repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › 54705 › Chapter...

5

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar

Cairan dan Elektrolit

Cairan merupakan komponen terbesar yang membentuk tubuh; 60% dari berat

badan orang dewasa terdiri atas cairan (Patricia. 2010). Saat cairan berpindah dari

kompartemen tubuh, cairan terdiri atas substansi yang terkadang disebut mineral

atau garam yang dikenal sebagai elektrolit (Christensen dan kockrow, 2003).

Elektrolit merupakan elemen atau campuran yang ketika dilarutkan atau dicampur

dengan air atau cairan pelarut lainnya, dipisahkan menjadi ion yang bermuatan

listrik. Gangguan volume cairan adalah suatu keadaan ketika individu beresiko

mengalami penurunan, peningkatan atau pemindahan (perpindahan) cepat dari

satu kelainan cairan intravaskuler, interstisial dan intraseluler (Carpenito, 2000).

1. Pengkajian

Pengkajian pada klien gagal ginjal kronis sebenarnya hampir sama dengan

klien gagal ginjal akut, namun disini pengkajian lebih penekanan pada support

system untuk mempertahankan kondisi keseimbangan dalam tubuh

(hemodynmically process). Dengan tidak optimalnya/ gagalnya fungsi ginjal,

maka tubuh akan melakukan upaya kompensasi selagi dalam batas ambang

kewajaran. Tetapi, jika kondisi ini tetap berlanjut (kronis), maka akan

menimbulkan berbagai manifestasi klinis yang menandakan gangguan sistem

tersebut. Berikut ini merupakan pengkajian keperawatan pada klien dengan gagal

ginjal kronis :

Universitas Sumatera Utara

6

Biodata

a. Usia

Gagal ginjal menyerang semua golongan usia, tidak ada spesifikasi khusus

pada usia penderita gagal ginjal kronis (Prabowo, 2014).

b. Jenis Kelamin

Laki- laki sering memiliki resiko lebih tinggi terkait dengan pekerjaan dan

pola hidup sehat. Gagal ginjal kronis merupakan periode lanjut dari insiden

gagal ginjal akut, sehingga tidak berdiri sendiri (Prabowo, 2014).

Keluhan Utama

Keluhan sangat bervariasi, terlebih jika terdapat penyakit sekunder yang

menyertai. Keluhan bisa berupa urine output yang menurun (oliguria) sampai

pada anuria, penurunan kesadaran karena komplikasi pada system sirkulasi-

ventilasi, anoreksia, mual dan muntah, diaphoresis, fatigue, napas berbau urea,

dan pruritis. Kondisi ini dipicu oleh karena penumpukan (akumulasi) zat sisa

metabolisme/ toksin dalam tubuh kareana ginjal mengalami kegagalan filtrasi

( Prabowo, 2014).

Riwayat Penyakit Sekarang

Pada klien dengan gagal ginjal kronis biasanya terjadi penurunan urine

output, penurunan kesadaran, perubahan pola nafas karena komplikasi dari

gangguan system ventilasi, fatigue, perubahan fisiologis kulit, bau urea pada

napas. Selain itu, karena berdampak pada proses metabolisme (sekunder

karena intoksikasi), maka akan terjadi anoreksia, nausea dan vomit sehingga

beresiko untuk terjadinya gangguan nutrisi (Prabowo, 2014).


7

Riwayat Penyakit Dahulu

Gagal ginjal kronik dimulai dengan periode gagal ginjal akut dengan

berbagai penyebab (multikausa). Oleh karena itu, informasi penyakit terdahulu

akan menegaskan untuk penegakan masalah. Kaji riwayat ISK, payah jantung,

penggunaan obat berlebihan (overdosis) khususnya obat bersifat nefrotosik,

BPH dan lain sebagainya yang mampu mempengaruhi kerja ginjal. Selain itu,

ada beberapa penyakit yang langsung mempengaruhi / menyebabkan gagal

ginjal yaitu diabetes mellitus, hipertensi. Batu saluran kemih (urolithiasis)

(Prabowo, 2014).

Riwayat Kesehatan Keluarga

Gagal ginjal kronis bukan penyakit menular dan menurun, sehingga silsilah

keluarga tidak terlalu berdampak pada penyakit gagal ginjal kronis. Namun,

pencetus sekunder seperti DM dan hipertensi memiliki pengaruh terhadap

kejadian penyakit gagal ginjal kronis, karena penyakit tersebut herediter. Pola

kesehatan keluarga yang diterapkan jika anggota keluarga yang sakit,

misalnya minum jamu saat sakit (Prabowo, 2014).

Riwayat Psikososial

Kondisi ini tidak selalu ada gangguan jika klien memiliki koping adaptif

yang baik. Pada klien gagal ginjal kronis, biasanya perubahan psikososial

terjadi pada waktu klien mengalami perubahan struktur fungsi tubuh dan

menjalani proses dialisa. Klien akan mengurung diri dan lebih banyak berdiam

diri. Selain itu, kondisi ini juga dipicu oleh biaya yang di keluarkan selama

proses pengobatan, sehingga klien mengalami kecemasan (Prabowo, 2014).


8

a. Pola Fungsi Kesehatan

1) Pola persepsi dan tatalaksana kesehatan

Pemakaian obat yang berlebihan (Kowalak, 2011).

2) Pola makan tinggi lemak dan karbohidrat

3) Pola eliminasi

a) Eliminasi uri

Sering berkemih pada malam hari, tetapi urine sedikit (Kowalak, 2011).

b) Eliminasi alvi

Frekuensi BAB meningkat 1 x per hari konsistensi (Kowalak, 2011).

4) Pola aktivitas dan kebersihan diri

Aktivitas sehari – hari dibantu karena kekuatan otot menurun (Kowalak,

2011).

