ABSTRACTABSTRACT

 

ELENCO ABSTRACT XI CONGRESSO FADOI TOSCANA Firenze 26 e 27 Ottobre 2012

1. A PROPOSITO DELLA SINDROME DI SWYER-JAMES-MCLEOD Abate L., Fabbrini D., Biagi P., Salvadori S., Artusa M., Bocchini S., Marcocci A., Notario G., Zacchei S., Todini M., Lusini L., Boccacci S. U.O.C. Medicina Interna ASL-7 Montepulciano (Siena) 2. ANALISI SULL’USO APPROPRIATO DI RISORSE NEL PERCORSO TRA RSA E SISTEMA DI EMERGENZA TERRITORIALE Bozzano C., Pedace C. ASL8 Arezzo 3. ANEMIA SIDEROPENICA: USO DELLA VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA NELLO STUDIO DELLE PATOLOGIE DELL'INTESTINO TENUE Belcari C., Rocchi M., Cecchetti R., Gigliotti A., Levantino G., Longo B., Mariotti F., Andreini R. ASL 5 U.O. Medicina 1- Pontedera (Pisa) 4. ANTICOAGULAZIONE: UNA FRONTIERA SEMPRE INESPLORATA Biagioli M., Ganugi E., Chiriatti N., Pantaleo P., Alterini B. AOU Careggi – Firenze 5. ARSENICO E VECCHI MERLETTI Lippi C., Biagioli M., Biagini F., Pantaleo P., Alterini B. AOU Careggi - Firenze 6. ATTENZIONE ALLE "ETICHETTE"! Longo B., Andreini R. Ospedale Lotti – Pontedera (Pisa) 7. CAMBIAMENTO E RELAZIONI NELL’HIGH CARE MEDICA DELL’OSPEDALE SAN GIOVANNI DI DIO DI FIRENZE Gabbrielli S., Picca F., Latini S., Fortini A. Ospedale San Giovanni di Dio – Firenze 8. CHIRURGIA ROBOTICA NELLE SINDROMI DA APNEE NOTTURNE PER RIDURRE IL RISCHIO CARDIOMETABOLICO NEI PAZIENTI IPERTESI Lenti S., Burali G., Felici M., Ciabatti P.G. Ospedale San Donato – Arezzo 9. CLOSTRIDIUM DIFFICILE: MOLTO PIÙ CHE UNA COMPLICANZA Biagioli M., Ganugi E., Chiriatti N., Pantaleo P., Alterini B. AOU Careggi – Firenze

 

10. CRIOGLOBULINEMIA ESSENZIALE HCV NEGATIVA E PORPORA GENERALIZZATA IN PAZIENTE CON STATO ANASARCATICO E DISFUNZIONE MULTIORGANO Rossi F., Marietti P., Guglielmi S., De Crescenzo V., Manini M. AF MEDICA, COLLINE DELL'ALBEGNA U.O.C. Medicina Interna Pitigliano – Orbetello 11. DANNO EPATICO ACUTO, IPOFOSFATEMIA SEVERA E REFEEDING SYNDROME (RFS) NEI PAZIENTI CON MALNUTRIZIONE PROLUNGATA: CASE REPORT Montagnani A., Forteleoni M., Galassi L., Lenzi A., Rustici A., Verdiani V. U.O. Medicina Interna, Ospedale Misericordia, Grosseto 12. DIFFICILE GESTIONE DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO IN UNA PAZIENTE ULTRANOVANTENNE IN DUPLICE TERAPIA ANTIAGGREGANTE PER RECENTE PCI Levantino G., Faloppa C., Belcari C., Macelloni R., Rocchi M., Giaconi S., Andreini R. Medicina 1 Ospedale Lotti USL 5 – Pontedera (Pisa)

13. DIGIUNO-ILEITE ULCERATIVA IN MALATTIA CELIACA REFRATTARIA Puntili R., Bucciero F., Razzolini G., Gabbani T., Corradi F., Deiana S., Biagini MR. AOU Careggi – Firenze

14. EFFICACIA DELLA RIABILITAZIONE RESPIRATORIA INTENSIVA IN SOGGETTI POST-ACUTI PROVENIENTI DA REPARTI DI PNEUMOLOGIA E MEDICINA INTERNA Vagheggini G.1, Reitano S.2, Panait Vlad E. 2, Di Paco A. 1, Zito A. 1, Mezzasalma F. 1, Mazzoleni S. 2, Tafi A. 3, Meini S. 3, Ambrosino N. 1 1 S.O. Centro Svezzamento e Riabilitazione Respiratoria Auxilium Vitae Volterra (PI) 2 Laboratorio di Bioingegneria della Riabilitazione, Auxilium Vitae Volterra e Scuola Superiore Sant’Anna, Pisa 3 U.O. Medicina Interna Ospedale S.M. Maddalena, ASL5, Volterra (PI) 15. GLUTEN SENSITIVITY Razzolini G., Bucciero F., Giovannelli S., Gabbani T., Marsico M., Puntili R., Macrì G. AOU Careggi – Firenze 16. IBD COME PARADIGMA D'INCERTEZZA DIAGNOSTICA Biagioli M., Ganugi E., Chiriatti N., Pantaleo P., Alterini B. AOU Careggi – Firenze 17. IL "GIGANTE" SILENZIOSO Longo B., Cecchetti R., Andreini R. Ospedale Lotti, Medicina I – Pontedera (Pisa) 18. IL DELIRIUM È UN MARCATORE DI OUTCOME SFAVOREVOLE IN PAZIENTI ANZIANI RICOVERATI PER POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITÀ Paolacci G., Vannucchi V., Mandarano R., Scapin E., Crociani A., Grazzini M., Bazzini C., Morettini A., Nozzoli C., Pieralli F. Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi - Firenze 19. IL SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELL'IPERGLICEMIA NEI PAZIENTI RICOVERATI IN MEDICINA INTERNA Crociani A., Bazzini C., Paolacci G., Scapin E., Mandarano R., Grazzini M., Para O., Vannucchi V., Nozzoli C., Pieralli F. AOUC Careggi – Firenze

 

20. IL SIGNORE DELL'ANELLO Ciervo D., Bazzini C., Grazzini M., Marrani C., Bacci F., Rocchi F., Pieralli F., Nozzoli C. Medicina Interna e d'Urgenza - AOU Careggi – Firenze 21. INCLUSION OF HISTORY OF ORAL ANTICOAGULANT THERAPY (OAT) IMPROVES PROGNOSTIC STRATIFICATION OF THE ORIGINAL INTRACEREBRAL HEMORRHAGIC SCORE (OICHS) OF HEMPHILL Masotti L., Antonelli F., Pennati P., Pampana A., Di Napoli M. UO Medicina Interna Ospedale di Cecina 22. INFEZIONI DA GERMI GRAM NEGATIVI MULTIRESISTENTI IN MEDICINA INTERNA: UN PROBLEMA EMERGENTE Scapin E., Grazzini M., Mandarano R., Paolacci G., Crociani A., Bazzini C., Para O., Pieralli F., Vannucchi V., Nozzoli C. Azienda Ospedaliero Universitaria AOUC Careggi – Firenze 23. INFEZIONI OSPEDALIERE DA MICROORGANISMI MULTIRESISTENTI, UN PROBLEMA EMERGENTE, STUDIO DI PREVALENZA IN UN REPARTO DI MEDICINA INTERNA Di Dio M., Coletta D., Boncinelli M., Vannini G., Fratarcangeli V., Montini MS., Dodi C.2, Dolenti S., Valoriani A.,Tarquini R. Ospedale di continuità di Castelfiorentino 24. INSUFFICIENZA MULTIORGANO IN PAZIENTE AFFETTO DA LINFOISTIOCITOSI EMOFAGOCITICA Bazzini C., Crociani A., Ciervo D., Ciucciarelli L., Vannucchi V., Fedeli L., Mancini A., Rocchi F., Bacci F., Nozzoli C. Medicina Interna ed Urgenza AOU Careggi – Firenze 25. INSUFFICIENZA RENALE ACUTA A SEGUITO DI ILEOSTOMIA: ANALISI DI UN CASO CLINICO Antonini M., Militello G., Sciacca S. ASL 11 Empoli 26. INTERRELATION BETWEEN PREVALENCE RATES OF DIABETES AND OF MALIGNANT NEOPLASMS EVALUATED BY CROSSING DIFFERENT DATABASES: A RETROSPECTIVE STUDY Tesi F., Bardelli F., Seghieri G. Spedali Riuniti USL 3 Pistoia 27. IPERTRIGLICERIDEMIA COME CAUSA DI PANCREATITE ACUTA Bucciero F., Biagini M.R., Razzolini G., Puntili R., Gabbani T., Marsico M., Donnini S., Milani S. AOU Careggi – Firenze 28. ITTERO COLESTATICO INGRAVESCENTE DA CISTI EPATICA COMPLICATA: STRATEGIA COMBINATA ENDOSCOPICA E PERCUTANEA Monsacchi L., Taccetti G., Scarti L., Alari S., Nucci A., Botto Daddi P., Fortini A. Ospedale San Giovanni di Dio – Firenze

 

29. LA CLEARANCE DEL LATTATO È UN PREDITTORE DI OUTCOME IN PAZIENTI CON POLMONITE TRATTATI CON VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA Mandarano R., Luise F., Scapin E., Paolacci G., Crociani A., Antonielli E., Para O., Vannucchi V., Nozzoli C., Pieralli F. AOUC Careggi – Firenze 30. LA NIV NEI PAZIENTI “MOLTO ANZIANI” È UN PRESIDIO EFFICACE? Pierotello R., Chiti I., Giovannetti R., Lucchesi I., Straniti M., Teghini L., Panigada G. U.O. Medicina Ospedale di Pescia 31. LA PRESA IN CARICO DEL “MEDICO DI RIFERIMENTO” NELL’OSPEDALE PER INTENSITÀ DI CURE: PROPOSTE PER IL CAMBIAMENTO Risaliti F. AUSL 4 Prato  32. LESIONI NODULARI EPATICHE DA ESTROPROGESTINICI? Niccolai S., Bartoli D., Betti L., Di Mare F., Guia R., Corradi F., Innocenti R., Cosentino E., Fabbri M., Facchini S., Paolacci G., Pazzi M., Morettini A. Medicina Interna Careggi – Firenze 33. LEZIONI DA UN'EPIDEMIA DI DIARREA DA CL. DIFFICILE: DALLE LINEE GUIDA AL MONDO REALE Castellani R., Cini L., Russo E. Medicina Generale 1 Livorno 34. LO SPECIALISTA GIUSTO AL MOMENTO GIUSTO Para O., Rocchi F., Ciucciarelli L., Bacci F., Antonielli E., Ciervo D., Pieralli F., Nozzoli C. Dipartimento Emergenza e Accettazione- Medicina Interna e D'Urgenza Careggi - Firenze 35. L’ESPERIENZA IN MEDICINA INTERNA NELL’IMPLEMENTAZIONE DELL’ UTILIZZO DI PICC (PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL CATHETER) Sorelli E., Badica M., Butini M., Giuntoli G., Mancino V., Laureano R. Medicina Interna. Ospedale S.M. Annunziata – Firenze 36. L’OSTEOPOROSI NEL PAZIENTE DIABETICO: QUALE SCELTA TERAPEUTICA? Montagnani A., Forteleoni M., Galassi L., Verdiani V. UO Medicina Interna, Ospedale Misericordia – Grosseto 37. MALATTIA POLICISTICA EPATO RENALE Bucciero F., Marsico M., Gabbani T., Donnini S., Puntili R., Biagini M.R., Galli A. AOU Careggi – Firenze 38. MANAGEMENT OF ORAL ANTICOAGULATION AT DISCHARGE IN ELDERLY PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION HOSPITALIZED IN AN INTERNAL MEDICINE WARD: AN OBSERVATIONAL STUDY Para O., Antonielli E., Bazzini C., Ciervo D., Ciucciarelli L., Faini C., Grazzini M., Marrani C., Vannucchi V., Pieralli F., Nozzoli C. Dipartimento Emergenza e Accettazione- Medicina Interna e D'Urgenza Careggi - Firenze  

 

39. MORTALITÀ INTRAOSPEDALIERA ESTIVA IN MEDICINA INTERNA E VENTILATORI AMBIENTALI Cei M., Cei F., Mumoli N. Dipartimento di Medicina Clinica – Livorno  40. NEL 2012 L’ANAMNESI FA ANCORA LA DIAGNOSI: UN CASO INSOSPETTABILE DI FAVISMO Giovannetti R., Alessandrì A., Checchi M., Lucchesi I., Teghini L., Chiti I., Panigada G. Azienda USL 3 – Pescia  41. NON LA SOLITA FEBBRE........MA UN "ROMPICAPO" Brunelleschi G., Tucci A., Annoni V. U.O. Medicina Interna – Lucca 42. OLTRE LA TROMBOLISI SISTEMICA: LA TROMBOLISI RESCUE OVVERO QUANDO IL DRIP AND SHIP FA LA DIFFERENZA Chiti I., Alessandrì A., Birindelli A., Lucchesi I., Pantone C., Pierotello R., Straniti M., Panigada G. Ospedale di Pescia 43. OMEOPATIA E DOLORE LOMBARE: UN MIX TOSSICO Gabbani T., Laffi G., Romanelli R.G., Natucci F., Fontana R., Bucciero F., Puntili R., Marsico M. AOU Careggi – Firenze 44. PERCORSO MEDICO CERTIFICATO Panigada G., Alessandrì A., Chiti I., Giovannetti R., Lucchesi I., Pierotello R., Straniti M., Teghini L., Pantone C., Bassu R. Ospedale di Pescia 45. PNEUMOMEDIASTINO SPONTANEO IN FIBROSI POLMONARE IDIOPATICA Abate L., Fabbrini D., Biagi P., Bocchini S., Zacchei S., Salvadori S., Artusa M., Marcocci A., Notario G., Todini M., Lusini L., Boccacci S. U.O.C. Medicina Interna ASL7 Montepulciano (Siena) 46. POLITRAUMA CON SORPRESA Antonielli E., Faini C., Ciucciarelli L., Vannucchi V., Grazzini M., Fintoni T., Fedeli L., Biagioni M.C., Pieralli F., Nozzoli C. Medicina Interna e d'Urgenza - AOU Careggi – Firenze 47. PROCALCITONINA: UN "RESISTENTE" ALLEATO? Biagioli M., Lippi C., Ganugi E., Chiriatti N., Pantaleo P., Alterini B. AOU Careggi – Firenze 48. PSICOSI ACUTA E ALTERAZIONI NEUROLOGICHE DA IPOMAGNESEMIA Cascinelli I., Montagnani A., Maggi P., Panichi O., Randisi P., Romagnoli A., Cercignani M., Verdiani V. UO Medicina Interna, Ospedale Misericordia, Grosseto

 

49. QUANDO UN SOSPETTO VALE PIÙ DI UNA CERTEZZA: UN CASO DI PERICARDITE COSTRITTIVA TUBERCOLARE Grazzini M., Bazzini C., Fintoni T., Biagioni M.C., Marrani C., Faini C., Mancini A., Pieralli F., Nozzoli C. AOUC Careggi – Firenze 50. RUOLO DELLA TIPS NEI SANGUINAMENTI ANORETTALI DA IPERTENSIONE PORTALE Bucciero F., Razzolini G., Faini C., Manetti N., Marsico M., Donnini S., Gabbani T., Puntili R., Deiana S., Biagini M.R., Milani S. AOUC Careggi – Firenze 51. SAFETY OF VENOUS THROMBOEMBOLISM (VTE) PHARMACOLOGICAL PROPHYLAXIS IN PATIENTS WITH SPONTANEOUS INTRACEREBRAL HEMORRHAGE (SICH) Masotti L., Gori S., Bellizzi A., Cannistraro D., Mannucci A., Fenu P., Ubaldi E., Corchia A., Bini C., Gianchecchi D., Scotto F.P., Pampana A. U.O. Medicina Interna - Cecina 52. SINDROME DA INTESTINO CORTO: UNA NUOVA FRONTIERA PER LA MEDICINA INTERNA Ralli L., Ceccherini E., Sbrana F. U.O. Medicina Interna - Ospedale S. Donato- ASL8 Arezzo 53. SINDROME DI PEUTZ JEGHERS Bucciero F., Giovannelli S., Donnini S., Tarocchi M., Deiana S., Razzolini G., Gabbani T., Marsico M., Puntili R., Macrì G. AOUC Careggi – Firenze 54. SPLENOMEGALIA NODULARE: PRESENTAZIONE INSOLITA DI UN CASO DI SARCOIDOSI Fabiani P., Angotti C., Baccetti F., Chiari D., Fortini A. Medicina Interna - Ospedale San Giovanni di Dio – Firenze  55. SU UN CASO COMPLESSO DI DERMATOMIOSITE Abate L.*, Salvadori S.*, Fabbrini D.*, Biagi P.*, Volpi N.**, Artusa M.*, Bocchini S.*, Marcocci A.*, Notario G.*, Zacchei S.*, Todini M.*, Lusini L.*, Boccacci S.* * U.O.C. Medicina Interna ASL 7 Montepulciano (SI) ** U.O.C. Neurologia e Neurofisiologia AOU Siena 56. THE SHOCK INDEX (SI) IS RELATED TO IN-HOSPITAL MORTALITY, CENTRAL CLOTS AND RIGHT HEART DYSFUNCTION IN NORMOTENSIVE ACUTE PULMONARY EMBOLISM Masotti L., Pennati P., Antonelli F., Gori S., Bellizzi A., Cannistraro D., Mannucci A., Fenu P., Ubaldi E., Corchia A., Bini C., Gianchecchi D., Scotto F.P., Pampana A. U.O. Medicina Interna – Cecina    

 

57. TRATTAMENTO ENDOSCOPICO DI UNA FISTOLA PANCREATICO-PERITONEALE IN PAZIENTE SOTTOPOSTO A SPLENECTOMIA POST-TRAUMATICA Faini C., Bazzini C., Biagioni C., Luise F., Mancini A., Marrani C., Pieralli F., Sanmicheli L., Turchi V., Nozzoli C. AOU Careggi – Firenze  58. UN CASO DI MALARIA DA PLASMODIUM FALCIPARUM INDUCENTE ACUTE LUNG INJURY Vannucchi V., Para O., Ciervo D., Ciucciarelli L., Mancini A., Luise F., Turchi V., Pieralli F., Sammicheli L., Nozzoli C. AOU Careggi – Firenze 59. UN CASO DI STEATOSI EPATICA DIFFUSA DOVUTA A IPOBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIARE ETEROZIGOTE Camarda M., Montagnani A., Agostino G., Scarpignato E., Vagheggini F., Verdiani V. UO Medicina Interna, Ospedale Misericordia – Grosseto  60. UN CASO DI TROMBOSI DEI SENI VENOSI CEREBRALI "COMPLICATO" Ciucciarelli L., Antonielli E., Biagioni C., Faini C., Fintoni T., Luise F., Mancini A., Para O., Pieralli F., Nozzoli C. Azienda Ospedaliero- Universitaria Careggi – Firenze  61. UN CASO DI “BEHÇET'S MINUS" SYNDROME (MULTIFOCAL INTERMITTENT NEUROLOGICAL AND UVEITIC SYNDROME) Casati C., Petrioli A., Ciabatti G., Niccolai S., Zenjelaj T., Corradi F., Innocenti R., Cosentino E., Fabbri M., Facchini S., Paolacci G., Pazzi M., Morettini A. AOU Careggi – Firenze 62. UN OSTACOLO INASPETTATO Gabbani T., Macrì G., Bucciero F., Puntili R., Donnini S., Lunardi S. AOU Careggi – Firenze 63. UN RARO CASO DI MIO-PERICARDITE DA VIRUS VARICELLA ZOSTER IN PAZIENTE ADULTO IMMUNOCOMPROMESSO Di Mare F., Mannini D., Bartoli D., Giua R., Grifoni C., Galli S., Raineri M., Corradi F., Innocenti R., Cosentino E., Fabbri M., Facchini S., Paolacci G., Pazzi M., Morettini A. Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi Medicina Interna ad Alta Complessità Assistenziale - Firenze 64. UNA LEGIONELLA COMPLICATA Straniti M., Chiti I., Alessandrì A., Birindelli A., Checchi M., Giovannetti R., Lucchesi I., Pantone C., Teghini L., Panigada G. UO Medicina Ospedale di Pescia  65. UNA LOCALIZZAZIONE ATIPICA DI MIELOMA Bartoli D., Betti L., Di Mare F., Giua R., Grifoni C., Innocenti R., Corradi F., Cosentino E., Fabbri M., Facchini S., Paolacci G., Pazzi M., Morettini A. Medicina Interna AOACA 1- AOU Careggi - Firenze

 

UNA POLMONITE FATALE Longo B., Rocchi M., Andreini R. Ospedale Lotti, Medicina I – Pontedera (Pisa)  66. UNA RARA CAUSA DI ITTERO OSTRUTTIVO Puntili R., Biagini MR., Bucciero F., Gabbani T., Corradi F., Deiana S., Donnini S. AOU Careggi – Firenze  67. UNA SEDE INCONSUETA DI LOCALIZZAZIONE PRIMARIA DI UN LINFOMA Giua R., Bartoli D., Di Mare F., Betti L., Corradi F., Innocenti R., Cosentino E., Fabbri M., Facchini S., Paolacci G., Pazzi M., Morettini A AOUC S.O.D. Medicina Interna con Orientamento all’Elevata Complessità Assistenziale – Firenze  68. UNO SCOMPENSO CARDIACO ACUTO AD ALTA GITTATA Petrioli A., Casati C., Bartoli D., Corradi F. Cosentino E., Fabbri M., Facchini S., Paolacci G., Pazzi M., Morettini A. AOUC Careggi – Firenze  69. UNO STRANO CASO DI STATO SOPOROSO Bucciero F., Razzolini G., Faini C., Manetti N., Deiana S., Giovannelli S., Puntili R., Gabbani T., Marsico M., Biagini M.R. AOUC Careggi – Firenze  70. USO DEL CINECALCET NELL'IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO Checchi S., Conforti B., Degl'Innocenti D., Marcantonio A. Medicina Interna I – Prato 71. VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE NEL PAZIENTE RICOVERATO PER PATOLOGIA INTERNISTICA Suppressa S., Armento R.A. Medicina1 ASL 3 Pistoia  72. “IDENTIKIT DEL PAZIENTE”: UN NUOVO STRUMENTO DI VALUTAZIONE CLINICO-FUNZIONALE E SOCIO-FAMILIARE PUÒ FACILITARE LA GESTIONE OSPEDALIERA IN PAZIENTI COMPLESSI Boncinelli M., Vannucci B., Di Dio M., Dolenti S., Valoriani A., Vannini G., Gurrera T., Coletta D., Tarquini R. Dipartimento Interaziendale di Formazione per la Continuità dell’Assistenza - Castelfiorentino 

   

1.

A PROPOSITO DELLA SINDROME DI SWYER-JAMES-MCLEOD Abate L., Fabbrini D., Biagi P., Salvadori S., Artusa M., Bocchini S., Marcocci A., Notario G., Zacchei S., Todini M., Lusini L., Boccacci S. U.O.C. Medicina Interna ASL-7 Montepulciano (Siena) Introduzione - Si tratta di una rara malattia che, in conseguenza ad episodi di bronchiolite obliterante post infettiva verificatisi in età infantile, è connotata da ipoplasia e/o agenesia delle arterie polmonari, con conseguente ipoperfusione del parenchima polmonare. Il pattern radiologico caratteristico che la contraddistingue è l’iperlucenza unilaterale del polmone. Sebbene, generalmente, venga diagnosticata in età infantile, a volte ed in assenza di sequele sintomatiche, può essere invece scoperta in età adulta. Caso clinico – Donna di 75 anni forte fumatrice si ricovera per bronchite acuta con intensa dispnea. All’rx torace mostra iperdiafania del polmone sinistro. L’angio TC polmonare evidenzia l'ipoplasia delle arterie polmonari dell'intero lobo di sinistra, del lobo medio di destra e, in misura minore, del lobo superiore destro senza evidenza di bolle. Le restanti porzioni del polmone mostrano solo un aspetto compatibile con un enfisema centrolobulare. La paziente non ha confermato, ma nemmeno escluso, episodi di infezione delle basse vie respiratorie durante l’infanzia. Con opportuna terapia ha riacquistato il suo precedente stato di cenestesi. Discussione - La sindrome di Swyer-James-Macleod, detta anche sindrome del polmone iperlucente unilaterale, è una rara condizione che radiograficamente è caratterizzata, in assenza di ostruzioni bronchiali, da iperdiafania di un lobo o, a volte, di tutto un polmone, con marcata diminuzione delle strutture vascolari. È di rara osservazione nell'adulto e, in questo caso, nella diagnostica differenziale devono essere presi in considerazione anche eziologie meno comuni di iperdiafania localizzata del polmone, quali l'enfisema congenito localizzato. In questi casi la dimostrazione con l’angio TC del torace di una ridotta rappresentazione dell'albero vascolare polmonare corrispondente alla zona di iperdiafania, permette di confermare la diagnosi. Il nostro vuole essere un contributo casistico per una malattia non frequente.

   

2.

ANALISI SULL’USO APPROPRIATO DI RISORSE NEL PERCORSO TRA RSA E SISTEMA DI EMERGENZA TERRITORIALE

Bozzano C., Pedace C. ASL8 Arezzo Le Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) rispondono a bisogni sanitari e socio-assistenziali della popolazione anziana fragile. Sono quindi un nodo fondamentale nel processo di deospedalizzazione contribuendo, se governate correttamente, a ridurre i tempi di degenza e a contenere la spesa ospedaliera. Tra il 1 Gennaio e il 31 Maggio 2012 sono stati raccolti e analizzati i dati riguardanti l’attivazione del sistema di emergenza-urgenza da parte di 7 RSA della Zona-Distretto di Arezzo. I dati sono stati incrociati con le SDO del database aziendale. su un totale di 227 posti letto, gli eventi “attivazione del sistema di emergenza-urgenza” sono stati 79. Il 60% ha registrato il ricovero ospedaliero (insufficienza respiratoria acuta 23,4%, patologia gastroenterica 14,8%, patologia polmonare acuta o riacutizzata 12,7%, patologia cardiovascolare acuta 12,7%, stato di disidratazione 6,3%, stato settico 6,3%, altro 23,8%). Viceversa, da un’analisi qualitativa sui motivi di chiamata del 118 e sulle diagnosi di dimissione da Pronto Soccorso (PS), almeno 22% (18/79) avrebbe giovato di un trattamento primario in RSA con il coinvolgimento del Medico Curante. Si trattava di eventi come ipotensione/ipertensione, addominalgia, ostruzione di catetere vescicale, cervicalgia, stato di disorientamento ST, stati tumorali in fase avanzata. 12,6% dei casi (10/79) sono stati gli accessi ripetuti a PS: tutti i pazienti in questione hanno però registrato “evento maggiore” (ricovero ospedaliero o decesso) entro il trentunesimo giorno dopo il primo accesso a PS, a giustificare il ricorso ripetuto al sistema di emergenza territoriale. è indispensabile sensibilizzare tutti gli operatori alla presa in carico del paziente anziano ospite in RSA: il personale di struttura deve imparare a riconoscere le situazioni in cui è fondamentale coinvolgere il Medico Curante per evitare l’accesso inappropriato al PS, mentre il personale di emergenza deve individuare i casi che non possono essere rinviati in RSA per l’alto rischio di eventi maggiori. Riconoscere il miglior setting di assistenza e cura degli anziani residenti in struttura favorisce il governo dell’accesso al sistema di Emergenza Territoriale ma anche la migliore stabilizzazione clinica nei casi di reale necessità.

   

3.

ANEMIA SIDEROPENICA: USO DELLA VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA NELLO STUDIO DELLE PATOLOGIE DELL'INTESTINO TENUE

Belcari C., Rocchi M., Cecchetti R., Gigliotti A., Levantino G., Longo B., Mariotti F., Andreini R. ASL 5 U.O. Medicina 1- Pontedera (Pisa) Il sanguinamento gastrointestinale oscuro (Obscure Gastrointestinal Obscure/OGIB) é l'indicazione più frequente per l'esame con videocapsula (VCE). La resa diagnostica dell VCE in pazienti con OGIB é significativamente più alta in quelli con sanguinamento in atto rispetto ai pazienti con sanguinamento occulto oscuro (60% versus 46%). In tutti i pazienti con OGIB comunque, dopo esame con VCE, risultava una significativa riduzione dei ricoveri ospedalieri, di ulteriori indagini e di unità trasfuse. La VCE é un esame utile per indagare il potenziale ruolo delle patologie del piccolo intestino nell'anemia da carenza di ferro (IDA): dopo diagnosi endoscopica tramite VCE e successiva terapia mirata é stato possibile ottenere una remissione definitiva dell'IDA nel 96% dei soggetti trattati. Riportiamo il caso di un paziente di aa 62 con una storia di anemia sideropenica con RSO positivo datata da circa 2 anni; durante due accessi al pronto soccorso viene messa in evidenza una anemia microcitica sideropenica ( Hb 7.4 g/dl, MCV 76.4 fl, ferritinemia 10.2 ng/ml) per cui il paziente viene ricoverato ed emotrasfuso. In tutti e 2 i casi l'esame obiettivo generale risulta negativo, il paziente é asintomatico da un punto di vista gastrointestinale, riferisce alvo regolare, mai segnalati episodi di ematochezia, nè rettorragia, nè feci picee. Nei periodi intercorrenti i ricoveri i suoi livelli di emoglobina si mantengono stabilmente intorno ai valori di 8-9 g/dl. Nel sospetto di sanguinamento del tratto gastrointestinale viene ricercata la presenza di sangue occulto (SOF) (positivo) ed eseguito esame endoscopico (esofago-gastroduodenoscopia e colonscopia) che non evidenzia fonti macroscopiche di sanguinamento, nè altre lesioni significative. Il paziente giunge alla nostra osservazione in regime ambulatoriale, inviato dal medico curante, per anemia sideropenica con RSO positivo. L'addome é trattabile, l'esplorazione rettale non evidenzia ragadi, si apprezza invece una congestione del plesso emorroidario. Viene eseguital'ecografia addominale con valutazione dello spessore delle anse intestinali e studio eco-color doppler che risultano negative come pure la TC addome con mezzo di contrasto: si decide pertanto di eseguire un rx transito del tenue che non mostra patologie organiche nè stenosi per cui si procede ad esame con VCE che mostra un piccola neoformazione del digiuno distale erosa alla sommità. Il paziente viene pertanto inviato a valutazione chirurgioca e quindi sottopsto, dopo 2 settimane ad intervento di resezione con tecnica laparoscopica del tratto interessato dalla lesione: l'esame istologico conferma l'ipotesi diagnostica di tumore stromale gastrointestinale (GIST). La VCE é un esame sicuro ed a basso rischio, da non eseguire nei pazienti con disturbo della deglutizione a causa del rischio di aspirazione ed in pazienti con stenosi accertate del piccolo intestino. E' utile per indagare, nell'anemia da carenza di ferro il potenziale ruolo delle patologie del piccolo intestino (tumori, malattia di Crohn, malattia celiaca , sindromi da poliposi ereditaria, angiodisplasie). la frequenza dei tumori dell'intestino tenue dopo l'utilizzo della VCE é più alta di quanto creduto in passato (2%): essa é compresa tra 2.4% e 9.6% dei pazienti sottopsti a VCE: nel 70-90% dei casi veniva eseguita per OGIB. La maggior parte dei tumori identificati sono adenocarcinomi, seguiti da carcinoidi, linfomi, sarcomi ed amartomi. I GIST sono la neoplasia benigna più frequente (32%) ed a seguire polipi infiammatori, linfangiomi, linfangectasie, emangiomi, adenomi, lipomi. La metastasi più comune é da melanoma, poi cancro colon-retto ed patocarcinoma. Influenza la scelta terapeutica con la localizzazione della lesione.

   

4.

