A-HealthAdvance_Application Form With Instruction

of 7 03/2013/AHA/v1.0

IMPORTANT NOTE TO PROSPECTIVE POLICY OWNERS(a) Statement pursuant to Section 149 (4) of the Insurance Act 1996: You

are required to disclose in this Application Form or any statement made to the Company or the medical examiner of the Company, fully and faithfully all the facts which you know, or ought to know, otherwise the Policy issued hereunder may be void.

(b) Proof of age is required prior to payment of benefits under this Policy. Please submit a copy of your Identity Card / Birth Certificate as proof of age.

(c) You are at liberty to buy / not to buy any of the 2 or more products which are not compulsorily linked.

(d) Purchase of Optional Riders under the life insurance product is not compulsory.

(e) You are advised to ask for and study the brochure and sales illustration in respect of the Life and Health Policy products and pay particular attention to the guaranteed and non-guaranteed benefits / premiums and your duties as a Policy Owner under the Policy contract.

NOTICE FOR MEDICAL AND HEALTH INSURANCEPlease read the following if you are purchasing Medical and Health Insurance.

Firstly, before purchasing any Medical and Health Insurance (MHI) product, you should ensure that you understand the basic and important features of the product; and that all important information regarding the Policy has been disclosed to you. Our Sales Managers / Intermediary Partners are available to help you with the following questions: What are the basic and important features of Medical and Health

Insurance in general? What are the basic and important features of the product proposed to

me? Do I have all the information needed to make an informed decision? Am I satisfied that the product proposed best suits my needs?

Below is a checklist of items that can serve as a guide to you, as to the information you should obtain so that you may make an informed decision before purchasing this product.

INFORMATION CHECKLIST You may refer to The Introduction to Medical and Health Insurance

Products issued by Bank Negara Malaysia for more information on Medical and Health Insurance products in general.

Code: DR000016(For Office Use)Policy No.

Proposed Life Insureds Details

Refer to the Sales Proposal, Policy Contract for details of important Policy features.

Find out whether there are other avenues (e.g. Insurers website) where details of the important features of the product can be obtained.

Understand the benefits that are payable under this Policy. Understand the significant medical or technical exclusions or

restrictions applicable. Comprehend and note if there are any limitation of benefits (e.g.

percentage (%) of costs covered by the Policy, co-payment, ceiling to total claim costs and deductible amounts).

Note the premium amount payable, the term of payment and the payment mode applicable (e.g. monthly, quarterly, annually) and ascertain that the amount, the term and the mode are acceptable to you.

Comprehend the nature and extent of AIA Bhd.s right to review and revise the premiums payable. If you are agreeable, understand how and when notification of the revision will be made.

Ascertain if there are any pre-existing conditions, specified illnesses and qualifying period and how long the relevant period will be applicable for.

If the Policy is yearly renewable, verify whether the Policy renewal is guaranteed.

Take note that you are entitled to a cooling-off period of 15 days from the date of the delivery of the Policy. During this period, you are advised to review the suitability of this newly purchased Policy. In the event, the Policy is found to be unsuitable, you may return the Policy within this period. Full premiums will be refunded to you minus the expenses incurred for medical examination (if any).

Understand the possible conditions that would lead to the following scenarios on the Policy renewal:

- Policy is renewed with a level premium; or - Policy is renewed with an increased premium; or - Policy is not renewed. Understand the implications of switching Policies from one Insurer to

another or transferring from one type of Medical and Health Insurance product to another.

Comprehend the nature and extent of AIA Bhd.s right to repudiate liability in the event that you have failed to disclose relevant information that would have affected AIA Bhd.s decision to accept or reject the risk, and on the premiums and terms to be applied to you.

Employee No.

Name of Employer

Name of Employee

Full Name (as shown on NRIC / Birth Certificate (BC) / Passport / Army IC)

BC / Passport /Army IC No.

New NRIC No. -- Age d d m m y y y yDate of Birth

Marital Status

Nationality

Height (cm)

Mailing Address

City

State

Postcode

Gender FemaleMaleWeight (kg)

Race Malay Chinese Indian Others

Employees Details

AIA Bhd. (790895-D) Corporate Solutions DepartmentMenara AIA, 99 Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur, P. O. Box 10140, 50704 Kuala LumpurT : 03-2058 4838 F : 03-2164 0155

Application Form

norafidahSticky NotePlease fill up all column. Employee Number is a must.

norafidahSticky NotePlease fill up every single info.

Payors Details (if other than the Proposed Life Insured)

Owners Details (if other than the Proposed Life Insured / Payor)

Health Details of Proposed Life Insured

Full Name (as shown on NRIC / Passport / Army IC)

Passport / ArmyIC No.


Marital Status

NationalityOccupationRelationship With Proposed Life Insured

Tel No. -Office -Fax No.

-House -Handphone

Email


-House -Handphone

Email

Occupation & Exact Duties

Gender FemaleMale

Full Name (as shown on NRIC / Passport / Army IC)

Passport / ArmyIC No.


Marital Status

NationalityOccupationRelationship With Proposed Life Insured

Mailing Address

City

State

Postcode

Mailing Address

City

State

Postcode


-House -Handphone

Email

Gender FemaleMale

Type of Business

Page 2 of 7

Name and address of your personal doctor or doctors that youfrequent most

Are you on any form of medication at present? Yes No

If YES, please state reason and type of medication.

Reason for this consultation

Name of doctor consulted

Have you at ANY TIME consulted a PSYCHIATRIST? Yes No

If YES, give details and dates.

d d m m y y y yDate of last consultation

03/2013/AHA/v1.0

RozilaSticky NoteIndicate actual occupation & please indicate if your job is onshore or offshore based. Pleaser indicate type of business.

RozilaSticky Note

Payor's Details:

Application for Employee:- Payor's Details - not applicable (as long as employee paying for the policy)

Application for Spouse -1. Payor's detail - not applicable if spouse is paying for the policy2. Payor's detail = Employee's detail if employee is paying the premium for the spouse

Application for children1. Payor's detail = employee detail if employee is paying the premium for the children2. Payor's detail = spouse detail if spouse is paying the premium for the children3. Payor's detail = N/A if children paying the premium ( age above 18)

RozilaSticky NoteOwner's details not applicable if employee applies for him/herself

Only applicable when application is for dependant (who pay his/her own premium, employee to own the policy)

norafidahSticky NoteIf not sure, please just put Can't Recall, Can't Remember or N/A for this session.