5) Pola istirahat – tidur

Terjadi gangguan pola tidur pada malam hari karena sering berkemih

pada malam hari jika penyebab GGK karena Diabetes mellitus.

6) Pola kognitif

Tidak mengalami dalam kognitif, klien dapat menyebutkan hari, bulan,

dan tahun, serta menyebutkan 3 benda, berhitung dan mengikuti perintah

7) Pola konsep diri

a) Identitas diri

Terjadi ketidak mampuan karena sakit yang akan mengancam identitas

klien;


9

b) Peran diri

Terjadi perubahan dalam peran karena ketidak mampuan klien akibat

sakit;

c) Gambaran diri

Terjadi perubahan dalam gambaran diri dan mengubah gaya hidup

yang ada;

d) Ideal diri

Tergantung pada individu saat menghadapi kondisi saat ini, seperti

pada harapanya akan kesembuhan, ketahanan psikologis dan

dukungan sosial serta optimisme individu;

e) Harga diri

Penilaian haraga diri hanya bisa ditentukan pada klien itu sendiri.

8) Pola hubungan peran

Interaksi klien tidak mengalami gangguan, dapat berbicara dengan lancar,

mengikuti intruksi dengan dengan tepat.

9) Pola fungsi seksual – seksualitas

Terjadi amenore pada wanita (Kowalak, 2011).

10) Pola mekanisme koping

Sebagian pasien sudah menerima keadaan mereka tetapi ada beberapa

pasien yang masih menyangkal dan bersikap diam untuk menghadapi

masalah yang sedang mereka hadapi.

11) Pola nilai dan kepercayaan

Terjadi peningkatan praktik ibadah dikarenakan ingin sembuh dan

ketakutan akan kematian.


10

b. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum :

Lemah, kesadaran : konfusi, disorientasi

Tekanan darah : Hipertensi

Dikatakan hipertensi apabila tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan

diastolic > 90mmHg.

2) Body system

a) Sistem pulmoner

Inspeksi : Pernafasan cepat dan dalam (kussmaul), sputum kental

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, massa, peradangan dan eskpansi

dada simetris

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Jika terjadi penumpukan cairan dalam paru maka

terdengar bunyi krekels

b) Sistem kardiovaskuler

Inspeksi : Pembesaran vena junggularis

Palpasi : Ictus cordis teraba di ics 4 atau 5

Perkusi : Redup

Auskultasi : jika terjadi penumpukan cairan dalam pleura maka

terdengar friction rub perikardial

c) Sistem neurologi

Kesadaran komposmentis terjadi konfusi dan disorientasi apabila terjadi

penumpukan zat – zat toksik, rasa panas pada telapak kaki


11

(1) Persepsi sensori

Penglihatan : edema periorbital, konjungtiva anemis;

Pendengaran : tidak terganggu, terbukti dengan pasien dapat

mendengar suara bisikan perawat dan detak jam tangan;

Penciuman : tidak terganggu, terbukti pasien dapat mencium

macam bau;

Pengecapan : tidak terganggu, terbukti dapat membedakan rasa

manis, pahit dan asin, asam;

Perabaan : tidak terganggu, terbukti klien dapar membedakan

letak sentuhan dengan benda tajam, tumpul, suhu hangat dan dingin serta

letak sentuhan.

(2) Reflek menurut

Reflek Bisep : positif, terdapat fleksi lengan pada siku

Reflek trisep : positif, terdapat esktensi lengan bawah pada sendi

siku

Reflek patella : positif, terdapat plantar fleksi kaki

Reflek achiles : positif terdapat plantar fleksi kaki Reflek patologis

Reflek Babinski : negative, terdapat plantar fleksi kaki dan fleksi

semua jari kaki

d) Sistem gastrointestinal

Inspeksi : ulserasi dan perdarahan pada mulut

Auskultasi : bising usus dapat terdengar meningkat atau sangat

lambat (normalnya 8 – 12 x/mnt)


12

Perkusi : jika terjadi diare maka ditemukan hipertimpani dan jika

konstipasi maka ditemukan bunyi redup.

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan massa.

e) Sistem perkemihan

Inspeksi : tidak ada peradangan dan trauma

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan distensi kandung kemih

f) Sistem integument

Inspeksi : warna kulit abu abu mengkilat, bersisik, ekimosis

Palpasi : kulit kering, kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar

g) Sistem musculoskeletal

Kram otot, kekuatan otot menurun, kelemahan pada tungkai, pitting

edema.

h) Sistem reproduksi

Ditemukan : atrofi testikuler (Kowalak, 2011).

2. Analisa Data

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan

pasien, kemampuan pasien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri dan hasil

konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data

tentang perubahan-perubahan atau respon pasien terhadap kesehatan dan masalah

kesehatannya serta hal hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap

klien. Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang

dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhan

keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap

awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul didapat data dasar


13

tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu

digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan

keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

Pengumpulan data dimulai sejak dilakukannya pengkajian . Tujuan pengumpulan

data adalah untuk memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien,

menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien, menilai keadaan kesehatan

klien, membuat keputusan yang tepat dalam menetukan langkah-langkah

berikutnya. Tipe data terbagi dua, yaitu data subjektif dan data objektif. Data

subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap

suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat,

mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatan lainnya.

Sedangkan data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat

diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/ raba) selama

pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, berat

badan dan tingkat kesadaran.