ANTICOAGULAZIONE: UNA FRONTIERA SEMPRE INESPLORATA Biagioli M., Ganugi E., Chiriatti N., Pantaleo P., Alterini B. AOU Careggi – Firenze L'anticoagulazione ha trovato negli ultimi anni una sempre più larga indicazione, per il trattamento e/o per la prevenzione di numerose condizioni tromboemboliche (fibrillazione atriale, protesi valvolari, cardiomiopatia dilatativa, tromboembolismo arterioso ricorrente, trombosi cardiaca endocavitaria, trombosi venosa profonda e embolia polmonare), sia per cicli relativamente brevi (da qualche settimana a qualche mese) sia per lunghi o lunghissimi periodi (per anni o per tutta la vita). Da oltre mezzo secolo vengono utilizzati i derivati cumarinici (Warfarina e Acenocumarolo), attivi per via orale, che presentano però l’inconveniente di una stretta finestra terapeutica tra efficacia anticoagulante e rischio emorragico e sono inoltre gravati non solo da profonde differenze interindividuali della cinetica dovute a varianti genomiche degli enzimi metabolizzanti del sistema P450, ma anche da molteplici interazioni farmacologiche ed alimentari. Per questi motivi grande impegno è stato posto nella ricerca di nuovi anticoagulanti orali, con l’intento di sostituire i cumarinici con molecole più maneggevoli; varie nuove molecole sono state poste in commercio o sono in avanzata fase di sperimentazione. L’irudina è stato il primo inibitore diretto della trombina cui sono seguiti altri come il Dabigatran o e Rivaroxaban. In Italia sono disponibili, pur con limitazioni normative all’impiego: Dabigatran (inibitore competitivo e reversibile diretto della trombina o fattore IIa) e Rivaroxaban (inibitore diretto del fattore Xa). Altre molecole (Desirudina, Lepirudina, Bivalirudina, Argatroban), non disponibili in Italia, sono attive solo per via parenterale. Gli agenti contro il fattore Xa e la trombina hanno raggiunto le fasi più avanzate di sviluppo clinico. Il fattore Xa è un affascinante target per la creazione di nuovi farmaci, data la sua posizione all’inizio della cascata comune della coagulazione. Quando legato al fattore Va, in presenza di calcio su un doppio strato fosfolipidico, forma il complesso protrombinasico e catalizza la conversione della protrombina a trombina. Il fattore Xa è inoltre il sito primario dell’amplificazione dell’attivita serino-proteasica, cosi che per ogni molecola ne derivano approssimativamente 1000. Gli inibitori diretti del fattore Xa offrono il vantaggio di legare sia il fattore Xa libero che legato al complesso protrombinasico e, inoltre, penetrare nel trombo attivo limitando cosi la generazione di trombina. Gli inibitori diretti inibiscono la trombina legandosi direttamente all’esosito 1 della fibrina o al sito attivo della trombina, o entrambi. Gli inibitori diretti della trombina includono agenti ad uso parenterale, come la lepirudina, argatroban e bivalirudina, che hanno ottenuto l’approvazione per indicazioni cliniche limitate, quali la trombocitopenia indotta da eparina e gli interventi coronarici percutanei, ed un gruppo attivo per via orale, come dabigatran etexilato. I nuovi anticoagulanti orali, come il dabigatran, un inibitore diretto della trombina o rivaroxaban e apixaban, gli inibitori diretti del fattore X attivato, sono stati confrontati con warfarin in studi clinici randomizzati per la prevenzione tromboembolica nei pazienti con FA non valvolare con l'obiettivo di dimostrare la loro non inferiorità rispetto a warfarin e la capacità di ridurre il rischio emorragico. Lo studio RE-LY per il dabigatran, ha dimostrato che nei pazienti con fibrillazione atriale, il dabigatran somministrato alla dose di 110 mg è risultato associato ad una incidenza di ictus ed embolia sistemica simile a quella riscontrata nei pazienti del gruppo warfarin, a fronte di una minore incidenza di emorragie maggiori. Il dabigatran al dosaggio di 150 mg rispetto al warfarin è risultato associato ad una minore incidenza di ictus ed embolia sistemica a parità di incidenza di emorragie maggiori.

   

ROCKET AF è uno studio randomizzato, in doppio cieco, che ha cercato di stabilire la non-inferiorità di rivaroxaban rispetto a warfarin in pazienti con FA non valvolare che hanno una storia di ictus o di almeno 2 fattori di rischio indipendenti per ictus. ARISTOTLE, studio rivolto all’apixaban, ha avuto come obiettivo primario quello di determinare la non inferiorità rispetto al warfarin (INR 2,0-3,0) nel ridurre l'esito combinato di embolia/ictus (ischemico o emorragico) e embolie sistemiche in soggetti con FA e almeno 1 ulteriore fattore di rischio per ictus. Le prove hanno una serie di conclusioni simili. Apixaban, dabigatran e rivaroxaban, rispetto a warfarin sono tutti significativamente in grado di ridurre il rischio di ictus emorragico. Infatti, in tutti gli studi, l'end-point primario di efficacia - che comprendeva la riduzione del rischio di ictus emorragico e ischemico - è stato fortemente influenzato da questa drastica riduzione dell’incidenza di ictus emorragico. Dei tre farmaci, solo dabigatran alla dose di 150 mg ha ridotto significativamente anche il rischio di ictus ischemico rispetto a warfarin, tuttavia, anche in questo caso, c'è stata una maggiore influenza sull’ ictus emorragico che sull’evento ischemico. Il rischio di grave emorragia è stato comunque particolarmente ridotto con ciascuno dei tre farmaci, rispetto a warfarin. La terapia con apixaban ha avuto il minor rischio di sanguinamento. I nuovi anticoagulanti vantano quindi profili di sanguinamento favorevoli rispetto a warfarin in pazienti con fibrillazione atriale.

   

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ARSENICO E VECCHI MERLETTI Lippi C., Biagioli M., Biagini F., Pantaleo P., Alterini B. AOU Careggi - Firenze La medicina può essere talora veramente perversa. A volte la terapia di un paziente si fa con il veleno stesso che lo ha portato in un letto di ospedale. E’vero: similia similibus curantur. Ma ancora oggi? Vi illustriamo il caso di un paziente, affetto da m. di Cushing, che è giunto alla nostra osservazione dopo una sepsi a partenza da alcune ulcere degli arti inferiori. Giunto in terapia intensiva in shock settico, è stato trattato con terapia antibiotica e perfino sottoposto ad adenomectomia ipofisaria senza tuttavia una apprezzabile riduzione della cortisolemia. Trasferito presso la nostra Unità presentava ancora segni di infezione ed un peggioramento delle lesioni ulcerose degli arti inferiori. Insomma, aveva scritto in faccia “prognosi infausta”. La soluzione del caso è stata come direbbero gli inglesi contro-intuitiva: il paziente è (quasi) guarito grazie alla sospensione degli antibiotici ed alla somministrazione di corticosteroidi. In questo report vi dimostreremo come invece il detto latino che abbiamo citato poco sopra, forse, è ancora valido.

   

6.

ATTENZIONE ALLE "ETICHETTE"! Longo B., Andreini R. Ospedale Lotti – Pontedera (Pisa) CM è un uomo di 41 aa che viene condotto alla nostra attenzione per una riacutizzazione di epatite da CMV non responsiva alla terapia antivirale. Il paziente ha una diagnosi (riferita) di glomerulonefrite IgA in età adolescenziale ed una diagnosi decennale di stato depressivo con attacchi di panico, per la quale non fa controlli da anni. Inoltre è affetto da tempo imprecisato da diabete insulino-dipendente etichettato negli anni alternativamente come tipo 1 o tipo 2, per il quale non fa controlli da oltre un anno. Fa il cuoco ed è divorziato. Fuma circa 15 sigarette/die da 15 anni. Nel 2009 ha due ricoveri c/o un altro Ospedale per febbre e viene dimesso con diagnosi di “infezione da CMV”. In quell’occasione riscontro di splenomegalia; IgG e IgM anti CMV +, la viremia (eseguita dopo alcuni mesi) negativa. I primi di marzo 2012 comparsa di prurito diffuso inizialmente sine materia e poi associato a papule/vescicole sul corpo, palme delle mani e piante dei piedi comprese. Tale prurito risultava refrattario a terapia antistaminica e cortisonica. Veniva ricoverato in Gastroenterologia dello stesso Ospedale e dimesso il 3 aprile con diagnosi di “epatite acuta da riattivazione di CMV complicata da prurito ed iperglicemia in paziente diabetico”. Tra gli accertamenti eseguiti nel corso del ricovero si segnala: AST/ALT: 160/285�98/125 U/l; bilirubina tot/diretta: 7.69/4.9�3.9/1.2 mg/dl; FA 1020�622 U/l; gammaGT 534�306 U/l; HbA1c 12.9%; creatinina 1.56 mg/dl; VES 45; marcatori neoplastici negativi, autoimmunità negativa, IgE per allergeni alimentari negative; funzionalità tiroidea nella norma, sierologia per HIV, HBV, HCV, HSV2 negativa. IgM CMV pos; IgG CMV 101 U/ml; sierologia per EBV, rosolia, morbillo, herpes 1, parotite e varicella indicativa di pregressa infezione. ColangioRMN: nella norma, fatto salvo per pancreas di aspetto grossolanamente involuto: corpo e coda atrofiche e non visualizzabili, la testa è pressoché totalmente rimpiazzata da multiple alterazioni similcistiche di cui non è possibile dimostrare la comunicazione con i dotti pancreatici principali. Tale reperto risulta pressoché immodificato rispetto al precedente TC del 31.08.09 e pertanto apparentemente non evolutivo. Milza ingrandita con dimensione massima di 14,5 cm. Alcune adenopatie all’ilo epatico di aspetto reattivo. L’epatite da CMV è stata trattata con acyclovir, antivirale notoriamente inefficace sul CMV. Quando giunge nel nostro Reparto presenta un prurito invalidante che lo costringe a grattarsi in continuazione e a non dormire la notte. Su tutto il corpo, palme delle mani e pianta dei piedi comprese, sono presenti numeroso papule, alcune in fase crostosa, altre impetiginizzate con lesioni da grattamento. Sulla pianta del piede destro c’è un’ulcera detersa. Ginecomastia. Non linfoadenomegalie palpabili. Ecograficamente è presente epatosplenomegalia. La tiroide ha un’ecostruttura disomogenea e margini irregolari come per tiroidite e si apprezzano linfoadenopatie con caratteristiche di tipo reattivo in sede ascellare ed inguinale bilateralmente. Sulla scia della diagnosi di dimissione dell’altro ospedale, si appura la reale natura virale del quadro di epatite, che nel corso del ricovero appare ancora attiva con transaminasi che oscillano tra 86 e 468. Considerevole appare soprattutto l’incremento degli indici di colestasi con FA sempre >1000 U/l, gammaGT tra 150 e 200 U/l, LDH >500 U/l, bilirubina totale e diretta lievemente aumentate. Le IgM e le IgG anti CMV sono in effetti positive, ma questo non è sufficiente per porre diagnosi di riattivazione di infezione da CMV. Pertanto viene chiesta l’antigenemia, la viremia e la viruria, le quali risultano tutte negative. L’esame del FO da parte dell’oculista esclude anche una

   

corio retinite. Quindi non eravamo di fronte ad una riattivazione di infezione da CMV. Per il resto vi sono degli indici di flogosi aumentati, un quadro di insufficienza renale cronica di grado moderato con iperparatiroidismo secondario, deficit di VitD ed un diabete francamente scompensato (glicemia a digiuno 600 mg/dl) che necessita di oltre 50 UI di insulina (tra rapida e lenta) al giorno. Il C-peptide mostra una preservata riserva pancreatica, per cui si tratta di un diabete tipo 2. Si contatta il dermatologo che pone diagnosi di follicolite in diabetico e prescrive terapia antibiotica topica e sistemica, senza beneficio. L’allergologo afferma che la dermatite non è correlata con eventuale patologia allergica. Visto dal chirurgo, viene posto il sospetto di glucagonoma (in considerazione dell’aspetto del pancreas alla RMN e delle lesioni cutanee), per cui viene eseguita una TC addome con mdc e dosato il glucagone: entrambi gli esami risultano nella norma. Intanto il paziente si gratta e noi siamo sempre più perplessi fintantoché, mentre discutiamo davanti al paziente di tutt’altra questione (serendipità!) salta fuori la parola “sifilide” che immediatamente viene vista come la soluzione del problema. Si richiedono TPHA e RPR al laboratorio. Dopo 2 giorni veniva posta la diagnosi di sifilide secondaria con interessamento epatico. Nel frattempo una lesione cutanea del paziente era stata biopsiata e, come raramente accade, telefoniamo all’anatomopatologo per informarlo. Lui conferma col referto che: “Nel derma si repertano moderati infiltrati infiammatori, prevalentemente perivascolare e di tipo linfoplasmacellulare, associati a fenomeni di neoangiogenesi e ad endoteli rigonfi, compatibili con la diagnosi clinica di sifilide”. Successivamente si apprende che il paziente aveva presentato una lesione compatibile con sifiloderma genitale circa 5 mesi prima. È stato cominciato trattamento con benzilpenicillina benzatinica 2,4 MU/im il I giorno (dopo premedicazione con cortisone per evitare reazione di Jarisch-Herxheimer. Tuttavia, dato il persistere della sintomatologia pruriginosa, abbiamo deciso di adottare il protocollo terapeutico da anni utilizzato c/o il S.Gallicano di Roma (ma mai protocollato) proseguendo con benzilpenicillina benzatinica 1,2 MU/im/die per altre 2 settimane. Al termine del trattamento il paziente presentava un netto miglioramento delle lesioni cutanee, in particolare alle palme delle mani e piante dei piedi con drastica riduzione della fosfatasi alcalina (da 1087 a 266 U/l). Tuttavia, per la persistenza del prurito (soprattutto agli arti e al tronco) di modesta entità e di alcune lesioni infiltrate a tipo placca (soprattutto al cuoio capelluto) non si poteva del tutto escludere la presenza di una patologia dermatologica concomitante (in effetti confermata dal dermatologo ma di cui purtroppo non abbiamo documentazione perché il paziente è stato perso al follow-up).

   

7.

CAMBIAMENTO E RELAZIONI NELL’HIGH CARE MEDICA DELL’OSPEDALE SAN GIOVANNI DI DIO DI FIRENZE

Gabbrielli S., Picca F., Latini S., Fortini A. Ospedale San Giovanni di Dio – Firenze I numerosi cambiamenti organizzativi degli ultimi anni hanno creato un certo grado di insicurezza relazionale tra gli operatori dell’High Care Medica (HCM) del San Giovanni di Dio . Per intervenire costruttivamente, con l’obiettivo di stimolare e motivare gli operatori, è stato deciso di utilizzare un supporto di counselors esterni al reparto che 1) rilevassero lo stato di benessere organizzativo del gruppo di lavoro (i bisogni, i valori e il clima); 2) collaborassero per definire i piani di intervento specifici, coerenti con le possibilità/capacità degli operatori ed integrati con quelli già in atto. Su mandato della direzione medica ed infermieristica dell’HCM che ha condiviso il programma di lavoro, un gruppo di supporto esterno ha curato il lavoro di Focus groups medici ed infermieristici nei quali sono state discusse le problematiche relazionali ed eseguite interviste agli operatori; è stato inoltre somministrato un questionario sul benessere organizzativo (Qbest-MBI-GS). L'elaborazione delle interviste e dei questionari è stata svolta in collaborazione con la cattedra di Psicologia del Lavoro della facoltà di Psicologia dell’Università di Firenze. In riunioni successive sono poi stati riportati a tutti gli operatori i dati elaborati e sono stati condivisi i piani di intervento. i principali dati emersi sono stati: scarso riconoscimento del merito lavorativo, necessità di maggiore coinvolgimento del personale nei processi organizzativi, necessità di maggiore integrazione multiprofessionale e di migliore definizione dei ruoli di ciascun operatore. gli operatori, analizzando insieme i risultati del rilevamento, hanno condiviso alcuni aspetti specifici su cui lavorare, programmando: a) una serie di incontri multiprofessionali - sulla gestione del dolore - sulla gestione del briefing - sulla definizione dei bisogni di reparto b) la ridefinizione del ruolo e dei compiti dell'infermiere di processo c) l’utilizzo di vari livelli di responsabilizzazione degli operatori

   

8.

CHIRURGIA ROBOTICA NELLE SINDROMI DA APNEE NOTTURNE PER RIDURRE IL RISCHIO CARDIOMETABOLICO NEI PAZIENTI IPERTESI

Lenti S., Burali G., Felici M., Ciabatti P.G. Ospedale San Donato – Arezzo Introduzione. E’ sempre più confermata l’associazione tra le OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome) e l’aumento del rischio cardiometabolico nei pazienti ipertesi - obesi, determinata da una genesi multifattoriale e dall’attivazione del sistema adrenergico. Nelle OSAS le apnee e le arousal terminano sempre con un picco ipertensivo che si verifica nella fase di ipoventilazione, alterando il normale pattern pressorio notturno che è simile a quello diurno (profilo non dipper). Scopo dello studio. Valutare la riduzione dei valori pressori, parametri metabolici e apnee notturne nei pazienti ipertesi sottoposti a chirurgia robotica tramite TORS (Trans Oral Robotic Surgery) con Robot Da Vinci, rispetto ad un gruppo di controllo sottoposto a CPAP (Continous Positive Airway Pressure). Materiali e Metodi. Sono stati arruolati 32 pazienti (20 M, 12 F, età media 53 anni) ipertesi in terapia (media 3.2 farmaci) ed obesi (con BMI > 30), affetti da OSAS (diagnosi con polisonnografia che presenta AHI - Apnea-Hypopnea Index - > 30), con alterazione dei parametri metabolici (LDL > 156 mg/dL, Hb glicata > 7.0 %), S02 < 85%, con Pressione Arteriosa Media (PAM) di 136 mmHg al monitoraggio della PA nelle 24 ore (ABPM) con profilo tipo non-dipper, con aumento della Frequenza Cardiaca (FC) all’ECG > 80 bpm, con valori di NT pro-BNP (Brain Natriuretic Peptide N-terminal) > 500 pg/mL, e sono stati sottoposti a TORS con resezione della tonsilla linguale, settoplastica e tonsillectomia. Inoltre sono stati confrontati con 30 pazienti, simili per caratteristiche demografiche e cliniche, che avevano effettuato la CPAP. Risultati. Dopo 6 mesi dall’intervento abbiamo ottenuto una riduzione media di AHI a 5 con S02 > 95%, miglioramento dei parametri metabolici (LDL < 130 mg/dL, Hb glicata < 6.0 %), la PAM si è ridotta a 106 mmHg (profilo dipper), la FC si è ridotta a meno di 60 bpm ed abbiamo anche osservato una riduzione dei valori del NT pro-BNP a < 300 pg/mL; inoltre si è avuta una riduzione di terapia (2.2 farmaci). Mentre nel gruppo con CPAP abbiamo solo registrato una S02 > 95%, una PAM di 120 e AHI ridotte tra 15 e 18. Un test di regressione lineare multipla ha evidenziato che solo con la TORS si è avuto un p significativo (0.001) rispetto alle variabili degli obiettivi primari. Conclusioni. La TORS pur essendo una tecnica chirurgica invasiva, ma specifica ed esteticamente migliore, ha mostrato una riduzione significativa di AHI, dei parametri cardiometabolici e dei valori pressori rispetto all’utilizzo del casco della CPAP, contribuendo ad una maggiore efficacia terapeutica con risparmio di farmaci. Inoltre dal punto di vista del disagio psicologico è stata nettamente più accettata.

   

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CLOSTRIDIUM DIFFICILE: MOLTO PIÙ CHE UNA COMPLICANZA Biagioli M., Ganugi E., Chiriatti N., Pantaleo P., Alterini B. AOU Careggi – Firenze Il Clostridium difficile (CD) è considerato il principale patogeno delle epidemie di diarrea in ambito ospedaliero. Uno degli aspetti critici delle infezioni da CD è la frequenza di recidive, che compaiono in un’elevata percentuale di casi in pazienti trattati correttamente, in genere entro 4 settimane dal termine della terapia antibiotica. Le strategie di trattamento dei casi accertati di malattia da CD prevedono una terapia antibiotica specifica, impostata in funzione del tipo di infezione (primaria, recidivante) e della gravità del caso. Nelle forme non severe la terapia standard fa riferimento essenzialmente a metronidazolo e vancomicina. Ad oggi vancomicina rappresenta la prima scelta, in virtù della sua maggiore efficacia e del minore impatto ecologico sulla flora intestinale rispetto a metronidazolo. Tuttavia, per pazienti con forme particolarmente gravi (forme fulminanti, ileo paralitico o megacolon tossico), in cui sia controindicata o impossibile una terapia orale, metronidazoloe.v. è la terapia di scelta, eventualmente supportata da vancomicina per sondino naso gastrico. Presentiamo il caso della Sig.ra B.P. di 53 anni, ricoverata nel nostro reparto per dispnea a genesi polifattoriale, una pregressa storia di linfoma di Hodgkin, una sostituzione mitralica complicata da cardiopatia ipocinetica-dilatativa secondaria a radioterapia e ripetute riacutizzazioni di BPCO, in prolungata terapia antibiotica.Questa terapia ha causato l’insorgenza di diarrea da Clostridium difficile multi-resistente, evoluta in un quadro di peritonite e risoltasi poi solo dopo antibioticoterapia specifica prolungata. Il problema gestionale più complesso è rappresentato dalle forme ricorrenti, che possono essere espressione sia di reinfezione da ceppi differenti che di mancata eradicazione dello stipite originario. Poiché l’antibioticoresistenza non è un problema prioritario di CD, la prima recidiva può essere trattata con lo stesso farmaco usato per l’episodio iniziale, soprattutto se questo è stato vancomicina. Un’ipotesi da prendere in considerazione,sebbene manchino evidenze decisive, è l’associazione di rifamicina a vancomicina. Analogamente sono di interesse le esperienze preliminari riferite a ramoplanina, fidaxomicina e tigeciclina, ma ancora mancano dati sufficienti. La batterioterapia fecale, detta anche trapianto fecale oinfusione di probiotici umani (HPI), è un trattamento in fase sperimentale, utilizzato con una certa efficacia in soggetti affetti da colite pseudomembranosa sostenuta da CD o da colite ulcerosarefrattaria alle comuni terapie. Scopo di questa terapia è quello di ripristinare l'ecologia microbica e l'omeostasi del colon, reintroducendo una flora batterica sana, prelevata da feci di un donatore sano o da feci "donate" precedentemente dallo stesso soggetto (omotrasfusione), in grado di competere con CD ed anche sulla possibile azione inibente la tossina da parte di enzimi prodotti dai probiotici stessi.

   

10.

CRIOGLOBULINEMIA ESSENZIALE HCV NEGATIVA E PORPORA GENERALIZZATA IN PAZIENTE CON STATO ANASARCATICO E

DISFUNZIONE MULTIORGANO Rossi F., Marietti P., Guglielmi S., De Crescenzo V., Manini M. AF MEDICA, COLLINE DELL'ALBEGNA U.O.C. Medicina Interna Pitigliano-Orbetello Introduzione: crioglobulinemia: rara vasculite con presenza nel plasma di proteine anomale che precipitano < 37°C di temperatura; il 95% casi risulta HCV positivo; preferito il sesso femminile tra 45 ed i 50 aa. Caso clinico: B.L., donna, 83 aa, ricoverata per febbre, dispnea, anasarca, artromialgie, porpora ed ulcere cutanee generalizzate. Anamnesi: ipertensione, FA permanente, diabete mellito tipo 2, obesità. Risultati: RX e TC torace: versamento pleurico bilaterale, maggiore a dx,. Toracentesi: citologico e colturale negativi, biochimico: trasudato. TC addome: epatomegalia, ascite. Ecocuore: significativo per scompenso cardiaco destro. Esami. ematochimici: Anemia, leucocitosi neutrofila, VES (50), PCR (15), azotemia (194) e creatinina (5,67), AST(62), ALT (152), YGT (439); riduzione di Hb, PLT (85), albumina; Proteinuria 24 h: 3,51 gr; normali QPE, coagulazione e restanti esami. EGA: ipoO2, normoCo2, acidemia. ANA, ENA, ANCA, ADNA, ASMA, Ab antifosfolipidi, F.R., markers HBV ed HCV: negativi; complemento ridotto; immunoglobuline: IgG, IgM e IgA normali; incremento IgE. Ricerca Crioglobuline: positiva. Paziente trattata con diuretici, albumina e steroidi con risoluzione dell’anasarca e progressivo miglioramento della funzione renale e del quadro cutaneo di vasculite Conclusioni: la peculiarità del caso clinico è evidente dalla negatività dell’HCV e dalla presentazione critica con disfunzione multiorgano in paziente di oltre 80 aa.

   

11.

DANNO EPATICO ACUTO, IPOFOSFATEMIA SEVERA E REFEEDING SYNDROME (RFS) NEI PAZIENTI CON MALNUTRIZIONE PROLUNGATA:

CASE REPORT Montagnani A., Forteleoni M., Galassi L., Lenzi A., Rustici A., Verdiani V. U.O. Medicina Interna, Ospedale Misericordia, Grosseto La Refeeding syndrome (RFS) rappresenta un gruppo di reperti clinici riscontrabili nei pazienti che dopo un grave e prolungato stato di malnutrizione vengono sottoposti ad una alimentazione parenterale. Il caso presentato è di una donna caucasica di 23 aa, ricoverata presso al UO di Medicina per riscontro di incremento delle transaminasi di almeno 10 volte i valori normali, ipotensione (80/50 mmHg), bradicardia (40-45 bpm), evidenti segni di malnutrizione, ipotrofia cutanea, ipotermia ed ipopotassiemia. Il peso e BMI all’ingresso era di 33 Kg e 12.8 Kg/m², rispettivamente. Tutte le principali cause di epatopatia acuta (infezione virale, farmaci epatotossici, alcol o altre sostanze tossiche) sono state escluse. L’ECG si caratterizzava per spiccata bradicardia (FC: 44 bpm) ma non alterazioni della conduzione elettrica e della ripolarizzazione ventricolare. L’esame ecografico dell’addome definiva una moderata steatosi epatica senza problemi di stasi delle vie biliari. Il trattamento iniziale si è concentrato in una idratazione con soluzione glucosata ed aminoacidi essenziali per un volume di 40 cc/Kg associato ad una nutrizione parenterale. Il quadro infiammatorio epatico è progressivamente migliorato nelle prime 72 ore di ricovero, mentre è comparsa una grave ipofosfatemia (0.8 mg/dl) controllata con una riduzione delle calorie giornaliere, una supplementazione di fosfato per via endovenosa e successivamente somministrando colecalciferolo orale (0.5 µg/die). In 15a giornata di ricovero i livelli di transaminasi si erano normalizzati, l’introito calorico giornaliero era di 900 Kcal/d, i parametri vitali erano moderatamente e stabilmente migliorati. L’ipofosfatemia è una grave alterazione elettrolitica che trova spiegazione nell’impiego del fosfato nella rigenerazione degli epatociti dopo il danno infiammatorio, utilizzo che diviene accelerato nella prima fase di rialimentazione del paziente con grave malnutrizione proteica. La supplementazione di fosfato è di solito efficace a correggere il deficit. Al momento di iniziare una alimentazione per via parenterale nel paziente con malnutrizione prolungata è importante prevenire i rischi di gravi squilibri idro-elettrolitici, (ipofosfatemia, ipomagnesemia ed ipopotassiemia) spesso già presenti per la grave e prolungata deprivazione nutrizionale ma con il rischio di accentuarli per il rapido utilizzo da parte dei processi cellulari nella prima fase di alimentazione. Un bilancio stretto dei liquidi, un aumento il più possibile graduale dell’introito calorico ed il monitoraggio giornaliero dei parametri biochimici e delle funzioni vitali è, pertanto, consigliabile per almeno le prime due settimane dall’inizio della nutrizione parenterale.

   

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DIFFICILE GESTIONE DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO IN UNA PAZIENTE ULTRANOVANTENNE IN DUPLICE TERAPIA

ANTIAGGREGANTE PER RECENTE PCI Levantino G., Faloppa C., Belcari C., Macelloni R., Rocchi M., Giaconi S., Andreini R. Medicina 1 Ospedale Lotti USL 5 – Pontedera (Pisa) Caso clinico Nel febbraio 2012 viene ricoverata la sig.ra P.A. di anni 91. Secondo l’anamnesi riferita la paziente è da molti anni affetta da ipertensione arteriosa; nel 1982 è stata ricoverata per Infarto Miocardico Acuto e da allora è in terapia con acido acetilsalicilico (ASA), statine e antipertensivi per ipertensione arteriosa e cardiopatia ischemica post-infartuale. Nei primi mesi del 2011 alla paziente viene diagnosticata una Trombosi Venosa Profonda (TVP) idiopatica all’arto inferiore sn. Viene allora sospesa la somministrazione di ASA e iniziata terapia anticoagulante con warfarin che viene proseguita fino all’Ottobre 2011; in quel mese la paziente lamenta sintomi suggestivi di angina instabile e per tale motivo viene sottoposta a coronarogafia con rivascolarizzazione coronarica ed impianto di uno stent, sulle cui caratteristiche non vengono forniti ulteriori dettagli. Durante la degenza e nel mese successivo la paziente assume doppia antiaggregazione (ASA e clopidogrel) ed Eparine a basso peso molecolare (EBPM), poi solo doppia antiaggregazione fino al Dicembre 2011, quando la paziente viene nuovamente ricoverata per recidiva di TVP allo stesso arto. Di nuovo la scelta terapeutica in reparto è di EBPM, da proseguire, secondo le indicazioni della relazione di dimissione, per un mese a domicilio e da sostituire quindi con warfarin con la collaborazione del medico di base. Per motivi non chiari la terapia con EBPM viene sospesa a domicilio nel Gennaio 2012 senza iniziare terapia anticoagulante orale, e a Febbraio la paziente giunge alla nostra osservazione per tumefazione dell’arto inferiore sn con recidiva di TVP; la angioTC polmonare eseguita in reparto indica la presenza di deficit di riempimento subsegmentali da verosimile microembolia polmonare. La paziente assume nei primi giorni di ricovero ancora una volta EBPM, ma la diagnosi di TEV recidivante indica chiaramente la necessità di dimettere la paziente in terapia anticoagulante da proseguire per mesi; tuttavia l’età stessa della paziente e la storia decennale di ipertensione arteriosa pongono molti dubbi ai sanitari sulla opportunità di associare alla duplice terapia antiaggregante un antagonista della vitamina K; il calcolo di HAS BLED score della paziente è infatti di 3, con tutti i dubbi sulla validità degli score nelle età estreme. Il caso è stato quindi discusso con i colleghi cardiologi del nostro presidio; grazie alla loro collaborazione è stato possibile risalire alle caratteristiche dello stent impiantato cinque mesi prima in un vicino presidio ospedaliero, e poiché si trattava di uno stent bare metal è stato concordato con gli stessi cardiologi che l’opzione più sicura per la paziente era proseguire la terapia con warfarin e ASA, sospendendo il clopidogrel. Discussione. Abbiamo ritenuto il caso clinico qui descritto meritevole di interesse perché ci ha costretto a confrontarci con scelte cliniche complesse e fra loro conflittuali, che allo stato dell’arte devono basarsi sul buon senso clinico e sul parere di esperti nell’attesa di linee guide evidence based che sono tuttora in fase di studio. Come ha ben dimostrato la storia clinica della nostra paziente, gli antiaggreganti non sono in alcun modo sufficienti a prevenire trombosi venose o recidive di esse in soggetti ad alto rischio; tuttavia l’associazione di anticoagulanti e antiaggreganti in terapia pone un elevato rischio di sanguinamento iatrogeno, soprattutto in pazienti anziani e con polimorbidità.

   

Nella nostra paziente il rischio di sanguinamento iatrogeno, oggettivato con uno score come lo HAS BLED era elevato (punteggio 3 per la presenza di ipertensione, età superiore ai 65 anni e associazione di farmaci antiaggreganti). Per tale ragione nel recente passato era stato preferito l’uso di EBPM, ma tale strategia non si era rivelata efficacie nel prevenire recidive e aveva portato a difficoltà e scarsa chiarezza nella gestione territoriale, rendendo necessari due ricoveri successivi proprio per recidiva di TEV. Abbiamo quindi ritenuto opportuno dimettere la paziente dopo aver introdotto in terapia il warfarin, senza rimandare al medico di base le fasi iniziali della terapia anticoagulante orale. La presenza di un bare metal stent (a minore rischio di trombosi intrastent rispetto ai drug eluting stents) ci ha consentito di interrompere la duplice terapia antiaggregante dopo soli quattro mesi dal posizionamento dello stent stesso: al momento della dimissione la associazione di ASA e warfarin è stata considerata anche dai colleghi cardiologi come la opzione migliore. Alcuni mesi dopo aver dimesso la nostra signora sono state presentate le conclusioni dello studio WOEST su pazienti in terapia anticoagulante sottoposti a stent coronarico; secondo questo studio, basato su circa 570 casi, la terapia con clopidogrel e warfarin porta ad outcomes migliori rispetto alla terapia con ASA, clopidogrel e warfarin. Se le conclusioni di questo studio verranno confermate da casistiche più ampie è verosimile che i pazienti che, come nel caso qui descritto, debbano essere sottoposti a stenting coronarico pur necessitando di terapia anticoagulante, verranno trattati con un singolo antiaggregante senza sospendere gli antagonisti della vitamina k. Conclusione Sei mesi dopo la dimissione dal nostro reparto la paziente prosegue la terapia con warfarin, ASA e altri farmaci cardiovascolari: non ha presentato recidive di TEV né nuovi sintomi cardiovascolari ed ha festeggiato il suo novantaduesimo compleanno in condizioni di salute soddisfacenti. Data la buona performance della nostra paziente, non abbiamo programmato modifiche della terapia in atto; infatti la sospensione della terapia anticoagulante, alla luce delle ripetute recidive già lamentate dalla nostra paziente non sembra opportuna e benchè lo studio WOEST, che ci ha confortato nella nostra scelta di singola antiaggregazione, abbia testato la associazione di clopidogrel agli antagonisti della vitamina K, rispetto alla associazione di ASA e warfarin da noi a suo tempo preferita, la assenza di effetti collaterali e il buon controllo dei sintomi per ora ottenuto ci consigliano di proseguire sulla strada intrapresa.

