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Investigación y reporte de Incidentes || Formato

7016

Este formato deberá ser remitido de acuerdo a las instrucciones de distribución descrita en HSE - Matriz deresponsabilidades de reporte de riesgos e incidentes– AAX-9999-EN-HSES -!"!# $ dentro de las %& 'orasde ocurrido el accidente(incidente) *oda infamación no disponible en el momento de la remisión$ deberá ser incluida+ remitida en los reportes re,isados)

Sección 1. Detales del incidente: (indicar marcando la/las casilla(s) relevante(s))

.eferirse al Estándar HSE – /n,estigación + reporte de incidentes – 9999HSE0 !""1 – Ane2o 3 para ,er las definiciones delos incidentes4

Cuasi accidente☐ lesión potencial ☐ a5o potencial a

la propiedad☐ 6esión

potencialmentegra,e

☐ /ncidentepotencialmentegra,e

esión!en"ermedad ☐ 7rimeros

au2ilios

☐ M*/ ☐ .8/ ☐ 6*/ 7otencial ☐ 6*/ Actual

Da#o a lapropiedad

☐ 0ompa5 a ☐ 0liente ☐ 0ontratista ☐ 0omunidad

$lanta móvil o%e&'culo!(%I

☐ 0ompa5 a ☐ 0liente ☐ 0ontratista ☐ 0omunidad

(edioam)iente ☐ 0ompa5 a ☐ 0liente ☐ 0ontratista ☐ 0omunidad

☐ ,iolación deprocedimiento

☐ altercado,erbal o f sico

☐ 7erdida en laproducción

☐ /ncidente deseguridad

☐ :tro

*tras+ proporcionar detalles:

Sección ,. -eporte de incidentes al órgano directivo

Incidente reporta)le ☐ ept) de Mina ☐ Establecer Autoridad :SH

☐ ;atalidad7olic a4

☐ :tro

*tros+ dar detalles:

Sección . -esumen de Incidente /Solamente &ec&os

Sección . Detalles del incidente

Fec&a y &ora delincidente: <22(22(2222= am(pm Fec&a!&ora del

reporte > <22(22(2222= am(pm

'nea de negocios: $royecto:

Duración del periodode rotación:

D'as dentro del periodo derotación /D'as :

2oras dentro delturno:

ugar del incidente:

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Condiciones delclima: 3emp: grados 0 %elocidad del aire:

m(seg - nudos

-eportadopor: Cargo:

4testiguadopor: Cargo:

4testiguadopor: Cargo:

Coordinador deinvestigación: Cargo:

Sección 5. Detalles de persona lesionada

om)re depersonalesionada:

☐ (asculino

☐ Femenino

*cupación:3iempocompleto!medio

d'a!eventual

Fec&a denacimiento:

mpleador: ☐ Contratista ☐ mpleado

mpleado desde: Supervisordirecto:

8periencia en la ocupaciónactual:

Idioma pre"erido: 2ora en 9ue inicio la)ores el d'a delincidente: am(pm

Descripción de la lesión

3ratamiento dado:

)icación de la lesiónen el cuerpo:

Fec&a 9ue de;o detra)a;ar:

<22(22(2222=

Fec&a en 9ueresumió susla)ores:

<22(22(2222= 3areas: ☐ .estringidas

☐ Normales

Si 'a resultado en una lesión$ 'a sido informado el 0oordinador deBestión de 6esiones sobre la lesiónC

☐ Si ☐ No

Sección 6. $ersonal directamente involucrado con el incidenteom)re Cargo Compa#'a

Sección 7. Da#os en instalaciones y e9uipos Costo estimado enSD

3ipo dee9uipo: BrDa E87 0amión e' culo ligero :tros

o. de9uipo:

o. deSerie.: o. de -egistro:

Detalle de los da#os:

Sección <. Da#os en instalaciones y e9uipos de terceros Costo estimado enSD

3ipo de

e9uipo:BrDa E87 0amión e' culo ligero :tros

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o. de9uipo: o. de serie: o. de -egistro:

Detalle de los da#os:

Sección =. Da#o al medioam)iente Costo estimado enSD

Detalle de los da#os:

Sección 10. >ndice de la valuación de -iesgos-iesgo 4ctual -iesgo potencialClasi"icación de la Consecuencia4ctual