14

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan Gangguan integritas kulit

Intake nutrisi tidak adekuat pruritus

Penurunan selera makan ( anoreksia ) Berkembangnya mikroorganisme

Napas bau amonia Pori pori terbuka

Kelebihan volume cairan

edema

Reabsorpsi meningkat

Cairan tertahan di

intrasel dan ekstrasel

Ekskresi menurun

Glomerular filtration rate menurun

Gagal ginjal

Skema 2.1 patofisiologi glomerulonefritis ke masalah keperawatan

(Muttaqin, 2011 )


15

3. Rumusan Masalah

Perumusan masalah keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan klien.

Bila data pengkajian mulai menunjukkan masalah, perawat diarahkan pada

pemilihan diagnosa yang sesuai. Diagnosa keperawatan berfokus pada

mendefinisikan kebutuhan dasar keperawatan dari klien (Gordon, 1994). Untuk

mengidentifikasikan kebutuhan klien, perawat harus lebih dulu menentukan apa

masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut potensial atau aktual (Potter

& Perry, 2005). Contoh diagnosa keperawatan North American Nursing

Diagnosid Association International (NANDA) untuk gangguan cairan, elektrolit.

1. Kelebihan Volume Cairan

Definisi: peningkatan retensi cairan isotonik

Batasan karakteristik

a. Bunyi napas adventisius;

b. Ganggua elektrolit;

c. Anasarka;

d. Ansietas;

e. Perubahan tekanan darah;

f. Perubahan pola pernapasan;

g. Edema;

h. Asupan melebihi haluaran;

i. Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat.

Faktor yang berhubungan

a. Gangguan mekanisme regulasi;

b. Kelebihan asupan cairan;


16

c. Kelebihan asupan natrium.

2. Ketidak Seimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh

Definisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.


a. Kram abdomen;

b. Nyeri abdomen;

c. Menghindari makanan;

d. Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal;

e. Kerapuhan kapiler;

f. Diare;

g. Kurang makan;

h. Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat;

i. Membran mukosa pucat;

j. Tonus otot menurun.


a. Faktor biologis;

b. Faktor ekonomi;

c. Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien;

d. Ketidakmampuan untuk mencerna makanan;

e. Faktor psikologis.

3. Kerusakan Integritas Kulit

Definisi: perubahan/ ganggua epidermis dan/ atau dermis


a. Kerusakan lapisan kulit;


17

b. Gangguan permukaan kulit;

c. Invasi struktur tubuh.


Eksternal

a. Zat kimia;

b. Usia yang ekstrem;

c. Hipertermia;

d. Hipotermia;

e. Lembab;

f. Imobilisasi fisik;

g. Radiasi.

Internal

a. Perubahan status cairan;

b. Perubahan pigmentasi;

c. Perubahan turgor;

d. Kondisi ketidakseimbangan;

e. Penurunan sirkulasi;

f. Kondisi gangguan metabolik;

g. Gangguan sensasi.

4. Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana tindakan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan

yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi

keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry, 2005).

Rencana asuhan keperawatan bersifat individual, bergantung kepada


18

ketidakseimbangan cairan dan elektrolit yang dialami klien, kronik, atau akut.

Rencana asuhan keperawatan bertujuan untuk memenuhi kebutuhan cairan klien

aktual atau potensial (Potter & Perry, 2005).

Berikut contoh rencana tindakan asuhan keperawatan pada klien dengan

ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berdasarkan intervensi NIC dan kriteria

hasil NOC dengan diagnosa keperawatan kelebihan volume cairan.

Diagnosa 1: Kelebihan volume cairan berhubungan dengan disfungsi ginjal,

retensi natrium

Tujuan :

1. Klien akan menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan dan dietnya

secara verbal;

2. Klien akan menyatakan pemahamannya tentang pengobatan yang diberikan

secara verbal;

3. Klien akan mempertahankan tanda vital dalam batas normal untuk klien;

4. Klien tidak mengalami pernafasan dangkal.

Kriteria Hasil :

1. Terbebas dari edema;

2. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan.


19

Rencana Tindakan Keperawatan

Aktivitas Mandiri

1. Tentukan lokasi dan derajat edema perifer, sakral, periorbital pada skala 1+

sampai 4.

Kaji komplikasi pulmoner dan/ atau kardiovaskuler yang diindikasikan

dengan meningkatkan distres pernafasan, meningkatnya tekanan darah, bunyi

jantung tidak normal, dan/ atau nafas tidak normal.

Rasional: Edema terjadi pada jaringan tubuh terutama, seperti tangan, kaki

dan mata.

2. Timbang berat badan setiap hari dan pantau kemajuannya auskultasi paru

dan bunyi jantung.

Rasional: Peningkatan berat badan lebih dari 0,5 / hari diduga adanya retensi

cairan, kelebihan cairan dapat menimbulkan edema paru dan GGK dibuktikan

oleh bunyi nafas tambahan, bunyi jantung.

3. Pertahankan keakuratan catatan asupan dan haluaran.

Rasional: Untuk menentukan kebutuhan pengganti cairan, menentukan fungsi

ginjal dan penurunan risiko kelebihan cairan.

4. Awasi berat jenis urine.

Rasional: Berat jenis urine sama/ kurang dari 1,010 menunjukkan kehilangan

kemampuan untuk memekatkan urine.

5. Kaji tingkat kesadaran , selidiki adanya perubahan mental.

Rasional: Dapat menunjukkan perpindahan cairan akumulasi toksit, asidosis,

dan keseimbangan elektrolit atau terjadinya hipoksia.


20

6. Ajarkan pasien untuk memperhatikan penyebab dan mengatasi edema,

pembatasan diet dan penggunaan dosis, dan efek samping pengobatan yang

dianjurkan.

Rasional: Mengurangi keadaan kelebihan volume cairan yang terjadi.

Aktivitas Kolaborasi

7. Lakukan kolaborasi dalam pemberian obat deuretik.

Rasional: Untuk melebarkan lumen tubular dari debris, meurunkan

hiperkalemia dan meningkatkan volume urine yang adekuat.

