Entorno de simulacin mediante maniqu para adquisicin de habilidades en Neurotrauma en el Grado de Medicina

Entorno de simulacin mediante maniqu para adquirir habilidades en el TCE para estudiantes de MedicinaSimulation environment using a simulation mannequin for the acquisition of skills by medical students in traumatic brain injury

TECHNOLOGICAL ECOSYSTEMS FOR ENHANCING MULTICULTURALITYTEEM2015, PORTO, 7-9 OCTOBER 2015

MJ Snchez-Ledesma, JA Juanes, C Bautista, D Miranda, C Sancho, J Gonalves.

Buenos das, les vamos a presentar nuestra experiencia inicial en un estudio realizado en estudiantes de Medicina con el empleo de un maniqu de alta afinidad en la adquisicin de habilidades en el manejo del TCE agudo 1

La simulacin es un conjunto de tcnicas para recrear aspectos del mundo real

Simulacion de vuelo

La simulacin es un conjunto de tcnicas para re-crear aspectos del mundo real; tpicamente para reemplazar o amplificar experiencias verdaderas. En un enfoque pedaggico pretende lograr metas educativas por medio del aprendizaje de experiencias.

los antecedentes del uso de los simuladores modernos se sitan en la dcada de los veinte, cuando Edgard Link, desarroll los simuladores de vuelo para entrenamiento de pilotos

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Simulacin clnica

Mtodos que facilitan adquisicin de habilidades y destrezas clnicas, en escenarios semejantes a los reales, sin poner en riesgo a los pacientes

La simulacin de experiencias clnicas es un conjunto de mtodos que facilitan la adquisicin de habilidades y destrezas clnicas, en escenarios semejantes a los reales, sin poner en riesgo a los pacientes 3

Pero adems es indispensable garantizar la seguridad y la intimidad de los pacientesdurante el proceso de aprendizaje de dichos profesionales, lo cual se ha convertido enuna exigencia tica.4

TITIPOS DE SIMULADORESDE SIMULADORES

Simuladores por ordenador o de pantalla (programas multimedia)

Realidad virtual Pacientes y escenarios

Simulacin con animalesManiquis o modelos anatmicos

Aparatos creados con material ordinario y de bajo coste aadidos a los de media y alta fidelidad propios de la simulacin han hecho de las aulas de la Complejo Hospitalario Universitario del Ferrol todo un referente que ya ha sido expuesto en diversos congresos internacionales. La pasada semana los responsables de esta iniciativa hacan lo propio en el Human Patient Simulation Network, que se celebr en la Universidad Francisco de Vitoria, en Madrid.En esta ocasin demostraron como la simulacin en mbitos como la laparoscopia puede ser posible con cajas de plstico, cmaras web y material biolgico inerte simulando un aparato laparoscpico. Tambin explicaron como la ciruga menor se puede practicar de forma cmoda y econmica empleando gomas subcutneas en piel que simulan vas y trax de animal carne de cerdo para practicar actuaciones emulando lesiones reales. En esta ocasin, la novedad fue un taller de paracentesis inyeccin para la extraccin de lquido acumulado en el abdomen a causa de diversas patologas para lo que se emple carne de cerdo simulando un abdomen humano y bolsas de suero como si fuera lquido asctico.

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Tipos de simulacin clnicaSimulacin de baja fidelidadSimulacin de mediana fidelidadSimulacin de alta fidelidad

Esta clasificacin viene determinada por la fidelidad o el realismo en el ejercicio de la simulacin, es decir la credibilidad o cercana a la realidad. Incluye una serie de dimensiones: Factores fsicos como el ambiente y los equipos y herramientas.Factores psicolgicos como las emociones y actitud de los participantesFactores sociales como la motivacin del instruictor y los objetivos planteadosLas caractersticas del grupo:nivel cultural, modo de pensar.De baja fidelidad: Simuladores estticos sin complejidad tecnolgicas. Norequiere gran cantidad de recursosMediana fidelidad: juegos de rol o rol play. Mayor interaccin entre el alumno y simulacin ( cateterizacin de vas en el brazo)Alta afinidad: Reproducir situaciones de la realidad en una habitacin de hospital, consulta. Simulacin a escala real (SER). No se excluyen entre ellos.7

Maniquis o modelos anatmicosSimuladores por partes (part task trainers)Modelos anatmicos de tamao completo o casi completo

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MANIQUIS EN SIMULACIN CLNICAInicio en AnestesiologaSim I: Abrahamson y Denson (1969)

