UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERÍA

FACULTAD DE INGENIERIA GEOLOGICA, MINERA Y

METALURGICA

SECCIÓN DE POS GRADO

MAESTRIA EN SEGURIDAD Y SALUD MINERA

INVESTIGACION Y ANALISIS LEGAL DE UN

ACCIDENTE MORTAL

CURSO: LEGISLACION MINERA

PROFESORA: Dra. J. ESPERANZA

ALUMNO: ING. QUISPE GIL, SANTOS ORLANDO

ABRIL, 2015

INVESTIGACIÓN DEL ACIDENTE MORTAL DEL EX

TRABAJADOR SILVESTRE GIRON SILVA

E.C.M. MINCOTRALL SRL

1. IDENTIFICACION

1.1 TITULAR MINERO

R. U. C.: 20132367800

RAZON SOCIAL: Minera Aurífera Retamas S.A.

CLASIFICACIÓN POR ESTRATOS: Mediana Minería

CONCESIÓN: Retamas

UEA: Retamas

PARAJE: El Gigante

DISTRITO: Parcoy

PROVINCIA: Pataz

DEPARTAMENTO: La Libertad

MINERIA SUBTERRANEA

1.2 EMPRESA CONTRATISTA MINERA

R. U. C.: 30390962348

RAZON SOCIAL: Minera Construcción y Transporte La Libertad S.R.L.

DOMICILIO LEGAL: Jr. José Balta N° 147 - 3er piso Salamanca –

Monterrico – Lima.

1.3 DATOS DEL ACCIDENTADO

NOMBRES Y APELLIDOS: Silvestre Girón Silva

LUGAR DE NACIMIENTO: Anexo Allauca – Tayabamba- Pataz – la Libertad

FECHA DE NACIMIENTO: 01 de Enero 1973

EDAD: 40 Años.

ESTADO CIVIL: Soltero

GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria

OCUPACIÓN: Maestro 1 de Operación Mina

SALARIO: S/. 1620 mensuales

TIEMPO DE SERVICIO EN LA ECM: 10 Años 11meses 28 días

EXPERIENCIA EN SUPERFICIE: Ninguna

EXPERIENCIA ACUMULADA: 14 años 4 meses

LUGAR DEL ACCIDENTE: TAJO 761-Daniela/Nivel 2670/Zona: Valeria II.

FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE: 26 de Abril del 2013. 07:10 PM Aprox.

2. DESCRIPCCION DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE

2.1 ANTES DEL ACCIDENTE

El equipo de trabajo para la realización de la tarea de sostenimiento con shotcreet

estaba formado: controlando la manguera-tobera del lanzado, el ayudante Edel

Domínguez Zegarra y el maestro Silvestre Girón Silva, controlando el equipo lanzador

de concreto (aliva) el ayudante Juan Quispe Ccanto y alimentando la mezcla al equipo

el maestro Fredy Castillo Quispe y el ayudante Francisco Álamo Aguilar.

Alrededor de las 6:10 p.m. inician los trabajos de lanzado de concreto con la señal del

maestro Girón para abrir las válvulas de aire para el equipo y para la manguera-tobera;

se encendió el equipo y se empezó a alimentar la mezcla. Habiendo lanzado unos 20

minutos, Juan Quispe observa que la manguera se hincha señal que se ha obstruido,

por lo que cierra las válvulas y apaga el motor del equipo y proceden a limpiar la

obstrucción en el rotor del equipo.

2.2 DESCRIPCCION DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE

2.2.1 ANTES DEL ACCIDENTE

Se reinicia el lanzado y se produce la segunda obstrucción en la tobera y Juan Quispe

cierra la válvula de aire del equipo para que realicen la limpieza, al observar el defecto

de la tobera lo cambian por otra. Luego el maestro Girón se acerca al equipo y

desplaza a Juan Quispe a la posición de alimentador de mezcla. Siendo las 6:55 p.m.

llega al lugar de trabajo el capataz Edwin Jara, observando al maestro Silvestre Girón

que empataba la manguera de agua a la tobera cambiada, continúan con el lanzado

de concreto, el capataz permanece observando el trabajo y luego se retira.

