Omar Fernando Híjar Frausto

HEMORRAGIA UTERINA

DISFUNCIONAL

HUD

Sangrado anormal uterino endometrial.

Dificultad Dx!!!

Relacionado con:

No relacionado

con:

Embarazo

Transtornos inflamatorios

Lesiones anatomicas del

utero

Funcion ovarica anomala (defectos en fase luteica o folicular)

Anovulacion

Epidemiologicamente:50%= >45ª20%= adolescentes30%= edad fertil

Etiologicamente:80%= anovulatorio20%= Disfuncion del cuerpo luteo/endometrio atrofico

HUD

Ciclo ovulatorio cambios predecibles Proliferacion (estrogenos***) Fase secretora (progesterona) Fase luteinica

Endometrio:

HUD:

FISIOPATOLOGÍA

Estrato esponjoso

Estrato compactoBasal

Ovulatorio Anovulatoria

Perdida de la hemostasia endometrial aun con ovulacion presente, debido a un desequilibrio de estrogenos/progest.

Progesterona:

HUD OVULATORIA

• Inadecuado cuerpo luteo lleva a una maduracion irregular del endometrio.Poca:

• Vasoconstriccion espasmodica de arteriolas espirales (PGF2a y endotelina1)= isquemia= descamacion.

• Matriz de metallo proteinasas (MMP) son enzimas proteoliticas que rompen la matriz extracelular del endometrio.

Disminucion:

• Desprendimiento irregular endometrial Mucha:

Estado anovulatorio con auscencia de progesterona y exposición prolongada a estrogenos. (hiperplasia: quistica o adenomatosa)

Inmadurez o alteracion del eje Hipotalamo-hipofisis-ovarico. (pubertad-climaterio)

HUD ANOVULATORIA

Exposicion estrogenica prolongada

Endometrio hiperplasico

Descenso estrogenico

HUD

Secrecion exagerada de FSH por la GnRH:

“Maduracion folicular asincronica”

Pubertad: Inmadures del eje H-H-ONo hay pico de LHNormal FSHaumentan los niveles de Estradiol serico

Deficit en los mecanismos de retroalimentacion positiva= anovulacion.

Efecto estrogenico sin oposicion hiperplasiaNiveles de estradiol aumentados retroalimentacion negativa, Bajan los niveles de FSH

Bajan los niveles de FSH atresia folicular e interrupcion estrogenica

HUD!!!

HUD ANOVULATORIA POR GRUPO ETARIO

Climaterio:Alteraciones en el cuerpo luteo

Diminuido: disminucion de progesterona Persistente: Insf. Maduracion folicular

Anovulacion: Aumento de FSH Insuficiente Estradiol No provoca pico LH anovulacion

HUD ANOVULATORIA POR GRUPO ETARIO

Fertiles: Alteraciones intrinsecas del

endometrio Ovario poliquistico:

Umento en niveles de LH por GnRH Supresion relativa de FSH por

desensibilizacion hipofisiaria Anovulatorias

Produccion continua de estradiol Falta de produccion de cuerpo

luteo Progest. Aumento de secrecion de

prostaciclinas vasodilatacion, hemorragia

HUD ANOVULATORIA POR GRUPO ETARIO

Morfologia vascular anormalDefectos de coagulacion locales

Fibrinolisis aumentada Secrecion de heparina Sintesis de prostaciclina Anomalias plaquetarias

Anomalias en la funcion y numero de lisosomasMetabolismo alterado de Ac. Araquidonico

Secrecion de prostaciclina Secrecion de PG Posible alteracion de los leucotrienos

Alteraciones de la produccion local de citocinas Alteracion en funcion migratoria de los leucotrienos Alteraciones de citocinas, IL, TNF, IF y perforinas

Alteraciones de las proteinasas y antiproteinasas como MMP

FACTORES INTRINSECOS DEL ENDOMETRIO

InterrogatorioCronologia, caracteristicas

Examen fisicoRepercuciones hematicas

TiroidesHirsutismoGinecologica comleta

Examenes complementarios

ABORDAJE CLINICO

• BH• Citologia• Coagulacion (TP, TPT)

Laboratoriales

• Transabdominal• Transvaginal• Miomas, polipos, embarazo ectopico

ESG

• Cancer• Postmenopausicas• Evaluar estado hormonal(final de f. luteica)

Biopsia

• Cavidad uterina y permeabilidad tubarica• Contraindicado: embarazo, sangrado, infeccion vaginal• Miomas, hiperplasia endometrial, polipos

Histersalpingografia

• Visualizacion directa• Permite tomar biopsiaHisteroscopía

EXAMENES COMPLEMENTARIOS DX

• ESG con soluciones ecorealzadoras• Tiempo real y gran sensibilizacion

Histerosonografia

• Forma precisa de estructuras y lesiones• No invasivoRM

• 2 a 3 ciclos (sin hemorragia)• Poco utilizada• Ayuda a establecer la no ovulacion y la

duracion de las fases

Curva de Temperatura

basal• Insuficiencia luteinica (recuentos plasmaticos

hormonales)• Determinaciones plasmaticas de estradiol y

Progest.• Mujeres menopausicas (tumor endocrino

ovarico)

Estudios hormonales

DX DIFERENCIAL

Prepuberal• Anormal: <9años• Dietiletilbestrol en el embarazo, discracias sanguineas • Vulvovaginitis, traumatismos

Perimenarquica• HUD anovulatoria• 80% ciclos menstruales anovulatorios 1 año despues de M• Discracias sanguineas

Edad fertil• Problemas con embarazo, relaciones sexuales• Endocrinopatias (tiroideas y suprarrenales)• Estrés, ejercicio excesivo, quistes y neoplasias, anemia

ferropenica• HUD ovulatoria

DX ETIOLOGICO POR EDADES

Perimenopáusica• HUD anovulatoria (disminucion de

foliculos, cesa la funcion del cuerpo luteo)

• Embarazo/tumor

Postmenopáusica• 1 año despues de menopausia• Vaginitis atrofica, endometrio

atrofico• Adenocarcinoma, Ca ovarico

(gastro-uro)• Diabetes y obesidad

Medico: Instaura un ciclo artificial de 21 dias

TRATAMIENTO

Estrogenos• Inducen

proliferacion endometrial (cese de sangrado)

• E. Equinos conjugados 5mg/dia a duplicar en 48hrs

Progestagenos• Antiestrogenico (estradiol-

estrona)• 2da fase del ciclo para

convertir en secretor el endometrio (12 dias, ultimos 10 conjugado con estrogenos)

• Presentaciones:• Natural: 200-300mg• Sintetica: 10mg• Noretisterona

(antiandrogenico)

Combinados• Pacientes

convida sexual activa

Inductores de ovulacion• En deseo

de embarazo

• Antiestrogenicos y gonadotrofinas

Danazol• Frena la

actividad ovarica (Hipoestrogenia)

• 200mg/dia reduce el flujo

• No anticonceptivo

Analogos de GnRH• Desensibilizac

ion en los receptores hipofisiarios (hipoestrogenia)

• Cuidado en uso prolongado

Antiprostaglandinas• Ac.

Mefanamico reduce al 30-50% el flujo menstrual

• 500mg 3 veces/dia

• Naproxeno e ibuprofeno

LegradoDetiene hemorragia por ablacion del endometrio

Permite efectuar un examen anatomopatologico

Reseccion (ablacion) endometrial endoscopicaNo hay deseo de mas hijosPacientes con riesgo anestesico

HisterectomiaUltimo recurso

QX

GRACIAS