AbordajeintegralIRA

8/2/2019 AbordajeintegralIRA

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Abordaje integralde las Infecciones

Respiratorias AgudasF

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1DocumentorealizadoporlaDireccindeEpidemiologadelaNacinrevisadoyadaptadoalaProvinciadeBuenosAiresporlaDireccindeEpidemiologadelaProvinciadeBuenosAires


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Abordaje integral de las Infecciones RespiratoriasAgudas

GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD

Pg 3. Introduccin

Pg 5. Vigilancia Epidemiolgica de las Infecciones Respiratorias AgudasPg 12. Laboratorio en las Infecciones Respiratorias Agudas

Pg 17. Sala de Situacin

Pg 21. Gua clnica: Nios, Embarazadas y AdultosPg 61. Prevencin de las Infecciones Respiratorias AgudasPg 70. Recomendaciones para la organizacin de las actividades en los Servicios

de SaludPg 74. Anexos

El abordaje de las infecciones respiratorias agudas, incluye actividades de planificacin y organizacin de los

servicios de salud en todos los niveles de atencin, para poder dar una respuesta apropiada al incremento de la

demanda de atencin tanto ambulatoria como en los servicios de internacin.

Para ello el Ministerio de Salud de la Nacin ha realizado esta gua, con el propsito de brindar una

herramienta de orientacin tcnica para los equipos de salud, que fortalezca la capacidad de los servicios yayude en la toma de decisiones para la ejecucin de acciones de prevencin y control.

Esta gua, esta desarrollada para fortalecer la Campaa de Invierno, como marco integrador de lineamientos

de mltiples equipos tcnicos del Ministerio de Salud, y brinda un abordaje integral de las enfermedades

respiratorias, aportando informacin actualizada sobre el manejo de las infecciones respiratorias agudas, sus

factores condicionantes y las poblaciones definidas como de riesgo y presentando medidas costo-efectivas y

de alto impacto, que respondan de manera adecuada y oportuna a las necesidades de salud de la poblacin.


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1. Introduccin

Las enfermedades del sistema respiratorio representan una de las primeras causas de atencin mdica en todo elmundo, tanto en la consulta ambulatoria como en la internacin, y se encuentran entre las primeras causas demortalidad. Estas enfermedades afectan a toda la poblacin pero, fundamentalmente, a los menores de 5 aos y a laspersonas de 65 aos y ms. Una proporcin importante de las consultas, hospitalizaciones y muertes porenfermedades del sistema respiratorio es de origen infeccioso y, entre ellas, la neumona, la enfermedad tipo influenzay la bronquiolitis son las enfermedades respiratorias de mayor frecuencia y gravedad. Junto a otras enfermedadesrespiratorias de origen infeccioso como la otitis, la faringitis y la bronquitis, entre otras, se engloban en un grupo deinfecciones respiratorias agudas (IRA) que representan la primera causa de consulta a los servicios de salud.

Las infecciones respiratorias agudas constituyen uno de los problemas de salud pblica ms importante para lapoblacin infantil de 0 a 5 aos y estn dentro de las primeras 5 causas de mortalidad. Dentro de esta, losdiagnsticos principales son: Neumona e Influenza, seguidas por Bronquitis y Bronquiolitis.

La mayora de las muertes por enfermedades respiratorias ocurren antes del ao de edad, especialmente entre los dosy tres meses. El 20% de la mortalidad infantil en algunas regiones de nuestro pas es domiciliaria y de ese 20%, un altoporcentaje es atribuible a Infecciones Respiratorias Bajas. El 60% de los nios menores de 1 ao y el 50% de losmenores de 5 aos, padecen un episodio de IRA, en el trascurso de un ao, dentro de los cuales se encuentran elsndrome bronquial obstructivo y las neumonas.

En la poblacin econmicamente activa, de 20 a 64 aos de edad, las enfermedades del sistema respiratorio sonla cuarta causa de mortalidad, la mayora en personas de sexo masculino, ubicadas luego de los tumores, lasenfermedades del sistema circulatorio y las causas externas. La neumona es la principal causa de muerte porenfermedades respiratorias, responsable de una de cada tres defunciones por esta causa.

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) se definen como aquellas infecciones del aparato respiratorio,causadas tanto por virus como por bacterias, que tienen una evolucin menor a 15 das y que se manifiestan consntomas relacionados con el aparato respiratorio tales como tos, rinorrea, obstruccin nasal, odinofagia, disfonao dificultad respiratoria, acompaados o no de fiebre.

La rinitis, la faringitis, y la otitis media aguda son los cuadros mas frecuentes; y la mayora de estos cuadros sonde origen viral.

Cuando una persona consulta por estas enfermedades es importante reconocer y valorar adecuadamente tanto lossignos generales de enfermedad respiratoria, como los signos precoces de gravedad. La adecuada evaluacin yvaloracin de los signos de infeccin respiratoria aguda es clave para evitar la inadecuada y excesiva


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prescripcin de antibiticos, que es uno de los principales factores del incremento de la resistencia bacteriana.

Por otra parte, una demora en la identificacin de los signos y sntomas que, precozmente, pueden indicar el riesgo deagravamiento del cuadro, puede llevar a una demora en la administracin del tratamiento oportuno o en la derivacina un servicio de salud de mayor complejidad para el diagnstico y tratamiento.

Las infecciones respiratorias pueden presentarse clnicamente de diferentes formas:. De forma similar a una gripe, cuadros denominados como Enfermedad Tipo Influenza (ETI) a los efectos dela vigilancia epidemiolgica.. Con manifestaciones clnicas severas que pueden darse tanto en casos de neumonas como debronquiolitis (en menores de dos aos), y tambin en algunos casos de ETI. A este tipo de cuadros graves, querequieren hospitalizacin, se los denomina Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG).. Tambin pueden registrarse cuadros de Infecciones respiratorias agudas graves en pacientes entre 5 y 64 aos

previamente sanos, sin antecedentes de riesgo aumentado, que requieren internacin. Estos casos deben serespecialmente observados porque pueden ser causados por nuevas cepas de virus influenza y se denominan IRAGInusitada (IRAGI).


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Vigilancia Epidemiolgica de las Infecciones Respiratorias Agudas

La vigilancia epidemiolgica es un proceso que consiste en la recoleccin y registro de informacin relevante ynecesaria, sobre algunas condiciones que han sido previamente definidas como objeto de vigilancia dentro deuna poblacin determinada, realizada en forma sistemtica activa, continua y oportuna.

La vigilancia epidemiolgica se realiza mediante instrumentos que permiten obtener informacin para conocerel estado y las tendencias de la situacin del proceso salud-enfermedad de la poblacin, mediante la

notificacin1

y el registro de eventos, con el fin de detectar oportunamente situaciones de riesgo en salud, ascomo de monitorear el impacto de las intervenciones de prevencin y control, entre ellas la composicin de lavacuna de influenza y los grupos prioritarios a vacunar.

De la oportunidad, la representatividad y la calidad de los datos registrados, depender la utilidad de lossistemas de vigilancia.

La notificacin es el procedimiento a travs del cual los efectores de salud ya (ya sean pblicos, privados o de laseguridad social) reportan todos los casos nuevos de un determinado evento. sta incluye tanto los casosclnicamente sospechosos, como los confirmados por laboratorio

Todos los efectores de salud estn legalmente obligados a reportar los casos de las patologas denominadas denotificacin obligatoria.

Todos los sistemas de vigilancia poseen diferentes componentes, a saber: uno o varios Eventos de Salud avigilar, una Poblacin delimitada, Objetivos planteados, determinadas Fuentes de informacin de donde

provienen Datos Pertinentes establecidos que se obtienen con diferentes Mecanismos de Recoleccin de lainformacin (estos tres ltimos componentes representan la Estrategia de vigilancia). Asimismo, todos lossistemas de vigilancia planteanMecanismos de Anlisis, de difusin y de evaluacin de la informacin.

Respecto del evento a vigilar y con el fin de obtener informacin de calidad desde la base del sistema, esfundamental fortalecer el trabajo con la fuente de informacin primaria de la estrategia de vigilancia clnica: elprofesional que determina el diagnstico o motivo de consulta en la hoja de consultorio, libro de guardia oplanilla de internacin. Teniendo en cuenta el mecanismo de recoleccin de la informacin, para laestrategia de vigilancia de las ENO, junto con la importancia del diagnstico, est el armado de la hojaC2 o el consolidado semanal.

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En nuestro pas en 1960 se promulga la ley 15. 465 de Notificaciones Medicas Obligatorias que obliga a todo el personal de salud a la notificacin de

todo caso sospechoso de las enfermedades establecidas por el Ministerio de Salud de la Nacin a tal efecto.

Entonces, los dos aspectos a fortalecer para mejorar la calidad de los datos, estn relacionados con la definicin decaso que aplicar el profesional para cada uno de los eventos y los criterios de inclusin que utilizar quienconfeccione el consolidado semanal.

Definicin de Caso1. UCaso sospechosoU: aquellos que presentan nicamente evidencia clnica enfermedad pero no hay evidencia de


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laboratorio, ya sea porque el resultado est pendiente o porque no se tomaron muestras2. Caso probable: aquellos que presentan una evidencia clnica ms un indicativo de laboratorio no confirmatorio.3. UCaso confirmado por laboratorioU: aquellos que presentan evidencia clnica y con confirmacin de laboratorio.4. UCaso confirmado por criterios clnico - epidemiolgicosU: aquellos con evidencia clnica y nexo con casosconfirmados por laboratorio

La vigilancia epidemiolgica de Infecciones Respiratorias Agudas incluye en su investigacin a las siguientespatologas: Enfermedad Tipo Influenza (ETI), neumonas, bronquiolitis en menores de 2 aos, coqueluche.

La vigilancia epidemiolgica de Infecciones Respiratorias Agudas es esencial para la planificacin de las actividades deprevencin y control, la deteccin de situaciones epidmicas o de brotes, la determinacin de la frecuencia ydistribucin de los distintos agentes etiolgicos virales y bacterianos (con el apoyo del laboratorio) y para laevaluacin antignica y gentica de nuevas cepas. Adems, permite detectar brotes de enfermedades respiratoriasvirales inusuales o inesperadas, calcular la carga de la enfermedad en pacientes ambulatorios y hospitalizados, loscostos relacionados con la enfermedad, describir la magnitud de las enfermedades respiratorias y la distribucin decasos por grupos de edad, tiempo y lugar geogrfico, con el objetivo de orientar las polticas para la prevencin ycontrol, entre ellas la composicin de la vacuna de influenza y los grupos prioritarios a vacunar.La vigilancia epidemiolgica frente a los brotes estacionales de Infecciones Respiratorias Bajas (IRAB), nos permitetomar decisiones con respecto a la organizacin de los servicio (tanto ambulatorios, como de internacin).

