349

NEUROLOGIE, NEUROCHIRURGIE

DEREGLĂRI VASCULARE MEDULARE ISCHEMICE ÎN LEPTOPAHIMENINGITĂ FIBROZANTĂ

D.Gherman, E.Gavriliuc Catedra de Neurologie, USMF „N. TestemiŃanu”,

Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie

Summary Ischemic vascular disorders of spinal cord in

fibrosing leptopachymeningitis In this particular study participated 52 patients, 36 women and 21 males with a mean age

of 45 years (range 22 to 63). All these patients suffered from relevant ischemic disorders of spinal cord due to fibrosing leptopachymeningitis. A number of etiologies have been attributed to the development of fibrosing process including: minor trauma of the spinal cord, late complications of meningitis, subarachnoid hemorrhages, degenerative disorders of the spinal cord and others.

Ischemic myelopathy had an acute onset in 20 cases. Patients with acute vascular disorders acused tetra paralysis (plegia) with sphincter and sensitive disorders below the lesion level.

A slow-progressive course of ischemic myelopathy was observed in 32 cases. In these cases, 3 neurological syndromes developed according to the location of ischemia: amyotrophic, spastic-amyotrophic and spastic.

Compressed arteries of medullar nerve roots play an important role in pathogenesis of ischemic myelopathy. The compression is caused by fibrosing leptopachymeningitis complicated with petrifactions within the meningoradicular sack.

Rezumat Au fost studiaŃi 52 de pacienŃi (31 femei şi 21 bărbaŃi), în vârstă de 22-63 ani cu dereglări

ischemice relevante de proces fibrozant a meningelor medulare vizate de diferite etiologii (traume neînsemnate, consecinŃele tardive a meningitelor, hemoragiilor subarahnoidiene, manifestări degenerativ distrofice vertebrale şi al.). În 20 de cazuri dereglările ischemice s-au declanşat acut cu para (tetra) pareze – plegie, dereglări de sensibilitate sublezionale şi sfincteriene. În 32 cazuri ischemia s-a declanşat lent progresiv şi în dependenşă de localizarea focarului ischemic au fost relevate 3 sindroame: amiotrofic, spastico-amiotrofic şi spastic.

În patogenia manifestărilor ischemice un rol important aparŃine factoruli compresiv a vaselor medulare provocat de procesul fibrozant al meningelui, mai ales cu prezenŃa petrificatelor preponderent în sacul radiculo-meningean, exact în locul unde pătrund arterele radiculo-medulare.

Actualitatea cercetării Leptopahimeningita fibrozantă (LPMF) cronică poate provoca atât compresii medulare,

cât şi compresia arterelor medulare, care vascularizează măduva spinării, şi ca rezultat relevă focarele ischemice medulare.

LPMF poate fi primară, însă mai frecvent secundară ca consecinŃa unui proces infecŃios acut (meningite), a unei hemoragii subarahnoidiene, a unei traume sau unui proces degenerativ al coloanei vertebrale (osteochondroza, osteochondropatia juvenilă, spondilopatia sexoidă osteoporotică şi al). Pentru prima dată au atras atenŃia la formarea cavităŃilor medulare în pahimemingita cervicală hipertrofică Charcot (1874) şi Joffray (1876). La debut aceste cavităŃi erau tratate ca

350

seringomielice, iar procesul fibrozant al meningelor secundar. Acesta versiune ulterior n-a fost justificată, mai ales după experimentele lui Camus, Russy (1914) şi Mc.Laurin (1954), care provocând experimental procesul fibrozant al leptomeningelor, au relevat schimbări vasculare, atât compresive, cât şi trombotice cu manifestări ischemice secundare în măduva spinării. Ulterior aspectele diverse ale patologiei vasculare medulare relevate de un proces fibrozant al meningelor paramedular au fost descrise de Hesner (1915), Dandy (1926), D.G.Margulis (1933), Razdolschi (1936), Wilson (1939), Cuiumov (1947), Morin (1953), Covalev, D.Gherman (1964, 1970, 1985). Unii autori pe baza investigaŃiilor morfologice au determinat că procesul inflamator cronic din spaŃiul epidural poate pătrunde subarahnoidal şi aă afecteze leptomeningele, fiind tratat ca arahnoidita spinală. Yasuda (1937) a prezentat trei cazuri de mielomalaŃie provocată de un proces proliferativ fibrozant arahnoidian. Manifestările morfologice se exprimau prin hiperplazie excesivă fibrozantă a arahnoidei cu afectarea vaselor medulare şi focare demielinizante cu cavităŃi ischemice la nivelul multor segmente. D.Gherman (1964, 1970, 1985) a descris diverse forme acute şi cronice de dereglări medulare ischemice declanşate de leptopahimeningită fibrozantă. Au fost studiaŃi 52 de pacienŃi, 36 femei şi 21 bărbaŃi, în vârsta de 22-63 de ani cu dereglări ischemice relevante de proces fibrozant al memingelor medulare de diferite etiologii: traume vertebrale induse de efort fizic neînsemnate, consecinŃele tardive ale meningitelor, hemoragiilor subarahnoidiene, osteohondroza vertebrală, spondilopatia juvenilă şi osteoporotică. În 20 de cazuri procesul inflamator ischemic s-a declanşat acut iar în 32 de cazuri lent progresiv.

Dereglările vasculare ischemice medulare acute în leptopahimeningita fibrozantă

Au fost investigaŃi 20 de pacienŃi cu dereglări ischemice acute. LPMF în 6 cazuri a fost de etiologie traumatică, 5 cazuri ca consecinŃa infecŃiei (meningite), 4 cazuri ca consecinŃa hemoragiei subarahnoidiene, 5 cazuri ca consecinŃa dereglărilor degenerativ-distrofice ale coloanei vertebrale. Factori provocatori care au provocat debutul patologiei în cauză au fost: încordarea fizică, factori frigore, stresanŃi, abuz de alcool. În 5 cazuri diagnosticul a fost confirmat morfologic. Simptomele medulare au avut debut acut. În timp de 2-3 ore pînă la 1-3 zile s-a dezvăluit mai întâi un sindrom algic radicular în centură la nivelul focarului care treptat s-a transformat într-o tetra sau parapareză sau plegie flască cu dereglări de sensibilitate sublezionale şi dereglări sfincteriene. Localizarea focarului ischemic în sistema arterei spinale posterioare la debut a demarat cu dereglări ale sensibilităŃii profunde care în perioda de 2-3 zile treptat a trecut în tetra sau parapareză (plegie) flască. Caz clinic. Pacienta T., 30 de ani, după o cadere de pe bară au apărut cefalea, vertij, vomă; neurologic – semne meningiene, şi s-a presupus o hemoragie subarahnoidiană. După tratament simptomatologia a dispărut, iar peste 7 ani după un efort fizic au apărut simptome de dereglare a vascularizării în artera spinală anterioară la nivelul bulbo-cervical, care s-au manifestat prin atrofie a limbii şi membrelor superioare. Ulterior peste 3 ani după insolaŃie au apărut dereglări acute a sensibilităŃii profunde tip conductor sublezional şi segmentar în membrele superioare ce corespundea dereglărilor ischemice vasculare în sistemul arterelor medulare posterioare. De menŃionat că aşa formă clinică se întâlneşte rar şi sunt în acest caz afectate arterele paramedulare spinale anterioare şi posterioare. Afectarea arterelor radiculomedulare provoacă apariŃia focarelor ischemice extinse cu simptomatologie clinică mult mai gravă. Aşa la pacientul B., 58 de ani după o traumă fără dereglări vertebrale şi medulare 7 ani în urmă după un abuz de alcool în perioada de 3 zile s-a declanşat un focar ischemic extins la nivell cervicotoracic cu tetraplegie flască, dereglări de sensibilitae totală sublezională şi dereglări sfincteriene. La 5 zi pacientul a decedat în urma insuficienŃei cardio-vasculare acute.

351

InvestigaŃiile morfologice au constatat un infarct ischemic medular localizat la nivelul Th3-Th5 preponderent în sistemul arterelor medulare posterioare compripmate de procesul fibrozant al leptomeningelor. (Fig.1, 2)

a. b. Fig.1 CavităŃi ischemice în Fig.2 Proces fibrozant a leptomeningelor cu cornul posterior Th4 comprimarea arterelor. Arteriole cu trombi în lumen

Infarcte acute medulare în leptopachimeningite fibrozante de origine inflamatorie afectează preponderent partea posterioară a măduvei spinării cu implicarea arterilor de calibru mai mare posterioare cu tendinŃa extinderei transversale şi formarea cavităŃilor ischemice.

Dereglările vasculare ischemice medulare lent progresive în leptopahimeningita fibrozantă

Dereglările vasculare ischemice lent progresive au fost studiate la 32 de pacienŃi din care 18 femei şi 14 bărbaŃi în vârsta de la 19 până la 70 de ani. LPMF la 12 pacienŃi era de etiologie traumatică, la 8 infecŃioasă, la 9 ca consecinŃă a manifestărilor degenerativ distrofice a coloanei vertebrale, la 3 ca consecinŃă a hemoragiei subarahnoidiene. Debutul bolii la toŃi pacienŃi a fost lent progresiv. Factori declanşatori au fost: încordarea fizică, factorii frigore, emoŃii negative, infecŃii recurente. La 2 pacienŃi în trecut au fost semnalate epizoade de accident vascular tranzitor. La 5 pacienŃi debutul s-a manifestat cu o claudicaŃie medulare intermitentă. Tabloul clinic se manifesta prin dereglări motorii. Formele clinice vasculare medulare se întâlnesc în literatură sub denumirea de mielopatie discirculatorie ischemică, care progresează lent de la compensată pînă la decompensată. În tabloul clinic în dependenŃă de nivelul afectării şi gravitatea procesului ischemic pot viza trei sindroame: amiotrofic, spastic şi spasticoamiotrofic.

Sindromul amiotrofic în LPMF a fost studiat la 7 pacienŃi se declanşează mai frecvent la nivelul cervical şi se manifestă prin atrofia muşchilor scapulo-humerali şi membrelor superioare cu fibrilaŃii musculare şi diminuarea ROT, uneori hipoestezie segmentară neînsemnată. Acest sindrom poate fi confundat cu scleroza amiotrofică laterală. Sindromul spastico-amiotrofic a fost evaluat la 10 pacienŃi şi se localiza preponderent la nivelul cervicotoracal. La pacienŃi lent progresiv evalua pareza membrelor superioare cu atrofia muşchilor brahioscapulari şi parapareza inferioară spastică. Sindromul spastic se întâlneşte mai frecvent: în 15 cazuri. La 9 pacienŃi focarul ischemic se localiza la nivelul cervical, iar la 6 pacienŃi la nivelul toracic şi se manifesta cu tetra sau parapareză spastică cu dereglări de sensibilitate tip mielogen (treptat hipoestezia se intensifica descendent în segmentele inferioare, descrescând în segmentele lombosacrate pînă la normal). La 2 pacienŃi tetrapareza spastică era acompaniată cu dereglări de sensibilitate profundă ce certifica că focarul ischemic era localizat în sistemul de vascularizare a arterilor posterioare spinale.

352

Dereglările sfincteriene s-au manifestat la 7 pacienŃi şi au fost în formă de chemări imperioase şi retenŃie de urină. InvestigaŃiile morfologice au relevat că procesul fibrozant era mai intensiv în partea posterioară a măduvei spinării şi în regiunea sacului meningoradicular, unde şi pătrund în canalul vertebral arterile radiculomedulare.(Fig.3)

Fig.3 Proces fibrozant în sacul meningo-medular cu

comprimarea arterei radiculo-medulare În perioada tardivă de evaluare procesului fibrozant al leptopahimeningelor, pot fi

inserate şi petrificate, care influenŃiază distructiv la vasele paramedulare provocînd deformare, compresie, deteriorare. (Fig.4)

a. b.

Fig.4 Proces fibrozant cu petrificate în leptomeninge şi deteriorarea arterelor În lumenul arterelor de calibru mic se întâlnesc trombi hialinici, care negativ influenŃează

la vascularizarea colaterală perimedulară şi compromite mecanismele compensatorii. Proces fibrozant şi petrificate se certifică şi în canalul epidural.(Fig.5)

353

Fig.5 Proces fibrozant conjunctiv în spaŃiul epidural cu prezenŃa petrificatelor

În cazurile cronice ale LPF de geneză infecŃioasă concomitent este dereglat şi sistemul venos perimedular ce provoacă stază venoasă şi edem preponderent în substanŃa albă medulară.

Concluzii Aşa dar, LPMF poate provoca deteriorarea vaselor medulare şi declanşa ischemia

măduvei spinării care poate fi acută sau lent progresivă. LPMF de etiologie inflamatorie mai frecvent este localizată în regiunea sacului radiculo-

meningean şi partea posterioară a măduvei spinării. LPMF cu prezenŃa petrificatelor joacă un rol dăunător decisiv în deteriorarea vaselor para

şi radiculo-medulare, atât arteriale, cât şi venoase. Bibliografie

1. Charcot J. M. De la pachimeningite cervicale hypertrophique, Progres. Med. 1874, 2, 669 2. Joffroy A.- Acta genet. Med. 1876, N2 3. Dendy W.- Arch. Surg. 1926, N 13 4. Ковалев Е.- Вопросы психоневрологий М. 1965 5. Герман Д.- Компрессионные радикуломедуллярные ишемий, Кишинев 1985 6. Mikawa Y, Watanabe R, Hino Y, Hirano K. Hypertrophic spinal pachymeningitis. Spine

1994;9:620-5 7. Slavin KV, Nixon RR, Nesbit GM, Burchiel KJ: Extensive arachnoid ossification with

associated syringomyelia presenting as thoracic myelopathy: Case report and review of the literature. J Neurosurg 91[Suppl 2]:223–229, 1999.

8. Maeda M, Yagishita A, Yamamoto T, Sakuma H, Takeda K (2003) Abnormal hyperintensity within the subarachnoid space evaluated by fluid-attenuated inversion-recovery MR imaging: a spectrum of central nervous system diseases. Eur Radiol 13:L192–L201

9. Maurizio Domenicucci, M.D.- Spinal arachnoiditis ossificans: report of three cases, Neurosurgery 55:E1011-E1017, 2004

10. Gherman D.- Dereglări vasculare medulare vetebrogene, Chişinău 2006

354

HOMOCISTEINA – FACTOR DE RISC ÎN APARIłIA ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL ACUT ŞI CORECłIA EI MEDICAMENTOASĂ

Grigore Dutca², Stanislav Groppa¹ Catedra Neurolgie, neurochirurgie FPM, USMF „N. TestemiŃanu”¹,

CNŞPMU, secŃia neurologie BCV

Summary Homocysteine - the risk factors in the apperance of acute cerebral vascular stroke

In ourdays, an important role has an appreciation of the importance of the new risk factors for stroke and other vascular diseases. The last studies suggest that homocystein play a major role in the onset of the atherosclerosis, and by that of the stroke and other vascular diseases.

Rezumat Actualmente un rol important se atribue şi aprecierii spectrului şi ponderei factorilor de

risc în apariŃia AVC şi patologiei cardiovasculare . Lucrările din ultimii ani, sugerează o importanŃă tot mai crescută a homocisteinei (Hcy) şi expresiei ei în apariŃia aterosсlerozei şi ulterior AVC şi altor patologii vasculare.

Hiperhomocisteinemia este un factor de risc important şi independent ce influenŃează

direct asupra dezvoltării rapide a aterosclerozei, ducînd la obliterarea şi tromboza arteriilor şi venelor, ischemii şi infarcte a organelor interne, inclusiv infarctului cerebral acut[1]. Această legătură patogenică foarte importantă a stat la baza teoriei homocisteinei în dezvoltarea aterosclerozei[2] şi acordarea unui loc important în clasificarea tromboflebitelor[3]. În populaŃie ea se determină la 20-40% de tineri şi vîrsnici [3–5].

Pînă în prezent patologia vasculară cerebrală şi cardiovasculară rămîne principala cauză a morbidităŃii şi mortalităŃii în populaŃia întregului glob pămîntesc. Din această cauză se continue căutarea noilor factori de risc ce duc la apariŃia acestor patologii, identificarea cărora ar permite de a influenŃa morbiditatea şi mortalitatea acestor patologii. Astăzi este indiscutabil faptul că în patogenia afectării vasculare şi ateroscleroză un rol important îl are factorii inflamatorii şi procuagulanŃi ce circulă în sînge.

În 1969 K.McCully primul, care a supravegheat copii cu nivel crescut (mai mult de 100 mkmol/l) al homocisteinei serice şi a menŃionat că la aceşti copii timpuriu apar forme grave de afectare a arterelor. Reeşind din aceasta, sa presupus, că nivelul homocisteinei serice prezintă factor de risc de afectare aterosclerotică şi trombogenă a vaselor. În prezent se cunoaşte că homocisteina poate condiŃiona oxidarea lipidelor de densitate joasă, cu perturbarea funcŃiei endoteliului vascular, proliferarea celulelor musculaturii netede a peretelui vascular, activării trombocitelor şi cascada cuagulobilităŃii. Reeşind din aceste considerente, ultimii ani se studiază metabolismul homocisteinei şi a factorilor ce influenŃează asupra lui(fumatul, consumul de alcool şi cafea ş.a.). (E.Mayer şi coaut. , 1996; G.Booth, E.Wang, 2000).

Homocisteina – este un aminoacid, care se formează în urma metabolismului metioninei şi cisteinei. Primit cu produsele alimentare, metionina este metabolizat cu formarea S- adenozilhomocisteinei, care la rîndul său în rezultatul hidrolizei se transformă în homocisteină. În procesul metabolismului homocisteinei, un rol important îl joacă vitaminele B6, B12 şi acidul folic.

Dereglarea metabolizării homocisteinei în metionină şi cisteină, duce la creşterea nivelului seric al homocisteinei şi eliminarea ei cu urina. În normă nivelul seric al homocisteinei constitue 5- 15 mkmol/l. La copii şi la adolescenŃi indicele normal al homocisteinei serice este aproximativ 5 mkmol/l, în decursul vieŃii Hcy serică treptat creşte pînă la perioada pubertară, nivelul Hcy este egal la fete şi băieŃi (aproximativ 5 mkmol/l). În perioada pubertară nivelul este de 6-7 mkmol/l, la băieŃi nivelul creşte mai rapid. La maturi nivelul variază 10-11 mkmol/l, la bărbaŃi este mai crescut. Cu vîrsta nivelul creşte treptat, cauzat de scăderea funcŃiei renale, la femei creşte cu o intensitate mai mare decît la bărbaŃi.

355

Despre hiperhomocisteinemie se poate vorbi atunci, cînd nivelul homocisteinei serice depăşeşte 12-15 mkmol/l. După nivelul crescut al homocisteinei serice se cunosc trei indici de gravitate a hiperhomocisteinei serice: Moderată 15-30 mkmol/l Medie >30-100 mkmol/l Severă >100 mkmol/l (C.Warren, 2002, О.П.Шевченко, Г.А.Олефриенко, 2002; G.Welch., J.Loscalo., 1998).

Cercetarile din ultimii ani demonstrează tot mai convingător rolul homocisteinei în apariŃia şi progresarea demenŃiei senile maladiei Alzheimer[7].

Hiperhomocisteinemia prin efectul toxic direct asupra endoteliului vascular şi efectul indirect prin stimularea proliferării celulare musculaturii netede vasculare, activarea trombocitelor, alterarea fibrinolizei[8]. În ultimii ani au apărut multiple date ce dovedesc, că homocisteina este un factor independent în apariŃia maladiilor vasculare, cerebrale şi cardiace (M.Stampfer, M.Malinow, 1995; E.Mayer şi coaut., 1996; I.Graham şi coaut.., 1997; C.Warren, 2002).

Se discută mecanismele patogenice de acŃiune a Hcy asupra peretelui vascular: dereglarea vasodilatării legate de endoteliu, de stresul oxidativ, de oxidarea lipidelor şi proteinelor, deasemenea creşterea trombogenezei şi a coagulabilităŃii sîngelui (A.Tawakol şi coaut., 1997; P.Kanani и соавт., 1999; X.Wang şi coaut., 1999; A.Coppola şi coaut., 2000; D.Genser, 2003).

Homocisteina în serul sangvin se supune oxidării cu formarea radicalilor liberi, toxici pentru endoteliul vascular, în rezultatul căreia are loc proliferarea fibrelor musculare, cu stimularea trombocitelor şi leucocitelor (L.Harker şi coaut., 1974; G.Welch şi coaut., 1997). Oxidarea lipidelor cu densitate joasă, duce la stimularea aterogenezei (J.Loscalo, 1996). Vasele îşi pierd elasticitatea, scade capacitatea de a se dilata, legate de disfuncŃia endotelială. W.Fu şi coaut. (2002 г.) au dovedit că Hcy acŃionează asupra sintezei şi sensibilităŃii Ńesuturilor la oxidul de azot. În literatură sunt date, că Hcy activează agregarea trombocitelor, dereglează funcŃia activatorului tisular al plazminogenului, inhibă funcŃia antitrombinei III şi proteinei C, stimulează factorii V, X şi XII de coagulare (E.Mayer şi coaut., 1996; J.Stein, P.McBride, 1998). Aceste modificări patogenice duc la creşterea morbidităŃii vasculare cerebrale şi cardiace.

Hiperhomocisteinemia este asociată cu risc major de hipertensiune arterială (R.Kahleov şi coaut. ,2002; H.Moreno и соавт.,2002). R.Clarke şi coaut. (1991 г.) au observat, că la bărbaŃii cu patologie vasculară, în vîrstă tînără, hiperhomocisteinemia sa apreciat la pacienŃii cu patologie vasculară cerebrală în 42%, cu BIC în 30% şi patologia vasculară periferică în 28%.

Creşterea Hcy serice cu 12% de la normă, creşte riscul apariŃiei IMA de trei ori, comparativ cu persoanele cu nivel normal al Hcy (M.Stampfer şi coaut., 1992).

În lume au fost efectuate mai multe studii pentru a găsi o posibilitate de a scădea Hcy serică. O metodă recunoscută de mai mulŃi savanŃi este administrarea vitaminelor B6, B12 şi a acidului folic. Scăderea nivelului Hcy serice prin administrarea vitaminelor duce la o evoluŃie benefică a maladiei, îndeosebi a BIC şi ACV (G.Welch, J.Loscalo, 1998).

În literatură sunt şi date despre lipsa Hcy serice crescute la pacienŃii cu patologie vasculară cerebrală şi cardiacă şi lipsa unei legături cu factorii de risc a acestor patologii (B.Kuch şi coaut., 2001; M.Veerkamp şi coaut., 2003).

În lucrarea dată se efectuiază o analiză a evaluării hiperhomocisteinemiei la pacienŃii cu AVC ischemic şi corecția medicamentoasă cu preparatul combinat FERRO- FOLGAMMA.

Scopul lucrării — optimizarea tratamentului pacienŃilor cu AVC ischemic, sub controlul homocisteinei serice, aplicînd un tratament complex, folosind preparatul FERRO-FOLGAMMA.

Materiale şi metode Au fost examinaŃi 70 de pacienŃi cu AVC ischemic internaŃi în secŃia Neurologie BCV,

CNŞPMU în primele 6 ore de la debut, care au fost repartizaŃi în 2 loturi de studiu: I- lotul constituit din 30 de pacienŃi cu AVC ischemic care au primit preparatul FERRO-FOLGAMMA;

356

II- lotul alcătuit din 40 pacienŃi cu AVC ischemic сe n-au primit FERRO-FOLGAMMA. Toate persoanele au fost examinate clinic, paraclinic, de laborator, inclusiv determinarea homocisteinei serice prin metoda HPLC (cromatograma lichidă de înaltă performanŃă). Vîrsta medie constituind 65,3 ani, din ei bărbați-38 şi 32-femei, grupa de control constă din 50 de persoane practic sănătoase. La 30 pacienŃi cu AVC ischemic, pe lîngă tratamentul standard au primit preparatul FERRO-FOLGAMMA ce conŃine acid folic, vitamina B12, grupa de control a constituit 40 pacienŃi cu AVC ischemic сe nau primit FERRO-FOLGAMMA, durata tratamentului cu preparatul FERRO-FOLGAMMA a fost de 6 luni.

La toŃi pacienŃii a fost apreciată concentraŃia serică a Hcy pînă şi după tratament. Primirea preparatului FERRO-FOLGAMMA a contribuit la scăderea concentraŃiei serice a Hcy cu 1,2 ori, în acelaş timp în grupa de control concentraŃia serică a Hcy a srescut cu 1,0 ori în comparaŃie cu cea precedentă.

Datele studiului FrecvenŃa factorilor de risc în baza chestionarului- anchetă a constituit: HTA- 96%; vîrsta

peste 60 de ani– 70%; cardiopatia ischemică- 61%; dislipidemii- 54%; fibrilaŃia atrială- 43%; obezitatea- 49%. Hiperhomocisteinemia a fost prezentă la 77% din pacienŃii.

Concluzii Evaluarea clinică şi de laborator a pacienŃilor cu AVC ischemic permite de a recomanda

administrarea complexelor de polivitamine ce conŃin acid folic şi vitamina B12 cum ar fi FERRO-FOLGAMMA, suplimentar la tratamentul standart în tratamentul şi profilaxia AVC ischemic cu scopul de a micşora concentraŃia homocisteinei serice, care la rîndul său prezintă un factor de risc important în dezvoltarea accidentului cerebral vascular ischemic.

Studiul dat a prezentat date concludente, care certifică importanŃa hiperhomocisteinemiei alături de alŃi factori de risc majori binecunoscuŃi, aşa ca: hipertensiunea arterială, vîrsta înaintatî, cardiopatia ischemică, dislipidemia, fibrilaŃia atrială, obezitatea, fumatul, diabetul zaharat ş.a. în dezvoltarea accidentului vascular cerebral ischemic.

Bibliografie 1. Blacher J, Benetos A, Kirzin J et al. Relation of plasma homocysteine to cardio- vascular

mortality in a French population. Am J Cardiol 2002; 90 (6): 591–5.

2. Booth G, Wang E. Preventive health care, 2000 update: screening and management of

hyperhomocysteinemia for the prevention of coronary artery disease events. CMAJ 2000;

163 (1): 21–9.

3. Bots M, Launer L, Lindemans J et al. Homocysteine and short-term risk of myocardial

infarction and stroke in the elderly. The Rotterdam Study. Arch Intern Med 1999; 159:38-44.

4. Brattstrom L. // J. Nutr. 1996. № 126. P. 1246–1280.

5. Caltaneo M. // Thromb. Hemost. 1999. № 81. P. 65–76.

6. Elijahu H., Mizrahi D.W., JacobsenD.W., Fridland R.P. // JMA. 2002. № 4. P.187–190.

7. Fu W, Dudman N, Perry M, Wang X. Homocysteinemia attenuates hemodynamic responses

to nitric oxide in vivo. Atherosclerosis 2002; 161 (1): 169–76.

8. Jacobsen D.W. // Clin. Chem. 1998. Vol. 44. № 8 (2). P. 1833–1843.

9. Jensen G.L., Campbell E., Martz В. et al. // Exp. Biol. J. 1997. P. 6–9.

10. Mayer E, Jacobsen D, Robinson K. Homocysteine and coronary atherosclerosis. J Am Coll

Cardiol 1996; 27: 517–27.

11. McGully K. // Am. J. Pathol. 1969. 56: P. 111–128.

12. Баркаган З.С., Цывкина Л.П., Костюченко Г.И. и др. Бюлл. СО РАМН. 2002. № 2 (104).

С. 51–55.

13. Костюченко Г.И., Баркаган З.С. Гипергомоцистеинемия и коронарная болезнь сердца

как проблема пожилого возраста // Клиническая геронтология 2003. № 9

14. Сидоренко Г.И., Мойсенок А.Г., Колядко М.Г. и др. // Кардиология. 2001. № 3. С. 56–61.

15. Шевченко О.П., Олефриенко Г.А. Гипергомоцистеинемия и ее клиническое значение.

Лаборатория. 2002; 1: 3–7.

357

FACTORII DE RISC LA PERSOANELE TINERE CU INFARCT CEREBRAL Cristina Gaberi, Stanislav Groppa, Eremei Zota

Catedra de Neurologie, Neurochirurgie şi Genetică Medicală

Summary Risk factors in young patients with stroke

Recent statistic data revealed that stroke tends to affect younger subjects. Different studies confirm that the incidence of this pathology in young people varies from 2,5 to 13 %. Stroke is the third most common cause of death worldwide (after coronary heart disease and all cancers combined) and the major cause of serious, long-term disability in adults. The aim of our study was to identify the risk factors in young people with stroke, the most frequent being arterial hypertension alone or associated with atrial fibrillation, diabetes mellitus and rheumatism.

Rezumat Statistica recentă confirmă creşterea incidenŃei patologiei vasculare, alarmantă fiind

tendinŃa de “întinerire” a AVC-lor (8). După datele diferitor autori frecvenŃa acestei patologii la tineri variază de la 2,5% la 13%. Infarctul cerebral ocupă locul 3 în clasamentul mortalităŃii după patologia coronariană şi cancer. Scopul studiului nostru a fost să evidenŃiem factorii de risc la persoanele tinere cu infarct cerebral, cel mai frecvent fiind întâlnită hipertensiunea arterială (HTA) asociată sau nu cu patologii ca fibrilaŃia atrială (FA), diabetul zaharat (DZ) sau reumatismul.

Actualitatea În tratatele medicale, primele descrieri a accidentelor vasculare cerebrale au apărut cu

2,400 de ani în urmă şi sunt atribuite lui Hippocrates. Grecii antici considerau ictusul ca “o lovitură” din partea zeilor, denumindu-l apoplexie. Până în prezent se utilizează terminul de “atac vascular cerebral”, ce subînŃelege stare imprevizibilă şi intratabilă. Însă datele medicinii bazate pe dovezi au demonstrat deja că unele subtipuri ale ictusului pot fi prevenite şi tratate (9).

În Ńările din sud-estul Europei, mortalitatea cauzată de această afecŃiune este de 6-7 ori mai mare decât în Ńările din est. Pentru Republica Moldova, Accidentul Vascular Cerebral (AVC) ocupă locul 2 în structura mortalităŃii populaŃiei cu 194,2 cazuri după cardiopatia ischemică cu 407,5 cazuri, care sunt urmate de tumori, afecțiuni digestive, traume şi intoxicaŃii, afecŃiuni respiratorii ş.a. Totuşi AVC rămâne prima cauză a invalidizării severe pe timp îndelungat (10).

Scopul Majoritatea studiilor sunt orientate la cercetarea morbidităŃii generale a ictusului, fără a

diviza pacienŃii pe grupe de vârstă. Astfel scopul acestei lucrări este de a determina particularităŃile AVC-ului la persoanele în vârstă aptă de muncă (18-55 ani).

Factorii de risc pot fi consideraŃi criterii ale populaŃiei sau a indivizilor în parte care îl predispun faŃă de o maladie sau alta. Factorii de risc pentru AVC ar putea fi divizaŃi în 2 grupe: factori modificabili şi nemodificabili. Din grupul celor modificabili fac parte fumatul, sedentarismul, obezitatea, patologia cardiacă (fibrilaŃia atrială, hipertensiunea arterială (HTA), insuficienŃa cardiacă (IC), diabetul zaharat, dislipidemia, etc (7). Din grupul celor nemodificabili fac parte vârsta, rasa, sexul, anamneza familială agravată, greutatea mică la naştere (2).

Materiale şi metode Studiul nostru a fost desfăşurat în cadrul secŃiei de Boli Cerebro-Vasculare din Centrul

NaŃional ŞtiinŃifico-Practic în Domeniul Medicinii de UrgenŃă (CNŞPMU). InformaŃia colectată a inclus examinarea clinică a pacienŃilor, cercetarea factorilor de risc cu prezenŃa maladiilor concomitente, datele examinărilor paraclinice.

La toŃi pacienŃii a fost colectată anamneza, cercetat statusul neurologic, cu supunerea lor unui examen complex de laborator cu aprecierea stării metabolismului lipidic. Cei cu suspecŃii la embolii cardiogene au fost examinaŃi prin doppler transcranian cu dispozitiv pentru detecŃia embolilor. Alte examinări instrumentale au inclus ECG de rutină, doppler vaselor intra- şi

358

extracraniene, duplex-ul vaselor extracraniene, angio-CT a fost indicat la persoanele cu suspecŃie la ruptură de anevrism sau malformaŃie arterio-venoasă (MAV).

Rezultatele examinărilor clinice au fost fixate în fişa medicală a pacienŃilor. Analiza şi prelucrarea matematică a materialului colectat s-a efectuat prin metoda statisticii

variaŃionale. Rezultate Au fost analizate datele a 217 pacienŃi cu vârsta cuprinsă între 18-55 ani, trataŃi la

CNŞPMU în perioada anilor 2006-2007. Din numărul total de 1152 de AVC internaŃi, pacienŃii noştri au constituit 18.83%. Vârsta medie pentru bărbaŃi a constituit 44.2 ani şi pentru femei 46.5 ani.

Lotul de studiu a fost împărŃit în trei grupe de vârstă: 18-35 ani, 36-45 ani şi 46-55 ani. Din primul grup de vârstă au fost 11 bărbaŃi şi 4 femei, din grupul 2: 21 bărbaŃi şi 25 femei şi din grupul 3: 86 bărbaŃi şi 70 femei.

AVC tip ischemic (ICH) a fost diagnosticat la 75.12% pacienŃi ( 11 pacienŃi din primul grup de vârstă, 28 cazuri din grupul 2 şi 124 cazuri din grupul 3), AVC tip hemoragic (HC) la 18.43 % (4 cazuri la primul grup de vârstă, 9 cazuri pentru grupul 2 şi 27 cazuri din grupul 3) şi hemoragia subarahnoidiană (HSA) la 6.45% respectiv (9 cazuri din grupul 2 şi 5 cazuri din grupul 3). Raportul dintre AVC ischemic şi cel hemoragic este de 3.8:1. Raportul bărbaŃi/femei pentru toate subtipurile de AVC a fost 1,14:1.

În tabelul 1 este prezentată informaŃia referitor la factorii de risc întâlniŃi în AVC hemoragic (41 pacienŃi). Din acest tabel se vede că majoritatea din aceşti pacienŃi care au suportat hemoragia intracerebrală, au avut ca factor de risc hipertensiunea arterială în 66,6% pentru bărbaŃi şi 61,3% pentru femei, diabetul zaharat în 22,22% la bărbaŃi şi 19,35% pentru femei şi tabagismul în 22,22% la bărbaŃi. Printre factorii mai rar întâlniŃi se enumeră ateroscleroza, alcoolismul, dislipidemiile şi fibrilaŃia atrială.

Tabelul 1 Factorii de risc la pacienŃii cu AVC hemoragic

Factorii de risc BărbaŃi Femei Nr. total % Nr. Total %

Anevrism 1 3,70 1 3,22 HTA 18 66,66 19 61,3

Ateroscleroza 2 6,45 Eclampsia 1 3,22

Diabetul Zaharat 6 22,22 6 19,35 FibrilaŃia atrială 1 3,22

MalformaŃia arteriovenoasă MAV 1 3,70 Dislipidemia 2 7,40

Obezitate 1 3,22 Alcoolismul 3 11,11 Reumatismul 1 3,22 Tabagismul 6 22,22 1 3,22

Total 27 100 31 100

Decesul în rândurile pacienŃilor cu AVC hemoragic a fost înregistrat în 9 cazuri. Din grupul de vârstă 36-45 ani a decedat un bărbat cu hipertensiunea arterială şi diabet zaharat şi 3 femei cu hipertensiune arterială, reumatism şi ateroscleroză. Din grupul de vârstă 46-55 ani au decedat 4 bărbaŃi toŃi cu HTA, la 2 dintre ei asociindu-se şi diabetul zaharat, şi o femeie cu HTA. Factorii de risc ale AVC-ului ischemic (163 bolnavi) sunt prezentate în tabelul 2. Este evidentă tendinŃa de asociere a mai multor factori chiar şi la vârsta mai tânără, precum şi diferenŃa acestor factori între bărbaŃi şi femei.

359

Tabelul 2 Factorii de risc la pacienŃii cu AVC ischemic

Factorii de risc BărbaŃi Femei Nr. total % Nr. total %

Hipertensiunea arterială 74 43,27 63 41,44 FibrilaŃia atrială 5 2,92 11 7,23 Diabetul zaharat 18 10,53 25 16,44

Dislipidemia 23 13,45 13 8,55 Ateroscleroza 17 9,94 9 5,92

Crioglobulinemia 1 0,66 Tabagismul 13 7,60 4 2,63

Reumatismul 13 7,60 18 11,84 Alcoolismul 5 2,92 Obezitatea 3 1,75 8 5,26

Total 171 100 152 100

Trebuie notat faptul că la femei cauza emboliilor cardiogene s-a întâlnit de 0,8 ori mai frecvent ca la bărbaŃi, iar cauza principală a acestor emboli a fost reumatismul (7,60% bărbaŃi şi 11,84% femei). Pentru factor de risc, hipertensiunea arterială ocupă la fel primul loc cu 43,27% la bărbaŃi şi 41,44% femei. După aceasta urmează dislipidemiile cu procentajul de 13,45% bărbaŃi şi 8,55% femei şi diabetul zaharat cu 10,53% bărbaŃi şi 16,44% femei, urmată de tabagism, ateroscleroza, obezitatea şi alcoolism. După AVC ischemic au decedat 3 persoane din al treilea grup de vârstă din totalul de 14 decese. Decesul a fost semnalat la 2 bărbaŃi cu hipertensiune arterială asociat cu alcoolism şi o femeie cu asocierea a hipertensiunii arteriale, diabetului zaharat şi fibrilaŃiei atriale.

Hemoragia subarahnoideană (HSA) s-a întâlnit mult mai rar ca celelalte 2 subtipuri, lipsind în primul grup de vârstă, în al doilea am avut 9 bolnavi şi în al treilea 5. În tabelul 3 sunt incluşi factorii de pentru HSA.

Tabelul 3 Factorii de risc pentru HSA la 14 pacienŃi

Factorii de risc BărbaŃi Femei

Nr. total

%

Nr. total

%

HTA 9 52,94 2 28,57 Diabetul Zaharat 3 17,65 1 14,28 MalformaŃia arteriovenoasă MAV 1 5,88 Anevrism 2 11,76 3 42,86 Dislipidemia 1 14,28 Obezitate 1 5,88 Alcoolismul 1 5,88 Total 17 100 7 100

Din 14 pacienŃi cu HSA 10 au fost bărbaŃi şi 4 femei. HTA continuă să fie cel mai important factor de risc şi pentru acest subtip de AVC cu 52,94% pentru bărbaŃi şi 28,57% pentru femei. Pe locul 2 se plasează diabetul zaharat pentru bărbaŃi (17,65%) şi anevrismele pentru femei (42,86%), urmând într-o măsură egală MAV, dislipidemiile, obezitatea şi alcoolismul.

DiscuŃii Din cele analizate concludem că HTA este cel mai frecvent factor de risc, prezent în toate

cele 3 grupe de vârstă şi caracteristic celor 3 subtipuri de AVC. Este cel mai important factor de

360

risc, dar care poate fi controlat. Studiile au arătat că valorile crescute ale TA în faza acută a AVC-ului este un prognostic nefavorabil (3).

Diabetul zaharat este un factor de risc ce creşte rapid cu vârsta, iar femeile sunt afectate de 2 ori mai frecvent ca bărbaŃii.(5) A fost demonstrat faptul că diabetul zaharat creşte riscul unui ictus de la 1,8 la 6 ori decât în populaŃia neafectată. Mai este cunoscut şi faptul că diabetul zaharat tip 2 predispune pacientul pentru ateroscleroză şi alte patologii ca hipertensiunea arterială, obezitatea şi disfuncŃia echilibrului lipidic în sânge (4).

Dislipidemia este un factor foarte des întâlnit în practica medicală la aceşti pacienŃi, care variază, dar este prezent practic în toate 3 grupe de vârstă. InterrelaŃia dintre nivelul crescut al colesterolului sanguin şi patologia cerebrovasculară este indiscutabilă. De altfel contează foarte mult şi aşa numitul fenomen “de urbanizare” cu modul de alimentare a populaŃiei şi a schimbării grăsimilor vegetale pe cele animale. Trebuie menŃionat faptul că nivelul crescut al lipoproteinelor creşte riscul unui AVC cu aproximativ 60% faŃă de populaŃia cu nivel normal al colesterolului, trigliceridelor şi beta-lipoproteidelor (1).

FibrilaŃia atrială este asociată cu un risc crescut pentru tromboembolismul sistemic şi AVC. După datele AsociaŃiei Americane de AVC din 2000, 15% din pacienŃii cu AVC suferă de FA. Deci este un factor important, dar care poate fi monitorizat la fel ca toŃi cei enumeraŃi până acum. Aproximativ 5% din indivizii afectaŃi de FA, anual suferă de un AVC acut, ceea ce reprezintă un risc de 5-6 ori mai mare decât în populaŃia cu ritm sinusal.

Reumatismul este un factor care trebuie supravegheat şi monitorizat foarte serios pentru a nu dezvolta valvulopatiile care la rândul lor sunt cauza infarctelor cerebrale.

Cauzele mai puŃin comune, dar tot mai des întâlnite în populaŃia tânără sunt tabagismul, alcoolismul, sedentarismul şi obezitatea. Fumatul este un factor al AVC-ului şi al morbidităŃii generale care cu certitudine poate fi evitat. În prezent mai mult de 1 bilion de oameni fumează. Regional, cel mai mare consum de Ńigări pe cap de locuitor s-a înregistrat în Europa cu 2080 Ńig/an, în America cu 1530 Ńigări/an pe cap de locuitor şi Africa cu cel mai mic consum de 480 Ńigări/an pe cap de locuitor (6).

Obezitatea creşte riscul morbidităŃii cardiovasculare mai încet decât HTA, diabetul zaharat şi nivelul lipidic din plasmă, însă indicele masei corporale tinde la o creştere alarmantă, iar pe an ce trece tot mai mare este procentul populaŃiei cu grad divers de obezitate. Până la urmă acest factor de risc nu este altceva decât un start pentru cascada de alte patologii (ca HTA, dislipidemiile şi ateroscleroza, DZ) ce induce accidentul vascular cerebral.

Concluzii Făcând o analiză succintă a factorilor de risc ce pot fi controlaŃi putem conclude

următoarele: 1. Specificul infarctului cerebral la persoanele tinere constă în asocierea mau multor factori

de risc şi necesitatea diagnosticării precoce a acestora pentru evitarea unui AVC. 2. Studiul nostru a confirmat că hipertensiunea arterială, DZ şi dezechilibrul lipidic sunt

factorii biologici de risc cel mai frecvent întâlniŃi şi necesitatea elaborării şi implementării programelor naŃionale care ar asigura un diagnostic precoce şi o bună monitorizare a acestor patologii.

3. Stilul nostru de viaŃă, inclusiv activitatea fizică, fumatul şi alcoolismul sunt factori esenŃiali pentru AVC şi este necesară elaborarea unor programe educaŃionale cu implementarea lor în şcoli, licee şi universităŃi pentru a educa de mic copil logo-ul “modul sănătos de viaŃă”.

Bibliografia 1. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group (1994) Randomised trial of cholesterol

lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 344: 1383–1389

2. Schwartz SM, Siscovick DS, Longstreth WT Jr, et al. (1997) Use of low-dose oral contraceptives and stroke in young women. Ann Intern Med 127: 596–603

361

3. The INDIANA (Individual Data Analysis of Antihypertensive intervention trials) Project Collaborators (1997) Effect of antihypertensive treatment in patients having already suffered from stroke: gathering the evidence. Stroke 28: 2557–2562

4. Tuomilehto J, Rastenyte D (1999) Diabetes and glucose intolerance as risk factors for stroke. J Cardiovasc Risk 6: 241–249

5. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Evans JC,O’Donnell CJ,Kannel WB, Levy D (2001) Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 345: 1291–1297

6. Viscoli CM, Brass LM,Kernan WN, Sarrel PM, Suissa S,Horwitz RI (2001) A clinical trial of replacement-replacement Therapy after ischemic stroke.N Engl J Med 345: 1243–1249

7. Walker SP, Rimm EB,Ascherio A, et al. (1996) Body size and fat distribution as predictors of stroke among US men. Am J Epidemiol 144: 1143–1150

8. Wannamethee SG, Shaper AG, Ebrahim S (2000) HDL Cholesterol, total cholesterol, and the risk of stroke in middle-aged British men. Stroke 31: 1882–1888

9. West of Scotland Coronary Prevention Study Group (1998) Influence of pravastatin and plasma lipids on clinical events in the West of Scotland Coronary Prevention Study. Circulation

10. World Health Organization (1996) Ischaemic stroke and combined oral contraceptives: results of an international, multicentre, case-control study: WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Lancet 348: 498–505

STRESUL OXIDATIV LA PACIENłII CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC ŞI HIPERGLICEMIE

Viorel Grigor Laboratorul Neurobiologie şi Genetică Medicală , USMF „Nicolae TestemiŃanu”

Summary

Oxidativ stress in patients with ischaemic stroke and hyperglycemia Cerebral ischemia and reperfusion are accompanied of making active components of

oxygen, which increase the oxidative stress. High blood level of glucose is a risk factor which decrease the activity of antioxidative system and increases the potential of the free radicals. In this study, there are presented the results of an analyze of 3 groups of patients with stroke, hospitalized in the first six hours from the start of the stroke, depending of the blood level of glucose by that time and its continuous screening and modulation .

Has been observed in the group of patients with both stroke and high glicemic level the oxidative stress is greater but the treatment with insulin lead to a decrease of the oxidative stress.

Rezumat Ischemia şi reperfuzia cerebrală sunt însoŃite de formarea compuşilor activi ai oxigenului,

ce amplifică stresul oxidativ. La rândul său, hiperglicemia este un factor ce diminuiază activitatea sistemei de antioxidare şi creşte potenŃialul de formare a radicalilor liberi. În lucrare sunt prezentate datele de analiză a trei grupe de pacienŃi cu AVC ischemic, internaŃi în primele 6 ore de la debut, în dependenŃă de nivelul glicemic la spitalizare şi modularea glicemiei în continuare. S-a evidenŃiat că în lotul pacienŃilor cu AVC şi hiperglicemie stresul oxidativ este mai marcat, iar tratamentul cu insulină al pacienŃilor a dus la o diminuare evidentă a stresului oxidativ.

Actualitatea temei Ischemia cerebrală completă sau incompletă se manifestă prin afectarea tuturor funcŃiilor

circulaŃiei locale şi anume: aportul de oxigen, aportul de substanŃe plastice – substrat al oxidării

362

şi îndepărtarea produselor de metabolism din focarul de ischemie. Afectarea acestor procese rezultă în lezarea funcŃională şi structurală a celulei, inclusiv moarte celulară [8].

Important este că restabilirea circulaŃiei după o ischemie severă – reperfuzia, determină leziuni secundare, afectarea de reperfuzie, ceea ce amplifică schimbările ischemice şi deseori le implică un caracter ireversibil [5]. Activarea oxidării peroxidice a lipidelor joacă un rol decisiv în leziunile ischemice şi postreperfuzie. În stresul oxidativ contează nu atât conŃinutul absolut de oxigen, cît raportul formelor active de oxigen către sistemul de antioxidare. Chiar în condiŃii de ischemie totală, un timp îndelungat se păstrează mici cantităŃi de oxigen (2-5 mmHg timp de 1,5-2 ore, până la 6 ore), prin eliberare din HbO2 [7].

În Ńesuturile ischemizate şi reperfuzate se formează compuşi activi ai oxigenului, care în mod normal sunt lichidaŃi prin intermediul sistemului de antioxidare [8].

Sistemul de antioxidare include componenta intracelulară, componenta extracelulară, fermentativă şi nefermentativă. Sistema fermentativă intracelulară este constituită din superoxidismutaza, catalaza, glutationperoxidaza. Factorii intracelulari nefermentativi sunt: a-tocoferol, acidul ascorbinic, b-carotin, glutation, care interacŃionează cu formele active de oxigen formînd compuşi mai puŃin activi. Sistema extracelulară constă din: ceruloplasmin-transferin, albumin, haptoglobin, acidul uric [4].

Sistemul nervos central este foarte sensibil la stresul oxidativ datorită particularităŃilor sale: o concentraŃie înaltă de fosfolipide, acizi graşi polinesaturaŃi, Fe2+, o cantitate scăzută de vitamina A, activitate scăzută a glutationperoxidazei şi insuficienŃă aproape completă a catalazei şi ceruloplasminei şi un consum sporit de oxigen [7].

Încercînd a găsi un mecanism de bază ce ar unifica diversele efecte ale hiperglicemiei acute, s-a ajuns la concluzia că acest mecanism ar putea fi stresul oxidativ [1, 2, 3, 6].

Hiperglicemia majorează cantitatea de radicali liberi şi scade capacitatea antioxidantă. Hiperglicemia acută experimentală la nivele obişnuit întîlnite la pacienŃii spitalizaŃi, induce generarea radicalilor liberi. Celulele endoteliale expuse hiperglicemiei in vitro trec de la sinteza oxidului nitric la sinteza anionului superoxid [9, 10, 11]. Prin afectarea tisulară directă sau prin intermediul mediatorilor secundari, hiperglicemia induce stresul oxidativ [8, 10].

Odată cu creşterea nivelului glicemiei, creşte şi pericolul glucotoxicităŃii prin stimularea generării radicalilor oxidativi ca rezultat al glicolizei şi fosforilării oxidative. Glucoza intracelulară se metabolizează prin glicoliză cu formarea de piruvat, ce se transformă în acetil-CoA, care în prezenŃa O2 generează ATP pe calea fosforilării oxidative. Pe parcursul generării ATP se formează concomitent şi o cantitate mică de superoxid. În mod normal, 2 – 5 % din O2 se utilizează pentru generarea ionului superoxid, care este neutralizat de superoxid dismutaza [6].

În cazul cînd în celulă trece mai multă glucoză, mai mult piruvat urmează calea fosforilării oxidative şi respectiv mai mult superoxid se va forma. Superoxidul interacŃionând cu NO formează peroxinitritul, care agravează toxicitatea glucozei asupra celulei.

Alte mecanisme de implicare a glucozei în stresul oxidativ sunt: comutarea metabolismului glucidic de la calea aerobă la calea anaerobă, creşterea producŃiei intracelulare de acid lactic, scăderea pH-ului intracelular, epuizarea stocului energetic de fosfaŃii, creşterea concentraŃiei neurotransmiŃătorilor excitatori, deschiderea canalelor de calciu, influxul intracelular al calciului, activarea fosfolipazelor membranare, eliberarea acizilor graşi cu generarea de substanŃe rapid oxidabile (SRO) cu potenŃial citotoxic [6].

Repercusiunile patologice ale tulburării secreŃiei de NO sunt legate de creşterea sau micşorarea sintezei lui. Limitarea producŃiei endoteliale de NO, asociată cu inactivarea lui exagerată, reprezintă expresia incipientă a disfuncŃiei endoteliului, constatată ca regulă în afecŃiunile aterosclerotice, diabetice, hipertensive, stresul oxidativ, precum şi în hipercolesterolemie [10, 11].

Majoritatea factorilor de antioxidare se conŃin nu în substanŃa cerebrală dar în sânge [8]. În cazul unei ischemii prelungite şi severe are loc o afectare ireversibilă a neuronilor:

necroza şi apoptoza. După reperfuzie se observă o intensificare a morŃii neuronale. Moarte celulară este rezultatul cîtorva mecanisme:

363

1. creşterea intracelulară a Ca2+, 2. edemul de origine vasculară, amplificat de: 3. acidoza lactică, 4. activarea sistemei de oxidare [8]. Formarea radicalilor liberi şi altor forme de oxigen activ, în Ńesutul cerebral în cazul

ischemiei, amplifică degradarea structurilor fosfolipidice ale membranelor neuronale (activarea fosfolipazei A2) cu eliberarea acizilor graşi, inclusiv polinesaturaŃi, care reprezintă substratul oxidării peroxidice a lipidelor [5]. Eliberarea intensă a acizilor graşi nesaturaŃi (în primul rând acidul arahidonic) determină creşterea în cascadă a formelor active de oxigen în procesul de oxidare peroxidică a lipidelor şi inhibarea respiraŃiei mitocondriale [8].

Material şi metode Pentru examinarea dereglărilor proceselor de oxidare şi antioxidare, în dependenŃă de

nivelul glicemic, s-a studiat un lot de 46 pacienŃi cu AVC ischemic, internaŃi în primele 6 ore de la debut, repartizaŃi în 3 grupe:

Lotul I – 14 pacienŃi cu un nivel glicemic sporit (>6.1 mmol/l şi <11.1 mmol/l) cu tratament convenŃional.

Lotul II – 16 pacienŃii cu un nivel glicemic sporit (>6.1 mmol/l şi <11.1 mmol/l) şi tratament intensiv cu insulină.

Lotul II – 16 pacienŃi cu un nivel glicemic normal şi tratament convenŃional. PacienŃii au fost examinaŃi clinic şi paraclinic, inclusiv tomografie compiuterizată a

creerului. Au primit tratament conform protocoalelor medicale în vigoare, iar la lotul II s-a mai administarat insulină în perfuzie pentru menŃinerea glicemiei în limitele 4,0 – 6,1 mmol/l pe parcursul primelor 24 ore de la spitalizare.

S-a colectat sînge venos pentru evaluarea sistemei de oxidare şi antioxidare. În primele 6 ore de la debutul maladiei şi a 7-a zi. S-a apreciat în serul plasmatic: aldehida malonică, hidroperoxizii timpurii, hidroperoxizii intermediari, hidroperoxizii tardivi, activitatea oxidantă totală şi activitatea antioxidantă totală; de asemenea, oxidul de azot şi histidinele serinice.

Aprecierea indicilor stresului oxidativ s-a efectuat în cadrul Laboratorului Central de Biochimie sub conducerea profesorului universitar V. Gudumac.

Determinarea valorilor s-a efectut cu ajutorul fotospectrometrului 46 (SF-46) şi cu analizatorul biochimic „FP-901”.

Rezultate Observăm la toŃi pacienŃii studiaŃi, că nivelele hidroperoxizilor, aldehida malonică şi

activitatea oxidantă totală sunt mai crescute faŃă de normă, cu o exprimare mai accentuată în lotul 1 şi 2. Astfel, observăm că la pacienŃii cu un nivel glicemic sporit sistema de oxidare are o activitate crescută comparativ cu pacienŃii cu normoglicemie. Activitatea antioxidantă totală este mult sub limită la spitalizare, inclusiv şi la pacienŃii normoglicemici, cu o tendinŃă spre normalizare la a 7-a zi în loturile 2 şi 3. În tabelele 1, 2 şi 3 sunt reprezentate valorile stresului oxidativ şi dinamica sa la a 7-a zi la pacienŃii loturilor I, II şi III.

Tabelul 1

EvoluŃia stresului oxidativ la pacienŃii din lotul I

1 zi 7 zi P Modificare (%) MDA 11,36 ± 2,08 9,81 ± 2,42 <0,001 -13,64 HPL timp 0,36 ± 0,19 0,29 ± 0,17 <0,001 -20,03 HPL inter 0,32 ± 0,2 0,27 ± 0,15 >0,05 -15,31 HPL tard 0,22 ± 0,1 0,19 ± 0,06 >0,05 -10,98 AAT 42,61 ± 3,56 46,05 ± 4,66 <0,001 8,05 AOT 66,69 ± 5,39 60,8 ± 4,89 <0,001 -8,84 NO 82,14±16,79 81,57 ± 16,68 >0,05 -0,7 Histidinele serinice 650,71±192,1 834,6 ± 447,6 >0,05 28,25

364

Notă: MDA – aldehida malonică, HPL timp. – hidroperoxizii timpurii, HPL inter. – hidroperoxizii intermediari, HPL tard. – hidroperoxizii tardivi, AAT – activitatea antioxidantă totală, AOT – activitatea oxidantă totală, NO – oxidul nitric.