0lasificación de la 0onsecuencia $otencial

0lasificación de la 7robabilidad 4ctual0lasificación de la 7robabilidad $otencial

>ndice del -iesgo 4ctual >ndice del -iesgo $otencial

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Sección 11. 3ipos de incidentes

(ecanismo de la lesión: n contacto con: $arte del cuerpolesionado: 4gente:

Atascado dentro$ sobre oentre

☐ :rganismo biológico ☐ *obillo(pie ☐ Herramientas de mano ☐

Sumersión ☐ Sustancia Gu mica ☐ razo ☐ EGuipo de isaIe ☐

0a da desde altura ☐ ;rio ☐ Espalda inferior4 ☐ :peración de maGuinaria ☐

0a da sobre el mismoni,el

☐Enfermedad

☐.ostro(oIos

☐ EGuipo + 'erramientaselJctricas(potenciadas

☐

Manipulación manual ☐ 7ol,o ☐ 0abeza ☐ EGuipos estáticos ☐

EstrJs mental ☐ Electricidad ☐ 0uello ☐ *ransportes(,e' culos ☐

EstrJs muscular ☐ Solidos de fluIo libre ☐ 7ierna(rodilla ☐ Ambiente de trabaIo ☐

.esbalón(ca da(tropiezo ☐ Emanaciones ☐ Hombre ☐ :tros eGuipos ☐

6esión por esfuerzo ☐ Substancias

da5inas(to2icas☐

edos del pie ☐

Bolpe contraK ☐ 0alor(6lamas ☐ *orso(cadera ☐

Bolpeado por(contra ☐ .uido ☐ Mu5eca(mano ☐

:tros(mecanismomDltiple

☐ Agua(l Guido(fluidos ☐ LbicacionesmDltiples

☐

:tro eGuipo o incidente no mencionadas>

Sección 1,. 4cciones o Condiciones o Seguras4cciones no seguras 0ondiciones no seguras

?@ue es lo 9ue el empleado &iAo o de;o de &acer 9uecausó o contri)uyo con el accidenteB

?@ue condición de las &erramientas o tra)a;o en el sitiocausaron o contri)uyeron con el accidenteB

:peración sinautorización

☐Ltilizo la'erramienta(eGuipo

eGui,ocado

☐ ispositi,o dedefesa deseguridadinadecuada

☐

Espaciolimitado(congestión

☐

:misión de se5alarestado seguro de oad,ertir el peligro

☐ No 'aber retiradode operacióneGuipo(dispositi,odefectuoso

☐

estimentapersonal peligrosa

☐

Almacenamiento(ordenpeligroso

☐

:perar a una ,elocidadinsegura

☐Montar sobreeGuipo peligroso

☐ Sistema dead,ertenciainadecuada

☐EGuipos('erramientasdefectuosas

☐

No a,isó( no 'izose5ales

☐ *omó unaposición(posturainsegura

☐7eligro de incendioo e2plosión

☐

Medioambiente☐

0ausó Gue eldispositi,o seainseguro

☐uegos bruscos$

acciones distra das

☐No asegurado

contra mo,imiento

☐7eligro por

iluminación(ruido

☐

Lsó eGuipo defectuoso☐

Sin eGuipo deprotección

☐7oco orden +limpieza

☐ 7rocedimientoinadecuado$ no e2iste

SA$ 8/

☐

Lso eGuipo sinseguridad

☐ No determinó Gue'ab a accióninsegura

☐7eligro de obIetosobresaliente

☐No se determinó acción aseguir

☐

:tras acciones o condiciones no mencionadas>

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Sección 1 . Causas in"luyentes?@ue causo o in"luencio 9ue &iAo pasar por encima delas acciones insegurasB