La vigilancia de las infecciones respiratorias agudas (incluyen Enfermedad Tipo Influenza, bronquiolitis enmenores de 2 aos, coqueluche y neumonas), deben ser notificados al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud portodos los servicios de salud de los diferentes niveles, con los procedimientos de notificacin establecidos: para losservicios de atencin mdica a travs del mdulo C2 y para los laboratorios a travs del mdulo SIVILA (Sistema deVigilancia Laboratorial), as como a travs del mdulo de unidades centinela (UC).

Definiciones operacionalesETI (Enfermedad tipo influenza): Aparicin sbita de fiebre superior a 38C, ms tos o dolor de garganta y ausencia deotras causas. Puede acompaarse de mialgias y/o postracin.Bronquiolitis en menores de 2 aos: Todo nio menor de 2 aos, con primer o segundo episodio de sibilancias,asociado a evidencia clnica de infeccin viral con sntomas de obstruccin bronquial perifrica, taquipnea, tiraje, oespiracin prolongada, con o sin fiebre.UCoquelucheU: Menores de 6 meses: Toda infeccin respiratoria aguda, con al menos uno de los siguientes sntomas:. Apnea. Cianosis. Estridor inspiratorio. Vmitos despus de toser

. Tos paroxstica Mayores de 6 meses hasta 11 aos: Tos de 14 o ms das de duracin acompaado de uno o ms de

los siguientes sntomas:. Tos paroxstica. Estridor inspiratorio. Vmitos despus de la tos, sin otra causa aparente. Mayores de 11 aos: Tos persistente de 14 o ms das deduracin sin otra sintomatologa acompaante.Neumona: Enfermedad respiratoria aguda febril (> 38) con tos, dificultad respiratoria y taquipnea. IRAGI (Infeccinrespiratoria aguda grave inusitada): Todo paciente entre los 5 y 64 aos, previamente sano, sin factores de riesgo, coninfeccin respiratoria aguda que requiere internacin. Comprende diferentes cuadros de enfermedad respiratoriaentre los que se encuentra la Enfermedad Tipo Influenza y la Neumona.


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USndrome Respiratorio Agudo SeveroU,UCaso sospechosoU: fiebre >38C, tos o dificultad respiratoria y una o ms de las siguientes exposiciones durante los 10das anteriores a la aparicin de sntomas: contacto cercano con un Caso sospechoso o probable de SRAS, y/oantecedente de viaje o residencia en un rea con transmisin local reciente. UCaso probableU: a) sospechoso con

radiografa de trax con evidencia de infiltrados compatibles con neumona o sndrome de distress respiratorio (SDR).b) sospechoso con resultados positivos, con una prueba o ms por los mtodos de laboratorio disponibles para eldiagnstico; c) sospechoso fallecido con hallazgos anatomopatolgicos consistentes con un sndrome de distressrespiratorio (SDR) de etiologa desconocida. Caso confirmado: Diagnstico por exclusin a) Deteccin de anticuerposcontra SRAS-CoV usando inmunofluorescencia indirecta (IFI) o ELISA especfica para anticuerpos producidos despusde los 21 das del inicio de los sntomas.b) RT-PCR especfica para el RNA viral positiva en los primeros 10 das despus del inicio de lafiebre. Se puede detectar SRAS-CoV en muestras de suero, heces y secrecin nasal. Una segun-da prueba de PCR debe realizarse para confirmar la primera.c) Aislamiento de SRAS CoV por cultivo.

1. La vigilancia epidemiolgica de las enfermedades respiratorias agudas en los servicios

de atencin mdica de salud

La vigilancia de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) se realiza a partir de la sospecha clnica mediante laidentificacin y notificacin del caso sospechoso.

La Enfermedad Tipo Influenza es un evento de notificacin obligatoria y todos los casos deben notificarse por

semana epidemiolgica en la modalidad agrupada como Enfermedad Tipo Influenza (ETI) en el Mdulo C2 delSistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS):

Los eventos Bronquiolitis en menores de 2 aos y la Neumona: son eventos de notificacin obligatoria y todos los

casos deben ser notificados por semana epidemiolgica en la modalidad agrupada, por grupo etario en el Mdulo C2del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS):


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El evento Coqueluche es un evento de notificacin obligatoria y todos los casos deben notificarse en forma

individual e inmediata en el Mdulo C2 del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS):

El evento Infeccin Respiratoria Aguda Grave (IRAG), pasar a ser denominado UIRA INTERNADOU

y ser incluido en la planilla C2 comprendiendo todos aquellos casos de IRA que requieran

internacin, notificndose de manera semanal, agrupada y por grupos de edad.

Tambin est previsto incorporar a la planilla C2 el evento UIRA FALLECIDOU, que tambin ser

notificado en forma semanal, agrupada y por grupo de edad.

Los eventos IRAGI (Infeccin Respiratoria Aguda Grave Inusitada) e Influenza Humana por Nuevo

Subtipo de Virus, sern eliminados de la planilla C2.

2. La vigilancia epidemiolgica de Infecciones Respiratorias Agudas por laboratorio

La vigilancia de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) por laboratorio se realiza a partir del estudio de muestrasclnicas mediante la identificacin y notificacin de casos estudiados y confirmados para los distintos agentesetiolgicos.


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Vigilancia de virus respiratorios:

La vigilancia de los virus respiratorios se realiza en todos los laboratorios con capacidad para el diagnstico de losmismos en cualquiera de los niveles de complejidad.

Se notifica en la Planilla Agrupada del mdulo SIIVLA del SNVS por semana epidemiolgica en el grupo de eventosInfecciones Respiratorias Virales todos los pacientes estudiados y la identificacin de los siguientes agentes:

. Adenovirus

. Virus Influenza A por IF

. Virus Influenza A por RT-PCR sin subtipificar

. Virus Influenza B

. Virus Parainfluenza sin tipificar

. Virus Parainfluenza 1



. Virus Sincicial Respiratorio

. Metapneumovirus

Se notifica en forma INMEDIATA en planilla individual a travs del evento Influenza Humana por un nuevo subtipo devirus del mdulo SIVILA, todo caso que se estudie para el virus de la Influenza pandmica (H1N1), es decir debeningresarse todos los datos de los casos para los que se manden muestras para ser estudiadas por rt PCR RT.


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Todos los virus influenza aislados en los laboratorios de la red de virus respiratorios, sern enviados allaboratorio nacional de referencia para su caracterizacin y subtipificacin.

Vigilancia de agentes bacterianos:

La vigilancia de las infecciones respiratorias agudas bacterianas se realizar en todos los laboratorios con capacidadpara el diagnstico en cualquiera de los niveles de complejidad.

Se notificar por parte del laboratorio en forma INMEDIATA en planilla individual, todo caso sospechoso deCoqueluche (no es necesario esperar el resultado de laboratorio) a travs del mdulo SIVILA del SNVS. Cada resultadoobtenido durante el proceso diagnstico de laboratorio, ser notificado en la misma planilla individual generadainicialmente.

Se notificar en la Planilla Agrupada del mdulo SIIVLA del SNVS por semana epidemiolgica en el grupo de eventosInfecciones Respiratorias Bacterianas todos los pacientes estudiados y la identificacin de los siguientes agentes:

. Haemophilus influenzae

. Klebsiella pneumoniae

. Legionella pneumoniae

. Moraxella catharralis

. Staphylococcus aureus

. Streptococcus pneumoniae

. Chlamydiophila pneumoniae

. Chlamydophila psittacci

. Mycoplasma pneumoniae

3. La vigilancia epidemiolgica de Infecciones Respiratorias Agudas en Unidades Centinela

Las Unidades Centinela estn integradas por tres componentes: epidemiolgico, clnico y de laboratorio, quecumplen funciones especficas en relacin con la recoleccin, el anlisis y la difusin de informacin.

La vigilancia centinela se realiza a travs de la notificacin por mdicos centinelas (MC) y Hospitales Centinela, quienesinforman incidencia de Enfermedad Tipo Influenza (ETI), neumonas, entre los pacientes y toman muestras paradiagnstico de virus influenza y otros virus respiratorios, grmenes comunes, M. pneumoniae, Chlamydophila spp. queson analizadas por el laboratorio de la unidad centinela y el Laboratorio Nacional de Referencia (LNR).

El sistema de vigilancia centinela, mejora el sistema de vigilancia mediante la obtencin ms rpida de los datos y el


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1. Laboratorio en la Enfermedad tipo Influenza

En la Enfermedad tipo Influenza, las pruebas de diagnstico tienen poca utilidad para el manejo clnico de los

pacientes, fundamentalmente por la demora en obtener el resultado, pero son de gran valor para la vigilanciaepidemiolgica y la vigilancia de la aparicin de resistencias o de cambios en la virulencia, que son la base para latoma de medidas de salud pblica.

No es necesario confirmar el diagnstico de Influenza en los pacientes sospechosos de esta enfermedad que sondetectados habitualmente en los centros de salud del primer nivel de atencin, excepto que dichos centros formenparte de una red de vigilancia de Influenza, en cuyo caso estarn especialmente provistos de los materiales e insumos

para realizar la toma de muestra.1

Los mtodos de diagnstico de laboratorio para confirmar Influenza son:. El aislamiento del virus influenza en muestras de secreciones respiratorias tales como esputo, aspiradonasofarngeo o hisopado nasofarngeo.. La deteccin de antgenos o del genoma viral, tambin en muestras de secreciones respiratorias. LaInmunofluorescencia es un mtodo virolgico rpido que puede distinguir entre influenza A y B. Este mtodo es

muy utilizado en la internacin en pediatra para la implementacin de la conducta teraputica, ya que permiteseparar a los nios con virolgico positivo para Virus Sincicial Respiratorio y los negativos o positivos para Influenza A..

1.1. Cundo realizar diagnstico etiolgico?

En pediatra en todos los pacientes internados con infecciones respiratorias (realizando Inmunofluorescencia con unpanel de virus respiratorios). Esto permite en la internacin implementar las medidas de bioseguridad adecuadas. Lasmuestras que arrojen resultado positivo para influenza A o resultado negativo para todo el panel de virus respiratoriodeben estudiarse adems por RT PCR rt a fin de identificar o no la existencia de influenza A H1N1.

En adultos en los pacientes internados con infecciones respiratorias (si tienen menos de 72 hs de evolucin desde elinicio de sntomas se puede realizar inmunofluorescencia). Pero el nico mtodo con especificidad suficiente paradetectar influenza A H1N1 es la RT PCR rt.

1.2. Qu muestras pueden ser analizadas?

. Hisopado nasofarngeo

. Aspirado nasofarngeo

. Hisopado nasal y orofarngeo combinado

UEn pacientes intubados:. Aspirado endotraqueal. Lavado broncoalveolar (BAL)

1.3. Toma de muestras para aislamiento viral

Recoleccin de las muestras

La recoleccin de la muestra debiera ser realizada lo antes posible luego de la aparicin de la enfermedad.