2.2.2 CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE

Cuando continuaban el lanzando de concreto se presenta la tercera obstrucción en la

manguera flexible que controlaba el ayudante Domínguez, al observar este

inconveniente el maestro Girón se dirige hacia el equipo para cerrar la válvula de aire y

retorna al lugar de lanzado donde retiran la abrazadera que acopla la manguera de 2”ø

con la tobera, luego el maestro Girón vuelve hacia el equipo y abre la válvula de aire y

cuando regresaba hacia el lugar donde se encuentra el extremo de la manguera

desacoplada, se produce un ruido fuerte por la salida del material que obstruyo la

manguera produciendo polvo, en ese momento el ayudante Domínguez pierde el

control del extremo de la manguera que tenía sujetada, el extremo suelto de la

manguera se mueve violentamente de un lado a otro (chicotea) golpeando la cabeza

del Maestro Girón, produciéndose el accidente, aproximadamente a las 7:10 pm.

2.2.3 DESPUES DEL ACCIDENTE

El Sr. Fredy Castillo que se encontraba detrás del equipo cierra las válvulas principales

de aire que alimentaban al equipo y Juan Quispe Canto se dirige en busca del

Ingeniero de Guardia Heber Rosales, los otros trabajadores auxilian al accidentado

trasladando en camilla hasta la cámara 19 de la Rampa Patrick y de allí con la

ambulancia hacia el tópico de Chilcas, donde los médicos le brindan atención para

tratar de controlar el caso, por la gravedad de la lesión el accidentado deja de existir a

las 11.05 pm.

3. CROQUIS DEL ACCIDENTE

4. SECUENCIA FOTOGRAFICA DEL EVENTO NO DESEADO

FOTO 1: Equipo lanzador de concreto (ALIVA)

FOTO 2: Manguera flexible de 2” de diámetro interior con acople metálico en

extremo

FOTO 3: Posición simulada del Sr Silvestre Girón cuando ocurrió el accidente.

FOTO 4: Personal del Centro Médico brindando atención al accidentado Sr.

Silvestre Girón Silva

5. ANÁLISIS DE CAUSAS

A. FALLAS DEL PLAN DE GESTION

No se cumplió con el control establecido en el sistema de gestión

B. CAUSAS BASICAS

Factores Personales

Intento incorrecto de ahorrar tiempo o esfuerzo del maestro Girón al tratar de

desatorar la manguera obstruida usando aire a alta presión (aire comprimido).

Frustración por obstrucción consecutiva del equipo y manguera, originando que

el Sr. Girón desplace al Sr. Juan Quispe que estaba operando el equipo

lanzador de concreto (aliva) y maniobra las válvulas de control de aire del

equipo.

Factores de Trabajo

Inspección deficiente, no identificó mezcla contaminada con fragmentos de

roca por manipuleo en el traslado.

C. CAUSAS INMEDIATAS

Acto Subestándar

Práctica insegura del Sr. Girón al tratar de desatorar la manguera obstruida

usando aire a alta presión (aire comprimido).

El maestro Girón desplaza al controlador del equipo Juan Quispe a posición de

alimentador de mezcla.

Condición Subestándar

Mezcla contaminada con fragmentos de roca por manipuleo en el traslado.

6. CLASIFICACION DEL ACCIDENTE (Anexo N° 8 – DS 055 – 2010 EM)

Ítem CLASIFICACION CODIGO DESCRIPCIONI TIPO 24 Otros (golpeado por)

II ORIGEN12

Condición subestandarActo subestandar

III LESION ANATOMICA38

T.E.C: Traumatismo Encéfalo CraneanoFracturas

IV PREVISION 1 Previsible

7. INFRACCIONES LEGALES

BASE LEGALD.S Nº 055 – 2010

- EMDESCRIPCION ANALISIS LEGAL

Obligaciones del titular

mineroArt. 26, incisos k y n

Son obligaciones generales del titular

minero:

k) Proporcionar a lostrabajadores las herramientas, los equipos, los materiales y las maquinarias de acuerdo a los estándares y procedimientos de la labor a realizar, que le permitan desarrollarla con la debida seguridad.

