A Evolução das Parcerias Público- Privadas Hospitalares em ... · 2. Tipos de Parcerias...

1

2018 / 2019

março, 2019

Ana Cristina Santos Cunha

A Evolução das Parcerias Público-

Privadas Hospitalares em Portugal

The Hospital’s Public-Private

Partnerships Evolution in Portugal

2

Mestrado Integrado em Medicina

Área: Administração Hospitalar

Tipologia: Dissertação

Trabalho efetuado sob a Orientação de:

Doutora Guilhermina Rego

Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:

Acta Médica Portuguesa - Student

março , 2019

Ana Cristina Santos Cunha

A Evolução das Parcerias Público-

Privadas Hospitalares em Portugal

The Hospital’s Public-Private

Partnerships Evolution in Portugal

5

Dedico este trabalho final a todas as pessoas que de alguma

forma contribuíram para o meu percurso académico,

nomeadamente a minha família, amigos e tutores.

Gostaria de agradecer à Professora Guilhermina Rego por toda

a dedicação que teve para comigo durante o desenvolvimento

da tese.

6

Resumo

Introdução: As Parcerias Público-Privadas são modelos de gestão

hospitalar que utilizam princípios da gestão privada em serviços públicos.

Existem três modelos: infraestrutura, serviços clínicos discretos e o

modelo integrado. O modelo aplicado em Portugal foi o integrado, sendo

que era da responsabilidade privada a construção da infraestrutura

hospitalar e a gestão dos serviços clínicos.

Objetivo: Analisar se as Parcerias Público-Privadas são produtivas

e custo-efetivas no período entre 2015 e 2017.

Métodos: Foram analisados os indicadores de produtividade e

económico-financeiros colhidos pela Administração Central do Sistema de

Saúde, IP entre 2015 e 2017. Os hospitais em análise foram Vila Franca

de Xira, Loures, Cascais e Braga e foram usados os valores índice criados

pela ACSS para comparar as evoluções dos indicadores ao longo do

tempo e a qualidade dos hospitais entre si.

Resultados: Os resultados são positivos a nível da produtividade,

sendo o indicador com maior potencial de melhoria a demora média antes

da cirurgia. Nos indicadores económico-financeiros as Parcerias Público-

Privadas apresentam bons custos operacionais, com pessoal e com horas

extraordinárias, havendo maior potencial de melhoria nos custos com

medicamentos, material de consumo clínico, serviços externos e

prestação de serviços.

Discussão/ Conclusão: O modelo de gestão das Parcerias Público-

Privadas apresenta resultados positivos na maioria dos indicadores,

aparentando ser um bom modelo de gestão. É, no entanto, necessária

uma melhor monitorização, uma vez que foi verificada a falta de dados

que seriam úteis para uma melhor análise dos indicadores.

7

Abstract

Introduction: Public-Private Partnerships are models that apply the

private management principles to public facilities. There are three possible

models: infrastructure, discrete clinical services and integrated. Portugal

had an innovative approach in Europe and applied the integrated model

since the beginning. In this kind of model, the private part of the partnership

is responsible by hospital’s construction and the clinical services

management.

Objective: To analyze if Public-Private Partnerships are productive

and cost effective in the period between 2015 and 2017.

Methods: We analyzed the Public-Private Partnerships productivity

and financial indicators given by Administração Central do Sistema de

Saúde, IP, by comparing the development of those indicators since 2015

to 2017. The hospitals analyzed were Vila Franca de Xira, Loures, Cascais

and Braga and we used the index values created by ACSS to compare the

time evolutions and the quality of the hospitals between them.

Results: Public-Private Partnerships revealed good productivity

outcomes, being the indicator with most improvement potential the

average waiting time for surgery. Costs with operations and human

resources showed favorable results, but we detected a necessity of

improving the medicine’s, clinical material’s and external services costs in

the economic analysis.

Discussion/Conclusion: Public-Private Partnerships model has

favorable results, being considered a good management model, even

though it is necessary a better monitorization, once our research faced as

a difficulty the existence of missing data about the indicators analyzed.