Details

1a) Epilepsy, fainting spells, seizure, nervous or mental condition, neuritis, paralysis or any disease or abnormality of the brain or nervous system?

b) Giddiness, loss of consciousness, breathlessness, chest pain, high blood pressure, palpitation or any disease of the heart, blood or blood vessel?

c) Blood spitting, tuberculosis, wheezing, asthma, habitual cough, pleurisy or any respiratory or lung disease?

d) Difficulty in swallowing, recurrent indigestion, ulcer, hernia or disease of liver, gall bladder, stomach or intestine? e) Recent change in bowel habits and or frequency of urination?

f) Urinary sugar / albumin / stones / blood, venereal diseases, menstrual disorder or diseases of the kidney, prostrate, urinary or genital system?

g) Diabetes, goiter or any disease or abnormality of the thyroid or other endocrine glands? h) Diseases of eyes, ears, nose (including nose bleeds) or throat?

i) Cancer, tumours, cyst or any growth?

j) Jaundice, hepatitis, any disease of the liver or been a hepatitis carrier?

k) Malaria, dysentery or any tropical diseases?

l) Rheumatic fever, arthritis, gout or disease of the spine, prolapsed intervertebral disc, bone, joint, muscle, connective tissues, lymph nodes or disease of the skin? Have you ever:

a) Received any medical advice, counseling or treatment in connection with AIDS, AIDS related Complex or any other AIDS related condition; or been told you had any of these?

b) In the last 3 months had any of the following symptoms for more than one week continuously: fatigue, weight loss, diarrhoea, enlarged lymph nodes or unusual skin lessions?

3

2

In the PAST 5 YEARS, have you had any:

a) Diagnostic tests such as X-rays, mammography, electrocardiogram, CT scanning, echo or ultrasonogram, blood or urine studies?

b) Illness, injury, operation, medical advice, hospital treatment or physical check-up not mentioned above? 4 a) Do you smoke? If so, in what form, quantity and duration?

b) Do you drink beer, wine or spirits? If so, in what form and quantity?

c) Have you at any time been in the habit of drinking more alcohol heavily than you do now? If so, please give details.

d) Have you ever used habit forming drugs or narcotics, or been treated for alcoholism or drug habit? e) Have you any other physical defects or health impairments?

5 a) To the best of your knowledge and belief, has any of your immediate family members ever had or died from cancer, tuberculosis, diabetes, hypertension, mental disease, kidney disease or any other hereditary disease?

b) Has your spouse suffered from any AIDS related condition or been tested HIV positive? 6

7 a) Has your weight changed more than 5 kg in the past year, if so, why?

b) Are you currently insured under any other medical insurance?

c) Has any application for insurance on your life ever been declined, withdrawn, postponed, rated or modified in anyway? d) Have you ever been rejected, terminated from work for medical reasons?

8 a) (APPLICABLE TO FEMALE APPLICANTS ONLY) Have you ever had any disease of the breast or female organs or complications at childbirth?

b) Have you ever had an Abnormal PAP smear and / or received treatment?

9 FOR CHILD BELOW 2 YEARS OF AGEWas this child born premature or pre-term? If yes

Kg(i) What was the birth weight?

Day(ii) Duration of hospital stay after birth?

(iii) Currently, any residual complications or impairment?

Page 3 of 7

Father

Family Record Age If Living Cause Of Death Age At Death

Mother

Please tick ( ) accordingly if you have ever had or been told you had or been treated for the following conditions. Circle the applicable conditions.

Details of diagnosis, dates, duration, attending doctors (names & addresses) and medical facilities are to be provided. Please identify question number.

Yes No

03/2013/AHA/v1.0

RozilaSticky NoteIndicate age of your parents: - If they are still alive, fill out in "Age If Living" box.

-If already passed away, leave box "Age if Living" empty, and fill out: 1. Cause of Death 2. Age at Death

norafidahSticky NoteKindly tick Yes/No accordingly.

of 7

Declaration & Consent

Policy No. (For Office Use)

(Witness must be at least 18 years old and not a named nominee)

Date d d m m y y y y

New NRIC No. of Witness --

Passport No. of Witness

Name of WitnessDate d d m m y y y y


Signature of ProposedPolicy Owner Signature of Witness

Signature of ProposedLife Insured, if otherthan Proposed PolicyOwner

(a) I, the undersigned, hereby confirm that the answers, given by me AND those stated / disclosed in any required medical examination, questionnaire or amendments are full, complete and true and shall constitute the entire contract between the parties thereto. I understand that the Company will rely on all statements and answers given. I warrant that I have not withheld any information which influence the acceptance of this application. This warranty shall be the sole basis of the contract with the Company.

(b) I further acknowledge that all the terms have been fully explained to me and I fully understand all the terms and the answers provided are the actual information disclosed by me personally or to the person filling the form on my behalf.

(c) Having read and understood the contents hereof, I also hereby authorise any of the Companys appointed medical examiners or designated laboratories to conduct or perform blood and / or urine tests, as may be necessary to underwrite my application for insurance coverage. These may include, but are not limited to, tests for cholesterol and related blood lipids, diabetes, liver or kidney disorders, infection by the AIDS virus, immune disorders or the presence of medication, drugs nicotine or their metabolites.

(d) I hereby further authorise any physician, hospital, clinic, insurance company or other organisation, institution or person, that has any records or knowledge of me or my health, to disclose to the Company or its representative any and all information about me with reference to my health and medical history and any hospitalisation, advice, treatment, disease or ailment. A photocopy of this authorisation shall be as effective and valid as the original. The Company is entitled to use such information only for the purpose of this application or further application for insurance with the Company; disclosure to be made to the Life Insurance Association of Malaysia; any Government or regulatory Authority; or by law; or to any other insurance company and to any authorised third parties who would require such information for the purposes of claims / payment approval / decision.

(e) The Insurance herein applied will only take effect if a Policy is issued and delivered on this application and the first premium thereon actually paid in full during my / life insureds life time.

(f) No cover shall be granted where the Proposed Life Insured is not or would not be insurable at all or for any reason whatsoever under the Companys existing underwriting rules or in the absolute discretion of the Company. Any payment effected will be refunded without interest if the proposed insurance is not accepted or if a Policy is issued other than as applied for and is not accepted by the Proposed Policy Owner.

