con-tenção ativa (três meses) não houve a instalação de nenhum outro aparelho ortodôntico ou ortopédico no arco superior ou inferior.

O material para a análise constou de três telerradiogra-fias em norma frontal (póste-ro-anterior), de cada paciente selecionado, realizadas no início do tratamento (pré-expansão), imediatamente após a expan-são rápida e após três meses de contenção com o próprio aparelho, totalizando 66 radio-grafias. Como o tempo entre as três tomadas radiográficas foi relativamente curto, não se considerou nenhuma influência do crescimento e desenvolvi-mento craniofacial nas medidas obtidas.

4.2) Métodos4.2.1) Métodos de Confecção, Instalação e Ativação.

Os métodos de confecção e instalação seguem os passos descritos por Almeida et al.3,

em 2000. A ativação do apa-relho iniciou-se 48 h após a cimentação, para que o cimento pudesse adquirir sua resistência máxima, possibilitando tam-bém um período de adaptação ao paciente. Esta foi realizada 1/4 pelo profissional e 1/4 pelo acompanhante do paciente (pais ou responsável), sob supervisão do ortodontista. Nesta mesma consulta, elucidou-se sobre os efeitos do aparelho, os métodos de higienização, os cuidados a serem tomados e a maneira correta das ativações. Nos dias subseqüentes, estas foram reali-zadas duas vezes ao dia, sendo 2/4 pela manhã e 2/4 a noite, ou seja, uma volta completa do pa-rafuso28,32. Cada paciente apre-sentou uma variação individual e um grau diferente de atresia do arco superior, tornando in-viável qualquer tipo de padro-nização no tempo de ativação. Considerou-se satisfatória a ex-pansão quando se observaram os contatos diretos das cúspides palatinas dos dentes póstero-superiores com as cúspides ves-tibulares dos póstero-inferiores, alcançando uma sobrecorreção de 2 a 3 mm18,41,47. A higieni-zação procedeu-se de maneira convencional (escovação - lim-peza mecânica), e como método auxiliar indicou-se anti-sépticos bucais para bochechos.

Após o término do período de ativação, o aparelho foi mantido como contenção ativa duran-te três meses, período em que ocorreu a neoformação óssea na sutura palatina mediana, obser-

FIGURA 1 - Expansor Colado.


vada com o auxilio de radiogra-fias oclusais e a dissipação das forças residuais acumuladas.

4.2.2) Método radiográficoAs telerradiografias utilizadas

foram obtidas em norma frontal (radiografia póstero-anterior), seguindo as normas e reco-mendações do Departamento de Radiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo.

Obteve-se as telerradiogra-fias em norma frontal para o estudo, em um aparelho de raios X ROTOGRAPH PLUS, regulado para uma exposição de 80 KVp, 10 mA, com uma dis-tância focal de 1,60 m e tempo de exposição de 1,3 segundos. O posicionamento da cabeça do paciente foi padronizado pelo cefalostato, observando-se sem-pre o paralelismo do Plano de Frankfurt em relação ao solo de ambos os lados. Orientou-se os pacientes que ficassem com os lábios em posição de repouso e em máxima intercuspidação ha-bitual. Utilizaram-se filmes da marca KODAK “T-MAT G/RA”, de tamanho 20 X 25 cm, com ecrans intensificadores da mar-

ca KODAK (“LAREX REGULAR SCREENS”).

4.2.3) Elaboração do cefa-lograma e demarcação dos pontos cefalométricos (Fig. 2, 3 e 4).

Sobre cada radiografia adaptou-se uma folha do papel “ultraphan”, fixada por meio de uma fita adesiva e traça-ram-se as estruturas anatomo-radiológicas de interesse para a elaboração do cefalograma. Este traçado foi realizado em uma sala obscurecida, sobre um negatoscópio, para facilitar a visualização e a evidenciação das estruturas. O traçado do desenho anatômico e a identifi-cação dos pontos cefalométricos obedeceram aos critérios descri-tos por Gugino17, Mazzieiro32 e Siqueira51.

4.2.4) Grandezas lineares (Fig. 5 e 6)

a) Largura da Cavidade Nasal (NC-CN) - Distância, em milíme-tros, determinada entre os pon-tos NC e CN.

b) Largura da Maxila (JL-JR) - Distância, em milímetros, deter-minada entre os pontos JL e JR.

c) Distância Interápices dos Molares Superiores (RS-SR) - Distância, em milímetros, de-terminada entre os pontos RS e SR.

d) Distância Intercoroas dos Molares Superiores (CS-SC) - Distância, em milímetros, de-terminada entre os pontos CS e SC.

e) Distância Interápices dos Incisivos Centrais Superiores (AI-IA) - Distância, em milí-metros, determinada entre os pontos AI e IA.

f) Distância Intercoroas dos Molares Inferiores (CI-IC) - Distância, em milímetros, deter-minada entre os pontos CI e IC.

g) Relação entre o Primeiro Molar Superior Esquerdo e o Plano Frontal dos Dentes (A6-JL) - Distância, em milímetros, determinada entre o ponto A6 e o plano JLAG, no lado esquerdo. A partir do ponto A6, traça-se uma perpendicular ao plano JLAG.

h) Relação entre o Primeiro Molar Superior Direito e o Plano Frontal dos Dentes (6A-JR) - Distância, em milímetros, de-terminada entre o ponto 6A e o plano JRGA, no lado direito.

FIGURA 2 - Traçado Anatômico. FIGURA 3 - Pontos Cefalométricos.

CN

ZL ZR

NC

ENAJL JRAI IA

IMMI

GAAG

ME

A partir do ponto 6A, traça-se uma perpendicular ao plano JRGA.

i) Diastemas Interincisivos (IM-MI) - Distância, em milí-metros, determinada entre os pontos MI e IM.

j) Sobremordida (SOBREM.) - Distância, em milímetros, da superfície incisal do incisivo superior à superfície incisal do incisivo inferior. Atribui-se valores positivos (+) quando

se observa a sobreposição das imagens dos incisivos. Quando não existe esta sobreposição, atribui-se valores negativos (-). Se os incisivos centrais superio-res estiverem com trespasses verticais diferentes, obtém-se a média, para a realização desta medida.

k) Altura Facial Ântero-Inferior (AFAI) - Distância, em milímetros, determinada entre os pontos ENA e ME.

Estas grandezas lineares fo-ram mensuradas em milímetros e obtidas com o auxílio de uma régua milimetrada, com precisão de 0,5 mm.