Es muy importante realizar el manejo y transporte adecuado de la muestra en trminos de condiciones ytemperatura y bajo medidas de precaucin para el manejo de muestras biolgicas.

El personal de salud encargado de realizar la toma de la muestra, debe colocarse los elementos de proteccinpersonal apropiados, antes de proceder a la toma de la misma.


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1. 1. UAspirado Nasofarngeo UAspirar las secreciones faringonasales con una sonda nasogstrica conectada auna fuente de succin (bomba de vaco o jeringa de 20 ml). Introducir la sonda en una de las fosas nasales, hasta lapared posterior de la faringe paralelamente al paladar. Activar el vaco y retirar suave-mente la sonda con movimgiratorio. Repetir el procedimiento en la otra fosa nasal (las muestras de ambas fosas nasales se obtienen con la mismasonda). Lavar la sonda con 2 3 ml de medio de transporte para descargar su contenido en un tubo cnico. Este

procedimiento final se lleva a cabo en el laboratorio cuando el mdico enva directamente al laboratorio la sondasellada en ambos extremos.

iento

2. 2. UHisopado Nasal UInsertar un hisopo seco de polister y dacrn en uno de las fosas nasales, paralelamente alpaladar; mantenerlo inmvil por unos segundos y retirarlo suavemente realizando un movimiento rotatorio. Repetir elprocedimiento en la otra fosa nasal (las muestras de ambas fosas nasales se obtienen con el mismo hisopo).Inmediatamente despus de haber tomado la muestra, introducir el hisopo en el tubo que contiene el medio detransporte (2-3 ml) y cortar el aplicador para poder tapar el tubo (los hisopos siempre deben mantenerse hmedos).En el caso de utilizar sistemas comerciales como Virocult (TM), colocar el hisopo dentro del tubo de manera que quedeen contacto con la esponja embebida en el medio de transporte que se encuentra en el fondo del tubo.3. 3. UHisopado nasal y farngeo combinados UFrotar vigorosamente con un hisopo ambas amgdalas y la faringeposterior y, con otro hisopo, colectar la muestra de la manera ya descripta para el procedimiento en las fosas nasales.Los dos hisopos debern ser colocados en un tubo cnico de plstico que contenga de 2 a 3 ml de medio detransporte para virus. Cortar el resto de los aplicadores como en el procedimiento anterior.

Almacenamiento de las muestras

Las muestras clnicas debern ser almacenadas en refrigerador comn a 4C 8C por no ms de 4 das hasta elmomento de ser procesadas (en heladera, hielo o refrigerantes, pero no congelar ni utilizar hielo seco). Slo si no sepueden procesar en ese lapso, deben ser congeladas a 70C.

Medios de transporte. Medio comercial tipo Virocult.. Solucin salina tamponada slo para diagnstico rpido.. Caldo triptosa fosfato con gelatina.

Hisopos. Deben tener una punta sinttica (polister o Dacron) y un mango de aluminio o plstico. No se debenutilizar los hisopos de algodn con mango de madera. No son aceptables las muestras coleccionadas con hisoposhechos con alginato de calcio.. Los viales para colocar los hisopos deben contener de 1 a 3 ml del medio de transporte para virus (MTV),que contenga protena estabilizadora, antibiticos para controlar crecimiento bacteriano y mictico y una solucinbuffer. Las muestras remitidas en solucin fisiolgica no sirven para cultivo viral.

1.4. Transporte de las muestras

. Las muestras deben ser transportadas refrigeradas con hielo o refrigerantes con triple envase, pero nuncacongeladas.. Todas las muestras deben ser adecuadamente rotuladas y deben incluir la ficha epidemiolgica.

Diagnstico del nuevo virus de influenza pandmica (H1N1)

Para el diagnstico del nuevo virus Influenza (H1N1) la PCR en tiempo real (RT PCR) es la nica prueba con suficientesensibilidad y especificidad para el diagnstico etiolgico, especialmente en el inicio de un brote.

Los mtodos de diagnstico de laboratorio para confirmar Influenza Pandmica (H1N1) son:1. 1. RT-PCR en tiempo real.2. 2. Cultivo del virus.


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RT-PCR en tiempo real: Est recomendada para la confirmacin del nuevo virus de influenza A (H1N1). Laprueba de RT-PCR puede ser positiva para influenza A pero negativa para los subtipos estacionales H1 y H3. Enese caso se debe confirmar la presencia del nuevo virus de influenza A (H1N1) con un RT-PCR especfica. Eltiempo aproximado para tener el resultado es de 24 hs, pero el protocolo de la OMS indica repetir lasdeterminaciones negativas a fin de confirmar el diagnstico por lo que se requiere un tiempo adicional.

Cultivo de virus:El aislamiento del nuevo virus de influenza A (H1N1) es diagnstico de infeccin. Los resultados se puedenobtener entre 7 a 10 das por lo que no es til para el manejo clnico. Un cultivo negativo no excluye infeccinpor el nuevo virus. Para el diagnstico del nuevo virus de influenza A (H1N1) se realiza el cultivo y secuenciacindel genoma.

2. Laboratorio en las neumonas

Identificar el o los microorganismos responsables de una neumona permitira plantear un tratamiento dirigido,evitar el uso inadecuado de antibiticos y conocer la prevalencia y el patrn de sensibilidad de los patgenos alos antibiticos. Entre un 30% a 50% de las neumonas adquiridas en la comunidad persisten sin diagnsticoetiolgico a pesar de utilizar medios de cultivos adecuados, serologa y tcnicas de biologa molecular.

ULos mtodos utilizados en el diagnstico etiolgico pueden clasificarse como U:

Mtodos directos:

Algunos de ellos se consideran los mtodos de referencia y nos permiten detectar directamente almicroorganismo. Se aplican a muestras de origen respiratorio (expectoracin espontnea o inducida, aspiradotraqueal, lavado broncoalveolar, puncin transtraqueal, biopsia de pulmn) y hemocultivo.

UCon dichas muestras se pueden realizarU:

. Coloracin de Gram, que es un examen rpido, til y de bajo costo, que permite observar bacterias Grampositivas o negativas y conocer su forma (cocoides o bacilar), brindando una primera impresin diagnstica. Permiteorientar el tratamiento.. Coloracin de Ziehl Neelsen, para detectar bacterias cido alcohol resistente como

Mycobacterium tuberculosis.

. Coloraciones especiales para la visualizacin de hongos.

. Cultivos: para el diagnstico de grmenes comunes como Streptococcus pneumoniae, Haemophilusinfluenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae y Pseudomona aeruginosa.. Cultivo anaerbico: en lquido de derrame pleural o cuando existe alta sospecha de neumona poraspiracin por Peptostreptococcus sp, Bacteroides melaninogenicus y Fusobacterium nucleatum.. Cultivos especiales para Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila spp.; Mycobacteriumtuberculosis, Micobacterias atpicas y hongos.. Hemocultivos: si bien es la prueba confirmatoria de los microorganismos comunes (neumococo yHaemophilus influenzae entre otros) su resultado est influido por la viabilidad de los microorganismos, el inculo y laadministracin previa de antibiticos. Slo el 15 a 25% de las neumonas neumocccicas cursan con bacteriemia,siendo sta, otra causa que reduce su recuperacin.. Deteccin de genoma por tcnicas de Biologa molecular en muestras respiratorias (PCR, NestedPCR,Multiplex NestedPCR, PCR en tiempo Real): Mycoplasma pneumoniae; Chlamydophila pneumoniae y Chlamydophilapsittaci; Legionella spp.

. Deteccin de Antgeno por tcnicas de ELISA para Streptoccoccus pneumoniae y Legionella pneumophila.

Mtodos indirectos:


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Deteccin de anticuerpos: son tiles en el diagnstico de microorganismos mal llamados atpicos como Mycoplasmapneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetiiy Legionella spp.

2.1. Cundo realizar diagnstico etiolgico?

La confirmacin etiolgica de la neumona, no es necesaria en la mayora de los pacientes que se tratan en formaambulatoria y evolucionan favorablemente. Ses necesaria en pacientes que requieren internacin. Luego de laobservacin clnica y considerando la epidemiologa se deber recolectar, una muestra de esputo (baciloscopa,grmenes comunes, hongos, Legionella spp); dos muestras de hemocultivo, dos hisopados nasal y farngeo (uno paravirologa y otro para atpicas) y el primer suero (perodo agudo) para atpicas. Esto nos permitir conocer la etiologade la infeccin por uno o ms agentes y realizar el estudio de sensibilidad antibitica. Cuando el paciente recibiterapia antibitica por ms de 24 hs la muestra de esputo debe reemplazarse por otro tipo de muestra respiratoria demayor calidad.

2.2. Qu muestras pueden ser analizadas?

. Esputo

. Aspirado endotraqueal

. Lavado broncoalveolar (BAL), mini BAL

. Lquido pleural

. Hemocultivos

. Otras: Hisopado nasal y farngeo; biopsia de pulmn; otras muestras respiratorias obtenidas por tcnicasbroncoscpicas y sueros pareados (perodo agudo y convaleciente).

Con relacin al esputo, est contaminado con flora habitual orofarngea, por lo que el informe de la calidad de lamuestra es esencial para una adecuada interpretacin. Menos del 50% de los pacientes con NAC son capaces deproducir un esputo de buena calidad (> 25 polimorfonucleares y < 10 clulas epiteliales planas bajo lente de 100aumentos).

Sin embargo, en el caso de conseguir una muestra representativa, la especificidad del examen directo contincin de Gram para S. pneumoniae y H. influenzae sera elevada (97 a 98%).

El cultivo de esputo no est recomendado ya que influye flora bacteriana habitual y guarda poca relacin con laetiologa de la neumona. Tiene baja sensibilidad y especificidad pero puede ser de utilidad frente a la sospechade M. tuberculosis y otros agentes especficos menos prevalentes. Tambin sirve para la vigilancia epidemiolgicade algunos agentes como Legionella spp, y como diagnstico probable de S. pneumoniae y H. influenzae.

El esputo inducido no se recomienda para el estudio rutinario de la NAC. Es til para bsqueda de M. tuberculosiso Pneumocystis jiroveci.

El material obtenido por aspirado de tubo endotraqueal o cnula de traqueotoma tienen una utilidad similar a ladel esputo. El BAL se reserva para pacientes con NAC grave que requiera asistencia respiratoria mecnica y ante

un fracaso teraputico.

Los hemocultivos (2 muestras en distintos sitios de puncin) se reservan para casos que requieran internacin.Solo llegan a ser positivos en 5 a 16% de los casos.

El hisopado nasal y farngeo deber ser enviado en agua de inyectables para grmenes atpicos y en medio detransporte para virus.

