AATRIAL FIBRILLATION TRIAL FIBRILLATION CCLOPIDOGREL LOPIDOGREL

TTRIAL WITH RIAL WITH IIRBESARTAN FOR RBESARTAN FOR

PREVENTION OF PREVENTION OF VVASCULAR ASCULAR EEVENTSVENTS

ACTIVE-AACTIVE-A

ANA GARCÍA CAMPOS. MIR IV CardiologíaComplejo Hospitalario Universitario A Coruña

Stuart J Connolly et al.

MAY 14, 2009 VOL. 360 NO. 20

Clopidogrel + AAS reducirá el riesgo de eventos

cardiovasculares mayores comparado con AAS sola en

pacientes con FA a los que no se quiere anticoagular.

Clopidogrel + AAS reducirá el riesgo de eventos

cardiovasculares mayores comparado con AAS sola en

pacientes con FA a los que no se quiere anticoagular.

HIPÓTESIS

• ACTIVE-W: AVitK superior a Clopidogrel + AAS en prevención de eventos vasculares• > Hemorragia con Clopidogrel + AAS

• SPORTIF: AAS + ACO no es superior a ACO en prevención de ictus, embolismo o IAM. • > Hemorragia mayor con AAS + ACO

• Comparación Riesgo/Beneficio:• Variable según grupo de pacientes

ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES EN FA

Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, multicéntrico

(580 centros en 33 países)

7.554 pacientes

• FA en el momento de la inclusiónó

• ≥2 episodios de FA intermitente en los últimos 6 meses

sin historia de enfermedad cardiovascular

• Y al menos un factor de alto riesgo para ictus:- ≥75 años- HTA a tratamiento- Ictus, AIT o embolismo sistémico previo– FEVI<45%– Enfermedad vascular periférica– 45-74 años y DM / EAC

++++

ACTIVE-A y ACTIVE-WACTIVE-A y ACTIVE-WACTIVE-A y ACTIVE-WACTIVE-A y ACTIVE-W

INCLUSIÓN

• Otra indicación de tratamiento con antagonistas de vitamina K o Clopidogrel.

• Presencia de algún factor de riesgo para hemorragia:– Úlcera péptica documentada en los 6 meses

previos.– Historia de hemorragia intracerebral– Trombocitopenia significativa (plaquetas <

50.000x109 /litro)– Abuso de alcohol

ACTIVE-A y ACTIVE-WACTIVE-A y ACTIVE-WACTIVE-A y ACTIVE-WACTIVE-A y ACTIVE-W

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Candidatos a tratamiento con

Antagonistas Vit K

ELEGIBLES

No candidatos a Tratamiento con

Antagonistas Vit K

•Riesgos específicos de sangrado imposibilidad de cumplir con la monitorización del INR predisposición a caídas y TCE HTA persistente > 160/100 sangrado importante previo durante anticoagulación oral abuso importante de alcohol en 2 años previos úlcera péptica documentada entre 6 y 12 meses previos trombocitopenia necesidad de tto a largo plazo con AINEs.

•Por indicación de su médico•Preferencia del paciente

ACTIVE WACTIVE W ACTIVE AACTIVE AACTIVE IACTIVE I

NO CANDIDATOS A TTO CON Antagonistas de Vit K

CLOPIDOGREL 75 mg/d + AAS 75-100 mg/d

n=3772

7554 pacientes

PLACEBO + AAS 75-100 mg/d

n=3782

ACTIVE AACTIVE A

SEGUIMIENTO3.8 años

-1 mes- el primer año /3 meses- desde el 2º año /6 meses

Hasta noviembre 2008

• OBJETIVO PRIMARIO cualquier EVENTO CARDIOVASCULAR MAYOR– IAM– Ictus– Embolismo sistémico (no en SNC)–Muerte de causa cardiovascular

• OBJETIVOS SECUNDARIOS:– Componentes individuales del objetivo

primario– Compuesto Objetivo Primario +

Hemorragia mayor

OBJETIVOS

• ICTUS: aparición súbita de un déficit neurológico focal de duración mayor a 24 horas

• MUERTE CARDIOVASCULAR: cualquier muerte no claramente debida a una causa no vascular.

• HEMORRAGIA MAYOR: cualquier sangrado evidente que requiere trasfusión de al menos dos unidades de sangre o cualquier sangrado evidente que cumple criterios de hemorragia grave (presencia de cualquiera de lo siguiente: hemorragia fatal, descenso de la hemoglobina de 5.0 g/dl o mayor, hipotensión que requiere agentes inotrópicos, sangrado intraocular que lleva a pérdida sustancial de la visión, necesidad de intervención quirúrgica, hemorragia intracraneal sintomática, o que precisa trasfusión de cuatro unidades de sangre o más).

• SANGRADO MENOR: cualquier sangrado no mayor asociado con la modificación del régimen del fármaco del estudio.