4.2.5) Grandezas angulares (Fig. 7)

a) Longo eixo do primeiro molar superior esquerdo (6L.Z) - Medida angular entre o lon-go eixo deste dente e o plano Z, obtida pelo lado vestibular.


FIGURA 4 - Pontos Cefalométricos Projetados.

SR

SC

6AICCI

A6

CS

RS

FIGURA 5 - Grandezas Lineares - A) NC-CN; B) JL-JR; C) RS-SR; D) CS-SC; E) AI-IA; F) CI-IC.

A

B

C ED

F

FIGURA 6 - Grandezas Lineares: G) A6-JL; H) 6A-JR; I) IM-MI; J) SOBREM.; K) AFAI.

H

K

J

IG

FIGURA 7 - Grandezas Angulares - A) 6L.Z; B) 6R.Z; C) A1L.Z; D) A1R.Z.

A C D B

Determina-se o longo eixo tra-çando-se uma reta que passa pelo ponto médio da superfície oclusal da coroa e o ponto mé-dio na região da furca. Esta deve se prolongar até o plano Z.

b) Longo eixo do primeiro molar superior direito (6R.Z) - Medida angular entre o lon-go eixo deste dente e o plano Z, obtida pelo lado vestibular. Determina-se o longo eixo tra-çando-se uma reta que passa pelo ponto médio da superfície oclusal da coroa e o ponto mé-dio na região da furca. Esta deve se prolongar até o plano Z.

c) Longo eixo do incisivo superior esquerdo (A1L.Z) - Medida angular entre o longo eixo deste dente e o plano Z, obtida pelo lado distal.

d) Longo eixo do incisivo su-perior direito (A1R.Z) - Medida angular entre o longo eixo deste dente e o plano Z, obtida pelo lado distal.

Estas grandezas angulares foram mensuradas em graus e obtidas com o auxílio de um transferidor, com uma precisão de 0,5º.

4.2.6) Análise estatística4.2.6.1) Erro do método:4.2.6.2) Erro intra-examina-dor

Para a obtenção do erro intra-examinador, foram retra-çadas e medidas novamente as radiografias de cinco pacientes, selecionados aleatoriamente, após um período mínimo de dois meses. Utilizaram-se as radiografias nos três tempos (pré-expansão, pós-expansão e pós-contenção), totalizando 15 radiografias. Aplicou-se o teste t pareado (variáveis de-pendentes), para a verificação do erro sistemático e a fórmula de Dahlberg12, para estimar a ordem de grandeza dos erros casuais.

4.2.6.2) Método estatísticoUtilizou-se o “software”

STATISTICA for Windows (Stat. Soft. inc.) para a realização da análise, baseada nos seguintes critérios:

a) Estatística descritiva: médias, desvios-padrão, valor máximo e valor mínimo;

b) Teste “t” pareado: compa-ração dos dados intragrupos.

5) RESULTADOS E DISCUSSÃO5.1) Erro do método

Na tentativa de demonstrar a confiabilidade dos traçados cefalométricos, das medidas obtidas e conseqüentemente dos resultados, apesar das di-ficuldades observadas com este tipo de radiografia, realizou-se a avaliação da metodologia empregada, para a obtenção do erro do método. Foram retraçadas e medidas nova-mente, como preconizado por Houston25, as radiografias de cinco pacientes, selecionados aleatoriamente, após um pe-ríodo mínimo de dois meses, para a verificação do erro intra-examinador. Foram utilizadas as radiografias nos três tempos

(pré-expansão, pós-expansão e pós-contenção), totalizando 15 radiografias. Aplicou-se o teste “t” pareado (variáveis depen-dentes), para a verificação do erro sistemático e a fórmula de Dahlberg12, para estimar a ordem de grandeza dos erros casuais.

A tabela 3 demonstra que os maiores erros casuais foram observados nas variáveis que analisaram as alterações an-gulares dos molares superiores (6R.Z e 6L.Z), devido à difi-culdade de identificação precisa das estruturas. Entre as medidas lineares, a AFAI demonstrou maior variação, em decorrência da imprecisão na delimitação do ponto espinha nasal anterior. Estes erros casuais advêm das dificuldades na identificação dos pontos cefalométricos e também devido à imprecisão nas defini-ções de certos pontos25,27.

Os resultados da avaliação dos erros sistemáticos, obser-vados na tabela 4, demonstram que dentre as 15 variáveis analisadas nos três tempos do estudo, apenas uma (AFAI pré-expansão) apresentou di-


FASE(1)

PRÉ-EXPANSÃO

(2)

PÓS-EXPANSÃO

(3)

PÓS-CONTENÇÃOTipo

Colado

N

22Variáveis X D.P. X D.P. X D.P.

NC-CN 27,08 2,20 28,93 1,99 28,85 1,96JL-JR 60,50 2,96 63,12 2,91 63,20 3,03

RS-SR 47,20 3,77 51,74 3,99 53,04 3,84CS-SC 52,44 3,35 59,11 3,16 59,84 2,99A6-JL 8,99 1,89 6,79 1,57 6,31 1,876A-JR 8,81 2,28 6,23 2,02 5,81 1,946R.Z 79,75 3,77 72,40 5,10 72,93 4,276L.Z 84,09 4,08 76,88 3,52 79,63 4,09CI-IC 56,22 2,71 56,32 2,51 56,36 2,81AI-IA 6,57 1,40 11,08 2,06 9,57 1,81IM-MI 0,43 0,69 3,46 0,77 0,20 0,38A1R.Z 88,31 3,65 92,38 4,21 93,93 4,39A1L.Z 86,13 3,55 89,79 5,27 91,81 4,09

SOBREM. 1,35 1,96 - - 0,98 1,73AFAI 64,52 6,90 - - 65,60 6,92

TABELA 1Médias (X) e desvios-padrão (D.P.) das medidas cefalométricas analisadas, nas fases

pré-expansão (1), pós-expansão (2) e pós-contenção (3).

ferença estatisticamente signifi-cante. Estes erros alertam para a existência de deficiências na padronização dos métodos, em uma ou várias etapas, tais como o traçado dos cefalogramas, a demarcação dos pontos, o tra-çado das linhas e planos e as mensurações.

Diante do exposto, conclui-se que os erros casuais mais elevados, já eram esperados, devido à dificuldade de obser-

vação e delimitação das estru-turas envolvidas (raízes dos molares superiores). Além dis-to, os erros sistemáticos apre-sentaram-se estatisticamente significantes em apenas uma variável, tornando lícito afirmar que a precisão das medidas foi mantida dentro de parâmetros aceitáveis para a pesquisa, sem qualquer repercussão sobre os resultados e conclusões desta investigação.