   

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DIGIUNO-ILEITE ULCERATIVA IN MALATTIA CELIACA REFRATTARIA Puntili R., Bucciero F., Razzolini G., Gabbani T., Corradi F., Deiana S., Biagini MR. AOU Careggi – Firenze La Malattia Celiaca Refrattaria consiste nella persistenza dei sintomi gastrointestinali (diarrea, dolore, calo ponderale) e dell’atrofia completa dei villi nonostante dieta aglutinata. Si sviluppa nel 2-5% dei paziente celiaci diagnosticati ad un’età superiore ai 50 anni. Uomo di 69 anni, diagnosi di celiachia da circa 15 anni, si ricovera per calo ponderale e diarrea. Agli esami marcata ipoproteinemia, disionie multiple e deficit vitaminici. All’istologia dell’EGDS atrofia completa dei villi con Marsh 3C e valutazione del riarrangiamento del gene TCR positiva per la presenza di banda monoclonale del recettore Gamma, indicativa di Malattia Celiaca Refrattaria tipo II. L’enteroscopia con videocapsula ha rivelato a livello del digiuno distale e dell’ileo prossimale di ulcere ricoperte da fibrina e fissurazioni multiple della mucosa come da digiuno-ileite ulcerativa. Il paziente ha iniziato terapia corticosteroidea con Prednisone e nutrizione parenterale totale. La Malattia Celiaca Refrattaria tipo II presenta più del 25% di linfociti intraepiteliali con assenza di CD3 e riarrangiamento clonale di TCR con catena Delta o catena Gamma. La mortalità a 5 anni è del 96%; In più del 50% dei pazienti si sviluppo un Linfoma a cellule T associato all’enteropatia (EATL), con immunofenotipo identico alla RCD di tipo II. Come terapia sono usati i corticosteroidi associati all’azatioprina, la cladribina (analogo delle purine) o l’anticorpo monoclonale anti-CD52 (Alemtuzumab).

   

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EFFICACIA DELLA RIABILITAZIONE RESPIRATORIA INTENSIVA IN SOGGETTI POST-ACUTI PROVENIENTI DA REPARTI DI PNEUMOLOGIA

E MEDICINA INTERNA Vagheggini G.1, Reitano S.2, Panait Vlad E. 2, Di Paco A. 1, Zito A. 1, Mezzasalma F. 1, Mazzoleni S. 2, Tafi A. 3, Meini S. 3, Ambrosino N. 1 1 S.O. Centro Svezzamento e Riabilitazione Respiratoria Auxilium Vitae Volterra (PI) 2 Laboratorio di Bioingegneria della Riabilitazione, Auxilium Vitae Volterra e Scuola Superiore Sant’Anna, Pisa 3 U.O. Medicina Interna Ospedale S.M. Maddalena, ASL5, Volterra (PI) Background. La riabilitazione respiratoria consiste in un insieme multidimensionale di servizi diretti a persone con malattie polmonari con lo scopo di recuperare i pazienti ad uno stile di vita indipendente, produttivo e soddisfacente ed impedire l' ulteriore deterioramento clinico compatibile con lo stato della malattia. Scopo dello studio. Per valutare gli effetti di un programma di riabilitazione respiratoria in pazienti provenienti da UO di Pneumologia e Medicina Interna è stato condotto uno studio retrospettivo caso-controllo ed è stata valutata l’efficacia del PRR in termini di impairment, disability e outcome clinico. Materiali e metodi. Sono stati studiati 76 pazienti (37 m, età 74.7±8.8aa), ammessi nella nostra Unità di Riabilitazione Respiratoria per trattamento riabilitativo intensivo a seguito di evento acuto, provenienti da reparti di pneumologia e medicina interna. I soggetti studiati erano affetti da BPCO (n=42), malattie neuromuscolari (n=2), esiti di politrauma (n=1), scompenso cardiaco (n=6), esiti di chirurgia toracica o addominale (n=3), polmonite (n=6), obesità-ipoventilazione (n=4), o da altre patologie respiratorie (n=14), come asma bronchiale, neoplasie, interstiziopatie, embolia polmonare. Le caratteristiche all’ingresso dei soggetti studiati sono elencate in tabella 1. Abbiamo inoltre condotto un’analisi di confronto dei due sottogruppi di pazienti suddivisi in accordo alla loro provenienza. Risultati. Il sottogruppo A era costituito da 38 pz (19m, età 75.2±9.6aa) la cui fase acuta era stata trattata presso reparti di Medicina Interna, il sottogruppo B da 38 pz (18m, età 74.1±7.9aa) provenienti da reparti di Pneumologia. Il sottogruppo A presentava un più basso rapporto PaO2/FiO2 all’ingresso (248.1±52.1 vs. 282.7±68.2, p=0.015), ed una minore durata della degenza ospedaliera precedente il trasferimento in riabilitazione (7.0±6.0 vs. 20.5±14.4; p=0.000) rispetto al sottogruppo B (Tabella 1).

   

Tabella 1: Caratteristiche

all’ingresso

Tutti i soggetti Sottogruppo A Sottogruppo B

media ds media ds media ds P

N (maschi) 76 (37) 38 (19) 38 (18) n.s.

età 74,7 8,8 75,2 9,6 74,1 7,9 0,576

deg. precedente 15,4 19,7 7,0 6,0 20,5 14,4 0,000**

SAPS 28,6 7,2 28,4 6,8 28,8 7,6 0,850

PaO2/FIO2 ammissione 265,4 62,7 248,1 52,1 282,7 68,2 0,015*

PH ammissione 7,399 0,05 7,4 0,0 7,4 0,1 0,596

PCO2 ammissione 50,4 15,3 52,6 16,1 48,1 14,3 0,199

HCO3- ammissione 30,9 6,3 31,6 7,2 30,2 5,3 0,361

Charlson Index 6,3 2,3 6,2 2,5 6,4 2,3 0,560

APACHE II score 10,0 3,5 10,5 3,6 9,6 3,4 0,269

FIM score 79,8 32,7 79,7 33,4 79,9 32,4 0,978

Al termine del programma di riabilitazione respiratoria, in entrambi i gruppi si osservava un miglioramento in tutte le variabili utilizzate come misure di efficacia del PRR (Tabella 2); il sottogruppo A, ma non il sottogruppo B presentava un miglioramento significativo del rapporto PaO2/FiO2 alla dimissione rispetto all’ammissione (272,5±66,8 vs. 248,1±52,1; p=0,030). La mortalità ospedaliera risultava tendenzialmente più elevata nel gruppo A (2/38 vs. 8/38, Chi2 con correzione Yates: 2.88; p=0.089, n.s.), ma con una differenza statisticamente non significativa.

Tabella 2: Outcomes dei PRR Ammissione Dimissione P

pH 7,40±0,05 7,40±0,05 0,928

PaO2/FiO2 265,4±62,7 281,6±68,2 0,049*

PaCO2 (mmHg) 50,3±15,3 48,2±13,7 0,100

HCO3- (mol/l) 30,9±6,3 29,7±7,0 0,080

MIP (cmH2O) 28,5±20,0 35,6±21,9 0,000**

MEP (cmH2O) 37,8±18,8 48,4±22,2 0,000**

PCEF (l/min) 137,7±83,7 182,5±101,5 0,000**

MRC dyspnoea score 3,2±0,7 2,2±0,9 0,000**

6MWD (m) 170,6±80,8 195,8±108,8 0,000**

carico max AA.II. (Watt) 15,5±18,0 23,0±26,9 0,001**

carico max AA.SS. (Watt) 4,4±1,9 6,8±2,4 0,000**

   

FIM score 79,8±32,7 92,9±29,3 0,000**

quadricipite (Kendall score) 6,4±2,2 7,5±2,2 0,000**

Hand grip (Kg) 14,1±8,0 16,8±9,4 0,002**

Conclusioni. I risultati del presente studio confermano l’efficacia della riabilitazione respiratoria a seguito di riacutizzazione di patologie respiratorie croniche. La riabilitazione respiratoria si è dimostrata efficace in entrambi i sottogruppi dei pazienti, indipendentemente dalla severità dell’ipossiemia, e dal setting in cui si è svolto il trattamento della fase di acuzie.

   

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GLUTEN SENSITIVITY Razzolini G., Bucciero F., Giovannelli S., Gabbani T., Marsico M., Puntili R., Macrì G. AOU Careggi – Firenze La Sensibilità al Glutine è una sindrome caratterizzata da reazione all’assunzione di glutine in cui si siano escluse l’allergia al glutine e la malattia celiaca ed in cui la relazione esposizione al glutine/sintomatologia sia comprovata Femmina di 25 anni, in anamnesi adenoma ipofisario secernente prolattina. Da due anni storia di cefalea, astenia, meteorismo e diarrea dopo l’assunzone di glutine. Agli esami ematici non alterazioni di rilievo. Alla luce di tali sintomi sono stati eseguiti test immunologici per allergia al glutine risultati negativi. Sono stati prelevati inoltre anticorpi per celiachia risultati anch’essi negativi. La paziente è stata sottoposta ad EGDS che a livello macroscopico non ha mostrato caratteristiche patologiche della mucosa, è stato comunque eseguito prelievo bioptico a livello di DII che ha evidenziato note flogistiche aspecifiche della mucosa intestinale. La paziente ha eseguito genetica per celiachia che ha mostrato assenza di eterodimeri DQ2/DQ8 escludendo predisposizione a malattia celiaca. Pertanto, nel sospeto di Sensibilità al Glutine è stata intrapresa dieta aglutinata con regressione della sintomatologia addominale e benessere della paziente. La Sensibilità al Glutine è una condizione, che può essere transitoria, caratterizzata da reazioni sistemiche all’assunzione di glutine. La diagnosi al momento è una diagnosi di esclusione. La terapia consiste nella dieta aglutinata che porta a risoluzione della sintomatologia. La sindrome può regredire dopo almeno uno-due anni di dieta aglutinata.

   

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IBD COME PARADIGMA D'INCERTEZZA DIAGNOSTICA Biagioli M., Ganugi E., Chiriatti N., Pantaleo P., Alterini B. AOU Careggi – Firenze Le malattie infiammatorie intestinali (IBD) sono patologie croniche di causa ancora sconosciuta, comprendenti innanzitutto la malattia di Crohn (MC)e la rettocolite ulcerosa (RCU). La diagnosi di IBD e la differenziazione tra MC e RCU vengono effettuate con la valutazione di caratteristiche cliniche, laboratoristiche, radiologiche, endoscopiche, istopatologiche e sierologiche. Una diagnosi differenziale fra il MC e la RCU, anche se non esistono caratteristiche istologiche assolutamente discriminanti fra le due forme, è permessa dall’esame istologico della mucosa intestinale associato alla valutazione macroscopica ed eventualmente topografica. L’analisi microscopica deve comunque essere integrata dai dati clinici, ematochimici e radiologici. Presentiamo il caso del Sig. M.L., un ragazzo di 26 anni che dal 2007 è stato ricoverato più volte per episodi di melena e rettorragia in assenza di dolore addominale, per i quali è stato sottoposto a numerosi esami strumentali (enteroscopie e colonscopie, associati a prelievi bioptici, videocapsula, scintigrafia) e laboratoristici (profili anticorpali, marker infettivologici e celiachia). All’esame con videocapsula erano state rilevate ulcere a livello ileale e la colonscopia mostrava una mucosa con aspetto granuloso e mammellonato. Ultimamente vengono sempre più descritte forme di flogosi cronica intestinale meno differenziate quali la colite indeterminata (CI) e l’iperplasia nodulare linfoide (IL). La CI attualmente viene considerata una malattia infiammatoria cronica dell’intestino il cui quadro clinico, endoscopico, istologico e prognostico si pone in una posizione intermedia e non definitivamente conclusiva, perlomeno al momento dell’esordio, fra RCU e MC: è pertanto una diagnosi provvisoria in mancanza di reperti sufficientemente discriminanti fra queste ultime. La IL è apparentemente una nuova forma di IBD immuno-mediata diversa dal MC e dalla RCU, con colonscopia relativamente normale ma biopsia mucosa che mostra un accumulo di linfociti nell’epitelio e nella lamina propria. La difficoltà nella diagnosi differenziale dipende dalla mancanza di un gold standard per una classificazione istopatologica corretta, soprattutto per le forme meno differenziate. Una ridotta accuratezza diagnostica rappresenta un problema soprattutto nelle forme iniziali di malattia infiammatoria, che presentano caratteri spesso sfumati.

   

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IL "GIGANTE" SILENZIOSO Longo B., Cecchetti R., Andreini R. Ospedale Lotti, Medicina I – Pontedera (Pisa) FL è un uomo di 64 aa che giunge alla nostra osservazione per “polmonite resistente alla terapia”. E’ un forte fumatore, buon bevitore. All’esame obiettivo si riscontra obesità centrale (BMI 36 Kg/m2) ed epatomegalia. L’anamnesi patologica remota è pressoché muta, fatto salvo per coliche renali da cristalli di ossalato di calcio recidivanti, l’ultima delle quali 3 anni prima. I primi di Aprile comparsa di tosse produttiva trattata con macrolide per 20 giorni e poi comparsa (primi di Maggio) di febbricola che diviene poi febbre continua (acme 38°C), non preceduta da brivido, non accompagnata da sudorazione profusa. Nel frattempo ha un netto miglioramento della tosse. Una Rx torace dell’ 11.05 viene refertata come positiva per addensamento, in realtà ad una nostra rilettura l’addensamento è una stria fibrotica (esiti) già presente ad una Rx di due anni prima. Viene pertanto inquadrato come iperpiressia di ndd. I nostri esami mostrano un emocromo nei limiti (fatto salvo per monocitosi 1130-1210/mmc), VES 59 mm/h, PCR 14.34 mg/dl, alfa2globuline 16.6%, ferritina 1421.1 ng/ml (con indice di sat transferrina 0.12); glicemia 157 mg/dl, bilirubina tot 1.17-1.20 mg/dl (diretta 0.55 mg/dl), HbA1c 6.7%. Nella norma risultano i marcatori neoplastici, gli ormoni tiroidei, Ag urinario pneumococco e Legionella. Emocolture (x3); sierologia per CMV, HSV 1 e 2, HCV, HbsAg, HIV, sifilide, Widal-Wright; la sierologia per EBV è suggestiva di pregressa infezione; ANA ed ENA negativi (si segnala una positività citoplasmatica tipi Golgi all’IFI per Ab anti nucleo); esame colturale per germi comuni e miceti su espettorato (probabile colonizzazione da C. tropicalis e P.aeruginosa). Striscio periferico: ndn. La TC torace-addome senza mdc conferma lo sfumato addensamento parenchimale in relazione a verosimile area flogistica in fase di risoluzione. Sfumate strie disventilatorie basali a sin. La spirometria depone per sindrome ostruttiva moderatamente severa. La colonscopia (il paziente presenta alvo tendenzialmente stitico) è nei limiti. All’ecografia tiroidea e delle stazioni linfonodali, nulla di rilevante (alcuni noduli tiroidei). In considerazione della negatività degli esami sopraelencati e della presenza (durante tutto il ricovero) di febbre continua con picchi di 38°C alla sera (pur mantenendosi il paziente in discrete condizioni generali), dopo rivalutazione della TC torace col radiologo con esclusione di presenza di lesioni polmonari, anche in fase di risoluzione, si richiede PET-TC total body La PET-TC total body che evidenzia una captazione diffusa del radiofarmaco a livello aortico, suggestiva di arterite. Il paziente viene dimesso e viene programmata biopsia dell’arteria temporale che risultata suggestiva per arterite gigantocellulare di Horton. Il paziente viene posto in terapia steroidea, dopo consulto reumatologico, con Deltacortene 37.5 mg/die da scalare di 12,5 mg ogni 20 giorni (con supplementazione di VitD e terapia con bifosfonati). Per il neodiagnosticato diabete è stata suggerita la sola dieta ipoglucidica ipocalorica che il paziente ha seguito tanto da ridurre il peso corporeo senza superare mai 180 mg/dl allo stick post-prandiale. Al controllo di fine agosto il paziente stava in ottime condizioni generali, apiretico da dopo l’inizio della terapia con indici di flogosi normalizzati. Spunti di riflessione: nelle febbri di ndd, così come in altri casi di non facile diagnosi, non vi è niente di più pericoloso e fuorviante che “etichettare” i pazienti attribuendo loro una patologia. Senza un’attenta revisione delle immagini radiologiche probabilmente avremmo continuato a studiare l’apparato respiratorio, pensando alla polmonite, che non c’era e non c’è mai stata. Seconda riflessione: nei casi di febbre di origine indeterminata (come era diventata questa), l’esecuzione di una PET-TC (dopo aver eseguito i dovuti esami ematochimici, microbiologici e

   

radiologici di primo livello) si rivela spesso costo-efficace. In questo caso infatti il paziente, pur non avendo cefalea, claudicatio di mandibola e dolori suggestivi di polimialgia reumatica, presentava una arterite di Horton con localizzazione a livello dell’aorta addominale soprarenale, aorta toracica discendente, arco aortico e tronchi arteriosi succlavio-brachiali bilateralmente.

   

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IL DELIRIUM È UN MARCATORE DI OUTCOME SFAVOREVOLE IN PAZIENTI ANZIANI RICOVERATI PER POLMONITE ACQUISITA IN

COMUNITÀ Paolacci G., Vannucchi V., Mandarano R., Scapin E., Crociani A., Grazzini M., Bazzini C., Morettini A., Nozzoli C., Pieralli F. Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi - Firenze Scopo del presente studio è stato valutare l’impatto prognostico del delirium nei pazienti ricoverati per Polmonite Acquisita in Comunità (CAP) in due reparti di Medicina Interna in termini di mortalità intraospedaliera e necessità di incremento dell’intensità di cure. Il nostro studio retrospettivo è stato eseguito su tutti i pazienti con età ≥ 65 anni ricoverati con polmonite acquisita in comunità (CAP) nel periodo 1 gennaio 2011-30 giugno 2012 nel reparto di Medicina Interna ad Orientamento all’Alta Complessità Assistenziale 1 e in quello di Medicina Interna e d’Urgenza dell’ AOU Careggi di Firenze. Per la ricerca abbiamo utilizzato la cartella clinica informatizzata (Archimed®). Per valutare la presenza di delirium è stata utilizzata la scala CAM (Confusion Assessment Method), presente in cartella in entrambi i reparti in cui abbiamo condotto il nostro studio. Abbiamo definito con outcome combinato sfavorevole il decesso del paziente durante la degenza ospedaliera e/o la necessità di trasferirlo in un reparto di Terapia Intensiva o Sub-Intensiva, mentre come outcome combinato favorevole tutti quei pazienti che sono stati dimessi senza necessità di un incremento delle intensità di cure. Nel periodo in esame sono stati ricoverati 452 pazienti con diagnosi principale o secondaria di CAP. Di questi pazienti 228 (50,4%) erano uomini e 224 (49,6%) donne, l’età media era 81,9 anni (range 65-99 anni) e la durata media della degenza 7,4 giorni (range 1-44 giorni). Il tasso di outcome combinato sfavorevole è stato del 12,2% (55 pazienti). Episodi di delirium sono stati presenti nella nostra popolazione in 120 casi (26,6%), dei quali 21 (4,7%) sono deceduti e/o hanno necessitato un incremento dell’intensità di cure. Il tasso di delirium all’interno dell’intera popolazione con outcome sfavorevole è stato del 38,1%. All’analisi univariata e multivariata il delirium è risultato essere un predittore di outcome sfavorevole (Univariata: H.R. 6,1; 1,6-23,6 95% CI; p 0,008. Multivariata: H.R. 4,5; 1,4-14,3 95% CI; p 0,01). Il presente studio conferma che l’incidenza di episodi di delirium nei pazienti anziani ospedalizzati è particolarmente frequente. Questi dati rafforzano la necessità di non trascurare questa condizione, che anche in altri contesti patologici ha dimostrato un impatto prognostico sfavorevole.

   

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IL SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELL'IPERGLICEMIA NEI PAZIENTI RICOVERATI IN MEDICINA INTERNA

Crociani A., Bazzini C., Paolacci G., Scapin E., Mandarano R., Grazzini M., Para O., Vannucchi V., Nozzoli C., Pieralli F. AOUC Careggi – Firenze Scopo del presente studio è stato valutare l'entità del rilievo di iperglicemia nei pazienti ricoverati in un reparto di Medicina Interna e l'impatto prognostico in termini di mortalità intraospedaliera, necessità di incremento dell'intensità di cure e durata della degenza. È stata condotta un'analisi retrospettiva su pazienti ricoverati consecutivamente in un reparto di Medicina Interna e d'Urgenza dell'AOUC di Careggi da gennaio a giugno 2011. I dati della degenza sono stati ricavati dalle cartelle elettroniche del sistema di gestione dati ArchiMed®. Sono state riportate tre glicemie a digiuno (>8ore) a tre tempi diversi, rispettivamente: (1) prima glicemia a digiuno disponibile; (2) glicemia rilevata tra le 24 e le 72 ore dal ricovero; (3) glicemia alla dimissione. La condizione di iperglicemia è stata definita dal riscontro di almeno uno dei tre valori superiore a 126 mg/dl. Unendo la condizione di iperglicemia con la presenza o meno di una diagnosi di diabete mellito precedente il ricovero, il campione è stato diviso in tre gruppi: -Gruppo 1 (normoglicemici): nessuna glicemia a digiuno > 126 mg/dl né diagnosi di diabete; -Gruppo 2 (iperglicemia di nuovo riscontro): una o più rilevazioni > 126 mg/dl senza diagnosi di diabete; -Gruppo 3 (iperglicemici diabetici): una o più rilevazioni > 126 mg/dl con diagnosi di diabete precedente il ricovero. L' analisi statistica è stata condotta mediante SPSS.17. L'incremento dell'intensità di cure è stata definita dalla necessità di dover ricorrere al trasferimento in reparti di Terapia Intensiva o Sub-intensiva. Sono stati analizzati 403 pazienti (213 M/190 F), di età media 74 anni, di cui 232 (57.5%) normoglicemici, 95 (23.5%) con iperglicemia di nuovo riscontro e 76 (19%) iperglicemici diabetici. È stata osservato un significativo aumento della mortalità nei soggetti iperglicemici non diabetici noti (gruppo 2) rispetto al gruppo 1 (p=<0.001) e rispetto al gruppo 3 (p=0.029). L'incremento dell'intensità di cure si è rilevato significativamente superiore nel gruppo 2 rispetto al gruppo 1 (p<0.05) e rispetto al gruppo 3 (p=0.05). Il gruppi 2 e 3 hanno mostrato una significativa maggior durata di degenza rispetto al gruppo 1 (p<0.05 gruppo 2 vs 1 e p<0.001 gruppo 3 vs 1). Il presente studio conferma il frequente rilievo di iperglicemia in un reparto di medicina interna e la sua influenza negativa sulla mortalità intraospedaliera, sulla necessità di incrementare l'intensità di cura e sulla durata della degenza, effetto ancora più marcato nei soggetti iperglicemici senza una diagnosi di diabete mellito prima del ricovero. La principale causa di morte in questi soggetti è attribuibile a cause infettive

   

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IL SIGNORE DELL'ANELLO Ciervo D., Bazzini C., Grazzini M., Marrani C., Bacci F., Rocchi F., Pieralli F., Nozzoli C. Medicina Interna e d'Urgenza - AOU Careggi – Firenze Introduzione. L’ascesso cerebrale è una patologia che riguarda circa il 2% delle lesioni cerebrali occupanti spazio. In particolare rimane difficoltosa la diagnosi differenziale con le lesioni cerebrali espansive di natura neoplastica che condividono con l’ascesso, all’imaging, la presenza di un cercine periferico captante il mezzo di contrasto (“ring enhancing”). E’ di recente introduzione nella pratica clinica l’uso della risonanza magnetica in diffusione dotata di elevata sensibilità e specificità nella identificazione di dettagli morfologici utili nel dirimere il dubbio diagnostico. Circa il 90% degli ascessi cerebrali si verificano come conseguenza di un focolaio suppurativo che origina in sedi extracerebrali mentre i restanti sono dovuti a germi che penetrano attraverso ferite del cranio o interventi neurochirurgici. Tuttavia, da recenti analisi della letteratura, emerge come gli ascessi criptogenetici siano una consistente percentuale forse correlati alla presenza di forma ovale pervio. In tutte le casistiche prevale nettamente il sesso maschile. Caso clinico: presentiamo il caso clinico di G.L un uomo di 51 anni, con anamnesi negativa per patologie neurologiche, cardiache o polmonari che giunge alla nostra osservazione in seguito ad una crisi epilettica generalizzata. Non febbre, cefalea, otalgia, faringodinia, sinusite o altri segni o sintomi precedenti l’evento. Non trauma cranico recente. Obiettività neurologica, cardiaca, polmonare ed addominale negative. Elettroencefalogramma negativo per la presenza di foci epilettogeni, alla tomografia computerizzata diretta del cranio riscontro di lesione espansiva cercinata (“ring-enhancing”) di 14 mm a sede corticale parietale posteriore sinistra circondata da reazione edemigena periferica, fortemente sospetta per secondarietà. Effettuata terapia antiedema e anti-epilettica (levetiracetam) ed eseguita tomografia computerizzata total body con mezzo di contrasto per la ricerca di una neoplasia primitiva risultata negativa. Acquisita consulenza del neurochirurgo che, in base alle immagini tomografia computerizzata, ha posto il sospetto di un ascesso cerebrale nonostante il quadro clinico atipico (non febbre, leucocitosi, cefalea e/o disturbi neurologici). Eseguita risonanza magnetica encefalo in diffusione che ha confermato la presenza di lesione cercinata compatibile con ascesso cerebrale. Escluso dallo specialista la possibilità di drenaggio chirurgico sia per le esigue dimensioni sia per la sede della lesione con indicazioni a trattamento antibiotico ad ampio spettro e successivo controllo risonanza magnetica nucleare in diffusione. La sierologica per virus dell’immunodeficienza umana e toxoplasma è risultata negativa. Negativa radiografia delle arcate dentarie e tomografia computerizzata massiccio facciale. L’ecocardiogramma color doppler non ha mostrato vegetazioni endocarditiche. Su indicazione dello specialista infettivologo abbiamo intrapreso terapia con metronidazolo e meropenem ottenendo, dopo 14 giorni di trattamento, netta riduzione delle dimensioni della lesione alla risonanza magnetica di controllo per cui il paziente è stato dimesso con terapia antiepilettica ed affidato ai colleghi infettivologi per la prosecuzione della terapia antibiotica in day-hospital. La triade sintomatologica classica dell’ascesso cerebrale comprende febbre (60%), cefalea (55%), alterazione dello stato di coscienza (48%) ed emiparesi (48%) mentre le crisi convulsive come esordio rappresentano solo il 19%. L’ascesso cerebrale a partenza da patologie infettive che coinvolgono l’orecchio si localizza a livello temporale e cerebellare, mentre quelli a partenza da patologie dei seni paranasali o patologie odontoiatriche si localizzano preferibilmente a livello dei lobi frontali. Nei pazienti con virus della immunodeficienza umana e toxoplasmosi l’ascesso si localizza preferenzialmente a livello dei gangli basali provocando emiballismo o emicorea. Tra le patologie cardiache ricordiamo quelle cianogene con importante shunt destro-sinistro (Tetralogia di

   

Fallot) e l’endocardite. Tra i germi più frequentemente implicati troviamo gli Streptococchi (ascessi dentari, sinusiti, interventi neurochirurgici, endocardite, infezioni polmonari), Stafilococchi (post-trauma e neurochirurgia), Pseudomonas Aer. E Klebsiella Pn. (otiti croniche). Un tentativo di terapia medica deve essere sempre effettuato: A) in presenza di lesioni di piccole dimensioni; B) nel caso di un patogeno noto; C) in assenza di segni di ipertensione endocranica (cefalea, edema della papilla); D) nel caso di una lesione localizzata in profondità o in una sede chirurgicamente non aggredibile; E) in presenza di sintomatologia insorta da poco. Controverso è l’utilizzo dei corticosterodi che riducono l’edema perilesionale ma ritardano la formazione della capsula perilesionale, possono sopprimere la risposta immunitaria e ridurre la penetrazione degli antibiotici per cui non dovrebbero essere utilizzati o utilizzati solo per pochi giorni. La scelta dell’antibiotico si basa essenzialmente sulla conoscenza del possibile patogeno coinvolto e sullo spettro e capacità di penetrazione nel SNC del farmaco selezionato. Gli antibiotici selezionati per il nostro paziente raggiungono una adeguata concentrazione nel liquor come dimostrato anche dalla buona risposta documentata dalla RMN encefalo di controllo. La mortalità per ascesso cerebrale si attesta intorno al 15% e tra i fattori associati ad una cattiva prognosi troviamo l’età avanzata, gli ascessi multipli ed il ritardo nella diagnosi.

   

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INCLUSION OF HISTORY OF ORAL ANTICOAGULANT THERAPY (OAT) IMPROVES PROGNOSTIC STRATIFICATION OF THE ORIGINAL

INTRACEREBRAL HEMORRHAGIC SCORE (OICHS) OF HEMPHILL Masotti L., Antonelli F., Pennati P., Pampana A., Di Napoli M. UO Medicina Interna Ospedale di Cecina Background and aim: Spontaneous Intracerebral Hemorrhage (sICH) is burdened by high early mortality. Scores aimed to stratify in hospital mortality are warranted. The oICHs of Hemphill, performed at the moment of hospital arrival, is the most appreciate of the prognostic scores in this context, but, unfortunately, it has limitations in low-intermediate risk patients. oICHs includes five negative prognosticators (age over 80 years, GCS ≤ 4, intraventricular bleeding, infratentorial site and volume > 30 ml). Maximum score is 6. Since than OAT related sICH are associated with poorer outcomes, we performed this study aimed to evaluate if the inclusion of history of OAT better stratifies early mortality. Materials and Methods: We analyzed data records of 141 consecutive patients admitted in our ward for sICH, 28 of them on OAT. Firstly we calculated the oICHs, then we re-evaluated the score adding 2 points at variable history of OAT (OAT-ICHs). For all classes of the oICHs and OAT-ICHs we reported the in-hospital mortality. Results: In-hospital mortality with oICHs was respectively 6,9%, 7,9%, 26,1%, 38,1%, 87,5%, 100%, 100% from 0 to 6 pointing. After adding history of OAT in-hospital mortality resulted 0% (points 0), 8,5% (1), 19% (2), 30% (3), 70% (4), 87,5% (5), 100% (6), 100% (7). No patients received 8 points. Conclusion: Our results suggest that the history of OAT could improve the prognostic stratification of oICHs, especially in patients with low pointing. By using this modified score, we could not loose patients on OAT who develop early neurological deterioration and initially evaluated as low risk patients. Prospective studies are warranted.

