3

สารบัญ

บทที่ 1. บทนํา (Introduction) 4 บทที่ 2. การตั้งคําถาม (Asking answerable question) 5 บทที่ 3. การคนหาหลักฐาน (Acquiring the evidence) 7 บทที่ 4. การประเมินหลักฐาน (Appraising the evidence) 13

สาเหตุของโรค (Etiology / Harm) 13 การพยากรณโรค (Prognosis) 14 การวินิจฉัยโรค (Diagnosis) 15

การรักษา / ปองกันโรค (Therapy / Prevention) 16 บททบทวนอยางเปนระบบ (Systematic reviews) 17 เศรษฐศาสตรสาธารณสุข (Economic analysis) 18 บทที่ 5. การประยุกตใชหลักฐาน (Applying the evidence) 19 บทที่ 6. การประเมินผลการใชหลักฐาน (Assessing outcome) 21 บทที่ 7. อภิธานศัพท (Glossary) 23

4

บทที่ 1 บทนํา

คําจํากัดความของเวชปฏิบัติอิงหลักฐาน (EBM) EBM = กระบวนการการใชหลักฐานที่ดีที่สุดเทาที่มีอยูในปจจุบันเพื่อการตัดสินใจดูแลรักษาผูปวย (Evidence-based medicine is the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients, David L Sackett) ทําไมจึงตองรู EBM ปจจุบันเปนยุคของการเกิดขอมูลขาวสารเปนจํานวนมาก (information explosion) มีการศึกษาวิจัยใหมๆ มากมาย ความรูที่มีอยูในตําราอาจไมทันสมัย จึงมีความจําเปนที่จะตองรูวิธีการคนหาขอมูลและประเมิน นําหลักฐานที่ดีที่สุดเพื่อนําไปประยุกตใชกับผูปวย ในบทตอๆ ไปจะเปนสาระสําคัญของขั้นตอนตามลําดับของ EBM โดยสวนการประเมินหลักฐานจะแบงยอยออกเปนหลักฐานที่เกี่ยวกับการหาสาเหตุของโรคหรืออันตรายของปจจัย (Etiology/Harm) การวินิจฉัยโรค (Diagnosis) การพยากรณโรค (Prognosis) การรักษา/ปองกันโรค (Therapy/Prevention) และเศรษฐศาสตรสาธารณสุข (Health economics) ข้ันตอนของ EBM (The 5 A’s of EBM) 1. A sk question : ตั้งคําถาม 2. A cquire evidence : คนหาหลักฐาน 3. A ppraise evidence : ประเมินหลักฐาน 4. A pply evidence : ประยุกตใชหลักฐาน 5. A ssess outcome : ประเมินผลการใชหลักฐาน

5

บทที่ 2 การตั้งคําถาม

ขั้นตอนแรกของกระบวนการ EBM คือการตั้งคําถาม (Asking clinical question) การตั้งคําถามเกี่ยวกับปญหาของผูปวยใหใชหลัก P I C O ดังนี้

1. ปญหา หรือ ผูปวย (P roblem or P atient) เชน ลักษณะทางคลินิกของผูปวย 2. สิ่งที่จะใหแกผูปวย (I ntervention) เชน การใหยาใหม หรือการใชวิธีการวินิจฉัยแบบใหม 3. สิ่งที่เปนตัวเปรียบเทียบ (C omparison intervention) เชน การไมใหยา หรือใหยาเดิม 4. ผลที่ตองการ (O utcome) เชน ประสิทธิผลที่เกิดขึ้น หรือความแตกตางที่ตองการ

องคประกอบ ขอแนะ ตัวอยาง ปญหา หรือ ผูปวย

(P) เร่ิมดวยคําถามที่วา “ฉันจะบรรยายถึงกลุมผูปวยที่มีลักษณะเหมือนผูปวยของฉันอยางไร”

“ในผูปวยหญิงวัยหมดประจําเดือน ..…………………………..…….”

ส่ิงที่จะใหแกผูปวย (I)

ถามวา “ส่ิงที่ฉันจะใหผูปวยคืออะไร” “........................การใหยา estrogen ....……………………………...”

ส่ิงที่เปนตัวเปรียบเทียบ (C)

ถามวา “ทางเลือกเดิมหรือทางเลือกอื่นที่ตองการเปรียบเทียบคืออะไร”

“...............เปรียบเทียบกับการไมให estrogen ........................................”

ผลที่ตองการ (O)

ถามวา “ผลที่ฉันตองการคืออะไร” หรือ “มีผลแตกตางไปจากเดิมหรือไม”

“.…………………….... จะทําใหอัตราการเกิดมะเร็งเตานมของหญิงดังกลาวเปลี่ยนแปลงหรือไม”

ชนิดของคําถามที่พบในเวชปฏิบัติเปนสวนใหญไดแก

คําถามเกี่ยวกับสาเหตุของโรค (Etiology/Harm) คําถามเกี่ยวกับการพยากรณโรค (Prognosis) คําถามเกี่ยวกับการวินิจฉัยโรค (Diagnostic test) คําถามเกี่ยวกับการรักษาหรือการปองกันโรค (Therapy or prevention) คําถามเกี่ยวกับเศรษฐศาสตรสาธารณสุข (Health economics)

6

ตัวอยางการตั้งคําถาม PICO (asking clinical question)

Domain Patient (P) Intervention (I) Comparison (C)

Outcome (O)

Therapy

ในผูปวยที่เคยเปน acute

M.I.

การใหยา aspirin

เทียบกับการให placebo

จะลดอัตราการเกิด recurrent M.I. ไดดีกวาหรือไม

Prognosis

ในผูปวย ไตวาย

การทํา hemodialysis

ที่บาน

เทียบกับการทํา hemodialysis

ที่ รพ.

จะเพิ่ม life expectancy ได

หรือไม

Diagnosis ในผูที่สงสัย

เปน coronary disease

การใช exercise ECHO

เทียบกับการให exercise EKG

จะวินิจฉัยโรค coronary artery disease ไดดีกวา

หรือไม

Etiology / Harm

ในหญิงวัยหมดประจําเดือน

การให hormone

replacement therapy (HRT)

เทียบกับการไมให HRT

จะเพิ่มความเสี่ยงตอการเกิด CA breast หรือไม

Economic

ในผูปวย chronic renal

failure

การรักษาดวย renal

transplant

เทียบกับการให hemodialysis

จะคุมคาใชจายกวาหรือไม

(cost- effective)

7

บทที่ 3 การคนหาหลักฐาน

ขั้นตอนที่สองของกระบวนการ EBM คือการคนหาหลักฐาน (Acquiring evidence) ดังนี้ 1. กําหนดคําสําคัญ (key words) จากคําถามที่ตั้งไว เชน ชื่อโรคหรือภาวะของผูปวย (P) สิ่งที่จะใหกับผูปวย (I) ตัวเปรียบเทียบ (C) และผลที่ไดรับ (O) นอกจากนี้ยังมีคําสําคัญอื่นๆ ไดแก domain ที่ตองการคนหา (etiology, diagnosis, prognosis therapy, prevention, etc.) และรูปแบบการศึกษาตาง ๆ (cohort studies, case-control studies, randomized controlled trial, systematic review, meta-analysis) รายละเอียดจะกลาวตอไป 2. กําหนดแหลงขอมูลที่จะคนหา ซึ่งมีอยูหลายแหลงดังตัวอยางตอไปนี้

