repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › 44201 › Chapter...

BAB II

KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar

Oksigenasi

1. Konsep dasar kebutuhan oksigenasi

Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan

untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh dalam mempertahankan hidup dan

aktivitas berbagai organ ataupun sel (Iqbal, 2005).

Oksigen merupakan kebutuhan dasar yang paling vital dalam kehidupan

manusia. Dalam tubuh oksigen berperan penting diproses metabolisme sel.

Kekurangan oksigen akan menimbulkan dampak yang bermakna bagi tubuh, salah

satu dampaknya adalah kematian. Berbagai upaya perlu selalu dilakukan untuk

menjamin agar kebutuhan dasar ini terpenuhi dengan baik. Untuk itu dalam konsep

ini perawat perlu memahaminya secara mendalam (Iqbal, 2005).

Sistem Tubuh yang Berperan dalam Kebutuhan Oksigenasi

Sistem tubuh yang berperan dalam kebutuhan oksigenasi terdiri dari saluran

pernapasan bagian atas, bagian bawah, dan paru.

a. Saluran Pernapasan Bagian Atas

Saluran pernapasan bagian atas berfungsi menyaring, menghangatkan, dan

melembabkan udara yang terhirup. Saluran pernapasan ini terdiri dari:

1) Hidung

Hidung terdiri atas nares anterior (saluran dalam lubang hidung) yang

memuat kelenjar sebaseus dengan ditutupi bulu yang kasar dan

bermuara ke rongga hidung, dan rongga hidung yang dilapisi oleh

selaput lendir yang mengandung pembuluh darah. Proses oksigenasi di

awali dengan penyaringan udara yang masuk melalui hidung oleh bulu

yang ada dalam vestibulum (bagian rongga hidung), kemudian

dihangatkan serta dilembabkan.

2) Faring

Faring merupakan pipa yang memiliki otot, memanjang dari dasar

tengkorak sampai esofagus yang terletak di belakang nasofaring (di

Universitas Sumatera Utara

belakang hidung), di belakang mulut (orofaring), dan di belakang laring

(laringo faring).

3) Laring (Tenggorokan)

Laring merupakan saluran pernapasan setelah faring yang terdiri atas

bagian dari tulang rawan yang diikat bersama ligamen dan membran,

terdiri atas dua lamina yang bersambung di garis tengah.

4) Epiglotis

Epiglotis merupakan katup tulang rawan yang bertugas membantu

menutup laring pada saat proses menelan.

b. Saluran Pernapasan Bagian Bawah

Saluran pernapasan bagian bawah berfungsi mengalirkan udara dan

memproduksi surfaktan. Saluran ini terdiri dari:

1) Trakea

Trakea atau disebut sebagai batang tenggorok, memiliki panjang kurang

lebih 9cm yang dimulai dari laring sampai kira-kira ketinggian vetebra

torakalis kelima. Trakea tersusun atas 16 sampai 20 lingkaran tidak

lengkap berupa cincin, dilapisi selaput lendir yang terdiri atas epitelium

bersilia yang dapat mengeluarkan debu atau benda asing.

2) Bronkus

Bronkus merupakan bentuk percabangan atau kelanjutan dari trakea

yang terdiri atas dua percabangan kanan dan kiri. Bagian kanan lebih

pendek dan lebar dari pada bagian kiri yang memiliki tiga lobus atas,

tengah, dan bawah, sedangkan bronkus kiri lebih panjang dari bagian

kanan yang berjalan dari lobus atas dan bawah.

3) Bronkiolus

Bronkiolus merupakan saluran percabangan setelah bronkus

c. Paru

Paru merupakan organ utama dalam sistem pernapasan. Paru terletak

dalam rongga torak setinggi tulang selangka sampai dengan diafragma. Paru

terdiri atas beberapa lobus yang diselaputi oleh pleura parietalis dan pleura

viseralis, serta dilindungi oleh cairan pleura yang berisi cairan surfaktan.

Paru sebagai alat pernapasan utama terdiri atas dua bagian, yaitu

paru kanan dan kiri. Pada bagian tengah organ ini terdapat organ jantung

beserta pembuluh darah yang berbentuk kerucut, dengan bagian puncak


disebut apeks. Paru memiliki jaringan yang bersifat elastis, berpori, serta

berfungsi sebagai tempat pertukaran gas oksigen dan karbondioksida.

(Alimul, 2006).

Proses Oksigenasi

Proses pemenuhan oksigenasi tubuh terdiri dari 3 tahap yaitu:

1. Ventilasi

Ventilasi merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dari atmosfer

ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi dipengaruhi

oleh beberapa hal, yaitu adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan

paru, semakin tinggi tempat maka tekanan udara semakin rendah, demikian

sebaliknya, semakin rendah tempat tekanan udara semakin tinggi; adanya

kemampuan torak dan paru pada alveoli dalam melaksanakan ekspansi atau

kembang kempis; adanya jalan napas yang dimulai dari hidung hingga alveoli

yang terdiri atas berbagai otot polos yang kerjanya sangat dipengaruhi oleh

sistem saraf otonom (terjadi rangsangan simpatis dapat menyebabkan relaksasi

sehingga vasodilatasi dapat terjadi, kerja saraf parasimpatis dapat

menyebabkan kontraksi sehingga vasokontriksi atau proses penyempitan dapat

terjadi); refleks batuk dan muntah; dan adanya peran mukus siliaris sebagai

barier atau penangkal benda asing yang mengandung interveron dan dapat

mengikat virus. Pengaruh proses ventilasi selanjutnya adalah complience dan

recoil. Complience merupakan kemampuan paru untuk mengembang.

Kemampuan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor, yaitu adanya surfaktan yang

terdapat pada lapisan alveoli yang berfungsi menurunkan tegangan permukaan

dan adanya sisa udara yang menyebabkan tidak terjadinya kolaps serta

gangguan torak. Surfaktan diproduksi saat terjadi peregangan sel alveoli dan

disekresi saat kita menarik napas, sedangkan recoil adalah kemampuan

mengeluarkan CO2 atau kontraksi menyempitnya paru. Apabila complience

baik namun recoil terganggu, maka CO2 tidak dapat keluar secara maksimal.

Pusat pernapasan, yaitu medulla oblongata dan pons, dapat

mempengaruhi proses ventilasi, karena CO2 memiliki kemampuan merangsang

pusat pernapasan. Peningkatan CO2 dalam batas 60 mmHg dapat merangsang

pusat pernapasan dan bila pC02 kurang dari sama dengan 80 mmHg dapat

menyebabkan depresi pusat pernapasan


2. Difusi Gas

Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan

kapiler paru dan CO2 di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini

dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu luasnya permukaan paru, tebal

membran respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial

(keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses penebalan),

perbedaan tekanan dan konsentrasi O2 (hal ini sebagaimana O2 dari alveoli

masuk ke dalam darah oleh karena tekanan O2 dalam rongga alveoli lebih

tinggi dari tekanan O2 dalam darah vena pulmonalis, masuk dalam darah secara

difusi), pCO2 dalam arteri pulmonalis akan berdifusi ke dalam alveoli, dan

afnitas gas (kemampuan menembus dan saling mengikat Hemoglobin-Hb).

3. Transportasi Gas

Transportasi gas merupakan proses pendistribusian O2 kapiler ke

jaringan tubuh dan CO2 jaringan tubuh ke kapiler. Pada proses transportasi, O2

akan berikatan dengan Hb membentuk Oksihemoglobin (97%) dan larut dalam

plasma (3%), sedangkan CO2 akan berikatan dengan Hb membentuk

karbominohemoglobin (30%), larut dalam plasma (5%), dan sebagian menjadi

HCO3 yang berada dalam darah (65%).

Transportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu curah

jantung (kardiak output), kondisi pembuluh darah, latihan (exercise),

perbandingan sel darah dengan darah secara keseluruhan (hematokrit), serta

eritrosit dan kadar Hb (Alimul, 2006).