   

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INFEZIONI DA GERMI GRAM NEGATIVI MULTIRESISTENTI IN MEDICINA INTERNA: UN PROBLEMA EMERGENTE

Scapin E., Grazzini M., Mandarano R., Paolacci G., Crociani A., Bazzini C., Para O., Pieralli F., Vannucchi V., Nozzoli C. Azienda Ospedaliero Universitaria AOUC Careggi – Firenze Le infezioni da batteri gram negativi multiresistenti sono un problema emergente, in particolare nel paziente critico. Questo studio è volto a valutare l’incidenza, i fenotipi clinici, le implicazioni prognostiche e terapeutiche di infezioni causate da Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella pneumoniae per valutare l’insorgenza di nuove infezioni durante il periodo di degenza ospedaliera, le caratteristiche cliniche dei pazienti infetti e l’outcome in termini di mortalità o di necessità di incremento dell’intensità di cure. Abbiamo condotto uno studio caso-controllo su pazienti consecutivamente ricoverati da gennaio 2010 ad agosto 2012 presso il reparto ad alta intensità di cura della Medicina Interna e d’Urgenza dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Careggi. Abbiamo identificato come casi un gruppo di 88 pazienti positivi per tali batteri all’emocoltura e/o urinocoltura e/o lavaggio broncoalveolare. Sono stati selezionati 88 controlli sulla base del sesso, dell’età (± 5 anni) e dell’anno di ricovero nello stesso reparto. Le variabili continue sono state espresse come medie ± deviazione standard, mentre le variabili categoriche come percentuale. Nel descrivere le caratteristiche cliniche dei pazienti infetti sono state considerate comorbosità, pregresso ricovero in unità di terapia intensiva, ventilazione invasiva e impiego di tracheostomia. Abbiamo quindi cercato di individuare fattori di rischio per la genesi di queste infezioni, cercato di valutare il ruolo della “antibiotic pressure” ed analizzato la sensibilità degli isolati batterici a colistina e tigeciclina. Abbiamo infine valutato i fattori prognostici associati alla morte o alla necessità di aumento dell’intensità di cura. L’incidenza di infezioni è risultata essere del 15% (88 pazienti infetti su 585 ricoverati). L’età media dei casi è risultata di 66,7 ± 17,25 anni rispetto a 67,4 ± 17,7 anni del gruppo dei controlli. Il tempo di degenza media osservato per i casi e per i controlli è risultato rispettivamente di 27,35 ± 21,2 giorni e di 12,38 ± 8,34 giorni. All’interno dei pazienti infetti il 64 % aveva infezione da Acinetobacter baumannii, il 42 % da Pseudomonas aeruginosa e il 22,7 % da Klebsiella pneumoniae. I risultati dell’analisi delle caratteristiche dei pazienti infetti da A. baumannii /P. aeruginosa /K. pneumoniae ha mostrato un maggior numero di comorbosità ( cardiopatia, pneumopatia, diabete mellito, insufficienza renale) rispetto ai controlli e provenienza da un reparto di terapia intensiva nel 61,4% dei casi. Solo l’uso di carbapenemi durante l’ospedalizzazione rispetto a fluorochinoloni e cefalosporine di terza generazione ha raggiunto la significatività statistica in rapporto allo sviluppo di infezione. Il tasso di mortalità dei pazienti infetti e la necessità di incremento dell’intensità di cura sono risultate maggiori rispetto al gruppo dei controlli in maniera statisticamente significativa ( morte tra i controlli 7,95% e necessità di incremento di intensità di cure 6,8%). Le infezioni nosocomiali da germi gram negativi multiresistenti stanno diventando un fenomeno dilagante soprattutto in soggetti esposti a terapie antibiotiche prolungate, con plurime comorbosità, sottoposti a ricoveri prolungati per terapie invasive, anche nei reparti di medicina interna a più

   

elevata intensità di cura. Comportano un rischio di morte o necessità di elevare l’intensità di cure tre volte superiore rispetto ad una popolazione di controllo.

   

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INFEZIONI OSPEDALIERE DA MICROORGANISMI MULTIRESISTENTI, UN PROBLEMA EMERGENTE, STUDIO DI PREVALENZA IN UN

REPARTO DI MEDICINA INTERNA Di Dio M., Coletta D., Boncinelli M., Vannini G., Fratarcangeli V., Montini MS., Dodi C.2, Dolenti S., Valoriani A.,Tarquini R. Ospedale di continuità di Castelfiorentino A partire dall’introduzione nell’uso clinico degli antibiotici i batteri si sono protetti sviluppando meccanismi di resistenza, dimostrando la loro capacità di adattarsi alle diverse condizioni ambientali. Questo ha permesso lo sviluppo di microrganismi definiti multi resistenti (MDROs), ovvero resistenti a più di due classi di antibiotici. Questi problemi sono evidenti soprattutto nelle infezioni ospedaliere, aumentando la mortalità e la morbilità dei pazienti che presentano tali infezioni. I patogeni multi resistenti più importanti su scala mondiale sono: Stafilococco aureus meticillino (oxacillino)- resistente (MRSA); enterococco vancomicina–resistente; pneumococchi ß-lattami-resistenti e muli resistenti; Enterobacteriaceae con extended-spectrum ß-lactamases (ESBLs), tra cui i principali sono Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli e Proteus mirabilis; Pseudomonas aeruginosa; Acinetobacter baumannii. Lo scopo del nostro studio è di individuare i fattori di rischio che aumentano la probabilità della multi resistenza nelle infezioni. È stato analizzato un periodo di 20 mesi a partire dal 1 Gennaio 2011 fino al 31 Agosto 2012. Sono stati arruolati consecutivamente 756 pazienti di età media 79,72+SD 11.05, il totale degli esami colturali inviati è stato 4295. sono risultate positive 1031 colture (24%); 526 di queste (50%) dovute a MDROs. La percentuale dei germi interessata è stata rispettivamente 13,9%, 8%, 15%, 18,8% and 6% per E. Coli, Pseudomonas Aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella spp pneumoniae, Staphilococcus aureus. 86,3% erano portatori di catetere vescicale, 73.3% erano portatori di CVC, 70% erano stati ospedalizzati nei 6 mesi precedenti, 63,9% erano malnutriti e sottoposti ad alimentazione artificiale. Il 47% proveniva dal proprio domicilio, il 45.4% da un altro ospedale e il 7,6% da RSA. Il 26,1 % è deceduto durante il ricovero, di questi il 76,3% era stato sottoposto a terapia antibiotica precedente, il 76,8% si nutriva mediante nutrizione artificiale, 83% era stato ospedalizzato nei 6 mesi precedenti ed il 20,5% aveva un’infezione da Acinetobacter baumannii. MDROs presentano un’elevata prevalenza all’interno di un reparto di medicina interna e rappresentano un problema emergente per tutti i medici. Misure di prevenzione dovrebbero essere adottate già dall’ingresso dei pazienti in Ospedale in particolare verso quei pazienti a più alto rischio di sviluppare un’infezione da germi multi resistenti.

   

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INSUFFICIENZA MULTIORGANO IN PAZIENTE AFFETTO DA LINFOISTIOCITOSI EMOFAGOCITICA

Bazzini C., Crociani A., Ciervo D., Ciucciarelli L., Vannucchi V., Fedeli L., Mancini A., Rocchi F., Bacci F., Nozzoli C. Medicina Interna ed Urgenza AOU Careggi – Firenze Riportiamo il caso di un uomo di 63 anni ricoveratosi per astenia e stato confusionale. Anamnesi: ipertensione arteriosa; diabete mellito; cardiopatia ischemica e stenosi aortica sintomatica trattate con CABG e sostituzione valvolare aortica con protesi meccanica, intervento complicato da fibrillazione atriale, osteomielite sternale e deiscenza della ferita chirurgica con necessita’ di lungo periodo di antibioticoterapia polifarmacologica. Per persistenza di febbre, pancitopenia, iperferritinemia e ipofibrinogenemia e’ stata eseguita BOM con diagnosi di linfoistiocitosi emofagocitica trattata con corticosteroidi ed etoposide. Decorso: All’ingresso in reparto paziente vigile, disorientato; cute e mucose pallide e disidratate; ecchimosi agli arti; parametri vitali nei limiti; ferita sternale in ordine; epatomegalia. E.O. neurologico negativo, non segni di meningismo. All’EGA non insufficienza respiratoria, ne’ alterazioni metaboliche o elettrolitiche. ECG nei limiti. Agli esami ematici: anemia normocitica (Hb9,4g/dL, MCV85fL), piastrinopenia (30.000/mm3), non leucocitosi, alterata funzionalita’ epatica(AST63, ALT190, FA232, γ-GT 1178U/L,bil.dir.0.24mg/dL), iperammoniemia (161mcg/dL), iperferritinemia (9373ng/mL), ipotiroidismo centrale (TSH, FT3 ridotti), negativi i virus epatitici. TC cranio, ripetuta anche con MDC, nella norma. All’ecografia addome confermata l’epatomegalia. E’ stata trattata l’iperammoniemia (idratazione, neomicina, clisteri medicati, aminoacidi), intrapresa terapia con levotiroxina e terapia corticosteroidea nel sospetto di ripresa di malattia. Alla BOM ipoplasia midollare. Il paziente e’ deceduto per insufficienza multiorgano. Discussione: La sindrome emofagocitica e’ una malattia rara, sottodiagnosticata, i cui criteri diagnostici sono aspecifici; va sospettata in caso di febbre persistente associata a citopenia (≥2 linee), specie se associata a splenomegalia, iperferritinemia, ipertrigliceridemia ed ipofibrinogenemia. Per le forme secondarie dell’adulto (da infezioni, neoplasie o malattie autoimmuni), al contrario delle forme genetiche pediatriche, non esistono protocolli standardizzati di terapia. La diagnosi precoce e il rapido inizio del trattamento possono condizionare la prognosi, spesso infausta, con morte per grave neutropenia o insufficienza multiorgano. I sintomi neurologici sono un fattore prognostico negativo.

   

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INSUFFICIENZA RENALE ACUTA A SEGUITO DI ILEOSTOMIA: ANALISI DI UN CASO CLINICO

Antonini M., Militello G., Sciacca S. ASL 11 Empoli Per molti anni l’intervento chirurgico di Amputazione addomino-perineale secondo Miles ha rappresentato il gold standard per il trattamento delle neoplasie rettali. I miglioramenti in campo chirurgico si sono ottenuti dopo l’introduzione delle suturatrici meccaniche e, dopo aver osservato che il margine distale di due centimetri dal tumore rappresenta la sicurezza. L’intervento chirurgico oggi comunemente più usato è la Resezione Anteriore del Retto (R.A.R.). Questo intervento prevede la realizzazione di una anastomosi colorettale per il cancro del retto medio e un’anastomosi coloanale per il cancro del retto inferiore. Tale tipologia di intervento offre la possibilità della realizzazione di una ileostomia temporanea di protezione laddove si ritenga che l’anastomosi sia troppo vicina all’ano e che vi sia un altro rischio di deiscenza parziale o totale. Questa stomia viene successivamente chiusa con l’intervento di ricanalizzazione ed il ripristino della continuità anatomica intestinale dopo 3-12 mesi dall’intervento principale. Il confezionamento di una ileostomia di protezione rappresenta, tuttavia, una nuova sfida per il mantenimento dell’equilibrio acido-base ed idro-elettrolitico. Nei pazienti con un ileo intatto e con una ileostomia ben funzionante vengono persi da 200 a 1000 ml di liquidi quotidianamente. Questi liquidi contengono da 40 a 100 mmol di Sodio (Na+), da 15 a 30 mmol di Bicarbonati (HCO3-), e 5 mmol di Potassio (K+). Molti pazienti si adattano a queste perdite quotidiane attraverso piccole modifiche nella escrezione di urine, elettroliti ed H+. In questo modo è possibile mantenere l’equilibrio acido-base ed idro-elettrolitico. Le rilevazioni effettuate sui pazienti ileostomizzati apparentemente sani hanno mostrato una diminuzione di sodio e di acqua variabile dal 7% all’11%, indicando la presenza di una stabile diminuzione del liquido extracellulare4. Un deficit del volume dei liquidi si può sviluppare rapidamente e può essere lieve, medio o grave a seconda dell’entità della perdita. Da qui ne deriva notevole riduzione di peso, diminuito turgore cutaneo, oliguria ed urine concentrate, ipotensione, polso debole e frequente. Un soggetto con deplezione di liquidi ha un’azotemia elevata, sproporzionata rispetto il livello di creatininemia (> 10:1), la causa può essere uno stato concomitante di disidratazione o di una diminuita perfusione o funzione renale. Tutto ciò si accompagna a variazioni dei livelli di elettroliti sierici. Si viene pertanto ad instaurare un circolo vizioso; l’ipovolemia può portare ad una diminuita funzione renale fino ad uno stato di insufficienza acuta, ed una buona funzionalità renale è proprio base necessaria per il mantenimento di corretti valori di kaliemia. La perdita gastrointestinale è causa più probabile di deplezione di potassio; il liquido diarroico può contenerne fino a 30 mEq/l. I disordini idro-elettrolitici ed acido-base nei pazienti portatori di ileostomia possono richiedere una nuova ospedalizzazione. Nello specifico, il caso analizzato, il paziente ha avuto ricorrenti episodi di insufficienza renale acuta complicata da un quadro di acidosi metabolica e disturbi idro-elettrolitici, con manifestazione dei segni e sintomi elencati precedentemente. Tutto ciò ha richiesto più ospedalizzazioni nell’arco di breve tempo con conseguente annullamento di un trattamento di vitale importanza per il soggetto: la chemioterapia. Per comprendere meglio il fenomeno è stata analizzata l’ospedalizzazione di un paziente ileostomizzato (sottoposto ad intervento chirurgico di Resezione Anteriore del Retto per neoplasia con confezionamento di ileostomia di protezione) in un reparto di Nefrologia.

   

A seguito dell’intervento chirurgico il paziente ha mostrato una progressiva astenia con anoressia, rifiuto del cibo e dei liquidi e progressivo incremento della creatinina. A questa situazione si sono successivamente aggiunti anche ripetuti episodi di vomito. Nel corso del giorno il paziente riferiva di svuotare il sacchetto di raccolta per oltre dieci volte, per un totale di liquidi persi che superava il litro/die. Al momento del ricovero il paziente ha mostrato una Insufficienza Renale Acuta, una grave Iperkaliemia e bassi livelli di Bicarbonati. Il fattore principale scatenante questa situazione è stato un incremento del volume di liquidi persi dall’ileostomia. Il paziente, durante la prima ospedalizzazione, è stato trattato con infusione di liquidi, di elettroliti e bicarbonati con rapido miglioramento della funzionalità renale che alla dimissione è ritornata a valori standard. Il paziente ha presentato successive ricadute che hanno richiesto nuovi ricoveri ospedalieri presso reparti internistici. Visti i ripetuti casi di insufficienza renale acuta, a seguito di consulenza oncologica, è stato deciso di non iniziare il trattamento chemioterapico e sottoporre il paziente, il prima possibile, all’intervento chirurgico di ricanalizzazione. L’organismo di molti pazienti si adatta gradualmente a questa nuova condizione attraverso un maggiore riassorbimento di liquidi e di elettroliti da parte del piccolo intestino, permettendo al sistema renale di lavorare normalmente e raggiungere un bilanciamento ottimale. Solitamente una situazione di normalità e di equilibrio vengono raggiunte anche attraverso l’utilizzo di una specifica dieta in soggetti portatori di ileostomia. Comunque, in specifiche situazioni dove il paziente può perdere liquidi ed elettroliti in eccesso (ad esempio attraverso una abbondante sudorazione nel periodo estivo, oppure in caso di vomito o diarrea), si deve intervenire reintegrando le perdite. È essenziale che le persone ileostomizzate comprendano la necessità di assumere un adeguato volume di liquidi, poiché la funzione di riassorbimento degli stessi, garantita dal grosso intestino, potrebbe mancare per molto tempo. La riduzione dell’assunzione di liquidi nel tentativo di regolare il volume degli effluenti dalla ileostomia deve essere proibita poiché può condurre ad uno stato di disidratazione e può influenzare il riassorbimento di elettroliti. Le persone ileostomizzate dovrebbero essere educate a valutare il colore delle urine (il colore dell’urina deve essere chiaro) ed a controllarne il quantitativo prodotto nella giornata, al fine di rilevare eventuali carenze di liquidi. Le persone portatrici di ileostomia devono essere in grado di chiedere l’intervento del Medico di famiglia, oppure dell’Infermiere Stomaterapista qualora si verifichino sostanziali cambiamenti nella consistenza degli effluenti, nel volume, nel colore, ma anche quando le condizioni generali iniziano a peggiorare con dolori addominali, distensione, nausea, vomito ed astenia. Spesso, per ridurre la consistente perdita di acqua e di elettroliti, si rende necessaria l’assunzione di farmaci che inibiscono la motilità intestinale. È molto importante enfatizzare l’aspetto educativo ed il precoce riconoscimento da parte del paziente e del care-giver di segni e sintomi derivanti da disturbi dell’equilibrio acido-base e idro-elettrolitico. Altresì importante è un periodico controllo degli esami ematochimici, funzionalità renale, emocromo ed EGA: esami molto spesso non eseguiti perché sottovalutati. Un altro aspetto educativo importante riguarda l’alimentazione, attraverso una apposita dieta per pazienti ileostomizzati (come già avviene all’interno della nostra Azienda Sanitaria) ed un adeguato apporto di liquidi.

   

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INTERRELATION BETWEEN PREVALENCE RATES OF DIABETES AND OF MALIGNANT NEOPLASMS EVALUATED BY CROSSING DIFFERENT

DATABASES: A RETROSPECTIVE STUDY Tesi F., Bardelli F., Seghieri G. Spedali Riuniti USL 3 Pistoia The relationship between cancer and diabetes has been for a long time well-known, and the upward trend of prevalence/incidence rates of both diabetes and malignant neoplasms (MN) is likewise known. With the purpose of obtaining indirect information about relationship between rates of MN and of diabetes in our population we have utilized the pharmaceutical registry databases (PRD) of local health area which covers a population of about 280,000 inhabitants. PRD contains records of all patients who received prescriptions for antidiabetic drugs (oral and insulin), which are totally reimbursed by the Regional Health System as well as records of patients exempted from payment for medical services because affected by neoplastic diseases. Consequently PRD has been screened across a 6-years-period from 2006 to 2011 to obtain a reasonable proxy esteem of time-related interrelation between prevalence of diabetes and of MN. Population rose from 279,061 inhabitants (134,340M/144,721F) in 2006 to 293,061 (140,626M/152,435F) in 2011, and during this period we observed a parallel increase in the rate of patients who were given prescriptions for antidiabetic drugs, expressed as % of total population, from 4.06% to 4.47% (from 4.23% to 4.48% in males and from 3.90% to 4.18% in females). Likewise we also observed a progressive increment of those exempted for neoplastic diseases from 2.23% in 2006 to 3.38% in 2011. Within the group of treated diabetic patients we noticed a progressive increase in prevalence of neoplastic patients from 508 (4.93%,) in January 2006 to 868 (6.63%) in December 2011, and specularly there was an upward trend for prevalence of diabetic patients in the group of neoplastic patients (7.9% in 2006, 8.5% in 2007, 8.8% in 2008, 9.2% in 2009, 9.4% in 2010 and 9.6% in 2011; p=0.0001 for trend test). However relative risk (95%CI) of co presence of diabetes and MN remained similar in 2006 and in 2011 [2.23 (1.13-2.89) in 2006 and 2.06 (1.14-2.92)] in 2011. Throughout the entire period the ratio M/F was >1, among diabetics, while remained persistently<1 in neoplastic patients whether diabetic or not. According to this preliminary study crossing data from different PRD databases allows us to suggest that: a) both prevalence of neoplastic disease in diabetic patients and prevalence of diabetes in neoplastic patients are progressively growing with time, b) in spite of increasing rates of treated diabetes and of patients with exemption for MN relative risks of co presence of both pathologies remain constant with time, with diabetic patients presenting a twice higher relative risk for MN, and c) female gender predominates among neoplastic patients whether they are suffering from diabetes or not.

   

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IPERTRIGLICERIDEMIA COME CAUSA DI PANCREATITE ACUTA Bucciero F., Biagini M.R., Razzolini G., Puntili R., Gabbani T., Marsico M., Donnini S., Milani S. AOU Careggi – Firenze La pancreatite acuta è un processo infiammatorio le cui principali cause sono: patologia biliare, abuso etilico ed ipertrigliceridemia. Maschio di 32 anni con storia di abuso alcolico giunge alla nostra attenzione nel Marzo us per dolore epigastrico. Agli esami ematici trigliceridi 7316mg/dl, colesterolo 1052 mg/dl), GGT 5525U/L, ALT 74U/L, AST 373U/L, amilasi 245U/L e lipasi 652U/L. Alla TC addome diretta aspetto edematoso della testa pancreatica e del tessuto peripancreatico. Per l’importante dislipidemia è stata intrapresa terapia con fenofibrato. E’ stata richiesta consulenza centro trasfusionale che ha disposto per due sedute di plasmaExchange in seguito alle quali abbiamo assistito a riduzione dei valori di trigliceridi e colesterolo sierici con risoluzione della sintomatologia dolorosa addominale. In considerazione dell’ importante dislipidemia, il paziente ha eseguito ecocolordoppler arterioso vasi epiaortici che ha mostrato ateromi non emodinamicamente significativi ed ecocardiogramma risultato nella norma. Attualmente il paziente è in discreto equilibrio emodinamico, nella norma i valori di trigliceridi e colesterolo. L’ipertrigliceridemia è una delle principali cause di pancreatite acuta soprattutto in pazienti con preesistenti anomalie metaboliche in cui sopraggiungono fattori scatenanti (DM non controllato, abuso etilico, etc.). Livelli di trigliceridi superiori a 1000mg/dl rappresentano un importante fattore di rischio. La terapia consiste in farmaci ipolipemizzanti e solo in alcuni casi si ricorre alla plasmaferesi.

   

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ITTERO COLESTATICO INGRAVESCENTE DA CISTI EPATICA COMPLICATA: STRATEGIA COMBINATA ENDOSCOPICA E

PERCUTANEA Monsacchi L., Taccetti G., Scarti L., Alari S., Nucci A., Botto Daddi P., Fortini A. Ospedale San Giovanni di Dio – Firenze Uomo di nazionalità rumena, di 52 anni, in terapia con anticoagulanti orali per fibrillazione atriale e affetto da epatopatia HCV correlata. Si presenta in PS con dolore addominale a sede epigastrio/ipocondrio destro associato a emesi e febbre. L’ecografia e la TC mostrano una tumefazione di 6,5 cm a livello del IV-VII segmento epatico indicativa per cisti complicata da emorragia. Esami bioumorali: INR elevato (3,8), aumento dei valori della bilirubina (3,9 mg/dl) e delle transaminasi. Non data indicazione chirurgica, eseguita terapia con vitamina K, ricovero in reparto medico. Nei giorni seguenti progressivo incremento dell’ittero e moderato aumento delle dimensioni della cisti; assenti segni ecocolor doppler di sanguinamento in atto ma evidenza di compressione delle vie biliari all’ilo. Per il progredire del quadro itterico (bilirubina 21 mg/dl, con dimensioni della cisti di 8 x 6 cm) ), in VIII giornata si decide di procedere ad un trattamento combinato. Viene in prima istanza effettuata ERCP con sfinterotomia e posizionamento di drenaggio naso biliare 7 Fr con buon deflusso di bile e miglioramento dei valori di bilirubina nei giorni seguenti (8 mg/dl). Dopo 5 giorni posizionamento eco-radioscopico di drenaggio percutaneo 8 Fr con fuoriuscita di materiale ematico e riduzione progressiva delle dimensioni della cisti. Rimozione del sondino naso biliare e del drenaggio per cutaneo dopo circa 10 giorni; alla dimissione paziente asintomatico con dimensioni ridotte della cisti (4,8 cm) senza evidente compressione sulle vie biliari; bilirubina ridotta 4 mg/dl. A distanza di 1 mese dalla dimissione paziente sempre asintomatico, apiretico, con valori di bilirubina a 2,1 mg/dl e ulteriore riduzione delle dimensioni della cisti. Nella maggior parte dei casi le cisti epatiche sono asintomatiche. Le rare complicanze sono la compressione delle strutture vicine, l’ascessualizzazione e l’emorragia. Nel caso clinico illustrato l’emorragia intracistica, favorita dal sovradosaggio del trattamento anticoagulante, ha determinato compressione delle vie biliari principali con ittero colestatico ingravescente. La terapia combinata, mediante drenaggio per via endoscopica seguito da drenaggio percutaneo, ha determinato un ottimo risultato clinico senza complicanze maggiori..

   

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LA CLEARANCE DEL LATTATO È UN PREDITTORE DI OUTCOME IN PAZIENTI CON POLMONITE TRATTATI CON VENTILAZIONE

MECCANICA NON INVASIVA Mandarano R., Luise F., Scapin E., Paolacci G., Crociani A., Antonielli E., Para O., Vannucchi V., Nozzoli C., Pieralli F. AOUC Careggi – Firenze Il trattamento ventilatorio non invasivo in pazienti con insufficienza respiratoria da polmonite è gravato da alti tassi di insuccesso e ostacolato dalla mancanza di predittori di fallimento. Pertanto, restando controversa l’indicazione alla NIV in questa condizione, ne abbiamo valutato i predittori di outcome. Abbiamo analizzato retrospettivamente le cartelle informatizzate di 103 pazienti consecutivi con insufficienza respiratoria acuta da polmonite che avevano ricevuto un trattamento ventilatorio non invasivo (BiPAP o CPAP) dal 1 aprile 2010 al 31 luglio 2012. I pazienti sono stati divisi in due gruppi definendo come outcome favorevole, la dimissione a domicilio o in istituti riabilitativ,i e per outcome sfavorevole, la necessità di IOT o la morte. Abbiamo valutato attraverso l’analisi multivariata una serie di variabili cliniche (età, sesso, ipertensione, cardiopatia ischemica o valvolare, BPCO, diabete mellito, esposizione tabagica, obesità, immunodepressione, neoplasia maligna attiva, malattia neuromuscolare con interessamento respiratorio, insufficienza renale cronica, score neurologico secondo Kelly) e bioumorali (prima dell’inizio della NIV: emogasanalisi, troponina I, pro-Calcitonina, pro-BNP, creatinina, F.E.; dopo 12 ore: emogasanalisi, clearance dei lattati; dopo 24 ore: emogasanalisi, creatinina, troponina I, clearance dei lattati) in relazione all’outcome. L’età media della casistica in esame era elevata (>75 anni) come la presenza di comorbilità (2 o più comorbilità in più del 90% dei pazienti). 66 Pazienti (64,18 %) hanno avuto un outcome favorevole e 37 pazienti (35.9%) hanno avuto un outcome sfavorevole, dei quali, 26 (25.2%) sono morti e 11 (10,7%) hanno richiesto l’IOT ed il trasferimento in Terapia Intensiva. I pazienti con outcome sfavorevole avevano valori dei lattati significativamente più alti sia all’inizio che dopo 24 di trattamento, nonché una clearance dei lattati più bassa dopo 24 ore. All’analisi ROC della clearance dei lattati a 24 ore, il valore più accurato nel predire l’outcome sfavorevole è risultato: ≤35% . Elevati valori di lattato sierico di base e a 24 ore dall'inizio della NIV aumentano il rischio di morte o necessità di IOT di circa tre volte. La clearance dei lattati a 24 ore ≤ 35% aumenta di circa due volte il rischio di un outcome sfavorevole. La misurazione seriata dei lattati è pertanto un utile e precoce indicatore nell’individuazione dei pazienti che risponderanno meno favorevolmente al trattamento con NIV.

   

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LA NIV NEI PAZIENTI “MOLTO ANZIANI” È UN PRESIDIO EFFICACE? Pierotello R., Chiti I., Giovannetti R., Lucchesi I., Straniti M., Teghini L., Panigada G. U.O. Medicina Ospedale di Pescia Sempre più pazienti anziani afferiscono alle U.O. di Medicina Interna con diagnosi di insufficienza respiratoria acuta ipercapnica che necessita di NIV. La ventilazione non invasiva influisce positivamente su mortalità, riacutizzazioni, e durata di degenza. Scopo di questo studio osservazionale è quello di paragonare i dati a nostra disposizione discriminando i pz secondo un’unica variabile, l’età (> o < di 80aa). 34 pazienti arrivati alla nostra osservazione nell’ultimo anno (2011) con insufficienza respiratoria acuta e pH < 7.35 con PaCO2 > 45 mmHg, sono stati trattati con NIV e divisi in due gruppi: gruppo 1 (anziani < 80 aa) e gruppo 2 (anziani ≥ 80 aa) soltanto in base all’età anagrafica, senza tener conto delle comorbilità. Il primo gruppo(A) era costituito da 18 pazienti di cui 10 maschi e 8 femmine (età media 77±1,6); il secondo gruppo(B) composto da 10 femmine e 6 maschi (età media 88±0,3). Non vengono considerate nemmeno le differenze di p di ventilazione (erogate nella quasi totalità in modalità Bi-level) e/o le variazioni del pH al momento dell’inizio della ventilazione meccanica non invasiva. Tutti i pz avevano ricevuto la terapia convenzionale oltre alla NIV. Nel gruppo A le giornate di degenza sono risultate 6 ± 0,2 mentre nel gruppo B 10±1,4; non abbiamo constatato differenze significative riguardo la mortalità (1 paziente nel gruppo A e 1 paziente nel gruppo B), mentre la ripetizione dei ricoveri è stata più rilevante per i pazienti più anziani (infatti dei 16 pazienti del gruppo B ben 7 si sono ricoverati più di 1 volta nello stesso anno 2011, mentre nel gruppo A soltanto una paziente conosciuta come frequente riacutizzatrice si è ricoverata ripetutamente. La ventilazione non invasiva è senz’altro un valido trattamento anche nei pazienti “molto anziani” per la risoluzione dell’evento; anche se nel nostro studio non sembra influire sulla durata della degenza, sul numero di riacutizzazioni e sulla ripetizione di ricoveri rispetto al trattamento con la terapia convenzionale. Ulteriori studi sono però necessari al fine di valutare meglio questa analisi osservazionale.

   

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LESIONI NODULARI EPATICHE DA ESTROPROGESTINICI? Niccolai S., Bartoli D., Betti L., Di Mare F., Guia R., Corradi F., Innocenti R., Cosentino E., Fabbri M., Facchini S., Paolacci G., Pazzi M., Morettini A. Medicina Interna Careggi – Firenze V.P., donna, 25 anni, in anamnesi remota asma allergico dalla prima infanzia, attualmente non in terapia, sindrome dell’ovaio policistico in terapia estroprogestinica da circa 5 anni, 3 anni fa asportazione di lesione pigmentata del dorso, con istologia riferita negativa. Si presenta in DEA per dolore in sede ombelicale ed ipocondrio destro, non associato ad altra sintomatologia. Ad una Eco Fast riscontrano lesione ecogena con cercine ipoecogeno, senza segnale doppler. Eseguono quindi una Ecografia dell'Addome Completo che evidenzia 3 lesioni epatiche con morfologia a bersaglio, ed inviano la paziente in reparto per approfondimenti. Agli esami ematici soltanto un aumento dell’SHBG, compatibile con l’uso prolungato di EP, negativi i markers oncologici e le indagini per HIV, HBV, HCV, Toxoplasma, EBV, CMV, ed Echinococco. Per la morfologia ed il numero di noduli si pone il sospetto di secondarietà e la paziente viene sottoposta a colonscopia e gastroscopia che risultano nella norma; la TC torace-addome mostra 9 nodularità, solo 3 delle quali riferibili ad angiomi. Si esegue quindi PET Total Body, che risulta negativa. Viene quindi programmata biopsia epatica; nell’attesa, nel sospetto di un tumore neuroendocrino, vengono prelevati Cromogranina A, VIP, Somatostatina, Gastrina, PP, NSE e Beta2-microglobulina, ed eseguito Octreoscan, che risultano tutti nella norma. Al referto istologico iperplasia focale nodulare in assenza di proliferazione neoplastica. In letteratura non risulta accertato il legame tra uso prolungato di CO e FNH, ma esiste una casistica a supporto di tale ipotesi. In una giovane paziente è comunque necessario escludere la presenza di una proliferazione neoplastica, soprattutto se le lesioni epatiche sono multiple ed hanno una morfologia che non depone con certezza per una forma benigna. Anche se la metodica radiologica con maggiore sensibilità e specificità risulta la Risonanza Magnetica, spesso si rende necessario arrivare alla biopsia epatica. Nei casi di multiple lesioni, dopo la sospensione degli Estroprogestinici, è necessario uno stretto follow-up.