5.2) Distância NC-CN (Largura da cavidade nasal)

A ERM provoca alterações ortopédicas, como a abertura da sutura palatina mediana e junta-mente com estas, ocorre um au-mento significante na largura da cavidade nasal19,21,23,24,29,32,3,48,55. Apesar de não ser um dos prin-cipais objetivos da ERM, o au-mento na largura da cavidade nasal foi analisado e os valores lineares médios pré-expansão,


FASEDiferença

(2) - (1)Significância

Diferença


Diferença


Tipo

Colado

N

22X D.P. X D.P. X D.P.

VariáveisNC-CN 1,85 0,90 * -0,08 0,27 ns 1,76 0,83 *JL-JR 2,62 1,16 * 0,07 1,10 ns 2,69 1,37 *

RS-SR 4,54 2,14 * 1,29 1,04 * 5,84 1,95 *CS-SC 6,67 1,81 * 0,72 1,09 ns 7,40 1,82 *A6-JL -2,2 1,05 * -0,48 1,06 ns -2,68 1,28 *6A-JR -2,58 1,53 * -0,42 1,04 ns -3,01 1,53 *6R.Z -7,34 3,85 * 0,52 4,99 ns -6,81 4,71 *6L.Z -7,2 4,43 * 2,75 4,31 * -4,45 3,99 *CI-IC 0,10 0,60 ns 0,04 0,68 ns 0,14 0,77 nsAI-IA 4,51 1,35 * -1,51 2,00 * 3,00 1,42 *IM-MI 3,02 0,66 * -3,26 0,63 * -0,23 0,43 nsA1R.Z 4,06 3,06 * 1,54 4,32 ns 5,61 3,17 *A1L.Z 3,65 3,45 * 2,02 3,40 * 5,68 2,51 *

SOBREM. - - - - - - -0,37 1,74 nsAFAI - - - - - - 1,07 2,74 ns

TABELA 2Significância estatística, médias (X) e desvios-padrão (D.P.) das diferenças entre as fases estudadas.

* - estatisticamente significante (p < 0,05)ns - estatisticamente não significante

TABELA 3Análise intra-examinador da precisão do método cefalométrico. Apresentação dos er-

ros casuais (Dahlberg), nos três tempos das radiografias.

VARIÁVEISErro Casual

Pré-expansão

Erro Casual

Pós-expansão

Erro Casual

Pós-contençãoNC-CN 0,28 0,40 0,51JL-JR 0,79 0,74 0,35

RS-SR 0,70 1,11 0,87CS-SC 0,76 0,15 0,53A6-JL 0,44 0,44 0,446A-JR 0,47 0,31 0,576R.Z 2,81 2,79 4,036L.Z 1,37 2,64 0,63CI-IC 0,53 0,00 0,67AI-IA 0,51 0,67 0,31IM-MI 0,28 0,42 0,28A1R.Z 1,35 1,65 1,15A1L.Z 2,24 1,41 1,52SOBR. 0,44 - 0,00AFAI 0,87 - 1,13

pós-expansão e pós-contenção, estão ilustrados no gráfico 1 e na tabela 1.

Os resultados encontrados para a distância NC-CN, ilustra-dos nas Tabelas 1 e 2, indicam um aumento estatisticamente significante nos valores, da fase pré-expansão para a pós-expan-

são, ou seja, houve um aumento na largura inferior da cavidade nasal com a ERM, concordando com os achados de Korkhaus29, Haas19,21,22, Wertz55, Hershey, Stewart, Warren24, Hartgerink, Vig, Abbot23, Memikoglu, Iseri, Uysal36, Mazzieiro32, Silva Filho, Montes, Torelly48,

Capelozza Filho, Silva Filho9, Memikoglu e Iseri35. Durante o período de contenção, não hou-ve alterações estatisticamente significantes, demonstrando a estabilidade na expansão, apesar de uma discreta dimi-nuição nos valores, correspon-dendo aos trabalhos de Haas22,


TABELA 4Análise intra-examinador da precisão do método. Valores iniciais e repetidos após dois meses (médias e desvios-padrão), diferença

das médias, valor de “t”, de “p” e a significância estatística dos erros sistemáticos.

VariáveisValores Iniciais Valores Repetidos

Diferença Médias t pX D.P. X D.P.

NC-CN1 26,56 1,09 26,74 1,09 -0,18 -1,00 0,373 NC-CN2 28,32 1,26 28,68 1,10 -0,36 -1,63 0,177NC-CN3 28,32 1,26 28,48 1,10 -0,16 -0,45 0,673JL-JR1 60,60 0,50 60,90 1,09 -0,30 -0,55 0,607JL-JR2 63,02 0,67 63,40 0,54 -0,38 -0,76 0,484JL-JR3 63,90 1,24 63,80 0,83 0,10 0,40 0,704