แหลงขอมูล ทางผานที่เขาถึง ขอดี ขอดอย Cochrane Library http://gateway.ovid.co

m หรือผาน website ของสถาบัน

มีบทความที่ทบทวนอยางเปนระบบดีมาก

มีจํานวนเรื่องนอย ตองเปนสมาชิก

Bibliographic database (MEDLINE)

www.pubmed.com มีบทความใหมที่เพิ่งตีพิมพในวารสารตางๆ

ยังไมไดมีการทบทวนหรือรวบรวมอยางเปนระบบ

CATs (Critically appraised topics)

www.ebem.org/cats/

เปนเรื่องที่มีผูทําการ appraise มาแลว

มักจะ appraise เพียงการศึกษาเดียว

TRIP (Turning Research Into Practice)

www.tripdatabase.com

มีเรื่องสรุปที่ผานการ กลั่นกรองแลว

ตองเปนสมาชิก

http://gateway.ovid.com/http://gateway.ovid.com/http://www.pubmed.com/http://www.ebem.org/cats/http://www.tripdatabase.com/http://www.tripdatabase.com/

8

3. วิธีการคนหา สามารถคนหาขอมูลจาก internet ผาน websites ตาง ๆ มากมาย แตในที่นี้ จะ

กลาวถึงเฉพาะการคนหาจาก PUBMED และ OVID MEDLINE โดยยอเทานั้น 1. PUBMED เปนฐานขอมูลที่สรางโดย National Library of Medicine ของสหรัฐ

อเมริกา โดยรวบรวมบทความจากวารสารตาง ๆ ทั่วโลก เมื่อเราพิมพ www.pubmed.com ลงในชอง address ของ web browser (Internet Explorer) จะนําไปสูดังรูปที่ 1

รูปที่ 1

Click ที่ Clinical Queries (ตรงลูกศรในรูปที่ 1) จะนําไปสูรูปที่ 2

รูปที่ 2

http://www.pubmed.com/

9

เลือก category ที่ตองการ (ตรงลูกศรในรูปที่ 2) ไดแก therapy หรือ diagnosis หรือ etiology หรือ prognosis ตอไปใหพิมพชื่อเรื่องที่ตองการใน Enter subject search แลว click ที่ Go

2. OVID MEDLINE : เนื่องจากการคนหาโดยวิธี PUBMED จะใหบทความจํานวนมาก การคนหาดวยวิธีของ OVID MEDLINE จะไดบทความนอยกวาแตกรองใหตรงตามความตองการไดมากกวา และตองคนหาผานสถาบันที่มีการสมัครสมาชิก OVID ไวแลว ผูที่ใชเครื่องคอมพิวเตอรผาน server ของหองสมุดคณะแพทยศาสตร รพ.รามาธิบดี (http://library.ra.mahidol.ac.th) ใหเขาที่ OVID จะนําไปสูรายชื่อฐานขอมูลตางๆ ดังรูปที่ 3

รูปที่ 3

จะเห็นวามีฐานขอมูล 14 ฐาน หากตองการคนหามากกวา 1 ฐาน ให click ดานบนที่

select more than one database to search ซึ่งจะสามารถเลือกไดไมเกินครั้งละ 5 ฐาน

http://library.ra.mahidol.ac.th/

10

เมื่อเลือกฐานแลว click ที่ click to begin search ดานซายมือ จะปรากฏดังรูปที่ 4

รูปที่ 4

พิมพเรื่อง (Medical subject Heading, MeSH) ที่ตองการในชอง Enter Keyword or

phrase และเลือก check box ใน Limit to ตามที่ตองการ แลว click ที่ปุม อยางไรก็ตาม ผลการคนหาจะมีบทความจํานวนมาก ผูคนหาจึงตองกําหนดคําสําคัญที่เกี่ยวของจากคําถามที่ต้ังไวที่ PICO เมื่อพิมพแตละคําและคนหาก็จะไดผลทีละครั้งที่บอกถึงจํานวนบทความที่คนได เมื่อนําแตละครั้งที่เกิดจากแตละคํามารวมกันจะเปนผลลัพธสุดทาย คําสําคัญที่จะใชคนหาบทความ จะแตกตางกันไปตามลักษณะของบทความที่ตองการคนหา เชน ตองการคนบทความดาน prognosis อาจมีคําสําคัญตอไปนี้ cohort studies, prognosis, survival analysis เปนตน

11

ตัวอยาง Ovid Medline Filters for Evidence-based Clinical Queries

ใหพิมพทีละบรรทัดตอไปนี้ในชอง Enter Keyword or phrase แลว click ที่ปุม

Domain : Therapeutics/Interventions Domain : Diagnosis1 exp research design/ 2 exp clinical trials/ 3 comparative study/ or placebos/ 4 multicenter study.pt. 5 clinical trial$1.pt. 6 random$.ti,ab. 7 (double blind$ or triple blind$3).ti,ab. 8 placebo$.ti,ab. 9 (clinical adj trial$1).ti,ab. 10 exp epidemiologic research design/ 11 (controlled clinical trial or randomized controlled trial).pt. 12 practice guideline.pt. 13 feasibility studies/ 14 clinical protocols/ 15 exp treatment outcome/ 16 or/1-15

1 exp "sensitivity and specificity"/ 2 false negative reactions/ or false positive reactions/ 3 (sensitivity or specificity).ti,ab. 4 (predictive adj value$1).ti,ab. 5 (likelihood adj ratio$1).ti,ab. 6 (false adj (negative$1 or positive$1)).ti,ab. 7 (randomized controlled trial or controlled clinical trial).pt. 8 double blind method/ or single blind method/ 9 practice guideline.pt. 10 consensus development conference$.pt. 11 random$.ti,ab. 12 random allocation/ 13 (single blind$3 or double blind$3 or triple blind$3).ti,ab. 14 or/1-13

http://ezproxy.mnl.umkc.edu/login?url=http://gateway.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&D=mesz&PAGE=main&NEWS=n&checkipval=yes&SEARCH=exp%20research%20design/%0Aexp%20clinical%20trials/%0Acomparative%20study/%20or%20placebos/%0Amulticenter%20study.pt.%0http://ezproxy.mnl.umkc.edu/login?url=http://gateway.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&D=mesz&PAGE=main&NEWS=n&checkipval=yes&SEARCH=exp%20research%20design/%0Aexp%20clinical%20trials/%0Acomparative%20study/%20or%20placebos/%0Amulticenter%20study.pt.%0

12

Domain : Etiology Domain : Prognosis 1 random$.ti,ab. 2 exp epidemiologic studies/ 3 odds ratio/ 4 cohort$.ti,ab. 5 (case$1 adj control$).ti,ab. 6 risk$.ti,ab. 7 (odds adj ratio$1).ti,ab. 8 causa$.ti,ab. 9 (relative$1 adj risk$).ti,ab. 10 predispos$.ti,ab. 11 (randomized controlled trial or controlled clinical trial).pt. 12 exp risk/ 13 practice guideline.pt. 14 case-control studies/ 15 or/1-14