Pe parcursul primei săptămâni de la spiatalezare se observă o scădere a aldehidei malonice,

mai exprimată în lotul II – 23,45%, faŃă de 13,64% în lotul I. Tabelul 2

EvoluŃia stresului oxidativ la pacienŃii din lotul II

1 zi 7 zi P Modificare (%) MDA 11,37 ± 2,08 8,7 ± 2,34 <0,001 -23,45 HPL timp 0,45 ± 0,27 0,28 ± 0,18 <0,001 -37,48 HPL inter 0,42 ± 0,26 0,26 ± 0,17 <0,001 -37,75 HPL tard 0,28 ± 0,1 0,2 ± 0,1 <0,001 -28,07 AAT 43,43 ± 9,38 52,3 ± 5,52 <0,001 20,43 AOT 67,37 ± 7,57 56,37 ± 7,97 <0,001 -16,33 NO 91,17 ± 20,1 89,39 ± 16,68 >0,05 -1,95 Histidinele serinice 617,9 ± 128,2 691,5 ± 300,1 >0,05 11,92

De asemenea, se observă o diminuare mai evidentă a hidroperoxizilor timpurii şi

intermediari (37,45 şi 37,75%), comparativ cu lotul I (20,03 şi 15,31%). Aplicarea tratamentului intensiv cu insulină la pacienŃii cu un nivel glicemic sporit la

internare, demonstrează o modulare a răspunsului oxidativ, fiind apropiat de răspunsul oxidativ la pacienŃii normoglicemici. Astfel, activitatea oxidantă totală scade cu 16,33% în lotul II şi cu 17,82% în lotul III, iar în lotul I - numai cu 8,84%. Concomitent observăm o creştere exprimată a activităŃii antioxidante totale la a şaptea zi în lotul II şi III (20,43% şi 26,93%), comparativ cu 8% în lotul I.

Tabelul 3

EvoluŃia stresului oxidativ la pacienŃii din lotul III

1 zi 7 zi p Modificare (%) MDA 11,15 ± 1,67 8,57 ± 1,78 <0,001 -23,12 HPL timp 0,45 ± 0,29 0,3 ± 0,19 <0,001 -33,83 HPL inter 0,37 ± 0,24 0,28 ± 0,15 <0,001 -24,38 HPL tard 0,25 ± 0,11 0,19 ± 0,06 <0,05 -22,97 AAT 41,75 ± 7,87 52,99 ± 7,09 <0,001 26,93 AOT 66,95 ± 8,38 55,02 ± 8,88 <0,001 -17,82 NO 82,56 ± 16,15 87,55 ± 20 >0,05 6,04 Histidinele serinice 718,6 ± 241,7 752,75 ± 197,73 >0,05 4,75

PacienŃii, care au primit un tratament intensiv cu insulină, au o diminuare mai evidentă a

activităŃii sistemei de oxidare, concomitent cu o creşterea a activităŃii sistemei de antioxidare. Comparînd lotul II şi lotul III de pacienŃi observăm că normalizarea agresivă a glicemiei în primele ore ale accidentului vascular cerebral practic nivelează diferenŃele de oxidare – antioxidare la a 7 – zi.

Dinamica la a 7-a zi a oxidului nitric, şi histidinelor serinice, în toate cele trei grupe, este cu o diferenŃă statistic nesemnificativă.

DiscuŃii În cazul dezvoltării unui accident vascular cerebral are loc o activizare a sistemei de

oxidare, paralel unei diminuări a sistemei antioxidante.

365

Stresul oxidativ joacă un rol important în patogenia accidentelor vasculare cerebrale ischemice acute. Hiperglicemia ar fi un factor esenŃial în stimularea formării radicalilor liberi, apariŃia stresului oxidativ şi transformarea zonei de penumbră ischemică în zonă de necroză.

În practica clinică s-a încercat utilizarea a diverselor substanŃe antioxidante, cu succese intermediare. La ora actuală se pare potrivită ideea utilizării insulinei în tratamentul agresiv de normalizare a glicemiei la pacienŃii cu hiperglicemie uşoară şi moderată, avînd un efect de modulare în reacŃiile de oxidare – antioxidare. Tratamentul complex cu includerea preparatelor antioxidante clasice în combinaŃie cu administrarea în perfuzie a insulinei în perioada „ferestrei terapeutice” ar fi o alegerea perfectă în abordarea terapeutică a unui pacient cu AVC ischemic acut şi hiperglicemie.

Concluzii Hiperglicemia prezintă un factor determinant al unei activităŃi prooxidante înalte,

concomitent cu o diminuare a activităŃii antioxidante. Agravarea leziunii ischemice cerebrale prin hiperglicemie este determinată în mare măsură de stresul oxidativ.

Utilizarea insulinei pentru modularea glicemiei a determinat o scădere a activităŃii oxidante şi o creştere a activităŃii antioxidante, valorile apropiindu-se de nivelele grupului de pacienŃi normoglicemici.

Bibliografie 1. Aljada A., Dandona P., Effect of insulin on human aortic endothelial nitric oxide synthase.

Metabolism 49:147–150, 2000 2. Brodsky S.V., Morrishow A.M., Dharia N., Gross S.S., Goligorsky M.S., Glucose

scavenging of nitric oxide. Am J Physiol Renal Physiol 280:F480–F486, 2001 3. Ceriello A., Quagliaro L., D’Amico M., Di Filippo C., Marfella R., Nappo F., Berrino L.,

Rossi F., Giugliano D., Acute hyperglycemia induces nitrotyrosine formation and apoptosis in perfused heart from rat. Diabetes 51:1076–1082, 2002

4. Guha M., Bai W., Nadler J.L., Natarajan R., Molecular mechanisms of tumor necrosis factor alpha gene expression in monocytic cells via hyperglycemia-induced oxidant stress-dependent and -independent pathways. J Biol Chem 275: 1728–1739, 2000

5. Nishikawa T., Edelstein D., Du X.L., Yamagishi S., Matsumura T., Kaneda Y., Yorek M.A., Beebe D., Oates P.J., Hammes H.P., Normalizing mitochondrial superoxide production blocks three pathways of hyperglycaemic damage. Nature 404:787–790, 2000

6. Perner A., Nielsen S., Rask-Madsen J., High glucose impairs superoxide production from isolated blood neutrophils. Intensive Care Med 29:642–645, 2003

7. Prado R., Watson B.D., Wester P., Effects of nitric oxide synthase inhibition on cerebral blood flow following bilateral carotid artery occlusion and recirculation in the rat. J Cereb Blood Flow Metab 13: 720–723, 1993

8. Răducanu-Lichiardopol C., Stresul oxidative în diabetul zaharat. Info Mdica Nr.3 (73), 2000 9. Steinberg H.O., Brechtel G., Johnson A., Fineberg N., Baron A.D., Insulin-mediated skeletal

muscle vasodilation is nitric oxide dependent: a novel action of insulin to increase nitric oxide release. J Clin Invest 94:1172–1179, 1994

10. Steward-Marie L., Hazell A.S., Bemeur C., Butterworth R., Montgomery J., Immunohistochemical detection of inducible nitric oxide synthase, nitrotyrosine and manganese superoxide dismutase following hyperglycemic focal cerebral ischemia. Brain Res 918:10–19, 2001

11. Weidig P., Master M., High glucose mediates pro-oxidant and antioxidant enzyme activities in coronary endothelial cells. Diabetes, Obezity and Metabolism, Nr. 6, p. 432 – 441, 2004.

366

DEREGLĂRILE METABOLISMULUI GLICEMIC CA FACTOR DE RISC MAJOR ÎN AVC

Igor Rudco, Viorel Grigor, Andrei Ignatenco, Adrian Şalari Catedra Neurologie, Neurochirurgie şi Genetică Medicală

USMF „Nicolae TestemiŃanu”

Summary Disorders of Glucose Metabolism as a major risk

factor in Acute Stroke Patients Diabetes Mellitus is considered to be one of the most important risk factor in acute

stroke. The prevention of acute stroke or the decrease of its incidence level among this category of patients is posible only by a strict(pharmacological or nonpharmacological) screening of both the glicemic level and other concomitent risk factors.

A study on 43 patients with Diabetes Mellitus who had an acute stroke had been performed.

In the study the prevalence of 61-70 years old people , especially females (M:F – 1:3,3) has been observed;

Also an association of many other risk factors known as the dismetabolic syndrom in about 2/3 of the studied patients has been determined.

Rezumat Diabetul zaharat rămîne a fi unul din cei mai importanŃi factori de risc în dezvoltarea

unui eventual ictus ischemic cerebral. Prevenirea stroke-lui sau micşorarea incidenŃei în rîndul acestei categorii de pacienŃi este posibilă doar printr-un control riguros (farmacologic sau nonfarmacolgic) a indicilor glicemici precum şi a altor factori de risc concomitenŃi. S-a efectuat un studiu pe un lot de 43 de pacienŃi cu diabet zaharat în anamneză, ce au dezvoltat AVC. Studiul a demonstrat o prevalenŃă a pacienŃilor în vârstă 61 – 70ani, cu predilecŃie la genul feminin (B:F – 1:3,3). De asemenea, s-a observat o asociere de factori de risc, cunoscuŃi sub denumirea de sindrom dismetabolic la 2/3 pacienŃi.

Actualitatea temei Diabetul este o dereglare metabolică polietiologică caracterizată printr-o hiperglicemie

cronică însoŃită de o tulburare a hidraŃilor de carbon, grăsimi şi a metabolismului proteic apărute în urma dereglărilor absolute sau relative a secreŃiei sau acŃiunii insulinei [2]. Diabetul poate surveni pe fondalul unei predispoziŃii genetice (în 47 - 50% din cazuri etiologia diabetului zaharat este ereditară,au fost identificaŃi antigenii de histocompatibilitate din sistemul HLA-B8,18,15;D;DR3,4;DRW3,4), dietă incorectă, sedentarism [2]. Această categorie de pacienŃi sunt îndeosebi predispuşi la un risc major de a face boli cardiovasculare, cerebrovasculare [2]. Mortalitatea prin stroke se găseşte pe locul doi după cea survenită în urma afecŃiunilor cardiovasculare în rîndul diabeticilor. Conform ultimelor date statistice se estimează că aproximativ 195 mln de oameni pe tot globul pămîntesc suferă de diabet. Acest număr este în continuă creştere, şi în anul 2030 va constitui aproximativ 330-500 mln de oameni [7,10]. Aproximativ 50% din numărul total de pacienŃi cu tip II sunt nediagnosticaŃi [3,5,9], aşa cum ei ramîn a fi asimptomatici pentru mai mulŃi ani. Conform unor savanŃi, este absolut necesară efectuarea unui screening minuŃios în rîndul pacienŃilor din această categorie în vederea îmbunătăŃirii posibilităŃilor de prevenire a complicaŃiilor cardio- şi cerebrovasculare.

Boala cerebrovasculară deŃine un rol predominant în morbiditatea şi mortalitatea pacienŃilor atît cu diabet tip I cît şi diabet tip II. Diabetul a fost şi este unul din cei mai puternici factori de risc pentru stroke (riscul în rîndul barbaŃilor 3,4 şi pentru femei 4,9). Diabetul poate cauza formarea unor microaterome în vasele mici, provocînd ulterior un eventual ictus lacunar (unul din subtipurile cele mai comune ale ictusurilor ischemice). PacienŃii ce au suportat un AVC şi concomitent suferă de diabet sau de hiperglicemie în faza acută a stroke-ului, înregistrează o mortalitate mai înaltă sau în cel mai bun caz un rezultat mai slab în recuperarea neurologică, spre

367

deosebire de cei nediabetici[1]. Un Studiu Multinational al Bolilor Vasculare la diabetici efectuat de OrganizaŃia Mondială a SănătăŃii, menŃionează o incidenŃă mai mare a mortalităŃii în urma BCV preponderent la bolnavii de diabet tip I cu uşoare variaŃii de procentaj între Ńări[4].

Diabetul constituie un factor etiologic proeminent important în AVC-ul ischemic şi mai puŃin în cel hemoragic,persoanele diabetice au un pronostic mai slab după un eventual stroke.

O asociere certă între diabet şi stroke este documentată în literatură deja de mult timp . Numeroşi cercetători în domeniu au dovedit de mai multe ori o relaŃie strînsă între diabet şi o boală vasculară (fie în sistemul carotidian sau al extremitaŃilor) cu risc major de a face stroke. Majoritatea ictusurilor ischemice la diabetici sunt provocate de o ocluzie a unui eventual vas penetrant, ocluzia ducînd la formarea de microinfarcte la nivelul substanŃei albe.

Deşi riscul de a face un stroke creşte o dată cu vîrsta atît la pacienŃii diabetici cît şi nediabetici . Totuşi prima categorie este lider în această privinŃă (preponderent la femei în special în a V- VI-a decadă a vieŃii. Creşterea morbidităŃii este legată de nivelul glicemic mai mare de 6,6 mmol/l [2].

În studiile pe animale s-a demonstrat că hiperglicemia acută sau cronică ce precede un eventual ictus ischemic amplifică gradul de distrugere histologică a creerului şi evident conduce la un rezultat mai slab în tratament şi recuperare [7]. O explicaŃie a mecanismului acestor manifestări nefaste a hiperglicemiei ar fi că are loc o producere de acid lactic din glucoză în condiŃii hipoxice, rezultînd o acidoză intra- si extracelulară ce afectează flagrant neuronii, celulele gliale şi tesutul vascular [4].

Gradul de risc în rîndul diabeticilor de a face un AVC ischemic variază (de la : scăzut, moderat, înalt) în dependenŃă de vîrstă, antecedente şi factorii de risc concomitenŃi (Ex: hipertensiune, fumat, sedentarismat, hipercolesterolemie,etc).

Măsurile de prevenire a stroke-lui trebuie să se bazeze pe o strategie multifactoreală Ńintită pe tratamentul: hipertensiunii, hiperlipidemiei, microalbuminuriei, hiperglicemiei, fumatul sedentarismul şi utilizarea medicaŃiei antiplachetare [6];

În ceea ce priveşte tratamentul specific, o meta-analiză a 43343 pacienŃi, din care 10% cu diabet, a elucidat că terapia prin tromboliza a salvat un număr mai mare de pacienŃi în rîndul diabeticilor care au făcut stroke (37 cazuri la 1000 din acest contingent) comparativ cu 15 cazuri la 1000 în rîndul pacienŃilor fară diabet[8]. Aşadar acest fapt contrazice flagrant ipoteza precum că tratamentul prin tromboliză este contraindicat pacienŃilor cu diabet din cauza unui risc sporit de a provoca hemoragii oculare şi cerebrale.

Tratamentul stroke-ului în faza acută la pacienŃii diabetici urmează aceleaşi principii ca şi în cazul categoriei fară diabet [11];

Tratamentul antitrombotic în rîndul pacienŃilor cu diabet constă în administrarea aspirinei într-un dozaj particular, precum şi clopidogrel, depiridamol, fie combinat sau separat.

Scopul lucrării Evaluarea unui lot de pacienŃi cu diabet zaharat în anamneză ce au dezvoltat un

accident vascular cerebral acut, aprecierea particularitaŃilor clinice şi evolutive. Stabilirea incidenŃei riscului de a dezvolta un accident vascular cerebral ischemic în rîndul diabeticilor în dependenŃă de vîrstă şi sex (cu stabilirea raportului bărbaŃi : femei).

Materiale şi metode A fost studiat un lot de 43 de pacienŃi cu diabet zaharat în anamneză (33 femei

(76,7%) şi 10 ( 23,3 %) bărbaŃi), ce au fost spitalizaŃi în secŃia specializată de Neurologie BCV a Centrului ŞtiinŃifico Practic de Medicină Urgentă. Vîrsta medie a pacienŃilor a fost 66,2 ± 7,66 (femei - 66,7± 8,1, barbaŃi - 64,7 ± 5,9 ani). Indicii medii ai glicemiei la spitalizare constituiau 10,7 ± 4,6 mmol/l (femei 11,03±5,2, bărbaŃi 9,7 ± 2,1), variind de la 2 pîna la 24,7mmol/l. ToŃi pacienŃii au fost investigaŃi prin Tomografie Computerizată pentru evidenŃierea semnelor de AVC şi concretizarea tipului. Din lotul general 4 pacienŃi au fost cu ictus cerebral hemoragic şi 39 de pacienŃi cu AVC ischemic (10 pacienŃi cu afectarea

368

teritoriului vertebro-bazilar şi 29 cu implicarea arterei cerebrale medii).ToŃi pacienŃii au primit tratament convenŃional conform protocoalelor şi standartelor existente.

Rezultate obŃinute PacienŃii au fost spitalizaŃi în secŃia de Neurologie BCV, timpul mediu de la debut

pîna la spitalizare constituind 18,7 ± 29,8 ore, mediana fiind de 5 ore. Repartizarea pe grupuri de vîrstă a fost de 2 (4,7%) pacienŃi cu vîrsta de 41-50 ani, 9

(20,9%) pacienŃi 51-60 ani, 17 (34,5%)pacienŃi de 61-70 ani, 14 (32,6%) pacienŃi cu respectiv 71-80 ani şi 1 (2,3%) > 80 ani;

Factorii de risc identificaŃi la pacienŃi incluşi în studiu, reprezintă: cardiopatia ischemică 11 (25,6%), hipertensiune arterială – 40 (93%), fibrilaŃie arterială – 7 (16,3%), ateroscleroză generalizată – 8 (18,6 %), obezitate – 23 (53,5%), dislipidemie – 24 (55,8%), accident cerebral vascular în anamneza 8(18,6%), infarct miocardic vechi – 1 (2,3%), tabagism – 1 (2,3%), abuz de alcool – 1 (2,3%). Se observă o asociere a mai multor factori de risc la unul şi acelaş pacient.

Deficitul neurologic apreciat dupa scala NIHS a fost de 9,3±3,5 puncte la internare si de 8,3 ±4,2 la externare. Astfel, la pacienŃi se determină o dinamică trenantă a deficitului neurologic.

Aprecierea evoluŃiei pacienŃilor s-a efectuat cu ajutorul scălii Rankin. La internare s-a apreciat o valoare medie de 3,95 ± 0,7 puncte după scala Rankin, iar la externare 2,9 ±0,9 puncte. Durata spitalizării pacienŃilor studiaŃi a constituit 10,12 ±3,7 zile din care în salonul de terapie intensivă s-au aflat 6,4 ± 4,7 zile.

Tabelul 1

Repartizarea pacienŃilor în dependenŃă de nivelul glicemic la spitalizare (M±SD)

< 3 mmol/l 3,5- 6,1 6,2 – 8 ,0 8,1 – 11,1 > 11,1 mmol/l PacienŃi (nr) 3 3 5 14 18

Glicemia medie (mmol/l)

1,9 ± 0,1 5,5 ± 0,3 7,5± 0,5 9,7 ± 1,1 14,9 ± 3,4

Vîrsta medie (ani)

72,7±1,2 64,7±2,9 64,7±8,4 68,2±8,0 64,2±8,2

Internat dupa (ore)

5 ± 2,6 20,2±14,9 49,1±54,1 17,8±21,2 10,2±20,1

Zile spitalizate 10,7±2,3 9,3± 0,6 11,9±3,2 11,3±4,0 8,6±3,1

Pe parcursul spitalizării a survenit un deces (letalitatea - 2,3%) la un pacient cu AVC hemoragic.

DiscuŃii PacienŃii cu diabet zaharat în anamneză frecvent au asociaŃi şi alŃi factori de risc,

precum hipertensie arterială (93%), dislipidemie (55,8%), obezitate (53,5%), ce constituie o constelaŃie de factori de risc pentru accidentul vascular cerebral ischemic. Frecvent se întîlneşte ateroscleroza generalizată (18,6%) şi cardiopatia ischemică a cordului (25,6 %) ce sunt strîns legate cu dereglările metabolismului glicemic şi hiperglicemia cronică.

Ictusul cerebral hemoragic a fost depistat numai la 3 pacienŃi (7%) restul dezvoltînd un AVC ischemic. Caracteristic pentru pacienŃii cu diabet zaharat în anamneză este dezvoltarea unor zone ischemice amplasate profund în substanŃa albă a emisferilor cerebrale prin mecanism lacunar şi mai rar prin mecanism aterotrombotic. Tomografia computerizată a evidenŃiat infarcte cerebrale lacunare în 67,4%, astfel explicînd deficitul neurologic de intensitate noderată cu media de 9,3 puncte după scala NIHS. Dinamica pacienŃilor a fost stabilă cu o ameliorare neînsemnată în dinamică (media 1 punct după NIHSS ) .

Concluzii Majoritatea pacienŃilor ce dezvoltă un accident vascular cerebral ischemic acut manifestă

dereglări a metabolismului glicemic, cel mai frecvent acest fapt nu este cunoscut pînă la momentul spitalizării.

369

Diabetul zaharat reprezintă un factor de risc major pentru AVC în special pentru infarctul cerebral lacunar şi înrăutăŃeşte evoluŃia acestuia. IncidenŃa riscului de a face AVC ischemic variază în dependenŃă de vîrstă şi sex, raportul barbaŃi : femei constituind 1:3,3 cu vîrsta cuprinsă între 61-70 ani.

Bibliografie 1. Ayala C. et al., Sex differences in US mortality rates for stroke and stroke subtypes by

race/ethnicity and age, 1995-1998. Stroke 2002; 33:1197-1201. 2. DeFronzo R.A., International Textbook of Diabetes MELLITUS. 3 rd ed.Chichester, West

Sussex; Hoboken, NJ: John Wiley; 2004 3. DECODE Study Group. Will new diagnostic criteria for diabetes mellitus change phenotype

of patients with diabetes? Reanalysis of European epidemiological data. BMJ 1998; 317: 371-375

4. Fuller J.H., Stevens L.K., Wang S.L., International variations in cardiovascular motality associated with diabetes mellitus: the WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes. Ann Med 1996; 28:319-322.

5. Harris M., Flegal K.M., Cowie C.C., Eberhardt M.S., Goldstein D.E., Little R.R. et al., Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance in U.S. adults. The Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Diabetes Care 1998; 21:518-524.

6. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICROHOPE substady .Lancet 2000 ; 355: 253- 259;

7. King H., Aubert R.E., Herman W.H., Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence, numerical estimates, and projection. Diabetes Care 1998; 21: 1414-1431.

8. PROGRESS Colaborativ Group .Randomized trail of a peridopril – based blood pressure- lowering regmen among 6 ,105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack. Lancet 2001 ; 358: 1033 -1041.

9. Rathamann W., Haastert B., Icks A., Lowel H., Meisinger C., Holle R., Giani G., High prevalence of undiagnosed diabetes mellitus in Southern Germany: target populations for efficient screening – The Kora survey 2000. Diabetologia 2003; 46: 182-189.

10. Wild S., Roglic G., Green A., Sicree R., King H., Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004; 27: 1047-1053.

11. Wardlaw J.M., del Zoppo G.J., Yamaguchi T., Thrombolysis in acute ischemic stroke . In: The Cochrane Library ,Issue 2. Oxford Update Software 2002;

HEMORAGIILE INTRACEREBRALE MINORE: ASPECTE CLINICE ŞI EVOLUTIVE Lilia Coşciug

(Conducător ştiinŃific, Dr.hab., prof. universitar, Academician D. Gherman) Catedra Neurologie a USMF „Nicolae TestemiŃanu”, Institutul Neurologie şi Neurochrurgie

Summary

Minor haemorrhagic stroke: clinical and evolutive aspects The investigation on 108 patients allows us to conclude on the following: the clinical and

the evolutional peculiarities of the minor intra-cerebral haemorrhages were defined. There were found differences between the clinical symptoms and the evolution of the intra-cerebral haemorrhages in the debut on the opposite to those of big dimensions. In the debut there can be mentioned the same clinical manifestations in the ischemic stroke and the minor haemorrhagic stroke.

370

Rezumat Cercetările efectuate pe un eşantion de 108 pacienŃi au permis evidenŃierea unor

particularităŃi clinice şi de evoluŃie ale hemoragiilor intracerebrale de dimensiuni relativ mici. S-au constatat diferenŃe privind debutul, manifestările clinice şi evoluŃia hemoragiilor intracerebrale minore versus cele masive. În aspect de debut se evidenŃiază similaritatea clinică a maladiei menŃionate cu ictusul ischemic.

Actualitatea temei Hemoragiile cerebrale constituie una dintre problemele majore ale neurologiei moderne

datorită frecvenŃei sporite, letalităŃii înalte şi a gradului de invalidizare a pacienŃilor. Concomitent accidentul vascular cerebral hemoragic rămâne o urgenŃă medicală neurologică care necesită abordare clinico-terapeutică diferenŃiată şi oportună [10].

În SUA sunt înregistrate anual între 55.000 şi 60.000 czuri de AVC-hemoragice. Letlitatea fiind 40 – 50% cazuri. Circa 2.000.000 de americani în prezent suferă de consecinŃele AVC-urilor. Costurile anuale determinate de AVC-uri şi consecinŃele acestora în SUA, astăzi se estimează la cca. 15 mlrd. dolari. Din aceste motive, profilaxia, depistarea precoce şi tratamentul adecvat în momentul oportun sunt probleme prioritare de studiu ale neurologiei şi neurochirurgiei moderne [2; 8; 9; 11]. Conform datelor relatate de specialiştii Institutului de Neurologie şi Neurochirurgie din Republica Moldova, ictusurile hemoragice constituie 32,1% din toate accidentele vasculare cerebrale [Darea de seamă a INN]. Ictusurilor hemoragice de dimensiuni relativ mici le revine 15,3% din totalul celor hem oragice [3].

În ultimele decenii frecventa hemoragiilor intracerebrale treptat este in crestere.Aseasta maladie tot mai des afecteaza virsta de pina la 50 de ani, deci este o problema importanta de sanatate publica, ce constituie una din principalele preocupari ale practicii medicale si cercetarii stiintifice actuale a patologiei umane din multe tari.Aceste preocupari sunt determinate de morbiditatea si mortalitatea ridicata pe care o determina afectiunile vasculare cerebrale [4].

ExperienŃa clinică proprie permite de a sublinia prezenŃa unor particularităŃi clinice, de evoluŃie şi terapeutice pentru ictusurile hemoragice minore, care diferă atât de cele ischemice, cât şi de cele hemoragice masive. łinând cont de frecvenŃa relativ înaltă a IHM în structura AVC-urilor, precum şi de faptul, că în literatura de specialitate patologia respectivă este foarte puŃin elucidată se poate presupune, că problema în cauză merită atenŃia specialiştilor din domeniul neurologiei şi neurochirurgiei.

Scopul lucrării a vizat studierea prospectivă a pacienŃilor cu hemoragii intracerebrale de dimensiuni relativ mici pentru a evidenŃia particularităŃile clinice şi de evoluŃie ale acestora.

Material şi metode Întru realizarea scopului propus au fost investigaŃi prospectiv, clinic şi paraclinic (CT şi/sau

RMN) 108 pacienŃi cu accidente vasculare intracerebrale hemoragice minore pentru a conifirma/exclude diagnosticul de AVC, precum şi pentru a concretiza, localizarea focarului intracerebral, dimensiunile şi volumul acestuia; pentru a urmări evoluŃia lui în corelare cu manifestările clinice. Drept criteriu principal de includere în grupul de studiu au fost dimensiunile hematomului. Acestea se calculau utilizând formula matematică propusă de R. Kothari, (1996). Astfel, volumul hematomului (VH) = A x B x C/2 unde (A – cel mai mare diametru al hematomului; B – diametrul perpendicular axei A şi, C – numărul secŃiunilor CT cerebrale unde se vizualizează hematomul. În cazul când A x B x C/2 = 3 cm, volumul hematomului constituie 20 ml, când A x B x C/2 = 4,5 cm, volumul hematomului va fi corespunzător 50 ml [6]. În studiul au fost incluşi bolnaviicu hematome de până la 3 cm în diametru, ceea ce corespunde unui volum de până la 20 ml.

Rezultate şi discuŃii Studiul realizat a demonstrat că, în 83% cazuri diagnosticul prezumtiv din biletele de

trimitere ale medicilor neurologi din teritoriu stabilit pacienŃilor cu accidente vasculare hemoragice minore s-a dovedit a fi eronat după efectuarea examenului neuroimagistic CT sau/şi RMN. În 82,4% de asemenea cazuri, maladia a debutat fără pierdere de conştienŃă. În tabloul

371

clinic predomina cefalea acută, mai rar nauseele şi voma. Doar în 15% cazuri în statutul neurologic au fost prezente simptomele meningiene. Simptomele neurologice în majoritatea cazurilor au evoluat treptat cu agravare de la hemipareză uşoară, până la hemiplegie, semnele patologice fiind obligatoriu prezente. Tabloul clinic descris anterior fiind similar cu cel al accidentelor vasculare ischemice, probabil şi a fost cauza diagnosticării eronate în debut. Deficitul motor era diferit în funcŃie de localizarea hematomului. Astfel, când hematomul era în regiunea capsula interna – clinic se determina hemiplegie; dacă hematomul era amplasat în regiunile convexitale – în statutul neurologic putea fi urmărit deficit motor minim sau insuficienŃă piramidală.

ExperienŃa practică proprie, precum şi investigaŃiile efectuate au demonstrat că, doar în baza examinării clinice neurologice, adeseori este foarte dificil de diferenŃiat accidentul cerebrovascular ischemic de cel hemoragic de dimensiuni relativ mici. Rolul decisiv în diagnosticul cert al accidentelor vasculare atât ischemice, cât şi hemoragice, revine examenului neuroimagistic (CT sau RMN).

EvoluŃia clinică a hemoragiilor intracerebarle de dimensiuni relativ mici corela atât cu dimnsiunile, localizarea hematomului, cât şi cu vârsta pacienŃilor. Hematomul regresa mai rapid, corelând pozitiv cu restabilirea funcŃiilor motorii la pacienŃii de vârstă mai tânără. La această categorie de bolnavi, în unele cazuri către ziua a 10 de la debut, volumul hematomului diminua cu 30% sub influenŃa tratamentuli conservator complex, iar către ziua a 21 putea fi constatată chiar şi rezorbŃia totală a hematomului.

În sursele de literatură cu referinŃă la acest domeniu al neurologiei se relatează despre similaritatea datelor clinice de debut şi evoluŃie a hematoamelor primare de dimensiuni relativ mici cu cele ischemice. De exemplu, R.C. Hinton, (1997) în compartimentul Ictusul din Manualul de Neurologie sub redacŃia lui Martin A. Samuels, remarcă că, hemoragiile în regiunea capsula interna după debutul clinic sunt foarte dificil de diferenŃiat de ocluzia în teritoriul a. cerebri media. Şi dacă hemoragia este de dimensiuni relativ mici, atunci deficitul neurologic este minimal. În acelaşi context R.C. Hinton menŃionează că, hematomul de dimensiuni mici în punte clinic mimează o ischemie pontină [7].

În opinia lui Визир И.В., (2006) pot fi distinse trei tipuri de evoluŃie caracteristice hemoragiilor intracerebrale: (1) tipul acut – simptomele neurologice se dezvoltă fulminant pe fondal de conştiinŃă confuză care în primele minute de la debut trece în comă. Acest tip a fost constatat la 70-80% dintre pacienŃii internaŃi, dar realmente procentul acestor bolnavi este considerabil mai mare, deoarece mulŃi dintre ei decedează până la spitalizare; (2) tipul subacut – mai frecvent a fost înregstrat la bolnavii cu hematoame lobare (subcorticale). Este caracterizat de un debut subacut, lent, insidios, fără dereglări de conştienŃă. Când volumul hematomului este de dimensiuni relativ mici, clinic această patologie mimează un AVC ischemic, ulterior, odată cu instalarea edemului cerebral apar semne flagrante de focar patologic şi simptomatică de preangajare; (3) tipul cronic de AVC hemoragic se constată mai rar, evoluează lent, deoarece inundarea hemoragică a Ńesutului neuronal are loc per diapedesum. Acest tip de hemoragie este foarte dificil de-l diferenŃiat clinic de procesele tumorale, rolul decisiv în stabilirea diagnosticului revenind examenului neuroimagistic [5].

În activitatea practică cotidiană, Ńinând cont de datele privind etiopatogenia Avc-urilor hemoragice, pacienŃilor cu ictusuri hemoragice minore li se administra tratament complex orientat spre: a) stimularea hemostazei; b) combaterea edemului perilizional; c) reducerea permeabilităŃii peretelui vascular; d) stimularea antifibrinolizei; e) inhibiŃia proteazelor plasmatice; f) terapie de neurocitoprotecŃie; g) profilaxia vasospasmului. Rezultatele obŃinute au demonstrat că, tratamentul conservator al IHM, efectuat în conformitate cu criteriile expuse este eficient şi corelează atât cu vârsta cronologică a pacientului, cât şi cu localizarea focarului hemoragic. Pentru a obiectiviza aceste relatări vom prezenta evoluŃia neuroimagistică a IHM tratat conservator la pacienŃii de diferită vârstă (fig. 1 şi 2).

372

Rezultatul investigării (la debut) prin CT a pacientului S. (45 ani)

Accident cerebral vascular ictus

hemoragic minor

(2,1x2,0x1,6mm, în volum 3,63

cm³) în regiunea capsula interna

dreaptă).

Rezultatul investigării repetate la

a 21 zi de la debut prin CT a

pacientului S.

RezorbŃie totală a hematomulu.

Fig. 1. EvoluŃia ictusulu hemoragic minor la pacienŃii cu vârsta de până la 60 ani

Rezultatul investigării (la debut) prin CT a pacientului K.

72 ani (Accident cerebral

vascular ictus hemoragic minor

(2,3x2,1x1,3mm, în volum 6,2

cm³).

arteria cerebri media stînga)

Rezultatul investigării

repetate la a 21 zi de le debut

prin prin CT a pacientului K.

Rezorbtie partiala.

Rezultatul investigării

repetate la interval de 2

lunide la debut, prin CT a

pacientului K. Rezorbtie

totala cu formarea unui chist

posthemoragic.

Fig. 2. EvoluŃia ictusului hemoragic minor la pacienŃii cu vârsta de peste 60 ani

Datele prezentate permit să constatăm o evoluŃie şi un pronostic mai favorabil al IHM la pacienŃii de vârstă relativ tânără. Concomitent, se evidenŃiază multiple mecanisme dismetabolice implicate în declanşarea AVC-urilor, inclusiv a celor de dimensiuni relativ mici, care constiuie baza etiopatogenică a patologiei respective (obezitate, hiperglicemie, hiperlipidemie, proteinurie, hipertensiune arterială, microangiopatii diabetice avansate cu aspect de microanevrisme la fundul de ochi şi probabil în alte regiuni ale patului vascularşi, etc.). Administrarea tratamentului conservator, impune necesitatea de a lua în considerare momentele etiopatogenice menŃionate.

Manifestările clinice în AVC-urile hemoragice corelează direct cu dimensiunile hematomului şi localizarea acestuia. În studiul realizat de către Chin-Sang Chung şi coaut., (2000) au fost evidenŃiate particularităŃile clinice şi de evoluŃie ale hematoamelor plasate în sistemul striocapsular. În 11% cazuri (tipul anterior) cel mai frecvent se determina ruptură de vas cu inundarea în ventricul lateral cauzând cefalee severă, iar hemipareza uşoară contrlaterală se

373

determina ocazional. EvoluŃia clinică în asemenea cazuri a fost cu rezultat excelent. Tipul mediu, care constituia 7% din numărul total de pacienŃi, cu plasarea hematomului în regiunea putamenală şi globus paliduus frecvent se manifesta cu hemipareză contrlaterală cu devierea privirii spre focar. La aproximativ 50% dintre aceşti bolnavi s-a constatat recuperare motorie completă. Tipul postero-medial, care a constituit 4%, cu hematom în regiunea limbică şi capsula interna clinic s-a manifestat prin dizartrie, hemipareză contrlaterală şi deficit senzorial cu evoluŃie, în general, pozitivă. Tipul postero-lateral (33% czuri) cu afectarea regiunii putamenale, capsulei interna şi regiunea limbică posterioară clinic s-a manifestat cu hemipareză severă, dereglări de limbaj şi stări confuzionale. EvoluŃia maladiei la aceşti pacienŃi a fost fără progresie negativă evidentă şi fără cazuri letale. Tipul lateral (21%) cu hematoame relativ mari de formă elipsoidă cu inundaŃie putamenală şi insular-corticală prezenta dereglări de conştienŃă cu deficit motor contrlateral, dereglări de limbaj, având o evoluŃie relativ benignă, cu excepŃia hematoamelor masive. Tipul masiv (24%) cu afectarea totală a ariei striocapsulare în aspect clinic s-a manifestat cu dereglări senzoriale şi motorii severe, cu tulburări de cunoştinŃă de la confuzie până la stări comatoase, iar letalitatea a constituit 81%.

În studiul realizat de noi, 72% hematoame de dimensiuni relativ mici au fost plasate în regiunea capsulei interna, probabil, datorată particularităŃilor de vascularizare a acestei zone cerebrale. Din datele de literatură, capsula interna este irigată sangvin de arteriolele Heubner, din sistemul arteriei cerebrale medii, repezentând o reŃea densă de arteriole multiple de diametru mic, ceea ce presupune frecvenŃa crescută a hematoamelor minore capsulare [1].

Este de menŃionat că, simptomele clinice din debutul accidentelor cerebrovasculare hemoragice de dimensiuni relativ mici sunt similare celor din ictusurile ischemice, dar ulterior, se constata restabilirea funcŃiilor motorii mult mai deplină, comparativ cu cea constatată, de regulă, la pacienŃii cu ischemii cerebrale.

Concluzii 1. Accidentele cerebrovasculare hemoragice de dimensiuni relativ mici, în debutul maladiei

mimează clinic o ischemie cerebrală, conducând la erori diagnostice în cca. 83% cazuri; 2. InvestigaŃiile efectuate au demonstrat că, doar în baza examinării clinice neurologice este

dificil de diferenŃiat accidentul cerebrovascular ischemic de cel hemoragic de dimensiuni relativ mici, rolul decisiv pentru stabilirea unui diagnostic cert de accident vasculare atât ischemic, cât şi hemoragic, revine examenului neuroimagistic (CT sau RMN);

3. Hemoragiile intracerebrale de dimensiuni relativ mici, din studiul prezent mai frecvent au fost localizate în regiunea capsula interna;

4. Restabilirea funcŃiilor motorii corela cu rezorbtia hematomului (confirmată radioimagistic) către ziua a 21 de tratament conservator, în special, la pacienŃii de vărstă relativ mai tânără.

Bibliografie 1. Chin-Sang Chung, Louis R. Caplan, Yasumasa Yamamoto, Hui Meng Chang, Soo-Joo

Lee, Hee-Jung Song, Hye-Seung Lee, Hyun-Kil Shin and Kyung –Moo Yoo. Striatocapsular haemorrhage. Brain, Vol123, No. 9, 1850-1862, September 2000 Oxford University Press.

2. Feigin V, Lawes C, Bennett D. Anderson C. Stroke epidemiology.a review of population based studies of incidence,prevalence and case –fatality end the late 20th century.Lancet Neurol. 2003; 2:43-53.

3. Gherman D., Gavriliuc M., Elena Trubco. Ictusul hemoragic de dimensiuni minore: tratament de neuroprotecŃie. Lucrările simpozionului al VIII-lea al neurologilor Chişinău–Iaşi, 26 sept. 2003: 35-8

4. Godac A.G., Pinero G., Maria di Napoli. Prediting mortality in spontaneous intracerebral hemorrhage. Can modification to original score improve the prediction. Stroke. 2006;10:1161-1168

374

5. Визир И.В. Геморрагический инсульт (этиология, патогенез, диагностика и лечение). Глава в методических указаниях «Диагностика, лечение и профилактика мозговых инсультов», Запорожье, 2006: 52-65.

6. Kothari R.U., Brott T., Broderisck J.P. et al The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes Stroke. 1996; 27: 1304-1305

7. Manual of Neurologic Therapeutics Fifth Edition, Edited by Martin A. Samuels, MD, Little, Brown and Company, Boston/New Zork/ Toront/London, 1997: 121-34.

8. Sudlow C.L.M, Warlow C.P., Comparing stroke incidence wolrldwide: what makes studies comparable? Stroke. 1996; 27: 550-58;

9. Warlow C.P., Epidemiology of stroke. Lancet. 1998; 352 (suppl 3): SIII 1-SIII 4. 10. Wilsson O.G., Lindgren A., Brandt L., Saveland H. Prediction of death in patients with

primary intracerebral hemorrhagi: a prospective study of a defined population. J Neurosurg. 200297:531-536

11. Wolf P.A.; Lannel W.B., Dawber T.R., . Prospective investigations: the Framingham study and the epidemiology of stroke. Adv. Neurol. 1978; 19: 107-120;

MANAGEMENTUL RADICULOPATIILOR LOMBARE DICOGENE CRONICE ŞI RECURENTE Olga Şchiopu

Laboratorul Vertebroneurologie, Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie

(Conducător ştiinŃific: Academician Diomid Gherman)

Summary Management of chronic and recurrent discogenic lumbar radiculopathies

Chronic low back pain represents approximately 5% from the total account of cases with low back pain , but cause the biggest costs of the treatment. Several therapeutical options exist for the treatment of chronic low back pain and they are analyzed in this study. Epidural steroid injection is a low-risk alternative to surgical intervention in the treatment of lumbar disc herniation. The objective of this study was to determine the comparative efficacy of epidural steroid injection in the treatment of patients with a symptomatic lumbar herniated nucleus pulposus who are surgical candidates.

Rezumat Durerea lombară cronică reprezintă aproximativ 5% din toate cazurile de durere lombară,

dar necesită cele mai mari costuri pentru tratament. Pentru durerea lombară cronică există cîteva opŃiuni de tratament şi ele sunt analizate în acest studiu. InfiltraŃiile epidurale cu corticosteroizi reprezintă o alternativă terapeutică cu cost redus făŃă de intervenŃia chirurgicală în tratamentul pacienŃilor cu hernii de disc lombare simptomatice.

Actualitatea temei Durerea lombara este un sindrom clinic caracterizat prin durere localizata între linia

subscapulara (limita superioară) si zona coccigiana (limita inferioară) care determină impotenŃa funcŃionala la activitaŃile curente (mişcari, mers, activitaŃi cotidiene) ale pacientului, asociata sau nu, cu dureri iradiate în membrele inferioare (sciatica).

Dupa durata de evoluŃie, durerea lombară se clasifică în: durere acută, care durează <de 6 saptamâni; durere subacută, cu durata de evoluŃie între 6 si 12 saptamâni, şi durere cronică, care evoluiază >12 saptamâni, sau are frecvente recurenŃe.

375

Durerea lombara nespecifica, (90-95% din cazuri), este cea care nu apare în contextul altor afectiuni precum: traumatisme, tumori, procese inflamatorii, afectarea altor organe cu durerea referita în zona lombara. Din toŃi pacienŃii cu durere lombară acută aproximativ 5% continuă sindromul algic după 3 luni, astfel durerea lombară devenind cronică. Durerea lombară cronică aduce prejudicii economice de 85% din toate tipurile de dureri lombare. Pentru durerea lombară radiculară cronică sau recurentă cauzată de hernie de disk există mai multe posibilităŃi terapeutice. Tratamentul conservator include antiinflamatorii, analgetice, miorelaxante, antidepresante, tratamente comportamentale, terapie prin exerciŃii fizice, medicină tradiŃională. Aceste măsuri terapeutice au diferit grad de recomandare în dependenŃă de existenŃa studiilor randomizate privind eficacitatea lor. Parte componentă a tratamentului conservator agresiv reprezintă infiltraŃiile epidurale cu corticosteroizi şi anestetice locale. Tratamentul herniilor de disc lombare rămâne un subiect controversat. Există studii care raportează rezultate excelente în ce priveşte ameliorarea simptomelor severe pe termen scurt al diskectomiilor. InfiltraŃiile epidurale prezintă o alternativă cu risc scăzut a tratamentului chirurgical în cazurile ineficienŃei tratamentului conservator clasic. Argumentarea clinică a inflitraŃiilor epidurale este modelarea răspunsului organismului la stimuli inflamatori cum ar fi hernia de disc. Până în prezent nu este determinată influenŃa infiltraŃiilor epidurale asupra dimensiunii herniei, durata sindromului algic, slăbiciunii sau deficitului senzitiv. Din punct de vedere al indicilor farmacoeconomici infiltraŃiile epidurale sunt o alternativă cu costuri semnifiativ reduse faŃă de tratamentul chirurgical. Scopul studiului Scopul studiului este determinarea eficacităŃii comparative al tratamentului conservator clasic, tratamentului agresiv prin infiltraŃii epidurale şi al diskectomilor în caz de hernii lombare ce cuprind <25% din lumenul canalului spinal şi durata simptomelor clinice mai mare de 3 luni. Criteriul de includere al pacienŃilor privind dimensiunea herniei <25% se bazează pe datele literaturii, anume herniile de aceste dimensiuni pot fi tratate conservator Material şi metode În acest studiu au fost incluşi 67 pacienŃi cu hernie lombară de disc ce cuprinde mai puŃin de 25% din secŃiunea canalului spinal (evidenŃiate imagistic prin rezonanŃă magnetică nucleară) care au fost trataŃi şi dispanserizaŃi pe parcurs de 6 săptămâni. Din acest studiu au fost excluşi pacienŃii cu vârsta până la 18 ani şi după 70 ani; cu simptome de cauda equina; hernii laterale extreme; hernii simptomatice multietajate sau hernii de disc recurente; femeile însărcinate. Doi pacienŃi au fost excluşi din studiu fiindcă au dezvoltat simptomatologie de compresie a caudei equina şi au fost transferaŃi imediat pentru intervenŃie chirugicală. Încă patru pacienŃi au refuzat pe parcurs tratamentul prin infiltraŃii epidurale din motive personale şi au fost operaŃi. PacienŃii au fost trataŃi conservator prin fizioterapie, terapie manuală, analgetice, AINS, miorelaxante timp de 6 săptămâni, în caz de ineficienŃă pacienŃilor li s-a propus tratament conservator invaziv prin infiltraŃii epidurale sau intervenŃie chirurgicală. Din numărul total de pacienŃi eligibili pentru studiu 31 au ales să fie trataŃi prin infiltraŃii epidurale şi încă 30 prin diskectomie. InfiltraŃiile epidurale au fost efectuate de medic neurolog, la cura de tratament s-au administrat cel mult patru infiltraŃii epidurale cu interval de 5-7 zile. Numărul de infiltaŃii efectuate a fost determinat în dependenŃă de starea clinică a pacientului; în caz de ameliorare considerabilă s-a efectuat 1-2 infiltraŃii; în celelate cazuri 3-4. Toate infiltraŃiile au fost efectuate la nivelul hiatus sacralis, la 15 pacienŃi sub control radioscopic. Pentru infiltraŃii s-a administrat betametazon în doza de 7mg. Caracteristicile demografice, radiografice al grupurilor de pacienŃi pentru tratament conservator clasic, tratament prin infiltraŃii epidurale şi tratament chirugical au fost similare. Vârsta medie după cum urmează pe grupuri: 43 ani, 42 ani, 45 ani. Durata persistenŃei simptomelor pe grupuri: 6 săptămâni, 3,2 luni, 4,8 luni. Nivelul hernierii discale practic a toŃi pacienŃii L4 sau L5.

376

ToŃi pacienŃii au fost examinaŃi prospectiv neurologic şi prin intermediului chestionarului. Examenul neurologic a inclus determinarea forŃei musculare după scara de la 1 la 5 (5- valori normale ale forŃei musculare) în toate grupurile musculare clinic relevante; evaluarea refexelor osteotendinoase, a tulburărilor de sensibilitat şi a semnelor de elongaŃie. Chestionarele îndeplinite de pacienŃi au fost următoarele: Scara Vizual Analogică de la 0 la 10 pentru determinarea intensităŃii sindromului algic în regiunea lombară şi extremitatea inferioară. Reprezentarea schematică a ariei dureroase a fost utillizată pentru dererminarea distribuŃiei sindromului algic (scor mai înalt are aria mai mare); Scara Oswestry pentru Dizabilitate a fost utilizată pentru determinarea gradului afectării funcŃionale (scorul 0-100, cifre mai mari reprezentînd dizabilitate mai exprimată). Grupurile de pacienŃi selectate pentru studiu au demonstrat lipsa diferenŃei semnificative fiind examinaŃi după scările sus-menŃionate. Examenul neurologic şi îndeplinirea chestionarelor a fost efectuată la internare în staŃionar, externare şi la intervale de 1 lună, 3 luni, 6 luni. Studiul este în desfăşurare, se preconizează examinarea pacienŃilor la interval de 9 şi 12 luni. Dimensiunea şi nivelul protruziei sau extruziei discale au fost determinate prin rezonanŃă magnetică nucleară (67 pacienŃi). Rezultate Din numărul total de pacienŃi (61), ce a cuprins studiul la 9 tratamentul prin infiltraŃii epidurale a fost ineficient şi pacienŃii au fost transferaŃi pentru tratament chirurgical. PersistenŃa sindromului algic a fost condiŃia de bază a ineficienŃei tratamentului, cu toate că la 2 pacienŃi a persistat deficitul motor şi senzitiv. Datele examenului neurologic la prima examinare şi la cele ulterioare sunt prezentate în tabelul Nr. 1. Grupul pacienŃilor operaŃi a prezentat indici mai buni al ameliorării stării la examinarea imediată după intervenŃie; dar pe la fiecare examinare ulterioară această diferenŃă devine mai puŃin semnificativă în grupul tratat conservator agresiv prin infiltraŃii epidurale faŃă de grupul tratat chirurgical. Ameliorarea deficitului motor a fost clinic mai semnificativă în grupul tratat prin diskectomie.

Grupul de studiu Deficit motor InfiltraŃii epidurale Diskectomie La internare 27 28 Dispanserizare (6 luni) 6 7 Deficit senzitiv La internare 31 30 Dispanserizare (6 luni) 4 6 Anizoreflexie La internare 31 30 Dispanserizare (6 luni) 5 10 Semne de elongaŃie La internare 31 30 Dispanserizare (6 luni) 6 9 Lipsa simptomaticii neurologice La internare 7 5 Dispanserizare (6 luni) 3 2

Răspunsurile la chestionare au demonstrat scăderea semnificativă in intensitate a sindromului algic în toate grupurile de studiu, cu prevalenŃă neconsiderabilă în grupul tratat prin diskecomie la examinarea peste 3 luni. (fig 1)

377

0

20

40

60

80

100

I examinare externare 1 lună 3 luni 6 luni

Tratament conservator clasic

Tratament prin inf iltraŃii epidurale

Tratament chirurgical

Fig. 1. Severitatea sindromului algic, evaluată după Scara Vizual Analogică, pînă la tratament şi la diferite intervale de dispanserizare

Dimensiunea regiunii dureroase, indicată schematic de pacient, a diminuat semnificativ în fiecare grup; datele chestionării la extrenarea pacientului în grupul tratat conservator prin infiltraŃii epidurale au fost similare cu cele din grupul tratat chirugical fig. 2.

0

20

40

60

80

100

I examinare externare 1 lună 3 luni 6 luni

Tratament conservator clasic

Tratament prin inf iltraŃii eppidurale

Tratament chirugical

Fig. 2. Scorurile pentru dimensiunea regiunii dureroase pînă la tratament şi la diferite intervale de dispanserizare.

Gradul dizabilităŃii funcŃionale a fost evaluat în conformitate cu Scara DizabilităŃii FuncŃionale Oswestry şi au fost obŃinute următoarele rezultate: ameliorare la externare aproximativ egală în toate grupurile; la interval de 3 luni rezultate mai bune pentru grupul tratat prin intervenŃie chirurgicală (fig. 3).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

I examinare externare 1 lună 3 luni 6 luni

Tratament conservator clasic

Tratament prin infiltraŃii epidurale

Tratament chirugical

Fig. 3. Gradul dizabilităŃii evaluat după Scara Oswestry a DizabilităŃii, până la tratament şi la diferite etape de dispanserizare.

Numărul pacineŃilor care au apreciat rezultatele tratamentului fiind pozitive a for mai înalt în grupul tratat chirugical, dar cu diferenŃă de numai 8-10%. În grupul tratat cu succes prin infiltraŃii epidurale nu au fost necesare alte tratamente.

378

Analiza parametrilor radiologici a demonstrat următoarele: prezenŃa stenozei recesului lateral la nivelul hernierii nu influenŃează rezultatele tratamentului. PacienŃii cu hernieri la mai multe nivele de regulă au fot mai vârstnici şi au răspuns mai puŃin pozitiv la tratament în ambele grupuri. PacienŃii la care tratamentul prin infiltraŃii epidurale a fost reuşit ca medie de vârstă a fost mai înaintată comparativ cu cei trataŃi chirugical; particularităŃile radiologice au inclus extruzii discale şi hernii secvestrate; scorul Oswestry la prima examinare a demonstrat grad mai mic de dizabilitate. DiscuŃii

Utilizarea infiltraŃiilor epidurale în cadrul tratamentului radiculopatiilor lombare rămâne până în prezent un subiect controversat. Dovadă a acestui fapt este recrutarea pacienŃilor pentru trialuri clinice multicentrice randomizate dublu-oarbe efectuate în prezent cu scopul de a demonstra sau infirma eficacitatea infiltraŃiilor epidurale cu corticosteroizi şi anestetice locale. Altă opŃiune de tratament pentru radiculopatiile lombare cronice şi recurente este intervenŃia chirurgicală – diskectomia în mai multe variante de executare tehnică. Pentru prima dată tratament prin diskectomie pentru hernie de disc a fost descris de Mixter şi Barr în 1934. Tratamentul chirugical a devenir popular în anii 1950. În present diskectomia este cea mai frecvent efectuată operaŃie selectivă în Statele Unite. IndicaŃiile pentru tratament chirurgical nu sunt clar definite până în pezent, dar sunt situaŃii în care majoritatea chirugilor ar opera, acestea sunt: sindrom de compresie a caudei equina, deficit neurologic progresiv, lipsa eficienŃei tratamentului conservator efectuat timp de 6-12 săptămâni (această perioadă variază în dependenŃă de clinică şi specialist). "Diskectomia lombară este cea mai răspândită procedură chirurgicală utilizată pentru pacienŃii cu dureri lombare tip radicular în SUA, dar eficacitatea procedurii versus tratament conservator rămâne controversată" a scris James N. Weinstein, Dartmouth Medical School, Hanover, New Hampshire, confrorm datelor studiului SPORT (Spine Patient Outcomes Research Trial). În perioada martie 2000 şi noiembrie 2004, SPORT a înrolat 501 candidaŃi pentru tratament chirurgical din 13 clinici spinale multidisciplinare localizate în 13 state SUA şi i-a randomizat pentru diskectomie deschisă standart versus tratament individualizat non-operator. Vârsta medie 42 ani, 42% femei ; toŃi pacienŃii cu hernie de disk intervertebral confirmată imagistic ; simptomatologie persistentă pentru radiculopatie 6 şi mai multe săptămâni. În concluzie ameliorare a fost notată în ambele grupuri, cu scor mai mare în grupul operator ; dar rezultatele studiului trebuie interpretate cu atenŃie fiindcă în timpul studiului pacienŃii au făcut cross-over între grupuri. Trialul clinic SPORT a eficacităŃii tratamentului chirugical versus conservator în durerea lombară radiculară a demonstrat că grupul pacienŃilor ce preferă să fie operaŃi este mai tânăr şi cu perspective de a obŃine compensaŃii materiale pe motiv de disabilitate. Alt studiu efectuat în Germania a randomizat 283 pacienŃi cu durere lombară radiculară cauzată de hernie de disc cu durata de 6-12 săptămâni la microdiskecomie precoce (timp de 2 săptămîni ) sau tratament conservator. În rezultatul evaluării la 4-12 săptămâni pacienŃii trataŃi chirurgical au demostrat ameliorare mai evidentă conform scorurilor de dezabilitate, durere radiculară şi durere lombară. La interval de 1 an diferenŃa între grupul tratat chirurgical şi cel tratat conservator a dispărut. În concluzie : tratamentul chirugical aduce ameliorare mai rapidă, dar rezultatele după 1 an de tratament nu diferă de pacienŃii ce au fost trataŃi conservator şi au fost luaŃi la intervenŃie chirurgicală numai în caz de ineficienŃă, Alan S. Brett, 2007. Reviul Cochraine ultima dată renovat la 1 ianuarie 2007 a analizat 40 studii controlate randomizate privind eficatitatea tratamentului chirurgical în herniile de disk lombare. Concluzie : diskectomia în cazul pacienŃilor minuŃios selectaŃi asigură ameliorarea mai rapidă a simptomelor decât tratamentul chirurgical ; dar pe termen lung care este impactul tratamentului chirurgical asupra evoluŃiei naturale a patologiei discale nu este clar. (Spine 2007 Jul 15). În studiul efectuat în clinica INN s-au cercetat următoarele întrebări: infiltraŃiile epidurale la pacienŃii bine selectaŃi reduc necesitatea intervenŃiei chirurgicale sau grăbesc ameliorarea sindromului algic la pacienŃii care urmează să se restabilească fără tratament conservator. S-au definit caracteristicile pacienŃilor care răspund cu succes la tratamentul prin infiltraŃii epidurale:

379

clinic acest grup are scor mai mic al dizabilităŃii apreciat după Scara Oswestry şi sunt mai vîrtnici; imagistic acest grup a prezentat extruzii sau hernii secvestrate. Urmărirea în dinamică al tabloului imagistic în grupul tratat prin infiltraŃii epidurale ar fi valoroasă şi în acest mod ar fi posibil răspunsul la întrebarea: succesul în tratament prin infiltraŃii epidurale se datorează resorbŃiei discului herniat sau modificării răspunsului inflamator al organismului la discul herniat.