RS-SR1 46,94 3,25 46,54 3,22 0,40 0,88 0,427RS-SR2 52,14 3,97 51,60 3,36 0,54 0,72 0,508RS-SR3 54,44 3,35 55,10 2,88 -0,66 -1,27 0,272CS-SC1 52,20 2,52 51,82 2,24 0,37 1,49 0,209CS-SC2 59,04 3,08 59,14 2,99 -0,10 -1,00 0,373CS-SC3 60,72 2,32 60,54 2,42 0,18 0,49 0,646A6-JL1 8,28 1,78 8,68 1,96 -0,40 -1,63 0,177A6-JL2 5,78 1,18 5,78 1,37 0,00 0,00 1,000A6-JL3 4,80 0,70 4,80 0,70 0,00 0,00 1,0006A-JR1 8,40 0,83 8,90 0,44 -0,50 -2,23 0,0896A-JR2 5,68 0,86 5,94 1,04 -0,26 -1,46 0,2176A-JR3 4,70 0,741 4,80 1,00 -0,10 -0,25 0,8146R.Z1 81,20 4,54 82,2 2,94 -1,00 -0,51 0,6306R.Z2 75,20 6,61 74,00 3,93 1,20 0,63 0,5586R.Z3 73,60 4,15 78,20 3,11 3,78 -2,72 0,0526L.Z1 82,80 3,11 81,80 3,89 1,00 1,19 0,2986L.Z2 74,80 2,16 76,40 2,96 -1,60 -0,94 0,3976L.Z3 80,60 2,30 80,60 2,30 0,00 0,00 1,000CI-IC1 56,66 2,61 56,44 2,40 0,22 0,61 0,572CI-IC2 56,64 2,21 56,64 2,21 0,00 0,00 1,000CI-IC3 56,84 2,61 56,66 1,77 0,18 0,38 0,722AI-IA1 6,16 0,49 6,72 0,67 -0,56 -2,44 0,071AI-IA2 10,92 1,52 10,72 1,20 0,20 0,43 0,688AI-IA3 9,48 0,80 9,68 0,67 -0,20 -1,00 0,373IM-MI1 0,54 0,49 0,36 0,49 0,18 1,00 0,373IM-MI2 3,44 1,09 3,06 1,43 0,38 1,62 0,178IM-MI3 0,18 0,40 0,00 0,00 0,18 1,00 0,373A1R.Z1 86,90 2,60 88,20 2,86 -1,30 -1,85 0,136A1R.Z2 90,20 3,17 91,00 3,80 -0,80 -0,72 0,508A1R.Z3 92,90 2,88 92,80 4,38 0,10 0,12 0,907A1L.Z1 86,30 2,68 88,00 4,06 -1,70 -1,27 0,272A1L.Z2 90,20 5,21 89,00 5,70 1,20 1,50 0,208A1L.Z3 92,00 3,93 92,90 5,85 -0,90 -0,91 0,410SOBR.1 1,32 1,59 1,72 1,70 -0,40 -1,63 0,177SOBR.3 1,32 1,10 1,32 1,10 0,00 0,00 1,000AFAI 1 65,58 6,51 63,82 6,18 1,76 4,94 0,007*AFAI 3 65,96 6,19 64,82 6,18 1,14 2,02 0,112

X : médiaD.P.- desvio padrão* - estatisticamente significante (p < 0,05)


Hershey, Stewart, Warren24, Hartgerink, Vig, Abbot23, Mazzieiro e Memikoglu, Iseri35. Comparando-se as alterações entre o período pré-expansão e o período pós-contenção, os valores apresentaram-se esta-tisticamente significantes, cor-roborando os outros achados descritos anteriormente.

5.3) Distância JL-JR (Largura da Maxila)

Utilizando-se os valores nor-mativos descritos por Gugino17 e Sato43, pode-se comparar os valores iniciais pré-expansão e observar o grau de atresia maxilar e a necessidade da realização da ERM, auxiliando no diagnóstico e no plano de tratamento. Segundo Gugino17, a norma clínica, para ambos os sexos é de 64,9 mm (desvio pa-drão de 3,0 mm) e para Sato43, o valor normativo médio para o sexo masculino é de 67,25 mm (desvio padrão de 3,38 mm) e para o sexo feminino de 63,72 mm (desvio-padrão de 2,19mm).

Os valores médios pré-ex-pansão, pós-expansão e pós-contenção para esta variável, estão ilustrados no gráfico 2 e indicam um aumento esta-tisticamente significante dos valores, da fase pré-expansão para a pós-expansão, visu-alizado nas tabelas 1e 2, ou seja, houve um aumento na largura maxilar, concordando com os achados de Korkhaus29, Haas21,22, Wertz55, Sato, Vigorito, Carvalho44, Memikoglu, Iseri, Uysal36, Mazzieiro32, Spillane, McNamara Júnior52, Capelozza Filho, Silva Filho e Memikoglu, Iseri35. Durante o período de contenção, não houve altera-ções estatisticamente significan-tes, demonstrando a estabilida-de na expansão, neste período avaliado.

GRÁFICO 1Valores médios observados para a variável NC-CN

NC-CN

29,5

29

28,5

28

27,5

27

26,5

26

28,85

27,08

28,93

Pré-expansão Pós-expansão Pós-contenção

mm

GRÁFICO 2Valores médios observados para a variável JL-JR

JL-JR


65

64

63

62

61

60

59

63,20

60,50

63.12

mm

5.4) Comportamento dos Mo-lares de Ancoragem

O comportamento dos den-tes de ancoragem (1os molares superiores) foi analisado com o auxílio de quatro medidas line-ares e duas angulares, com os seus valores dispostos na tabela 1 e nos gráficos 3, 4 e 5.

As variáveis RS-SR e CS-SC avaliam o posicionamento transversal dos molares supe-riores, respectivamente, ao nível radicular e coronário. O compor-tamento destas variáveis duran-te os períodos estudados adquire fundamental importância, pois demonstra o tipo de movimen-tação dentária ocorrida, ou seja, se houve maior movimento de inclinação ou de corpo. Os va-lores médios, ao início do trata-

mento, após a expansão e após o período de contenção, podem ser observados na tabela 1.

A medida linear RS-SR apresentou alterações estatis-ticamente significantes ime-diatamente após a expansão, demonstrando uma movimen-tação para vestibular da por-ção radicular dos molares de ancoragem. Durante a fase de contenção houve um aumento estatisticamente significante, devido, principalmente, à atu-ação das forças residuais56,57, assim como na observação fi-nal, ou seja, a diferença entre os valores iniciais e os valores após a contenção observou-se altera-ções significantes (Tabela 2).

A variável CS-SC apresentou alterações estatisticamente sig-


nificantes, imediatamente após a expansão, demonstrando uma movimentação para vestibular da porção coronal dos molares de ancoragem, ou seja, um au-mento na distância intermolares superiores, concordando com Haas18,21, Zimring; Isaacson57, Cavassan10, Memikoglu, Iseri, Uysal36. Durante a fase de contenção, observou-se um aumento nos valores, porém sem significância estatística, como observado por Wertz e Dreskin56. Na observação final, ou seja, a diferença entre os va-lores iniciais e os valores após a contenção, o grupo apresentou alterações estatisticamente sig-nificantes.

As outras duas medidas line-ares, A6-JL e 6A-JR, utilizadas na avaliação dos primeiros mo-lares superiores, indicam a dis-tância entre a projeção do ponto A6 ou 6A ao plano dentário frontal correspondente (JL-AG e JR-GA).

A tabela 1 e o gráfico 4 de-monstram os valores ao início do tratamento, após a expansão e após o período de contenção das duas variáveis. A norma clínica preconizada por Gugino17 é de 6,3 mm e os valores acima deste, indicam a necessidade de expansão do arco superior com uma conseqüente diminuição neste valor.