Keywords: Health management, Public Private Partnerships, Portuguese

Health System

8

Abreviaturas

ARS – Administração Regional de Saúde

EPE – Entidade Pública Empresarial

ETC – Equivalente em Tempo Completo

HE – Horas extraordinárias

OCDE - Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico

PIB – Produto Interno Bruto

PPP – Parceria Público-Privada

SA – Sociedades Anónimas

SNS – Sistema Nacional de Saúde

SPA – Setor Público Administrativo

ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde, IP

9

Introdução

1. Contextualização da origem das Parcerias Público-

Privadas

A saúde, em Portugal, tem como principais objetivos cobrir

universalmente toda a população, abranger todas as especialidades

médicas e o predomínio de uma matriz pública.1

Em 2015, segundo dados da Organização para a Cooperação e

Desenvolvimento Económico (OCDE), Portugal atribuiu 9% do seu

Produto Interno Bruto (PIB) a gastos em saúde, o que está abaixo da

média de 9.9% da União Europeia. O governo é atualmente confrontado

com restrições fiscais, bem como com a pressão para melhorar a

qualidade dos cuidados prestados, o envelhecimento populacional e o

surgimento de novas tecnologias. 2,3

Para além disso, é também reconhecida a incapacidade de

resposta do Sistema Nacional de Saúde (SNS), sendo exemplos desta

fragilidade a existência de longas listas de espera para exames, consultas

e cirurgias 4; o número elevado de cidadãos sem médico de família; e a

falha de cobertura das subespecializações de saúde como a medicina

dentária.1,5

Deve-se, portanto, procurar uma estrutura de gestão centrada no

princípio da racionalidade económica e no aumento da eficiência 6, sendo

que é imperativo recorrer ao experimentalismo de novos modelos de

gestão hospitalar. 3,4

O serviço privado tem-se mostrado uma solução complementar. A

maior eficiência, capacidade de atendimento, a par da crescente adesão

dos utentes a seguradoras, têm feito do privado um setor competitivo na

captação de utentes. 1,5 Torna-se evidente que a inclusão de medidas de

gestão privada no sistema público poderia ser uma solução para colmatar

as falhas do mesmo.1

A primeira experiência de Parceria Público-Privada (PPP) deu-se

com a concessão de gestão do Hospital Amadora-Sintra, que entrou em

funcionamento em 1996. Tratou-se de um contrato de 5 anos entre uma

10

entidade pública (Administração Regional de Saúde (ARS) de Lisboa e

Vale do Tejo) e uma entidade privada (Amadora Sintra, Sociedade

Gestora, S.A.), que consistiu numa concessão de gestão para os serviços

clínicos numa cultura de transição mista entre as duas entidades. 5,7 O

contrato teve uma preparação insuficiente, criando complicações judiciais

e denegrindo a imagem das PPPs na população. 8 Segundo Adalberto

Campos Fernandes esta não é uma verdadeira PPP, na medida em que

há um grande risco alocado ao setor público pelo não financiamento da

infraestrutura por parte do privado. 9 Esta concessão terminou em 2008,

passando para um regime de Entidade Pública Empresarial (EPE). 5

Até 2002 os hospitais públicos foram classificados como Setor

Público Administrativo (SPA), constituindo estabelecimentos públicos com

personalidade jurídica, autonomia administrativa e financeira, com ou sem

autonomia patrimonial. Estes hospitais tinham como principais críticas os

seus custos agravados por gestão ineficaz e a desresponsabilização dos

órgãos de gestão, para além da autonomia limitada. 7,10

Em 2002 deu-se uma tentativa de empresarialização,

profissionalização e agilização da gestão dos hospitais nacionais através

da aplicação de conceitos de gestão privada. Trinta e um hospitais

passam a assumir o estatuto de Sociedades Anónimas (SA), com capitais

exclusivamente públicos e tutela pública. Também este regime jurídico se

revelou insuficiente, por haver uma grande dependência dos ministérios

das finanças e saúde. 10

Ainda no ano de 2002, surge um novo regime jurídico para

parcerias em saúde com gestão e financiamento privados, que aprova

medidas como o contrato individual de trabalho, o contrato-programa

(financiamento depende das atividades realizadas mediante tabela de

preços) e abre portas ao início daquilo que seriam as PPPs como hoje as

conhecemos. 1,7,11,12

Em 2005 o estatuto dos hospitais públicos muda para um âmbito

mais empresarial, o EPE. Passam a ser estabelecimentos públicos com

personalidade jurídica; autonomia administrativa, financeira, patrimonial;

11

e de natureza empresarial. Este modelo tem uma maior intervenção do

estado em relação ao modelo anterior. 1,13,14

As PPPs surgem então num ambiente de reformulação da gestão

hospitalar e procura de modelos de gestão mais eficientes.

2. Tipos de Parcerias Público-Privadas e História das

mesmas em Portugal

Relativamente à definição de PPP, segundo o World Bank Group,

são contratos a longo prazo entre entidades privadas e o governo, para

providenciarem serviços públicos, em que a instituição privada tem parte

significativa do risco e responsabilidades de gestão. Geralmente nestas

parcerias a remuneração encontra-se associada à performance. 15 As

PPPs estão a ser aplicadas essencialmente nos setores da saúde,

educação, transportes e defesa.

No setor da saúde, este novo modelo de gestão está a surgir um

pouco por toda a Europa, essencialmente nos países em que o

financiamento para a saúde provém de impostos. 16,17

As PPPs são distinguidas de outros contratos entre o governo e

entidades privadas pela sua longa duração (normalmente 15 anos),

natureza partilhada do investimento, transferência de risco do setor

público para o privado e pelo contrato baseado em indicadores de

performance. 18

Existem três modelos de negócio das PPPs em saúde

(infraestrutura, serviços clínicos discretos e integrado). No modelo de

infraestrutura a entidade privada é responsável pelo financiamento,

design, construção, manutenção e pelos serviços não clínicos de gestão

do edifício (como limpeza, cafetaria, lavandaria e manutenção), podendo

ainda assumir a responsabilidade dos serviços de suporte à clínica

(análises laboratoriais, radiologia, etc…). No caso de uma parceria em

regime de serviços clínicos discretos, a entidade privada é contratada

exclusivamente no âmbito dos seus serviços de suporte à clínica ou em

determinada especialidade que não esteja a ser coberta pelo serviço

12

público. No modelo de PPPs integradas é da responsabilidade da

entidade privada a construção e manutenção da infraestrutura, mas

também o fornecimento de serviços clínicos, não clínicos e de apoio à

clínica. 18,19

Em Portugal, a primeira vaga de PPPs teve um modelo semelhante

ao integrado. Assim sendo, realizaram-se parcerias entre as ARSs e duas

entidades privadas gestoras, com responsabilidades diferentes, que se

complementavam. Uma das entidades era responsável pelo edifício

(conceção, construção, financiamento e manutenção) durante 30 anos.

Neste caso a remuneração era baseada na disponibilidade da

infraestrutura. A outra entidade encarregava-se do estabelecimento

(aquisição e financiamento de equipamento médico e gestão da prestação

de serviços clínicos) durante 10 anos, com possibilidade de renovação

para 30 anos mediante o cumprimento de determinados objetivos. O

pagamento seria baseado na produção clínica efetivamente realizada.

20,21 O Ministério da Saúde implementou um modelo de PPP

completamente inovador, sendo Portugal o primeiro país a experimentá-

lo.22,23

Resultado desta primeira vaga de PPPs, iniciada em 2001, temos

atualmente quatro hospitais neste regime: o Hospital Beatriz Ângelo

(Loures), Hospital de Braga, Hospital Dr. José Almeida (Cascais) e o

Hospital de Vila Franca de Xira. 22–24

A primeira vaga de PPPs revelou vários problemas no processo

contratual, principalmente a nível dos prazos estabelecidos para a

conclusão dos contratos. Nos quatro concursos para a fase de avaliação

de propostas existia um objetivo de cinco meses por processo contratual

que, na realidade, teve uma duração de treze a vinte e três meses,

dependendo do caso, com uma derrapagem de prazos que oscilou entre

os 160% e os 360%. Este constrangimento afetou significativamente a

credibilidade das PPPs na sociedade.

Acontece que o atraso do processo se deveu ao Estado, que foi

incapaz de avaliar as propostas dos vários possíveis parceiros privados a

tempo, tendo sido os prazos privados sempre cumpridos. Este atraso,

segundo a avaliação feita pelo Tribunal de Contas em 2009, deve-se

13

principalmente à adoção de um modelo de parceria complexo e único em

termos internacionais, que integrava pela primeira vez a gestão clínica.