(g) I / We agree that any of my / our personal information collected or held by AIA Bhd. (AIA) in this form is provided with my / our consent for it to be held, used, and disclosed by AIA to individuals or organisations associated with AIA or any selected third party (within or outside of Malaysia, reinsurance and claims investigation companies and industry associations / federations) to process this application, provide further services including other financial products and services such as cross marketing, direct marketing, data matching, and to communicate with me / us for such purposes. I / We understand that I / We am / are entitled to obtain access to and to request correction of any personal information held by AIA and that I / We can inform AIA to cease using personal information concerning me / us for purposes of future cross marketing exercises involving AIA and that such request can be made to any of AIA's Service Centre.

(h) I WANT* to receive information on product launches / promotions of third parties (non-associated with AIA).

I DO NOT WANT* to receive information on product launches / promotions of third parties (non-associated with AIA).

*Please tick ( ) as appropriate.

03/2013/AHA/v1.0

RozilaSticky NoteApplication for employee 1) Signature of Proposed policy owner - must sign by Employee 2) Signature of Proposed Life Insured - optional for employee to sign again

Application for dependants:1). Signature of Proposed policy owner - must sign by Employee2). Signature of Proposed Life Insured - Dependant to sign (if age above 18), employee must sign for and on behalf if dependant's age is below 18 , or he/she is unable to do so (eg. away for studying)

* Witness can be your employer, friend, relatives

of 7

Notification For Appointment of Nominees (applicable when Proposed Life Insured is also Proposed Policy Owner)

Section A: Appointment of Nominees

1. Full Name of Nominee (as shown on NRIC / Passport)

2. Full Name of Nominee (as shown on NRIC / Passport)

Policy No. (For Office Use)

Notice to Policy Owner

Statement pursuant to Section 166(1) of Insurance Act 1996A nomination by a Policy Owner, other than a Muslim Policy Owner, shall create a trust in favour of the nominee of the Policy moneys payable upon the death of the Policy Owner, if (a) the nominee is his spouse or child, or (b) where there is no spouse or child living at the time of nomination, the nominee is his parent. You cannot deal with a trust Policy by revoking a nomination, varying or surrendering, assigning and pledging the Policy as security without the written consent of the trustee(s).

Trustee(s) named must not be minors, imprisoned, mentally incapacitated or declared bankrupt and if the Trustee is a corporation, it must not be in liquidation or be dissolved. You are advised to appoint a Trustee for Policy moneys payable upon death. In the event of your failure to do so, the nominee(s) shall be the trustee(s) of the same. You are referred to Part XIII of the Insurance Act, 1996 PAYMENT OF POLICY MONEYS UNDER A LIFE POLICY OR PERSONAL ACCIDENT POLICY.

Statement pursuant to Section 167 of Insurance Act 1996A nominee, other than a nominee under section 166(1), shall receive the Policy moneys payable on the death of the Policy Owner as an executor. Nominees of Muslim Policy Owners shall receive the Policy moneys payable on death of Policy Owner in the capacity of an executor, and upon receipt of such Policy moneys shall distribute the same in accordance with Muslim Law.

Statement pursuant to Section 163(3) of Insurance Act 1996If your intention is for your nominee(s) to receive the Policy benefits beneficially and not as executor(s), you have to assign the Policy benefits to them, unless your nominee(s) is / are your spouse or child, or if you have no spouse or child at the time of nomination, your parent(s).

I hereby nominate the following person(s) as nominee(s) for the above insurance Policy.


Passport No. Share %

Nationality Relationship WithProposed Policy Owner

Mailing Address

City

State

Postcode


Passport No. Share %

Nationality Relationship WithProposed Policy Owner

Mailing Address

City

State

Postcode

03/2013/AHA/v1.0

RozilaText BoxN/A

RozilaLine

RozilaLine

of 7

Section B: Appointment of TrusteesFor Non-Muslim Policy Owners and First Party Policies Only.

I hereby appoint the following Trustee(s) to receive such moneys payable under this Policy upon my death and the receipt by a Trustee(s) shall be a complete discharge to the Company for all liability in respect of the Policy moneys so paid to them. I reserve the right to revoke and reappoint Trustee(s) at any time.

1. I hereby consent to act as Trustee in respect of the above mentioned Policy.2. I / We agree that any of my / our personal information collected or held by AIA Bhd. (AIA) in this form is provided with my / our consent for it to be held,

used, and disclosed by AIA to individuals or organisations associated with AIA or any selected third party (within or outside of Malaysia, reinsurance and claims investigation companies and industry associations / federations) to process this application, provide further services including other financial products and services such as cross marketing, direct marketing, data matching, and to communicate with me / us for such purposes. I / We understand that I / We am / are entitled to obtain access to and to request correction of any personal information held by AIA and that I / We can inform AIA to cease using personal information concerning me / us for purposes of future cross marketing exercises involving AIA and that such request can be made to any of AIA's Service Centre.

3. I hereby consent to act as Trustee in respect of the above mentioned Policy.4. I / We agree that any of my / our personal information collected or held by AIA Bhd. (AIA) in this form is provided with my / our consent for it to be held,

used, and disclosed by AIA to individuals or organisations associated with AIA or any selected third party (within or outside of Malaysia, reinsurance and claims investigation companies and industry associations / federations) to process this application, provide further services including other financial products and services such as cross marketing, direct marketing, data matching, and to communicate with me / us for such purposes. I / We understand that I / We am / are entitled to obtain access to and to request correction of any personal information held by AIA and that I / We can inform AIA to cease using personal information concerning me / us for purposes of future cross marketing exercises involving AIA and that such request can be made to any of AIA's Service Centre.

Full Name of Trustee (as shown on NRIC / Passport)

Full Name of Trustee (as shown on NRIC / Passport)

(Witness must be at least 18 years old and not a named nominee)


New NRIC No. of Witness --

Passport No. of Witness

Name of WitnessDate d d m m y y y y

Signature of ProposedPolicy Owner Signature of Witness


Passport No.

Relationship With Proposed Policy Owner Signature of Trustee

Nationality

Mailing Address

City

State

Postcode


Passport No.

Relationship With Proposed Policy Owner Signature of Trustee

Nationality

Mailing Address

City

State

Postcode

03/2013/AHA/v1.0

RozilaLine

RozilaLine

of 7

Choice of Products and Benefits

Payment Details

Payment Authorisation

Code:(For Office Use)Policy No.

A-Health Pro Plan 1 2 3 4

A-Health Advance Plan 1 2 3

Annual Bank Draft Credit Card Cheque Money Order

Semi Annual Bank Draft Credit Card Cheque Money Order

*Quarterly Credit Card

*Monthly Credit Card Salary Deduction**

Cheque I enclose herewith Cheque No

Note: Cross any cheque, and make it payable to AIA Bhd. with your name and NRIC / Passport / Policy no written behind the cheque.