MODELOS Y RECURSOS DISPONIBLES Los primeros recursos disponibles en simulacin surgen del campo de la Anestesiologa. El primer maniqu mdico se introduce en los aos 60 para ensear la reanimacin cardiopulmonar bsica con ventilacin boca-boca. El SimOne se considera el primer simulador realista de anestesiologa desarrollado en la universidad de California por Abrahamson y Denson, un ingenieroy un fsico respectivamente, a finales de los aos 1960, que se abandon por su alto coste y por la falta de soporte de microinformtica de la poca y nunca se comercializ. (Denson JS Abrahamson S, 1969). A mediados de los 80 investigadores de las universidades de Stanford y de Florida, trabajando independientemente empiezan a trabajar en la nueva generacin de maniques de pacientes. Concretamente debemos citarel denominado Stanford CASE (Comprehensive Anaesthesia Simulation Environment)y que fue el primer recurso que se comercializ (Gaba DM, DeAnda A, 1988). En Europa, en los aos 90, tambin de la mano de anestesistas se investiga en simulacin, y se desarrollan simuladores con el mismo grado de sofisticacin que los americanos. Podemos mencionar el simulador de anestesia de Leiden, (Chopra, V., Engbers, FHM., Geerts, MJ, 1994), el PAT Si

En 1969, Denson y Abrahamson 7, 8, desarrollaron el primer simulador9, 2 en anestesia; lo llamaron Sim I. Este complicado simulador a escala real inclua un maniqu con pulsos palpables, y que responda a la medicacin inyectada. Fue utilizado para ensear intubacin traqueal a residentes. A pesar de los artculos que demostraban su utilidad10, el Sim I tuvo corta vida, quizs porque el uso de computadoras en la educacin mdica era visto con escepticismo y adems porque era necesario utilizar una herramienta demasiado costosa, para ensear una habilidad que poda ser aprendida con la manera clnica tradicional, y que slo le ahorraba al paciente uno que otro diente y algn dolor de garganta. El Sim I desapareci y el Sim II nunca vio la luz.

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La simulacin mdica est presente de forma activa y reglada en numerosos campos del rea biosanitarias y tambin fundamentalmente en LAS Facultades de Ciencias de la Salud Espaolas desde que nos incorporamos al EESP ( proceso de Bolonia). Sin embargo la formacin mediante el empleo de simuladores de alta afinidad se ha dirigido fundamentalmente a la formacin de profesionales en emergencias y si cabe al mundo de la enfermera. Sin embargo la formacin del futuro mdico ha incorporado estos sistemas ms recientemente. 10

Objetivo

Analizar la utilizacin de un maniqu de alta fidelidad para el aprendizaje en el manejo inicial del paciente con TCE en el Grado de Medicina de la Universidad de Salamanca

Este artculo plantea las caractersticas y la aplicacin de maniquis de alta definicin (high fidelity simulator) en un grupo de alumnos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Salamanca para el aprendizaje del manejo del paciente con neurotrauma (traumatic brain injury) en urgencias

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Grupo de estudio150 alumnos de cuarto curso de Grado en Medicina se distribuyeron en grupos de 10 ._ 15 grupos de 10 alumnos- la actividad se desarrolla en grupos

MATERIAL Y METODO

Registro de constantes

Sistema integrado de fluidos y sangrado

Reconocimiento automtico de frmacos

Pupilas sensibles a la luz

Convulsiones ..Portabilidad wifi

La simulacin se realiz empleando un maniqu SinMan 3G (Laerdal R) Se trata de un simulador de paciente adulto diseado para ofrecer un entrenamiento lo ms realista posible en diversos escenarios. Incluye numerosas posibilidades entre ellas adems de registro de constantes, feefback sobre la calidad de la resucitacin cardipulmonar (RCP), desarrollo de convulsiones, sistema integrado de fluidos y sangrado, el reconocimiento automtico de frmacos, pupilas sensibles a la luz, y portabilidad Wi-Fi, entre otros. La tecnologa inalmbrica facilita llevar a cabo un entrenamiento de rescate completo, proporciona una interfaz de usuario grfica e intuitiva que permite tanto a los novatos como a los instructores expertos acceder a los signos vitales y al registro de apuntes preparados para debriefing y ejecutar escenarios de simulacin eficaces. La formacin se puede ejecutar en modo automtico para proporcionar una configuracin rpida y un funcionamiento automatizado o en el modo manual para permitir a los instructores utilizar su experiencia. El software hace esto mediante la combinacin de los modelos fisiolgicos, casos de paciente preprogramados y un mtodo innovador para la gestin de la simulacin basada en modelos. Se pueden desarrollar una amplia gama de escenarios de entrenamiento. SimMan 3G puede integrarse con SimView para permitir una captura de vdeo completa del entrenamiento lista para hacer un examen.13