Em decorrência das alte-rações esqueléticas e dento-alveolares, observou-se uma diminuição estatisticamente significante nos valores após a expansão, caracterizando a vestibularização dos dentes de ancoragem, concordando com literatura pertinente1,6,21,24,36,47. Durante o período de contenção, apesar de existir uma pequena diminuição nos valores, devido à ação das forças residuais, es-tas não foram estatisticamente significantes, portanto pode-se

GRÁFICO 3Valores médios observados para as variáveis RS-SR e CS-SC


60

58

56

54

52

50

48

46

52,44

mm

59,1159.84

53,04

51.74

47.2

RS-SR

CS-SC

GRÁFICO 4Valores médios observados para as variáveis A6-JL e 6A-JR

A6-JL

6A-JR


10

8

6

4

mm

8,81

8.99

6.79

6,31

5.816,23

concluir que estas se mantive-ram estáveis neste período de três meses. E, corroborando as afirmações anteriores, a compa-ração entre as medidas iniciais e as finais, foram estatistica-mente significantes para todos os grupos. Os valores ao final da terapia mostraram-se dentro dos parâmetros de normalidade, inclusive menores do que o va-lor de Gugino17. Isto demonstra e confirma a sobrecorreção que deve ser realizada no segmento póstero-superior, como preco-nizado por Haas18, Silva Filho, Capelozza Filho47, Santos Pinto, Henriques41, em decorrência da pouca estabilidade das al-terações dentoalveolares e a inevitável recidiva observada por Zimring, Isaacson57, Santos

Pinto, Henriques41, Cavassan10 e Asanza, Cisneros, Nieberg6.

Além das medidas lineares comentadas anteriormente, uti-lizou-se também duas medidas angulares (6R.Z e 6L.Z) que determinam as variações nas inclinações dos primeiros mola-res superiores. Como comentado na discussão do erro do método, a definição precisa do longo eixo dos molares superiores é dificul-tada devido à grande sobreposi-ção de imagens radiográficas.

Estas variáveis demonstra-ram alterações semelhantes, como se pode observar nas tabelas 1 e 2 e no gráfico 5. Tanto do lado direito como do lado esquerdo foram observadas alterações estatisticamente sig-nificantes imediatamente após


a expansão, em decorrência da vestibularização dos primeiros molares superiores. Durante o período de contenção as me-didas aumentaram em ambos os lados, demonstrando uma tendência de verticalização dos molares, porém com valores estatisticamente significan-tes apenas do lado esquerdo. Analisando estas variáveis angulares pode-se concluir que os molares de ancoragem são inclinados para vestibular com o procedimento de ERM, como citado por Asanza, Cisneros, Nieberg6. Segundo Memikoglu, Iseri, Yusal36 e Memikoglu, Iseri35, os molares de ancoragem sofrem menores inclinações vestibulares com o expansor colado. Existe a necessidade de outras pesquisas comparativas para verificar estas afirmações.

5.5) Comportamento dos Pri-meiros Molares Inferiores

Apesar de não ser uma área de atuação direta do procedi-mento de expansão rápida da maxila, analisou-se as altera-ções na distância entre 1os mo-lares inferiores, com a medida linear CI-IC. As alterações que podem ocorrer no arco inferior em decorrência da ERM são atribuídas às alterações nas forças resultantes de oclusão e a obtenção de um equilíbrio muscular (musculatura facial e da língua) após este procedi-mento.

Os valores médios pré-ex-pansão, pós-expansão e pós-contenção estão dispostos na tabela 1 e ilustrados no Gráfico 6. Este grupo apresentou ape-nas pequenos aumentos na distância intermolares inferiores após o período de expansão e contenção, porém sem signifi-cância estatística. Este aumento no arco inferior também foi re-latado na literatura por alguns

autores como Haas19,21, Wertz, Dreskin56, Gryson16, Adkins, Nanda, Currier1.

5.6) Comportamento dos Inci-sivos Centrais Superiores

Para esta avaliação, foram utilizadas quatro variáveis, sen-do duas lineares (AI-IA e IM-MI) e duas angulares (A1R.Z e A1L.Z).

As variáveis A1R.Z e A1L.Z quantificaram as alterações an-gulares destes dentes em relação ao Plano Z. Os valores médios, a significância estatística, médias (X) e desvios-padrão (D.P.) das diferenças entre as fases estu-

dadas destas medidas, podem ser observados nas tabelas 1 e 2 e no gráfico 7. Com a análise destes dados, observa-se um aumento nos valores angulares imediatamente após a expansão e durante o período de conten-ção, denotando um movimento de inclinação destes dentes du-rante o seu distanciamento (fase ativa) e durante a sua aproxi-mação (fase passiva), devido à ação das fibras transeptais que promovem uma movimen-tação mais rápida das coroas, em comparação ao movimento radicular, corroborando os es-tudos de Haas21,22, Silva Filho,

GRÁFICO 5Valores médios observados para as variáveis 6R.Z e 6L.Z.


88

84

80

76

72

68

Graus

6R.Z

6L.Z

84,09

76.88

79.63

72,9372.4

79.75

GRÁFICO 6Valores médios observados para a variável CI-IC

CI-IC


58

57

56

55

56,22

mm

56,32

56.36


Pinheiro Júnior, Cavassan49 e Capelozza Filho, Silva Filho9.

As outras duas variáveis ana-lisadas foram AI-IA e IM-MI, que demonstram o comportamento das distâncias entre os ápices e as faces mesiais das coroas dos incisivos centrais superiores, respectivamente. Os valores ini-ciais, intermediários e finais po-dem ser observadas na tabela 1 e no gráfico 8. A tabela 2 ilustra a significância estatística, mé-dias (X) e desvios-padrão (D.P.) das diferenças entre as fases estudadas destas medidas. Com a análise destes dados, conclui-se que as raízes dos incisivos se distanciam imediatamente após a expansão e durante o período de contenção demonstram uma certa estabilidade no posiciona-mento. Com relação às coroas, os valores aumentam conside-ravelmente após a expansão e durante o período de contenção estes retornam praticamente aos seus valores iniciais, devi-do a mesialização das coroas, corroborando os estudos de Haas21,22, Silva Filho, Pinheiro Júnior, Cavassan49 e Capelozza Filho, Silva Filho9. Estes autores observaram que a abertura da sutura palatina mediana pode ser constatada clinicamente pelo aparecimento de um diastema entre os incisivos centrais supe-riores, caracterizado pela diver-gência apical e convergência das coroas, que se fecha após alguns meses, devido à maior aproxi-mação das coroas, estimulada pela contração elástica das fibras transeptais, que foram estiradas durante a expansão.