Categoras de diagnstico etiolgico en pacientes con NAC


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El diagnstico etiolgico confirmado de bacterias comunes (S. pneumoniae; Haemophilus influenzae, etc.) deuna neumona, slo se puede establecer mediante el aislamiento de un microorganismo patgeno en lquidoestril. El resto de investigaciones etiolgicas slo permiten un diagnstico etiolgico de probabilidad.

Para las bacterias atpicas un resultado positivo en un par de sueros y/o de tcnicas moleculares y/o aislamientotienen valor diagnstico confirmado. Es diagnstico probable cuando solamente se tiene un resultadoproveniente de serologa realizada en el primer suero.

ULos exmenes microbiolgicos que confirman la etiologa de una NAC, sonU:

UConfirman la Etiologa definitiva:

1. 1. El aislamiento de un patgeno respiratorio en una muestra estril como sangre, lquido pleural, puncintraqueal espirativa (PTA) o la presencia de >1.000 colonias en el cepillado bronquial.2. 2. El aislamiento de Legionella pneumophyla o Mycobacterium tuberculosis en esputo.3. 3. La deteccin de antgeno de Legionella pneumophyla serogrupo 1 en orina.4. 4. La deteccin de anticuerpos de clase IgG para Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila spp. Deteccin de

anticuerpos totales de Legionella spp. y de Clase IgM para Coxiella burnetiicon conversin serolgica o cuatriplicacinde ttulo en dos muestras: fase aguda y convaleciente.5. 5. Deteccin de genoma por tcnicas moleculares en muestras respiratorias de Mycoplasma pneumoniae;Chlamydophila spp; Coxiella burnetii; Legionella spp.

6. 6. La Aglutinacin de ltex positiva para antgeno nuemocccico en la PTA o lquido pleural.7. 7. PCR para la deteccin de S. pneumoniae positiva en la PTA.

USe considera de etiologa probableU:

1. 1. El aislamiento de un patgeno respiratorio predominante en el cultivo de esputo que pre-sentecorrelacin con la morfologa hallada en la tincin de Gram.2. 2. La serologa positiva en etapa aguda para M. pneumoniae (IFI-IgM); C. pneumoniae >1/80 (IFI-IgG);Legionella spp. >1/256 (IFI-Ac totales); Coxiella burnetiittulo >1/16 fase I o fase II (IFI-IgM);

C. psitacci1/40 (IFI-IgG).

3. El antgeno urinario positivo para S. pneumoniae.

3. Laboratorio en Coqueluche

Coqueluche es una enfermedad que puede abordarse mediante tres metodologas diagnsticas:

la microbiolgica (cultivo), la molecular (PCR) y la serolgica.

Cultivo. El aislamiento en cultivo representa la metodologa de referencia para el diagnstico microbiolgico dela infeccin por Bordetella. Si bien es una tcnica muy especfica, el cultivo presenta la desventaja de la baja

sensibilidad. El aspirado de moco nasofarngeo constituye el mejor tipo de muestra y su rendimiento es muysuperior al aportado por los hisopados nasofarngeos y sobre todo por los simples frotis farngeos.La siembra de la muestra se debe realizar de forma inmediata, ya que se trata de un microorganismoextremadamente lbil. El cultivo en medios especiales enriquecidos (Bor-det-Gengou o Regan-Lowe) debeincubarse durante siete a diez das. Las colonias sospechosas deben ser confirmadas mediante pruebasbioqumicas y/o reaccin de PCR.Un resultado positivo de esta prueba diagnstica confirma un caso de Coqueluche.


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Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Las muestras utilizadas en PCR tambin son el aspiradonasofarngeo y los hisopados nasofarngeos, aunque en este caso los requerimientos de transporte ypreservacin son menos estrictos que para el caso del cultivo. Por el momento no se ha definido una reginespecfica de amplificacin que pueda ser universalmente recomendada. Las recomendaciones del CDC indicanutilizar dos blancos de amplificacin para confirmar un resultado positivo. Si bien existe una gran variedad de

esquemas de reacciones de PCR, en nuestro pas se emplean la secuencia de insercin IS481 y una regin delpromotor del gen de la toxina pertussis (PT ). El uso de esta tcnica puede incrementar la sensibilidad del cultivoen casi un 40%. Esto es, mientras que la sensibilidad de cultivo es aproximadamente 57%, la de la PCR, usandocomo primers los que permiten amplificar al promotor de la PT, es del 97%. La especificidad de esta PCR se haestimado que es de 97%-98%. Se ha observado que la sensibilidad de la PCR disminuye con el tiempo deevolucin de la enfermedad, con la vacunacin, con el tiempo de tratamiento con antibiticos (ATB) y con laedad del paciente.

Tcnicas serolgicas: En la actualidad las metodologas ms ampliamente recomendadas son las reacciones deELISA que emplean antgenos purificados, y dentro de ellas aquellas reacciones que determinan anticuerposanti-PT (toxina pertussis). Si bien son ms especficas, son tambin ms costosas, pues requieren de lapurificacin de antgenos con buen rendimiento. En nuestro pas se utiliza una reaccin de ELISA que empleacomo antgeno a clulas deB. pertussis enteras o sonicadas. Se requieren dos muestras de suero, tomadas con un intervalo de 21 das entre laprimera y la segunda muestra. Si bien la especificidad de esta tcnica es menor que la de la anterior, esta tcnicaposee menor costo. Esta metodologa resulta sumamente til para estudios epidemiolgicos y de vigilancia ypara el diagnstico en adolescentes y adultos.

La recomendacin de la Organizacin Mundial de la Salud para el empleo de las mismas es la siguiente:

. Menores de un ao: La prioridad es el cultivo. La reaccin de PCR cuando el cultivo no est disponible.La serologa no resulta apropiada.. Nios: Realizar cultivo, PCR o serologa. Cultivo PCR slo durante las fases catarral o paroxstica yserologa teniendo en cuenta que la vacunacin no se haya recibido en los tres aos previos al momento de la tomade muestra.. Adultos: Serologa, si el paciente no recibi la vacuna durante los tres aos previos y en segundo lugarPCR.

En el anexo se describen los algoritmos de notificacin a travs de SIVILA.


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Sala de Situacin

Una adecuada prctica de salud pblica necesita que las decisiones tengan base tcnico cientfica y, para ello, lavigilancia en salud pblica se convierte en un componente esencial, ya que aporta informacin necesaria para la

formulacin de polticas, programas o proyectos, que mejoren las condiciones de salud de la poblacin. Para ello lassalas de situacin son el instrumento que permite conocer la situacin de salud, contribuyendo a la toma dedecisiones acertadas y oportunas para realizar intervenciones.

En la Sala de Situacin se debe concentrar informacin de cules son los problemas de salud, su magnitud ydistribucin, las causas que generan ese problema, las medidas que se han tomado para solucionarlos, cules fueronlos resultados obtenidos, y las necesidades que se identifican para reparar el problema, con el objetivo de orientar elproceso de toma de decisiones para mejorar la calidad de prestacin de servicios, mediante la adecuada utilizacin derecursos humanos, materiales y financieros.

De esa forma la Sala de Situacin es un instrumento para la gestin, la identificacin de necesidades, la distribucin derecursos y el monitoreo y evaluacin de las intervenciones en salud, y es til para apoyar el proceso de toma dedecisiones, tanto en periodos normales como durante situaciones de emergencia.

En la sala de situacin se deben presentar las condiciones de vida y el perfil epidemiolgico de la poblacin, lascaractersticas de las enfermedades transmisibles, las no transmisibles, las enfermedades inmunoprevenibles, elacceso a los servicios de salud, la cobertura de la red de servicios, y los recursos humanos disponibles. Es decir que lasala se organiza en torno a tres grupos de informacin: la sociodemogrfica, perfil de morbimortalidad y de estructurade los servicios de salud.

En la sala de situacin de tendencias se identifican y determinan los cambios en el comportamiento de los procesosde salud-enfermedad de una poblacin usualmente de mediano y largo plazo (por ejemplo enfermedadestransmisibles), mientras que la sala de situacin de coyuntura responde a un contexto y situaciones presentes en unmomento o circunstancia dada (por ejemplo un brote o una epidemia) en los que es necesario tomar decisionesinmediatas que permitan orientar cursos de accin.

Dada la descentralizacin de los sistemas sanitarios, la toma de decisiones corresponde a cada nivel, por lo que cadaservicio de salud, en todos los niveles de complejidad, debe contar con una sala de situacin que incremente su


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conocimiento de su contexto, le permita analizar la informacin, evaluar los resultados de su gestin, y lo ayude adecidir las intervenciones.

La Sala de Situacin se debe adecuar a la complejidad del servicio donde est instalada: los problemas y datos que sedeben obtener y analizar deben estar adaptados a las caractersticas del servicio de salud; en la medida que asciendeel nivel de complejidad dentro del sistema, es posible integrar nuevos elementos de anlisis que tambin impactan enlos problemas de salud, como factores sociales o ambientales.

Para la implementacin prctica de una sala de situacin, se requiere que parte del: recurso humano, espacio fsico,estructura informtica y equipamiento estn disponibles para recibir, ordenar, estructurar y presentar informacin enforma digital o en forma impresa en paneles. En los niveles locales de decisin, la Sala puede ser ms simple.

Adems, debe tener acceso a la informacin del perfil epidemiolgico, de la situacin sanitaria, de las condiciones devida de la poblacin a cargo, de la cobertura de red de servicios, de la capacidad administrativa local y los recursoshumanos.

1. Implementacin de la sala de situacin en los servicios de salud

Frente a situaciones de emergencia, los servicios de salud deben implementar un anlisis donde se presenten losdistintos aspectos del proceso de salud -enfermedad -atencin de la poblacin, a travs de una Sala de Situacin de

coyuntura donde se analice la informacin de esa situacin especfica.

Para su organizacin se debe asignar responsabilidades, conformar el equipo de trabajo y definir el circuito deinformacin y la sistematizacin de los registros y de la informacin disponible.

Es recomendable que, a nivel hospitalario, entre los responsables de la sala se encuentren responsables del Programade Maternidad e Infancia, de la Direccin del Hospital, de la red de servicios de Hospitales y APS, de Estadstica,Epidemiologa y de Laboratorio. Si es posible, pueden integrarse responsables de otras reas como por ejemplo algnreferente del rea de Educacin.

En el caso de las enfermedades respiratorias, se sugiere que las salas de situacin cuenten con informacinrelacionada al perfil de socio demogrfico y de morbimortalidad de la poblacin beneficiaria y la oferta,

disponibilidad, organizacin y funcionamiento del servicio.

Segn el nivel del servicio (CAPS u Hospital) y el acceso a las fuentes de informacin, se pueden integrar las siguientesvariables en una Sala de Situacin de Coyuntura de Enfermedades Respiratorias:

UCaractersticas Demogrficas. Poblacin de su rea geogrfica de influencia.. Porcentaje de poblacin urbana y rural si as corresponde.


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. Poblacin por grupos de edad y sexo.