1 exp cohort studies/ 2 prognosis/ 3 exp mortality/ 4 exp morbidity/ 5 (natural adj history).ti,ab. 6 prognos$.ti,ab. 7 course.ti,ab. 8 predict$.ti,ab. 9 exp "outcome assessment (health care)"/ 10 outcomes$1.ti,ab. 11 (inception adj cohort$1).ti,ab. 12 disease progression/ 13 exp survival analysis/ 14 or/1-13

พิมพเรื่องที่สนใจคนหาขอมูลเปนบรรทัดตอ ๆมา ซึ่งขึ้นอยูกับการกําหนด key word ที่เกี่ยวของกับโรคหรือภาวะที่กําลังคนหา ในชอง Enter Keyword or phrase แลว click ที่ปุม

บรรทัดสุดทายใหพิมพหมายเลขที่ปรากฏบวกกัน เชน 16+17 จะไดผลจํานวนขอมูลรายงานสุดทายที่จะไปเลือกดูในรายละเอียดของแตละรายงาน บรรทัดที่พิมพไวทั้งหมดเรียกวาเปน search strategy ซึ่งสามารถ save ไวเพื่อใชใหมไดกับโรคหรือภาวะอื่น ๆ ซึ่งจะมี option ให save ในหนาหลักของการคนหา แตตองสมัครสมาชิกเพื่อกําหนด username และ password ของตนเอง (ไมเสียคาใชจาย)

13

บทที่ 4 การประเมินหลักฐาน

การประเมินหลักฐานเกี่ยวกับสาเหตุของโรค(Etiology) หรืออันตรายของปจจัย (Harm) 1. การศึกษามีความแมนตรง (valid) หรือไม

1.1 คําถามการวิจัยชัดเจนหรือไม ความชัดเจนของประชากรและกลุมตัวอยางที่ศึกษา ปจจัยที่สนใจ และผลที่เกิดขึ้น 1.2 กลุมผูปวยไดกําหนดไวชัดเจนและเปนกลุมที่คลายคลึงกันหรือไม กลุมที่ศึกษาเปรียบเทียบกันควรมีความคลายคลึงกันในปจจัยตัวแปรตาง ๆ 1.3 การวัดปจจัยหรือสาเหตุกับผลที่เกิดขึ้นกระทําโดยวิธีเดียวกนัในทั้ง 2 กลุมหรือไม วิธีการไดมาของขอมูลหรือการวัดผลตางๆ เปนไปในลักษณะหรือวิธีการเดียวกัน 1.4 การติดตามผูปวยครบถวนและนานพอหรือไม มีการติดตามอยางนอยรอยละ 80

ของผูปวย และควรนานพอที่จะเกิดโรคตามธรรมชาติของโรค 1.5 ปจจัยหรือสาเหตุที่ศึกษามีความเชื่อมโยงที่เหมาะสมหรือไม ประเด็นนี้หมายถึง

เกณฑของการเกิดโรค ไดแก ปจจัยมากอนโรค เกิดโรคมากนอยข้ึนอยูกับระดับของปจจัย มีความสอดคลองกับการศึกษาอื่น ๆ และ มีความสัมพันธเชิงชีววิทยา

2. ผลของการศึกษามีความสําคัญ (importance) หรือไม พิจารณาจากความเสี่ยงที่คํานวณไดจากการศึกษา ไดแก relative risk (R.R.) จาก cohort study หรือ odds ratio (O.R.) จาก case-control study โดยตองดูชวงแหงความเชื่อมั่น (confidence interval or C.I.) วาครอบคลุมคา 1 หรือไม หากไมครอบคลุมแสดงวามีนัยสําคัญทางสถิติ หรือปจจัยนาจะเปนสาเหตุของโรค แตถาครอบคลุม แสดงวาไมมีนัยสําคัญทางสถิติ (ปจจัยไมนาจะเปนสาเหตุหรืออันตรายตอผูปวย) ในบางครั้งอาจคํานวณหาคา NNH (number needed to harm) ซึ่งเปนจํานวนผูปวยที่จะเกิดอันตรายเพิ่มขึ้นอีก 1 คนหากมีปจจัยดังกลาว สูตรคํานวณคือ

NNH = [{PEER (OR – 1) } +1] / [PEER (OR – 1) x (1 – PEER)] [PEER = patients’ expected event rate หรืออัตราการเกิดโรคหรืออันตรายในผูปวยที่ไมไดรับปจจัย]

14

การประเมินหลักฐานเกี่ยวกับการพยากรณโรค(Prognosis) 1. การศึกษามีความแมนตรง (valid) หรือไม

1.1 กลุมตัวอยางเปนตัวแทนที่ดีของผูปวยทั้งหมด มีการกําหนดเกณฑผูปวยที่นําเขาและไมนําเขามาศึกษาอยางไร

1.2 ไดแกผูปวยทั้งหมดมีความรุนแรงของการปวยเทากัน ณ จุดที่ศึกษา ซึ่งควรเปนผูที่ปวยในระยะตนของโรค

1.3 มีปจจัยตัวแปรอื่นๆ ใกลเคียงกัน เชน มีอายุ เพศ โรคที่เกิดรวมดวย หากไมใกลเคียงกันตองมีการปรับ (adjust) ดวยวิธีใดวิธีหนึ่ง

1.4 การติดตามผูปวยนานพอที่จะเกิดผลที่ตองการวัด เชนการหายหรือการตายจากโรค

1.5 การติดตามครบถวน อยางนอยไมควรตํ่ากวารอยละ 80 1.6 การวัดผลเปนในลักษณะ “blind” โดยผูวัดไมทราบวาผูปวยถูกจัดอยูในกลุมใด

2. ผลของการศึกษามีความสําคัญ (importance) หรือไม

2.1. ความเสี่ยงของผลที่เกิด (risk of outcome) ตามระยะเวลาเปนอยางไร ซึ่งมี 3 วิธีดังนี้

-รอยละของผูปวยที่รอดชีวิตในระยะเวลาหนึ่ง -มัธยฐานของการรอดชีพ เชน ระยะเวลาที่รอยละ 50 ของผูปวยที่ยังมีชีวิตอยู -กราฟการรอดชีพที่ ณ จุดตางๆ ของเวลาจะมีสัดสวนของผูปวยที่ยังมีชีวิตอยู 2.2 คาที่คํานวณไดมีความแมนยํา (precision) เพียงไร โดยดูจากความแคบกวางของ

ชวงแหงความเชื่อมั่น (confidence interval) ถาแคบแสดงวามีความแมนยําสูง

15

การประเมินหลักฐานเกี่ยวกับการการวินิจฉัยโรค (Diagnosis) 1. การศึกษามีความแมนตรง (valid) หรือไม

1.1 มีการเปรียบเทียบกับวิธีตรวจที่เปนมาตรฐาน (“gold” or reference standard) 1.2 การเปรียบเทียบในขอ 1.1 เปนในลักษณะที่ blind (ไมทราบวาใครเปน/ไมเปน

โรค) 1.3 ผูปวยที่นํามาศึกษาควรมีระยะตางๆ ของโรคกระจายอยางเหมาะสม 1.4 มีการศึกษาแหลงอื่นที่ไดผลอยางเดียวกัน (reproducible)

