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CRISTIANE XAVIER MELO FERREIRA

AÇÃO ANTIMICROBIANA DE DIFERENTES MEDICAMENTOS INTRACANAIS CONTRA ISOLADOS

ENDODÔNTICOS DE ENTEROCOCCUS FAECALIS

2010

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CRISTIANE XAVIER MELO FERREIRA

AÇÃO ANTIMICROBIANA DE DIFERENTES MEDICAMENTOS INTRACANAIS CONTRA ISOLADOS ENDODÔNTICOS DE ENTEROCOCCUS FAECALIS

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Estácio de Sá, visando a obtenção do grau de Mestre em Odontologia (Endodontia).

Orientador: Prof. Dr. Julio Cezar Machado de Oliveira

UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ RIO DE JANEIRO

2010

iii

ÍNDICE

PÁG

RESUMO iv ABSTRACT v INTRODUÇÃO 02 REVISÃO DE LITERATURA 05 PROPOSIÇÃO 48 MATERIAIS E MÉTODO 49 RESULTADOS 52 DISCUSSÃO 53 CONCLUSÃO 59 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 60

iv

RESUMO

A busca pela eliminação de bactérias presentes no interior dos canais

radiculares infectados é um dos principais objetivos da terapia endodôntica.

Enterococcus faecalis é um bactéria fortemente resistente às substâncias químicas

utilizadas nos procedimentos de limpeza e desinfecção dos canais submetidos ao

tratamento endodôntico. Este microrganismo é responsável pelo desenvolvimento e

persistência de periodontite apical de origem endodôntica. Este estudo teve como

objetivo avaliar o efeito antimicrobiano de diferentes pastas preparadas à base de

hidróxido de cálcio e/ou clorexidina, freqüentemente descritas na literatura para

serem utilizadas como medicamento intracanal. Para isso, diferentes cepas de E.

faecalis, sendo quatro cepas obtidas de amostras clínicas, foram expostas às

diferentes formulações com medicamentos intracanais através do método de

Difusão em Agar. Os resultados mostraram que as pastas compostas por

clorexidina nas diferentes concentrações de 0,12 e 0,2% não mostraram diferença

estatisticamente significativa entre si. Já quando se avaliou a ação contra E.

faecalis das pastas contendo clorexidina a 2%, observou-se que a pasta associada

ao hidróxido de cálcio apresentou uma ação antibacteriana significativamente

inferior à pasta de clorexidina associada ao óxido de zinco, sugerindo que a

associação de clorexidina com hidróxido de cálcio não oferece utilidade na terapia

contra infecção endodôntica por E. faecalis.

Palavras-chaves: tratamento endodôntico, medicamentos intracanais,

Enterococcus faecalis, clorexidina, hidróxido de cálcio.

v

ABSTRACT

1

INTRODUÇÃO

Apesar de a diversidade microbiana ter um importante papel na

patogenicidade das lesões perirradiculares, resultados recentes têm sugerido

que diferentes formas de doenças perirradiculares podem apresentar etiologias

bacterianas específicas. De um total de mais de 500 espécies microbianas já

isoladas da cavidade oral, um grupo de aproximadamente 15-30 espécies têm

sido freqüentemente detectadas em canais radiculares infectados. Estas

espécies podem ser responsáveis pela maioria das doenças perirradiculares

em humanos (GOMES, 2002).

Enterococos estão envolvidos em uma ampla variedade de infecções em

seres humanos, incluindo infecções do trato urinário, sangüíneo, endocárdio,

abdômen, vias biliares, feridas e dentro de dispositivos externos (como

cateteres intravasculares). Eles também podem se estabelecer como patógeno

nosocomial (LIMA et al., 2001).

A infecção endodôntica causada por Enterococcus faecalis costuma

tornar-se um problema no tratamento de dentes comprometidos

endodonticamente, pois este microrganismo é de difícil eliminação, sendo

considerada a espécie bacteriana mais comumente isolada nos casos de

fracasso do tratamento endodôntico (LIN et al., 2003; GOMES et al., 2008).

Reconhecendo o papel dessa bactéria no fracasso da terapia do canal

radicular, torna-se importante desenvolver estratégias que promovam o

controle das infecções causadas por este microrganismo.

2

Muito interesse existe sobre a influência das bactérias que conseguem

permanecer no interior dos canais radiculares pós-tratamento endodôntico

(PETERS et al., 1995; PETERS et al., 2000; GOMES et al., 2003b).

Durante a invasão tecidual, os enterococos normalmente são hábeis em lidar

com condições ambientais adversas, incluindo a disponibilidade limitada de

nutrientes e de acolhimento das moléculas e células de defesa. Para causar

uma infecção, enterococos expressam genes favorecendo sua sobrevivência

sob certas condições desfavoráveis ao seu desenvolvimento. E. faecalis

apresenta um elevado nível de resistência a uma vasta gama de agentes

antimicrobianos e está entre as poucas bactérias facultativas associadas com a

persistência da periodontite apical (LIMA et al., 2001).

Estudos têm mostrado uma alta proporção de enterococcus (29 a 77%)

em canais radiculares com doença perirradicular persistente. (MOLANDER et

al.,1998; MÖLLER, 1996; PECIULIENE et al., 2001; HANCOCK et al., 2001;

PINHEIRO et al., 2003; ROÇAS & SIQUEIRA, 2004). E.faecalis foi encontrado

em alta proporção em canais que foram submetidos a longos períodos de

tratamento, como 10 ou mais sessões (SIREN et al., 1997). E. faecalis

apresenta grande resistência ao hidróxido de cálcio em função de sua

capacidade de suportar elevada alcalinidade, resistindo a pH em torno de 11,5

(BYSTRÖM et al., 1985; HAAPASALO & ORSTAVIK, 1987; SAFAVI et al.,

1990; SIQUIERA & UZEDA, 1997: EVANS et al., 2002).

Por estes aspectos, sua elevada resistência e sua forte correlação com o

fracasso do tratamento endodôntico, E. faecalis foi escolhido como modelo

3

microbiano neste estudo com o intuito de avaliar a atividade antimicrobiana de

diferentes preparados utilizados como medicação intracanal.

A clorexidina é utilizada mundialmente no controle da placa dental e

recentemente tem sido sugerida como uma opção de medicação intracanal. A

clorexidina é reconhecida pela sua ampla atividade antimicrobiana e sua baixa

citotoxicidade, tendo sido por estes motivos, também proposta para utilização

na irrigação de canais radiculares durante o tratamento endodôntico. A

clorexidina é uma molécula catiônica que exerce os seus efeitos

antibacterianos por perturbar a integridade da membrana citoplasmática,

causando vazamento do conteúdo intracelular (ZEHNDER, 2006).

O uso da clorexidina tem sido proposto em duas formas de

apresentação: líquida e gel. Alguns estudos demonstram que a atividade

antimicrobiana da clorexidina na forma líquida é igual ou superior a da forma

gel quando utilizadas sob contato direto (FERRAZ et al., 2001; GOMES et al.,

2001; VIANNA et al., 2004).

O hidróxido de cálcio também é um eficaz agente antimicrobiano, sendo

muitas vezes empregado como medicamento intracanal, devendo seu efeito a

sua elevada alcalinidade. Entretanto alguns estudos revelaram que o curativo

intracanal composto apenas por hidróxido de cálcio é ineficaz na eliminação de

E. faecalis do interior do sistema de canais radiculares (BASRANI et al., 2003;

LIN et al., 2003).

4

REVISÃO DA LITERATURA

Um dos principais objetivos da terapia endodôntica é a eliminação de

bactérias do sistema de canais radiculares. Buscamos obter a desinfecção do

sistema de canais radiculares durante o tratamento endodôntico por meio da

instrumentação mecânica, ação química das soluções irrigadoras e da terapia

medicamentosa intracanal realizada durante as sessões do tratamento

endodôntico. Apesar desses procedimentos, microrganismos, especialmente E.

faecalis, podem persistir no seio do sistema de canais radiculares e sustentar a

presença de periodontite apical (KOMOROWSK et al., 2000).

No interior dos canais radiculares ocorre uma seleção dos

microrganismos, e esta seleção se deve a fatores como: disponibilidade de

nutrientes, baixo potencial de óxido redução, pH, temperatura, interações

positivas e negativas entre os microrganismos, além dos mecanismos de

defesa do hospedeiro e presença de agentes antimicrobianos e inibidores do

crescimento. Estes fatores presentes no sistema de canais radiculares tendem

a favorecer o crescimento de espécies anaeróbias estritas (GOMES et al., 1996

a; GOMES, 2002).

O sucesso do tratamento endodôntico está diretamente relacionado à

eliminação de microrganismos presentes nos canais infectados. Sendo assim,

o uso de substâncias que auxiliem na eliminação desses microrganismos vão

influenciar no alcance do sucesso do tratamento (ESTRELA et al., 2003).

As bactérias são as grandes responsáveis pelo desenvolvimento de

doenças pulpares e perirradiculares. Entretanto a sua eliminação através do

preparo químico-mecânico e medicação intracanal tem sido um fator de

5

fundamental importância para garantia do sucesso do tratamento endodôntico

(ASGARY & KAMRANI, 2008).

A periodontite apical também pode se desenvolver subseqüentemente

ao tratamento devido à contaminação do canal radicular por bactérias de

origem coronal (KOMOROWSK et al., 2000).

O propósito terapêutico da Endodontia está em atingir o nível ideal de

desinfecção de raízes com necrose pulpar. A exclusão do processo patológico

e sua reparação ocorrem devido à ação de diferentes agentes usados como

medicamentos, tanto durante o preparo químico-mecânico quanto nos

intervalos entre as sessões. Microrganismos podem colonizar espaços vazios,

inacessíveis à instrumentação e aos agentes irrigadores. Embora o preparo

químico-mecânico do canal radicular seja a principal forma de combate à

infecção endodôntica, algumas bactérias alojadas nessas áreas podem não ser

afetadas, justificando o emprego da medicação intracanal entre as sessões do

tratamento para potencializar a desinfecção do sistema de canais radiculares.

Sendo assim, tem sido proposto o emprego de medicação intracanal entre as

sessões do tratamento para eliminar ou, pelo menos, reduzir o número de

microrganismos sobreviventes, favorecendo, desta maneira, o reparo dos

tecidos perirradiculares (HALIM et al., 2007).

ENTEROCOCCUS FAECALIS

A microbiota anfibiôntica da cavidade oral é constituída de

aproximadamente 800 espécies bacterianas. Um grande número de diferentes

espécies tem sido isolado de infecções endodônticas. Bactérias anaeróbias

6

estritas predominam dentro dos canais infectados, seguidas de algumas

anaeróbias facultativas e, raramente, aeróbias. Um estudo analisando 100

casos de retratamento de dentes com periodontite apical detectou E. faecalis

em 35% dos dentes analisados (PECIULIENE et al., 2000).

Bactérias e seus produtos são considerados agentes etiológicos

primários para os casos de necrose pulpar e lesão perirradicular. A sua

eliminação é um dos mais importantes passos na terapia endodôntica. Os

debris são considerados importantes substratos para necrose pulpar, podendo

ser removidos através de procedimentos rotineiros de instrumentação e

irrigação do espaço pulpar, seguido do uso de uma medicação intracanal com

atividade antimicrobiana. Porém, a eficácia dessas medidas depende da

vulnerabilidade das espécies envolvidas. Bactérias facultativas como E.faecalis

tem sido frequentemente relatadas nos casos de fracasso da terapia

endodôntica (GOMES et al., 2002).

O E. faecalis apresenta uma prevalência discreta nos diagnósticos de

necrose pulpar incipiente, ou seja, casos sem comprometimento patológico

crônico do periodonto apical. Porém, é encontrado com alta prevalência nos

casos de fracasso dos tratamentos endodônticos. Além disso, o E. faecalis está

correlacionado a uma série de patologias sistêmicas importantes, o que indica

a priorização do tratamento dessas infecções endodônticas e o retratamento

dos casos de insucesso clínico (STUART et al., 2006; SIQUEIRA et al., 2007

b).

E. faecalis tem sido um dos poucos microrganismos anaeróbios

facultativos associados à flare-ups (MATUSOW, 1995), às infecções

7

secundárias e aos casos de insucesso do tratamento endodôntico

(ENGSTRÖM et al., 1964; SUNDQVIST et al., 1998). SUNDQVIST em 1992 (a)

enfatizou que o E. faecalis é capaz de causar e manter infecções de difícil

tratamento, pois são microrganismos resistentes a uma ampla variedade de

agentes antimicrobianos. Por isso, a eliminação ou a máxima redução dos

microrganismos e seus subprodutos e a prevenção de reinfecção do sistema

de canais radiculares têm sido os principais objetivos da prática endodôntica

moderna.