Esta decisão foi considerada precipitada, uma vez que não havia

experiência prévia de PPPs em saúde no nosso país, não houve tempo

para se estabelecer um teste-piloto dos processos contratuais e o

Ministério da Saúde não foi dotado de mais recursos para o lançamento

deste programa. 23 Para além disto o concurso do Hospital de Loures foi

extinto e reeditado com muito baixo potencial competitivo e o concurso do

Hospital de Sintra foi completamente cancelado.

Tendo em conta esta experiência negativa, considerou-se que um

modelo contratual mais simples seria mandatário para a segunda vaga de

PPPs, tendo-se retirado a gestão clínica do modelo por esta ter sido a

parte que gerou maiores atrasos e dificuldades de monitorização. A

reação das entidades privadas a esta alteração foi negativa, uma vez que

foram defraudadas as suas expectativas quanto a futuras parcerias. 23

A segunda vaga de PPPs, prevista para 2008, incluiu apenas o

financiamento, construção, manutenção e gestão do edifício hospitalar e

alguns serviços complementares de apoio, passando então para um

modelo de infraestrutura. Este modelo é semelhante ao Britânico, que é o

modelo mais antigo e estudado na Europa. 22,23,25

Acontece que o plano da segunda vaga de PPPs foi condicionado

pelo resgate económico pedido em 2011, não havendo permissão para

novos contratos da natureza das PPPs antes de se finalizarem as revisões

da qualidade das existentes e as reformas legais e institucionais

propostas. 26 Para a segunda vaga estavam previstos os Hospitais de

Lisboa Oriental, Faro, Margem Sul (Seixal), Évora, Vila Nova de Gaia e

Póvoa de Varzim.

Depois do final da crise, em novembro de 2017, o governo deu luz

verde para o avanço do Hospital Lisboa Oriental, com expectativa da sua

abertura para 2023, mas recentemente temos assistido a um clima de

instabilidade no que toca à continuidade das PPPs. 26

De momento não está completamente estabelecido se as PPPs

manifestam ou não uma melhoria a nível dos cuidados de saúde, havendo

falta de evidência científica nesta área. Para avaliar se as PPPs são uma

14

opção viável será importante a análise dos indicadores disponíveis acerca

das unidades hospitalares portuguesas, uma vez que assim poderemos

obter uma comparação da qualidade hospitalar.

Assim sendo, optamos por, neste trabalho, fazer uma avaliação

simples dos indicadores de produtividade e económico-financeiros dos

hospitais em regime PPP.27,28

15

Métodos

Para a avaliação foram utilizados dados de benchmarking da

Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), que começaram a

ser colhidos em 2013 com o objetivo de “melhorar o desempenho

económico – financeiro das instituições, garantindo um melhor

desempenho na prestação de cuidados aos utentes, nomeadamente ao

nível da qualidade e do acesso”. Estes dados permitem também fazer uma

comparação simplista dos modelos hospitalares EPE e PPP e avaliar a

sua evolução. 27

Os dados analisados exprimem o valor acumulado mensal ao longo

do ano para os indicadores em análise e recaem sobre dois tipos de

modelos hospitalares, os EPEs (exceto Hospitais Psiquiátricos) e as

PPPs.

Os vários hospitais foram divididos em grupos por clustering

hierárquico após estandardização, para que se pudesse fazer uma

comparação dos hospitais dentro do mesmo grupo. Os grupos existentes

são cinco no seu total: B, C, D, E, e F e compreendem hospitais PPPs e

EPEs comparáveis entre si. A análise centra-se nos grupos B, C e D, por

serem os únicos que incluem hospitais PPPs: B- Vila Franca de Xira; C-

Hospital de Cascais e Hospital de Loures; D- Hospital de Braga.

Para os vários indicadores foram analisados apenas os hospitais

que têm o registo de dados completo no período entre 2015 e 2017, pelo

que a ausência da análise de alguns hospitais é justificada pela ausência

completa ou parcial de dados.

O cálculo do doente padrão, que é referido em alguns dos

indicadores, baseia-se na “transformação da atividade hospitalar, por

natureza heterogénea, numa única unidade de produção de forma a

possibilitar a comparação entre entidades.” Devemos ter em conta que o

cálculo do doente padrão não incorpora todas as particulares e a

globalidade da carteira de serviços das entidades hospitalares, pelo que

deve ser considerada uma análise mais aprofundada.

16

A comparação dos hospitais dos mesmo grupo entre si foi feita

através do Valor Índice, que pode ser calculado da seguinte forma:

a) Nos indicadores de Produtividade:

Cálculo do Valor Índice:

- Se Valor do Melhor Desempenho do Grupo> 0:

F (x) = (Valor do Indicador) / (Valor do Melhor Desempenho do

Grupo)

- Se Valor do Melhor Desempenho do Grupo = 0:

F (x) = (Valor do Indicador) + 1

O “Valor Índice” tem associado um código de cores, que varia de acordo

com os seguintes critérios:

Vermelho: “Valor Índice” < 0,9

Amarelo: 0,9 < “Valor Índice” < 1

Verde: “Valor Índice” = 1

Exceção:

A “Taxa de Ocupação” tem associado um código de cores que varia de

acordo com os seguintes critérios:

Vermelho: Taxa de Ocupação < 75% e Taxa de Ocupação > 95%

Amarelo: 75% ≤Taxa de Ocupação < 80% e 90% < Taxa de Ocupação

≤95%

Verde: 80% ≤ Taxa de Ocupação ≤ 90%

b) Nos indicadores Económico-Financeiros:

Valor Índice:

- Se Valor do Melhor Desempenho do Grupo> 0:

F (x) = (Custos do Indicador) / (Valor do Mais Eficiente do Grupo)

- Se Valor do Melhor Desempenho do Grupo = 0:

F (x) = (Custos do Indicador) + 1

17

O “Valor Índice” tem associado um código de cores, que varia de acordo

com os seguintes critérios:

Vermelho: “Valor Índice”> 1,1

Amarelo: 1 < “Valor Índice” ≤ 1,1

Verde: “Valor Índice” = 1

Assim sendo, as instituições foram avaliadas comparativamente ao

melhor desempenho do mesmo grupo, sendo o código verde associado

aos melhores resultados, o amarelo aos intermédios e o vermelho a

resultados menos satisfatórios dentro do grupo hospitalar. 29,30

Neste trabalho optou-se por analisar apenas a evolução das PPPs

no período entre 2015 e 2017, uma vez que o período entre 2013 e 2014

já havia sido analisado num projeto de dissertação de 2016, da autoria de

João Alves31. Foi concluído que, no período entre 2013 e 2014, a

produtividade de todas as PPPs apresentava bons resultados, exceto nos

tempos de espera para cirurgias. Relativamente aos indicadores

económico-financeiros houve bons resultados no âmbito dos custos

operacionais, custos ajustados e custos com o pessoal, mas os resultados

não foram satisfatórios no que toca à despesa com o fornecimento de

serviços externos, material de consumo clínico e produtos

farmacêuticos.31

Também a Entidade Reguladora da Saúde, em Maio de 2016,

avaliou os valores referentes a 2014 e 2015 para as PPPs de Cascais,

Braga, Vila Franca de Xira e Loures, com o objetivo de tirar conclusões

para o Estado informar, até 2 anos antes do final dos contratos, se

pretendia ou não continuar as parcerias. No relatório não se obteve uma

conclusão global a respeito da vantagem ou desvantagem da gestão em

regime PPP, pelo que o Estado decidiu abrir novos concursos para novas

PPPs, não renovando as antigas. É de realçar que, no caso de Cascais,

o atraso da avaliação do Estado implicou a extensão da parceria até 2020.

32

18

Resultados

Relativamente à análise dos indicadores de produtividade33 (a maioria

dos indicadores apenas incluem a análise do Hospital Vila Franca de Xira

e do Hospital de Braga):

a) Indicador Doentes Padrão por Médico Equivalente em Tempo

Completo (ETC) (Fig. 1 e 2; Tabelas 1 e 2)

O Hospital Vila Franca de Xira está dentro do índice vermelho, ou seja,

não tem valores satisfatórios e também não demonstra uma tendência

de melhoria para este indicador, uma vez que os valores do indicador

estão a descer (79,4 em 2015 para 74,1 em 2017). O Hospital de

Braga teve uma evolução positiva, sendo desde 2016 o melhor

posicionado no seu grupo.

b) Doentes Padrão por Enfermeiro ETC (Fig. 3 e 4; Tabelas 3 e 4)

Ambos os hospitais são em 2017 os melhores classificados dos seus

grupos para o indicador, sendo que o Hospital de Braga manteve a

liderança nos 3 anos da análise e o Hospital Vila Franca de Xira

apenas perdeu a liderança em 2016 (índice 0,98).

c) Taxa Anual de Ocupação em Internamento (Neste indicador foram

analisados os hospitais de Vila Franca de Xira, Braga, Loures e

Cascais) (Fig. 5, 6, 7 e 8; Tabelas 5, 6, 7 e 8)

Os hospitais de Braga e Cascais têm taxas de ocupação consideradas

ideais nos 3 anos em análise. O hospital de Vila Franca de Xira teve

uma evolução negativa, apresentando, em 2017, taxas de ocupação

insatisfatórias, dentro do índice vermelho, por sobreocupação (95,6%).

O hospital de Loures teve uma evolução pouco constante, ocupando

os três tipos de índices, com uma tendência para taxas de ocupação

excessivas.

d) Demora Média Antes da Cirurgia (Neste indicador foram analisados os

hospitais de Vila Franca de Xira, Braga, Loures e Cascais) (Fig. 9, 10,

11 e 12; Tabelas 9, 10, 11 e 12)

Este indicador deve ser excecionalmente analisado tendo em conta os

índices económico-financeiros e não os de produtividade.

19

O hospital de Vila Franca de Xira tem mostrado uma evolução positiva

ao longo dos anos, passando do índice vermelho em 2015 para um

verde em 2017. O Hospital de Cascais, apesar de uma evolução

positiva, tem mantido valores não satisfatórios dentro do seu grupo

(0,52-0,61), com índices vermelhos nos 3 anos, pertencendo a

liderança do seu grupo ao Hospital de Loures. O Hospital de Braga era

o melhor do seu grupo, mas em 2017 retrocedeu na sua posição

(índice vermelho de 1,44).

Relativamente à análise dos indicadores Económico – Financeiros34

(a maioria dos indicadores apenas incluem a análise do Hospital Vila

Franca de Xira e do Hospital de Braga):

a) Custos Operacionais por Doente Padrão (Fig. 13 e 14; Tabelas 13 e

14)

Ambos os Hospitais são, em 2017, os melhores dos seus grupos,

sendo que o Hospital Vila Franca de Xira teve uma evolução entre

2015 e 2017 (índice de 1,04 passa para 1,00) e o Hospital de Braga

manteve sempre a sua posição de liderança nos 3 anos.

b) Custos com Pessoal por Doente Padrão (Fig. 15 e 16; Tabelas 15 e

16)

Ambos os hospitais foram, durante o período em análise, os líderes

dos seus grupos para este indicador.

c) Custos com Produtos Farmacêuticos por Doente Padrão (apenas

analisado o Hospital de Braga) (Fig. 17 e Tabela 17)

O Hospital de Braga evoluiu consistentemente até alcançar a liderança

do seu grupo em 2017, com um custo de 500 euros por doente padrão.

d) Custos com Medicamentos por Doente Padrão (Fig. 18 e 19; Tabelas

18 e 19)

O Hospital de Braga manifestou uma evolução positiva ao longo dos 3

anos, mas os valores não são excelentes (índice amarelo de 1,04).

Relativamente ao Hospital Vila Franca de Xira o índice manteve-se

sempre vermelho, sendo considerado um hospital insatisfatório para

este indicador dentro do seu grupo, com tendência evolutiva negativa

e gastos na ordem dos 291 euros por doente padrão, em 2017.

