9,Ç058Ü7+2¤,7ð - vnaccemt.org.vnvnaccemt.org.vn/files/media/201611/16-vr-hoai-tu.pdf · NEC là...

©2014 MFMER | slide-1 ©2014 MFMER | slide-1

VIÊMăRU TăHO IăT

Nancy K. Henry, PhD, MD

Pediatric Infectious Diseases

Mayo Children’s Center DaNang, Vietnam – April, 2015


VIÊMăRU TăHO IăT

Xin Chan

©2014 MFMER | slide-3

VIÊMăRU TăHO IăT ă(NEC) • Mục tiêu

• Ghi nhận tầm quan trọng của NEC trong n i và ngo i khoa

• Biết đ ợc tam chứng cổ điển và các đặc tr ng để chẩn đoán NEC

• Tiếp cận kháng sinh phù hợp

• Ghi nhận sự gia tĕng của vi khuẩn kháng thuốc


ViêmăRu tăHo iăT

• NEC là gì? • Sự tiến b trong chuyên nghành sơ sinh có thể cứu sống đ ợc rất nhiều tr ờng hợp nặng, kèm theo đó là tĕng nguy cơ của NEC

• NEC là cấp cứu n i/ngo i khoa phổ biến nhất ởăsơ sinh

• Là m t bệnh viêm cấp tính với tác đ ng của nhiều yếu tố mà nguyên nhân còn ch a rõ rằng


ViêmăRu tăHo iăT Caăbệnh

• Trẻ gái mới sinh, tuổi thai 28 tuần 5 ngày

• Biến chứng sản khoa do s dụng chất gây nghiện • Methamphetamine

• Marijuana

• Wellbutrin, Seroquel, Prozac, and Trazodone

• RDS sau sinh, cần phải đặt NKQ • Thở CPAP ngày thứ 1 sau sinh (DOL)

• NCPAP ngày 1-11 sau sinh

• Oxy gọng ngày 12 sau sinh


ViêmăRu tăHo iăT Caăbệnhă(tiếp…)

• Ngày 12 sau sinh • Phân lỏng và giảm cân

• Có ỉa máu đ i thể

• Ĕn qua đ ờng miệng giảm và bắt đầu cần nuôi d ỡng tĩnh m ch

• Xét nghiệm • Toan chuyển hóa h Natri máu

• Đặt NKQ do toan

• Chụp XQăổăbụng


ViêmăRu tăHo iăT Caăbệnhă(tiếp)

• Chụp X quang bụng • “Khí ởătĩnh m ch c a ởătrong gan và khí ởătrong quai ru t non ởăhố chậu phải và hố chậu trái”

• Chẩn đoán: Viêm Ru t Ho i T

• Kế ho ch điều trị: • Nhịn ĕn

• Đặt sone d dày giảm áp lực

• Truyền dịch

• Nuôi d ỡng tĩnh m ch

• Kháng sinh phổ r ng: Zosyn (piperacillin/tazobactam)

• H i chẩn ngo i khoa


Necrotizing Enterocolitis Caăbệnhă(tiếp)

• Chẩn đoán: Viêm Ru t Ho i T

• Cấy phân: âm tính

• Test Rotavirus trong phân • D ơng tính

• Nó có ý nghĩa gì không?



• Cùng phòng ởăNICU,ătrẻ trai sinh non 25 tuần • Cơn ng ng thở và cơn tim chậm có xu h ớng tĕng lên

• M t lần phân máu

• Nghi ngờ NEC??

• XQ bụng: không phát hiện bất th ờng • Cấy máu âm tính

• Cấy n ớc tiểu qua catheter 10,000-100,000 cfu Tụ Cầu nh y cảm Methicillin

• Nhịn ĕn vì nghi ngờ NEC

• IV Zosyn x 3 ngày; chuyển sang IV Cefazolin



• Tr ờng hợp cùng phòng khác, trẻ gái đẻ non 25 tuần 4 ngày • Chẩn đoán: NEC 6 ngày tr ớc

• Điều trị: nhịn ĕn và Zosyn tĩnh m ch

• 3 tr ờng hợp NEC trong vòng 7 ngày • M t tr ờng hợp có Rotavirus trong phân

Nó có nghĩa gì?