8. Lakukan kolaborasi pemeriksaan lab BUN, Kreatinin, Na, Na serum, K

serum, Hb, Ht.

Rasional: Untuk mengetahui keseimbangan cairan elektrolit.

9. Lakukan kolaborasi pemeriksaan dan awasi foto dada

Rasional: Peningkatan ukuran jantung, efusi pleura, infiltrasi kongesti

penunjukkan respon terhadap cairan.

Aktivitas Lain

10. Tinggikan ekstremitas

Rasional: Meningkatnya aliran darah balik vena (NIC dan NOC, 2011).

Diagnosa 2: Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan anoreksia, mual, perubahan membran

mukosa mulut

Tujuan:

1. Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat.

Kriteria Hasil :

1. Menunjukkan berat badan yang stabil;


21

2. Menjelaskan komponen diet yang dianjurkan;

3. Mempertahankan masa tubuh dan berat badan dalam batas normal;

4. Mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet.

Rencana Tindakan

Aktivitas Mandiri

1. Tentukan motivasi klien untuk mengubah kebiasaan makan.

Rasional: Membantu individu untuk makan.

2. Pantau nilai laboratorium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit.

Rasional: Mengumpulkan dan menganalisa data klien untuk mengatur

keseimbangan cairan dan elektrolit.

3. Manajemen nutrisi

Ketahui makanan kesukaan klien, tentukan kemampuan klien untuk

memenuhi kebutuhan nutrisi, pantau kandungan nutrisi dan kalori pada

catatan asupan, timbang pasien pada interval yang cepat.

Rasional: Membantu atau menyediakan asupan makanan dan cairan diet

seimbang.

4. Ajarkan metode untuk perencanaan makanan

ajarkan pasien/ keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal.

manajemen nutrisi: berikan informasi yag tepat tentang kebutuhan nutrisi dan

bagaimana memenuhinya.

Rasional: Pemberian makanan dan cairan untuk mendukung proses metabolik

pasien yang malnutrisi atau beresiko tinggi terhadap malnutrisi.


22

Aktivitas Lain

5. Berikan umpan balik positif kepada klien yang menunjukkan peningkatan

selera makan.

Berikan makanan yang sesuai dengan pilihan pribadi, budaya, dan agama

klien. Membantu individu untuk makan (NIC dan NOC, 2011).

Diagnosa 3: Gangguan integritas kulit berhubungan dengan pruritus

Kriteria Hasil

1. Klien mendemonstrasikan aktivitas perawatan kulit rutin yang efektif;

2. Memiliki warna kulit normal;

3. Memiliki suhu tubuh normal;

4. Tidak mengalami nyeri di ekstremitas.

Rencana Tindakan

Aktivitas Mandiri

1. Kaji adanya faktor resiko yang dapat menyebabkan kerusakan kulit.

Rasional: Meningkatkan kenyamanan dan keamanan serta mencegah

komplikasi.

2. Identifikasi sumber penekanan dan friksi.

Rasional: Meminimalkan penekanan pada bagian-bagian tubuh.

3. Pencegahan ulkus dekubitus.

Rasional: Mencegah ulkus dekubitus pada klien yang berisiko tinggi

mengalaminya.

4. Surveilans kulit, pantau kulit terhadap :

Ruam dan lecet, warna dan suhu, kelembapan dan kekeringan yang

berlebihan, area kemerahan dan rusak, mengkonsumsi makanan secara

adekuat untuk meningkatkan integritas kulit.


23

Rasional: Mengumpulkan data dan menganalisa data klien untuk

mempertahankan integritas kulit dan membran mukosa (NIC dan NOC,

2011).


24

B. Asuhan Keperawatan pada Ny.C dengan Masalah Kebutuhan Dasar:

Cairan Dan Elektrolit

1. Pengkajian

I. Biodata

Identitas Pasien

Nama : Ny.C

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 61 Tahun

Status Perkawinan : Cerai

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jln. Bajak II A, kelurahan Harjosari II

Golongan Darah : A

Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015

II. Keluhan Utama

Klien mengeluh kedua kakinya bengkak, urine keluar sedikit, mual dan

muntah, badan terasa gatal-gatal dan merah.

III. Riwayat Kesehatan Sekarang

A. Provocative/ Palliative

1. Apa penyebabnya : kerusakan pada ginjal klien;

2. Hal-hal yang meperbaiki keadaan : klien mengkonsumsi obat.

B. Quantity/ Quality

1. Bagaimana dirasakan: klien mengatakan : “badannya terasa lemas”;


25

2. Bagaimana dilihat : tampak kedua kaki klien

bengkak.

C. Region

1. Dimana lokasinya : pada bagian kedua kaki;

2. Apakah menyebar : tidak menyebar.

D. Severity

Tidak ditemukan pada saat pengkajian;

E. Time

Tidak ditemukan pada saat pengkajian.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang Pernah Dialami: klien mengatakan: “memiliki penyakit

Diabetes Mielitus 10 tahun yang lalu”;

B. Pengobatan/ Tindakan yang Dilakukan: klien mengatakan: “ berobat

kerumah sakit ”;

C. Pernah Dirawat/ Dioperasi: klien mengatakan: “pernah dirawat di

RS.Permata Bunda Karena penyakit Diabetes Mielitus”;

D. Lama Dirawat: klien mengatakan: “pernah dirawat di RS. Permata

Bunda selama 1 minggu”;

E. Alergi: klien mengatakan: “tidak memiliki alergi”;

F. Imunisasi: klien mengatakan: “tidak mendapat imunisasi lengkap, hanya

imunisasi campak yang didapat”.


