7/31/2019 a_05_suppl3_015

1/5

Print ISSN: 0355-3140 Electronic ISSN: 1795-990X Copyright (c) Scandinavian Journal of Work, Environment & Health

Downloaded from www.sjweh.fi on December 20, 2011

Scand J Work Environ Health 1979;5 suppl 3:15-18

doi:10.5271/sjweh.2676

Tennis elbow. Lateral elbow pain syndrome.

by Kurppa K, Waris P, Rokkanen P

Key terms:elbow; elbow pain; epicondylitis; etiology; lateral elbow

pain syndrome; occurrence; pathogenesis; tennis elbow

This article in PubMed: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692

http://d/www/www.sjweh.fi/show_issue.php?issue_id=251http://d/www/www.sjweh.fi/show_abstract.php?author_id=1261http://d/www/www.sjweh.fi/show_abstract.php?author_id=4404http://d/www/www.sjweh.fi/show_abstract.php?author_id=5613http://d/www/www.sjweh.fi/show_abstract.php?keyword_id=1776http://d/www/www.sjweh.fi/show_abstract.php?keyword_id=2560http://d/www/www.sjweh.fi/show_abstract.php?keyword_id=1714http://d/www/www.sjweh.fi/show_abstract.php?keyword_id=3http://d/www/www.sjweh.fi/show_abstract.php?keyword_id=6261http://d/www/www.sjweh.fi/show_abstract.php?keyword_id=6261http://d/www/www.sjweh.fi/show_abstract.php?keyword_id=6263http://d/www/www.sjweh.fi/show_abstract.php?keyword_id=6264http://d/www/www.sjweh.fi/show_abstract.php?keyword_id=6262http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://d/www/www.sjweh.fi/show_abstract.php?keyword_id=6262http://d/www/www.sjweh.fi/show_abstract.php?keyword_id=6264http://d/www/www.sjweh.fi/show_abstract.php?keyword_id=6263http://d/www/www.sjweh.fi/show_abstract.php?keyword_id=6261http://d/www/www.sjweh.fi/show_abstract.php?keyword_id=6261http://d/www/www.sjweh.fi/show_abstract.php?keyword_id=3http://d/www/www.sjweh.fi/show_abstract.php?keyword_id=1714http://d/www/www.sjweh.fi/show_abstract.php?keyword_id=2560http://d/www/www.sjweh.fi/show_abstract.php?keyword_id=1776http://d/www/www.sjweh.fi/show_abstract.php?author_id=5613http://d/www/www.sjweh.fi/show_abstract.php?author_id=4404http://d/www/www.sjweh.fi/show_abstract.php?author_id=1261http://d/www/www.sjweh.fi/show_issue.php?issue_id=251

7/31/2019 a_05_suppl3_015

2/5

SCand. j. work environ. & health 5 (1979) : suppl. 3, 15-18

Tennis elbowLateral elbow pain syndrome

by KARl KURPPA, M.D.,l PEKKA WARIS, M.D.,1 and PENTTI ROKKANEN, M.D.2

KURPPA, K., WARIS, P. and ROKKANEN, P. Tennis elbow: Lateral elbow painsyndrome. Scand. j. work environ. & health 5 (1979): suppl. 3, 15-18. A reviewof the etiology, occurrence and pathogenesis of "tennis elbow" is presented.Key words: epicondylitis, etiology, occurrence, pathogenesis, tennis elbow.

"Tennis e lbow" or " la te ra l epicondylitis"is a name used fo r a painful condition ator about th e lateral epicondyle of th ehumerus. Character ist ically symptoms areexperienced when the wrist and fingerextensors are actively used while theelbow is in extension.Thus far no agreement has been reachedas to the appropriate name for this condi,..tion because its pathogenesis is still obscure. Only a minority of th e patients areactually tennis players (6, 8), and th e te rm"epicondylitis" is equally unsatisfactorybecause the pain may be located at variouspoints in th e elbow rather than at th elateral epicondyle. Bowden (4) suggestedthat th e proper term fo r tennis elbowmight be "lateral elbow syndrome."

inate at or about the lateral epicondyleof th e humerus. The movemen ts of thehand implied by th e etiology include eitherrepeated dorsiflexions or al ternating pronation and supination. The s tr es s e ff ec tis intensified if the elbow is in extensionand strength is demanded during performance.