   

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LA PRESA IN CARICO DEL “MEDICO DI RIFERIMENTO” NELL’OSPEDALE PER INTENSITÀ DI CURE: PROPOSTE PER IL

CAMBIAMENTO Risaliti F. AUSL 4 Prato Nell’ambito della riorganizzazione dei presidi ospedalieri sul modello per intensità di cure, proposta dalla Regione Toscana e che vedrà la sua attuazione con la prossima apertura dei quattro nuovi ospedali attualmente in fase di ultimazione, rimangono ancora importanti spazi di riflessioni su alcuni temi chiave. Uno di questi risulta essere senz’altro la figura del Medico di Riferimento (MdR). Il Consiglio Regionale della Toscana ha già fatto proprio l’indirizzo delle Società Scientifiche secondo il quale la funzione di tutoraggio medico è un’innovazione con cui le aziende rispondono alla domanda di continuità personale richiesta da parte dei pazienti ricoverati. La creazione di questa nuova figura professionale non deve limitarsi ad un artificio burocratico e formale ma deve essere l’occasione per elevare il livello assistenziale ed organizzativo di tutta la struttura sanitaria. Pertanto è necessario compiere uno scatto culturale in seno a tutte le professioni sanitarie. Il MdR è una innovazione importante che richiede una maggior coesione ed un miglior coordinamento del team clinico; che modifica ed innalza il livello di comunicazione formale ed informale verso le altre professioni e tra le varie discipline mediche; che richiede da parte del Direttore di UO un ruolo più attivo nell’ambito del gruppo di lavoro. Nel febbraio 2012 medici di varie specialità (medicina interna, oncologia, neurologia, nefrologia, pediatria, geriatria, riabilitazione, chirurgia generale, ginecologia, ortopedia, urologia, otorinolaringoiatria, malattie infettive) sono stati selezionati dalle Aziende USL di Prato e Pistoia, aderenti al Consorzio SIOR, per partecipare congiuntamente ad un Corso di Alta Formazione organizzato dal Laboratorio Management e Sanità della Scuola Sant’Anna di Pisa. Il corso ha avuto una durata complessiva di 48 ore, si è sviluppato in quattro incontri ed ha compreso la valutazione della letteratura nazionale ed internazionale relativa al problema in esame e la visita a realtà organizzative extraregionali che hanno già messo in pratica modalità di presa in carico innovative rispetto al panorama nazionale. I risultati sono stati condensati in una pubblicazione ed esposti nella giornata conclusiva, svoltasi alla fine dello scorso settembre, alla presenza delle massime cariche dirigenziale delle Aziende USL mandatarie e di esponenti di spicco della Regione Toscana e dell’Istituto di Management. Le proposte non hanno certo la pretesa di essere definitive, ma rappresentano sicuramente la volontà e lo sforzo degli operatori stessi di mettersi in gioco, di fornire un contributo costruttivo, di elevare lo standard qualitativo del servizio erogato modificando e rinnovando le dinamiche ed i processi organizzativi, nella consapevolezza dell’importanza della loro funzione e con una continua tensione all’innovazione, al miglioramento dei livelli assistenziali, all’accuratezza ed appropriatezza delle cure, al contenimento ed alla razionalizzazione delle risorse. Il tema è stato sviluppato su due tavoli paralleli per quanto riguarda l’Area Medica e l’Area Chirurgica, in virtù delle differenze contingenti che separano questi due ambiti così lontani per dinamiche organizzative e modalità operative. In questo lavoro esponiamo i risultati relativi alle ipotesi di modelli organizzativi per l’Area Medica. In ragione della molteplicità di discipline e specialistiche raccolte nel variegato ambito dell’Area Medica, è emersa inconfutabile la necessità di fornire una maggiore flessibilità dei modelli proposti a seconda delle specialità in questione, che sono chiamate ad affrontare bisogni assistenziali e dinamiche organizzative anche sostanzialmente diverse. Sono stati sviluppati e proposti tre modelli di tutoraggio:

   

· Tutor Singolo: un unico Medico di Riferimento si prende in carico direttamente un certo numero di pazienti e se ne rende direttamente responsabile dell’iter diagnostico/terapeutico, il tutto per un definito periodo di tempo (almeno bisettimanalmente, meglio almeno mensilmente). Durante tutto questo periodo viene esonerato dai turni di guardia. Senz’altro viene privilegiata la continuità “di faccia”, estremamente gratificante e rassicurante per il paziente; d’altra parte in questo modello gravano sul MdR tutto il carico della responsabilità ed il peso della solitudine professionale, intesa come l’impossibilità di condividere pressioni e conoscenze. Il peso del Direttore della UO risulta pertanto decisivo, sia per il ruolo di supporto anche operativo che è chiamato a giocare, sia per la capacità che gli è richiesta di saper gestire le risorse umane a disposizione con adeguati meccanismi di rotazione e crescita professionale. Imprescindibile, comunque, la possibilità di disporre di risorse fuori turno. · Le Piccole Equipe: proprio in virtù della grande difficoltà di destinare un gruppo di professionisti alle attività di reparto ed un altro gruppo ai soli turni di guardia, anche se a rotazione e per un certo periodo di tempo, aggravato dall’elevato numero di medici che questo meccanismo richiederebbe, è stato sviluppato e proposto un altro modello organizzativo che prevederebbe la costituzione di piccoli gruppi di lavoro composti da tre medici che si rendono garanti della presa in carico complessiva di 20 pazienti, condividendo equamente il carico di lavoro e di responsabilità e continuando a svolgere i propri turni di guardia perché, appunto, vicariati dai colleghi co-tutor durante la loro assenza. Si ottiene così una maggiore flessibilità garantendo comunque continuità di trattamento, a discapito tuttavia della continuità “di faccia”. Inoltre è indispensabile una grande coesione, stabilità ed affiatamento nel gruppo di lavoro che consenta lo sviluppo di un rapporto paritetico, fiduciario e collaborativo tra i professionisti, anche delle altre discipline. Anche in questo caso torna centrale e con nuove mansioni il ruolo del Direttore di UO, chiamato ad una diversa e più oculata gestione delle risorse umane ed una più efficace conduzione del processo organizzativo. · La Piccola Equipe con tutor prevalente: nel tentativo di mantenere e di sottolineare la continuità “di faccia” tanto cara ai pazienti, è stato proposto una sorta di compromesso che funzionerebbe come variante rispetto alla piccola equipe sopradescritta, all’interno della quale, infatti, andrebbe individuato formalmente il MdR che rappresenterebbe il punto di riferimento per il paziente ed i suoi familiari, colleghi specialisti e del territorio e per tutti gli operatori. Gli altri membri della piccola equipe dovrebbero comunque essere a conoscenza e partecipare direttamente al percorso diagnostico terapeutico del paziente, condividendo decisioni, responsabilità, informazioni. In questo modello il MdR dovrebbe assurgere ad un ruolo di primum inter pares nel piccolo gruppo di lavoro. Inoltre sarebbe possibile ed anzi auspicabile la possibilità di assegnare i paziente per affinità e competenza professionale specifica dei singoli medici. In questo caso il Direttore di UO è chiamato ad individuare le competenze e ad assegnare il medico a suo avviso più adatto per quel paziente. È richiesto comunque un sistema informativo avanzato e meticoloso per tracciare tale assegnazione a tutti i livelli e ritorna centrale il tema della coesione e coesione del gruppo di lavoro, formato ad una cultura del confronto ed aperto alla comunicazione ed allo scambio di informazioni interprofessionale. Il Tutor Singolo probabilmente meglio si adatta alle esigenze delle discipline specialistiche dell’Area Medica (oncologia, nefrologia, neurologia, malattie infettive,…) e comunque deve riunire una casistica di pazienti omogenei per patologia e livello assistenziale e comunque i pazienti per tutor non possono superare il numero di 10. Al momento il modello per Piccole Equipe è apparso quello più adatto alle Medicine Interne; quello di più immediata realizzazione; e quello che consente di effettuare un primo salto innovativo, salvaguardando le esigenze e le dinamiche di reparto. Il modello organizzativo deve comunque essere esteso a tutto il “sistema UO” e comprendere quindi il comparto infermieristico, che comunque si sta già muovendo in tal senso, ed il Direttore, che necessariamente dovrà modificare e rivedere il suo ruolo che viene riempito ed accresciuto di contenuti e responsabilità, soprattutto relativamente alla gestione delle risorse umane.

   

Tutto il sistema organizzativo deve tendere alla disponibilità ed alla condivisione delle informazioni, allo snellimento dei processi, alla tracciabilità dei percorsi e per questi obiettivi risulta inevitabile anche un certo incremento tecnologico, volto in prima battuta alla informatizzazione della cartella clinica ed alla messa in rete di tutti i sistemi, in un’ ottica di completa integrazione inter ed intra professionale.

   

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LEZIONI DA UN'EPIDEMIA DI DIARREA DA CL. DIFFICILE: DALLE LINEE GUIDA AL MONDO REALE

Castellani R., Cini L., Russo E. Medicina Generale 1 Livorno In letteratura sono disponibili linee guida e raccomandazioni per la gestione dei casi di infezione da Clostridium difficile (CDI). Tuttavia, le linee guida fanno riferimento a comportamenti standardizzati in condizioni ideali, che si sono rivelati di difficile e talora impossibile attuazione durante una recente epidemia occorsa in un Reparto di Medicina Interna di 53 letti con numerose camerate a sei letti. In tale occasione si è evidenziata la necessità di elaborare un protocollo attuativo localmente adattato, nel quale si sono affrontate le principali criticità emerse nel corso dell'outbreak. Sono stati raccolti i dati epidemiologici provenienti da 32 casi di CDI occorsi nella primavera 2012. Nel corso di un incontro al quale hanno partecipato operatori delle UO Medicina e Malattie Infettive e della Direzione Sanitaria sono state confrontate le raccomandazioni internazionali con gli aspetti organizzativi e logistici, e preparato un documento operativo che tenesse conto delle discrepanze tra una situazione ideale e una reale. Il protocollo elaborato tiene conto delle seguenti criticità emerse durante la sua stesura: sottostima della frequenza di CDI in ambito territoriale; mappatura delle stanze da adibire a isolamento e dei percorsi/trasferimenti dei pazienti; tempistica e modalità di invio dal Pronto Soccorso; tempistica di esecuzione e refertazione della ricerca della tossina nelle feci; degenze prolungate; sanificazione degli ambienti; dimissione al domicilio o presso residenze sanitarie. Le raccomandazioni internazionali sulla gestione dei casi di CDI necessitano di essere tradotte e adottate localmente. Rimane da dimostrare in via prospettica se un protocollo adattato sia in grado di prevenire la diffusione dei casi di CDI in ambienti multidegenza, logisticamente inadatti al contenimento delle infezioni acquisite in ambiente ospedaliero.

   

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LO SPECIALISTA GIUSTO AL MOMENTO GIUSTO Para O., Rocchi F., Ciucciarelli L., Bacci F., Antonielli E., Ciervo D., Pieralli F., Nozzoli C. Dipartimento Emergenza e Accettazione- Medicina Interna e D'Urgenza Careggi - Firenze Caso clinico: uomo, 56 anni, giunge in Reparto per febbre persistente associata a marcata astenia, tosse, vomito alimentare ed artralgie. Alcuni mesi prima aveva eseguito valutazione specialistica reumatologica per febbre associata ad artralgie. In quell’occasione rilievo di anemia normocitica e gammopatia monoclonale per cui il paziente era stato successivamente valutato dall’ematologo che aveva posto indicazione a BOM, non ancora eseguita. Nega viaggi all’estero, non possiede animali domestici. Non assume farmaci al domicilio. Decorso: All’ingresso paziente piretico (37,8°), tachicardico, tachipnoico. All’esame obiettivo epatosplenomegalia, confermata dall’esame ecografico dell’addome. La radiografia del torace mostra tenue velatura pleurica sinistra. Agli esami ematici rilievo di pancitopenia, incremento delle transaminasi e degli indici di colestasi e gammopatia monoclonale con proteinuria di Bence-Jones negativa. Eseguito striscio su sangue periferico nella norma. HIV e sierologia per principali virus epatotropi e pneumotropi negativi. Dopo alcuni giorni di degenza positività degli anticorpi anti-Leishmania ad alto titolo (>1:2560). Viene eseguita BOM con evidenza di amastigoti a livello midollare. E’ stata pertanto iniziata terapia con amfotericina B liposomiale con progressiva defervescenza, risoluzione della pancitopenia e dell’epatosplenomegalia e miglioramento clinico. Conclusioni: la Leishmaniosi viscerale è una patologia con interessamento sistemico a decorso letale se non correttamente diagnosticata e trattata. La subdola presentazione clinica, spesso corredata da reperti obiettivi eterogenei e fuorvianti, può complicare e ritardare la diagnosi.

   

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L’ESPERIENZA IN MEDICINA INTERNA NELL’IMPLEMENTAZIONE DELL’ UTILIZZO DI PICC (PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL

CATHETER) Sorelli E., Badica M., Butini M., Giuntoli G., Mancino V., Laureano R. Medicina Interna. Ospedale S.M. Annunziata – Firenze L’utilizzo del catetere venoso centrale inserito perifericamente (PICC – Peripherally Inserted Central Catheter) ha conosciuto un notevole incremento essendo considerato un metodo sicuro per la somministrazione a lungo termine di antibiotici, chemioterapici, nutrizione parenterale, sia in ambito ospedaliero che per le cure domiciliari. Trova indicazione nei pazienti di medicina interna poiché molto complessi clinicamente (pazienti in terapia con anticoagulanti orali, con il patrimonio venoso a rischio, che richiedono terapie con farmaci aggressivi per l’endotelio vasale e terapie a lungo termine). Scopo: Tutelare il patrimonio venoso dei pazienti che richiedono un numero elevato di venipunture e che sono sottoposti a terapie con farmaci irritanti sull’endotelio vasale. Ridurre l’alto rischio di complicanze legate all’eventuale posizionamento di un CVC. Ridurre il costo in quanto impianto “bed-side”. Ridurre le complicanze infettive rispetto ai CVC. Garantire la continuità della terapia a lungo termine per i pazienti dimessi a domicilio o in struttura Materiali e Metodi Si utilizza PICC in silicone o poliuretano di ultima generazione 16 e 18 G ovvero 4 e 5F, monolume a punta aperta e punta chiusa. L’impianto viene effettuato attraverso tecnica eco guidata che riduce al minimo il rischio di insuccessi. Dal 01/01/2011 al 01/06/2012 sono stati impiantati 120 PICC a pazienti di Medicina Interna. Su un totale di N° 120 impianti si sono verificate: N° 3 complicanze infettive, N° 11 complicanze non infettive (occlusione N°4, rimozione accidentali N°4, TVP N°3); in 7 casi l’inserimento è stato difficoltoso con necessità di ripetere la puntura in altra sede e/o utilizzo di più di un catetere; in 106 casi non si sono registrate complicanze; dei 120 pazienti con PICC , 32 sono stati dimessi con PICC mantenuto a domicilio o nella struttura per post acuzie, nei rimanenti 88 pazienti il PICC rimosso prima della dimissione.La nostra esperienza è iniziata nel 2010 con un nucleo di infermieri e un medico internista per il supporto ecografico, al fine di garantire la continuità della terapia parenterale in pazienti ad alta complessità clinica. Nel 2011 il nucleo si è certificato attraverso la partecipazione ad un corso formativo accreditato che ha permesso l’implementazione della metodica eco guidata in completa autonomia infermieristica. Nella nostra struttura il PICC ha permesso una notevole riduzione degli impianti di CVC garantendo un risparmio di risorse economiche e umane. Anche nella nostra esperienza, come già riportato in letteratura, con l’utilizzo del PICC si riduce sensibilmente la percentuale di infezioni catetere – correlate (in 3/120 casi si sono verificate complicanze infettive: 2 flogosi locali e una batteriemia che ha portato alla rimozione del PICC). Le complicanze non infettive sono state 11 su 120: nei 4 casi di occlusione il PICC non è stato rimosso essendo stata ripristinata la sua efficienza. La TVP si è riscontrata in 3 casi (3,6%), una percentuale molto inferiore rispetto ai dati presenti in letteratura (in media del 6%). Su 120 casi si sono rilevati 7 casi di inserimento difficoltoso con venipunture ripetute e utilizzo di un secondo kit di inserimento con impianto comunque portato a termine. Abbiamo riscontrato 106 casi senza alcuna complicanza. L’utilizzo del device ha permesso di garantire la continuità della terapia a lungo termine anche dopo la dimissione. Su 120 casi 32 pazienti sono stati dimessi con il PICC a domicilio o in struttura,

   

tutti precedentemente addestrati per la gestione del device (per i pazienti non in grado di gestire il device è stato addestrato un caregiver) e in N°88 casi il PICC è stato rimosso prima della dimissione. Per tutti i pazienti viene effettuata una scheda cartacea ed informatica all’applicazione e che segue il paziente in struttura o a casa. Si ritiene molto utile implementare l’utilizzo del PICC nelle medicine Interne, tutelando in questa maniera il patrimonio venoso dell’utente, riducendo il rischio d’infezioni, i costi legati al posizionamento di un CVC e garantendo la continuità delle cure a domicilio e/o in struttura. Il percorso che abbiamo intrapreso ci ha permesso di aumentare le competenze professionali e tecniche, riducendo in maniera considerevole il numero d’insuccessi degli impianti.

   

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L’OSTEOPOROSI NEL PAZIENTE DIABETICO: QUALE SCELTA TERAPEUTICA?

Montagnani A., Forteleoni M., Galassi L., Verdiani V. UO Medicina Interna, Ospedale Misericordia – Grosseto Il diabete mellito (DM) e le fratture osteoporotiche sono due fra le maggiori cause di mortalità e morbilità nella popolazione anziana. Dati recenti hanno riportato una stretta associazione fra rischio di frattura e DM, giustificata da un effetto negativo del DM sul metabolismo osseo. I farmaci con effetto antifratturativo nella popolazione osteoporotica generale sono considerati potenzialmente efficaci anche nei pazienti diabetici con OP. D’altra parte mancano trials dedicati alla dimostrazione dell’efficacia dei farmaci antifratturativi in una popolazione particolare come quella diabetica. Lo scopo del presente studio è quello di descrivere l’effetto sulla densità minerale ossea e sul turnover dei principali farmaci antifratturativi in una popolazione di pazienti osteoporotici e diabetici. In una revisione di 320 cartelle cliniche di pazienti ambulatoriali afferenti all’Ambulatorio di Malattie Metaboliche dell’Ospedale di Grosseto in un periodo di almeno 2 anni, 140 soggetti sono risultati osteoporotici (73±8 anni) [OPnDM], di questi 32 (71±12 anni) presentavano anche un DM [OPDM]. Tutti i pazienti erano trattati con farmaci antifratturavi e sono stati sottoposti a misurazione della BMD a livello lombare (BMD-LS) e femorale (BMD-F) al basale e dopo due anni. Inoltre, sono stati misurati i livelli sierici di fosfatasi alcalina ossea (BALP) ogni anno dopo il basale. Al basale la BALP e le BMD non mostravano differenze significative tra OpnDM e OPDM. Dopo 2 anni di trattamento la BMD-LS e BMD-F sono risultate incrementate similmente in entrambi i gruppi con un minor effetto, anche se non significativo, nei pazienti OPDM in trattamento con tiazolidenedioni. La BALP non ha mostrato differenze significative tra OPnDM e OPDM con l’eccezione dei pazienti in trattamento con ranelato di Sr i quali mostravano un incremento nei due anni e significativamente diverso rispetto ai pazienti OPDM in trattamento con bifosfonati. Sebbene il piccolo campione di studio non consenta di arrivare ad affermazioni certe, i risultati dello studio possono essere uno spunto di riflessione sul fatto che l’osteoporosi nei pazienti diabetici, caratterizzata prevalentemente da una ridotta attività osteoblastica e da basso turnover osseo, possa meglio rispondere a quei farmaci induttori della formazione ossea.

   

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MALATTIA POLICISTICA EPATO RENALE Bucciero F., Marsico M., Gabbani T., Donnini S., Puntili R., Biagini M.R., Galli A. AOU Careggi – Firenze Il rene policistico AD (ADPKD) è una malattia ereditaria caratterizzata dalla presenza di cisti renali associate a formazioni cistiche in altri organi Donna 45 anni, con familiarità per ADPKD (zio, due cugini, fratello), esegue ecografia dell’ addome con rilievo di cisti multiple esofitiche a livello renale, la maggiore delle quali a sinistra (6 cm). Fegato aumentato di dimensioni con ecostruttura diffusamente alterata per la presenza di innumerevoli formazioni cistiche di varie dimensioni, la maggiore delle quali a sinistra (12,3 cm). Agli esami ematochimci non alterazioni degli indici di funzionalità epato.renale. La paziente ha eseguito test genetico che ha confermato mutazione del gene PKD1. Il rene policistico AD è una malattia ereditaria caratterizzata da cisti in ogni porzione del tubulo renale. E’ la forma più comune di rene policistico con una prevalenza di 1/1000. I criteri clinici per la diagnosi sono: cisti renali bilaterali, cisti in altri organi come fegato e pancreas. Assenza di cisti all’ età di 30 anni in soggetti con familiarità è suggestivo di assenza di ADPKD. Il test genetico prevede la ricerca dei geni PKD1 e PKD2.

   

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MANAGEMENT OF ORAL ANTICOAGULATION AT DISCHARGE IN ELDERLY PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION HOSPITALIZED IN

AN INTERNAL MEDICINE WARD: AN OBSERVATIONAL STUDY Para O., Antonielli E., Bazzini C., Ciervo D., Ciucciarelli L., Faini C., Grazzini M., Marrani C., Vannucchi V., Pieralli F., Nozzoli C. Dipartimento Emergenza e Accettazione- Medicina Interna e D'Urgenza Careggi - Firenze Background: Atrial fibrillation(AF) is a leading cause of stroke.Vitamin K antagonists(VKA) are currently the drugs of choice; however,there’s evidence that they are often unprescribed. The aim of the study is to review the determinants of oral anticoagulation(OA) management at hospital discharge in elderly with AF admitted to an Internal Medicine ward. Methods: Prospective,observational study on patients > 65 years with AF.Clinical characteristics and risk profile(CHADSVASC,HASBLED) were recorded.Causes for not prescribing OA were identified in 4 main reasons: 1)high hemorrhagic risk (HHR)HASBLED >2 ;2)high risk of fall (HRF); 3)difficult management at home (DMH)(i.e. lack of supervision and/or compliance); 4)difficult accessibility to INR measurement or aware refusal (DAR). Results:144 patients were enrolled (mean age 80 ± 8.6 years) 42% being female.The most common comorbidities were hypertension,HF and COPD. Overall,OA was indicated by a CHADSVASC>2 in 135 patients (94%),however only 54 patients (40%) received VKA prescription at hospital discharge.Main reasons for not prescribing OA were:1)HHR in 62%;2)HRF in 12%;3)DMH 11%;4)DAR 15%. Conclusions: OA is currently the choice for most elderly with AF,however it’s still underprescribed.In our experience a high hemorrhagic risk was the main contraindication to OA.Nevertheless,there’s a substantial proportion of patients (26%) in which aware refusal of VKA or difficult accessibility to INR measurement were objective reasons for unprescription of OA.These patients could be successfully treated by more versatile new oral anticoagulants.

   

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MORTALITÀ INTRAOSPEDALIERA ESTIVA IN MEDICINA INTERNA E VENTILATORI AMBIENTALI

Cei M., Cei F., Mumoli N. Dipartimento di Medicina Clinica – Livorno Non è noto dalla letteratura se l'installazione di ventilatori ambientali possa ridurre la mortalità intraospedaliera durante le ondate di caldo estivo. Nel 2003, dopo un'ondata di caldo particolarmente accentuata, sono stati installati ventilatori ambientali nella nostra UO di Medicina. Abbiamo revisionato la nostra casistica degli ultimi anni allo scopo di osservare se un'eccessiva mortalità è sempre presente durante l'estate, in una corsia che accoglie prevalentemente pazienti anziani con multiple comorbidità, ammessi per patologie acute o riacutizzazione di condizioni croniche, dopo l'impianto dei ventilatori. Abbiamo rivalutato i ricoveri di tre anni (2009-2011), confrontando la mortalità intraospedaliera con le temperature registrate nel triennio (computate da Wolfram Alpha). Abbiamo calcolato il rischio di morte come odds ratio (con relativi intervalli di confidenza al 95%) per ciascun mese in relazione al mese dell'anno in cui si è registrata la più bassa mortalità. La significatività è stata calcolata col test del chi quadrato. Infine abbiamo confrontato la mortalità nel triennio considerato con quella del 2003. Nel periodo considerato sono stati ammessi 6267 pazienti, di cui 724 sono deceduti durante la degenza. I pazienti ammessi in estate hanno un rischio di morte significativamente aumentato nei confronti della stagione primaverile, con un picco ad agosto (OR 1.7; 95% CI 1.15-2.52, p<0.025). Non si sono osservati miglioramenti dopo l'introduzione dei ventilatori: la mortalità nell'agosto 2003 - il mese più caldo di quell'anno, con una temperatura massima media di 31°C - fu del 15.6%, nei confronti del 18% nell'agosto 2011, con una media delle massime di 38°C (p = ns). Anche se riconosciamo che ci sia un chiaro bisogno di evidenze scientifiche nel campo della protezione della salute durante le ondate di caldo, crediamo tuttavia che ben difficilmente potremo disporre in futuro di trial randomizzati e controllati in questo campo, a causa di difficoltà logistiche, mancanza di finanziamenti e, nella nostra opinione, rilevanti incertezze etiche. Nel frattempo, sulla base della nostra esperienza, raccomandiamo il condizionamento ambientale rispetto alla installazione di ventilatori elettrici.

   

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NEL 2012 L’ANAMNESI FA ANCORA LA DIAGNOSI: UN CASO INSOSPETTABILE DI FAVISMO

Giovannetti R., Alessandrì A., Checchi M., Lucchesi I., Teghini L., Chiti I., Panigada G. Azienda USL 3 – Pescia Descriviamo il caso di un uomo di 69 anni, ex fumatore, affetto da diabete tipo II, ipertensione, ipercolesterolemia, monorene chirurgico dal 1975 per causa imprecisata, che si presenta al DEU per febbre persistente associata ad ittero, nausea, dolore addominale ed ematuria. A domicilio ha già effettuato ciclo di terapia con chinolonici. Gli esami di diagnostica strumentale eseguiti in Pronto Soccorso non evidenziano alterazioni patologiche significative; gli esami umorali rilevano marcata anemizzazione (Hb=7.2) con segni di emolisi, leucocitosi (22.780 G.B.) e lieve insufficienza renale (urea=121, creatinina=2.3, GFR 40 ml/min). Il paziente viene ricoverato in reparto medico e, dopo aver accertato la negatività del test di Coombs diretto, viene trasfuso e trattato con ceftriaxone, insulina e terapia reidratante. Le emocolture sono risultate negative. Controlli seriati ematochimici hanno mostrato segni di emolisi severa: la revisione mirata dell’anamnesi ha permesso di evidenziare l’ingestione di fave nei giorni precedenti l’esordio dei sintomi e precedenti ripetute reazioni cutanee al contatto con le fave in età giovanile. Il dosaggio di G6PD ha confermato il sospetto diagnostico di favismo e il paziente è stato dimesso con indicazioni igienico dietetiche e di interazioni farmacologiche. Il caso descritto ribadisce l’importanza dell’anamnesi come strumento economico e imprescindibile ai fini di un corretto inquadramento diagnostico e di una rapida gestione del paziente. Ci ricorda inoltre la necessità di sospettare sempre la presenza di cause meno frequenti di anemia emolitica: la patologia ha infatti diverso grado di penetranza e severità legato alla percentuale di enzima mutato per cui forme fruste possono dare manifestazione clinica anche in età adulta o avanzata. Nel nostro caso viene inoltre confermata l’associazione del favismo con il diabete mellito descritta in letteratura.

   

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NON LA SOLITA FEBBRE........MA UN "ROMPICAPO" Brunelleschi G., Tucci A., Annoni V. U.O. Medicina Interna – Lucca Sempre più frequentemente ci troviamo a gestire, nel reparto di Medicina Interna, problematiche "settiche complesse". Gli episodi sono statisticamente più frequenti nel paziente "fragile" (anziano allettato, immunodepresso e con comorbilità croniche) anche se, a volte, possono interessare pazienti relativamente giovani ed apparentemente sani. Anche a causa dei flussi migratori si è modificata l'epidemiologia di alcune infezioni (es Tubercolosi) e l'Internista, anche in collaborazione con altri specialisti (es. Malattie Infettive) è chiamato ad un grosso impegno clinico e diagnostico dovendo andare a "riscoprire" (perché dimenticate) infezioni che, a torto, pensava scomparse. Questo é il nostro caso clinico sul quale sono state impegnate notevoli risorse sia diagnostiche che terapeutiche mentre la diagnosi era ".......dietro la posta......." Paziente di sesso femminile, 48 anni, impiegata, coniugata e madre di 2 figli. Abitudini di vita: fumatrice (circa 20 sigarette al giorno). Residente in campagna e proprietaria di 2 cani ed 1 gatto. Non altri animali domestici e/o in allevamento. Anamnesi Familiare e Patologica Remota negativa. I particolare non trattamenti chirurgici ne odontoiatrici recenti. Anamnesi Patologica Prossima caratterizzata dalla comparsa improvvisa di Astenia, Dispnea (per sforzi anche lieve) Dolore Toracico ed Ipertermia (febbre continuo remittente). Inviata dal MMG al Pronto Soccorso viene ricoverata in U.O. di Medicina Interna (dopo trattamento emotrasfusionale con 2 sacche di GR Concentrati ed esecuzione di Ecografia Addominale risultata negativa con la sola eccezione della presenza di Splenomegalia) con la diagnosi di: Anemia Ipocromica Microcitica (Hb 6.6 gr/dl, Ht 24%, MCV 63 fL, PLT 213.000 mm/3) e Dolore Toracico in corso di Febbre di n.d.d. In reparto la paziente é stata sottoposta ad Emocoltura (ad ogni picco febbrile), Urinocoltura, Esami Ematochimici di routine ed intrapreso un percorso diagnostico strumentale per la ricerca della causa di anemia e di sepsi. Esami ematici hanno evidenziato: Negatività alla Ricerca del Sangue Occulto nelle Feci, Ves 95 mm (v.n. < 30), PCR (10,23 mg/dl dalla prima valutazione 5.83 mg/dl alla seconda valutazione e 14,21 mg/dl alla terza valutazione (v.n.< 0.5mg/dl), Sideremia 4 umol/l (v.n. 5.5-28.6umol/l), Protidogramma normale eccetto che incremento delle Alfa 2 globuline 15.8 (v.n. 7.1 - 11%), LDH 1 (v.n. 120 - 250 U/L) con deficit di IGA 23 (v.n. 70 - 400 mg/dl). Ferritina, Aproglobina, Ricerca Emoglobine patologiche, Transferrina, Reticolociti, Complementemia, Reuma Test, ANA, Widal e Wright, HIV, HCV, HBSAg nella norma. E' stato anche eseguito Mantoux, Esame Microbiologico per la ricerca urinaria del Micobatterio e fecale per la ricerca di Yersinia e Coli Enteropatogeni risultati negativi. Gli esami strumentali hanno evidenziato: EGDS: negativa. TC TORACE (senza mdc per riferita allergia): modesto enfisema centrolobulare bilaterale e enfisema subpleurico segmento posteriore del lobo inferiore di destra. VISITA GINECOLOGICA: ispessimento uterino (consigliata isteroscopia) ECOCARDIOGRAMMA TRANSTORACICO E TRANSESOFAGEO: negativi per vegetazioni.

   

Vista la persistenza della febbre continuo-remittente, dopo un primo periodo di trattamento con Anpicillina (3 gr /die), é stato intrapreso trattamento con Levofloxacina e.v. poi sospeso per l'assenza di positività all'esame Emocolturale e Urinocolturale. Anche la ricerca degli Anticorpi Anti-Citoplasma dei neutrofili (ANCA); Anticorpi anti Citomegalovirus, Anticorpi anti Toxoplasma, Anticorpi anti Epstein Barr Virus, Anticorpi anti Rickettsia sono risultati negativi. E' stato riscontrato, nel corso della degenza, la comparsa di Candidosi del Cavo Orale ma non la comparsa di lesioni cutanee e/o linfoadenomegalia. E' stata eseguita, a completezza del percorso diagnostico e prima di eseguire una PET Total Body, la ricerca degli Anticorpi anti Francisella Tularensis (negativa), e degli Anticorpi anti Leishmania che sono risultati positivi 1: 640 (........ecco fatta diagnosi). La paziente ha eseguito BOM per la ricerca della Leshmania e iniziato trattamento specifico in collaborazione con il personale Medico della U.O. di Malattie Infettive che, alla dimissione, seguirà la paziente ambulatorialmente. La Leishmaniosi è una parassitosi, un'antropo-zoonosi pressoché cosmopolita (si trova praticamente in tutto il mondo tranne che in Oceania e in Antartide) che presenta un ampio spettro di sindromi, sia localizzate sia sistemiche, causate da protozoi del genere Leishmania. Serbatoi di questi parassiti sono varie specie di mammiferi infettati cronicamente in particolare il cane e l'uomo solitamente è ospite accidentale. I vettori sono ditteri ematofagi di generi diversi. Le diverse forme di leishmaniosi sono • la leishmaniosi cutanea (del "Vecchio Mondo") • la leishmaniosi tegumentaria americana • la leishmaniosi viscerale (Kala-azar) Le leishmaniosi cutanee colpiscono a tutte le età. La leishmaniosi viscerale colpisce più spesso i bambini (che sono più spesso a contatto con i cani) e gli adulti con o senza immunodepressione. In particolare nel "Vecchio Mondo", cioè Europa, le Leishmaniosi si trovano in ambiente rurale di macchia mediterranea (Bacino del Mediterraneo). In Italia sono presenti sia la Leishmania Tropica (responsabile di forme cutanee) che la Leishmania Infantum (responsabile di forme viscerali). Leishmanie sono trasmesse da Pappataci delle specie Phlebotomus Perfiliewi e P. Perniciosus. Nel nostro caso é verosimile che l'infezione sia stata indotta dalla puntura di questi piccoli animali che a loro volta si infettano con gli amastigoti durante il pasto ematico quando pungono un ospite infetto; nell'intestino dell'insetto gli amastigoti si trasformano in promastigoti e cominciano a moltiplicarsi per scissione binaria, migrando verso le ghiandole salivari. I promastigoti diventano promastigoti metaciclici, forme infettanti pronte per essere iniettate in un nuovo ospite. Le leishmanie vengono iniettati nell'ospite definitivo dal Pappatacio femmina durante il pasto ematico. Il promastigote entra dalla ferita prodotta dalla puntura, nel circolo sanguigno periferico, viene ricoperto dalle proteine del complemento che richiamano i macrofagi che lo fagocitano. Nel macrofago il promastigote si trasforma in amastigote; senza essere distrutto, si moltiplica fino a dare la lisi della cellula che lo ha fagocitato. Gli amastigoti poi si liberano in circolo in grandi quantità per infettare altre cellule del sistema reticolo-endoteliale.