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El maniqu se conecta a un monitor del paciente (patient monitor) que registra las constantes provenientes del maniqu (frecuencia cardiaca, tensin arterial, gases arteriales, frecuencia respiratoria, presin venosa central, entre otras). Reecibe rdenes del monitor de del instructor (instructor monitor). El monitor del instructor lleva incorporado el software de los escenarios de simulacin19

El maniqu se conecta a un monitor del paciente (patient monitor) que registra las constantes provenientes del maniqu (frecuencia cardiaca, tensin arterial, gases arteriales, frecuencia respiratoria, presin venosa central, entre otras). Reecibe rdenes del monitor de del instructor (instructor monitor). El monitor del instructor lleva incorporado el software de los escenarios de simulacin20

Recibe rdenes del monitor de del instructor (instructor monitor). El monitor del instructor lleva incorporado el software de los escenarios de simulacin23

La formacin se puede ejecutar en modo automatizado utilizando uno de los escenarios preestablecidos o en modo manual para permitir a los instructores utilizar su experiencia.

El software hace esto mediante la combinacin de los modelos fisiolgicos, casos de paciente preprogramados y un mtodo innovador para la gestin de la simulacin basada en modelos. Se pueden desarrollar una amplia gama de escenarios de entrenamiento. SimMan 3G puede integrarse con SimView para permitir una captura de vdeo completa del entrenamiento lista para hacer un examen.

El maniqu se conecta a un monitor del paciente (patient monitor) que registra las constantes provenientes del maniqu (frecuencia cardiaca, tensin arterial, gases arteriales, frecuencia respiratoria, presin venosa central, entre otras). Recibe rdenes del monitor del instructor (instructor monitor). El monitor del instructor lleva incorporado el software de los escenarios de simulacin25

Se eligi un escenario de simulacin que reproduca un caso clnico en un paciente varon, de 55 aos que haba sufrido un traumatismo craneoenceflico (traumatic brain injury). La Figura recoge las caractersticas del caso clnico, y los objetivos generales y especificos del aprendizaje. Para el desarrollo de la actividad, los 150 alumnos de cuarto curso de Grado en medicina se distribuyeron en grupos de 10. Cada uno de los grupos se situaba alrededor del maniqu comenzando nada ms llegar al escenario el manejo sobre el paciente simulado, bajo la observacin y control del instructor

Durante un tiempo de 30 minutos, los alumnos interactan con el paciente simulado. Al final de la habilidad el instructor rellena un cuestionario que incluye los siguientes items, que corresponden a las competencias a adquirir:

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Cada uno de los grupos se situaba alrededor del maniqu comenzando nada ms llegar al escenario el manejo sobre el paciente simulado, bajo la observacin y control del instructor. Durante un tiempo de 30 minutos, los alumnos interactuan con el paciente simulado. Al final de la habilidad el instructor rellena un cuestionario que incluye los siguientes items, que corresponden a las competencias a adquirir:- Competencias especficas:1- Recepcin del paciente 2- Exploracin general3- Manejo va area4.- Manejo respiracin (Breathing)5.- Manejo circulacin6.- Valoracin constantes7.- Glasgow Coma Scale8.- Valoracin diagnostica inicial9.- Manejo farmacolgico10.- Solicitud de pruebas y planteamiento teraputico- Competencias transversales:1.- Trabajo en equipo2.-Habilidades de comunicacin3.-Actitud frente a la situacin de emergencia4.- Secuenciacin de la actuacin frente a la emergencia5.- Cuidado de materiales y maniquLos items se valorarn de forma sencilla, entre las tres opciones siguientes: - Competencia adquirida (+++)- Competencia parcialmente adquirida (++)- Competencia no adquirida (-)

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COMPETENCIAS- Competencias especficas:1- Recepcin del paciente 2- Exploracin general3- Manejo va area4.- Ventilacin5.- Circulacin6.- Valoracin constantes7.- Glasgow Coma Scale8.- Valoracin diagnostica inicial9.- Manejo farmacolgico10.- Solicitud de pruebas y planteamiento teraputico