R M

Salary Deduction**I authorise my Employer to deduct from my salary all premiums in respect of this Policy and subsequent payments at a monthly frequency.

*Only applicable for premium rates equal or above RM 500 (per Policy).**Only applicable if there such a prior arrangement between AIA Bhd. and the Employer.

Name of Employee Employee No.

Name of Employer Employee Signature

The table below indicates the various product combination plans that are made available to you.

Card No.

/ 2 0

Card HoldersName (as per NRIC)

Issuing Bank

Relationship of Card Holder withProposed Life Insured

Card Holders Signature(as on Credit Card)

Visa Master Expiry Date

By Credit CardI authorise payment of all premiums in respect of this Policy and subsequent payments at the frequency stated herein to be made through my Credit Card.

03/2013/AHA/v1.0

RozilaLine

RozilaLine

RozilaLine

RozilaLine

RozilaLine

RozilaSticky NotePlease don't forget to 1. Select plan2. Select type of payment (under annual mode only)3. Payment Authorisation details are compulsory for credit card payment selected

norafidahSticky NotePlease fill up all info accordingly

Mukasurat 1 daripada 7

Kod:(Untuk Kegunaan Pejabat)No. Polisi

NOTA PENTING UNTUK PROSPEKTIF PEMEGANG POLISI(a) Menurut Seksyen 149 (4) Akta Insurans 1996, anda dikehendaki

menyatakan dalam Borang Pemohonan ini, atau apa-apa kenyataan yang dibuat kepada Syarikat atau pemeriksa kesihatan Syarikat, dengan lengkap dan jujur semua fakto yang anda tahu atau sepatutnya tahu, jika tidak mana-mana Polisi yang dikeluarkan di bawah ini boleh menjadi tidak sah.

(b) Bukti umur dikehendaki sebelum bayaran faedah di bawah Polisi ini dibayar. Sila kemukakan satu salinan Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran sebagai bukti umur anda.

(c) Anda diberi kebebasan untuk membeli / atau tidak membeli mana-mana 2 atau lebih produk yang tidak dikaitkan secara wajib.

(d) Pembelian Pilihan Rider kepada produk insurans hayat tidaklah wajib.(e) Anda dinasihatkan meminta dan mengkaji risalah dan ilustrasi jualan

berhubung dengan produk-produk Polisi Hayat dan Kesihatan dan memberi perhatian khusus kepada faedah-faedah terjamin dan tidak terjamin dan tugas-tugas anda sebagai Pemegang Polisi di bawah kontrak Polisi.

NOTIS UNTUK INSURANS KESIHATAN DAN PERUBATANSila baca notis dibawah jika anda membeli Insurans Kesihatan dan Perubatan.Sebelum membeli sebarang produk Insurans Kesihatan dan Perubatan (MHI), anda hendaklah memastikan bahawa anda faham dengan segala asas dan ciri-ciri penting produk ini; dan semua maklumat penting mengenai Polisi ini telah didedahkan kepada anda. Pengurus-pengurus Bahagian Pemasaran / Orang-orang perantaraan kami bersedia untuk membantu anda dengan soalan-soalan berikut: Apakah asas-asas dan ciri-ciri yang penting di dalam Insurans

Kesihatan dan Perubatan ini secara amnya? Apakah asas-asas dan ciri-ciri yang penting di dalam produk yang

dicadangkan kepada saya? Adakah saya mendapat segala maklumat yang diperlukan untuk

membuat keputusan yang sebaiknya? Adakah saya akan berpuashati bahawa produk yang dicadangkan

adalah pilihan terbaik yang diperlukan oleh saya?Berikut adalah senarai semak butir-butir yang boleh dijadikan panduan kepada anda untuk mendapatkan maklumat, dengan ini, anda boleh membuat keputusan yang sebaiknya sebelum membeli produk ini.

SENARAI SEMAK MAKLUMAT Anda boleh merujuk kepada Pengenalan Produk Insurans Kesihatan

Dan Perubatan yang dikeluarkan oleh Bank Negara Malaysia untuk maklumat yang lebih terperinci bagi Produk Insurans Kesihatan dan Perubatan secara amnya.

Sila rujuk kepada Kertas Cadangan Jualan, Kontrak Polisi untuk butir-butir terperinci bagi ciri-ciri penting Polisi.

Sila semak sama ada terdapat pilihan lain (contohnya laman web pihak Insurer) di mana butir-butir mengenai produk boleh diperolehi.

Sila fahami segala faedah-faedah yang dibayar dibawah Polisi ini. Sila fahami pengecualian perubatan atau teknikal atau had-had yang

berkenaan. Sila fahami sekiranya ada sebarang had-had faedah-faedah

(contohnya peratus (%) kos yang dilindungi Polisi, bayaran faedah, had tertinggi jumlah kos tuntutan dan amaun-amaun yang boleh ditolak).

Sila beri perhatian kepada amaun yang dibayar, tempoh pembayaran dan cara bayaran yang disediakan (contohnya bulanan, suku tahun, tahunan) dan memastikan itu adalah amaun, tempoh dan cara pembayaran yang dipersetujui oleh anda.

Sila fahami keadaan bahawa AIA Bhd. berhak untuk mengkaji dan mengubah premium yang dibayar. Jika anda bersetuju, sila fahami bagaimana dan bila notis pemberitahuan tentang perubahan ini akan dibuat.

Sila pastikan sekiranya terdapat syarat-syarat yang sedia ada, penyakit yang dinyatakan dan tempoh kelayakan dan berapa lama tempoh yang berkaitan dikenakan.

Sekiranya Polisi ini diperbaharui secara tahunan, sahkan samaada pembaharuan Polisi ini adalah dijamin.

Sila ambil perhatian bahawa anda layak untuk Tempoh Menunggu selama 15 hari dari tarikh Polisi itu dihantar. Dalam tempoh ini, anda dinasihatkan untuk mempertimbangkan kesesuaian Polisi yang baru dibeli ini. Sekiranya, anda mendapati bahawa Polisi ini tidak sesuai, anda hendaklah mengembalikan Polisi ini didalam tempoh tersebut. Premium penuh akan dikembalikan kepada anda ditolak dengan perbelanjaan pemeriksaan perubatan (jika ada).