   

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OLTRE LA TROMBOLISI SISTEMICA: LA TROMBOLISI RESCUE OVVERO QUANDO IL DRIP AND SHIP FA LA DIFFERENZA

Chiti I., Alessandrì A., Birindelli A., Lucchesi I., Pantone C., Pierotello R., Straniti M., Panigada G. Ospedale di Pescia La trombolisi loco-regionale (farmacologica o meccanica) rappresenta una possibilità da riservare ai casi di ictus ischemico in cui ci siano controindicazioni alla trombolisi sistemica o per superamento della finestra temporale o per la presenza di comorbidità. Un' applicazione particolare di questa procedura è la trombolisi rescue o di salvataggio a cui si può ricorrere nei casi di fallimento della trombolisi intravenosa. Si tratta di una terapia possibile solo in Centri di Riferimento Regionali dotati di una Neurodiagnostica e di un servizio di Radiologia Interventistica funzionante H24. Descriviamo 2 casi in cui il ricorso tempestivo alla trombolisi loco-regionale ha permesso un'efficace terapia dell'ictus e il recupero quasi completo dell'integrità neurologica. Entrambi i casi sono giunti alla nostra osservazione entro 1 ora dall'esordio dei sintomi, con Aspect 9 alla Tac del cranio e senza controindicazioni alla trombolisi sistemica. E. A., maschio, 70 anni, nessun fattore di rischio anamnestico per malattie CV, pregresso LNH. All'ingresso si presenta afasico e con emiplegia sx (NIHSS 21). Non ottiene beneficio dalla somministrazione di rt-PA alla dose di 0.9 mg/Kg . Il Doppler mostra segni indiretti di occlusione dell'arteria basilare. Viene trasferito presso la Stroke Unit dell'ospedale di Careggi, dove giunge entro la V ora dall'inizio della sintomatologia e dove viene sottoposto a retrazione meccanica del coagulo con riperfusione del vaso e graduale regressione del deficit neurologico fino alla remissione totale. S.M., maschio, 65 anni, dislipidemico, ex forte fumatore. Si presenta con ipostenia dell'emisoma sx (NIHSS all'ingresso 14) e iperdensità della ACM dx alla TAC. Non mostra nessun miglioramento durante l'infusione di rt-PA 0.9 mg/kg. Il Doppler evidenzia occlusione della ACIdx e stenosi emodinamica della CIsx. E' stato sottoposto presso la Radiologia Interventistica dell'AOU Careggi a posizionamento di stent in ACI ds e successiva retrazione meccanica del trombo in cerebrale media: la procedura è stata priva di complicanze con NIHSS 8 al termine, ulteriormente ridotta a 4 alla dimissione. La descrizione dei due casi sottolinea la necessità di un'organizzazione della rete territoriale dedicata la trattamento dello stroke secondo il modello Hub and Spoke per permettere l'erogazione della migliore terapia possibile anche a livello periferico. Fattori decisivi a questo fine appaiono la tempestività dei trasferimenti interospedalieri tramite il servizio dell'Emergenza Territoriale ; la conoscenza delle indicazioni alla trombolisi loco-regionale da parte dei centri di I livello per permettere il rapido riconoscimento e la centralizzazione dei pazienti candidabili al trattamento. Si sottolinea inoltre l’importanza della diagnostica ultrasonografica bed-side, non prevista dai protocolli per la corretta selezione dei pazienti.

   

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OMEOPATIA E DOLORE LOMBARE: UN MIX TOSSICO Gabbani T., Laffi G., Romanelli R.G., Natucci F., Fontana R., Bucciero F., Puntili R., Marsico M. AOU Careggi – Firenze Un uomo di 65 anni giunge in DEA per comparsa di ittero ingravescente associato a nausea e vomito da circa 7 giorni. In anamnesi il paziente risultava portatore di trait talassemico, iperteso in terapia con ACE-inibitori da circa 1 anno, forte fumatore, modico consumatore di alcolici, non riferiva allergie a farmaci o alimenti. Da circa 6 mesi il paziente riferiva dolore lombosciatalgico per ernia discale L4-L5 per cui assumeva FANS occasionalmente, l’ultima assunzione risaliva a un mese prima dell’insorgenza dell’ittero. Circa 40 giorni prima del ricovero il paziente riferiva prima assunzione di farmaco omeopatico (Arnica complex) che il paziente ha continuato ad assumere tutti i giorni fino al momento del ricovero, inoltre il riferiva nella solita giornata prima seduta di agopuntura con infiltrazione di Echinacea complex a livello lombare seguita da episodio di febbre alta (39°C) e astenia risoltosi in 24h. Dopo circa 15 giorni il paziente riferiva seconda seduta di agopuntura con infiltrazione di Echinacea complex seguita da episodio di nausea, astenia e prurito. Circa 48h prima dell’insorgenza dell’ittero il paziente riferiva terza seduta di agopuntura con infiltrazione seguita dopo poche ore da nausea, vomito, diarrea e prurito insistente. All’ingresso in reparto il paziente vigile, orientato e collaborante con cute e mucose marcatamente itteriche. All’esame fisico non reperti patologici, fegato palpabile 1 dito sotto l’arcata costale. Normali i parametri vitali, apiretico. Agli esami ematochimici rilievo di aumento dell’INR con allungamento dell’aPTT, riduzione dell’antitrombina (32%), rialzo di alfa-fetoproteina, Ca 19-9, iperferritinemia marcata, ipertransaminasemia (AST 299, ALT 511 U/L), rialzo di LDH, fosfatasi alcalina, gamma-GT, iperbilirubinemia (15.99 mg/dL) a componente mista, ipocolesterolemia, non altre alterazioni. E’ stata dunque intrapresa terapia con colestiramina, antistaminici e acido ursodesossicolico ed è stato sospeso l’utilizzo dei farmaci omeopatici. L’ecografia dell’addome evidenziava la presenza di epatomegalia ad eco struttura diffusamente addensata, colecisti contratta a pareti inspessite con aspetto a tre strati, normali le vie biliari, la milza e la vena porta con presenza di flusso epatopeto regolare. Nei giorni successivi di degenza si è assistito a riduzione delle transaminasi, aumento progressivo della bilirubinemia, peggioramento dell’assetto coagulativo con comparsa di ipofibrinogenemia, peggioramento della funzione di sintesi epatica con ulteriore riduzione della colesterolemia e comparsa di ipoprotidemia. Lo screening sierologico è risultato negativo per infezioni recenti da HAV, HBV, HCV, HEV, CMV, EBV, HIV, Toxoplasma, Leishmania, HSV1 e 2; l’HCV-rna e HBV-dna sono risultati negativi. Inoltre è stato eseguito test quantiferon risultato negativo ed è stato effettuato dosaggio del fattore V Leiden risultato nella norma con negatività per la ricerca del polimorfismo G1691A. Nel sospetto di epatite col estatica tossica è stata dunque introdotta iniziata terapia con glutatione ridotto ev e infusione di albumina umana. Nei giorni successivi il quadro clinico si è aggravato con comparsa di anemia microcitica (10.6 g/dL) e piastrinopenia (99.000), il test di Weber su tre campioni è risultato positivo per tale motivazione sono state programmate EGDS e pancolonscopia che il paziente ha rifiutato. L’iperbilirubinemia risultava 19.12 mg/dL, con 15.46 di componente diretta, AST 143 e ALT 186 U/L, alfa-FP 68,8 U/mL, ammoniemia 86 mcg/dL. La sierologia per infezione recente da HHV6 e Lue risultava negativa. Lo screening per i principali autoanticorpi epatici e non risultava completamente negativo. La TC Addome eseguita con mdc mostrava presenza di edema periportobiliare e delle pareti colecistiche, presenza di una cisti

   

pancreatica e tre cisti epatiche di piccole dimensioni. Si contattava dunque il centro trapianti di Pisa per informare del quadro clinico. Nei giorni successivi gli esami ematochimici hanno mostrato sempre un progressivo miglioramento dei valori di sintesi epatica e dei valori di colestasi. Dopo 12 giorni di degenza il paziente ha deciso di effettuare dimissione volontaria (Hb 10.5 g/dL, piastrine 88.000, AST 66, ALT 82 U/L, GGT 150 U/L, FA 149 U/L, colinesterasi 3743 U/L, bilirubina tot 12.82, diretta 11,01 mg/dL, colesterolo tot 148 mg/dL, antitrombina 38%, INR 1.3, aPTT 58,6 sec). Il paziente è stato dunque seguito per ulteriori 6 mesi in regime di Day Hospital, gli esami ematochimici hanno mostrato progressivo miglioramento fino a completa normalizzazione, è stato eseguito nuovo test di Weber con esito negativo, sono state ripetute tutte le sierologie e il dosaggio degli autoanticorpi con esito negativo, è stato eseguito test per lupus anticoagulant con esito negativo. Il paziente ha inoltre eseguito RMN addome e colangioRMN risultata nei limiti della norma. L’ecografia di controllo a 6 mesi non ha mostrato alterazioni degne di nota. Il quadro clinico ci ha orientato verso una forma di epatite tossica ad impronta colestatica, nonostante esista un ampissima letteratura dedicata alle epatiti tossiche da ACE-inibitori in questo caso tale farmaco non ci sembra possa essere implicato nel’insorgenza di tale quadro dato che il paziente stava assumendo il farmaco giornalmente da circa un anno. Anche per i farmaci omeopatici a base di erbe come scatenanti di gravi epatiti tossiche esiste ampia letteratura, per quanto riguarda però i prodotti omeopatici assunti dal paziente in questo caso ben poco è stato riportato in letteratura. Se per quanto riguarda l’Arnica complex esistono studi in vitro sulla sua capacità protettiva nel caso di epatiti tossiche indotte, sono invece presenti in letteratura alcune segnalazioni sull’insorgenza di epatiti tossiche colestatiche scatenate echinacea complex ed il nostro caso sembra possa aggiungersi a questi.

   

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PERCORSO MEDICO CERTIFICATO Panigada G., Alessandrì A., Chiti I., Giovannetti R., Lucchesi I., Pierotello R., Straniti M., Teghini L., Pantone C., Bassu R. Ospedale di Pescia Nel 2011 l’UO di Medicina Interna dell’ Ospedale di Pescia ha contribuito alla certificazione dell’Area Medica organizzata per intensità di cure, per i processi di ricovero a ciclo continuo, Day,hospital, day service e per i percorsi diagnostico terapeutici assistenziali l nei pazienti con ictus cerebrale e insufficienza respiratoria. Il progetto ha richiesto un approccio integrato mirato alla qualità e alla sicurezza con l’applicazione ad ogni processo di un’analisi del rischio, valutata tramite la Fmea (Failure Modes and Effect Analysis) e attuata mediante il coinvolgimento di tutti gli operatori. Alla luce delle linee guida sono stati definiti percorsi diagnostico-terapeutici, identificate Clinical Pathways, validati e condivisi i singoli indicatori per il monitoraggio continuo. Successivamente sistematici per valutare e monitorare i PDTA e/o i Protocolli diagnostici/terapeutici sono stati eseguiti audit clinici quali strumenti di Clinical Governance, nell’ottica del miglioramento continuo della dimensione tecnico-professionale e della qualità delle cure. Nel processo di ricovero a ciclo continuo (3570 ricoveri per la sola Medicina Interna nel 2011) sono stati definiti e condivisi con regolamento i criteri di assegnazione alle singole UUOO e ai due setting . E’ stata inoltre istituita la modalità gestionale in Day Service con l’identificazione di pacchetti diagnostico- terapeutici per patologie di frequente riscontro che richiedono un tutoraggio specialistico definito ma non necessariamente il ricovero in degenza ordinaria. Questa modalità ci ha permesso di seguire 650 pazienti con patologie ematologiche, infettivologiche, angiologiche, pneumologiche, endocrine, reumatologiche, nutrizionali. Nel corso della seconda metà del 2011 e nei primi mesi del 2012 sono stati effettuati 4 audit per ciascun percorso certificato e su 160 ricoveri (80 per setting) è stata valutata l’appropriatezza di assegnazione in base ai criteri definiti nel regolamento d’area: l’analisi ha confermato che il 40% dei ricoveri internistici necessita di un setting a maggiore intensità di cura Il raggiungimento e il mantenimento della certificazione grazie al coinvolgimento degli operatori rappresenta un valido strumento di governo clinico. Permette di valorizzare competenze , garantire efficacia e appropriatezza, nonché efficienza organizzativa attraverso la riprogettazione dei principali processi sanitari primari e di supporto per una migliore gestione delle risorse disponibili, coerentemente con il nuovo modello per intensità di cure. Permette di adeguare le strutture agli standard di sicurezza e di garantire assistenza personalizzata con percorsi multiprofessionali e multidisciplinari. Stabilisce un sistema di valutazione continua della qualità delle prestazioni e dei servizi utilizzando indicatori e standard professionali di riferimento appropriati e condivisi. Il modello da noi adottato e certificato interpreta la normativa regionale sull’organizzazione per intensità di cure; garantisce il miglioramento continuo della qualità dell’assistenza in termini di sicurezza, tempestività e equità; evita l’autoreferenzialità ma richiede una verifica continua del sistema che deve coinvolgere attivamente l’internista.

   

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PNEUMOMEDIASTINO SPONTANEO IN FIBROSI POLMONARE IDIOPATICA

Abate L., Fabbrini D., Biagi P., Bocchini S., Zacchei S., Salvadori S., Artusa M., Marcocci A., Notario G., Todini M., Lusini L., Boccacci S. U.O.C. Medicina Interna ASL-7 Montepulciano (Siena) Introduzione - In letteratura sono riportate segnalazioni che lo pneumomediastino può manifestarsi spontaneamente anche in pazienti con fibrosi polmonare idiopatica. Caso clinico - Uomo di 82 anni affetto da rettocolite ulcerosa ed interstiziopatia fibrosante polmonare. A causa di un peggioramento degli scambi gassosi (pO2 54; pCO2 38; satO2 84% in aria ambiente) in corso di episodio bronchitico acuto, viene inviato a ricovero. Già dalle prime ore del ricovero riacquista una soddisfacente saturazione di O2 con Ventimask al 24%. A circa 48 ore di distanza, manifesta enfisema sottocutaneo nella regione laterocervicale , prevalentemente a destra, associato a sfumato senso di costrizione toracica. All’rx torace standard si evidenziano i segni radiologici del pneumomediastino, che trovano ulteriori precisazioni all’indagine Tc del torace. In accordo alla valutazione dello specialista di chirurgia toracica, si procede con l’applicazione quotidiana di plurimi aghi di grosso calibro nel sottocutaneo, associato ad O2 ad alto flusso, ottenendo la graduale regressione dei segni clinico-radiologici di pneumomediastino e recupero del precedente stato di salute. Discussione - Lo pneumomediastino riconosce cause traumatiche a carico degli organi perimediastinici, oppure una genesi spontanea per rottura delle strutture alveolari marginali in quanto più soggette allo stress pressorio. La forma spontanea riconosce, nell’effetto Macklin, il meccanismo del passaggio dell’aria fino al mediastino, attraverso le seguenti tappe: 1. rottura alveolare, 2. dissezione della guaina bronchiale fino all'ilo del polmone, causata dal passaggio dell’aria, 3. raccolta di aria libera nello spazio mediastinici, con i sintomi e segni dello pneumomediastino. A questo può conseguire il manifestarsi di enfisema sottocutaneo, pneumotorace, pneupericardio, pneumoperitoneo. Nella forma spontanea è generalmente sostenuto da un processo autolimitante e pertanto il suo trattamento è di tipo conservativo. È opportuno somministrare ossigeno ad alto flusso, con l’intento di favorire l’allontanamento dell’azoto attraverso l’instaurarsi di un gradiente pressorio positivo tra la cavità mediastinica ed i tessuti, affinché l’aria ivi contenuta possa essere rimossa. Per favorire il riassorbimento dell’enfisema sottocutaneo, possono essere utili le infissioni di aghi per drenarne l’aria. Conclusioni – Trattandosi di una condizione clinica con potenziale severo coinvolgimento di strutture vitali, deve essere prontamente riconosciuta, trattata e attentamente monitorata.

   

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POLITRAUMA CON SORPRESA Antonielli E., Faini C., Ciucciarelli L., Vannucchi V., Grazzini M., Fintoni T., Fedeli L., Biagioni M.C., Pieralli F., Nozzoli C. Medicina Interna e d'Urgenza - AOU Careggi – Firenze Introduzione: Il tumore fibroso solitario è una rara neoplasia mesenchimale caratterizzata da prevalente localizzazione intratoracica e comportamento solitamente benigno (solo il 10-15% metastatizza). Le localizzazioni extrapleuriche, specialmente a carico dei tessuti molli degli arti, rappresentano siti estremamente rari di presentazione ed in queste sedi il tumore puo’ presentare un comportamento maligno. Caso clinico: Riportiamo il caso di un uomo di 63 anni giunto alla nostra osservazione in seguito a politrauma della strada. In anamnesi storia di voluminosa neoformazione crescente a carico della coscia sinistra comparsa da circa un anno in seguito a trauma locale. L’esame obbiettivo rilevava una massa sottocutanea di circa 25 x 15 cm, di consistenza dura lignea alla palpazione, fissa sui piani sottostanti. Una risonanza magnetica nucleare mostrava una tumefazione ben circoscritta a carico del quadricipite sinistro suggestiva per sarcoma dei tessuti molli. Una tomografia computerizzata total-body rilevava lesioni polmonari multiple di natura ripetitiva. Alla tomografia ad emissione di positroni con fluorodesossiglucosio presenza di aree di iperfissazione a livello della coscia sinistra e polmonare bilateralmente. E’ stata eseguita biopsia escissionale della coscia che ha mostrato aree di necrosi, pleomorfismo cellulare e intensa attività mitotica. L’analisi condotta con metodica fish ha mostrato assenza del riarrangiamento cromosomico del gene SS18 nella regione 18q11.2, escludendo la diagnosi di sarcoma sinoviale monofasico. L’Immunoistochimica (CD34+, CD 99+,citocheratine AE1/AE3- e CAMP5.2 -,EMA-, DESMINA-,ACTINA1A4-,PROTEINA S100-) ha confermato la diagnosi di tumore fibroso solitario. Il paziente è stato sottoposto a resezione chirurgica completa della neoplasia e successivo ciclo di radio/chemioterapia.

   

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PROCALCITONINA: UN "RESISTENTE" ALLEATO? Biagioli M., Lippi C., Ganugi E., Chiriatti N., Pantaleo P., Alterini B. AOU Careggi – Firenze Dopo aver ricercato la più recente letteratura scientifica, raccogliamo alcune indicazioni all'utilizzo della procalcitonina in ambito internistico proponendo un algoritmo pratico per il suo utilizzo. La procalcitonina (PCT) è una molecola peptidica precursore dell’ormone calcitonina e viene prodotto, in forma di pre-procalcitonina, dalle cellule parafollicolari della tiroide e dalle cellule neuroendocrine del polmone e dell’intestino. In individui sani il livello della PCT è normalmente indosabile, ma sale prontamente in risposta ad uno stimolo pro-infiammatorio, soprattutto se di origine batterica, prodotto quasi esclusivamente dalle suddette cellule polmonari ed intestinali, mentre si innalza blandamente in caso di infezioni virali od a seguito di infiammazioni di origine non infettiva. L’emivita della molecola è di 25-30 ore. E’ importante ricordare che gli alti livelli di PCT non sono seguiti da un parallelo innalzamento dei livelli di calcitonina e calcio sierici. La PCT possiede una sensibilità dell’85% ed una specificità del 91% nel distinguere i pazienti con SIRS da quelli con sepsi. Data l’alta accuratezza posseduta, ci siamo chiesti se sia possibile utilizzare questo valore per poter meglio inquadrare le infezioni del tratto respiratorio inferiore, di modo da ridurre la prescrizione di antibiotici e migliorare il problema delle resistenze? In uno studio dell’Ospedale Universitario di Basilea (Svizzera), sono stati reclutati 302 pazienti con sospetta Polmonite Acquisita in Comunità (CAP). Di questi, 151 sono stati casualmente inseriti nel gruppo di controllo ed hanno ricevuto l’usuale cura antibiotica. I rimanenti 151 hanno ricevuto un trattamento antibiotico basato sui seguenti livelli di PCT: < 0.1 µg/L fortemente sconsigliato; < 0.25 µg/L sconsigliato; > 0.25 µg/L consigliato; > 0.5 µg/L fortemente consigliato. I dati sono stati raccolti al t0, dopo 4, 6, 8 giorni e dopo 6 settimane. Entrambi i gruppi avevano simili caratteristiche cliniche, laboratoristiche e microbiologiche al reclutamento, così come un simile Pneumonia Severity Index (PSI). Comparati al gruppo di controllo, i pazienti trattati secondo le indicazioni della PCT hanno avuto una minore esposizione totale all’antibiotico (RR 0.52%; 95% CI, 0.48 – 0.55; P < 0.001), minori prescrizioni d’antibiotico all’ingresso (85% vs. 99%; P < 0.001) e minore durata di trattamento antibiotico (mediana, 5 vs. 12 giorni; P < 0.001). Dopo gli adeguamenti del PSI, il rapporto di rischio per l’interruzione dell’antibiotico era di 3.2 per il gruppo della PCT vs. gruppo di controllo (95% CI, 2.5 -4.2). Entrambi i gruppi hanno avuto un outcome simile, con una percentuale di successo complessiva dell’83%. Gli autori concludono affermando che la guida data dalla PCT può portare ad un uso più giudizioso degli antibiotici, portando ad un trattamento personalizzato dei pazienti con CAP. Sono comunque necessari trials multicentrici su più vasta scala, senza dimenticare che la PCT non deve mai essere utilizzata al posto di un attento inquadramento clinico effettuato durante tutto il corso della malattia. Un buon target sarebbe quello di far diminuire la durata del trattamento antibiotico in pazienti con CAP di modo da ridurre la selezione di microrganismi resistenti, selezionando inoltre i pazienti che non richiedono alcun antibiotico o, quanto meno, non quelli beta-lattamici.

   

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PSICOSI ACUTA E ALTERAZIONI NEUROLOGICHE DA IPOMAGNESEMIA

Cascinelli I., Montagnani A., Maggi P., Panichi O., Randisi P., Romagnoli A., Cercignani M., Verdiani V. UO Medicina Interna, Ospedale Misericordia, Grosseto Il magnesio è elemento essenziale per diversi processi metabolici dell'organismo. La sua carenza può determinare vari disturbi fra cui alterazioni psichiche e neurologiche. il paziente OP di aa 62, affetto da morbo di Crohn, ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica cronica in pregresso IMA, si recava in pronto soccorso per riacutizzazione della malattia gastrointestinale da circa 2 settimane con diarrea e progressiva astenia, da 1 settimana presenza di ricorrenti episodi caratterizzati da sintomatologia vertiginosa della durata di 20 sec circa e da 12 h presenza di nausea e vomito con instabilità posturale; dagli es ematochimici Na 140 mEq/l, K 2.6 mEq/l, Ca 7.7 mg/dl, creatininemia 1.3 mg/dl, azotemia 46 mg/dl, glicemia 195 mg/dl, WBC 17450/mm3, neutrofili 84%, Hb 13.6 g/dl; ECG: RS a freq 72/min, onda Q in DIII; esame neurologico: pz vigile, orientato non deficit di forza né di sensibilità ai 4 arti, ROT ipoevocabili, prove cerebellari indice-naso: tremore telecinetico a dx, nistagmo orizzontale e verticale in OD; TC cranio negativa per fatti acuti ischemici o emorragici. Si ricoverava per gli accertamenti e le cure del caso: veniva corretta la disionia senza miglioramento della sintomatologia soggettiva e dell'esame neurologico; dopo 48 h il pz ha presentato allucinazioni visive ed ideazione delirante, un dosaggio completo degli elettroliti mostrava marcata ipomagnesemia (0.4 mg/dl). Con il ripristino dei normali valori di magnesemia abbiamo ottenuto regressione completa della sintomatologia acuta e progressivo miglioramento fino alla scomparsa di vertigini e nistagmo. Una RM encefalo non mostrava lesioni od alterazioni in fase acuta. L'ipomagnesemia può determinare disturbi importanti e va sempre ricercata, in particolare in corso di ipokaliemia, di fronte a sintomi psichici e neurologici che non trovano altra spiegazione.

   

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QUANDO UN SOSPETTO VALE PIÙ DI UNA CERTEZZA: UN CASO DI PERICARDITE COSTRITTIVA TUBERCOLARE

Grazzini M., Bazzini C., Fintoni T., Biagioni M.C., Marrani C., Faini C., Mancini A., Pieralli F., Nozzoli C. AOUC Careggi – Firenze Mycobatterium tubercolosis (BK) è responsabile di < 5% dei casi di pericardite negli USA, ma è la causa principale nei paesi in via di sviluppo. A causa dei flussi migratori degli ultimi decenni la tubercolosi è tornata ad essere una patologia emergente anche nei paesi occidentali. La diagnosi di tubercolosi richiede spesso indagini invasive e tempi protratti. Uomo 77 anni, italiano. Giunge alla nostra osservazione per la comparsa di dispnea progressivamente ingravescente negli ultimi mesi ed edemi declivi (classe NYHA 3). Non recenti viaggi all’estero né contatti diretti con persone di altre nazionalità. Affetto da ipertrofia prostatica benigna. Non assunzione di farmaci a domicilio. Circa 6 mesi prima ricovero per versamento pericardico e pleurico destro. Un successivo controllo ecocardiografico aveva mostrato risoluzione del versamento. Un ecocardiogramma con stress farmacologico era risultato negativo. All’esame obiettivo rilievo di stato anasarcatico e turgore giugulare. Agli esami ematici incremento degli indici di flogosi aspecifici. All’ecocardiogramma non versamento pericardico, funzione sistolica ventricolare conservata, non alterazioni valvolari. Alla Tc torace-addome con mdc dimostrazione di versamento pleurico dx, linfoadenopatie ilo-mediastiniche, epatopatia cronica sclerogena con dilatazione delle vene sovraepatiche. La ricerca sierologica e colturale su liquidi biologici (sangue, urine, feci, liquido pleurico) per germi comuni, miceti e virus è risultata negativa; nella norma il profilo auto-anticorpale. Il test interferone in risposta ad antigene tubercolare è risultato positivo. E’ stata eseguita RM cardiaca che ha mostrato reperti compatibili con pericardite cronica costrittiva in fase attiva. In considerazione del quadro di pericardite costrittiva di verosimile origine tubercolare, dopo valutazione infettivologica, abbiamo intrapreso trattamento specifico. Per il persistere di grave disfunzione cardiaca è stato inoltre eseguito intervento di pericardiectomia; le indagini colturali eseguite su prelievi bioptici hanno mostrato la presenza di BK. La suggestività clinica e radiologica associata alla positività del test interferone in risposta ad antigene tubercolare ci hanno permesso di intraprendere precocemente un trattamento anti-tubercolare. La risonanza magnetica cardiaca rimane il gold standard per la valutazione di infiammazione e fibrosi del pericardio.

   

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RUOLO DELLA TIPS NEI SANGUINAMENTI ANORETTALI DA IPERTENSIONE PORTALE

Bucciero F., Razzolini G., Faini C., Manetti N., Marsico M., Donnini S., Gabbani T., Puntili R., Deiana S., Biagini M.R., Milani S. AOUC Careggi – Firenze La Tips è una procedura di radiologia interventistica utilizzata per decomprimere il sistema portale e ridurre drasticamente il gradiente pressorio porto-epatico. Maschio di 48 anni con cirrosi epatica HCV e Alcol correlata complicata da ipertensione portale con varici esofagee F2 e gastropatia congestizia lieve in terapia con Bbloccanti, sospesi ad Agosto 2011 per marcata ipotensione. Nel Dicembre 2011 ricovero presso il nostro reparto per episodi di rettorragia associati a grave anemizzazione (Hb 7 g/dl). La colonscopia ha mostrato mucosa nella norma ma presenza di varici ano-rettali sanguinanti. Per la persistenza di episodi di rettorragia, con conseguente grave anemizzazione, ritenendo l’origine dei sanguinamenti legata all’ ipertensione portale, ed in considerazione dell’ intolleranza alla terapia con beta-bloccanti, è stata effettuata valutazione specialistica per valutare indicazioni/controindicazioni a confezionamento di TIPS. In data 9 Gennaio 2012 è stata posta indicazione alla procedura. Sebbene le varici anorettali siano frequenti, esse raramente sanguinano. Esistono diverse opzioni terapeutiche per in sanguinamento da varici emorroidarie: legatura endoscopica, chirurgica, scleroterapia endoscopica, TIPS. Pochi studi sono presenti in letteratura, ma in questi la TIPS si è rivelata una procedura efficace nel trattamento del sanguinamento da varici anorettali non responsivo alla terapia conservativa.

   

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SAFETY OF VENOUS THROMBOEMBOLISM (VTE) PHARMACOLOGICAL PROPHYLAXIS IN PATIENTS WITH SPONTANEOUS INTRACEREBRAL HEMORRHAGE (SICH)

Masotti L., Gori S., Bellizzi A., Cannistraro D., Mannucci A., Fenu P., Ubaldi E., Corchia A., Bini C., Gianchecchi D., Scotto F.P., Pampana A. U.O. Medicina Interna - Cecina Background and aim: VTE represents one of the leading cause of mortality and morbidity in patients with sICH. The balance between risk of re-bleeding or hematoma enlargement and prevention of VTE is the cornerstone in this context. Despite in the past pharmacological prophylaxis of VTE was absolutely contraindicated, the most recent guidelines suggest to consider low molecular weight heparin (LMWH) or unfractioned heparin after evidence of bleeding cessation. The aim of our study was to compare rate of 30-days symptomatic VTE and hematoma enlargement in patients with sICH receiving pharmacological prophylaxis with LMWH compared to patients not undergone to this drug regimen. Materials and Methods: Data records of 79 patients (42 males) with mean age ± SD 80.18 ± 10.21 years admitted in our ward for sICH from January 2009 were retrieved and analyzed. 18 patients (22,7%) died within 48-72 from hospital admission and therefore were excluded from the analysis. Finally, 61 patients composed the study population. The majority of them received mechanical prophylaxis with legs compression stockings . Results: Overall 30-days mortality in the study population was 22,9. Mean ICH volume was 29,51± 38,7 mL. 9,8% (6,5% ≥ 33%) of patients presented hematoma enlargement at first CT brain control performed within 48 hours. Documented symptomatic VTE occurred in 3 patients (2 patients suffered for pulmonary embolism associated to deep vein thrombosis, 1 patient for isolated deep vein thrombosis), overall rate of symptomatic VTE being 4.9%. However one patient not undergone to pharmacological prophylaxis suddenly died probably for acute PE. Therefore overall rate could increase to 6,5%. Documented VTE episodes occurred after 7, 10 and 25 days. Two of three patients were confined to bed, the other one was early mobilized (further investigation revealed in this patients protein S deficiency and neoplasm). None of them had received pharmacological prophylaxis. The patients affected by PE were treated with caval filter placement and low dose of LMWH, whereas the patient affected by deep vein thrombosis alone was treated with full dose of LMWH. The first two patients were alive after three months of follow-up. The last one patient suddenly died after three weeks from hospital discharge, cause of death being not demonstrated. Pharmacological prophylaxis was performed in 24 patients (39,3%). Median of LMWH starting was 5 days. Any patient undergone to LMWH showed neither secondary hematoma enlargement at brain CT scan control nor symptomatic VTE episodes. VTE rate was 8,1% (10,8% considering the probably death for non documented PE) in untreated patients. 30 days-mortality showed no significant difference between the two groups (20.8% in treated patients vs 24,3% in untreated patients, p=ns). Conclusion: Pharmacological prophylaxis with LMWH started after demonstration of bleeding cessation seems safe; in the other hand patients not undergone to pharmacological prophylaxis suffer for high rate of symptomatic VTE.