• Về dich tễ, có m t chùm ca mắc NEC t i cùng m t thời điểm gợi ý đó là m t vụ dịch do tác nhân nhiễm trùng

• Hiệp h i kiểm soát nhiễm trùng đánh giá có thể giảm tỷ lệ NEC nếu trẻ đ ợc cách ly ởăphòng riêng


ViêmăRu tăHo iăT Caăbệnhă(tiếp)

• Nghi ngờ NEC ? • M t tr ờng hợp có Rotavirus trong phân

• Nó có nghĩa gì không?

• Nghiên cứu 1991-95 – tỷ lệ nhiễm Rotavirusă(RVI)ăởăbệnh nhân NICU là 18.4%

• Sự khác biệt của trẻ sơ sinh với nhiễm RSV và không nhiễm: tĕng số lần đi ngoài (P = 0.0005), tĕng phân nhầy máu(P = 0.003) và tĕng l ợng n ớc trong phân (P = 0.023)

• NEC giai đo n 3 là nh nhau (15%)ăởătrẻ có và không có nhiễm Rotavirs

Sharma R et al. Pediatr Infect Dis J. 2002 Dec;21(12):1099-105


Viêmăru tăho iăt

• NEC là gì? • Là m t bệnh viêm cấp tính với tác đ ng của nhiều yếu tố mà nguyên nhân còn ch a rõ rằng

• Đặc tr ng bởi • Tổn th ơng thay đổi t vùng niêm m c đến ho i t

toàn b ru t dẫn đến thủng ru t • Vị trí tổn th ơng hay gặp nhất là vùng hồi manh tràng

và đo n gần của đ i tràng lên.

• NEC có thể tổn th ơng bất cứ đo n ru t nào theo các mức đ NEC khác nhau.



• NEC là gì? • Điển hình là xuất hiện ởătuần thứ 2 - thứ 3 sau sinh ởătrẻ đẻ non, ĕn sữa công thức.

• Thời gian khởi phát tỷ lệ nghịch với tuổi thai khi sinh: khoảng 10 % trẻ bị NEC <1500 grams

• Bệnh sinh còn là điều bí ẩn, có thể tác đ ng của nhiều yếu tố • Nhiễm trùng, thiếu máu ru t, niêm m c ru t ch a tr ởng thành

• Ĕn chậm qua đ ờng miệng có liên quan tới giảm nguy cơ NECăởătrẻ đẻ rất non tháng



• Điều trị • Điều trị ban đầu:

• D ng ĕn đ ờng miệng và bắt đầu đặt sone d dày để giảm áp

• Bắt đầu ngay với kháng sinh phổ r ng(KSpr)

• Phân lo i • Bell stages IA và IB – nghi ngờ

• Nhịn ĕn và KSpr trong 3 ngày

• Bell stages IIA và IIB – bệnh đ ợc khẳng định chắc chắn

• Nhịn ĕn và KSpr trong 14 ngày; h i chẩn ngo i • Bell stages IIIA – bệnh nặng

• Nhịn ĕn, KSPR trong 14 ngày, h trợ thông khí và dùng thuốc vận m ch

• Can thiệp ngo i khoa (thủng hoặc ho i t ru t)



• NEC là gì? • Lâm sàng với 3 triệu chứng kinh điển:

• Bụng ch ớng

• Phân máu

• Tr ớng khí trong lòng ru t • Đ đặc hiệu cao nh ng đ nh y thấp <75%

• Biểu hiện khác trên XQ

• Khí trong tĩnh m ch c a = bệnh nặng

• Khí tự doăổăbụng thủng ru t

•



• Vi khuẩn chí và kháng sinh • Sơ sinh khỏe m nh

• u thế Bifidobacteria và Lactobacillus

• Sơ sinh non tháng • u thế clostridial ởătrẻ đẻ non ĕn sữa công thức

• Ngoài ra có thể có coliforms, enterococci, and Bacteroides

• Có thể do vi khuẩn đ ờng ru t xâm nhập qua hàng rào niêm m c ru t bị tổn th ơng



• Xác định vi khuẩn đang nhiễm • Cấy máu, n ớc tiểu, dịch não tủy, dịch tiết khí quản, dịch màng bụng • Cấy máu đa phần âm tính

• Đa số các lab không h trợ cấy vi khuẩn kị khí trong máu (Bacteroides và Clostridium spp.)