5.7) Comportamento da So-bremordida e da AFAI

A abertura da sutura palatina mediana, decorrente da ERM, provoca certas alterações na maxila e conseqüentemente nas estruturas contíguas. Alguns

autores relatam um desloca-mento maxilar para frente e para baixo21,22,55,56, porém ou-tros estudos descrevem apenas um deslocamento inferior da maxila, sem qualquer alteração no sentido sagital8,9,28,46,50. Como efeito deste indiscutível desloca-mento inferior da maxila, da extrusão e vestibularização dos molares de ancoragem e da incli-nação dos processos alveolares, a mandíbula sofre uma rotação para baixo e para trás. Ao girar no sentido horário, a mandíbula induz alterações cefalométricas significativas, como o aumento

da altura facial ântero-inferior, do eixo “y” de crescimento e do ângulo do plano mandibular, além de uma pequena tendência de abertura da mordida, sendo desfavoráveis para os pacien-tes com padrão de crescimento excessivamente vertical. Na tentativa de minimizar estes efeitos colaterais indesejáveis da expansão, muitos autores descreveram a utilização do ex-pansor com cobertura de acrílico colado aos dentes superiores. Para a comparação e análise das alterações verticais observadas nos pacientes desta pesquisa,

GRÁFICO 7Valores médios observados para as variáveis A1R.Z e A1L.Z


96

94

92

90

88

86

84

Graus

88.31

86.13

92.38

89.79

93,93

91.81

A1R.Z

A1L.Z

GRÁFICO 8Valores médios observados para as variáveis AI-IA e IM-MI


12

10

8

6

4

2

0

6.57

mm

11.08

9.57

0.43

3.46

0.20

AI-IA

IM-MI


utilizaram-se duas variáveis: 1) Sobremordida, que avalia o trespasse vertical dos incisivos; 2) AFAI, que avalia as altera-ções na altura facial ântero-in-ferior. Estas variáveis não foram obtidas imediatamente após a expansão, devido à espessu-ra variável do bloco de resina posterior, podendo interferir nos resultados finais.

Os valores médios pré-ex-pansão e pós-contenção, para as medidas Sobremordida e AFAI estão dispostos na tabela 1 e nos gráfico 9 e 10. Com a análise estatística demonstrada na tabelas 2, observa-se que a variável Sobremordida apresen-tou uma pequena diminuição, porém sem significância estatís-tica, o que demonstra, a tendên-cia de retorno aos valores ini-ciais após o período de conten-ção, podendo ser explicado pela tendência de normalização no posicionamento das estruturas ósseas (mandíbula) e auxiliado pela extrusão e lingualização dos incisivos superiores durante este período2,6,55.

Na medida linear AFAI, pode-se observar um peque-no aumento, também sem significância estatística, o que confirma os achados dos au-tores que demonstraram um grande controle vertical durante a ERM com o aparelho cola-do4,6,11,15,30,33,34,36,39,42.

6. CONCLUSÕESSegundo a metodologia apli-

cada e diante dos resultados obtidos para a amostra selecio-nada, julgamos válido afirmar:

6.1 - em relação às alterações esqueléticas decorrentes da:

6.1.1 - aumentos estatistica-mente significantes na largura inferior da cavidade nasal e na largura maxilar, imediatamente após a expansão, mantendo-se estáveis durante o período de

contenção;6.2 - em relação às altera-

ções dentárias decorrentes da ERM, que:

6.2.1- os molares de anco-ragem apresentaram um movi-mento de vestibularização, tanto em sua porção coronal como ra-dicular, que se manteve estável durante o período de contenção;

6.2.2 - a distância intermo-lares inferiores apresentou um pequeno aumento, porém sem significância estatística;

6.2.3 - os incisivos centrais superiores demonstraram um movimento típico deste proce-dimento, com o aparecimento

GRÁFICO 9Valores médios observados para a variável SOBREMORDIDA

SOBREMORDIDA

Pré-expansão Pós-contenção

2

1

0

1,35

mm

0,98

GRÁFICO 10Valores médios observados para a variável AFAI

AFAI

Pré-expansão Pós-contenção

67

66

65

64

63

64,52

65,6

mm

de um diastema imediatamente após a ERM e posterior fecha-mento, estimulado pela contra-ção elástica das fibras transep-tais. Com isto, o posicionamento destes dentes caracterizou-se pela divergência apical e con-vergência das coroas;

6.3 - em relação às altera-ções verticais provocadas pela ERM, que:

6.3.1 – as variáveis AFAI e Sobremordida demonstraram pequenas alterações, porém sem significância estatística, o que demonstra um grande controle vertical da ERM com este tipo de aparelho.


ABSTRACTThe objective of this cephalo-metric study was observing, by means of frontal cephalograms, the dentoskeletal alterations re-sulted from the rapid maxillary expansion (RME). The sample consisted of 22 patients (8 male and 14 female) that used the bonded rapid palatal expansion appliance, aged 12 years and 5 months in average by the time the appliance was applied. All patients were x-rayed in the pre-expansion phase, immedi-ately after the expansion, and

after three months of active retention with the appliance, totalizing 66 posteroanterior radiographs for the accomplish-ment of this study. Based on the employed methodology and in the obtained results, it was veri-fied that: - the increase of the inferior portion of the nasal cav-ity and of the maxillary width, which were kept stable during retention period; - the maxil-lary molars (anchorage teeth) showed a bucal movement;- the mandibular intermolars distanc-

es increased, without statisti-cally significance; - the central maxillary incisors position was characterized by the root diver-gence and convergence of the crowns; - the variables over-bite and lower anterior facial height, showed little vertical alterations, without statistically significance.

Key words: Rapid Maxillary Expansion. Posterior Crossbite. Posteroanterior Radiographs. Orthodontics. Cephalometric.

REFERÊNCIAS1 - ADKINS, M.D.; NANDA, R.S., CUR-

RIER, G.F. Arch perimeter changes on rapid maxillary expansion. Am J Or-thod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.97, no.3, p.194-199, Mar. 1990.

2 - AKKAYA, S.; LORENZON, S, UÇEM, T.T. A comparison of sagital and verti-cal effects between bonded rapid and slow maxillary expansion procedures. Eur J Orthod, London, v. 21, no. 2, p.175-180, 1999.