Goldie (8) reported on a series of 113patients who were operated on becauseof t enni s e lbow symptoms. Overexertionappeared as a common factor in these patients (table 1). The author stated that th emajority of the pat ient s developed tennis

Table 1. Causes of tennis elbow reported byGoldie (8).Cause Patients

ETIOLOGY AND OCCURRENCEMost authors seem to agree that the maincause of t enni s e lbow is overexertion ofth e f inger and wrist extensors which orig-1 Insti tute of Occupational Health, Helsinki,Finland.2 Insti tute of Clinical Sciences, University ofTampere, and the Tampere Central Hospital,Tampere, Finland.

Unaccustomed movements engagingthe forearm extensors in a forcedand monotonous way 33Spontaneous occurrence in personsused to repeated movements engagingthe forearm extensors 50Secondary to trauma (direct blowor indirect strain) 29Unknown 1Total 113

0355-3140/79/070015-4

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692

7/31/2019 a_05_suppl3_015

3/5

elbow after some form of overexertionconnected with a certain new pattern ofmovements introduced at work. The condition was also seen in p atien ts who hadused their arm in the same act ivity formany years, and the symptoms had ap peared insidiously.Lambrecht (12) described an increase inthe number of tennis elbow patients inthe Federal Republic of Germany after theSecond World War. He poin ted out thatthose afflicted were often people who hadbeen employed to do strenuous work towhich t hey were unaccustomed. The rightelbow was affected much more often thanthe left. Other authors have also paidattention to th e fact that the "working"hand is more oft en affected (3, 8, 13).

Direct trauma to t he lat eral epicondylearea is thought to be of less importancethan overexertion. Goldie (8) reportedthat in 26 % of his patients th e diseasewas due to trauma, either a direct blowto the epicondyle or a sudden indi rectstrain, as by a pull or forceful elbow ex tension. Bosworth (3) stated that in 55 010of his 27 operative patients b lunt t raumawas a precipitating cause.

In an epidemiologic survey which in cluded the annual incidence and preval ence of tenni s elbow in a Swedish population, Allander (1) was able to include some15,000 subjects between the ages of 34 and74 years. The prevalence of tennis elbowwas found to be some 1 to 3 010 for bothsexes, with the exception of women aged42-46 years, for whom th e prevalencewas reported to be a surprising 10 010.Such a high prevalence is a bit difficultto understand in the light of th e givenincidence figures (less than 1 010) and th efact that th e average duration of tenniselbow does not exceed a f ew months .One very interesting feature of Allander's study was that both the incidenceand prevalence of tennis e lbow tended todecrease with age, while , as expected, theannual incidence and prevalence of arthrosis of, e.g., the hip and knee increased.Therefore the mechanisms fo r arthrosisand tennis elbow appear to differ andmight depict th e influence of occupationalor other environmental factors in th epathogenesis of tennis elbow. Also th eremission rate fo r t enni s e lbow increasedwith age, and therefore environmental16

causes are more implicated than progressive degenerative changes.

Although Allander (1) reported thattennis elbow was more prevalent in middleaged females than males, most publications have described contrary findings.Male to female ratios of 5 : 1 or 4 : 1 havebeen reported (8). These controversial re sults, as well as others with a female predominance, need not be surprising becausethey come from uncontrolled studies. Nordoes th e population survey of Allanderprove that females are more susceptibleto tennis elbow because there was no analysis of the possi.ble occupational differences between th e sexes.

I t is generally accepted that tennis elbowis more p revalent between the ages ofabout 40 and 50 years (1, 8, 12). Only oddcases have been found in patients in their20s, and tennis elbow among patientsyounger than 20 is rare.

PATHOGENESISA multitude of pathologica l ent it ies havebeen set forth for tennis elbow. Someau thors have suggested that this diseaseincorporates numerous pathologies of different etiologies. Fig. 1 illustrates thestructures at the lateral elbow regionwhich have been l inked with the pathogenesis of tenni s elbow.

The most popular explanation for tenniselbow is still th e one descr ibed originallyby Cyriax (7). According to this theorythere are macroscopic and microscopictears between the common extensor tendonand the periosteum of the lateral humeralepicondyle; these tears are caused by re peated stress and strain. Coonrad andHooper (6) used a tourniquet while operating on 39 tennis e lbow patients and founda tear of th e tendon cuff in 28 patients andscar tissue replacement of the tendon cuffin 9 of th e 11 without an actual tear.