Sila fahami keadaan-keadaan yang munasabah yang akan menjadi panduan kepada senario yang berikut pada pembaharuan Polisi

- Polisi yang diperbaharui dengan premium yang rata; atau - Polisi yang diperbaharui dengan premium yang bertambah; atau - Polisi tidak diperbaharui. Sila fahami implikasi-implikasi yang akan terjadi sekiranya menukar

Polisi dari satu Insurer ke Insurer yang lain atau menukar ke salah satu produk yang terdapat di dalam produk Insurans Kesihatan dan Perubatan ke produk yang lain.

Sila fahami keadaan bahawa AIA Bhd. berhak untuk menolak segala tanggungjawab sekiranya anda gagal memberi maklumat yang berkaitan yang mungkin memberi kesan ke atas keputusan AIA Bhd. untuk menerima atau menolak risiko, dan pada premium dan terma-terma yang disediakan kepada anda.

Butir-butir Pekerja

Butir-butir Orang yang Diinsuranskan yang Dicadangkan

No. Pekerja

Nama Syarikat

Nama Pekerja

Nama Penuh (sebagaimana ditunjukkan dalam Kad Pengenalan (KP) / Surat Beranak (SB) / Pasport / KP Askar)

No. SB / Pasport /KP Askar

No. KP Baru -- Umur h h b b t t t tTarikh Lahir

Taraf Perkahwinan

Warganegara

Tinggi (sm)

Alamat Surat-Menyurat

Bandar

Negeri

Poskod

Jantina PerempuanLelakiBerat (kg)

Bangsa Melayu Cina India Lain-lain

03/2013/AHA/v1.0

AIA Bhd. (790895-D) Corporate Solutions DepartmentMenara AIA, 99 Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur, P. O. Box 10140, 50704 Kuala LumpurT : 03-2058 4838 F : 03-2164 0155

Borang Permohonan

Butir-butir Pembayar Polisi (jika bukan Orang yang Diinsuranskan yang Dicadangkan)

Butir-butir Pemegang Polisi (jika bukan Orang yang Diinsuranskan yang Dicadangkan / Pembayar Polisi)


Nama Penuh (sebagaimana ditunjukkan dalam Kad Pengenalan (KP) / Pasport / KP Askar)

No. Pasport /KP Askar


TarafPerkahwinan

WarganegaraPekerjaanHubungan dengan Orang yangDiinsuranskan yang Dicadangkan

No. Tel -Pejabat -No. Faks

-Rumah -Telefon Bimbit

Emel



Emel

Pekerjaan & Butiran Pekerjaan

JantinaPerempuanLelaki

Nama Penuh (sebagaimana ditunjukkan dalam Kad Pengenalan (KP) / Pasport / KP Askar)

No. Pasport /KP Askar


TarafPerkahwinan

WarganegaraPekerjaanHubungan dengan Orang yangDiinsuranskan yang Dicadangkan



Emel

JantinaPerempuanLelaki

Jenis Perniagaan

Butir-butir Kesihatan Orang Yang Diinsuranskan Yang DicadangkanNama dan alamat doktor peribadi atau doktor yang paling kerapanda lawati

Adakah anda kini menerima sebarang rawatan perubatan? Ya Tidak

Jika YA, nyatakan alasan dan jenis perubatan.

Alasan bagi rundingcara

Nama doktor yang merundingcara

Adakah anda pada BILA-BILA MASA berjumpa dengan PAKAR PSIKIATRI? Ya Tidak

Jika YA, sila berikan butiran dan tarikh.

Tarikh rundingcara terakhir h h b b t t t t


Bandar

Negeri

Poskod


Bandar

Negeri

Poskod

03/2013/AHA/v1.0

Butir-butir

1a) Epilepsi, tanda-tanda pitam, serangan tiba-tiba, gangguan saraf atau mental, neuritis,lumpuh atau mana-mana penyakit tidak keabnormalan otak atau sistem saraf?

b) Kepeningan, kehilangan kesedaran, sesak nafas, sakit dada, tekanan darah tinggi,palpitasi atau sebarang penyakit berkaitan dengan jantung, darah dan saluran darah?

c) Ludahan berdarah, tuberkulosis, berdehit, lelah, batuk yang kerap, pleurisi, atausebarang penyakit berkaitan dengan pernafasan atau paru-paru?

d) Sukar menelan, senak berulang-ulang, ulser, hernia atau penyakit berkaitan denganhati, pundi hempedu, perut atau usus?e) Pertukaran usus keadaan dan atau kekerapan membuang air kencing?

f) Gula / albumin / batu dalam saluran kencing / darah, penyakit venereal, gangguan haid,atau penyakit buah pinggang, prostat, sistem kencing atau genital?

g) Kencing manis, goiter atau mana-mana penyakit atau keabnormalan tiroid atau lain-lain kelenjar endokrin?h) Penyakit mata, telinga, hidung (termasuk pendarahan hidung) atau tekak?

i) Kanser, tumor, sista atau apa-apa ketumbuhan?

j) Demam kuning, hepatitis, sebarang penyakit hati atau merupakan pembawa hepatitis?

k) Malaria, disenteri atau sebarang penyakit tropikal?

l) Demam reumatik, artritis, gout atau sebarang penyakit berkaitan dengan spina,prolpas intravertebra diska, tulang, sambungan, otot, tisu perantara, nodus limfa ataumana-mana penyakit kulit?Pernahkah anda:

a) Menerima sebarang nasihat, rundingcara atau rawatan berhubung dengan AIDS,Kompleks Berkaitan AIDS atau sebarang keadaan lain berkaitan dengan AIDS; ataudiberitahu bahawa anda mengalami mana-mana daripada ini?

b) Dalam masa 3 bulan terakhir mengalami sebarang daripada simptom untuk lebihdaripada satu minggu secara berturut-turut: keletihan, kekurangan berat badan,cirit-birit, nodus limfa membesar atau lesi kulit yang luar biasa?

3

2

Dalam tempoh 5 TAHUN YANG LEPAS, pernahkah anda menjalani sebarang:

a) Ujian diagnostik seperti Sinaran-X, mamografi, elektrokardiogram, skaning CT, ekoatau ultrasonogram, ujian darah atau air kencing?

b) Penyakit, kecederaan, pembedahan, nasihat perubatan, rawatan hospital ataupemeriksaan fizikal yang tidak dinyatakan di atas?4 a) Adakah anda merokok? Jika ada, dalam bentuk apa, kuantiti dan tempoh?

b) Adakah anda minum bir, wain atau spirit? Jika ada, dalam bentuk apa dan kuantitidiminum?

c) Pernahkah anda pada masa tertentu berada dalam tabiat minum minuman beralkoholmelebihi daripada yang anda minum sekarang? Jika ada, sila berikan butir-butirnya.

d) Pernahkah anda mempunyai tabiat menggunakan dadah atau narkotik, atau pernahdirawat disebabkan oleh ketagihan alkohol atau dadah?e) Pernahkah anda mengalami sebarang kecacatan fizikal lain atau kesihatan yang merosot?