E. faecalis é frequentemente avaliado como indicador biológico. Alguns

fatores podem explicar a grande preocupação com esse patógeno nas

infecções endodônticas. Sua alta prevalência nos casos com doenças pós-

tratamento associados com fatores de virulência (substância de agregação,

proteína de superfície enterocócica – ESP, gelatinase, toxina citolisina,

produção de superóxido extracelular, cápsulas de polissacarídeos, resistência

a determinados antibióticos) podem facilitar a aderência à célula hospedeira e a

matriz extracelular, a invasão tecidual, efeito de imunomodulação e danos

causados por toxinas mediadoras (ESTRELA et al., 2008).

MOLANDER et al. (1998) examinaram microbiologicamente 100 dentes

com tratamento endodôntico e que apresentavam lesões perirradiculares. Os

autores observaram que os microrganismos anaeróbios facultativos foram os

mais prevalentes, correspondendo a 68% das cepas bacterianas isoladas.

Dentre as bactérias presentes, E. faecalis correspondeu a 32% desse total,

sugerindo que este microrganismo exerce um importantíssimo papel no

insucesso do tratamento endodôntico.

8

Enterococos causam uma ampla variedade de infecções em humanos e

comumente podem afetar o trato urinário (FELMINGHAM et al., 1992); causar

bacteremia (GRANINGER & RAGETTE, 1992); infectar o endocárdio

(ELIOPOLOUS, 1992), o trato biliar (KHARDORI et al., 1991), queimaduras

(JONES et al, 1986) e próteses (RICHET et al., 1990). Esse gênero bacteriano

também pode estar correlacionado a infecções endodônticas, embora, participe

em menor proporção da microbiota inicial, a qual é predominantemente

composta por espécies Gram-negativas (SUNDQVIST, 1992a; LE GOFF et al.,

1997). Em contrapartida, os enterococos são freqüentemente isolados de

canais de dentes obturados que apresentam patologia perirradicular crônica. E.

faecalis é o responsável por 80-90% das infecções enterococais humanas

(RUOFF et al., 1990). Além de ser a espécie enterococal dominante, é

comumente a única espécie encontrada em casos de retratamento dos canais

radiculares (DAHLEN et al., 2000).

LOVE (2001) verificou que a capacidade das células do E. faecalis em

causar doença perirradicular em um dente tratado endodonticamente pode

depender da competência dessas bactérias em invadir túbulos dentinários e

permanecerem viáveis em seu interior. O autor conseguiu demonstrar em suas

pesquisas que as células desta bactéria permanecem viáveis, mantêm a

capacidade de invadir túbulos dentinários e se aderem ao colágeno na

presença de soro humano.

ENGSTRÖM, em 1964, verificou que Enterococcus spp. estavam

presentes em 20,9% das amostras de dentes com tratamento endodôntico

prévio, enquanto representavam 12,1% das amostras de polpas necrosadas. O

9

autor relatou a dificuldade de eliminação destes microrganismos do interior dos

canais radiculares.

PINHEIRO et al. (2003), através de coletas microbiológicas de canais

radiculares tratados e fracassados, verificaram que a espécie bacteriana mais

freqüentemente isolada foi o E. faecalis, sendo encontrado em 52,94% dos

canais radiculares com crescimento microbiano. Neste mesmo estudo, dos 27

casos com a presença deste microrganismo, E.faecalis foi encontrado

isoladamente em 18 casos.

PECIULIENE et al. (2000, 2001) encontraram cultura pura de E. faecalis

em 5 dos 14 casos e em 11 dos 21 casos em que este microrganismo estava

presente. Estes achados vão ao encontro de trabalhos como o de MOLANDER

et al. (1998) e SUNDQVIST et al. (1998) que, respectivamente, encontraram o

E.faecalis em 47% e 38% dos casos de retratamentos endodônticos com

cultura positiva.

Em estudos usando a técnica de Reação em Cadeia da Polimerase

(PCR), RÔÇAS et al. (2004) observaram que E. faecalis esteve mais associado

aos casos assintomáticos de infecções primárias do que nos casos

sintomáticos, estando a sua presença correlacionada a infecções persistentes.

A prevalência deste microrganismo em infecções primárias obteve índices altos

quando comparado a estudos utilizando técnicas de identificação através dos

métodos de cultura bacteriana ou hibridização de DNA –DNA pelo

checkerboard.

Em um de seus estudos, ESTRELA et al. (2008) avaliaram 229 artigos,

sendo 6 referentes a revisão de literatura, 39 relacionados a estudos in vivo (27

10

deles em humanos e 12 em animais) e 189 relacionados a estudos in vitro.

Dos 39 estudos in vivo, de um total de 159 dentes com infecção endodôntica

primária ou secundária, E. faecalis foi detectado em 10% dos casos pela

técnica de PCR e em 26,4% dos casos pelo método de cultura. Após o

processo de desinfecção (mecanismo de instrumentação associado à ação das

soluções irrigadoras), E.faecalis foi identificado em 6,9% dos casos via técnica

de PCR e em 7,5% dos casos pela técnica de cultura. Os autores relatam não

ter encontrado nenhum estudo longitudinal em humanos investigando a eficácia

de hipoclorito de sódio e clorexidina contra E.faecalis nas infecções

endodônticas.

Considerando estudos anteriores, SUNDQVIST et al. (1998) estudaram

a microbiota presente em canais radiculares com necessidade de retratamento

endodôntico. Os autores selecionaram 54 dentes obturados e que

apresentavam lesão perirradicular persistente. Após remoção do material

obturador, foram realizados testes microbiológicos avançados. Os dentes foram

retratados e proservados por 5 anos. Os resultados mostraram que a

microbiota era principalmente de espécies únicas de microrganismos Gram-

positivos, sendo que a bactéria que foi isolada e recuperada com maior

freqüência foi o E. faecalis. Outro dado apresentado no estudo foi a taxa de

sucesso nos retratamentos de 74%.

Buscando investigar in vitro a invasão bacteriana no interior dos túbulos

dentinários da dentina radicular, AKPATA E BLECHMAN (1982) inocularam 40

dentes extraídos com E. faecalis. Após 1, 2 e 3 semanas de incubação, cortes

transversais das raízes foram realizados e avaliados histologicamente. Os

11

autores puderam observar que quanto maior o tempo de incubação, maior a

invasão do E. faecalis nos túbulos dentinários, sendo essa invasão mais efetiva

no terço cervical, menos no terço médio e ainda menos no terço apical. Os

resultados evidenciaram a relação existente entre tempo e invasão bacteriana,

bem como, o modo de distribuição dos microrganismos nos diferentes

segmentos da dentina radicular.

No estudo desenvolvido por GOMES et al. (2008), E. faecalis foi a

espécie mais freqüentemente identificada nos canais de dentes com lesões

perirradiculares, tanto quando utilizando o método de cultura como por método

molecular, provavelmente, segundo os autores, por esta espécie bacteriana

apresentar uma elevada capacidade de sobreviver aos efeitos do tratamento do

canal radicular e à escassez de nutrientes, persistindo como um patógeno em

canais radiculares e túbulos dentinários tratados. Estes autores procuraram

investigar a presença de nove espécies bacterianas nas raízes de dentes

associados às lesões parirradiculares, utilizando-se da técnica da PCR,

correlacionando a clínica dos casos com a presença dessas bactérias nas

raízes dos dentes avaliados. E. faecalis foi a espécie mais prevalente, sendo

detectada em 35 dos 45 casos avaliados (77,8%). Os resultados deste estudo

indicaram que E. faecalis foi a espécie mais freqüentemente identificada pelo

teste PCR em dentes com ou sem tratamento endodôntico.

Todos estes dados relatados indicam que o E. faecalis possui um papel

patogênico no insucesso de tratamentos endodônticos. Alguns estudos

sugerem que a virulência dessa bactéria pode estar relacionada à resistência a

certos medicamentos e à capacidade de sobrevivência no interior dos canais

12

radiculares como um microrganismo simples e sem a necessidade de outras

bactérias para sua subsistência (FABRICIUS et al., 1982).

CLOREXIDINA

A clorexidina foi desenvolvida no final de 1940 nos laboratórios da

Imperial Chemical Industries Ltd. (Macclesfield, Inglaterra). Inicialmente, uma

série de polibiguanidas foram sintetizadas para a obtenção de substâncias

antivirais. No entanto, como tinham pouca eficácia, foram postos de lado,

sendo redescobertos alguns anos mais tarde como agentes antibacterianos. A

clorexidina é composta estruturalmente por dois anéis fenólicos nas

extremidades, ligados a um grupamento biguanida de cada lado. Esta

bisbiguanida catiônica (carregada positivamente) é uma base forte, sendo

considerada a mais potente das biguanidas. A forma de sal oferece maior

solubilidade e os primeiros sais apresentados foram os de acetato e cloridrato

de clorexidina, entretanto ambos relativamente pouco solúveis em água. O sal

digluconato em solução aquosa tem sido o mais utilizado na Odontologia.

(LOPES & SIQUEIRA, 1999; ZEHNDER, 2006).

Figura 1: Estrutura Química da Clorexidina

13

A clorexidina é um antimicrobiano de largo espectro. O mecanismo de

ação da clorexidina está relacionado à sua estrutura molecular de bisbiguanida

catiônica. A molécula catiônica é absorvida para o interior da membrana celular

(carregada negativamente), causando fuga dos componentes intracelulares.

Em baixas concentrações, apresenta função bacteriostática. Em concentrações

mais elevadas provocará a coagulação e precipitação do citoplasma,

apresentando, portanto, função bactericida (LIN et al., 2003).

A clorexidina, por ser um agente catiônico, é capaz de se conectar aos

componentes aniônicos da superfície bacteriana (grupos fosfatos do ácido

teicóico de bactérias Gram-positivas e lipopolissacarídeos de bactérias Gram-

negativas), desenvolvendo dessa forma intensa atividade antibacteriana. Essa

alteração da permeabilidade da membrana citoplasmática promove

precipitação de proteínas citoplasmáticas, altera o balance osmótico, interfere

no metabolismo, crescimento, divisão celular, inibe a enzima ATPase e o

processo de anaerobiose. Uma outra vantagem é poder ser indicada para

pacientes que apresentam alergia a outras substâncias, como ao hipoclorito de

sódio, por exemplo, (ESTRELA et al., 2003).

A clorexidina é classificada como um composto halogenado, sendo

aplicado na odontologia como solução aquosa nas concentrações de 0,2 a

2,0%, compondo a formulação de diferentes tipos de colutórios bucais. Essa

substância é incolor e inodora, com uma maior estabilidade em pH de 5 a 8. O

soluto mais comum das soluções de clorexidina é o sal digluconato de

clorexidina (PÉCORA, 2004).

14

Em 1973, FOULKES relatava que o digluconato de clorexidina na forma

líquida já era utilizado desde 1957, com boa aceitação entre as concentrações

de 0,2% a 2% sobre tecidos cutâneos. A clorexidina é uma base mais estável

como sal (gluconato, acetato ou hidrocloreto). Para o uso oral é indicada na

forma de sal digluconato, pois é solúvel em água e em pH fisiológico possui a

capacidade de dissociar-se em moléculas carregadas positivamente. A

aplicação da clorexidina pode ser feita nas formas tópica, imersão e

bochechos.

Quando em contato com a cavidade oral, a clorexidina sofre adsorção

nos dentes, língua e mucosa oral. A ligação aos mucopolissacarídeos salivares

e a hidroxiapatita é reversível, de forma que, quando baixa a concentração da

substância no meio oral, a clorexidina é liberada. Esta propriedade é chamada

de efeito residual ou substantividade. (RÖLLA et al., 1974; RÖLLA et al., 1975;

HULL, 1980; ROSLING et al., 1983).

Um dos primeiros estudos sugerindo a utilização da solução de

clorexidina no tratamento endodôntico foi o trabalho de PARSONS et al.

(1980). Neste estudo, os autores buscaram observar a adsorção e liberação da

solução de clorexidina por polpas bovinas e amostras de dentina assim como

suas propriedades antibacterianas após uma contaminação proposital por E.

faecalis. Como resultado, foi observado que as amostras, após serem tratadas

com clorexidina, não evidenciaram contaminação depois de 48 e 72 horas de

exposição à bactéria. Confirmaram, com isso, que a clorexidina oferece um

efeito residual, abrindo caminho para estudos futuros dessa substância como

um irrigante endodôntico.