. Estructura Sanitaria.UPerfil de Salud. Total de consultas por edad y sexo.. Total de consultas de emergencia por edad y sexo.

. Total de consultas externas por edad y sexo.

. Causas de referencia del primer nivel de atencin al Hospital.

. Causas de referencia del segundo nivel de atencin a Hospital de mayor complejidad, si corresponde.

. Nmero de pacientes internados en cada una de las reas.

. Nmero de pacientes en ARM segn edad y sexo.

UAnlisis de Morbimortalidad. Cantidad de pacientes atendidos por bronquiolitis por edad y sexo.. Cantidad de ETIs atendidas segn edad y sexo.. Cantidad de pacientes atendidos por neumonas segn edad y sexo.. Cantidad de derivaciones/ hospitalizaciones por neumonas segn edad y sexo.. Cantidad de derivaciones/ hospitalizaciones por bronquiolitis.. Frecuencia, tendencia temporal, distribucin geogrfica de los casos de Infecciones Respiratorias Agudas.. Total de pacientes internados por ETI, Neumonas, bronquiolitis, segn edad, sexo y servicio.

. Total de egresos por ETI, Neumonas, bronquiolitis, segn edad, sexo y servicio.

. Total de fallecidos por ETI, Neumonas, bronquiolitis, segn edad, sexo y servicio.

. Proporcin de defunciones asociadas a Infecciones Respiratorias Agudas entre el total de hospitalizacionesy defunciones de pacientes hospitalizados.. Distribucin de virus respiratorios circulantes.

UOrganizacin del Servicio de Salud. Capacidad Instalada: nmero de consultorios de atencin, nmero de consultorios de enfermera.. Nmero de mdicos, enfermeras, personal auxiliar, y administrativo.. Oferta de servicios: tipo y caractersticas de los servicios que se ofrecen.. Recursos materiales: instrumental, equipos mdicos, ambulancias.. Disponibilidad de medicamentos: antitrmicos, antivirales, aerosoles.. Mapa identificando redes de servicios: ubicacin, telfonos de contacto.

. Nmero de equipos de diagnstico.

. Nmero de camas de internacin general de adultos, de pediatra y de neonatologa.

. Nmero de camas de UCI adultos, pediatra y neonatologa.

. Nmero de respiradores.

. Flujogramas de diagnstico, tratamiento y derivacin de los pacientes.

De la informacin correspondiente a ETI, neumona y virus respiratorios en nios se pueden presentar corredoresendmicos o curvas de incidencia, que son calculados automticamente por el programa. Si est dentro de lasposibilidades, elaborar un Boletn Epidemiolgico peridicamente ayuda a difundir y retroalimentar la informacinconsolidada y analizada. Monitorear el ausentismo escolar en forma semanal de alguna escuela seleccionada esimportante ya que proporciona el dato ms precoz del aumento de casos entre los nios. La informacin que formaparte de la Sala de Situacin debe ser oportuna y pertinente y debe ayudar a vigilar los cambios que van aconteciendotanto en el perodo de crisis (Sala de coyuntura) como en los perodos de monitoreo de la salud (Sala de Tendencia). Esprobable que parte de la informacin no est disponible o que exponer todos los datos recabados no sea necesario.

Cada institucin tiene la libertad de organizar su sala de la forma que le sea ms beneficiosa, dentro de la estructurabsica presentada de: datos socio demogrficos, perfil de morbimortalidad y estructura de servicios.


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Gua clnica

1.1. Enfermedad Tipo Influenza (ETI)

La influenza o gripe es una enfermedad causada por un virus, que se caracteriza por presentarse como una Infeccin

Respiratoria Aguda altamente transmisible1

que puede afectar a personas de todas las edades, pero puede revestirparticular gravedad en los nios menores de 5 aos y en adultos de 65 aos y ms.

El virus de la influenza o gripe pertenece a la familia Orthomixoviridae y existen tres serotipos: A, B y C. Solo losserotipos A y B afectan significativamente al hombre y, clsicamente, la influenza causada por el serotipo B suele serde carcter ms leve. Es un virus que produce enfermedad fundamentalmente respiratoria, con mayor riesgo dehospitalizacin, complicacin y muerte en ciertos grupos considerados de alto riesgo. Entre las complicaciones msfrecuentes se encuentran: la neumona viral y/o bacteriana, ms frecuente en menores de 5 aos y en pacientes conenfermedades crnicas (cardacas, pulmonares, rena-les, metablicas) o inmunosupresin entre quienes se puedeincrementar la tasa de mortalidad. En nios tambin puede producir otras complicaciones como bronquitis,bronquiolitis, croup y otitis media. La gran variabilidad gentica del virus de influenza, es responsable de que lainfeccin en el humano no le confiera inmunidad permanente y, por esta razn, pueden ocurrir epidemias opandemias peridicas. La variabilidad gentica del virus se debe a:

. Los errores que se producen en la lectura del genoma viral durante la replicacin y que se ven reflejados enmodificaciones de los antgenos de superficie, lo que se conoce como deriva antignica. Este fenmeno se producetanto en el virus de influenza A como en el virus de influenza B.. La reasociacin de partes del genoma de los virus de influenza A humanos y animales, que puede originarnuevos virus que se transmitan fcilmente entre los humanos y que por lo tanto sean capaces de producir pandemias.Este fenmeno ocurre slo con el virus de influenza A.

Las epidemias de influenza aparecen comnmente en los meses de otoo- invierno con predominio de lugares dondeel clima es fro y seco, lo que permite que el virus permanezca por ms tiempo en el ambiente. Cada ao, en el mundo,alrededor de 500 millones de personas (10% de la poblacin total), se enferman de influenza, ocasionando entre 3 y 5millones de casos graves y de 250 a 500 mil defunciones.

Se ha observado que cada ciertos aos, se presentan cambios mayores en los virus de la influenza, dando lugar a

pandemias que se propagan rpidamente por todo el mundo y afectan a millones de personas de todos los grupos deedad.

El 24 de abril de 2009 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), alert sobre la existencia de varios centenares decasos humanos sospechosos de estar afectados por una cepa de virus Influenza que no haba circulado previamente y

que, luego de una rpida diseminacin, constituy la primera pandemia2

de influenza desde el ao 1968. Este viruspandmico comenz a circular en la Argentina en mayo de 2009. Durante el ao pasado gener en nuestro pas msde 12.000 casos confirmados y ms de 600 defunciones.

UDistribucinLa influenza o gripe es de distribucin universal y afecta a la poblacin de todos los pases del mundo. La ocurrenciade la enfermedad es estacional y, en ambos hemisferios, ocurre habitual-mente en otoo - invierno. Habitualmente,

en Argentina, el perodo de mayor circulacin del virus de influenza estacional se extiende desde la semanaepidemiolgica 21 (fines del mes de mayo) hasta la semana epidemiolgica 30 (fines del mes de julio). La pandemiade Influenza 2009, ocasionada por el nuevo virus de Influenza pandmica (H1N1) no modific este patrn deocurrencia de la enfermedad: si bien los casos notificados de ETI presentaron un aumento con respecto a los dos aosanteriores (un 18,5% ms que en el 2007 y un 28% ms que en 2008, segn los datos del SNVS), el pico de notificacinde casos se registr en las mismas semanas epidemiolgicas.

UFormas de transmisinLa transmisin de la influenza o gripe se produce por va area en la mayor parte de los casos, aunque tambin puede


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transmitirse por objetos contaminados con secreciones respiratorias de individuos enfermos. Las personas enfermas,al toser, hablar o estornudar, eliminan el virus junto con las secreciones respiratorias. Esas partculas generalmente son

grandes y no viajan ms all de un metro. El virus puede persistir horas en un ambiente fro y con poca humedad3. Por

estas caractersticas, la transmisin predomina en ambientes cerrados en los que hay gran cantidad de personas

aglomeradas y con contacto cercano

4

.

2

Los tres requisitos que deben cumplirse para causar una pandemia son: 1- La aparicin de una cepa nueva de Influenza frente a la cual la poblacin

carece de inmunidad. 2- La habilidad de infectar a humanos y causar enfermedad severa. 3- La transmisin sostenida de persona a persona con

diseminacin mundial. A diferencia del virus estacional que infecta del 5 al 20% de la poblacin, el pandmico puede afectar a ms del 50% de la

misma ocasionando mayor mortalidad y severos trastornos en el sistema de salud.3

La supervivencia del virus es de 24 a 48 horas en superficies no porosas, 8 a 12 horas en telas, t ejidos y papel, y hasta 2 horas en las manos.4

Contacto

cercano incluye besar, abrazar, compartir utensilios para comer o beber, realizar examen fsico o cualquier otro contacto entre personas, en el cual

exista probabilidad de exposicin a gotitas respiratorias y no incluye actividades como caminar cerca de una persona infectada o estar sentado al frente

de un paciente con sntomas en una oficina o sala de espera en forma ocasional.

La influenza es altamente contagiosa desde un da antes de aparecer los sntomas y hasta 7 das despus de losmismos. Los nios en edad escolar suelen ser los principales responsables de la diseminacin: la tasa de ataque ennios puede ir desde el 10% al 40%, mientras que en los adultos es de hasta el 15%.

La tasa de transmisin del virus de Influenza pandmica A (H1N1), en nuestro pas durante los meses de Junio y Juliodel ao pasado, fu ms del doble comparada al virus estacional (estimada en 22%, llegando al 33% en escolares).

La forma de presentacin de la influenza es difcil de diferenciar de los cuadros respiratorios producidos por otrosvirus como el Virus Parainfluenza.

Las partculas infecciosas ingresan a la va respiratoria alta por la boca, la nariz, o la conjuntiva. Luego de un perodode incubacin de 2 a 5 das, la influenza puede manifestarse como una enfermedad asintomtica en hasta el 50% delas personas infectadas, o puede presentar una amplia variedad de sntomas, con la posibilidad de originar cuadros

graves que, incluso, pueden ocasionar la muerte.

La influenza se caracteriza por la aparicin de fiebre de comienzo repentino, mayor o igual a 38C, acompaada detos, cefalea, congestin nasal, odinofagia, malestar general, mialgias y prdida de apetito. Otros sntomas de lainfluenza son ronquera, congestin ocular con lgrimas, dolor retro esternal al toser y sntomas gastrointestinales(nauseas, vmitos, diarrea).

Estas manifestaciones, son generalmente de duracin limitada y el paciente se restablece en el trmino de dos a sietedas, aunque el malestar general puede extenderse ms tiempo.

Los grupos de pacientes con mayores complicaciones por influenza, son los nios menores de 5 aos y los adultos de65 aos y ms, as como las personas con enfermedad respiratoria crnica y mujeres embarazadas. En estos pacientesel virus puede pasar al tracto respiratorio inferior ocasionando cuadros graves que requieren hospitalizacin comoneumonas virales primarias o neumonas por sobre infecciones bacterianas secundarias. En muchos casos, estos

cuadros requieren hospitalizacin y en ese caso se denominan infecciones respiratorias agudas graves (IRAG) o IRAGInusitadas (IRAGI) en el caso en que se presenten en pacientes entre 5 y 65 aos previamente sanos.