5 a)

Setakat kepercayaan dan pengetahuan terbaik anda, adakah terdapat mana-manadaripada ahli keluarga anda yang terdekat pernah mengalami atau meninggal duniaberpunca daripada kanser, tuberkulosis, kencing manis, hipertensi, penyakit mental,penyakit buah pinggang atau mana-mana penyakit berketurunan?

b) Pernahkah pasangan anda mengalami sebarang keadaan berkaitan dengan AIDSatau telah disahkan sebagai HIV positif?6

7 a) Pernahkah berat badan anda bertukar lebih daripada 5kg dalam mana-mana tahunsebelum ini, jika ada, mengapakah ianya terjadi?

b) Adakah anda dilindungi oleh lain-lain insurans kesihatan?

c) Pernahkah sebarang permohonan untuk insurans ke atas hayat anda ditolak, ditarikbalik, ditunda, diproratakan atau diubahsuai dalam sebarang cara sekalipun?d) Adakah anda pernah ditolak atau diberhentikan kerja disebabkan masalah kesihatan?

8 a) (UNTUK PEMOHON WANITA SAHAJA)Pernahkah anda mengalami sebarang penyakit berkaitan dengan payu dara atauorgan jantina anda atau komplikasi ketika bersalin?

b) Adakah anda pernah menjalani PAP Smear yang abnormal dan / atau menerima rawatan?

9 UNTUK KANAK-KANAK DIBAWAH UMUR 2 TAHUN?Adakah anak ini dilahirkan tidak cukup bulan atau pra-tempoh?Jika ya

Kg(i) Berapakah berat ketika lahir?

Hari(ii) Tempoh tinggal di hospital selepas dilahirkan?

(iii) Semasa ini, masih adakah sebarang komplikasi atau kelemahan?

Ya Tidak

Bapa

Ibu

Sila tandakan ( ) sekiranya anda menghidapi atau telah diberitahu anda menghidapi atau dirawat untuk diagnosis di bawah. Sila bulatkan diagnosis yang berkenaan.

Butiran terperinci diperlukan mengenai diagnosis, tarikh, tempoh, nama & alamat doktor yang merawat dan keperluan perubatan. Sila tandakan nombor soalan anda.


Rekod KeluargaUmur Sekiranya

Masih Hidup Sebab KematianUmur Semasa

Kematian

03/2013/AHA/v1.0


Perakuan & Kebenaran

No. Polisi(Untuk Kegunaan Pejabat)

Saksi mestilah berumur sekurang-kurangnya 18 tahun dan bukannya penama yangdinamakan)

Tarikh h h b b t t t t

No. KP Baru Saksi --

No. Pasport Saksi

Nama SaksiTarikh h h b b t t t t


TandatanganPemegang Polisi YangDicadangkan Tandatangan Saksi

Tandatangan OrangYang Diinsuranskan,jika lain daripadaPemegang Polisi

(a) Saya yang merupakan penandatangan di bawah, dengan ini mengesahkan bahawa jawapan, yang diberikan oleh saya DAN kenyataan yang dijelaskan / didedahkan dalam mana-mana pemeriksaan perubatan yang dikehendaki, soal selidik atau pindaan adalah lengkap dan benar dan akan membentuk seluruh kontrak di antara pihak-pihak di sini. Saya memahami bahawa Syarikat bergantung kepada semua kenyataan dan jawapan yang diberi. Saya memberi jaminan bahawa saya tidak menyembunyikan apa-apa maklumat yang mungkin mempengaruhi penerimaan pemohonan ini. Waranti ini semata-mata menjadi asas kontrak dengan Syarikat.

(b) Saya mengakui bahawa saya telah diterangkan dan memahami segala maklumat dengan sepenuhnya dan jawapan yang diberikan adalah berdasar kepada informasi yang betul yang didedahkan oleh saya sendiri atau kepada wakil yang mengisi borang ini.

(c) Setelah membaca dan memahami kandungan-kandungan dalam borang ini, saya juga dengan ini membenarkan mana-mana daripada pemeriksa perubatan yang dilantik atau makmal yang ditetapkan oleh Syarikat untuk mengendalikan atau menjalankan ujian darah dan / atau air kencing, sebagaimana dianggap perlu untuk mengunderaitkan pemohonan saya bagi perlindungan insurans. Ini boleh termasuk, tetapi tidak terhad kepada, ujian bagi kolesterol dan lipid berkaitan darah, kencing manis, hati atau gangguan buah pinggang, jangkitan oleh virus AIDS, gangguan imun atau keperluan kepada perubatan, dadah nikotin atau metabolik berhubung dengannya.

(d) Saya seterusnya memberi kebenaran kepada mana-mana pakar perubatan, hospital, klinik, syarikat insurans atau organisasi, institusi atau orang lain, yang mempunyai apa-apa rekod atau pengetahuan tentang saya atau kesihatan saya untuk mendedahkan kepada Syarikat atau wakil-wakilnya apa-apa atau semua maklumat tentang saya merujuk kepada kesihatan dan sejarah perubatan saya dan apa-apa nasihat masuk ke hospital, rawatan, penyakit atau keadaan. Salinan fotokopi memberi kebenaran ini akan berkuatkuasa dan sah sepertimana salinan asal. Syarikat berhak menggunakan maklumat tersebut hanya bagi tujuan pemohonan ini atau pemohohan insurans selanjutnya dengan Syarikat, pendedahan yang perlu dibuat kepada Persatuan Insurans Hayat Malaysia; mana-mana Pihak Berkuasa Kerajaan atau Pihak Kawal Selia; atau undang-undang; kepada mana-mana syarikat insurans lain atau kepada mana-mana pihak ketiga dibenarkan yang akan memerlukan maklumat tersebut bagi tujuan kelulusan / keputusan bayaran tuntutan.

(e) Insurans yang dipohon di sini hanya akan berkuatkuasa jika Polisi dikeluarkan dan diserahkan pada pemohonan ini dan premium pertamanya telah pun dibayar sepenuhnya semasa hayat saya / orang yang diinsuranskan.