   

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SINDROME DA INTESTINO CORTO: UNA NUOVA FRONTIERA PER LA MEDICINA INTERNA

Ralli L., Ceccherini E., Sbrana F. U.O. Medicina Interna - Ospedale S. Donato- ASL8 Arezzo Numerosi studi nazionali ed internazionali hanno dimostrato che la gestione del paziente anziano con comorbilità internistiche che va incontro a terapia chirurgica se caratterizzato dall’ integrazione delle competenze chirurgiche, internistiche e riabilitative, si traduce in un miglioramento degli outcomes clinici e nella riduzione dei costi assistenziali, sia nella fase di degenza sia nell’uso dei servizi territoriali. Nella ASL8 di Arezzo è stato costituito un Dipartimento Medico-Chirurgico per favorire l'integrazione tra reparti di Chirurgia Generale e Medicina Interna. La Sindrome da intestino corto è caratterizzata da insufficienza intestinale per ridotto assorbimento intestinale e richiede supplementi di macronutrienti, liquidi ed elettroliti. La insufficienza intestinale è una situazione clinica e fisiopatologica complessa che richiede un approccio multidisciplinare esperto. Richiedono spesso una gestione in un centro specializzato. Nel nostro Dipartimento abbiamo fatto esperienza in questo settore. Negli ultimi due anni nel nostro Dipartimento sono stati seguiti dapprima nel reparto di chirurgia, poi nel reparto di Medicina Interna e poi ambulatorialmente 5 pazienti trattati chirurgicamente di vasta resezione intestinale per infarto intestinale. I pazienti avevano età compresa dai 69 agli 83 anni, quattro maschi ed una femmina. Presentavano numerose altre comorbilità: cardiopatia ischemica, cardiopatia valvolare, BPCO, Tachiaritmie sopraventricolari. Sono stati gestiti da una equipe multidisciplinare e multiprofessionale, in una stretta collaborazione tra i reparto di Medicina Interna, Chirurgia Generale e Nutrizione clinica. I pazienti con sindrome da intestino hanno richiesto:

attenta gestione della funzionalità renale Valutazione rischio tromboembolico Gestione delle stomie da alta portata Valutazione del rischio infettivo trattamento riabilitativo Previsione di una lunga fase di gestione extraospedaliera Preparazione del paziente per un intervento chirurgico di ricanalizzazione.

A distanza di due anni dall'intervento chirurgico i pazienti sono tutti viventi e gestiti al proprio domicilio. Due pazienti sono stati ricanalizzati chirurgicamente e sono seguiti con la sola terapia dietetica. Un paziente ricanalizzato richiede ancora terapia parenterale, due pazienti non sono stati ad oggi ricanalizzati e vengono seguiti con terapia parenterale. L'intergrazione tra i reparti di Medicina Interna e Chirurgia Generale nell'ambito di un unico Dipartimento ha permesso di trattare con accettabili outcomes pazienti con sindrome da intestino corto. Pazienti che precedentemente venivano inviati in centri di riferimento nazionale possono essere gestiti nell'ambito di un Dipartimento Medico-Chirurgico. Centrale è stata l'assistenza da parte di una equipe multidisciplinare e multiprofessionale. Fondamentale il supporto della struttura di Nutrizione Clinica.

   

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SINDROME DI PEUTZ JEGHERS Bucciero F., Giovannelli S., Donnini S., Tarocchi M., Deiana S., Razzolini G., Gabbani T., Marsico M., Puntili R., Macrì G. AOUC Careggi – Firenze La Sindrome di Peutz Jeghers è una malattia genetica a trasmissione AD causata dalla presenza di mutazioni del gene STK11 che si associa ad un aumentato rischio di sviluppare neoplasie intestinali e non. Maschio di 51 anni. All’ età di 38 anni è stato sottoposto ad intervento di resezione parziale del colon per invaginazione intestinale di un polipo. Da allora il paziente ha effettuato numerosi controlli endoscopici che hanno rilevato la presenza di polipi gastrici e del colon di amartomatoso. Da segnalare inoltre presenza di macchie iperpigmentate a livello del labbro inferiore della mucosa buccale. ll paziente è stato sottoposto a studio genetico che ha mostrato mutazioni a carico del gene STK 11 ed è stato pertanto inserito in un programma di follow up oncologico. La S.di Peutz Jeghers è caratterizzata da una predisposizione allo sviluppo di polipi di tipo “amartomatoso” a livello dell’ apparato digerente con conseguente sanguinamento occulto o manifesto ed episodi sub/occlusivi. Vi è, inoltre, un’ aumentata pigmentazione di determinate aree cutanee. Tale sindrome è associata ad un aumentato rischio di sviluppare tumori del colon, pancreas, nelle donne mammella e cervice e ovaie; nell’ uomo del testicolo. Per tale motivo i pazienti devono essere inseriti in un programma di sorveglianza multidisciplinare.

   

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SPLENOMEGALIA NODULARE: PRESENTAZIONE INSOLITA DI UN CASO DI SARCOIDOSI

Fabiani P., Angotti C., Baccetti F., Chiari D., Fortini A. Medicina Interna - Ospedale San Giovanni di Dio – Firenze Donna di 31 anni indirizzata dal Curante al Day Service per la comparsa da circa 3 mesi di astenia, febbricola serotina incostante e dolore pelvico ricorrente anche al di fuori del ciclo mestruale, imputato agli esiti di una interruzione volontaria di gravidanza, con la dimostrazione ecografica di splenomegalia ad ecostruttura diffusamente disomogea per la presenza di molteplici nodularità. Fra gli esami sierologici si rende evidente una positività di IgG ed IgM per virus di Epstein Barr. Viene ritenuto opportuno il ricovero in Medicina Interna. La TC torace-addome durante il ricovero evidenzia estese aree di ispessimento reticolare interstiziale a chiazze, prevalenti nei lobi superiori in assenza di tumefazioni linfonodali mediastiniche; immagini puntiformi ipodense diffuse a tutto il parenchima epatico, mal caratterizzabili per le millimetriche dimensioni, splenomegalia (14 cm) con numerosissime nodularità ipodense di circa 10 mm di diametro, limitata falda fluida pelvica. Esami ematochimici routinari, indici di flogosi ed autoimmunità nella norma. Fra le ipotesi diagnostiche: Sarcoidosi, Linfoma, Bartonellosi, Leishmaniosi, TBC, infezione cronica attiva da EBV. Per il persistere della positività IgM per EBV viene effettua la PCR per EBV-DNA nel siero e nell'aspirato midollare che risulta negativa. BOM: midollo normocellulato. ACE plasmatico nella norma. Ricerca del micobatterio mediante PCR, microscopico e colturale negativa in: aspirato midollare, broncoaspirato, sangue, Quantiferon® negativo. Altre indagini sierogiche e PCR negative. La PET-TC dimostra ipermetabolismo disomogeneo della milza e, di minore entità, a livello polmonare, con aspetto disomogeneo; due aree e di iperfissazione celiaca verosimilmente linfonodale. Esame citologico su BAL: flogosi intensa. Rapporto linfociti CD4/CD8 su BAL: 5,5. Biopsia transbronchiale alla cieca su rami apicale e dorsale del bronco LSS: microgranulomi multipli non necrotizzanti. La diagnosi più probabile appare la sarcoidosi, nonostante l'assenza di adenopatie ilari polmonari e la normalità dell'ACE. A supporto dell'ipotesi: la presenza di granulomi non necrotizzanti del polmone, l'impegno multiorgano, la cronicità, il rapporto CD4/CD8 > 3,5 su BAL, la buona risposta della sintomatologia al trattamento cortisonico, l'assenza di diagnosi alternative supportate dalle indagini effettuate.

   

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SU UN CASO COMPLESSO DI DERMATOMIOSITE Abate L.*, Salvadori S.*, Fabbrini D.*, Biagi P.*, Volpi N.**, Artusa M.*, Bocchini S.*, Marcocci A.*, Notario G.*, Zacchei S.*, Todini M.*, Lusini L.*, Boccacci S.* * U.O.C. Medicina Interna ASL 7 Montepulciano (SI) ** U.O.C. Neurologia e Neurofisiologia AOU Siena Introduzione – La dermatomiosite, nosograficamente classificata tra le miopatie infiammatorie idiopatiche, è caratterizzata da progressiva miopatia prossimale simmetrica, eruzione cutanea di colorito violaceo a disposizione eliotropa e severo coinvolgimento multi-sistemico. Essa colpisce sia bambini che adulti, le donne più frequentemente degli uomini. La causa è sconosciuta, ma può derivare da un’infezione virale o da una reazione autoimmune; altri casi di dermatomiosite sono inquadrabili in una manifestazione paraneoplastica. Caso clinico – Donna di 77 anni: giunge a ricovero per il manifestarsi di eruzione cutanea violacea a carico delle palpebre superiori, della regione malare, delle avambraccia, della parte anteriore del collo e della regione superiore del torace. Riferisce recente insorgenza di disfagia e debolezza muscolare a disposizione simmetrica, a carico della muscolatura prossimale degli arti e dei cingoli. Inoltre presenta oliguria da 48 ore. Gli esami di laboratorio mostrano, tra le altre cose, un quadro di rabdomiolisi con secondario deficit della funzione renale al IV stadio. Viene trattata la rabdomiolisi, con recupero della funzione renale. Nel sospetto di dermatomiosite, si esegue biopsia muscolare e, in attesa del referto, si inizia terapia steroidea con boli di 500 mg/die per 3 giorni di metilprednisolone, seguito da prednisone alla dose 75 mg/die. Si osserva la normalizzazione degli indici di miocitolisi. Viene aggiunto Metotrexate alla dose di 7,5 mg ogni 7 giorni e, infine, persistendo il quadro disfagico, vengono somministrate immunoglobuline per via endovenosa, al dosaggio di 400 mg/Kg/die. Si osserva il miglioramento della disfagia, con graduale ripresa dell’alimentazione per os. Sebbene si propenda per un’origine paraneoplastica della dermatomiosite, non si riesce ad evidenziare, sia alle plurime indagini strumentali, sia agli approfonditi esami di laboratorio, una giustificazione in tal senso; tuttavia, il referto istologico della biopsia muscolare, oltre a confermare il sospetto clinico di dermatomiosite, evidenzia la presenza di un’accentuata componente necrotizzante, che è più frequente nelle forme paraneoplastiche. Malgrado un’attenta profilassi eparinica, la paziente va incontro ad embolia polmonare massiva con exitus. Discussione – Evidenze della letteratura sostengono che una neoplasia occulta può essere presenti nel 60% dei pazienti con dermatomiosite. La maggior parte dei tumori sono localizzati nell’apparato genitale, nella mammella e nel distretto orofaringeo. I fattori clinici predittivi di malignità sono, in particolare, l’età avanzata, il sesso femminile, la severità delle manifestazioni cliniche, la scarsa risposta alla terapia. Conclusioni - Le immunoglobuline, da sempre considerate un‘opzione di terza linea in pazienti refrattari agli steroidi e immunosoppressori, trovano di recente sempre maggiori segnalazioni che il loro impiego conduca a miglioramento della disfagia. In effetti, anche nel nostro caso, abbiamo registrato questo beneficio. Pertanto concordiamo con quanto in letteratura viene suggerito e cioè che questa opzione terapeutica possa essere considerata un trattamento di prima linea assieme a quello steroideo, in particolare nei pazienti che mostrino i segni di una maggiore compromissione multisistemica indotti dalla malattia.

   

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THE SHOCK INDEX (SI) IS RELATED TO IN-HOSPITAL MORTALITY, CENTRAL CLOTS AND RIGHT HEART DYSFUNCTION IN

NORMOTENSIVE ACUTE PULMONARY EMBOLISM Masotti L., Pennati P., Antonelli F., Gori S., Bellizzi A., Cannistraro D., Mannucci A., Fenu P., Ubaldi E., Corchia A., Bini C., Gianchecchi D., Scotto F.P., Pampana A. U.O. Medicina Interna – Cecina Background and aim: Normotensive acute pulmonary embolism (PE) is associated to poor outcome when associated to right heart dysfunction (RHD). European Society of Cardiology divides the haemodynamically stable (normotensive) PE in subtype at intermediate risk (echocardiographic signs of RHD ± increased troponins and/or natriuretic peptides) and subtype at low risk (no echocardiographic and biochemical signs of RHD). Shock index (ratio between heart rate in bpm and systolic blood pressure, SBP, in mmHg) is an easy and performable test which identifies high mortality risk patients when ≥1. Since than literature lacks in reports on SI in stable PE, the aim of our study was to provide information about the role of SI as prognosticator in normotensive patients with acute PE. Materials and Methods: We analyzed data records of 183 consecutive patients admitted in our ward for acute PE from 2004. 130 of them (73 males/67 females) had data on SI and were normotensive at presenation defined as SBP ≥ 100 mmHg (27 were excluded because SI was not reported, 26 because SBP < 100 mmHg). Results: 24 patients (18.4%) presented SI ≥1. Intra-hospital mortality in patients with SI ≥1 was 16% compared to 7,6% in patients with SI <1 (p<0.05). SI ≥1 was related to echocardiographic RHD (69,6% vs 39,8% in patients with SI < 1), higher values of BNP (843 vs 545 pg/ml) but not higher values of troponin I (0,185 vs 0,188 ng/ml), more proximal clots burden (58% vs 44%) but not more frequent bilateral clots burden (54% vs 68%). Conclusion: SI is an easy and performable test which well defines the intra-hospital mortality risk in normotensive patients with acute PE. Wider diffusion of SI is warranted.

   

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TRATTAMENTO ENDOSCOPICO DI UNA FISTOLA PANCREATICO-PERITONEALE IN PAZIENTE SOTTOPOSTO A SPLENECTOMIA POST-

TRAUMATICA Faini C., Bazzini C., Biagioni C., Luise F., Mancini A., Marrani C., Pieralli F., Sanmicheli L., Turchi V., Nozzoli C. AOU Careggi – Firenze Introduzione: Si definisce fistola pancreatica una comunicazione anomala tra una porzione dell’epitelio duttale pancreatico e un’altra superficie epiteliale quale la superficie cutanea, la cavità pleurica o addominale, o una qualsiasi raccolta fluida intra-addominale ben distinta dal parenchima pancreatico stesso. Nella maggior parte dei casi, sono complicanza della chirurgia pancreatica, dei traumi addominali, delle pancreatiti acute o croniche o di neoplasie maligne. Il trattamento di tali fistole non è, al momento, basato su linee guida comuni ma il recente progresso in campo endoscopico ha sicuramente permesso una miglior e più efficace gestione di tipo conservativo. La terapia endoscopica consiste principalmente nell’esecuzione di una sfinterotomia pancreatica e/o nel posizionamento di uno stent di drenaggio ed ha lo scopo di favorire la guarigione del dotto principale bloccando il tramite patologico e abbassando la pressione intraduttale. Caso clinico: Riportiamo la storia di un uomo di 55 anni, giunto alla nostra attenzione in seguito a politrauma della strada a dinamica maggiore determinante emopneumotorace iperteso sinistro, trattato con decompressione sul territorio, e emoperitoneo da rottura traumatica degli organi ipocondriaci sottoposto a splenectomia in urgenza. Durante il decorso post-operatorio, una TC addome evidenzia, a livello della loggia splenica, una raccolta endoperitoneale saccata disposta sul versante sinistro del corpo-fondo gastrico inglobante la coda del pancreas e la concomitante presenza di una fistola pancreatica. Per tale motivo il paziente viene sottoposto a terapia medica con inibitori di pompa ad alti dosaggi, somatostatina e posizionamento di sondino naso-digiunale senza, però, alcun beneficio. Dato lo scarso miglioramento del quadro clinico-laboratoristico del paziente, in accordo con il radiologo interventista, si procede all’inserimento di un drenaggio addominale percutaneo con conseguente aspirazione di liquido purulento, caratterizzato all’esame chimico-fisico da elevati livelli di amilasi. Data la persistenza alle immagini radiologiche della raccolta subfrenica sinistra, il paziente è stato infine sottoposto a colangiopancreatografia retrograda endoscopica. Durante tale procedura, al fine di ottenere l’obliterazione della comunicazione patologica pancreatico-peritoneale, è stata posizionata un’ endoprotesi pancreatica polimerica ed è stata eseguita una sfinterotomia decompressiva con successiva scomparsa della raccolta ascessuale e guarigione della fistola. Follow up a quattro mesi negativo per recidiva. Conclusioni: I pazienti affetti da fistole pancreatiche non rispondenti alla sola terapia medica e al semplice posizionamento di drenaggio percutaneo, dovrebbero essere sottoposti a trattamento endoscopico in quanto metodo sicuro ed efficace, in mani esperte, nel favorire il processo di chiusura della fistola stessa.

   

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UN CASO DI MALARIA DA PLASMODIUM FALCIPARUM INDUCENTE ACUTE LUNG INJURY

Vannucchi V., Para O., Ciervo D., Ciucciarelli L., Mancini A., Luise F., Turchi V., Pieralli F., Sammicheli L., Nozzoli C. AOU Careggi – Firenze Introduzione: La malaria è una malattia causata dalla specie Plasmodium e trasmessa attraverso la puntura della femmina di zanzara anofele. In assenza di trattamento la malattia può progredire fino alla disfunzione multiorgano e la sua mortalità può raggiungere il 20-35% anche con adeguata terapia. Il coinvolgimento polmonare si può avere fino al 25% dei pazienti e può comportare lo sviluppo di un quadro tipo ALI/ARDS. Riportiamo un caso di una paziente affetta da Malaria da Plasmodium falciparum con coinvolgimento polmonare. Caso clinico: donna di 48 anni si ricovera nel nostro reparto per febbre elevata ricorrente da circa 10 giorni. Circa 20 giorni prima era rientrata da un viaggio in Africa (Burkina Faso) dove non aveva assunto profilassi antimalarica. All’esame obiettivo: vigile e orientata, ipotensione arteriosa (PA 90/40) e tachicardia (FC 120bpm) , febbre (TC 38.0 C°); buoni scambi respiratori (SpO2 99% in AA), non deficit neurologici. Agli esami ematochimici segni di disfunzione epatica, coagulopatia e piastrinopenia (INR 2,1; aPTT 45,6, piastrine 90000 x 10^6/L), con evidenza ad uno striscio periferico di Plasmodium falciparum ad elevata parassitemia (P. falcipuram >5%). Acquisita consulenza infettivologica che consiglia trattamento con artesunate e chinina. In terza giornata di ricovero grave peggioramento degli scambi respiratori (Rapporto PaO2/FiO2 220mmHg) necessitanti ossigeno terapia ad alti flussi con evidenza ad una rx torace di addensamenti parenchimali bilaterali e versamento pleurico. La paziente viene trattata con cicli di NIV e bilancio dei fluidi negativo ottenendo buona risposta clinica. A distanza di 10 giorni la paziente è stata trasferita presso il reparto di Malattie Infettive in condizioni cliniche stabili per proseguire il trattamento antimalarico. Conclusioni: Nei pazienti affetti da Malaria da Plasmodium Falciparum ad uno stadio severo di malattia, il coinvolgimento polmonare determinante grave distress respiratorio si verifica in circa il 25% dei casi. Tale coinvolgimento può svilupparsi anche a distanza di alcuni giorni dall’inizio del trattamento antimalarico e la sua patogenesi può essere dovuta sia da un’incrementata permeabilità dei capillari polmonari sia ad un danno endoteliale (con conseguente danno alveolare diffuso) dovuti alla flogosi che persiste anche dopo l’inizio del trattamento antimalarico. Batteriemia e polmoniti nosocomiali possono contribuire a complicare il quadro clinico e ad aggravare il quadro di ALI/ARDS ma nella nostra paziente non è stato isolato nessun altro patogeno responsabile dell’aggravamento del quadro respiratorio. La prosecuzione del trattamento antimalarico e il trattamento con ventilazione meccanica (invasiva o non-invasiva) e bilancio dei fluidi negativo è indicato nel trattamento di questa complicanza che può portare nei casi di grave coinvolgimento polmonare fino al 70% di mortalità.

   

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UN CASO DI STEATOSI EPATICA DIFFUSA DOVUTA A IPOBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIARE ETEROZIGOTE

Camarda M., Montagnani A., Agostino G., Scarpignato E., Vagheggini F., Verdiani V. UO Medicina Interna, Ospedale Misericordia – Grosseto L’ipobetalipoproteinemia familiare è un raro disordine del metabolismo lipidico a trasmissione autosomica dominante, caratterizzata da livelli sensibilmente diminuiti delle VLDL (very low density lipoproteins) e delle LDL (low density lipoproteins); nella forma eterozigote, la malattia si esprime in modo asintomatico ed è dominata sotto il profilo ematochimico da livelli dei lipidi sierici ridotti in genere a 1\4 o 1\2 dei valori minimi normali. La forma omozigote è caratterizzata dall’estrema riduzione o dall’assenza dei lipidi circolanti e dalla comparsa di manifestazioni cliniche di malattia quali malassorbimento intestinale dei grassi, retinite pigmentosa atipica, acantocitosi, disturbi neurologici da demielinizzazione, atassia spino-cerebellare e ritardo psicomotorio. La forma omozigote determina generalmente la morte dei soggetti affetti in età pediatrica. Segnaliamo il caso di un soggetto maschio di 21anni, di razza caucasica, asintomatico, affetto da forma di malattia eterozigote con steatosi epatica e persistente modificazione dei parametri di funzionalità epatica associati ad una significativa riduzione dei lipidi sierici con una quasi completa scomparsa delle Apoproteine B. Lo stesso pattern lipidico nel padre e fratello ci ha portato a fare la diagnosi di ipobetalipoproteinemia familiare eterozigote. L'ipobetalipoproteinemia familiare è una causa rara ma da tenere presente in soggetti giovani che presentano steatosi epatica associata ad alterazioni persistenti degli enzimi epatici.

   

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UN CASO DI TROMBOSI DEI SENI VENOSI CEREBRALI "COMPLICATO"

Ciucciarelli L., Antonielli E., Biagioni C., Faini C., Fintoni T., Luise F., Mancini A., Para O., Pieralli F., Nozzoli C. Azienda Ospedaliero- Universitaria Careggi – Firenze La trombosi dei seni venosi cerebrali (TSVC) è un evento raro, con un’ incidenza annuale di 3-4 casi per milione. Tale patologia, causa di ictus in età giovanile, colpisce solitamente il sesso femminile e può esordire con sintomi subdoli. La mortalità è stimata tra il 5 ed il 30%. Sebbene le patologie cerebrali e dei seni siano cause note di TSVC, ne costituiscono solo un terzo dei casi. Questo suggerisce l’ importanza di fattori di rischio aggiuntivi, congeniti (mutazione G20210A della protrombina, fattore V Leiden, deficit di antitrombina, proteina C ed S) ed acquisiti (terapie ormonali, anticorpi antifosfolipidi, lupus anticoagulant). La localizzazione anatomica di tali trombosi è almeno parzialmente determinata da meccanismi sottostanti (lesioni neoplastiche, traumi, processi infettivi di testa e collo). Descriviamo il caso di una donna di 46 anni giunta alla nostra osservazione per emicrania destra, nausea e vomito. La paziente, in terapia estroprogestinica a scopo anticoncezionale, ha familiarità positiva per malattia cardiovascolare, diabete mellito e neoplasia del colon (padre e madre affetti). Non esposizione tabagica. Non storia di aborti. Circa due settimane prima del ricovero, in pieno benessere, era comparsa cervicalgia destra irradiata all’ arto superiore destro, trattata senza beneficio con FANS e terapia corticosteroidea. Per l’estendersi di tale sintomatologia all’ emicranio destro, con associati nausea e vomito, la paziente si è recata al DEA del nostro Ospedale dove una TC cranio diretta ha mostrato iperdensità del seno trasverso-sigmoideo e della vena giugulare destra per verosimile trombosi. All’ esame obiettivo la paziente non presentava deficit neurologici focali. Una RM encefalica con mdc ha confermato tale reperto e ha mostrato un’ostruzione trombotica parziale anche della porzione posteriore del seno sagittale superiore. La paziente è stata trattata con eparina a basso peso molecolare a dosaggio anticoagulante embricata con coumadin. La degenza è stata complicata dalla comparsa di embolia polmonare a carico delle arterie sub-segmentali del LID, dell’ arteria interlobare destra, nella sede distale del bronco principale sinistro e delle arterie segmentarie-subsegmentarie del LIS. Un ecocolorDoppler venoso degli arti inferiori è risultato negativo per TVP. La diagnostica radiologica è risultata negativa per lesioni neoplastiche. Agli esami ematici negativi i polimorfismi del fattore V Leiden e del fattore II. Non deficit di antitrombina. Lieve deficit di proteina S libera (62%). ANA 1:160. Elevato il fattore reumatoide IgA 52.7 UI/L. D-dimero 318 ug/L. Ipertrigliceridemia (196 mg/dL). Una RM del rachide cervico-dorsale ha mostrato la presenza di una ernia discale C6-C7 postero-laterale destra parzialmente espulsa con moderata impronta sul sacco durale. Al follow-up ad un mese dal ricovero, la paziente era ancora sintomatica per emicrania destra e una RM encefalica di controllo ha mostrato la persistenza dell’ occlusione del seno trasverso-sigmoideo destro. La paziente, in terapia estroprogestinica all’ età di 46 anni, potrebbe aver sviluppato una trombosi della vena giugulare interna destra in seguito al processo infiammatorio legato alla presenza dell’ ernia discale cervicale. In letteratura non sono descritti casi di trombosi venose dei seni cerebrali associate a tale patologia. E’ noto come le terapie ormonali riducano l’ attività della proteina S ed aumentino i livelli di protrombina circolante, anche in assenza della mutazione G20210A della protrombina. Da una revisione della letteratura, non c’ è accordo se sia necessario eseguire lo studio della trombofilia in un paziente affetto da TSVC con un fattore di rischio acquisito che possa costituirne la causa. In questo caso abbiamo eseguito anche lo studio dell’ emostasi nel sospetto che ci fossero più elementi implicati nell’ eziopatogenesi della patologia.

   

Una attenta ricerca di tutti i fattori di rischio acquisiti e congeniti è importante per comprendere l’ eziopatogenesi della patologia e determinare la durata appropriata della terapia anticoagulante. Una pronta diagnosi ed un’adeguata terapia anticoagulante influenzano favorevolmente la prognosi di tale patologia, potenzialmente fatale.

   

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UN CASO DI “BEHÇET'S MINUS" SYNDROME (MULTIFOCAL INTERMITTENT NEUROLOGICAL AND UVEITIC SYNDROME)

Casati C., Petrioli A., Ciabatti G., Niccolai S., Zenjelaj T., Corradi F., Innocenti R., Cosentino E., Fabbri M., Facchini S., Paolacci G., Pazzi M., Morettini A. AOU Careggi – Firenze La S. di Behçet è un raro disordine infiammatorio multisistemico caratterizzato da afte e uveiti ricorrenti e che frequentemente interessa cute, articolazioni, SNC e apparato gastrointestinale. Nel 20% dei casi si ha trombosi dei seni venosi. Non esistono test di laboratorio o strumentali specifici per la diagnosi, sono solitamente aumentati gli indici di flogosi e si può avere positività per ANCA e anticorpi antifosfolipidi. L'eziologia è ignota, è tuttavia dimostrata una predisposizione genetica (HLA B5). La diagnosi è clinica e deve includere la presenza di ulcere orali. Un uomo di 50 anni giunge alla nostra osservazione per la comparsa di stato confusionale associato a disgrafia, disartria e lieve cefalea. In anamnesi esposizione tabagica, diabete, panuveite bilaterale recidivante (trattata localmente con cortisonici) e artralgie migranti senza segni di artrite. In DEA attenuazione dei deficit neurologici, con persistenza di una lieve esitazione alla prova indice-naso (maggiore a destra) e disartria a tratti. TC cranio diretta negativa. Nel sospetto di una vasculite dei vasi cerebrali abbiamo effettuato angio-RM che evidenziava trombosi del seno sigmo-trasverso. Ad un approfondimento anamnestico il paziente negava storia di tromboflebiti, afte orali o genitali, infezioni genitali o fenomeno di Raynaud. I markers neoplastici e le sierologie per virus erano negative. Autoanticorpi negativi (ANCA, anti citrullinato, FR) eccetto che per una positività debole per Ab-anti cardiolipina. VES 20. Tipizzazione HLA: HLA B35. Non stenosi emodinamiche significative dei vasi del collo, all’ecocuore sfumata ipocinesia inferiore. Nonostante l'assenza di una storia di ulcere orali, le manifestazioni cliniche del paziente risultavano suggestive per S. di Behçet. In letteratura sono stati descritti altri casi simili, con interessamento oculare e neurologico senza ulcere urogenitali, che hanno portato a suggerire una nuova entità, la “Behçet's MINUS" syndrome (multifocal intermittent neurological and uveitic syndrome)”. Sebbene non sia stato possibile giungere ad una diagnosi certa, abbiamo intrapreso una terapia con TAO e cortisonici, dato che è dimostrato che la sola terapia anticoagulante non protegge dal rischio di recidiva di trombosi, che è causata anche dallo stato auto-infiammatorio cronico. Il paziente è stato affidato al centro di riferimento per le malattie sistemiche autoimmuni, è attualmente stabile e i deficit neurologici focali sono regrediti.

   

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UN OSTACOLO INASPETTATO

Gabbani T., Macrì G., Bucciero F., Puntili R., Donnini S., Lunardi S. AOU Careggi – Firenze Un uomo di 42 anni veniva in vista presso i nostri Ambulatori di Gastroenterologia per dolore addominale ricorrente, dispesia e iporessia. In anamnesi intervento di emorroidopessi, non altre patologie, forte fumatore, moderato consumatore di bevande alcoliche. Il paziente aveva già eseguito circa 7 mesi prima della visita, su consiglio del Medico Curante, Rx Tubo Digerente completo con gastrografin senza che si evidenziassero alterazioni a significato patologico. All’esame fisico il paziente non presentava segni patologici fatto eccezione per dolorabilità in fossa iliaca destra alla palpazione profonda. Non diarrea. Agli esami ematochimici richiesti dal curante, presenza di anemia microcitica sideropenica, normali indici di flogosi, test di Weber positivo su tre campioni. Si prescriveva dunque nuovi esami ematochimici, EGDS e pancolonscopia con ileoscopia. Alla seconda vista ambulatoriale il paziente riferiva persistenza di dolore addominale, alvo aperto a feci e gas. Portava esami ematochimici richiesti che evidenziavano grave quadro di malassorbimento caratterizzato da anemia microcitica, ipoprotidemia, ipoalbuminemia , ipocolesterolemia, deficit vitaminici multipli. All’esame gastroscopico non reperti patologici, all’esame pancolonscopico con esplorazione dell’ileo terminale non alterazioni patologiche. Il paziente veniva dunque trattato con terapia di supporto nutrizionale, vitaminica ed infusione di ferro presso il Day Hospital della nostra struttura, inoltre veniva sottoposto all’esecuzione di endoscopia con videocapsula. L’esame endoscopico mostrava a livello del digiuno medio-distale presenza di ulcerazione circonferenziale ricoperta di fibrina con sub-stenosi del lume, dopo circa 2h di stazionamento in tale sede la capsula riusciva a progredire mettendo in evidenza multiple ulcere a bordi rilevati di minori dimensioni. Distalmente si evidenziava inoltre ulteriore ulcera circonferenziale, attivamente sanguinante e stenosante il lume intestinale in modo tale da determinare ritenzione della videocapsula. Veniva perciò posta diagnosi di Morbo di Crohn digiuno-ileale stenosante. Agli esami ematochimici si confermavano normali valori degli indici di flogosi. Il paziente è stato dunque sottoposto in regime di ricovero ad enteroscopia digestiva con singolo pallone ad approccio orale. L’esame evidenziava sub-stenosi ulcerata del digiuno distale, 5 cm più a valle evidenziava altra stenosi ulcerata non transitabile dallo strumento, nel tratto intestinale tra le due stenosi si recuperava videocapsula endoscopica. In considerazione del quadro clinico il paziente iniziava terapia con corticosteroidi ev e mesalazina per via orale. Dopo diversi giorni di terapia il paziente riferiva peggioramento della sintomatologia, perciò veniva eseguita enteroRMN che confermava i reperti endoscopici e mostrava stenosi dell’ileo distale presente in fossa iliaca destra con ectasia del tratto a monte come per iniziale ostacolo alla canalizzazione. Dunque per scarsa risposta della malattia alla terapia medica il paziente veniva sottoposto a valutazione chirurgica che poneva indicazione all’intervento. Il morbo di Crohn ileale rimane oggigiorno una patologia di non facile diagnosi, in questo quadro l’esame endoscopico con videocapsula risulta un presidio di grandissima utilità per lo studio completo di tutto l’intestino tenue che con difficoltà può essere esplorato con gli endoscopi tradizionali.