26

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang Tua: klien mengatakan “orang tuanya sudah meninggal”;

B. Saudara Kandung: klien mengatakan “kakaknya yang anak ke 5

mengalami penyakit penebalan dinding rahim”;

C. Penyakit Keturunan yang Ada: klien mengatakan “memiliki penyakit

keturunan yaitu penyakit Diabetes Mielitus yang diturunkan oleh Ibunya”;

D. Anggota Keluarga yang Meninggal: klien mengatakan “ayah dan ibunya

beserta saudara kandungnya 6 orang sudah meninggal”;

E. Penyebab Meninggal: klien mengatakan “penyebab ayahnya meninggal

karena sakit tua, penyebab ibunya meninggal karena penyakit DM,

penyebab saudara kandungnya meninggal karena penyakit kanker

payudara, ada yang meninggal karena penyakit jantung dan yang lainnya

karena penyakit DM”.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A . Persepsi Klien Tentang Penyakitnya

Penyakitnya tidak bisa sembuh hanya saja dia berharap bisa diberi

kekuatan.

B. Konsep Diri

1. Gambaran diri : klien menyukai semua anggota tubuhnya;

2. Ideal diri : klien inggin menjadi seorang ibu yang baik;

3. Harga diri : klien mengatakan bahwa dirinya tidak maksimal

merawat keluarganya karena penyakitnya;

4. Peran diri : klien akan menjadi seorang ibu yang baik

dikeluarganya;


27

5. Identitas : klien adalah seorang ibu bagi anaknya.

C. Keadaan Emosi

Klien mampu mengendalikan emosinya dengan baik.

D. Hubungan Sosial

1. Orang yang berarti: orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidupnya

klien adalah anaknya;

2. Hubungan dengan keluarga: baik, keluarga tetap menemani, merawat dan

menjaga klien;

3. Hubungan dengan orang lain: baik, klien mampu berinteraksi dan

berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya;

4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: hambatannya karena

saat ini klien masih sakit, klien hanya bisa berhubungan dengan orang

lain hanya dirumah saja.

E. Spiritual

1. Nilai dan keyakinan : nilai-nilai dan keyakinan klien adalah mengikuti

kegiatan dimasyarakat seperti pengajian dan perwiritan;

2. Kegiatan ibadah : klien melaksanakan sholat.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Secara umum pada kedua kaki klien mengalami edema, wajah tampak

lemas, terdapat luka kering yang sudah menghitam pada punggung kaki

klien sebelah kanan.


28

B. Tanda-Tanda Vital

1. Suhu tubuh : 37,0 0C

2. Tekanan darah : 150/70 mmHg

3. Nadi : 79 x/menit

4. Pernafasan : 28 x/menit

5. Skala nyeri : tidak terdapat nyeri

6. TB : 165 cm

7. BB : 60 kg

C. Pemeriksaan Head to Toe

Kepala dan Rambut

1. Bentuk : bulat, tidak ada benjolan

atau pembengkakan;

2. Kulit kepala : bersih, tidak ada iritasi.

Rambut

1. Penyebaran dan keadaan rambut : rambut ikal dan tipis;

2. Bau : tidak ada bau;

3. Warna kulit : kuning langsat.

Wajah

1. Warna kulit : kuning langsat;

2. Struktur wajah : simetris dan tidak ada

kelainan.

Mata

1. Kelengkapan dan kesimetrisan : mata lengkap dan simetris;

2. Palpebra : tidak ada kelainan;


29

3. Konjungtiva : konjungtiva anemis;

Hidung

1. Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris;

2. Lubang hidung : bersih.

Telinga

1. Bentuk telinga : simetris kanan/kiri;

2. Ukuran telinga : simetris kanan/kiri;

3. Lubang telinga : bersih dan tidak

berbau;

4. Ketajaman pendengaran : pendengaran baik.

Mulut dan Faring

1. Keadaan bibir : mukosa bibir

lembab;

2. Keadaan gusi dan gigi : tidak ada

perdarahan;

3. Keadaan lidah : tidak ada kelainan;

4. Orofaring : tidak dilakukan

pemeriksaan.

Leher

1. Posisi trachea : medial;

2. Thyroid : tidak ada

pembengkakan kelenjar tyroid;

3. Kelenjar limfe : tidak ada

pembengkakan;


30

4. Vena jugularis : teraba vena

jugularis;

5. Denyut nadi karotis : teraba denyut nadi

karotis.

Pemeriksaan Integumen

1. Kebersihan : bersih;

2. Kehangatan : kulit teraba sedikit

dingin;

3. Warna : kuning langsat;

4. Turgor : kembali > 2 detik;

5. Kelembaban : lembab;

6. Kelainan pada kulit : terdapat edema pada

ekstremitas bawah.

Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

1. Ukuran dan bentuk : tidak dilakukan

pemeriksaan;

2. Warna payudara dan aerola : tidak dilakukan

pemeriksaan;

3. Kondisi payudara dan puting : tidak dilakukan

pemeriksaan;

Pemeriksaan Thoraks/ Dada

1. Inspeksi thoraks : funnel chest;

2. Pernafasan : 25 x/menit;

3. Tanda kesulitan bernafas : tidak ada.


31

Pemeriksan Paru

1. Palpasi getaran suara : antara paru kanan

dan kiri getarannya

teraba dan sama;

Pemeriksaan Jantung

1. Inspeksi : pembesaran vena

junggularis

2. Palpasi : ictus cordis teraba di

ics 4 atau 5

3. Perkusi : redup

4. Auskultasi : maka terdengar

friction rub

perikardial

Pemeriksaan Abdomen

1. Inspeksi : simetris kanan/kiri;

2. Ausultasi : peristaltik usus 12

x/menit;

3. Palpasi : tidak terdapat nyeri

tekan.

Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genitalia : Tidak dilakukan

pemeriksaan;


32

2. Anus dan perinium : tidak

dilakukan pemeriksaan.

Pemeriksaan Muskuluskletal

1. Struktur ekstremitas kanan dan kiri atas dan bawah simetris;

2. Terdapat pitting edema pada ekstremitas bawah.

Fungsi Motori

1. Tidak ada kelainan pada fugsi motorik, klien masih mampu

melakukan aktivitas sendiri.

Fungsi Sensorik

1. Perabahan: klien tidak dapat membedakan letak sentuhan dengan

benda tajam dan tumpul.

Refleks

1. Reflek pattela: positif, terdapat lantar fleksi kaki.

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola Makan dan Minum

1. Frekuensi makan/hari : makan 3 kali sehari;

2. Nafsu/ selera makan : tidak selera makan( klien makan

hanya 3 sendok makan);

3. Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati;

4. Alergi : tidak ada alergi;

5. Mual dan muntah : klien mengatakan: “sering merasa

mual”;

6. Waktu pemberian makan : pagi (07.00), siang (12.00), sore

(06.00)


33

7. Jumlah dan jenis makanan : porsi sedikit;

8. Waktu pemberian cairan/ minum: selama 24 jam klien minum hanya 1

botol air mineral 250 cc;

9.Masalah makan dan minum : tidak selera makan dan dokter

menganjurkan untuk sedikit minum.

II. Perawatan Diri/ Personal Hygiene

1. Kebersihan tubuh : bersih;

2. Kebersihan gigi dan mulut : mulut berbau;

3. Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih.

III. Pola Kegiatan/ Aktivitas

1. Uraian aktivitas klien : klien mandi sendiri,

makan sendiri, mencuci baju sendiri;

2. Uraian aktivitas ibadah klien selama sakit : klien masih sanggup

untuk sholat.

IV. Pola Eliminasi

1. BAB

Pola BAB : 1 x perhari;

Karakteristik feses : konstitensi kuning

kecoklatan dan lembek;

Riwayat perdarahan : tidak ada perdarahan;

BAB terakhir : sehari sebelum tanggal

pengkajian 18 Mei 2015;

Diare : tidak diare;


34

Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan

laktasif.

2. BAK

Pola BAK : 2-3 x/hari;

Karakter urine : kekuningan dan berbuih;

Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK;

Riwayat penyakit Ginjal/ Kandung kemih : Ada(1 minggu sebelum

pengkajian klien dirawat dirumah sakit dan hasil lab menyatakan

bahwa klien mengalami gagal ginjal);

Pengunaan diuretik : Ada obat yang diresepkan

dokter;

Upaya mengatasi masalah : meminum obat.


35

2. Analisa Data

No Data Penyebab Masalah

keperawatan

1. Ds : Klien mengatakan: “kedua

kakinya bengkak”

Do :

1. Edema dorsal pedis

kembali > 2 detik

2. Intake : 250 cc/ 24 jam

3. Output : 100 cc/ 24 jam

Kelebihan volume

cairan

↑

Edema

↑

Cairan menumpuk di

intrasel dan ekstrasel

↑

Reabsorpsi meningkat

↑

Ekskresi tertahan

↑

Glomerular filtration

rate menurun

↑

Penurunan fungsi

sekresi dan ekskresi

ginjal

(glomerulonefritis)

Kelebihan

volume

cairan

2. Ds : Klien mengatakan: “tidak

nafsu makan”

Klien mengatakan: “sering

merasa mual”

Do : Klien terlihat lemah

BB: 60 kg

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

↑

Berat badan ↓

↑

Pemenuhan nutrisi tidak

terpenuhi

↑

Hilangnya nafsu makan

dan mual

Nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh

3. Ds : Klien mengatakan: “sering

mengalami gatal-gatal pada

bagian tubuh tertentu”

D0 :

Klien terlihat sering

menggaruk bagian tubuhnya.

Gangguan integritas

kulit

↑

Mengaruk-garuk kulit

↑

Merasakan gatal pada

kulit

↑

penyebaran

mikroorganisme dikulit

↑

Berkembangnya

mikroorganisme

↑

Pertumbuhan

Gangguan

integritas

kulit.


36

mikroorganisme dikulit

↑

Pori-pori terbuka

↑

Perubahan turgor

↑

Cairan menumpuk di

ekstrasel

3. Masalah Keperawatan

Masalah keperawatan

a. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit;

b. Nutrisi, ketidakseimbangan: kurang dari kebutuhan tubuh;

c. Kerusakan Integritas kulit.

Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan disfungsi ginjal, retensi

natrium ditandai dengan terdapatnya edema dorsal pedis, intake: 250 cc/ 24

jam , output :100 ml/ 24 jam, edema kembali > 2 detik;

b. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual,

perubahan membran mukosa mulut ditandai dengan berat badan menurun,

klien tidak nafsu makan, bising usus: 12 x/ menit;

c. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan pruritus ditandai dengan

klien sering menggaruk-garuk badannya, tampak luka kering yang

menghitam dibagian punggung kaki sebelah kanan.


37

4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional

Hari/

tanggal

No. Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Selasa

19 Mei

2015

1. Kelebihan

volume cairan

berhubungan

dengan disfungsi

ginjal

Tujuan dan kriteria hasil:

Tujuan:

1. Klien akan menyatakan pemahaman tentang

pembatasan cairan secara verbal.

2. Klien akan menyatakan pemahamannya

tentang pengobatan yang diberikan secara

verbal.

3. Klien akan mempertahankan berat badan

normal untuk klien.