Al final de la habilidad el instructor rellena un cuestionario que incluye los siguientes items, que corresponden a las competencias a adquirir:- Competencias especficas:1- Recepcin del paciente 2- Exploracin general3- Manejo va area4.- Manejo respiracin (Breathing)5.- Manejo circulacin6.- Valoracin constantes7.- Glasgow Coma Scale8.- Valoracin diagnostica inicial9.- Manejo farmacolgico10.- Solicitud de pruebas y planteamiento teraputico- Competencias transversales:1.- Trabajo en equipo2.-Habilidades de comunicacin3.-Actitud frente a la situacin de emergencia4.- Secuenciacin de la actuacin frente a la emergencia5.- Cuidado de materiales y maniquLos items se valorarn de forma sencilla, entre las tres opciones siguientes: - Competencia adquirida (+++)- Competencia parcialmente adquirida (++)- Competencia no adquirida (-)

Se analiza la adquisicin de competencias en 15 grupos de 10 alumnos.Resultados:Se analizan los datos comparando los resultados obtenidos entre los grupos en el momento de la primera simulacin (A) y la simulacin repetida a los quince das (B). Se comprueba que en la primera simulacin no se adquiere plenamente ninguna de las competencias especficas, salvo en casos muy contados no significativos, mientras que en la simulacin repetida se adquieren en los 15 grupos al menos un 60% de las competencias. En la primera simulacin (A) las competencias con mejores resultados corresponden, por este orden, al Manejo de la va erea y Circulacin, seguidas del Manejo de la respiracin y la exploracin del nivel de conciencia siguiendo la GCS. Los peores resultados corresponden al Manejo farmacolgico y a la Sospecha diagnstica inicial. En la segunda simulacin (B) se adquieren las competencias de Recepcin del paciente, Exploracin general, Manejo va area, Manejo respiracin (Breathing), Manejo circulacin, Valoracin constantes, Valoracin del nivel de conciencia mediante la Glasgow Coma Scale. La valoracin diagnostica inicial, el Manejo farmacolgico, la Solicitud de pruebas y Planteamiento teraputico se adquieren parcialmente. En cuanto a las competencias transversales, aunque el cuidado de los materiales y maniqu, es una constante desde la primera prueba, el resto de las competencias transversales slo se alcanzan parcialmente en la segunda prueba a excepcin de la secuenciacin de la actuacin frente a la emergencia que se adquiere plenamente en la segunda simulacin.

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- Competencias transversales:1.- Trabajo en equipo2.-Habilidades de comunicacin3.-Actitud frente a la situacin de emergencia4.- Secuenciacin de la actuacin frente a la emergencia5.- Cuidado de materiales y maniqu

En cuanto a las competencias transversales, aunque el cuidado de los materiales y maniqu, es una constante desde la primera prueba, el resto de las competencias transversales slo se alcanzan parcialmente en la segunda prueba a excepcin de la secuenciacin de la actuacin frente a la emergencia que se adquiere plenamente en la segunda simulacin.

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Los items se valorarn de forma sencilla, entre las tres opciones siguientes:

- Competencia adquirida (+++)- Competencia parcialmente adquirida (++)- Competencia no adquirida (-)

1.-5 (33.3%)2.-5 (33.3%)3.- 7 (46.6%)4.- 6 (40%)5.- 7 (46.6%)6.- 5 (33.3%)7.- 6 (40%)8.- 3 (20%)9.- 2 (13.3%)10.- 4 (26.6%

En la primera simulacin (A) las competencias con mejores resultados corresponden, por este orden, al Manejo de la va erea y Circulacin, seguidas del Manejo de la ventilacin y la exploracin del nivel de conciencia siguiendo la GCS. Los peores resultados corresponden al Manejo farmacolgico y a la Sospecha diagnstica inicial.

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Finalizados los 30 minutos de actividad, se revisa la actuacin llevada a cabo por el grupo y se comentan los detalles. 37

Se repite de nuevo la actividad al cabo de 15 das, modificando el caso clnico en cuanto a la actitud diagnstico-teraputica y se realiza de nuevo la evaluacin, comparando los resultados con la valoracin previa.En la segunda simulacin (B) se adquieren las competencias de Recepcin del paciente, Exploracin general, Manejo va area, Manejo respiracin (Breathing), Manejo circulacin, Valoracin constantes, Valoracin del nivel de conciencia mediante la Glasgow Coma Scale. La valoracin diagnostica inicial, el Manejo farmacolgico, la Solicitud de pruebas y Planteamiento teraputico se adquieren parcialmente.