However, Goldie (8) reported no grosstears in th e tendons of the patients onwhom he had operated.

Another major theory concerning thepa thogenes is o f tennis elbow originatesfrom the aforementioned extensive studyby Goldie (8). He repor ted the presenceof a subtendinous space containing areolar

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692

7/31/2019 a_05_suppl3_015

4/5

tissue at the site of tennis elbow symptoms. Goldie reported that in al l his tenniselbow patients this subtendinous space wasfilled with granulation tissue which, withtuftlike expansion, invaded the aponeurosis. Free nerve endings were located inthis granulation tissue, the removal ofwhich caused complete recovery from th esymptoms. Goldie a lso reported a hypervascularization of the aponeurosis and thesubtendinous space with marked edema.The subtendinous space is no t developedin youth and appears just before th e ageof 20. This rate of development is in accordwith the view that tennis elbow patientsare usually middle-aged, and patients unde r 20 years of age are rare. However,Boyd and McLeod (5) operated on 37patients and reported that granulation tissue was not recognized in the subtendinousspace of their patients.The concept of neuritis of th e radial

nerve as a cause of tennis elbow symptomswas introduced by Kaplan (11). A morespecific form of entrapment neuropathyof the deep branch of the rad ia l nerve wassuggested as a cause of t ennis e lbow byRoles and Maudsley (15). They notedconstriction of th e radial nerve by adhesions to th e capsule of th e radiohumeraljoint and the short, radial extensor muscleof th e wrist and by the fibrous edge ofthe supinator muscle, the so-called arcadeof Frohse. The clinical symptoms seenwere those of th e classical tenn is elbowwith an additional motor weakness of th eextensors.Although most of the paralysis cases

of th e posterior interosseus nerve arethought to be caused by overexertion ofthe arm, thus resembling the hypotheticaletiology of tennis elbow, th e syndromeshould be considered a speci fic entity (2,10). In his recent study, Werner (16) estimated the share of posterior interosseusnerve entrapment to be around 5 % amongt ennis e lbow pat ients.

I t has been cla imed that cervical spondylosis could be a cause of tennis elbow.However, in most of the studies in whichthis etiology is implica ted, the diagnosticcri teria have been inconsistent. A clinicalexamination can dist ingu ish pain in th eelbow arising from th e neck from paindue to tennis elbow. The elbow pain

2

evoked by wrist movements cannot origi nate from th e neck.Goldie (8) studied autopsy material and

reported that between the ages of 20 and50 years the histological picture of tendonremained stable with no s igns of degenerative changes. He concluded that nothingin his study supported the assumption thattenn is e lbow should appear within a certain age period due to "normally" occurring structural changes of th e tissuesaround the lateral epicondyle.There is some evidence supporting the

hypothesis that certain individuals couldbe more susceptible to tennis elbow thanothers. Boyd and McLeod (5) reportedthat 38 % of their 871 tennis e lbow patients also had pain in other locations because of, e.g., calcification of t he rot atorcuff, bicipital tendinitis, de Quervain'sdisease, o r carpal tunnel syndrome. Murray-Leslie and Wright (14) found that patients with carpa l tunne l syndrome hada tennis elbow prevalence of 33 % ascompared to the 7 % prevalence of controls.They hypothesized that similar connectivetissue changes might occur in th e commonextensor origin at th e elbow and in thecontents of the carpal tunnel. On the

Fig. 1. Lateral elbow region - A diagram.[1. humerus (humeral bone), 2. biceps muscleof the arm, 3. brachial muscle, 4. triceps muscleof th e arm, 5. radial l igament of cubital articulation (1. collaterale radiale), 6. supinatormuscle, 7. anular ligament of th e radius, 8.brachioradial muscle, 9. superficial branch ofth e radial nerve, 10. long radial extensor muscleof the wrist, 11. short radial extensor muscleof the wrist, 12. radius (radial bone), 13. extensor muscles of th e fingers, 14. ulnar extensor muscle of the wrist, 15. deep branch ofthe radial nerve, 16. ulna (ulnar bone), 17.ulnar flexor muscle o f th e wrist]

17

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692

7/31/2019 a_05_suppl3_015

5/5

other hand, it is possible that the pathogenesis and symptomatology of these rheumatic d isorders are influenced by factorsof exertion and thus lead to a clusteringof these diagnoses among the same patients.