La mortalidad por influenza es ms elevada en pacientes mayores de 65 aos y en los pacientes con factores de riesgocomo enfermedad pulmonar crnica, enfermedad cardiovascular, asma, diabetes, enfermedad renal crnica ocualquier caso de inmunodeficiencia (paciente con VIH, tratamiento prolongado con corticoides, quimioterapia).

El nuevo virus de Influenza pandmica A (H1N1) present una tasa de ataque mayor en nios y adultos jvenes. En


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forma similar a lo ocurrido en otras pandemias, afect en mayor medida a poblaciones que habitualmente nopresentan riesgo de complicaciones por Influenza.

Su presentacin clnica vari desde la afectacin leve del tracto respiratorio superior hasta una infeccin del tractorespiratorio inferior que, en algunos casos, evolucion a una neumona rpidamente progresiva con requerimientosde cuidados de alta complejidad, entre los cuales hubo algunos fallecidos. Sin embargo, el cuadro descrito msfrecuentemente asociado a la influenza pandmica A (H1N1) fue el de una enfermedad tipo influenza con tos, fiebredolor de garganta, dolor muscular, cefalea a veces acompaado de sntomas gastrointestinales como nauseas,vmitos o diarrea.

Si bien hasta ahora no se dispone de suficiente informacin que permita identificar las caractersticas clnicas quepermitan predecir la evolucin y en consecuencia, indicar la proporcin de los pacientes afectados por la influenzapandmica que requieren hospitalizacin, los datos disponibles, indicaran que la mayora de las infecciones graves ymortales producidas por el nuevo virus se han dado en adultos de entre 30 a 50 aos (segn el estudio de mortalidadpor dicho virus en nuestro pas, la mayora de las muertes se produjeron en pacientes de entre 35 a 59 aos) y si bien

muchos casos graves se han producido en personas que padecan comorbilidades algunos de los casos graves omortales (alrededor del 30% de los casos segn las diferentes publicaciones) se produjeron en personas jvenes y demediana edad que, previamente, estaban sanas.

Es de tener en cuenta que entre los menores de 30 aos y sin presencia de co-morbilidades, se produjeron casos deenfermedad grave y an de muertes. Tambin las embarazadas y purperas han estado particularmente expuestas asufrir complicaciones.

Los cuadros ms severos que requirieron internacin en Unidades de Cuidados Intensivos incluyeron neumonarpida y progresiva, insuficiencia respiratoria, sndrome de distress respiratorio agudo e hipoxemia refractaria.Tambin se han descrito infecciones bacterianas secundarias, shock sptico, insuficiencia renal, miocarditis yencefalitis.

Si bien entre los factores de riesgo para evolucionar a formas graves identificados hay algunos similares a los de la

influenza estacional, existen algunos otros como la obesidad (sobre todo la obesidad mrbida) que constituyen unfactor de riesgo para evolucin a formas graves de la influenza pandmica, que no se encuentran entre los factores deriesgo de la influenza estacional, y otros tales como la insuficiencia renal crnica la hepatopatia crnica, el HIV, lashemoglobinopatias y la edad mayor a 65 aos que no parecen incrementar el riesgo de complicaciones por influenzapandmica.

Cundo sospechar Enfermedad Tipo Influenza?

Se debe sospechar Enfermedad Tipo Influenza en todo paciente de cualquier edad y sexo que presente aparicinsbita de fiebre (T > 38C) y tos u odinofagia en ausencia de otro diagnstico.

El cuadro puede estar acompaado o no de astenia, mialgias o postracin, nuseas o vmitos, rinorrea, conjuntivitis,adenopatas y diarrea.


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Cmo confirmar el diagnstico de Influenza?

Se considera Caso Confirmado de influenza a todo paciente sospechoso que tenga un diagnstico confirmatorio por

laboratorio o por nexo epidemiolgico.5

Cundo confirmar el diagnstico de Influenza?

Las pruebas de diagnstico tienen poca utilidad para el manejo clnico de los pacientes. No es necesarioconfirmar el diagnstico de Influenza en los pacientes sospechosos de esta enfermedad que son detectadoshabitualmente en los centros de salud del primer nivel de atencin, excepto que dichos centros formen parte deuna red de vigilancia centinela de influenza.

Otra situacin en la que puede ser necesario confirmar el diagnstico de influenza, es en caso de InfeccionesRespiratorias Agudas Graves (IRAG), pero estos casos, de ser detectados en los centros de salud del primer nivel,deben ser referidos a un Hospital.

Las indicaciones de confirmacin etiolgica, se pueden ir modificando de acuerdo a la situacinepidemiolgica, teniendo en cuenta que son de gran valor para la vigilancia epidemiolgica, la vigilancia de laaparicin de resistencias o de cambios en la virulencia, que son la base para la toma de medidas de salud

pblica.6-7

5

La confirmacin por nexo epidemiolgico se realiza cuando se encuentra un paciente con sospecha clnica de influenza en un

rea o mbito (familia, trabajo, etc.) en que ya existe transmisin comprobada del virus de influenza.6

En el anexo se e ncuentran descriptos los procedimientos de diagnstico para virus influenza pandmica.7

Ministerio de Salud de la Nacin, es el encargado de transmitir al personal de salud las indicaciones de diagnstico virolgico,

segn la situacin epidemiolgica.

Cmo se tratan los pacientes con Influenza?

Los pacientes con Enfermedad Tipo Influenza (ETI), debern recibir medidas generales de sostn y de vigilancia dela posible aparicin de signos de alarma que pueden indicar el agravamiento del cuadro y tratamiento antiviral,

segn las recomendaciones del Ministerio de Salud de la Nacin.

La mayora de los pacientes de ETI no requerir internacin, ser tratado ambulatoriamente, y evolucionarfavorablemente en pocos das.

Segn la presencia o no de signos de gravedad, los pacientes pueden ser tratados en su domicilio o ser derivados parasu internacin en el Hospital de referencia.

Los pacientes que no requieren internacin por no presentar signos de gravedad, deben recibir las siguientes


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medidas generales para el tratamiento:

. Aislamiento relativo del caso, para evitar el contagio a otros miembros de la familia.

. Reposo mientras dure el cuadro.

. Beber abundante lquido.

. Uso de antitrmicos, si la temperatura est elevada. No se recomienda el uso de cido acetilsaliclico(aspirina), porque se ha asociado a la aparicin de Sndrome de Rey, sobre todo en nios.. Indicar al paciente y su familia que concurra al centro de salud si aparecen signos de alarma.

Si el paciente, de acuerdo a la evaluacin mdica, tiene algn criterio de riesgo social (pobreza extrema, falta decomprensin de las indicaciones, falta de red social para apoyarlo en el tratamiento) o de riesgo clnico, el equipo desalud podr implementar un tratamiento supervisado, por ejemplo, con contacto diario con el paciente paracertificar que se estn cumpliendo las indicaciones teraputicas y que evoluciona favorablemente.

Segn la presencia o no de signos de gravedad, los pacientes pueden ser tratados en su domicilio o ser derivados parasu internacin en el Hospital de referencia. Las indicaciones de internacin se describen en los captuloscorrespondientes segn se trate de nios, embarazadas y adultos.

No se deben utilizar antibiticos para el tratamiento de la Enfermedad Tipo Influenza (ETI).

En el anexo se describen las indicaciones, contraindicaciones y efectos adversos de los antivirales.


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Qu se debe hacer si se confirman casos de Enfermedad Tipo Influenza?

Si se confirman casos de Enfermedad Tipo Influenza se deber:

Informar al paciente, su familia y la comunidad sobre la Influenza, el modo de transmisin y los mtodos deprevencin.

Explicar a la familia y al paciente la necesidad de:. Mantener al enfermo relativamente aislado, utilizando barbijo solo si el mdico se lo indica.. Practicar el lavado frecuente de manos, y la limpieza con solucin de lavandina al 1% de superficies u otrosmateriales que hayan tenido contacto con las secreciones respiratorias del enfermo, para evitar la transmisin de laenfermedad.. Recomendar al paciente no asistir a trabajar, a reuniones sociales o a la escuela durante el perodo deestado de la enfermedad (5 das, en promedio) y no salir de la casa excepto si requiere atencin mdica.

Reforzar la recomendacin de la vacuna antigripal de los trabajadores del equipo de salud y seguridad de sucomunidad.

Reforzar la recomendacin de la vacuna antigripal de la poblacin objetivo definida por el Ministerio de Salud dela Nacin.

Vigilar la aparicin de otros casos de Influenza en el hogar, la escuela y el trabajo a los fines de identificar unprobable brote.

1.2. Neumona

IntroduccinLa neumona es una infeccin que afecta al pulmn, producida por diferentes agentes, entre ellos virus y bacterias.Cuando se produce en un paciente que se encuentra internado se denomina Neumona intrahospitalaria onosocomial, mientras que aquella que se presenta en pacientes no hospitalizados durante los 14 das previos seconsidera Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC).

La NAC es en general un proceso de curso benigno pero, ocasionalmente, puede evolucionar hacia una enfermedadgrave. El 80% de los pacientes puede atenderse en forma ambulatoria.

De los pacientes con NAC que son hospitalizados, entre el 10% y el 25% puede requerir cuidados intensivos,principalmente cuando se requiere asistencia respiratoria mecnica o de soporte hemodinmico.

Las personas de 65 y ms aos tienen mayor incidencia de neumona y mayor frecuencia de formas graves: la mayorade los pacientes internados por NAC tienen ms de 65 aos. En Argentina la neumona es la sexta causa de muertegeneral y la quinta causa en adultos de 65 y ms aos. En la infancia la principal causa de mortalidad por enfermedadrespiratoria es la neumona.

Si bien la mortalidad promedio es del 4%, vara de acuerdo a la edad y a las condiciones del paciente: en pacientesambulatorios es menor al 1%, en ancianos 18%, en personas que viven en instituciones como geritricos 30% y eninternados en unidades de cuidados intensivos puede llegar a ser de alrededor del 35%.

La tuberculosis y el sndrome pulmonar por Hantavirus tambin pueden presentarse como un cuadro de neumona.

Durante la pandemia del ao 2009, el virus de influenza pandmica (H1N1) produjo casos de neumonas viralesprimarias, caracterizadas por la rpida evolucin clnica.


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La neumona tiene distribucin universal y en todos los pases ocasiona anualmente un gran nmero de casos,hospitalizaciones y defunciones. Si bien puede haber cuadros de neumona durante todo el ao, generalmente seproduce en los meses de invierno.