20

e) Custos com Material de Consumo Clínico por Doente Padrão (apenas

o Hospital de Braga foi analisado) (Fig. 20; Tabela 20)

Os valores têm sido consistentemente insatisfatórios (índices

permanentemente vermelhos), mas tem existido evolução ao longo do

tempo para custos cada vez mais baixos (1677 euros em 2015

passaram a 1415 euros em 2017).

f) Custos com Fornecimentos de Serviços Externos por Doente Padrão

(Fig. 21 e 22; Tabelas 21 e 22)

Ao longo dos 3 anos ambos os hospitais tiveram valores índice dentro

do vermelho ou amarelo, sendo que o Hospital de Braga demonstrou

melhoria em 2017 (índice 1,06) e o Hospital Vila Franca de Xira,

apesar de ter melhorado os seus índices consistentemente, continuou

sempre dentro da classificação vermelha.

g) Percentagem (%) de Custos com Horas Extraordinárias (HE) e

Suplementos no Total de Custos com Pessoal (Fig. 23 e 24; Tabelas

23 e 24)

Ambos os hospitais são os melhores posicionados dos seus grupos

para este indicador durante os 3 anos analisados.

h) Percentagem (%) de Custos com Prestações de Serviços no Total de

Custos com Pessoal (apenas foi analisado o Hospital de Braga) (Fig.

25; Tabela 25)

A percentagem de custos com prestação de serviços é alta, variando

entre 5,70% e 6,40% ao longo dos 3 anos e estando a aumentar

consistentemente. Assim sendo o hospital de Braga apresenta índices

que pioram ao longo do tempo e se encontram continuamente na

classificação vermelha.

Durante a análise foi possível constatar a falta de dados para Hospitais

que não de Braga e Vila Franca de Xira e alguns dados omissos no

Hospital Vila Franca de Xira, o que não permitiu efetuar uma avaliação de

desempenho exaustiva, como se pretendia.

21

Discussão e Conclusão

Em conclusão, as PPPs manifestam resultados positivos na maioria dos

indicadores, como foi possível verificar. É importante uma maior monitorização

dos indicadores, uma vez que a ausência de dados impossibilita fazer-se uma

avaliação de desempenho com maior precisão.

Ao nível da produtividade é possível concluir que as PPPs têm, na

generalidade, bons resultados, ocupando posições de liderança nos seus grupos

em muitos dos indicadores estudados.

Particularizando, quanto ao indicador Doentes Padrão por Médico ETC é

de realçar a evolução positiva do Hospital de Braga, mas também de atentar nos

resultados negativos e que têm vindo a piorar no Hospital de Vila Franca de Xira.

Relativamente aos Doentes Padrão por Enfermeiro ETC podemos considerar

que é um dos indicadores com melhor desempenho.

Quanto à Taxa Anual de Ocupação em Internamento a única preocupação

deve centrar-se no Hospital de Vila Franca de Xira, uma vez que todos os outros

ou ocupam posições de liderança nos 3 anos, ou evoluíram favoravelmente.

Por último, na Demora Média Antes da Cirurgia o Hospital de Loures

apresenta bons resultados, o Hospital de Vila Franca de Xira tem uma evolução

bastante favorável e o Hospital de Braga encontrava-se na liderança, tendo em

2017 resultados menos satisfatórios. No entanto o Hospital de Cascais

apresenta resultados francamente negativos, mas com tendência para a

melhoria.

Considerou-se que o indicador com maior potencial de melhoria é a

Demora Média Antes da Cirurgia e que o Hospital de Braga é o melhor

posicionado tendo em conta a globalidade dos indicadores de produtividade.

Estes resultados são consistentes com os obtidos no período entre 2013 e 2014.

Relativamente aos indicadores Económico-Financeiros pode concluir-se

que, na maioria dos indicadores, as PPPs apresentam posições de liderança ou

evoluções positivas, excetuando indicadores relacionados com o custo de

22

medicamentos, material e a percentagem de custos com a prestação de

serviços.

Particularizando, os custos operacionais por doente padrão apresentam

resultados francamente positivos, com atingimento de posições de liderança,

assim como os custos com pessoal por doente padrão.

Relativamente aos custos com produtos farmacêuticos por doente padrão

a evolução do Hospital de Braga foi positiva, tendo alcançado o objetivo da

liderança do grupo.

No que toca aos custos com medicamentos, material de consumo clínico

e fornecimento de serviços externos por doente padrão as PPPs têm resultados

negativos, na sua maioria dentro dos índices vermelhos, mas com uma tendência

para a melhoria, com a exceção do Hospital de Vila Franca de Xira no que toca

aos medicamentos.

A percentagem de custos com HE e Suplementos no total de custos com

o pessoal apresenta resultados positivos. No entanto a percentagem de custos

com prestações de serviços no total de custos com o pessoal tem resultados

negativos e com tendência para piorarem, pelo que é um indicador desfavorável.

Estes resultados são também consistentes com os obtidos em 2013/2014,

excetuando uma melhoria ao nível dos custos com farmácia.

Em conclusão, as PPPs manifestam boa qualidade dentro do seu grupo

em muitos dos indicadores analisados, embora seja necessária uma colheita

mais rigorosa dos dados, uma análise de maior número de indicadores e uma

comparação mais rigorosa entre PPPs e EPEs para se retirarem conclusões

condizentes com a realidade.

Considera-se que o modelo de gestão de PPP, desde que devidamente

monitorizado e regulado, dispõe de todas as condições para se manter, uma vez

que possui resultados favoráveis e muitas vezes superiores aos EPEs ao nível

da produtividade e económico-financeiro.

As principais críticas ao sistema português das PPPs não se focaram na

qualidade hospitalar, mas sim nos contratos, que se revelaram muito morosos.

23 Será importante uma análise futura aos hospitais que surgirão sem a gestão

23

clínica no contrato, como preconizado para a segunda vaga de PPPs, para

averiguar se as falhas serão colmatadas com a implementação desta medida.

Parece-me também importante uma maior reflexão acerca dos possíveis

problemas que as PPPs possam originar, como a possibilidade de surgirem

custos extra para prevenir que o projeto colapse 35 ou o risco de efeitos

perversos: procura exclusiva de nichos e mercado rentáveis, aumento de

procura induzido pela oferta, diminuição da qualidade com a pressão de manter

a receita, seleção dos doentes mais lucrativos (desnatagem), sendo importante

que o governo se mantenha como entidade reguladora e que seja exigida

accountability (declaração pública dos dados e medidas hospitalares) 36–38.