DISCUSSIONHadler (9) recently stated that for generations medicine has assumed that many ofthe musculoskeletal diseases encounteredin industry are use-associated. A criticalreview demonstrates that t he li te ra tu resupport ing these assumptions is almostentirely anecdotal. Unfortunately, thesituation is also the same with r egard totennis elbow.

Tenni s e lbow is not a rare condition,but there seems to be little reliable dataon it s occurrence r at es in various occupational groups. Neither have the incidenceand prevalence rates in the general population been suff iciently invest igated. Conclusions concerning its etiology have beendrawn almost without exception withouta proper reference group comparison.A number of uncontrolled clinical studie s of tennis elbow patients have beenpublished. Although these have produceduseful data of th e syndrome, they havenot been able to shed much l ig ht on theetiology of the condition. Since clinicalmaterial is selected in that only pat ient swho seek attention are included, it couldbe biased as to the occupational background of the patients. Predominantlythose patients whose livelihood or continuation of a hobby, such as tennis playing,depends on the perfect function of theupper ext remit ie s wou ld be included, irrespective of the real occurrence of th econdition. I f the condition occurred spontaneously and was primarily influencedby individual suscept ibil ity, as suspectedby some experts , an undetermined patientpopulation could exist which is underr epresented in clinical s tudies .

The results of the vast population studyof Allander (1) favor th e concept that thepathogenesis of tennis elbow, unlike thatof arthrosis, is greatly influenced byfactors other than ageing. These other

18

fac tors could easily include occupationalor other environmental stress effects uponth e elbow region. Scienti fic data supportin g this opinion is insufficien t, however.

REFERENCES1. ALLANDER, E. Prevalence, incidence, andremission rates of some common rheumaticdiseases and syndromes. Scand. j. rheu-matoL 3 (1974) 145-153.2. BENINI, A. and DIMARTINO, E. DieSchiidigung des Ramusprofundus nervi ra dialis (Supinator Syndrom). Schweiz. med.Wochenschr. 106 (1976) 639-643.3. BOSWORTH, D. M. The role of the orbicular ligament in tennis elbow. J. bonejt . surg. (Am.) 37 (1955) 527-533.4. BOWDEN, B. W. Tennis elbow. J. am.osteopath. assoc. 78 (1978) 97-98, 101102.5. BOYD, H. B. and MCLEOD, A. C. JR.Tennis elbow. J. bone jt . surg. 55-A (1973)1183-1187.6. COONRAD, R. W. and HOOPER, W. R.Tennis elbow: Its course, natural history,conservative and surgical treatment. J.bone jt . surg. (Am.) 55 (1973) 1177-1182.7. CYRIAX, J. H. The pathology and treatment of tennis elbow. J. bone j t. surg. 18(1936) 921-940.8. GOLDIE, I . Epicondylitis lateralis humeri:A pathogenetical study. Acta chir. scand.suppL 339 (1964) 119 p.

9. HADLER, N. M. Clinical investigationsinto the influence of the pattern of usageon the pattern of regional musculoskeleta l disease. Arthrit is rheum. 20 (1977) 1019-1025.10. HAGERT, C. LUNDBERG, G. and HANSEN, T. Entrapment of the posterior in terosseus nerve. Scand. j. plast. reconstr.surg. 11 (1977) 205-212.11. KAPLAN, E. B. Treatment of tennis elbow(epicondylitis) by denervation. J. bonejt . surg. 41-A (1959) 147-151.12. LAMBRECHT, W. Wesen und Behandlungder Epicondylitis Humeri. Chirurgie 19(1948) 55-58.13. MANZ, A. and RAUSCH, W. Zur Pathogenese und Begutachtung der Epicondylitishumeri. Munch. med. Wochenschr. 29 (1965)1406-1413.14. MURRAY-LESLIE, C. F. and WRIGHT, V.Carpal tunnel syndrome, humeral epicondylitis, and the cervical spine: A studyof clinical and dimensional relations. Br .med. j. 1 (1976) 1439-1442.15. ROLES, N. C. and MAUDSLEY, R. H.Radial tunnel syndrome: Resistant tenniselbow as a nerve entrapment. J. bonejt . surg. 54-B (1972) 499-508.16. WERNER, C.-D. Lateral elbow pain andposterior interosseus nerve entrapment .Acta orthop. scand. suppL 174 (1979) 62 p.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/545692http://www.ncbi.nlm.nih.gov/p