El equipo lanzador de concreto no estaba en buenas condiciones, los

materiales no eran los más adecuados ya que se producía

constantes atoros en la manguera.

n) Efectuar inspecciones a suslabores mineras para determinar los peligros y evaluar los riesgos a fin de ejecutar los respectivos planes para mitigarlos o eliminarlos.

El equipo lanzador de concreto en pésimas condiciones, demuestra

que la Gerencia no realizo inspecciones ni auditorias en las

áreas de trabajo, por eso que detecto este equipo en mal estado.

Obligaciones de los supervisores

Art. 38, incisos b, h, i

Es obligación del supervisor (ingeniero

o técnico):

b) Tomar toda precaución para proteger a los trabajadores, verificando y analizando que se haya dado cumplimiento a la Identificación de Peligros y Evaluación y Control de Riesgos (IPERC) realizada por los trabajadores en su área de trabajo, a fin de eliminar o minimizar los riesgos.

El supervisor responsable del área observo que el personal tenía problemas con el equipo, pero solo se dedicó a observar y se

retiró del área de trabajo, sin dar alternativas de solución.

h) Actuar inmediatamente frentea cualquier peligro que sea informado en el lugar de trabajo.

El supervisor responsable del área, observo las fallas en el

equipo y no actuó inmediatamente.

i) Ser responsable por suseguridad y la de los trabajadores que laboran en el área a su mando.

No se responsabilidad por la seguridad de sus compañeros

Derechos de lostrabajadores Art. 40, inciso

dLos trabajadores tienen

derecho a:

d) Retirarse de cualquier áreade trabajo al detectar un peligro de alto riesgo que atente contra su seguridad o salud, dando aviso inmediato a sus superiores.

El personal al identificar el equipo en mal estado, debió parar la

actividad y negarse a trabajar con el equipo en esas condiciones.

Es su derecho.

Obligaciones de los trabajadores

Art. 44, incisos a,b, d, f, h

Los trabajadores en general están obligados a realizar toda acción conducente a prevenir o conjurar cualquier accidente y a informar dichos hechos, en el acto, a su jefe inmediato o al representante del titular minero. Sus principales obligaciones son:

a) Cumplir con los estándares, PETS y prácticas de trabajo seguro establecidos dentro del sistema de gestión de seguridad y salud.

No cumplieron con los PETS y prácticas de trabajo seguro, al

operar un equipo en mal estado.

b) Ser responsables por suseguridad personal y la de sus compañeros de trabajo.

Al operar un equipo en malas condiciones, expusieron su

seguridad y la de sus compañeros.

d) Reportar de forma inmediata cualquier incidente o accidente.

No hay reportes del equipo en mal estado

f) Utilizar correctamente las máquinas, equipos, herramientas y unidades de transporte.

Utilizaron el equipo en malas condiciones

h) Cumplir estrictamente lasinstrucciones y reglamentos internos de seguridad establecidos.

No se cumplió estrictamente las instrucciones y reglamentos

internos de seguridad establecido

Comité de Seguridad y Salud

Ocupacional Art. 63, inciso f

Son funciones del Comité deSeguridad y Salud Ocupacional:

f) Realizar inspeccionesmensuales de todas las instalaciones, anotando en el Libro de Seguridad y Salud Ocupacional lasrecomendaciones con plazos para su implementación; asimismo, verificar elcumplimiento de las recomendaciones de las inspecciones anteriores,sancionando a los infractores sifuera el caso.

No se evidencia las observaciones del Comité de

Seguridad y Salud Ocupacional, encontradas en las inspecciones

realizadas.No se realizaron inspecciones

de los equipos.

IDENTIFICACIÓN DEPELIGROS,

EVALUACIÓN Y CONTROL DE

RIESGOS (IPERC)

Art. 88, inciso b y c

El titular minero deberá identificar

permanentemente los peligros, evaluar y

controlar los riesgos a través de la

información brindada por todos los

trabajadores en los aspectos que a

continuación se indica, en:

b) Las deficiencias de los equipos y materiales.