(f) Tiada perlindungan akan diberikan sekiranya Orang Yang Diinsuranskan Yang Dicadangkan tidak boleh diinsuranskan atau tidak akan boleh diinsuranskan sama sekali atau atas apa jua sebab di bawah peraturan-peraturan pengunderitan Syarikat yang sedia ada ataupun mengikut budi bicara mutlak Syarikat. Apa-apa bayaran yang dibuat akan dibayar balik tanpa faedah jika insurans yang dipohon itu tidak diterima atau jika Polisi yang dikeluarkan itu lain daripada yang dipohon dan tidak diterima oleh Pemegang Polisi Yang Dicadangkan.

(g) Saya / Kami bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi saya / kami yang dikumpul atau disimpan oleh AIA Bhd. (AIA) di dalam borang ini adalah diberikan dengan persetujuan saya / kami membolehkan ianya disimpan, digunakan dan didedahkan oleh AIA kepada individu atau organisasi yang bersekutu dengan AIA atau mana-mana pihak ketiga yang terpilih (di dalam atau di luar Malaysia, syarikat insurans semula dan syarikat penyiasatan tuntutan serta persatuan industri / persekutuan) untuk memproses permohonan ini, menyediakan perkhidmatan lanjut termasuk lain-lain produk dan perkhidmatan kewangan seperti pemasaran bersilang, pemasaran langsung, pemadanan data serta untuk berkomunikasi dengan saya / kami bagi tujuan yang dinyatakan tersebut. Saya / Kami faham bahawa saya / kami berhak untuk memperoleh akses kepada maklumat peribadi tersebut serta meminta pembetulan dibuat terhadap sebarang maklumat peribadi yang disimpan oleh AIA dan saya / kami berhak memaklumkan AIA untuk menamatkan penggunaan maklumat peribadi saya / kami bagi tujuan pemasaran bersilang pada masa depan yang melibatkan AIA dan bahawa permohonan tersebut boleh dibuat kepada mana-mana Pusat Perkhidmatan AIA.

(h) Saya INGIN* menerima maklumat tentang pelancaran / promosi produk pihak ketiga (yang tidak bersekutu dengan AIA).

Saya TIDAK INGIN* menerima maklumat tentang pelancaran / promosi produk pihak ketiga (yang tidak bersekutu dengan AIA).

*Sila tandakan ( ) yang bersesuaian.

03/2013/AHA/v1.0


Pemberitahuan Bagi Perlantikan Penama(jika Orang Yang Diinsuranskan Yang Dicadangkan adalah juga Pemegang Polisi Yang Dicadangkan)

Seksyen A: Perlantikan Penama-penama

1. Nama Penuh Penama (sebagaimana ditunjukkan dalam KP / Pasport)

2. Nama Penuh Penama (sebagaimana ditunjukkan dalam KP / Pasport)

Notis Kepada Pemegang Polisi

Penyata selaras dengan Seksyen 166(1) Akta Insurans 1996Penamaan oleh Pemegang Polisi, selain daripada Pemegang Polisi Islam, akan mewujudkan satu amanah memihak kepada penama wang Polisi perlu dibayar atas kematian Pemegang Polisi. Jika (a) penama adalah pasangan atau anak beliau, atau (b) di mana tidak ada pasangan atau anak hidup pada masa penamaan, penama adalah ibubapanya. Anda tidak boleh berurusan dengan Polisi amanah dengan membatalkan penamaan, mengubah atau menyerah, menyerah hak dan menyandarkan Polisi sebagai cagaran tanpa persetujuan bertulis daripada pemegang (pemegangan-pemegangan) amanah.

Pemegang (Pemegang-pemegang) amanah yang dinamakan mestilah bukan minor, dipenjarakan, hilang keupayaan mental atau diistiharkan bankrap dan sekiranya Pemegang Amanah adalah sebuah perbadanan, ia mestilah bukan dalam penggulungan atau pembubaran. Anda dinasihatkan untuk melantik Pemegang Amanah untuk wang Polisi perlu dibayar atas kematian. Jika sekiranya anda gagal untuk berbuat demikian, penama (penama-penama) akan menjadi pemegang (pemegang-pemegang) amanah yang sama. Anda dirujuk kepada Bahagian XIII Akta Insurans 1996 BAYARAN WANG POLISI DI BAWAH POLISI HAYAT ATAU POLISI KEMALANGAN DIRI.

Penyata selaras dengan Seksyen 167 Akta Insurans 1996Penama, selain daripada penama di bawah Seksyen 166(1), akan menerima wang Polisi perlu dibayar atas kematian Pemegang Polisi sebagai wasi. Penama Pemegang Polisi Islam hendaklah menerima wang Polisi perlu dibayar atas kematian Pemegang Polisi dalam keupayaan seorang wasi, dan atas penerimaan wang Polisi sedemikian hendaklah mengagih yang sama mengikut Undang-undang Islam.

Penyata selaras dengan Seksyen 163(3) Akta Insurans 1996Jika niat anda adalah untuk penama (penama-penama) anda untuk menerima faedah Polisi secara benefisial dan bukan sebagai wasi (wasi-wasi), anda hendaklah menyerah hak faedah Polisi kepada mereka, melainkan penama (penama-penama) anda adalah pasangan atau anak anda, atau jika anda tidak mempunyai pasangan atau anak pada masa penamaan, ibubapa anda.

Saya dengan ini menamakan orang (orang-orang) yang berikut sebagai penama (penama-penama) bagi Polisi insurans di atas.

No. Polisi(Untuk Kegunaan Pejabat)

No. KP Baru -- Umur d d m m y y y yTarikh Lahir

No. Pasport Bahagian %

Warganegara Hubungan Dengan PemegangPolisi Yang Dicadangkan

Alamat Surat-menyurat

Bandar

Negeri

Poskod

No. KP Baru -- Umur d d m m y y y yTarikh Lahir

No. Pasport Bahagian %

Warganegara Hubungan Dengan PemegangPolisi Yang Dicadangkan

Alamat Surat-menyurat

Bandar

Negeri

Poskod

03/2013/AHA/v1.0


Seksyen B: Perlantikan Pemegang-pemegang AmanahHanya untuk Pemegang Polisi Bukan Islam dan Polisi Pihak Pertama.