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CompetenciaAB1-Trabajo en equipo5 (33 %)10 (66%)2- Comunicacin6 (40%)10(66%)3- Actitud ante la emergencia4 (26,6 %)12(80%)4.- Secuenciacin5 (33 %)15 (100%)5- Cuidado material12 (80%)15 (100%)

En cuanto a las competencias transversales, aunque el cuidado de los materiales y maniqu, es una constante desde la primera prueba, el resto de las competencias transversales slo se alcanzan parcialmente en la segunda prueba a excepcin de la secuenciacin de la actuacin frente a la emergencia que se adquiere plenamente en la segunda simulacin.

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ConclusionesEn nuestra experiencia el uso de simuladores de alta fidelidad (SinMan 3G) facilita el aprendizaje de habilidades en el paciente con TCE en los estudiantes del Grado en Medicina de la USAL

In view of the limitations in the health sciences to opportunities for learning in clinical situations with real patients, techniques of clinical simulation, among them the use of high-fidelity patient simulators, are an excellent alternative for palliating such deficiencies. The development of these methods can complement teaching, facilitate learning and incite students to acquire skills in clinical management, communications, team-work and emergency responses. All this suggests that the use of these techniques in learning in the health sciences deserves greater attention, with the assurance that they will allow the quality of medical teaching to be improved.In our experience the simulator mannequin improved the acquisition of skills by medical students in traumatic brain injury .Ante la limitacin de las oportunidades de aprendizaje en escenarios clnicos y con pacientes reales en las ciencias de la salud, la tcnicas de simulacin clnica en general y entre ellas el empleo de High-fidelity patient simulators se ofrecen como alternativa para paliar estas deficiencias. El desarrollo de estas metodologas puede complementar la enseanza, facilitar el aprendizaje y propiciar en los estudiantes la adquisicin de habilidades clnicas, comunicativas, de trabajo en equipo y de respuesta ante situaciones de urgencia. Todo ello justifica potenciar su implementacin en el aprendizaje en las ciencias de la salud, con la certeza de que permitir mejorar la calidad de la docencia en la enseanza de la medicina.

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Proporciona un ambiente controlado y seguro, Permite crear y reproducir situaciones o escenarios a demanda, Permite el entrenamiento sistemtico y repetido de habilidades prcticas y competencias Sirve como herramienta de evaluacin

Proporciona un ambiente controlado y seguro, que permite crear y reproducir situaciones o escenarios a demanda, permite el entrenamiento sistemtico y repetido de habilidades prcticas y competencias, permite equivocarse y aprender del error, el proceso de aprendizaje se basa en la prctica y la reflexin, logrando una mayor transferencia de la formacin desde la teora a la prctica y finalmente nos sirve como herramienta de evaluacin28. Adems, permite el entrenamiento consistente y programado en situaciones clnicas de presentacin poco habitual, enfermedades raras y situaciones crticas29. Por ltimo, dicho entre-namiento que puede adecuarse individualmente para cada alumno, no conlleva riesgos ni para el alumno ni para el paciente2542

Todo ello justifica potenciar su implementacin en el aprendizaje en los grados de medicina con la certeza de que permitir mejorar la calidad de la docencia

Planteamientos futuros

Mejoras en el diseo de las actividades:

- Grupos de 3-5 alumnos

- Formacin contnua del profesorado

- Entorno de simulacin learning-space

LearningSpace es un entorno de aprendizaje digital, basado en web, para la gestin de la enseanza de habilidades clnicas y centros de simulacin. Diseado para conectar un entorno de aprendizaje basado en simulacin con las herramientas punteras de gestin y de evaluacin de los procesos y actuacin de los alumnos en la enseanza de ciencias de la salud. LearningSpace es una plataforma que integra simuladores, entrenadores, maniques y pacientes estandarizados para crear, almacenar, valorar, evaluar y administrar todos los aspectos del aprendizaje de ciencias de la salud.

LearningSpace es una solucin lista para usar, completamente integrada, escalable y llave en mano que puede adaptarse a las necesidades de cualquier centro o espacio de simulacin y proporciona a los alumnos el mayor nivel de adquisicin de habilidades medibles basadas en simulacin. LearningSpace, coloca al alcance de los dedos del director de un Centro de Simulacin, profesor de una Facultad o director de programas, todo lo necesario para gestionar el aprendizaje, permitiendo enfocarse menos en la administracin de recursos y ms en la educacin.45

Gracias por su atencin

Recepcin del paciente 2-3- Manejo va area4.- Manejo respiracin5.- Manejo circulacin6.- Valoracin constantes7.- Glasgow Coma Scale8.- Valoracin diagnostica inicial9.-10.- Solicitud de pruebas y planteamiento teraputico

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