   

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UN RARO CASO DI MIO-PERICARDITE DA VIRUS VARICELLA ZOSTER IN PAZIENTE ADULTO IMMUNOCOMPROMESSO

Di Mare F., Mannini D., Bartoli D., Giua R., Grifoni C., Galli S., Raineri M., Corradi F., Innocenti R., Cosentino E., Fabbri M., Facchini S., Paolacci G., Pazzi M., Morettini A. Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi Medicina Interna ad Alta Complessità Assistenziale - Firenze Caso clinico: uomo, 55 anni, fumatore con severa obesità (140 Kg). Accede alla nostra SOD dalla cardiologia dove era stato ricoverato per dolore toracico, progressiva astenia e febbricola da due settimane con indici di flogosi aumentati; all’ECG sopraslivellamento dell’ST-T con dimostrazione di coronarie indenni e successiva comparsa di versamento pericardico non tamponante. Dalla nostra SOD il paziente fu dimesso con la diagnosi di pericardite acuta idiopatica, in considerazione della negatività degli autoanticorpi, delle seriologie virali, dei markers neoplastici e di una TC torace e addome con MdC. Dopo circa una settimana peggioramento della sintomatologia con febbre elevata, dispnea e tosse secca per cui fu posto il sospetto di aumento del versamento pericardico, confermato ad un ecocardiogramma, con riscontro di iniziali segni di tamponamento. Eseguita pericardiocentesi con drenaggio di 800 cc di liquido ematico, su cui furono prelevati campioni per lo studio citologico,microbiologico per germi comuni e micobatteri insieme a PCR per CMV,VZV,EBV,HIV. Per la persistenza di febbre elevata furono prelevate tre emocolture, delle quali una positiva per staphilococcus epidermidis. Dopo pochi giorni il paziente iniziò a presentare un' estesa eruzione cutanea, con interessamento anche del cuoio capelluto e della mucosa del cavo orale, con lesioni papulo-crostose,insorte a gittate successive. Diagnosi: Pericardite emorragica causata dal virus Varicella-zoster (VZV) in paziente gravemente malnutrito e immunodepresso. Tale diagnosi è stata confermata dalla positività della PCR su liquido pericardico (17.500.000 di copie del genoma virale). Il paziente trattato con aciclovir presentó un episodio confusionale/allucinatorio con EEG e TC cranio negativi imputato alla tossicità da elevati dosi di antivirale. Le complicanze cardiache nell’infezione da VZV sono rare, ma quando presenti sono gravate da una severa mortalità e morbilità. Una mio-pericardite si sviluppa più frequentemente nei bambini e i suoi segni e sintomi, che possono mimare una sindrome coronarica acuta, frequentemente precedono l’insorgenza delle vescicole cutanee; più rari in letteratura sono i casi in pazienti adulti immunocompromessi. La miocardite può essere complicata da aritmie e da una progressiva cardiomiopatia dilatativa. La pericardite acuta associata a versamento pericardico è un evento meno frequente e si associa ad una secondaria infiltrazione batterica. Tale condizione si può complicare con un tamponamento cardiaco e una pericardite cronica costrittiva.

   

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UNA LEGIONELLA COMPLICATA Straniti M., Chiti I., Alessandrì A., Birindelli A., Checchi M., Giovannetti R., Lucchesi I., Pantone C., Teghini L., Panigada G. UO Medicina Ospedale di Pescia La polmonite da legionella rappresenta il 2-15% delle CAP che richiedono ospedalizzazione e solitamente si risolve senza complicazioni in 3-5 gg. In una minima % di casi si osserva l’evoluzione in forma severa (definita dalla presenza di almeno 2 dei tre seguenti quadri:insufficienza respiratoria, insufficienza renale, shock) che richiede il ricovero in UTI (seconda causa di ricovero in UTI). I maschi adulti sono più colpiti. Maschio di 56 anni, forte fumatore(40/sig/die), nessuna patologia di rilievo anamnestica tranne dislipidemia in trattamento con simvastatina, nessuna allergia segnalata, in buone condizioni generali fino a pochi giorni prima del ricovero, MOTIVO DEL RICOVERO: Accesso al DEU per febbre insorta da 6 giorni persistente e resistente alla terapia antibiotica domiciliare (amoxicillina+clavulanato 1 cpr x2, successivamente ceftriaxone 1 gr i.m.). All’ingresso paziente era vigile, lucido, piretico(TC 39°C). Il quadro radiologico mostrava estesa area di addensamento parenchimale a carico dei campi polmonari superiore e medio di destra. Gli esami ematochimici evidenziavano segni di insufficienza renale acuta (urea=80, Creatinina=4.29). In seconda giornata persisteva febbre con contrazione della diuresi (200 cc) nonostante adeguata idratazione, associata ad ulteriore peggioramento degli indici di funzione renale (urea=103, creatinina=6.5). Dal laboratorio veniva comunicata positività dell’Ag urinaria della legionella. La TC del torace mostrava epatizzazione del LSD e LM nonchè multiple aree disventilatorie LID con minimo versamento pleurico. Visto l’impegno progressivo il paziente veniva ricoverato nei letti monitorizzati e per ulteriore peggioramento della funzione renale con quadro di anuria e severa ipertensione arteriosa sottoposto a trattamento di emodialisi. La comparsa di severa insufficienza respiratoria imponeva la ventilazione assistita in ambiente intensivo. Al rientro nel nostro reparto presentava buoni scambi gassosi all’EGA in aria ambiente, riduzione dell’addensamento alla radiografia del torace e miglioramento dei parametri di funzione renale (urea=60, creatinina=3.44). Veniva quindi dimesso in regime di dimissione protetta, con programmazione del controllo degli esami bio-umorali, e dell’imaging radiografico del torace. Il caso descritto conferma l’associazione della legionellosi con il fumo e il sesso maschile descritta in letteratura. Il nostro paziente ha presentato insufficienza renale acuta che è una rara manifestazione extrapolmonare della legionellosi a patogenesi non chiara (pielonefrite? glomerulonefrite da IC? Necrosi tubulare acuta?), che ha richiesto la dialisi, complicato il decorso clinico e allungato i tempi di degenza. La patologia ha richiesto una gestione del paziente in setting ad alta intensità di cura (terapia inizialmente sub-intensiva e poi intensiva) ed la collaborazione polispecialistica (internista, nefrologo, rianimatore). La dimissione precoce del paziente è stata possibile grazie al regime di dimissione protetta che ha consentito la presa in carico globale e integrata del paziente anche in ambito extraospedaliero.

   

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UNA LOCALIZZAZIONE ATIPICA DI MIELOMA Bartoli D., Betti L., Di Mare F., Giua R., Grifoni C., Innocenti R., Corradi F., Cosentino E., Fabbri M., Facchini S., Paolacci G., Pazzi M., Morettini A. Medicina Interna AOACA 1- AOU Careggi - Firenze Il mieloma multiplo coinvolge frequentemente il SNP, con neuropatia periferica e compressione epidurale, ma rare (1%) sono le lesioni centrali: lesioni parenchimali, mielomatosi meningeale, infiltrazione del LCS. La frequenza delle localizzazioni centrali rispetto alle altre neoplasie ematologiche (5-15%) è minore e la prognosi è infausta. G.I., donna, 75 anni, ipotiroidea. Colecistectomia per litiasi 5 aa fa. Da 3 anni mieloma multiplo, trattato con talidomide, poi con lenalidomide per neuropatia, e successivamente con melfalan e steroidi. Radioterapia per recidiva su arto inferiore destro. Da 6 mesi prima del ricovero bortezomib per persistenza di malattia. Da 30 gg lamenta parestesie all’emivolto sinistro, seguite da difficoltà alla masticazione, disfagia per i solidi e nevralgia periodica trigeminale ingravescenti, per cui si ricovera. All’ ingresso cosciente, orientata, eupnoica. Tumefazione linfonodale in regione inguinale destra con linfedema dell’arto. All’EON multiplo coinvolgimento dei nervi cranici a sinistra: ipoestesia dell'emivolto (V nc), disfonia (IX nc), in assenza di paralisi del velo pendulo (X) o di movimenti a tendina, paralisi dell’emilingua sinistra (XII); ROT ipoevocabili agli arti inferiori in maniera simmetrica per polineuropatia già nota. Il foniatra riscontra paresi della corda vocale sinistra (X). Negativa la Tc dell’encefalo. La RMN evidenzia in corrispondenza dell'apice della rocca petrosa sinistra la presenza di tessuto neoformato che determina ispessimento meningeo. La TC encefalo a strato sottile conferma la presenza del tessuto neoformato anteriormente al clivus ed a livello dell'incisura tentoriale anteriore a sinistra, senza ulteriori lesioni. Il quadro depone per riaccensione del mieloma a livello meningeale; viene consultato l’ematologo curante che vista la refrattarietà alle terapie non pone indicazioni a procedure diagnostiche invasive, né a ulteriori linee di chemioterapia. La paziente viene avviata ad effettuare radioterapia palliativa. Il coinvolgimento del SNC in questo caso di mieloma si manifesta con un deficit multiplo dei nervi cranici di sinistra. In casi di diagnosi dubbia, oltre all’imaging, la conferma viene dall’esame del liquor, che presenta incremento numerico e atipia delle plasmacellule. Alcuni centri effettuano anche l’elettroforesi del liquor con ricerca del picco monoclonale e calcolo del rapporto k/lambda per facilitare la diagnosi differenziale con altre infiltrazioni ematologiche.

   

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UNA POLMONITE FATALE Longo B., Rocchi M., Andreini R. Ospedale Lotti, Medicina I – Pontedera (Pisa) IGEA è un paziente di 84 aa. A marzo ed aprile 2012 ha due ricoveri in Medicina per pancitopenia. (con anemia trasfusione-dipendente). Ad aprile esegue Rx torace (negativa), Ecoaddome (epatosplenomegalia) ed agoaspirato midollare (con riscontro di serie bianca ipoplasica); PCR per BCR/ABL negativa e per JAK2 (V617F) allele mutato presente 17%. E’ dimesso con diagnosi di mielofibrosi idiopatica e con terapia steroidea ed eritropoietina ricombinante. Nei mesi successivi si assiste ad un miglioramento del valore emoglobinico e perdita della necessità trasfusionale e normalizzazione della conta leucocitaria. A luglio nuovo ricovero per scadimento delle condizioni generali, iporessia, astenia profonda e peggioramento dell’anemia nonostante la terapia con r-EPO (il restante emocromo mostra piastrinopenia con GB e formula leucocitaria nella norma). All’ingresso sono presenti importanti edemi declivi e, all’esame obiettivo toracico, ipofonesi basale destra con crepitii bibasali. Ad una Rx dell’11.07 si apprezza aumento della trama polmonare con aspetto di interstizio anche di tipo micronodulare ed addensamento basilare a destra. Alla TC torace senza mdc del 20.07 si documenta la presenza di grossolana area di consolidamento parenchimale, polilobato e con profili finemente irregolari, in corrispondenza del LIDx con aspetto francamente nodulare. Ulteriore piu' piccola area di consolidamento in corrispondenza del segmento posteriore del LSSn parascissurale e a sede basale posteriore SN, associata ad ipessimento interstiziale reticolare. Le aree di maggiori dimensioni presentano segni di broncogramma aereo.Si associa sottile falda di versamento pleurico basale bilaterale. Non significative linfoadenomegalie ilo-mediastiniche. Il paziente è apiretico e viene dimesso in regime di dimissione protetta con miglioramento dell’appetito, dopo circa 10 giorni di terapia antibiotica empirica con ceftriaxone. Rientra i primi di agosto per eseguire TC torace di controllo (7.08), la quale appare peggiorata con incremento dimensionale e variazione strutturale delle aree di consolidamento parenchimale precedentemente segnalate. Il versamento pleurico bilaterale è aumentato. Tali lesioni vengono poste in prima ipotesi in diagnosi differenziale con una lesione neoplastica o con un processo infiammatorio di tipo specifico. Nel frattempo il paziente (in terapia con levofloxacina e fluconazolo) sviluppa iperpiressia e leucopenia progressiva con lieve neutropenia. Per la presenza di ipogammaglobulinemia (10%) e la persistenza della febbre, viene trattato con Ig in vena 25 g dose unica. La Mantoux risulta negativa. Una broncoscopia del 10.08 mostra a sinistra iperemia della mucosa a livello del BLS con facile sanguinamento e presenza di secrezioni purulente a livello del culmen. L’esame citologico è negativo per cellule neoplastiche. Nel frattempo, in considerazione dello stato di immunodepressione del paziente (in terapia steroidea da alcuni mesi), viene intrapresa terapia empirica con voriconazolo nel sospetto di un’aspergillosi. Il 17.08 il paziente muore. Alcuni giorni dopo il decesso l’esame colturale su BAL risulta positivo per Nocardia spp. La nocardiosi è una grave infezione provocata da un bacillo gram-positivo con l’aspetto microscopico di ife, il più delle volte opportunistica, che interessa soprattutto il tratto respiratorio. In effetti questo paziente è stato fin dall’inizio inquadrato come “immunodepresso”, pur in presenza di un numero di leucociti nella norma e di valori ai limiti bassi di immunoglobuline, stante la malattia ematologica di base e la terapia steroidea di lunga durata. Proprio per questo motivo era stato profilassato con fluconazolo e levofloxacina. Il quadro TC risultava essere piuttosto aspecifico, in assenza di chiari segni di cavitazione che avrebbero potuto far pensare a TB o a Nocardia. Tale germe risulta sensibile al cotrimoxazolo, al linezolid e ai carbapenemi.

   

La rarità dell’infezione, l’immunodepressione non conclamata del paziente ed il quadro radiologico del tutto aspecifico hanno fatto sì che l’ipotesi di nocardiosi non venisse presa in considerazione. A questo elemento si è aggiunto il ritardo del laboratorio (dovuto alla lenta crescita del germe) nel fornire la diagnosi (oltre 10 giorni) che non ci ha permesso di intraprendere una terapia mirata.

   

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UNA RARA CAUSA DI ITTERO OSTRUTTIVO Puntili R., Biagini MR., Bucciero F., Gabbani T., Corradi F., Deiana S., Donnini S. AOU Careggi – Firenze Le principali cause di ittero colestatico comprendono la litiasi biliare, il carcinoma della testa del pancreas, le colangiti e la stenosi della papilla. Uomo di 75 anni ricoverato per comparsa di ittero ingravescente e rilievo TC di neoformazione ilare epatica con linfoadenopatie locoregionali. Agli esami ematici elevati gli indici di colestasi e la bilirubina, pressoché normali le transaminasi; tra i markers oncologici elevato il Ca 19.9. Nel sospetto di un colangiocarcinoma il paziente è stato sottoposto ad agobiopsia della lesione epatica. Alla colangio-RM viene posto il sospetto di linfoma primitivo epatico, visto il grado di ectasia delle vie biliari non proporzionale al volume delle tumefazioni presenti e la lieve distorsione dei vasi ematici delle tumefazioni stesse. Il referto istologico è risultato indicativo per Linfoma non Hodgkin diffuso a grandi cellule B CD45+ CD20+. Preso in carico dai colleghi ematologi, il paziente ha iniziato chemioterapia secondo schema R-COMP (Rituximab, Ciclofosfamide, Doxorubicina liposomiale, Vincristina, Prednisone). Il linfoma primitivo epatico (PHL) rappresenta meno dell’1% di tutti i linfomi extra-nodali e si localizza esclusivamente a carico del parenchima epatico nelle fasi precoci della malattia; dovrebbe essere considerato nella diagnosi differenziale di un paziente con lesione espansiva del fegato. La forma più frequente è il linfoma a grandi cellule B. Recentemente è stata osservata una forte associazione del PHL con l’HCV con una prevalenza dell’infezione nei pazienti fino al 40-60%.

   

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UNA SEDE INCONSUETA DI LOCALIZZAZIONE PRIMARIA DI UN LINFOMA

Giua R., Bartoli D., Di Mare F., Betti L., Corradi F., Innocenti R., Cosentino E., Fabbri M., Facchini S., Paolacci G., Pazzi M., Morettini A AOUC S.O.D. Medicina Interna con Orientamento all’Elevata Complessità Assistenziale – Firenze Riportiamo un caso clinico di una rara presentazione primaria di linfoma a grandi cellule B in paziente di giovane età. I dati del presente caso sono stati raccolti dalla documentazione clinica del paziente e riportati in relazione alla nostra esperienza clinica con relativo approfondimento bibliografico. Paziente maschio di 38 anni. In anamnesi remota: intervento per varicocele a 18 anni; trauma cranico a 28 anni per incidente stradale senza conseguenze; meniscectomia destra due anni prima; artrosi secondaria a sforzo e pregresso sovrappeso; scheggia metallica sottocutanea ginocchio destro per infortunio lavorativo. Trauma recente sul luogo di lavoro (caduta da un scala con trauma del fianco sinistro). Da circa tre mesi lamentava comparsa di dolore in ipocondrio destro in inspirazione profonda, astenia, sudorazione profusa e prurito non associati a febbre.Su indicazione del Medico curante eseguiva un’ecografia addominale con riscontro di voluminosa lesione splenica (17 cm di diametro). In considerazione della recente storia di trauma e dopo approfondimento diagnostico mediante studio Tc, la lesione veniva interpretata come di natura verosimilmente emorragica e, quindi, trattata con due sedute di chemioembolizzazione dell’arteria splenica. Dopo il trattamento il paziente manifestava un aggravamento dei sintomi con peggioramento dell’astenia, comparsa di febbricola e dolore urente epigastrico. Il controllo ecografico e TC addominale documentavano dimensioni invariate della lesione splenica che risultava, tuttavia, indissociabile dalla parete gastrica, ampiamente comunicante con il lume, colliquata e con bolla gassosa al suo interno. La gastroscopia evidenziava una vasta ulcerazione sottocardiale con istologia positiva per linfoma diffuso a grandi cellule. A seguito di tale riscontro il paziente giungeva alla nostra osservazione per il proseguimento dell’iter diagnostico-terapeutico.In sede collegiale con i colleghi Chirurghi ed Ematologi e dopo rivalutazione delle immagini TC si concludeva per una sede splenica primitiva del linfoma. Dato l’elevato rischio di perforazione gastrica in caso di immediata esecuzione di trattamento chemioterapico, si decideva quindi per l’esecuzione di gastro-splenectomia con successiva chemioterapia. Una revisione della letteratura ha confermato come la localizzazione primaria splenica si presenti in meno dell’1% dei casi di linfoma, più frequentemente associati a Linfoma non Hodgkin a cellule B, e come la splenectomia con successivo trattamento chemioterapico possa rappresentare una valida alternativa diagnostico-terapeutica se rapportata al rischio operatorio del singolo paziente.

   

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UNO SCOMPENSO CARDIACO ACUTO AD ALTA GITTATA Petrioli A., Casati C., Bartoli D., Corradi F. Cosentino E., Fabbri M., Facchini S., Paolacci G., Pazzi M., Morettini A. AOUC Careggi – Firenze L'anemia perniciosa è dovuta ad un deficit di vitamina B12 causata da un processo autoimmune che provoca atrofia della mucosa gastrica e di conseguenza un deficit di fattore intrinseco indispensabile per l'assorbimento della vitamina stessa. La paziente, di 80 anni, giunge alla nostra attenzione per comparsa di dispnea ingravescente ed edemi bilaterali agli arti inferiori. Una visita cardiologica eseguita privatamente ha mostrato un quadro di scompenso cardiaco a FE conservata e il cardiologo ha consigliato il ricovero. In anamnesi vitiligo da oltre 20 anni; circa 10 anni fa riscontro ecocardiografico di lieve versamento pericardico posteriore in assenza di richiami clinici, regredito spontaneamente; protesi d’anca e ginocchio destro per grave artrosi. In DEA riscontro di grave anemia megalocitica (Hb 3,8 g/dL MCV 120 fL) piastrinopenia (43.000), minimi segni di emolisi e la paziente veniva trasfusa con 4 sacche di GRC. All’ingresso la paziente presentava vaste aree di vitiligine cutanee, toni cardiaci ritmici e tachicardici, presenza di edemi improntabili bilaterali agli arti inferiori, turgore giugulare, crepitii bibasilari all’auscultazione del torace, in assenza di altri reperti patologici. Le indagini eseguite nella degenza hanno mostrato positività degli anticorpi anti mucosa gastrica e alla EGDS evidenza di una mucosa poco distensibile, con pliche appiattite su cui sono state eseguite biopsie multiple con evidenza di diffusa metaplasia intestinale su un terreno di flogosi produttiva non specifica del chorion mucoso. Nel sospetto di anemia perniciosa la paziente è stata trattata con iniezioni endovenose poi intramuscolari di vitamina B12 ottenendo in una settimana una “crisi reticolocitaria” (4% di reticolociti a 10 giorni dall’inizio della terapia) e un lento e graduale aumento di globuli rossi e piastrine. L’EMG ha mostrato assenza di neuropatia carenziale. Il quadro di scompenso cardiaco congestizio è quindi attribuibile ai bassi valori di emoglobina tollerati verosimilmente a lungo e al repentino aumento di volume intravascolare dovuto alle 4 sacche di GRC infuse all’ingresso. La paziente dovrà eseguire regolari controlli EGDS dato l’aumentato rischio di trasformazione neoplastica nei pazienti con gastrite atrofica.

   

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UNO STRANO CASO DI STATO SOPOROSO Bucciero F., Razzolini G., Faini C., Manetti N., Deiana S., Giovannelli S., Puntili R., Gabbani T., Marsico M., Biagini M.R. AOUC Careggi – Firenze Esistono diverse cause di alterazione dello stato di coscienza: tossiche, metaboliche, patologie cerebrovascolari, neoplasie encefaliche. Donna di 75 anni ricoverata presso il nostro reparto nel Maggio us per diarrea acquosa. Alla Tc addome presenza di lesione dell’ ultima ansa ileale sospetta per primitivo neuroendocrino con secondarietà epatiche, pancreatiche, peritoneali e trombosi della vena colica destra conseguente con infarto colico. Eseguita biopsia di una lesione epatica la cui istologia è risultata compatibile con tumore neuroendocrino. E’ stata pertanto intrapresa terapia con octreotide sc con risoluzione della sintomatologia diarroica. La degenza è stata complicata da stato soporoso importante, in assenza di alterazioni metaboliche agli esami ematochimci, nella norma la TC cranio e la RM encefalo. Al tracciato EEG aspetto diffusamente rallentato, per cui è stata effettuata consulenza neurologica con indicazione ad intraprendere terapia con triptofano nel sospetto di consumo dell’ amminoacido da parte della neoplasia neuroendocrina. E’ stata pertanto intrapresa terapia con triptofano per via orale con progressivo miglioramento clinico della paziente. Le neoplasie neuroendocrine possono determinare sintomi legati all’ abnorme secrezione di una o più molecole biologicamente attive tra cui ormoni, peptidi ed amine. L’ eccessivo consumo di triptofano, precursore della serotonina, da parte del tumore può determinare alterazioni dello stato di coscienza reversibili con la pronta somministrazione dello stesso.

   

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USO DEL CINECALCET NELL'IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO Checchi S., Conforti B., Degl'Innocenti D., Marcantonio A. Medicina Interna I – Prato L'iperparatiroidismo primitivo è una sindrome ipercalcemica dovuta a ipersecrezione di PTH, clinicamente silente nell'85% dei casi e nelle forme sintomatiche caratterizzata da alterazioni ossee, renali, psichiche e gastroenteriche. La prevalenza dello 0.1% nella popolazione generale è comunque in costante aumento per le migliori capacità diagnostiche. La terapia di scelta dell'ipercalcemia conseguente all'iperparatiroidismo è rappresentata dalla chirurgia. La terapia con cinecalcet può rappresentare una valida alternativa in attesa dell'intervento o nel caso in cui questo non sia proponibile. Negli ultimi 12 mesi abbiamo arruolato 8 pazienti (età media 65±12aa) con ipercalcemia correlata ad iperparatiroidismo primitivo. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a dosaggio seriato di calcemia, PTH, vitamina D oltre ad ecografia del collo e scintigrafia paratiroidea. Tutti i pazienti erano ipercalcemici e sono stati indirizzati a terapia medica con cinecalcet con dose iniziale di 30 mg/die. La dose è stata poi titolata con dosaggi seriati della calcerai fino al raggiungimento dei livelli target di calcemia. 2/8 pazienti sono stati sottoposti ad intervento di paratiroidectomia una volta normalizzata la calcemia, gli altri 6 pz sono stati indirizzati alla terapia medica per mancata individuazione della paratiroide iperplasia, per elevato rischio operatorio o in quanto hanno rifiutato l'intervento chirurgico. La calcemia pre-trattamento era 11.2±0.75 mg/dl (range 10.5-12.7 mg/dl). La calcemia basale non era correlata con i livelli basali di PTH né di vitamina D. La calcemia post-trattamento si riduceva in maniera statisticamente significativa (9.7±0.8 mg/dl; P=0.007). I livelli di PTH (basale, 180±177 pg/ml) non si riducevano in maniera statisticamente significativa (155±89 pg/ml, P=NS). La dose del cinacalcet necessaria per portare il paziente a target era significativamente correlata al livello basale della calcemia (P=0.01) ma non a quello del PTH (P=NS). Nessun paziente ha sospeso il trattamento a causa di effetti collaterali, i due pazienti che sono stati sottoposti ad intervento chirurgico non hanno avuto bisogno nel post-operatorio del farmaco. I nostri dati indicano che il cinecalcet è efficace e sicuro nella riduzione dell'ipercalcemia da iperparatiroidismo. Abbiamo inoltre dimostrato come i pazienti con maggiori livelli basali di calcemia richiedano dosi di cinecalcet più elevate per ottenerne la normalizzazione.

   

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VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE NEL PAZIENTE RICOVERATO PER PATOLOGIA INTERNISTICA

Suppressa S., Armento R.A. Medicina1 ASL 3 Pistoia Valutare la prevalenza della malnutrizione calorico proteica (MCP) nel paziente ospedalizzato in U.O. di Medicina Interna utilizzando due strumenti (indicatori di primo livello) convalidati dalla letteratura e condivisi fra tutti gli operatori coinvolti nel processo assistenziale della nutrizione del reparto: il MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) e l'MNA (Mini Nutritional Assesment) . Confrontare la potenzialità diagnostica del MNA e del MUST nella identificazione dei pazienti malnutriti o a rischio di malnutrizione. Correlare la MCP con la co-morbilità valutata tramite Il Charlson Comorbidity Index (CCI) (Charlson ME J Chron Dis 1987). Sono stati studiati 84 pazienti ( 54 maschi e 30 femmine) di età media 73,5 anni (23-93 anni) ricoverati consecutivamente nell’U.0.Medicina Interna 1 nel periodo aprile-giugno 2011 per la seguente prevalente patologia internistica: cardiovascolare e/o scompenso cardiaco (26 pz), polmonare e/o BPCO (22 pz), vascolare cerebrale degenerativa (13 pz), gastroenterologica e/o epatologica (8 pz), oncologia (5pz), ematologica (6pz), nefrologica (2pz), diabetica (2pz).Il gruppo dei pazienti è stato sottoposto a valutazione dello stato nutrizionale utilizzando la compilazione del MUST e del MNA.Lo stato di malnutrizione o di rischio di malnutrizione è stato correlato alla valutazione della co-morbilità tramite il CCI (Charlson Comorbidity Index). MNA: Il punteggio globale medio 24,2,(range 7-27,0) con score <17 (indicativo di MCP) 18 pazienti( 21,4%),score 17 e < 23,5(indicativo di rischio di MCP) 22 pazienti (26,1%).I due gruppi costituiscono il 47,5% dei pazienti totali.MUST: score 1(indicativo di medio rischio di MCP)11 pazienti (13%),score =>2(indicativo di elevato rischio di MCP)17pazienti (17%).I due gruppi costituiscono il 30% dei pazienti totali. CHARLSON comorbidity Index score fra 3-5 in 16 pazienti (19%) score >5 in 16 pazienti (19%),Il 94,1% e il 88,5% dei pazienti con score >5 presenta una MCP valutata con il MUST e l'MNA rispettivamente. Il MUST e l’MNA risultano avere una potenzialità diagnostica sovrapponibile nalla valutazione della MCP. L’MNA risulta avere una potenzialità diagnostica superiore al MUST nella valutazione del rischio di MCP. La prevalenza di MCP e del rischio di MCP può variare in base al punteggio dello strumento di valutazione utilizzato. Nel nostro studio la prevalenza comulativa di MCP e di rischio di MCP risulta del 33,2 % e del 47,5% utilizzando rispettivamente il MUST e l’MNA. Vi è una correlazione positiva fra la co-morbilità valutata con il CCI e la gravità dello stato nutrizionale.

   

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“IDENTIKIT DEL PAZIENTE”: UN NUOVO STRUMENTO DI VALUTAZIONE CLINICO-FUNZIONALE E SOCIO-FAMILIARE PUÒ

FACILITARE LA GESTIONE OSPEDALIERA IN PAZIENTI COMPLESSI Boncinelli M., Vannucci B., Di Dio M., Dolenti S., Valoriani A., Vannini G., Gurrera T., Coletta D., Tarquini R. Dipartimento Interaziendale di Formazione per la Continuità dell’Assistenza - Castelfiorentino I pazienti ospedalizzati nei reparti di Medicina Interna sono spesso affetti da patologie cronico-degenerative coesistenti, ovvero da multi-morbilità, disabilità e difficoltà in ambito sociale e familiare, risultando quindi “fragili”. Questi pazienti esposti ad eventi avversi quali frequenti ospedalizzazioni, istituzionalizzazione e morte, vanno incontro a ripetuti passaggi nel percorso diagnostico-terapeutico che possono causare frammentazione del processo di cura e perdita di informazioni. Questi passaggi richiedono perciò un approccio multidimensionale al paziente e una presa in carico personalizzata e continuativa da parte di tutti gli operatori, con puntuale trasferimento dell’informazione in tutti i setting di cura a cui esso afferisce. Abbiamo quindi sviluppato uno strumento, “Identikit” del paziente, rivolto al personale medico e infermieristico, che raccoglie informazioni sugli aspetti clinici, psico-cognitivi, sociali, dotato di un’impostazione schematica e di scale numeriche codificate in modo da risultare di facile compilazione e di immediata lettura, capace di fornire un inquadramento globale e allo stesso tempo focalizzare l’attenzione sui principali aspetti critici del paziente. L’Identikit, compilato all’ingresso in ospedale, che viene trasmesso al medico di medicina generale (MMG) e deve accompagnare il paziente in tutti i successivi ricoveri, è concepito come strumento dinamico, suscettibile di modifiche e integrazioni ad ogni passaggio di consegne al fine di rispecchiare puntualmente la situazione globale del paziente. Sono stati arruolati 229 pazienti ricoverati presso la Medicina di Continuità di Castelfiorentino dal 20 marzo 2012 al 20 Agosto 2012, suddivisi in modo randomizzato nel gruppo “Identikit” (128), a cui è stato somministrato lo strumento da noi ideato, e nel gruppo “Controllo” (101), nel quale sono stati raccolti i dati anagrafici e quelli strettamente relativi ai tempi di degenza. I pazienti che al momento della dimissione hanno ricevuto l’Identikit sono stati istruiti a consegnare lo strumento al proprio MMG ed ai reparti ospedalieri in eventuali ricoveri futuri. I due gruppi sono stati valutati a distanza di due mesi valutando outcome quali sopravvivenza, re-ospedalizzazioni, durata dei ricoveri successivi e nuove istituzionalizzazioni; il gruppo ID è stato inoltre valutato attraverso un intervista telefonica ai MMG finalizzata a raccogliere notizie più dettagliate sullo stato di salute dei pazienti e a registrare il gradimento riguardo lo strumento utilizzato. Il gruppo ID è risultato di età media 79(DEV.ST=13) aa, prevalentemente caratterizzata da basso livello di autonomia funzionale (51%), declino cognitivo (40%), alto rischio di malnutrizione (60%) e problematiche di tipo socio-familiare per il rientro al domicilio (36,8%). Per entrambi i gruppi è emerso che la maggior parte dei pazienti ha avuto accesso al reparto dal proprio domicilio, mentre i dati sulla destinazione al momento della dimissione, pur confermando il domicilio come la sede più frequente, sono risultati discordanti fra i due gruppi, risultando per il gruppo ID nettamente superiore il numero di accesi in RSA (ID=8; C=0; p=0,002). Al follow-up non sono emerse differenze statisticamente significative quanto a mortalità (ID=20%, C=19%), numero di nuovi ricoveri, durata media dei successivi ricoveri e nuove istituzionalizzazioni. L’intervista con i MMG ha permesso di rilevare un giudizio positivo sullo strumento, in quanto l’80,2% ha ritenuto il documento comprensibile e il 91,2% lo ha definito utile per il proprio lavoro. Lo strumento Identikit si è dimostrato utile nella raccolta completa e veloce dei dati relativi ai pazienti ricoverati in Medicina Interna. Trattandosi di uno studio preliminare, la brevità del follow-up

   

e le limitate dimensioni del campione, come era da attendersi, non hanno fornito differenze significative sugli outcome principali. I risultati sono stati tuttavia incoraggianti in quanto lo strumento è stato capace di individuare precocemente problematiche di tipo clinico e socio-familiare permettendo un intervento tempestivo nell’impostazione del percorso post-dimissione del paziente abbreviando ad esempio i tempi di ingresso in RSA e i ricoveri in ADI. La forma cartacea dell’Identikit rappresenta tuttavia un limite oggettivo alla sua efficacia: di compilazione, da parte di più figure professionali, di consultazione e implementazione, visto che talvolta i pazienti non lo consegnano al MMG o non lo allegano alla propria documentazione clinica nei ricoveri successivi. generato difficoltà nella trasmissione del documento stesso e lo scarso coinvolgimento di altre figure professionali nell’impiego dello stesso. E’ pertanto auspicabile che lo strumento, dopo un ulteriore periodo di sperimentazione e quindi di validazione, possa essere inserito all’interno della cartella clinica informatizzata, potendo quindi esprimere tutte le sue potenzialità soprattutto nella gestione dei pazienti in corso di ricoveri ripetuti.