Concluzii Studiul prezent demonstrează eficienŃa comparativă al tratamentului agresiv prin infiltraŃii

epidurale cu corticosteroizi versus tratament chirugical prin diskectomie. Această comparaŃie pe termen lung nu arată diferenŃă semnificativă dintre grupuri în privinŃa deficitului neurologic.

Bibliografie 1. Glenn R. Buttermann. Treatment of Lumbar Disc Herniation: Epidural Steroid Injection

Compared with Discectomy, A Prospective, Randomized Study. The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 86:670-679 (2004).

2. Johnson BA, Schellhas KP, Pollei SR. Epidurography and therapeutic epidural injections: technical considerations and experience with 5334 cases. AJNR Am J Neuroradiol. 1999;20:697 -705

3. Windsor RE, Pinzon EG, Gore HC. Complications of common selective spinal injections: prevention and management. Am J Orthop.2000; 29:759 -70.

4. Hayashi N, Weinstein JN, Meller ST, Lee HM, Spratt KF, Gebhart GF. The effect of epidural injection of betamethasone or bupivacaine in a rat model of lumbar radiculopathy. Spine. 1998;23:877 -85

5. Spaccarelli KC. Lumbar and caudal epidural corticosteroid injections. Mayo Clin Proc.1996; 71:169 -78.

SINDROAME RADICULARE DISCOGENE ŞI PSEUDORADICULARE: DIAGNOSTIC

DIFERENłIAL ŞI TRATAMENT Svetlana Pleşca, Marina Sangheli

Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie Laboratorul de Vertebroneurologie

Summary The purpose of this study was reevaluation of differential diagnosis in discogenic

radicular and pseudoradicular syndromes, taking into consideration the pattern of painful syndrome, results of neurological exam and paraclinical datas. In the result of this study was confirmed the absence of strict correlation between imagistical data and clinical manifestations of reported pathologies. The most important role in the differential diagnosis plays clinical pattern of pain syndrome and results from minimally invasive treatment.

Rezumat Scopul acestei lucrări a fost reevaluarea diagnosticului diferenŃial al sindroamelor

radiculare discogene şi pseudoradiculare, Ńinînd cont de paternul sindromului algic, datele examenului neurologic şi datele inestigaŃiilor paraclinice. În rezultatul studiului s-a confirmat lipsa corelaŃiei stricte între datele imagistice şi manifestările clinice în cadrul nozologiilor raportate. Momentul cheie în diagnosticul difenŃial al sindroamelor pseudoradiculare este paternul sindromului algic şi răspuns la tratament minimal invaziv.

Obiective Fiecare persoană cel puŃin o dată în viaŃă a suportat durere în spate. Durerea lombară nu

are limite de vîrstă, dar picul adresărilor revine categoriei de vîrstă 30-45 ani, adică persoanelor adulte; raportul bărbaŃi / femei fiind 1/5. Riscul apariŃiei durerilor lombare este de 3 ori mai mare

380

la femeile cu dereglări hormonale şi de 4 ori - la persoanele care suferă de diabet zaharat. După rezultatele studiului Hart şi coautorii (1995) în SUA anual se adresează la medic circa 15 mln pacienŃi cu durere în spate, ea fiind a doua cauză după frecvenŃă, cedînd infecŃiei virale acute şi gripei. Conform aceluiaşi autor 60-90% din populaŃie au suportat pe parcursul vieŃii cel puŃin un episod dureros semnificativ în regiunea lombară a coloanei vertebrale, 40-70% - în regiunea cervicală a coloanei vertebrale, la 1.6% din populaŃie manifestându-se prin sindrom radicular. În 13.8% cazuri durerile au durat mai mult de 2 saptămâni. Durerile în spate au localizare diferită, nivelul de predilecŃie fiind regiunea lombară, dat find faptului că cea mai mare parte din greutatea corporală revine acestei zone. Cele mai importante cauze ale durerii lombare sînt modificările patologice ale coloanei vertebrale, muşchilor, nervilor şi ale altor structuri situate în această regiune. Altă cauză poate fi iradierea din alte regiuni ale coloanei vertebrale sau organele bazinului mic. Dureri lombare sunt reprezentate în 40% dintre cazuri de suferinŃa discului intervertebral – dureri radiculare, la 10-20% dintre bolnavi acuzele dureroase sunt induse de patologia articulatiilor zigapofizale (facet-syndrom) şi la circa 20% de suferinŃa articulaŃiilor sacroiliace afectate printr-un proces degenerativ. AfecŃiunea mai este cunoscută şi ca sindrom algofuncŃional lombo-sacrat. Durerea în regiunea lombară iradiată în membrele inferioare poate fi divizată în două grupuri mari: durerea radiculară şi cea pseudoradiculară. Durerea radiculară se defineşte ca durere ce se proiectează mai jos de articulaŃia genunchiului, fiind în corespundere cu dermatomul implicat, pe când durerea pseudoradiculară practic nu coboară mai jos de acest nivel.

Scopul Lucrarea este axată pe efectuarea diagnosticului diferenŃial al durerilor radiculare tipice şi

celor atipice pseudoradiculare, atunci când este necesar de delimitat sindroamele discogene de alte algii în regiunea spatelui şi membrelor, care sunt legate de proces degenerativ al articulaŃiilor sacroiliace.

Material şi metodă S-au luat în studiu un număr de 64 pacienŃi (36 bărbaŃi şi 28 femei) care au beneficiat de

tratament specializat în secŃia Vertebroneurologie a INN pe parcursul anului 2008 cu dureri în regiunea lombară cu iradiere în membru/membrele inferioare şi anamneză clinică mai mult de 2 ani, la care examenul prin IRM a evidenŃiat patologia discogenă a coloanei vertebrale. Vîrsta pacienŃilor a fost cuprinsă între 31 şi 66 de ani. Criteriile de excludere au fost următoarele: alte maladii neurologice, maladiile somatice, inclusiv diabetul zaharat, care pot implica fibrele nervoase periferice.

Metoda de lucru a constat în efectuarea pentru fiecare bolnav a unui examen clinic şi neurologic folosindu-se un scor clinic ce a evaluat durerea (scala visual analogică), amplitudinea mişcării şi forŃa muscular, evaluarea paternului motor. La acesta s-a adăugat o baterie de teste paraclinice: teste biochimice de inflamaŃie, examen radiologic, IRM şi CT a structurilor intra şi extravertebrale.

PacienŃii au fost divizaŃi în două grupuri (radiculopatie şi pseudoradiculopatie) în funcŃie de durerea predominantă conform cu caracteristicile clinice şi examenul neurologic. Criteriile durerii radiculare au fost următoarele: durere tipică dermatomică cu extindere mai distal de genunchi spre plantă, semne de disfuncŃie a rădăcinilor nervoase (pozitive semnele de elongaŃie, dereglări sensitive şi alterarea reflexelor osteotendinoase). Criteriile de diagnostic a durerilor pseudoradiculare au constat în: patern dureros non-dermatomic în distribuŃie, semne de elongaŃie negative şi dereglări senzitive şi motorii discrete (în studiu au fost incluşi pacienŃii cu sindrom pseudoradicular cauzat de patologia articulaŃiei sacroiloiace). ToŃi pacienŃii au fost supuşi tratamentului minimal invaziv corespunzător tabloului clinic: infiltraŃii epidurale cu amestec de Sol. Diprospan şi Sol. Lidocaini 1% - 20ml la pacienŃii cu sindrom radicular şi infiltraŃii intraarticulare ale articulaŃiilor sacroiliace cu Sol. Dexametasoni + Sol. Lidocaini 1% - 10ml.

Rezultate Bazându-ne pe profilul clinic al pacienŃilor cei 64 de pacienŃi au fost repartizaŃi în grupul

pacienŃilor cu durere radiculară (33) sau pseudoradiculară (31). În rezultatul examenului clinic

381

pacienŃii I-i grup de studiu au demonstrat dureri cu extindere mai jos de genunchi spre planta piciorului, pe când cei din grupul II de studiu în majoritatea cazurilor n-au acuzat durere distală sau ea a fost minimală. Conform scalei vizual analogice pacienŃii I-i grup de studiu au manifestat dureri cu intensitate de la 4 la 10 puncte (media fiind 6,7), pe când la cei din grupul II intensitatea durerii nu a depăşit 8 puncte cu media 5,l. Majoritatea pacienŃilor radiculari (17) clinic au demonstrat deficit senzorial în dermatomul afectat, pe când acest semn a fost prezent numai la 9 pacienŃi pseudoradiculari. Durerea provocată prin semnele de elongaŃie a fost indusă la toŃi pacienŃii cu sindrom radicular, atunci când la cei cu sindrom pseudoradicular în 26 de cazuri semnele de elongaŃie au fost absente, iar la 5 pacienŃi aceste semne s-au manifestat minimal. Alterarea reflexelor osteotendinoase a fost observată la 8 pacienŃi radiculari şi 7 pacienŃi pseudoradiculari.

Investigarea pacienŃilor prin metodele paraclinice a permis selectarea riguroasă a pacienŃilor conform criteriilor de includere şi excludere, în special testele biochimice de inflamaŃie au exclus din studiu pacienŃii cu patologia articulaŃiilor sacroiliace, dar examenul radiologic şi prin CT a confirmat geneza degenerativ-distrofică a structurilor date, IRM lombar a scos în evidenŃă la toŃi pacienŃii protruzii discale cu localizare de nivel L4-L5, L5-S1.

Tratamentul minimal invaziv a pacienŃilor incluşi în studiu a relevat următoarele rezultate : infiltraŃiile epidurale la pacienŃii din grupul I de studiu s-au soldat cu ameliorarea durerilor cu 70-80% la 26 pacienŃi, la 3 pacienŃi durerea a diminuat cu 30%, iar la 4 pacienŃi s-a observat modificarea desenului durerii spre tipul pseudoradicular, ceea ce a jusificat necesitatea aplicării şi a infiltraŃiei articulaŃiei sacro-iliace ; în grupul II de studiu tratamentul minimal invaziv a avut succes în majoritatea cazurilor (30 pacienŃi) prin dispariŃia completă a durerii şi numai la un pacient a fost observată diminuarea durerii cu 50%.

DiscuŃii Acuzele la dureri în spate de obicei permit de a considera, că la pacient se manifestă

tabloul unei lumbalgii sau lumbago, lumbosciatice sau radiculopatii lombosacrate – în caz când durerea iradiază în picioare. Dar nu în ultimul rând tabloul dat poate fi provocat de procesele extravertebrale. Nu este problematică evidenŃierea unei afectări radiculare pure, dar mult mai dificil devine diagnosticul diferenŃial atunci când se atestă atât o hernie discală, cât şi un proces degenerativ articular. Este cunoscut faptul, că patologia vertebrogenă este legată de dezorganizarea aparatului locomotor. Deaceea, durerile locale în membre cauzate de afectarea elementelor nervoase a acestei regiuni sunt manifestările de bază ale maladiei date. DificultăŃi importante apar în diagnosticul diferenŃial al patologiei vertebrogene şi patologiei articulaŃiilor sacroiliace, care clinic se manifestă prin dureri în regiunea sacroiliacă cu iradiere pe partea postero-laterală a piciorului, uneori până la călcâie (…).

Studiul efectuat susŃine divizarea durerii iradiante din zona lombară în cea radiculară şi pseudoradiculară (Gross). Diagnosticul diferenŃial al acestor nozologii rămâne dificil în mare măsură din lipsa standardului diagnostic (Wolff –scrisoaea). Nu există evaluări complete documentate despre manifestările clinice şi paraclinice ale durerilor provenite din regiunea lombo-sacrală (10 –scr). Freynhagen şi al. (..) remarcă o corelaŃie proastă dintre datele imagistice şi simptomele clinice. De altfel şi în studiul efectuat modificările discurilor intervertebrale confirmate imagistic numai în 33% cazuri au avut corelaŃie cu manifestările clinice. La fel nu au fost observate diferenŃe semnificative în manifestările motorii şi senzoriale la pacienŃii radiculari şi pseudoradiculari. Numai evaluarea detaliată a pattern-ului durerii a permis efectuarea diagnosticului diferenŃial preventiv a sindromului radicular şi pseudoradicular, iar răspunsul la tratamentul minimal invaziv a fost decisiv în evidenŃierea sindromului clinic predominant. În 8 cazuri din lotul general de studiu s-a observat geneza mixtă a sindromului algic în baza modificării desenului durerii şi răspunsului pozitiv numai la tratamentul minimal invaziv combinat.

InvestigaŃia efectuată prin analiza corelativă a manifestării durerii iradiante provenite din regiunea lombo-sarală şi răspunsului pozitiv la tratamentul minimal invaziv sugerează, că

382

simptomele şi semnele atât a pacienŃilor cu sindrom radicular, cât şi pseudoradicular reflectă argumente mai mult în favoarea unei maladii continui, decât a entităŃilor diferite.

Concluzii 1. Numai în rezultatul diagnosticului diferenŃial al pattern-ului durerii în sindroamele vertebroge

cu cea cauzată de patologia articulaŃiilor sacro-iliace poate fi efectuat diagnosticul preventive al sindromului pseudoradicular.

2. Procedeele radiologice de investigare a coloanei vertebrale, care denotă modificările patologice ale ei, pot fi neconcludente, dacă nu sunt în corelaŃie strictă cu manifestările clinice ale sindromului algic.

3. Elaborarea tacticii de tratament minimal invaziv se bazează numai pe analiza caracterului şi desenului durerii.

4. Metodele minimal invazive de tratament a durerii radiculare şi pseudoradiculare sunt nu numai prioritare în conduita de tratament, cât şi relevante în diagnosticul diferenŃial.

Bibliografia 1. S. Abdi, S. Datta, A.M. Trescot, D.M. Schultz, R. Adlaka and S.L. Atluri et al., Epidural

steroids in the management of chronic spinal pain: a systematic review, Pain Physician 10 (2007), pp. 185–212.

2. C. Armon, C.E. Argoff, J. Samuels and M.M. Backonja, Assessment: use of epidural steroid injections to treat radicular lumbosacral pain: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology, Neurology 68 (2007), pp. 723–729.

3. S. Datta, C.R. Everett, A.M. Trescot, D.M. Schultz, R. Adlaka and S. Abdi et al., An updated systematic review of the diagnostic utility of selective nerve root blocks, Pain Physician 10 (2007), pp. 113–128.

4. J. Guzman, R. Esmail, K. Karjalainen, A. Malmivaara, E. Irvin and C. Bombardier, Multidisciplinary bio-psycho-social rehabilitation for chronic low back pain, Cochrane Database Syst Rev (2002), p. CD000963.

5. J. Hildebrandt, Relevance of nerve blocks in treating and diagnosing low back pain – is the quality decisive?, Schmerz 15 (2001), pp. 474–483.

PARTICULARITĂłILE CONTROLULUI VOLUNTAR AL POSTURII LA PACIENłII

CU HEMIPAREZĂ POST-AVC Oleg Pascal

IMSP Institutul deNeurologie şi Neurochirurgie

Summary Peculiarities of voluntary postural control in patients

with post-stroke hemiparesis The aim of this research was to study of voluntary control influence on posture in patients

with post-stroke hemiparesis. In accordance to this purpose we investigated stabilographic characteristics of postural stability in these patients before and while performing a cognitive task. A total of 116 patients with post-stroke hemiparesis were evaluated. Stabilographic assessment was performed by using of computerized stabilograph „Stabilan 01-2”. Sixty-six patients showed significant stabilometric changes characteristic for worsening of postural stability while performing the cognitive task in comparison with initial data. Twenty-eight persons showed no significant changes in stabilometric parameters. Twenty two subjects exhibited significant changes in stabilometric indices specific for improvement of postural stability during performing the cognitive task. The improvement of postural stability by weakening of voluntary control of posture in these subjects could suggest that this group of patients modulate inadequate strategies of using of voluntary control of posture. This should be taken into account in planning of

383

appropriate rehabilitation programs for postural disorders retraining of patients with post-stroke hemiparesis.

Rezumat Scopul cercetării a vizat studierea particularităŃilor controlului voluntar al posturii la

pacienŃii cu hemipareză post-AVC. În conformitate cu acest scop au fost investigaŃi parametrii stabilografici care caracterizează stabilitatea posturală la aceşti pacienŃi până la şi în timpul aplicării sarcinii cognitive. Studiul a cuprins un lot de 116 de pacienŃi cu hemipareză post-AVC. Evaluarea stabilografică a fost efectuată la complexul stabilografic computerizat „Stabilan 01-2”. 66 de pacienŃi au manifestat modificări ale parametrilor stabilometrici caracteristice înrăutăŃirii stabilităŃii posturale pe parcursul efectuării sarcinii cognitive comparativ cu datele iniŃiale. 28 de pacienŃi nu au prezentat diferenŃe statistic semnificative în evoluŃia indicatorilor stabilometrici. 22 de pacienŃi au prezentat modificări semnificative în evoluŃia indicilor stabilometrici specifică ameliorării stabilităŃii posturale în timpul efectuării sarcinii cognitive. ÎmbunătăŃirea stabilităŃii posturale prin diminuarea componentei conştiente a controlului postural sugerează că aceşti pacienŃi formează o strategie inadecvată de utilizare a controlului voluntar al posturii. Acest lucru trebuie luat în consideraŃie la planificarea programelor recuperatorii speciale pentru reeducarea tulburărilor posturale la pacienŃii cu hemipareză post-AVC.

Actualitate Dereglarea controlului posturii reprezintă una dintre cele mai frecvente disabilităŃi cauzate

de accident vascular cerebral (AVC). Natura şi severitatea tulburărilor controlului postural depinde de capacitate de compensare a ariilor cerebrale neafectate şi este influenŃată de vârstă, starea premorbidă a bolnavului, precum şi de dimensiunile şi localizarea leziunii cerebrale. Instabilitatea posturală la pacienŃii cu AVC este cauzată de mai mulŃi factori: mecanici, motorii, senzitivi şi cognitivi [3,4].

Controlul voluntar al posturii, de regulă, este utilizat pentru asigurarea stabilităŃii corpului în condiŃii complicate. De exemplu, în cazul în care este necesară înfrângerea unui obstacol în condiŃii de limitare a informaŃiei senzoriale. Controlul voluntar al posturii reprezintă o formă de compensare a dereglărilor posturale automate la persoanele în vârstă sau la pacienŃii cu afecŃiuni neurologice şi traumatologice [4,6]. De asemenea, controlul voluntar al posturii este folosit în diverse metodologii de reabilitare a pacienŃilor cu tulburări posturale [5]. Acesta este cea mai complexă formă de control, deoarece include componenta conştientă a reglării posturii. Ea presupune existenŃa unei programe semantice de acŃiuni, formate în zonele cerebrale asociative în baza engramelor motorii la nivelul mai multor structuri cerebrale – cortexul motor, cerebelul, ganglionii bazali şi altele. Cel mai frecvent această formă de control se declanşează prin intermediul analizatorului vizual asupra unor condiŃii de modificare sau complicare pentru menŃinerea stabilităŃii corporale.

Până în prezent, există întrebări puŃin elucidate referitoare la reglarea controlului postural şi metodele de corecŃie a acestuia, cu toate că, tot mai multe cercetări ştiinŃifice consacrate acestor probleme se desfăşoară în ultimii ani [1,2].

Scopul Scopul studiului a vizat studierea particularităŃilor controlului voluntar al posturii pentru

asigurarea stabilităŃii corporale în condiŃii de aplicare a unor sarcini cognitive suplimentare. Material şi metode Studiul a fost efectuat pe un lot de 116 de pacienŃi cu hemipareză post-AVC consecutiv

spitalizaŃi în secŃia Neurorecuperare a INN în perioada iunie 2006 – iunie 2007. În cercetare au fost incluşi bolnavii apŃi să se deplaseze de sine stătător şi să-şi menŃină fără suport poziŃia verticală a corpului cu păstrarea echilibrului pe parcurs de cel puŃin 2 minute. Criterii de includere:

- pacienŃii apŃi să se deplaseze de sine stătător. - pacienŃii apŃi să-şi menŃine fără suport poziŃia verticală a corpului cu păstrarea

echilibrului pe parcurs de cel puŃin 2 minute.

384

- acuitatea vizuală normală sau cu corecŃia adecvată - vechimea maladiei între 3 luni şi 1 an de la debutul AVC - acordul informat al pacientului

Criterii de excludere particulare: - prezenŃa unei patologii din partea aparatului locomotor. - afazia severă expresivă sau de percepŃie care afectează posibilitatea efectuării testelor

stabilografice. - afectarea gravă a funcŃiilor cognitive care poate împiedica veridicitatea testelor efectuate. - prezenŃa unei patologii cerebrale nedeterminate. PacienŃii incluşi în studiu au avut vârsta medie de 58,7 ± 8,9. Dintre ei 68 au fost bărbaŃi şi

48 – femei. InformaŃii demografice referitoare la lotul pacienŃilor examinaŃi sunt prezentate în tabelul 1.

Tabelul 1 InformaŃii demografice referitoare la lotul de pacienŃi examinaŃi

Variabila n=116

Vîrsta Media 58,7

Limite 33-71

Sex Masculin 68

Feminin 48

InformaŃii clinice referitoare la pacienŃii luaŃi în studiu sunt prezentate în tabelul 2.

Tabelul 2 InformaŃii clinice referitoare la pacienŃii examinaŃi

Aşadar, 62 de pacienŃi au suportat AVC ischemic şi 54 – cel hemoragic, la 66 din ei a fost afectată emisfera dreaptă şi la 50 – cea stângă, durata medie de la debutul AVC-lui a fost de 32,2 săptămâni.

Examenul stabilografic a fost efectuat la complexul stabilografic computerizat „Stabilan 01-2 ”. S-au studiat următorii parametrii stabilometrici: aria statokineziogramei (S) şi calitatea funcŃiei de echilibru (CFE). După înregistrarea parametrilor stabilografici menŃionaŃi în stare de repaus, pacientul a fost rugat să numere cercuri de culoare albă, care apăreau pe ecranul monitorului concomitent cu cercuri de diferite culori. Acest test a vizat scopul de a distrage atenŃia pacientului şi, ca urmare, a diminua controlul voluntar (conştient) al posturii prin

Variabila n=116

Tipul AVC Ischemic 62

Hemoragic 54

Localizarea

Emisferială

Dreapta 66

Stânga 50

Intervalul post-AVC

(săptămâni)

Media 32,2

Limite 12-48

385

sustragerea atenŃiei vizuale şi efectuarea calcului respectiv. În urma studiului au fost înregistrate următoarele rezultate.

Rezultate şi discuŃii PacienŃii examinaŃi au prezentat diferite tendinŃe de modificare a indicatorilor

stabilografici, divizându-se în 3 subgrupe (fig. 1).

66

2822

0

10

20

30

40

50

60

70

Nr.

pac

ienŃ

i

Grupul I Grupul II Grupul III

Figura 1. DistribuŃia pacienŃilor în funcŃie de modificare a parametrilor stabilografici

în cadrul probei cu aplicarea sarcinii cognitive.

La 66 (56,8% cazuri) de pacienŃi, care l-au constituit grupul I, s-au înregistrat majorări statistic semnificative a indicatorilor stabilografici studiaŃi în timpul efectuării probei cu sarcina cognitivă, ceea ce atestă înrăutăŃirea stabilităŃii corpului. Rezultatele obŃinute evidenŃiază rolul semnificativ al controlului voluntar în reglarea posturii la acest grup de pacienŃi. Pentru ilustrarea experimentului prezentăm statokineziogramele pacientului C. înregistrate în stare de repaus şi în timpul probei cu „încărcarea cognitivă” (fig. 2).

A B

Figura 2. Statokineziogramele pacientului C. (cazul N. 32) înregistrate în stare de repaus (A) şi în timpul probei cu „încărcare cognitivă” (B)

Statokineziograma înregistrată în timpul efectuării sarcinii cognitive suplimentare atestă înrăutăŃirea semnificativă a funcŃiei de echilibru în poziŃia verticală, obiectivizată prin majorarea semnificativă a ariei de statokineziogramă şi altor parametrii stabilografici.

În grupul II, care a cuprins 28 (24,1% cazuri) de pacienŃi, valorile parametrilor stabilografici nu au avut diferenŃe statistic semnificative comparativ cu cele iniŃiale. Rezultatele obŃinute indică utilizarea nesemnificativă a controlului voluntar în menŃinerea posturii la aceşti pacienŃi. Aceasta la rândul său, poate servi drept o rezervă în reeducarea tulburărilor posturale prin aplicarea metodologiilor recuperatorii cu implicarea actului voliŃional al controlului posturii. Prezentăm mai jos statokineziogramele pacientului G. înregistrate până la şi în timpul îndeplinirii sarcinii cognitive respective (fig. 3).

386

A B

Figura 3. Statokineziogramele pacientului G. (cazul N. 37) înregistrate în stare de repaus (A) şi în timpul probei cu „încărcare cognitivă”(B)

În cazul respectiv proba cu „încărcarea cognitivă” nu a influenŃat semnificativ funcŃia echilibrului în postură verticală. Nu au fost înregistrate diferenŃe statistic concludente până la şi în timpul efectuării probei respective şi în lotul martor, care a fost constituit din 15 voluntari.

Este de remarcat că în cadrul experimentului efectuat a fost evidenŃiat un lot de 22 (18,9% cazuri) de pacienŃi, care în timpul probei cu „încărcarea cognitivă” au prezentat micşorări statistic semnificative ale valorilor parametrilor stabilografici, ceea ce atestă îmbunătăŃirea stabilităŃii corporale (grupul III). Astfel, ameliorarea controlului postural la un grup de pacienŃi în condiŃii de reducere a controlului conştient prin „încărcarea cognitivă„ ne permite să constatăm rolul negativ al componentei conştiente în menŃinerea şi reglarea posturii corecte la aceşti bolnavi. Pentru ilustrarea celor menŃionate anterior prezentăm statokineziogramele pacientului L. (cazul N. 48) până la şi în timpul probei respective (fig. 4).

A B

Figura 4. Statokineziogramele pacientului L. (cazul N. 48) înregistrate în stare de repaus (A) şi în timpul probei cu „încărcare cognitivă”(B)

În timpul probei cu „încărcarea cognitivă” la pacientul L. a fost înregistrată micşorarea semnificativă a ariei de statokineziogramă, ceea ce demonstrează îmbunătăŃirea funcŃiei de echilibru.

Se poate de presupus că aceşti pacienŃi în cadrul recuperării spontane au format o strategie adaptivă eronată de utilizare a controlului conştient al posturii. Aceasta la rândul său poate influenŃa negativ progresia ulterioară a procesului recuperator cu stagnarea lui la o anumită etapă. Formarea strategiei corecte a controlului voluntar al posturii adecvate la acest contingent de pacienŃi prin tehnici recuperatorii speciale va permite obŃinerea rezultatelor net superioare în reabilitarea acestora.

Concluzie Este important de identificat pacienŃii la care s-a format o strategie greşită a controlului

voluntar al posturii pentru o eventuala corecŃie. De asemenea, este utilă evidenŃierea

387

contingentului de bolnavi cu utilizarea nesemnificativă a controlului voluntar al posturii. Aplicarea metodelor de biofeedback cu implicarea controlului voluntar poate creşte eficienŃă în reeducarea tulburărilor posturale la aceşti pacienŃi. Astfel, aplicarea testului cu sarcini cognitive în cadrul stabilografiei computerizate poate fi propusă drept o metodă informativă şi simplă în utilizare pentru evidenŃiere particularităŃilor controlului voluntar al posturii la pacienŃii cu hemipareză post AVC.

Bibliografie 1. Dubost V, Kressig RW, Gonthier R, et al. Relationship between dual-task related changes

in stride velocity and stride time variability in healthy older adults, Hum May Sci 2006;25:372-82.

2. Ehrenfried T, Guerraz M, Thilo KV, Yardley L, Gresty MA. Posture and mental task performance when viewing a moving visual field. Brain Res Cogn Brain Res. 2003 Jun;17(1):140-53.

3. Horak, FB, Macpherson, JM. Postural orientation and equilibrium. In: Rowell, LB, Shepherd, JT eds., Handbook of physiology, Sec 12, Exercise: regulation and integration of multiple systems, Oxford University Press, New York, 1996; pp 255-292.

4. Jacobs JV, Horak FB. Cortical control of postural responses. J Neural Transm 2007;114: 1339–1348.

5. Horak F. Assumption underlying motor control for neurologic rehabilitation. In.: Contemporary management of motor control problems. Proceeding of the II Step Conference. Alexandria, VA: APTA, 1991: 11-27.

6. Maki BE, McIlroy WE. Cognitive demands and cortical control of human balance-recovery reactions. J Neural Transm. 2007; 114(10):1279-96.

CLINICAL AND NEUROPHYSIOLOGIC FEATURES OF SPINAL CORD MENINGIOMAS

M.Gavriliuc, V.Lisnic, Nina Istrati, Liubovi Munteanu Department of Neurology, State Medical and Pharmaceutical University “N. Testemitanu”

Institute of Neurology and Neurosurgery Summary

We present the longitudinal clinical and electrophysiological study of 27 patients with spinal meningioma. All cases were confirmed by MRI and histological examinations. Electrophysiological examination included needle electromyography of muscles: paravertebralis,vastus lateralis, biceps femoris, tibialis anterior and gastrocnemius medialis. Clinical and electrophysiological findings were assessed in each case together with the level of spinal lesion.

Electrophysiological abnormalities were founded in 100% of cases. Based on statistical analysis of the results, electrodiagnostic criteria were elaborated for the discrimination of each clinical syndrome of spinal meningioma. In addition to this data were founded that compressive damage of spinal cord tissue causes the morphofunctional reorganization of motor units and segmentar neuro-muscular apparatus. Moreover, as a result of neuronal plasticity at this level of nervous system news programs of motor function are established.

The general conclusion of this study is that multimodal electrophysiological investigation as a consciously extension of clinical examination is very important in the positive and differential diagnosis of spinal meningioma. An electrophysiological examination is also useful for the prognosis of tumoral spinal cord process and for the control of neurosurgical treatment efficacy.

388

Rezumat Simptomele clinice şi neurofiziologice ale meningiomului spinal

Studiul clinic şi electrifiziologic s-a bazat pe investigaŃie a 27 de pacienŃi cu meningiom spinal. Toate cazurile au fost confirmate prin RMN şi examenul histologic. Examenul electrofiziologic a constatat din EMG cu ac-electrod al muşchilor: paravertebralis, vastus

lateralis, biceps femoris, tibialis anterior and gastrocnemius medialis. Rezultatele examenului electrofiziologic şi clinic în fiecare caz au fost correlate cu nivelul de leziune spinală.

Dereglările electrofiziologice au fost detectate în 100% de cazuri. Basându-se pe analiza statistică, criteriile electrofiziologice au fost elaborate pentru a determina fiecare sindrom al meningiomului spinal. Adăugător acestor rezultate au fost stabilite: dereglări compresive ale cordului spinal, reorganizarea morfofuncŃională a unităŃilor motorii şi aparatului segmentar neuro-muscular. Ca rezultatul plasticităŃii neuronale la acest nivel al sistemului nervos au fost stabilite programe noi de conductabilitate motorie.

Concluzia generală acestui studiu este că examinarea electrofiziologică multimodală în contuitatea examenului clinic neurologic este foarte importantă în diagnosticul pozitiv şi diferenŃial al meningiomului spinal. Studiul electrofiziologic este foarte util şi în prognozarea procesului tumoral spinal şi pentru controlul eficacităŃii tratamentului neurochirurgical. Introduction

The annual incidence of primary spinal neoplasms ranges from 0.8 to 2.5 per 100,000 population(Fogelholm et al 1984). In hospital neurosurgical practice, intraspinal neoplasms generally account for approximately 15% of all primary tumors of the central nervous system. A large series of 1322 primary intraspinal tumors, reported from the Mayo Clinic, recorded an incidence of 29% schwannomas, 25.5% meningiomas, 22% gliomas, and almost 12% sarcomas (Slooff et al 1964). Meningiomas in the spinal canal are far less frequent than those within the cranial cavity (Elsberg 1925;Slooff et al 1964;Russell and Rubinstein 1989).

The majority of spinal meningiomas present in the older population, with a peak in the sixth decade. Meningiomas are rare in children and young adults. In this age group there is an increase of malignant variants when compared to adults and a higher association with neurofibromatosis (Deen et al 1982;Nakamura and Becker 1985). Familial occurrence of meningiomas, usually multiple, is found largely in the context of von Recklinghausen disease(Delleman et al 1978).

Spinal meningiomas have a female preponderance of up to 90% (Nittner 1976;Solerno et al 1989;Roux et al 1996;King et al 1998).

The high diagnostic-prognostic value reached by the clinical neurophysiology investigations has contributed to bring the clinical neurophysiologist in the forefront. Patterns of referral for clinical neurophysiology investigation have changed greatly over the past ten years, the most interesting datum being a steady rise in the number of electromyography (EMG) requests. At the present time, most clinical neurophysiology studies in spinal meningioma are faced with operational deficits, evidencing significant discrepancies between EMG reimbursable costs and operating costs. The corrective strategies empirically adopted until now, have paradoxically produced effects opposite to those expected. AIMS

There appears to be need to carry out a systematic, in-depth analysis of the clinical – imagistic – EMG analysis of spinal meningiomas, which will require the commitment collaboration of neurologist, neurosurgeon, neuroimagist and neurophysiologist.

The continuous increase in the demand for neurophysiological diagnostic testing and the consequent diagnostic flourishing of a not always qualitatively homogeneous supply in spinal meningioma, indicate the need for the following actions: - to proceed to the development of clinical practice guidelines for the diagnosis of the spine

cord compression, establishing the minimum qualitative criteria required;

389

- to construct a reference table with the time required to perform EMG diagnostic tests, keeping in mind the standards of quality.

Materials and methods Twenty seven patients who met the diagnostic criteria for spinal meningioma were

included in the study. All of the patients were evaluated in our hospital over a period of 5 years (2001-2006) according to a predefined protocol. At the time of diagnosis, all patients underwent: clinical evaluation, MRI examination and electrophysiologic examinations. In all 27 patients diagnosis was confirmed by morphological examination. Clinical evaluation

Patient disability was assessed at baseline, after six and 12 months, and at the end of follow-up, according to a modified Rankin scale scores were: 0 = asymptomatic; 1 = nondisabling symptoms that do not interfere with lifestyle; 2 = minor symptoms that lead to some restriction in lifestyle, but do not interfere with patients’ capacity to look after themselves; 3 = moderate symptoms or prevent totally independent existence; 4 = moderately severe symptoms that clearly prevent independent existence, although patient does not need constant attention; 5 = severely disabled, totally dependent, requiring attention. Electrophysiologic examination

All patients had needle electromyographic examination of the paravertebralis,vastus

lateralis, biceps femoris, tibialis anterior and gastrocnemius medialismuscles. Conduction studies were performed using standard techniques. Motor conduction of median, ulnar, peroneal and tibial nerves was assessed. For motor nerves, F response latencies, compound muscle action potential (CMAP) amplitudes and duration, conduction velocities, distal latencies, and the proximal/distal CMAP amplitude ratios were evaluated. Sensory nerve action potentials (SNAPs), and amplitude and conduction velocities (onset latencies) were recorded from the median or ulnar nerves and from the sural nerves. All twenty seven patients had repeat electrophysiologic examinations. Results

Clinical features and disease and disease course are summarized in Table 1. Clinical disability was mild (Rankin ≤ 2) in 67% of patients, moderate (Rankin = 4) in 8%.

Fourteen patients had both motor and sensory involvement, twenty one had predominant motor deficit, while nine had mainly sensory symptoms. Lower limbs were predominantly involved in 15 cases, all limbs were resulted similarly affected in 22 cases, and upper limbs were mainly affected in 3 patients.

Table 1 Characteristics of the 27 spinal meningioma patients

Clinic syndrome Level Total cervical thoracic thoracic –lumbar

Radicular - 2 - 2 Hemisection of the cord

(Brown / Séquard) 6 11 - 17

Complete transverse lesion

- 7 1 8

Electrophysiological evaluations of the patients with spinal meningiomas showed persistent and disperse spontaneous muscular activity like fibrillation potentials, fasciculations and sharp waves in the all examined muscles unrelated with medullar lesions (fig.1). Fibrillation potentials and sharp waves in the next muscles: paravertebralis,vastus

lateralis, biceps femoris, tibialis anterior and gastrocnemius medialis, didn’t correlate with neurological manifestations, being registered in the paraparesis and paraplegia phases as well. Any relations between expression of spontaneous muscular activity, spasticity degree and severity of medullar lesion determined by MRI-exam were established.

390

In 12 patients EMG abnormalities had been solved in 8-11 weeks parallel with restoration of voluntary control of the affected muscles after performed surgical treatment. Statistical analysis revealed approach of the medium values of the fibrillation potentials amplitudes and sharp waves in the patients with ischemic medullar strokes, these values constituted 112 and 126 mV.

Fig. 1. EMG examination showing a denervation activity: positive sharp waves.

Motor units potentials (MUP) with abnormal duration values and amplitudes were noticed at least in too muscles of all the patients with spinal meningiomas. Finding of this deviation from normal values was performed by comparison of obtain results with MUP values in the group control. Comparative analysis of the basic components of the motor units in the patients with chronic vascular myelopathy showed direct connection between duration values and amplitudes, basic potentials amplitudes and summary amplitude of MPU (r=0,95, P<0,001). These results were compared with the evolution stage of the pathological process. Obtained results showed that next studies of the denervation-reinervation process configuration of the basic component remain the same, but variability of the duration and total surface of the MPU is determined by the unstable components and satelit-potentials. MPU with unstable components at the end of potential predominate in the early phase of the reinervation, which is the first week after neurosurgical treatment. By the time as reinervation process is extended in the interior of the muscle, unstable components are changed by satelit-potentials; in the advanced stages of the reinervation-denervation process, clinically expressed by subcompensated-decompensated phase, basic component of the MPU is constant associated with Jitter phenomenon (fig. 2). The scientific group of Wakeling recently discussed this phenomenon.

Fig. 2.Jitter phenomena registered from the left tibial anterior muscle at the patient with spinal

meningioma of Th6-Th9 spinal cord level after surgical remove.

391

In the miotom innervated by chronically compressed medullar segments by the neoplasic process number of the motor unit’s polyphasic potentials was elevated constantly. Signs of the peripheral motoneuron lesions in the case of the polyphasic PUM are: - from the total number of the registered potentilas polyphasic ones are more that 16% - internal and external aspects of the polyphasic potential is modified as well; - amplitude and duration of the polyphasic potential increase in correlation with denervation-reinervation process. Statistical analysis didn’t establish concludent corellation between phases number of polyphasic MUP and denervation-reinervation process phase (p>0,05), as well as percentage of the polyphasic MUP and evolutive stage of the spinal meningiomas (p<0,1). Second exam of the MUP in 16 patients with motor disturbances in the muscles of the upper and lower extremities permitted to establish three classes of survived motor units: 1) MUP which are controlled voluntary with the same level of the excitability as in the control group; 2) MUP with spontaneous involuntary activation, number of which is varying upon the expression of the paresis or paralysis; 3) MUP which can be activated slow and weak. Between class of survived MUP in the spinal meningiomas patients were observed 3 subgroups additionally: a) MUP of the regular form (2-4 phases); b) polyphasic MUP (5 or more phases); false polyphasic MUP-special type of MUP with regular number of phases, but with additional oscillations in the positive and/or negative portions that don’t come to isoelectric level. (fig. 3)

Fig. 3.Polyphasic potentials with „turnover” of MUPs after one week post-surgical remove of spinal meningioma registered from the vastus lateralis dexter muscle at the patient with spinal

meningioma of thoracic level.

In all the patients with severe paresis predominate the class of the motor units that can be slowly and weakly activated (from 43 to 76% from all survived MUP). This kind of patient have being told to stop voluntary activity realized the request in 5-10 sec. In case of the activation these potentials can be registered and analyzed constantly. Conclusions 1. Complex utilization of the clinical, imagistical examination (CT-myelography, MRI,

selective spinal angiography) and needle-EMG enhances knowledge of the muscular denervation process pathogeny by chronic progressive medullar compression, allows functional evaluation of the spinal cord and patients monitoring in the early and late pos-surgery stage.

2. Persistent spontaneous muscular activity like fibrillations and sharp waves registered by needle-EMG is typical electrophysiological phenomenon in spinal meningiomas patients with different localization

3. Slowly progressive spinal meningioma leads to morpho-functional reorganization of the motor units and segmentar neuro-motor apparatus with installation of the specific potentials for different phase of the medullar compression evolution. Needle-EMG exam of the muscles innervated by medullar segments adjacent to ischemic process revealed existence of three classes between survived motor units potentials (MUP).

392

References cited 1. Calogero J.A., Mossy J., Extradural spinal meningiomas. Report of four cases. J

Neurosurg, 1972, 37: 442-447. 2. Harkey H.L., Crockard H.A., Spinal meningiomas: Clinical features. In Al-Mefty O.

(ed): Meningiomas Raven Press, New York, 1991: 593-601. 3. Jenny B., Rilliet B., May D., et al.,Abord transthoracique transvertebral pour

resection d’un méningiom calcifié de situation antérieure. Neurochirurgie 2002, 48: 49-52. 4. Klekamp, Samii, Spinal meningiomas. Surg. Neurol, 1999, 52: 552-562. 5. Nittner K., Spinal meningiomas, neurinomas and neurofibromas and houglass tumors.

In: Vinken P.J., Broyn G.W .(eds). Handbook of clinical Neurology, vol. 20. Amsterdam. North-Holland Publishing, 1976: 179-322.

6. Raez M.B., Hussain M.S., Mohd-Yasin F., Techniques of EMG signal analysis:

detection, processing, classification and applications. Biol Proced Online, 2006, 8:11-35. 7. Russel D., Rubinstein L.J.,Pathology of Tumours of the Nervous System.London:

Edward Arnold LTD, 1959. 8. Solero C.L., Fornari M., Giombini S., et al., Spinal meningiomas: review of 174

operated cases. Neurosurgery 1989, 25: 153-160. 9. Stern J., Whelan M.A, Correll J.W.,Spinal Extradural meningiomas. Surg. Neurol,

1980, 14: 155-159. 10. Wakeling J.M., Uehil K., Rozitis A.I., Muscle fibre recruitment can respond to the

mechanics of the muscle contraction. J. R. Interface, 2006, 3(9): 533-544.

ASPECTUL CORELATIV AL MANIFESTĂRILOR CLINICE ŞI ELECTROENCEFALOGRAFICE ÎN EPILEPSIA CATAMENIALĂ

Victoria Duca Centru NaŃional ŞtiinŃifico-Practic Medicină de UrgenŃă, Departamentul de Neurologie

Summary

Correlative aspect of clinical and electroencephalographic manifestation in the caramenial epilepsy

The clinical observation of the relationship between epileptic seizure and the menstruation of women, lead to a common belief that seizures, sometimes, occur more frequently in relationship to menstrual cycle. Catamenial epilepsy is considered as a menstrual cycle-related seizure disorder and is characterized by an increase in seizures during particular phases of the menstrual cycle. The relationship between seizures exacerbation and cerebral discharges is less elucidate and is controversial.

Rezumat CorelaŃia dintre crizele epileptice şi perioada ciclului menstrual la femei a dedus idea unui

caracter mai ritmic al crizelor în dependenŃă de faza menstruaŃiei.. Epilepsia catamenială este definită ca o disfuncŃie dependentă de faza ciclului menstrual şi se caracterizată printr-o majorare a ritmicităŃii crizelor pe parcursul anumitor perioade a menstruaŃiei. CorelaŃia dintre exacerbările crizelor şi descărcărilor cerebrale este controversat şi neelocvent.

Actualitatea Epilepsia catamenială este definită ca „o majorare marcantă a frecvenŃei crizelor epileptice

către menzis”.(1) Se consideră că, aceste crize sunt induse de hormonii steroizi reproductivi , estrogenul şi progesteronul, care posedă proprietăŃi neuroactive.(4) ProprietăŃile neuroactive şi variaŃia ciclică a concentraŃiei lor plasmatice sunt factori patofiziologici importanŃi în declanşarea procesului epileptogen. Studii recente au demonstrat şi confirmat existenŃa a 3 pattern–uri în exacerbarea crizelor catameniale: premenstrual şi ovulator în ciclul menstrual

393

ovulator şi faza luteală în întregime în ciclul anovulator. IncidenŃa crizelor catameniale este de aproximativ 30% după A.Herzog, care consideră drept criteriu de apreciere a crizelor catameniale majorarea lor dublă în diferite pattern–uri. După alŃi autori incidenŃa variază de la 12 la 78%, în dependenŃă de criteriu aplicat.(10)

FrecvenŃa crizelor focale în epilepsia catamenială este joasă în faza luteală a ciclului ovulator, în timp ce se majorează în menzis şi ovulaŃie (5). În ciclul menstrual anovulator frecvenŃa crizelor se poate majora începând cu a 10 zi şi ocupă toată faza luteală. Diminuarea crizelor în ambele pattern-uri se datorează efectelor anticonvulsivante ale progesteronului. Crizele tonico-clonice primar sau secundar generalizate sunt mai ciclice decât alte tipuri (6). Durata crizelor catameniale în diferite pattern-uri nu pare a fi alternantă (2). Perioada postictală prezintă în majoritatea sa cefalee şi somnolenŃă.(8).

Ca valoare de diagnostic se consideră aceleaşi criterii, în baza cărora se confirmă diagnosticul de criză epileptică – stereotipismul semnelor clinice sun formă de paroxism, alterarea sau nu a cunoştinŃei, convulsii clonice–tonice, muşcătura limbii, incontinenŃa de urinara (9). Starea bioelectrică cerebrală, ce include paroxisme de descărcări anormale sub formă de unde patologice corespunde tipului de criză catamenială. Nu au fost decsrise particularităŃi electrice ale creierului pentru crizele catameniale.

Scopul Descrierea caracterului corelativ dintre crizele epileptice catameniale şi paroxismele de

anormalităŃi electrice cerebrale la femei de vârstă reproductivă. Materiale şi metode Pentru studiu au fost selectate 10 paciente cu epilepsie, crize tonico-clonice primar sau

secundar generalizate şi crize focale cu exacerbarea lor dublă în duferite pattren–uri ale ciclului menstrual. FrecveŃa medie a crizelor într-un ciclul menstrual s-a echivalat cu 5. Vârsta pacientelor extinsa de la 12 la 40 ani, greutatea corporală 50-72 kg. Până la includerea în studiu s-a efectuat examinarea medicală generală şi ginecologică. Nici una dintre paciente nu a folosit contraceptive orale, nu a suportat intervenŃie chirurgicală ginecologică, întrerupere de sarcină sau naştere în ultimele 6 luni. Electroencefalograma s-a înregistrat în laboratorul ştiinŃific „Neurobiologie şi Genetică Medicală”, prin metoda video-EEG de rutină, la electroencefalograf computerizat „DELTAMED”. Evaluarea s–a efectuat în Clinica de Neurologie şi Neurochirurgie, CNŞPMU.

Diagnosticul de epilepsie catamenială s-a stabilit în baza calendarului de evidenŃă a crizelor şi ciclului menstrual. Atribuirea ciclului menstrual către ovulator sau anovulator s-a confirmat prin aprecierea temperaturii bazale corporale (TBC). Cercetarea s-a efectuat pe parcurs de 3 luni. Au fost evaluate 30 de cicluri menstruale, s-au înregistrat 90 EEG (câte 3 la fiecare ciclul menstrual în C1, C2, C3).

Rezultate Descrierea semnelor clinice ale crizelor catameniale au pus în evidenŃă prezenŃa dominantă

a alterarii cunoştinŃei (85%), care include stări de confuzie, dezorientare temporo-spaŃială până la pierderea cunoştinŃei. Cu aceeaşi predominanŃă se descrie amnezia postictală. Automatismele mixte s–au apreciat în 40% cazuri în contextul crizelor focale complexe. Convulsiile clonice, muşcătura limbii şi incontinenŃa de urină s-au descris în 2/3 cazuri, fiind prezente în toate tipurile de criză cu alterarea cunoştinŃei.

La cele 10 paciente incluse în studiu au fost înregistrate 90 de electroencefalograme. Numai în 2 cazuri, cea ce a constituit 20% s-a vizualizat amplificarea după frecvenŃă şi amplitudine a descărcărilor epileptice de tip „spike şi vârf-undă” în timpul probelor funcŃionale. În restul examinărilor, traseul EEG a rămas constant – paroxisme similare de descărcări cu unde-

vârf şi spike-uri s-au înscris în aceleaşi regiuni cerebrale în toate pattern- urile catameniale. Desenând dispersia crizelor, s-a observat o prevalenŃă de 70% a crizelor focale simple

motorii în faza premenstruală a ciclului şi 60% a crizelor focale complexe cu generaliazre secundară, ciclurile fiind ovulatorii. În faza luteală a ciclului anovulator prevalenŃa crizelor a constituit 80%. Crizele primar generalizate s-au manifestat în 1/5 cazuri.

394

Tabelul 1 Semnele neurologice ale crizelor epileptice catameniale

N Fenomenologia clinică

%

1. Alterarea cunoştinŃei, inclusiv pierderea 85% 2. Automatisme (verbale, motorii, ambulatoriu) 40% 3. Convulsii tonice 60% 4. Convulsii clonice 80% 5. Crize tonico-clonice primare 20% 6. Crize tonico-clonice secundare 40% 7. Crize focale 20% 8. Muşcătura limbii 60% 9. IncontinenŃă de urină 60% 10. Aura mixtă (vegetativă, sensitiv-sensorială) 60% 11 Amnezie postictală 85%

Tabelul 2 Caracteristica corelativă a tipului de criză epileptică şi tabloului electroencefalografic

1.ELT- epilepsie de lob temporal; ETF – epilepsie temporo-frontală; ETP – epilepsie de lob frontal 2. CBZ – carbamazepina; VPA – acid valpoic;LMT – lamotrigina;

N Sindromul epileptic

Tipul de criză

Exacerbarea crizelor

Modificările EEG Tomografie prin RMN

MAE

1,2

EF Crize focale simple motorii

C1perimensrtual 70%

Focar temporo-fronto-central cu accent pe stânga.

Chist s/a Fr.post. dreapta

CBZ

C2ovulator 30%

Focar temporo-fronto-central cu accent pe stânga.

C3luteal 0%

Focar temporo-fronto-central cu accent pe stânga.

3,4 5,6

ELT Crize focale complexe cu generalizare secundară

C1perimensrtual 60%, dintre care 20% reprezntă accentuarea paroxismelor epileptice

Spike-undă lentă, vârf-undă temporo-fronto-central stânga. Spike- undă-lentă stânga cu generalizare secundară.

Microadenom de hipofiză 20% Distopia subst.cenuşii pe VLD– 20%

CBZ, LTG

ELT ETF

C2ovulator 3,4,5,6,similarC1 7,8, similar C3

7,8

ETF C3luteal 80% în CM anovulator

Spike-undă lentă stânga cu generalizare secundară

CBZVPA

9, 10

Ecriptogenă Crize primar generalizată

C1premensrtual 20%

Spike-undă-lentă fronto-occipital bilateral

VPA

C2ovulator 80%

Spike-undă-lentă fronto-occipital bilateral

C3luteal 0%

Spike-undă-lentă fronto-occipital bilateral

395

Concluzie Datele studiului desenează semiologia stereotipică ale crizelor epileptice catameniale. Se

deosebesc de alte crize prin ritmicitatea lor, care apare cu o periodicitate legată de faze speciale ale ciclului menstrual. Crizele catameniale nu apar haotic, similar unei alte forme de epilepsie.

În majoritatea înregistrărilor traseul EEG s-a menŃinut cu parametri constanŃi, în ciuda prezenŃei exacerbării crizelor focale în faza premenstruală şi mai puŃin în cea luteală a ciclului menstrual. Numai în 20% cazuri, (care au constituit crize focale complexe cu generalizare secundară în faza premenstruală a ciclului ), s-a înregistrat accentuarea descărcărilor spike şi

vârf-undă la efectuarea probelor funcŃionale. Considerând aceste date, am sugera că, corelarea dintre paroxismele de descărcari patologice ale creierului şi crizele catameniale este minimală. Datele de literatură recomandă de a lua în consideraŃie, că epilepsiile focale, ce cuprind o parte din epilepsia catamenială sunt epilepsii temporale. Epilepsiile temporale conform Clasificării InternaŃionale a Crizelor Epileptice şi Sindroamelor Epileptice se divizează în 2 forme: epilepsii temporale limbice şi neocorticale. Anume epilepsiile temporale limbice, mai frecvent, maschează bine descărcările anormale electrice cerebrale, nefiind sensibile înregistrărilor electroencefalografiei de rutină. Pentru a descrie corelarea obiectivă dintre exacerbarea crizelor catameniale şi descărcările epileptice cerebrale este necesară examinare mai complexă utilizând Tomografie Cerebrală prin RezonanŃă Magnetică Nucleară de rezoluŃie înaltă, Magnetoencefalografia şi video – EEG monitoring.

Bibliografie 1. Andrew G. Herzog. Catamenial epilepsy: Definition, prevalence, pathophysiology and

treatment. Seizure (2008), 17, 151– 159. 2. Backstrom T, Zettrelund B, Blom S,Romano M, Efects of intravenos progesteron

infusions on the epileptic discharge frequency in women with partial epilepsy. Acta Neurol Scand 1994,69; 240-8.

3. de Timory P, Fouchet P,Sylin M, Indtriets JP,de Barsy T,Lefebre A,et ala. Non-epileptic

seizures: delayted diagnosis in patients presenting with electroencephalographic (EEG)

or clinical signs of epileptic seizures. Seizure 2002;11:193-7. 4. Herzog A.G. Hormonal changes in epilepsy. Epilepsia.1995;36:323 – 326.) 5. Herzog AG, Harden CL, Liporace J, Pennell P et all. Frecquency of catamenial seizure

exacerbation in women with localization-related epilepsy. Ann Neurol 2004;-56; 43 6. Hussain Z. Clinical, electroencephalographic and hormonal study in menstruation

related-seizures (Ph.D. thesis ). Karachi: Univ Karachi, 1993. 7. Ito M, Adachi N, Nakamura F, Koyama T, Okamura T, Kato M, et all.Characteristics of

postictal headache in patiens with partial epilepsy. Cephalgia 2004; 24:23-8. 8. Rosciszewsca D. Epilepsy and menstruation. In Hopkins A,(edi). Epilepsy. London:

Chapman&Hall, 1997:373. 9. Morrell MJ Epilepsy in women: the science of why it is special. Neurology 1999;53:S42-

8. 10. William O. Tatum IV,DO; Joyce Leporace, MD; Updates on the Treatment of Epilepsy in

Women, ARCH INTRN MED/VOL 164, Jan 26, 2004.

396

INTERFERENłE CLINICO-IMAGISTICE AL ICTUSULUI ISCHEMIC MEDULAR ACUT

Diana Găină Laboratorul Vertebroneurologie

Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie Summary

Correlation of imaging and clinical presentation in medullar stroke Occlusive vascular lesions affecting the spinal cord (spinal stroke) are diagnostic

cahllenges. As is the case the more common cerebrovascular accident affecting cerebral circulation, an acute onset and requirement to excude hemorrhage are paramount concerns. The circulation to the spinal cord has unique features related to the elongated and multimetric anatomy of the cord that affect both mechanism and clinical presentation.

The advantages of MRI examination in case of vertebro-medular pathology are obvious. It differ from other methods by non-invasivity and spontaneous contrast between bone and extramedular tissues.

Rezumat Leziunile ocluzive vasculare ce afectează măduva spinării (ictus medular) reprezintă o provocare de diagnostic. Ca şi în cazul accidentului vascular cerebral ce afectează circulaŃia cerebrală, debutul acut şi necesitatea de a exclude hemoragia sunt principalele preocupări. CirculaŃia spinală are trăsături specifice cum ar fi anatomia multimerică şi elongată a măduvii spinării, care influenŃează mecanismele fiziopatologice şi prezentarea clinică.

Avantajele metodei imagistice de examinare vertebro-medulară prin IRM sunt evidente. Ele se deosebesc de metodele precedente prin contrastul spontan între compartimentele osos, extradural medular fiind lipsite de invazitate.