24

Bibliografia

1. Fernandes AC, Nunes AM. Os hospitais e a combinação público-privado no

sistema de saúde português. Acta Med Port. 2016. doi:10.20344/amp.6712

2. Comissão Europeia. State of Health in the EU - Portugal. 2017.

3. Vale J. O Modelo de Gestão de Parcerias Público-Privadas: uma Aplicação no

Setor Hospitalar. 2015.

4. Nunes R. Regulação Da Saúde. 3rd ed. (Vida Económica, ed.). Porto: Vida

Económica; 2014.

5. Simões J. Retrato Político Da Saúde. 2nd ed. (Edições Almedina, ed.). Coimbra:

Almedina; 2004.

6. Nunes, Rui ; Rego, Guilhermina; Nunes C. Afetação de Recursos Para a Saúde:

Perspetivas Para Um Novo SNS. 1st ed. Coimbra: Gráfica de Coimbra; 2003.

7. Rêgo G. Gestão Empresarial de Serviços Públicos - Uma Aplicação No Setor Da

Saúde. 2nd ed. (Vida Económica – Editorial S, ed.). Porto; 2011.

8. Tavares N. Parcerias Público-Privadas: Uma reflexão. 2012.

9. Fernandes AC. A Combinação Público-Privado em Saúde:impacto no

desempenho do sistema e nos resultados em saúde no contexto português. 2015.

10. Nunes, Rui ; Rego G. Gestão Da Saúde. 1st ed. Lisboa: Prata e Rodrigues; 2010.

11. Decreto-Lei no 185/2002. Assem Nac Port. 2002.


13. Observatório Português dos Serviços de Saúde. Relatório de Primavera 2005 -

Novo Serviço Público de Saúde. Novos Desafios. Lisboa; 2005.


15. PPIAF. Public-Private Partnerships Reference Guide Version 2.0. World Bank

Inst. 2014.

16. Simões J, Barros PP, Temido M. Public-private partnerships in the Potuguese

health sector. World Hosp Health Serv. 2010.

17. Barros PP, Martinez-Giralt X. Contractual design and PPPs for hospitals: Lessons

25

for the Portuguese model. Eur J Heal Econ. 2009. doi:10.1007/s10198-009-0152-

7

18. PwC. PPPs in Healthcare Models, Lessons and Trends for the Future. California;

2018.

19. Sadeghi A, Barati O, Bastani P, Jafari DD, Etemadian M. Experiences of selected

countries in the use of public-private partnership in hospital services provision. J

Pak Med Assoc. 2016.

20. Modelo Contratual das Parcerias Público-Privadas. Administração Central do

Sistema da Saúde (ACSS). http://www.acss.min-saude.pt/2016/10/12/parcerias-

publico-privadas/. Published 2016.

21. UTAP. Boletim Anual Das PPP. Lisboa; 2016.

22. Parcerias Público-Privadas no setor da Saúde. Administração Central do Sistema

da Saúde (ACSS). Disponível em: http://www2.acss.min-

saude.pt/DepartamentoseUnidades/DepartamentoGestãoeFinanciamentoPrestS

aúde/ParceriasPúblicoPrivadas/tabid/1222/language/pt-PT/Default.aspx.

Published 2018.

23. Tribunal de Contas. Auditoria Ao Programa de Parcerias Público Privadas Da

Saúde Primeira Vaga de Hospitais. Lisboa; 2009.

24. Mendes J. Repensar as Parcerias Público-Privadas no setor da saúde? 2017.

25. Barlow J, Roehrich J, Wright S. Europe sees mixed results from public-private

partnerships for building and managing health care facilities and services. Health

Aff. 2013. doi:10.1377/hlthaff.2011.1223

26. Tudo sobre Parcerias Público-Privadas. Observador. Disponível em:

https://observador.pt/seccao/politica/parcerias-publico-privadas/. Published

2018.

27. Enquadramento do Benchmarking. ACSS. Disponível em:

http://benchmarking.acss.min-saude.pt/MH_Enquadramento/Objetivos.

Published 2013.

28. European Commission. Health and Economic Analysis for an Evaluation of the

Public-Private Partnerships in Health Care Delivery across Europe.; 2014.

29. Sistema de Classificação cromático do Benchmarking. Administração Central do

Sistema da Saúde (ACSS). Disponível em: http://benchmarking.acss.min-

26

saude.pt/BH_Enquadramento/SistemaClassificacaoCromatico. Published 2013.

30. Abordagem metedológica do Benchmarking. Administração Central do Sistema

da Saúde (ACSS). Disponível em: http://benchmarking.acss.min-

saude.pt/BH_Enquadramento/AbordagemMetodologica. Published 2013.

31. Alves J. Parcerias Público-Privadas - Caminho a seguir? 2016.

32. Saúde ER da. Estudo de Avaliação Das Parcerias Público-Privadas Na Saúde.

Porto; 2016.

33. Benckmarking Produtividade. Administração Central do Sistema da Saúde

(ACSS). Disponível em: http://benchmarking.acss.min-

saude.pt/BH_ProdutividadeDashboard. Published 2018.

34. Benchmarking Económico-Financeiro. Administração Central do Sistema da

Saúde (ACSS). Disponível em: http://benchmarking.acss.min-

saude.pt/BH_EconFinDashboard. Published 2018.

35. McKee M, Edwards N, Atunc R. Public-private partnerships for hospitals. Bull

World Health Organ. 2006. doi:10.2471/BLT.06.030015

36. Ildefonso Hernandez-Aguado 1 G A Zaragoza2. Support of public–private

partnerships in health promotion and conflicts of interest. BMJ Open.