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigenasi

Kebutuhan tubuh terhadap oksigen tidak tetap. Sewaktu-waktu tubuh

memerlukan oksigen yang banyak oleh karena suatu sebab. Kebutuhan oksigen

dalam tubuh dipengaruhi oleh bebrapa faktor, di antaranya:

1) Saraf Otonomik

Rangsangan simpatis dan perasimpatis dari saraf otonomik dapat

mempengaruhi kemampuan untuk dilatasi dan konstriksi, hal ini dapat

terlihat simpatis maupun parasimpatis. Ketika terjadi rangsangan, ujung

saraf dapat mengeluarkan neurotransmiter (untuk simpatis dapat

mengeluarkan narodrenalin yang berpengaruh pada bronkodilatasi dan

untuk parasimpatis mengeluarkan asetilkolin yang berpengaruh pada


bronkhokontriksi) karena pada saluran pernapasan terdapat reseptor

adrenergik dan reseptor kolinergik.

2) Hormon dan Obat

Semua hormon termasuk derivat catecholamine dapat melebarkan saluran

pernapasan. Obat yang tergolong parasimpatis, seperti sulfas atropin dan

ekstrak belladona, dapat melebarkan saluran napas, sedangkan obat yang

menghambat adrenergik tipe beta (khusunya beta-2), seperti obat yang

tergolong penyakat beta nonselektif, dapat mempersempit saluran napas

(bronkhokontriksi).

3) Alergi pada Saluran Napas

Banyak faktor yang dapat menimbulkan alergi, antara lain debu yang

terdapat dalam hawa pernapasan, bulu binatang, serbuk benang sari bunga,

kapuk, makanan, dan lain-lain. Faktor-faktor ini menyebabkan bersin bila

terdapat rangsangan di daerah nasal; batuk bila di saluran bagian atas;

bronkhokontriksi pada asma bronkhiale; dan rhinitis bila terdapat di saluran

pernapasan bagian bawah.

4) Perkembangan

Tahap perkembangan anak dapat mempengaruhi jumlah kebutuhan

oksigenasi, karena usia organ dalam tubuh berkembang seiring usia

perkembangan. Hal ini dapat terlihat pada bayi usia prematur, yaitu adanya

kecenderungan kekurangan pembentukan surfaktan. Setelah anak tumbuh

dewasa, kemampuan kematangan organ juga berkembang seiring

bertambahnya usia.

5) Lingkungan

Kondisi lingkungan dapat mempengaruhi kebutuhan oksigenasi, seperti

faktor alergi, ketinggian tanah, dan suhu. Kondisi tersebut mempengaruhi

kemampuan adaptasi.

6) Perilaku

Faktor perilaku yang dapat mempengaruhi kebutuhan oksigenasi adalah

perilaku dalam mengonsumsi makanan (status nutrisi). Sebagai contoh,

obesitas dapat mempengaruhi peroses perkembangan paru, aktivitas dapat

mempengaruhi proses peningkatan kebutuhan oksigenasi, merokok dapat

menyebabkan proses penyempitan pada pembuluh darah, dan lain-lain.

(Alimul, 2006).


7) Faktor Fisiologis

Menurunnya kapasitas O2 seperti pada anemia. Menurunnya konsentrasi O2

yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran napas bagian atas.

Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transpor O2

terganggu. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu

hamil, luka danlain-lain. Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding

dada seperti pada kehamilan, obesitas, muskuloskeletal yang abnormal, serta

penyakit kronis sperti TB paru (Tarwoto & Wartonah, 2010).

Masalah Kebutuhan Oksigenasi

Hipoksia merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan oksigen dalam

tubuh akibat defesiensi oksigen atau peningkatan penggunaan oksigen

dalam tingkat sel, ditandai dengan adanya warna kebiruan pada kulit

(sianosis). Secara umum, terjadinya hipoksia disebabkan oleh menurunnya

kadar Hb, menurunnya difusi O2 dari alveoli ke dalam darah, menurunnya

perfusi jaringan atau gangguan ventilasi yang dapat menurunkan kensentrasi

oksigen (Alimul, 2006).

Metode Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi

Kebutuhan Oksigen dapat dipenuhi dengan beberpa metode, antara lain:

a. Inhalasi Oksigen (pemberian oksigen)

Sistem aliran rendah (low flow oxygen system)

Ditujukan kepada pasien yang memerlukan oksigen dan masih

mampu bernapas sendiri dengan pola pernapasan yang normal. Sistem ini

diberikan untuk menambah konsentrasi udara ruangan. Pemberian oksigen

diantaranya dengan menggunakan nasal kanula, sungkup muka sederhana,

sungkup muka dengan kantong ‘rebreathing’, dan sungkup muka dengan

kantong ‘nonrebreathing’.

Nasal Kanula/Binasal Kanula alatnya sederhana dapat memberikan

oksigen dengan aliran 1-6 liter/menit dan konsentrasi oksigen sebesar 24%-

44%.

Sungkup muka sedehana aliran oksigen yang diberikan melalui alat

ini sekitar 5-8 liter/menit dengan konsentrasi 40-60%.


Sungkup muka dengan kantong ‘rebreathing’ konsentrasi oksigen

yang diberikan lebih tinggi dari sungkup muka sederhana yaitu 60-80%

dengan aliran oksigen 8-12 liter/menit. Indikasi penggunaan sungkup muka

rebreathing adalah klien dengan kadar tekanan karbondioksida yang rendah.

Udara inspirasi sebagian tercampur denagn udara ekspirasi sehingga

konsentrasi karbondioksida lebih tinggi daripada sungkup sederhana.

Sungkup muka dengan ‘nonrebreathing’ memberikan konsentrasi

oksigen sampai 99% dengan aliran yang sama pada kantong rebreathing.

Pada prinsipnya, udara inspirasi tidak tercampur dengan ekspirasi. Indikasi

penggunaan sungkup muka nonbreathing adalah pada klien dengan kadar

tekanan karbondioksida yang tinggi (Asmadi, 2008).

b. Fisioterapi Dada

Fisioterapi dada merupakan suatu rangkaian tindakan keperawatan yang

terdiri dari perkusi, vibrasi, dan postural drainage.

1) Perkusi disebut juga clapping adalah pukulan kuat, bukan berarti sekuat-

kuatnya, pada dinding dada dan punggung dengan tangan dibentuk

seperti mangkuk.

Tujuan: secara mekanik dapat melepaskan sekret yang melekat pada

dinding bronchus.

2) Vibrasi adalah getaran kuat secara serial yang dihasilkan oleh tangan

perawat yang diletakkan datar pada dinding dada klien.

Tujuan: digunakan setelah perkusi untuk meningkatkan turbulensi udara

ekspirasi dan melepaskan mucus yang kental. Sering dilakukan

bergantian dengan perkusi.

3) Postural drainage merupakan salah satu intervensi untuk melepaskan

sekresi dari berbagai segmen paru-paru dengan menggunakan pengaruh

gaya gravitasi. Waktu yang terbaik untuk melakukannya yaitu sekitar 1

jam sebelum sarapan pagi dan sekitar 1 jam sebelum tidur pada malam

hari. Postural drainage harus lebih sering dilakukan apabila lendir klien

berubah warnanya menjadi kehijauan dan kental atau ketika klien

menderita demam. Hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan

postural drainage antara lain:

a) Batuk dua atau tiga kali berurutan setelah setiap kali berganti posisi.

b) Minum air hangat setiap hari sekitar 2 liter.


c) Jika harus menghirup bronkodilator, lakukanlah 15 menit sebelum

melakukan postural drainage.

d) Lakukanlah latihan napas dan latihan lain yang dapat membantu

mengencerkan lendir.

c. Napas Dalam dan Batuk Efektif

1) Napas dalam yaitu bentuk latihan napas yang terdiri dari pernapasan

abdominal (diafragma) dan purse lips breathing.

2) Batuk efektif yaitu batuk untuk mengeluarkan secret.

d. Suctioning (pengisapan lendir)

Suctioning adalah suatu metode untuk melepaskan sekresi yang berlebihan

pada jalan napas. Suctioning dapat diterapkan pada oral, nasofaringeal,

tracheal, serta endotrakheal atau trakheal tube.

Tujuan : untuk membuat suatu jalan napas yang paten dengan menjaga

kebersihannya dari sekresi yang berlebihan (Asmadi, 2008).