3 - ALMEIDA R.R. et al. Aparelho ex-pansor fixo com cobertura de acrílico: técnica de construção e aspectos clíni-cos. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 4, p. 62-71, jul./ago. 2000.

4 - ALPERN, M.C.; YUROSKO, J.J. Rapid pal-atal expansion in adults with and with-out surgery. Angle Orthod, Appleton, v. 57, no. 3, p.254-263, July 1987.

5 - ANGELL, E. H. Treatment of irregular-ity of the permanent or adult teeth. Dent Cosmos, Philadelphia, v. 1, p. 540-544, 599-601, 1860.

6 - ASANZA, S.; CISNEROS, G. J.; NIE-BERG, L.G. Comparison of Hyrax and bonded expansion appliances. Angle Orthod, Appleton, v. 67, no. 1, p.15-22, Feb. 1997.

7 - BIEDERMAN, W. A hygienic appliance for rapid expansion. J Pract Orthod, Hempsted, v.2, no.2, p.67-70, Feb. 1968.

8 - CAPELOZZA FILHO, L.; SILVA FILHO, O.G. Expansão rápida da maxila: con-siderações gerais e aplicação clínica. Parte I. Rev Dental Press Ortodon Ortop Maxilar, Maringá, v. 2, n.3, p.88-102, maio/jun. 1997.

9 - CAPELOZZA FILHO, L.; SILVA FILHO, O.G. Expansão rápida da maxila: con-siderações gerais e aplicação clínica. Parte II. R Dental Press Ortodon Ortop Maxilar, Maringá, v. 2, n. 4, p. 86-108, jul./ago. 1997.

10 - CAVASSAN,A.O. et al. Expansão rápi-da da maxila: avaliação em modelos de gesso. Ortodontia, São Paulo, v. 26, n. 3, p. 53-63, set./dez. 1993.

11 - COHEN, M.; SILVERMAN E. A new and simple palate splitting device. J Clin Orthod, Boulder, v. 7, no. 6, p.368-369, June 1973.

12 - DAHLBERG, G. Statistical methods for medical and biological students. New York, Intescence, 1940 apud HOUS-TON25 ,W.B. p. 226.

13 - DARENDELILER, M.A.; LORENZON, C. Maxillary expander using light, continuous force and autoblocking. J Clin Orthod, Boulder, v. 30, no. 4, p. 212-216, Apr.1996.

14 - DIPAOLO, R.J. Thoughts on palatal ex-pansion. J Clin Orthod, Boulder, v. 4, no. 9, p. 493-497, Sept. 1970.

15 - FALTIN JÚNIOR, K.; MOSCATIELLO V.A.M.; BARROS, E.C. Disjuntor pala-tino Faltin Jr. Alterações dentofaciais decorrentes da disjunção da sutura palatina mediana. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 4, n. 4, p. 5-13, jul./ago. 1999.

16 - GRYSON, J. A. Changes in mandibular interdental distance concurrent with rapid maxillary expansion. Angle Or-thod, Appleton, v. 47, no. 3, p.186-192, July 1977.

17 - GUGINO, C.F. An Orthodontic phi-losophy. 11.ed. Colorado: Rocky Mountain Associates International, 1977.

18 - HAAS, A. J. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cav-ity by opening the midpalatal suture. Angle Orthod, Appleton, v. 31, no. 2, p.73-90, Apr. 1961.

19 - HAAS, A. J. The treatment of max-illary deficiency by opening the midpalatal suture. Angle Orthod, Appleton, v. 35, no. 3, p. 200-217, July 1965.

20 - HAAS, A.J. Palatal expansion: just the beginning of dentofacial orthopedics. Am J Orthod, St. Louis, v. 57, no. 3, p. 219-255, Mar. 1970.

21 - HAAS, A.J. Interviews. J Clin Orthod, Boulder, v. 7, no. 4, p. 227-245, Apr. 1973.

22 - HAAS, A. J. Long-term posttreatment evaluation of rapid palatal expansion. Angle Orthod, Appleton, v. 50, no. 3, p. 189-217, July 1980.

23 - HARTGERINK, D.V.; VIG, P.S.; AB-BOT, D.W. The effect of rapid maxillary expansion on nasal airway resistance. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 92, no. 5, p. 381-389, Nov. 1987.

24 - HERSHEY, H.G.; STEWART, B.L.; WARREN, D.W. Changes in nasal air-way resistance associated with rapid maxillary expansion. Am J Orthod, St. Louis, v. 69, no. 3, p. 274-284, Mar. 1976.

25 - HOUSTON, W.J.B. Analysis of errors in orthodontic measurements. Am J Orthod, St. Louis, v. 83, no. 5, p. 382-390, May 1983.

26 - HOWE, R. P. Palatal expansion using a bonded appliance. Report of a case. Am J Orthod, St. Louis, v. 82, no. 6, p. 464-468, Dec. 1982.

27 - JANSON, G. R. P. Estudo tridimen-sional das assimetrias dentárias e esqueléticas na má oclusão de Classe II, subdivisão. 1998. 271f. Tese (Livre Docência)-Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, 1998.

28 - KAWAKAMI, R.Y. Comparação dos efeitos dentoesqueléticos, produ-zidos por dois tipos de disjuntores palatinos, por meio de análise cefa-lométrica em norma lateral. 1995. 155f. Dissertação (Mestrado)-Faculda-de de Odontologia de Bauru, Universi-dade de São Paulo, Bauru, 1995.


29 - KORKHAUS, G. Present orthodontic thought in Germany. Jaw widening with active appliances in cases of mouth breathing. Am J Orthod, St. Louis, v. 46, no.3, p. 187-206, Mar. 1960.

30 - LÉON, A. P. F. et al. Aparelho ex-pansor colado com cobertura acrílica para o controle vertical, durante a expansão rápida da maxila: apresen-tação de um caso clínico. R Dental Press Ortodon Ortop Maxilar, Maringá, v. 3, n.3, p.25-33, maio/jun.1998.

31 - MARTINS, D.R.; HENRIQUES, J.F.C.; VELÁSQUEZ, N.Z. Aparelho tipo Hyrax colado: uma outra alternativa para o tratamento da mordida cruzada posterior. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 3, n. 5, p. 41-44, set./out. 1998.

32 - MAZZIEIRO, E. T. Estudo cefalo-métrico, em norma frontal, das alterações dentoesqueléticas após a expansão rápida da maxila, em pacientes na faixa etária de 10 a 16 anos e 2 meses. 1994. 128f. Dissertação (Mestrado)-Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, 1994.