2. ผลของการศึกษามีความสําคัญ (importance) หรือไม พิจารณา accuracy ของ test ไดแก 2.1 sensitivity : สัดสวนของผูปวยที่สามารถตรวจพบได

2.2 specificity : สัดสวนของผูไมปวยที่สามารถตรวจพบได 2.3 predictive values : อํานาจการทํานายวาเปนโรคหลังทราบผลการตรวจ 2.4 likelihood ratio (L.R) : โอกาสที่จะพบผลการตรวจในกลุมที่เปนโรคตอกลุมที่

ไมเปนโรค Disease present (gold std) Disease absent (gold std) Test + a b Test - c d Sensitivity = a/(a+c) Specificity = d/(b+d) Positive predictive value = a/(a+b) Negative predictive value = c/(c+d) L.R. for positive test = {a/(a+c)}/{b/(b+d)} L.R. for negative test = {c/(a+c)}/{d/(b+d)} Prevalence (or pre-test probability) = (a+c) / (a+b+c+d)

16

การประเมินหลักฐานเกี่ยวกับการรักษา/ปองกันโรค(Therapy/Prevention) 1. การศึกษามีความแมนตรง (valid) หรือไม

1.1 คําถามวิจัยที่มีความชัดเจน 1.2 ผูปวยแตละคนไดรับวิธีการรักษาแบใดเปนไปโดยการสุม 1.3 ผูศึกษาไมทราบผลการสุม (randomized list concealed) 1.4 การติดตามผลไมควรตํ่ากวารอยละ 80 ของผูปวย 1.5 การวิเคราะหผลเปนแบบ intention-to-treat (analyze as randomized) 1.6 หากเปนไปได ผูศึกษาและผูถูกศึกษาตางก็ไมทราบวาใครไดการรักษาวิธีใด 1.7 กลุมที่เปรียบเทียบกันไมคววรไดการรักษาอื่นๆเพิ่มเติมที่แตกตางกัน

2. ผลของการศึกษามีความสําคัญ (importance) หรือไม 2.1 ผลการศึกษามีนัยสําคัญทางสถิติหรือไม โดยพิจารณาที่ p-value (ปกติให

17

การประเมินหลักฐานเกี่ยวกับบททบทวนอยางเปนระบบ(Systematic reviews) 1. บทบททวนนี้มีความแมนตรง (valid) หรือไม

1.1 บททบทวนมีความสอดคลองกับคําถามที่ตั้งไวหรือไม 1.2 การทบทวนไดผสมผสานวิธีการคนหาขอมูลเอกสารอยางกวางขวางเพียงพอหรือไม 1.3 ผูทบทวนไดพิจารณาความแมนตรง (validity) ของแตละเอกสารขอมูลอยางไร 1.4 ผลการทบทวนมีนัยสําคัญทางสถิติและทางคลินิกหรือไม มีความสอดคลองกันอยางไร

2. บททบทวนนี้มีความสําคัญ (importance) หรือไม

2.1 มีผลของแตละการศึกษาปรากฏในรายงานหรือไม และมีการนํามารวมกันคํานวณใหมหรือไม 2.2 ผลของแตละการศึกษามีความแตกตางกันมากหรือไม หากตางกันเปนเพราะเหตุใด 2.3 ผลสรุปรวมของการศึกษาทั้งหมดมีความแมนยํา (precision) เมื่อดูจาก confidence interval

2.4 หากมีการวิเคราะหกลุมยอยแยกตางหาก มีการแปลผลอยางระมัดระวังอยางไร 3. บททบทวนนี้สามารถนําไปประยุกตใชในผูปวยของเรา (Applicability) ไดหรือไม 3.1 ลักษณะผูปวยในบททบทวนเปนกลุมที่เปรียบเทียบไดกับผูปวยของเราหรือไม 3.2 ความเปนไปไดในการนําไปใชเมื่อพิจารณาดานคาใชจายและการยอมรับของผูปวยเปนอยางไร 3.3 มีการรายงานผลขางเคียงหรือผลท่ีเกิดขึ้นในดานอื่น ๆ หรือไม 3.4 การสรุปไดอิงสิ่งที่คนพบในการศึกษาตางๆ ที่นํามาสรางบททบทวนนี้หรือไม

18

การประเมินหลักฐานเกี่ยวกับเศรษฐศาสตรสาธารณสุข (Economic analysis) 1. บทความนี้มีความแมนตรง (valid) หรือไม

1.1 บทความมีการเปรียบเทียบระหวางยุทธวิธีทางเศรษฐศาสตรอยางนอย 2 วิธีหรือไม 1.2 บทความเปนการศึกษาแบบใด cost-effectiveness, cost-benefit หรือ cost-utility 1.3 การวัด cost กับ outcome กระทําไดถูกวิธีหรือไม 1.4 มีการประเมินความไมแนนอนอยางไร เชน ทํา sensitivity analysis หรือไม

2. ผลการศึกษานี้มีความสําคัญ (importance) หรือไม

2.1 ผลตางของ cost กับ outcome เปรียบเทียบแตละยุทธวิธีเปนอยางไร 2.2 มีความแตกตางของ cost กับ outcome ในกลุมยอย (subgroup) หรือไม 2.3 การประเมินความไมแนนอน (sensitivity analysis) ทําใหผลเปลี่ยนแปลงไปอยางไร

3. ผลการศึกษานี้สามารถนําไปประยุกตใชในผูปวยของเรา (Applicability) ไดหรือไม 3.1 ประโยชนที่จะไดรับคุมกับคาใชจายและอันตรายที่อาจเกิดขึ้นหรือไม 3.2 ผูปวยของเรานาจะไดรับผลเชนเดียวกับในการศึกษานี้หรือไม 3.3 คาใชจายในการรักษาจะใกลเคียงหรือเทากับการศึกษานี้หรือไม

19

บทที่ 5

การประยุกตใชหลักฐาน

ประเด็นที่พิจารณา

6. ผูปวยของทานมีความเหมือนหรือคลายคลึงกับในรายงานการศึกษาหรือไม 6. ขนาดของผลที่เกิดขึ้นในผูปวยเปนเทาไร

สําหรับ Diagnostic test ใหเริ่มคิดจาก pre-test probability ดังนี้

Pre-test odds = (pre-test probability) / (1 – pre-test probability) Post-test odds = pre-test odds x LR Post-test probability = post-test odds (ost-test odds + 1) สําหรับ Therapy ใหประมาณการคา PEER (Patient’s Expected Event Rate) หรือคา NNT (สําหรับผูปวยของทาน) = 1 / (PEER x RRR) 3. วิธีการรักษาหรือสิ่งที่จะใหกับผูปวยทําไดจริงหรือไมในสถานที่ของทาน 4. มีวิธีการหรือทางเลือกอื่นอีกหรือไม 5. ผลที่เกิดขึ้นจะเหมาะกับผูปวยของทานหรือไม 6. ผูปวยจะยอมรับวิธีการรักษาหรือสิ่งที่ทานจะใหหรือไม