2. Asuhan Keperawatan pada Masalah Kebutuhan Oksigenasi

a. Pengkajian

Riwayat Keperawatan

Riwayat keperawatan untuk status oksigenasi meliputi pengkajian tentang

masalah pernapasan dulu dan sekarang; gaya hidup; adanya batuk; sputum;

nyeri; medikasi; dan adanya Faktor resiko untuk gangguan status oksigenasi.

1) Masalah pada pernapasan (dulu dan sekarang)

2) Riwayat penyakit atau masalah pernapasan

a. Nyeri

b. Paparan lingkungan atau geografi

c. Batuk

d. Bunyi nafas mengi

e. Faktor resiko penyakit paru (misalnya perokok aktif atau pasif)

f. Frekuensi insfeksi pernapasan

g. Masalah penyakit paru masa lalu

h. Penggunaan obat

3) Adanya batuk dan penanganan

4) Kebiasaan merokok

5) Masalah pada fungsi sistem kardiovaskuler (kelemahan,dispnea)


6) Faktor resiko yang memperberat masalah oksigenasi

a. Riwayat hipertensi

b. Merokok

c. Usia paruh baya atau lanjut usia

d. Obesitas

e. Diet tinggi lemak

f. Peningkatan kolesterol

7) Riwayat penggunaan medikasi

8) Stressor yang dialami

9) Status atau kondisi kesehatan (Iqbal, 2005).

Pola batuk dan produksi sputum

Menilai apakah batuk termasuk batuk kering, keras dan kuat dengan suara

mendesing, berat, dan berubah-ubah seperti kondisi pasien yang mengalami

penyakit kanker juga dilakukan pengkajian apakah pasien mengalami sakit

pada bagian tenggorokan saat batuk kronis dan produktif serta saat dimana

pasien sedang makan, merokok, atau pada saat malam hari. Pengkajian

terhadap lingkungan tempat tinggal pasien (apakah berdebu, penuh asap, dan

adanya kecendrungan mengakibatkan alergi). Pengkajian sputum dilakukan

dengan cara memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur dengan

darah (Alimul, 2006).

Sakit Dada

Pengkajian dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit, luas,

intensitas, Faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila

pasien berubah posisi, serta ada atau tidaknya hubungan antara waktu

inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit (Alimul, 2006).

Pengkajian Fisik

a. Inspeksi

Mengamati tingkat kesadaran klien, penampilan umum, postur tubuh,

kondisi kulit dan membrane mukosa, dada, pola napas, (frekuensi,

kedalaman pernapasan, durasi inspirasi dan ekspirasi), ekspansi dada

secara umum, adanya sianosis, deformitas dan jaringan parut pada dada.


b. Palpasi

Dilakukan dengan meletakkan tumit tangan pemeriksa mendatar diatas

dada pasien. Saat palpasi perawat menilai adanya fremitus taktil pada

dada dan punggung pasien dengan memintanya menyebutkan “tujuh-

tujuh” secara berulang. Perawat akan merasakan adanya getaran pada

telapak tangan nya. Normalnya fremitus taktil akan terasa pada individu

yang sehat dan akan meningkat pada kondisi kosolidasi. Selain itu,

palpasi juga dilakukan untuk mengkaji temperature kulit, pengembangan

dada, adanya nyeri tekan, titik impuls maksimum abnormalitas massa dan

kelenjar sirkulasi perifer, denyut nadi, serta pengisian kapiler.

c. Perkusi

Dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ dalam serta untuk

mengkaji adanya abnormalitas, cairan, atau udara didalam paru,. Perkusi

sendiri dilakukan dengan jari tengah (tangan non-dominan) pemeriksa

mendatar diatas dada pasien. Kemudian jari tersebut diketuk-ketuk

dengan menggunakan ujung jari tengah atau jari telunjuk tangan

sebelahnya. Normalnya dada menghasilkan bunyi resonan atau gaung

perkusi. Pada penyakit tertentu adanya udara pada dada atau paru

menimbulkan bunyi hipersonan atau bunyi drum. Sedangkan bunyi pekak

atau kempis terdengar apabila perkusi dilakukan di atas area yang

mengalami atelektasis.

d. Auskultasi

Auskultasi dilakukan langsung dengan menggunakan stetoskop. Bunyi

yang terdengar digambarkan berdasarkan nada, intensitas durasi, atau

kualitasnya. Untuk mendapatkan hasil yang lebih valid atau akurat,

auskultasi sebaiknya dilakukan lebih dari satu kali. Pada pemeriksaan

fisik paru, auskultasi dilakukan untuk mendengar bunyi napas vasikuler,

bronchial, bronkovasikular, ronkhi, juga untuk mengetahui adanya

perubahan bunyi napas serta lokasi dan waktu terjadinya (Iqbal, 2005).

Pemeriksaan Diagnostik

1. Penilaian ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru, pemeriksaan gas

darah arteri, oksimetri, pemeriksaan darah lengkap.

2. Tes struktur pernapasan : sinar-x dada, bronkoskopi, scan paru.


3. Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernapasan : kultur

kerongkongan, sputum, uji kulit, torakentesis (Iqbal, 2005).

b. Analisa data

Data Subjektif

a. Perasaan lemah

b. Sesak napas

c. Nyeri dada

d. Batuk tak efektif

e. Demam

f. Riwayat merokok

g. Ansietas

h. Berat badan menurun

Data Objektif

a. Gelisah

b. Dispnea

c. Trauma

d. Suara napas tidak normal

e. Perubahan frekuensi dan kedalaman pernapasan

f. Obstruksi trakeal

g. Pendarahan aktif

h. Infeksi paru

i. Perubahan irama dan jumlah pernapasan

j. Penggunaan otot bantu napas

k. Vasokontriksi

l. Hipovolemia

m. Edema

n. Efusi pleura

o. Atelektasi

p. Nilai AGD tidak normal (Iqbal, 2005)

c. Rumusan masalah

a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas.

b. Ketidakefektifan pola napas.


c. Gangguan pertukaran gas.

d. Gangguan perfusi jaringan (Iqbal, 2005).

d. Perencanaan

1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas.

Berhubungan dengan :

a. Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif

b. Obstruksi jalan napas : spasme jalan napas, retensi secret, mucus

berlebih, adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing dijalan

napas, secret di bronki, dan eksudat di alveoli.

c. Fisiologi : disfungsi neuromuscular, hyperplasia dinding bronchial,

PPOK, infeksi, asma, trauma jalan napas.

Tujuan :

a. Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif.

b. Menunjukkan status pernapasan : kepatenan jalan napas

Kriteria Hasil :

a. Tidak mengalami aspirasi

b. Mengeluarkan secret secara efektif

c. Mempunyai jalan napas yang paten

d. Irama dan frekuensi pernapasan dalam batas normal

e. Suara napas jernih

Intervensi dan Rasional :

a. Auskultasi dada untuk karakter bunyi napas atau adanya sekreat.

Rasional : Pernapasan bising, ronki dan menunjukkan tertahannya

sekreat / obstruksi jalan napas

b. Observasi jumlah dan karakter sputum / aspirasi sekret

Rasional : Peningkatan jumlah sekret tidak berwarna (bercak darah)

atau air umumnya normal dan harus menurun sesuai kemajuan

penyembuhan.

c. Gunakan oksigen, humidifikasi / nebuliser. Beri cairan tambahan

melalui IV sesuai indikasi.

Rasional : Memberikan hidrasi maksimal membantu pengenceran

secret untuk membantu pengeluarannya.


d. Dorong masukan cairan peroral (sedikitnya 2500 ml/hari) dalam

toleransi jantung.

Rasional : hidrasi adekuat untuk mempertahankan secret

hilang/peningkatan pengeluaran.

e. Lakukan penghisapan jalan napas (suction)

Rasional : untuk mengeluarkan secret yang tertahan dari jalan napas.

f. Pantau pernapasan pasien.

Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk

memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat

(Dongoes, 1999) .