15

A substantividade, ou seja, o efeito residual da clorexidina ocorre no

interior dos canais radiculares, assim como na cavidade oral (KOMOROWSKY

et al., 2000). Devido a sua substantividade, quando a clorexidina é usada como

medicação intracanal, tanto em solução pura quanto em associação com

hidróxido de cálcio, mantém um íntimo contato com tecidos perirradiculares por

um longo período. Entretanto, o conhecimento do seu comportamento sobre

esses tecidos é de fundamental importância. Por esse motivo, SEMENOFF et

al. (2008) realizaram um estudo para mostrar a resposta tecidual da

submucosa bucal de ratos Wistar frente à solução de clorexidina 2%, hidróxido

de cálcio e a associação de ambos os produtos. Para esse experimento, 30

espécies foram randomizadamente implantadas com filtros contendo as

substâncias distribuídas da seguinte forma: solução de clorexidina 2%,

hidróxido de cálcio e solução de clorexidina 2% (grupo teste), hidróxido de

cálcio de água destilada e água destilada como grupo controle. Os ratos foram

avaliados nos intervalos de 7, 15 e 30 dias. As seções histológicas foram

coradas com hematoxilina e eosina. A análise foi realizada em microscopia

ótica de 100X, 200X e 400X. Os autores fazem algumas citações de estudos

anteriores que revelaram que a clorexidina, em baixa concentração, foi capaz

de causar ligeiro aumento na migração de neutrófilos, enquanto que em alta

concentração, realizou uma redução dessa migração. Baseado em seus

resultados, os autores concluíram que não houve diferença estatisticamente

significante entre os materiais testados, entretanto, todos os materiais

mostraram uma redução da severidade da reação inflamatória ao longo do

tempo de intervalo.

16

KHADEMI et al (2006) avaliaram a substantividade do digluconato de

clorexidina 2%, hipoclorito de sódio 2,6% e doxicilina em dentes que foram

contaminados por período de 14 dias com cepas de E.faecalis. A efetividade

das substâncias foi mensurada imediatamente ao início do experimento e após

7, 14, 21 e 28 dias. No estudo, os autores relataram que no período imediato

todas as substâncias apresentaram maior atividade antimicrobiana e que esta

atividade foi diminuindo com o passar do tempo. Dentre as substâncias

avaliadas, a clorexidina apresentou efeito residual superior às demais

substâncias testadas.

O digluconato de clorexidina vem demonstrando ter propriedades

antimicrobianas de longa duração (ação residual) devido à sua capacidade de

se ligar reversivelmente às superfícies dentais, hidroxiapatita e mucinas

salivares, podendo se desligar dessas estruturas mediante a elevação do

gradiente de concentração. Portanto, o digluconato de clorexidina adsorve-se

nos tecidos dentais, sendo liberado quando a concentração no meio se reduz.

Essa atividade resultante da adsorção e da subseqüente liberação da

clorexidina no meio pela dentina é denominada de substantividade. Essa

capacidade antimicrobiana de longa duração é demonstrada, especialmente,

contra o E. faecalis. (ZAMANY et al., 2003; KOMOROWSKI et al., 2000;

BASRANI et al., 2002; SOARES et al., 2007, GOMES et al., 2006).

PARSONS et al. (1980) analisando a ação da clorexidina como solução

química auxiliar ao preparo químico mecânico dos canais radiculares,

observaram a adsorção e liberação da solução de clorexidina em polpas

bovinas e em amostras de dentina. No mesmo experimento, eles também

17

verificaram as propriedades antibacterianas da clorexidina contra E. faecalis.

Os autores relataram que as amostras que foram tratadas com clorexidina, não

evidenciaram contaminação depois de 48 e 72 horas de exposição à bactéria.

LENET et al. (2000) compararam a substantividade da clorexidina gel e

líquida com a pasta de hidróxido de cálcio, pela variação de densidade óptica.

Canais radiculares bovinos foram preparados segundo técnica padronizada e,

preenchidos com as substâncias citadas, por um período de 7 dias. Decorrido

este período, as medicações foram removidas e foi realizada a inoculação de

E. faecalis no interior dos canais radiculares por 21 dias. Os resultados

demonstraram que os canais radiculares bovinos preenchidos com gel de

clorexidina 2%, mesmo depois de removida a medicação, permaneceram

apresentando atividade antimicrobiana.

Vários estudos têm apontado para a potencial vantagem do uso de

gluconato de clorexidina como um medicamento antimicrobiano na terapia

endodôntica. A clorexidina possui um largo espectro antimicrobiano podendo,

portanto, ser usada efetivamente como solução irrigadora, desinfetando os

túbulos dentinários (LOPES & SIQUEIRA, 1999; ZEHNDER, 2006).

Os canais radiculares que apresentam uma anatomia complexa, que

limitam a ação mecânica dos instrumentos endodônticos necessitam do auxílio

de substâncias que apresentem atividade antimicrobiana com amplo espectro

de ação, baixa toxicidade, e não sejam alergênicas, de forma a trabalharem

como adjunto na redução da carga bacteriana presente nos canais infectados.

(FERRAZ et al., 2007)

18

Diversos estudos têm relatado que bactérias podem permanecer viáveis

em ramificações, istmos e túbulos dentinários no sistema de canal radicular

mesmo depois de completado o preparo químico-mecânico. Portanto, tem sido

recomendado durante o tratamento do canal o uso de medicamento intracanal

com ação antibacteriana, tais como gluconato de clorexidina e hidróxido de

cálcio. Devido às suas propriedades antimicrobianas, estes medicamentos

buscam também minimizar uma possível reinfecção do sistema de canais

radiculares (MORRIER et al., 2003).

HELING et al. (1992 b) procuraram avaliar o efeito da solução de

clorexidina como medicação intracanal, por meio de estudo in vitro, utilizando

cilindros de dentina bovina inoculadas com E. faecalis. Os medicamentos

testados foram: solução de gluconato de clorexidina 0,2%, gluconato de

clorexidina num dispositivo de liberação controlada (1,2 mg) e

paramonoclorofenol canforado. Após análise microbiológica das raspas de

dentina coletadas, eles observaram que tanto a solução de clorexidina 0,2%

quanto o dispositivo de liberação lenta contendo 1,2 mg de clorexidina a 20% e

o paramonoclorofenol canforado se mostraram efetivos em dentina até a

profundidade de 0,5 mm nos tempos experimentais de 24, 48 horas e 7 dias.

Um novo estudo foi realizado para analisar o efeito antimicrobiano da

clorexidina a 2% e do paramonoclorofenol a 2%, ambos em veículo gel, frente

ao E. faecalis. Discos de dentina bovina com canais padronizados foram

inoculados com E. faecalis. Após aplicação da medicação, clorexidina

veiculada em natrosol ou paramonoclorofenol veiculado em carbopol, os

espécimes foram incubados a 37 °C por 24 horas. Raspas de dentina foram

19

coletadas para realização do teste de cultura. A partir dos resultados, eles

puderam concluir que o digluconato de clorexidina a 2% apresentou-se mais

eficaz na eliminação do microrganismo que o paramonoclorofenol a 2%

(GUIMARÃES et al., 2001).

Estudos prévios demonstraram a ação antimicrobiana da clorexidina em

dentina de canal radicular tratado após um período de até sete dias pós-

tratamento. Este estudo avaliou in vitro a ação antimicrobiana da clorexidina,

que foi usada como um medicamento intracanal, por um período de uma

semana em raízes de dentes bovinos. Tais resultados mostraram que os

elementos tratados com clorexidina por sete dias demonstraram

significativamente menos colonização de E. faecalis que os outros espécimes.

A clorexidina quando aplicada intracanal tem potencial ação medicamentosa,

devendo ser aplicada por um período de pelo menos sete dias (KOMOROWSK

et al., 2000).

LIMA et al. (2001) buscaram mostrar a eficácia da clorexidina na

eliminação de E. faecalis presente em biofilmes induzidos por períodos de um e

três dias em filtros de membrana de nitrato de celulose. Os resultados

mostraram que de todos os medicamentos testados, apenas o medicamento

contendo solução de clorexidina a 2% foi capaz de eliminar completamente o

biofilme de um e três dias de indução. Sendo assim, os resultados deste estudo

indicaram que a clorexidina pode exercer um importante papel na erradicação

da infecção endodôntica associada com dentes que eram refratários à terapia

endodôntica convencional.

20

Os casos de retratamento requerem o uso de medicamentos intracanal

que eliminem ao máximo o número de bactérias, previna sua proliferação, aja

como barreira contra a reinfecção e oferta de nutrientes. Alguns autores

comentam sobre estudos anteriores que mostraram bons resultados em dentes

anteriores que foram retratados usando pasta de hidróxido de cálcio. Alguns

estudos mostraram que o uso de hidróxido de cálcio na forma de pasta

aplicado em intervalos de 7 dias foi capaz de eliminar e/ou reduzir o número

total de bactérias sobreviventes ao preparo químico-mecânico. Já a clorexidina

tem sido proposta tanto como irrigante quanto medicação intracanal nos casos

de tratamento endodôntico em função da sua eficácia como agente

antimicrobiano de largo espectro. O seu uso é muito comum na Odontologia,

fazendo parte da rotina dos procedimentos de terapia periodontal e prevenção

de cáries (ERCAN et al., 2007).

Buscando comprovar sua capacidade antimicrobiana, estudo de

DELANY et al. (1982) avaliaram a solução de clorexidina 0,2%, empregando-a

em 40 dentes com polpa necrosada e recém extraídos. Os canais foram

preparados utilizando solução salina ou clorexidina como solução irrigadora.

Após o período de 24 horas, foram realizadas coletas microbiológicas dos

canais radiculares. Os autores concluíram que a clorexidina colaborou com a

redução da quantidade de microrganismo após preparo químico-mecânico.

O grande objetivo da Endodontia é atingir a anti-sepsia dos canais

radiculares com a instrumentação e a irrigação. Busca-se a desinfecção e o

saneamento, reduzindo ao máximo o número de microorganismos presentes

tanto na luz do canal principal como no sistema de canais radiculares. Porém, a

21

presença dos microrganismos em locais inacessíveis do sistema de canais e

nas profundezas da massa dentinária faz com que eles persistam mesmo após

um cuidadoso preparo químico-mecânico. Assim, o uso de substâncias anti-

sépticas como medicamentos intracanais para o combate de microrganismos

persistentes ao preparo químico-mecânico tem sido recomendado por muitos

pesquisadores. Contudo, tem-se constatado, ainda, resistência de alguns

microrganismos, principalmente do E. faecalis, frente à ação anti-séptica de

muitos medicamentos intracanais (DUARTE et al., 1997).

Os medicamentos intracanais são utilizados como agentes

antibacterianos para eliminar bactérias residuais de um canal radicular após a

sua instrumentação e irrigação. Tais medicamentos buscam tornar inertes os

conteúdos restantes do canal, dissolver tecidos, atuar como uma barreira física

e controlar a infiltração apical persistente de fluidos para o sistema de canais

radiculares. A clorexidina demonstrou ser mais eficaz contra microrganismos

Gram-positivos do que microrganismos Gram-negativos. Estudos compararam

in vitro a ação antimicrobiana de Dermacyn, Biopure MTAD, solução de

clorexidina a 2% e solução de NaOCl a 5,25% sobre cultura de E. faecalis. Os

resultados indicaram que Biopure MTAD apresentou uma maior zona de

inibição nas amostras microbianas aeróbias e anaeróbias quando comparado

com clorexidina 2% e NaOCl 5,25%. As zonas de inibição para NaOCl 5,25% e

clorexidina 2% não foram diferentes entre si, mas ambos resultaram em

maiores zonas de inibição que as apresentadas por Dermacyn e o controle,

que por sua vez não mostraram diferenças entre si em relação ao halo de

inibição (DAVIS et al., 2007).

22

A primeira referência ao emprego do hidróxido de cálcio é atribuída a

Nygren, em 1838, para o tratamento da fístula dentalis. Somente em 1975 o

hidróxido de cálcio passou a ser empregado com curativo de demora em

dentes com necrose pulpar. O hidróxido de cálcio é uma base forte (pH 12,8)

que se apresenta na forma de um pó branco. Suas propriedades são derivadas

dos íons de cálcio e hidroxila, formados a partir de sua dissociação (LOPES &

SIQUEIRA, 1999).

Segundo ESTRELA (1997), a variação do pH reflete no crescimento

bacteriano, uma vez que influencia a atividade enzimática. A velocidade das

reações químicas favorecidas pelas enzimas é influenciada pelo substrato.

Estas enzimas podem estar presentes tanto extra como intracelularmente. As

enzimas extracelulares atuam sobre os nutrientes, carboidratos, proteínas e

lipídeos que, por meio das hidrolases, favorecem a digestão. As enzimas

localizadas na membrana citoplasmática estão relacionadas com o transporte

de substâncias para dentro e para fora da célula, com a atividade respiratória e

com a estruturação da parede celular. O transporte pela membrana é

fundamental, pois, para suas complexas reações metabólicas, crescimento e

reprodução, há necessidade do controle do fluxo de nutrientes (BAZIN &

PROSSER, 1988; NEIDHART, 1990; NISENGARD & NEWMAN, 1994).

Especula-se que o hidróxido de cálcio quando colocado no interior do

canal radicular, em contato direto com a dentina e em presença de água,

realize, através da ionização do cálcio e da hidroxila, a alcalinização do meio.