• Tác nhân có thể gặp khi cấy máu:

• E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, S. aureus, S. epidermidis, Enterococcus, Pseudomonas, Clostridium perfringens

• Dịch màng bụng:

• Klebsiella, E.coli, S. epidermidis

• Nấm men - nhiễm trùng cơ h i

• khác

• Cronobacter- nhiễm bẩn

• Viruses-Rotavirus, enterovirus



• Enterobacteriaceae and Pseudomonas kháng thuốc • Những lo ng i về vi khuẩn Gram âm đa kháng:

• 44% Enterobacteriaceae tiết ESBL t i bênh viện trên bệnh nhân nhiễm trùng ổăbụng, sốc nhiễm trùng, viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy

• Vi khuẩn kháng Carbapenem, đáng chú ý NDM-1, tĕng báo đ ng

*Kiratisin et al, Int J Antimicrob Agents 2012;39(4):311-16. #Nguyen et al, BMC Public Health 2013;13:1158-67.



Tỷălệăkhángăkhángăsinhăcủaă4ăviăkhuẩnăGramăâmăth ờngăgặpătrongăcácădịchănuôiăcấyăth ờngăquyă(đờm,ăn ớcătiểu,ămáu,ămủ)*

*First report on antibiotic use and resistance in Vietnam, MoH, 2008-09



• Điều trị kháng sinh • Ampicillin, gentamicin, và clindamycin hoặc flagyl

• Amp – enterococci

• Gentamicin- gram âm ái khí hình que

• Clindamycin- vài vi khuẩn kị khí, staphylococci

• Zosyn (Piperacillin-tazobactam, a beta lactam-beta lactam ức chế)

• Phổ kháng khuẩn rất tốt bao phủ tất cả cĕn nguyên kể trên tr tụ cầu không đông huyết t ơng

• Meropenem • Rất tốt nh ng đắt; chỉ dùng khi thật cần thiết

Spectrum

of antibiotic coverage



• Quản lý s dụng kháng sinh • Nhằm h n chế sự gia tĕng vi khuẩn kháng thuốc

• Đánh giá dự phòng và kiểm soát nhiễm trùng • Có nhiều ca mắc NEC t i cùng m t thời điểm gợi ý đó là m t vụ dịch do tác nhân th ờng gặp và cách ly có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh

• Probiotics • ThayăBifidobacteriaăvàăLactobacillusăth ờngăđ ợcăcoiălàăkhôngăgâyăbệnhăđưăđ ợcăđiềuătra

• Không có đủ bằng chứng h trợ vai trò của s dụng probiotics trong NEC nặng và hoặc nhiễm trùng ởătrẻ đẻ non, tuy nhiên cần có những nghiên cứu thêm trong t ơng lai*

Mihatsch et al. Clin Nutr 2012;



• Tóm tắt • NEC là m t cấp cứu n i khoa, và cũng th ờngălà cấp cứu ngo i khoa ởăsơ sinh

• NEC là bệnh viêm cấp tính đ ờng ru t • Nguyên nhân là c ng g p của nhiều tác nhân

• Nhiễm trùng

• Thiếu máu

• Niêm m c ch a tr ởng thành

• Cho ĕn chậm qua đ ng miệng liên quan đến giảm nguy cơ NECăởătrẻ đẻ rất non



• Tóm tắt • B ba triệu chứng kinh điển

• Bụng ch ớng

• Phân máu

• Tr ớng hơi trong lòng ru t • Kháng sinh bao phủ vi khuẩn đ ờng ru t

• Zosyn>amp/gent/flagyl>Meropenem

• Probiotics

• Hiệu quả ch a rõ



Cámăơnăăăăăăăă

9,Ç058Ü7+2¤,7ð - vnaccemt.org.vnvnaccemt.org.vn/files/media/201611/16-vr-hoai-tu.pdf · NEC là...

Documents

Transcript of 9,Ç058Ü7+2¤,7ð - vnaccemt.org.vnvnaccemt.org.vn/files/media/201611/16-vr-hoai-tu.pdf · NEC là...