Clsicamente se describa a los cuadros como neumona tpica o atpica. El cuadro clnico conocido como

presentacin tpica presenta los sntomas anteriormente descriptos y se describe como neumona atpica aaquellas cuya evolucin clnica es de comienzo lento y con disociacin clnico-radiolgica (predominio de lasmanifestaciones radiolgicas sobre los hallazgos auscultatorios). Sin embargo, el trmino atpico est relacionado conciertos agentes como Legionella pneumophyla, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Mycoplasmapneumoniae y Coxiella burnetii; y algunos virus respiratorios, ms que con un cuadro clnico caracterstico. En lamayora de los pacientes, no existe una buena correlacin entre la forma de presentacin clnica (tpica vs. atpica)y el agente causal.

Qu se debe hacer si se confirma neumona?

La neumona adquirida en la comunidad no es una enfermedad altamente contagiosa, razn por la cual las medidas aadoptar se refieren al tratamiento y cuidado adecuado del paciente, as como a reducir riesgos asociados a factoresdel ambiente que puedan afectar la buena evolucin del tratamiento.

Recomendar la vacunacin antigripal y antineumoccica de los grupos objetivos de riesgo.

Recomendar evitar el tabaco en el paciente y su familia.

2. GUA DE ATENCIN DE NIOS MENORES DE 5 AOS

Los virus son los responsables ms frecuentes del Sndrome bronquial obstructivo en los nios menores de 5 aos, yde neumonas en menores de 1 ao.

Los virus ms frecuentes son: Influenza, Parainfluenza, Sincicial Respiratorio y Adenovirus.

. Virus Influenza: sus caractersticas se encuentran descriptas en la seccin de Enfermedad Tipo Influenza.

. Virus Sincicial respiratorio VSR: es la causa ms importante de bronquiolitis y neumona en lactantes ynios. Se presenta en epidemias anuales durante el invierno y comienzos de la primavera. La forma de transmisin esdirecta por contacto con las secreciones de los pacientes sintomticos, o indirecto a travs de secreciones o manoscontaminadas con el virus: permanece media hora o ms sobre las manos, y varias horas en las superficiesambientales.. Adenovirus (ADV): afecta a lactantes y nios entre 6 meses y 5 aos, presentndose como bronquiolitis,neumona, o gastroenteritis. Su pico de incidencia es al final del perodo invernal, pero pueden ocurrir casosespordicos durante todo el ao. La forma de transmisin es a travs de secreciones respiratorias, por va fecal-oral, oa travs de las manos contaminadas. La diseminacin intrahospitalaria es frecuente cuando no se toman lasmedidas de bioseguridad.

Sndromes clnicos de las Infecciones Respiratorias Bajas (IRB) en nios:

Se caracterizan los siguientes cuatro cuadros clnicos aceptados universalmente como Infecciones Respiratorias Bajas.


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Laringitis (croup)Tos ronca o disfnica, estridor inspiratorio,obstruccin larngea.

Tos, ausencia de obstruccin larngea ydificultad

Traqueobronquitis respiratoria.Estertores gruesos inspiratorios y espiratorios.

SBO: - bronquiolitis - Lactante sibilante -bronquitis obstructiva recurrente (BOR) Dificultad respiratoria, tiraje. La fiebre puede

estar ausente. Presencia habitual de taquipnea.Sibilancias y estertores crepitantes finos.

Fiebre, tos, estertores crepitantes y evidenciasde

Neumona consolidacin pulmonar en el examen fsico o laradiografa de trax.

A continuacin se presentan las intervenciones de prevencin y tratamiento para reducir la morbilidad ymortalidad evitable producidas por el Sndrome Bronquial Obstructivo (Bronquiolitis y Lactante Sibilante en

menores de 2 aos y sibilancias recurrentes en nios de 2 a 5 aos) y las Neumonas.

La estrategia de Hospitalizacin Abreviada o Prehospitalizacin, diferencia el diagnstico y tratamiento

diferenciad del SBO, en los nios menores de 2 aos y los nios de 2 aos a 5 aos inclusive.

2.1. Hospitalizacin Abreviada del Sndrome Bronquial Obstructivo en menores de 2aos: Diagnstico y tratamiento.

La Hospitalizacin Abreviada del SBO incluye a los nios con diagnstico de Bronquiolitis y Lactante Sibilante.

Bronquiolitis: se conoce como bronquiolitis al primer episodio de sibilancias asociado a evidencia clnica deinfeccin viral en menores de 2 aos.

La bronquilitis es un cuadro que expresa una inflamacin aguda y difusa de las vas areas inferiores, y que semanifiesta con obstruccin de la pequea va area. Es una patologa propia del lactante, con un francopredominio en los lactantes menores de 6 meses y prevalente en los meses fros. La mortalidad es baja, peroaumenta ante la presencia de enfermedades de base como cardiopatas congnitas o prematuros con displasiabroncopulmonar. La necesidad de internacin puede aumentar al 50% cuando existen factores de riesgo tantodel nio como del ambiente familiar.

Clnicamente el nio comienza con una infeccin respiratoria alta, 1 a 3 das antes de los sntomas deobstruccin bronquial perifrica manifestados como taquipnea, retraccin intercostal, espiracin prolongada,sibilancias, rales, tos. Estos sntomas pueden durar hasta 5 o 6 das.

Hay nios que presentan episodios recurrentes de broncoespasmo (2 o ms episodios de sibilancias en un ao) y selos conoce como Lactante Sibilante o Bronquitis obstructiva recurrente (BOR).

Cmo se tratan los pacientes con Sndrome Bronquial Obstructivo?

La evaluacin inicial del paciente con Sndrome Bronquial Obstructivo definir si el nio deber ser referido a un nivelde mayor complejidad o podr ser atendido en forma ambulatoria.Los factores que debern ser evaluados son la presencia de criterios de derivacin y los factores de riesgo.

Los Factores de riesgo para Infeccin Respiratoria Baja Grave se enumeran a continuacin:


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Factores de riesgo del Nio:

. Falta de lactancia materna

. Vacunacin incompleta

. Prematurez/ bajo peso de nacimiento

. Desnutricin

Factores de riesgo del Medio:

. Hacinamiento

. poca invernal (otoo-invier-no)

. Asistencia a guarderas

. Madre analfabeta

. Madre adolescente

. Contaminacin ambiental y/o domiciliaria

Factores de riesgo para Infeccin Respiratoria Baja Grave:

. Menor de 3 meses

. Inmunodeficiencias

. Cardiopatas congnitas

. Enfermedad pulmonar crnica

. Prematurez/ bajo peso de nacimiento

. Desnutricin

Los criterios de derivacin para Infeccin Respiratoria Baja Grave se enumeran a continuacin:

Criterios absolutos de derivacin

. Lactantes menores de 1 mes.

. Pacientes con enfermedad pulmonar crnica: Displasia broncopulmonar, EPOC postviral, Fibrosis qustica.

. Pacientes con cardiopata.

. Apnea

. Pacientes con inmunodeficiencia.

. Desnutricin moderada y severa

Criterios de derivacin relativa

Evaluar de acuerdo a la capacidad resolutiva de los Centros de Salud la internacin de:

. Lactante entre 2 a 3 meses.

. Antecedente de bajo peso al nacer.

. Prematuro.

. Internacin previa por IRB.

. Desnutricin leve.

Adems, en todos los nios deber evaluarse el riesgo social: madre adolescente; primaria incompleta; niocon vacunacin incompleta y/o controles de salud inadecuados para la edad, que pueden hacer decidir lainternacin del nio, an sin criterios de gravedad.

Segn los factores de riesgo y los criterios de derivacin, se definir si el paciente ser atendido en la unidadde atencin primaria o se derivar a un centro hospitalario, realizando el tratamiento que corresponda hastasu derivacin.


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Cmo se clasifican los pacientes con Sndrome Bronquial Obstructivo de acuerdo a su

gravedad?

De acuerdo al grado de compromiso de la obstruccin bronquial se determinan distintos grados de severidad de la

incapacidad ventilatoria. Para determinarla se utiliza la escala de TAL que evala la frecuencia respiratoria, frecuenciacardiaca, presencia de sibilancias y uso de msculos accesorios. Para evaluar la frecuencia cardiaca y la frecuenciarespiratoria debe descenderse la fiebre a menos de 37,5 por medios fsicos o antitrmicos y el nio debe estartranquilo sin la administracin de oxgeno cuando su condicin clnica lo permita.

Puntaje FC FR Sibilancias

< 6 mRetraccin costal > 6

m

0Menos de 120

< 40 < 30Ausencia desibilancias

No retraccin costal

1 120- 140 40-55 30-45Fin espiracin conestetoscopio

Subcostal

2 140-160 55-70 45-60Inspiracin yespiracin

Subcostal eintercostal

3

Mas de 160

>70 >60

Audibles sin

estetoscopio Tiraje universal

Cmo se tratan los nios con Sndrome Bronquial Obstructivo?

El tratamiento se har de acuerdo al puntaje de TAL.UTratamiento de sostn. Si la temperatura es mayor de 38 grados, se debe administrar antitrmicos.. Si el nio tiene un puntaje 7 ms, se debe administrar oxgeno por bigotera o mascarilla..Algoritmo de tratamiento del Sndrome bronquial obstructivo en nios menores de 2 aos.

UEvaluacin inicial del paciente con SBO con el score de TALU:

Si el puntaje inicial es de 4 o menor:

Se inicia el tratamiento en el centro de salud con 2 dosis de aerosol (paff ) de salbutamol y se evala a los 20 minutosla respuesta del nio, mientras se realizan las recomendaciones a la madre de:. Los signos de alarma (dificultad respiratoria, dificultad para dormir o alimentarse, fiebre persistente).

. La tcnica de aerosolterapia.

Si luego de la administracin del broncodilatador baja el puntaje, se enva al nio al domicilio con tratamientobroncodilatador: 2 dosis por aerosol (paff ) de Salbutamol con espaciador cada 6 hs y se lo cita en 24 horas paracontrol y se emplea la consulta de control para evaluar el estado nutricional, vacunacin, indicadores de desarrollo,etc.

Si el puntaje inicial es de 5 a 8:


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UTratamiento del nio con diagnstico de Lactante Sibilante o BOR

Si el nio tiene diagnstico de Lactante Sibilante o BOR se realizar la misma evaluacin inicial y la primera serie deSalbutamol.

Si el Puntaje es menor de 5: se lo enviar a su domicilio con tratamiento broncodilatador.

Si el Puntaje es de 9 ms: se debe internar, y durante el traslado se debe tratar con Salbutamol, oxgeno ycorticoides.

Si el Puntaje es de 5 a 8, se debe indicar otra serie de 2 y corticoides (Metilprednisona 1mg/ kg/ dosis V.O. ocorticoide equivalente). Al trmino de la 2 hora, si el puntaje es menor de 5 se debe enviar a su domicilio, indicandotratamiento con broncodilatadores y corticoides por 72 hs., y se lo cita para control a las 24 hs. Si no hay respuesta, sedebe derivar para internacin. Durante el traslado, administrar 2, corticoides y eventualmente oxgeno (segnpuntaje).