No se identificó, ni se evaluó los riesgos en el equipo que se estaba

operando

c) Las acciones inapropiadas de los trabajadores.

La conducta asumida por el maestro, no era la más adecuada.

La supervision debió darse cuenta y actuar inmediatamente.

BASE LEGAL LEY

Nº 29783LEY DE SEGURIDAD

Y SALUD EN EL TRABAJO

DESCRIPCION ANALISIS LEGAL

Prevención deriesgos en su origen

Art.69, inciso a

Los empleadores que diseñen,

fabriquen, importen,suministren o cedan máquinas, equipos,

sustancias, productos o útiles de trabajo

disponen lo necesario para que:

a) Las máquinas, equipos, sustancias, productos o

útiles de trabajo no constituyan una fuente de

peligro ni pongan en riesgola seguridad o salud de los

trabajadores.

El empleador suministro un equipo lanzador de concreto

en malas condiciones operativas, tal como se muestra en el registro

fotográfico.

Obligaciones del trabajador

Art. 79, inciso a y g

En materia de prevención de riesgos laborales, los trabajadores tienen las siguientes obligaciones:

a) Cumplir con las normas, reglamentos e instrucciones de los programas de seguridad y

salud en el trabajo.

Una de las normas de seguridad es no operar

equipos en mal estado, lo cual no se cumplió.

g) Comunicar al empleador todo evento o situación que

ponga o pueda poner en riesgo su seguridad y salud o las

instalaciones físicas, debiendo adoptar inmediatamente, de

ser posible, las medidas correctivas del caso sin que

genere sanción de ningún tipo.

El personal no comunico el mal estado de la máquina,

cuando el capataz se acercó al área de trabajo.

VI.- CONCLUSIONES

De la inspección ocular del área del accidente, la investigación efectuada y del análisis de causas se tiene:

1. El accidente del Sr. Silvestre Girón Silva, ex-trabajador de la Empresa Contratista Minera Construcción y Transporte S.R.L. MINCOTRALL es un accidente de trabajo.

2. El accidente del Sr. Silvestre Girón Silva, ex-trabajador de la Empresa Contratista Minera Construcción y Transporte S.R.L. MINCOTRALL es producto de actos y condiciones subestándares previsibles.

3. En el accidente mortal, el deceso del Sr. Silvestre Girón Silva, ex-trabajador de la Empresa Contratista Minera Construcción y Transporte S.R.L. MINCOTRALL se debió a:

Traumatismo Encéfalo Craneano Severo con exposición de masa encefálica. . Fractura de base de cráneo.

VII.- RECOMENDACIONES.

Para evitar la ocurrencia de accidentes similares, se recomienda:

1. Paralizar durante 02 días los trabajos de lanzado de shotcreet en la operación de mina, para que el personal participe en la sensibilización y retroalimentación de las causas y factores de riesgo del accidente mortal, y al mismo tiempo la comunicación de los problemas operativos y de seguridad de la tarea de lanzado de shotcreet, para generar la lluvia de ideas para la mejora de la prevención.

Responsables: Superintendente de Mina.

Jefe de Geomecánica

Residentes de las ECM

Ingenieros de Seguridad de las ECM

Gerente del PSSO

Plazo: 8 días.

2. Realizar OPTs durante el tiempo real de duración de la tarea de lanzado de shotcreet enfatizando las condiciones de trabajo y los comportamientos seguros de la supervisión y de los trabajadores.

Responsables: Superintendente de Mina

Jefe de División

Residentes de las ECM

Ingenieros de Seguridad de las ECM

Gerente del PSSO

Plazo: 15 días.

3. Mejorar el entrenamiento del personal que participa en la tarea Sostenimiento con shotcreet, con la intervención de un especialista externo.

Responsables: Superintendente de Mina

Superintendente de RR. HH

Jefe de Geomecánica

Gerente del PSSO

Plazo: 45 días.

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