Ao alcançar o interior dos túbulos dentinários, os íons hidroxila mudam o pH da

dentina deixando o ambiente inadequado à sobrevivência da maioria dos

23

microrganismos. A variação do pH em função do tempo foi estudada por

NERWICH et al. (1993). O hidróxido de cálcio foi empregado como medicação

intracanal em dentes humanos extraídos e os valores de pH foram mensurados

por um período de 4 semanas. As alterações de pH observadas permitiram

concluir que são necessários de 1 a 7 dias para que o hidróxido de cálcio

alcance a dentina radicular externa. Os valores mais altos de pH foram

encontrados no terço cervical.

A pasta de hidróxido de cálcio é frequentemente utilizada na Endodontia

em função da sua capacidade de atuar como barreira física, prevenindo a

reinfecção do canal, interrompendo o suprimento de nutrientes para as

bactérias remanescentes (SIQUEIRA et al., 1999).

O hidróxido de cálcio apresenta ótima ação biológica, ação anti-séptica

pelo pH elevado e inibição enzimática microbiana, neutralizador de LPS

bacteriano e promove a reparação tecidual por meio da ativação enzimática do

hospedeiro. No entanto, não é eficiente à distância e apresenta rendimento

razoável contra E. faecalis. Já o digluconato de clorexidina possui ações

complementares ao do hidróxido de cálcio. Ela age à distância, mostra efeito

antimicrobiano residual, substantividade e é eficaz contra E. faecalis

(ESTRELA et al., 2001; SIQUEIRA et al., 2007b).

O hidróxido de cálcio tem seu uso defendido como uma medicação

intracanal devido as suas propriedades bactericidas. A clorexidina tem sido

defendida como uma eficaz solução irrigadora devido a sua atividade

antimicrobiana contra microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos.

Alguns estudos têm investigado a eficácia de uma mistura de hidróxido de

24

cálcio e clorexidina para utilização como um agente antibacteriano contra

microrganismos persistentes nos túbulos dentinários. Um desses estudos

procurou avaliar a atividade antimicrobiana de vários medicamentos em dentina

de canais infectados com E. faecalis. Neste estudo foi avaliado e comparado o

efeito antimicrobiano de hidróxido de cálcio e de uma preparação comercial de

gluconato de clorexidina 0,12% após um período de 24 horas. Os

medicamentos foram testados isoladamente e em combinação, em diferentes

profundidades nos túbulos dentinários infectados com o microrganismo. A

hipótese era de que a combinação do hidróxido de cálcio e do gluconato de

clorexidina pudesse produzir um maior efeito bactericida sobre E. faecalis do

que qualquer medicação por si só, entretanto os autores encontraram uma

atividade mais pronunciada na formulação que continha apenas hidróxido de

cálcio (LYNNE et al, 2003).

Muitos estudos demonstraram que hidróxido de cálcio não exerce

apenas um efeito antimicrobiano. Também é capaz de neutralizar endotoxina

bacteriana. Para facilitar a sua aplicação, guta-percha contendo hidróxido de

cálcio foi desenvolvida recentemente. Já a clorexidina é conhecida pela

capacidade de se vincular aos tecidos duros e exercer um efeito residual.

Apesar de não ser capaz de neutralizar endotoxina bacteriana, a clorexidina é

capaz de eliminar bactérias Gram-negativas e Gram-positivas. Muitos estudos

avaliam a utilização de clorexidina como solução irrigadora como um

suplemento para instrumentação mecânica. As propriedades antimicrobianas

da clorexidina sugerem que esta poderia ser uma boa opção para uso como

curativo, desde que um adequado sistema de emprego seja utilizado.

25

Recentemente, guta-percha contendo clorexidina foi introduzida, permitindo

fácil inserção em canais radiculares. Inicialmente, um total de 70 raízes estéreis

acessadas foram acompanhadas durante uma semana na cavidade oral de

dois voluntários. As raízes foram removidas e as amostras foram obtidas a

partir do canal radicular para realização da análise microbiana. As raízes foram

medicadas com pasta de hidróxido de cálcio, gel de clorexidina a 5% e uma

mistura de clorexidina-hidróxido de cálcio. Os acessos foram fechados com

material de colagem e as raízes incubadas durante 1 semana. Após a remoção

dos agentes antimicrobianos, as raízes foram novamente marcadas para o

crescimento bacteriano. Um papel embebido com tioglicolato foi introduzido em

cada canal, e as raízes foram incubadas por mais 1 semana para observar o

crescimento bacteriano. Após 1 semana com medicação, houve resultado

satisfatório, com redução do crescimento bacteriano em 71% dos casos que

usaram gel de clorexidina, 86% dos casos com hidróxido de cálcio e em 21%

dos casos para mistura de clorexidina e hidróxido de cálcio, sugerindo que o

hidróxido de cálcio poderia interferir com a capacidade antibacteriana da

clorexidina quando da sua associação a esta na medicação intracanal

(BARTHEL et al., 2002).

Em 1993, um estudo foi realizado por VAHDATY et al. (1993) para

avaliarem in vitro o efeito desinfetante da clorexidina 0,2% e 2%, de hipoclorito

de sódio 0,2% e 2%, e o soro fisiológico sobre os túbulos dentinários infectados

com E. faecalis. Raízes de incisivos bovinos foram preparadas em forma

cilíndrica, esterilizadas e infectadas com E. faecalis. Os canais radiculares

foram irrigados com as substâncias testadas e amostras de dentina foram

26

removidas nas profundidades de 100, 100-300 e 300-500 µm, para verificar a

presença e a quantidade dos microrganismos resistentes. Os resultados

revelaram que a clorexidina e o hipoclorito de sódio foram igualmente eficazes

como agentes antimicrobianos contra E.faecalis em concentrações similares

até uma profundidade de 100µm no interior dos túbulos dentinários.

JUNG et al. (1999) conduziram um estudo para avaliação da eficiência

da solução de clorexidina em comparação ao hipoclorito de sódio na prevenção

de reinfecção coronária de dentes submetidos a tratamentos endodônticos.

Foram utilizados canais de dentes bovinos, instrumentados, autoclavados e

imersos em clorexidina, solução de hipoclorito de sódio ou solução salina, por 5

minutos, antes de serem obturados. As raízes foram montadas de tal forma que

a porção coronária pudesse ser colocada em contato com as bactérias e o

ápice radicular ficasse imerso em meio de cultura. Como resultado, os autores

observaram uma turbidez do meio em 80% dos espécimes tratados com

solução salina e 70% dos tratados com solução de hipoclorito de sódio após 24

horas. O tratamento com solução de clorexidina apresentou a turbidez do meio

após o mesmo período estabelecido em apenas 20% dos espécimes,

demonstrando assim uma maior eficiência na prevenção da infiltração

bacteriana.

CHANG et al. (2001) estudaram o efeito do hipoclorito de sódio e da

clorexidina em cultura de células. Os autores observaram que o hipoclorito de

sódio é lesivo aos tecidos quando em alta concentração e a intensidade dessa

ação é dependente do tempo de exposição sobre os tecidos. Somente a

clorexidina inibiu a síntese de proteína, mas ambas a substâncias interferiram

27

na atividade mitocondrial. Com isso, os autores concluíram que tanto o

hipoclorito de sódio quanto a clorexidina, dependendo da concentração e do

tempo de exposição dos tecidos, são prejudiciais aos tecidos vivos.

FERRAZ et al. (2001) compararam in vitro a atividade antimicrobiana e a

capacidade de limpeza do gluconato de clorexidina 2% líquida e em gel,

hipoclorito de sódio 5,25% e água destilada. Por meio da microscopia

eletrônica de varredura, observaram que a clorexidina em gel promoveu melhor

limpeza das paredes dos canais radiculares. A sua incapacidade de dissolver

tecido orgânico foi superada pela ação mecânica do instrumento. Os resultados

mostraram que não houve diferença na atividade antimicrobiana das

substâncias avaliadas. Portanto, os autores concluíram que a clorexidina em

gel tem potencial para ser utilizada na Endodontia, pois apresenta ação

antimicrobiana significativa.

Uma pesquisa semelhante foi realizada por GOMES et al (2001) onde

eles avaliaram in vitro a eliminação do E. faecalis utilizando várias

concentrações de hipoclorito de sódio (0,5%; 1%; 2,5%, 4% e 5,25%) e

clorexidina gel e líquida (0,2%; 1% e 2%). Foram misturados 2 ml de

suspensão bacteriana com os irrigantes estudados e colocados em contato por

10, 30 e 45 segundos; 1, 3, 5, 10, 20 e 30 minutos; 1 e 2 horas. Após a análise

microbiológica, eles constataram que todos os irrigantes possuem ação

antimicrobiana contra o E. faecalis. O tempo necessário para a clorexidina gel

2%, 1% e 0,2% promover culturas negativas foi de 1 minuto, 15 minutos e 2

horas, respectivamente. A clorexidina na forma líquida, em todas as

concentrações testadas (0,2%, 1% e 2%), e o hipoclorito de sódio 5,25% foram

28

os irrigantes mais efetivos, demorando 30 segundos ou menos para inativarem

o E. faecalis.

TANOMARU FILHO et al. (2002) compararam o grau de inflamação de

alguns irrigantes endodônticos injetados no interior da cavidade peritonial de

ratos. Foram utilizados 60 ratos, os quais receberam 0,3 ml de: hipoclorito de

sódio 0,5%, clorexidina 2% ou PBS (solução controle). Os animais foram

sacrificados após 4h, 24h, 48h, 7dias e o líquido da cavidade peritonial de cada

animal foi coletado para quantificação da inflamação. Os resultados

demonstraram que o hipoclorito de sódio 0,5% causou irritação tecidual e

intensa resposta inflamatória, enquanto que a clorexidina 2% mostrou-se

biocompatível, podendo sugerir alternativa ou complemento ao hipoclorito de

sódio durante a irrigação.

Já GOMES et al. (2003 a) realizaram um estudo in vitro para verificar o

tempo necessário para a recontaminação coronária em dentes que tiveram

como medicação intracanal hidróxido de cálcio, clorexidina gel 2% ou a

associação de ambos. No grupo controle, sem medicação intracanal e

selamento coronário, a contaminação aconteceu no dia seguinte à incubação.

No grupo dos dentes sem selamento coronário, a recontaminação ocorreu após

3 dias. Foram necessários 7 dias para recontaminar na presença de

clorexidina, 1,8 dias para o hidróxido de cálcio e 2,6 dias para o grupo do

hidróxido de cálcio + clorexidina gel 2%. Já nos dentes que foram selados com

IRM, a recontaminação ocorreu em 13,5 dias com a presença de clorexidina,

17,2 com o hidróxido de cálcio e 11,9 dias com a associação hidróxido de

cálcio + clorexidina gel 2%. Os autores concluíram que o selamento coronário

29

não previne totalmente a microinfiltração coronária e não houve diferença

estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de medicamentos

utilizados.

SOUSA (2000) avaliou a eficácia antibacteriana do digluconato de

clorexidina em gel a 2%, do hidróxido de cálcio (Calen®) e da associação de

ambos quando utilizados como medicação intracanal. As substâncias foram

testadas em cilindros contendo dentina bovina contaminada com E. faecalis. A

análise microbiológica revelou que a clorexidina em gel a 2% foi mais efetiva

sobre esse microrganismo e que sua ação antibacteriana é dependente do

tempo que ela permanece no interior do canal.

Em 2002, ALMYROUDI et al. compararam in vitro a efetividade de

quatro substâncias químicas usadas como medicação intracanal: hidróxido de

cálcio, gel de clorexidina, PerioChip (uma fórmula de clorexidina em pastilha) e

uma mistura de gel de clorexidina com hidróxido de cálcio. Solução salina foi

usada como grupo controle. As substâncias foram testadas em 3 diferentes

períodos (3, 8 e 14 dias), utilizando dentes humanos previamente

contaminados por E. faecalis. Os resultados mostraram que o hidróxido de

cálcio eliminou os microrganismos em 3 e 8 dias, mas não foi eficaz no grupo

de 14 dias, provavelmente devido a uma queda de pH. A clorexidina, nas

diferentes formulações, foi eficaz na eliminação de E. faecalis dos túbulos

dentinários, sendo observado um melhor resultado com a utilização da

clorexidina na forma de gel.

SUKAWAT & SRISUWAN (2002) realizaram um estudo comparando a

eficácia antibacteriana de 3 diferentes formulações de hidróxido de cálcio

30

usando dentina humana infectada com E. faecalis. Esse material foi exposto às

três apresentações de hidróxido de cálcio (hidróxido de cálcio misturado com

água destilada, hidróxido de cálcio misturado com 0,2% de clorexidina, e

hidróxido de cálcio misturado com paramonoclorofenol canforado), durante um

período de 7 dias. A quantidade de dentina infectada obtida passou por uma

análise espectrofotométrica. Verificou-se que o hidróxido de cálcio misturado

com paramonoclorofenol canforado eliminou E. faecalis presente no interior dos

túbulos dentinários. Este resultado foi melhor do que o obtido com hidróxido de

cálcio misturado com água destilada ou com clorexidina 0,2%. Hidróxido de

cálcio misturado com água destilada e hidróxido de cálcio misturado com 0,2%

de clorexidina se mostraram ineficazes contra estas bactérias.