20

บทที่ 6

การประเมินผลการใชหลักฐาน

ผลของการนําหลักฐานมาประยุกตใชในผูปวยของทานเปนอยางไร -เปนไปตามที่คาดหวังหรือไม -หากไมเปนไปตามที่คาด เปนเพราะเหตุใด -การวัด outcome ทําอยางไร มีเงื่อนไขเวลาหรือไม -ความพึงพอใจและคุณภาพชีวิตของผูปวยเปนอยางไร

คนหาเพิ่มเติม David Sacket. Evidence-Based Medicine : How to Practice and Teach EBM ( New York : Churchill Livingstone, 2000) www.cebm.net www.cebm.utoronto.cawww.cochrane.org

http://www.cebm.utoronto.ca/

21

Glossary of Evidence-based Medicine

Absolute risk reduction (ARR) ดู treatment effects Accuracy ความถูกตองของการวัด ในเรื่องการวินิจฉัยโรค จะมีคาเทากับ (true positive + true negative) / (true positive + true negative + false positive + false negative) Age standardization วิธีการปรับอัตราตางๆ ที่ตองการเปรียบเทียบกัน เชน อัตราปวย อัตราตาย เพื่อลดผลจากความแตกตางในการกระจายของอายุระหวางประชากรกลุมตางๆ (มีโครงสรางอายุที่แตกตางกัน) Alpha error ดู error Type I Alternative hypothesis ดู hypothesis Analytic study การศึกษาเชิงวิเคราะหที่ตองการหาความสัมพันธระหวางตัวแปร เชน การหาปจจัยเสี่ยงของโรค อาจมีรูปแบบการศึกษาชนิด cross-sectional, cohort หรือ case-control ก็ได Anectdotal evidence หลักฐานที่ไดจากกรณีศึกษาจํานวนนอย และไมไดเก็บขอมูลเปนระบบเพื่อการวิเคราะหทางสถิติ เชน รายงานผูปวย 1 ราย (case report) Association ความสัมพันธระหวางตัวแปรหรือเหตุการณตั้งแต 2 ชนิดขึ้นไป อาจกลาวเปนความสัมพันธเชิงสถิติ (statistical association) แตการที่ปจจัยมีความสัมพันธกับโรคมิไดหมายถึงวา ปจจัยเปนสาเหตุของโรค (causal association) Attributable fraction (exposed, A.R.) สัดสวนของผูปวยที่เปนโรคเนื่องจาก exposure นั้น มีคาเทากับ (IE - IU ) / IU หรือเทากับ (RR - 1) / RR โดยที่ IE คือ incidence in the exposed group, IU คือ incidence in the unexposed group, RR = relative risk Attributable fraction (population, P.A.R.) สัดสวนของประชากรทั้งหมด (ผูปวยและผูไมปวย) ที่เปนโรคเนื่องจาก exposure นั้น มีคาเทากับ (IT - IU ) / IU หรือเทากับ B(RR - 1) / {B(RR-1) + 1} โดยที่ IT คือ incidence in the total population, IU คือ incidence in the unexposed group, RR = relative risk, B = สัดสวนผูมีปจจัยในประชากรทั้งหมด (exposed proportion)

22

Attributable risk อัตราการเกิดโรคในผูปวยที่เกิดเนื่องจากปจจัย (exposure, E) นั้น มีคาเทากับ IE - IU อาจเรียกวา excess risk Beta error ดู error Type II Bias (systematic error) ความผิดพลาดเนื่องจากไดผลไมตรงกับความจริง เ กิดจากระบบที่ไมถูกตอง อาจเปนระบบการเก็บขอมูล การวิเคราะห การแปลผล การตีพิมพ หรือการทบทวนรายงานตางๆ มิไดเปนความผิดพลาดที่เกิดโดยบังเอิญ (non-systematic or random error) Blinding การปกปดสิ่งที่ผูถูกทดลองไดรับในการทดลอง เชน single-blind หมายถึงผูถูกทดลองไมทราบวาไดรับอะไร double-blind หมายถึงทั้งผูถูกทดลองและผูทําการทดลองไมทราบวาใครไดรับ intervention อะไร Case-control study การศึกษาที่นําผูที่มีโรคแลว (case) กับผูยังไมมีโรค (control) เพื่อดูยอนหลังวามีปจจัยที่สนใจศึกษา (exposure) หรือไม โดยการคํานวณคาความเสี่ยง odds ratio Case series รายงานผูปวยจํานวนหนึ่ง (ที่ไมมากนัก) ถึงโรคที่สนใจโดยไมมีกลุมเปรียบเทียบ (กลุมไมเปนโรค) Cause สาเหตุของผลที่เกิดขึ้น ซึ่งมีเกณฑดังนี้ (ตาม Hill’s criteria) -temporality : การไดรับปจจัยตองเกิดขึ้นกอนผลหรือโรค -strength : ขนาดของความเสี่ยงสัมพัทธตองมีนัยสําคัญทางสถิติ -experiment : ผลที่เกิดขึ้นสามารถพิสูจนโดยทําการทดลองได -consistency : มีผลการศึกษาที่ใหผลสอดคลองกันมากกวา 1 การศึกษา -coherence : ความสัมพันธที่พบสอดคลองกับความรูหรือทฤษฎีที่มีอยูเดิม -specificity : ปจจัยนั้นทําใหเกิดผลหรือโรคเพียงโรคเดียว ไมทําใหเกิดผลหรือโรคอื่น -dose-response relationship ขนาดของผลที่เกิดขึ้นแปรตามขนาดปจจัยที่ไดรับ -biologic plausibility : ผลที่เกิดขึ้นสอดคลองกับกระบวนการพยาธิชีววิทยา Chi-square test วิธีการทางสถิติที่พิสูจนความสัมพันธระหวางตัวแปรชนิดไมตอเนื่อง (discrete or categorical variables)

23

Clinical decision analysis กระบวนการตัดสินใจทางคลินิกที่อาศัยขอมูลทางระบาดวิทยาและความนาจะเปนของผลที่เกิดขึ้นเมื่อเปรียบเทียบ intervention ตางๆ โดยพิจารณา 3 ประการไดแก ทางเลือก (choice) ความนาจะเปน (chance) และคาผลลัพธที่เกิดขึ้น (values) ของแตละ intervention Clinical epidemiology การประยุกตความรูทางระบาดวิทยาในเวชปฏิบัติ เกี่ยวของกับการวินิจฉัย การรักษาและปองกันโรค แตกตางจาก classical epidemiology ที่มุงศึกษาอัตราการเกิดและหาสาเหตุหรือปจจัยเสี่ยงของโรค Clinical practice guideline (CPG) แนวทางการดูแลรักษาผูปวย เกิดขึ้นจากการพัฒนาโดยผูเชี่ยวชาญ แตการนําไปใชอาจตองมีการปรับเปลี่ยนตามสถานการณ Clinical significance นัยสําคัญทางคลินิก พิจารณาที่ magnitude of effect วาสําคัญทางเวชปฏิบัติหรือไม Clinical trial การศึกษา interventions ในคน ซึ่งอาจเปนการรักษาหรือการปองกันโรค เชน การทดลองยา วัคซีน เพื่อประเมินเปรียบเทียบประสิทธิผลของ interventions Cluster sampling การสุมตัวอยางที่หนวยของการสุมคือกลุมบุคคล เชน สุมจากจังหวัด อําเภอ เปนตน ใชในการศึกษาประชากรที่มีขนาดใหญมาก ๆ Cohort กลุมบุคคลที่มีสิ่งที่เหมือนกันตั้งแตแรกเริ่มของการศึกษา เชน เกิดปเดียวกัน เขาเรียนพรอมกัน หรือไดรับปจจัยเสี่ยงพรอมกัน Cohort study การศึกษาที่นํากลุม 2 กลุมมาเปรียบเทียบกัน กลุมหนึ่งมีปจจัย (exposure) อีกกลุมไมมีปจจัย แลวติดตามการเกิดโรคในทั้ง 2 กลุม Co-intervention การที่ผูถูกทดลองไดรับ intervention อ่ืนๆ ที่นอกเหนือจาก intervention ที่กําลังทดลองอยู เชน การแนะนําผูปวยความดันเลือดสูงใหออกกําลังกายขณะทําการทดลองยาใหม Confidence interval (CI) ชวงระยะของคาที่มั่นใจไดวา จะครอบคลุมคาที่แทจริงในประชากรที่ถูกสุมตัวอยางมา มักนิยมรายงานเปนรอยละ 95 เชน 95% CI = 5 - 15 แตอาจเปนรอยละ 90 หรือ 99 ก็ได Confidence limits (CL) คาสูงสูดและต่ําสุดของ confidence interval