2016;6(e009342). doi:10.1136

37. Torchia M, Calabrò A, Morner M. Public–Private Partnerships in the Health Care

Sector: A systematic review of the literature. Public Manag Rev. 2015.

doi:10.1080/14719037.2013.792380

38. Aguiar F. Novos Modelos de Gestão Hospitalar. 2010.

27

Apêndices

Relativamente à análise dos indicadores de produtividade:

a) Doentes Padrão por Médico ETC

Figura 1 - Doentes Padrão por Médico ETC no

Hospital Vila Franca de Xira de 2015 a 2017

Tabela 1 - Valor Índice de Doentes Padrão por Médico ETC no Hospital de Vila Franca de Xira de 2015 a 2017

Figura 2 - Doentes Padrão por Médico ETC no Hospital de Braga de 2015 a 2017

Tabela 2 - Valor Índice de Doentes Padrão por Médico ETC no Hospital de Braga de 2015 a 2017

Ano Índice

2015 0,71

2016 0,73

2017 0,71

Ano Índice

2015 0,93

2016 1,00

2017 1,00

96,0

100,9

99,5

92,0

94,0

96,0

98,0

100,0

102,0

2015 2016 2017

Hospital de Braga, PPP

79,4

77,7

74,1

70,0

72,0

74,0

76,0

78,0

80,0

2015 2016 2017

Hospital de Vila Franca de Xira, PPP

28

b) Doentes Padrão por Enfermeiro ETC

Figura 3 - Doentes Padrão por Enfermeiro ETC no Hospital de Vila Franca de Xira de 2015 a 2017

Tabela 3 - Valor Índice de Doentes Padrão por Enfermeiro ETC no Hospital de Vila Franca de Xira de 2015 a 2017

Figura 4 - Doentes Padrão por Enfermeiro ETC no Hospital de Braga de 2015 a 2017

Tabela 4 - Valor Índice de Doentes Padrão por Enfermeiro ETC no Hospital de Braga de 2015 a 2017

Ano Índice

2015 1,00

2016 0.98

2017 1,00

Ano Índice

2015 1,00

2016 1,00

2017 1,00

54,6

54,1

52,9

52,0

53,0

54,0

55,0

2015 2016 2017


77,6

80,1

82,6

74,0

76,0

78,0

80,0

82,0

84,0

2015 2016 2017


29

c) Taxa Anual de Ocupação em Internamento

Figura 5 – Taxa Anual de Ocupação em Internamento no Hospital de Vila Franca de Xira de 2015 a 2017

Figura 6 – Taxa Anual de Ocupação em Internamento no Hospital de Braga de 2015 a 2017

Tabela 5 – Taxa Anual de Ocupação em Internamento no Hospital de Vila Franca de Xira de 2015 a 2017

Tabela 6 – Taxa Anual de Ocupação em Internamento no Hospital de Braga de 2015 a

2017

Figura 7 – Taxa Anual de Ocupação em Internamento no Hospital de Loures de 2015 a 2017

Tabela 7 – Taxa Anual de Ocupação em Internamento no Hospital de Loures de 2015 a 2017

Ano Taxa de ocupação

2015 92.7%

2016 92.4%

2017 95,6%

Ano Taxa de Ocupação

2015 87,2%

2016 87,1%

2017 86,7%

Ano Taxa de ocupação

2015 92,2%

2016 95,4%

2017 88,3%

92,7% 92,4%

95,6%

90,0%

91,0%

92,0%

93,0%

94,0%

95,0%

96,0%

2015 2016 2017


92,2%

95,4%

88,3%

84,0%

86,0%

88,0%

90,0%

92,0%

94,0%

96,0%

2015 2016 2017

Hospital de Loures, PPP

87,2%87,10%

86,7%

86,4%

86,6%

86,8%

87,0%

87,2%

87,4%

2015 2016 2017


30

Figura 8 – Taxa Anual de Ocupação em Internamento no Hospital de Cascais de 2015 a 2017

Tabela 8 – Taxa Anual de Ocupação em Internamento no Hospital de Cascais de 2015 a 2017

Ano Taxa de Ocupação

2015 84,9%

2016 88,0%

2017 87,2%

84,9%

88,0%

87,2%

83,0%

84,0%

85,0%

86,0%

87,0%

88,0%

89,0%

2015 2016 2017

Hospital de Cascais, PPP

31

d) Demora Média Antes da Cirurgia (utiliza-se índice económico para a

interpretação)

Figura 9 – Demora Média Antes da Cirurgia no Hospital de Vila Franca de Xira de 2015 a 2017

Tabela 9 – Valor de Índice de Demora Média Antes da Cirurgia no Hospital de Vila Franca de Xira de 2015 a 2017

Tabela 10 – Valor de Índice de Demora Média Antes da Cirurgia no Hospital de Braga de 2015 a 2017

Figura 11 – Demora Média Antes da Cirurgia no Hospital de Loures de 2015 a 2017

Tabela 11 – Valor de Índice de Demora Média Antes da Cirurgia no Hospital de Loures de 2015 a 2017

Ano Índice

2015 1,13

2016 1,06

2017 1,00

Ano Índice

2015 1,00

2016 1,00

2017 3,52

Ano Índice

2015 1,00

2016 1,00

2017 1,00

0,59 0,47 0,45

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

2015 2016 2017

Hospital Vila Franca de Xira, PPP

0,26

0,20

0,25

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

2015 2016 2017

Hospital de Loures, PPP

0,54 0,36

1,44

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2015 2016 2017


Figura 10 – Demora Média Antes da Cirurgia no

Hospital de Braga de 2015 a 2017

32

Figura 12 – Demora Média Antes da Cirurgia no Hospital de Cascais de 2015 a 2017

Tabela 12 – Valor de Índice de Demora Média Antes da Cirurgia no Hospital de Cascais de 2015 a 2017

Ano Índice

2015 2,32

2016 2,69

2017 2,09

0,61

0,55 0,52

0,45

0,50

0,55

0,60

0,65

2015 2016 2017

Hospital de Cascais, PPP

33

Relativamente à análise dos indicadores Económico – Financeiros:

a) Custos Operacionais por Doente Padrão

Figura 13 – Custos Operacionais por Doente Padrão no Hospital de Vila Franca de Xira de 2015 a 2017

Tabela 13 – Valor de Índice de Custos Operacionais por Doente Padrão no Hospital de Vila Franca de Xira de 2015 a 2017

Figura 14 – Custos Operacionais por Doente

Padrão no Hospital de Braga de 2015 a 2017

Tabela 14 – Valor de Índice de Custos Operacionais por Doente Padrão no Hospital de Braga de 2015 a 2017