4. Klien tidak mengalami edema

Kriteria hasil :

1. Terbebas dari edema

2. Berat badan ideal

3. Pemasukan dan pengeluaran seimbang

4. Paham tentang pengobatan yang diberikan

Rencana tindakan Rasional

Tentukan lokasi dan derajat

edema perifer, pada skala

1+ sampai 4+

Timbang berat badan setiap

hari dan pantau

kemajuannya

Pertahankan keakuratan

catatan asupan dan haluaran

Ajarkan pasien untuk

memperhatikan penyebab

dan mengatasi edema,

pembatasan diet dan

penggunaan dosis, dan efek

samping pengobatan yang

dianjurkan

Edema terjadi

pada jaringan

tubuh terutama,

seperti tangan,

kaki dan mata

Peningkatan berat

badan lebih dari

0,5 / hari diduga

adanya retensi

cairan

Untuk

menentukan

kebutuhan

pengganti cairan,

menentukan

fungsi ginjal dan

penurunan risiko

kelebihan cairan

Mengurangi

keadaan

kelebihan volume

cairan yang

terjadi


38

Aktivitas kolaborasi

Lakukan kolaborasi dalam

pemberian obat deuretik

Aktivitas lain

Tinggian ekstremitas

Berikan pendidikan

kesehatan kepada klien dan

keluarga mengenai

penyebab penyakitnya

Untuk

melebarkan

lumen tubular

dari debris,

meurunkan

hiperkalemia dan

meningkatkan

volume urine

yang adekuat

Meningkatnya

aliran darah balik

vena

Hari/

tanggal


Rabu

20 Mei

2015

2. Nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

berhubungan

dengan anoreksia,

mual, perubahan

membran mukosa

mulut


Tujuan:

1. Klien akan mengubah kebiasaan makan

2. Klien mengetahui makanan kesukaannya

3. Klien akan menyatakan mampu memenuhi

kebutuhan nutrisi

4. Klien akan mempertahankan berat badan ideal

5. Klien dan keluarga akan menyatakan paham

dalam menetukan makanan yang bergizi

Kriteria hasil :

1. Makan teratur

2. Dapat menentukan makanan kesukaan

3. Kebutuhan nutrisi terpenuhi

4. Berat badan dalam batas normal

5.Keluarga mengerti menentukan makanan yang

bergizi.


Tentukan motivasi klien

untuk mengubah kebiasaan

makan

Ketahui makanan kesukaan klien

Tentukan kemampuan klien

untuk memenuhi kebutuhan

nutrisi

Membantu

individu untuk

makan

Membantu atau menyediakan

asupan makanan

dan cairan diet

seimbang


39

Timbang pasien pada

interval yang cepat.

Ajarkan metode untuk

perencanaan makanan

Ajarkan pasien/ keluarga

tentang makanan yang

bergizi dan tidak mahal.

berikan informasi yag tepat

tentang kebutuhan nutrisi

dan bagaimana

memenuhinya

Pemberian

makanan dan

cairan untuk

mendukung

proses metabolik

pasien yang

malnutrisi atau

beresiko tinggi

terhadap

malnutrisi.

Hari/

tanggal


Kamis,

21 Mei

2015

3. Gangguan

integritas kulit

berhubungan

dengan pruritus


Tujuan:

1. Klien akan paham faktor resiko yang dapat

menyebabkan kerusakan kulit

2. Klien mengetahui sumber penekanan

3. Klien akan dapat memantau kulit terhadap,

ruam, warna, suhu, kelembaban.

Kriteria hasil :

1. Memiliki warna kulit normal

2. Memiliki suhu tubuh normal

3. Tidak ada penekanan


Kaji adanya faktor resiko

yang dapat menyebabkan

kerusakan kulit

Identifikasi sumber

penekanan

Surveleins kulit:

Pantau kulit terhadap:

Ruam dan lecet Warna dan suhu

Kelembaban

Meningkatkan

kenyamanan dan

keamanan serta

mencegah

komplikasi

Meminimalkan

penekanan pada

bagian tubuh

Mengumpulkan

data dan

menganalisa data

klien untuk

mempertahankan integritas kulit dan

membran mukosa.


40

5. Catatan Perkembangan dan Pelaksanaan Keperawatan

Hari/

tanggal Pukul

No.

Dx

Implementasi

keperawatan Evaluasi

Senin,

18 Mei

2015

08.00-10.00

10.00-11.00

- Melakukan orientasi

Menetapkan klien

menjadi pasien kelolaan

Klien dan keluarga

mengizinkan

Selasa,

19 Mei

2015

08.00-10.00

13.00-14.00

1

Melakukan pengkajian

Menganalisa data

Merumuskan masalah

Menetapkan diagnosa

Menentukan perencanaan

1. Menentukan lokasi dan

derajat edema perifer,

pada skala 1+ sampai 4+

2. Menimbang berat

badan klien

3. Menganjurkan klien

untuk mencatat

pemasukan dan

pengeluaran dengan cara

mencatat apa saja yang

dimakan dan mencatat

jumlah pengeluarannya.


untuk meninggikan

ekstremitas dengan cara

meletakkan kaki diatas

bantal

Data terkumpul

Dapat merumuskan

masalah

Rumusan masalah

dapat ditetapkan

Diagnosa

ditetapkan

Menentukan dalam

memberikan

asuhan

keperawatan

S: Klien

mengataka: “kedua

kakinya bengkak”

O:

1. Terdapat edema

dorsal pedis derajat

edema: 1+ yaitu

1mm

2. Berat badan

klien 60 kg

3. Klien

mengatakan: “saya

mencatat

pemasukan dan

pengeluaran dari

apa yang saya

makan dan saya

minum”

4. Klien

mengatakan: “saya

mengikuti anjuran

untuk meninggikan

kaki diatas bantal” A: Masalah belum

teratasi

P: Intervensi

dilanjutkan.