Já o estudo de LIN et al. (2003) também comparando o efeito

antimicrobiano do hidróxido de cálcio, clorexidina e a combinação de ambos

contra E. faecalis, relata que quando comparada ao hidróxido de cálcio, a

clorexidina mostrou melhor efeito antibacteriano. A combinação de hidróxido de

cálcio e clorexidina apresentou melhor efeito antimicrobiano que o hidróxido de

cálcio sozinho, mas esta combinação não mostrou melhor efeito antibacteriano

que o da clorexidina sozinha, corroborando os achados de BARTHEL et al.

(2002) de que o hidróxido de cálcio além de não aumentar a eficácia da

clorexidina teve o efeito de diminuir sua atividade antibacteriana. O efeito

antimicrobiano do hidróxido de cálcio é obtido principalmente a partir de sua

elevada alcalinidade. Com a presença de agentes tamponantes, apesar do

hidróxido de cálcio se difundir muito bem através do Agar, o valor do pH pode

31

não ter sido suficiente para permitir a realização de uma atividade

antibacteriana semelhante à da clorexidina.

Um estudo foi realizado por ESTRELA et al. (2003) para testar o efeito

antimicrobiano de 2 soluções irrigadoras: clorexidina a 2% e hipoclorito de

sódio na mesma concentração. Os efeitos apresentados por ambas as

soluções foi analisado através de dois métodos: difusão em Agar e teste de

exposição direta de microrganismos com diferentes características estruturais.

Dentre os microrganismos testados, foi incluída cepa de E. faecalis. Os

resultados mostraram que tanto a clorexidina quanto o hipoclorito, ambos na

concentração de 2%, apresentaram efeito antimicrobiano contra os indicadores

biológicos testados. Porém o hipoclorito de sódio apresentou uma melhor

performance do seu efeito no teste de exposição direta, enquanto que a

clorexidina desenvolveu melhor resultado no teste de difusão em Agar. Os

autores especularam se o resultado se deveu ao fato de que no teste de

difusão em Agar, o tamanho da zona de inibição depende tanto da solubilidade

quanto da difusibilidade da substância testada. Já no teste de exposição direta,

o resultado está correlacionado à eficácia da substância e ao contato direto

com o microrganismo. Os autores fazem citações de outro trabalho realizado

também por eles, onde se buscou determinar a ação mínima inibitória de

hipoclorito de sódio a 1% e clorexidina a 2% contra alguns microrganismos,

dentre eles, E. faecalis. Os resultados mostraram que o hipoclorito de sódio foi

capaz de inibir E. faecalis a 0,1% e que a clorexidina mostrou efeito inibitório

para E. faecalis a 0,02%.

32

Novamente um estudo foi realizado para avaliar a efetividade

antibacteriana da clorexidina gel 2% e do hidróxido de cálcio sobre E. faecalis.

Segundo GOMES et al. (2003 b), a clorexidina inibiu completamente o

crescimento bacteriano nos períodos de 1, 2, 7 e 15 dias, já o hidróxido de

cálcio permitiu o crescimento bacteriano em todos os períodos. A associação

de ambos mostrou-se efetiva nos 2 períodos iniciais apenas (1 e 2 dias).

ESTRELA et al. (2003) avaliaram o efeito antimicrobiano do hipoclorito

de sódio 2% e da clorexidina 2% por meio de dois métodos: difusão em Agar e

exposição direta. Cinco microrganismos, dentre eles E. faecalis, foram

utilizados. As cepas foram inoculadas em BHI e incubadas a 37ºC por 24 h.

Para o teste de difusão em Agar, placas de Petri foram inoculadas com as

suspensões microbianas, discos de papel foram imersos nas substâncias

experimentais durante 1 min e, a seguir, discos de papel contendo uma das

substâncias irrigadoras foram colocados sobre a superfície do BHI. As placas

foram mantidas por 1 h em temperatura ambiente, e incubadas a 37ºC por 48

h. Para o teste de exposição direta, pontas de papel absorvente foram imersas

na suspensão experimental por 5 min., colocadas sobre uma placa de Petri e

cobertas com 10 ml de uma das substâncias irrigantes, ou com a água

destilada. Em intervalos de 5, 10 e 30 min, as pontas de papel foram removidas

do contato com as substâncias teste e individualmente transportadas, imersas

em Letheen Broth e incubadas a 37ºC for 48 h. O crescimento microbiano foi

avaliado pela turbidez do meio de cultura. Um inóculo obtido do Letheen Broth

foi transferido para o BHI e incubado nas mesmas condições descritas. O

crescimento microbiano foi novamente avaliado pela turbidez do meio de

33

cultura. Os resultados mostraram efetividade antimicrobiana para as duas

substâncias irrigadoras testadas. A magnitude do efeito antimicrobiano foi

influenciada pelo método experimental, pelos microrganismos e pelo tempo de

exposição.

VIANNA et al. (2004) avaliaram a ação antimicrobiana da clorexidina gel

e líquida nas concentrações de 0,2%, 1%, e 2% sobre diferentes cepas e

compararam o resultado com a ação do hipoclorito de sódio em concentrações

de 0,5%, 1%, 2,5%, 4%, e 5,25%. A clorexidina na forma de gel necessitou de

1 minuto para eliminar o E. faecalis. Os autores ainda ressaltaram que a

clorexidina líquida 1% e 2% levaram o mesmo período de tempo para eliminar

os diferentes tipos de microrganismos que o hipoclorito de sódio na

concentração de 5,25%. Baseados nesses resultados, os autores concluíram

que a ação antimicrobiana está diretamente relacionada à concentração, forma

de apresentação e à espécie de microrganismo utilizada.

ERCAN et al. (2004) avaliaram microbiologicamente in vivo a atividade

antimicrobiana proporcionada pela clorexidina 2% e o hipoclorito de sódio

5,25%, em dentes portadores de necrose pulpar e lesão perirradicular. Foram

empregados 30 canais de incisivos e pré-molares de 20 pacientes, os quais

foram instrumentados e submetidos à ação das substâncias testadas. Coletas

microbiológicas foram realizadas antes e após o preparo químico-mecânico dos

canais com o uso dessas substâncias. Baseado nos resultados, os autores

concluíram que tanto a clorexidina 2% quanto o hipoclorito de sódio 5,25%

foram eficazes na redução do número de microrganismos presente no interior

34

dos canais, confirmando assim a capacidade antimicrobiana dessas

substâncias.

Em um ensaio clínico randomizado sobre a redução da microbiota

intracanal após a irrigação com solução de hipoclorito de sódio a 2,5% ou

clorexidina a 0,2%, ZEHNDER (2006) verificou que o hipoclorito de sódio

apresentou resultado significativamente mais eficaz que a clorexidina. Este

resultado foi constatado especialmente no caso das bactérias anaeróbias. Além

disso, reversões da cultura de negativo para positivo foram encontradas mais

com o uso da clorexidina do que com o uso do hipoclorito de sódio. O autor

atribuiu esse fenômeno à incapacidade da clorexidina em dissolver o tecido

necrótico remanescente no sistema de canais radiculares.

SENA et al. (2006) investigaram a atividade antimicrobiana do hipoclorito

de sódio 2,5% e 5,25% e da clorexidina 2% tanto na forma gel como na forma

líquida, ambos empregados como substância química auxiliar durante o

preparo químico-mecânico frente à biofilmes simples contendo E. faecalis e

outros microrganismos. Os biofilmes formados foram imersos nas substâncias

químicas por 30 segundos, 5, 10, 15, 30 e 60 minutos com ou sem agitação

mecânica, sendo em seguida transferidos para meios de cultura contendo

neutralizadores das substâncias químicas. Foram realizadas diluições em série,

alíquotas foram inoculadas em placas de Agar sangue, incubadas e após

crescimento, as unidades formadoras de colônias foram quantificadas. O

hipoclorito de sódio 5,25% eliminou todos os microrganismos testados em 30

segundos de contato. Frente aos microrganismos anaeróbios estritos, todas as

substâncias químicas obtiveram o mesmo desempenho, sendo efetivas em 30

35

segundos. A solução salina permitiu o crescimento microbiano de todas as

cepas. Concluiu-se que o hipoclorito de sódio 5,25% foi a substância química

testada mais efetiva, seguido pela clorexidina líquida 2%.

WANG et al. (2007) avaliaram a eficácia clínica do gel de clorexidina 2%

em reduzir a população bacteriana no interior dos canais radiculares durante a

instrumentação. No mesmo estudo também foi avaliado o efeito antibacteriano

adicional de uma medicação intracanal de hidróxido de cálcio misturado ao gel

de clorexidina 2%. Foram selecionados 43 pacientes com periodontite apical.

Quatro pacientes com pulpite irreversível foram incluídos como controle

negativo. Os canais foram instrumentados com sistema rotatório auxiliado pelo

gel de clorexidina 2% como substância química auxiliar. Foram realizadas

coletas microbiológicas após acesso (S1), após instrumentação (S2), e 2

semanas após o uso da medicação intracanal (S3). Os autores observaram

que, das amostras cultivadas positivamente em S1, 10.3% (4/39) e 8.3% (4/36)

continuaram positivas em S2 e S3, respectivamente. Eles concluíram que

existe diferença entre S1 e S2, mas não entre S2 e S3. Os autores ainda

mencionam que os resultados encontrados sugerem que a clorexidina gel 2%

seja uma substância química auxiliar efetiva e que a medicação empregada

após o preparo químico-mecânico não se justifica, pois não diminuiu a

quantidade de culturas positivas.

MONTAGNER et al. (2007) avaliaram, em diferentes períodos, a ação

antimicrobiana de medicações intracanais retiradas de dentes de cães, frente a

cepas de E. faecalis. Após o preparo químico-mecânico, 36 raízes foram

preenchidas com hidróxido de cálcio + soro fisiológico (1:1) (HC+SF) ou com

36

hidróxido de cálcio + clorexidina gel 2% (1:1) (HC+CHX 2%) e posteriormente

restauradas. As medicações foram coletadas dos canais radiculares com limas

tipo #40 esterilizadas, imediatamente após a manipulação e depois de 7, 15, 30

e 60 dias. As limas foram dispostas sobre meios de cultura inoculados com

cepas de E. faecalis. Após incubação, as zonas de inibição de crescimento

bacteriano foram mensuradas. Conclui-se que HC+CHX 2% tiveram ação

antimicrobiana em todos os períodos e cepas testados. Já o HC+SF

demonstraram ação antimicrobiana apenas nos períodos de 30 a 60 dias.

Grande discussão tem surgido quanto ao número de visitas necessárias

para a realização do tratamento de canais infectados. Uma visita somente pode

oferecer grandes vantagens tanto para o paciente quanto para o profissional.

Em função da grande discussão sobre o fato de ser favorável ou não o

tratamento de um canal radicular infectado em uma ou mais sessões que,

SILVEIRA et al. (2007) realizaram um estudo para analisar, em cães, a

resposta dos tecidos perirradiculares ao tratamento endodôntico de canais

infectados em 1 ou 2 consultas, usando diferentes medicamentos entre as

sessões. As lesões foram induzidas pela inoculação de E. faecalis nos canais

e, após a confirmação da lesão, esses dentes foram tratados em 1 ou 2

sessões, usando como medicamento intracanal óleo ozonizado ou hidróxido de

cálcio associado ao paramonoclorofenol canforado. Após o período de 6

meses, esses dentes foram avaliados através de exame histológico e

histobacteriológico e foi possível constatar que o uso da medicação intracanal

influenciou em torno de 75% no sucesso do tratamento. Os canais tratados em

uma visita apresentaram uma taxa de sucesso de 46% dos casos. Esses

37

achados demonstraram que o tratamento em 2 sessões associado ao uso de

medicação intracanal oferece uma taxa de sucesso mais alta quando

comparado à terapia em 1 sessão.

Outro estudo semelhante aos citados anteriormente foi realizado por

GURGEL-FILHO et al. (2007) para avaliar in vitro o efeito do preparo químico-

mecânico seguido ou não do uso de medicação intracanal, contra E. faecalis

após 1 ou múltiplas visitas no tratamento endodôntico. Os canais foram

contaminados com E. faecalis e, após um período de 60 dias, foram

preparados utilizando uma técnica coroa-ápice, associada à irrigação com gel

de clorexidina a 2%. Os dentes foram divididos em dois grupos: um tratado em

2 sessões e que recebeu medicação intracanal de hidróxido de cálcio por 14

dias (Calen®) e o outro, de sessão única, que não recebeu medicação. Como

resultado foi observado que a utilização da clorexidina em gel a 2% sem

emprego da medicação intracanal reduziu em 100% a contaminação por E.

faecalis. O grupo que recebeu a medicação intracanal de hidróxido de cálcio

por 14 dias permitiu o crescimento de pequeno número de bactérias entre as

sessões, mas sem diferença estatística entre os grupos.