24

Confounding การเกิดความเบี่ยงเบนของความสัมพันธที่แทจริงระหวาง 2 ตัวแปร ที่เนื่องจากตัวแปรที่ 3 Confounding variable, confounder ตัวแปร (ที่ 3) ที่เบี่ยงเบนความสัมพันธที่แทจริงของ 2 ตัวแปร Contamination การที่กลุม control ไดรับ intervention ของกลุมทดลอง ซึ่งแทที่จริงไมควรเปนเชนนั้น Control group, controls กลุมที่กําหนดใหเปนตัวเปรียบเทียบกับกลุมทดลอง Control event rate (CER) ดู event rate Correlation coefficient คาความสัมพันธระหวาง 2 ตัวแปรชนิด continuous มีคาระหวาง –1 ถึง +1 โดยคาลบหมายถึงสัมพันธผกผันกัน และคาใกล 1 หรือ –1 แสดงถึงความสัมพันธเชิงเสนตรงมาก (linear relationship) Correlation (ecological) study การศึกษาหาความสัมพันธโดยใชขอมูลกลุมบุคคลแทนที่จะใชขอมูลของแตละบุคคล Cost-benefit analysis การวิเคราะหคาใชจายโดยนําผลที่ได (คิดเปนตัวเงิน) มาหักลบกับเงินที่ลงทุน Cost-effectiveness analysis การวิเคราะหคาใชจาย (คิดเปนตัวเงิน) ตอหนวยของผลที่ได (ซึ่งไมไดวัดเปนตัวเงิน) นิยมวิเคราะหเปรียบเทียบระหวาง intervention ตางๆ Cost-minimization analysis การวิเคราะหเปรียบเทียบคาใชจาย (คิดเปนตัวเงิน) เปรียบเทียบระหวางวิธีการตางๆ ที่ใหผล (health effect) เทากัน และเลือกวิธีการที่เสียคาใชจายนอยที่สุด Cost-utility analysis การวิเคราะหคาใชจายตอหนวยอรรถประโยชน (utility) ซึ่งวัดเปน quality gain เชน quality-adjusted life year (QALY) หรือระยะเวลา 1 ปที่มีคุณภาพชีวิตที่ดี Critical appraisal การประเมินคุณคาของรายงานการศึกษาวิจัย โดยคํานึงถึงความถูกตอง (validity) ของการศึกษา และความสามารถประยุกตนําผลการศึกษาไปใช (application) ในเวชปฏิบัติ

25

Crossover study design การศึกษาที่ใหผูปวยกลุมหนึ่งเพียงกลุมเดียวไดรับวิธีการรักษาที่ตองการเปรียบเทียบกันอยางนอย 2 วิธีขึ้นไป โดยสลับเวลาการไดรับแตละวิธี Cross-sectional study การศึกษา ณ ชวงเวลาใดเวลาหนึ่งโดยการสุมตัวอยางจากประชากรทั้งหมด และดูปจจัย (exposure) และผล (outcome) พรอมกันขณะกําลังศึกษา Cumulative incidence สัดสวนของประชากรที่เกิดโรค โดยทุกคนในประชากรไดรับการติดตามตั้งแตแรกพรอมกันขณะที่ยังไมมีใครเปนโรค เปน average risk ของการเกิดโรคในประชากร Decision analysis (or clinical decision analysis) การประยุกตการคํานวณมาพยากรณโรคหรือผลการรักษาของผูปวยเพื่อการตัดสินใจภายใตเงื่อนไขของความนาจะเปน Deduction กระบวนการที่ใชทฤษฎีหรือภาพรวม ไปอธิบายเหตุการณยอยแตละเหตุการณ Descriptive epidemiology ระบาดวิทยาเชิงพรรณนาที่บรรยายเฉพาะขอมูลตัวแปร เชน เวลา สถานที่ และบุคคล โดยไมมีการวิเคราะหความสัมพันธระหวางตัวแปร Differential misclassification ดู misclassification Dose-response relationship เกณฑหนึ่งของความสัมพันธเชิงเหตุและผลที่กลาวถึงขนาดของ outcome ที่ตองขึ้นอยูกับขนาดหรือปริมาณ exposure Double-blind ดู blinding Dropout ผูที่ไมสามารถมาติดตามผลการทดลองหรือการรักษา Ecological fallacy ความผิดพลาดของการสรุปความสัมพันธที่ไดจากการศึกษาขอมูลจากกลุมแทนที่จะศึกษาขอมูลจากแตละบุคคล Ecological survey การศึกษาขอมูลที่มีลักษณะเปนกลุมกอน (aggregated data) ของประชากร ไมใชขอมูลของแตละคน เพื่อหาความสัมพันธระหวางปจจัยเสี่ยง (risk factor) กับผล (outcome) ที่เกิดขึ้น Effectiveness ประสิทธิผลที่เกิดขึ้นจากการสถานการณจริง ดู efficacy Efficacy ประสิทธิผลที่เกิดขึ้นจากสถานการณในอุดมคติ ดู effectiveness Efficiency ประสิทธิภาพ หรือผลท่ีเกิดขึ้นตอหนวยทรัพยากรที่ลงทุน