Actualitatea temei În patologia medulară IRM este considerată metoda net superioară. Extinderea vertiginoasă a

IRM a dus la colaborarea tradiŃională între radiologi ortopezi şi neurologi în patologia vertebro-medulară. GraŃie metodei imagistice astăzi avem posibilitatea de a vizualiza patologia intramedulară, inclusiv plăcile de dimielinizare, focarele ischemice, rădăcinele nervoase şi „cauda eqina” dificile în plan de diagnostic diferenŃial. Leziunile vasculare medulare şi perimedulare se pot manifesta prin hemoragii intra sau epidurale, prin infarct medular sau mielopatie. Cordonul medular şi structurile perimedulare pot fi afectate de malformaŃii vasculare care în majoritatea lor sunt congenitale. Cele din urmă sunt depistate la copii sau adultul tînăr şi de obicei sunt intramedulare mai rar extramedulare situate mai frecvent în regiunea toraco-lombară.

Materiale şi metode

Au fost studiate 20 cazuri a pacienŃilor cu patologie medulară, care prezentau diferite interferenŃe în plan diagnostic. Vîrsta medie de debut a constituit 46,4 ani, repartiŃia pe sexe este de 12 bărbaŃi şi 8 femei, dintre ei 2 pacienŃi cu mielita transversă, 2 pacienŃi cu focare demielinizante, 2 pacienŃi cu mielopatie compresivă, 1 pacient cu malformaŃie arterio-venoasă şi 13 pacienŃi cu date imagistice sugestive pentru ictus medular. Segmentul mai vulnerabil l-a constituit cel toracic în 10 cazuri, 4 cazuri nivelul de afectare fiind cel cervical şi în 6 cazuri cel lombar. Ca factor etiologic în majoritatea cazurilor a fost conflictul disco-vertebral (protruzie/extruzie de disc intervertebral) pentru ictusul ischemic medular si etiologie necunoscută pentru focarele de demielinizare. Cea mai afectată este sistema arterei radiculo-medulare sau spinale anterioare care vascularizează preponderent substanŃa cenuşie, care are un metabolism mai crescut. Artera spinală anterioară reprezintă un canal anastomotic unic, lung care se întinde de la începutul sulcusului central anterior şi asigură circulaŃia a 2/3 anterioare ale măduvii spinării. Din această arteră îşi au originea arterele sulcale, care iau o direcŃie arcuată la unul din cornurile anterioare. Arterele spinale posterioare sunt mai mici şi sunt situate medial de

397

rădăcinile dorsale. CirculaŃia măduvii spinării este asigurată de aortă, porŃiunea cefalică şi caudală de la tributarele arterelor subclavii şi iliace. Cea mai mare artera medulară anterioară, artera Adamkiewicz, care e susceptibilă la ocluzie cu deficit neurologic ulterior, este localizată la nivelul intumescenŃei lombare, de obicei la nivelul L2, partea stângă (dar poate fi oriunde de la T8 la L2).

Formele acute a infarctului medular sunt localizate mai frecvent la nivelul toraco-lombar în sistemul vascular medular inferior. Infarctul lent progresiv se întîlneşte mai frecvent la nivelul cervical în sistemul arterei spinale anterioare şi în zonele vulnerabile sau „critice” la frontiera dintre bazinele vasculare superior şi inferior şi în plan orizontal.

În stadiul acut aspectul cordonului medular poate fi normal, ulterior apare un hipersemnal în T2 lentiform „în flacara” aflat la extremităŃi. În secvenŃele T1 aceasta apare în hiposemnal. În plan orizontal infarctul ocupă în cele ¾ anterioare, localizarea poate fi limitată de cordoanele anterioare ceea ce a generat comparaŃia cu „ochi de bufniŃă” (I.MihaiŃă, 2000) sau extinsă în ansamblul substanŃiei cenuşii.

Extenzia cranio-caudală a leziunii este importantă depăşind lungimea a două-trei corpuri vertebrale. Hipersemnalul T2 poate persista multă vreme, iniŃial el reprezintă edem medular, iar mai tardiv glioză. În caz de infarct major Ńesutul medular se deteriorează în proteine, formând cavităŃi care de multe ori sunt tratate ca siringomielie.

Diagnosticul diferenŃial în stadiul acut se face cu mielitele sau scleroza multiplă cu debut acut. În stadiul cronic cu atrofia medulară provocată de alte cauze. Algoritm de diagnostic al unei afectări medulare(fig.1).

Fig. 1

Rezultate obŃinute şi discuŃii Infarctul medular are un debut acut, frecvent cu durere brutală şi severă de spate, care

poate iradia caudal. Aceasta este asociată cu deficit motor lateral, parestezii şi pierderea sensibilităŃii. Pierderea controlului sfincterian cu ezitare şi inabilitate de a urina sau a se defeca, devin evidente în câteva ore.

Infarctul medular, fie ischemic sau hemoragic, are un debut acut şi frecvent apoplectic cu o evoluŃie de câteva minute. Acest lucru e accentuat datorită numeroaselor confuzii de diagnostic, cum ar fi ictusul ischemic medular, mielita virală, sindrom Guillain-Barré şi leziunile de masă intramedulare, care se dezvoltă timp de 24-72 de ore, cu debut acut, dar cu o evoluŃie cu mult mai lentă decât în cazul leziunilor vasculare. Rapoarte recente au relevat

398

confuzii ocazionale de diagnostic cum ar fi angina pectorală sau infarctul miocardic acut (Chesire, 2000; Gross, 2001; Combarros, 2002).

Deficitul neurologic poate apare şi fără durere, dar majoritatea infarctelor medulare (>80%) sunt dureroase. Aceasta este o diferenŃă interesantă şi inexplicabilă cu accidental vascular cerebral, care, de obicei, nu este dureros. Totuşi, ar trebui menŃionat că urmărirea atentă a acestei asocieri în anii recenŃi a relevat o proporŃie înaltă de pacienŃi fără durere. AdiŃional, mimarea ischemiei coronariene apare datorită durerii toracice, care poate fi severă (de la Barrera, 2002). Ictusul medular necomplicat cel mai frecvent se întâlneşte la nivel toracic (majoritatea la nivelul T8 Cheshire [1996]) şi se prezintă cu parapareză acută sau paraplegie, parestezii la nivelul membrelor inferioare şi tulburări sfincteriene (retenŃie urinară). Sindromul neurologic depinde de nivelul de afectare a măduvii spinării şi poate varia de la deficit motor uşor sau moderat şi chiar reversibil, până la quadriplegie. Febra este o atenŃionare (“steguleŃul roşu”) asupra unei posibili origini infecŃioase a sindromului medular, în particular maningită bacteriană acută şi leziuni focale extramedulare (cum ar fi abcese subdurale si epidurale, granulom) şi mielite virale datorate herpesului simplex, varicelei-zoster si altor virusuri.

Există multe rapoarte şi teze în care, de obicei e raportat un singur caz sau mai multe de infarct medular ce apare într-un anumit context şi sunt clasate ca şi complicaŃii ale intervenŃiilor chirurgicale, în care hipotensiunea şi poziŃionarea prelungită (cum ar fi abordările neurochirurgicale, hiperlordoza) pot fi factori evidenŃi. La fel, injecŃiile pentru blocada foraminală a nervului, pentru anestezia epidurală, sau chiar autoinjectare intravenoasă de droguri au fost raportate ca fiind asociate şi probabil cauzatoare de infarct medular. Nu a fost demonstrata nici o relaŃie cu rasa umană şi cu sexul. De-asemenea ici o relaŃie cu vîrsta n-a fost raportată. Totuşi conform rapoartelor, vârsta medie e de 52 de ani.

Examenul neurologic DisfuncŃia neurologică, de obicei, este rezultatul unei leziuni localizate în 2/3 anterioare

(sau în bazinul central) ale măduvii spinării. Sensibilitatea vibratorie şi de poziŃie sunt prezervate, acestea se referă la cordoanele posterioare care sunt relativ cruŃate. • În stadiul acut (de obicei durează câteva zile) se remarcă «şocul spinal» în care avem o

hipotonie flască cu areflexie,absenŃa reflexelor Babinski. • Prezentarea clasică este un pattern senzorial distal de leziune, sensibilitatea termică şi

dureroasă sunt pierdute bilateral cu prezervarea sensibilităŃii tactile superficiale, a vibraŃiei şi a simŃului de poziŃie.

• Deficitul motor şi pierderea sensibilităŃii (pentru toate tipurile) corespund nivelului segmentelui medular afectat de ictusul medular.

Cauze Clasificarea cauzelor ictusului medular în conformitate cu localizarea patologiei

vasculare este comodă şi sistematică. Patologia poate implica aorta sau artere intermediare (toracice, intercostale sau ramuri cervicale ale arterei subclavii sau vertebrale), sau artera radiculară poate afecta artera spinală anterioară şi vasele arteriale intrinseci din măduva spinării.

Implicarea vaselor medulare intrinseci poate avea loc datorită dezvoltării la nivelul acestora a unei artereite, în cadrul lupusului eritematos sistemic şi artereitei granulomatoase. Alte cauze ar fi embolii proveniŃi de la plăcile ateromatoase sau chiar prin compresia acestora de către fragmente de disc intervertebral. Ocluzia arterei spinale anterioare poate avea loc datorită dezvoltării unei artereite cauzate de sifilis şi diabet zaharat; după traumatism; spontan sau fără o cauză aparentă; şi ca o complicaŃie a angiografiei spinale; spondiloză cervicală, arahnoidită adezivă spinală, administrarea intratecală de fenol şi anestezie spinală. Boala aortică poate produce infarct medular într-o varietate de situaŃii ce includ anevrism disecant, chirurgia aortei, în special cu cliparea crosei aortice mai sus de artera renală (mai jos de acest nivel anastomoza care dirijează fluxul sanguin via artera Adamkiewicz protejează circulaŃia); aortografia; embolizarea aterosclerotică şi tromboza aortică. Cauze mai puŃin frecvente includ boala de decompresie, care are o predilecŃie pentru circulaŃia spinală; complicaŃii ale chirurgiei abdominale, în special simpatectomia; insuficienŃa circulatorie ca rezultat al stopului cardiac sau

399

hipotensiune prelungită; fenomen de furt vascular în prezenŃa unei malformaŃii arterio-venoase sau hernie de disc. În 2000 Vijayan and Peacock au raportat un infarct medular ce a apărut după tratmentul migrenei cu zolmitriptan.

Caz clinic. Pacienta F., 42 ani, a fost internată în clinica de neurologie pe data de 6 martie 2006 cu

acuze la lipsa mişcărilor în membrele inferioare, dereglări sfincteriene. Debutul bolii pe data de

22.09.05 când imediat în timpul unui lucru fizic a simŃit dureri violente în centură în regiunea

lombară, slăbiciuni în picioare şi în timp de 3 ore au dispărut complect mişcările în membrele

inferioare şi au apărut dereglări sfincteriene şi de sensibilitate. Pînă la acest accident timp de o

lună acuza dureri lombare fără iradiere în picior. A fost tratată timp de 5 luni, peste o lună s-au

restabilit funcŃiile sfincteriene, iar peste 4 luni au apărut mişcările în membrul inferior stâng,

reflexele rotulian şi achilian. Sensibilitatea superficială şi profundă treptat s-au restabilit.

Examinările paraclinice de rutină în limita normei.

La IRM se apreciază focar ischemic la nivelul conului la nivelul vertebrelor Th11-L2

confirmat T1w şi T2w. Extruzie de disc la nivelul L4-L5 şi protruzia discului L3-L4. (fig.2a,b).

Fig. 2 (a,b). Ictus ischemic în sistemul art. Adamkiewiecz la nivelul Th11-L2. SecŃiunea axială la nivelul Th12 prezintă aspectul de “ochi de bufniŃă“

La pacienta F., ca rezultat al unui efort fizic s-a declanşat acut un ictus ischemic medular de etiologie discogenă în sistemul art. Adamkiewicz.

Concluzii 1. Stabilirea cât mai rapidă a etiologiei leziunii medulare conform algoritmului prezentat

impune iniŃierea precoce a tratamentului etiopatogenetic cu reabilitare eficace ulterioară. 2. Examenul izolat prin IRM nu permanent permite stabilirea diagnosticului exact fără

examenul LCR şi a anamnesticului bolii. 3. RezonanŃa magnetică nucleară este o metoda de elecŃie in diagnosticarea patologiei vertebro-

medulară. 4. Focarele medulare ischemice depistate prin IRM pot fi tratate uneori ca focare inflamatorii,

demielinizante şi invers. 5. Focarul ischemic frecvent nu corespunde cu teritoriul arterei afectate.

400

Bibliografia 1. D. Gherman, Dereglările medulare vertebrogene medulare, Monografie, Chişinău, 2006 2. Nagashima C. et.al – Magnetic rezonance of human spinal cord infarction. Surg.Neurol.,

1991 may; 35 (5) 368. 3. Berlit P. et al., Spinal cord infarction: MRI and MEP findings in three cases, J.Spinal

Disorders, 1992, vol.5 N2, pag. 212-6. 4. MihaiŃa I., Opriş L. – IRM vertebro-medular, Bucureşti, 2000 5. Castro-Moure F, Kupsky W, Goshgarian HG: Pathophysiological classification of human

spinal cord ischemia. J Spinal Cord Med 1997 Jan; 20(1): 74-87 6. Cheshire WP, Santos CC, Massey EW, Howard JF Jr: Spinal cord infarction: etiology and

outcome. Neurology 1996 Aug; 47(2): 321-30 7. Cheshire WP: Spinal cord infarction mimicking angina pectoris. Mayo Clin Proc 2000 Nov;

75(11): 1197-9Combarros O, Vadillo A, Gutierrez-Perez R: Cervical spinal cord infarction simulating myocardial infarction. Eur Neurol 2002; 47(3): 185-6

8. Gass A, Back T, Behrens S, Maras A: MRI of spinal cord infarction. Neurology 2000 Jun 13; 54(11): 2195

9. Joseph G, Santosh C, Marimuthu R: Spinal cord infarction due to a self-inflicted needle stick injury. Spinal Cord 2004 Nov; 42(11): 655-8

10. Küker W, Weller M, Klose U: Diffusion-weighted MRI of spinal cord infarction--high resolution imaging and time course of diffusion abnormality. J Neurol 2004 Jul; 251(7): 818-24

INTOLERANłA ORTOSTATICĂ LA PACIENłII CU CEFALEE ŞI DURERI LOMBARE

Mariana Dragan, Nicolai Guzun (Conducătorul ştiinŃific : prof. Ion Moldovanu)

Catedra de Neurologie USMF ”Nicolae TestemiŃanu”

Summary Orthostatic intolerance in pacients with cephalea and lumbar pains

The orhtostatic Intolerance (OI) is present in 0,5% of individuals and 7-17% from those suffering form associated diseases. In the research I have included two groups of pacients: cephalea (8 pers) and lumbar pains (10 pers.), and one control group (14 pers.), but who present symptoms of IO. There done specific examinations for OI. The results showed that the ill persosns with cepahlea were positive, the test of verticaly maintainig (TVM) 50 %. From the pacients with lumbar pains 10 % have suffered modifications of the blood pressure and 20 % of the pulse that plead for a OI diagnosis and 100 % positive TMV. Modifications occurred in the control group, while doing TMV, in 20 % of the individuals.

Rezumat IntoleranŃa ortostatică (IO) este prezentă la 0,5% din indivizi, şi la 7-17% din indivizi cu

maladii asociate. IO este incapacitatea organismului de a se adapta rapid la schimbarea pozitiei corpului. În studiu am inclus două grupuri de pacienŃi : cefalee (8 pers.) şi lombalgii(10 pers.), şi un grup de control(14 pers.), dar care au acuze de IO. Pe toate persoanele s-au efectuat probe specifice pentru IO. Rezultatele au arătat că la pacienŃii cu cefalee a fost pozitivă proba de menŃinere a verticalităŃii(PMV) la 50%. La pacienŃii cu lombalgii 10 % au avut modificări ale tensiunii arteriale şi 20 % ale puls care pledează pentru un diagnostic de IO, şi la 100 % - PMV pozitivă. În lotul de control - modificări în PMV la 2% din indivizi.

401

Actualitatea temei IntoleranŃa ortostatică (IO) prezintă o noŃiune medicală confuză. Dilema problemei survine

din aprecierea simptomelor clinice condiŃionate de mecanisme fiziopatologice diverse şi din nomenclatura patologiei, ce se schimba practic în fiecare an.

IO este prezentă la 0,5% din indivizi, şi la 7-17% din indivizi cu maladii asociate. Din studii în Statele Unite IO este cea mai frecventă dereglare a tensiunii arteriale după hipertensiunea arterială esenŃială. Majoritatea persoanelor cu IO sunt femei între vârsta de 14-45 ani. Raportul dintre femei şi bărbaŃi constituind 5-6:1. Au fost demonstrate dovezi despre transmiterea ereditară.[11]

Obiectivul lucrării În lucrarea dată încercăm de a depista prezenŃa intoleranŃei ortostatice ca maladie asociată

la persoane cu cefalee şi dureri lombare. Materiale şi metode În studiu am inclus două grupuri de pacienŃi : cefalee şi dureri lombare, şi un grup de

control, dar care au acuze de intoleranŃă ortostatică. Grupul de control a fost ales aleatoriu, oferindu-se la 50 de persoane un chestionar, care avea ca scop de a depista un grup de risc relativ cu IO. Pe toate persoanele s-au efectuat probe specifice IO. Proba de menŃinere a verticalităŃii standard care în normă se efectuează 30 de minute am efectuat câte 15 minute, măsurarea tensiunii arteriale şi frecvenŃei cardiace în clinostatism şi ortostatism.

Rezultate Grupul de pacienŃi cu cefalee din 8 persoane modificări în TA în ortostatism şi clinostatism

au fost depistate la 7 pacieŃi (87,5%), dintre care la 2 pacienŃi (25%) diferenŃa dintre TA în clinostatism şi ortostatism constituia între 10 şi 20 mmHg, 4 pacienŃi (50%) – 10mmHg, 1 pacient (12,5%) cu mai puŃin de 10mmHg. La grupul de pacienŃi cu dureri lombare din 10 persoane 3 pacienŃi (30%) au modificări în valorile tensionale în trecerea din clinostatism în ortostatism, dintre care un pacient (10%) a avut diferenŃa de 20 mmHg, şi 2 pacienŃi (20%) de 5 mmHg. La grupul de control constituind 14 persoane, 4 persoane ( 28,57%) au avut modificări în valorile tensionale la trecerea din clinostatism în ortostatism, dintre care o persoană (7,14%) a avut modificări cu 10mmHg, şi 3 persoane (21,42%) au avut modificări cu 5 mmHg.

La măsurarea frecvenŃei contracŃiilor cardiace la pacienŃii cu сefalee la 6 (75%) pacienŃi am depistat modificări în FCC la trecerea din clinostatism în ortostatism, dintre care 1 (12,5%) pacient cu mai puŃin de 10b/min, la 3 (37,5%) pacienŃi între 10 şi 20 b/min, şi 2 (25%) pacienŃi între 20 şi 30 b/min. La pacienŃii cu dureri lombare la 7 (70%) pacienŃi s-au depistat modificări în FCC la tercerea din poziŃie clinostatică în poziŃie ortostatică, dintre care la 3 (30%) pacienŃi cu mai puŃin de 10b/min, la 2 (20%) pacienŃi diferenŃa era între 10 şi 20 bătăi pe minut, şi la 2 (20%) pacienŃi cum mai mult de 30 bătăi pe minut. La grupul de control 9 (64,29%)pacienŃi au fost depistate modificări în FCC la trecerea din clinostatism în ortostatism, dintre care la 2 (14,29%) pacienŃi s-a depista modificări cu mai puŃin de 10 b/min, la 5 (35,21%)pacienŃi cu diferenŃa între 10-20 b/min, şi la 2 (14,29%)pacienŃi cu modificări între 20 şi 30 bătăi pe minut.

La efectuarea probei de menŃinere a verticalităŃii la pacienŃii cu сefalee 4 (50%)persoane au menŃinut poziŃia verticală mai puŃin de 15 minute. În cadrul persoanelor cu dureri lombare 10 (100%) pacienŃi şi-au Ńinut poziŃia verticală mai puŃin de 15 minute. În grupul de control 2 (14,29%)persoane au rezistat în poziŃia ortostatică mai puŃin de 15 minute.

Discutii Intoleranta ortostatica este incapacitatea organismului de a se adapta rapid la schimbarea

pozitiei corpului. Maladia se manifestă prin simptome de hipoperfuzie cerebrală, scăderea tensiunii arteriale cu mai puŃin de 20/10 mmHg, creşterea frecvenŃei contracŃiilor cardiace cu mai mult de 30 de bătăi pe minut şi a nivelului plasmatic de norepinefrină cu mai mult de 600 pg/ml.[1]

În studiul dat am încercat să evidenŃiem unele elemente din IO la pacienŃi cu cefalee şi dureri neurogene lombare. La pacienŃii studiaŃi cu cefalee, am determinat la măsurarea tensiunii arteriale devieri de maxim 20 mm Hg, ceea ce nu poate prezuma o IO, la determinarea FCC am

402

observat devieri de maxim 30 mm Hg, acest fapt deasemenea nu poate induce o ipoteză de IO, în caz de proba de menŃiene ca verticalităŃii 50% din pacienŃi nu au menŃinut poziŃia verticală mai mult de 15 minute. Determinând testele la pacienŃii cu dureri lombare, diferenŃa între valorile tensionale de 20 mm Hg a fost determinată la 10% din persoane, valorile FCC au fost modificate cu mai mult de 30 b/min la 20 % din persoane, iar 100% din pacienŃii studiaŃi nu şi-au menŃinut poziŃia verticală mai mult de 15 minute. La grupul de control modificările care ar putea pune un diagnostic prezumtiv de IO am depistat la proba de menŃinere a verticalităŃii (2% din persoanele studiate).

În textul de mai jos prezentăm câteva momente cheie din teorie referitor la intoleranța ortostatică.

Gradele IO (Low et al., 1997)

Gradul 0 ToleranŃă ortostatică normală Gradul I 1. Simptomele ortostatice sunt rare şi apar doar în condiŃiile unui stres ortostic (D.E.temperaturi înalte, ortostatism prelungit) 2. Pacientul poate să-şi menŃină poziŃia verticală mai mult de 15 min 3. Activitatea zilnică nu e limitată Gradul II 1. Simptomele sunt frecvente (cel puŃin o dată/săptămână) 2. Pacientul poate să-şi menŃină poziŃia verticală mai mult de 5 min 3. Activitatea zilnică prezintă unele limitări

Gradul III 1. Simptomele sunt foarte frecvente 2. Pacientul poate să-şi menŃină poziŃia verticală mai mult de 1 min 3. Activitatea zilnică prezintă limitări severe Gradul IV 1. Simptomele sunt permanente 2. Pacientul poate să-şi menŃină poziŃia verticală mai puŃin de 1 min 3. Pacientul este invalidat, imobilizat la pat sau în fotoliul rulant 4. Stări sincopale/presincopale la încercarea pacietului de a se ridica din pat

Tabelul 1 arată valorile modificărilor esenŃiale în trecerea din clinostatism în ortostatism în normă şi în patologie.

Tabel. 1. [13] TAs normală: clinostatism: 100-142; Ortostatism (4 min): 94-141; modificări ortostatice: -19 până +11 TAd normală: clinostatism: 55-90; Ortostatism : 61-97; modificări ortostatice: -9 to+22 Pulsul normal: clinostatism: 54-96; Ortostatism : 62-108; modificări ortostatice: -6 to +27 Hipotensiune ortostatică sistolică : scădere în tensiunea arterială mai mult de 20 mm Hg Hipotensiunea ortostatică diastolică: scădere în Ta diastolică cu mai mult de 10 mm Hg. Tahicardie posturală ortostatică: creştere frecvenŃei contracŃiilor cardiace cu mai mult de 28b/min sau mai mult de 110 b/min..

Patogenia IO este include mai multe puncte. Mai jos prezentăm acele mecanisme patofiziologie care au fost stipulate.

Hipovolemia primară. Starea pacienŃilor cu IO se ameliorează după o infuzie salină, ceea ce poate indica că un volum sangvin redus contribue la aparitia sindromului.

Postura verticală este un determinant major al volumului plasmatic: volumul plasmatic scade cu 13 % in pozitie verticală.[9]

Activitatea micşorată a reninei plasmatice în pozitie verticală la pacienŃii cu IO a sugerat posibilitatea unei dereglări a sistemului renin-angiotensin-aldosteron.[5]

Sechestrarea venoasă excesivă. Imediat la trecerea în ortostatism aproximativ 500 ml sânge este deplasat în membrele inferioare şi aproximativ 250 ml în regiunea gluteală şi pelvică.

403

Drept răspuns apare o creştere rapidă a FCC vagal-mediată, urmată de o creştere a FCC mediată simpatic. Pe măsura scăderii volumului/bătaie al ventriculului drep, se reduce volumul de sânge central. TA este menŃinută prin vasoconstricŃie, reducându-se prin aceasta debitul sangvin renal, splanhnic, vaselor muşchilor scheletici, ş.a. Clinic este posibilă prezenŃa cianozei pronunŃate a picioarelor. La subiecŃii sănătoşi, datorită controlului complex al autoreglării cerebrale, la trecerea în poziŃia ortostatică perfuzia cerebrală scade doar cu 6%.[11]

Deplasarea gravitaŃional-dependentă a fluidelor. În normă 25% din volumul sangvin este distribuit în torace. La imediata trecere în poziŃia verticală, datorită forŃei gravitaŃionale, se produce o redistribuire a volumului sangvin în partea de jos a abdomenului şi membrele inferioare. MenŃinerea posturii verticale conduce la deplasarea inferioară spre abdomen şi membrele inferioare a unui volum de aproximativ 700 ml.[4]

Vazodilatantele circulante. O serie de vazodilatante potenŃiale ca Bradichinina şi histamina au fost stipulate ca mediatori posibili ai IO. [2]

Diminuarea sensibilităŃii baroreflexului cardio-vagal. Sincopele reflexe apar din cauza unei incapacităŃi bruşte a SNV de a menŃine tonusul vascular adecvat în timpul stesului ortostatic. Doua cele mai frecvente tipuri de sincope reflexe sunt sincopa neurocardiogenă (vazovagală) şi sindromul sinusului carotid. Sincopa neurocardiogenă se întâlneşte mai des la persoane tinere si prezinta 3 faze distinct, care constau din prodrom, urmat de pierderea conştienŃei şi restabilire destul de rapidă. Cauza sincopei neurocardiogene nu este pe deplin elucidată, cel mai frecvent fiind stipulată legătura ei cu stresul ortostatic prelungit. Acesta rezultă în creşterea cantităŃii de sânge venos periferic suficientă pentru a determina scăderea întoarcerii venoase spre cord atât de rapid, încât apare o creştere semnificativă a contractiei ventriculare. Această stare hipercontractilă duce la activarea baroreceptorilor, creşterea bruscă a traficului neural spre bulbul rahidian, cauzând astfel hipotensiune, bradicardie şi în final sincopă.[3]

Activitatea sporită a sistemului nervos simpatic. IniŃial pentru descrierea unor cazuri de IO a fost folosit termenul de hipotensiune arterială hiperadrenergică, pe motiv al unei aparente creşteri a activităŃii simpatice. Nu se cunoaşte, totuşi, activitatea simpatică crescută este cauza sau consecinŃa afecŃiunii. [12]

InfluenŃa estrogenilor. Unele manifestări clinice sugerează că perturbările circulatorii în IO pot fi legate de hormonii sexuali. Severitatea simptomelor IO este influenŃată de ciclul menstrual. Una din explicaŃii ar fi modificările volumului plasmatic estrogen-dependent. [14]

IntoleranŃa ortostatică prezintă o varietate mare de manifestări clinice. Care sunt direct sau indirect sunt legate de tabloul fiziopatologic. (tab. 2[11]).

Tabelul 2. tulburări de atenŃie, labilitate emoŃională tremor uşor fatigabilitate senzaŃia de cap greu vertij, greaŃă tulburări de somn cefalee transpiraŃii profuze, paloare fatigabilitate musculară la trecerea în poziŃie

verticală tulburări de respiraŃie bufeuri de căldură Manifestări mai rare: tulburări vizuale disconfort precordial sau în regiunea gâtului senzaŃie de pulsaŃie în regiunea capului sincopă surmenaj

IO se manifestă prin 2 variante: acută şi cronică. IO acută deobicei se manifestă prin stari presincopale sau sincopale şi are la bază

micşorarea perfuziei cerebrale, cauzată de diminuarea TA. Sincopele neuroge vasodepresoare clasice trebuie diferenŃiate de sincopele cardiogene.[11]

IO cronică se manifestă la pacienŃi în fiecarezi, deseori raportându-i la bolnavii cu stari sincopale, pentru că la ei uneori apar epizoade sincopale. Unul dintre cele mai reflectorii

404

simptome al IO cronice este vertijul, care deseori se asociată cu alte simptome întâlnite destul de frecvent.[11]

Pornind de la manifestările clinice în acest studiu am încercat să evedenŃiem prezenŃa intoleranŃei ortostatice la pacienŃi cu dereglări neurologice de ordin central şi periferic.

Totuși elementul esențial în IO este dereglarea sistemului nervos vegetativ. Aceste dereglări pot rezulta din: - cauze centrale (centre autonomice în hipotalamus, preganglioni simpatice sau conexiunile lor)

sau - patologia sistemului nervos periferic (postaglionii simpatici sau nervi periferici)[7,8]

O scădere în presiunea arterială sistolică cu mai mult 20 mm Hg sau în presiunea diastolică cu 10 mm Hg este o diagnostic prezumtiv pentru IO. Anamnesticul şi examenul fizic, deasemenea şi testele de laborator, trebuie să fie un argumentru pentru a diferenŃia IO neurogenă de cea non-neurogenă (ex., pierdere de lichide, dehidratare, patologii cardiovasculare sau endocrine) şi de a determina o patologie de etiologie centrală sau periferică. Dacă diagnosticul rămâne incert, vor fi incluse teste adiŃionale ca teste imagistice şi teste a sistemului autonom. [10]

Concluzii 1. IO nu totdeauna este prezentată ca o patologie, în caz de grad inferior de IO o persoana practic

poate să nu prezinte acuze esenŃiale ce ar putea cauza disconfort în viaŃa cotidiană. 2. În studiul nostru am incercat să evedenŃiem IO la pacienŃii cu patologii a sistemului nervos

central şi periferic. Datele obŃinute au anumite noŃiuni de scepticism, dat fiind faptul că IO trebuie determinată în timp. O altă limită a studiului este prezenŃa durerii la pacienŃii cu lombalgii, care nu veridică rezultatul, intoleranŃa ortostatică nu este cauzată de mecanismul propriu-zis, ci de discomfortul care-l prezintă aceşti pacienŃi.

3. Totuşi pentru a determina un diagnostic final de IO neurogenă sunt necesare mai multe teste inclusiv şi cele de laborator.

Bibliografie 1. American Autonomic Society and the American Academy of Neurology Conssensus

Statement on the definition of Orthostatic Hypotension, Pure Autonomic Failure and Multiple System Atrothy. Primer on the Autonomic Nervous System. San Diego: Academic Press, 1996, pp 334-336.

2. Farquhar WB, Taylor JA, Darling SE, et al. Abnormal baroreflex responses in patients with idiopathic orthostatic intolerance. Circulation (Online). Dec 19 2000;102(25):3086-91.

3. Grubb BP, Karas BJ. The potential role of histamine in the pathogenesis of neurocardiogenic syncope and related autonomic disturbances. J Interv Card

Electrophysiol. Dec 1998;2(4):325-32. 4. Hill LJ. The influences of the force of gravity on the circulation of the blood. Physiol

(London). 1951;18:15-53. 5. Iacob G, Mosqueda-Garcia R, Ertl A, Biaggioni I, Robertson RM, and Robertson D.

Hyporeninemic hypovolemia: an etiology of orthostatic intolerance. Clin Auton Res 5: 319, 1995.

6. Low P.A., Suarez G A.,Benarroch E.E. Clinical Autonomic Disorders: Classification and Clinical Evaluation. In.: Clinical Autonomic Disorders. Ed. Low Ph.A., Lippincott – Raven1997.

7. Mathias CJ. Disorders of the autonomic nervous system. In: Neurology in clinical practice . Butterworth Heinemann: 2004: 2403–40.

8. Mathias CJ. Orthostatic hypotension: causes, mechanisms and influencing factors. Neurology 1995; 45:(suppl 5): S6–11.

9. Perhonen MA, Zuckerman JH, and Levine BD. Deterioration of left ventricular chamber performance after bed rest: “cardiovascular deconditioning or hypovolemia”? Circulation

103: 1851–1857, 2001. 10. Roy Freeman, M.B., Ch.B. Neurogenic Orthostatic Hypotension N Engl J Med

2008;358:615-624.

405

11. Stewart J. M. Alejos J.C. Windle M.L. Chin A. J. Herzberg G. Neish S.R. Orthostatic Intolerance: An Overview. eMedicine Specialties, July 10, 2006,19p.

12. Stewart J. M. Autonomic nervous system dysfunction in adolescents with postural orthostatic tachycardia syndrome and chronic fatigue syndrome is characterized by attenuated vagal baroreflex and potentiated sympathetic vasomotion. Pediatr Res. 2000;48:218-226.

13. Streeten DHP. Orthostatic disorders of the circulation. New York: Plenum, 1987:116. 14. Waters WW, Ziegler MG, and Meck JV. Postspaceflight orthostatic hypotension occurs

mostly in women and is predicted by low vascular resistance. J Appl Physiol 92: 586–594, 2002.

APRECIEREA STATISTICĂ A EFICACITAłII TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

AL HERNIEI DE DISC LOMBARE Eduard Eftodiev

Institutul Neurologie şi Neurochirurgie Catedra Neurochirurgie USMF „N.TestemiŃanu”

Summary

Еfficiency of Treatment for Hernia of Lumbar Disc with Intervention of the Interapofizar Approach

There was investigated the efficiency of treatment for hernia of lumbar disc on the basis of 14 indicators of the surgery interventions, including: return the lumbar pains, term for return of the lumbar pains, the inter-operative complications, return the sensitiveness, term for return of sensitiveness, return the parersthesia, term of return of parersthesia, return the urination, term of return of urination, return the elongation, term of return of elongation, the repeat surgery operations, term the repeat operations, stay of length.

There was presented the integral estimation between two groups of the patients. Rezumat

În pionerat (în republică) e apreciată statistic eficacitatea tratamentului chirurgical al herniei de disc lombare , mediane în baza la 14 indici.

A fost prezentată aprecierea integrală între două grupe de observaŃie. Scopul Lucrarea a avut scopul de a aprecia prin utilizarea metodelor statistice eficacitatea

tratamentului microneurochirurgical a pacienŃilor cu hernie de disc inferior lombară mediană, prin metoda interlaminar interapofizara si laminectomie .

Materiale Numărul pacienŃil orperaŃi prin abord interlaminar- interapofizar a fost 56. Numărul pacienŃil oroperaŃi prin laminectomie a fost 62. Metoda de apreciere a eficacităŃii a inclus:

1 etapă. Crearea matriŃei rezultatelor tratamentului a două grupe de pacienŃi. 2 etapă. Algoritmul ridit- analizei. 3 etapă. Algoritmul testului “t” a lui Student 4. etapă. Aprecierea integrala a rezultatelor tratamentului 5 etapă. Eficacitatea rezultatelor 6 etapă. Аnaliza 7 etapă. RecomendaŃii 8 etapă. Concluzii.

МаtriŃa rezultatelor tratamentului efectuat reprezinta o tabelă, în care se prezinta iniŃialele pacienŃilor operaŃi prin abord interlaminar –interapofizar sau prin laminectomie.

406

În matriŃă sînt prezentate codurile, care caracterizează rezultatele tratamentului chirurgical. Pentru aprecierea eficacităŃii rezultatelor tratamentului sînt selectate 14 criterii, enumerate in continuare.

Pentru grupele de pacienŃi studiate au fost create 28 de matriŃe a rezultatelor tratamentului efectuat ( 14 criterii x 2 grupe de pacienŃi).

Un fragment a matriŃei rezultatelor tratamentului este reflectat în tabela Nr.1. Tabelul 1

MatriŃa rezultatelor tratamentului

pacienŃlor cu abord Interlaminar-interapofizar (fragment)

Nr Numele

Prenumele (iniŃiale)

Regresul lumbalgii Regresul turburărilor de sensibilitate

Caracter Termen Caracter Termen 1 - parŃial 1-peste o lună 0 - Lipsa inainte 1 - peste o lună 2-deplin 2-1 lună 1 - ParŃial 2 – 1 lună 3 -1 săptămîna 2 - Deplin 3 - 1 săptămîna 4 – 1zi

1 S.N. 1 2 1 3 2 C.L. 1 1 1 3 3 G.I. 2 2 1 3 4 G.I. 1 1 1 2 5 C.T. 2 2 1 3

Ridit- analiza (ridit analysis) prezintă o nouă metodă de apreciere statistică în cercetările ştiinŃificeiii. Prioritatea in comparaŃie cu tradiŃionala metodă «t» a lui Student este posibilitatea de a efectua calculele utilizînd date absolute. În acelaş timp, Ridit- analiza permite de a opera cu repartizarea naturală a datelor. Dinpotivă, metodă «t» a lui Student cere, ca datele să corespundă legii repartizării normale. Ridit- analiza nu necesita aceasta. Prioritatea Ridit- analizei constă în faptul, că poate fi utilizată în toate formele de repartizăre a datelor. MenŃionăm că la moment, ridit- analiza, nu se utilizează în investigaŃiile ştiinŃifice de ordin naŃional, din cauză că originalul e prezentat în limba engleză.

Аlgoritmul calculului ridit- analizei include 11 trepte: Treapta 1. Alegerea grupelor experimentale şi de control. Treapta 2. Micşorarea valorilor grupei de control de două ori. Treapta 3. Acumularea valorilor grupei de control («suma acumulată») Treapta 4. Sumarea valorilor micşorate şi valorilor («sumei acumulate»). Treapta 5. ÎnmulŃirea ridit- valorii la numărul de observaŃii în grupa experimentală.

Treapta 7. Sumarea înmulŃirii. Treapta 8. ImpărŃirea sumei la numărul de observaŃii şi primirea ridit-valorii a grupei de control «ŕ» . Treapta 9. Calcularea erorii standard ridit-media în grupa de control. Treapta 10. Veridicitatea deosebirii ridit-aprecierii grupei de control şi ridit aprecierii grupei experimentale. Treapta 11. Compararea rezultatelor calculate cu valorile critice şi analiza datelor primite.

Algoritmul calculului, oglindit în tabela Nr.2, exemplu Regresul lumbalgiei . În grupa experimentală selectaŃi pacienŃi operaŃi prin abord interlaminar-interapofizar

(n = 56). Grupa de control a constituit-o pacienŃii operaŃi prin laminectomie (n = 62).

407

Tabelul 2

Regresul Lumbalgiilor

prin abord interlaminar-interapofizar (experiment) şi laminectomie (control)

Ridit-Analiză

Regresul lumbalgii

Abord interapofizar

Laminectomie

Experiment Control

1 2

ParŃial 38 33

Deplin 18 29

Total 56 62

Regresul lumbalgii

Laminectomie

Dublă micşorare Suma acumulata Dublă micşorare + Suma acumulata

Ridit- valoarea Control

3 4 5 6 7

ParŃial 33 16,5 0 16,5 0,266 (16,5/62)

Deplin 29 14,5 33 (16,5+14,5) 47,5 (14,5+47,5) 0,766 (47,5/62)

Total 62

Regresul lumbalgii

Abord interapofizar Ridit- valoare ÎnmulŃirea

Ridit –media

Grupei control

Experiment

8 9 10 11

ParŃial 38 0,266 10,11

Deplin 18 0,766 13,79

Total 56 23,90 0,43 (23,90/56) < 0,50

E.S. (Eroarea standardă a сontrolului)

0,0367

Valoarea diferenŃei - "zс"

1,99

Compararea rezultatelor calculelor cu valori critice ale repartizării normale (Tabela 3) Таbela 3

Valorile critice a repartizării normale

Valoarea critică – «zt» 1,96 P < 0,05

Valoarea critică - "zt" 2,58 P < 0,01

Valoarea critică - "zt" 3,30 P < 0,001

În exemplul adus valoarea calculată sa dovedit a fi egală cu 1,99, mai mare ca

valoarea critica 1,96 (p< 0,05). Rezultatul primit dovedeşte, că in mediu Regresul Lumbalgiei (micşorarea durerilor

in regiunea lombară ) e veridic mai frecventă la pacienŃii operaŃi prin abord interlaminar- interapofizar (0,5) comparativ cu pacienŃii operaŃi prin laminectomie (0,42).

DiferenŃa statistică a indicilor sa dovedit a fi evidentă la nivelul P< 0,05 În aşa fel, abordul interlaminar- interapofizar favorizează veridic regresul durerilor

lobare, comparativ cu abordul prin laminectomie. Aprecierea integrală şi eficacitatea rezultatelor tratamentului

408

Aprecierea integrală- este o apreciere complexă comparativă a două metode de tratament chirurgicale după 14 criterii, dobîndită prin utilizarea metodei ridit- analizei sau prin metoda Student.

Rezultatele finale a aprecierii metodei integrale şi eficacitatea tratamentului chirurgical sunt prezentate în tabela 4.

Tabelul 4 Eficacitatea Rezultatelor Tratamentului chirurgical a Herniei de Disc Lombare Prin bord interlaminar- interapofizar

Denumirea Rezultat Veridicitatea

diferenŃei "p"

FuncŃia determinării ωi în grupa

RIDIT analiza

t-test Student

Experimentală Control

1.Regresul Lumbalgii 2,63 < 0,05 1 0

2.Termenul Regresului Lumbalgii 3,54 < 0,05 1 0

3.ComplicaŃii intra-operatorii 2,99 < 0,05 1 0 4. Regresul Turburărilor de Sensibilitate

1,56 > 0,05 0,5 0,5

5. Termenul Regresului Turburărilor de sensibilitate

2,62 < 0,05 0 1

6. Regresul Parezelor 0,22 > 0,05 0,5 0,5

7. Termenul Regresului Parezelor 0,14 > 0,05 0,5 0,5

8. Regresul MicŃiunilor 0,34 > 0,05 0,5 0,5

9. Termenul Regresului MicŃiunilor 1,99 < 0,05 0 1

10. Regresul ElongaŃiei 9,69 < 0,05 0 1 11.Termenul Regresului ElongaŃiei 0,42 > 0,05 0,5 0,5 12. OperaŃii repetate 0,78 > 0,05 0,5 0,5 13. Termenul OperaŃiilor Repetate 1,96 < 0,05 1 0 14. Durata Spitalizării 4,2 < 0,05 1 0

T o t a l 8 6

"I" 0,57 0,43

Eficacitatea este mai bună *

Analiza

Indicele integral variază de la I=0 (valoarea minimă) pînă la I=1(valoarea maximă). Metoda de tratament, care e apreciată prin indicele integral egal cu «1», e recunoscută cea mai efectivă metodă. Inferior e apreciată metoda cu indicele integral egal I = 0. În majoritatea cazurilor indicele integral variază de la 0 pînă la 1. Rezultatele cercetărilor arată, ca din 14 criterii selectate metoda cu abord interleminar- interapofizar este prioritară după 5 criterii. După 3 criterii prioritară e metoda prin laminectomie . După 6 criterii ambele metode , în mediu au aceleaş rezultate.

În acelaş timp, cercetările conving, ca aprecierea integrală a metodei cu abord interlaminar- interapofizar (0,57) în mediu e superioară aprecirei integrale a laminectomiei (0,47).

Acest rezultat permite de a determina tratamentul chirurgical al herniei de disc lombare prin metoda interlaminar –interapofizară mai efectivă comparativ cu dischectomia prin laminectomie.

Eficacitatea acestei metode e determinată de următoarele rezultate: � este evident regresul lobalgiei în perioada postoperatorie

409

� micşorează timpul în care are loc regresului lomabalgiei în perioada postoperatorie � metoda interlaminar- interapofizară veridic micşorează complicaŃiile intraoperatorii � se măreşte perioada între prima operaŃie şi reoperaŃie � micşorează durata medie de spitalizare cu 24%.

Sumînd rezultatele primite, se poate de determinat, că metoda cirurgicală prin abord interlaminar interapofizar, pentru pacienŃii cu hernii de disc lombare, este mai puŃin agresivă comparativ cu dischectomia prin laminectomie.

Concluzii 1. În rezultatul cercetărilor e aprobată metoda aprecierii eficacităŃii tratamentului

chirurgical, în 8 etape. 2. Aprecierea integrală în compararea a două metode de tratament chirurgical, după 14

criterii, a determinat că tratamentul chirurgical al herniei de disc lombare prin metoda interlaminar – interapofizară mai efectivă comparativ cu dischectomia prin laminectomie.

3. Rezultatele primite au permis de a recomanda utilizarea abordului interlaminar-interapofizar, pentru pacienŃii cu hernie de disc, lombară mediana, ca o metodă mai puŃin agresivă comparativ cu laminectomia. Bibliografie

1 Mantel M. Ridit analysis and related ranking procedures. – Use at your own risk. American

Journal of Epidemiology, 1979, 109, p. 25-29. 2. Kholodov SA, Frantseva NIu.Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova 2002;102(4):18-20 The

efficacy of microsurgical remove of lumbar disc hernia 3. Daneyemez M, Sali A, Kahraman S, Beduk A, Seber N Outcome analyses in 1072 surgically

treated lumbar disc herniations. Minim Invasive Neurosurg 1999 Jun 42:63-8 4. Doctor Beguiristain 109, 20014 San Sebastian, Spain Barrera MC, Alustiza JM, Gervas C,

Recondo JA, Villanua JA, Post-operative lumbar spine: comparative study of TSE T2 and turbo-FLAIR sequences vs contrast-enhanced SE T1.Clin Radiol 2001 Feb;56(2):133-7

5. Jankowski R, Nowak S, Zukiel R Neurol Neurochir PolVolume 33 • Issue 2 1999 Mar-Apr 33:377-86; discussion 386-7

STUDIUL COMPARATIV CLINIC ÎN EPIDURITA LOMBARĂ FIBROZANTĂ POSTOPERATORIE PE FONDALUL TRATAMENTULUI IMUNOMODULATOR CU

BioR ŞI STANDART Nina Istrati

Catedra Neurologie ai USMF „N.TestemiŃanu”

Summary Clinical comparative study in postoperator fibrozant lombar epiduritis on the background of immunomodulatory treatment with BioRand standard

The study was based upon the analysis of clinical and diagnostic features of postoperator discogen lombar fibrozant epiduritis in 2 groops with immunomodulating (BioR) and standart treatment. The clinic of radiculopathy and mieloradiculopathy is caracteristic for lombar fibrozant epiduritis. In diagnostic plan was used lombar MRI, electrofiziological stady, clinical examination.

Rezumat Studiul a fost bazat pe analiza particularităŃilor clinice ale epiduritei lombare fibrozante

postoperatorie, utilizând în două grupe examinate tratament imunomodulator (BioR) şi standart. S-a constatat implicarea în procesul patologic a aparatului radiculomedular cu desfăşurarea clinicei unei radiculopatii sau mieloradiculopatii. În plan diagnostic au fost utilizate metode de

410

diagnostic de o performanŃă înaltă: RMN lombar, examenul electrofiziologic complex, care au permis de a analiza particularităŃile clinice ale epiduritei fibrozante postoperatorii lombare.

Actualitatea cercetării Epidurita fibrozantă lombară este o afecŃiune declanşată, de obicei, în rezultatul

conflictului disco-imun, cu deplasarea materialului discului intervertebral în canalul vertebral cu reacŃia ulterioară a Ńesutului conjunctiv paramedular. Discul intervertebral, mai precis nucleul pulpos al discului, este un autoantigen pentru sistemul imun al organismului (Reickmann P, Dalloul S., 1989; Strigard K. and coauth., 1990; E.V.Pancratov şi coaut., 1997). Leziunea capsulei discului declanşează un proces inflamator-autoimun cu posibilă evoluŃie într-un proces fibrozant local de diferit grad în corelaŃie cu statusul imun al organismului. AfecŃiunea este frecvent întâlnită, dar puŃin descrisă în literatura de specialitate şi în numeroase cazuri controversată; diagnosticul în cele mai multe cazuri este legat de osteohondroză sau radiculopatie de altă geneză, iar tratamentul etiopatogenic nu este aplicat. Dereglarea mecanismelor compensatorii sub influienŃa factorilor patogenetici duce la tulburarea reglării reciproce ale sistemelor integrative – nervos şi imun. După caracterul său aceste dereglări prezintă patologie de disregulare (Акмаев И.Г., 2003; Г.Н.Крыжановский и соавт, 2003; Г.Н.Крыжановский, 2002; McCluskey L.P. et al., 2001).

Scopul cercetarii Analiza eficacităŃii clinice ale preparatului imunomodulator BioR în cadrul epiduritei

fibrozante lombare postoperatorie. Căutarea metodelor optimale de profilaxie ale epiduritei lombare fibrozante.

Materiale şi metode Pentru analiză clinică au fost luaŃi pacienŃii cu epidurită lombară fibrozantă postoperatorie

— 46, care au fost trataŃi cu preparatul imunomodulator BioR, ca monoterapie, la prima adresare la medic. 46 de pacienŃi cu radiculopatii lombo-sacrate discogene non-operate au servit ca grupa de control, căora li s-a aplicat tratament medicamentos complex standart (preparate nesteroidiene antiinflamatorii, miorelaxante, vasodilatante). În grupa de bază devizarea după vîrstă a evidenŃiat majoritate veridică de femei în vîrstă de la 35 pînă la 55 de ani, şi lipsa diferenŃei de vîrstă între bărbaŃi. În grupa de control majoritatea bărbaŃilor era între vîrsta de 25-45 de ani. DiferenŃă de vîrstă între femei n-a fost detectată.

Metodele cercetării clinice

Detectarea funcŃiilor motorii: Reflexelor osteotendinoase, tonusului muscular, forŃei musculare, reflexelor patologice piramidale.Detectarea sensibilităŃii superficiale şi profunde. Detectarea atitudinei ortostatice şi mersului pacientului. Detectarea statusului local lombosacrat. Metodele cercetării paraclinice compplimentare (electrofiziologic: Examenul complex electrofiziologic prin ENMG şi PEM, imagistice: Examenul imagistic prin RMN lombosacrat).

Rezultatele cercetării şi discuŃii PrevalenŃa veridică a acuzelor manifestate de pacienŃi în grupa de bază era prezentată de

slăbiciune în membrele inferioare (67,39%), durere lombară (97,83%), amorŃeală în membrele inferioare (73,91%), durere în membrele inferioare (93,48%). Alte acuze au fost: dificultăŃi la mers, crampe musculare în membrele inferioare, dereglări sfincteriene, care au fost prezentate de ½ de pacienŃi. După tratament monoterapic cu BioR veridic s-a micşorat frecvenŃa dificultăŃilor la mers , amorŃelei în membrele inferioare , durerii în membrele inferioare . Au rămas neschimbate sau cu ameliorare neînsemnată slăbiciunea în membrele inferioare, durerea lombară, dereglările sexuale.

411

Tabelul 1 FrecvenŃa comparativă a acuzelor în grupa de bază şi de control pînă la tratament

Rata pacienŃilor, care prezentau acuze la crampe musculare în grupa de control era veridic mai înaltă şi pînă şi după tratament. Rata pacienŃilor în ambele grupe care acuzau dificultăŃi la mers, slăbiciune în membrele inferioare, dereglările sfincterine era practic egală, dar frecvenŃa acuzelor la durere lombară, durerea în membrele inferioare şi amorŃeala în picioare în grupa de control veridic a scăzut.

Tabelul 2 FrecvenŃa comparativă a acuzelor în grupa de bază şi de control după tratament

Acuzele Grupa de bază Grupa de control Slabiciune în membrele inferioare

DificultăŃi la mers Durere lombare

AmorŃire Crampe musculare în membrele

inferioare

Durere în membrele inferioare Dereglări sfincteriene

Dereglări sexuale

Comparativ cu grupa de bază în grupa de control 2/3 din pacienŃi au acuzat slăbiciune în membrele inferioare (58,69%), dificultăŃi la mers , durere lombară (97,83%), amorŃeală în membrele inferioare , durere în membrele inferioare pînă la tratament . După tratament în grupa de control veridic s-a micşorat rata pacienŃilor cu durere în membrele inferioare şi durere lombară , cu amorŃeală în picioare , fiind neînsemnat ameliorate dereglările sfincteriene , crampele musculare , dificultăŃile la mers .

Simptomele neurologice la pacienŃii grupei de control erau aceleaşi ca în grupa de bază. În grupa de bază pînă la tratament frecvenŃa dereglării statusului local, apariŃia simptomelor de elongaŃie (Lassegue) şi meningiene (Kernig) era foarte înaltă (de la 80 pînă la 100%). După tratament veridic a scăzut rata pacienŃilor cu dereglările statusului local (limitarea lateroflexiei (19,57), anteroflexiei (43,48%), dorsoflexiei (80,43%), percuŃia dureroasă a apofizelor (30,43%)), simptomul Kernig (63,04%) şi Lassegue (80,43), dereglări ai sensibilităŃii (simŃului tactil (58,69%) şi algic (0%), hipotrofiile musculare în membrele inferioare (0%). Mai puŃin s-au ameliorat funcŃiile motorii (flexia coapsei (0%), extensia coapsei (2,17%), flexia plantară a piciorului (43,48%), inversia piciorului (34,78%), exversia piciorului (36,96%), extensor hallucis longus (47,83%)), mersul (pe călcîie (19,57%), pe degete (47,83%), stat într-un picior (50%)), reflexele osteotendinoase (rotulian (hipo/abs) (73,91%), achilian (hipo/abs) (63,04%)).

Tabelul 3

Acuzele Grupa de bază Grupa de control Slabiciune în membrele inferioare 31 (67,39%) 27 (58,69%)

DificultăŃi la mers 24 (52,17%) Durere lombare 45 (97,83%) 45 (97,83%)

AmorŃire în picioare 34 (73,91%) Crampe musculare în membrele

inferioare 27 (58,69%)

Durere în membrele inferioare Dereglări sfincteriene

Dereglări sexuale

43 (93,48%) 27 (58,69%) 6 (13,04%)

0

412

Statutul neurologic şi local al pacienŃilor grupei de bază pînă şi după tratament

Statutul Pînă la tratament După tratament Mersul: Pe călcîie 10 (21,74%) 9 (19,57%) Pe degete Romberg Stat într-un picior

27 (58,69%) 1 (2,17%)

25 (54,35%)

22 (47,83%) 1 (2,17%) 23 (50%)

FuncŃii motorii: flexia coapse 2 (4,35%) 0 extensia coapsei 2 (4,35%) 1 (2,17%) Flexia genunchiului flexia plantară a piciorului flexia dorsală a picorului inversia piciorului exversia piciorului extensor hallucis longus Tonus muscular: hipotonia Hipotrofii, atrofii musculare Reflexele osteotendinoase: rotulian (hipo/abs) achilian (hipo/abs) Semne meningiene (Kernig) Semne de elongaŃie: Lassegue Sistemul sensorial: tactil algic Status localis: lateroflexia scolioza ştergerea lordozei anteroflexia dorsoflexia percuŃia apofizelor

3(6,52%) 14(30,43%) 22(47,83) 23(50%) 23(50%)

27(58,69%)

5(10,87%) 4(8,7%)

43(93,48%) 32(69,57%) 41(89,13%)

39(87,78%) 30(65,22%) 2(4,35%)

41(89,13%) 16(34,78%) 46(100,0%) 38(82,61%) 46(100,0%) 46(100,0%)

3(6,52%) 11(23,91%) 20(43,48%) 16(34,78%) 17(36,96%) 22(47,83%)

4(8,7%)

0

34(73,91%) 29(63,04%) 29(63,04%)

37(80,43)

27(58,69%) 0

9(19,57) 2(4,35%) 44(95,65)

20(43,48%) 37(80,43%) 14(30,43%)

În grupa de control după tratamentul aplicat veridic s-au ameliorat mersul (pe călcîie (19,57%), pe degete (21,74%), stat într-un picior (0%), limitarea dorso-(17,39%), antero-(13,04%), lateroflexiei (19,57%), percuŃia apofizelor lombare (0%), semnul Lassegue (19,57), semnul Kernig (0%) şi dereglările de sensibilitate (simŃului tactil (26,09%) şi algic 1(2,17%)). Neînsemnat s-au ameliorat în grupa de control funcŃiile motorii. Compararea dereglărilor neurologice la pacienŃii ambelor grupe după tratament a arătat, că au rămas la acelaşi nivel şi în grupa de bază şi cea de control ştergerea lordozei lombare şi hipotonia musculară. Caracteristica comparativă ambelor grupe a dus la evidenŃă ameliorarea veridică unelor simptome mai semnificativă în grupa de bază, aşa ca dispariŃia hipotrofiilor musculare în membrele inferioare, dispariŃia sau micşorarea în expresie simptomului Lassegue şi semnului Kernig; practic identică frecvenŃa ameliorării statusului local, dereglărilor motorii şi a mersului, dereglărilor sensitive şi sfincteriene în ambele grupe după tratament.