Baseado nessas informações, FERRAZ et al. (2007) buscaram avaliar

in vitro a atividade antimicrobiana da clorexidina em gel, comparando-a ao

hipoclorito de sódio e a clorexidina na forma líquida, todos utilizados como

solução irrigadora. A atividade antimicrobiana das substâncias testadas foi

avaliada pelo teste de difusão em Agar. A susceptibilidade das 9 espécies foi

testada contra 5 concentrações do hipoclorito de sódio (0.5%, 1%, 2.5%, 4% e

5.25%) e 3 concentrações de clorexidina em gel ou na forma líquida (0.2%, 1%

38

e 2%). Todos os microrganismos testados foram afetados por diferentes

concentrações da clorexidina, tanto na forma de gel quanto na forma líquida.

As maiores zonas de inibição foram produzidas quando as bactérias testadas

ficaram em contato com a clorexidina a 2% em gel (11,79 mm), apresentando

diferença estatisticamente significante quando comparados às zonas de

inibição de crescimento bacteriano produzidas por todas as concentrações

avaliadas de NaOCl, incluindo 5,25% (9,54 mm).

E. faecalis tolera ambientes altamente alcalinos. O pH exato necessário

para matar E. faecalis ainda não é conhecido. E. faecalis são anaeróbios

facultativos Gram-positivos que têm sido freqüentemente associados a

infecções endodônticas persistentes. Uma característica distintiva do E.

faecalis é a sua capacidade de crescer em um pH alcalino (9,6), que

normalmente inibe o crescimento de outras bactérias. O hidróxido de cálcio é

um medicamento antimicrobiano alcalino com um pH superior a 12. Esse pH é

considerado inibitório para a maioria dos microrganismos. Baseado nessa

condição, um estudo foi realizado para testar o crescimento dessas bactérias

em condições de pH variando entre 9,5 e 12. Doze tubos de cultura foram

utilizados em cada grupo. O crescimento positivo foi avaliado através de

turbidez, escala visual e espectrofotômetro. Após 24 horas, houve crescimento

em todos os tubos em pH 9,5 e 10. Após 48 horas, todos os tubos mostraram

crescimento em pH 10,5. Após 72 horas, 6 tubos mostraram crescimento em

pH 11. Após 7 dias, 5 tubos restantes mostraram resultado positivo em pH 11.

Não houve crescimento em nenhum tubo em pH 11,5. Vários estudos

mostraram que hidróxido de cálcio pode atingir níveis críticos de pH dentro do

39

canal. Em conclusão, este estudo apresenta dados in vitro que sugerem que

um pH alcalino intracanal pode matar ou suprimir o crescimento de E. faecalis

(MCHUGH et al., 2004).

ERCAN et al. (2007) resolveram propor um estudo que avaliasse in vivo

a eficácia da combinação de hidróxido de cálcio e clorexidina a 1% como

medicamento intracanal nos casos de retratamento endodôntico com presença

de patologia perirradicular. Foram selecionados 70 pacientes com patologia

perirradicular (36 homens e 34 mulheres, com idade entre 18 e 60 anos) que

haviam recebido tratamento endodôntico anteriormente. Após procedimento de

rotina, incluindo reinstrumentação e irrigação com clorexidina a 2%, todos

receberam medicação intracanal contendo pó de hidróxido de cálcio e solução

de clorexidina a 1%. Após período de 6 semanas, a medicação foi substituída

periodicamente até o quadro tornar-se assintomático. Os pacientes foram

avaliados clinica e radiograficamente nos períodos de 3, 6 e 12 meses. Como

resultado, foi encontrada uma cura completa em 64% dos casos, cura

incompleta em 14% dos casos e fracasso em 22% dos casos. A cura completa

dos casos ocorreu numa variação de tempo entre 6 e 36 meses. Baseado

nesses resultados, os autores sugerem que a associação do hidróxido de

cálcio e clorexidina pode ser seguramente usada para desinfecção nos casos

de retratamento endodôntico com presença de patologia perirradicular. O

efeito antibacteriano da clorexidina associado à ação do hidróxido de cálcio

pode ser muito eficiente no tratamento de certos tipos de infecção persistente

primária e, particularmente, em casos de retratamento.

40

SOARES et al. (2007) procuraram avaliar a atividade antibacteriana do

hidróxido de cálcio em pasta, colocados em canais radiculares de dentes de

cães com lesões perirradiculares crônicas induzidas. Foi possível concluir que,

independentemente do veículo e anti-séptico associados, todas as pastas de

hidróxido de cálcio apresentaram diferentes graus mensuráveis de atividade

antibacteriana. Além disso, a clorexidina aumentou significativamente a

atividade antibacteriana do hidróxido de cálcio. Portanto, independentemente

do veículo utilizado, todas as pastas à base de hidróxido de cálcio

determinaram, em diferentes magnitudes, atividade antibacteriana mensurável.

Infecções endodônticas resistentes têm sido associadas à presença de

bactérias facultativas. E.faecalis tem desempenhado um papel patogênico nos

casos de fracasso dos tratamentos endodônticos. Portanto, um controle

antimicrobiano efetivo deve ser alcançado através do uso de substâncias

auxiliadoras empregadas como medicação intracanal. Sendo assim, um novo

estudo foi realizado com objetivo de analisar o tempo necessário para que o

hidróxido de cálcio elimine microrganismos em canais infectados. Um total de

168 dentes humanos anteriores foram preparados e devidamente esterilizados.

Cento e sessenta e dois dentes foram inoculados com suspensões de algumas

bactérias, dentre elas E. faecalis. Três dentes foram usados como controle

negativo e três como controle positivo. Os canais radiculares foram irrigados

com solução fisiológica e preenchidos com pasta de hidróxido de cálcio. Em

intervalos de 1, 7, 15, 21, 27, 30, 45, 60 e 90 dias, a pasta foi removida,

amostras foram coletadas e imersas em Letheen Broth. O crescimento

microbiano foi analisado pelos métodos de turvação do meio de cultura e

41

subcultura em caldo (BHI). Todos os ensaios foram feitos em triplicata,

obedecendo à técnica asséptica. Os resultados indicaram que o efeito

antimicrobiano sobre as culturas analisadas ocorreu após período de 60 dias

(ESTRELA et al., 2003).

Com o objetivo de determinar até que ponto a medicação intracanal a

base de hidróxido de cálcio poderia eliminar as bactérias dos canais

radiculares, SATHORN et al. (2007) compararam estudos que analisaram

amostras obtidas de canais radiculares antes e após a colocação de

medicação intracanal, sendo medido o número de culturas positivas

desenvolvidas do material colhido dos dentes de pacientes com periodontite

apical. Oito estudos foram identificados e incluídos na revisão, abrangendo um

total de 257 casos. O tamanho da amostra variou entre 18 e 60 casos; 6

estudos demonstraram uma diferença estatisticamente significativa entre pré e

pós-medicação dos canais, enquanto que 2 estudos não mostraram diferença

significativa. Houve considerável heterogeneidade entre os estudos, mesmo

assim, os autores concluíram que o hidróxido de cálcio tem eficácia limitada na

eliminação de bactérias nos canais radiculares quando avaliado pela técnica de

cultura.

Considerando os estudos já realizados, DAMETTO et al. (2005)

avaliaram in vitro a atividade de antimicrobiana da clorexidina gel 2% frente ao

E. faecalis comparada à clorexidina líquida 2% e ao hipoclorito de sódio 5,25%.

Oitenta raízes de pré-molares humanos foram preparadas, esterilizadas e

contaminadas durante 7 dias com E. faecalis. As raízes foram divididas em 5

grupos de acordo com o irrigante empregado. Foram realizadas 3 coletas

42

microbiológicas: antes, imediatamente após e 7 dias depois do preparo. Os

autores observaram que o gel de clorexidina a 2% e a clorexidina líquida

reduziram significativamente as Unidades Formadoras de Colônias (UFC)

imediatamente após o preparo. O hipoclorito de sódio 5,25% também

proporcionou redução microbiana imediatamente após preparo, entretanto, não

foi capaz de manter a redução após 7 dias. Os resultados comprovam, mais

uma vez, o efeito residual proporcionado pela clorexidina, tanto na forma

líquida quanto na forma de gel.

SCHAFER & BOSSMANN (2005) investigaram a eficácia da clorexidina

e hidróxido de cálcio contra o E. faecalis in vitro. Os elementos dentários foram

instrumentados até um preparo apical com 0,4 mm de diâmetro. Após a

remoção da smear layer, um inóculo de E. faecalis foi inserido no canal

radicular. Após a incubação, o inóculo foi removido e os canais radiculares

foram preenchidos com uma das 3 diferentes preparações desinfetantes:

hidróxido de cálcio, clorexidina e uma mistura de hidróxido de cálcio com

clorexidina (n=10 em cada grupo). Os dentes controles foram preenchidos com

água de dureza padronizada (n=10). Os dentes foram então incubados por 3

dias. Após a incubação, cada canal radicular foi reinstrumentado, e a dentina

removida foi examinada microbiologicamente. A clorexidina foi

significativamente mais eficaz que o hidróxido de cálcio e que a mistura de

clorexidina e hidróxido de cálcio contra o E. faecalis. Não houve aumento na

eficiência do hidróxido de cálcio quando adicionada a clorexidina. Desta forma,

assim como nos estudos de BARTHEL et al. (2002) e LIN et al. (2003), os

resultados deste estudo sugerem que a clorexidina é eficaz na eliminação de E.

43

faecalis de túbulos dentinários nas condições deste estudo e que o hidróxido

de cálcio pode diminuir a eficiência antimicrobiana da clorexidina.

A clorexidina possui várias propriedades que sugerem que ela seja uma

alternativa adequada para o hidróxido de cálcio como um medicamento

intracanal. Quando comparada ao hidróxido de cálcio, apresenta um vasto

espectro antimicrobiano. Mesmo em altas concentrações, tem baixa toxicidade.

Devido às suas propriedades catiônicas, a clorexidina é absorvida em

hidroxiapatita na dentina e pode ser posteriormente liberada. Este processo de

absorção e liberação pode proteger a raiz contra a colonização microbiana.

Aplicada em solução ou como uma fina camada de gel, a clorexidina pode

chegar a irregularidades do canal radicular de uma maneira melhor que a pasta

de hidróxido de cálcio. O hidróxido de cálcio combinado com 0,5% de

clorexidina tem se mostrado eficaz para eliminar Candida albicans e tem sido

sugerido como uma alternativa ao uso de hidróxido de cálcio sozinho

(BASRANI et al., 2003).

BASRANI et al. (2003) procuraram avaliar a eficácia da clorexidina e

hidróxido de cálcio quando aplicados como um curativo intracanal em

diferentes concentrações e modo de aplicação contra o E. faecalis in vitro. Os

efeitos da clorexidina (0,2% e 2% em gel ou solução) e hidróxido de cálcio

(sozinho ou com gel de clorexidina a 0,2%) foram avaliados utilizando o teste

de difusão em Agar e um método de ensaio in vitro com a inoculação de raízes

de dentes de humanos, medindo a zona ou a inibição de crescimento

bacteriano com análise da densidade óptica. Para a densidade óptica, foram

coletadas amostras de canais radiculares infectados após 7 dias de medicação

44

e foram cultivadas por 24 horas para detecção de bactérias viáveis. Como

resultado foi observado no teste de difusão em Agar que a clorexidina foi eficaz

e que o hidróxido de cálcio sozinho não apresentou nenhum efeito. No teste de

inoculação do canal radicular, a clorexidina foi eficaz contra E. faecalis numa

concentração-dependente, mas hidróxido de cálcio sozinho não apresentou

nenhum efeito. Concluindo, clorexidina é eficaz contra E.faecalis in vitro, porém

os autores sugerem que outros estudos sejam realizados para confirmar a

concentração de clorexidina para uso em tratamento clínico. Neste estudo os

autores não encontraram diferença estatisticamente significativa entre a

clorexidina e a associação desta com o hidróxido de cálcio.

SIQUEIRA et al. (1998) realizaram um estudo in vitro buscando

determinar a capacidade de alguns medicamentos evitarem a recontaminação

dos canais radiculares por bactérias da saliva. O estudo teve como objetivo

avaliar a duração do tempo necessário para que bactérias da saliva humana

penetrassem e recontaminassem canais radiculares não selados

coronariamente. As medicações testadas foram paramonoclorofenol canforado,

aplicado via mecha de algodão na câmara pulpar; hidróxido de cálcio / solução

salina e hidróxido de cálcio / paramonoclorofenol canforado / glicerina, ambos

preenchendo todo o canal radicular. Após exposição desses canais à saliva, foi

observado que o tempo necessário para que ocorresse a recontaminação

desses canais foi de 6,9 dias para canais medicados com paramonoclorofenol

canforado e de 14,7 e 16,5 dias para canais medicados com hidróxido de cálcio

/ solução salina e hidróxido de cálcio / paramonoclorofenol canforado,

respectivamente.