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Hospitalizacin Abreviada del Sndrome Bronquial Obstructivo en mayores de 2 aos:Diagnstico y tratamiento.

Ms de la tercera parte de los nios con obstruccin bronquial recurrente (BOR) tienen una evolucin espontneafavorable, cediendo los sntomas con el crecimiento y slo una parte evolucionan hacia un cuadro de asmapersistente. Si bien es habitual que cuando un nio llega con sibilancias y/o dificultad respiratoria a un centro de saludo emergencia se les administre el tratamiento que se emplea en los nios con asma, es importante recordar que notodos los nios con sibilancias recurrentes tienen asma. En los nios menores de 6 aos, que no pueden realizarespirometras, el diagnstico del asma es ms difcil de confirmar. Para este grupo de edad se sugiere definir el asmacomo cuadro de sibilancias recurrentes y/o tos persistente en un contexto clnico compatible con asma,habindose excluido otras entidades menos frecuentes.Un interrogatorio exhaustivo, una prolija Historia Clnica, el anlisis de los antecedentes personales y familiares y unexamen semiolgico minucioso nos orientarn en el diagnstico, en la clasificacin en funcin de la severidad, ydefinirn los esquemas de tratamiento y la eventual necesidad de estudios complementarios.

Qu se entiende por cuadro de sibilancias recurrentes y/o tos persistente en un contexto

clnico compatible con asma?

Todo nio con asma refiere episodios recurrentes de dificultad respiratoria con sibilancias, de aparicin peridica bajola forma de crisis y/o episodios de tos persistente con o sin expectoracin. Es caracterstico que estos sntomas seande intensidad variable con un incremento de su severidad durante la noche, o estacionales con mayor prevalenciaen otoo y primavera. Es caracterstica la aparicin o incremento de los sntomas luego de la exposicin a factoresdesencadenantes como infecciones virales (especialmente gripes o resfros comunes), cambios climticos, inhalacinde alergenos o de irritantes ambientales (humos, sustancias qumicas, insecticidas) como tambin posteriores alejercicio, episodios de risa, situaciones de emocin intensa. Los sntomas ceden en forma espontnea o mediante laadministracin de 2 agonistas de accin corta y tambin luego de la administracin de corticoides. Los antecedentesde atopa personal (eczema, rinitis alrgica) y/o los de asma o atopa familiar son orientadores para el diagnstico. LaRx de trax slo muestra, a veces, atrapamiento areo.

A qu se refiere la condicin enunciada como habindose excluido otras entidades

menos frecuentes?

El diagnstico probable de asma debe ser reconsiderado cuando el relato de la madre no coincide con el cuadroclnico descrito en el prrafo anterior (ej: sntomas persistentes, falta de relacin entre desencadenantes habituales ysntomas, escasa respuesta clnica a los broncodilatadores, ausencia de antecedentes familiares de asma o atopa, Rxpatolgica, etc.) y/o cuando en la historia surgen otros antecedentes patolgicos:

. Si entre los antecedentes se destacan los de patologa neonatal, comienzo brusco con tos y/o asfixia,sibilancias asociadas a la alimentacin y/o a vmitos, estridor, broncorrea persistente o presencia de esteatorrea, sedebe descartar otras patologas como displasia broncopulmonar, aspiracin de cuerpo extrao, reflujo gastro-

esofgico (RGE), bronquiectasias, fbrosis qustica o patologa larngea respectivamente.. Si en el examen se encuentra retraso de crecimiento, soplo cardaco, hipocratismo digital, deformacionestorcicas con aumento del dimetro antero posterior, esto sugiere cronicidad con eventual hipoxemia crnica, sedeben descartar cardiopatas, hipertensin pulmonar, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante entre otras.. Si hay signos pulmonares unilaterales o imgenes radiolgicas persistentes, se deben des

cartar malformaciones congnitas, TBC. En estos casos, el paciente debe ser derivado a un centro de mayorcomplejidad, y una vez evaluado por el especialista en el nivel hospitalario, el equipo del CAP puede supervisar eltratamiento.


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Aquellos pacientes con antecedente de internaciones prolongadas o reiteradas por patologa respiratoria, tambindeben ser controlados en centros de complejidad.

Qu hacer cuando se asumi el Asma (sibilancias recurrentes) como el diagnstico msprobable?

Un tratamiento preventivo adecuado y una intervencin precoz en caso de exacerbaciones, permite mejorar lacalidad de vida del nio y reducir las exacerbaciones y las consultas de urgencia. Adems tambin favorece al sistemade salud al aumentar la capacidad resolutiva del primer nivel de atencin y disminuir el nmero de internaciones enlos hospitales. Para clasificar la enfermedad segn severidad es necesario determinar la duracin de perodos libres desntomas, la presencia y frecuencia de sntomas diurnos y nocturnos, la capacidad del nio para realizar actividadfsica, su requerimiento diario o semanal de 2 agonistas, la frecuencia de cursos de corticoides orales, el nmero deexacerbaciones, de consultas a guardias, de internaciones e ingresos a unidad de cuidados intensivos. Como en todaenfermedad crnica, se debe evaluar el impacto de la enfermedad en el nio y su familia, su actividad habitual,trastornos del sueo, el rendimiento y/o ausentismo escolar, dificultades psicosociales y situacin econmica. A suvez, se debe interrogar sobre contaminacin ambiental, presencia de fumadores en el hogar y de animalesdomsticos as como caractersticas edilicias del hogar.

Clasificacin de la severidad de la enfermedad, Consenso Asma SAP 2007:

Forma Forma Leve Forma Moderada Forma Grave

intermitente Persistente Persistente persistente

Distribucin 65% 20% 10% 5%

Frecuencia delas crisis

Episdicas Semanales FrecuentesFrecuentes yseveras

Inter crisis Sin sntomas Con sntomasCon compromisofuncional

Tolerancia alejercicio

sfuerzoBuena No

Sntomas ante elmnimoe

Medidas decontrol Si Si Si S i

ambiental

Tratamiento

Preventivo No Si Si Si

Farmacolgico

Seguimiento

con especialistas

ta

Clnico en elCentro deAtencinPrimaria

Clnico en elCentro deAtencinPrimaria coneventualesInterconsultas

Clnico en elCentro deAtencin Primariacon 2 consultascon Neumo porao

Seguimientopor especialis

Los pacientes con forma intermitente no deben recibir tratamiento preventivo farmacolgico diario (corticoidesinhalados), y slo se tratan los sntomas con broncodilatadores. Sin embargo es fundamental educar a la familia en elmanejo de las exacerbaciones de asma y aplicar las medidas de control ambiental y reevaluar al nio peridicamentepara descartar que sus sntomas no se hayan incrementado y que persista clasificado en la misma categora.

Los pacientes con formas persistente leve y moderada requieren tratamiento preventivo farmacolgicoantiinflamatorio mediante la administracin diaria y supervisada de un corticoide inhalatorio. Tambin se debeinformar la tcnica inhalatoria, el manejo de las exacerbaciones de asma y las medidas de control ambiental. El


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manejo se puede realizar en el Centro de Atencin Primaria, y en el caso de la forma persistente moderada conconsulta neumonolgica 2 veces por ao. Los pacientes con forma persistente grave requieren corticoidesinhalados con dosis mayores y frecuentemente asociaciones de varios frmacos. El seguimiento debe ser realizado porun especialista con la supervisin del tratamiento a cargo del mdico del CAP. La educacin y las medidas de controlambiental deben ser estrictas.

ULos frmacos utilizados para revertir y prevenir la limitacin del flujo areo se dividen en U:

. Rescatadores o broncodilatadores, que actan principalmente dilatando las vas areas al relajar el msculoliso bronquial, revirtiendo los sntomas de obstruccin bronquial aguda.. Preventivos o controladores de la inflamacin.

Agentes rescatadores o broncodilatadores (2 agonistas)El Salbutamol es un potente broncodilatador 2 agonista de accin corta, que se utiliza por vainhalatoria. Tiene rpida accin y escasos efectos adversos.Es el frmaco de eleccin para el tratamiento de las exacerbaciones. Tambin es eficazpara prevenir la obstruccin bronquial inducida por ejercicio.Puede producir taquicardia, temblor, cefaleas, hiperglucemia e hipokalemia aunque por va in-halatoria los efectos sistmicos tienen escasa significacin clnica.

La dosis y frecuencia de administracin de los agonistas inhalatorios vara en funcin de laseveridad de la exacerbacin.

Sin embargo la familia debe estar informada: si en un episodio agudo la administracin de este frmaco no leotorga alivio de sntomas por un lapso de tiempo mnimo de 3 horas, debe solicitar a la brevedad atencinmdica, del mismo modo, debe consultar para el control de este episodio. El Salbutamol se presenta en forma deaerosol o solucin para nebulizar.El mtodo ideal de administraciones el aerosol de dosis medida con espaciador o aerocmara.La dosis es de 100 g por disparo. La dosis recomendada es de 200 g cada 4-6 horas.

UAgentes preventivos del asma bronquialU:En la actualidad existen varios frmacos para el tratamiento preventivo del asma. A nivel de los CAP se sugiere el usode CTC inhalados debido a su eficacia, perfil de seguridad y accesibilidad.

UCorticoides (CTC) tpicos o inhalatoriosEl uso de los CTC tpicos permite lograr el control de la obstruccin bronquial, y potencia la respuesta de losreceptores 2. Su uso prolongado permite disminuir la frecuencia y la severidad de los sntomas y de lasexacerbaciones mejorando la calidad de vida en los pacientes. No inhiben el Asma por ejercicio ni tienen accinbroncodilatadora. Los principales CTC tpicos disponibles en nuestro medio son: Beclometasona, Budesonide yFluticasona. Las dosis prescriptas dependen del grado de severidad y de cada paciente, buscando la dosis eficaz msbaja posible. En las formas persistentes leves la dosis oscilar entre 200-400 g /da de Budesonide oBeclometasona, o 100-200 g/ da de Fluticasona. Con la administracin de estas dosis no se han detectado efectoscolaterales sistmicos significativos. Con dosis intermedias (400-800 g/ da) es posible detectar algunos efectossistmicos. Los potenciales efectos secundarios de los CTC tpicos siempre sern menores que los de los CTC oralesindicados a largo plazo. Localmente los CTC inhalados pueden producir disfona, candidiasis orofarngea y tos. Eltratamiento debe realizarse diariamente, en una o dos dosis diarias, hasta conseguir la remisin clnica del cuadro, que

se logra habitualmente dentro de los 3 a 6 meses de iniciado el tratamiento. Todo paciente en tratamiento con CTCinhalatorios debe tener un seguimiento peridico, con estricto contr

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