26

Error, type 1 (alpha error) ความผิดพลาดเนื่องจากไปปฏิเสธ null hypothesis ที่เปนความจริง หรือการยอมรับวามีความแตกตางในขณะที่ความเปนจริงไมมี Error, type 2 (beta error) ความผิดพลาดเนื่องจากไปรับ null hypothesis ที่เปนเท็จ หรือการยอมรับวาไมมีความแตกตางในขณะที่ความเปนจริงมีความแตกตาง Event rate อัตราการเกิดเหตุการณ เชน EER (experimental event rate) คือ สัดสวนของคนไขที่หายจากการรักษาดวยวิธีที่ทดลองอยู สวน CER (control event rate) คือ สัดสวนของคนไขที่หายจากการรักษาดวยวิธีที่เปรียบเทียบกัน สําหรับ PEER (patient expected event rate) หมายถึงสัดสวนของผูปวยที่คาดหวังวาจะหายโดยไมไดรับการรักษาหรือไดรับการรักษาแบบเดิม ดู treatment effects Evidence-based health care การประยุกตใชความรูทางการแพทยเชิงหลักฐาน (evidence-based medicine) ในสาขาวิชาอื่นๆ ที่เกี่ยวของกับการแพทยและสาธารณสุข เชน เศรษฐศาสตรสาธารณสุข การบริหารจัดการ Evidence-based medicine การใชหลักฐานที่ดีที่สุดทางการแพทยที่มีอยูในการตัดสินใจดูแลรักษาผูปวย โดยหลักฐานนั้นตองมาจากการวิจัยที่ดีและเปนระบบ Experimental event rate (EER) ดู event rate Exposure การที่ไดรับหรือสัมผัสกับปจจัย External validity ดู validity False negative ผลทดสอบที่เปนลบในผูที่ปวยจริง False positive ผลทดสอบที่เปนบวกในผูที่ไมปวยจริง Gold standard การทดสอบหรือวิธีการวินิจฉัยที่เปนมาตรฐานสําหรับเปรียบเทียบ หากใหผลบวกหรือลบใหถือเปนขอยุติ Hawthorne effect ผลดีที่เกิดขึ้นเนื่องจากการที่ไดรับการดูแลเอาใจใส Hierarchy of evidence ระดับคุณภาพความนาเชื่อถือของการศึกษาหรืองานวิจัย แบงออกเปน I: หลักฐานจาก randomized controlled trial อยางนอย 1 study II-1 หลักฐานจาก controlled trial ที่ไมมี randomization

27

II-2 หลักฐานจาก cohort หรือ case-control studies ที่ควรมีมากกกวา 1 การศึกษา II-3 หลักฐานจาก uncontrolled studies III หลักฐานจากประสบการณ ความเห็น หรือรายงานเชิงพรรณนา (case report / series) Historical control กลุมเปรียบเทียบที่ขอมูลไดรับคนละ (กอน) เวลาที่เก็บขอมูลกลุมทดลอง Hypothesis สมมติฐาน หรือการคาดเดา แบงออกเปน -null hypothesis (H0) สมมติฐานของความไมแตกตาง หรือไมคาดวาจะแตกตางกันระหวางกลุม -alternative hypothesis (HA) สมมติฐานทางเลือกที่คาดวาจะแตกตางกันระหวางกลุม Inception cohort กลุมผูปวยที่เริ่มมีอาการโรคพรอมกัน (ระยะเดียวกันของโรค) Indirect standardizeation/adjustment ดู standardization Inference กระบวนการสรุปผลโดยอาศัยขอเท็จจริงหรือการสังเกตตางๆ เชน inferential statistic หมายถึงการสรุปผลและแปลผลขอมูลดวยวิธีการสถิติ Information bias อคติในการวัด exposure หรือ outcome เนื่องจากไดรับขอมูลผิดพลาด Informed consent การที่ผูถูกทดลอง อนุญาตโดยสมัครใจหลังจากไดรับทราบขอมูลผลดีผลเสียของการทดลอง Intention-to-treat analysis วิธีการวิเคราะหขอมูลที่ไมสนใจวา ผูปวยจะไดเปลี่ยนแปลงวิธีการรักษาหรือไมหลังจากเริ่มทดลองไปแลว โดยใหถือวา ผูปวยไดรับวิธีการรักษาตามที่ถูกสุมตั้งแตตน Internal validity ดู validity Kappa ความสอดคลองของการวัด 2 ครั้ง หรือผูวัด 2 คน คํานวณจากสูตร (P0 – Pc) / (1 – Pc) P0 = observed agreement, Pc = chance agreement Lead-time bias ความผิดพลาดในการวัดการรอดชีพเนื่องจากการตรวจคัดกรองที่สามารถตรวจพบผูเปนโรคกอนที่จะมีอาการ แตหากการรอดชีพไมเปลี่ยนแปลง จะทําใหเขาใจผิดวา มีอายุ (การรอดชีพ) นานขึ้น

28

Length bias ความผิดพลาดในการวัดการรอดชีพเนื่องจากความรุนแรงของแตละโรคไมเทากัน และการตรวจคัดกรองพบมักจะขึ้นอยูกับความรุนแรงของโรคนั้นๆ (รุนแรงนอย ตรวจคัดกรองพบไดเร็ว) Likelihood ratio (LR) อัตราสวนระหวางโอกาสไดผลการทดสอบวินิจฉัยอยางเดียวกันในผูที่เปนโรค ตอผูไมเปนโรค Positive LR = Sensitivity / (1 – Specificity) Negative LR = (1 – Sensitiivity ) / Specificity Meta-analysis การทบทวนรายงานการศึกษาตางๆ อยางเปนระบบโดยการใชวิธีการทางคณิตศาสตรเพื่อสรุปผลภาพรวม Misclassifaction การจัดกลุมผิด เชนจัดกลุมมีปจจัยเปนกลุมไมมีปจจัย แบงออกเปน

-differential misclassification จัดกลุมผิดโดยโอกาสจัดกลุมผิดเกิดขึ้นไมเทากันในทั้งสองกลุม -non-differential misclassification จัดกลุมผิดโดยโอกาสจัดกลุมผิดเกิดขึ้นเทากันในทั้งสองกลุม Negative predictive value (NPV) สัดสวนของผูไดผลการทดสอบเปนลบที่ไมเปนโรคจริง Null hypothesis ดู hypothesis Number needed to treat (NNT) จํานวนผูปวยที่ตองไดรับการรักกษาดวยวิธีใหมหากตองการใหหายเพิ่มขึ้นอีก 1 คน มีคาเทากับ 1 / ARR Observational study การศึกษาวิจัยที่มิไดมีการทดลองหรือให intervention แตเปนการเฝาสังเกตเหตุการณที่เกิดขึ้นเองในธรรมชาติ Odds อัตราสวนระหวางโอกาสที่จะเกิดเหตุการณกับโอกาสที่จะไมเกิดเหตุการณนั้น หรือ p / (1 - p) Odds ratio อัตราสวนระหวาง 2 odds เชน อัตราสวนระหวาง odds of case (อัตราสวนระหวางโอกาสที่จะพบ exposure ในผูที่เปนโรคกับโอกาสที่จะไมพบ exposure ในผูที่เปนโรค) กับ odds of control (อัตราสวนระหวางโอกาสที่จะพบ exposure ในผูที่ไมเปนโรคกับโอกาสที่จะไมพบ exposure ในผูที่ไมเปนโรค)