33 - MCNAMARA JÚNIOR, J. A.; BRUDON, W.L. Bonded rapid maxillary expan-sion appliances. In:___. Orthodontic and orthopedic treatment in the mixed dentition. 2nd ed. Ann Arbor: Needham Press, 1993. cap. 8, p.145-169.

34 - MEMIKOGLU, T.U.; ISERI, H. Ef-fects of a bonded rapid maxillary expansion appliance during orth-odontic treatment. Angle Orthod, Appleton, v. 69, no. 3, p. 251-256, June 1999.

35 - MEMIKOGLU, T. U.; ISERI, H. Non-extraction treatment with a rigid acrylic, bonded rapid maxillary ex-pander. J Clin Orthod, Boulder, v. 31, no. 2, p. 113-118, Feb. 1997.

36 - MEMIKOGLU, T. U.; ISERI, H.; UYSAL, M. E. Three dimensional dentofacial changes with bonded and banded rapid maxillary expan-sion appliances. Eur J Orthod, London, v. 16, p. 342, 1994./Abstract/.

37 - MONDRO, J. F.; LITT, R. A. An im-proved direct-bonded palatal expan-sion appliance. J Clin Orthod, Boul-der, v. 11, no. 3, p. 203-206, Mar. 1977.

38 - MOSSAZ, K.; MOSSAZ, J. F.; MOSSAZ, C. F. Slow maxillary expansion: a com-parison between banded and bonded appliances. Eur J Orthod, London, v. 11, no. 1, p. 67-76, Feb. 1989.

39 - PEARSON, L.E.; PEARSON, B.L. Rapid maxillary expansion with incisor intru-sion: a study of vertical control. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 115, no. 5, p. 576-582, May 1999.

40 - REED, N.; GHOSH, J.; NANDA, R.S. Comparison of treatment outcomes with banded and bonded rapid palatal expansion appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 116, no. 1, p. 31-40, July 1999.

41 - SANTOS PINTO, C.C.M.; HENRIQUES, J.F.C. Expansão rápida da maxila: preceitos clínicos e radiográficos. R Odont Univ São Paulo, São Paulo, v. 4, n. 2, p. 164-166, abr./jun. 1990.

42 - SARVER, D. M.; JOHNSTON, M. K. Skeletal changes in vertical and ante-rior displacement of the maxilla with bonded rapid palatal expansion ap-pliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 95, no. 6, p. 462-466, June 1989.

43 - SATO, K. Estudo cefalométrico radio-gráfico de padrões craniofaciais, em norma lateral e frontal, em adoles-centes brasileiros, leucodermas, com oclusão dentária normal. 1992. 100f. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo, São Paulo, 1992.

44 - SATO, K.; VIGORITO, J.W.; CARVA-LHO, L.S. Avaliação cefalométrica da disjunção rápida da sutura palatina mediana, através da telerradiografia em norma frontal (PA). R Odont Me-tod, São Bernardo do Campo, v. 6, n. 1, p. 123-136, 1985.

45 - SILVA, C.C.A. Avaliação cefalomé-trica dos efeitos do aparelho guia de erupção no tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1, após 2 anos. 1997. 175 f. Disserta-ção (Mestrado)-Faculdade de Odon-tologia Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, 1997.

46 - SILVA FILHO, O. G. et al. Expansão rápida da maxila na dentadura perma-nente: uma avaliação cefalométrica. Ortodontia, São Paulo, v.27, n. 2, p. 68-76, maio/ago. 1994.

47 - SILVA FILHO, O.G.; CAPELOZZA FILHO,L. Expansão rápida da maxila: preceitos clínicos. Ortodontia, São Pau-lo, v. 21, n.1, p. 61-81, jan./jun. 1988.

48 - SILVA FILHO, O. G.; MONTES, L.A.P.; TORELLY, L.F. Rapid maxillary expan-sion in the deciduous and mixed denti-tions evaluated through posteroanterior cephalometric analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 107, no. 3, p. 268-275, Mar. 1995.

49 - SILVA FILHO, O. G; PINHEIRO JÚ-NIOR, J. M. P.; CAVASSAN, A. O. Comportamento dos incisivos centrais superiores após a expansao rápida da maxila na dentadura mista: um estu-do piloto longitudinal radiográfico. R Dental Press Ortodon Ortop Maxi-lar, Maringá, v. 2, n. 1, p. 68-85, jan./fev. 1997.

50 - SILVA FILHO, O.G., VILLAS BOAS, M. C.; CAPELOZZA FILHO, L. Rapid maxillary expansion in the primary and mixed dentitions: a cephalometric evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 100, no. 2, p. 171-179, Aug. 1991.

51 - SIQUEIRA, D. F. S. Estudo compara-tivo, por meio da análise cefalomé-trica em norma frontal, dos efeitos dentoesqueléticos produzidos por três tipos de expansores palatinos. 2000. 236 f. Dissertação (Mestrado)-Fa-culdade de Odontologia de Bauru, Uni-versidade de São Paulo, Bauru, 2000.

52 - SPILLANE, L.M.; McNAMARA JÚNIOR, J.A. Maxillary adaptation to expansion in the mixed dentition. Seminars in Orthod, Orlando, v. 1, no. 3, p. 176-187, Sept. 1995.

53 - SPOLYAR, J. L. The design, fabrica-tion, and use of a full-coverage bonded rapid maxillary expansion appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 86, no. 2, p. 136-145, Aug. 1984.

54 - STEIMAN, H. Visual aid for bonded acrylic rapid maxillary palatal expand-ers. J Clin Orthod, Boulder, v. 31, no. 5,p. 327, May 1997.

55 - WERTZ, R. A. Skeletal and dental changes accompanying rapid mid-palatal suture opening. Am J Orthod, St. Louis, v. 58, no. 1, p. 41-66, July 1970.

56 - WERTZ, R.; DRESKIN, M. Midpalatal suture opening: a normative study. Am J Orthod, St. Louis, v. 71, no. 4, p. 367-381, Apr. 1977.

57 - ZIMRING, J.F.; ISAACSON, R.J. Forces produced by rapid maxillary expan-sion. III. Forces present during reten-tion. Angle Orthod, Appleton, v. 35, no. 3, p. 178-186, July 1965.

Endereço para correspondênciaDr. Danilo Furquim SiqueiraAv. Nossa Senhora de Fátima, 12-16 - Bauru-SPE-mail: [email protected]

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