2) Ketidakefektifan pola napas


a. Ansietas

b. Posisi tubuh

c. Deformitas tulang

d. Deformitas dinding dada

e. Penurunan energi dan kelelahan

f. Hiperventilasi

g. Kelelahan otot-otot pernapasan

Tujuan :

a. Menunjukkan pola pernapasan efektif

b. Menunjukkan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu

c. Menunjukkan tidak adanya gangguan status pernapasan

Kriteria Hasil:

a. Pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis

b. Kecepatan dan irama pernapasan dalam batas normal

c. Fungsi paru dalam batas normal.


a. Manajemen jalan napas

Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan napas

b. Pengisapan jalan napas

Rasional : mengeluarkan sekret jalan napas dengan cara masukkan

kateter penghisap ke dalam jalan napas oral atau trakea pasien.


c. Bersihkan jalan napas buatan

Rasional : memelihara selang endotrakea dan selang trakeostomi

untuk mencegah komplikasi yang berhubungan dengan

penggunaannya

d. Pantau pernapasan

Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk

memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat

e. Pantau tanda-tanda vital

Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular,

pernapasan dan suhu tubuh pasien untuk menentukan dan mencegah

komplikasi (Iqbal, 2005).

3) Gangguan pertukaran gas


a. Perubahan membran kapiler-alveolar

b. Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi

Tujuan :

a. Gangguan pertukaran gas akan berkurang

b. Status pernapasan : pertukaran gas tidak akan terganggu

c. Status pernapasan : ventilasi tidak akan terganggu

Kriteria Hasil :

a. Fungsi paru dalam batas normal

b. Ekspansi paru yang simetris

c. Tidak menggunakan otot aseksoris untuk bernapas.


a. Manajemen asam-basa

Rasional : meningkatkan keseimbangan asam-basa dan mencegah

komplikasi akibat ketidakseimbangan asam-basa.

b. Manajemen jalan napas

Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan napas

c. Manajemen elektrolit

Rasional : meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah

komplikasi akibat kadar elektrolit serum yang tidak normal atau diluar

harapan.


d. Terapi oksigen

Rasional : memberikan oksigen dan memantau efektivitasnya

e. Bantuan ventilasi

Rasional : meningkatkan pola pernapasan spontan yang optimal dalam

memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida di paru.

f. Pantau tanda-tanda vital

Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular,

pernapasan dan suhu tubuh untuk mentetukan dan mencegah

komplikasi (Iqbal, 2005).

4) Gangguan perfusi jaringan


a. Vasokonstriksi

b. Hipovolemia

c. Menurunnya aliran darah

d. Edema

e. Pendarahan

Tujuan :

a. Memperbaiki perfusi jaringan.

b. Suara pernapasan dalam keadaan normal


a. Kaji perubahan tingkat perfusi jaringan

Rasional : mengetahui sejauh mana keadaan umum pasien

b. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan

Rasional : meningkatkan perfusi jaringan

c. Pertahankan asupan dan pengeluaran

Rasional : mengetahui keseimbangan intake dan output cairan

d. Monitor denyut dan irama jantung

Rasional : mengetahui komplikasi dan kelainan yang ada.

e. Hindari terjdinya valsava maneuver seperti mengedan, menahan

napas, dan batuk

Rasional : mempertahankan pasokan oksigen (Iqbal, 2005).


e. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi terhadap masalah kebutuhan oksigen secara umum dapat dinilai

dari adanya kemampuan dalam:

1. Mempertahankan jalan napas secara efektif yang ditunjukkan dengan

adanya kemampuan untuk bernapas, jalan napas bersih, tidak ada sumbatan,

frekuensi, irama, dan kedalaman napas normal, serta tidak ditemukan

adanya tanda hipoksia.

2. Mempertahankan pola napas secara efektif yang ditunjukkan dengan adanya

kemampuan untuk bernapas, frkuensi, irama, dan kedalaman napas normal,

tidak ditemukan adanya tanda hipoksia, serta kemampuan paru berkembang

dengan baik.

3. Mempertahankan pertukaran gan secara efektif yang ditunjukkan dengan

adanya kemampuan untuk bernapas, tidak ditemukan dispnea pada usaha

napas, inspirasi dan ekspirasi dalam batas normal, serta saturasi oksigen dan

pCO2 dalam keadaan normal.

4. Meningkatnya perfusi jaringan yang ditunjukkan dengan adanya

kemampuan pengisian kapiler, frekuensi, irama, kekuatan nadi dalam batas

normal, dan status hidrasi normal (Alimul, 2006).


B. Asuhan Keperawatan Kasus

1. Pengkajian

I. BIODATA

Identitas Pasien

Nama : Tn.M

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 50 Tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : Tamat SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jln. M. Saman Dusun 2, Kec: Percut Sei Tuan

Tanggal Masuk RS : 31 Mei 2014

No. Register : 00.92.75.83

Ruangan/Kamar : Melati II

Golongan darah : O

Tanggal pengkajian : 03 Juni 2014

Diagnosa Medis : Tumor Paru Kanan

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan sesak napas, hal ini telah dialami pasien sejak 1 minggu

yang lalu, dan nyeri dada yang dialami pasien sejak 1 bulan belakangan ini, dan

meningkat dalam 2 hari terakhir sebelum pasien masuk ke RS Pirngadi.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Provocative/palliative

a. Apa penyebabnya : Pasien mengatakan nyeri dada dan sesak napas yang

disebabkan oleh aktivitasnya yang terlalu banyak,dan akibat kebiasaan

merokok sejak pasien masih sekolah SLTA

b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Pasien mengatakan nyeri dada dan

sesak napas akan berkurang jika beristirahat sejenak, namun beberapa

menit kemudian nyeri dan sesak napasnya akan kembali lagi dirasakan

oleh pasien. Dan pasien menggunakan terapi oksigen masker yang berisi

obat ventolin 1 ampul untuk mengurangi sesaknya.


2. Quantity/quality

1) Bagaimana dirasakan : Pasien mengatakan nyeri dada terasa menusuk,

napas terasa berat pada bagian dada sebelah kanan, skala nyeri 5.

2) Bagaimana dilihat : Terlihat sesak dan napas terasa berat pada saat

bernapas, ketika nyeri meningkat terlihat wajah pasien meringis.

3. Region

1) Dimana lokasinya : Pasien mengatakan nyeri dada dirasakan di bagian

dada sebelah kanan.

2) Apakah menyebar : Pasien mengatakan nyeri menyebar dari bagian dada

sebelah kanan ke bagian dada sebelah kiri dan belakang.

4. Severity

Pasien mengatakan nyeri sangat mengganggu aktivitasnya, karena sesak

dapat timbul meningkat ketika aktivitas pasien meningkat. Dan nyeri dada

nya menyebabkan pasien merasa lemas.

5. Time

Pasien mengatakan nyeri dan sesak napas yang dirasakan oleh pasien selama

1 minggu yang lalu dan meningkat selama dua hari belakangan ini.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit Yang Pernah Dialami

Pasien mengatakan pernah mengalami demam, flu dan batuk.

B. Pengobatan/Tindakan Yang Dilakukan

Pasien mengatakan pengobatan yang dilakukan yaitu berobat ke puskesmas

di daerah tempat tinggalnya. Dan pasien diberikan obat generik seperti

amoxicilin, ambroksol (obat batuk), pseudoefedrin dll. Obat jenis ini

diberikan karena pasien mengalami demam, flu dan batuk.

C. Pernah Dirawat/Dioperasi

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit mana

pun sebelumnya dan pasien juga mengatakan tidak pernah mendapatkan

tindakan operasi sebelumnya.

D. Alergi

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi baik makanan ataupun

obat-obatan.


V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang Tua/Saudara Kandung

Pasien dan keluarga pasien mengatakan bahwa orang tua pasien semasa

hidupnya sering batuk-batuk akibat dari sering merokok juga, tapi tidak

pernah berobat ke rumah sakit karena orang tua pasien tidak mau berobat

dan hanya menganggap itu hanya batuk biasa, keluarga pasien juga

mengatakan bahwa saudara-saudara mereka tidak ada memiliki penyakit

yang kronis. dan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang

sama seperti yang diderita klien.

B. Anggota Keluarga Yang Meninggal

Pasien mengatakan Saudara kandung Pasien (anak tertua) dan orang tua

pasien.

C. Penyebab Meninggal

Pasien mengatakan saudara kandung pasien meninggal karena kecelakaan,

orang tua pasien karena sudah lanjut usia.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya

Pasien mengatakan penyakitnya tidak akan parah dan tidak perlu dilakukan

oprasi, Pasien hanya merasa kurang istirahat saja.