29

Outbreak epidemic ที่จํากัดขอบเขตพื้นที่ เชน ในหมูบาน โรงเรียน p-vale (probability value) โอกาสที่จะไดคาสถิติเทากับหรือมากกวาที่พบในกลุมตัวอยางหาก null hypothesis เปนจริง Patient expected event rate (PEER) ดู event rate Power อํานาจในการตรวจสอบความแตกตางที่มีอยูจริง (ถามี) มีคาเทากับ 1- beta ดู error Type II Positive predictive value (PPV) สัดสวนของผูไดผลการทดสอบเปนบวกที่เปนโรคจริง Post-test odds อัตราสวนระหวางโอกาสที่จะเปนโรคกับโอกาสที่จะไมเปนโรคหลังการทดสอบ มีคาเทากับ pre-test odds x likelihood ratio Post-test probability สัดสวนของผูไดผลการทดสอบนั้นและเปนโรคจริง มีคาเทากับ post-test odds / 1 + post-test odds Precision ความแมนยํา ความสามารถวัดไดคาเดิมทุก ๆ ครั้ง (reliability, repeatability, reproducibility) แตคาที่วัดอาจไมถูกตอง (valid) ตามคาที่เปนจริง Pre-test odds อัตราสวนระหวางโอกาสที่จะเปนโรคกับโอกาสที่จะไมเปนโรคกอนการทดสอบ มีคาเทากับ pre-test probability / (1 + pretest probability) Pre-test probability or prevalence สัดสวนของประชากรที่เปนโรค ณ เวลานั้น (point prevalence) หรือชวงเวลานั้น (period prevalence) Publication bias อคติในการตีพิมพที่มักจะตีพิมพรายงานที่ใหผลการศึกษาในเชิงบวกหรือไดผลดีเทานั้น Random error ความผิดพลาดแบบสุม เกิดเนื่องจากความบังเอิญที่ไดตัวอยางที่ไมเปนตัวแทนของประชากร Randomization (or random allocation) วิธีการสุมที่คลายกับการโยนเหรียญเพื่อกําหนดวิธีการรักษา เชน โยนไดหัวจะใหวิธีรักษาแบบหนึ่ง และไดกอยจะใหวิธีรักษาอีกแบบหนึ่งที่เปรียบเทียบกัน ซึ่งมุงหวังใหทั้งสองฝาย (กลุมทดลองและกลุมควบคุม) มีปจจัยตัวแปรที่จะมีผลตอ outcome กระจายเทาเทียมกัน

30

Randomized controlled clinical trial (RCT) การทดลองเปรียบเทียบวิธีการรักษาที่ผูปวยแตละคนถูก randomize ใหไดรับการรักษาดวยวิธีใหมหรือวิธีที่เปรียบเทียบ Recall bias อคติจากการที่จําขอมูลในอดีตไมไดหรือจําผิดพลาด Relative risk reduction (RRR) ดู treatment effects Research กระบวนหาองคความรูใหมอยางเปนระบบ Risk โอกาสที่จะเกิดเหตุการณ เชน เปนโรค หรือ ตาย Risk ratio (RR) อัตราสวนระหวางความเสี่ยง (โอกาสที่จะเกิดเหตุการณ) ในกลุมทดลอง กับ ความเสี่ยง (โอกาสที่จะเกิดเหตุการณ) ในกลุมเปรียบเทียบ RR = EER / CER Screening การตรวจคัดกรอง หรือการคนหาผูที่เปนโรคแตยังไมมีอาการของโรคปรากฏ Sensitivity สัดสวนของผูเปนโรคจริงที่ใหผลการทดสอบเปนบวก มีคาเทากับ a / a + c SnNout การทดสอบที่มี sensitivity (Sn)สูง หากไดผลลบ (N) จะเปนการ rule out Specificity สัดสวนของผูไมเปนโรคจริงที่ใหผลการทดสอบเปนลบ มีคาเทากับ d / b + d SpPin การทดสอบที่มี specificity (Sp)สูง หากไดผลบวก (P) จะเปนการ rule in Standardization กระบวนการปรับใหมีมาตรฐานเดียวกันเพื่อใหเปรียบเทียบกันได เชน ประชากร 2 กลุมที่มีโครงสรางอายุไมเหมือนกัน หากเปรียบเทียบตัวชี้วัดอื่นๆ โดยไมปรับใหโครงสรางอายุเหมือนกันอาจแปลผลผิดพลาดได -direct standardization ใชจํานวนประชากรมาตรฐานหรือประชากรอางอิงมาเปนตัวปรับ -indirect standardization ใชอัตรามาตรฐานหรืออัตราอางอิงมาเปนตัวปรับ Statistical significance นัยสําคัญทางสถิติ หรือการเกิดเหตุการณที่มีโอกาสเกิดขึ้นไดนอย พิจารณาจากคา p-value หากต่ํากวา 0.05 มักจะถือวามีนัยสําคัญทางสถิติ Survival analysis การวิเคราะหการรอดชีพ เปนกระบวนการที่ใชวิธีการทางสถิติในการประเมินการรอดชีพจากโรคหรือจากการไดรับการรักษาปองกันวิธีตางๆ Systematic error ดู bias Systematic review การสรุปผลโดยคนหารายงานวิจัยตางๆ อยางเปนระบบและประเมินคุณคา (critical appraisal) ของบทความรวมกับวิธีการทางสถิติเพื่อสรุปผลภาพรวมของรายงานวิจัยทั้งหมด

31

Treatment effects ไดแก ARR (absolute risk reduction) = EER - CER RRR (relative risk reduction) = (EER - CER) / CER ถาวัด good outcome RRI (relative risk increase) = (EER - CER) / CER ถาวัด bad outcome ABI (absolute benefit increase) = ARR RBI (relative benefit increase) = RRR NNT (number needed to treat) = 1 / ARR ถาเปน good outcome NNH (number needed to harm) = 1 / ARR ถาเปน bad outcome EER = experimental event rate; CER = control event rate Validity การวัดไดคาถูกตองตามคาที่เปนจริง หรือการที่ไมมีความผิดพลาดชนิดมีระบบที่อธิบายได (ไมมี bias) Validity, study ความถูกตองของการศึกษากับการนําไปประยุกตใช แบงออกเปน -internal validity สามารถนําไปประยุกตใชในประชากรที่สุมตัวอยางมา -external validity สามารถนําไปประยุกตใชนอกประชากรที่สุมตัวอยางมา (generalizability)

บทนำคำจำกัดความของเวชปฏิบัติอิงหลักฐาน (EBM)บทที่ 2การตั้งคำถามองค์ประกอบข้อแนะตัวอย่างสิ่งที่จะให้แก่ผู้ป่วย

บทที่ 3การค้นหาหลักฐาน

รูปที่ 1รูปที่ 2Domain : Etiologyการประเมินหลักฐานการประเมินหลักฐานเกี่ยวกับสาเหตุของโรค(Etiology) หรืออันตรายNNH = [{PEER (OR – 1) } +1] / [PEER (OR – 1) x (1 – PEER)]การประเมินหลักฐานเกี่ยวกับการพยากรณ์โรค(Prognosis)การประเมินหลักฐานเกี่ยวกับการการวินิจฉัยโรค (Diagnosis)a

การประเมินหลักฐานเกี่ยวกับการรักษา/ป้องกันโรค(Therapy/PrevenARR=CER–EER; RRR=(CER – EER) / CER

การประเมินหลักฐานเกี่ยวกับบททบทวนอย่างเป็นระบบ(Systematic reการประเมินหลักฐานเกี่ยวกับเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข (Economic ana