45

Outro estudo foi realizado para avaliar a atividade antibacteriana dos

medicamentos contra bactérias anaeróbias facultativas comumente

encontradas em infecções endodônticas que atuam por meio de contacto e não

por liberação de vapor. E. faecalis estava entre as bactérias anaeróbias

facultativas utilizadas nesse experimento. Os medicamentos utilizados foram

gel de clorexidina a 0,12%, gel de metronidazol a 10%, hidróxido de cálcio

dissolvido em água destilada, hidróxido de cálcio associado ao

paramonoclorofenol canforado e hidróxido de cálcio dissolvido em glicerina. Os

medicamentos foram testados no teste de difusão em Agar e as zonas de

inibição de crescimento bacteriano foram avaliadas. Os resultados revelaram

que o hidróxido de cálcio associado ao paramonoclorofenol canforado foi eficaz

contra todas as cepas testadas. A clorexidina também agiu inibindo todas as

cepas. Metronidazol também causou inibição do crescimento. Hidróxido de

cálcio misturado com água destilada ou glicerina não conseguiu mostrar zonas

de inibição bacteriana, provavelmente devido às limitações do teste de difusão

em Agar. Pressupõe-se que a ação do hidróxido de cálcio em apresentar

grande área de inibição contra todas as cepas utilizadas neste experimento se

deu em função da ação do paramonoclorofenol canforado que foi liberado da

pasta preparada com o hidróxido de cálcio, aumentando assim a difusibilidade

do hidróxido de cálcio. Como os compostos fenólicos apresentam menor

tensão superficial, quando comparada à água, acredita-se que essa

característica determinou uma maior penetrabilidade e disseminação dessas

drogas. Sendo assim, quando se misturou hidróxido de cálcio ao

46

paramonoclorofenol canforado, houve uma maior difusão dessas drogas

(SIQUEIRA et al., 1997).

BARBOSA et al. (1997) compararam a atividade antibacteriana do

paramonoclorofenol canforado, clorexidina, e hidróxido de cálcio numa

avaliação clínica e laboratorial. Na experiência clínica, os canais radiculares

que produziram culturas positivas uma semana após completar o preparo

químico, foram medicados com uma das 3 substâncias testadas. As amostras

dos canais foram retiradas uma semana após a medicação dos canais. O teste

de difusão em Agar foi utilizado para avaliar a atividade inibitória desses

medicamentos. Os resultados mostraram que todos os medicamentos foram

eficazes na redução ou eliminação da microbiota endodôntica. Não houve

diferença estatisticamente significante entre os medicamentos testados. Já na

avaliação laboratorial, o paramonoclorofenol canforado apresentou as maiores

zonas de inibição bacteriana contra todas as cepas testadas.

O hidróxido de cálcio tem sido amplamente utilizado na Odontologia

devido à sua capacidade de estimular a mineralização e por sua excelente

ação antimicrobiana. A fim de verificar a atividade antimicrobiana do hidróxido

de cálcio, um estudo foi realizado para avaliar in vitro a atividade

antimicrobiana de duas pastas experimentais a base de extrato de própolis

associada ao hidróxido de cálcio contra culturas polimicrobianas coletadas de

16 molares decíduos necrosados e com fístulas, extraídos de crianças entre 4

e 6 anos de idade de ambos os sexos. A técnica de difusão em Agar foi

utilizada para determinar a atividade antimicrobiana das seguintes pastas: (1)

11,0% extrato etanólico de própolis + hidróxido de cálcio e (2) 11,0% extrato de

47

própolis sem álcool + hidróxido de cálcio. A associação de hidróxido de cálcio

com propilenoglicol foi utilizada como o grupo de controle positivo. O objetivo

era verificar se a adição de extrato de própolis melhoraria a propriedade

antimicrobiana do hidróxido de cálcio. Os resultados mostraram que as duas

pastas experimentais foram capazes de inibir o crescimento de um pool de

microrganismos coletados dos canais radiculares necrosados dos dentes

decíduos. Estes resultados foram melhores que os obtidos com hidróxido de

cálcio misturado ao propilenoglicol. Sendo assim, este estudo confirmou que a

associação do hidróxido de cálcio com própolis pode ser benéfica (REZENDE

et al., 2008).

Vários pesquisadores têm estudado as associações do hidróxido de

cálcio com outras substâncias antimicrobianas. A associação entre hidróxido de

cálcio e gel de clorexidina a 2% busca aumentar a eficácia antimicrobiana,

particularmente contra microrganismos resistentes, tais como E. faecalis, que

são freqüentemente encontradas nas raízes de dentes infectados. Portanto, um

estudo foi realizado com o objetivo de avaliar in vitro a efetividade

antimicrobiana da clorexidina em gel a 2% e hidróxido de cálcio, isoladamente

e associados com iodofórmio e pó de óxido de zinco, utilizando-os como

medicamentos intracanais frente a microrganismos selecionados. A adição de

iodofórmio e óxido de zinco foi realizada a fim de reforçar a radiopacidade

dessa mistura. A presença de um radiopacificador, como iodofórmio ou óxido

de zinco, permite uma melhor visualização da medicação após o

preenchimento do canal radicular com o remédio. As alterações de pH

provocadas por estes medicamentos também foram avaliadas. A atividade

48

antimicrobiana foi determinada pelo método de difusão em Agar. As áreas de

inibição de crescimento foram medidas e os resultados estatisticamente

analisados. O pH das pastas foi mensurado após a manipulação, após 24 h e

após uma semana. Os resultados mostraram que a maior zona de inibição foi

da clorexidina em gel a 2%, seguida pelo hidróxido de cálcio + clorexidina em

gel a 2%, hidróxido de cálcio + clorexidina em gel a 2% + iodofórmio, hidróxido

de cálcio + clorexidina em gel a 2% +óxido de zinco, hidróxido de cálcio +

água. A média de pH de todos os medicamentos intracanais foi de 12 durante

todo o experimento, exceto com clorexidina em gel a 2% (pH=7,0). Estes

resultados permitiram concluir que todos os medicamentos tiveram atividade

antimicrobiana, no entanto, a maior atividade foi atribuída ao gel de clorexidina

a 2%, seguido da associação com o hidróxido de cálcio e iodofórmio (SOUZA

FILHO et al., 2008).

49

PROPOSIÇÃO

Este estudo se propõe a:

- mensurar a ação antimicrobiana da clorexidina em forma de gel e em

diferentes concentrações associadas ou não ao hidróxido de cálcio contra

isolados clínicos de E. faecalis.

- procurar indícios que reforcem a hipótese de que a associação com o

hidróxido de cálcio diminui a efetividade antibacteriana da clorexidina contra E.

faecalis.

50

MATERIAIS E MÉTODOS

Diferentes cepas de E. faecalis serão expostas a diversas formulações

propostas na literatura como medicamentos intracanais através do método de

Difusão em Agar.

Serão utilizadas nos ensaios experimentais cinco diferentes cepas de E.

faecalis, sendo uma cepa padrão (ATCC 29212) e quatro cepas isoladas de

amostras clínicas de infecções endodônticas obtidas durante tratamento de

rotina na Clínica Odontológica da Universidade Estácio de Sá (cepas MB04,

MB12, MB35 e MB44).

As culturas bacterianas armazenadas como liófilos ou congeladas em

leite desnatado serão ativadas pela suspensão em caldo de cultura estéril

contendo proteínas de soja (Tryptcase Soy Broth - TSB-Difco, Detroit, MI,

EUA). As suspensões em caldo serão mantidas em estufa a 37ºC por 24 horas

para permitir a multiplicação celular de forma a obter massa de células em fase

log suficiente para a realização do experimento. Após esta fase inicial de

ativação dos microrganismos, as diferentes cepas serão semeadas em placas

de Petri contendo meio de cultura sólido com proteínas de soja (Tryptcase Soy

Agar – TSA-Difco). Após este período de cultivo, uma massa de células

bacterianas será suspensa em solução salina até se obter uma turbidez

correspondente a 0,5 na escala McFarland (aproximadamente 1,5 x 108

unidades formadoras de colônia/ml) para cada diferente cepa bacteriana, de

forma a se obter concentrações de células semelhantes com as cinco

51

diferentes cepas e ao se realizar a semeadura para a realização dos

experimentos obter-se um “tapete” de colônias semelhante (em quantidade)

entre todos os passos do experimento. Desta forma, inóculos correspondentes

a 0,5 ml desta suspensão obtida serão semeados com alça de Drigalsky no

mesmo meio de cultura antes utilizado (TSA). A utilização da alça de Drigalsky

visa obter um crescimento homogêneo e uniforme das colônias bacterianas

sobre o meio de cultura. Orifícios com 5mm de profundidade com 6mm de

diâmetro serão realizados em cada placa de Agar e preenchidos com os

materiais a serem testados. Todos os procedimentos serão realizados em

triplicata sendo depois feita uma média dos resultados de cada medicamento

sobre cada cepa de E. faecalis.

As formulações de medicamentos intracanal a serem testados serão as

seguintes:

- Formulação 1: óxido de zinco associado à glicerina (GOZ): servindo como

controle negativo

- Formulação 2: hidróxido de cálcio associado ao paramonoclorofenol

canforado e à glicerina (HPG)

- Formulação 3: gluconato de clorexidina a 0,12% associado ao óxido de zinco

(CLX 012 + OZ)

- Formulação 4: gluconato de clorexidina a 0,2% associado ao óxido de zinco

(CLX 02 + OZ)

- Formulação 5: gluconato de clorexidina a 2% associado ao óxido de zinco

(CLX 2 + OZ)

52

- Formulação 6: gluconato de clorexidina a 0,12% associado ao hidróxido de

cálcio (CLX 012 + HC)

- Formulação 7: gluconato de clorexidina a 0,2% associado ao hidróxido de

cálcio (CLX 02 + HC)

- Formulação 8: gluconato de clorexidina a 2% associado ao hidróxido de cálcio

(CLX 2 + HC)

- Formulação 9: hidróxido de cálcio associado à glicerina (HG)

As placas de Petri semeadas com as diferentes cepas de E. faecalis e

com os medicamentos posicionados serão deixadas em estufa a 37ºC por 48

horas. O efeito antibacteriano de cada material será determinado mensurando-

se os diâmetros das zonas de inibição em milímetros, utilizando-se como

medida de corte os 6 mm do diâmetro do orifício realizado para a colocação do

medicamento a ser testado, sendo os valores dos resultados a serem

apresentados já subtraídos do valor de corte.

A análise estatística dos dados será realizada através dos métodos de

Anova e Teste Mann Whitney.

53

RESULTADOS

A avaliação dos halos de inibição de crescimento bacteriano para cada

grupo de medicamentos foi efetuada em triplicata e a média dos resultados foi

analisada estatisticamente.

Tabela 1: Média e desvio padrão (dp) dos diâmetros das zonas de inibição de crescimento para cada associação de medicamentos utilizados.

Fonte:

Ferreira, CXM

Os resultados observados na tabela 1 mostram que não houve diferença

estatística de comportamento entre as diferentes cepas testadas (p>0,05).

A placa contendo óxido de zinco não mostrou halo de inibição de

crescimento em nenhuma das cepas utilizadas.

A pasta HPG, utilizada como controle positivo, foi a mais eficaz,

apresentando resultados estatisticamente significativos (p<0,05).

A pasta de hidróxido de cálcio e glicerina se apresentou mais eficaz que

o óxido de zinco, porém menos eficaz que todas as outras pastas avaliadas.

Esse resultado foi considerado estatisticamente significativo (p<0,05).

54

As pastas compostas por clorexidina não mostraram diferença estatística

entre si nas concentrações de 0,12 e 0,2% (p>0,05). Só houve resultado

diferente na concentração a 2% e, nesta concentração, a pasta com óxido de

zinco foi mais eficaz que a pasta com hidróxido de cálcio (estatisticamente

significativo – p<0,05).

55

DISCUSSÃO

E. faecalis foi o microrganismo de escolha para realização dos nossos

experimentos por possuir uma considerável resistência a substâncias químicas

auxiliares e medicações comumente utilizadas em Endodontia além de estar

freqüentemente associado à presença de lesões perirradiculares persistentes e

ao insucesso no tratamento endodôntico. É um microrganismo anaeróbio

facultativo, relativamente fácil de ser cultivado e de alta relevância clínica.

(LOVE 2001, PINHEIRO et al., 2003). Pode ser comumente isolada de

amostras clínicas e do trato intestinal humano, apresenta peculiar resistência

ao hidróxido de cálcio, em especial, aos níveis elevados de pH resultante da

dissociação dos íons hidroxila que ocorre em meio aquoso (ESTRELA et al.,

1998; ESTRELA et al., 1999; SIQUEIRA et al., 2007 b).