DEFINICIONES

Grupos1) Clopidogrel +

AAS2) AAS

  n % n %n 3772   3782  

Sexo masculino 2212 58,6% 2185 57,8%Historia de HTA 3217 85,3% 3210 84,9%Historia de Ictus o AIT 499 13,2% 493 13,0%Diabetes Mellitus 734 19,5% 728 19,2%Arteriopatía periférica 105 2,8% 114 3,0%Insuficiencia Cardiaca Congestiva 1240 32,9% 1256 33,2%Marcapasos 473 12,5% 465 12,3%CHADS2 (score)

0 105 2,8% 101 2,7%1 1360 36,1% 1338 35,4%2 1263 33,5% 1315 34,8%3 622 16,5% 623 16,5%4 301 8,0% 279 7,4%5 103 2,7% 103 2,7%6 14 0,4% 22 0,6%

Historia de FA, tipoPermanente 2408 63,8% 2406 63,6%Paroxística 844 22,4% 824 21,8%Persistente 509 13,5% 546 14,4%

CARACTERÍSTICAS BASALES

Duración FA< 6 meses 958 25,4% 951 25,1%6 meses a 2 años 784 20,8% 839 22,2%> 2 años 2027 53,7% 1990 52,6%

Historia de Cardiopatía IsquémicaIAM 525 13,9% 553 14,6%CABG 195 5,2% 212 5,6%EAC 267 7,1% 316 8,4%

Hallazgos ECG al inicioFibrilación auricular 2813 74,6% 2777 73,4%Flutter auricular 28 0,7% 31 0,8%Ritmo sinusal 763 20,2% 809 21,4%Hipertrofia ventricular izquierda 602 16,0% 628 16,6%

Uso de medicación al inicioAntagonistas de vitamina K (AVK) 314 8,3% 331 8,8%AAS 3131 83,0% 3115 82,4%Clopidogrel 72 1,9% 78 2,1%Antiarrítmicos 847 22,5% 890 23,5%

CARACTERÍSTICAS BASALES

Grupos 1) Clopidogrel + AAS 2) AAS

  n % n %

n 3772   3782  

Razón para inclusión en ACTIVE ARiesgo específico de sangrado & 870 23,5% 861 23,0%Juicio médico de inconveniencia de AVK 1871 50,4% 1886 50,4%El paciente elige no tomar AVK 969 26,1% 995 26,6%

RegiónAmérica del Norte 375 9,9% 363 9,6%Europa del Oeste e Israel 1150 30,5% 1181 31,2%Europa del Este 1235 32,7% 1238 32,7%Sudamérica 786 20,8% 776 20,5%Asia - Pacífico 164 4,3% 158 4,2%Sudáfrica 62 1,6% 66 1,7%

CARACTERÍSTICAS BASALES

Grupos 1) Clopidogrel + AAS 2) AAS

  n % n %

n 3772   3782  

Grupos

Clopidogrel + AAS (n=3772)

AAS (n=3782)           

Resultados

nº eventos

% / añonº

eventos% / año

Riesgo Relativo

IC 95% Valor PNNT

(1/(%F-%P)

RA (IF-IP)RRR

(IF-IP/IP)

Objetivo primario 832 6,8% 924 7,6% 0,89 (0,81-0,98) 0,01 125 -0,8% -10,5%

Ictus                    

Cualquier ictus 296 2,4% 408 3,3% 0,72 (0,62-0,83) <0,001 111 -0,9% -27,3%

Isquémico 235 1,9% 343 2,8% 0,68 (0,57-0,80)   111 -0,9% -32,1%

Hemorrágico 30 0,2% 22 0,2% 1,37 (0,79-2,37)     0,0% 0,0%

De tipo incierto 41 0,3% 51 0,4% 0,81 (0,54-1,22)   1000 -0,1% -25,0%

Fatal 70 0,5% 93 0,7% 0,75 (0,55-1,03)   500 -0,2% -28,6%

Ictus (según gravedad)                    

No incapacitante 107 0,9% 153 1,2% 0,70 (0,54-0,89) 0,004 333 -0,3% -25,0%

Incapacitante o fatal 198 1,6% 267 2,1% 0,74 (0,62-0,89) 0,001 200 -0,5% -23,8%

IAM 90 0,7% 115 0,9% 0,78 (0,59-1,03) 0,08 500 -0,2% -22,2%

Embolismo de localización diferente a SNC 54

0,4%56

0,4%0,96

(0,66-1,40)0,84  

0,0% 0,0%

Muerte de causa vascular 600 4,7% 599 4,7% 1,00 (0,89-1,12) 0,97   0,0% 0,0%

Muerte de cualquier causa 825 6,4% 841 6,6% 0,98 (0,89-1,08) 0,69 500 -0,2% -3,0%

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

SUBGRUPOS: OBJETIVO PRIMARIO

SUBGRUPOS: OBJETIVO PRIMARIO

Grupos Clopidogrel + AAS AAS

Variable n % / año n % / añoRiesgo

RelativoIC 95% Valor P

Sangrado mayor 251 2.0% 162 1.3%1.57

(1.29-1.92) <0.001

Grave 190 1.5% 122 1.0% 1.57(1.25-1.98) <0.001

Fatal 42 0.3% 27 0.2% 1.56(0.96-2.53) 0.07

Sangrado menor 408 3.5% 175 1.4% 2.42(2.03-2.89) <0.001

Cualquier sangrado 1014 9.7% 651 5.7% 1.68(1.52-1.85) <0.001

Localización del sangrado mayor              

Grastrointestinal 132 1.1% 68 0.5% 1.96(1.46-2.63) <0.001

Gastrointestinal con trasfusión 117 0.9% 61 0.5%1.93

(1.42-2.63) <0.001

Intracraneal 54 0.4% 29 0.2% 1.87(1.19-2.94) 0.006

Extracraneal 200 1.6% 134 1.1% 1.51(1.21-1.88) <0.001

SANGRADO

• En pacientes con FA de alto riesgo en los que no es adecuada la anticoagulación oral, la asociación de Clopidogrel y AAS (comparada con AAS sola), reduce la incidencia de eventos vasculares mayores, pero aumenta la incidencia de hemorragia mayor y no reduce la mortalidad. – A considerar en pacientes de edad intermedia (65-75

años) en los que no se indica anticoagulación oral por razón distinta a riesgo elevado de sangrado

CONCLUSIONES