413

Tabelul 4 Statutul neurologic şi local al pacienŃilor grupei de control pînă şi după tratament

Statutul Pînă tratament După tratament

Mersul: Pe călcîie 25 (54,35%) 9 (19,57%) Pe degete Romberg Stat într-un picior

27 (58,69%) 0

1 (2,17%)

10(21,74%) 0 0

FuncŃii motorii: flexia coapse 2 (4,35%) 0 extensia coapsei 2 (4,35%) 1 (2,17%) Flexia genunchiului flexia plantară a piciorului flexia dorsală a picorului inversia piciorului exversia piciorului extensor hallucis longus Tonus muscular: hipotonia Hipotrofii, atrofii musculare Reflexele osteotendinoase: rotulian (hipo/abs) achilian (hipo/abs) Semne meningiene (Kernig) Semne de elongaŃie: Lassegue Sistemul sensorial: tactil algic Status localis: lateroflexia scolioza ştergerea lordozei anteroflexia dorsoflexia percuŃia apofizelor

0 12(26,09%)

9(19,57) 10(21,74%) 10(21,74%) 14(30,43%)

4(8,7%)

0

41(89,13%) 32(69,57%) 2(4,35%)

32(69,57%) 24(52,17%)

4(8,7%) 34(73,91%) 27(58,69%) 26(56,52%) 15(32,61%) 27(58,69%) 2(4,35%)

0 9(19,57)

5(10,87%) 9(19,57) 9(19,57)

10(21,74%)

4(8,7%) 0

31(67,39%) 20(43,48%)

0

9(19,57) 12(26,09%) 1(2,17%) 9(19,57) 4(8,7%)

26(56,52%) 6(13,04%) 8(17,39%)

0

Din cele relatate mai sus reisă că monoterapia cu preparatul BioR duce la ameliorarea simptomelor neurologice, la fel ca şi terapia standardă medicamentoasă, şi în număr impunător de cazuri este mai eficace.

PacienŃii grupei de bază au primit tratament monoterapic cu imunomodulatorul BioR. şi numai în cazuri rare a persistenŃei după tratamentul aplicat sindromului algic şi dereglărilor motorii a fost aplicat tratamentul cu preparate analgetice şi fizioterapia. Dar utilizarea BioR-ului precoce a dat posibilitatea de a micşora doza, frecvenŃa şi perioada de utilizare a preparatelor analgezice (din grupul preparatelor nesteroidiene antiinflamatorii), ce semnificativ micşorează posibilitatea declanşerii reacŃiilor adverse a medicamentelor utilizate, şi tratamentului fizioterapic. PacienŃii grupei de control au primit tratamentul complex standard utilizat în radiculopatiile de diferită etiologie, în doze clasice, pe o perioadă de timp îndelungată.

Concluzii 1. Preparatul imunomodulator BioR acŃionează ca preparat patogenic în cazurile

procesului fibrozant lombar după intervenŃii chirurgicale (discectomii lombare L4,5,

414

S1), avînd o acŃiune rezorbtivă, desensibilizantă şi imunocorejantă aplicarea lui în epiduritele fibrozante lombare este bine-venită.

2. Comparând rezultatele tratamentului imunomodulator şi standart la pacienŃii cu epidurita fibrozantă lombară postoparatorie, putem concluziona că, având în vedere patogenia autoimună ai patologiei în cauză, BioR-ul este preparatul primei liniei, importanŃa căruia în corejarea statutului imun al organismului a fost dovedită veridic.

Bibliografia 1. Antonow I., Drivotinow B. The role of autoimmune reactions in the pathogenesis of

lumbosacral root pains. // 11-th World congress of Neurology. Amsterdam. – Oxford, 1977. P. 106.

2. Immunoreabilitation of autoimmune components in the lombar epidurities. X International Congress of reabilitation in medicine and immunoreabilitation, Greece, Athens, 2005.

3. Immunoreabilitation in lombar discogenic fibrosal epidurities. Anals of State Medical University “N.Testemitanu”, 2005.

4. Immunoreabilitation of naturale resistention in epidurities. XI International Congress in medicine and immunireabilitation, Spain, Tenerife, 2006. “Allergology and immunology”, N.1, p.49.

5. The action of Bio-R on the naturale resistanse of organism. XI International Congress in medicine and immunireabilitation, Spain, Tenerife, 2006. “Allergology and immunology”, N.1, p.50.

6. The immune dereglations in pathogeny of fibrosal discogenic epidurities and the treatment with autohton remedy Bio-R. Scientific Academy of Republic of Moldova, 4(8), p.143-147, 2006

NEUROPATIA PERIFERICĂ ÎN SCLEROZA MULTIPLĂ – ASPECTELE IMUNOLOGICE ŞI ELECTROFIZIOLOGICE

Olesea Odainic Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie din RM

Summary

The peripherical neuropathy in multiple sclerosis – immune and electrophisiological aspects

Multiple Sclerosis (MS) is a major couse of neurological disability of adults. The implication of SNP in cronical demielinization in MS is an actual problem in neurological literature. The analyse of immune pathogeny and the electrophiziological exploration can deeply explane the theory of MS and its association with peripherical demielinization.

Rezumat Scleroza Multiplă (SM) este una din cauzele principale ale disabilităŃii la adultul tânăr.

Asocierea implicării în procesul demielinizării cronice atât a sistemului nervos central (SNC) cât şi a celui periferic (SNP) este o problemă actuală în literatura contemporană. Studiul impactului patogeniei imune şi utilizarea examenului electrofiziologic poate explica unele postulate în SM şi asocierea ei cu demielinizare periferică.

Scopul lucrării

Lucrarea s-a axat pe dezvăluirea dereglărilor imune în patogenia procesului demielinizant în nervii periferici şi definitivarea criteriilor electrofiziologice ale neuropatiilor periferice în cadrul sclerozei multiple.

415

Actualitatea temei Scleroza multiplă este o maladie inflamatorie demielinizantă a sistemului nervos central. Majoritatea leziunilor sunt la nivelul substanŃei albe sau joncŃiunii substanŃei albe cu substanŃa cenuşie, având ca topografie predilectă regiunea periventriculară. Scleroza multiplă (SM) este cauza principală a disabilităŃii la adultul tînăr. Numărul bolnavilor de SM în lume este de 1,1-2,5 mln cu 10.000 de cazuri noi diagnosticate pe an. Afectând adultul cu vârsta cuprinsă între 20-45 ani, această maladie impune necesitatea aplicării metodelor sofisticate de cercetare. În ultimii ani, tot mai frecvent, sunt raportate cazuri de depistare la examenul clinic şi electrofiziologic a leziunilor sistemului nervos periferic la bolnavi de SM [Poser CM, 1987, Pogorzelski, 2004]. PotenŃialele evocate (PE) au fost utilizate mai mult de 20 ani în SM pentru obiectivizarea implicării cailor sensibilitaŃii si motilitaŃii la pacienŃii cu tulburări vagi sau pentru a evidenŃia leziunile clinic silenŃioase [Comi G, Locatelli T, Leocani L,1999]. Deci PE permit evaluarea functională a conductibilitaŃii nervoase de-a lungul căilor mai frecvent afectate din punct de vedere clinic. Substratul patologic al deficitelor funcŃionale în SM este reprezentat de procese de demielinizare şi pierdere axonală [Trapp BD,1998, Bitsch A,2000]. Demielinizarea poate determina încetinirea conductibilităŃii, lipsa transmiterii impulsurilor de frecvenŃă inaltă, bloc complet sau parŃial de conducere şi degenerarea axonală secundară [McDonald WI,1970]. Cele mai frecvente anomalii constatate au fost prelungirea răspunsului undei F şi latenŃei distale în nervii senzoriali ulnar şi sural, scăderea amplitudinii motorii pe nervul peroneu şi vitezei de conducere pe nervii ulnar şi sural [Sarova-Pinhas, 1995]. Asocierea tuturor acestor fenomene poate justifica pattern-ul anomaliilor PE la fiecare pacient. Utilitatea PE în monitorizarea evoluŃiei SM nu a fost încă pe deplin elucidată. Au fost raportate rezultate contradictorii vizând corelaŃia dintre schimbarile clinice şi cele ale PE, care erau absente sau moderate în unele studii efectuate pe eşantioane mici şi cu o durată de supraveghere scurtă [Aminoff MJ,1984, Sater RA, 1999]. O mai bună corelaŃie a fost găsită în alte studii, în mare parte datorită numărului mare de pacienŃi studiaŃi şi perioadei de supraveghere mai lungă [Andersson T, 1991]. Utilizarea scorurilor convenŃionale pentru evaluarea severităŃii devierilor neurofiziologice în asociere cu rezultatele PE, permite reflectarea deteriorării globale funcŃionale. Deşi SM, în mod clasic, e definită ca o afecŃiune demielinizantă a substanŃei albe, se constată că demielinizarea şi pierderea axonală are loc şi la nivelul sistemului nervos periferic.

Materiale şi metode Au fost examinaŃi 30 de pacienŃi cu scleroză multiplă şi 10 pacienŃi fără afectare a SNC.

A fost aplicat studiul electrofiziologic (ENMG) şi clinic-neurologic complex. DiscuŃii Scleroza multiplă este o boală demielinizantă ce afectează sistemul nervos central, dar în

literatura de specialitate contemporană sunt relevate cazuri de asociere a afectării sistemului nervos central şi cel periferic. PrevalenŃa neuropatiilor periferice în SM este discutabilă. Au fost raportate cazuri de debut al SM asociate cu radiculopatie sau neuropatie ori polineuropatie concomitent la acelaşi pacient. Este o coincidenŃă? Majoritatea anmaliilor nervilor periferici poate fi vizualizată prin investigaŃia electrofiziologică şi neuropatologică. Una din ipoteze a fost emisă de Waxman pentru descifrarea semnelor electrofiziologice şi neuropatologice. Mecanismele bolii demielinizante şi fiziopatologia de afectare a nervilor periferici implică proprietăŃi antigenice sau prezenŃa a unor factori ce influenŃează mielina sistemului nervos periferic şi cel central şi plasticitatea moleculară a fibrelor mielinice.

Scleroza multiplă este o patologie cronică neurologică ce rezultă din afectarea selectivă a mielinei sau/şi oligodendrocitelor. Imunopatogenia SM este frecvent discutată, invocându-se potenŃialele mecanisme de neuroinflamaŃie, care implică limfocitele T autoreactive, infecŃia şi procesele neurodegenerative. Oligodendrocitele se consideră ca fiind substratul inflamaŃiei autoimune a SNC în SM. Mecanismul distructiv include sistemul imun adaptiv, citokinele,

416

receptorii oligodendrocitelor, consecinŃă a stressului nutritiv şi de oxigenare sau oxicititoxicitate. Moartea celulară în SM se presupune a fi prin mecanismul de degenerare axonală. Fundamentalul mesaj al analizei imunologice şi imunopatologice a creierului şi măduvii spinării în SM este acela că în cursul procesului inflamator SNC este capabil de interacŃiune cu sistemul limfoid. Endoteliul SNC, astrocitele, microglia sunt participanŃii principali ai procesului autoimun. Mediatorii solubili afectează oligodendrocitele şi le sensibilizează faŃă de exotoxine.

Colombo (2000) a propus două teorii ale patogeniei SM. Prima ar fi originea virală sau o infecŃie patogenică care atrage celulele inflamatorii în SNC, ce la rîndul său duce la un răspuns autoimun. A doua teorie presupune că SM ar fi un răspuns direct autoimun, având la bază antigenul mielinei. Pe aceeaşi poziŃie se clasează investigaŃia limfocitelor T, componentul major al infiltraŃiei SNC, leziunilor inflamatorii, iar producŃia autoanticorpilor poate servi ca un important factor de demielinizare axonală a neuronilor. Implicarea celulelor B în SM este discutabilă, dar examinarea LCR relevă apariŃia autoanticorpilor anti-mielinici. Mai specific este faptul că anticorpii sunt direcŃionaŃi asupra proteinei de bază a mielinei. Varietatea anticorpilor în SM este vastă şi include anti-mielin-oligodendrocite glicoproteina, anti-transaldolaza şi anticorpii neoantigeni.

Conceptul sclerozei multiple ca boală demielinizantă a fost dezvăluit foarte vast, iar componentul neurodegenerativ este invocat foarte des. InvestigaŃiile recente în SM au detectat degenerare axonală ca o determinantă majoră a disabilităŃii neurologice a pacienŃilor cu SM. Degenerarea axonală poate avea un debut aparte de SM şi a fi neevidenŃiată clinic mulŃi ani. Desabilitatea neurologică ireversibilă se instaşează când pierderea axonală atinge rata maximă şi mecanismele compensatorii se epuizează. Mecanismele concrete de pierdere axonală sunt absolut incerte la momentul actual. Sunt emise 3 ipoteze:

1) Distrugerea este cauzată de procese inflamatorii 2) Acumularea excesivă de Ca2+ intra-axonal. 3) Pierderea suportului trofic al mielinei Scleroza multiplă tradiŃional este prezentată ca o boală a Ńesutului alb, demielinizarea

apărând în scoarŃa cerebrală. RMN are posibilităâi limitate de a furniza informaŃie specifică despre patologia axonală în SM, tehnologii noi cum ar fi RMN difuză, SPECT, RMN funcŃională sunt aplicate în diagnosticul modern al bolii şipentru monitorizarea evoluŃiei SM. Recunoaşterea faptului că SM face parte din bolile neurodegenerative impune revederea radicală a principiilor de tratament.

Bolile demielinizante inflamatorii ale sistemului nervos central şi periferic au o etiopatogenie similară, dar rar apar simultan. Combinarea SM cu neuropatia demielinizantă hipertrofică a fost detectată în unele studii patomorfologice. Această combinare a fost estimată şi de biopsia nervului sural în SM. Pacientul cu debutul tradiŃional al SM în evoluŃie poate avea semne de neuropatie ca areflexia şi dereglări de sensibilitate. InvestigaŃia conductabilităŃii prin ENMG nervilor periferici şi biopsia nervului sural a relevat în unele cazuri de SM demielinizarea hipertrofică a nervilor periferici. Ocazional au fost descrise cazuri de afectarea aparatului nervos periferic şi central simultan după investigaŃie prin RMN-cerebral şi ENMG. Cazuri de afectarea simultatnă a SNC şi SNP deseori au fost descrise în literatura de specialitate, dar sub deverse denumiri, care relevă exclusiv sistemul nervos afectarea căruia era mai evidentă.

Studiul recent s-a realizat pe un grup de 30 pacienŃi cu SM difinită şi 10 de persoane fără nici un semn de afectare a SNC, servind ca grup de control. PacienŃii cu patologie care poate fi factor etiologic pentru o neuropatie periferică cum ar fi diabetul zaharat, patologia tireoidiană, insuficienŃa renală etc, au fost excluşi din studiu. Au fost examinaŃi nn.median, ulnar, peronial, tibial (conductabiliatea motorie şi unda-F), nn. median, ulnar, sural (conductabilitatea sensorie). A fost evidenŃiată implicarea SNP la 22 pacienŃi (74,2%) la pacienŃii cu SM. La 8 pacienŃi (42,8%) a fost afectat mai mult de un nerv. Mai evidentă era implicarea în procesul patologic a fibrelor senzitive, cu diminuarea vădită a amplitudinei răspunsului senzitiv în comparaŃie cu grupul de control. Au fost detectate scădereea vitezei de conducere şi majorarea latenŃei distale în nn.sural şi ulnar; majorarea latenŃei distale în n.tibial; scăderea amplitudinei în nn.ulnar şi

417

peronier; scăderea vitezei de conducere în n.ulnar la bolnavii cu SM. Nu am urmărit vre-o corelaŃie între dereglările electrofiziologice şi vârsta pacienŃilor, durata bolii, numărul de recidive, viteza de progresiune a SM.

Concluzii 1. Afectarea sistemului nervos periferic în SM evoluează deseori asimptomatic; 2. În procesul patologic sunt implicaŃi atât nervii motori cât şi cei senzitivi; 3. Atât pe nervii motori cât şi cei sensitivi se confirmă demielinizarea de caracter axonal; 4. Dereglările degenerative în nervii senzitivi sunt mai pronunŃate decît în nervii motorii; 5. Vârsta pacientului nu se corelează cu gravitatea SM şi dereglările demielinizante în nervii

periferici; 6. Rezultatele studiului sugerează că ENMG poate servi indice bun pentru apricierea

severităŃii afectării sistemului nervos periferic în SM şi nivelului de dezabilitate a pacienŃilor;

7. Afectarea simultană a SNP şi SNC se explică prin patogenia comună a dereglărilor imune care conduc la demielinizarea axonală cronică a nervilor periferici şi a Ńesutului alb cerebral şi medular. Bibliografie

1.Andersson T, Siden A. Multimodality evoked potentials and neurological phenomenology in

patients with multiple sclerosis and potentially related conditions. Electromyogr Clin Neurophysiol 1991;31:109–17.

2. Aminoff MJ, Davis SL, Panitch HS. Serial evoked potentials studies in patients with definite

multiple sclerosis. Arch Neurol 1984;41:1197–202. 3.Comi G, Locatelli T, Leocani L. Confronto tra potenziali evocati somatosensoriali e test

quantitativi delle sensibilità nei pazienti con sclerosi multipla. In: Comi G, ed. I potenziali evocati nella sclerosi multipla. Italia: Springer-Verlag, 1995:85–90.

4.Comi G, Locatelli T, Leocani L, et al. Can evoked potentials be useful in monitoring multiple

sclerosis evolution? Electroencephalogr Clin Neurophysiol Suppl 1999;50:349–57. 5. Correale J, Meli F, Ysrraelit C. Neuronal injury in multiple sclerosis. Departamento de

Neurologia, Instituto de Investigaciones Neurologicas Dr. Raul Carrea (FLENI), Facultad de Ciencias Biomedicas Universidad Austral, Buenos Aires

6.Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an Expanded Disability Status

Scale (EDSS). Neurology 1983;33:1444–52 7.McDonald W, Compston D, Edan G, et al. Recommended diagnostic criteria for multiple

sclerosis: guidelines from the international panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol 2001;50:121–7

8.McDonald WI, Sears TA. The effects of experimental demyelination on conduction in the

central nervous system. Brain 1970;93:583–98. 9.Poser CM. The diagnosis and management of multiple sclerosis. Acta Neurol Scand

2005;112:199–201 10. Pogorzelski R, Baniukiewicz E, Drozdowski W. Subclinical lesions of peripheral nervous

system in multiple sclerosis patients. Neurol Neurochir Pol. 2004 Jul-Aug;38(4):257-64 11.Trapp BD, Peterson J, Ransohoff RM, et al. Axonal transection in the lesions of multiple

sclerosis. N Engl J Med 1998;338:278–85 12.Sarova-Pinhas I, Achiron A, Gilad R, Lampl Y. Perihperal neuropathy in multiple sclerosis:

a clinical and electrophysiologic study. Acta Neurol Scand, 1995 Apr; 91(4):234-8

418

KINEZIILE PARADOXALE ÎN MALADIA PARKINSON -REVIEW,STUDIU CLINIC

Aliona Cucovici (Coordonator ştiinŃific: Prof. univ., d.h.ş.m. Ion Moldovanu)

Catedra Neurologie Summary

Paradoxical kinesis-Review, Clinical Study Paradoxical kinesis are the sudden transient abilities of a patient with Parkinson’s disease

to perform a task he was previously unable to perform, usually when facing an exogenous stimulus. The objective of this study was to determine, at the time of writing, the occurrence of paradoxical kinesis in Parkinson’s Disease patients, using visual cues. Because the beneficial influence of paradoxical kinesis phenomenon on dystonia expression may be considered as one of the directions of writer's cramp rehabilitation. The importance of paradoxical kinesis is presented, based on the latest scientific publications.

Key words: Paradoxical kinesis (PK), Parkinson’s Disease (PD). Rezumat Kineziile paradoxale reprezintă nişte abilităŃi tranzitorii, ce apar brusc la pacientul cu

maladia Parkinson, de a efectua o sarcină pe care anterior el n-a fost în stare s-o îndeplinească, de obicei în faŃa unui stimul exogen. Scopul studiului a fost de a determina apariŃia kineziilor paradoxale,în timpul scrisului, la pacienŃii cu Maladia Parkinson,utilizînd indicatori vizuali. Deoarece influenŃa benefică a fenomenului kineziilor paradoxale în manifestarea distoniei poate fi considerată ca una din direcŃiile de reabilitare a crampei scriitorului.ImportanŃa kineziilor paradoxale este expusă conform ultimelor publicaŃii ştiinŃifice.

Cuvinte cheie: Kinezii Paradoxale (KP), Maladia Parkinson (MP). Introducere Maladia Parkinson este o disfuncŃie a creierului cronică şi progresivă,interesînd populaŃiile

de neuroni dopaminergici din ganglionii bazali, ce sunt responsabili de dereglări motorii ca : bradikinezia, rigiditatea, tremorul,instabilitatea posturală. Maladia Parkinson (MP) afectează aproximativ 6.5 mln. de personae în lume.PrevalenŃa globală a MP în Europa se estimează la 1.6%, la persoanele mai învîrstă de 65 de ani. IncidenŃa, în Europa este de 15 pentru 100.000 de locuitori. În Republica Moldova,teoretic numărul pacienŃilor cu MP poate fi estimat la 10-12.000. Circa 25% de pacienŃi cu Parkinson rămân nediagnosticaŃi.ExpectaŃia medie de viaŃă este uşor redusă.

Actualitatea temei Kineziile Paradoxale (KP)- reprezintă un fenomen în timpul căruia dispar sau se reduc

elemntele akineziei şi distoniei observate în Parkinsonism. KP- constau in “deblocarea” akineziei pentru scurt timp, sub impulsul unei puternice emoŃii, unor excitanŃi exogeni la bolnavii cu maladia Parkinson.Majoritatea prakinsonienilor manifestă akinezie -incapacitate parŃială sau totală în efectuarea mişcărilor voluntare normale-mersul, folosirea de tacîmuri şi rechizite de scris,îmbracăminte, etc; acest fapt dramatic reduce simŃitor calitatea vieŃii o dată cu progresarea bolii Parkinson.Însă în timpul KP, pacienŃii ce suferă de akinezie deodată îşi recapătă capacitatea normală de a se mişca ,chiar dacă până atunci erau complet ŃintiŃi la pat şi incapabili de a face un pas. Cazuri de KP nu o dată au fost descrise în literatura ce se referea la bolile diskinetice(M.Souques1921 ; M.Jarkowski,Wilson1925 ; Martin1967 ;Deny-Brown 1968 ; Sacks 1983; Glickstein şi Stein – 1991).Până în prezent acestea se apreciau ca un fenomen excepŃional, ce nu prezenta nici un interes practic, astăzi rolul acestui fenomen devine tot mai evident, în tratarea akineziei. Sânt descrise numeroase obiecte vizuale şi situaŃii care determină la un anumit număr de parkinsonieni fenomenul de KP,ca de exemplu:spaŃiul specific al configuraŃiei figurilor geometrice,linii,podeaua, vopsită uniform cu linii subŃiri consecutive(ca ex.trecerea pentru pietoni), mişcarea înaintea pacientlui a unui punct de indicator laser,prag nu

419

prea înalt,necesar pentru startul mişcării ( obstacol de start).În literatura anglofonă aceste obiecte au fost numite orientari sau indicatoare vizuale (visual cues).

Sunt expuse cazuri cînd parkinsonienii ce sufereau de akinezie sau bradikinezie, scăpau de tremor şi rigiditatea prin îndeplinirea diferitor activităŃi binecunoscute şi învăŃate, pe care le efectuau pînă la declanşarea bolii- fotbaliştii prin joc,dansatorii prin dans etc.

Surprinzător, în unele cazuri parkinsonienilor li era suficient să-şi amintească nişte situaŃii,împrejurari din trecut,ca să se determine KP.Nu mai puŃin interesante sînt cazurile de influenŃă ale muzicii asupra bolnavilor cu MP,de ex.: dirijorul,ce suferea de o formă gravă de akinezie, imobilizat la scaunul cu rotile,în timpul prezenŃei sale la concert, la primele sunte ale muzicii de sinestatator se scula,energic dirija,se mişca,gesticula,dar numai ce concertul se sfîrşea,acesta revenea la starea anterioară.

Sunt cunoscute cazuri de studiu al kineziilor paradoxale pe modelul animalelor. Marshall şi Keefe prin intermediul injecŃiilor intraventriculare cu neurotoxina 6-hidroxidopamina au modelat sindromul Parkinson la şobolanii de laborator, manifestîndu-se prin rigiditate,bradikienzie şi akinezie. Toate disfuncŃiile motorii la şobolani au dispărut, cînd ei au fost plasaŃi într-un vas cu apă rece ca gheaŃa,într-o cutie cu şobolani-femele sau într-o cameră împreună cu o pisică. Şobolanii de laborator au început să înnoate activ si energic ca să scape de apa rece, încercau sa sară din cutie sau fugeau de la pisică.

La Academia de Medicina din Moscova ’’Secenov’’ O.Şavlovskaia la studierea a 57 de pacienŃi cu crampa scriitorului a evidenŃiat frecvenŃa factorilor,care determină kineziile paradoxale la bolnavi cu MP: ▪ Scrisul cu litere de tipar-100%; ▪ Desenul liniar-80%; ▪ Scrisul cu creta pe tablă-77.5%; ▪ Scrisul într-o limbă străină-75%; ▪ Imitarea scrisului c-un obiect ce nu seamană la stilou-70% ▪ Scrisul cu ochii închişi-67.5% ▪ Scrisul pe hîrtie liniată sau marcată anterior-52.5%

În 55.6% de cazuri s-au observat perioade scurte de remisii spontane,cînd copmlet dispăreau toate simptomele crampei scriitorului.Conform acestei cercetări s-a demonstrat că KP reprezintă un criteriu important în diagnosticul crampei scriitorului şi în acelaşi timp KP pot fi utilizate în calitate de metodă de corecŃie a manifestărilor distoniei în MP.

D.Pokhabov a constat rezultate efective ca urmare a elaborării metodei tempoului ritmic de corecŃie a mersului la pacienŃii cu MP. Metoda constă în aceea că sunete de un anumit ritm şi de o anumită frecvenŃă,care anterior se alege în dependenŃă de analizarea mersului.Fonograma se înscrie pe un aparat portabil şi pacientul în timpul mersului potriveşte paşii conform tactului muzicii,ceea ce conduce la normalizarea mersului şi dispariŃia tremorului sau rigidităŃii.

T.Reiss,S.Weghorst folosesc tehnologiile virtuale în tratarea akineziilor. Metoda constă în aceea că implimentarea monitoarelor portative cu cristal(LCD), care se instalează în ochelari speciali. Pe monitoare în regim de timp real se propune imaginea cu indicator vizual-linii orizontale întrerupte, ce se îndepărtează, chenare, pătrate, imagini cuprinzătoare, rând de linii transversale ce se mişcă în partea inferioara a ecranului etc. Aceste indicatoare se refera la imagini reale. Numeroasele avantaje ce Ńin de metoda dată, în timpul de faŃă se încadrează în producerea lărgită şi expunerea continuă pentru cercetare.

P.Gesotti descrie rezulatele eficiente din implimentarea electrostimularii transdermale la pacienŃi cu MP ce prezintă akinezie sau bradikinezie.

O mare realitate, ajută pacienŃii cu MP sa meargă din nou şi să treacă peste perioda de “freezing” ce poate dura mai mult de ora şi care poate fi foarte periculoasă.

Ochelarii-minune ce ameliorează calitatea vieŃii a parkinsonianului. Aceştia reprezintă pentru unii bolnavi cu MP un frîu de securitate, deoarece căderea în MP este a doua cauză de deces.

420

În 2000 prin proiectul Parreha finanŃat de Uniunea Europeană s-a reuşit de a inventa o cască care reproduce benzi albe stimulante în ochelari. Casca, numită “Indigo” are un mic ecran de partea ochiului dreept. Această cască coastă de la 2000-2500 Euro şi poate rezolva problemele cotidiene a cîtorva sute de mii de persoane afectate de MP.

Corectarea mersului parkinsonian prin factori ce induc KP-La Academia de Medicină din Krasnoiarsk,catedra de neurologie, s-a elaborat o metodă de corecŃie a mersului,bazîndu-se pe sincronizaea pasului cu tempoul stimulării exogene cu sunet. Datorită necesităŃii de a aprecia obiectiv mersul pentru utilizarea completa a metodei, cît şi pentru diagnosticare şi experimentare a fost conceput un complex soft-hardware de control “Dorozhka”,ce permitea analiza lungimii fiecarui pas si efectuarea unei observari dinamice a bolnavilor pentru aprecierea eficacităŃii în alegerea şi tratamentul medicamentos, şi nemedicamentos.Mai jos vor fi prezentate rezultatele cercetarii mersului cu ajutorul complexului dat la pacienŃii sănătoşi de vîrstă diferită şi la pacienŃii cu boala Parkinson şi parkinsonism vascular(secundar). Datorită existenŃei indicilui- CVP(coeficientul de variabilitate al pasului )- au fost înregistrate diferite tipuri veridice de mers între grupele de bolnavi, ce i foarte important peuntru diagnostic. Rezultatul cercetărilor cu aplicarea complexului “Dorozhka” a fost demonstrată eficacitatea metodei tempoului ritmic de corejare a mersului,-care reprezinta unul din triggerii KP ce-au contribuit la procesul de reabilitare a unui număr impunator de pacienŃi.De asemenea s-a reuşit de a ameliora deprinderile de mers fără a mări doza de levodopa, iar uneori chiar şi cu reducerea la 10-50%,ce este actual în plan de profilaxie a complicaŃiilor după un asemenea tratament.După cum se ştie mersul omului în normă este în standart după criteriile temporo-spaŃiale ceea ce permite reducere pierderilor energetice adaugătoare.De aceea s-a calculat coeficientul de variabilitate al pasului (CVP)după formula:

CVP = [lungimea medie a pasului-lungime minimala a pasului] + [lungimea medie a pasului-lungime maximala a pasului] / lungimea medie a pasului

Tabel 1

Indici Tineri sănătoşi Vîrstnici sănătoşi Pers. cu MP

Lungimea medie a pasului,(cm)

64 +/- 9 56.9 + / - 5 42.03 +/ - 11.4

CVP 0.1 O.165 0.65

Dinamica indicilor mersului la pacienŃii examinaŃi în procesul corecŃiei lui prin intermediul tempoului ritmic

Tabel. 2

Indici

Limitele normale

Persoane în vârstă

(„tempou liber”)

Maladia Parkinson Parkinsonism vascular

Stărilie iniŃiale-“tempou

liber”

În cursul

ocupaŃiilor de stimulare cu

“tempou liber”

După cursul de ocupaŃii-

“tempou liber”

Stărilie iniŃiale-“tempou liber”

În cursul

ocupaŃiilor de stimulare cu “tempou

liber

După cursul de

ocupaŃii-“tempou liber”

Lungimea medie a pasului (cm)

56,9±5,0

0,165

42,0±1 1.4

0,651

47,6±9,05

0,254*

50,0±6,94

0,29**

35,7±8,2

1,1

49, ±75,1

0,254*

53.6±8.4

0.31**

421

EsenŃialul KP se reduce la aceea că pacienŃii manifestînd rigiditate sau suferind de tremor accentuat sub influenŃa diferitor factori exogeni (sunet,lumina, situarea obiectelor în spaŃiu), endogeni (emoŃii puternice,amintiri,stres) imediat se debarasau de simptoamele sale,cîteodata într-aşa măsură ca era imposibil de a i distinge de personele complet sănătoase, totuşi cel mai neconvenabil era faptul, că fenomenul se consumă brusc şi tot atît de repede pe cît apărea. Conform diferitor date durata KP variază de la cîteva secunde pînă la cîteva minute, ore şi chiar zile.Factorii, ce determină kinezille paradoxale,îi putem grupa ca:

Stimuli endogeni de stres: a)emoŃii negative- incendiu ,pericol pentru viaŃă,etc.; b)emoŃii pozitive – întîlnirea cu rudele, efectuarea unei activităŃi plăcute şi bine

cunoscute,etc. ExcitanŃi exogeni:a)auditivi; b)indicatoarele vizuale; c)topici- ai pielii sau tactili. NecunoscuŃi - KP apar spontan fără o anumită cauză. KP la pacienŃii care vor fi expuşi mai jos au fost induse prin folosirea scrisului cu litere de

tipar şi scrisului pe hârtie liniată. Obiectivul studiului Determinarea în timpul scrisului fenomenul de kinezii paradoxale,utilizînd indicatori

vizuali. Materiale si metode

1. Inducerea KP prin utilizarea diferitor obicte ce substituie banalul stilou: cariocă (marker), pix sub forma unei seringi, Ring-Pen, stilou mare, creion negru.

2. Scrierea: A. numelui persoanei dragi de la mînă, tipar; B. unor cuvinte sau unei propoziŃii într-o limbă straină; C. pe hîrtie de o altă culoare decît cea obişnuită (alba)- neagră cu pix alb, roşie, verde, galbenă, albastră; D. unei dedicaŃii pe o felicitare; F. Scris măşcat (în limitele spaŃiului disponibil pe coala de hîrtie); G. Scris cu ochii închiş; i; H. Scris pe hîrtie în linii cu litere de tipar, de mîna - Nume, prenume, patronimic-; De desenat figuri: pătrat, triunghi, dreptunghi, romb, ceas cu cifre arabe şi săgeŃi; I. Scris pe hirtie în patrăŃele - Nume, prenume, patronimic; -De desenat figuri: pătrat, triunghi, dreptunghi, romb, ceas cu cifre arabe şi săgeŃi;

3. Diferite moduri de prehensiune (apucare) a pixului( ceea ce conduce la antrenarea în scris a unor grupe de muşchi şi realaxarea altora asfel atingîndu-se confortul scrisului): apucarea pixului cu falangele distale ale dedetelor II-V;apucarea în pumn a pixului sau în pumn între degetele II-III;participarea degetelor I-II şi atingerea de masa a falangei distale a degetului V ramas (în calitate de sprijin). Mersul - KP induse prin includerea obstaculului la mersul parkinsonianului;KP- induse prin aplicarea pe podea a benzilor de hîrtie (ex. zebrei pentru pietoni).

Rezultate obŃinute FrecvenŃa diferitor tipuri de KP la 8 bolnavi cu crampa scriitorului din INN din Moldova

Tipul KP Frecventa,%

Scris cu litere de tipar 100

Scris cu: Ring Pen 70

marker 60

stilou- seringă 70

stilou mare 60

Scrierea numelui persoanei dragi 80

Scris pe hârtie liniată sau în pătrăŃele

50

Scris cu ochii închişi 60

422

Exemplul unui pacient de 58 ani; Diagnostic: MP, tip mixt, stadiu 2 conform Hoehn si Yahr Scris de mână

TendinŃă spre micrografie, devierea Scris de tipar - KP Scrisului, litere nedimensionate

Exemplul unei paciente de 84 ani ; Diagnostic: MP,tip tremorigen, stadiu 2 conform Hoehn si Yahr Înainte de inducerea KP

Scris pe hârtie liniată –KP

Scris cu ochii închişi:

Numele persoanei dragi cu diferite instrumente de scris -KP

423

Ring Pen

DiscuŃii La pacienŃii expuşi mai sus se observă fenomenul kineziilor paradoxale prin intermediul

excitanŃilor externi-indicatoare vizuale. Există mai multe teorii care explică apariŃia kineziilor paradoxale:

- Una din ele acceptată de majoritatea este că în creierul uman există structuri, în care se depun rezerve de dopamină şi sub influenŃa anumitor stimuli din acestea se eliberează dopamină. Până când nu se epuizează toata rezerva de dopamină pacientul se afla în starea kineziei paradoxale cu dispariŃia si reducerea importanta a tuturor simptomelor, cauzate de deficitul acesteia, după care clinica akineziei revine din nou. Aşa va fi până când structurile de depozit nu vor acumla rezerve de dopamină şi acestea iarăşi se vor elibera sub influenŃa stimulilor.

- De asemenea se afirmă că în condiŃii stresante,activarea sistemului noradrenergic sporeşte vigilenŃa care respectiv poate sa sporească motivaŃia şi atenŃia. ÎmbunatăŃirea atenŃiei la indicatori interni contra celor externi poate ameliora performanŃele pacienŃilor cu MP. Studii minuŃioase pe animale au demonstrat că mărirea nivelului de noradrenalină în plasma este asociat cu îmbunătăŃirea funcŃiei motorii la bolanavii cu MP.

- Altă teorie presupune legatura dintre nucleii bazali si activitatea nervoasa superioara. K. Goerendt, G.Crucian subliniază rolul sistemului limbic în lupta cu akinezia. Sub influenŃa emoŃiilor pozitive sau a emoŃiilor negative în stres, amintiri, aflarea într-o împrejurare sau situaŃie foarte bine cunoscuta, sistemul limbic este în stare prin intermediul cortexului prefrontal şi bulbului olfactiv să corijeze funcŃiile nucleilor bazali. Această teorie fiind acceptată pe baza metodelor empirice din timpul cercetărilor pe diferite grupuri de parkinsonieni.

- Există parerea de participare a analizatorilor corticali în funcŃiile neuronilor dopaminergici şi anume a celui vizual şi auditiv. Cu ajutorul acestei teorii se încearcă de a explica mecanismele influenŃării indicatoarelor vizuale utilizind ochelarii cu imagini virtuale sau alŃi

-Pix obişnuit -Ring Pen -Seringă Stilou -Stilou mare -Marker

424

indicatori,nu numai vizuali, dar şi auditivi,şi chiar ai mirosului şi gustului. În cazul dat o importanŃa mare o are simŃul spaŃiului strctural al lumii înconjuratoare a parkinsonianului. Este cunoscut că spaŃiul de orientare a bolnavului cu MP este perturbat, ei foarte bine recunosc părŃile individuale ale obiectelor din spaŃiu, dar nu remarcă distanŃa, dimensiunile lucrurilor, formele şi alte caracteristici spaŃiale ale obiectlui în general, ca ceva integru.Indicatoarele vizuale de mai sus justifică spaŃiul din jurul parkinsonianului,”concentrîndu-l” în însăşi împrejurul bolnavului, mărind importanŃa detaliilor individuale (separate), bine primite de acesta şi reducind importanŃa acceptării spaŃiului în totalitate. Toate teoriile au importanŃă în genza KP, doar ca mai rămîn încă mecanisme nedescoperite. Acest fapt subliniază şi mai accentuat necesitatea unei cercetări mai profunde a kineziilor paradoxale.

Concluzii - Fenomenul de KP cu siguranŃă are un rol practic important în înŃelegerea şi tratamentul

diskineziilor. - Prezentarea cazurilor clinice justifică actualitatea organizării unui program unic de cercetare a

tuturor pacienŃilor cu MP, posibile pe baza unui centru specializat de studiu al diskineziilor. - Standartizarea datelor, monitorizarea largă şi minuŃioasă a pacienŃilor ,a particularităŃilor şi a

variantelor MP va permite de a mări simŃitor posibilităŃile în studiul diskineziilor şi schimbul de experienŃă cu diferite centre de nivel internaŃional.

„Parkinson este maladia tuturor paradoxurilor.” Bibliografie selectivă 1. Shavlovskaia O.A., Orlova O.R., Golubev V.L. “Paradoxical kinesis phenomenon

in focal hand dystonia--writer's cramp “, Korsakov’s Journal of Neurology and Psychiatry, Moscow 2005(9);

2. Pokhabov D.V. “Rehabilitation of gait using the method of tempo-rhythmic correction in patients with Parkinson's disease and vascular parkinsonism”, Korsakov’s Journal of Neurology and Psychiatry, Moscow 2006(4);

3. Cozac Vitalie, “Paradoxical kinesia. Clinical case in patient with Parkinson disease tremurogene form”, Anale StiinŃifice USMF “N. TestemiŃanu”, 2007;

4. Ilana Schlesinger, Ilana Erikh, David Yarnitsky, ”Paradoxical Kinesia at War”, Movement Disorders, Vol. 22, No.16, 2007, pp. 2394–2397;

5. Glickstein M, Stein J. Paradoxical movement in Parkinson’s disease.1991; 14:480-482.; 6. Parkinson’s News- Issue 23// Spring 2006; 7. Hufschmidt, C.H. Lucking “Neurologie integrală, de la symptom la tratament“,

POLIROM,20002 8. Keefe K.A., Paradoxical Kinesia in Parkinsonism is not caused by Dopamine Release;

Studies in an Animal Model- PubMED: 2508609, 1989;

FACTORII DE RISC AI ACCIDENTELOR VASCULOCEREBRALE ÎN REPUBLICA MOLDOVA

Iulian Balan, Eugenia Vlas (Consultant ştiinŃific - conferenŃiar universitar Vitalie Lisnic)

Catedra Neurologie

Abstract Risk factors for cerebrovascular pathology in Republic of Moldova

Cerebrovascular pathology is a major health care problem in the Republic of Moldova. Lethality due to the stroke is 196 cases per 100.000 inhabitants and is much higher than in the EU and neighboring countries. Stroke is on the second place only after cardiovascular pathology on the general mortality list.

425

The goal of the study was to establish the risk factors for stroke in acute stroke patients in our country, admitted to the hospital.

Rezumat Patologia cerebrovasculară este o mare problemă în Republica Moldova. Mortalitatea cu

accidente vasculare cerebrale (AVC) atinge cifra de 196 cazuri la 100 000 locuitori şi este cu mult mai înaltă decît în Ńările vecine şi cele ale Uniunii Europene. AVC ocupă locul doi după afecŃiunile cardiovasculare în structura morbidităŃii.

Scopul lucrării este de a stabili principalii factori de risc ce au dus la AVC la pacienŃii cu ictus acut internaŃi în spital.

Actualitatea temei Conform ultimelor statistici eliberate de Organizatia Mondială a SănătăŃii, accidentele

vasculare cerebrale vor deveni pîna în anul 2030 principala cauză a mortalităŃii. AVC, de departe, ocupă locul 1 în topul cauzelor de handicap. [1]AVC poate lovi pe

oricine; bărbat sau femeie; vîrstnic sau tînăr, cu toate că riscul creşte odată cu vîrsta, tot mai des sunt afectaŃi tinerii. Acest grup de bolnavi atrage în mod special atenŃia cercetătorilor din cauza consecinŃelor dramatice ale bolii la tineri.[2]

Avînd în vedere gravitatea AVC, rata înaltă a mortalităŃii, gradul ridicat de invaliditate şi incapacitatea de muncă a supravieŃuitorilor, dificultăŃile de reinserŃie socială şi costul ridicat al cheltuielilor necesare pentru îngrijirea acestor bolnavi, profilaxia primară a AVC ischemic ocupă un loc central, alături de organizarea serviciilor de asistenŃă medicală, de tratament de urgenŃă în timp util şi de reabilitarea bolnavilor cerebrovasculari.

Obiectivele lucrării Evaluarea şi punerea în evidenŃă a principalilor factori de risc ai AVC specifici Republicii

Moldova, în particular, ceea ce ar permite direcŃionarea eforturilor populaŃiei cît şi a sistemului de sănătate spre măsuri eficiente de profilaxie.

Material şi metode de cercetare Am elaborat un chestionar ce conŃine 25 de criterii, îndeplinindu-l pentru 200 de pacienŃi

consecutivi cu ictus acut admişi în Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie din Chişinău, Republica Moldova. Studiul a fost efectuat în primele trei luni ale anului 2008.

Rezultate Studiul a cuprins 124 barbati şi 76 femei şi s-a constat că incidenŃa AVC este mai mare la

bărbaŃi decît la femei cu o aproximaŃie de 24%, dincolo de acest raport se respectă proporŃia tipurilor de AVC (ischemic/hemoragic) la cele două sexe; incidenŃa accidentelor ischemice este mai mare decît a celor hemoragice de aproximativ 2,44 ori; incidenŃa AVC continuă să confirme astfel rolul important pe care îl ocupă în patologia persoanelor peste 60 de ani(55%).

DiscuŃii Factorii de risc pentru un accident vascular cerebral pot fi modificaŃi sau nu. Anumite

afecŃiuni pot creşte riscul de AVC. În cazul în care aceste afecŃiuni pot fi Ńinute sub control, riscul de AVC poate scădea.[7] Pentru analiza factorilor de risc s-au utilizat date provenind din chestionarul – anchetă. Rezultatele anchetei permit calcularea forŃei asociaŃiei epidemiologice între AVC şi factorii de risc, calcularea impactului generat de acŃiunea factorilor de risc în populaŃia Republicii Moldova.

HTA reprezintă cel mai important şi cel mai frecvent factor de risc al AVC, care poate fi modificat. Legătura între HTA şi riscul pentru stroke este foarte strînsă şi una consistentă în multe studii.[4] Acest studiu, prin măsurarea impactului HTA asupra apariŃiei AVC şi asupra populaŃiei Republicii Moldova, a arătat că 93,5% din pacienti cu AVC au HTA, la 16% fiind necontrolata si incorect tratata. Probabilitatea HTA de a deveni principalul factor de risc în stroke e direct proporŃională şi cu perioada de timp scursă de la debutul problemelor hipertensive, fapt confirmat şi prin semnalarea de către 72,5 % din pacienŃi a HTA cu o vechime mai mare de 5 ani, printre care suferinzii mai mult de 10 ani sunt în jumătate.

426

Principalii factori de risc au fost sistematizati în tabelul de mai jos:

Criteriul Nr. de pacienŃi din total (200) % din totalul de 200 de

pacienŃi HTA:

Gradul I Gradul II Gradul III

7 39 141

3,5 19,5 70,5

Alcool 142

71,0

Vechimea în munca mai mare de 20 de ani

123

61,5

Patologii cardiace concomitente:

122 61

Consum excesiv de zahăr 116 58,0

Obezitate:

103

51,5

Consumul excesiv de sare:

103 51,5

Diabet Zaharat:

Tip I Tip II

0 64

0 32,0

Fumat 58 29,0 Consum excesiv de grăsimi de origine

animală 58 29,0

Antecedente familiale de AVC

58 29,0

Pe lîngă HTA, afectarea cardiacă în rîndul pacienŃilor cu AVC este importantă, fibrilaŃia atrială cronică ocupînd locul principal ca sursă de embolism în AVC cardioembolice [3]. Din lotul pacienŃilor incluşi în prezentul studiu au avut aritmii diverse 22,5%, insuficienŃă cardiacă 16%, iar AVC în perioada postinfarct au facut 9,5% din pacienŃi.

Consumul de alcool în cantitate mare este un factor de risc moderat sau redus în debutul AVC. În asociere cu hipertensiunea sau diabetul zaharat, însă, riscul de AVC creşte de 3-4 ori.

În privinŃa obezităŃii, rezultatele studiului arată că peste jumătate din populaŃia studiată - atît urbană (45% din cei 200 de pacienŃi), cît şi rurală (55%) - suferă de această afecŃiune.

În cazul diabetului zaharat, ca şi al altor afecŃiuni cronice, complianŃa pacienŃilor împreună cu factorii economici şi accesul la sistemul de sănătate joacă un rol determinant pentru rezultatele tratamentului. AdiŃional, este posibil ca pacienŃii să fi început tratamentul pentru diabet numai în stadiile avansate ale afecŃiunii, atunci cînd sunt deja complicaŃii, iar intervenŃia terapeutică este mai puŃin eficace, sau să creadă în mod greşit că tratamentul hipoglicemiant permite păstrarea aceloraşi deficienŃe ale stilului de viată (sedentarism, exces de grăsimi saturate şi glucide rafinate) care au contribuit la apariŃia bolii. PrezenŃa diabetului zaharat creşte semnificativ riscul de accident vascular cerebral (AVC) [5] astfel, în populaŃia studiată 32% care au suferit un AVC au avut diabet zaharat.

Fumatul activ, de unul singur este un factor de risc redus sau moderat în etiologia AVC (riscul este de 1,3-2,3 ori mai mare decît la nefumători) [8], dar important, adică de la moderat

427

spre foarte mare în asociere cu hipertensiunea arterială sistemică şi diabetul zaharat (riscul creşte cu 50-80%).

Este de menŃionat faptul că toŃi pacienŃii intervievaŃi sunt consumatori de alcool sau fumători, fiind asociaŃi sau nu cu HTA.

Tabloul anamnestic tipic al unui pacient cu stroke poate fi completat de asemenea şi cu urmatoarele: antecedente familiale de AVC (29%), condiŃii nesatisfăcătoare de muncă (58%) şi de trai (9,5%). Am observat şi dependenŃa instalării AVC de perioada anului, iarna deŃinînd locul de frunte (55%), celelalte anotimpuri împarŃind aproximativ egal cele 45% rămase.

Concluzii Acest studiu a stabilit ponderea mai multor fenomene sau acŃiuni considerate a fi factori de

risc pentru AVC. Concomitent, această pondere a fost stabilită luînd în consideraŃie particularităŃile naŃionale ale populaŃiei Republicii Moldova. 1. Hipertensiunea arterială necontrolată este principalul factor de risc pentru patologia vasculară

cerebrală la noi în Ńară; 2. Consumul excesiv de alcool (noi am spune chiar consumul excesiv traditional), deopotrivă cu

fumatul, abuzul de sare şi grasimi de origine animalieră în alimentaŃie, condiŃiile nesatisfăcătoare de muncă, mai ales în localităŃile rurale, toate acestea la un loc măresc considerabil probabilitatea unui cetăŃean din Moldova de a suferi de AVC;

3. IncidenŃa AVC continuă să confirme astfel rolul important pe care îl ocupă în patologia persoanelor cu vîrsta peste 60 de ani şi cu o vechime în muncă de la 20 de ani în sus.

Din datele obŃinute se impune necesitatea adoptării şi implimentării măsurilor de profilaxie primară si secundară importante , cu scopul de a ajuta populaŃia să identifice factorii de risc, mobilizarea comunităŃii pentru ca aceasta să adopte un nou stil de viaŃă favorabil sănătăŃii. Asta fiind una din direcŃiile strategice de acŃiune pentru a micşora morbiditatea şi mortalitatea în cazul accidentelor cerebrovasculare în Republica Moldova.

Bibliografie 1. Altieri M, Rocco A, Lenzi GL.

Update on stroke. Curr Opin Psychiatry. 2005 :331-4.

2. Flemming KD, Brown RD Jr. Secondary prevention strategies in ischemic stroke: identification and optimal management of modifiable risk factors. Mayo Clin Proc. 2004 Oct;79(10):1330-40. Review.

3. Hays AG, Sacco RL, Rundek T, Sciacca RR, Jin Z, Liu R, Homma S, Di Tullio MR. Left ventricular systolic dysfunction and the risk of ischemic stroke in a multiethnic population. Stroke. 2006 :1715-9

4. Ildiko Toldişan, Anca Hâncu. HTA-Factor de risc major cardio-vasculo-cerebral. InterrelaŃii neuro-cardio-vasculare la bolnavii hipretensivi cu AVC ischemice, studiu clinico-tomografic realizat pe 282 bolnavi-ConferinŃa NaŃională de Stroke, ConstanŃa 2000

5. Kostis JB, Gorelick PB, Messerli FH. Reduction of stroke risk factors. J Clin Hypertens (Greenwich). 2007:49-56.

6. Lip GY, Frison L, Grind M; the SPORTIF Investigators. Stroke event rates in anticoagulated patients with paroxysmal atrial fibrillation. J Intern Med. 2008

7. Romero JR. Prevention of ischemic stroke: overview of traditional risk factors. Curr Drug Targets. 2007:794-801.

8.Tuhrim S. Stroke risk factors. CNS Spectr. 2000 :70-4.

428

POLIMORFISMUL CLINIC ÎN SCLEROZA MULTIPLĂ – POATE FI EXPLICAT PRIN EXAMENUL PRIN RMN?

Victoria Russu, Andrei łăruş (Consultant ştiinŃific – prof. un. dr. Vitalie Lisnic)

Catedra Neurologie

Abstract Clinical polymorphism in multiple sclerosis – can be revealed by MRI?

Multiple sclerosis (MS) is a neurodegenerative disease of the central nervous system. The study includes 10 patients with multiple sclerosis, with age between 17 and 43. In all patients there were performed MRI examination and EDSS score been established. In conclusion we established that MRI exam is very sensitive in MS patients; anyway there is a small correlation between the number of lesions and clinical manifestations. In this group, the coefficient of correlation (r) ranges between 0,12 and 1.

Rezumat Scleroza multiplă (SM) este o boală neurodegenerativă a sistemului nervos central.

Studiul a cuprins examinarea a 10 bolnavi de SM, cu vârsta cuprinsă între 17 şi 43 de ani. ToŃi pacienŃii au fost supuşi examenului prin RMN şi li s-a apreciat scorul EDSS. În concluzie s-a stabilit că examenul prin RM este foarte sensibil în cadrul SM, oricum între numărul focarelor şi polimorfismul clinic există o corelaŃie destul de slabă. Pentru grupul dat coeficientul variaza de la r=0,12 până la r=1.

Actualitatea temei Scleroza multiplă – este una din cele mai nefaste boli neurologice, cu o evoluŃie

progresivă, ce afectează preponderent persoanele de 15-40 ani. În Republica Moldova numărul persoanelor afectate de SM la data de 15.04.94 era de 326, în prezent se estimează cifra de circa 700 persoane. În lume în prezent sunt aproximativ 1 milion de persoane afectate de SM [8]. În pofida unui tratament riguros, după 25 de ani de la debut, 85-90% din pacienŃii ce suferă de SM capătă disabilităŃi severe [7].

Până în anii 60 ai secolului XX diagnosticul de SM se baza pe principiul excluderii. Pe parcursul anilor s-au stabilit mai multe criterii de stabilire a diagnosticului de SM [Schumacher G. A. et al. 1965; McAlpine et al. 1972; Rose et al. 1976; Bauer, 1980; Kurtske J. F.,1983; Poser C. M. et al. 1983; McDonald et al. 2001]. Deşi aceste criterii se bazează pe semnele cele mai des întâlnite şi un şir de examene paraclinice, un medic poate avea dificultăŃi în stabilirea diagnosticului definit la debutul bolii. Un alt aspect important este răspândirea tot mai mare a maladiei SIDA, care în 25% debutează cu semne caracteristice SM, de aceea stabilirea corectă a diagnosticului şi eficacitatea terapiei patogenetice au o importanŃă majoră.

Cu toate că schimbările din substanŃa albă în cadrul SM pot fi întâlnite şi în alte patologii, predominanŃa periventriculară a leziunilor şi tabloul clinic, ne permit să stabilim diagnosticul de SM. MulŃi autori au accentuat importanŃa examenului prin RMN cerebral pentru astfel de pacienŃi [Edwards et al., 1986; Miller et al., 1987; Miska et al., 1987; Mauch et al., 1988; Paty et

al., 1988; Marti-Fabregas et al., 1989; Filippi et al., 1990]. Oricum, într-un procent mai mic de cazuri de SM are loc afectarea doar a măduvei spinării [14]. Schimbările apărute în urma examenului prin RMN sunt cauza demielinizării, prezenŃa macrofagilor, gliozei, edemului, creşterea spaŃiului extracelular şi permeabilităŃii vasculare crescute.

Obiectivele lucrării Stabilirea gradului de corelaŃie dintre numărul leziunilor şi manifestările clinice în

pacienŃii cu scleroză multiplă. Stabilirea gradului de corelaŃie în severitatea evoluŃiei bolii, particularităŃile evoluŃiei

bolii şi vârsta pacienŃilor.

429

Material şi metode de cercetare Studiul a cuprins examinarea a 10 bolnavi de SM, dintre care 5 bărbaŃi , şi 5 femei cu

vârsta cuprinsă între 17 şi 43 de ani. Durata bolii constituia de la 0.5 lună până la 23 ani. ToŃi pacienŃii au fost supuşi examenului prin RMN cerebral, dintre care 3 pacienŃi şi

RMN medular. Gradul disabilităŃii s-a calculat după scala EDSS/Kurtzke, fiind considerată una dintre cele mai obiective [1].