B. Konsep Diri

− Gambaran diri : Pasien menyukai seluruh bagian tubuhnya.

− Ideal diri : Pasien berharap tetap bisa menjadi suami serta ayah

yang baik bagi istri dan anaknya.

− Harga diri : Pasien adalah seorang ayah yang baik bagi anak-

anaknya.

− Peran diri : Pasien adalah kepala keluarga dan pengambil

keputusan dalam keluarga.

− Identitas : Pasien adalah seorang suami dan ayah dari 3 orang

anaknya.

C. Keadaan Emosi

Pasien masih mampu mengendalikan emosinya dengan baik.


D. Hubungan Sosial

− Orang yang berarti : orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidup

pasien adalah anak dan istrinya

− Hubungan dengan keluarga : baik, keluarga tetap setia menemani,

merawat dan menjaga pasien ketika sedang berada di RS.

− Hubungan dengan orang lain : baik, pasien mampu berinteraksi dan

berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya.

− Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien tidak

mempunyai hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain

E. Spiritual

− Nilai dan keyakinan : Pasien berkeyakinan seorang islami.

− Kegiatan ibadah : Pasien sering berdzikir di atas tempat tidur.

VII. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum

Pasien tampak lemas, sesak napas, kesulitan dalam bernapas, batuk, suara

serak, terdengar adanya sekret dijalan napas, meringis ketika nyeri dada, dan

terlihat lingkaran hitam di bawah mata, serta sering menguap.

B. Tanda-Tanda Vital

− Suhu tubuh : 36.7oC

− Tekanan darah : 110/70 mmHg

− Nadi : 84 x/menit

− Pernafasan : 24 x/menit

− Skala nyeri : 5

− TB : 170cm

− BB : 68 kg

C. Pemeriksaan Head To Toe

Kepala dan Rambut

− Bentuk : Bulat, tidak ada benjolan atau

pembengkakan.

− Ubun-ubun : Simetris.

− Kulit kepala : Bersih, tidak ada iritasi.


Rambut

− Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut ikal, agak kusam dan

penyebarannya merata.

− Bau : Rambut tidak bau dan tidak

beraroma.

− Warna kulit : Berwarna kuning langsat.

Wajah

− Warna kulit : Kuning langsat.

− Struktur wajah : Simetris, dan tidak ada kelainan.

Mata

− Kelengkapan dan kesimetrisan : Bola mata simetris, pergerakan

bola mata normal

− Palpebra : Tidak Ptosis

− Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, sclera

tidak ikterik.

− Pupil : isokor.

− Cornea dan iris : pengapuran katarak (-), oedema

(-), tanda peradangan (-), tidak

ada kelainan.

− Visus : < 6 meter, Pasien mengalami

gangguan penglihatan jarak jauh.

Hidung

− Tulang hidung dan posisi septumnasi : Anatomis, simetris.

− Lubang hidung : Bersih, tidak ada polip.

− Cuping hidung : Pernapasan cuping hidung (+)

Telinga

− Bentuk telinga : simetris kanan/kiri

− Ukuran telinga : simetris kanan/kiri

− Lubang telinga : Bersih dan tidak berbau.

− Ketajaman pendengaran : Pendengaran tidak ada kelainan.


Mulut dan faring

− Keadaan bibir : Bibir lembab, tidak pecah-pecah,

berwarna merah kehitaman, tidak

ada tanda sianosis.

− Keadaan gusi dan gigi : Pasien mempunyai karang gigi.

Dan mempunyai gigi graham

yang berlubang

− Keadaan lidah : Lidah bersih, kekuatan otot lidah

baik, fungsi pengecapan baik dan

tidak ada kelainan.

− Orofaring : ovula simetris

Leher

− Thyroid : tidak ada pembengkakan kelenjar

tyroid

− Suara : suara kurang jelas (serak).

− Vena jugularis : Teraba, kuat, teratur.

− Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur.

Pemeriksaan integument

Dari hasil pemeriksaan inspeksi keadaan integument atau kulit pasien dalam

keadaan normal, tidak ada kelainan , turgor kulit normal, kembali cepat

yaitu < 3 detik, lembab dan warna kulit kuning langsat.

Pemeriksaan thoraks/dada

− Inspeksi thoraks : Bentuk thoraks normal.

− Pernapasan : Napas pasien pendek dan dalam,

frekuensi nafas 24 x/menit, suara

nafas ronkhi serta terdengar

mengi saat ekspirasi.

− Tanda kesulitan bernapas : Terdapat pernapasan cuping

hidung, penggunaan otot bantu

napas, napas pasien pendek dan

dalam, suara napas ronkhi dan

terdengar mengi saat ekspirasi.


Pemeriksaan paru

− Palpasi getaran suara : fremitus taktil teraba adanya

vibrasi, namun terasa lemah di

pulmo dextra superior.

− Perkusi : suara dullnes di pulmo dextra

superior akibat adanya massa dan

selebihnya resonan.

− Auskultasi : ronkhi di pulmo dextra superior,

mengi pada saat ekspirasi,

friction rub di pulmo dextra

superior.

Pemeriksaan jantung

− Inspeksi : tidak ada pembengkakan jantung.

− Palpasi : pulsasi tidak dirasakan di tangan

pemeriksa, pada bagian apeks

pemeriksa merasakan pulsasi

lembut pada setiap denyut

jantung.

− Perkusi : suara ketukan dullness di

interkosta ke 5 sebelah kiri

sternum.

− Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal,

84x/menit, tidak ada suara

tambahan.

Pemeriksaan abdomen

− Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan dan

massa

− Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit, tidak

ada suara tambahan.

− Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area

suprapubik, acites (-), tidak ada

pembengkakan hepar.

− Perkusi (suara abdomen) : tidak ada suara tambahan.


Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

− Genitalia : simetris dan penyebarannya

merata.

− Anus dan perineum : tidak ada kelainan dan tidak ada

masalah pada anus.

Pemeriksaan musculoskeletal/ekskremitas

− Ekskremitas : tidak ada kelainan dan tidak

sianosis

− Kekuatan Otot : skala kekuatan otot 4/5(kekuatan

otot pasien tidak penuh yaitu

ketika diberi tahanan hanya

mampu menahan sebentar.

− Edema : tidak ada edema dan sianosis.

Pemeriksaan neurologi

− Nervus Olfaktorius/N I:

Kemampuan menghidu pasien cukup baik.

− Nervus Optikus/N II :

Pasien tidak mampu membaca dengan jarak > 6 meter

− Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI:

Pasien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal

− Nervus Trigeminus/N V:

Pasien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran

dan rabaan.

− Nervus Fasialis/N VII :

Pasien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah.

− Nervus Akustik/N VIII :

Keseimbangan pasien saat berjalan dan berdiri terjaga.

− Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/ N X :

Pasien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut dan refleks

muntah positif.

− Nervus Aksesorius/N XI :

Pasien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya.


− Nervus Hipoglasus/ N XII :

Gerakan lidah pasien terkoordinasi, dan pasien mampu melakukan

pronasi dan supinasi dengan baik pada telapak tangannya.

Fungsi motorik : fungsi motorik normal, tidak ada kelainan.

Fungsi sensorik : fungsi sensorik normal, tidak ada kelainan.

VIII. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

1. Pola Makan Dan Minum

− Frekuensi makan/hari : makan 3 x sehari

− Nafsu/selera makan : nafsu dan selera makan menurun.

− Nyeri ulu hati : tidak ada.

− Alergi : tidak ada alergi terhadap makanan

− Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah.

− Waktu pemberian makan : pagi 08.00, siang 12.00, malam 20.00

− Jumlah dan jenis makan : jumlah dan porsi makan berkurang.

− Waktu pemberian cairan/minum : ketika haus pasien akan minum,

pasien mudah haus.

− Masalah makan dan minum : tidak ada masalah makan dan minum.

2. Perawatan Diri/Personal Higine

− Kebersihan tubuh : tubuh bersih, pasien mandi dan di

lap dengan waslap 2x sehari

dengan bantuan keluarga pasien.

− Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut bersih, sikat gigi 2x

sehari.

− Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan akan

dipotong ketika panjang.


3. Pola Kegiatan/Aktivitas

Tabel 2.1 Pola Kegiatan/Aktivitas

Kegiatan Mandiri Sebahagian Total

Mandi

Makan

BAB

BAK

Ganti pakaian

Pasien susah tidur karena adanya sesak dan nyeri dada, serta keterbatasan

aktivitas akibat kelemahan, frekuensi tidur 3-4 jam pada malam hari, susah

untuk memulai tidur kembali. pasien sering berdoa dan berdzikir selama berada

di rumah sakit.

IX. Pola Eliminasi

1) BAB

− Pola BAB : normal

− Karakter feses : kuning dan lembek.

− Riwayat pendarahan : tidak ada pendarahan

− BAB terakhir : 02 juni 2014

− Diare : tidak diare

− Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif.

2) BAK

− Pola BAK : normal.

− Karakter urine : kekuningan dan tidak keruh.

− Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK

− Penggunaan diuretic : tidak ada penggunaan diuretic.

− Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah.


X. Hasil Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik

A. Laboraturium

Tabel 2.2 Hasil Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik

Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Nilai Normal Analisa gas darah − pH − pCO2 − pO2 − Bikarbonat (HCO3) − Total CO2 − Kelebihan basa (BE) − Saturasi O2

mmHg mmHg mmol/L mmol/L mmol/L

%

7.427 34.6 112.8 22.3 23.4 -1,6 98.4

7.35-7.45

38-42 85-100 22-26 19-25

(-2)-(+2) 95-100

Hati − AST/SGOT − ALT/SGPT

U/L U/L

18 24

< 38 < 41

Metabolisme karbohidrat − Glukosa darah

(sewaktu)

Mg/dL

84.90

< 200

Ginjal − Ureum − Kreatinin

mg/dL mg/dL

32.40 0.79

< 50

0.70-1.20 Darah lengkap − Hemoglobin − Eritrosit − Leukosit − Hematokrit − Trombosit

g%

103/mm3

103/mm3

% 103/mm3

13.10 4.37 12.13 37.00 333

13.2-17.3

4.20 4.5-11.0 43-49

150-450

B. Radiologi

Dari hasil rongen radiologi disimpulkan bahwa ditemukannya massa di paru

sebelah kanan serta efusi pleura di paru sebelah kanan.


XI. Terapi Obat-Obatan

Tabel 2.3 Terapi Obat-Obatan

Nama terapi/obat Dosis Fungsi Efek samping

NaCl 0.9% 20 tetes/ Menit

Untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit

Reaksi-reaksi yang mungkin terjadi karena larutannya atau cara pemberiannya, termasuk timbulnya panas, infeksi pada tempat penyuntikan,thrombosis vena atau flebitis yang meluas dari tempat penyuntikan, ekstravasasi

Ranitidine 1 ampul/12 jam

Tukak lambung dan usus 12 jari, hipersekresi patologik sehubungan dengan syndrome zollinger-Ellison

Diare, nyeri otot, pusing, timbul ruam pada kulit, malaise, eosinofila, konstipasi, penurunan jumlah sel darah putih, sedikit peningkatan kadar serum kreatinin.

Ketorolac 1 ampul/ 12 jam

Untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut, sedang sampai berat, setelah prosedur bedah.

Iritasi, ulkus, perforasi atau pendarahan gastrointestinal dengan atau tanpa gejala sebelumnya dan harus diberikan dengan perawatan ketat pada pasien yang memiliki riwayat pada penyakit saluran gastrointestinal.

Coditam 3 x 1 hari Meredam nyeri hebat

Dapat menimbulkan toleransi/ketergantungan pada pemakaian jangka panjang,koma, pusing, gangguan penglihatan, depresi mental, sadasi, koma eutoria, koma distoria, lemah, agitasi, gugup, delirium, insomnia, mual muntah, hipotensi, konstipasi, reaksi hipersensitif.

Neurodex tablet 1 x 1 hari Memperbaiki kerusakan jaringan saraf.

Gejala kekurangan vitamin neuropatik, kelainan saraf, muntah-muntah selama 3 bulan, anemia, mudah lelah, usia lanjut.


2. Analisa Data

Tabel 2.4. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS : − Pasien mengatakan ada dahak di

tenggorokannya dan susah untuk dikeluarkan

DO : − Tumor paru − Bunyi mengi saat ekspirasi − Ronkhi di pulmo dextra superior − Batuk − Adanya sekret kental di jalan

napas. − RR: 24 x/ menit irreguler − Sesak napas

Kanker Paru

Adanya massa di paru

Lapisan mukosa memproduksi sekret

lebih banyak

Obstruksi jalan napas

Ketidakefektifan Bersihan jalan napas

Ketidakefektifan Bersihan jalan

napas (oksigenasi)

2. DS: − Pasien mengeluh sesak dan nyeri

saat bernapas dan beraktivitas. DO: − Gelisah − Nilai GDA tidak normal.

pCO2 34.6mmHg pO2 112.8mmHg kelebihan basa (BE) -1.6mmol/L

− RR 24 x/menit ireguler − HR 84 x/menit − Perubahan frekuensi dan

kedalaman napas. − Kesulitan dalam bernapas − Pernapasan cuping hidung (+)

Kanker Paru


Gangguan perpindahan O2 dan CO2 di paru

Napas berat dan sesak

Gangguan pertukaran

gas

Gangguan pertukaran gas (oksigenasi)

3.

DS : − pasien mengatakan dada kanan

terasa nyeri − Nyeri tidak berpengaruh

terhadap perubahan posisi − Terasa seperti ditusuk-tusuk,

meningkat selama 2 hari belakangan

DO : − Pasien tampak meringis − Skala nyeri 5 − Berhati-hati pada area yang

sakit − HR: 84 x/menit

Kanker Paru


Penekanan rongga di paru

Penurunan ekspansi

paru

Pengembangan paru terbatas

Sesak napas dan nyeri

dada

Nyeri

(aman nyaman)


3. Masalah Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan

A. Masalah Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (oksigenasi)

2. Gangguan pertukaran gas (oksigenasi)

3. Nyeri (aman nyaman)

B. Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d akumulasi secret yang berlebih d/d

ronkhi di pulmo dextra superior, mengi pada saat ekspirasi, sesak napas, adanya

secret di jalan napas,batuk,sekret sulit dikeluarkan.

2. Gangguan pertukaran gas b/d gangguan suplai O2 akibat perubahan sruktur

alveoli d/d gelisah, GDA tidak normal, kadar pCO2 menurun, banyak CO2 yang

terbuang sehingga konsentrasi ion H menurun, perubahan frekuensi dan

kedalaman napas, pernapasan cuping hidung (+).

3. Nyeri dada akut b/d Invasi kanker ke pleura dan rongga dada d/d meringis,

skala nyeri 5, perubahan frekuensi nadi, gelisah, berhati-hati pada area yang

sakit, tindakan melindungi area yang sakit.


4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional

Tabel 2.5 Perencanaan Keperawatan Dan Rasional

Hari / Tanggal

No. Dx Perencanaan Keperawatan

Rabu, 04 juni 2014

1. Tujuan: − Mempertahankan / memperbaiki fungsi pernapasan. − Oksigenasi/ ventilasi adekuat memenuhi kebutuhan aktivitas pasien. Kriteria hasil: − Menunjukkan patensi jalan napas − Cairan/secret mudah dikeluarkan − Bunyi napas jelas − Pernapasan tidak bising

Rencana Tindakan Rasional 1. Auskultasi bunyi napas dan adanya

sekret.

2. Bantu dengan instruksikan untuk

napas dalam dan batuk efektif dengan posisi duduk tinggi dan menekan daerah insisi.

3. Observasi jumlah dan karakter

sputum/aspirasi sekret. Selidiki perubahan sesuai indikasi.

4. Dorong masukan cairan per oral

(sedikitnya 2500 ml/hari) dalam toleransi jantung.

5. Gunakan oksigen

humidifikasi/nebulizer. Berikan cairan tambahan melalui IV sesuai indikasi.