Ano Índice

2015 1,04

2016 1,02

2017 1,00

Ano Índice

2015 1,00

2016 1,00

2017 1,00

2 627 €

2 685 €

2 653 €

2 580 €

2 600 €

2 620 €

2 640 €

2 660 €

2 680 €

2 700 €

2015 2016 2017


2 158 €

2 166 €

2 134 €

2 110 €

2 120 €

2 130 €

2 140 €

2 150 €

2 160 €

2 170 €

2015 2016 2017


34

b) Custos com Pessoal por Doente Padrão

Figura 15 – Custos com Pessoal por Doente Padrão no Hospital de Vila Franca de Xira de

2015 a 2017

Tabela 15 – Valor de Índice de Custos com

Pessoal por Doente Padrão no Hospital de Vila

Franca de Xira de 2015 a 2017

Figura 16 – Custos com Pessoal por Doente Padrão no Hospital de Braga de 2015 a 2017

Tabela 16 – Valor de Índice de Custos com

Pessoal por Doente Padrão no Hospital de Braga

de 2015 a 2017

Ano Índice

2015 1,00

2016 1,00

2017 1,00

Ano Índice

2015 1,00

2016 1,00

2017 1,00

1 292 €

1 349 €

1 231 €

1 150 €

1 200 €

1 250 €

1 300 €

1 350 €

1 400 €

2015 2016 2017

Hospital Vila Franca de Xira, PPP

978 €

987 €

992 €

€970

€975

€980

€985

€990

€995

2015 2016 2017


35

c) Custos com Produtos Farmacêuticos por Doente Padrão

Figura 17 – Custos com Produtos Farmacêuticos por Doente Padrão no Hospital de Braga de 2015 a 2017

Tabela 17 – Valor de Índice de Custos com Produtos Farmacêuticos por Doente Padrão no Hospital de Braga de 2015 a 2017

Ano Índice

2015 1,21

2016 1,05

2017 1,00

503 €

497 €

500 €

494 €

496 €

498 €

500 €

502 €

504 €

2015 2016 2017


36

d) Custos com Medicamentos por Doente Padrão

Figura 18 – Custos com Medicamentos por Doente Padrão no Hospital de Vila Franca de Xira de 2015 a 2017

Tabela 18 – Valor de Índice de Custos com Medicamentos por Doente Padrão no Hospital de Vila Franca de Xira de 2015 a 2017

Figura 19 – Custos com Medicamentos por Doente Padrão no Hospital de Braga de 2015 a 2017

Tabela 19 – Valor de Índice de Custos com Medicamentos por Doente Padrão no Hospital de Braga de 2015 a 2017

Ano Índice

2015 2,19

2016 3,00

2017 3,35

Ano Índice

2015 1,28

2016 1,10

2017 1,04

219 €264 €

291 €

0 €

100 €

200 €

300 €

400 €

2015 2016 2017


€446 €446

458 €

€440

€445

€450

€455

€460

2015 2016 2017


37

e) Custos com Material de Consumo Clínico por Doente Padrão

Figura 20 – Custos com Material de Consumo Clínico por Doente Padrão no Hospital de Braga de 2015 a 2017

Tabela 20 – Valor Índice de Custos com Material de Consumo Clínico por Doente Padrão no Hospital de Braga de 2015 a 2017

Ano Índice

2015 1,68

2016 1,53

2017 1,42

223 €220 €

208 €

200 €

205 €

210 €

215 €

220 €

225 €

2015 2016 2017


38

f) Custos com Fornecimentos de Serviços Externos por Doente Padrão

Figura 21 – Custos com Fornecimento de Serviços Externos por Doente Padrão no Hospital

de Vila Franca de Xira de 2015 a 2017

Tabela 21 – Valor de Índice de Custos com Fornecimento de Serviços Externos por Doente Padrão no Hospital de Vila Franca de Xira de 2015 a 2017

Figura 22 – Custos com Fornecimento de Serviços Externos por Doente Padrão no Hospital de Braga de 2015 a 2017

Tabela 22 – Valor de Índice de Custos com Fornecimento de Serviços Externos por Doente Padrão no Hospital de Braga de 2015 a 2017

Ano Índice

2015 1,66

2016 1,61

2017 1,48

Ano Índice

2015 1,04

2016 1,15

2017 1,06

633 €

609 €602 €

580 €

590 €

600 €

610 €

620 €

630 €

640 €

2015 2016 2017


€341 €343

324 €

€310

€315

€320

€325

€330

€335

€340

€345

2015 2016 2017


39

g) Percentagem (%) de Custos com HE e Suplementos no Total de

Custos com Pessoal

Figura 23 – % de Custos com HE e Suplementos no Total de Custos com Pessoal no Hospital de Vila Franca de Xira de 2015 a 2017

Tabela 23 – Valor de Índice de % de Custos com HE e Suplementos no Total de Custos com Pessoal no Hospital de Vila Franca de Xira de 2015 a 2017

Figura 24 – % de Custos com HE e Suplementos no Total de Custos com Pessoal no Hospital de Braga de 2015 a 2017

Tabela 24 – Valor de Índice de % de Custos com HE e Suplementos no Total de Custos com Pessoal no Hospital de Braga de 2015 a 2017

Ano Índice

2016 1,00

2017 1,00

2015 1,00

Ano Índice

2016 1,00

2017 1,00

2015 1,00

5,6%

5,2%

5,4%

4,8%

5,0%

5,2%

5,4%

5,6%

5,8%

2016 2017 2015


6,9%

6,3%

7,0%

5,8%

6,0%

6,2%

6,4%

6,6%

6,8%

7,0%

7,2%

2016 2017 2015


40

h) Percentagem (%) de Custos com Prestações de Serviços no Total de

Custos com Pessoal

Ano Índice

2015 2,83

2016 2,55

2017 3,24

5,70%

6,30%6,4%

5,20%

5,40%

5,60%

5,80%

6,00%

6,20%

6,40%

6,60%

2015 2016 2017


Figura 25 - % de custos com prestações de serviços no total de custos com pessoal no Hospital de Braga de 2015 a 2017

Tabela 25 - Valor Índice de % de custos com prestações de serviços no Total de Custos com

Pessoal do Hospital de Braga de 2015 a 2017

41

Anexos

43

aa

A Evolução das Parcerias Público- Privadas Hospitalares em ... · 2. Tipos de Parcerias...

Documents

Transcript of A Evolução das Parcerias Público- Privadas Hospitalares em ... · 2. Tipos de Parcerias...