O E. faecalis apresenta, em função dos seus fatores de virulência,

grande resistência às defesas do hospedeiro e aos quimioterápicos,

ressaltando sua resistência a elevados níveis de pH, o que o torna refratário às

medicações intracanais contendo hidróxido de cálcio. Portanto, as medicações

intracanais contendo hidróxido de cálcio como único elemento ativo são

ineficazes em eliminar o E. faecalis do canal (ERCAN et al., 2007; STUART et

al., 2006; GOMES et al., 2006; SIQUEIRA et al., 2007 b).

Vários estudos foram encontrados na literatura sobre a avaliação dos

modos de infecção e desinfecção do E. faecalis, possibilitando assim a

comparação deste estudo a outros já relatados.

56

Os canais que apresentam sinais clínicos como exsudato, sangramento,

perfuração e reabsorção radicular necessitam do auxílio da medicação

intracanal na intenção de aumentar a eficácia antimicrobiana das soluções

irrigadoras utilizadas anteriormente ao preparo químico-mecânico (CAMÕES et

al., 2003).

Mesmo depois de realizado um adequado preparo químico-mecânico,

seguindo todos os protocolos de limpeza e desinfecção dos canais radiculares,

há uma grande dificuldade em eliminar microrganismos que permanecem nos

sistemas de canais radiculares, túbulos dentinários, demonstrando a

necessidade de se complementar a terapêutica endodôntica com o emprego de

uma medicação intracanal entre as seções. A utilização da medicação

intracanal vem sendo sugerida e utilizada sob diferentes apresentações: liquida

gel ou pasta.

As razões para a utilização da medicação intracanal são (1) eliminar a

infecção endodôntica, (2) neutralizar as endotoxinas, (3) prevenir a proliferação

de microrganismos entre as seções e (4) agir como uma barreira mecânica que

evite a re-infecção do canal radicular e o aporte de nutrientes para

microrganismos remanescentes do preparo químico-mecânico (SIQUEIRA,

LOPES & UZEDA, 1998).

TROPE et al., em 1999, relatam que a taxa de sucesso clínico é

elevada em 10% com a utilização do hidróxido de cálcio como medicação

intracanal. Além disso, acredita-se que os microrganismos capazes de

sobreviverem ao preparo químico-mecânico têm seu número reduzido pela

utilização da medicação intracanal entre as seções (YOLDAS et al., 2004).

57

O hidróxido de cálcio apresenta algumas limitações, como por exemplo,

uma baixa solubilidade e baixa difusibilidade que dificultam a chegada dessa

substância aos locais de difícil acesso em dentes que apresentam variações

anatômicas, como istmos, deltas apicais, reentrâncias, locais estes onde as

bactérias se encontram protegidas da ação das medicações intracanais.

A solução de digluconato de clorexidina a 2,0% quando aplicada por 10

minutos, previamente à obturação endodôntica, é capaz de penetrar no tecido

dentinário e manter a ação antimicrobiana por mais de 12 semanas, embora

essa capacidade seja reduzida em função do tempo. A utilização do

digluconato de clorexidina a 2,0% como medicação intracanal pode ser

vantajosa em casos com infecção primária. Nos casos de retratamento, a

utilização da clorexidina pode ser ainda mais importante, podendo ser realizada

alternadamente como solução irrigadora durante o preparo químico-mecânico

ou como medicação intracanal entre as sessões. (ZAMANY, SPANGBERG;

SAFAVI, 2003).

Um dos objetivos de se associar o hidróxido de cálcio à clorexidina é

aumentar a capacidade antimicrobiana do hidróxido de cálcio, melhorando sua

capacidade de penetrabilidade nos túbulos dentinários. Outra vantagem

apresentada por esta associação é o fato do hidróxido de cálcio poder atuar

como barreira física enquanto que a clorexidina, em função da sua

substantividade, mantém o canal livre de microrganismo (KOMOROWSKI et al.,

2000).

O efeito residual da clorexidina foi comprovado por DAMETTO et al.

(2005) quando compararam in vitro a atividade antimicrobiana da clorexidina

58

nas formas gel e líquida e do hipoclorito de sódio sob raízes de dentes

contaminados por 7 dias com E. faecalis. Mesmo proporcionando redução

microbiana imediatamente após o preparo das raízes, o hipoclorito de sódio,

diferentemente da clorexidina em ambas as formas, não foi capaz de manter

essa redução microbiana 7 dias após o preparo.

Alguns estudos sugerem o uso da clorexidina como medicação

intracanal na forma de gel devido ao seu amplo espectro de ação

antimicrobiano (FERRAZ et al., 2001; GOMES et al., 2003). Porém, esta

substância apresenta como desvantagem a incapacidade de atuar como

barreira física. A sua apresentação na forma de gel também dificulta a

visualização de sua introdução dentro do canal radicular.

Em nossos experimentos optamos por acrescentar um radiopacificador,

como óxido de zinco, que permite uma melhor visualização radiográfica da

medicação após o preenchimento do canal radicular. Essa mesma técnica foi

incorporada aos experimentos de SOUZA-FILHO et al. (2008) que avaliaram,

também pelo método de difusão em Agar, a atividade antibacteriana de

medicamentos a base de hidróxido de cálcio e clorexidina. Os autores

observaram que a maior zona de inibição foi apresentada pela clorexidina em

gel a 2%, seguida pelo hidróxido de cálcio + clorexidina em gel a 2%, hidróxido

de cálcio + clorexidina em gel a 2% + iodofórmio, hidróxido de cálcio +

clorexidina em gel a 2% +óxido de zinco, hidróxido de cálcio + água. Com estes

resultados os autores concluíram que todos os medicamentos tiveram atividade

antimicrobiana, no entanto, a maior atividade foi atribuída ao gel de clorexidina

a 2%, seguido da associação com o hidróxido de cálcio e o radiopacificador.

59

Como a clorexidina apresenta maior estabilidade em pH entre 5 e 8,

acredita-se que a sua associação ao hidróxido de cálcio tenha alterado sua

eficácia, reduzindo seu potencial antimicrobiano, visto que, o hidróxido de

cálcio é uma substância básica e que promove elevação do pH no meio em

que se encontra. Este fenômeno foi mostrado por SOUZA FILHO et al. (2008)

que avaliaram a atividade antibacteriana de pastas a base de hidróxido de

cálcio e clorexidina, controlando a variação de pH apresentado pelas

formulações. Os autores informaram que as pastas contendo em sua

formulação o hidróxido de cálcio mantiveram uma média de pH 12 durante todo

experimento, já o medicamento composto apenas por clorexidina permaneceu

com pH 7,0.

Esse fenômeno se assemelha ao resultado encontrado por BARTHEL et

al. (2002) que sugeriram que o hidróxido de cálcio poderia interferir na

capacidade antibacteriana da clorexidina quando associados numa formulação

para uso como medicação intracanal. Em seus estudos, BARTHEL et al.

(2002) mostraram que a combinação do hidróxido de cálcio com a clorexidina

apresentou efeito antimicrobiano melhor que o hidróxido de cálcio sozinho,

porém essa combinação não apresentou melhores resultados que a clorexidina

isoladamente, ressaltando a hipótese de que o hidróxido de cálcio seja capaz

de interferir na atividade antibacteriana da clorexidina.

Já LYNNE et al. (2003), ao compararem os efeitos da associação da

clorexidina ao hidróxido de cálcio, encontraram uma atividade antibacteriana

mais pronunciada na formulação contendo apenas hidróxido de cálcio.

60

GURGEL-FILHO et al. (2007) procuraram avaliar o efeito da clorexidina

em gel, utilizada como solução irrigadora, seguida do uso do hidróxido de

cálcio como medicação intracanal contra E. faecalis. Os autores observaram

que apenas a clorexidina foi capaz de reduzir em 100% a contaminação por E.

faecalis, porém a presença do hidróxido de cálcio por um período de 14 dias

promoveu o crescimento de um pequeno número de bactérias nos canais

previamente descontaminados pela clorexidina. Neste trabalho não é possível

avaliar o efeito promovido pelas duas substâncias associadamente. Os autores

apenas afirmam que o hidróxido de cálcio não foi capaz de manter o canal

descontaminado após o uso da clorexidina. Porém, ESTRELA et al. (2003)

mostraram que o hidróxido de cálcio necessitou de 60 dias para eliminar os

microrganismos de canais infectados com algumas bactérias, dentre elas E.

faecalis.

Podemos citar ainda os estudos de REZENDE et al. (2008) que

mostraram a atividade antimicrobiana do hidróxido de cálcio associado a duas

pastas experimentais a base de própolis. Os autores confirmaram a eficácia

dessa associação com a inibição do crescimento de um pool de

microrganismos coletados de dentes decíduos necrosados.

Nossos experimentos se basearam nos estudos de BASRANI et al.

(2003), FERRAZ et al. (2007), REZENDE et al. (2008) e SOUZA-FILHO et al.

(2008) que escolheram o método de difusão em Agar para realização de seus

experimentos.

BASRANI et al. (2003) que avaliaram, através do teste de difusão em

Agar e de um método de ensaio in vitro com a inoculação de dentes humanos,

61

a eficácia antibacteriana da clorexidina e do hidróxido de cálcio, utilizados

como medicação intracanal, em diferentes concentrações e modos de

aplicação contra E. faecalis. Os resultados mostraram que em ambos os testes

a clorexidina foi eficaz contra E. faecalis e que o hidróxido de cálcio sozinho

não apresentou nenhum efeito.

Em estudos posteriores, FERRAZ et al. (2007) avaliaram in vitro a

atividade antimicrobiana da clorexidina em duas formas de apresentação (gel e

líquida), comparando-a ao hipoclorito de sódio, avaliando as ações de ambos

como solução irrigadora. Os autores também optaram por realizar seus

experimentos através do teste de difusão em Agar. Os resultados mostraram

que todos os microrganismos testados foram sensíveis à ação da clorexidina

em ambas as apresentações e nas diferentes concentrações utilizadas,

evidenciando, assim como nos nossos experimentos, uma maior zona de

inibição para as bactérias que estiveram em contato com a clorexidina em gel a

2%.

Em nosso experimento, as formulações contendo clorexidina na forma

de gel e/ou hidróxido de cálcio também foram avaliadas pelo teste de difusão

em Agar. As zonas de inibição de crescimento apresentadas pela clorexidina

foram superiores as apresentadas pela associação da clorexidina ao hidróxido

de cálcio. Assim como em outros trabalhos já citados, nossos melhores

resultados foram obtidos com a formulação contendo clorexidina em gel a 2%.

SOARES et al. (2007) procuraram avaliar a atividade antibacteriana do

hidróxido de cálcio associado à clorexidina em canais radiculares com lesões

perirradiculares crônicas induzidas. Os autores concluíram que o hidróxido de

62

cálcio apresentou diferentes graus de atividade antibacteriana em função dos

diferentes veículos utilizados para sua dissolução. Porém, todos os efeitos do

hidróxido de cálcio foram aumentados pela presença da clorexidina. Esses

resultados se assemelham aos nossos que também evidenciaram uma maior

atividade antibacteriana do hidróxido de cálcio quando associado à clorexidina.

Assim como nos nossos experimentos, SCHAFER & BOSSMANN

(2005) mostraram que a clorexidina foi significativamente mais eficaz que o

hidróxido de cálcio e que a mistura de clorexidina e hidróxido de cálcio contra o

E. faecalis. Nas condições deste estudo foi possível constatar que o hidróxido

de cálcio pode diminuir a eficiência antimicrobiana da clorexidina.

CONCLUSÂO

Considerando que tanto o hidróxido de cálcio quanto a clorexidina,

quando empregados isoladamente como medicação intracanal entre as

sessões, não apresentam atributos suficientes para conter a infecção

endodôntica de maneira satisfatória, torna-se considerável a busca de

estratégias que contemplem os objetivos do tratamento endodôntico. Observa-

se com alguns resultados apresentados nos trabalhos citados anteriormente

que a clorexidina é capaz de aumentar a atividade antimicrobiana do hidróxido

de cálcio.

Nos atuais experimentos, considerando a metodologia empregada, foi

possível constatar que:

� O hidróxido de cálcio teve seu potencial de inibição de crescimento

aumentado quando associado à clorexidina.

63

� A clorexidina isoladamente apresentou efeito antimicrobiano maior

que quando associada ao hidróxido de cálcio.

� A maior eficácia da clorexidina está diretamente relacionada à sua

concentração, ou seja, as formulações contendo clorexidina a 2%

apresentaram resultado melhor que as demais formulações contendo

clorexidina a 0,12 e 0,2%.

� A presença de óxido de zinco em algumas formulações não

influenciou no resultado químico final da preparação, visto que essa substância

foi acrescentada com o objetivo de promover radiopacidade à formulação,

facilitando dessa maneira a visualização desta quando de uso clínico

(radiografias).

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