ToŃi pacienŃii aveau o evoluŃie în pusee a maladiei. Ei au fost examinaŃi în perioada de exacerbare.

După criteriile lui McDonald et al., 2001, exacerbarea constituie: • disfuncŃie neurologică de origine inflamatorie şi demielinizantă; • durata mai mare de 24 de ore; • excluderea unui pseudo-puseu; • durata minimală dintre puseuri – 30 zile.

Rezultate obŃinute Din datele anamnezei, debutul lent s-a observat la 9 persoane, şi acut la 1 pacient.

Majoritatea pacienŃilor au asociat debutul bolii cu o infecŃie a căilor respiratorii superioare – 6 pacienŃi, cu un traumatism – 1 pacient. CeilalŃi 3 pacienŃi nu au făcut nici o legătură într-un proces patologic şi declanşarea bolii. Debutul monosimptomatic s-a observat la 7 pacienŃi, şi polisimptomatic la 3.

La examenul neurologic s-au constatat următoarele: Un pacient prezenta disosmie. O scădere de diferit grad a acuităŃii vizuale prezentau 4 pacienŃi, dintre care 3 – o scădere bilaterală, 1 pacient - unilaterală. La 3 pacienŃi s-a depistat nistagmus orizontal, 1 pacient prezenta diplopie. Sindrom bulbar – s-a depistat într-un caz, fiind moderat pronunŃat. ToŃi pacienŃii aveau semne de afectare a sistemului piramidal. Dereglări cerebeloase s-au evidenŃiat la 9 pacienŃi. 5 pacienŃi acuzau tulburări de micŃiune şi defecaŃie de diferit grad.

Tab. 1. Evaluarea funcŃionalităŃii diferitor sisteme după EDSS/Kurtzke la pacienŃii examinaŃi:

N/o Indicele Valoarea

medie

1 FuncŃionalitatea sistemului piramidal 3,4±0,24

2 FuncŃionalitatea cerebelului 3,6±0,23

3 FuncŃionarea trunchiului cerebral 0,6±0,07

4 FuncŃia senzitivă 0,5±0,10 5 MicŃiunea şi defecaŃia 1,4±0,13 6 FuncŃionarea paratului vizual 0,9±0,11 7 FuncŃiile psihice şi mentale 0,0 8 Spasticitate 0,5±0,12 9 Alte acuze 0,1±0,10 10 Total 11±0,43 11 Scorul EDSS/Kurtzke 5,3±0,73

Notă: EDSS – Expanded Disability Status Scale ToŃi pacienŃii incluşi în studiu îndeplineau criteriile lui Fazekas et al.,1988: mai mult de 3

leziuni ale substanŃei albe, care satisfac cel puŃin 2 din următoarele 3 cerinŃe: (i) > 5 mm în diametru;

(ii) localizare periventriculară; (iii) localizare infratentorială.

430

S-a determinat prezenŃa focarelor de demielinizare a substanŃei albe în regimurile T1 şi T2 ponderat şi s-a calculat numărul focarelor de demielinizare localizate periventricular, la nivelul trunchiului cerebral, cerebelului, substanŃei albe a emisferelor cerebrale şi la nivel medular.

Tab 2. PrezenŃa focarelor de demielinizare a substanŃei albe, vizualizate prin RMN la pacienŃii cu scleroză multiplă

N/o Nr de focare Periventricular

Trunchi cerebral Cerebel

SubstanŃa albă

Focare spinale

1 9 7 2 - - NE 2 6 5 - - 1 NE 3 8 6 - 2 - NE 4 5 3 1 1 - NE 5 5 2 1 - - 2 6 8 6 - 1 1 NE 7 11 8 1 1 1 NE 8 9 5 - 1 2 1 9 9 5 2 1 1 NE 10 11 6 1 1 1 2

Media 8,1 5,3 0,8 0,8 0,7 0,5 Notă: NE – Nu s-a efectuat RM.

DiscuŃii Cei mai comuni markeri ai SM în examenul prin RMN, sunt leziunile focale şi atrofia

globală corticală. Cu toate că mecanismele ce duc la apariŃia disabilităŃilor ireversibile în cadrul SM nu sunt pe deplin studiate, se cunoaşte faptul că creşterea gradului disabilităŃilor nu e consecinŃa doar a distrugerii axonale, dar şi a multor mecanisme complexe de reparaŃie şi alterare. Mecanismele ce favorizează reparaŃia sunt rezoluŃia inflamaŃiei, remielinizarea, redistribuirea canalelor de sodiu [7, 10]. În special pentru numărul de focare spinale, şi numărul leziunilor cerebrale nu exista o corelaŃie strânsă.

Localizarea procesului patologic în regiunea periventriculară, după observările efectuate nu e întâmplătoare. Zona periventriculară, la fel ca şi hipotalamusul este foarte bine vascularizată. În SM se schimbă esenŃial permeabilitatea BHM [11, 16].

Activitatea ascunsă a bolii, detectată la examenul prin RMN, e de 5-10 ori mai mare în comparaŃie cu manifestările clinice, în momentul exacerbării. Leziunile au loc atât în regiuni anatomice elocvente, care de regulă se asociază cu un sindrom clinic, cât şi în regiuni non-elocvente, care de obicei nu se asociază cu un sindrom clinic. Regiunile elocvente sunt: nervul optic, trunchiul cerebral, cerebel sau măduva spinării şi se asociază des cu sindroame clinice comune. Din contra, la regiuni non-elocvente se referă zonele periventriculare, care deseori nu se asociază clinic.

Pentru grupul studiat s-a stabilit un grad mediu de corelaŃie între numărul focarelor şi gradul severităŃii manifestărilor clinice (r=0,31). În cadrul suprapunerii, pentru fiecare caz aparte, a scorului EDSS şi numărului de focare de demielinizare de pe RMN, s-au obŃinut rezultate diverse. De exemplu, pacienŃii cu nr. 4 şi respectiv 5 (tab. 2), aveau ambii câte 5 focare, de asemenea scorul EDSS era de 2,0 şi respectiv 3,0. Durata maladiei la ambii pacienŃi era de 1 an. DiferenŃa manifestărilor clinice, e explicată, în parte şi de localizarea diferită a leziunilor. O altă situaŃie se observă la studiul comparativ al pacienŃilor cu nr. 7 şi 9.

Cazul nr. 1 (pacienta nr. 7 din tab.2) Pacienta F., de 18 ani. Se consideră bolnavă timp de 1 an, când a apărut senzaŃia de

slăbiciune în membrele inferioare, accentuată la mers. Conform EDSS/Kurtzke: funcŃionarea sistemului piramidal – 3 (parapareză uşoară), funcŃionarea cerebelului – 3 (ataxie uşoară),

431

funcŃionarea trunchiului cerebral – 0 (integru), funcŃia senzitivă – 0 (nealterată), micŃiunea şi defecaŃia – 0 (integru), funcŃionarea aparatului vizual – 0 (integru), funcŃiile psihice şi mentale – 0 (integru), alte simptome nu acuza. Scala EDSS/Kurtzke – 5,5.

Numărul total de leziuni după examenul prin RM – 11. Cazul nr. 2. (pacienta nr. 9 din tab. 2) Pacienta D., de 43 ani. Se consideră bolnavă de 3 ani când a început cu o hemipareză în

stânga. Conform EDSS/Kurtzke: funcŃionarea sistemului piramidal – 5 (paraplegie), funcŃionarea cerebelului – 9 (nu poate fi examinată), funcŃionarea trunchiului cerebral – 0 (integru), funcŃia senzitivă – 0 (nealterată), micŃiunea şi defecaŃia – 6 (lipsa activităŃii voluntare a vezicii urinare şi a rectului), funcŃionarea aparatului vizual – 0 (integru), funcŃiile psihice şi mentale – 0 (integru), spasticitate – 3 (severă). Scala EDSS/Kurtzke – 8,5.

Numărul total de leziuni conform examenului prin RMN – 9. S-a observat o corelaŃie puternică între scorul EDSS şi vârsta pacienŃilor (r=0,75).

Leziunile în substanŃa albă pot fi întâlnite şi la persoane sănătoase, dar în vârstă [4]. Pentru persoanele după 40 ani, chiar şi criteriile lui Fazekas nu au o specificitate aşa de mare. Un alt studiu realizat de Thrope et al., (1996), a demostrat prin RMN cerebral lipsa leziunilor la 13 persoane ce aveau peste 40 de ani. Aproximativ la 20% din bolnavi de SM, primele simptome s-au instalat după vârsta de 40 de ani [5]. La 60-70% de pacienŃi principalele acuze sunt legate de limitarea mişcărilor şi tulburările de echilibru [12]. Tulburările vizuale foarte rar se întâlnesc la acest tip de pacienŃi.

În grupul dat, 3 persoane aveau peste 40 de ani, dintre care la 2 pacienŃi, boala s-a instalat la vârsta de 40 ani. Scorul EDSS al pacienŃilor era de 8,0 şi respectiv 8,5 la momentul examinării, iar în urma examenului prin RM cerebral numărul total de focare era de 8 şi respectiv 9. În acest caz putem există o corelaŃie foarte puternică (r=1). Ambele paciente din partea sistemului piramidal acuzau paraplegie şi funcŃionarea cerebelului nu putea fi examinată. FuncŃionarea aparatului vizual era normală, de asemenea şi sensibilitatea era nealterată în ambele cazuri.

Semne de atrofie cerebrală s-a depistat la 6 pacienŃi. S-a constatat o corelaŃie puternică între scorul EDSS şi gradul de atrofie cerebrală. În literatura de specialitate, studiile histopatologice au demonstrat că gradul atrofiei cerebrale este mai mare la nivelul lobului temporal, insulei şi gyrus cingulat [15].

Există o corelaŃie între volumul substanŃei cenuşii şi volumul total al leziunilor substanŃei albe, dar nu şi cu gradul disabilităŃii. Oricum un alt studiu pe un lot mai mare de pacienŃi (n=65) a demonstat corelaŃia între volumul substanŃei cenuşii şi EDSS [7]. De asemenea, la nivel patogenetic, atrofia din cadrul SM diferă de cea observată la persoane de o vârstă înaintată. S-a demostrat atrofia cauzată de vârstă preponderent în gyrus precentral, central, sulcus calcarinus [13].

Oricum atrofia corticală se atestă şi la pacienŃi cu un grad mediu de disabilitate, ce progresează. S-a observat un raport invers între numărul focarelor situate priventricular şi dimensiunile lor. În literatura de specialitate se evidenŃiază forme atipice imagistic ale sclerozei multiple. Probabil, sunt cauzate de limitele funcŃionale ale aparatului pentru RMN, şi de afectările difuze ale creierului, ascunse de RMN.

Identificarea leziunilor nesuspectate clinic este una din cauzele majore pentru care clinicienii folosesc PE în SM clinic posibilă. Posibilitatea de a recunoaşte modificările ce nu pot fi evidenŃiate în cadrul examenului RMN conferă PE o importanŃă deosebită, astfel acestea reprezintă două metode complementare care oferă informaŃie ce nu se suprapune ci se completează şi conferă un tablou mai amplu al modificărilor survenite. După ultimile date sensibilitatea testului PEV se plasează în limitele 25-83%, şi pentru PEATC 14.6%.

Cazul nr. 3 Pacienta de douăzeci de ani s-a adresat cu acuze la diminuarea unilaterală progresivă a

vederii la ochiul stîng şi durere puternică periorbital. În anamneză nu s-au depistat afecŃiuni

432

oculare sau traume. Pacienta leagă debutul patologiei cu un strest emoŃional puternic suferit la facultate. S-a adresat la medicul de familie a doua zi după debut.

În cadrul examenului oftalmologic s-a depistat diminuarea acuităŃii vizuale - , prezenŃa unui scotom central pozitiv, tulburări a vederii colorate - discromatopsii: protanopie, deiteranopie. La examenul fundului de ochi s-au identificat semne de edem papilar. Examenul neurologie nu a depistat modificări din partea SNC sau periferic.

Pacientei i s-a stabilit diagnosticul de nevrită optică retrobulbară. Deoarece neuropatia optică retrobulbară în 32% de cazuri reprezintă debutul SM, pacientei i s-a propus efectuarea înregistrării potenŃialelor evocate vizuale (PEV) şi potenŃialelor evocate auditive de trunchi cerebral (PEATC). PEATC nu au prezentat modificări de latenŃă şi nici de amplitudă a undelor.

Înregistrarea PEV (fig.1) a identificat o creştere a latenŃei undei P100 pentru ochiul stîng: A1-115ms, A2-115ms, A3-124 ms. Amplituda undei nu depăşeste limitile normei A1-(-4.81)uV, A2-(-5.04)uV, A3-(-4.44)uV. Modificări din partea PEV-urilor înregistrate la ochiul drept nu sa-u evidenŃiat. Conform anamnesticului, datelor examenului clinic şi a investigaŃiilor paraclinice putem plasa pacienta în categoria C3, conform criteriilor de diagnostic Poser, ca avînd SM clinic probabilă (un puseu, o manifestare clinică, confirmarea paraclinică).

Concluzii Examenul prin RM este foarte sensibil în cadrul SM, oricum între numărul focarelor şi

polimorfismul clinic există o corelaŃie destul de slabă. Oricum, acest coeficient diferă în fiecare caz individual. Pentru grupul dat fiind de la r=0,12, până la r=1.

Localizarea preponderentă a focarelor este periventriculară, în 66%. Oricum, lipsa focarelor la examenul prin RM cerebral, chiar dacă se întâlneşte rar, nu trebuie să excludă diagnosticul de SM. În acest caz un rol important îl are examenul prin RM medular.

Exista o corelaŃie puternică între vârsta pacienŃilor şi scorul EDSS (r=0,75). Simptomatica SM diferă în dependenŃă de vârsta de debut a maladiei. Atunci când se instalează după vârsta de 40 de ani, în 60-70% principalele acuze sunt legate de limitarea mişcărilor şi tulburările de echilibru. Tulburările vizuale foarte rar se întâlnesc la acest grup de pacienŃi.

Înregistrarea PE reprezintă un test ce ne permite punerea în evidenŃă a modificărilor morfologie specifice SM, dar care nu au un ecou clinic. La fel prin intermediul lor putem prezice cu un oarecare grad de probabilitatea evoluŃia patologiei.

Bibliografie 1. Amato M.P., Portaccio E. Clinical outcome measures in multiple sclerosis. Journal of the

Neurological Sciences, 2007; 259: 118-22.

Fig.1 PotenŃiale evocate vizuale. A1, A2, A3 pentru ochiul stîng. A4, A5, A6 pentru ochiul drept.

433

2. Chard, D.T., Griffin, C.M., Parker, G.J., Kapoor, R., Thompson, A.J., Miller, D.H., 2002. Brain atrophy in clinically early relapsing–remitting multiple sclerosis. Brain 125, 327–37.

3. De Stefano, N., Matthews, P. M., Fu, L., Narayanan, S., Stanley, J., Francis, G. S., et al.

Axonal damage correlates with disability in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis. Results of a longitudinal magnetic resonance spectroscopy study. Brain, 1998; 121: 1469–77.

4. Gerard G., Weisberg L.A., MRI periventricular lesions in adults. Neurology, 1986; 36: 998-1001.

5. Gomez-Garcia A.O., Fernandez-Concepcion O., Milan-Ginjauma E. Clinical-epidemiological characteristics of late onset multiple sclerosis. Rev Neurol, 1997; 25(148):1863–66

6. Gronseth G. S., Ashman E. J., The Usefulness of Evoked Potentials in Identifying Clinically Silent Lesions in Patients with Suspected Multiple Sclerosis: Report of the Quality

Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology 2007. 7. Hauser S.L. An update on multiple sclerosis. Journal of The Neurol Sci. 2005; 228: 193-4. 8. Kantarci O., Wingerchuk D.. Epidemiology and natural history of multiple sclerosis: new

insights. Curr. Opin. Neurol., 2006; 19: 248-54. 9. Kurtzke, J.F., Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an Expanded Disability

Status Scale (EDSS). Neurology, 1983; 33: 1444– 52. 10. Lassmann, H., Bruck, W., Lucchinetti, C., and Rodriguez, M. Remyelination in multiple

sclerosis. Multiple Sclerosis 1997; 3: 133–36. 11. Man, S., Ubogu, E.E., and Ransohoff, R.M. Inflammatory cell migration into the central

nervous system: a few new twists on an old tale. Brain Pathol., 2007; 17: 243–50. 12. Paty DW, Boiko AN, Vorobeychi GK, 2003. Multiple Sclerosis with early and late disease

onset. In: McDonald WI, Noseworthy JM (eds) Multiple Sclerosis 2. ButterworthHeinemann, 285–302.

13. Salat D.H., Buckner R.L., Snyder A.Z., Greve D.N., Desikan R.S., Busa E., Morris J.C., Dale A.M., Fischl B., 2004. Thinning of the cerebral cortex in aging. Cereb. Cortex; 14: 721–30.

14. Thorpe J.W., Kidd D., Moseley I.F., Thompson A.J., MacManus D.G., Compston A.S., McDonald W.I., Miller D.H. Spinal MRI in patients with suspected multiple sclerosis and negative brain MRI. Brain. 1996; 119: 709-14.

15. Vercellino, M., Plano, F., Votta, B., Mutani, R., Giordana, M.T., Cavalla, P. Grey matter pathology in multiple sclerosis. J. Neuropathol. Exp. Neurol., 2005; 64: 1101–17.

16. Zlokovic B. V. The Blood-Brain Barrier in Health and Chronic Neurodegenerative Disorders. Neuron., 2008, 57: 178-201.

ASPECTUL PSIHOLOGIC AL DURERII LOMBARE CRONICE Valeria Sajin

(Conducător ştiinŃific: prof. Dr. I. Moldovanu) Catedra Neurologie

Summary

Psychological factors in chronic low back pain It’s estimated that from 60% to 80% of people are affected by a kind of form of low back

pain during their lifetime and from 5% to 10% eventually develop chronic low back pain. The impact of psychological and social factors in the etiology of low back pain was underestimated for a long period and in the past the treatment usually was limited to surgical options. Scientific advances have yielded new treatment modalities which can also include some psycho-therapeutic methodologies. The current study is a synthesis of other studies and is also an analysis of low back history of some patients from Neurology and Neurosurgery Institute, Chişinău, Republic of

434

Moldova in order to demonstrate the importance of implication of psychological factors in the development of chronic low back pain.

Rezumat Se estimează că 60-80% din populaŃie pe parcursul vieŃii este afectată de o oarecare formă

de durere lombară şi la 5-19% în sfârşit se va dezvolta durerea lombară cronică. Impactul factorilor psihologici şi sociali asupra etiologiei durerii lombare a fost mult timp subestimat, tratamentul fiind de obicei limitat la operaŃii chirurgicale. Progresul ştiinŃific a permis elaborarea noilor modalităŃi de tratament, ce ar putea să includă unele metodologii psihoterapeutice. Studiul dat reprezintă o sinteză a altor studii şi, totodată, o analiză a cazurilor pacienŃilor cu durere lombară de la Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie, Chişinău, Republica Moldova, cu scopul de a demonstra importanŃa implicării factorilor psihologici în cronicizarea durerii lombare.

Actualitatea temei Durerea lombară este una din cele mai frecvente cauze de adresare la medic. De durere

lombară au suferit sau suferă de la 30 până la 80% 1 din populaŃie din diferite Ńări. Foarte frecvent această durere este cronică. Cauza durerii lombare este stabilită cu certitudine doar în 20% cazuri (datele Institutului UPSA a durerii).

Durerea lombară cronică implică modificările în comportament care afectează viaŃa socială a persoanei suferinde.

Sunt frecvente cazuri când tratamentul durerii lombare nu dă rezultate aşteptate. AbsenŃa cunoaşterii interacŃiunii psihicului şi somaticului implică atitudinea incorectă faŃă

de durere şi absenŃa tratamentului adecvat. Obiectivele studiului

1. Evaluarea rolului factorilor psihologici în apariŃia şi manifestarea durerii lombare cronice. 2. Cercetarea posibilităŃii implicării primordiale a factorilor psihologici în apariŃia durerii

lombare cronice. 3. DiferenŃierea pacienŃilor cu durere lombară cronică simptomatică de cea nespecifică prin

intermediul chestionarelor psihologice. 4. Determinarea posibilităŃilor de evitare a apariŃiei durerii lombare cu componenta psihică.

Materialele şi metodele de cercetare Materialele de cercetare

Studiul a fost efectuat la catedra de Neurologie a USMF „N. TestemiŃanu” (Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie, Chişinău, Republica Moldova), fiind investigaŃi 6 pacienŃi cu durere lombară;

Metodele de cercetare

1. Examinarea pacienŃilor (anamneza, examen obiectiv comun, examenele paraclinice (radiografiile, TC));

2. Evaluarea durerii: a) Scara vizuală analogică (Evaluarea vizuală analogică, EVA) – se utilizează pentru a măsura

intensitatea durerii. Aprecierea intensităŃii durerii prin metoda dată este subiectivă. Scor maximal - 10 puncte (0 puncte – absenŃa totală a durerii, 10 puncte – cea mai puternică durere pe care pacientul şi-o poate închipui)

b) Scara verbală simplă – se utilizează pentru a descrie intensitatea şi caracterul durerii. Este strict subiectivă.

c) Chestionare de evaluare a durerii: d) Brief Pain Inventory, Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire – chestionare

elaborate pentru evaluarea specifică a perioadei de existenŃă a durerii, posibilităŃilor de a o diminua, incapacităŃii funcŃionale cauzate de durerea lombară şi altor aspect sociodemografice;

3. Evaluarea factorilor psihologici: Chestionarele:

435

a) Holmes stress questionnaire – chestionarul se utilizează pentru aprecierea intensităŃii factorilor stresanŃi prezenŃi în viaŃa pacientului

b) Spilberger anxiety questionnaire – caracterizează nivelul de anxietate carecteristic pacientului dat;

c) Beck Depression Inventory – chestionarul elaborat pentru depistarea unei stări depressive prezente la pacientul examinat.

4. Apreciere globală a pacientului. Rezultate şi discuŃii I. Introducere Durerea reprezintă o experienŃă senzorială şi emoŃională dezagreabilă, asociată unei leziuni

tisulare prezente sau potenŃiale sau descrisă în termeni ce se referă la această leziune (AsociaŃia internaŃională de studiu a durerii, 1994). Ipotezele ştiinŃifice ce Ńin de etiologia şi mecanismul durerii au cunoscut o evoluŃie continue: la început, apariŃia durerii era considerată a fi condiŃionată doar de prezenŃa unei leziuni organice la nivel de organ sau Ńesut. Ulterior, s-a descoperit implicarea inevitabilă a factorilor psihologici în apariŃia şi manifestarea durerii. Ultimile ipoteze susŃin şi posibilitatea existenŃei unei dureri cauzate doar de factorii psihologici (aşa-zisă durere sine materia).

ComponenŃa durerii: 1. Componenta senzorial-discriminativă (perceperea prezenŃei şi a localizării durerii); 2. Componenta afectiv-emoŃională (emoŃiile apărute referitor la durere sesizată); 3. Componenta cognitivă (informaŃia furnizată de către apariŃia durerii); 4. Componenta comportamentală (comportement „dureros”2,3,4, care include comportamentul

motor, verbal, fiziologic, reacŃiile vegetative). Clasificarea durerii conform DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

(Manualul de Diagnostic şi Statistică a AfecŃiunilor Psihice))

• După mecanismul fiziopatologic: 1. Adecvată stimulului 2. Exces de nocicepŃie 3. Neurogenă (neuropatică) 4. Psihogenă („sine materia”)

• După durată: 1. Acută (<6 luni) 2. Cronică (cauzează sindromul dolor cronic) (>6 luni). Durerea lombară cronică se subîmparte

în cea simptomatică (specifică unei anumite afecŃiuni) şi cea comună (leziunile organice asociate acestei dureri (cel mai des – leziuni degenerative) fiind larg răspândite şi la persoanele fără durere lombară în anamneză5. Se consideră, că în etiologia durerii lombare cronice comune joacă un rol major factorul psihologic.6,7

• După caracterul clinic (forme nozologice) – corespunde maladiei cării îi este asociată durerea.

Durerea cronică diferă de cea acută. Acest tip de durere nu mai reprezintă un simptom, ci este un sidrom, implicând un handicap fizic, inducând o adaptare emoŃională, comportamentală sau socială neadecvată condiŃiilor7 şi foarte frecvent fiind asociată cu schimbările fizice şi psihologice: depresie8 (mai ales depresie mascată), stres, anxietate majorată9, probleme sociale (familiale, professionale etc.)10, probleme psihologice cauzate de disfuncŃii erectile);

Mecanismul patogenetic al influenŃei reciproce a modificărilor psihologice şi durerii cronice11 nu sunt pe deplin cunoscute. Unul din posibile modele asumă un rol iompirant substanŃei numite interleukina-1-β (IL-1-β)12 ( şi, posibil, altor citokine13), produse de către neuronii simpatici şi de macrofagii din diferite organe. Interleukina-1-β îndeplineşte multiple funcŃii: stimulează producerea şi eliberarea substanŃei P de neuronii simpatici, participă în desfăşurarea reacŃiilor de anxietate, frică, stres şi depresie14. Elaborarea substanŃei date de către neuronii simpatici se află sub controlul axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale.15

436

Durerea lombară reprezintă o durere localizată lombo-sacral median, difuză sau discriminată, cu posibilă iradiere cel mult până la nivelul genunchiului, dar cu predominarea durerii în regiunea lombo-sacrală16,17. Durerea lombară cronică poate fi simptomatică (reprezentând un semn specific şi indispensabil al anumitor afecŃiuni) sau comună (fiind cauzată de modificările (cel mai des – modificările degenerative ale coloanei vertebrale) prezente deseori şi la persoanele clinic sănătoase).18

II. Rezultatele La catedra de Neurologie a USMF „N. TestemiŃanu” (Institutul de Neurologie şi

Neurochirurgie, Chişinău, Republica Moldova) au fost evaluaŃi 6 pacienŃi cu durere lombară cronică (prezentă mai mult de 6 luni) cu vârsta pacienŃilor cuprinsă între 25 şi 64 de ani. Din 6 persoane evaluate, 4 au fost de sexul feminin (66,7%) şi 2 persoane – de sexul masculin (33,7%). La 3 pacienŃi (50%) prin investigaŃiile paraclinice efectuate (investigaŃii radiografice, tomografie computerizată) au fost depistate cauzele organice specifice, durerea lombară fiind inclusă în grupul durerii lombare simptomatice (după clasificarea Manualului de Diagnostic şi Statistică a AfecŃiunilor Psihice (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM IV). La ceilalŃi 3 pacienŃi (50%) investigaŃiile paraclinice au depistat doar modificări degenerative nespecifice, prezente şi la un număr mare de persoane fără durere lombafră în anamneză, durerea fiind încadrată în grupul durerii lombare comune (după clasificarea DSM IV).

Intensitatea medie a durerii sesizate de către pacienŃi timp de ultimile 24 de ore, apreciată conform criteriilor chestionarului Brief Pain Inventory şi Scării de Evaluare Vizuală Analogică (scara EVA) a constituit 7 ± 0,72 de puncte din cele 10 maximal posibile la grupul de pacienŃi cu durere lombară cronică simptomatică şi 5 ± 0,72 de puncte din cele 10 maximal posibile la grupul de pacienŃi cu durere lombară cronică comună. La 100% din pacienŃi din grupul cu durere lombară cronică simptomatică s-au depistat şi semnele precum: voma, constipaŃii, diaree, dispepsia, diminuarea poftei de mâncare, insomnia, fatigabilitate, slăbiciune, vertij, cefalee etc., comparativ cu 66,7% din grupul de pacienŃi cu durere lombară cronică comună. După gradul de stres, determinat după chestionarul Holmes&Rahe Stress Questionnaire pacienŃii s-au repartizat: în grupul de pacienŃi cu durere lombară cronică simptomatică nu s-a determinat un nivel înalt de stres, în timp ce în grupul pacienŃilor cu durere lombară cronică comună la o persoană (33,3%) a fost detectat nivel majorat de stres. Anxietate de personalitate, care reflectă atitudinea pacientului faŃă de capacităŃile şi posibilităŃile proprii şi determinat conform criteriilor din Spielberger anxiety questionnaire, a fost majorată în ambele grupuri de pacienŃi, mai mare fiind în grupul cu durere lombară simptomatică. Nivelul depresiei, apreciat după Beck Depression Inventory, a depistat depresie moderată – la 66,7% şi nivelul înalt al depresiei – la 33,3% din pacienŃi din grupul cu durere lombară cronică simptomatică şi depresie absentă – la 33,3% şi cea moderată – la 66,7% din pacienŃi din grupul cu durere lombară cronică comună. Nici un pacient nu şi-a putut aminti când a perceput pentru prima dată apariŃiei actualei stări depresive sau de „dispoziŃie rea”. Procentajul diminuării durerii la administrarea medicamentelor a fost diferit la fiecare pacient, variind de la absenŃa efectului medicamentos până la diminuarea durerii cu 90%. Unul dintre pacienŃi a negat administrarea oricărui medicament antalgic. Semnul Lassegue a fost pozitiv la 2 pacienŃi din grupul celor cu durere lombară cronică simptomatică şi negativ la toŃi pacienŃi din grupul cu durere lombară cronică comună.

La pacienŃi de sex masculin rezultatele obŃinute caracterizează prezenŃa unei dureri lombare mai slabe, decît la pacientele de sexul feminin din grupele cu durere lombară comună şi cea simptomatică. Intensitatea medie a durerii sesizate timp de ultimile 24 de ore, determinată după chestionarul Brief Pain Inventory şi Scara de Evaluare Vizuală Analogică la cele 4 paciente de sexul feminin cu durere lombară a fost de 6±1,25 puncte, iar la pacienŃii de sexul masculin – de 3±1 punct. Gradul de stres, anxietate de personalitate şi nivelul depresiei de a semenea au fost mai accentuate la pacientele de sex feminin. Datele obŃinute au fost sistematizate în Tabelul 1.

437

Tabelul 1. Caracteristica pacienŃilor cu durere lombară investigaŃi în timpul studiului

Parametrii Durere lombară cronică simptomatică

Durere lombară cronică comună

PacienŃii I II III I II III

Sexul1) F F F F M M

Intensitatea maximă durerii sesizate de

pacient2), puncte

8

6

9

6

3

5

Intensitatea medie a durerii, puncte

7 ± 0,72

5 ± 0,72

PrezenŃa perioadelor adureroase timp de

ultimele 24 ore

absente

prezente

absente

absente

absente

absente

absente la 33,3%, prezente la 66,7% din pacienŃi investigaŃi

absente la 100% din pacienŃi

PrezenŃa altor semne3),

4)

++ ++ ++ ++ + -

prezente la 100% din pacienŃi investigaŃi

prezente la 66,7%, absente la 33,3%

Gradul de stres5), puncte

140 240 155 405 85 135

fără probleme semnificative - 33,3% ; criză medie de viaŃă - 33,3%; uşoară criză de viaŃă - 33,3% din pacienŃi investigaŃi

fără probleme semnificative - 66,7%; criză majoră de viaŃă - 33,3% din pacienŃi investigaŃi

Anxietate de

personalitate6), puncte

55 71 47 71 45 31

anxietate foarte exprimată – 100% din pacienŃi investigaŃi

anxietate foarte exprimată – 33,3% din pacienŃi investigaŃi

Nivelul depresiei7), puncte

15 17 9 10 13 0

depresie moderată – la 66,7%, nivelul înalt al depresiei – la

33,3% din pacienŃi investigaŃi

depresie absentă – la 33,3%, moderată – la 66,7% din pacienŃi

investigaŃi Procente de diminuare

a durerii după administrarea

medicamentelor

60% 70-80% 30-40% 0% 90% nu primeşte medicament

e

Semnul Lassegue pozitiv pozitiv negativ negativ negativ negativ 1) F – sexul feminin, M – sexul masculin; 2) după Brief Pain Inventory şi Scara de Evaluare Vizuală Analogică (scara EVA): scorul

maximal - 10puncte (durere maximal posibilă, pe care pacientul şi-o poate imagina), minimum - 0 puncte (absenŃa durerii);

3) Alte semne: voma, constipaŃii, diaree, dispepsia, diminuarea poftei de mâncare, insomnia, fatigabilitate, slăbiciune, vertij, cefalee etc.;

4) « ++» - foarte exprimate, « + » - prezente, « - » - absente;

438

5) – după Holmes&Rahe Stress Questionnaire : 0-150 - fără probleme semnificative; 151-200 - uşoară criză de viaŃă; 201-300 - criză medie

de viaŃă; mai sus de 300 - criză majoră de viaŃă; 6) Anxietatea de personalitate reflectă atitudinea pacientului faŃă de capacităŃile şi

posibilităŃile proprii. Se apreciază conform criteriilor din Spielberger Anxiety Questionnaire : până la 30 puncte: anxietate normală; 30-45 puncte : anxietate majorată; ≥ 46 puncte : anxietate foarte exprimată;

7) – se apreciază conform Beck Depression Inventory: 0–3puncte: absenŃa depresiei; 4–7 puncte: depresie uşoară; 8–15 puncte: depresie de intensitate medie sau moderată; ≥16 puncte: depresie severă.

III. DiscuŃii Alegerea lotului dat de pacienŃi pentru investigarea curentă a fost corelată cu exprimarea

slabă a impactului factorilor organici şi, astfel, posibilă implicare majoră a factorului psihologic la ambele grupuri de pacienŃi – cât la grupul de pacienŃi cu durere lombară comună (ce presupune implicarea majoră a factorilor psihologici), atât şi la grupul de pacienŃi cu durere lombară cronică simptomatică (care presupune implicarea majoră a factorului organic), în scopul asigurării condiŃiilor optime pentru compararea celor două grupuri.

Aşadar, 50% din pacienŃi nu cunoşteau cauza durerii lombare sesizate. Din cele 6 persoane, 66,7% au fost de sexul feminin şi 33,3% - de sexul masculin. 50% din pacienŃi afirmă că durere a lombară este diminuată cu mai mult de 50% de către administrarea medicamentelor antalgice. Aceste date clinico-demografice, precum şi scopul cercetării şi contingentul de pacienŃi, corelează cu datele lotului de pacienŃi examinaŃi în cadrul studiului efectuat în 1998 de către Michael E. Geisser şi Randy S. Roth, University of Michigan Medical Center19, ceea ce permite de a compara rezultatele obŃinute. Studiul lui Geisserl şi Roth a depistat la majoritatea pacienŃilor impactul major al factorului psihologic, exprimat prin prezenŃa depresiei, anxietăŃii majorate şi comportamentului „dureros” neadecvat intensităŃii durerii prezente. Însă, deoarece pacienŃii nu-şi puteau aminti când au perceput pentru prima dată apariŃiei actualei stări depresive sau de „dispoziŃie rea”, este imposibil de precizat succesiunea apariŃiei şi primordialitatea durerii lombare sau a depresiei şi anxietăŃii. În cadrul studiul curent datele culese variază mult chiar în cadrul celor 2 grupuri. Aşadar, omogenitate a fost obŃinută doar la evaluare anxietăŃii de personalitate – toŃi pacienŃii au dat dovadă de un nivel majorat de acest tip de anxietate.

Intensitatea medie a durerii a fost mai înaltă în grupul pacienŃilor cu durere lombară cronică simptomatică, deşi la evaluarea verbală ambele grupuri de pacienŃi foloseau aproximativ aceleaşi termeni pentru descrierea durerii („foarte puternică” „extrem de deranjantă”, „intensă”).

Valorile obŃinute de la pacienŃii de sexul masculin au fost semnificativ mai mici, decât cele obŃinute de la pacientele de sexul feminin, astfel manifestîndu-se factorul sociocultural (tradiŃia prezentă în societate: o calitate indispensabilă pentru un „bărbat adevărat” este considerată capacitatea de a rezista la durere).

Marea variaŃie a valorilor obŃinute poate fi explicată de mai multe ipoteze. Afirmarea absenŃei influenŃei majore şi primordiale a factorului psihic asupre durerii lombare, astfel fiind imposibilă o diferenŃiere certă dintre cele 2 grupuri, pare a fi puŃin probabilă, multiple studii anterioare, efectuate de alŃi autori, evidenŃiind această influenŃă. Ipoteza absenŃei diagnosticului corect la pacienŃii din grupul durerii lombare cronice comune (care ar avea şi ei, în acest caz, o cauză organică specifică a durerii lombare, însă nedepistată la moment) este susŃinută de lucrările savanŃilor Merskey H.20, Caillet R.21, Gilmore M.R. şi Hill C.T.22. O altă explicaŃie poate fi incompetenŃa (lipsa de obiectivitate şi veridicitate) a unor metode utilizate în cercetare, ceea ce este susŃinut de datele studiilor lui Michael E. Geisser şi Randy S. Roth19, lui Atkinson J.H. et al.23 şi de recomandările AgenŃiei NaŃionale de Acreditare şi Evaluare a SănătăŃii din FranŃa (Agence Nationale d’Accreditation et d’Evaluation en Sante)6, care afirmă că Beck Depression Inventory şi Scara de Evaluare Vizuală Analogică oferă doar rezultatele subiective, ce nu corespund gradului de manifestare obiectivă a durerii. În acelaşi timp, nu este exclusă

439

posibilitatea impactului exagerat al factorilor psihologici la pacienŃii din grupul durerii lombare cronice comune, „mimând” manifestările durerii cauzate de factorii organici.

Numărul de pacienŃi este încă insuficient pentru o evaluare statistică obiectivă şi studiul dat necesită continuare.

Concluzii 1. La pacienŃii examinaŃi s-a depistat asocierea durerii lombare cronice cu starea depresivă şi

nivelul majorat de anxietate de personalitate, ceea ce confirmă corelaŃia strânsă dintre factorii psihologici şi persistenŃa durerii. Nu a fost detectată diferenŃa semnificativă dintre gradul de anxietate şi depresie dintre grupul de pacienŃi cu durere lombară cronică simptomatică şi cea comună. S-a evidenŃiat, că pacienŃii de sexul masculin declară valorile mai joase de intensitate a durerii şi menŃionează mai puŃine manifestări clinice asociate durerii lombare, ceea ce ar putea evidenŃia implicarea factorului social (cultural) în apariŃia comportamentului dureros.

2. Deoarece pacienŃii nu au putut preciza timpul apariŃiei actualei stări depresive sau celei anxioase, a fost imposibil de precizat succesiunea apariŃiei şi primordialitatea durerii lombare sau a factorilor psihologici.

3. DiferenŃa dintre grupul depacienŃii cu durere lombară cronică simptomatică şi grupul celor cu durere lombară cronică nespecifică prin compararea rezultatelor chestionarelor completate nu a fost semnificativă. În acelaşi timp, a fost prezentă diferenŃa semnificativă a rezultatelor după completarea chestionarelor Holmes&Rahe Stress Questionnaire şi Spielberger Anxiety Questionnaire dintre grupul de pacienŃi de sex feminin şi sex masculin.

4. Deoarece studiul dat nu a oferit confirmare certă a impactului primordial al factorilor psihologici în etiologia şi evoluaŃia durerii lombare, la moment este imposibilă determinarea posibilităŃilor şi elaborarea metodelor de evitare a apariŃiei durerii lombare cu componenta psihică.

Bibliografia 1. Newman L. Harris, “Origins, Recognition and Management of Abnormal Illness Behaviour”,

University of Sydney Pain Management and Research Centre, Royal North Shore Hospital, RACP 2004 Annual Scientific Meeting Annals;

2. M.J. Thevenot, F. Boureau, „Mieux vivre avec une douleur”, pag.28 ; 3. W.L. Cats-Baril, J.W. Frymover; “Identifying patients at risk of becoming disabled because

of low-back pain. The Vermont rehabilitation engineering center predictive model.” Spine, 1991, No 16, pag. 605-612.

4. S.O. Hernandez, M.X.F. Parga, C.M. Aznar, “Illness Behavior : Prediction by Symtoms, the Grossarth-Maticek and Eysenk Personality Types, Neuroticism, Life Events, Coping, Health Locus of Control, Social Support and Attribution Style”; The Spanish Journal of Psychology, 2007; Vol.10, No.2, 388-398;

5. Polatin P.B., Kinney R.K., Gatchel R.J. et al. “Psychiatric illness and chronic low-back pain: the mind and the spine – which goes first?”; Spine, 1993; 18:66-71;

6. S. Laversin, A. Durocher, E. Blondet, S. Lascols, ”Diagnostic, prise en charge et suivi des maladies attaints de lombalgie chronique”; Agence Nationale d’Accreditation et d’Evaluation en Sante (ANAES), decembre 2000; pag. 27-29

7. Leino P, Magni G. “Depressive and distress symptoms as predictors of low back pain, neck-shoulder pain, and other musculoskeletal morbidity: a 10-year follow-up of metal industry employees”; Pain 1993; pag. 53:89-94;

8. Krishan K.R.R., France R.D., Pelton S. et al. , ”Chronic pain and depression. Classification of depression in chronic low back pain patients”; Pain, 1993; 22:279-87;

9. J-P. Valat, „Lombalgies: comment eviter le passage a la chronicite et detecter les sujets a risque?”, Synoviale, juin 2003 (No 122) ; 10. Jensen MP, Turner JA, Romano JM, Lawler BK. Relationship of pain specific beliefs to

chronic pain adjustment. Pain 1994; 57: 301-309.

440

11. Renee D. Goodwin, PhD, MPH, Mario Castro, Monika Kovacs, “Major Depression and Allergy: Does Neuroticism Explain the Relationship?”; Psychosomatic Medicine 68:94-98 (2006);

12. Eric L. Hurwitz and Hal Morgenstern, Cross-Sectional Associations of Asthma, Hay Fever, and Other Allergies with Major Depression and Low-Back Pain among Adults Aged 20-39 Years in the United States. American Journal of Epidemiology Vol. 150, 1999 (No.10);

13. Alexander GM, van Rijn MA, van Hilten JJ, Perreault MJ, Schwartzman RJ. Changes in cerebrospinal fluid levels of proinflammatory cytokines in CRPS. Pain 2005;116(3):213–9;

14. R. K.S. Lim, “Pain”, Annual Review of Physiology, 1970, 32:269-288; 15. Costigan M, Woolf CJ. Pain: molecular mechanisms. Journal of Pain 2000;1(3):35–44; 16. Mark V. Boswell, MD, PhD, Andrea M. Trescot et. al., Interventional Techniques: Evidence-

based Practice Guidelines in the Management of Chronic Spinal Pain, Pain Physician 2007; 10:7-111;

17. Bogduk N, McGuirk B. Causes and sources of chronic low back pain, Medical management of acute and chronic low back pain. An evidence based approach. Amsterdam: Elsevier; 2002. p. 115–25;

18. Adams MA, Bogduk N, Burton K, Patricia D. Biology of spinal tissues. The biomechanics of backpain. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2002. p. 49–71;

19. M. E. Geisser, R.S. Roth, “Knowledge of and Agreement with Chronic Pain Diagnosis: Relation to Affective Distress, Pain Beliefs and Coping, Pain Intensity, and Disability”; Journal of Occupational Rehabilitation, Vol.8, No.1, 1998;

20. Merskey H., “Psychosocial factors and muscular pain”, In: Fricton JR, Awad E, eds. Advances in pain research and therapy, Vol. 17, Myofascial pain and fibromyalgia. New York: Raven Press, 1990, pp.213-225;

21. Caillet R. Forward. In: Travell JG, Simons DG, eds. Myofascial pain and dysfunction: The

trigger point manual (Vol. 1). Baltimore: Williams and Wilkins, 1983, pag. 213-225; 22. Gilmore M.R., Hill C.T., “Reactions to patients who complain of pain: Effects of ambiguous

diagnosis”, Journal of Applied Social Psychology, 1981; 11: 14-22; 23. Atkinson J.H., Slater M.A., Wahlgren D.R., Williams R.A. et.al., “Effects of noradrenergic

and serotonergic antidepressants on chronic low back pain intensity”; Pain 1999; 83:137-45;

ALODINIA ŞI ALTE TULBURĂRI DE SENSIBILITATE LA PACIENłII CU MIGRENĂ CRONICĂ

Diana Concescu, Ludmila Sidorenko, Andrei Ganenco ( Conducător ştiinŃific prof . I . Moldovanu )

Catedra Neurologie USMF “ Nicolae TestemiŃanu “

Summary Allodynia and other sensibility disturbances in the chronic migraine patients Cutaneous allodynia (CA) is a neuropathic pain, which appear in the application of some

nondolor stimuli on normal skin. The patients with CA can feel this low potential, as a severe pain or challenged contact one or usual compression, fever (cool, warm), or water contact. The patient can’t wear cap, glasses and hair accessories. It is difficult to comb, to brush, to wash and to walk. The study purpose consists of the cutaneous allodynia association research in the chronic migraine patients.

Rezumat Alodinia cutanată (AC) este o durere neuropatică, care apare în urma aplicării unor

stimuli nondolori asupra pielii normale. PacienŃii cu AC pot simŃi acest potenŃial scăzut, ca o durere arzătoare, sau ca o durere provocată de atingeri sau compresii obişnuite, temperatură

441

(rece, cald), sau atingerea cu apă. PacienŃii nu pot purta ochelari, căciulă, moaŃe în păr, să se pieptene, să-şi cureŃe dinŃii, să primească duş, sau să se plimbe afară (rece, cald). Scopul studiului constă în cercetarea asocierii allodiniei cutanate la pacienŃii cu migrenă cronică.

Introducere Actualitatea şi gradul de studiere a temei investigate Durerea de cap (cefaleea sau cefalalgia) este una din cele mai frecvente plîngeri

prezentate medicului de către pacienŃi. Circa 85% din numărul populaŃiei Europei şi 90% din cel al SUA suferă periodic de cefalee. În marea majoritate a cazurilor cefaleele sunt primare, adică fără modificări organice şi doar în 8-10% cauza durerilor de cap este o maladie severă a creierului (tumoare, traumatism cranio-cerebral, ictus cerebral, neuroinfecŃii etc).[5] Migrena este o patologie neurologică cu manifestări, care provoacă dizabilitate, simptomele şi reflectarea ei sunt individuale, care se deosebesc nu numai de la un pacient la altul, dar şi pentru un pacient se prezintă diferit.

Studiile epidemiologice au documentat prevalenŃa înaltă şi impactul social şi personal important. Migrena este o patologie răspîndită, din cauza ei suferă 12-15% din populaŃie, ¼ din populaŃie a suferit în timpul vieŃii măcar o dată de migrenă. [7] Migrena este o maladie cu manifestări paroxistice de cefalee cu o durată de la 4 la 72 ore, deseori unilaterală la debut, cu caracter pulsatil, de intensitate moderată sau severă, care alterează frecvent activitatea cotidiană şi se amplifică la efort fizic. Printre cele bine cunoscute simptome ale migrenei, durerea unilaterală, foto-, fono-, osmofobia şi dereglarea funcŃiei autonome, cognitive, senzoriale şi motorii. Mai puŃin evidentă şi nu întotdeauna precisă este alodinia cutanată (AC), simptom rar descris, simptom neurologic.

Alodinia cutanată (AC) este o reacŃie excesivă dureroasă la stimuli nedureroşi la contact direct (tactil sau termic) sau indirect (lumină, sunet), durere care apare în urma aplicării unor stimuli nondolori asupra pielii normale. [1] PacienŃii cu AC pot simŃi acest simptom potenŃial scăzut, ca o durere arzătoare, sau ca o durere provocată de atingeri sau compresii obişnuite, temperatură (rece sau cald), sau atingerea cu apă. PacienŃii din această cauză nu pot purta ochelari, căciulă, moaŃe în păr, să se pieptene, să-şi cureŃe dinŃii, să primească duş, sau să se plimbe afară (rece, cald).

AC se întălneşte mai des la persoanele în vîrstă cu migrenă (34-42 ani), care au avut prima criză migrenoasă la 19 ani. [2]

La momentul dat alodinia la pacienŃii cu migrenă cronică prezintă un interes mare. În pofida faptului, că pînă în momentul de faŃă unele aspecte ale AC la pacienŃii cu migrenă cronică rămîn încă necunoscute, acest fenomen este perceput de întreaga comunitate a neurologilor ca o problemă importantă a medicinei contemporane.

Alodinia la pacienŃii cu migrenă cronică este puŃin cunoscută la momentul dat în medicina Republicii Moldova, ceea ce, luînd în consideraŃie seriozitatea problemei şi impactul ei asupra sănătăŃii şi dificultăŃile diagnosticului ne indică necesitatea efectuării cercetărilor mai profunde în acest domeniu, în scopul elaborării unor metode noi, mai performante de diagnostic şi tratament al acestei maladii.

Scopul şi obiectivele studiului Scopul studiului constă în cercetarea tulburărilor de sensibilitate la pacienŃii cu migrenă

cronică asociată cu alodinia cutanată. În cursul cercetării, a fost folosit un chestionar original de diagnostic al alodiniei la pacienŃii cu migrenă cronică (vezi anexa). Unul din scopurile studiului nostru a fost validarea acestui chestionar în calitate de instrument sensibil şi practic de diagnostic clinic al alodiniei la pacienŃii cu migrenă cronică. Obiectivele studiului constau în:

1. Constituirea, validarea chestionarului şi utilizarea lui pentru studierea alodiniei cutanate la pacienŃii cu migrenă cronică.

2. Depistarea şi analiza particularităŃilor clinice ale alodiniei cutanate la pacienŃii cu migrenă cronică.

442

3. Examinarea complexă a sensibilităŃii cefalice şi extracefalice cu diverşi stimuli. Materiale şi metode de cercetare Metode clinice aplicate pentru studierea pacienŃilor cu migrenă cronică Pentru a realiza scopul şi obiectivele studiului a fost elaborat un chestionar special a

pacienŃilor cu alodinie şi dereglări de sensibilitate pentru a facilita studiul statistic. ToŃi pacienŃii au fost diagnosticaŃi după anamneza detaliată şi investigaŃiile neurologice bazate pe noile criterii de diagnostic, redate în Clasificarea InternaŃională a Tulburărilor Cefalalgice, ediŃia a II, 2004.

Chestinarul este compus din două componente: prima parte bazată pe întrebări care includ: datele de paşaport, aspecte social-demografice, evaluarea sindroamelor neuropatice pozitive şi negative prezentate de pacient, istoricul maladiei, statusul somatic, fenomene adiŃionale pentru diagnosticul diferenŃial, constelaŃii comorbide, fenomenele alodiniei cefalice şi extracefalice la pacienŃii cu migrenă cronică. A doua parte a chestionarului cuprinde rezultatele probei practice, care Ńine de testarea alodiniei cu ajutorul unui set de instrumente speciale la pacienŃii cu migrenă cronică.

Au fost studiate primele manifestari ale maladiei, vîrsta de debut, prima criză de migrenă instalată, durata acestora, relaŃia cu un posibil factor declanşator, (expunerea la substanŃe toxice, foamea, menstuaŃia, alte nocivităŃi ce Ńin de consumul de alcool, fumat, mirosuri puternice, stres sau încetarea stresului, somn insuficient, somn profund sau exces de somn, oboseală, încordare psihică, lumini intense sau solare, schimbări meteorologice, lucrul fizic, mişcări ale capului, exerciŃii fizice, sex, orgasm, unele alimente (ciocolată, caşcaval, fructe, ceai, cafea, ceriale), medicamente, comunicarea la telefon mobil.

Au fost studiate particularităŃile de evoluŃie ale maladiei la pacienŃii cu migrenă cronică, fiind acordată o atenŃie deosebită examinării sensibilităŃii acestor pacienŃi.

Pentru examinarea completă a sensibilităŃii au fost utilizate următoarele tehnici: 1. Examinarea punctelor emergente prin compresie digitală cu o forŃă de aproximativ 4 kg. 2. Examinarea sensibilităŃii tactile şi la presiune cu monofilamentul Semmes Weinstein. 3. Examinarea sensibilităŃii la durere cu neurotips-ul (testul pin-prick). 4. Examinarea sensibilităŃii termice cu Tip-Therm-ul (cald, rece). 5. Examinarea sensibilităŃii vibratorii cu diapazonul neurologic calibrat Rydel Seiffer.

Toate aceste metode de examinare au fost folosite pentru studiul punctelor cefalice şi extracefalice. Pentru examinarea cefalică au fost folosite puncte utilizate în acupunctură (V4, S1, S2, S3) şi locurile de apariŃie a ram. n. trigemen pe faŃă (V1, V2, V3). Punctele cefalice pe scalp au fost testate asemănător punctelor cefalice pe faŃă. Pentru examinarea extracefalică au fost folosite pentru studiu 11 puncte utilizate în fibromialgie, 5 puncte din anterior (T1-T5) şi 6 puncte din posterior (T6-T11).

Pacientul aprecia intensitatea senzaŃiilor neplăcute şi durerii pe o scală de la 0-3 puncte: 0-absentă, 1-neplăcută, 2-durere, 3-durere severă. Toate aceste examinări au fost repetate de 2-3 ori, după un repaos de 15-20 minute fiecare.

Structura grupelor de pacienŃi Studiul a cuprins examinarea a 50 persoane, inclusiv pacienŃi cu migrenă cronică cu

alodinie cefalică şi extracefalică sau cu alte cuvinte alodinie generală (MC+AG), (lotul I-7 pacienŃi), pacienŃi cu migrenă cronică cu alodinie cefalică (MC+AC), (lotul II-17 pacienŃi), pacienŃi cu migrenă cronică fără alodinie (MC fără A), (lotul III-10 pacienŃi) şi lotul martor (LM), (lotul IV-16 persoane).

Cercetarea a fost realizată la Catedra de Neurologie a UniversităŃii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae TestemiŃanu”. PacienŃii au fost examinaŃi în incinta Institutului Neurologie şi Neurochirurgie, secŃia de afecŃiuni paroxistice şi cefalee, din Chişinău, Republica Moldova în perioada de timp martie-decembrie 2007 (34 de pacienŃi şi 16 voluntari sănătoşi).

ToŃi pacienŃii care au fost supuşi studiului sunt de sex feminin, cu vîrste cuprinse între 16 şi 68 ani, vîrsta medie fiind 42,0 ani.

443

Primul (I) a inclus 7 pacienŃi cu migrenă cronică şi alodinie cefalică şi extracefalică (generală). Au fost examinate 7 femei cu vîrste cuprinse între 34-68 ani, vîrsta medie 52,0 ani. Dintre aceşti 7 pacienŃi cu migrenă cronică şi alodinie generală, 5 pacienŃi au prezentat migrenă cronică cu alodinie generală anterior şi 5 pacienŃi cu migrenă cronică cu alodinie generală anterior şi posterior.

Al II lot de studiu a fost compus din 17 pacienŃi la care a fost determinată migrenă cronică cu alodinie cefalică. Au fost examinate 17 femei cu vîrste cuprinse între 22-46 ani, vîrsta medie fiind 40,58 ani.

Lotul III a fost compus din 10 pacienŃi cu migrenă cronică fără alodinie. Acest lot a fost format din 10 femei cu vîrste cuprinse între 16-40 ani, vîrsta medie 28 ani. Al IV lot a fost format din 16 voluntari sănătoşi, cu vîrste cuprinse între 16-68 ani, vîrsta medie fiind 42,0 ani, examinarea cărora a permis stabilirea valorilor normale pentru examenul sensibilităŃii superficiale şi profunde şi alodiniei.

Rezultatele cercetării clinice Validarea chestionarului a fost efectuată sub controlul conducătorului ştiinŃific al acestei

lucrări, profesorului universitar Ion Moldovanu, care a consultat pacienŃii cu diagnostic de migrenă cronică cu sau fără alodinie cutanată stabilită cu ajutorul chestionarului nostru. Părerea specialistului a coincis cu rezultatele interogării pacienŃilor cu ajutorul chestionarului în 33 din 34 de cazuri. Astfel, putem recomanda acest chestionar în calitate de instrument util în diagnosticul migrenei cronice asociat alodiniei cutanate.

Caracteristica clinică generală a pacienŃilor Conform criteriilor de repartiŃie pe vîrste grupele de pacienŃi cu MC+AG şi lotul martor

(LM) nu s-au deosebit statistic semnificativ, spre deosebire de grupele MC+AC şi MC+AG, MC+AC şi MC fără A şi MC+AC cu LM, unde s-a evidenŃiat o distincŃie statistică semnificativă.