?@ue causo o in"luencio 9ue &iAo pasar por encima de lascondiciones insegurasB

esconocimiento de los

peligros del trabaIo

☐7roducción

☐Suelo inestable

☐0ontratista e2terno

☐

/nstrucciones recibidas ☐ /nfluencia por

emociones☐ efectuoso debido

al uso normal☐

E2ca,ación inestable ☐

:misión de se5alarestado seguro de oad,ertir el peligro

☐

/nfluencia por fatiga☐ efectuoso por uso

abusi,o o usoinapropiado

☐

/ncapacidad de mantener ☐

esconocimiento delmJtodo seguro

☐/nfluencia dedrogas

☐ ;allo en lainspección deseguridad

☐

7ractica de compra☐

aIo ni,el de destrezaen el trabaIo

☐ isión(o dodefectuoso

☐ ;allo en lalimpieza(orden

☐E2posición al deterioro

☐

*rato de a'orrar oganar tiempo

☐ /nfluencia porenfermedad

☐ ise5o(construcción defectuosa

☐ Aceptación de la gerencia

☐

*rato de a'orrarse elesfuerzo adicional

☐ :tros factorespersonales

☐ Acción de terceros

☐ :tra fuente de causadesconocida

☐

:tras acciones o condiciones no mencionadas>

ista Factores contri)uyentes para incidentes reporta)les /(edioam)iental III+ 3I+ (3I+ - I y S$I :3)

%)

F)

Sección 1 . 4cciones correctivas?@ue acción se &a tomado /mar9ue con una o plani"icado /mar9ue con una $ para evitar 9ue se repitaB

Lso de materiales(suministros masseguros

☐ Acción para meIorar elcumplimiento

MeIorar procedimientos dedise5o$ construcción$ SA

☐

MeIorrar la iluminación ☐ Análisis del orden del trabaIo

a realizarse☐

Eliminar congestión ☐

MeIorar la ,entilación ☐ .e,isión del análisis del orden

del trabaIo☐ /n,olucrado en instrucción de los

empleados☐

/nstrucción de pre inicio de trabaIoobligatorio

☐ /nstalar(re,isardispositi,o(defensa deseguridad

☐ Amonestación(ad,ertencia de losempleados esta in,olucrado

☐

.easignación de trabaIo alempelado

☐.eGuerir eGuipo de protección

☐ Sanción(penalidad de losempleados esta in,olucrado

☐

MeIorar procedimiento deinspección

☐

.eparar(remplazar eGuipo☐ /nstrucciones pre,enti,as para

otras personas Gue eIecutan eltrabaIo

☐

MeIorar procedimiento de limpieza ☐ Almacenamiento(orden

meIorado☐ :tras correcciones Gue las

indicadas arriba☐

:tras acciones o condiciones no mencionadas>

ista 4cciones correctivas para incidentes reporta)les /(edioam)iente III+ 3I+ (3I+ - I y S$I :3)

%)

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F)

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Sección 15. $lan de acción

4cción $or 9uien Fec&aesta)lecida

Fec&a en 9ue secompletó

*)servaciones:

Sección 16. oti"icaciones /veri"icar con los re9uerimientos en ====2S SD70064ne8o , y

$ara 9uien >ndice de la evaluaciónde riesgos 3ime and Date $or 9uien Como

Berente ;uncional *odos los ndices deincidentes

Berente de pro+ecto$ oBerente regional

*odos los ndices deincidentes

7residente de Lnidadde Negocio

Moderado$ Serio$ Bra,e +mu+ gra,e

irector EIecuti,o Moderado$ Serio$ Bra,e +

mu+ gra,e7residente EIecuti,o Serio$ Bra,e + mu+ gra,e

Sección 17. 4d;untos del in"orme

/nforme del análisis de lain,estigación .eporte de primeros au2ilios

*estimonio de *estigo 3 .eporte medico

*estimonio de *estigo % .esultado de la prueba A:

*estimonio del operador de planta ;otograf as

*estimonio de otros 3 7lanos del sitio

*estimonio de otros % EsGuemas(croGuis

7rocedimiento 0ertificado de capacidadSEA E,aluación de capacidad

E,aluación de riesgos :tros análisis

/nspección de plata(,e' culo

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Sección 1<. Cometarios del supervisor /no llenar &asta 9ue este completado

Firma: om)re: Fec&a:

Sección 1=. Comentarios de los asesores de seguridad /no llenar &asta 9ue este completado

Firma:om)re

: Fec&a:Sección ,0. Comentarios de los gerentes de construcción /no llenar &asta 9ue este completado

Firma: om)re: Fec&a:

Distri)ución:

:riginal4 3) Arc'i,o HSE del pro+ecto0opias4 %) .epresentante del cliente F) Berente HSE&) 0oordinador de gestión de lesiones de 'aber lesión4 #)

Berente de pro+ectos 1) irector del 7ro+ecto

9999HSE;M!"31.e, No)> # 6ast printed "?("&(3" #>3!>"" 7M

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