41

Rabu,

20 Mei

2015

08.00-10.00

10.00-11.00

1

2

1. Memantau kembali

derajat edema

2. Menimbang berat

badan klien

3. Mengobservasi catatan

pengeluaran dan

pemasukan dari makanan

dan minuman yang

dikonsumsi klien dengan

menyediakan lembar

catatan dan pulen

4. Menganjurkan kembali

klien untuk meninggikan

ekstremitas dengan kaki

diatas bantal.

5. Memberikan

pendidikan kesehatan

mengenai penyebab

penyakitnya

1. Mengkaji motivasi

klien untuk mengubah

kebiasaan makan

2. Mengkaji makanan

kesukaan klien

3. Mengkaji kemampuan

klien untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi

4. Menimbang berat

badan klien

5. Mengajarkan klien dan

keluarga tentang makanan

yang bergizi

6. Memberikan informasi

yang tepat tentang

kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya.

7. Motivasi keluarga

untuk menyiapkan

makanan sesuai dengan

diit anjuran dokter.

S: Klien

mengataka: “kedua

kakinya masih

bengkak”

O:

1. Terdapat edema

dorsal pedis derajat

edema: 1+ yaitu

1mm

2. Berat badan

klien 60 kg

3. Input: 250 cc

output: 100 cc

4. Klien

mengatakan:

“melakukan anjuran

untuk meninggikan

kaki diatas bantal”

5. Klien tampak

mendengarkan

informasi yang

diberikan

A: Masalah belum

teratasi

P: Intervensi

dilanjutkan.

S: Klien

mengataka: “saya

tidak selera makan,

karena menu yang

diberikan tidak

sesuai dengan

keinginannya dan

klien mengatakan

sering merasa

mual”

O:

1. Klien tampak

belum mengubah

kebiasaan

makannya yaitu

mengenai keteraturan makan

2. Klien dapat

menentukan

makanan

kesukaannya


42

11.00-12.00

3

Rendah garam dan tidak

berlemak.

1. Mengkaji adanya faktor

resiko yang dapat

memyebabkan kerusakan

kulit

2. Mengidentifikasi

sumber penekanan

3. Memantau surveilens

kulit:

Ruam dan lecet

Warna dan suhu

Kelembaban

3. Klien belum

mampu memenuhi

kebutuhan

nutrisinya

4. BB: 60 kg

5. Klien paham

menentukan

makanan yang

bergizi yaitu

dengan cara

mendengarkan

anjuran yang sudah

diberikan

6. Keluarga belum

menyediakan diit

yang sesuai dengan

anjuran dokter

A: Masalah belum

teratasi

P: Intervensi

dilanjutkan dan

dimodivikasi.

S: Klien

mengataka: “saya

sering mengalami

gatal-gatal pada

bagian tubuh

tertentu”

O:

1. Terdapat edema

pada kulit

2. Sumber

penekanan pada

bagian ekstremitas

bawah klien yaitu

di kedua kaki

3. Suhu tubuh klien

37o C

Kulit teraba

lembab.

4. Terdapat lesi pada punggung

kaki

A: Masalah belum

teratasi

P: Intervensi


43

dilanjutkan dan

dimodivikasi.

Kamis,

20 Mei

2015

08.00-10.00

10.00-11.00

1

2

1. Memantau kembali

derajat edema perifer,

pada skala 1+ sampai 4+

2. Menimbang berat

badan klien

3. Mengobservasi

kembali catatan

pemasukan dan

pengeluaran dari

makanan dan minuman

yang dikonsumsi

4. Mengkaji kembali

apakah klien melakukan

saran untuk meninggikan

kaki dengan bantal

1. Memantau apakah

klien sudah mampu

memenuhi kebutuhan

nutrisi

2. Menimbang berat

badan klien

S: Klien

mengataka: “kaki

saya masih

bengkak”

O:

1. Derajat edema

1+, penekanan

kembali > dari 2

detik

2. BB: 60 kg

3. Input: 250 cc/ 24

jam

Output: 100 cc/ 24

jam

4. Klien mengikuti

saran

Meninggikan kaki

dengan bantal

A: Masalah belum

teratasi

P: Intervensi

dilanjutkan dan

dimodivikasi.

S: Klien

mengataka: “saya

sudah mampu

memenuhi

kebutuhan nutrisi

yang sesuai dengan

penyakitnya tetapi

terkadang klien

masih merasa tidak

selera makan”

O:

1. Klien tampak

sudah dapat

mengatur pola

makannya

2. BB: 60 kg

A: Masalah belum

teratasi

P: Intervensi

dilanjutkan dan

dimodivikasi


44

11.00-12.00 3 1. Memantau kembali

adanya penekanan

2. Memantau kembali

surveilens kulit

Ruam dan lecet

Warna dan suhu

Kelembaban

S: Klien

mengataka: “masih

sering mengalami

gatal-gatal pada

bagian tubuhnya”

O:

1. Penekanan pada

kulit kembali > dari

2 detik

2. Kulit teraba

lembab

Suhu: 36,9oC

3. Terdapat lesi

pada punggung

kaki

A: Masalah belum

teratasi

P: Intervensi

dianjutkan

Jumat,

21 Mei

2015

08.00-10.00 - 1. Menganjurkan klien

untuk tetap berobat


untuk tetap

melaksanakan anjuran

yang telah dilakukan

Untuk diagnosa 1:

Masih belum

teratasi

Untuk diagnosa 2:

Masih belum

teratasi

Untuk diagnosa 3:

Masih belum

teratasi


repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › 54705 › Chapter...

Documents

Transcript of repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › 54705 › Chapter...