1. Pernapasan bising, ronki, dan mengi menunjukkan tertahannya sekret atau obstruksi jalan napas

2. Posisi duduk memungkinkan ekspansi paru maksimal dan penekanan menguatkan upaya batuk untuk memobilisasi dan membuang sekret. Penekanan dilakukan perawat

3. Peningkatan jumlah secret tak berwarna

(bercak darah)/berair awalnya normal dan harus menurun sesuai kemajuan penyembuhan. Adanya sputum yang tebal, berdarah atau purulen diduga terjadi sebagai masalah skunder (misalnya dehidrasi, edema paru, pendarahan local atau infeksi) yang memerlukan perbaikan atau pengobatan

4. Hidrasi adekuat untuk mempertahankan

sekret hilang/ peningkatan pengeluaran. 5. Memberikan hidrasi maksimal membantu

penghilangan/pengenceran sekret untuk meningkatkan pengeluaran. Gangguan masukan oral memerlukan tambahan melalui IV untuk mempertahankan hidrasi.


Hari / Tanggal


Rabu, 04 juni 2014

2. Tujuan: − Menunjukkan perbaikan ventilasi jaringan yang adekuat dan

pertukaran gas efektif. Kriteria hasil: − Bebas gejala distress pernafasan. − Tidak bingung dan gelisah. − Tanda vital mendekati normal. − Nilai GDA normal.

Rencana Tindakan Rasional 1. Catat frekuensi, kedalaman dan

kemudahan pernapasan. Observasi penggunaan otot bantu nafas, napas bibir, perubahan kulit/membrane mukosa pucat atau sianosis.

2. Pantau nilai AGDA 3. Ubah posisi dengan sering, letakkan

pasien dengan posisi fowler

4. Kaji respon pasien terhadap aktifitas. Dorong periode istirahat/batasi aktifitas sesuai toleransi pasien.

5. Kaji tanda vital pasien berkala. 6. Kolaborasi pemberian oksigen

sesuai indikasi.

1. Pernapasan meningkat sebagai akibat nyeri atau sebagai mekanisme kompensasi awal terhadap hilangnya jaringan paru. Namun, peningkatan kerja napas dan sianosis dapat menunjukkan peningkatan konsumsi oksigen dan kebutuhan energi dan/atau penurunan cadangan pernapasan misalnya pada lansia.

2. Mengetahui keseimbangan asam basa dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan asam basa.

3. Memaksimalkan ekspansi paru dan drainase sekret.

4. Peningkatan konsumsi kebutuhan oksigen

dapat mengakibatkan peningkatan dispnea dan perubahan tanda vital. Kesimbangan istirahat yang kuat dapat mencegah pengaruh pernafasan.

5. Mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskuler, pernapasan dan suhu tubuh untuk mengetahui dan mencegah komplikasi

6. Memaksimalkan sediaan oksigen, khususnya bila ventilsi menurun depresi nyeri, juga selama periode kompensasi fisiologi sirkulasi terhadap unit fungsional dan alveolar.


Hari / Tanggal


kamis, 04 Juni 2014

3. Tujuan: − Memperlihatkan pengendalian nyeri − Nyeri berkurang atau hilang Kriteria hasil: − Mempertahankan tingkat nyeri atau kurang − Memperlihatkan teknik relaksasi yang efektif − Mengenali Faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk

memodifikasi faktor tersebut.

Rencana Tindakan Rasional 1) Tanyakan pasien tentang nyeri.

Tentukan karakteristik, intensitas serta durasi nyeri.

2) Dorong pasien untuk menyatakan

perasaan tentang nyeri 3) Berikan tindakan kenyamanan,

misalnya sering ubah posisi, pijat punggung, sokongan bantal

4) Dorong penggunaan teknik

relaksasi, misalnya visualisasi, bimbingan imajinasi, dan aktivitas hiburan yang tepat.

5) Berikan lingkungan yang nyaman

dan tenang. 6) Bantu aktivitas perawatan diri,

pernapasan /latihan tangan.

7) Berikan analgesik sesuai indikasi.

1) Membantu dalam evaluasi gejala nyeri karena kanker, yang dapat melibatkan saraf atau jaringan tulang. Penggunaan skala rentang membantu pasien dalam mengkaji tingkat nyeri dan memberikan alat untuk evaluasi keefektifan analgesic, meningkatkan control nyeri.

2) Takut masalah akan meningkat tegangan

otot menurunkan ambang persepsi nyeri 3) Meningkatkan relaksasi dan pengalihan

perhatian. 4) Menghilangkan ketidaknyamanan dan

meningkatkan efek terapeutik analgesic.

5) Penurunan kelemahan dan penghematan

energi, meningkatkan kemampuan koping.

6) Mendorong dan membantu fisik mungkin perlu dilakukan untuk beberapa waktu sebelum pasien mampu atau cukup percaya untuk melakukan aktivitas karena nyeri dan takut nyeri.

7) Membantu menurunkan rasa nyeri.


5. Pelaksanaan Keperawatan

Tabel 2.6 Pelaksanaan Keperawatan

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/ Tanggal

No. Dx Implementasi keperawatan Evaluasi

(SOAP) Rabu, 04 juni 2013

1.

− Mengauskultasi bunyi napas.

− Mengobservasi adanya sekret.

− Mengobservasi jumlah dan karakter sekret.

− Memberikan pasien posisi

semi fowler dan mengajarkan batuk dan napas dalam efektif

− Memasukkan cairan per oral

sebanyak 2500ml per hari − Mengukur tanda-tanda vital

TD: 120/80mmHg HR: 80x/i RR: 24x/i T: 36.8oC

S : − Pasien mengatakan sulit

bernapas. − Sesak, batuk dan ada dahak

di tenggorokan. O : − Bunyi napas ronkhi − Terdengar adanya sekret

saat batuk − Batuk efektif (-) − TD: 120/80mmHg − HR: 80x/i − RR: 24x/i − T: 36.8oC A : Masalah belum teratasi. − Batuk efektif (-) − Sekret (+) P: Intervensi dilanjutkan − Memberikan terapi ventolin

+ flexotide − Menyelidiki adanya indikasi

pada sekret − Mengobservasi jumlah dan

karakter sekret. − Mengajarkan batuk dan

napas dalam efektif

2.

− Memantau nilai AGDA pCO2 : 34.6mmHg pO2 : 112.8mmHg kelebihan basa(BE) -1.6 mmol/L

− Mengobservasi tanda kesulitan bernapas

S: Pasien mengatakan sesak saat bernapas O: − Pernapasan cuping

hidung(+) − Sianosis (-) − Nilai AGDA tidak normal

pCO2 : 34.6mmHg pO2 : 112.8mmHg kelebihan basa(BE) -1.6 mmol/L

− RR 24 x/menit irreguler


− Gelisah − Kesulitan dalam bernapas A: Masalah belum teratasi − Pernapasan cuping hidung

(+) − Nilai AGDA belum normal P : Intervensi dilanjutkan − Memberikan terapi ventolin

+ flexotide − Menyelidiki adanya indikasi

pada sekret − Mengobservasi jumlah dan

karakter sekret. − Memantau nilai AGDA

3. − Menanyakan kepada pasien tentang nyeri.

− Mentukan karakteristik,

intensitas serta durasi nyeri. − Skala nyeri 5 dengan

intensitas nyeri sedang − Durasi 10-15 menit − pesien tampak meringis

− Mengajarkan tekhnik

relaksasi napas dalam.

S: Pasien mengatakan dada kanan terasa nyeri seperti ditusuk-tusuk O: − Skala nyeri 5 dengan

intensitas nyeri sedang − Durasi 10-15 menit − pesien tampak meringis − RR 24 x/menit irregular A: Masalah belum teratasi: − Skala nyeri 5 − Pasien masih terlihat

meringis P: Intervensi dilanjutkan − Mengkaji skala nyeri − Mengajarkan penggunaan

tekhnik relaksasi, misalnya visualisasi, bimbingan imajinasi, dan aktivitas hiburan yang tepat


Kamis, 05 juni 2013

1.

− Mengobservasi jumlah dan karakter sekret.