Saya dengan ini melantik Pemegang (Pemegang-pemegang) Amanah berikut untuk menerima wang perlu dibayar sebagaimana tertera di bawah Polisi ini atas kematian saya dan penerimaan oleh Pemegang (Pemegang-pemegang) Amanah hendaklah menjadi pelepasan yang sempurna kepada Syarikat bagi kesemua liabiliti berhubung dengan wang Polisi yang dibayar kepada mereka. Saya merizab hak membatal dan melantik semula Pemegang-pemegang Amanah pada bila-bila masa.

1. Saya dengan ini bersetuju untuk bertindak sebagai Pemegang Amanah berhubung dengan Polisi tersebut di atas.2. Saya / Kami bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi saya / kami yang dikumpul atau disimpan oleh AIA Bhd. (AIA) di dalam borang ini adalah

diberikan dengan persetujuan saya / kami membolehkan ianya disimpan, digunakan dan didedahkan oleh AIA kepada individu atau organisasi yang bersekutu dengan AIA atau mana-mana pihak ketiga yang terpilih (di dalam atau di luar Malaysia, syarikat insurans semula dan syarikat penyiasatan tuntutan serta persatuan industri / persekutuan) untuk memproses permohonan ini, menyediakan perkhidmatan lanjut termasuk lain-lain produk dan perkhidmatan kewangan seperti pemasaran bersilang, pemasaran langsung, pemadanan data serta untuk berkomunikasi dengan saya / kami bagi tujuan yang dinyatakan tersebut. Saya / Kami faham bahawa saya / kami berhak untuk memperoleh akses kepada maklumat peribadi tersebut serta meminta pembetulan dibuat terhadap sebarang maklumat peribadi yang disimpan oleh AIA dan saya / kami berhak memaklumkan AIA untuk menamatkan penggunaan maklumat peribadi saya / kami bagi tujuan pemasaran bersilang pada masa depan yang melibatkan AIA dan bahawa permohonan tersebut boleh dibuat kepada mana-mana Pusat Perkhidmatan AIA.

3. Saya dengan ini bersetuju untuk bertindak sebagai Pemegang Amanah berhubung dengan Polisi tersebut di atas.4. Saya / Kami bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi saya / kami yang dikumpul atau disimpan oleh AIA Bhd. (AIA) di dalam borang ini adalah

diberikan dengan persetujuan saya / kami membolehkan ianya disimpan, digunakan dan didedahkan oleh AIA kepada individu atau organisasi yang bersekutu dengan AIA atau mana-mana pihak ketiga yang terpilih (di dalam atau di luar Malaysia, syarikat insurans semula dan syarikat penyiasatan tuntutan serta persatuan industri / persekutuan) untuk memproses permohonan ini, menyediakan perkhidmatan lanjut termasuk lain-lain produk dan perkhidmatan kewangan seperti pemasaran bersilang, pemasaran langsung, pemadanan data serta untuk berkomunikasi dengan saya / kami bagi tujuan yang dinyatakan tersebut. Saya / Kami faham bahawa saya / kami berhak untuk memperoleh akses kepada maklumat peribadi tersebut serta meminta pembetulan dibuat terhadap sebarang maklumat peribadi yang disimpan oleh AIA dan saya / kami berhak memaklumkan AIA untuk menamatkan penggunaan maklumat peribadi saya / kami bagi tujuan pemasaran bersilang pada masa depan yang melibatkan AIA dan bahawa permohonan tersebut boleh dibuat kepada mana-mana Pusat Perkhidmatan AIA.

Nama Penuh Pemegang Amanah (sebagaimana ditunjukkan dalam KP / Pasport)

Nama Penuh Pemegang Amanah (sebagaimana ditunjukkan dalam KP / Pasport)

(Saksi mestilah berumur sekurang-kurangnya 18 tahun dan bukannya penama yang dinamakan)


No. KP Baru Saksi --

No. Pasport Saksi

Nama SaksiTarikh h h b b t t t t

TandatanganPemegang Polisi YangDicadangkan Tandatangan Saksi


No. Pasport

Hubungan Dengan Pemegang Polisi YangDicadangkan

Tandatangan PemegangAmanah

Warganegara


Bandar

Negeri

Poskod


No. Pasport

Hubungan Dengan Pemegang Polisi YangDicadangkan

Tandatangan PemegangAmanah

Warganegara


Bandar

Negeri

Poskod

03/2013/AHA/v1.0

Pilihan Produk-produk Dan Faedah-faedah

Butir-butir Bayaran

Kebenaran Pembayaran

Kod:Untuk Kegunaan Pejabat)No. Polisi

Tahunan Deraf Bank Kad Kredit Cek Kiriman Wang

Setengah Tahun Deraf Bank Kad Kredit Cek Kiriman Wang

*Suku Tahunan Kad Kredit

*Bulanan Kad Kredit Potongan Gaji**

Cek Saya sertakan No Cek

Nota: Cek Berpalang mesti dipalang dan bayaran hendaklah dibuat kepada AIA Bhd. dan di belakangnya sila tuliskan nama dan no KP / Pasport / Polisi.

R M

No. Kad

/ 2 0

Nama Pemegang Kad(seperti dalam KP)

DikeluarkanOleh Bank

Hubungan Pemegang Kad dengan OrangYang Diinsuranskan Yang Dicadangkan

Tandatangan Pemegang Kad(seperti diatas Kad Kredit)

Nama Pekerja

Visa Master Tarikh Luput

Melalui Kad KreditSaya memberikan kebenaran untuk membayar semua premium seperti di dalam Polisi ini dan bayaran berikutnya pada kekerapan yang dinyatakan di sini dibuat melalui Kad Kredit saya.

Potongan Gaji**Saya memberikan kebenaran kepada Pihak Syarikat saya untuk menolak gaji saya untuk membayar semua premium seperti di dalam Polisi ini dan bayaran berikutnya pada kekerapan secara bulanan.

*Hanya sah untuk kadar premium lebih atau sama dengan RM 500 (setiap Polisi).**Hanya sah jika terdapat perjanjian di antara AIA Bhd. dan Pihak Syarikat terlebih dahulu.

No. Pekerja

Nama Syarikat Tandatangan Pekerja

Mukasurat 7 daripada 7 EBS

/304

4/04

13

A-Health Pro Pelan 1 2 3 4

A-Health Advance Pelan 1 2 3

Jadual di bawah menunjukkan kepelbagaian kombinasi produk yang disediakan untuk anda.

03/2013/AHA/v1.0

mrajaCross-Out

RozilaLine

RozilaLine

RozilaLine

RozilaLine

RozilaLine

A-HealthAdvance_Application Form With Instruction

Documents

Transcript of A-HealthAdvance_Application Form With Instruction