Vîrsta medie pe grupe se evidenŃiază în tabela 1. Tabela 1

Vîrsta medie pe grupe

Item MC+AG (n=7)

MC+AC (n=17)

MC fără A (n=10)

LM (n=16)

Valoarea indicelui mediu de vîrstă

52,00±1,33

●○○

40,58±1,19▲

28,00±1,02

42,00±1,23

Notă: ● - diferenŃă statistică semnificativă dintre grupele MC+AC şi MC+AG ● - p< 0,05; ●● - p< 0,01; ●●● - p< 0,001 ▲- diferenŃă statistică semnificativă dintre grupele MC+AC şi MC fără A ▲- p< 0,05; ▲▲ - p< 0,01; ▲▲▲ - p< 0,001 ■- diferenŃă statistică semnificativă între grupele MC+AC şi LM ■- p< 0,05; ■■ - p< 0,01; ■■■ - p< 0,001 ○- diferenŃă statistică semnificativă între grupele MC+AG şi MC fără A ○- p< 0,05; ○○ - p< 0,01; ○○○ - p< 0,001 - diferenŃă statistică semnificativă între grupele MC+AG şi LM - p< 0,05; - p< 0,01; - p< 0,001 ◊- diferenŃă statistică semnificativă între grupele MC fără A şi LM ◊- p< 0,05; ◊◊ - p< 0,01; ◊◊◊ - p< 0,001

După cum se vede în tabela 1 MC+AC marchează pacienŃii la o vîrstă mai tînără, spre

deosebire de MC+AG, unde vîrsta de afectare a lor este mai avansată. În grupul MC+AC pacienŃii în vîrsta de ≤ 20 ani - nici unul, de 21-30 ani – 3 (17,64%), de 31-40 ani – 9 (52,94%), 41-50 ani – 5 (29,41%), 41-50 ani nici unul, 51-60 ani – nici unul, 61-70 ani – nici unul; în

444

grupul MC+AG respectiv ≤ 20 ani – nici unul, 21-30 ani – nici unul, 31-40 ani – 1 (14,28%), 41-50 ani -3 (42,85%), 51-60 ani – 1 (14,28%), 61-70 – 2 (28,57%) pacienŃi. Studiind distribuŃia pacienŃilor pe grupe de vîrste am constatat că, frecvenŃa cea mai mare o are grupa cu vîrste cuprinse între 31-40 ani – 7 (52,94%) cazuri pentru grupul MC+AC şi 3 (42,85%) cazuri pentru grupul MC+AG, urmată de grupul de vîrstă 41-50 ani pentru grupul MC+AC – 5 (29,41%) cazuri, evidenŃiind tendinŃa de afectare mai precoce, spre deosebire de grupul MC+AG, unde pe plan secund se plasează grupa de vîrstă 61-70 ani – 2 (28,57%) cazuri, evidenŃiind tendinŃa de afectare a vîrstei mai avansate.

Astfel se poate observa frecvenŃa crescută a MC+AC la pacienŃii cu vîrstă mai tînără – 14 (82,35%) cazuri versus MC+AG, unde incidenŃa domină la persoane în exclusivitate de vîrstă înaintată 6 (85,71%) cazuri.

Grupele de pacienŃi, deasemenea, s-au distins statistic conform criteriului vîrstei de debut a bolii, aceasta constituind 11,85±1,23 pentru grupul MC+AG şi 13,64±1,31 pentru grupul MC+AC, şi 17,60±1,77 pentru grupul MC fără A (p<0,01). Structura loturilor de pacienŃi conform criteriului vîrstei de debut a bolii a evidenŃiat pentru grupul de pacienŃi cu MC+AG debutul bolii la o vîrstă mai precoce versus pacienŃilor grupelor MC+AC şi MC fără A, care au debutat mai tardiv.

Structura loturilor de pacienŃi conform criteriului durata bolii a evidenŃiat pentru grupul MC+AC durata bolii pînă la vîrsta de 23,00±1,67 ani, pentru grupul MC+AG vîrsta de 29,14±1,89 ani şi pentru MC fără A vîrsta de 12,9±1,05 ani.

Repartizarea pe grupe de vîrstă conform criteriului durata bolii se evidenŃiază în tabela 2.

Tabela 2 Durata bolii la pacienŃii cu migrenă cronică pe grupe

Item MC+AG (n=7)

MC+AC (n=17)

MC fără A (n=10)

Valoarea indicelui mediu de durată a bolii

29,14±1,89 ●

○○○

23,00±1,67 ▲▲

12,9±1,05

Notă: ● - p< 0,05; ●● - p< 0,01; ●●● - p< 0,001

▲- p< 0,05; ▲▲ - p< 0,01; ▲▲▲ - p< 0,001 ○- p< 0,05; ○○ - p< 0,01; ○○○ - p< 0,001

Durata maladiei fiind mai mare în grupul MC+AG, constituind 29,14±1,89 ani versus 23,00±1,67 ani în grupul MC+AC şi 12,9±1,05 ani în grupul MC fără A, fiind semnalată o diferenŃă statistică conform acestui criteriu cercetat.

Pentru stabilirea alodiniei şi altor dereglări de sensibilitate la pacienŃii cu migrenă cronică s-au efectuat şi anumite examinări cu ajutorul unui set de instrumente speciale: monofilamentul Semmes Weinstein, neurotips-ul, tip-thermul (rece, cald), diapazonul neurologic calibrat C128 şi compresia digitală cu o forŃă de aproximativ 4 kg.

Rezultate relevante s-au obŃinut în urma studierii punctelor emergente prin compresie digitală şi în urma testării sensibilităŃii termice la rece. S-a stabilit că în urma examinărilor efectuate, conform diagramei 1, grupul de pacienŃi cu MC+AG a prezentat durere în timpul testărilor cu o intensitate de 7 ori mai mare ca la pacienŃii din grupul MC+AC. Deasemenea, s-a observat că sensibilitatea punctelor studiate de pe scalp S1-S3 este mai mare la grupul de pacienŃi cu MC+AGd faŃă de MC+ACd de 7,06 ori, ceea ce ar presupune implicarea sistemului trigemino-cervical. Şi acelaşi lucru se observă la pacienŃii cu MC+AG şi din partea stîngă faŃă de cei din grupul MC+ACs, la care intensitatea durerii este de 7,15 ori mai mare. La fel şi punctele studiate de pe scalp la pacienŃii cu MC+AGs prezintă o sensibilitate de 6,56 ori mai mare decît la grupul de pacienŃi cu MC+ACs.

445

Diagrama 1

Puncte emergente la compresia digitală pe faŃă şi scalp

Notă: diferenŃa statistică seminificativă între grupele de pacienŃi cu MC+AG şi MC+AC * - p<0,05; ** -p<0,01; ***- p<0,001

De o mare importanŃă sunt rezultatele obŃinute în urma testării sensibilităŃii termice la rece. Datele impunătoare sunt reprezentate grafic în diagrama 2.

Diagrama 2

Sensibilitatea termică (rece) pe faŃă şi scalp

Notă: diferenŃa statistică seminificativă între grupele de pacienŃi cu MC+AG şi MC+AC * - p<0,05; ** -p<0,01; ***- p<0,001

S-a stabilit că în urma examinărilor efectuate, conform diagramei 2, grupul de pacienŃi cu

MC+AG a prezentat durere în timpul testărilor cu thip-termul (rece) cu o intensitate de 6,5 ori mai mare ca la pacienŃii din grupul MC+AC.

Deasemenea, s-a observat că sensibilitatea punctelor studiate de pe scalp S1-S3 este mai mare la grupul de pacienŃi cu MC+AGd faŃă de MC+ACd de 6,86 ori, ceea ce ar presupune implicarea sistemului trigemino-cervical. Şi acelaşi lucru se observă la pacienŃii cu MC+AG şi din partea stîngă faŃă de cei din grupul MC+ACs, la care intensitatea durerii este de 7,15 ori mai mare. La fel şi punctele studiate de pe scalp la pacienŃii cu MC+AGs prezintă o sensibilitate de 6,33 ori mai mare decît la grupul de pacienŃi cu MC+ACs.

DiscuŃii Creşterea sensibilităŃii cefalice la pacienŃii cu migrenă cronică şi alodinie cutanată, duce

la apariŃia senzaŃiilor neplăcute şi de durere în timpul pieptănatului, purtării diferitor accesorii pentru păr, ochelarilor, în timpul primirii duşului, curăŃatul dinŃilor şi plimbărilor la aer liber (rece, cald). Acest fenomen se explică prin instalarea sensibilităŃii centrale (ipoteza lui Woof). Sensibilitatea centrală se începe cu influienŃa activă a fibrelor periferice C, care pot fi activate cu stimuli termici, mecanici şi chimici. Stimularea repetitivă a fibrelor primare aferente C cu o

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

V1 V2 V3 V4 S1 S2 S3

MC+Al gen, d MC+Al gen, s MC+Al cef, d MC+Al cef, s

0

0,5

1

1,5

2

V1 V2 V3 V4 S1 S2 S3

MC+Al gen, d MC+Al gen, s MC+Al cef, d MC+Al cef, s

** ** ** ** ** ** **

** ** ** ** ** ** **

446

intensitate constantă induce fenomenul de „întreŃinere” (wind-up), care constă în creşterea sensibilităŃii neuronilor nociceptivi din coarnele dorsale atît în amplitudine, cît şi în durată, la fiecare stimulare ulterioară superioară unei anumite frecvenŃe. [6] În cazurile în care se produce o activare prelungită de tip nociceptiv la nivel periferic, celulele din cornul posterior al măduvii pot să se modifice din punct de vedere al modului în care sunt activate. Cele care în mod normal sunt activate numai de factori nociceptivi încep să răspundă la aferenŃele cu prag scăzut, astfel încît stimulii periferici lipsiŃi de nocivitate pot să evoce senzaŃii dureroase. O astfel de activitate constituie cauza alodiniei (tulburare caracterizată prin aceea că toate tipurile de stimuli provoacă senzaŃii dureroase).

Un punct important este faptul că activitatea nociceptorilor periferici induce cu uşurinŃă sensibilizarea neuronilor centrali, dar nu intervine în menŃinerea ei. [4] În mod practic, este nevoie de a face să cedeze cefaleea migrenoasă cît mai repede posibil pentru a nu permite să se dezvolte sensibilizarea centrală contra căreia nu există încă pînă acum un tratament eficient: astfel recent a fost demonstrat că efectul triptanelor „se dizolvă” dacă ei sunt administraŃi după apariŃia alodiniei cutanate. [3]

Concluzii 1. Studiul a confirmat validitatea chestionarului alodiniei prin faptul coincidenŃei acuzelor

subiective a pacienŃilor cu gradul mărit de sensibilitate la testarea zonelor de reper. 2. Alodinia generalizată este caracteristică pentru pacienŃii cu vârsta mai mare şi durata bolii mai

lungă; factorul determinant nu este atât vârsta, cât durata bolii. 3. Pentru pacienŃii cu migrenă cronică şi alodinie cefalică şi generală sensibilitatea este mărită în

special la 2 stimuli: digito-presiune şi la stimularea termică (rece). Bibliografie

1. Burstein R, Yarnitsky D, Goor-Aryeh I, Ransil BJ, Bajwa ZH. An association between migraine and cutaneous allodynia. Ann Neurol 2000a; 47: 614-24.

2. Burstein R, Cutrer MF, Yarnitsky D. The development of cutaneous allodynia during a migraine attack. Clinical evedence for the sequential recruitment of spinal and supraspinal nociceptive neurons in migraine. Brain 2000b; 123: 1703-9.

3. Burstein R, Collins B, Jakubowski M. Defeating migraine pain with triptans: a race against the development of cutaneous allodynia. Ann Neurol 1990; 28: 183-7.

4. Burstein R, Yamamura H, Malick A, Strassman AM. Cheminal stimulation of the intracranial dura induces enhances responses to facial stimulation in brain stem trigeminal neurons. J Neurophysiol 1998:964-82.

5. Gherman D, Moldovanu I, Zapuhlîh Gr. Neurologie şi neurochirurgie. Centrul Editorial Poligrafic Medicina, Chişinău,2003.

6. Silberstein S.D. Headache in clinical practice. Medical media, 1998. 7. Е. Л. Coков, Л. Е. Корнилов: Головная боль. Первичная головная боль. Мигрень.

Москва 2001: 240-256. ANALIZA CONTROLATĂ A FACTORILOR ETIOLOGICI ALE POILNEUROPATIEI

AXONALE IDIOPATICIE (reviul literaturii)

Octavian Misic Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie

Summary Controlled analysis of ethiological factors in axonal idiopathic polyneuropathies

(literature review) The axonal polyneuropathies or axonopathies can be caused by different factors, but in

almost 50-60% of cases ethiological factor is not established correctly and patients with

447

peripheral polyneuropathies are referred to the specialized centers without ethiological diagnosis. This study was based on evaluation of the literature published in the last years on the topic of ethilogical factors of axonal polyneuropathies.

Rezumat Polineuropatiile axonale sau axonopatiile pot fi cauzate de multi factori etiologici, însă

frecvent în circa 50-60 % cazuri factorul etiologic al axonopatiilor este stabilit incorect şi pacienŃii cu neuropatie periferica îndreptaŃi la centrele specializate nu au un diagnostic etiologic. Studiul a fost bazat pe analiza literaturii cu evidenŃierea factorilor etiologici posibili care provoacă apariŃia polineuropatiilor axonale.

Actualitatea temei Este justificată de incidenta şi prevalenŃa polineuropatiilor ce poate fi comparată cu cea a

maladiilor cerebro-vasculare. Conform datelor literaturii între 2 şi 8 % (Martiuc N., Hughes R., 1997). Polineuropatiile se divizează în 2 grupuri mari conform particularităŃilor morfo-patogenetice, clinice şi electrofiziologice:

I Axonopatii II Mielinopatii Axonopatiile au o incidenŃă cu mult mai mare în comparaŃie cu mielinopatiile de

aproximativ 4:1 Axonopatiile pot fi cauzate de o multitudine de factori etiologici însă frecvent în circa 50-

60 % cazuri factorul etiologic al axonopatiilor este stabilit incorect. Majoritatea acestor pacienŃi au o neuropatie axonală senzitivo-motorie sau sezitivă pură lent progresivă. În pofida cercetărilor minuŃioase, intensive şi costisitoare chiar şi în centrele neuropatice specializate la 40-50 % din pacienŃi cu axonopatii nu este stabilit diagnosticul etiologic, ceea ce nu permite recomandarea unui tratament adecvat etiopatogenetic.

Pentru a ameliora starea pacienŃilor cu polineuropatie este necesar stabilirea factorului etiologic ce a indus suferinŃa axonală.

Cunoaşterea particularităŃilor de evoluŃie clinice-electrofiziologice ar permite o abordare corectă a suferinŃei axonale.

Teoretic, polineuropatia axonală idiopatică poate fi datorată multor mecanisme diferite, dintre care dereglarea metabolismului glucozei a fost discutată enorm. S-a atras atenŃia asupra prevalenŃei înalta intoleranŃei la glucoză la pacienŃii cu polineuropatie axonală idiopatică, mai ales la cei cu durere. Totuşi, intoleranŃa la glucoză este frecventă la populaŃia în vîrstă şi a fost necesar un studiu controlat pentru a stabili dacă dereglarea toleranŃei la glucoză este un factor de risc pentru polineuropatia axonală idiopatică. Alte ipoteze include stresul oxidativ anormal, expunerea la toxinele mediului ambiant, răspunsul autoimun la antigenii axonali şi susceptibilitatea genetică pentru dezvoltarea tardivă a dereglării axonale a nervilor periferici.

A fost emisă ipoteza că polineuropatia axonală idiopatică reprezintă ungrup heterogen de afecŃiuni în care o serie de factori diferiŃi pot avea un rol în patogeneză. Au fost clasificaŃi pacienŃii cu polineuropatie axonală idiopatică în subgrupe clinice conform prezenŃei sau absenŃei durerii, tipului de dereglare senzitivă şi prezenŃei deficitului motor. Luînd în consideraŃie aceste subgrupe, au fost comparaŃi parametrii de interes cu un grup de control din aceeaşi arie geografică. Pentru a testa ipotezele emise au fost căutate dovezi pentru dereglarea metabolismului glucozei, rezistenŃa la insulină, hiperlipidemia, deficitul vitaminei C sau E, expunerea la toxinele mediului ambient şi anamnesticului familial de neuropatie.

DiscuŃii PacienŃii incluşi in studiu erau în etate, includeau mai mulŃi bărbaŃi şi erau uşor sau

moderat dizabilitaŃi. Trăsăturile clinice erau ale unei neuropatii axonale simetrice treptat progressive dependente de lungime şi afectînd fibrele nervoase sensitive sau sensitive şi motorii. Simptomele vegetative nu erau proeminente, pe cînd durerea era manifestă. Maladia a fost asociată cu reducerea semnificativă a calităŃii vieŃii.

448

Rapoartele anterioare necontrolate au sugerat o asociere între polineuropatia axonală idiopatică (îndeosebi cu durere) şi dereglarea toleranŃei la glucoză. După ajustarea conform vîrstei şi sexului, rezultatele nu au confirmat această asociere, deşi era o tendinŃă spre dereglarea mai pronunŃată a toleranŃei la glucoză la pacienŃii cu polineuropatie axonală idiopatică decît la control (mai ales la cei cu durere). PacienŃii cu durere erau semnificativ mai obezi şi aveau indicele de masă corporală semnificativ mai mare decît controlul. ConcetraŃia de insulină a jeun a fost semnificativ mai mare la pacienŃi decît la control, iar în grupul cu neuropatie cu durere rezistenŃa medie la insulină a fost semnificativ diferită de control.

O observaŃie interesantă şi inovatorie este faptul că pacienŃii cu polineuropatie axonală idiopatică în general si cei cu neuropatie dureroasă au avut concetraŃii serice de hiperlipidemie in special de trigliceride semnificativ mai mari decît subiecŃii de control. Aceste observaŃii pot emite ipoteza că o dreglare a metabolismului trigliceridic nu neapărat legată de diabetul zaharat, este responsabilă de o proporŃie semnificativă de cazuri cu polineuropatie axonală idiopatică, îndeosebi cele cu implicarea fibrelor subŃiri şi cu durere. Dacă aciasta este adevărat, este necesar studierea ulterioară a metabolismului lipidic, iar măsurile pentru micşorarea concentratiei de trigliceride merită de a fi explorate.

Hipertrigliceridemia este un marker pentru sindromul metabolic cu indicele de masă corporală crescut, dereglarea toleranŃei la glucoză, dereglarea rezistenŃei la insulină şi hiperlipidemie.

Acest sindrom metabolic devine tot mai frecvent în lumea dezvoltată. În altă serie au fost incluşi pacienŃi cu un anamnestic familial că rudele de gradul I ar fi

putut avea neuropatie familială cu debut tardiv. Este o întrebare discutabilă dacă asemenea pacienŃi ar trebui exclusi dintr-o serie de pacienŃi cu polineuropatie axonală idiopatică. AlŃii pot considera asemenea pacienŃi ca avînd boala Charcot-Marie-Tooth tip II cu debut tardiv, care uneori se poate manifesta în perioada senilă. Totuşi, pacientii incluşi aveau mai mult deficit senzitiv decît motor şi prezenŃa piciorului scobit nu a corelat cu un anamnestic familial de neuropatie posibilă. PrezenŃa degetelor în ciocan a corelat cu un anamnestic familial, dar a fost observată şi la subiecŃii de control.

Nu a fost depistată o asociere pozitivă între polineuropatia axonală idiopatică şi consumul de alcool în acest grup de pacienŃi, posibil deoarece pacienŃii care fac abuz de alcool au fost diagnosticaŃi şi excluşi din studio şi ca rezultat mai mulŃi consumatori de alcool erau în grupul de control.

Deşi nici un pacient nu a fost considerat ca fiind expus atît de mult unei toxine din mediul ambiant încît neuropatia să fie considerată neurotoxică. SolvenŃii şi insecticidele organofosforice sunt cause recunoscute de neuropatie acută, dar nu există dovezi convingătoare că expunerea cronica în doze mici cauzează neuropatie periferică. Totuşi o înclinaŃie poate avea loc de rememorare a expunerii la toxine in aciastă populaŃiede pacienŃi comparative cu subiecŃii de control.

Nu a fost găsite valori reduse ale concentraŃiei vitaminei C sau E ca dovezi pentru susŃinerea ipotezei că polineuropati axonală idiopatică este datorată unui deficit de aprovizionare sau de absorbŃie a acestor antioxidante. Totuşi, nu am exclus posibilitatea că polineuropatia axonală idiopatică este datorată cel piŃin parŃial sau în unele cazuri unei incapacităŃi a ganglionului spinal posterior şi a celulilor coarnelor anterioare de a suporta stresul oxidative, el astfel devenind expuse degenerării axonale premature.

La unii pacienŃi au fost depistate nivele scăzute de anticorpi IgM împotriva gangliozidelor GM1, dar nu şi a altor gangliozide, precum şi anticorpi IgG şi IgM împotriva unor proteine neurale neidentificate, dar nu mai ales decît de control. Aceste rezultate nu au susŃinut ipoteza că autoimunitatea împotriva antigenelor axonali contribute la patogeneza polineuropatiei axonale idiopatice, aşa cum a fost sugerat în unele forme de neuropatii inflamatorii acute şi cronice.

S-a folosit posibilitatea de a testa ipotezele anterioare că polineuropatia axonală idiopatică este legată de insuficienŃa venoasă sau arterială. Cînd acest studiu a fost încheiat, un alt studio cu cazuri şi control a demonstrate o frecvenŃă crescută a maladiilor cardiovasculare comparativ cu

449

controlul corespunzător după vîrstă şi sex. În studio au fost 10 pacienŃi şi 4 subiecŃi de control care au avut un anamnestic personal de afecŃiuni cadiace, boli cerebrovasculare sau tratament pentru hiperlipidemie.

Concluzii Polineuropatia axonală idiopatică poate fi clasificată clinic în categoriile cu durere şi fără

durere cu diferite asocieri cu abateri metabolice. Dereglările pe care le produce Polineuropatia axonală idiopatică cauzează dizabilitate

uşoară sau moderată şi afectează în mod advers toate aspectele calităŃii vieŃii. Aceste sunt mai pronunŃate la pacienŃii cu durere decît fără ea.

A fost observată o tendinŃă spre dereglarea toleranŃei la glucoză şi spre creşterea semnificativă a concentraŃiei insulinei serice a jeun la pacienŃii cu polineuropatie axonală idiopatică, îndeosebi cu durere.

Totuşi, singurii factori care s-au dovedit a fi semnificativi în analiza de regresie logistică, cu excepŃia consumului de alcool care este probabil datorat selecŃiei sau modificării comportamentului la pacienŃi, au fost expunerea la toxinele mediului şi hipertrigliceridemia, care merită cercetări ulterioare drept cause posibile ale polineuropatiei axonale idiopatice atît în practica clinică cît şi in cercetările ştiinŃifice.

Bibliografie 1. Alberti KG, Zime PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its

complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998: 539-53.

2. Chroni E, Hall SM, Hughes RAC. Chronic relapsing axonal neuropaty: a fisrt case report. Ann Neurol 1995; 37: 112-15.

3. Deutsch MJ, Weeks CE. Microfluorimetric assay for vitamin C. J Assoc Official Anal Chem 1965; 48: 1248-52.

4. Dyck PJ, Oviatt KF, Lambert EH. Intensive evaluation of referred unclassified neuropathies yields improved diagnosis. Ann Neuro 1981; 10; 222-6.

5. Fisher CM. Late-life chronic peripheral neuropathy of obscure nature. Arch Neurol 1982; 39: 234-5.

6. Gregson NA, ReesJN, Hughes RAC. Reactivity of serum IgG anti-GM1 ganglioside antibodies and the lipopolysaccharide fractions of Campylobacter jejuni isolates from patients with Guillain-Barre syndrome (GBS). J. Neuroimmunol 1997; 73: 28-36.

7. Merkies ISJ, Schmitz PIM, van der Meche FG, van Doorn PA. Psychometric evaluation of a new sensory scale in immune-mediated polyneuropathies. Neurology 2000; 54: 943-49.

8. Merkies ISJ, Schmitz PIM, van der Meche FG, Samijn JP, van Doorn PA. Clinimetricevaluation of a new owerall disability scale in immune mediated polyneuropathies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002: 72: 596-601.

9. Notermans NC, Wokke JHJ. Chronic idiopathic axonal polyneuropathy. Muscle Nerve 1996; 1637-8.

10. Singleton JR, Smith AG, Bromberg MB. Painful sensory polyneuropathy associated with impaired glucose tolerance. Muscle Nerve 2001; 24: 1225-8.

11. Sorenson EJ, Windebank A. J. Hypertriglyceridemia in idiopathic painful small fiber neuropathy (abstract). Neurology 2000; 54 Suppl 3: A 403.

450

DEREGLĂRI VASCULARE ISCHEMICE MEDULARE ÎN TRAUMATISMUL VERTEBROMEDULAR CERVICAL ÎNCHIS

( prezentare de caz clinic) Rodica Vaşchevici, Diomid Gherman

Catedra de Neurologie şi Neurochirurgie a U.S.M.F. „N. TestemiŃanu”

Summary Spinal vascular ischemic disturbances in cervical vertebromedullary injuries

Based on the retrospective analysis of one clinic case of cervical closed vertebromedular trauma complicated with ischemic spinal cord infarction, is performed the theoretical analysis of the etiology, the mechanism of trauma and clinical picture of the ischemic spinal cord injury. The specific of this clinical situation passed on an monosegmentar cervical ischemic focus, determined by a median posttraumatic disc hernia placed on the level of which has compressed the central artery (a. sulci).

Rezumat În baza analizelor retrospective a unui caz clinic de traumatism vertebromedular cervical

închis complicat cu ictus medular ischemic se efectuează analiza teoretică a cauzelor, mecanismelor de producere şi a tabloului clinic în patologia ischemică medulară. ParticularităŃile cazului prezentat se caracterizează printr-un focar ischemic cervical monosegmentar, cauzat de o hernie de disc mediană posttraumatică, localizată la nivelul C3-C4, care a comprimat artera centarlă (a. sulci).

Actualitatea temei Simptomatologia traumatismelor vertebromedulare este foarte gravă şi polimorfă, deoarece

are loc compresia substanŃei medulare de porŃiuni de oase fracturate, hematom sau de discurile herniate.

Leziunea măduvei spinării la distanŃă de regiunea fracturată se explică prin aceea că are loc traumarea vaselor medulare şi formarea focarelor ischemice la distanŃă. Cu toate acestea mecanismul de apariŃie a dereglărilor medulare nu este clarificat pînă la sfîrşit. Chiar la începutul secolului trecut, a fost demonstrat că în rezultatul traumatismelor vertebromedulare închise apar focare de ramolire. Cauza era explicată prin apariŃia dilatărilor paralitice ale vaselor în rezultatul dereglărilor de inervaŃie reflectorie (Licen K.,1917, Ricker G.,1921). Cu atît mai mult şi patologia vasculară medulară, care poate fi o comlicaŃie a traumatismelor vertebromedulare închise, a devenit o problemă actulă, cu apariŃia noilor metode de diagnostic imagistic.

Materiale şi metode A fost examenat clinic, neurologic şi imagistic pacientul L. în vîrstă de 56 de ani internat

în Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie, cu hernie de disc mediană după un traumatism vertebromedular închis la nivel cervical, care a relevat un focar ischemic medular monosegmentar la nivelul C3-C4 şi tetraplegie flască.

DiscuŃii 1. ParticularităŃile de vascularizare a maduvei spinării :

Măduva spinării este irigată de un dublu sistem arterial: vase transversale, simetrice, perechi, cu dispoziŃie metamerică (artere radiculomedulare), care se continuă cu vase longitudinale (arterele spinale anterioare şi posterioare). Între cele două sisteme există anastomoze din care pornesc arterele intramedulare ce irigă direct măduva.

Deci în plan logitudinal măduva spinarii prezintă următorea schemă de vascularizare. De la nivelul aortei se desprind artere intercostale de la care emerg două ramuri: 1. ramura musculocutanee; 2. ramura spinală.

Ramura spinală pătrunde în canalul vertebral prin orificiile intervertebrale şi se alătură de radicule. H Kadyi (1889) a propus ca acestea să fie numite artere radiculare anterioare şi posterioare. Conform repartizării lor anatomo-funcŃionale, savantul francez L. Tanon (1908) le

451

împarte în aa. radiculare, care vascularizează radiculele, radiculopiale, care cascularizează meningele şi radiculomedulare, care vascularizează măduva spinării. Arteriile radiculomedulare au continuare în arteriile spinale anteriore şi posterioare. Acest model de vascularizare au confirmat-o mulŃi autori, precum H. Wuolman, J. Mollen, 1955, J.Corbin, 1961 , G. Lazorthes şi coaut., 1977, care au observat că pe parcurs a. spinală anterioară se întrerupe, ceea ce demonstrează că aceasta este formată din ramurile terminale a arterelor radiculomedulare. Deci artera radiculomedulară ajungînd la nivelul fisurii spinale anterioare a măduvei spinarii se divizează dihotomic, vertical, în superioară şi inferioară, unindu-se cu ramurile respective ale celorlalte artere spinale anterioare, formînd a. spinală anterioară. De la artera spinală anterioară se desprinde a. sulci, care se aprofundeză în comisura spinală anterioară, pătrund în substanŃa spinală şi se ramifică în ramuri verticale ascendente şi descendente. În mod analog are loc vascularizarea şi a porŃiunii posterioare a măduvei spinării prin intermediul arterelor radiculomedulare posterioare, formînd artera spinală posterioară.

În plan transversal ramurile ascendente şi descendente ale arterei sulcale vascularizează 4/5 din masa măduvei spinării, care cuprinde următoarele structuri anatomice: coarnele anterioare, cornul lateral, baza cornului posterior, colona Klark, partea profundă a cordonului anterior şi a acelui lateral, inclusiv tractul piramidal încrucişat, tractul spinotalamic, partea ventrală a cordoanelor posterioare.

Vascularizarea a 1/5 rămase este din sistemul vascular perimedular, care este constituit din arterele radiculopiale. În caz de insuficienŃă vasculară medulară pot evalua „zone critice” ischemice.

Au fost stabilite cîteva zone critice de vascularizare a măduvei spinării şi anume în plan longitudinal aceste zone critice sunt prezente la nivelul de frontieră a arterilor spinale, K.J. Zulch (1954) localizează aceste regiuni critice la nivelul de frontieră a bazinului arterei vertebrale şi bazinul ramurilor aortale şi anume segmentul Th.IV; la nivelul de confluiere a bazinului superior şi inferior. D.Gherman (1972) stabileşte 4 zone critice la nivelul maduvei spinării:

1. bulbară la nivelul bulbului rahidian; 2. intramedulară la nivelul cervical la frontiera dintre a. spinală anterioară, posterioară şi ramurile perimedulare ( vasa corona); 3. intramedulară sau centrală la frontiera dintre bazinul vascular medular superior şi cel

inferior (Th4); 4. Terminală la nivelul S3-S4.

2.Traumatismele vertebromedulare Traumatismele vertebromedulare prezintă 1% din totalul traumatismelor, iar 43% din

patologia vertebrală. Epidemiologie: Cel mai des suferă bărbaŃii între 15 şi 35 de ani , cel mai frecvent sunt lezate segmentele

C5 - C6 şi T12 - L1. Din leziunile neurologice 40% sunt cele cervicale, 10%-toracale şi 35% toraco-lombare.

Tabloul clinic al traumatismelor vertebromedulare are o simptomatologie bogată din cauza compresiei substanŃei medulare de porŃiuni de oase fracturate, hematom sau de discurile herniate.

Leziunea măduvei spinării la distanŃă de regiunea fracturată se explică prin aceea că are loc traumarea vaselor medulare, formînd focare ischemice la distanŃă, în „zonele critice”.

Caz clinic: Pacientul L. în vîrstă de 56 de ani, internat în secŃia de neurochirurgie I.N.N. pe data de

13.IX.2008, de urgenŃă, cu următoarele acuze: lipsa mişcărilor şi prezenŃa durerilor în membrele superioare şi inferioare, tulburări sfincteriene. Din istoricul bolii, cu 7 zile înainte de a se interna pacientul în stare de ebrietate suferă o traumă vertebromedulară, prin cădere din căruŃă, fără pierderea conştiinŃei. Ulterior la pacient dispar mişcările în mîini şi picioare. Au loc dereglări de sensibilitate la nivel cervical de tip conductor. A doua zi pacientul este internat în spitalul raional, după care este transferat la Chişinău în Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie. Obiectiv: mişcările în membrele superioare şi inferioare absente, reflexele osteotendinoase

452

absente bilateral. Tonusul muscular puŃin crescut, semnele piramidale Babinski, Rosollimo, Jucovski prezente bilateral. Dereglări de sensibilitate totală sublezională de la nivelul Th.II, de tip conductor. Dereglări sfincteriene de tip retenŃie.

Pe seria IRM tomogramelor regiunii cervicale se vizualizează o protruzie mediană a discului C3-C4 cu comprimarea anterioară a sacului dural. În secvenŃele T2 ponderate, la nivelul susmenŃionat, intermedular se vizualizează o zonă circumscrisă omogenă în hipersemnal.

Concluzie: Protruzie discală mediană C3-C4, cu ischemie intramedulară adiacentă. Deci în cazul prezentat la pacient, după o traumă închisă a coloanei vertebrale la nivel

cervical s-a format o hernie de disc, care a comprimat arterele centrale ( aa. sulci) şi ca consecinŃă a relevat un ictus ischemic medular monosegmentar, la acelaşi nivel C3-C4 cu tetraplegie flască şi prezenŃa simptomelor prezentate anterior.

Ictusul ischemic medular mai frecvent se declanşează polisegmentar, deoarece arterele radiculomedulare sau spinale vascularizează mai multe segmente (vascularizare polisegmentară). În literatură sunt descrise cazuri unice de ictus ischemic medular monosegmentar (Hellman 1938., Barre 1953., Grossiord 1959., Schott 1959.), însă nu sunt prezente cauzele şi patogenia formării ictusului medular. D. Gherman (1972, 2006), descrie un caz unic de lezare a a.centrale (a.sulci) de către un petrificat arahnoidian, cu formarea unei cavităŃi monosegmentare, îngustîndu-se în sus şi în jos sub formă de con în cadrul unui segment de la nivelul Th.7. Aceasta indică asupra faptului că colateralele între arterele centrale şi perimedulare nu asigură vascularizarea pe orizontală şi verticală, în special la persoanele în etate (Fig. 1).

În cazul prezentat, ictusul ischemic monosegmentar de la nivelul C3-C4 a fost relevat de compresia arterei centrale (a.sulci) de către hernia mediană a discului C3-C4, cauzată de trauma închisă a coloanei vertebrale cervicale.

Peste o zi la pacient se dezvoltă o hemoragie digestivă superioară, starea se agravează, iar peste trei zile stop cardiac şi exitus letal.

Rezumat 1. ParticularităŃile cazului prezentat vizează declanşarea ictusului ischemic medular la nivelul

unui singur segment - ictus ischemic monosegmentar. 2. Trauma închisă a coloanei vertebrale cervicale a relevat o hernie de disc care a comprimat

artera centrală (a. sulci), fapt care se întîlneşte foarte rar. 3. Ictusul ischemic medular a declanşat o tetraplegie flască acută.

453

Fig,1 Cavitatea ischemică în formă de con la nivelul Th.7, după D.Gherman (1972)

Bibliografie selectivă 1. Bertalanffy H., Yamaguchi N., Ishikawa M. et. al., A new model for in vivo observation of

the feline spinal microcirculation through the closed spinal window// Neirosurgery, vol. 34, N.2, 1994;

2. Gherman D., Dereglările vasculare medulare vertebrogene, Chişinău 2006; 3. Kume A., Yoneyama S., Takahashi A., Watanabe H., MRI of anterior spinal artery

syndrome// J.Neurol., Neurosurg. Psychiat., vol.55, N.9, 1992; 4. Laguna J., Cravioto H., Spinal cord infarction secondary to occlusion of the anterior spinal

artery// Arch., Neurol, vol 28 1973; 5. Герман Д. Г., Ишемические нарушения спинального кровообращения, Кишинев 1972; 6. Скоромец А. и соавт., Сосудестые заболивания спинномозгогого мозга, Санкт

Петербург 1998.

454

MODIFICĂRI VEGETATIVE LA VOLUNTARII SĂNĂTOŞI ÎN REZULTATUL APLICĂRII TERAPIEI QIGONG

Victoria Balmuş (Conducător ştiinŃific prof. Ion Moldovanu)

Catedra Neurologie

Summary Vegetative modifications of healthy volonteers

as a result of applied qigong therapy The author demonstrated the benefical action of qigong therapy after studies of its

influence on vegetative neural system of healthy volunteers. Among qigong therapy’s advantages we could name ease of access, reduced cost of the treatment, active participation of the patient at the group psychotherapy’s process.

Key words: qigong therapy, vegetative neural system, breath frequency. Rezumat Autorul a depistat acŃiunea benefică a terapiei qigong, în rezultatul cercetării influenŃei

celei din urmă asupra sistemului nervos vegetativ la voluntarii sănătoşi. Printre avantajele terapiei qigong se numără accesibilitatea, neinvazibilitatea, costul redus al tratamentului, participarea activă a pacientului în procesul psihoterapiei de grup.

Cuvinte cheie: terapia qigong, sistemul nervos vegetativ, frecvenŃa respiraŃiei.

Actualitatea temei Actualmente cercetările ştiinŃifice justifică exerciŃiile respiratorii din punctul de vedere al

medicinii contemporane şi al fiziologiei. FuncŃia respiraŃiei se află în strictă dependenŃă de starea sistemului nervos central. Cu ajutorul qigong-ului putem obŃine diminuarea excitabilităŃii proceselor neurologice, în special, a analizatorului locomotor, cu efect calmant şi de distragere, stabilizarea stării psihoemoŃionale [8, p. 30].

Există mai multe abordări a termenului „qigong”. În dependenŃă de mesajului hieroglifelor, unii echivalează „qi” cu respiraŃia, iar „gong” - cu exersarea permanentă în reglarea respiraŃiei şi a poziŃiei corpului [7, p. 6].

Terapia qigong include două componente interdependente ce au loc simultan: exerciŃii respiratorii şi cele meditativ-psihologice. Componenta fizică, la rîndul său, poate fi divizată în două procese interdependente: controlul asupra respiraŃiei, controlul asupra poziŃiei corpului, iar componenta psihologică presupune controlul asupra conştientului [11, p. 4].

În opinia savantului rus Vein А.М. (2003) aplicarea metodelor de reglare conştientă a respiraŃiei asupra funcŃiilor vegetative constituie un capitol nou, de perspectivă a vegetologiei moderne. Trebuie de menŃionat că gimnastica respiratorie este indicată în toate cazurile de disfuncŃii vegetative, deoarece sistemul respirator se află în strînsă legătură cu sistemul cardiovascular şi cu alte sisteme ale organismului, aplicarea gimnasticii respiratorii duce la stabilizarea eficientă a statutului psihovegetativ [4, p. 50-52].

Scopul lucrării Cercetarea influenŃei terapiei qigong asupra sistemului nervos vegetativ la voluntarii

sănătoşi şi determinarea eventualelor mecanisme de influenŃă a qigong-ului din perspectiva utilizării lui în tratamentul unor maladii ale sistemului nervos vegetativ.

Materiale şi metode În studiul nostru au participat un grup din zece voluntari sănătoşi, cu vîrsta între 32 şi 58 de

ani (vîrsta medie fiind de 47,4 ani), toate 10 femei. Ei au urmat complexul de exerciŃii respiratorii qigong de două ori pe săptămînă, a cîte 4 ore pe zi, pe parcursul a cinci săptămîni. Indicii biologici (frecvenŃa respiratorie, pulsul, tensiunea arterială) erau colectaŃi nemijlocit înainte şi îndată după training. Acest grup va servi ulterior ca grup de control în studiul utilizării qigong-ului în tratamentul pacienŃilor care suferă de AP.

455

Pentru obiectivizarea modificărilor vegetative reprezentate de simpatico- sau parasimpaticotonie a fost utilizat indicele Kerdo. Veridicitatea diferenŃelor statistice a fost calculată cu utilizarea criteriului t-Student, diferenŃele au fost evaluate ca veridice cînd p<0,05.

Rezultate şi discuŃii Rezultatele studiului demonstrează că qigong are o influenŃă inhibitorie asupra sistemului

nervos vegetativ. S-a constatat, de asemenea, că pulsul şi frecvenŃa respiratorie a voluntarilor din grupa de control se micşorau, confirmînd ipoteza încetinirii proceselor metabolice. În acelaşi timp, tensiunea arterială după training, indiferent de cea iniŃială, avea tendinŃă spre indicii 120/80 mmHg (vezi tab. 1).

Tab. 1. Tabelul înregistrării rezultatelor experienŃei

Data Puls (b/min.) FrecvenŃa respiratorie Tensiunea arterială(mmHg)

înainte după înainte după înainte după

F. T. 1957 21.03.08 - 19.04.08

59,9±1,1 54,6±1,4 15,5±1,5 11,3±2,7 104,0(±6)/68,0(±7) 117,0(±3) /77,0(±3)

P. L. 1964 21.03.08 - 19.04.08

65,2±4,8 60,8±4,2 15,7±1,3 12,0±3 111,0(±9) /71,0(±9) 117,0(±3) /78,0(±2)

B. S. 1973 21.03.08 - 19.04.08

78,8±3,2 73,5±2,5 17,1±0,9 15,9±2,1 125(±5) /75(±5) 120(±10) /76,5(±3,5)

ł. V. 1950 21.03.08 - 19.04.08

66,0±4 62,9±1,1 15,9±1,1 15,1±0,9 122,0(±8) /79,0(±1) 119,0(±1) /79,0(±1)

C. N. 1954 14.03.08 - 12.04.08

60,6±0,4 59,4±0,6 15,5±0,5 14,6±1,4 119,0(±1) /77,0(±3) 120/80

S. L. 1957 14.03.08 - 12.04.08

66,7±3,3 64,6±3,4 15,4±1,6 14,0±1,0 121,0(±9) /78,0(±2) 120/80

Z. I. 1960 14.03.08 - 12.04.08

64,2±0,8 63,2±4,8 15,7±1,3 13,9±1,1 96,0(±10) /64,0(±6) 105,0(±5) /72,0(±8)

M. T. 1976 14.03.08 - 12.04.08

60,0±1 59,3±0,7 14,6±0,4 13,6±0,4 98,0(±12)/66,0(±0,4) 106,0(±6)/72,0(±8)

C. L. 1955 14.03.08 - 12.04.08

79,3±1,7 78,3±1,7 17,1±0,9 16,8±1,2 110,0/ 69,0(±1) 113,0(±7) /73,0(±7)

R. A. 1961 14.03.08 - 12.04.08

63,5±6,5 60,4±3,6 15,6±0,4 13,8±1,2 112,0(±8) /74,0(±6) 114,0(±6) /69,0(±11)

S-a constatat în mediu: scăderea indicilor pulsului cu peste 3 unităŃi, a frecvenŃei respiratorii cu peste 3 unităŃi, creşterea tensiunii arteriale cu peste 7 unităŃi. Atît scăderea indicilor pulsului, a frecvenŃei respiratorii, cît şi scăderea/creşterea presiunii arteriale au fost apreciate ca modificări pozitive, deoarece:

• la voluntarii a căror presiune sistolică iniŃial era mai joasă de 120 mmHg, iar cea diastolică mai joasă de 80 mmHg, aceste valori au crescut cu tendinŃă spre 120/80 mmHg;

• la trei voluntari – au rămas aproape neschimbate (ł.V. 1950, C.N. 1954, S.L. 1957), a căror medie după cum vedeŃi în tab.1 constituie 120/80 mmHg;

• la un singur voluntar (B. S. 1973) s-a observat scăderea tensiunii arteriale cu tendinŃă spre aceeaşi valoare - 120/80 mmHg.

456

Tab. 2. Media parametrilor biologici obŃinuŃi

Pulsul FrecvenŃa respiratorie Tensiunea arterială

sistolică Tensiunea arterială

diastolică înainte după înainte după înainte după înainte după

66,42±2,23 63,7±2,24** 15,8±0,24 14,1±0,52** 111,8±3,19 115,8±1,78 72,1±1,66 76,35±0,88**

Notă: p<0,01, datele sunt statistic veridice

Pentru parametrii tensiunii sistolice nu s-a putut confirma veridicitatea diferenŃelor statitice, aceştea nu au suportat modificări semnificative, confirmînd ipoteza tendinŃei tensiunii arteriale spre valoarea 120/80 mmHg.

Pentru obiectivizarea modificărilor vegetative reprezentate de simpatico- sau parasimpaticotonie a fost utilizat indicele Kerdo.

Tab. 3. Indicele Kerdo

Indicele Kerdo

F.T. P.L. T.V. C.N. S.L. Z.I. M.T. C.L. R.A. B.S.

înainte -13,5 -8,9 -19,7 -27,1 -17 -0,31 -10 13 -16,5 4,8

după -41* -28,3* -25,6* -34,7* -23,8* -13,9* -21,4* 6,8* -25,8* -4,08* Notă: p<0,05, datele sunt statistic veridice

Acest indice, propus de către savantul Kerdo permite evaluarea tonusului sistemului nervos autonom (vegetativ) şi se calculează după formula:

IVK = (1-D/FCC) x 100%, unde: D – este mărimea presiunii arteriale diastolice şi FCC – frecvenŃa contracŃiilor

cardiace pe minut. În cazul unui echilibru vegetativ absolut (eutonie) în sistemul cardio-vascular IVK are

valoarea egală cu „zero”. Cînd valoarea coeficientului este pozitivă, atunci predomină tonusul sistemului nervos simpatic şi invers, cînd valoarea numerică a coeficientului este negativă (adică primeşte semnul minus în faŃă), este prezentă o stare de parasimpaticotonie [10, p. 39].

Evaluînd cantitativ statutul somato-vegetativ a voluntarilor, valoarea IVK iniŃial, la 80% din voluntari a fost negativă, ceea ce demonstrează predominarea tonusului sistemului nervos parasimpatic. Totuşi, pe fundal de terapie qigong simtomele somato-vegetative s-au intensificat în direcŃia dominării sistemului parasimpatic (deja la 90% din voluntari a fost negativă), de menŃionat - corelînd cu un tablou clinic satisfăcător, confirmat de voluntari.

Datele prezentate în tab.2, 3 demonstrează că, în urma aplicării terapiei qigong, indicii biologici studiaŃi au manifestat diferenŃe statistic veridice (p<0,01, respectiv p<0,05), comparativ cu cei iniŃiali.

DiscuŃii Este important de menŃionat diferenŃa indicilor biologici înainte şi după efectuarea

exerciŃiilor respiratorii. Astfel, după efectuarea unui ciclu de exerciŃii de cel puŃin 40 de minute, are loc tendinŃa indicilor spre o medie. De asemenea, după efectuarea procedurilor observăm diminuarea semnificativă a dispneei, îmbunătăŃirea calităŃii somnului, normalizarea funcŃiilor vegetative, îmbunătăŃirea stării generale şi a dispoziŃiei, diminuarea sindromului algic, creşterea capacităŃii de adaptabilitate la situaŃii stresogene. Aceleaşi fenomene au fost confirmate în timpul cercetărilor efectuate de către savanŃii ruşi Karlîşev V.M., Mironova V.M., Krîlov V.M. [6, p. 155] şi observate de voluntari.

Sistemul nervos vegetativ îndeplineşte şi reglează funcŃiile trofogenă (funcŃia sistemului parasimpatic) şi ergotrofă (funcŃia sistemului simpatic). FuncŃia trofogenă este de a menŃine constanta mediului intern al organismului (funcŃii fizico-chimice, biochimice, fermentative, hormonale). Prin funcŃia ergotrofă se realizează diferite forme de adaptare raŃională şi

457

comportare adecvată (activitate fizică şi intelectuală, realizarea motivaŃiilor biologice alimentare, sexuale, motivaŃia de teamă şi agresivitate) [1, p.99].

Deoarece, în cazul predominării funcŃiei sistemului parasimpatic – vagotoniei - se atesă scăderea tensiunii arteriale, încetinirea respiraŃiei [1, p. 99-100; 10, p. 39], în studiile ulterioare devine necesară elucidarea mecanismului şi importanŃei creşterii tensiunii arteriale pe fundal de vagotonie.

Specialiştii chinezi au demonstrat în cadrul cercetărilor că exerciŃiile respiratorii au o influenŃă importantă asupra cortexului cerebral, aducînd stare de echilibru şi calm. Relaxarea, calmarea şi reglarea respiraŃiei, prelucrate în qigong au influenŃă directă asupra sistemului nervos central şi vegetativ îmbunătăŃind dispoziŃia. DispoziŃia bună permanentă, la rîndul său, normalizează caracteristicile activităŃii fiziologice, creînd un ciclu regenerator, de restabilire. În acest mod relaxarea sistemului locomotor este binefăcătoare pentru sistemul nervos central, în special pentru micşorarea suprasolicitării în sistemul nervos simpatic. Starea de linişte profundă

şi izolarea de la mediul înconjurător inhibează cortexul cerebral, permiŃînd regenerarea acelor celule, funcŃia cărora din cauza excitaŃiei exagerate a fost tulcurată, în plus asigură protecŃia împotriva stresului prelungit de la interacŃiunea cu factorii excitanŃi ai mediului. Mai mult ca atît, cu ajutorul respiraŃiei reglate are loc masarea organelor interne, favorizînd sporirea circulaŃiei sanguine şi îmbunătăŃind funcŃionalitatea organelor [7, p. 31].

Cercetătorii ruşi Vasilenco F.I. şi Sazonova E.A. propun următoarele metode de reabilitare a bolnavilor cu dereglări a funcŃiilor vegetative: alimentarea raŃională, terapia medicamentoasă, procedurile fizioterapeutice, aquaterapia, psihoterapie, exerciŃiile psihostatodinamice, exerciŃiile dinamice şi alte metode de influenŃă asupra diferitor zone ale cortexului cerebral şi asupra funcŃiilor sistemului limbic, evidenŃiind tehnicile respiratorii elaborate de I.V. Moldovanu [3, p. 43-58].

Se consideră că antrenamentele qigong şi schimbările apărute în organism, în mare măsură micşorează sensibilitatea creierului la acŃiunile traumatizante ale organelor de simŃ. Pe de altă parte, micşorarea frecvenŃei respiratorii şi inhibiŃia sistemului nervos vegetativ, relaxarea sistemului locomotor în procesul practicii reprezintă o reacŃie integrată a corpului omenesc care este copleşit de starea de linişte profundă. Această reacŃie se caracterizează prin diminuarea intensităŃii metabolismului şi acumularea energiei, asigurarea restabilirii funcŃiilor vitale, adică biologic asigură „stabilitatea mediului intern”, cele mai favorabile condiŃii pentru desfăşurarea proceselor în organismul uman.

Utilizînd exerciŃiile respiratorii propuse de prof. Xu Mingtang în cadrul reabilitării complexe a bolnavilor cu disfuncŃii vegetative, cercetătorii ruşi Vasilenco F.I. şi Sazonova E.A. au demonstrat că tendinŃa de micşorare a frecvenŃei respiratorii corespunde principiilor fiziologice fundamentale [3, p. 50].

De aceea, practicarea qigong contribuie nu numai la păstrarea sănătăŃii şi fortificării corpului, dar şi oferă acŃiune terapeutică contra multor maladii, care în medicina tradiŃională chineză se numesc afectarea internă a celor şapte simŃuri, în care are loc tulburarea echilibrului în sistemul nervos vegetativ [8, p. 30].

În 1996 cercetătorii mongoli în procesul investigării proceselor de respiraŃie, au propus teoria corelării frecvenŃei respiratorii şi volumului de oxigen primit. Rezultatele cercetărilor au demonstrat că procesele reale diferă de cele aşteptate. Deşi s-ar părea că cu cît mai rar respirăm, cu atît mai puŃin creierul se alimentează cu oxigen, în realitate rezultatele măsurărilor au confirmat că concentraŃia oxigenului în sînge nu depinde de frecvenŃa respiratorie, valoarea optimă a căreea este cea mai mic posibilă [9, p. 134-320].

Prof. Xu Mingtang a evidenŃiat o legitate interesantă, aplicabilă tuturor vieŃuitoarelor de pe pămînt, cu cît mai rară este respiraŃia, cu atît mai lungă este durata vieŃii, adică există o dependenŃă inversă dintre frecvenŃă respiratorie şi longevitate. Astfel dacă frecvenŃa respiratorie la albină este de 100 pe minut, la cîine – 40, la broasca Ńestoasă – 1-3 pe minut, în dependenŃă de specie, respectiv, cîinele trăieşte 20 de ani (variabil în dependenŃă de rasă), omul – 80 de ani, iar broasca Ńestoasă – 500 de ani (sînt specii unice care pot trăi şi 1000 de ani) [9, p. 134-320].

458

Considerăm că această legitate poate fi explicată prin faptul că pătrunderea lentă în organism a oxigenului tergiversează procesele de oxidare şi schimbările care le însoŃesc.

În starea de veghe la persoanele adulte se observă puŃine unde θ şi la fiecare individ intervalul oscilaŃiilor α-ritmului este foarte mic. De aceea, dacă în timpul antrenamentului α-ritmul se încetineşte cu una sau două oscilaŃii pe secundă sau treptat creşte θ-ritmul, atunci acest fapt trebuie interpretat ca o schimbare esenŃială. În acest timp are loc majorarea nivelului de lucru simultan a tuturor regiunilor creierului. Acest gen de EEG se deosebeşte semnificativ de EEG din timpul somnului sau a hipnozei. În timpul antrenamentului qigong schimbările din EEG, probabil, ne demonstrează interacŃiunea complicată a scoarŃei cerebrale şi a structurilor subcorticale. Starea atinsă în timpul qigong-ului, probabil, reprezintă în sine un proces deosebit de inhibiŃie. Rezultatele experienŃelor au demonstrat că practicarea qigong-ului intensifică şi reglează activitatea cerebrală prin armonizare şi sincronizare [9, p. 288].

În opinia cercetătorului american Weintraub M.I., qigong-ul poate spori eficacitatea remediilor medicamentoase occidentale, asigurînd administrarea unor doze mai mici şi, în acelaşi timp, diminuînd efectele secundare [2, p. 218].

Sîntem de părerea că printre particularităŃile terapiei qigong se numără posibilitatea însuşirii metodei de direcŃionare volitivă a fluxului de energie în orice parte a corpului pentru eliminarea durerii sau pentru relaxare. Cînd Ńesuturile lezate sau „bolnave” se relaxează, vasele sanguine se dilată, circuitul sanguin se intensifică, are loc amplificarea vitezei de eliminare a factorilor patogeni, aşa ca deşeurile celulare şi de furnizare a substanŃelor antalgice, aşa ca endorfinele şi medicamentele.

Luînd în consideraŃie influenŃa benignă treptată şi deliberativă pentru fiecare voluntar a terapiei qigong asupra sistemului nervos vegetativ, se preconizează pentru rezultate mai convingătoare consacrarea pentru cercetările viitoare a unei perioade mai îndelungate de timp.

Evident că este necesar un suport metodologic mai riguros în cercetările ulterioare pentru identificarea mecanismului de acŃiune a qigong-ului şi influenŃei lui asupra disfuncŃiilor vegetative.

Concluzii Rezultatele cercetărilor ştiinŃifice demonstrează că terapia qigong poate fi utilizată pe larg

în tratamentul unor disfuncŃii vegetative şi ca metodă complementară a medicinii clasice. Printre avantajele terapiei qigong se numără accesibilitatea, neinvazibilitatea, costul redus al tratamentului, participarea activă a pacientului în procesul său de tratament şi psihoterapia de grup.

Rezultatele obŃinute ne permit să afirmăm că schimbările benefice ale stării sănătăŃii după cinci săptămîni de training qigong sînt apreciabile, deoarece, chiar după primele zile de training voluntarii acuzau dispoziŃie bună, sporirea capacităŃii de lucru, îmbunătăŃirea calităŃii somnului, echilibru psihoemoŃional. Constatarea stărilor menŃionate, sub aspectul indicilor cantitativi, a permis să fie confirmată obiectiv prezenŃa modificărilor vegetative la voluntari.

Bibliografie 1. Gherman, D. Curs de neurologie. Chişinău: ŞtiinŃa, 1993, 438 p. 2. Weintraub, M.I. Qigong and Neurologic Illness in Alternative and Complementary

Treatments in Neurologic Illness, 2001. Ch. 15, p. 197-220, http://www.us.elsevierhelath.com/ Help/books.jsp

3. Василенко Ф.И., Сазонова Е.А. Психофизическая реабилитация при вегетативной дисфункции. Челябинск: УралГУФК, 2006, 68 с.