− Mengajarkan batuk dan napas dalam efektif

− Memasukkan cairan per oral sebanyak 2500ml perhari

− Memberikan terapi ventolin

1 ampul dan flexotide 1 ampul

S : − Pasien mengatakan sulit

bernapas O: − Sekret mulai bisa

dikeluarkan − Batuk efektif (+) − Terapi ventolin 1

ampul+flexotide 1 ampul − Oksigen 2 liter − Posisi semi Fowler A: Masalah teratasi sebagian − Sekret dapat dikeluarkan − Batuk dan napas dalam

efektif (+) P: Intervensi dilanjutkan − Memberikan terapi oksigen − Memasukkan cairan per

oral sebanyak 2500 ml per hari

2

− Memantau nilai AGDA pCO2 34.6mmHg pO2 112.8mmHg kelebihan basa(BE) -1.6 mmol/L

− Memberikan terapi oksigen

ventolin 1 ampul+flexotide 1 ampul

− Mengobservasi jumlah dan

karakter sekret.

S: − Pasien mengatakan sulit

bernapas dan sesak O: − Terapi ventolin 1

ampul+flexotide 1 ampul − Oksigen 2 liter − Posisi semi Fowler − Nilai AGDA tidak normal

pCO2 34.6mmHg pO2 112.8mmHg kelebihan basa(BE) -1.6 mmol/L

A: Masalah teratasi sebagian − Sekret dapat dikeluarkan − Batuk dan napas efektif (+) P: Intervensi dilanjutkan − Memberikan terapi oksigen − Memasukkan cairan per oral

sebanyak 2500ml per hari


3 − Menanyakan kepada pasien tentang nyeri.

− Mentukan karakteristik,

intensitas serta durasi nyeri. Skala nyeri 5 yaitu nyeri sedang dengan durasi 10-15 menit

− Mendorong pasien untuk menyatakan perasaan tentang nyeri

− Memberikan tindakan

kenyamanan, misalnya sering ubah posisi, pijat punggung, sokongan bantal

− Memberikan lingkungan

yang nyaman dan tenang.

− Memberikan terapi injeksi ketorolac 1 ampul/12 jam

− Mengukur tanda-tanda vital

TD: 120/70mmHg HR: 78x/i RR: 22x/i T: 36.6oC

S : − Nyeri dada seperti ditusuk-

tusuk. O: − Skala nyeri 5 − Durasi nyeri 10-15 menit − Terapi ketorolac 1

ampul/12jam − TD: 120/70mmHg − HR: 78x/i − RR: 22x/i − T: 36.6oC A: Masalah belum teratasi − Skala nyeri 5 − Durasi 10-15 menit P: Intervensi dilanjutkan − Mengajarkan penggunaan

teknik relaksasi, misalnya visualisasi, bimbingan imajinasi, dan aktivitas hiburan yang tepat


Jum’at 06 juni 2013

1.

− Memberikan terapi oksigen

− Memasukkan cairan per oral sebanyak 2500ml per hari

− Memantau nilai AGDA

pCO2 34.6mmHg pO2 112.8mmHg kelebihan basa(BE) -1.6 mmol/L

S: − Pasien mengatakan sesek

berkurang O: − Terapi oksigen 2 Liter − Posisi semifowler − TD: 120/80mmHg − HR: 80x/i − RR: 26x/i − T: 36.8oC A: Masalah teratasi sebagian − Nilai AGDA tidak normal

pCO2 34.6mmHg pO2 112.8mmHg kelebihan basa(BE) -1.6 mmol/Ls

P: Intervensi dilanjutkan − Memasukkan cairan per oral

sebanyak 2500ml perhari − Memberikan terapi ventolin

+ flexotide

3 − Mengajarkan penggunaan teknik relaksasi, misalnya visualisasi, bimbingan imajinasi, dan aktivitas hiburan yang tepat

− Mengukur tanda-tanda vital

TD: 120/80mmHg HR: 80x/i RR: 22x/i

T: 36.8oC

S: − Nyeri dan sesak berkurang O: − Ketorolac 1 ampul/12jam − Skala nyeri 3 − Teknik relaksasi hiburan (+) A: Masalah teratasi sebagian − Skala nyeri 3 − Teknik relaksasi hiburan (+) − Ketorolac 1 ampul/12jam P: Intervensi dilanjutkan − Memasukkan cairan per oral

sebanyak 2500ml perhari − Memberikan terapi

ventolin+flexotide − Berikan terapi analgesic

(injeksi ketorolac 1ampul/12jam)

− Memantau nilai AGDA


6. Evaluasi

Setelah penulis membahas Asuhan Keperawatan pada pasien kanker paru

dengan prioritas masalah oksigenasi, penulis akan membandingkan dengan konsep

keperawatan oksigenasi dan masalah-masalah yang penulis temukan pada pasien saat

pengkajian maupun intervensi yang perawat berikan, serta evaluasi akhirnya.

Pada saat melakukan pengkajian penulis tidak menemukan kesulitan dalam

pengambilan data, karena data yang tersedia lengkap dan keluarga pasien dapat diajak

kerjasama dalam pengumpulan data yang diperlukan. Pada pengkajian penulis

menemukan kesaamaan dari data yang ada pada konsep dan data yang diperoleh

langsung dari pasien.

Sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan penulis pada kasus, maka

dilakukan intervensi sesuai dengan kebutuhan dasar pasien, pada diagnosa pertama

penulis melakukan auskultasi bunyi napas, mengobservasi adanya sekret, mengajarkan

batuk dan napas dalam efektif, memasukkan cairan per oral sebanyak 2500ml,

mengukur tanda-tanda vital, dan dari hasil evaluasi serta catatan perkembangan pasien,

bunyi napas pasien ronkhi yang menandakan adanya secret di jalan napas pasien

sehingga perawat memberikan terapi ventolin 1 ampul dan mengajarkan pasien untuk

batuk dalam efektif untuk memperlancar pengeluaran secret. Setelah diberi intervensi

pasien tampak tidak sesak dan napas terasa tidak berat sehingga pasien lebih rileks dan

tidak gelisah.

Pada diagnosa kedua penulis melakukan intervensi seperti pemantauan terhadap

nilai AGDA pasien, dari hasil pengkajian penulis menemukan ketidaknormalan pada

nilai AGDA pasien dimana kadar pCO2 pasien menurun yang menyebabkan banyak

CO2 yang terbuang sehingga ion H pasien menurun, ini menyebabkan pertukaran gas

pasien terganggu, maka perawat memberikan intervensi dengan memberi terapi oksigen

dan tetap memantau nilai AGDA dan tanda-tanda vital pasien untuk mengetahui dan

menganalisis keseimbangan asam basa serta keadaan kardiovaskuler, pernapasan dan

suhu tubuh pasien untuk menentukan dan mencegah komplikasi yang akan terjadi

nantinya.

Pada diagnosa yang ketiga perawat mengkaji skala nyeri, durasi dan intensitas

nyeri pasien, ditemukan skala nyeri 5, durasi 10-15 menit dan nyeri terasa di bagian

dada sebelah kanan, perawat mengajarkan teknik relaksasi nyeri seperti tarik napas

dalam, hiburan dengan mengajak pasien bercerita tentang hobinya, dan memantau

tanda-tanda vital pasien untuk mengetahui keadaan umum pasien, setelah diberi


intervensi selama lima hari nyeri yang dirasakan pasien berkurang secara bertahap

setiap harinya namun, pemberian analgesic (injeksi ketorolac) masih dibutuhkan pasien

untuk mengurangi rasa nyerinya tersebut. Hal ini membuktikan bahwa pasien belum

dapat mengontrol nyerinya dengan teknik relaksasi sepenuhnya, sehingga perawat

melanjutkan intervensinya tetapi mendelegasikannya kepada perawat lain sehubungan

dengan selesainya waktu perawat untuk dinas di RSUD dr. Pirngadi Medan. Dalam

melakukan implementasi tidak terlalu banyak hambatan yang dialami penulis, pasien

dan keluarga sangat kooperative sehingga pada saat implementasi hanya berfokus

kepada komunikasi dan tindakan terapeutik. Dari tiga masalah yang ditemukan masih

belum dapat teratasi berhubungan dengan selesainya masa dinas yang dilakukan di

RSUD dr. Pirngadi Medan.


repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › 44201 › Chapter...

Documents

Transcript of repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › 44201 › Chapter...