4. Вейн, А.М. в Василенко, Ф.И. Сазонова, Е.А. Психофизическая реабилитация при вегетативной дисфункции. Челябинск: УралГУФК, 2006, с. 50-52.

5. Грец Г.Н. Применение нетрадиционных методов и средств оздоровительной физической культуры в целях достижения планируемых двигательных показателей и нормализации деятельности систем организма, http://lib.sportedu.ru/press/tpfk/2000N9/p46-48.htm

459

6. Карлышев В.М., Миронова В.М., Крылов В.М. Интегративно-валеологический подход в оздоровительной физической культуре людей зрелого возраста. Челябинск: Уральская Академия, 2007, 204 с.

7. Кван, О.А. Селина, И.А. Теория и методика оздоровительной китайской гимнастики Чжун юань цигун. Челябинск: УралГУФК, 2006, 116с.

8. Ким Ден Тхе. Использование восточных оздоровительных систем в профессиональной подготовке специалистов по физической культуре и спорту: Дис. канд. пед. наук: 13.00.04, Москвa, 2003, 30 с.

9. Минтан, Сюи. Мартынова, Тамара. Чжун Юань Цигун. Киев: Да-Ю, 2002, 352 c. 10. Cавостьянова, О.Л. Тревожно-фобические расстройства в детском возрасте, Дис.

канд. мед. наук. Москвa, 2004, 140 с. în Deliv I. ParticularităŃile clinico-evolutive şi de tratament ale depresiei non-psihotice la persoanele anxioase. Teza de doctor în ştiinŃe medicale: 14.00.18 – Psihiatrie, Chişinău, 2007, 171 p.

11. Цзижень, М. Богачихин, М.М. История, теория, практика цигун. Москва: София, 2004, 479 с.

VERTIJUL LA PACIENłII CU MIGRENĂ Prezentarea unui caz clinic şi revista literaturii

Iulia Bernaz (Conducător ştiinŃific – Moldovanu Ion, d.h.ş.m., prof. univ.)

Catedra Neurologie USMF „N. TestemiŃanu” Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie, R. Moldova

Summary

Vertigo in patient with mygraine Migrainous vertigo is a vestibular syndrome caused by migraine and presents with attacks

of spontaneous or positional vertigo lasting seconds to days and migrainous symptoms during the attack. Vertigo is one of the most common plaints reported at the patients with migraine. Thus our study has the aim to emphasize an association between migraine and vertigo based upon bibliographic materials and upon medical case presented herewithin.

Rezumat Vertijul migrenos este un sindrom vestibular cauzat de migrenă şi prezentat prin atacuri de

vertij spontane şi poziŃionale, care poate să dureze de la câteva secunde până la câteva zile incluzând simptoamele migrenoase în timpul atacului. Vertijul se numără ca unul din cele mai frecvente acuze raportate la pacienŃii cu migrenă. Astfel am efectuat acest studiu cu scopul de indentificare a unei corelaŃii între migrenă şi vertij pe baza datelor literaturii şi a unui caz clinic prezentat în lucrare.

Actualitatea temei Migrena reprezintă o patologie a SNC caracterizată printr-o hiperexcitabilitate neuronală şi

activare a sistemului trigemino-vascular, care provoacă o vasodilatare şi o inflamaŃie neurogenă, non-infecŃioasă a vaselor meningeale (2). Aceasta reprezintă o cefalee primară episodică, caracterizată prin diferite combinaŃii de tulburări neurologice, gastro-intestinale şi vegetative. Se caracterizează prin durere de cap localizată unilateral, de tip pulsatil şi prezenŃa diverselor simptome ca fotofobie, fonofobie, greaŃă şi vomă. AdiŃional la aceste caracteristici a migrenei pacienŃii mai acuză o varietate de simptome adăugătoare.

Conform International Headache Society (IHS) migrena a fost clasificată astfel: � Migrena fără aură (migrena comună)

• Durerile de cap au loc 4-72 ore, fără tratament. • Durerile au cel puŃin două din următoarele caracteristici:

460

− Localizare unilaterală − Durere de tip pulsatil − Intensitate moderată sau severă, care diminuează activităŃile zilnice − Agravarea la efort fizic

• În timpul durerii poate avea loc 1 din următoarele caracteristici: − GreaŃă şi/sau vomă − Fotofobia şi fonofobia

• Cel puŃin una din următoarele are loc: − Anamneza şi examinarea clinică nu sugerează altă maladie − Anamneza şi examinarea clinică sugerează altă maladie, dar aceasta este

exclusă prin investigaŃii paraclinice (CT, RMN) � Migrenă cu aură (migrena clasică)

• Aura cu cel puŃin 2 din următoarele caracteristici: − DisfuncŃia SNC (vertij, tinnitus, dereglări de auz, de vedere, ataxia,

disartria, simptome vizuale bilaterale, parestezie, pareză) − Simptoamele durează mai mult de 4 minute sau 2 sau mai multe

simptoame apar în succesiune • Durerea de cap

− Durerea de cap apare înainte, în timpul, sau peste 60 min după aură � Migrena cu aură prelungită – se conformează criteriilor pentru migrenă cu aură, dar aura

durează mai mult de 60 de minute şi mai puŃin de 7 zile � Migrena bazilară - Aura constă din cel puŃin 2 din următoarele simptome: disartrie, vertij,

tinitus, hipoacuzie, diplopie, ataxie, reducerea nivelului de conştienŃă, simptome vizuale bilaterale simultane în ambele câmpuri nazale şi temporale ale ambilor ochi. Fiecare simptom al aurei durează între 5 min şi 60 min.

� Migrenă cu aură fără durere de cap – corespunde caracteristicilor migrenei cu aura, dar nu apare durere de cap

� Vertijul paroxistic benign al copilăriei - Concomitent cu vertijul, mai apar şi alte fenomene: pacientul devine palid, transpiră, are vărsături şi adesea nistagmus.

� Ictus migrenos - Atacul prezent la un pacient cu migrena cu aură este tipic, cu excepŃia că unul sau mai multe simptome ale aurei persistă mai mult de 60 min. Neuroimagistica demonstrează infarctul inschemic într-o zonă relevantă.

În ultimii 20 de ani a fost demonstrat că vertijul este unul din simptomele des întâlnite a migrenei. Asocierea vertijului cu migrena poate fi subdivizată în relaŃie cauzală, statistică şi de coincidenŃă. Vertijul migrenos merită o studiere în continuare deoarece este important din punct de vedere clinic. Varietatea manifestărilor atacurilor de vertij cauzate de migrenă, în mod special durata, fără asocierea durerii de cap în o treime de cazuri şi apariŃia în orice perioadă a vieŃii demonstrează actualitatea acestei teme şi necesitatea de a fi studiată în continuare.

Materiale şi metode A fost analizat cazul clinic al unei paciente, internate în Institutul de Neurologie şi

Neurochirurgie, Chişinău, în martie 2008. Pentru stabilirea diagnosticului au fost utilizate criteriile de clasificare a migrenei conform International Headache Society (IHS). A fost efectuat examenul neurologic. Pentru evaluarea durerii a fost utilizată scala vizuală de la 0 la 10 în care 0 este lipsa durerii, iar 10 este cea mai mare durere percepută de pacient. Bolnava a fost intervievată pe baza unei anchete speciale ce include întrebări referitor la migrenă şi vertij, testul Jacobsen Dizziness Inventory şi Tinnitus Inventory.

Caz clinic Pacienta C, în vârstă de 56 ani, căsătorită, 2 copii, vânzătoare. Acuză cefalee frecventă (cu

intensitate de 9 puncte) localizată în regiunea fronto-temporală preponderent pe stânga, de caracter pulsatil şi înghimpător. Orice efort fizic intensifica cefaleea, ea afectând totalmente activităŃile zilnice.

461

Durerile de cap se agravează la stres, somn insuficient, oboseală, mirosuri puternice, lumini intense, zgomot, lucru fizic, mişcări ale capului, la schimbări meteorologice.

FrecvenŃa cefaleelor ultimele 3 luni este de aproximativ 15-20 zile/luna fără tratament. De la apariŃia maladiei până în prezent s-a mărit frecvenŃa apariŃiei atacului migrenos. IniŃial durerea de cap avea o durată de 2-3 zile. În timpul atacului bolnava preferă o odaie întunecoasă cu repaus la pat.

În timpul acesului pacienta mai acuză: fotofobie, fonofobie, greaŃă, vomă, tinitus (în urechea dreaptă), scăderea vederii, parestezie, osmofobie, apariŃia aurei vizuale. Fotofobia, osmofobia, fonofobia apar la începutul atacului migrenos. La sfârşitul acestuia apare greaŃa. Tinitusul durează tot timpul cefaleei şi poate apărea independent de aceasta. Durerea de cap apare mai des ziua decât noaptea. Pacienta prezintă fenomene de alodinie la pieptănare sau la atingerea capului.

Bolnava acuză vertije, lipsa de motivaŃii şi pofta de mâncare, nelinişte, frică de a sta singură, diminuarea memoriei, fond emoŃional depresiv, labilitate emoŃională, dificultăŃi de concentrare, fatigabilitate şi dereglări de somn. Ultimele se manifestă prin adormire dificilă, somn superficial, treziri frecvente şi vise neplăcute. Pacienta poate să se trezească dimineaŃa cu dureri de cap. Tulburările de somn au apărut de la apariŃia cefaleei.

Rar în timpul atacului migrenos mai apar fenomene ca bătăi puternice ale inimii, transpiraŃii excesive, accese de palpitaŃii cardiace, cardialgii cu caracter de constrângere, dispnee.

Vertijul este prezent în timpul atacului migrenos. Acesta apare mai des în timpul efortului fizic, de obicei la sfârşitul atacului migrenos şi durează câteva secunde. Pentru prima dată vertijul a fost observat la vârsta de 46 de ani.

Pacienta are dureri de cap din tinereŃe, iniŃial fiind de frecvenŃă rară. Durerile de cap s-au intensificat după prima graviditate (la 19 ani), când a avut avort spontan. Pacienta a suferit traumatism cranio-cerebral la vârsta de 30 ani. Starea s-a agravat din 2004 după TCC fără pierderea conştiinŃei cu accentuarea şi frecventizarea cefaleei. A fost examinată prin IRM cerebral, EEG. Tratamentul administrat cu nootropi la locul de trai au avut efect temporar. Se internează în BCV în legătură cu accentuarea frecvenŃei şi intensităŃii sindromului cefalalgic, cât şi a sindromului psiho-vegetativ. Anterior a efectuat tratament cu MgSO4, Relanii, Pyracetam.

Caracterul activităŃii sale este muncă fizică. CondiŃii de lucru nu sunt satisfăcătoare. Pacienta lucrează în gălăgie, într-o încăpere însorită. CondiŃiile de trai sunt medii.

Din anamneza eredocolaterală menŃionează că tatăl său a avut de dureri de cap. Prima menstruaŃie a apărut la 14 ani. Pacienta a avut 2 naşteri, 3 avorturi. Menopauză – 50

ani. Pacienta a avut dureri de cap în timpul ciclului menstrual. Bolnava suferă de hipertensiune arterială de la vârsta de 27 de ani. Valorile acesteia ajung

la 200/100 mm Hg. La internare valorile au fost 160/85 mm Hg. La vârsta de 48 de ani a observat scăderea auzului.

În urma examenului neurologic a fost depistat nistagmus fixator temporar, deviaŃia posturală Romberg înapoi. La examinarea sistemului nervos vegetativ au fost constatate crize vegetative suprasegmentare uneori cu atacuri de panică. Rezultate

Diagnosticul stabilit la această pacientă este migrena cronica cu aură, accese moderate şi severe ca intensitate, frecvente; vertij migrenos probabil disfuncŃie vegetativă suprasegmentară psihogenă, tulburări vegetative permanente polisistemice şi sindrom anxio-astenic; microangiopatie cerebrală de origine hipertensivă. Diagnosticul a fost elaborat pe baza examenului clinic şi a anchetei speciale, examenului neurologic şi a testelor pentru vertij şi tinitus. Am constatat că vertijul la pacienta dată apare la sfârşitul atacului migrenos şi durează câteva secunde. Conform Jacobsen Dizziness Inventory am obŃinut următoarele rezultate:

DHI - total Aspect fizic Aspect funcŃional Aspect emoŃional 39 11 15 13

462

În urma efectuării acestui test bolnava a acumulat 39 de puncte. În urma acestor rezultate constatăm că este necesară spitalizarea bolnavei. Se consideră că pacientul nu are vertij dacă acumulează mai puŃin de 8 puncte. Dacă acesta acumulează de la 8-16 puncte este necesară supravegherea lui. În caz de 16 puncte şi mai mult este necesară spitalizarea acestuia. Pe baza criteriilor de diagnostic pentru un VM (Tabel 1) în cazul dat suspectam vertij migrenos probabil, bolnava prezentând simptome vestibulare episodice repetate de severitate moderată, prezenŃa migrenei în anterior, dereglări de somn.

Pacienta dată mai acuză şi prezenŃa tinitusului, în acest caz este nevoie de a efectua un test special (Tabel 2). În urma efectuării Tinnitus Inventory, am constatat că pacienta, acumulând 58 de puncte, are un tinitus sever, care aproape întotdeauna este auzit, poate duce la dereglări de somn şi poate interveni în activităŃile zilnice. DiscuŃii Pornind de la acest caz clinic, vom prezenta câteva date privind criteriile de diagnostic, unele aspecte clinice şi fiziopatologice ale vertijului migrenos.

Conform datelor literaturii vertijul migrenos este un sindrom vestibular cauzat de migrenă şi prezentat prin atacuri de vertij spontane şi poziŃionale, care poate să dureze de la câteva secunde până la câteva zile incluzând simptoamele migrenoase în timpul atacului (1).

Vertijul migrenos poate să apară la orice vârstă. Se întâlneşte mai des la femei decât la bărbaŃi. La unii pacienŃi migrena apare mai devreme decât vertijul migrenos, la alŃii atacurile migrenoase nu au fost prezente, prima manifestare fiind vertijul migrenos.

Vertijul nu este inclus în clasificarea IHS ca un simptom migrenos la adulŃi, decât în cadrul migrenei bazilare, care prezintă vertij la 60% din pacienŃi. Vertijul durează de la 5 până la 60 min şi este urmat de durere de tip migrenos. De aceea majoritatea pacienŃilor cu VM nu pot fi incluşi în criteriile IHS.

Este necesar de a aprecia asocierea migrenei cu vertijul la una dintre cele trei categorii: 1. Vertijul migrenos – vertij cauzat de migrenă 2. Vertijul care nu este cauzat de migrenă, dar prezintă o asociere cu migrena, posibil ca rezultat al asocierii a acestor două condiŃii cu un al treilea factor 3. Vertijul care coexistă cu migrena la acelaşi pacient doar printr-o coincidenŃă (6).

În 1992 Cutrer şi Baloh au descoperit teoria în ceea ce priveşte patofiziologia migrenei asociate cu vertijul. Autorii presupun ca episoadele de vertij cu durată similară cu cea a migrenei cu aură (<60min) au acelaşi mecanism patofiziologic (spreading wave of depression) ca la fenomenul de aură. Astfel există stimuli (mecanici, chimici). Are loc un flux de ion, care constă în creşterea K+ extracelular şi scăderea Ca++ extracelular. Aceste schimbări au loc din cauza reducerii fluxului de sânge cerebral. Majoritatea pacienŃilor cu VM au vertij care apare independent de durerea de cap. Astfel a fost presupus că vertijul poate să apară prin eliberare de neuropeptide (neurokinina, calcitonina). Eliberarea neuropeptidelor are un efect excitator la nivelul urechii interne şi modulează activitatea neuronilor vestibulari. Mai multe evidenŃe au sugerat existenŃa unei relaŃii strânse între serotonină şi migrenă. S-a observat că excreŃia urinară a acidului 5-hidroxiindoleacetic, cel mai important metabolit al serotoninei sporeşte în atacurile de migrenă. Dar, introducerea intravenoasă a serotoninei îl poate jugula. Rolul receptorilor serotoninici (5 HT1D) localizaŃi pe terminaŃiunile nervoase ale n.trigemen inhibă eliberarea neuropeptidelor care provoacă inflamaŃia neurogenă.

PacienŃii acuză de obicei vertij spontan şi poziŃional. Unii pacienŃi acuză iniŃial vertij spontan, care mai apoi se transformă în vertij poziŃional (7, 8). IntoleranŃa la mişcarea capului, disbalanŃa şi mişcările iluzorii agravate sau provocate de mişcarea capului prezintă un simptom adiŃional care sugerează o problemă vestibulară. Durata vertijului variază de la câteva secunde până la câteva ore, dar poate să ajungă şi până la câteva zile (1). O parte din pacienŃi au vertij în timpul duratei aurei, dar pot avea loc şi atacuri mai scurte sau mai lungi ca aura (9, 11). Vertijul poate precede durerea de cap, poate începe cu durerea sau poate să apară mai târziu (9, 10, 11). La unii pacienŃi vertijul şi durerea de cap niciodată nu apar împreună (4).

463

Pe lângă vertij, pacienŃii pot acuza fotofobie, fonofobie, dereglări de auz, de vedere şi tinitus. Dereglările de auz nu sunt pronunŃate şi sunt tranzitorii, fără să progreseze pe parcurs (8).

Examinarea neurologică şi otologică generală sunt puŃin informative în majoritatea cazurilor. O parte din pacienŃi au hipoexcitabilitate unilaterală la stimulare calorică şi nistagmus (9). Acestea nu sunt specifice pentru vertijul migrenos, fiind găsite şi la pacienŃii cu migrenă fără simptome vestibulare sau în alte simptoame vestibulare. Evaluarea neuro-oftalmologică poate detecta un uşor deficit oculomotor . Examenul clinic se va confirma pe baza următoarelor teste: Romberg, Bárány, Babinski-Weil, Unterberg.

Conluzii 1. Vertijul este un simptom important al migrenei, prezentat prin atacuri de vertij spontane

şi poziŃionale, care poate să dureze de la câteva secunde până la câteva zile incluzând simptoamele migrenoase în timpul atacului.

2. În afara vertijului, pacienŃii mai pot acuza fotofobie, fonofobie, dereglări de auz, de vedere şi tinitus.

3. Pentru confirmarea diagnosticului în afara examenului clinic şi neurologic sunt esenŃiale noile criterii de diagnostic şi testul pentru vertij.

Anexe Tabel 1. Criterii de diagnostic pentru un vertij migrenos (VM) (1)

� VM definit − Simptoame vestibulare episodice repetate cel puŃin de severitate moderată − PrezenŃa migrenei în anterior conform criteriilor IHS − PrezenŃa a cel puŃin unui dintre următoarele simptoame migrenoase în timpul a cel puŃin

2 atacuri de vertij: durere migrenoasă, fotofobie, fonofobie, aura vizuală etc. − Alte cauze excluse de investigaŃii adecvate

Simptoamele vestibulare sunt vertijul de rotire sau alte mişcări proprii iluzive sau ale unor obiecte. Ele pot fi spontane sau de poziŃie sau pot şi provocate sau agravate de mişcările capului (intoleranŃă la mişcarea capului). Simptoamele vestibulare sunt considerate moderate dacă nu intervin în activităŃile zilnice şi sunt severe dacă pacienŃii nu pot continua activităŃile zilnice.

� VM probabil − Simptome vestibulare episodice repetate cel puŃin de severitate moderată − Una dintre următoarele: • PrezenŃa migrenei în anterior conform criteriilor IHS • Simptome migrenoase pe parcursul a 2 atacuri de vertij • ExistenŃa factorilor precipitanŃi înainte de vertij în mai mult de 50% atacuri: alimente,

dereglări de somn, schimbări hormonale • Răspuns la tratament antimigrenos în mai mult de 50% cazuri − Alte cauze excluse de investigaŃii adecvate

Tabel 2. Grade de severitate a tinitusului (12) 0-16 Slab, neînsemnat (auzit numai în mediu liniştit) Gradul 1 18-36 Mediu (uşor de remarcat în timpul zgomotului din mediul

înconjurător şi uşor de uitat în timpul activităŃilor) Gradul 2

38-56 Moderat (remarcat în prezenŃa zgomotului, deşi activităŃile zilnice pot fi efectuate)

Gradul 3

58-76 Sever (aproape întotdeauna este auzit, poate duce la dereglări de somn şi poate interveni în activităŃile zilnice)

Gradul 4

78-100 Catastrofal (întotdeauna auzit, duce la dereglări de somn, limitează activităŃile zilnice )

Gradul 5

Bibliografie

1. H. Neuhauser şi T. Lempert -Vertigo and dizziness related to migraine: a diagnostic challenge, Blackwell Publishing Ltd Cephalalgia, 2004, 24, 83-91.

464

2. Ion Moldovanu, David W. Dodick, Stela Odobescu – Cefaleele, durerile faciale şi cervicale, Diagnostic şi tratament, Chişinău 2007, p. 41.

3. Rasmussen BK, Jensen R, Schroll M, Olesen J – Epidemiologz of headache in a general population – a prevalence studz. J Clin Epidemiol 1991; 44: 1147-57.

4. Kroenke K, Prince RK. Szmptoms in the communitz. Prevalence, classification, and psychitric comorbiditz. Arch Intern Med 1993; 153: 2474-80.

5. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988; 8 (Suppl. 7): 1-96.

6. Nana Tevzadze – Benign paroxzsmal positional vertigo associated with migraine; Librapharm LTD – headache Care 2005; 2(2), 2005, 119.

7. Slater R. – Benign recurrent vertigo. J Neurol Neurosurg Psychiat 1979; 42:363-7. 8. Moretti G, Manzoni GC, Caffara P, Parma M – benign recurrent vertigo and its

connection with migraine. Headache 1980; 20:344-6. 9. Neuhauser H, Leopold M, v Bervern M, Arnold G, Lempert T – The interrelations of

migraine, vertigo and migainous vertigo. Neurologz 2001; 56:684-6. 10. Johnson GD – Medical management of migraine-related dizziness and vertigo.

Larzngoscope 1998; 108 (Suppl. 85): 1-28. 11. Cutrer FM, Baloh RW – Migraine-associated dizzness. Headache 1992; 32:300-4. 12. McCombe, A., Bagueley, D., Coles, R., McKenna, L., McKinney, C. & Windle-Taylor,

P. (2001), Guidelines for the grading of tinnitus severity: the results of a working group commissioned by the British Association of Otolaryngologists, Head and Neck Surgeons, 1999, Clin Otolaryngol 26, 388-393.

HIPERGLICEMIA ŞI ALłI FACTORI DE RISC ÎN DEZVOLTAREA ICTUSULUI HEMORAGIC MINOR

Stela Vudu (Cond.şt.: academician AŞM Gherman D.)

Catedra Neurologie USMF „Nicolae TestemiŃanu” Summary

Hyperglycemia and other risk factors in the development of minor hemorrhagic stroke (MHS)

Imbalances of the carbohydrate metabolism represent one of the main risk factors in the development of minor hemorrhagic stroke, associated with arterial hypertension, hypercholesterolemia, smoking etc. Latent, long period of time evolution of metabolic imbalance leads to vascular complications, which provoke hemorrhagic stroke.

According to bibliographical data MHS constitutes 12,5 % in the structure of hemorrhagic stroke. Rezumat

Dereglările metabolismului glucidic reprezintă unul din principalii factori de risc în dezvoltarea ictusului hemoragic minor, de rînd cu HTA, dislipidemia, fumatul etc. EvoluŃia latentă, de lungă durată, a dereglărilor metabolice agravează complicaŃiile vasculare, care, în comun, provoacă declanşarea ictusului hemoragic. Conform datelor bibliografice, ictusul hemoragic de dimensiuni relativ mici (IHM) constituie aproximativ 12,5 % în structura AVC-urilor hemoragice.

Actualitatea temei Ictusul cerebral constituie una din cele mai grave patologii vasculare, fiind cauza

invalidizării precoce, astfel devenind nu numai o problemă medicală importantă, ci şi socială.

465

AVC ocupă unul din primele locuri în structura mortalităŃii după maladiile cordului şi oncologice [3]. Declanşarea ictusului cerebral în mare măsură este legată de diabetul zaharat (DZ).

Concomitent, în ultimele decenii se înregistrează şi o creştere progresivă a numărului bolnavilor cu DZ [6], 90 % dintre care constituie bolnavi cu DZ tip II, care se caracterizează prin evoluŃie lentă şi lipsa simptomelor tipice în circa 2/3 cazuri [3]. Pentru aceşti bolnavi sunt caracteristice tulburări metabolice de lungă durată, nediagnosticate la timp, din cauza absenŃei atît a acuzelor obiective, cît şi a controlului medical regulat. De regulă, aceşti pacienŃi se adresează la specialist cînd deja s-au dezvoltat complicaŃiile cronice. Una din cele mai grave complicaŃii tardive ale DZ este ictusul hemoragic [5].

În dezvoltarea AVC un rol important îl joacă atît factorii de risc modificabili, aşa ca HTA, DZ, fumatul, hiperlipidemia, fibrilaŃia atrială, cît şi nemodificabili – vîrsta, rasa, sexul şi anamneza familială de maladii cerebro-vasculare [4]. Conform datelor acad. D. Gherman şi L. Coşciug (2008), ictusul hemoragic de dimensiuni relativ mici (IHM) constituie aproximativ 12,5 % în structura AVC-urilor hemoragice şi reprezintă o formă nozologică aparte[1,2,8]. Cele expuse indiscubatil confirmă actualitatea temei. Scopul lucrării este de a evidenŃia rolul hiperglicemiei şi a altor indici ca factori de risc în dezvoltarea ictusului hemoragic minor. Materiale şi metode

Au fost analizate 30 fişe de observaŃii a pacienŃilor internaŃi în secŃia neurologie a IMSP INN, la care a fost stabilit diagnosticul de AVC tip hemoragic de dimensiuni relativ mici – pînă la 2,5 cm în diametru şi nu mai mult de 5 - 7 cm3 în volum, în perioada ianuarie 2006-decembrie 2007. Din totalul de pacienŃi femei au constituit 56,6%, cu vîrsta medie 65±7,5 ani, bărbaŃi - 43,4%, cu vîrsta medie 60±8,5ani. ToŃi bolnavii au fost examinaŃi clinic, inclusiv au fost determinaŃi indicele masei corporale (BMI m/h²), TA şi paraclinic (glicemia a jeun, profilul glicemic, lipidograma, coagulograma, oftalmoscopia cu examinarea fundului de ochi, analiza generală a sîngelui şi a urinei), neuroimagistic prin CT, cu scop de a stabili diagnosticul de AVC, dezvoltat pe fond de DZ tip II primar depistat şi de a determina localizarea hematomului intracerebral şi evoluŃia focarului. Rezultate şi discuŃii

La majoritatea pacienŃilor (86,6%) maladia a debutat acut, fără pierderea conştienŃei, în urma efortului fizic sau a unei suprasolicitări psiho-emoŃionale. PacienŃii au acuzat cefalee de intensitate moderată sau intensă, pulsatilă, vertij, creşterea valorilor tensiunii arteriale în limitele TAs – 160-240 mmHg, iar TAd – 100-170 mmHg; apariŃia slăbiciunii, apoi limitarea mişcărilor cu instalarea hemiparezei uşoare pînă la hemiplegie. S-au depistat reflexe patologice. Conform datelor antropometrice, 24 bolnavi (80%) erau supraponderali sau obezi (IBM >25 kg/m²).

InvestigaŃiile paraclinice au constatat prezenŃa hiperglicemiei (în limitele 6,1-20,0 mmol/l) la toŃi pacienŃii, la 23 din ei (76,6%) hiperglicemia a fost primar depistată; prezenŃa dislipidemiei la 19 pacienŃi (63,3%) (colesterol >5,2 mmol/l, trigliceride > 1,81 mmol/l).

Diagnosticul de DZ primar depistat a fost stabilit la 13 pacienŃii ( %). Din anamneză s-a constatat prezenŃa DZ tip II la 7 pacienŃi ( %).

De asemenea, au fost depistate valori crescute ale fibrinogenului plasmatic (> 4 g/l) la 14 pacienŃi (46,6%), considerat drept unul din factorii de risc vascular, care contribuie la formarea trombilor şi majorarea presiunii intracapilare, dereglarea microcirculaŃiei, cu formarea microanevrismelor, exsudatelor şi, în final, a microhemoragiilor. [1]

La majoritatea pacienŃilor (96,6%) s-a determinat hipertensiune arterială gradul II-III, risc înalt şi foarte înalt, dintre care la 60% a constituit HTA de gradul II (în limitele TAs 160-179 mmHg, TAd 100-109 mmHg ), iar la 40% - HTA de gradul III (TAs 180 mmHg, TAd 110 mmHg).

Examenul oftalmoscopic a fost efectuat la 21 de bolnavi (70%). Modificări ale fundului ocular, de diferit grad, au fost depistate la toŃi pacienŃii expuşi explorării cu oftalmoscopul, dar

466

cele mai pronunŃate schimbări au fost stabilite la bolnavii cu DZ în anamneză. Spasm local arteriolar, venule dilatate, PNO roz pală, bine conturată s-au depistat la 6 bolnavi (28,5% cazuri); la 13 bolnavi (61,9% cazuri) s-a observat progresarea modificărilor vasculare: îngustare generalizată a arteriolelor retinei, angioscleroză, congestie venoasă pronunŃată, edem şi stază papilară; la 2 bolnavi (11,1%) s-au depistat microanevrisme şi microhemoragii retiniene, fapt ce denotă prezenŃa retinopatiei avansate şi evoluŃia de lungă durată a DZ, calitatea compensării DZ şi HTA [15].

La toŃi pacienŃii s-a efectuat tomografia computerizată, la care s-a confirmat prezenŃa hematoamelor de dimensiuni relativi mici – pînă la 2,5 cm în diametru. La 11 pacienŃi (36,6% cazuri hematomul se situa în regiunea capsulei interne, la 6 pacienŃi (20% cazuri) – în teritoriul arterei cerebrale media (ACM), la 5 pacienŃi (16,6%) – în regiunea talamusului, la alŃi 5 bolnavi – în regiunea temporală, la 2 bolnavi (6,6% cazuri) – în cerebel, iar la un pacient (3,3%) în regiunea nucleilor bazali.

Analiza completă a stării bolnavilor la momentul adresării în instituŃia medicală mărturiseşte că, din cauza evoluŃiei latente, de lungă durată, a dereglărilor metabolismului glucidic pacienŃii s-au adresat tardiv la specialist. La toŃi au fost depistate complicaŃii metabolice şi vasculare, HTA, hipercolesterolemia, hiperfibrinogenemia considerate drept factori de bază în dezvoltarea ictusului hemoragic.

Prezentăm un caz clinic. Pacientul L. 58 de ani, internat în INN, în data de 11.09.06, cu diagnosticul AVC hemoragic – formare de hematom intracerebral în regiunea de irigare a ACM pe dreapta pe fon de HTA şi DZ tip II primar depistat. Hemipareză moderată pe stînga. Dislipidemie.

La internare pacientul prezenta acuzele: cefalee pronunŃată în regiunea temporo-parietală D, limitarea mişcărilor active în membrele stîngi, senzaŃie de amorŃire în ele. Din anamneză: debutul maladiei acut, fără pierderea conştienŃei, cînd după un stres psiho-emoŃional au apărut cefalee acută şi incapacitatea mişcării membrelor pe stînga. A fost solicitată AsistenŃa Medicală de UrgenŃă, care a fixat valori tensionale 220/120 mm Hg.

Pacientul suferă de HTA gradul III, risc foarte înalt, din anul 2001. DZ în anamneză nu menŃionează. Statusul neurologic: fante palpebrale de aceleaşi dimensiuni (D=S), motilitatea globilor

oculari în volum deplin. FaŃa simetrică. Reflexele osteo-tendinoase exagerate pe stînga, semnul Babinski pozitiv pe stînga. Semne meningiene, de elongaŃie – absente.

InvestigaŃii paraclinice: 11.09.06 – glucoza sangvină – 8,03 mmol/l; fibrinogen – 4,9 g/l; timpul activităŃii

recalcificării – 55 sec.; indexul protrombinic – 100%. 13.09.06 - glucoza sangvină – 6,0 mmol/l; colesterol – 5,34 mmol/l; TG – 2,5 mmol/l. 14.09.06 - glicemia 10,4 mmol/l; 15.09.06 glicemia 9,2 mmol/l; 17.09.06 glicemia 6,0

mmol/l; 18.09.06 glicemia 7,45 mmol/l; 19.09.06 glicemia 10,31 mmol/l. Neuroimagistic la CT s-a vizualizat un hematom în regiunea de irigare a ACM D, de

dimensiunile 2,4x2,5x2,0 cm.

Pacientul a urmat o cură de tratament medicamentos antihipertensiv, antidiabetic,

hemostatic, diuretic, spasmolitic, analgezic, după care starea generală s-a ameliorat: au apărut mişcări active în piciorul stîng, mîna stîngă rămîne plegică. Pacientul s-a externat în stare generală satisfăcătoare, dinamică pozitivă în statutul neurologic, hemodinamic stabil.

467

łinînd cont de sindroamele caracteristice pentru bolnavii cu I.H.M. (hiperglicemia, dislipidemia, HTA) mecanismul etio-patogenetic al AVC poate fi prezentat astfel: la etapele iniŃiale de dezvoltare a DZ tip II apare hiperinsulinemia, care se declanşează din cauza insulinoresistenŃei [14]. Hiperinsulinemia provoacă sporirea TA prin următoarele căi: 1) creşterea activităŃii sistemului simpatoadrenal; 2) creşterea reabsorbŃiei Na+ şi lichidului în canaliculele renale proximale; 3) ca factor mitogen insulina sporeşte proliferarea celulelor musculaturii netede a vaselor, ca rezultat se îngustează lumenul vascular; 4) blochează activitatea Na+-K+ - ATPazei şi Ca++-Mg++ - ATPazei, atfel sporeşte conŃinutul Na+ şi Ca++ intracelular şi măreşte sensibilitatea vaselor la acŃiunea vasoconstrictorilor.

Îngustarea lumenului vaselor renale scade fluxul sangvin renal, se excită funcŃia aparatului juxtaglomerular, creşte nivelul de angiotensină-1 şi angiotensină-2, este stimulată sinteza de aldosteron şi, astfel, sporeşte tensiunea arterială.

Aşadar, în DZ tip II rolul principal în dezvoltarea TA, complicaŃiilor vasculare şi progresarea aterosclerozei aparŃine activităŃii înalte a sistemului renină-angiotensină-aldosteron.

În acelaşi timp, în DZ se măreşte nivelul de colesterol, în rezultat se micşorează lumenul vasului, se măreşte rezistenŃa vasculară, ceea ce duce la mărirea tensiunii arteriale.

Hiperinsulinemia stimulează sinteza excesivă a inhibitorului activatorului de plasminogen (i-tPA) în hepatocite şi celulele endoteliale, în rezultat scade nivelul de plasminogen, precursorul plasminei – enzimă, care asigură fibrinoliza, transformând produşii insolubili endovasculari în produşi solubili. Ca urmare, are loc sinteza sporită a plasminogenului, ceea ce favorizează tromboza, factor ce poate provoca ischemia vaselor cerebrale de calibru mic şi mediu [4].

Hiperinsulinemia în asociere cu dislipidemia care provoacă ateroscleroza pot fi consideraŃi factori principali în dezvoltarea ictusului hemoragic.

Concluzii 1. Factorii de risc comuni în declanşarea ictusului hemoragic minor sunt:

hiperinsulinemia, dislipidemia, HTA, care duc la afectarea vaselor de calibru mic şi mediu, iar, odată cu dezvoltarea hiperglicemiei, în rezultatul insulinorezistenŃei – şi hiperglicemia.

2. Dereglările metabolice şi vasculare, depistate prin metode clinice şi paraclinice sunt mai pronunŃate la pacienŃii cu DZ.

3. Femeile sunt mai vulnerabile către declanşarea AVC hemoragic. 4. Asocierea mai multor factori de risc (hiperglicemia, dislipidemia, HTA) agravează

evoluŃia şi pronosticul IHM. 5. PacienŃii cu DZ, în asociere cu HTA şi dislipidemia trebuie să fie monitorizaŃi

periodic, nu numai de endocrinolog, ci şi de neurolog. 6. Hiperinsulinemia şi dislipidemia au rol determinant în dezvoltarea HTA, îngustarea

lumenului vascular, excesul sintezei i-tPA şi hiperglicemia, în rezultatul insulinorezistenŃei, alcătuiesc condiŃii ce provoacă AVC.

Bibliografie selectivă 1. Cosciug L. Multiplitatea factorilor de risc în AVC hemoragic minor. // Buletinul

Academiei de ŞtiinŃe a Moldovei ŞtiinŃe medicale Nr.4/8, Chişinău, 2006, p. 48-53.

2. Cosciug L. Microangiopatiile diabetice în cadrul declanşării ictusului hemoragic minor.// Revista Medico-Chirurgicală a SocietăŃii de Medici şi Naturalişti din Iaşi, Vol.109; Nr.3, supliment Nr. 3: ISSN: 0048-7848, Iaşi, edit. Venus, 2005; p.137-141.

3. Ionescu-Tîrgovişte C. Diabetologia modernă, // Bucureşti, edit. Tehnică, 1997. 4. Broderisk J.P., Hagen T.,Brott T., Tomsick T. Hyperglycemia and hemorrhagic

transformation of cerebral infarcts. Stroke, 1995;26:484-7. 5. Reaven G.M. Syndrome X: 6 years later. //J.Int.Med. 1997; 236 (supl. 736): 13-22. 6. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease. // Diabetes, 1988,

vol.37, pp.1995-1607.

468

7. Балаболкин М.И. Диабетология, // Москва, изд. Медицина, 2000. 8. Герман Д.Г., Кощуг Л.Г. Малый геморрагический инсульт: фактор риска,

диагностические критерии и особенности клинического течения. // Международный неврологический журнал, №2(18)2008, - С.16-20.

9. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет, руководство для врачей, // Москва, 2003.

10. Котов С.В., Калинин А.П., Рудакова И.Г. Диабетическая нейропатия, // Москва, изд. Медицина, 2000.

L’ORIGINE CERVICALE DE CERTAINES DORSALGIES BENIGNES ET REBELLES

Diana Copacinschi (Conducător ştiinŃific: acad. Diomid Gherman)

Catedra Neurologie USMF „Nicolae TestemiŃanu”

Summary On the cervical origin of some benign and treatment resistant dorsalgias

A large proportion of common dorsalgias which manifest with unilateral interscapular pain with a particularly sensitive area, always one finger breadth front the midline at the level of T5 or T6, are due to minimal changes in the lower cervical spine.

Interscapular pain of a similar topography and character may result from clumsy movements of the lower cervical vertebrae or may be observed after slight cervical traumas and are commonly found in cervical radiculopathy. Thumb pressure, stage by stage, along the anterolateral aspect of the cervical vertebrae (C5, C6, C7, similar to that used for compression of a sensitive cervical root in cervical radiculopathy), will nearly always reveal a point of particular tenderness at the cervical level, on the same side of dorsalgia. If the pressure is maintained on such a spot for some seconds (but only on this spot), the familiar interscapular pain is reproduced, or significantly intensified.

This test, together with the satisfactory results of cervical treatment - generally by manipulation, immobilisation whit a small cervical collar, or heat therapy – confirms the usually cervical origin this « Interscapulo-vertebral pain». A discussion of the physiopathology is presentid.

Résumé S’attribue à de minimes dérangements du rachis cervical inférieur la plupart des dorsalgies

habituelles qui se présentent comme des algies interscapulaires unilatérales avec un point douloureux exquis à la pression, toujours situé a un travers de doigt de la ligne médiane au niveau de D5 ou de D6. Des douleurs interscapulaires de même topographie et de même caractère peuvent être provoquées par des manipulations maladroites du rachis cervical inférieur ou se voient après des traumatismes cervicaux mineurs, et se rencontrent fréquemment ou cours des névralgies cervico-brachiales radiculaires.

La pression faite étage par étage avec le pouce, au niveau de la partie antéro-latérale du rachis cervical intérieur (C5, C6, C7, analogue à celle utilisée lorsqu'on veut comprimer une racine cervicale sensible dans une névralgie cervico-brachiale) permet de mettre presque toujours en évidence la sensibilité particulière d'un étage cervical du même côté que la dorsalgie. La pression maintenue quelques secondes sur ce point (et ce point seul) réveille ou exacerbe vivement la douleur dorsale interscapulaire habituelle du malade.

Ce test, joint au bon résultat du traitement cervical - manipulations généralement, immobilisation par petit collier, ou radiothérapie - permet d'affirmer l'origine fréquemment cervicale de ces « algies interscapulovertébrales ». La physiopathogénie est discutée.

469

On sait en effet le caractère rebelle à la thérapeutique de ces dorsalgies banales et chroniques, dont la forme la plus répandue est la dorsalgie des couturières et des dactylos ; on sait aussi la pauvreté des signes d'examens objectifs. Il est généralement admis qu'un certain terrain psychasthénique joint à une mauvaise musculature sont les causes essentielles de ces douleurs. Il est vrai que ce sont des conditions assez fréquemment rencontrées, mais il paraît difficile de les prendre pour la cause immédiate de la douleur dorsale, même si leur présence la favorise, l'augmente ou l'entretient.

Certains signes d'examen régulièrement retrouvés dans de nombreuses dorsalgies nous paraissent suffisants pour en affirmer l'origine cervicale, ce que confirme la bonne action des thérapeutiques qui découlent de ces constatations. Enfin, ces dorsalgies se présentent sous un aspect clinique assez stéréotypé qu'il est possible d'individualiser.

I) Observations Obs. 1. Mme P..., 50 ans. Fracture de D6 par chute de cheval il y a six ans. Tassement

cunéiforme du corps, sans aucune complication. Depuis, souffre de dorsalgies pénibles et rebelles, surtout marquées dans la région interscapulo-vertébrale gauche. Cette douleur est calmée par le repos, mais existe souvent vive le matin au réveil, Elle est augmentée par la fatigue, le port de paquets ou du sac à main ; elle rend impossible le tricot, passe-temps favori de cette patiente. On réveille la douleur habituelle par la pression d'un point para-vertébral très sensible situé à gauche au niveau de D6, à un travers de doigt de la ligne médiane.

De nombreux traitements ont été pratiqués : gymnastique rééducative (dont certains mouvements augmentaient la douleur), massages qui apportaient temporairement un certain soulagement, infiltrations locales, cures thermales, ionisations, radiothérapie, sans influencer réellement la douleur dorsale qui est devenue plus vive et plus constante avec le temps.

Un traitement par manipulations cervicales, fait en trois séances disparaître la douleur spontanée et le point douloureux D6, qui ne sont pas réapparus depuis 8 mois.

Obs. 2. Mme S..., 66 ans. Grande et maigre, présente une forte cyphose sénile. Cette malade se plaint depuis plusieurs années d'une dorsalgie droite rebelle dont le maximum se situe au niveau de la région interscapulaire. Elle compare sa douleur 1 un fer rouge, à un abcès qui la ronge. Cette douleur rend le tricot, la couture impossibles. Elle ne peut porter le moindre paquet et même au lit, certaines positions lui font mal et la réveillent.

Les radiographies montrent un squelette très porotique, mais aucune lésion locale. A l'examen, on retrouve un point très aigu à la pression, à un travers de doigt de la ligne médiane, au niveau de D5-D6 qui réveille la douleur.

Différentes thérapeutiques médicales ou physiothérapiques n'ont apporté aucun soulagement notable.

Cette malade a été complètement soulagée de sa dorsalgie par le port d'un petit collier en plastique pendant vingt jours. Puis elle l'a quitté et ne le remet que de temps à autre, pour un jour ou deux, lorsque la dorsalgie réapparaît, ce qui n'est pas très fréquent. Un an de recul.

Obs. 3. Mme K.... 54 ans. Dorsalgies rebelles depuis plus de dix ans, qui ont pris un caractère plus intense depuis la ménopause, il y a trois ans. Le maximum de la douleur est ressenti dans la région interscapulaire droite. La dorsalgie est très gênante pour la malade, aggravée par la fatigue, la position debout ou assise conservées et lui rend très pénibles tous les travaux ménagers. Les radiographies montrent une scoliose dorso-lombaire à sommet D6 droit, et surtout une très importante dorsarthrose. Peu d'influence des antalgiques habituels. A eu de très nombreux traitements médicaux, anti-inflammatoires, antalgiques, sédatifs ou tranquillisants, de la radiothérapie dorsale, des massages, des infiltrations. A fait trois cures thermales avec une légère rémission après deux d'entre elles. Elle a été très soulagée par trois manipulations cervicales, complétées par la suite par un traitement radiothérapique. centré sur le rachis cervical bas qui a fait complètement disparaître la dorsalgie depuis un an.

Une autre observation fait justement le lien entre le rachis cervical et la possibilité de douleur dorsale.

470

Obs. 4. M. C.... 42 ans. Ce menuisier, grand et très athlétique, souffre d'une dorsalgie pénible depuis deux ans, qu'il décrit comme un point aigu, "une brûlure vive" sous l'omoplate droite. Peu influencée par les gros travaux, cette douleur est particulièrement pénible dans le travail statique ou même au repos, en position assise, en voiture. Porter un petit paquet ou un manteau un peu lourd la réveille désagréablement. A l'examen, on retrouve effectivement dans la région interscapulaire, au niveau de D6, à un travers de doigt de la ligne médiane, un point exquis dont la pression réveille « la douleur habituelle ». Les radiographies montrent une petite hernie intra-spongieuse de D5 et une de D7, rien d'autre.

A noter dans les antécédents de ce malade une sciatique S1 droite il y a cinq ans, qui lui a laissé quelques lombalgies lorsqu'il fait trop d'efforts ou travaille penché. Mais surtout il y a un an, il a présenté une violente névralgie cervico-brachiale droite. Les radiographies montrent un pincement C6-C7. Un traitement par tractions cervicales avait été entrepris. Mais au cours de la première traction, il ressentit une très vive douleur an niveau de sa dorsalgie habituelle, ce qui a fait interrompre le traitement. Puis la névralgie cervico-brachiale s'est calmée en quelques semaines, sous l'influence d'antalgiques et d'anti-inflammatoires. Mais le point dorsal a persisté avec des poussées plus ou moins aiguës, conditionnées par la fatigue, certains travaux mais pas les plus durs et surtout déclenché par certains mouvements, notamment en voiture pour faire une marche arrière.

Ces quatre malades ont reçu un traitement visant leur rachis cervical, parce que certains signes d'examen, que nous décrirons plus loin, permettaient d'attribuer au rachis cervical la responsabilité de la douleur dorsale. Les résultats en furent excellents.

Nous allons voir les différentes étapes qui nous ont amené à cette conclusion. II) Le point interscapulaire A noter d'abord certains caractères communs dans ces quatre cas de dorsalgie, caractères

qui ont été également rencontrés dans les 128 autres cas où une origine cervicale a pu être invoquée.

C'est la topographie interscapulovertébrale de la douleur. C'est une « algie interscapulovertébrale »

L'existence à ce niveau d'un point douloureux particulier, remarquable par sa constance et par sa fixité, que la palpation réveille à un travers de doigt de la ligne médiane au niveau de D5 ou de D6.

Il peut exister bien sûr d'autres points douloureux musculaires au épineux dans ces dorsalgies, mais aucun n'a le même caractère d'acuité à la pression et ne paraît comme celui-ci être l'épicentre de la douleur habituelle. Il suffit en effet de maintenir quelques secondes la pression sur ce point pour que le malade ait l'impression qu'on ait mis le doigt sur « sa » douleur.

III) Origine cervicale de la douleur interscapulaire Depuis longtemps, s’a remarqué avec quelle fréquence des manipulations du rachis cervical

mal faites déclenchaient des douleurs interscapulaires avec le même point para-D5 ou para-D6. On rencontre également le même type de douleur chez des malades qui avaient simplement fait un faux mouvement du cou. Mais c'est surtout le fait que l'on rencontre assez régulièrement au cours des névralgies cervico-brachiales radiculaires typiques une douleur interscapulaire tout à fait analogue avec le même point para-D5 ou D6. Il ne s'agit pas ici des irradiations cervico-dorsales hautes vers la fosse sus-épineuse mais bien d'une douleur à maximum interscapulaire. Elle peut être parfois très aiguë et précéder la douleur brachiale comme par exemple dans l'observation suivante :

Mme P..., âgée de 35 ans, souffrait d'une violente dorsalgie à topographie interscapulaire gauche, survenue trois jours plus tôt après un effort banal. Cette dorsalgie était augmentée par le décubitus, par certains mouvements du cou et du bras. Les radiographies du dos étaient normales. L'examen clinique n'apporte aucun autre élément que la constatation d'une zone sensible à la pression dans la région interscapulo-vertébrale gauche, avec un point exquis à 2 cm de l'épineuse de D5. Il suffit de comprimer ce point avec le doigt pour augmenter considérablement la dorsalgie et la malade situait là l'épicentre de sa douleur. Une infiltration

471

locale de novocaïne faite plan par plan n'apporte aucune amélioration, même temporaire. Puis apparaît quelques jours plus tard une douleur irradiant aux deux derniers doigts de la main gauche. C'était une névralgie cervico-brachiale C8 tandis que persistait, suraiguë, la douleur dorsale.

Les radiographies cervicales alors pratiquées montraient une certaine rigidité cervicale avec un pincement C7-D1, et une légère arthrose des uncus (séquelle sans doute d'un traumatisme cervical par accident d'automobile sept ans auparavant). La douleur du bras et du dos était intense et très mal calmée par les thérapeutiques usuelles. Une tentative de traction exacerba la douleur dorsale. Les manipulations étaient contre-indiquées par le fait que les mouvements de rotation et latéro-flexion étaient douloureux dans les deux sens. L'échec des thérapeutiques médicamenteuses conduit à pratiquer une infiltration stellaire qui soulagea remarquablement la douleur dorsale et atténua la douleur brachiale. Le port d'un petit collier en plastique quelques jours maintint parfaitement le résultat.

On sait que dans les névralgies cervico-brachiales, il existe fréquemment une irradiation douloureuse à la fois sus-épineuse et à la partie supérieure du dos. Ces cervico dorsalgies hautes, certainement liées à la souffrance de la branche postérieure, sont très différentes de l'algie interscapulaire et ne nous intéressent pas ici. Mais dans un tiers des cas de névralgies cervico-brachiales, on note une algie interscapulo-vertébrale du même côté, plus ou moins aiguë. Dans la plupart des cas, la douleur interscapulaire disparaît avant la douleur brachiale, mais il arrive qu'elle survive isolée. A noter que l'on retrouve chaque fois dans les algies interscapulo-vertébrales accompagnant les névralgies cervico-brachiales le même point interscapulaire para-D5 ou D6. La topographie de ce point ne varie pas avec le niveau de la racine atteinte qu'il s'agisse de névralgies cervico-brachiales C6, C7 ou C8.

V) Examen clinique du rachis cervical Il existe une diminution de la mobilité du côté de la dorsalgie, Mais surtout, les manœuvres

forcées en rotation, latéro-flexion ou extension combinées du côté de la douleur dorsale peuvent parfois, si elles sont maintenues quelques secondes, réveiller la dorsalgie. Plus souvent, les signes d'examen clinique au niveau du rachis cervical sont plus discrets - cette limitation de mobilité doit être recherchée avec soin, le malade étendu sur le dos, la tête hors de la table, soutenue par les deux mains de l'opérateur qui palpe doucement les gouttières para-vertébrales et fait exécuter passivement étage par étage les mouvements, de rotation et latéroflexion de chaque côté, combinés successivement à des mouvements de flexion et d'extension. Un tel examen montrera une limitation de la mobilité d'un segment cervical inférieur du côté de la dorsalgie et l'existence d'une sensibilité vive à la pression au niveau du massif articulaire postérieur correspondant à l'étage où l'on aura trouvé le « point sonnette » cervical antérieur. C'est dans ces manœuvres que l'on pourra également constater que les tentatives de mobilisation forcée du segment cervical sensible du côté de la dorsalgie peuvent irriter ou reproduire cette dernière.

Sur le sujet assis, on pourra provoquer une douleur par la pression sur l'épineuse de la vertèbre cervicale correspondante, par pression axiale ; mais plus évocatrice d'un petit dérangement mécanique intervertébral sera l'existence d'une douleur à la pression latérale de l'épineuse d'un seul côté de cette épineuse (la pression de l'autre côté étant indolore).

VIII) Formes cliniques 1° L'algie interscapulo-vertébrale chronique ou habituelle. C'est la forme que nous avons

décrite. 2° L'algie interscapulo-vertébrale épisodique. Elle survient par périodes, déclenchée par un

faux mouvement presque toujours le même (rotation extrême du cou du côté de l'algie interscapulo-vertébrale, étirement du bras du même côté en adduction et rétropulsion. La gène plus ou moins marquée existe pendant quelques jours, s'atténue et disparaît puis se produit à l'occasion d'un autre faux mouvement. A noter que la douleur se répète toujours identique du même côté, au même endroit.

3° L'algie interscapulo-vertébrale aiguë.

472

C'est le tableau de la dernière observation que nous avons décrite. Elle peut être isolée et ne pas précéder une névralgie cervico-brachiale. Elle n'est pas rare, est extrêmement douloureuse. Les mouvements du cou sont très souvent limités et déclenchent la douleur interscapulaire.

La conclusion thérapeutique est évidente. Elle visera le rachis cervical. IX) Traitement Le traitement que nous avons utilisé le plus souvent est la manipulation lorsqu'elle est

techniquement possible. Il s'agit de la manipulation élective du segment intervertébral sensible faite selon la « règle du mouvement contraire et de la non douleur » que nous avons décrite par ailleurs. Dans la majorité des cas, le soulagement est obtenu en 2 à 4 manipulations. A noter que ce sont les manœuvres en latéroflexion qui son le plus souvent utiles, 103 cas ont été ainsi traités avec 72 très bons résultats. Les manipulations en rotation sont généralement sans effet.

Les tractions vertébrales nous ont donné des résultats beaucoup moins fidèles et irréguliers. Il faut les utiliser si dès la première traction, sous traction, le point interscapulaire disparaît ou s'atténue à la pression, ce qui n'est pas très fréquent. Par contre les éviter si au cours de ce premier essai, la douleur est exacerbée, ce qui est fréquent. En respectant cette règle, 15 cas ont été traités, 8 très bons résultats.

Dans les cas difficiles ou rebelles ou lorsque les conditions locales contre-indiquent les traitements mécaniques, le port pendant 8 à 20 jours d'un petit collier cervical immobilisant le rachis nous a donné des résultats excellents (obs. n° 2). Parfois nous ne le faisons porter que pendant la nuit.

La radiothérapie cervicale rend des services certains, si l'arthrose cervicale basse est très importante. 11 cas, 6 bons résultats.

La rééducation. Très importante elle portera d'abord sur les muscles de la nuque : En premier lieu, sur les extenseurs de la charnière cervico-dorsale que le testing musculaire

montrera souvent très affaiblis. Nous utilisons la rééducation en isométrique contre-résistance maximum.

• Puis, sur les fléchisseurs du cou et sur la musculature du dos (fixateurs de l'omoplate et spinaux). Mais il est bien évident que la rééducation d'un malade est un ensemble et qu'il faudra corriger toutes les déficiences musculaires notamment l'insuffisance abdominale et les troubles statiques qui peuvent avoir leur retentissement sur tout le rachis dorsal : inégalité de longueur des membres inférieurs notamment.

Bibliographie 1. Armas A. - La place de la névralgie spinale de Brodie dans le syndrome douloureux du rachis.

Rev. Rhum, 1949, 16, 16-18. 2. Arlet J. - Les dorsalgies bénignes de l'adulte. Rev. Rhum., 1954, 21, 303-312 3. Arlet J., Laporte C., Toussaint J. - Les dorsalgies bénignes de l'adulte. Rhumatologie, 1952,

139-150. 4. Arnulff G. - Considérations sur la sensibilité douloureuse du sympathique chez l'homme

étudiée par J'excitation électrique directe. Presse Méd., 1948, 56, 575-6. 5. Auquier L. Les rhumatismes du rachis dorsal. In « Le Rhumatisme ». Etudes cliniques,

biologiques et thérapeutiques. 4° série par Coste F., Expansion Scientifique Française, Paris, 1955, 512 p.

6. Auquier L. Les fonctionnels en rhumatologie. Gaz. Méd., 1956, 64, 485-492. 7. Bret, Bardiaux. Les algies de la colonne dorsale au niveau (le D4 à D7, au cours des

syndromes gynécologues attribués à 1'hyperfolliculinie.

473